elementos necesarios acerca de nuestro Exploración Audiológica. programa de salud para la identificación Tratamiento protésico y temprana de estos trastornos, los resultados psicopedagógico de los defectos obtenidos a lo largo de seis años de auditivos” funcionamiento y el manejo psicopedagógico de los casos afectados.
BREVE RECUENTO ANATOMO-
INTRODUCCION. FISIOLÓGICO DE LA AUDICIÓN. Hasta hace algunos años en nuestro país los Concepto de Audición y aspectos trastornos de la audición en el niño constituían esenciales que la caracterizan. un aspecto más dentro del campo de trabajo del otorrinolaringólogo. Hoy en día, debido al Se define la audición como la percepción de desarrollo e incremento de los medios estímulos sonoros que captados y diagnósticos, la creciente complejidad de los transformados en potenciales bioeléctricos por procedimientos terapéuticos y rehabilitatorios, el órgano del oído llegan a través de la vía y la organización en el país de un programa de auditiva al área cerebral correspondiente salud para el diagnóstico y tratamiento tomando el individuo conciencia de ellos. Esto temprano de los trastornos auditivos, se ha significa que para que realmente exista hecho necesaria la verticalización de audición deben desarrollarse dos fenómenos: especialistas en este terreno. el fisiológico, por el cual el mensaje sonoro estimula el órgano de Corti que envía esta Cuando hablamos de los trastornos auditivos información hacia los centros y la corteza; y en el niño es necesario tomar en cuenta que otro psicocortical, que permite comprender el se incluyen, no solo aquellas condiciones conjunto de sonidos, los analiza y archiva. patológicas del oído tributarias de tratamiento médico curativo, sino también muchas otras En la práctica clínica la exploración de la que por implicar daño a estructuras audición se basa habitualmente en la sensorineurales, solo permiten tratamiento de determinación de tres aspectos esenciales: tipo compensatorio y rehabilitador. Es sobre 1. - Sensibilidad Auditiva. todo en este último caso donde el papel del 2. - Gama Dinámica. audiólogo excede los limites de su profesión y 3. - Selectividad de frecuencias. se requiere que actúe como cuadro centro integrador de un equipo multidisciplinario 1-La sensibilidad auditiva se mide integrado por psicólogos, pedagogos, determinando la mínima intensidad perceptible neurofisiólogos, neurólogos, genetistas y o umbral conductual para diferentes tipos de logopedas, para poder garantizar la atención estímulos sonoros. En la práctica este adecuada del deficiente auditivo. Es también procedimiento se realiza utilizando estímulos en estos casos donde un diagnóstico tardío o sinosoidales de diferentes frecuencias (tonos un tratamiento inadecuado, pueden implicar puros) y se conoce como audiograma tonal. consecuencias negativas e irreparables no Habitualmente comprende la determinación de solo para el desarrollo lingüístico del niño, sino umbrales para las frecuencias comprendidas también para su desarrollo intelectual, entre 125 y 8000 Hz, en pasos de 1 octava. emocional y su adaptación psicosocial. Por Las técnicas psicofísicas para la estimación de esta razón en el presente capitulo se los umbrales perceptuales varían de acuerdo abordaran no solo los aspectos relacionados al grado de cooperación y confiabilidad del con la prevalencia, los medios diagnósticos y paciente. el tratamiento de los principales trastornos 2-La gama dinámica se refiere al conjunto de Naturaleza del Sonido. intensidades perceptibles entre la mínima intensidad detectable (umbral) y la intensidad El sonido puede ser considerado como a la cual la sensación sonora se hace dolorosa fluctuaciones periódicas de presión aérea de o poco confortable. En un oído normal la gama manera que se alternan regularmente dinámica es de aproximadamente 120 dB. incrementos (condensación) y decrementos Como la escala dB es una escala logarítmica, (rarefacción) de presión. Una onda sonora esto significa que el sonido más alto puede caracterizarse a través de su frecuencia detectable por el oído humano, sin que se y su amplitud. La frecuencia está determinada produzca una sensación de dolor o molestia, por el número de oscilaciones o ciclos que es aproximadamente 1000000 de veces más ocurren en la unidad de tiempo. La unidad en alto que el sonido mínimo detectable (umbral). que se expresa es el Hertzio (Hz), que En el caso de un paciente con daño sensorial corresponde a una oscilación de un ciclo en un (coclear) se aprecia una reducción importante segundo. El oído humano es capaz de percibir de la gama dinámica y aparece un signo una amplia gama de frecuencias desde 20 conocido como "reclutamiento", donde hasta 15 000 Hz. Los sonidos del habla sin pequeños incrementos objetivos de intensidad embargo están comprendidos en una región sonora se perciben como mucho mayores. El más estrecha entre 150 y 2000Hz. estudio de la gama dinámica debiera La amplitud de la onda sonora está realizarse idealmente explorando la correlacionada con la sensación de intensidad. correspondencia entre los incrementos La unidad empleada para medir la intensidad objetivos de intensidad, y la sensación de del sonido es el decibel (dB) y corresponde a sonoridad que se produce (intensidad 20 log Pm/Pr, donde Pm es la presión sonora subjetiva) para sonidos de todas las del estímulo medido, y Pr es una presión de frecuencias. En la práctica clínica sin embargo referencia equivalente a 20 mPascals. Se existen algunas versiones más simplificadas escogió una escala logarítmica para poder como el test SISI, el test de Fowler etc., que se describir apropiadamente la forma en que utilizan para evaluar la gama dinámica. Estos crece la sonoridad del estímulo acústico. La procedimientos sin embargo, no son aplicables presión de referencia de 20 mPascals en todos los casos y en el niño pequeño no corresponde con la presión sonora requerida resultan útiles. para que un tono de 1000 a 3000 Hz sea detectable por un individuo promedio. Aunque 3-La selectividad de frecuencias se refiere a la el dB, es en general, la unidad utilizada para posibilidad de discriminar o resolver expresar la amplitud de los sonidos, existen frecuencias diferentes. Si bien hay diferentes tipos de decibeles de acuerdo con la procedimientos directos desarrollados para naturaleza de la escala de referencia. Cuando esto, conocidos como curvas de sintonía se emplea un sonómetro (equipo de precisión psicofísicas, en la práctica clínica audiológica para la medición de la presión sonora) los la selectividad de frecuencias se explora decibeles quedan referidos a unidades físicas indirectamente a través de la discriminación de de presión y se denominan dB SPL (Sound sonidos complejos como los del habla, y en Pressure Level). Otra alternativa es utilizar una prueba que se conoce como como escala de referencia el umbral promedio Logoaudiometría o audiometría verbal. de audición de una muestra representativa de individuos sanos y en este caso los dB son de En esta sección intentaremos describir tipo HL (Hearing Level). Los equipos que se algunos aspectos básicos acerca de la fabrican para mediciones audiométricas naturaleza del sonido, así como los utilizan este tipo de dB, y por tanto los mecanismos fisiológicos involucrados en la audiogramas están expresados en dB HL. Por transformación y decodificación de los sonidos último, pudiera emplearse como unidad de por el sistema auditivo. referencia el umbral de audición de un individuo, y los dB así medidos serían del tipo SL (Sensation Level). Variantes de estas El sistema auditivo está formado por un escalas han sido también desarrolladas para la aparato periférico; integrado por el oído medición de estímulos sonoros en externo (OE), el oído medio (OM) y el oído electroaudiometría (Ver sección de interno (OI), y una porción central que Potenciales Evocados). comprende las vías neurales y áreas corticales implicadas en la audición. Fisiología del Sistema Auditivo.
El sistema auditivo, constituye el brazo
aferente de la comunicación humana, y su evolución está dirigida hacia la detección de los sonidos del habla, que son de particular interés para el hombre, incluso en un medio ambiente ruidoso. Esta función la realiza mediante la descomposición de sonidos complejos en sus componentes de frecuencia. Este tipo de análisis mediante el cual cualquier forma de onda compleja puede ser expresada como una suma de senos y cosenos de fases y amplitudes adecuadas, fue descrito por el matemático francés Jean Fourier; y desde hace más de 100 años el físico George Ohm reconoció este mecanismo como el principio básico que gobierna la función del oído.
Fig.1 Tomada de Pickles, J.O. An introduction physiology of hearing. 1982
La figura 1 muestra los principales debido a la existencia de una interfase aire- componentes del aparato periférico. El OE líquido en el oído interno. está constituido por el pabellón auricular y el conducto auditivo externo (CAE). El pabellón 3. Protege al oído interno (OI) de los sonidos tiene la función de localizar la fuente sonora y intensos, atenuando la energía sonora que se amplificar selectivamente algunas frecuencias. trasmite hacia este. Una estimulación auditiva El CAE protege las estructuras del OM y de fuerte intensidad desencadena una contribuye también a la amplificación selectiva contracción refleja de los músculos del oído de algunas frecuencias, dirigiendo las ondas medio (martillo y estribo) que protege al oído sonoras hacia el OM. Las distintas estructuras interno de daño por esta causa. En el hombre del OM (cadena timpanoosicular formada por este reflejo está esencialmente bajo la la membrana timpánica y tres huesecillos dependencia del músculo del estribo (músculo denominados martillo, yunque y estribo; los estapedial), pues la contracción del músculo músculos de la cadena osicular y la trompa de del martillo solo se produce a estimulaciones Eustaquio) constituyen un sistema de sonoras muy intensas, por eso en la clínica se transmisión de las ondas sonoras mediante el utiliza solo el reflejo estapedial. cual se aseguran las siguientes funciones: 1. Permite la transmisión de las ondas sonoras Las estructuras sensoriales del oído interno hacia el oído interno. están contenidas en el laberinto membranoso. El laberinto comprende una parte vestibular 2. Realiza un acoplamiento de impedancias (canales semicirculares y órganos otolíticos) y entre el oído medio y el oído interno una parte anterior auditiva conocida como impidiendo la pérdida de energía sonora que cóclea, esta se compone de una porción no se produciría al pasar el sonido de un medio arrollada conocida como gancho (hook) y de aéreo (OE y OM) a un medio líquido (OI). Esta una porción arrollada o caracol que forma dos función acopladora la logra por dos vueltas y media de espiras, cada una de las mecanismos de amplificación: una cuales tiene un radio progresivamente amplificación de fuerza resultante de un efecto decreciente. El caracol está constituido por un de palanca de la cadena osicular mediante el eje óseo medial, la columela o modiolo y una cual las fuerzas que se ejercen sobre la porción ósea periférica o lámina de los membrana timpánica son transmitidas a la contornos arrollada alrededor de la columela. ventana oval con un coeficiente de La luz del canal así limitada está cerrada amplificación de 1,3, y la amplificación parcialmente por una lámina ósea o lámina resultante de la relación de superficies entre el espiral, que se desata de la columela sin tímpano y la platina del estribo. La membrana alcanzar la lámina de los contornos. El cierre timpánica tiene una superficie de 85 mm pero se completa mediante la membrana basilar la superficie que entra efectivamente en que nace a nivel del borde libre de la lámina vibración por el sonido es de 55 mm. La espiral y va a insertarse en la lámina de los superficie de la platina es de 3,2 mm. Se contornos. De este modo quedan constituidos deduce que esta diferencia de superficies dos compartimentos: la rampa vestibular por implica una amplificación de las presiones al arriba y la rampa timpánica por abajo. Las nivel de la ventana oval de 17 (55/3,2). rampas están totalmente separadas, salvo en Finalmente si se tienen en cuenta ambos la punta, donde se comunican por un orificio: mecanismos de amplificación, resulta que el el helicotrema. La rampa vestibular está en estribo ejerce sobre los líquidos comunicación con el vestíbulo, la rampa endolaberínticos una presión (17x1,3) 22 timpánica está cerrada en su base por la veces mayor que la presión acústica a nivel membrana de la ventana redonda. del tímpano, esta amplificación corresponde a una ganancia de 27 dB. De manera que el Una fina membrana extendida entre la lámina sistema de amplificación de la cadena espiral y la lámina de los contornos, la timpanoosicular permite compensar la pérdida membrana de Reissner, aísla un tercer compartimento entre las rampas vestibular y contenido en potasio. El canal coclear en timpánica: el canal coclear. El canal coclear es cambio contiene un líquido conocido como un tubo cerrado de sección triangular formado endolinfa cuya composición iónica es inversa. por tres paredes: una superior, la membrana de Reissner; una pared externa, la estría El órgano de Corti es un neuroepitelio vascular, (epitelio ricamente vazcularizado especializado que contiene las células cuyo papel metabólico es muy importante) y sensoriales de la audición (células pilosas una pared inferior, la membrana basilar sobre externas e internas) y que descansa sobre la la cual descansa el órgano de Corti (figura 2). membrana basilar. Este órgano esta recubierto Las rampas vestibular y timpánica están por la membrana tectorial. A nivel del polo repletas de un líquido llamado perilinfa, inferior de las células ciliadas se caracterizado por su riqueza en sodio y pobre
Fig. 2 Idem Fig. 1
realizan los contactos sinápticos con las los líquidos perilinfaticos a través de las terminaciones nerviosas aferentes y eferentes rampas timpánicas y vestibular. Esta del VIII par. En la figura 2 se ilustra la fluctuación del líquido perilinfático provoca a estructura del oído interno. su vez el desplazamiento del conducto coclear, generándose en la membrana basilar El órgano de Corti está formado por 3 filas de un movimiento ondulatorio (onda viajera) que células pilosas externas y una fila de células se transmite desde la base hacia el ápice de la pilosas internas rodeadas por una red de cóclea. Los movimientos de la membrana células de sostén. En la superficie apical de basilar producen una deflexión de los cilios de estas células pilosas hay un haz de cilios que las células pilosas y desencadenan un se proyectan hacia la membrana tectorial. La potencial bioeléctrico, que se transmite hasta onda de presión sonora es trasmitida por la la base celular, en donde se encuentra la cadena tímpano osicular, e incide sobre la sinapsis con las terminaciones nerviosas. De ventana oval provocando el desplazamiento de esta manera, el oído interno transduce la al nivel de sus porciones basales, energía mecánica en energía bioeléctrica. generándose un potencial de acción en los axones de las neuronas bipolares del ganglio El oído interno tiene además una función muy espiral, ubicado en el modiolo de la coclea. importante, pues realiza el análisis inicial de Los procesos centrales de estas neuronas ciertas características del estímulo acústico, forman el nervio auditivo y hacen sinápsis al de manera que en el mensaje que se envía al nivel de los núcleos cocleares en el tallo SNC, a través de la vía auditiva, exista ya una cerebral. La coclea humana tiene alrededor de información codificada sobre las dimensiones 30 000 células bipolares ganglionares. El 90% de frecuencia e intensidad del estímulo. Esto de estas neuronas inervan las células pilosas se logra como consecuencia de las internas de forma que cada una recibe propiedades electromecánicas de la aproximadamente 10 axones. El 10% restante membrana basilar. La membrana basilar tiene se ramifica con gran convergencia y una anchura cambiante desde la base hasta la divergencia para inervar las células ciliadas punta de la cóclea, con diferente rigidez y externas. masa en cada punto a lo largo de ella. Cada sonido que incide sobre la cóclea provoca el Se ha demostrado al nivel de la fibra del nervio desplazamiento de los líquidos auditivo un mecanismo neural de selectividad endolaberíntico, iniciando una onda viajera a lo de frecuencias. Cada fibra nerviosa tiene una largo de la membrana basilar que se transmite frecuencia característica a la cual responde desde la base hasta el ápice, en una forma óptimamente. Un estímulo sonoro de la misma similar al movimiento ondulatorio que se frecuencia que la frecuencia característica de produce en una soga fijada a un poste por un la fibra es capaz de provocar una respuesta extremo. Los sonidos de alta frecuencia umbral a intensidades mucho menores que las producen la máxima deflexión de la membrana que se requieren para excitar esa fibra con basilar cerca de la base, donde la membrana estímulos sonoros de otras frecuencias. Las es más estrecha y rígida, mientras que los de fibras con frecuencias características altas baja frecuencia, generan la máxima deflexión inervan las regiones basales de la coclea cercanos al apex, región en la cual la mientras que las fibras con frecuencias membrana es más flexible y ancha. Las características bajas inervan las regiones células pilosas situadas en el sitio donde la apicales. De esta forma se mantiene a nivel ondulación es máxima son las más excitadas. neural el patrón espacial de codificación de la Por tanto, sonidos de diferente frecuencia frecuencia del estímulo sonoro o mapa activan células sensoriales distintas ubicadas tonotópico. en regiones diferentes a lo largo de la membrana basilar de manera tal que la Existe también a este nivel un segundo frecuencia queda expresada en forma de un mecanismo de codificación de la frecuencia código espacial. que es válido particularmente para sonidos de baja frecuencia (menor de 4000 Hz). En este Recientemente se ha establecido que este caso ocurre un enfasamiento en el patrón principio de selectividad de frecuencia de la temporal de disparos de la fibra, de manera coclea no solo depende de la ubicación de las que solo descarga en determinados momentos células sensoriales, sino también de en dependencia de la forma de onda del diferencias en sus propiedades estímulo acústico. electromecánicas. Las células pilosas de diferentes regiones de la coclea tienen Por último, debemos analizar los mecanismos diferentes propiedades electromecánicas, y implicados en la codificación de la intensidad estas variaciones juegan probablemente un rol del estímulo sonoro. Se plantea que en este adicional en la determinación de la selectividad caso hay dos formas de codificación: una de frecuencias. La activación de las células temporal, a través del incremento en la pilosas provoca la liberación de neurotrasmisor frecuencia de disparos de cada fibra y otro espacial mediante sumación de un mayor número de fibras excitadas. En general la A cada nivel de la vía hay una gran frecuencia de disparos de una fibra del nervio interconectividad entre las estaciones de auditivo se incrementa a medida que se relevo ipsi y contralateral. El mapa o incrementa la intensidad del estímulo sonoro representación tonotópica descrito para la hasta que se alcanza un nivel de saturación. cóclea y el nervio auditivo se conserva a nivel La gama dinámica de intensidades entre el de las diferentes estructuras neurales de la vía umbral de la fibra y su nivel de saturación es y de las áreas corticales, aunque la diversidad de 20 a 50 dB, aunque hay algunas que y complejidad del patrón de disparos de las muestran gamas más amplias. La gama neuronas a estos niveles es mucho mayor y la dinámica, sin embargo, de intensidades representación es biaural a partir del COS. perceptibles es de 120 dB. De manera que no- solo existe un mecanismo implicado en la Con respecto a la organización de la corteza codificación de la intensidad de los sonidos, auditiva hay tres aspectos que merecen sino también intervienen otros niveles del destacarse: sistema auditivo. 1. La corteza auditiva primaria contiene varios mapas tonotópicos de frecuencia organizados A partir de la activación de las fibras del nervio en forma de grupos celulares que responden auditivo, la información codificada selectivamente a una determinada frecuencia tonotópicamente (espacialmente) asciende por del estímulo sonoro. la vía auditiva, haciendo relevos sinápticos a 2. Las neuronas de la corteza auditiva se nivel de los núcleos cocleares en el tallo organizan en columnas alternantes de cerebral. Las neuronas postsinápticas de los supresión y sumación que van desde la núcleos cocleares envían sus axones hacia superficie pial hasta la sustancia blanca. La varios núcleos del tallo a través de tres vías mayoría de las células de una columna principales: la estría acústica dorsal, la estría muestran interacción biaural. En las columnas acústica intermedia y el cuerpo trapezoide. de sumación la respuesta biaural es mayor Este último constituye la eferencia más que cualquiera de las respuestas importante de los núcleos cocleares, que se monoaurales, mientras que en las columnas dirige hacia el complejo olivar superior (COS), de supresión un oído es dominante, de el cual juega un papel importante en la manera que la respuesta monoaural a ese localización del sonido en el espacio. A este oído es mayor que la biaural. La significación nivel ocurren las primeras interacciones fisiológica de estas columnas no esta aún binaurales. Los axones postsinápticos del clara. COS junto con axones de los núcleos 3. Se describe un patrón de conexiones cocleares forman el lemnisco lateral, que interhemisféricas para la corteza auditiva a asciende hacia el mesencéfalo, haciendo través del cuerpo calloso, donde hay bandas sinápsis a nivel del colículo inferior. El corticales que reciben este tipo de lemnisco lateral contiene ya información de interconexiones alternadas con bandas que no ambos oídos. se interconectan. Estas bandas se ramifican y Los axones postsinápticos del colículo inferior en ocasiones parecen unirse en una forma hacen su próxima sinápsis a nivel del similar a las columnas de dominancia ocular geniculado medial del tálamo y después se del sistema visual. dirigen a la corteza auditiva primaria situada en el lóbulo temporal superior (áreas 41 y 42 Por último un aspecto de interés en el caso de de Broadman). A su vez desde la corteza la corteza auditiva se relaciona al efecto de auditiva parten conexiones eferentes hacia el lesiones corticales. Debido a la existencia de geniculado medial y hacia el colículo inferior. una amplia representación biaural en cada Aunque la vía auditiva es principalmente hemisferio, lesiones unilaterales de la corteza contralateral hay también información auditiva no producen cambios importantes en trasmitida ipsilateralmente. la percepción sonora. Solo la habilidad de localizar sonidos en el espacio se encuentra incidencia de pérdidas moderadas y ligeras es afectada. En esto difiere de la corteza visual mucho mayor (1 de cada 100). Estas cifras de donde pequeñas lesiones producen defectos prevalencia se refieren a pérdidas auditivas demostrables en la percepción del campo congénitas, que están presentes al nacer. La visual. Por otra parte la corteza auditiva tiene prevalencia de trastornos adquiridos, según un extenso patrón de conexiones de datos publicados en la literatura internacional retroalimentación dirigidas al geniculado se detalla a continuación: medial y al colículo inferior, de donde parten - Pérdidas severas bilaterales (adultos y axones hacia los núcleos cocleares. Un grupo niños): 3,2% celular cercano al COS da origen a un haz - Sordera (Prevocacional 3-18 años) eferente que llega hasta la coclea conocido 0,2% como haz olivo coclear. Si bien la función de - Sordera Prelingüística (menores de 3 año) estas conexiones eferentes no se ha aclarado 0,1% totalmente, se plantea que estas juegan un rol Estos datos fueron estimados para la importante en la regulación de la atención población infantil de los Estados Unidos. selectiva para determinados sonidos. La incidencia y/o prevalencia de trastornos auditivos se ha referido también a poblaciones infantiles “en riesgo”. Cuando se preselecciona la población a estudiar, en base a la presencia PREVALENCIA, CLASIFICACION Y de determinados factores clínicos de alto ETIOLOGIA DE LAS PERDIDAS AUDITIVAS. riesgo para la audición, la incidencia de trastornos auditivos se Prevalencia: incrementa en un orden de magnitud (de 10 a De acuerdo con estadísticas internacionales 14 veces mayor). En nuestro país existen ya se estima que en la población general datos de incidencia de trastornos auditivos aproximadamente 1 de cada 1000 niños nacen estimados sobre una población infantil de 5260 con pérdidas auditivas severas bilaterales. La niños en riesgo.
Enero: 84 - 89 Fig.3
La Fig. 3 presenta comparativamente la como el de Treacher-Collins, enfermedad de
incidencia de pérdidas severas y de trastornos Cruzon, etc. moderados o ligeros encontradas en la -Afecciones inflamatorias del OE circunscritas población de recién nacidos “en riesgo”y en los o difusas. niños menores de tres años (etapa -Otitis media. Esta puede denominarse como prelingüistica) con factores clínicos de riesgo. serosa, aguda o crónica dependiendo de las características de la efusión de líquido en la Clasificación: cavidad del OM durante la inflamación, estado Atendiendo al sitio anatómico de la lesión, las que puede ir acompañado de mastoiditis pérdidas auditivas periféricas, se dividen (inflamación de las celdillas neumáticas generalmente en Conductivas o de mastoideas), pues el sistema de cavidades de Transmisión, cuando la afectación implica al la apófisis mastoides comunica directamente OE o al OM, Sensorineurales cuando lo que se con el oído medio. afecta es la cóclea o la vía auditiva y Centrales La otitis media serosa (OMS) ocurre cuando la cuando el daño implica las regiones corticales. trompa de Eustaquio queda obstruida o Existe además una cuarta categoría conocida bloqueada y priva de ventilación al OM. En como mixta cuando se asocian en un mismo estas condiciones, el aire de la cavidad oído patologías que comprometen el aparato timpánica es absorbido y se produce una de transmisión y el de percepción. presión negativa y trasudacion de líquido en la 1- Hipoacusia Conductiva: Una interrupción de cavidad. La disfunción auditiva que se produce cualquier naturaleza en la transmisión del en estos casos se debe a la retracción del sonido entre el pabellón y el oído interno, tímpano y a la presión negativa que se constituye una pérdida de conducción. El oído produce o a la presencia del líquido; no interno sigue intacto en estos casos, pero las obstante los niveles auditivos pueden vibraciones sonoras inciden sobre él permanecer relativamente normales y la atenuadas por la afectación del mecanismo de impedanciometría resulta ideal para transmisión aéreo. Esto se traduce en una identificarla. La OMS es corriente entre los 3 y elevación del umbral auditivo para los sonidos 8 años de edad y tiende a ser recalcitrante al presentados por vía aérea sin que se vea tratamiento médico. Cuando existe dolor, este afectado el umbral cuando se presentan los suele ser intermitente y más bien moderado. sonidos por vía ósea. La mayoría de estos trastornos son corregibles mediante La otitis media aguda (OMA) se presenta en tratamiento médico o quirúrgico. Las general repentinamente con dolor de oído principales condiciones patológicas que intenso, que puede ceder con igual rapidez al producen pérdidas de tipo conductivo en el producirse la perforación del tímpano. La niño son: secreción del oído en este caso es purulenta. -Malformaciones del oído externo (Pabellón auricular, atresia y estenosis del CAE) y/o del La otitis media crónica se caracteriza por la oído medio (cadena osicular). La atresia es la secreción purulenta desde el oído a través de exclusión congénita de una parte del CAE y la una perforación de la membrana timpánica. Es estenosis, que puede ser congénita o una enfermedad recurrente. Los tejidos del adquirida, es el estrechamiento del mismo. oído medio sufren intermitentemente Ambas pueden ir acompañadas de microtia o destrucción, curación y formación de coexistir con pabellones normales. La atresia cicatrizaciones progresivas durante las del CAE se observa con frecuencia asociada infecciones recidivantes. El tamaño de la con otras malformaciones (disostosis perforación varía mucho, desde las más craneales, faciales, mandibulares, etc) pequeñas a las más amplias. Puede constituyendo así enfermedades o síndromes sobrevenir la curación espontánea mediante la proliferación del epitelio pavimentoso por encima de la perforación. Si este epitelio Las hipoacusias SN pueden ser hereditarias o invade el oído medio, puede formarse un adquiridas. Las hereditarias son relativamente colesteatoma. Su comienzo generalmente se frecuentes (20 a 30%), clínicamente se produce en la primera infancia, entre los 5 y 10 distinguen dos grandes grupos: sordera años. recesiva fija (no es progresiva, se caracteriza por ser una pérdida grave, bilateral y simétrica, 2-Hipoacusia sensorineural: Cuando hablamos con una caída rápida hacia las frecuencias de pérdidas auditivas sensorineurales, estas agudas o una curva en cuchara) y sordera pueden deberse a una lesión del órgano dominante evolutiva (se inicia a una edad sensorial terminal (coclea) o a una disfunción variable generalmente entre 3 y 30 años, es del nervio o la vía auditiva. Este tipo de progresiva y audiométricamente no tiene un pérdida auditiva es casi siempre irreversible y tipo de curva característica). En ambos tipos, lo más frecuente es que se produzca por un la sordera puede asociarse a otras afecciones daño a nivel del receptor que implica en genéticas, constituyendo así múltiples particular a las células sensoriales (pilosas). síndromes. Si bien los mecanismos de codificación auditiva en las pérdidas SN constituyen aún Las hipoacusias SN adquiridas pueden terreno de investigación, estudios deberse a causas pre, peri y postnatales. La experimentales en cócleas animales dañadas etiología pre y perinatal se maneja en casi por drogas ototóxicas, traumatismos etc han todo el mundo mediante el uso de registros de puesto en evidencia afectaciones en las factores de alto riesgo de pérdidas auditivas propiedades electromecánicas de las células para lograr su pesquisa lo antes posible, en sensoriales y en los mecanismos neurales de nuestro país desde 1983 funciona dicho sintonía de frecuencias. El umbral de las fibras registro en todas las maternidades de Ciudad del nervio auditivo se encuentra elevado y en Habana, un sistema de remisión de recién ocasiones se pierde la frecuencia nacido con factores clínicos de alto riesgo, el característica de manera que se produce una cual constituye el primer paso de preselección disminución de la sensibilidad auditiva y una del programa de pesquisaje temprano de pérdida o afectación de la resolución de defectos auditivos. frecuencias. También el mecanismo de Las causas exógenas conocidas de sordera codificación de intensidad por incremento de la prelingüistica se resumen a continuación: frecuencia de disparos de las fibras auditivas y - Causas preconcepcionales y prenatales: por incremento de la población neural activada Rubéola, Citomegalovirus, medicamentos se encuentra afectado. Esto provoca un ototóxicos, alcoholismo materno, hipoxia (y crecimiento muy rápido del mensaje neural sus posibles causas: anestésicos generales, que codifica la intensidad. Pequeños hemorragia grave, etc.), sífilis, toxemia, incrementos de la intensidad objetiva del diabetes y otras enfermedades sistémicas. estímulo sonoro son percibidos subjetivamente - Causas perinatales: Hipoxia, Parto como incrementos mucho mayores. Este signo traumatizante, infección materna, se conoce clínicamente como Reclutamiento y medicamentos ototóxicos (aminoglucosicos, se considera patognomónico de daño coclear. salicilatos, etc.), parto prematuro. Algunas pruebas audiométricas como el test - Causas neonatales y postnatales: Hipoxia, SISI o el test Fowler permiten explorarlo infección, medicamentos ototóxicos, cuando se cuenta con la cooperación del eritroblastosis fetal, sarampión y parotiditis paciente. En el caso de niños pequeños o infantil, otitis media (aguda, crónica y serosa), individuos que no cooperan se utilizan pruebas ruidos nocivos al oído y meningoencefalitis. electrofisiológicas y se evalúan las características dinámicas de la respuesta en 3- Hipoacusias mixtas: Estas presentan a la función de la intensidad del estímulo (ver vez un componente sensorineural y los efectos sección de potenciales evocados). de un obstáculo a la transmisión aérea, este tipo de pérdida solo mejora en la medida en que se atenúe el componente conductivo La pruebas audiométricas en el niño han sido presente, y es poco probable que los niveles divididas por algunos autores en objetivas y auditivos regresen a los limites normales por el subjetivas. Dentro de las pruebas objetivas se componente sensorineural que las acompaña. describirán en esta sección el registro de potenciales evocados auditivos y la 4- Disfunción auditiva central: Este trastorno impedanciometría. El término de objetiva se no va acompañado necesariamente de una refiere a que estos exámenes pueden ser disminución del grado de sensibilidad auditiva realizados con un mínimo de cooperación por a sonidos de frecuencia pura (estímulos parte del paciente o incluso ninguna (bajo tonales), sino que tiende a manifestarse, en sedación) y por tanto, su valor diagnóstico a medida variable, por una disminución en la estas edades es alto. La exploración comprensión de sonidos complejos como el audiométrica tradicional y la logoaudiometría habla. Por ejemplo, el niño puede tener un son consideras como pruebas subjetivas ya audiograma más bien normal, pero ser incapaz que su realización y el valor de sus resultados de reconocer o interpretar el lenguaje. dependen, en un mayor grado de la cooperación del niño y la habilidad del Otro aspecto importante en toda pérdida explorador. auditiva es la valoración de la magnitud del daño. Para evaluar la cuantía de las pérdidas Pruebas objetivas: auditivas se toman en consideración los Las técnicas psicofísicas que se emplean en la umbrales obtenidos en las frecuencias de 500, exploración audiométrica tradicional presentan 1000 y 2000 Hz. (frecuencias más importantes grandes limitaciones a estas edades ya que en la formación de las palabras, conocidas dependen en gran medida de la cooperación como zona tonal de la palabra), dichos del sujeto. Las variantes utilizadas para la umbrales se suman y el resultado se divide por exploración en niños requieren un alto grado tres (Indice de Kindney). La clasificación más de experticidad del evaluador para que frecuentemente usada tomando en resulten útiles y en general consumen mucho consideración lo anterior es la siguiente: tiempo. Las dificultades en utilizar las técnicas -Pérdida ligera 21-40 dB. psicofísicas tradicionales han motivado la -Pérdida moderada 41-60 dB. búsqueda de métodos fisiológicos objetivos -Pérdida severa 61-80 dB. para evaluar la audición residual. El uso de los -Pérdida profunda 81-100 dB. potenciales evocados auditivos (PEA) para evaluar la función auditiva (electroaudiometría) Existe además otro elemento a considerar constituye un método objetivo que requiere para juzgar la gravedad de una pérdida poca o ninguna cooperación por parte del auditiva, si se trata de un trastorno uni o sujeto y que pudiera solucionar algunas de las bilateral. El niño con una hipoacusia unilateral dificultades antes mencionadas. severa o profunda, pero con audición normal en el otro oído, puede desenvolverse bastante Los potenciales evocados (PE) son bien en la mayoría de las situaciones fluctuaciones de voltaje en el tiempo practicas. Sin embargo tendrá dificultad generadas en el sistema nervioso en cuando se le exija o necesite la localización respuesta a un estímulo adecuado. del origen de un sonido o cuando hallan ruidos Dependiendo del tipo de estímulo que los de fondo que compitan con los sonidos de provoca pueden clasificarse en Potenciales interés, existe un consenso general que los Evocados Auditivos (PEA), Somatosensoriales niños con este tipo de hipoacusia presentan (PES) y visuales (PEV). Por otra parte, si se algunos problemas de comunicación y/o considera el momento en el tiempo (medido educacionales. con respecto a la presentación del estímulo) en que ocurre la respuesta, pueden PRUEBAS AUDIOLOGICAS CLINICAS clasificarse en PE tempranos o de corta PARA NIÑOS: latencia (ocurren en los primeros 10 milisegundos a partir de la presentación del diferentes, por lo cual se obtienen en la estímulo); PE de media latencia (entre 10 y 50 práctica en forma independiente. Puede milisegundos) y PE tardíos o de larga latencia plantearse, que las respuesta eléctricas más (de 50 a 1000 milisegundos). tempranas reflejan la activación de los niveles La figura 4 muestra la secuencia completa de mas periféricos de determinada vía sensorial, respuestas de corta, media y larga latencia mientras que las respuestas más tardías, provocadas por estimulación auditiva. Nótese corresponden con la llegada de los impulsos que en esta figura la respuesta se representa neurales a niveles corticales y áreas de con una escala logarítmica tanto en el eje del asociación. tiempo, como en el de amplitud (microvoltios). En realidad cada uno de estos potenciales tiene parámetros de amplitud y latencia
Fig. 4 Original de Picton, T.W. y Hillyard
Para la obtención de un potencial evocado, es en cuenta el tipo de respuesta que se desea
necesario registrar la actividad obtener (corta, media o larga latencia). Para electroencefalográfica (EEG) en una poder separar las respuestas provocadas por determinada ventana de tiempo a partir de la el estímulo (PE) del resto de la actividad presentación del estímulo. Esta ventana de electroencefalográfica es necesario presentar tiempo (en milisegundos) se define teniendo el estimulo repetitivamente y almacenar en una computadora los segmentos de EEG Para esta población los potenciales de corta registrados a partir de cada presentación. latencia (electrococleografía y potenciales Finalmente se promedian todos los segmentos evocados auditivos de tallo cerebral) que se almacenados de manera que la actividad recogen en los primeros 10 ms, son los más relacionada al estimulo que se encuentra en utilizados ya que no están influidos por el cada segmento, con una relación de fase y estado de vigilia, la sedación y otras variables tiempo fija, se mantiene constante y el resto de dependientes del sujeto. Sin embargo, esta la actividad de EEG, que no tiene relación con respuesta tiene cierta limitaciones en cuanto a el estímulo, tiende a anularse. sus posibilidades de evaluar la selectividad de Los PE constituyen una herramienta frecuencia y de testar en forma más completa diagnóstica de gran valor para la evaluación la percepción del habla. funcional del sistema nervioso y las diferentes vías sensoriales. En los últimos años se ha Potencial Evocado Auditivo de Tallo Cerebral avanzado en forma importante en la (PEATC) introducción de los PE para el diagnóstico y Estas respuestas eléctricas (potenciales evaluación pronostica de pacientes bioeléctricos) obtenidas con estímulos sonoros pediatrícos. Una de las aplicaciones clínicas muy breves (chasquidos) fueron registradas de mayores importancia de los PE en la por primera vez en el hombre en 1967. Cada pediatría es el uso de los PE auditivos para el uno de los componentes del PEATC se diagnóstico temprano de trastornos de la generan en las estructuras neurales audición. correspondientes a los diferentes niveles ascendentes de la vía auditiva desde la cóclea (nervio auditivo) hasta el colículo inferior en el tallo cerebral. La señales eléctricas se trasmiten por volumen Potenciales Evocados Auditivos (PEA). conductor a electrodos colocados en la Aún cuando los potenciales evocados superficie del cuero cabelludo, donde se auditivos (PEA) fueron reconocidos en el EEG registran en forma de una secuencia de ondas en 1939, no es hasta el advenimiento de las identificadas en números romanos del I hasta promediadoras que comienza su explotación el VII. clínica. Se han descrito diferentes tipos de Se ha establecido un esquema clásico que PEA generados en la cóclea, tallo cerebral, ilustra el sitio de generación de los distintos corteza auditiva y músculos que reaccionan al componentes del PEATC (Fig, 5). Según este sonido, cada uno de ellos con diferente utilidad esquema la onda I se origina a nivel del nervio desde el punto de vista clínico (neurológico y auditivo, la II en los núcleos cocleares, la III en audiológico). la oliva superior la IV en el núcleo ventral del Una de las aplicaciones más importante de los lemnisco lateral y la onda V en el colículo PEA es la evaluación objetiva de la función inferior. Las ondas VI y VII proceden de la auditiva, particularmente cuando se trata de la actividad del cuerpo geniculado medial y de población infantil (muy difícil de evaluar las radiaciones acústicas (tálamo corticales) frecuentemente por métodos conductuales). respectivamente. Fig. 5 Tomada de Jacobson J.T. Auditory Brainstem Response. 1985
La importancia del PEATC como instrumento obstáculo o impedimento a la transmisión del
diagnóstico, reside no solo en la posibilidad de sonido del medio exterior hacia el oído interno. explorar funcionalmente los distintos niveles Por el contrario la compliancia es el inverso de de vía auditiva (topografía funcional) sino la impedancia, o sea, la facilidad para la también en las posibilidades que brinda para transmisión del sonido. La impedancia se estimar en forma objetiva el umbral de explica en base a tres componentes: rigidez, audición. Esto último se debe a que la resistencia o rozamiento (R), reactancia de respuesta de PEATC es identificable hasta masa (Zm) y reactancia de elasticidad (Ze). niveles de intensidad sonora muy cercanos al En el oído, para las altas frecuencias, la momento en que dejamos de oír el estímulo impedancia está determinada que lo provocó. De manera que a partir del fundamentalmente por la masa de la cadena umbral electrofisiológico (mínima intensidad osicular y en las bajas frecuencias por la sonora a la que se identifica un PEATC) se rigidez del sistema. puede predecir el umbral de audición (mínima Las alteraciones producidas en el oído medio intensidad sonora perceptible), con un error de por el aumento de la rigidez o disminución de aproximadamente 12 a 15 dB. la compliancia son mucho más importantes que las producidas por el cambio de la masa. Impedanciometría El concepto de impedancia acústica es llevado En 1919 Webster introdujo el concepto de a terreno clínico mediante la prueba de impedancia acústica. La impedancia es el impedanciometría. Esta prueba permite estudiar en forma objetiva el estado del oído actúa como mecanismo de protección del oído medio y comprende varios estudios: interno. Este reflejo está en función de la 1. Medición de Compliancia Estática sonoridad del estímulo auditivo (percepción 2. Timpanometría subjetiva de la intensidad) y no del incremento 3. Reflejo Estapedial en la intensidad objetiva del mismo La medición del reflejo estapedial se ha Medición de la Compliancia Estática propuesto como una alternativa útil para la La Compliancia Estática es una medida evaluación objetiva, aunque indirecta, de la volumétrica que se calcula a partir de la sensibilidad auditiva (muy importante en los diferencia aritmética entre el nivel de niños y en los pacientes simuladores). Sin intensidad sonora reflejado en la condición de embargo, este reflejo puede abolirse por máxima rigidez del sistema de transmisión del cualquier condición patológica en el oído ipsi o oído medio y la reflejada en la condición de contralateral y por tanto no siempre es útil para máxima movilidad. Esto se logra sometiendo al evaluar el umbral auditivo. La medición del oído medio a variaciones de presión. La reflejo estapedial contribuye a la clasificación compliancia estática refleja por tanto la de las hipoacusias (al analizarlo junto al valor movilidad del oído medio. Clínicamente se de la compliancia estática y el timpanograma). considera que valores iguales o menores que Es también una herramienta importante en el 0.28 cc indican que sistema de transmisión del diagnóstico topográfico de las parálisis oído medio está muy rígido, lo que puede faciales, teniendo incluso valor predictivo en la ocurrir por ejemplo en una otitis media recuperación de las mismas y permite estudiar secretoria. Por otra parte valores de la fatigabilidad del nervio auditivo (Decay Tone compliancia iguales o mayores que 2.5 cc Reflex) en las hipoacusias retrococleares. corresponden con un sistema muy flácido, que Consideramos preciso insistir nuevamente en pudiera verse por ejemplo cuando hay el valor del análisis integral de la discontinuidad de la cadena osicular. impedanciometría ya que las conclusiones que se deriven del mismo nos darán una Timpanometría predicción muy confiable y objetiva del estado La timpanometría nos permite evaluar y funcionamiento del oído medio. fundamentalmente el funcionamiento de la Trompa de Eustaquio, la presión existente en Concluyendo podríamos decir que sus el oído medio y la movilidad del complejo aplicaciones en sentido general son las timpano-osicular. En condiciones normales la siguientes: presión existente en el oído medio es igual a la 1. Permite el estudio del oído medio (OM). atmosférica (0 mm de agua), y en este punto 2. Estudia el funcionamiento de la trompa de la compliancia es máxima. Un funcionamiento Eustaquio: imprescindible sobre todo adecuado de la Trompa de Eustaquio es previo a la cirugía funcional del OM, pues esencial para poder mantener el equilibrio muy frecuentemente los fracasos de este entre ambas presiones. Para realizar una proceder se deben a disfunciones timpanometría se varían los niveles de presión tubáricas. en el oído desde +200 hasta –400 milímetros 3. La estimación del umbral del reflejo de agua y se toman los valores de compliancia estapedial puede contribuir a la evaluación correspondientes. Esto se representa objetiva del umbral auditivo en los niños y gráficamente a través de una curva de en pacientes simuladores. compliancia contra presión conocida como 4. Permite estudiar la fatigabilidad del nervio timpanograma. auditivo (Tone Decay) en los trastornos 1. Reflejo Estapedial retrococleares. En un oído normal ante sonidos de alta 5. Mediante el estudio del Reflejo Estapedial intensidad (70 a 80 dB SL por encima del se puede contribuir al diagnóstico umbral de sensación sonora) se produce una topográfico de las Parálisis Faciales y tiene contracción refleja del músculo estapedial que además un valor predictivo de de gran utilidad para evaluar la efectividad del recuperación de los músculos faciales. ajuste protésico.
Pruebas subjetivas: Audiometría tonal liminar:
Las pruebas audiométricas en el niño tienen Esta prueba explora el umbral de audición que ser realizadas e interpretadas tomando en para sonidos de frecuencias pura entre 125 y consideración dos factores: su edad mental y 8000 Hz. La exploración se realiza su edad cronológica; deben ser además habitualmente por octavas, es decir, en cada atractivas y agradables para el pequeño, ya paso de frecuencia se duplica la frecuencia del que su dispersa atención debe ser sonido anterior (125, 250, 500 etc.). Como concentrada el mayor tiempo posible para parte de esta prueba se determina también el obtener respuestas más confiables. umbral de audición para la presentación tonal El término audiometría significa medición de la por vía ósea utilizando en este caso un audición. Esto se hace habitualmente transductor especial que se apoya en la región utilizando tonos puros de diferentes mastoidea. El gráfico donde se representa el frecuencias (audiometría tonal) y estímulos umbral de audición para cada una de las auditivos más complejos como la palabra frecuencias exploradas se conoce como (logoaudiometría o audiometría verbal). Para Audiograma. realizar una audiometría es necesario Para identificar la curva correspondiente a caracterizar la mínima intensidad sonora cada oído se utiliza, por convenio detectable (umbral de audición) para cada uno internacional, el color rojo para el oído derecho de los estímulos utilizados. Así mismo se y el azul para el izquierdo. La curva de explora la máxima intensidad sonora tolerable umbrales por vía aérea se diferencia de los a partir de la cual al sensación audible resulta umbrales por vía ósea utilizando trazos dolorosa (umbral del dolor). Se define continuos y discontinuos respectivamente. entonces como campo auditivo al área limitada, por abajo, por el umbral de sensación Audiometría refleja: sonora y por arriba, por el umbral de dolor en Todas las pruebas audiométricas en los niños la región de frecuencias audible. Esta región necesitan una adaptación infantil que se logra se explora habitualmente en el rango de basada en el llamado condicionamiento frecuencia entre 125 Hz y 8000 Hz. instrumental; esto se basa en que la respuesta Durante la exploración audiométrica el sujeto condicionada produce un cambio de actitud del debe colocarse en un ambiente que garantice investigado. Este cambio es la espera de un bajo nivel de ruido acústico y anecoicidad. premio que él desea después de cada prueba. Esto se logra habitualmente con cámara Es el tipo de condicionamiento que se utiliza sonoamortiguadas. Los niveles de ruidos en la investigación audiométrica en los niños. acústicos permisibles están especificados en Fundamentalmente debemos decir que cada la norma audiométrica. La presentación de los respuesta del niño investigado conduce a un estímulos sonoros se realiza habitualmente premio que lo estimula y le despierta interés mediante audífonos, lo que permite explorar el en la prueba. funcionamiento (por vía aérea) de cada oído de forma independiente. Audiometría con refuerzo visual (VRA): Otra forma de estimulación utilizada es a Se basa en el reflejo de antes mencionado. través de bocinas lo que se conoce como Emplea juguetes transparentes iluminables estimulación a campo libre. Los tests para el que se encienden simultáneamente con la lactante y el niño de pocos años se basan en presentación de la señal auditiva durante un observaciones subjetivas directas de las período de condicionamiento. En el curso de la respuestas del niño en condiciones prueba la luz se enciende inmediatamente estructuradas y para ello se emplean también después de la respuesta (mirar hacia la luz). juguetes sonoros, lenguaje conocido. Este es Puede usarse en campo libre o con audífonos, se recomienda entre 12 y 30 meses, puede hacerse en campo sonoro libre desde los 5-6 - Umbral de detectabilidad: Se precibe algo meses, cuando se hace en campo sonoro libre pero no se reconoce. se registra solo la audición por el mejor oído - Umbral de audibilidad: Se comienza a aunque se haga con altavoces a ambos lados reconocer el sonido (acto neurosensorial y luces de localización. puro), pero no se comprende aún su En lactantes de 5-11 meses se pueden significación. emplear como refuerzo visual juguetes con - Umbral de inteligibilidad: Se oye y se movimientos in situ. Se aplica a los niños con comprende el vocablo pronunciado. prótesis auditivas. Siempre se hará antes de iniciar la prueba un condicionamiento del niño. Existen dos grupos de pruebas vocales: 1.Test de inteligibilidad (Audiometría vocal Audiometría Condicionante Operativa con corriente): Se puede realizar con listas de Refuerzo Tangible (TROCA). palabras monosílabas, bisílabas y frases. Se usa para explorar niños con retraso mental. Todas estas listas son fonéticamente Se hace también por condicionamiento para balanceadas y permiten establecer y comparar que apriete un botón o accione algo que dé el porcentaje comprendido por el sujeto. una respuesta cuando percibe un estímulo 2.Test fonéticos (test vocales especiales): Se sonoro. Se usa un refuerzo positivo en la realizan con fonemas que no están siempre respuesta adecuada (dulces, etc) y un castigo incluidos en vocablos como por ejemplo, listas suave (no jugar) en las respuestas falsas. monosilábicas sin significación (logotoma).
Audiometría verbal o logoaudiometría: Cuando se realiza la Audiometría vocal
Esta técnica permite explorar la percepción y corriente, se determina la curva de discriminación de los sonidos del habla, inteligibilidad en la que se pueden definir funciones principales de la audición. En su varios caracteres; de los cuales en la práctica ejecución se utiliza una lista de palabras clínica, tres son especialmente útiles, a, c y e. diferenciables y fonéticamente balanceada. (Ver figura 6). La prueba se realiza en una cámara a) Umbral de inteligibilidad (sensibilidad del sonoamortiguada, al paciente se le van oído): Es la medida en dB sobre la diciendo mediante un micrófono o cinta ordenada 50% de la distancia que separa grabada, las palabras antes mencionadas, la curva patológica del a normal. (Aquí para que las repita; puede hacerse con igual a 30) auriculares o a campo libre, siempre que la b) Declive de la curva cabina sea suficientemente antirreberverante. c) Máximo de inteligibilidad: Definido por la En la medida que la intensidad de un vocablo ordenada afecta por la curva en el punto se aumenta, pueden encontrarse tres culminante. (Aquí 70 %) umbrales diferentes: d) Umbral de distorsión (Aquí 80%) e) Porcentaje de discriminación: Es el encima del umbral de inteligibilidad (o porcentaje de vocablos comprendidos a un sensibilidad), con unas listas monosílabas. nivel de intensidad situado a 35 dB por (Aquí 70%). Fig.6 Tomado de Portman, M. Audiometría Clínica, 1979.
En el caso de los niños pequeños y sobre todo
en los hipoacúsicos, que tienen un vocabulario PESQUISAJE DE DEFECTOS AUDITIVOS. receptivo restringido, se investiga la La necesidad de buscar activamente a los inteligibilidad verbal ayudándose con niños con trastornos auditivos mediante un imágenes (Word Intelligibility by Picture sistema de pesquisaje se justifica por las Identification Test). En este caso el niño tiene siguientes consideraciones: ante sí un conjunto variable de láminas o a) Prevalencia Elevada. figuras, entre las que tienen que reconocer la b) Existencia de tecnologías diagnósticas que se corresponde con una palabra recién adecuadas: un instrumento de pesquisaje pronunciada (presentación auditiva), también óptimo es aquel que combina la sencillez de se explora por lectura directa y por operación y el bajo costo con un alto nivel de presentación audiovisual; de manera que la eficiencia. La eficiencia del método diagnóstico prueba permite distinguir, su capacidad para se mide a través de dos indicadores: la utilizar la información auditiva, de su aptitud proporción de casos normales identificados para hacer uso de su información visual y su erróneamente como patológicos (Falsos grado de integración de ambos. Positivos) y la proporción de casos con trastornos auditivos identificados IDENTIFICACIÓN TEMPRANA DE LAS erróneamente como normales (Falsos PÉRDIDAS AUDITIVAS. Negativos). Si bien existen en la actualidad Pudiéramos considerar dos niveles diferentes múltiples alternativas para el pesquisaje en el diagnóstico temprano de los defectos temprano de defectos auditivos que abarcan auditivos: Un primer nivel de pesquisaje donde desde instrumentos automatizados donde se lo que se requiere es garantizar la detección evalúan las modificaciones conductuales del del caso afectado con una alta eficiencia y un niño ante la estimulación sonora, hasta la segundo nivel de Diagnóstico Diferencial utilización de respuestas electrofisiológicas dirigido a la caracterización más precisa de la específicas generadas en el sistema auditivo, audición residual, con vistas a imponer un no se ha recomendado aún por el comité tratamiento adecuado. Para cada uno de estos Conjunto Internacional de Audición Infantil un niveles existen procedimientos diagnósticos y procedimiento determinado. Los métodos esquemas organizativos propios. conductuales son en general más sencillos y económicos pero su confiabilidad es baja niño hipoacúsico podrá alcanzar un desarrollo reportándose cifras elevadas de falsos normal. positivos y negativos en algunos estudios de validación. Por otra parte algunas técnicas TRATAMIENTO MÉDICO PROTÉSICO. electrofisiológicas como el registro de los Atendiendo al tipo de Hipoacusia que presenta PEATC, que han resultado más eficientes, el niño, el tratamiento será médico (trastornos tienen un costo más elevado tanto en conductivos) y/o médico protésico rehabilitador equipamiento como por la necesidad de (trastornos conductivos recurrentes en el emplear personal experto para interpretar sus período crítico de adquisición del lenguaje, resultados. Existen sin embargo posibilidades trastornos mixtos e hipoacusias de elevar la relación costo beneficio del sensorineurales). En este acápite haremos PEATC que han sido implementadas en el énfasis en el tratamiento protésico Programa de Salud de nuestro país y que rehabilitador. serán analizadas más adelante. Es indiscutible que la prótesis auditiva es uno c) Posibilidad de contribuir en forma de los elementos (adecuadamente indicada y importante a mejorar el pronóstico del caso ajustada) más importante para el niño afectado mediante un tratamiento temprano y hipoacúsico. En múltiples ocasiones hemos oportuno. Se ha demostrado que los primeros oído decir que se habla como se oye, esta años de vida constituyen un periodo observación cobra una importancia vital privilegiado para la adquisición del lenguaje. cuando se refiere al niño sordo en su primera En este periodo el niño normal no solo infancia. A la luz del desarrollo actual la aprende a hablar sino que enriquece su atención del pequeño hipoacúsico precisa de vocabulario con una velocidad que no es un equipo multidisciplinario para lograr obtener igualable en el resto de la vida. Resultados resultados óptimos. La selección del tipo de reportados en la literatura y así como nuestros prótesis no escapa a este criterio pues debe propios datos, indican que la presencia estar encaminada a lograr un uso adecuado recurrente de un trastorno ligero de tipo de la misma y a su aceptación tanto individual conductivo, en este período puede retrasar el como familiar. desarrollo lingüístico del niño. Por otra parte El mecanismo de un audífono puede este tipo de trastorno tributario de tratamiento compararse a un equipo electrónico de alta médico curativo, tiende a la recurrencia y fidelidad en miniatura, ideado como un grupo cronicidad si no es detectado y tratado a de pequeñísimos componentes,que capta las tiempo. vibraciones sonoras del aire y las transforma Cuando se trata de pérdidas auditivas en señales eléctricas. Estas a su vez pasan moderadas o severas y de naturaleza por un amplificador que aumenta su potencia permanente las consecuencias negativas para eléctrica. Una batería proporciona energía al el niño son aún más graves y pueden llegar a sistema, y un altavoz diminuto, llamado producir trastornos de tipo secundario por la receptor, convierte las señales eléctricas deprivacion sensorial a nivel fisiológico, ampliadas en ondas sonoras y las dirige hacia psicológico y social. Se ha demostrado, sin el tímpano a través de un molde auricular que embargo, que con la instauración de una se inserta en el conducto auditivo externo. El terapia protésica (audiofónica) en los primeros audífono dispone además de un regulador meses de vida y con un programa de (control) de volumen para que la persona estimulación temprana y atención pueda aumentar o disminuir la intensidad especializada puede lograrse un desarrollo sonora que recibe. lingüístico adecuado evitándose el retraso cognitivo que de otra forma se produciría. Solo Tipos de audífonos. en la medida que se logre combinar el El principio básico que debe guiarnos es diagnóstico y tratamiento temprano, con una proporcionar tanta amplificación útil como sea atención apropiada de los padres y un sistema posible, aprovechando así cualquier resto de estimulación pedagógica especializada el auditivo que exista. Para recomendar el uso de prótesis caja que se coloca distante del oído y de un funcionales auditivas es imprescindible un receptor separado que se une directamente al conocimiento realista de lo que de estas puede molde auditivo y que es alimentado esperar y obtener le paciente. No existe ayuda eléctricamente mediante un cordón flexible auditiva capaz de permitir al hipoacúsico procedente de la caja. Este tipo de prótesis es severo o profundo desenvolverse normalmente menos frágil que las otras. en todas las situaciones. La razón para -Audífonos auriculares: Dentro de esta orientar su empleo, es que permita al niño categoría se encuentran los retroauriculares, comunicarse interindividualmente mejor los acoplados a espejuelos y los usándolas, que sin ellas y permita por tanto intrauriculares. Se caracterizan en general por obtener a largo plazo mejores resultados no tener cordones exteriores y ser más ligeros. rehabilitatorios. • Los intrauriculares se alojan directamente El molde auditivo. dentro del conducto auditivo, por ser Antiguamente se consideraba al molde demasiado menudos y frágiles, y auditivo como un elemento que servía de recordando el crecimiento contínuo que sostén al equipo y dirigía el sonido a través del experimenta el niño no son aconsejables conducto auditivo externo hacia la membrana para este tipo de población. timpánica, actualmente se ha demostrado que • Los retroauriculares tienen sus juega un papel importantísimo en el ajuste componentes dentro de una cajita curva protésico, no sólo por lo dicho anteriormente que asienta con precisión detrás de la sino también porque se ha comprobado que oreja, apoyándose en la apófisis puede variar ostensiblemente el espectro de mastoides. Un codillo plástico conecta el salida de las prótesis y producir además, por equipo con el molde auditivo. Es de ajuste inadecuado, una retroalimentación señalar que por la cercanía entre el acústica (‘”feed back”) indeseable que muchas micrófono, el receptor y el molde auditivo, veces es la responsable del rechazo a los el ajuste de estos equipos tiene que ser equipos. Existen diversos tipos de moldes muy cuidadoso para evitar que se auditivos dependiendo del tipo de prótesis que produzcan retroalimentación acústica. se emplee y del tratamiento acústico (filtraje de • Los modelos acoplados a espejuelos frecuencias graves, etc.) que se desee fueron muy populares en la época de su obtener, estos además se pueden aparición el mercado, a fines de la década confeccionar con distintos materiales y deben del 50. Su esencia es similar a los ser de consistencia dura, blanda o la retroauriculares sólo que la caja de combinación de ambas, dependiendo también material plástico que contiene los de lo planteado anteriormente y de las componentes, es parte de las “patas” de características individuales de la persona los mismos. Generalmente se recomiendan (niños, pacientes diabéticos, etc.). Finalmente poco a los niños, y su mayor inconveniente consideramos necesario explicar que el niño radica en que cuando necesitan reparación necesita con frecuencia cambiar sus moldes (los lentes o las prótesis) la persona ha de auditivos debido al crecimiento que está pasarse varios días sin ambos. experimentando y que hace que el molde, pasados unos meses le quede pequeño. Prótesis mono y biaurales Los sistemas monoaurales son aquellos que Clasificación de los audífonos proporcionan amplificación a un oído y el Existen varias clasificaciones, una de ellas se biaural, por supuesto a los dos. Generalmente basa en la posición o lugar en que se lleve la el ajuste biaural se hace con dos equipos parte principal del equipo, así se distinguen los independientes de la misma marca y modelo. modelos de bolsillo y los auriculares. Existen muchos estudios tratando de -El equipo de bolsillo se compone de un demostrar la ventaja de un método sobre otro, micrófono, amplificador y fuente de energía Hirsh (1971) plantea que la ventaja principal relativamente voluminosos, alojados en una del método biaural, es que mediante él se logra una mejoría de la discriminación en establecer rangos dentro de la normalidad ambiente ruidoso, por la posibilidad de para cada uno de los índices de desarrollo localizar el foco sonoro. descritos (normal - rango de 50 a 150), lo que resulta útil para la estimulación, así, MANEJO PSICOPEDAGÓGICO DEL consideramos: NIÑO DEFICIENTE AUDITIVO. MDI El psicólogo juega un importante papel dentro del equipo multidisciplinario que se ocupa de PDI la atención del niño sordo y del hipoacúsico. - Normal bajo 50 a 85 Su perfil puede resumirse en los siguientes 50 a 84 aspectos: - Normal promedio 86 a 112 I- Diagnóstico del desarrollo cognoscitivo. 85 a 112 II- Evaluación del desarrollo del lenguaje. - Normal alto 113 a 138 III- Intervención temprana. 113 a 140 IV- Ensayo clínico de otros medios de - Superior 139 a 150 pesquisaje. 141 a 150 A continuación describiremos la estrategia, tests, programas de estimulación, así como Cuando el niño es mayor de esta edad, se algunos resultados de nuestro trabajo. pueden utilizar los siguientes tests: Test de Denver, el cual cuenta con 4 áreas: motora Diagnóstico del desarrollo cognoscitivo: fina, motora gruesa, lenguaje y personal La evaluación de este desarrollo se realiza con social, y abarca desde el nacimiento hasta los el objetivo de delimitar si la deficiencia auditiva 6 años de edad; y las escalas ejecutivas de los se presenta aisladamente, o concomitando tests WPPSI y WISC, el primero cubre las con algún retardo o retraso en esta esfera; edades entre 3 1/2 y 6 1/2 años y el segundo además de establecer el desarrollo cognitivo entre 5 y 15 años. Por lo general no se usan que cada niño va alcanzando. las escalas verbales de estos tests pues la Para la evaluación del desarrollo psicomotor gran cantidad de material verbal que poseen entre el nacimiento y los 30 meses de edad se no esta en correspondencia con el desarrollo propone la utilización de las Escalas Bayley del lenguaje alcanzado por los niños con del desarrollo infantil, estas constan a su vez dificultades auditivas fundamentalmente de 2 escalas: una escala mental con 163 items cuando estas son severas, aunque no se la cual expresa un índice de desarrollo mental excluye por completo su uso. (MDI) y mide agudezas sensoriales, perceptuales, discriminatorias y la capacidad Es importante la sistematicidad en la de responder estas, la temprana adquisición evaluación pues cualquier retroceso o de constancia del objeto y memoria, detención en el desarrollo del niño puede ser aprendizaje, capacidad de resolver problemas, detectado oportunamente, tomando las comienzos de la comunicación verbal, etc; y medidas necesarias de estimulación para cada una escala motora con 81 items que expresa caso. En este sentido los niños son evaluados un índice de desarrollo motor (PDI) y evalúa el con una periodicidad aproximada de 3 meses, grado de control del cuerpo, la coordinación de aunque este período puede variar tomando en los grandes músculos y las destrezas consideración las características individuales manipulatorias finas de los dedos y las manos. de los pequeños. Se hace necesario que la En un estudio normativo realizado en 501 evaluación que se realice no sea una fría cifra niños mediante este test, pudimos constatar cuantitativa de un índice de desarrollo o de un que nuestros niños se comportaban de cociente ejecutivo, sino que debe hacerse una manera muy similar a las normas evaluación cualitativa de las dificultades norteamericanas, concluyendo que las normas especificas del niño para poder establecer para cada rango de edad son válidas para pautas para su estimulación. nuestra población. Este estudio nos permitió Evaluación del desarrollo del lenguaje: solo aquellas conductas en donde se haga un Precisamente debido a que en los niños con uso expreso de la lengua en forma de dificultades auditivas la función más afectada palabras, frases u oraciones, sino también es el lenguaje, es imprescindible un todas las vocalizaciones que adoptan forma de diagnóstico detallado de su desarrollo. En este balbuceo, gorjeo o jerga que preparan al niño sentido la evaluación inicial nos indica cual es en el uso de la lengua, así como los gestos y el grado de desarrollo del lenguaje que el niño la comprensión del lenguaje de los adultos; y posee, el que no es idéntico en todos los el hecho de que el lenguaje cumple diversas casos, dependiendo fundamentalmente de las funciones, entre ellas la comunicativa y la características de la pérdida auditiva y de la reguladora de la conducta. estimulación que cada niño ha recibido. Posteriormente esta caracterización ayuda al En correspondencia con esto el test abarca 4 audiólogo ya que le brinda información acerca áreas: comunicación, regulación, vocabulario e de la efectividad del ajuste protésico por él imitación. Cada una de ellas cuenta con una indicado y al propio psicólogo acerca del serie de items que evalúan no solo desde el manejo, estimulación y enseñanza que el niño punto de vista cuantitativo (cantidad de recibe y ha sido capaz de apropiarse. vocalizaciones, palabras, conductas de comunicación, etc) lo que el niño emite o Contradictoriamente con la importancia que realiza durante la prueba, sino también la tiene el desarrollo del lenguaje a edades calidad de las mismas; por ejemplo, el medio tempranas, fundamentalmente los 3 primeros por el cual el niño es capaz de comunicarse años de la vida, existen pocos tests que midan (gestos, vocalizaciones, palabras, etc) o cuán tan importante función a estas edades, y los ya semejante es una palabra emitida por el niño, existentes por lo general están en otros al lenguaje adulto (si el niño dice una palabra idiomas con las consiguientes limitaciones con 1, 2 o más omisiones, distorsiones, lingüísticas que esto conlleva. Por ello nos sustituciones, o nombra un animal u objeto por dimos a la tarea de desarrollar tests que su sonido onomatopéyico). cumplieran estas características, lo que A continuación mostraremos una hoja de implicó de alguna manera un estudio y respuesta de este instrumento, en la que están caracterización del lenguaje de nuestros niños. representados 2 de los items que en él se evalúan (total de palabras y total de Como resultado de este estudio se creó un comunicaciones). Visualizándose los instrumento para evaluar el desarrollo del percentiles 50 y 75 (cifras entre paréntesis), lenguaje (IDL), válido entre 1.15 y 24.15 las diferentes edades en que estos cambian, meses de edad, trabajándose en estos así como la calidad con que se producen estas momentos en la creación de otros tests que conductas; para la calificación solo habría que abarquen edades mayores. marcar si un niño en particular esta por encima (N+), por debajo (N-), o en la norma (N) para Este test fue concebido con un concepto cada uno de los items. amplio del lenguaje, incluyéndose en él, no EDAD NOMBRE DEL ITEM (P50) (P75) N +N N-OBS. 15.15 Total de palabras (1) (3) 1er grado similitud (0) (1) 18.15 Total de palabras (3) (7) 1er grado similitud (1) (4) 2do grado similitud (2) (3) Sustituto estable (0) (2) Diferentes (2) (5) 20.15 Total de palabras (13) (26) 1er grado similitud (5) (14) 2do grado similitud (2) (6) 3er grado similitud (1) (3) Sustituto estable (2) (3) Diferentes (8) (15) 22.15 Total de palabras (22) (46) 1er grado similitud (10) (24) 2do grado similitud (6) (10) 3er grado similitud (2) (5) Sustituto estable (2) Diferentes (17) (30) 1.15 Total comunicaciones (5) (7) Diferentes (3) (4) 7.15 Total comunicaciones (7-8) (12) Diferentes (4) (5) 17.15 Total comunicaciones (10) (15) Diferentes (4) (5) 21.15 Total comunicaciones (14) (18) Diferentes (6) (8)
En el estudio normativo de este instrumento De este estudio de validación se extrajeron
(IDL) fueron evaluados 254 niños divididos en importantes recomendaciones para nuestra grupos de 10 niños para cada mes de edad. consulta en el manejo del deficiente auditivo, El IDL fue validado en niños con diferentes entre las que podemos citar: grados de pérdidas auditivas, permitiendo la - El criterio de normalidad en el umbral calificación en relación con la severidad del electrofisiológico mediante el PEATC pasa a trastorno auditivo; esta última fue dividida en 3 ser de 40 dB nHL, ya que el 100% de los niños grupos: del 1er grupo (umbral menor o igual a 40 dB - Niños cuyo umbral electrofisiológico en el nHL) tuvieron un IDL normal. PEATC era menor o igual a 40 dB nHL. - Los niños con pérdidas auditivas moderadas - Niños cuyo umbral electrofisiológico estaba (de 40 a 70 dB nHL) son tributarios de entre 40 y 70 dB nHL. tratamiento médico y estimulador pues el 67% - Niños con un umbral electrofisiológico mayor de ellos presentan alteraciones en el a 70 dB nHL. desarrollo de su lenguaje, aunque estas Por otra parte se realizó un estudio que abarcó pérdidas se produzcan de manera transitoria. el grupo de niños que presentaron pérdidas auditivas transitorias (mayores o iguales a 40 dB nHL) con el objetivo de constatar si este tipo de pérdida, cuando se produce en los Intervención temprana: primeros años de la vida, influye Luego de una caracterización diagnóstica negativamente en el desarrollo del lenguaje. detallada de las principales deficiencias de cada niño y de su remisión a los equipos de enseñanza especial de los casos que así lo descripción del desarrollo del niño, haciendo requieran, consideramos que es oportuno especial hincapié en aquellos aspectos que establecer una estimulación temprana a través serán utilizados en los ejercicios propuestos. de los padres, pues estos pueden convertirse Muchos de estos ejercicios están apoyados en en agentes activos en la detección y figuras y cuadros para su mejor comprensión. rehabilitación de las dificultades de sus hijos. Al final de cada etapa aparecen 2 controles, Para ello se hace necesario que los mismos uno para anotar los progresos que va tengan una real conciencia del problema, alcanzando el niño y otro dirigido a los padres saber cuáles son sus reacciones ante el para que ellos mismos se autoevalúen en el conocimiento de la dificultad de su niño, su conocimiento, actividades, ejercicios, hábitos y nivel de aceptación, cuáles son sus manejo en general de su hijo. expectativas, aspiraciones, el conocimiento Este plan de estimulación fue creado tomando acerca de la dificultad del niño en particular, en consideración los siguientes fundamentos: etc. Esto puede ser manejado a través de 1- Aprovechamiento óptimo del período escuelas de padres y/o de consultas privilegiado de desarrollo del lenguaje. individuales que nos arrojen el verdadero 2- Importancia del desarrollo de la necesidad manejo familiar que rodea al niño. de comunicarse. 3- Desarrollo armónico lenguaje-cognición. Para la orientación de qué y cómo estimular al 4- Brindar a los padres la información que niño, puede ser utilizado el Proyecto Portage, necesitan. el cual abarca desde el nacimiento hasta los 5 5- Posibilidad de evaluación del niño y los años de edad, y se divide en 5 áreas: padres. cognoscitiva, lenguaje, validismo, socialización También fue creado otro plan de estimulación y motora. Cada una de ellas enmarca la para niños con dificultades específicas en el conducta a estimular en un rango de edad, y desarrollo del lenguaje ("Como conversar con se hace explícito en la descripción de la su hijo") de 0 a 36 meses de edad, divididos conducta que queremos lograr o que debe en 7 etapas: 0-3, 3-6, 6-9, 9-12, 12-18, 18-24 y hacer el niño y los materiales y actividades 24-36 meses, que sigue los mismos sugeridos que deben ser realizados por los fundamentos y metodología general que ya padres para lograr la conducta deseada. explicada anteriormente para el de deficientes auditivos. Este plan ha sido utilizado con éxito en otros países para niños tanto con riesgo biológico Para determinar la eficacia de la estimulación como social. Sin embargo, consideramos que temprana y el progreso en el caso de los niños cuando existe una deficiencia sensorial con alteraciones neurológicas (algunos de específica, como es el caso de las pérdidas ellos presentaban también pérdidas auditivas auditivas, fundamentalmente de las severas, importantes) se calculó un índice comparativo este plan es insuficiente por sí solo ya que tomando en consideración los resultados del existen aspectos específicos de esta limitación Bayley en dos momentos distintos (uno al o la estimulación a través de otras vías iniciar su seguimiento y el otro 2 años sensoriales que no aparecen reflejados. después). Por esta razón nos dimos a la tarea de crear un plan de estimulación para deficientes Ensayo clínico de otros medios de auditivos ("Te oigo!") comprendido entre los 0 pesquisaje: y los 18 meses de edad (edad en la que estos El psicólogo no solo debe limitarse a la niños comienzan en la enseñanza especial). El caracterización diagnóstica y orientación de mismo está dividido en 6 periodos: de 0-3, de los niños que son detectados mediante otras 3-6, de 6-9, de 9-12, de 12-15 y 15-18 meses. técnicas de pesquisaje auditivo (PEATC, Cada una de las etapas anteriormente pruebas conductuales), sino que el mismo señaladas comienza con una breve puede convertirse en un agente activo en la búsqueda de niños con dificultades en el forma de barras horizontales donde se desarrollo del lenguaje mediante pruebas visualizan los percentiles 25, 50, 75 y 90 que psicológicas de pesquisaje que midan esta representan la edad de emergencia de cada función en edades tempranas. uno de los items. Cada uno puede ser Entre las principales causas que pueden obtenido a través de 3 vías: historia, afectar el normal desarrollo del lenguaje están observación o prueba. precisamente las pérdidas auditivas transitorias o las permanentes, pero también El test puede ser aplicado por personal existen otras como el retraso mental, entrenado pero no necesariamente trastornos específicos de la comunicación, especializado, el tiempo de la prueba es breve apraxia oromotora, parálisis cerebral, etc. , que y los materiales que emplea son de fácil detectadas y tratadas tempranamente pueden acceso. mejorar su pronóstico. En un estudio realizado en 1015 niños de Luego de un estudio de los tests existentes, se Ciudad de la Habana mediante esta escala propuso traducir y adaptar a nuestro idioma y con el objetivo de probar su efectividad, se características del desarrollo lingüístico de obtuvo un 4.04% de positividad, un 97% de nuestros niños, por estudios previos sensibilidad y un 89% de especificidad, cifras realizados, la escala Early Language Milestone similares a las reportadas por el autor de la (ELM) propuesta por Coplan en 1982, la cual prueba y en general por la literatura existente abarca desde el nacimiento hasta los 36 sobre el tema. meses. Se divide en 3 áreas: auditivo Por lo que se recomienda como un medio para expresivo (AE), auditivo receptivo (AR) y visual pesquisar dificultades en el desarrollo del (V) y cuenta con 41 items los que están lenguaje en edades tempranas. representados en la hoja de respuesta en