CLÍNICA

CLINICA DEL TRASTORNO POR

DÉFICIT DE ATENCIÓN

1. Introducción
2. CIE -10.
3. DSM-IV-TR.
4. Otros síntomas del TDAH.
5. Influencia de la edad en la semiología.
6. Apéndice.

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1. Introducción

Los términos TDAH (DSM-IV) y Trastorno Hipercinético (CIE-10) son el resultado de

una larga lucha entre profesionales por encontrar un acuerdo para definir
clínicamente un síndrome cognitivo-conductual cuya evidencia es incuestionable. Sin
embargo, aún hoy existen países en donde su reconocimiento no es aceptado por
todos. En Francia – Tabla – 1 - aún se discute si la hiperactividad es un síntoma o
un síndrome, así como la inespecificidad de la falta de atención y la impulsividad. De
hecho, se considera que existen dos situaciones en las que pueden presentarse la
hiperactividad como síntoma: en niños con antecedentes de disfunciones precoces
en el apego y con alteración de las relaciones objetales y aquellos con antecedentes
obstétricos y perinatales u otras causas orgánicas. Por tanto, contrariamente al
DSM-IV-TR, el trastorno hipercinético asociado al retraso mental, por ejemplo, no se
incluye en los trastornos hipercinéticos.

Tabla – 1. Clasificación francesa

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

- Síntomas psicológicos: inatención, inconstancia en la actividad, un cierto grado de

impulsividad.
- Síntomas motores: hiperactividad o agitación motriz incesante.

SE INCLUYEN EN ESTE TRASTORNO

- Los trastornos de la atención sin hiperactividad.

SE EXLUYEN
- La actividad excesiva explicada por la edad.
- La inestabilidad psicomotora debida a déficit mental o trastornos de personalidad.
- Las manifestaciones motoras de tipo maniaco y por excitación maniaca.

Estas cuestiones que, aparentemente, pertenecen más al ámbito académico que al

de la realidad clínica tienen repercusiones directas sobre el abordaje terapéutico. Así
la hiperactividad en determinados paradigmas sería la consecuencia de anomalías
en el apego o fracasos adaptativos o bien manifestaciones temperamentales
exageradas debido a la falta de las habilidades de contención de la familia o
ambientales.

Creo necesaria esta pequeña aclaración porque representaría el contrapunto de

aquellos que consideran a la hiperactividad y al déficit de atención como una entidad
neurobiológica o neuropsiquiátrica incuestionable. Sin embargo, la gran diversidad
de manifestaciones clínicas interindividuales con las que se suele manifestar lo que
entendemos como TDAH nos obliga a reflexionar sobre cada caso concreto.
Responder a las cuestiones sobre la comorbilidad en el contexto de la clínica
específica del TDAH no es fácil si tenemos en cuenta con la gran frecuencia que
suele presentarse. En este sentido, hay autores muy restrictivos y suelen hablar de
síntomas primarios y síntomas secundarios. La hiperactividad, el déficit de
atención y la impulsividad serían los primarios y entre los secundarios contemplan a
los trastornos de conducta, los trastornos del aprendizaje escolar, los síntomas
afectivos y ansiosos y, por último, la semiología física (Taylor, 1986). Aunque, la
comorbilidad es una constatación clínica evidente – Tabla -2.

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¿Dónde situar el umbral para que los denominados síntomas secundarios pasen a
tener entidad suficiente como para hablar de comorbilidad?. Esta dificultad aún está
excesivamente influida por la subjetividad y experiencia de cada clínico con los
consiguientes sesgos y confusión en las investigaciones y su implicación negativa en
la implementación de los tratamientos.

Tabla – 2. Semiología del síndrome hipercinético (Taylor, 1986).

CLÍNICA

l HAY QUE DISTINGUIR ENTRE:

l SÍNTOMAS PRIMARIOS:
l Hiperactividad.
l Déficit atencional.

l Impulsividad

l SÍNTOMAS SECUNDARIOS:
l Síntomas de conducta.
l Síntomas relacionados con el aprendizaje.
l Síntomas emocionales.
l Síntomas físicos.

Este autor distingue entre sobreactividad, hiperactividad e hipercinesia. La

sobreactividad se define como una excesiva cantidad de movimientos que puede
estar desencadenada por una gran cantidad de causas y darse en una gran variedad
de situaciones psicopatológicas. La hiperactividad es más un estilo de conducta y
suele estar ligada al temperamento. La hipercinesia correspondería a lo que
entendemos por síndrome hipercinético y vendría acompañada del déficit en la
atención y de otros síntomas entre los que se incluiría la impulsividad. Igualmente
distingue entre los niños hipercinéticos situacionales de aquellos que presentan una
hipercinesia profunda y que se caracterizaría por ser generalizada – distintos
ambientes -, presentarse precozmente, estar acompañada de déficit cognitivos y
anomalías neuromadurativas, así como una mayor comorbilidad.

2. la Clasificación Internacional de Enfermedades – CIE-10.

La CIE-10 fue publicada en 1996. Aunque se intentó el mayor consenso posible con
la clasificación americana de la American Psychiatry Association existen diferencias
significativas entre ambas.

Distingue varios tipos clínicos bajo el epígrafe de Trastorno Hipercinético (F90.0),

Tal como se recogen en la Tabla – 3. Los diferentes subtipos los clasifica en base a
los síntomas básicos: hipercinesia, el déficit de atención, la impulsividad y la

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presencia, o no, de conductas disruptivas o, más concretamente, los trastornos de

conducta.

Tabla – 3. Clasificación de la CIE -10.

Subtipos clínicos de la CIE-10

• F90. TRASTORNO HIPERCINÉTICO

o F90.0. Trastorno de la actividad y de la atención

o F90.1. Trastorno hipercinético disocial
o F90.8. Otros trastornos hipercinéticos.
o F90.9. Trastornos hipercinéticos sin especificación.

2.1. F90.0. Trastorno hipercinético.

Para la CIE-10 se trata de un grupo de trastornos caracterizados por la

hiperactividad, el déficit de atención y una falta de persistencia en las actividades.
Estas características clínicas deben estar presentes en más de una situación, así
como ser persistentes en el tiempo.

La CIE-10 no admite el nombre de Déficit de Atención porque implica admitir este

síntoma neurocognitivo como algo específico del trastorno y, hoy por hoy, no está
demostrado que sea así. Igualmente hay otros trastornos paidopsiquiátricos que
presentan este déficit: ansiedad, apatía, ensoñación etc.. Sin embargo, esto no
quiere decir que la CIE -10 no admita el déficit de atención como un síntoma
neurocognitivo fundamental en la configuración clínica del trastorno hipercinético.

El trastorno vendría caracterizado por la falta de persistencia en las actividades que

impliquen procesamiento cognitivo, tendencia a cambiar de actividad sin que
concluya ninguna de ellas, desorganización y falta de planificación, irregularidad y
actividad excesiva. La hiperactividad y el déficit de atención mejorarían con la edad:
el primero en base a la maduración neurológica y el segundo debido a la
implementación por parte del adolescente y del adulto de estrategias cognitivas y
conductuales compensatorias.

Son niños descuidados e impulsivos y con problemas disciplinarios, con dificultades

de relación con los iguales, siendo bastante frecuentes la comorbilidad con
trastornos específicos del desarrollo psicológico. Si no se realiza un tratamiento
precoz las consecuencias a medio-largo plazo son una baja autoestima y
comportamientos disociales.

Este epígrafe excluye a los trastornos de ansiedad, los trastornos afectivos, los
trastornos generalizados del desarrollo y la esquizofrenia infantil.

2.2. F90.2. Trastorno de la actividad y de la atención.

Esta entidad se mantiene en la medida que la CIE-10 incluye en el trastorno

hipercinético a niños con trastornos de conducta, contrariamente a lo que sucede
con el DSM-IV. Correspondería al TDAH, en su totalidad, de la clasificación
americana.

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CLÍNICA

Por tanto, cuando se presenten los síntomas de hiperactividad, déficit de atención e

impulsividad – sin problemas de conducta – se codificaría en este epígrafe. En la
CIE -10 se deja la opción, aunque de forma imprecisa, de incluir el trastorno por
déficit de atención, algo que no sucede con el DSM-IV, con su subtipo
predominantemente inatento, que sí deja abierta la opción, tal vez con una mayor
precisión clínica.

Se excluyen el trastorno hipercinético asociado al trastorno disocial e incluye al

trastorno de déficit de atención y el síndrome de atención con hiperactividad.

2.3. F90. Trastorno hipercinético disocial.

En este trastorno se incluyen los síntomas del trastorno hipercinético y del trastorno
disocial (F91). Es una entidad no reconocida en el DSM-IV. Como veremos en el
capítulo de la etiología, cuando hablemos de los factores genéticos, tal vez sea más
apropiado el planteamiento de la CIE -10 que la del DSM-IV, ya que según las
investigaciones más recientes, desde el punto de vista genético, el TDAH asociado
al los trastornos de conducta, parece que sigue una expresión fenotípica
diferenciada.

2.4. F90.9. Trastorno hipercinético sin especificación.

Cuando aparecen síntomas que dificultan una clara diferenciación entre el trastorno
de la actividad y de la atención y el F90.8 Otros trastornos hipercinéticos, para el
que no da criterios, se debe utilizar este código. Aquí debemos incluir la reacción
Hipercinética de la infancia y la adolescencia sin especificar. Por tanto, son
categorías “cajón de sastre” que no sirven más que para contentar a escuelas y que,
por otra parte, son necesariamente útiles para comprender en toda su complejidad
clínica a lo que entendemos por trastorno hipercinético.

La clasificación de la CIE-10, junto al manual edita un suplemento con los criterios

operativos para la investigación que se asemeja más al DSM-IV, así como los
criterios necesarios para su Clasificación Multiaxial. Por tanto, aunque existen
diferencias importantes que veremos más adelante, éstas no son tan radicales como
se podría suponer ante una lectura rápida de ambos manuales.

3. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM – IV).

Si bien decíamos que la CIE – 10 utiliza en su manual unos criterios diagnósticos

escasamente operativos que podrían inducir, sobretodo a un exceso de falsos
positivos, cuando se utilizan los criterios para la investigación es más exigente que el
DSM-IV. Éste último no utiliza criterios diferentes para el diagnóstico y para
investigación. Por tanto, la apariencia de una mayor concreción definitoria de los
síntomas es solo aparente. Tanto los criterios de inclusión como de exclusión son
bastante parecidos con la excepción de trastorno hipocinético disocial, siendo esta la
mayor diferencia entre ambas clasificaciones. Es decir, mientas la CIE-10 le da una
importancia muy importante a los trastornos de conducta dentro del trastorno
hipercinético, el DSM-IV hace más hincapié en los que serían los síntomas nucleares
del trastorno: la hiperactividad, la impulsividad y, especialmente, el déficit de
atención que sería el síntoma nuclear siguiendo la influencia de la psicóloga
canadiense Douglas. En la Tabla – 4 se resume la clasificación del manual
americano y en el Apéndice los criterios diagnósticos.

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Tabla – 4. Clasificación del TDAH en el DSM-IV.

CLASIFICACIÓN EN EL DSM - IV

• 314.01. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado (F90.0 de la
CIE-10).
• 314.00. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio con
déficit de atención (90.8).
• 314.01. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio
hiperactivo-impulsivo (F90.0).

Al introducir nuevamente el subtipo “con predominio de déficit de atención”, se

intenta reconocer en la clínica real a un tipo de niño en donde se percibe, a nivel
neurocognitivo, un déficit de atención con impulsividad en donde no es
significativamente relevante la hiperactividad. Por tanto, los autores partidarios de
esta entidad clínica que, además, conlleva grandes dificultades en la adaptación y el
rendimiento académico, no se muestran satisfechos con esta nueva clasificación que
no termina de reconocerla, definitivamente, como entidad clínica, tal como se hacía
en el DSM-III. (Tabla – 5).

Tabla – 5. Clasificación del TDA en el DSM-III.

CLASIFICACIÓN DEL TDA EN EL DSM - III

• 314.01. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

• 314.00. Trastorno por déficit de atención sin hiperactividad.
• 314.80. Trastorno por déficit de atención, tipo residual.

Sin embargo, existen aspectos muy positivos en esta nueva clasificación al insistir
sobre las variables culturales, evolutivas y de género que pueden matizar el
procedimiento diagnóstico y que, por tanto, hay que tenerlas en cuenta en la medida
que pueden ser fuente de errores diagnósticos. Creo que también deberían
contemplarse como una fuente de sesgos epidemiológicos las variables de tipo
ecológico, como la mayor tolerancia en el ambiente rural frente al urbano,
sociedades preindustriales frente a las industrializadas y, por último, situaciones
familiares y escolares específicas. Hoy por hoy, excepto en los casos de cierta
gravedad, resulta muy difícil hablar de lo mismo entre los profesionales de culturas
diferentes, incluso entre de la misma cultura. De aquí gran parte de las diferencias
entre profesionales a la hora de emitir el diagnóstico, para desconcierto de los
padres.

Para la Asociación Americana de Psiquiatría, el Trastorno por Déficit de Atención con

Hiperactividad, consiste en la presencia de un patrón de conducta caracterizado por
el déficit de atención, y la impulsividad – hiperactividad. Que se presenta con una
frecuencia e intensidad mayor que lo observado en niños en igualdad de condiciones
de edad y sexo. Estos síntomas deben presentarse precozmente, antes de los siete
años, y al menos ser evidentes en dos situaciones, sea la casa, la escuela o el
trabajo.

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CLÍNICA

El déficit de atención puede manifestarse en diferentes lugares y afectar a

actividades, tanto lúdicas como escolares y/o laborales. Se incluye los problemas de
atención sostenida como la fatigabilidad de la atención, su orientación y atención
selectiva. Sin embargo, a nuestro juicio, el hecho de que se defina el déficit de
atención en situaciones sociales como “por cambios frecuentes en la conversación,
no escuchar a los demás, no atender a las conversaciones y no seguir los detalles o
normas se juegos o actividades”, puede ser motivo de confusión diagnóstica con otro
trastorno paidopsiquiátrico, el trastorno bipolar, una enfermedad no tan infrecuente
como se creía.

De otra parte, la evaluación de la atención implica considerar la edad del paciente en

la medida de que los circuitos neuronales implicados en la misma deben alcanzar un
estado madurativo suficiente. Una parte fundamental del proceso atencional consiste
en seleccionar del ambiente las propiedades pertinentes para la realización de una
tarea determinada (atención automática o explicita), desatendiendo aquellos
estímulos no relevantes para la misma. Esta selección se realiza gracias a la
actuación por y en el cerebro de redes implicadas en la selección de estímulos. El
mecanismo consiste en un juego de amplificación y disminución o inhibición de las
actividades neuronales que correspondan a las propiedades del estímulo
seleccionado como pertinente. Esto se realiza a través de un mecanismo Top-down
que será el que regulará la actividad de las redes neuronales sensibles a las
propiedades pertinentes y no pertinentes de los estímulos y la tarea. Así, las redes
neuronales del nivel superior de integración del córtex que han definido las
propiedades pertinentes y no pertinentes del estímulo para una determinada tarea
envían señales para modificar la excitabilidad de las redes de las redes neuronales
del córtex sensorial de más bajo nivel de integración (córtex primario y secundario)
que son las que detectan las propiedades pertinentes y no pertinentes. Pongamos un
ejemplo: cuando un estímulo visual activa las neuronas de una región cortical
sensorial específica, la actividad de estas neuronas puede ser modulada, si la tarea
lo requiere, a través de una red que incluya el núcleo pulvinar del tálamo, el córtex
parietal posterior y el córtex prefrontal dorsolateral.

Parece que la modulación de la actividad neuronal, es decir la actividad controlada

por la atención, se realiza sobre el córtex primario y secundario y no directamente a
nivel subcortical, aunque sabemos que estructuras a este nivel intervienen en la
orientación espacial.

Por otro lado, también sabemos que el córtex parietal juega un rol muy importante en
la orientación espacial en particular sobre la corporal. Se suele decir que el parietal
estaría encargado de responder a la pregunta “dónde”, mientras que el frontal
respondería a la pregunta “qué”.

Por tanto, los problemas de atención pueden ser considerados como déficit en el
reflejo de orientación o como diferencias, o estilos, en las estrategias del
procesamiento.

Los autores que hablan de déficits en la atención sostenida sostienen que se

darían a través de tres mecanismos: su persistencia en el tiempo, su organización y
autodirección y la cantidad de tiempo invertido. Apoyan que estos déficits se
sostienen experimentalmente si tenemos en cuenta que los niños con TDAH
presentan mayor número de errores por omisión y comisión en los test de
rendimiento continuado, por la presentación de un mayor tiempo de latencia en las
respuestas, así como por el hecho que en las pruebas de corta duración no existen
diferencias frente a controles.

Para los que defiende que los déficits se refieren a la atención selectiva lo basan en
que los niños con TDAH presentan mayor número de errores en pruebas como la
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escucha dicótica, tareas de vigilancia con tonos diferentes y tareas de escucha

selectiva.

La hiperactividad se describe, sobretodo, como la mayor cantidad de movimientos

en comparación con niños de la misma edad y sexo, así como su topografía
ecológica: familia, escuela, situaciones sociales y/o trabajo. Debe presentarse, al
menos, en dos situaciones diferente.

La hiperactividad varía en función de la edad, por ello se recomienda precaución

tanto en niños pequeños como en la adolescencia y en la edad adulta. En la infancia
existe una hiperactividad ligada a características temperamentales que puede inducir
a errores diagnósticos. Durante la adolescencia y la vida adulta la hiperactividad
puede manifestarse por inquietud motora o una cierta incapacidad para realizar
actividades sedentarias.

La impulsividad, igualmente, es un síntoma complejo. En el DSM-IV se define

clínicamente como la incapacidad para demorar las respuestas, para esperar el turno
y la interrupción e interferencia de las actividades de los demás. Igualmente, en el
ámbito de la interacción social, dan respuestas precipitadas o realizan comentarios
impertinentes y presentan dificultades para mantener la conversación.

Sin embargo, es muy importante distinguir entre lo que se denomina impulsividad

cognitiva, más relacionada con el procesamiento de la información y la impulsividad
conductual. Según, Cesar Ávila y cols (2004), la primera estaría relacionada con el
TDAH y la segunda con los trastornos de conducta. La impulsividad cognitiva daría
como resultado la velocidad en la solución de problemas (estilo reflexivo versus
impulsivo). Sería la capacidad para “detenerse, mirar y escuchar”. Este tipo de
impulsividad traduciría un déficit de procesamiento. Por en contrario, la impulsividad
conductual busca la gratificación inmediata y sería un fallo en la capacidad de
inhibición de respuesta.

4. Otros síntomas en el TDAH.

Se describen síntomas relacionados con la conducta, con el rendimiento académico,

emocionales y físicos. Son síntomas que no alcanzan la entidad suficiente para
poder hablar de comorbilidad.

A nivel conductual los niños con TDAH van a presentar, con más frecuencia que
los controles, rabietas con más o menos agresividad (auto – héterodirigida), difíciles
de controlarlas. Se diferencia de los trastornos de conducta en que no es planeada.
Son niños que suelen ser más desobedientes. También se ha descrito que suelen
mentir y ser más beligerantes, con un autocontrol muy deficitario y menor habilidad
para las relaciones sociales por lo que no es infrecuente que sean rechazados por
sus compañeros. La mayoría de los síntomas conductuales están mediados por la
impulsividad.

En cuanto a los síntomas relacionados con el rendimiento académico, son muy

frecuentes, tanto aisladamente como formando parte de la comorbilidad. Esta alta
prevalencia ha dado lugar a que algunos autores consideren a los trastornos
específicos del desarrollo psicológico como un aspecto semiológico más del TDAH.
Sin embargo, la mayoría de los autores mantienen que existen problemas del
aprendizaje relacionados con los déficits específicos del TDAH (especialmente, el
déficit de atención y la impulsividad) y otros con la suficiente envergadura como
considerarlos como entidades comórbidas.

En este sentido los problemas más frecuentes son las dificultades en lecto-escritura,
la ortografía y las matemáticas. Las causas que se han relacionado con estas
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CLÍNICA

dificultades son el déficit de atención, la impulsividad, la inmadurez en estrategias de

aprendizaje, problemas con el almacenaje (working memory) y recuperación de la
información, y especialmente con un déficit en la planificación de tares en base a
objetivos, es decir las funciones ejecutivas.

Se ha puesto de manifiesto una mayor vulnerabilidad frente a los problemas

emocionales en los niños con TDAH, así como una mayor comorbilidad de estos
trastornos paidopsiquiátricos. Los mas frecuente es encontrarnos con síntomas
depresivos, síntomas ansiosos, mayor excitabilidad conductual y emocional, baja
autoestima, bajo control emocional, mayor intolerancia a la frustración y cambios
bruscos del estado de ánimo. Tanto los cambios bruscos del humor como la baja
autoestima se hacen más patentes en la adolescencia.

Los problemas de ansiedad y emocionales tienen repercusiones importantes en el

tratamiento. Por ello es necesaria su evaluación conjuntamente con los síntomas
más específicos del TDAH.

Bajo el epígrafe de problemas físicos consideramos a los problemas

psicosomáticos y los motores, tanto como inmadurez neurobiológica como en su
destreza. En cuanto a problemas psicosomáticos, destaca la patología del sueño:
insomnio de conciliación, despertares frecuentes, somniloquios y sonambulismo.
También son frecuentes otros síntomas psicosomáticos como las gastralgias y las
cefaleas Respecto a la inmadurez neurológica, destaca la presencia de signos
neurológicos menores. La relación entre los signos neurológicos menores, los
déficits neurocognitivos y del aprendizaje en general es tan defendida como criticada
(Díaz Atienza J,1990). La opinión actual es que se presentan en mayor número que
en los controles. Igualmente, se han relacionado con la respuesta al tratamiento en
el sentido de que cuanto mayor inmadurez mejor respuesta a los psicoestimulantes.

También se ha descrito una mayor torpeza en la coordinación de la motricidad. El

síndrome del niño torpe sería el exponente de este problema. Volveremos con este
trastorno cuando estudiemos la comorbilidad.

5. Influencia de la edad en la semiología.

Aunque se abordará este aspecto en un capítulo posterior, es imperativo en este

capítulo abordarlo, aunque sea someramente. Los síntomas del TDAH, tal como los
hemos descrito a lo largo del capítulo, son más evidentes cuanto menor es el niño.
Su evolución natural es hacia una mejoría con el desarrollo. Esto ha sido utilizado
por una gran variedad de investigadores para encuadrar al TDAH como un problema
del desarrollo. Esta mejoría es evidente, sobretodo, en lo que se refiere a la
hiperactividad y es menor en lo que respecta a la impulsividad y al déficit de
atención.

5.1. De 0 a 18 meses.

Antes emitir el diagnóstico debemos considerar que a esta edad el niño es muy
activo. Hay quién afirma por ello que es imposible emitir un diagnóstico de TDAH a
esta edad ya que es imposible evaluar aspectos semiológicos como la impulsividad.
De otra parte el déficit de atención a esta edad debe evaluarse como calidad de
interacción con el medio y cuando esta es deficitaria podría tratarse de un trastorno
generalizado más que de TDAH.

Sin embargo, hay algunos aspectos conductuales y psicofisiológicos que ya pueden

estar presentes: sería un niño que desde los primeros meses se mueve
intensamente en brazos de la madre, diríamos que trepa sobre su cuerpo, se
retuerce, no cesa de tocar todo, explora incesantemente el medio desde el momento
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© JOAQUÍN DÍAZ ATIENZA

que tiene capacidad motora para ello. Todos conocemos las dificultades que algunos
niños presentan a la hora de evitar los accidentes en casa o en la guardería.

Su desarrollo se produce “a saltos”, el sueño es parecido al del niño prematuro, con

una proporción de sueño lento / sueño rápido de aproximadamente de un tercio, el
lactante se duerme y se despierta con la misma rapidez, saltando y gritando. Su
apetito es débil, irregular, sin apenas descanso entre comidas. Puede pasar
súbitamente, de forma imprevisible de la inquietud a la calma, su sonrisa es
infrecuente y mira escasamente a la madre. Aspecto que es muy importante a la
hora de realizar un diagnóstico diferencial con los trastornos generalizados.

Evidentemente este comportamiento significativamente perturbador de la relación

madre / hijo puede ser fuente de alteraciones del apego con las consiguientes
alteraciones psicológicas posteriores.

5.2. De 18 meses a los seis años.

Suele darse, como regla general aunque no siempre, un retraso en el desarrollo del
lenguaje. Puede presentarse como dislalias, o como alteraciones leves de la
producción y/o comprensión. Algunos comienzan con las primeras palabras hacia los
tres años y primeras frases hacia los cuatro años.

Pero lo que más importancia evolutiva tiene es el comportamiento disruptivo con los
iguales con la consiguiente repercusión sobre la autoestima y las habilidades
sociales. El niño con TDAH, aunque no todos, puede ser agresivo, dominante,
destructor, dando la impresión que le importa poco las reacciones de los demás.
Aunque, por otra parte es un niño muy sensible a los rechazos y no aceptación por
parte de sus compañeros. Cuando se presentan comportamientos de esta naturaleza
hay que tener una especial precaución en cuanto al diagnóstico diferencial con los
trastornos de conducta, especialmente si predomina la agresividad.

Esta etapa del desarrollo es crucial por varias razones: la hiperactividad y los
aspectos disruptivos de la conducta del niño, no solo van a originar grandes
disfunciones en el ambiente familiar (desacuerdos entre padres a la hora de conducir
la situación, agotamiento, pérdida de la calidad de vida que venía manteniendo la
pareja, aislamiento social relativo etc…), sino , igualmente, en la guardería o el
colegio en donde nos es difícil que en algún momento se les planteen expulsiones.
Todas estas situaciones no son neutras afectivamente para el niño hiperactivo que
sufre y que, si no intervenimos, pueden dar lugar a aprendizajes negativos que
afecten su sociabilidad y autoestima. De otra parte, es necesario detectar
precozmente la presencia, o no, de trastornos específicos del desarrollo psicológico
para evitar en lo posible fracasos en el rendimiento académico.

5.3. Adolescencia.

Tal como hemos repetido en varias ocasiones, la hiperactividad se atenúa

considerablemente conforme el niño se acerca a la adolescencia, aunque persisten
los problemas de impulsividad, y el déficit de atención. Correspondería a lo que se
denominaba en el DSM-III, trastorno residual.

Abordaremos en profundidad en capítulos posteriores el TDAH y la adolescencia ya

que se trata de una etapa del desarrollo que, si en si misma conlleva una gran
variedad de situaciones de riesgo, en el adolescente con TDAH estos se amplifican.

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CLÍNICA

APENDICE

Criterios diagnósticos del TDAH en el DSM-IV-TR

A. (1) o (2):

(1) Seis o más de los siguientes síntomas de falta de atención han persistido por lo menos seis meses con
una intensidad que es desadaptativa en incoherente en relación con el nivel de desarrollo.

Falta de atención

• A menudo no presta atención suficiente a los detalles e incurre en errores por descuido en las
tareas escolares o en otras actividades.
• A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas.
• A menudo no parece escuchar cuando se le habla directamente.
• A menudo no sigue las instrucciones y no finaliza las tareas escolares, encargos, u obligaciones en
el centro de trabajo (no se deb a comportamiento negativista o incapacidad para comprender las
instrucciones).
• A menudo tiene dificultades para organizar tareas o actividades.
• A menudo evita, le disgusta, es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo
mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos).
• A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (lápices, ejercicios escolares,
juguetes, libros o herramientas).
• A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
• A menudo es descuidado en actividades diarias.

(2) seis o más de los siguientes síntomas de hiperactividad – impulsividad han persistido por lo menos
durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa o incoherente con el nivel de desarrollo.

Hiperactividad

• A menudo mueve en exceso manos o pies, o se mueve en su asiento.

• A menudo abandona su asiento en clase o en otras situaciones en las que se espera que
permanezca sentado.
• A menudo corre o salta excesivamente en situaciones que es inapropiado hacerlo (en adolescentes
o adultos puede limitarse a sentimiento de inquietud).
• A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
• A menudo “esta en marcha” o suele actuar como si tuviera un motor.
• A menudo habla en exceso.

Impulsividad

• A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.

• A menudo tiene dificultades para guardar turno.
• A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (se entromete en conversaciones o
juegos).

B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o falta de atención que causaban alteraciones estaban

presentes antes de los siete años de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (escuela, trabaj,
casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o
laboral.
E. Los síntomas no parecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo,
esquizofrenia, u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental
(trastorno del estado de ánimo, ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de personalidad)

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© JOAQUÍN DÍAZ ATIENZA

BIBLIOGRAFÍA

- Ávila C, Cuenca I, Félix V, Parcet MA, Miranda A. Measuring impulsivity in school-aged

boys and examining its relationship with ADHD and ODD ratings. Journal of Abnormal
Psychology, 2004,

- CIE-10.1996. World Health Organization. Génève.

- Díaz Atienza, J. Signes neurologiques mineurs, stress psychosocial et vulnerabilité

psychiatrique chez l’enfant. 1990. Faculté de Médicien Saint Antoine. Paris.

- DSM – III. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. 1980. Masson.
Barcelona.

- DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. 1995. Masson.

Barcelona.

- Taylor E. The overactive child. 1986. Mac Keith Press. London.

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