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Concepto FNP KABAT PDF
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El concepto FNP, desarrollado por el doctor Kabat y los fisioterapeutas Knott y Voss a
partir de 1947, evoluciona de forma constante y se enriquece con las nuevas
investigaciones en los ámbitos de la neurofisiología, el aprendizaje motor y el análisis del
movimiento (práctica basada en la evidencia). Sus múltiples principios de facilitación y
de tratamiento, así como sus técnicas específicas, permiten hacer las evaluaciones
específicas de los pacientes y de los tratamientos fisioterapéuticos en fase aguda y de
rehabilitación en diversos ámbitos médicos: medicina del deporte, reumatología,
traumatología, ortopedia, pediatría, neurología y geriatría.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Describen las herramientas necesarias para poner en Posibilidad de aplicación: unilateral, bilateral
práctica de manera óptima la facilitación de las activi- simétrica/asimétrica/recíproca
dades [7]. Según el principio de Beevor [8, 9], el cerebro
Tronco: movimiento hacia la derecha
no conoce músculos sino sólo movimientos. Sir Charles
Sherrington afirmó, en 1947, que el sistema nervioso es Flex./Inclinación lat. derecha/Rot. hacia la derecha
un continuum sin partes aisladas [3]. Ext./Elongación lat. derecha/Rot. hacia la izquierda
Los resultados de los estudios sobre neuroplasticidad
Esquema de la nuca: movimiento hacia la derecha
lo confirman [7, 10]. La investigación en el campo del
aprendizaje motor ha demostrado que cada movimiento Flex./Inclinación lat. derecha/Rot. hacia la derecha
recurre a la estrategia para resolver un problema [11]. Ext./Elongación lat. derecha/Rot. hacia la izquierda
Cada actividad se orienta hacia una tarea específica:
coger algo de un armario, vestirse, correr, subir escaleras,
etc. Para planificar esta tarea son necesarias las informa- comprobaron que cada movimiento es tridimensional y
ciones somatosensorial, auditiva, visual y propioceptiva. que incluye los siguientes componentes:
En la primera fase del movimiento predominan las • flexión/extensión: movimientos de gran amplitud;
informaciones visuales, mientras que al final lo hacen • abducción/aducción: movimientos de amplitud
las informaciones propioceptivas [11]. Esta retroalimen- media;
tación es tan importante para planificar el movimiento • rotación: movimientos de pequeña amplitud.
como para adaptarlo al entorno con el fin de garantizar La rotación es el componente más importante, pues
cierta destreza. En resumen, un movimiento bien coor- permite efectuar un movimiento armónico y coordi-
dinado es posible sólo si el cerebro recibe suficientes nado. A partir de esta comprobación, los autores desa-
aferencias [11]. Todos los elementos se aplican al con- rrollaron esquemas de entrenamiento (básicos)
cepto FNP. tridimensionales para los miembros superiores, los
miembros inferiores, la nuca, el tronco y la cara [2].
Esquemas (Cuadro II) Según los objetivos de tratamiento, pueden efectuarse
por separado o de forma combinada. Estos movimientos
Al estudiar la anatomía y analizar las actividades se hacen en la diagonal del cuerpo, definida del
deportivas y de la vida diaria, Knott, Voss y Kabat siguiente modo: del hombro (articulación glenohume-
ral) a la cadera opuesta (articulación coxofemoral).
Según las leyes de la biodinámica, el ser humano
Cuadro I. desarrolla más fuerza en esta diagonal [2]. Teniendo en
Principios de facilitación. cuenta que cada persona tiene su propia diagonal, el
Estimulaciones propioceptivas terapeuta debe respetarla durante la facilitación de los
esquemas con el fin de obtener un movimiento econó-
Esquemas del movimiento mico y coordinado. Cada esquema se denomina según
Estimulación táctil/contacto manual la posición de llegada de los componentes de la articu-
Posición del paciente lación proximal: cadera, hombro, columna vertebral.
Posición del terapeuta y su dinámica corporal Los esquemas de la nuca, así como de los miembros
Resistencia óptima superiores e inferiores, influyen en la actividad muscular
del tronco mediante una irradiación (cf infra).
Irradiación. Desbordamiento de energía (overflow)
Estos esquemas permiten entrenar la fuerza y la
Estiramiento (preparatorio)/Estiramiento adicional
coordinación intramuscular e intermuscular. En cambio,
Coordinación para aprender o volver a aprender los movimientos de
Tracción/Aproximación la vida diaria, hay que entrenar actividades funcionales
en una situación o un contexto real, ya que las varia-
Estimulaciones exteroceptivas
ciones de sinergias para un movimiento son
Estimulación táctil numerosas [11].
Retroalimentación visual
Muy vanguardistas, Knott, Voss y Kabat exigieron
desde el principio que todos los movimientos y activi-
Estimulación verbal
dades fueran entrenados en distintas posiciones y bajo
distintos aspectos. Por esta razón, un tratamiento Dinámica corporal del terapeuta
completo incluye la facilitación de movimientos en la
Debe ajustarse al objetivo del tratamiento: en un
camilla, en el suelo, en decúbito supino, lateral y prono,
trabajo dinámico, el terapeuta se desplaza para permitir
el trabajo de las transferencias (vuelta, levantarse del
que el paciente efectúe la actividad solicitada. Para un
suelo, sentado/parado, etc.), de la preparación y de la trabajo estático, el terapeuta se estabiliza para permitir
rehabilitación para la marcha, así como el de subir y que el paciente realice un trabajo de estabilidad. Tam-
bajar escaleras. Un paciente que depende de la silla de bién es muy importante que el terapeuta se sitúe siem-
ruedas será entrenado para manejarla con el fin de que pre en la diagonal del movimiento o paralelo a éste. Sus
adquiera la mayor independencia posible [2]. cinturas escapular y pélvica están frente a la dirección
Para facilitar los esquemas y los movimientos de del movimiento; sus brazos y manos permanecen en
forma óptima se usan los principios siguientes, dirigidos línea con el movimiento. Esta posición le permite
a estimular al máximo los propioceptores y trabajar con una higiene postural óptima y representa
exteroceptores. una estimulación visual para el paciente.
proximal. A efectos de estimular la plasticidad del (corta y precisa durante el movimiento) y correctiva
cerebro para la diversidad del sincronismo, es esencial (corrección del movimiento). La longitud de las frases
trabajar actividades múltiples. Un método específico depende del estado cognitivo del paciente y de la lesión
para su entrenamiento es el sincronismo para el énfasis que padece (por ejemplo, afasia).
(timing for emphasis) [2] . Estabilizando activamente La entonación de la voz del fisioterapeuta cambia
contra resistencia algunos componentes de un movi- según el objetivo: calmada en caso de relajación, diná-
miento o un esquema, se estimula especialmente un mica y motivadora si se busca un trabajo activo intenso.
componente débil. Para este procedimiento, las técnicas La sincronización entre la facilitación manual y la orden
de elección son el reestiramiento o la técnica que verbal es imperativa.
combina isotonía/inversión de los agonistas. Así, por
ejemplo, puede ponerse énfasis en el movimiento de la
pelvis al pasar el paciente del decúbito supino al decú-
bito lateral.
■ Principios de tratamiento
Los principios que han sido descritos hasta aquí y filosofía del concepto (Cuadro III)
estimulan sobre todo los propioceptores de los múscu-
los. Con la tracción y la aproximación, se estimulan Sirven para evaluar las capacidades del paciente y
más bien los propioceptores capsuloligamentosos [1, 3]. construir el tratamiento. Welling exige que se respeten
la movilización y el uso de las reservas del paciente y la
Tracción o «decoaptación» orientación hacia sus propios recursos [7].
la calidad de la contracción muscular voluntaria y propósito de oponer una resistencia a los antagonistas.
mejora la respuesta motora [21, 23, 24]. Hay quienes se El terapeuta alterna este trabajo entre agonistas y
preguntan si el estiramiento reflejo que se usa en la FNP antagonistas sin permitir que se produzca una relajación
no depende sólo de la viscoelasticidad de los tejidos. muscular durante la modificación. Respetando el enfo-
Para encontrar la respuesta son necesarias más que positivo, se empieza con el esquema más fuerte y se
investigaciones. termina con el esquema más débil para permitir la
irradiación desde un grupo muscular a otro. Por esta
Sostener [2, 4] razón, es importante que no se produzca una relajación
muscular al cambiar de resistencias. Durante una
Esta técnica implica enseñar al paciente a mantener secuencia, el terapeuta cambia de diagonal y localiza-
una posición con cierta amplitud de movimiento. ción de la resistencia con la finalidad de lograr una
Además, sirve para mejorar la percepción de una posi- estabilidad general. Según la afección y las deficiencias
ción o para trabajar la parada y el inicio de una activi- del paciente, la técnica puede efectuarse con o sin
dad en un trayecto determinado, por ejemplo, sentarse aproximación o tracción. La orden verbal es: «mantenga
en una silla. A medio camino, el terapeuta le pide al la posición». Por supuesto, fijar un punto visual puede
paciente que detenga el movimiento para verificar si la aumentar la estabilidad o, al contrario, mover los ojos
silla se encuentra realmente lo suficientemente cerca. o la cabeza sobre el tronco aumenta la coordinación.
Este «sostenimiento» puede hacerse en cualquier
momento del movimiento. Técnicas de estiramiento
El paciente se mueve activamente o contra resistencia
manual del terapeuta en una posición dada. A conti- En el campo de la investigación [25, 26] se ha visto que
nuación, el terapeuta aplica una resistencia en los tres para la ganancia de la amplitud articular, el estiramiento
componentes del movimiento, en ocasiones combinada por grupo muscular (sinergias) es más eficaz que el
con una aproximación para estimular la estabilidad de estiramiento aislado de cada músculo. En FNP se usan
esta posición. Al mismo tiempo da una orden verbal dos técnicas.
para mantener la posición solicitada. Según la intensi-
dad de la resistencia, se obtiene una irradiación hacia Contraer-relajar
otras partes del cuerpo.
Esta técnica se define por una contracción dinámica
concéntrica de la musculatura hipoextensible, seguida
Técnicas para los antagonistas por una relajación y un movimiento pasivo o activo de
los antagonistas en la nueva amplitud. La investigación
Inversión dinámica ha revelado que el movimiento activo es el más eficaz
para usar la nueva amplitud a largo plazo [2, 26]. Los
Consiste en trabajar con un movimiento dinámico objetivos son el estiramiento de la musculatura hipoex-
alternando los esquemas agonistas y antagonistas, sin tensible para aumentar las amplitudes activas y pasivas
permitir la relajación muscular durante la inversión del del movimiento. La técnica se realiza de la siguiente
movimiento [2-5]. Respetando el enfoque positivo, el manera: el terapeuta escoge un esquema que coloca los
terapeuta empieza con el movimiento/diagonal más músculos hipoextensible en tensión y lo aplica de forma
fuerte. Al final del movimiento, el terapeuta cambia el pasiva o activa contra resistencia hasta el límite del
agarre (para el miembro inferior se usa primero el agarre movimiento. A continuación, modifica los agarres para
distal y para el miembro superior, el agarre proximal) resistir el movimiento tridimensional antagonista y le
sin permitir una relajación de la tensión muscular. Una pide al paciente una contracción muscular activa con
vez que el paciente ha terminado el componente distal resistencia a todos los componentes, sobre todo a la
del movimiento (actividad del esquema antagonista), el rotación. Según necesidad, se añade una tracción o una
terapeuta cambia el agarre y aplica una resistencia para coaptación con el fin de estimular el componente
el esquema antagonista. Es imperativo que el paciente capsuloligamentoso. Si advierte algún cansancio, el
efectúe el movimiento en sentido distal-proximal terapeuta pide al paciente que se relaje mientras dismi-
(sincronismo) para lograr un movimiento coordinado. nuye su resistencia de forma gradual. Conservando la
Según los objetivos del tratamiento (trabajo de las fibras posición, le da tiempo al paciente de relajarse por
musculares lentas o rápidas), el trabajo puede hacerse a completo. A continuación, el terapeuta cambias sus
distintas velocidades y amplitudes [2]. Se puede pedir al agarres (primero distal y luego proximal) para el
paciente que cierre los ojos para estimular la percepción esquema antagonista y le indica al paciente de ir más
y la sensibilidad profunda. lejos en el movimiento contra la resistencia. El procedi-
Los objetivos del tratamiento son: mejorar las ampli- miento se repite varias veces con el fin de aumentar al
tudes activas y pasivas de un movimiento, la fuerza máximo la amplitud. Tras haber aumentado la movili-
muscular, la resistencia y la coordinación intra e inter- dad, el terapeuta puede aplicar las técnicas de inversión
muscular mediante la estimulación de las sinergias. dinámica o de inversión de los agonistas para trabajar la
coordinación con la nueva amplitud.
Estabilización invertida [2-6]
Sostener-relajar
Es una técnica para trabajar la estabilización. Se trata
de las contracciones isotónicas alternadas entre agonis- Es la técnica de elección para los pacientes fornidos o
tas y antagonistas con el fin de mantener una posición que presentan dolor. Se define por la contracción
más o menos estática. Con el fin de mejorar la fuerza, muscular estática de la musculatura hipoextensible,
la resistencia muscular, la estabilidad y el equilibrio, el seguida de relajación y trabajo activo en la nueva
terapeuta facilita la coordinación intra e intermuscular. amplitud. El objetivo es lograr la relajación para dismi-
Realización: en la posición deseada, el terapeuta nuir el dolor estirando la musculatura hipoextensible
opone una resistencia en 3D en una diagonal, adaptán- con la finalidad de aumentar las amplitudes articulares
dola a la respuesta muscular del paciente con el fin de activas y pasivas. Se lleva al paciente de forma activa
obtener un trabajo muscular que garantice la estabili- hasta el límite del movimiento o del dolor y se le pide
dad. El paciente intenta moverse, pero el terapeuta le que se relaje. Luego el terapeuta mueve de forma pasiva
opone una resistencia mayor. A continuación, el tera- el componente distal en la posición del esquema anta-
peuta cambia sus prensiones, una tras otra, con el gonista. Después modifica el agarre proximal y resiste en
los tres componentes del movimiento, sobre todo en Durante las fases de oscilación y de apoyo, no consigue
rotación, el esquema antagonista. El terapeuta pide al estirar la rodilla por completo. Una valoración más
paciente que mantenga la posición (contracción estática profunda revela que el paciente tiene una contractura
de la musculatura hipoextensible). La intensidad de la de los isquiotibiales y una debilidad del cuádriceps. El
resistencia es tal que el empuje debe ajustarse al poten- tratamiento comienza preparando la musculatura con
cial del paciente, es decir, la respuesta muscular del un trabajo indirecto de los miembros inferiores en
paciente no debe provocar ningún movimiento: con- distintas posiciones de partida. Luego continúa con un
tracción estática. La orden verbal es: «¡Permanezca en trabajo directo: el terapeuta intenta primero relajar los
esta posición!» [2]. isquiotibiales con la técnica de sostener-relajar o
Durante el «sostenimiento» no hay ninguna inten- contraer-relajar. Le sigue una tonificación del cuádriceps
ción de movimiento y la relajación de la contracción con la técnica de inversión de los agonistas en cadena
muscular es progresiva. El terapeuta se mantiene en la cerrada y abierta. Con el fin de trabajar la coordinación
diagonal y presta atención a que el paciente pueda entre agonistas y antagonistas, el tratamiento se com-
realmente relajarse. A continuación, el paciente se pleta con la técnica de inversión de los antagonistas. En
mueve de forma activa contra resistencia hasta el nuevo el transcurso del tratamiento, el terapeuta trabaja estas
límite. Se efectúan varias repeticiones en función del actividades en distintas posiciones y durante diferentes
dolor y de la respuesta del paciente. Después de haber traslados útiles para el paciente. A continuación, trabaja
conseguido movilidad o analgesia, el terapeuta puede con relación a la marcha en diversos terrenos (la activi-
aplicar las técnicas de inversión dinámica o de inversión dad) y contextos (exterior, escaleras). El programa de
de los agonistas. ejercicio a domicilio incluye estas acciones y de este
La gran diferencia entre ambas técnicas es que en el modo completa el tratamiento.
«sostener-relajar» el terapeuta coloca el componente Por supuesto, el terapeuta aprovecha los principios de
distal de forma pasiva y da la orden verbal para una facilitación (resistencia óptima, aproximación, contacto
actividad estática. visual y verbal, etc.) para estimular al máximo los
propioceptores y exteroceptores del paciente. Antes y
después de cada sesión/intervención se hace un análisis
■ Curso del tratamiento de los resultados del tratamiento con el fin de determi-
nar el curso del tratamiento: amplitud articular, exten-
La situación del paciente se evalúa según los princi- sibilidad de los isquiotibiales, longitud de los pasos, etc.
pios de tratamiento/ filosofía del concepto FNP con
inclusión de la CIF. Como se ha descrito en los dos
últimos puntos, no sólo se apunta al diagnóstico de la ■ Aplicaciones clínicas
afección, sino que además se hace una evaluación global
en el contexto sociocultural del paciente. Por tomar el Este artículo muestra que el concepto FNP es tanto
caso de Suiza, en los hospitales y centros de rehabilita- una técnica como una conducta de tratamiento, posible
ción esta evaluación se hace a menudo de forma multi- de aplicar en todos los campos de la CIF: lesional,
disciplinaria. Según la afección y las deficiencias que actividades y participación, cualquiera que sea la edad
presenta el paciente, se aplican cada vez más cuestiona- de los pacientes. Además, el uso de la FNP no se limita
rios y pruebas validadas y reproducibles sobre calidad de a un solo campo de la fisioterapia, sino que es aplicable
vida, riesgo de caída, índice de dolor, etc. Para docu- a todos: tratamientos de cuadros agudos, rehabilitación
mentar la situación del paciente se usa más bien un postoperatoria y postraumática, tratamientos a domicilio
lenguaje positivo; por ejemplo: el paciente consigue y la prevención, por ejemplo, la ergonomía.
caminar con bastón en su domicilio, pero necesita
sostén para ir de compras. La actividad fue adquirida, En neurología
pero todavía necesita ayuda en lo que respecta a «parti-
cipación» (caminar en otro contexto). Con base en esta El aprendizaje de las acciones vinculadas a las AVD y
evaluación del paciente y considerando las fases del a las ocupaciones profesionales o recreativas del
control motor, se determinan los objetivos del trata- paciente tiene a menudo objetivos terapéuticos. La
miento (Cuadro IV). preparación de una pizza en bipedestación puede servir
Para iniciar las actividades, el terapeuta usa a menudo para seguir varios objetivos de tratamiento.
la estrategia descrita por Shumway y Woolacott [16]
(aprendizaje motor): primero se descomponen los Estabilización del tronco
distintos elementos de una actividad. A continuación, se
procede a entrenar cada componente con medios tera- Si el problema del paciente es una falta de estabilidad
péuticos específicos y adaptados al paciente y sus del tronco, el terapeuta facilitará la estabilización del
necesidades: elección de las posiciones de partida, tronco en extensión usando la aproximación, la resis-
variaciones de contexto, técnicas específicas, principios tencia, el sostén o la replicación mientras el paciente
de facilitación (esquemas, tracción o aproximación, practica sus actividades.
etc.). Se vuelve a hacer una evaluación del tratamiento
efectuado (para ver si los principios de facilitación se Integración del hemicuerpo afectado
aplican de forma razonable y provechosa para el por una hemiasomatognosia
paciente con el fin de obtener un resultado óptimo) o En caso de hemiasomatognosia, el terapeuta usará
de las actividades previstas. Deben preferirse las evalua- más bien la estimulación visual. Consiste en colocar
ciones mensurables y validadas: amplitud en grados, objetos en el lado afectado, mientras se estimula al
distancia de la marcha en metros, duración de la mar- paciente verbalmente a girar la cabeza hacia el lado de
cha, etc. Estos resultados hacen que el terapeuta y el la lesión con el fin de buscar los ingredientes para la
paciente puedan evaluar los progresos alcanzados. Para pizza.
el paciente representa una motivación y para el tera-
peuta, un índice útil respecto a la adaptación de la Aumento de la amplitud activa
conducta de tratamiento. del movimiento
Ejemplo: un paciente angustiado tras una artroscopia
de rodilla presenta, en la rodilla, una rigidez en flexión La evaluación demuestra que el paciente sólo hace
de 15°. Camina con dos bastones en carga completa. pequeños movimientos repetidos y que no logra achatar
la masa. En esta situación, el terapeuta aplica una en plano estable o inestable) con una base de sustenta-
iniciación rítmica destinada a mostrar toda la amplitud ción baja. Las técnicas y principios de facilitación
del movimiento. Con el propósito de trabajar la coordi- múltiples, alternando la estabilización y la movilización,
nación y la tonificación de los movimientos antagonis- permiten estimular los propioceptores y las contraccio-
tas, el terapeuta aplicará más bien la técnica de la nes musculares (concéntrica, excéntrica, estática).
inversión dinámica. Colocar distintos objetos alrededor
o más o menos alejados de la masa permite crear
referencias visuales. Por consiguiente, el paciente deberá
hacer grandes movimientos para alcanzarlos. Cuanto ■ Conclusión
más lateralmente al paciente se coloquen los objetos,
más se trabajará la rotación del tronco. Desarrollado por Knott, Voss y Kabat y actualizado y
enriquecido por publicaciones e investigaciones de
Tonificación de los músculos de las manos fisioterapeutas de diversos países, hoy este concepto de
tratamiento es mundialmente conocido y aplicado en
Si el paciente presenta debilidad de los músculos de todos los campos de la fisioterapia. Los resultados de los
la mano, se ha de preparar la musculatura mediante un trabajos actuales confirman su vigencia y eficacia en
pivote, insistiendo en el cierre de la mano (trabajo en el términos de bienestar para el paciente. Futuros trabajos
sitio de la lesión). A continuación, se le pedirá que podrían suministrar otros datos que permitan mantener
amase la masa (actividad). El ejercicio en el domicilio este concepto vigente y con resultados de alta calidad.
(participación) consiste, por ejemplo, en preparar otra Sus múltiples aplicaciones lo convierten en un
pizza y decorarla con ingredientes cortados a mano. método interesante desde el punto de vista del bajo
Sostener el cuchillo estimula los flexores de la mano y coste en términos de materiales, aunque es necesario
recoger los ingredientes hace trabajar el agarre de pinza. que lo aplique un terapeuta experimentado.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Bertinchamp U. Concept PNF : facilitation proprioceptive
neuromusculaire (concept Kabat-Knott-Voss). EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation,
26-075-B-10, 2010.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clínico