Programas de ciudades sanas.

Las Municipalidades y la Nueva Salud Pública.

Prof. Dr. Leandro N. Marcó

Las ciudades están llamadas a ser las instancias de mayor participación ciudadana y
desde donde se pueden concretar muchos de los proyectos de solución a los problemas más
acuciantes.
Nuestro País, y en particular Entre Ríos, que tuvieron en el siglo pasado a las
Municipalidades como protagonistas centrales de sus primeros pasos independientes,
evolucionaron luego hacia una presencia dominante de los gobiernos nacionales y provinciales.
En los temas de la Salud Pública así como en los ambientales, las Municipalidades en
general solo han mantenido funciones secundarias y con frecuencia sin jurisdicciones claras.
Esta situación, que se mantiene en la actualidad en Entre Ríos, va a contramano de las
tendencias predominantes a nivel mundial.
¿Qué pasa con la Salud en la Argentina?. País signado por innumerables paradojas,
también en los problemas de la Salud y la Enfermedad muestra sorprendentes contrastes. Por
ejemplo:
 Buenos profesionales
 Aceptable equipamiento
 Gastos importantes en el sistema
 Magros resultados
 Bipolaridad acentuada
 Crisis del sector asistencial público y privado

A partir de la década de 1970 se comenzó a percibir que los avances científicos y

tecnológicos logrados en las Ciencias de la Salud, no lograban consolidarse en resultados
óptimos en el nivel de Salud de las poblaciones, situación que se agudizaba aún más en los
países subdesarrollados. Era mucho lo que podía hacerse, pero demasiados niños y adultos
seguían, y siguen, enfermando y muriendo de causas evitables. Los avances en las posibilidades
de prevención primaria, diagnóstico y tratamiento llegaban tarde o no llegaban para amplios
sectores de la población. Los servicios de Salud, adoptaban en general una actitud de espera
pasiva de la demanda de atención. ¿Qué elementos están en juego en ésta situación?.
Prof. Dr. Leandro N. Marcó. Uruguay, ciudad sana. 13/10/15

Determinantes del nivel de Salud

Generalmente se visualiza el problema de la Salud y las enfermedades como una
cuestión a resolver entre la Biología (los factores propios de nuestro cuerpo) y la Atención
Sanitaria, fundamentalmente los tratamientos médicos y algunas actividades preventivas, por
ejemplo, las vacunaciones. Por lo tanto, cuando se tratan estos temas a nivel de decisiones
políticas se deriva esta cuestión a los médicos y eventualmente a algún otro profesional
integrante de las Ciencias de la Salud.
Pero desde un punto de vista teórico, hoy es aceptado que los Estilos de vida y el
Medio Ambiente son también fuertes condicionantes del nivel de Salud o Enfermedad. Pero en
la práctica de todos los días, en las conductas diarias de la mayoría de las personas, estos
conceptos dejan de ser aplicados. En general, también cuando se encaran los planes de Gobierno
actuales o futuros, se deja en manos de los médicos como una cuestión muy específica de esta
profesión, que indudablemente lo es, pero que en su concepción más amplia y preventiva
requiere del aporte de toda la Sociedad.
La atención sanitaria focalizada en la espera pasiva de la demanda de solución a los
problemas de la enfermedad y la muerte, ha sido y es útil para resolver gran número de
situaciones, pero ha dejado muchas sin tratar y su relación costo-beneficio está por lo menos
cuestionada.
Seguramente es por todos conocido que la Tasa de Mortalidad infantil es un
indicador confiable de calidad y cobertura de los servicios sanitarios destinados a una
determinada población. Si analizamos la evolución de esta tasa en los últimos 50 años en
Argentina, puede verse que la misma es de tendencia favorable y se detecta la influencia
positiva de los avances en los medicamentos disponibles (antibióticos por ejemplo) y las
vacunas, así como de las técnicas de diagnóstico y tratamiento. De todas maneras seguían, y
siguen muriéndose muchos niños de causas evitables y presumiblemente muchos más sufrían,
y sufren, enfermedades y trastornos en su crecimiento y desarrollo. Vale destacar que en
los países avanzados estas tasas evolucionan en valores tres veces menores a los nuestros.

Datos epidemiológicos Datos epidemiológicos

• Causas de Causas de
Mortalidad Mortalidad
M u e r t e s n e o n a t a le s
infantil infantil
prevenibles en prevenibles en 2
1
Argentina: P re ve n ib le s
Argentina: 46%
54%
54% de
•
in e vita b le s
60% de postneonatales.
neonatales
1: prevenibles 2: inevitables

2
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En el año 2.000 la mortalidad infantil en Entre Ríos era de 15,9 por mil y en el
departamento Uruguay de 12 por mil. Esto implica 21 defunciones en nuestro departamento, 17
neonatales y 4 postneonatales. Si aplicamos los porcentajes nacionales de evitabilidad, por lo
menos 10 gurises murieron antes del mes de vida por causas que hubieran podido controlarse y
dos más lo hicieron antes de cumplir el año.

Estrategia de atención primaria de la Salud.

Basados en diversos aportes teóricos y algunas experiencias prácticas, en 1977 los
gobiernos de todo el mundo, sin diferencias de bloques políticos, coincidieron en la Asamblea
Mundial de la Salud, en la estrategia de Atención Primaria para conseguir la “Salud para todos
en el año 2.000”.
Se la definió como la estrategia para conseguir en todo el mundo y en futuro previsible
un nivel aceptable de salud para toda la población, que forme parte del desarrollo social.
Implicó una propuesta de modificación profunda tanto en lo conceptual como en lo operativo de
la Salud Pública, cambiando el eje principal desde la atención hospitalaria de la demanda a la
cobertura total con más accesibilidad de las necesidades de salud y prevención de enfermedades.
También implicó la necesidad de mayor compromiso participativo de las poblaciones para su
autocuidado y la cooperación intra y extrasectorial para poder enfrentar los condicionantes
ambientales y de estilos de vida.

Esta estrategia tiene como pilares principales:

 Programación local participativa.
 Extensión de cobertura y accesibilidad.
 Prevención de enfermedades. Enfoque de riesgo.
 Tecnología apropiada.
 Cooperación intra y extrasectorial.

Los gobiernos de los distintos países comenzaron a desarrollar actividades bajo estas
consignas, y las modalidades fueron afectadas por las diferentes ideologías y formas de
gobierno vigentes en cada uno de ellos. En la Argentina, la dictadura militar pone en marcha en
1979 un programa nacional vertical de Atención Primaria de la Salud, con la formación
generalmente al margen de los servicios sanitarios locales, de estructuras de agentes sanitarios,
supervisores locales y generales a la manera de regimientos con normativas iguales para todo el
país. En algunas provincias, como Neuquén por ejemplo, la estrategia fue asumida por todo el
sector público y se lograron avances muy significativos luego de los primeros 5 años de una
marcha coherente en las reformas. En otras provincias, probablemente la mayoría, la estrategia
se vio distorsionada e identificada solamente con la estructura mencionada de los agentes

3
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sanitarios con poca o nula vinculación efectiva con los servicios asistenciales de otros niveles,
lo que le restó eficacia.
Hemos superado el año 2.000 y si bien en la mayoría de los países se han logrado
avances importantes con respecto a la situación de 1978, es evidente que no se ha podido
cumplir con la meta de “Salud para todos”. Entiendo que este fracaso parcial solo debe servir
para revisar lo actuado, buscar nuevas alternativas y plantearse nuevas metas, porque en
realidad el proceso de cuidado de la Salud humana y la búsqueda de la equidad no podrá tener
fin. En la flexibilidad de los principales lineamientos estratégicos está la posibilidad de su
mejoramiento y la continuidad de su vigencia.

Alternativas en la evolución de la estrategia.

Tanto en Argentina como en Entre Ríos el problema central es la mala distribución y
utilización de los recursos volcados al sector Salud y Ambiente. Una manifiesta ineficiencia se
reitera en el tiempo, al carecer de verdaderos Planes que trasciendan las declamaciones de
buenos propósitos y que a través de su elaboración participativa tengan mayores posibilidades
de continuidad y de suma de adhesiones.
La evolución de la estrategia fue siendo afectada por diversas trabas y distorsiones, pero
esto debe evaluarse como una cuestión inevitable, ya que no hay proyectos sin conflictos, y los
Programas de Salud se enfrentan con múltiples problemas, algunos de los cuales se analizan a
continuación.
Los factores de riesgo considerados como agentes causales de las enfermedades, tanto
los físicos (formas de Energía: radiaciones, ruidos, etc…) como los químicos, han visto
engrosada su lista con las innovaciones tecnológicas descontroladas, la falta de control efectivo
de la contaminación y la aparición de nuevas sustancias peligrosas. También es el caso de los
agentes biológicos, como la aparición de nuevas virosis (SIDA, Hantavirosis, etc…) y otras
enfermedades emergentes, así como la resistencia a los antibióticos. Entre las causas sociales
pueden mencionarse el hacinamiento, la desocupación y el deterioro de la autoestima, “los
nuevos pobres”, etc…
El Ambiente ha sufrido cambios desfavorables de índole global (efecto invernadero,
disminución de la capa de ozono, creciente contaminación, residuos peligrosos, crecimiento
demográfico) y también de índole más regional y local (deficientes infraestructuras de
saneamiento básico, asentamientos poblacionales desordenados, mala utilización del territorio,
etc..) que escapan a las posibilidades de actuación de los servicios de atención sanitaria y sin
embargo son muchas veces decisivos para la aparición de enfermedades. Otro aspecto de fuerte
impacto ha sido el de las crisis socioeconómicas y políticas con sus secuelas de desempleo,
pobreza, violencia y guerras.

4
Prof. Dr. Leandro N. Marcó. Uruguay, ciudad sana. 13/10/15

Los estilos de vida no saludables (adicciones, sedentarismo, sobrecargas estresantes,

conductas de riesgo, exposición a ruidos intensos, etc…) sobre la base predisponente, a veces
decisiva, de los condicionantes genéticos, deben ser enfrentados con coherencia, continuidad,
premios y castigos aceptables y aplicables, por equipos interdisciplinarios que elaboren la
orientación técnica sobre la cual debe decidir la Sociedad, participando en la producción de
proyectos de acción específicos y realizables.
Al aplicar los programas de salud surgen muchos conflictos a partir de las decisiones y
consiguientes resistencias fundadas en concepciones y técnicas contradictorias que orientan las
actividades concretas tanto del personal de los servicios sanitarios, como de los decisores a nivel
político estatal o privado, así como de la sociedad en su conjunto. En el caso específico de la
estrategia de atención primaria surgen problemas con la formación médica centrada en la
atención de las enfermedades y el paradigma hospitalario, que influye en las demás profesiones
del área de la Salud. Un error frecuente es plantear una opción de “todo o nada”, y pretender que
los especializados en atender enfermedades desde un Hospital sean los mismos que rápidamente
se vuelquen a otras actividades más preventivas y globales para las que no fueron preparados.
Debe destacarse con claridad que la atención primaria de la Salud necesita de excelentes
especialistas, Hospitales y equipamientos técnicos a los cuales derivar las personas afectadas
por problemas de difícil diagnóstico y tratamiento y que además quizás sea necesario, según la
información epidemiológica, que estos especialistas se sitúen en el primer nivel de atención.
Otro problema conceptual se deriva de la escasa formación en Salud Pública, como disciplina
científica, que tienen la mayoría de los profesionales, incluyendo a muchos de quienes dirigen
Hospitales, Centros de Salud y ocupan cargos de conducción centrales.
Los intereses económicos (Laboratorios farmacéuticos, aparatología sofisticada,
Medicina Prepaga, Sanatorios privados, actividades contaminantes, etc…), los intereses
partidistas que se generan en las parcelas de poder político que da el manejo de grandes
instituciones, en los trabajos a nivel barrial, etc…, los intereses corporativo-gremiales de los
Sindicatos (Obras Sociales), de los médicos, enfermeras y otros profesionales, así como otros
grupos de opinión, muchas veces afectan y logran trabar gravemente los proyectos innovadores
en Salud.
Las aplicaciones verticales y centralizadas con actividades comunes para regiones y
ciudades muy diversas en general amplifica los conflictos y dificulta las posibles soluciones y
acercamientos que pueden lograrse a nivel local. A pesar de todo, mucho se logró en estos años,
pero ya en los comienzos de la década del 80, sobre todo en los países avanzados, (Europa y
Canadá), fueron surgiendo propuestas de ajuste y adaptación a las realidades cambiantes. Entre
otras surgió con fuerza el “Proyecto de Ciudades Sanas”.

5
Prof. Dr. Leandro N. Marcó. Uruguay, ciudad sana. 13/10/15

El programa Ciudades sanas.

Es una propuesta de desarrollo a largo plazo que busca la construcción de mecanismos
participativos que involucren a la mayor parte de los actores sociales en el esfuerzo por
construir ambientes y estilos de vida saludables, para promocionar la salud, prevenir las
enfermedades y procurar la mejora sostenible de la calidad de vida para todos los habitantes.
Una publicación de la Oficina regional para Europa, de la Organización Mundial de la
Salud1, define a este proyecto como una alternativa para: “Poner la salud en la agenda de
cada ciudad”, “hacer las ciudades más saludables”. “El proyecto debe cambiar las formas en
que las ciudades entienden y tratan la salud, si se pretende que ésta tenga un impacto a largo
plazo, y esto requiere nuevas estructuras, estilos y procesos”.
Las ciudades tienen un desafío:
 Reducir las desigualdades en Salud
 Desarrollar Políticas de Salud Pública a nivel local
 Crear ambientes físicos, biológicos y sociales favorables para la Salud
 Promover estilos de vida saludables
 Ayudar a la población a desarrollar nuevos esquemas para la Salud compatibles con
los nuevos planteamientos. (autocuidado, grupos y redes solidarias, etc…)
 Orientar a los servicios de Salud a la Estrategia de Salud para todos y los principios
de Promoción de la Salud

Frente a los desafíos de la globalización, la escala local parece ser una de las
mejores posibilidades de acción, rescatando las potencialidades locales y
fortaleciéndose desde los vínculos de la convivencia y de la relación con otras
localidades vecinas. Como dice la Dra.Ilona Kickbusch:
“La sustentabilidad es vivida al nivel local, la cohesión social se crea en el
nivel local, y la calidad de vida del pueblo depende de la calidad de su lugar, y el
ambiente local.”
…..“El factor clave era combinar este enfoque "local" con la creación de una red.
Las ciudades sanas encabezaron una nueva manera de cooperación técnica
internacional que se basó en las alianzas y en el compromiso y la responsabilidad
conjunta. También resalto la necesidad de desarrollar de nuevos procedimientos y
metodologías. La formación de redes es un enfoque característico en la
implementación de las ciudades saludables. Las redes son formas de concretar las
acciones y no solamente para ofrecer recomendaciones. Son también vehículos

1
Tsouros Agis. “El proyecto Ciudades sanas de la Organización Mundial de la Salud. Un proyecto que
ha llegado a ser un movimiento”. Versión castellana del IVESP, Valencia, 1991.

6
Prof. Dr. Leandro N. Marcó. Uruguay, ciudad sana. 13/10/15

para compartir el conocimiento y las experiencias, una gran diferencia a la

práctica usual de la OMS de decir a otros qué hacer.”2

Como todo proyecto de Salud pública, esta propuesta precisa de:

* Decisión política
* Conocimiento científico
* Estrategia social

Decisión política
Esta voluntad de pensar en el mediano y largo plazo, de sumar esfuerzos
cooperativos de toda la sociedad para generar una política de Estado en Salud y
Ambiente, debe involucrar a los principales decisores políticos del Departamento
Ejecutivo Municipal y del Concejo Deliberante, tanto en sus componentes oficialistas
como opositores. Luego de la puesta en común de las grandes líneas conceptuales y
operativas debe producirse un claro y explícito compromiso, que debe concretarse en el
Consejo de Salud y sus normas habilitantes así como en los recursos otorgados a la
Oficina Coordinadora.

Conocimiento científico.
La necesidad de optimizar el uso de los escasos recursos torna imprescindible
buscar rápidamente la eficiencia y eficacia tanto para la programación como para la
gestión de los proyectos. Para esto deben incorporarse profesionales especializados en
Salud Pública y en las diversas disciplinas vinculadas a la Salud ambiental, la
problemática social, el urbanismo y el desarrollo sostenible. Integrarse a una red
mundial de ciudades sanas, contar con el asesoramiento de la Organización
Panamericana de la Salud y de las Universidades y otras entidades científico-técnicas de
la región fortalecerán las posibilidades de éxito.
Es importante que esta información científica sea tenida en cuenta en las
instancias de decisión del Consejo de Salud y de la Oficina coordinadora, y en ambos
debe tener sus representantes.

Estrategia social.
La crisis de credibilidad de la dirigencia política y del Estado como ejecutor de
políticas confiables, que es muy grave en la Argentina pero abarca a gran parte de las

2
Extracto de la Conferencia de la Dra. Ilona Kickbusch presentada en la Reunión sobre Ciudades Sanas
en Viena, Septiembre, 1998.

7
Prof. Dr. Leandro N. Marcó. Uruguay, ciudad sana. 13/10/15

naciones, ha realzado la importancia de otros actores sociales. Éstos cubren las

demandas insatisfechas dentro de sus limitaciones y con bastante incoordinación. Al
conjunto de estos actores, generados al margen de la estructura política tradicional, se
tiende a mencionarlos como la Sociedad civil. Como la estrategia que proponemos es la
de fortalecer a la Sociedad civil a través de fomentar el pensamiento y la acción en redes
sociales, creemos de interés discurrir sobre el significado de estos términos.
Sociedad civil. Se la ha definido3 como:
“un entramado de instituciones sociopolíticas que incluye un gobierno (o estado)
limitado, que opera bajo el imperio de la Ley; un conjunto de instituciones
sociales tales como mercados (u otros órdenes espontáneos extensos) y
asociaciones basadas en acuerdos voluntarios entre agentes autónomos y una
esfera pública, en la que estos agentes debaten entre sí y con el Estado acerca de
asuntos de interés público, y se comprometen en actividades públicas. La
sociedad es “civil” en tanto sus agentes son ciudadanos (y no meros súbditos de
una casta dominante o de un tirano), y por lo tanto miembros de una sociedad
“civilizada” (y no de una sociedad bárbara o atrasada). Pero la cuestión es que
pueden ser ciudadanos porque son autónomos, y pueden ser autónomos frente al
Estado sólo porque éste tiene un poder limitado para entrar dentro del dominio
reservado de estos agentes”.
Para Velasquez4 las esferas del poder estatal quedan afuera de la Sociedad civil ,
siendo ésta un escenario de la intervención ciudadana por fuera de la actividad
“politicista”, en el sentido de procesos participativos con el Estado como interlocutor
directo. Debe aclararse sin embargo que el mencionado autor destaca el carácter político
y de expresión de relaciones de poder que tienen todos los procesos de participación
social. El capital social que representa la Sociedad civil puede convertirse en una fuerza
política y económica poderosa.
La Organización Panamericana de la Salud resalta “la participación de la
sociedad civil (el sector privado, la comunidad científica, las organizaciones no
gubernamentales, la juventud, las mujeres y las organizaciones deportivas) en el logro
de un desarrollo sostenible”. 5

3
Perez Diaz Victor. “La primacía de la sociedad civil”, Madrid. Ed Alianza, 1993. Citado en Dabas E,
Najmanovich D, Redes. El lenguaje de los vínculos. Ed. Paidós. 1995. Reimp. de 1999. (El subrayado es
mío).
4
Velásquez F. Líneas conceptuales para el análisis de la participación ciudadana. En Movimientos
sociales y participación comunitaria. Nuevos Cuadernos CELATS, n° 7. Perú, 1985.
5
Extraído de un documento de la OPS publicado en su página web Municipios y Comunidades
Saludables . 1998.

8
Prof. Dr. Leandro N. Marcó. Uruguay, ciudad sana. 13/10/15

Un componente estratégico de nuestra propuesta es englobar al Estado municipal

dentro del Programa “Uruguay ciudad sana”, como espacio de encuentro6 e interacción
con la Sociedad civil uruguayense, ya que consideramos imprescindible su compromiso
en la construcción del entorno saludable.
Redes sociales.

Este marco conceptual sostiene que son más importantes las interacciones que
los elementos constitutivos de la organización. Para llegar a una organización en red
debe intentarse la construcción “con” los otros7, lo que es más difícil que llevar adelante
la organización “de” los otros. En estas últimas formas de encarar el trabajo social, el
poder de los profesionales asesores o de las instituciones que juegan el rol de
protectoras desde afuera, queda aparentemente protegido. Al involucrarse en la red y
construirla con los otros, como una parte más, se favorecen los vínculos de confianza, se
logran mejores cooperaciones pero se pierde una cuota de poder originado en la
distancia, en los límites, a veces psicológicos, que muchas veces se producen en las
relaciones entre los “beneficiarios” por un lado y los técnicos y decisores
institucionales por el otro. Pero es justamente la recuperación de la confianza un paso
esencial para iniciar el largo camino de la reconstrucción argentina.
Según Elina Dabas8, uno de los puntos interesantes que tiene la red es su
capacidad de incluir la diversidad. Porque la red no es una masificación sino que por el
contrario resalta el protagonismo de la singularidad. De una singularidad que implica
diversas responsabilidades, diversos aportes y diversos tiempos de dedicación pero que
tiene en claro que tiene que hacer su contribución. Estas diferencias serán cambiantes ya
que en cada problema enfrentado por la red, pueden variar ampliamente los
protagonismos singulares. La actitud para trabajar en red es preguntar qué puede aportar
para lograr los objetivos planteados en común, en vez de preguntar cuál va a ser su
ganancia personal. Las redes se construyen desde el hacer de diferentes actores sociales.
Debe tenerse en cuenta que cuando intentamos armar una red, el interés de los
convocados puede ser o no coincidente con el nuestro. Una red social se va
constituyendo a partir de dos fuerzas principales (los vínculos y las nociones

6
Nos inspiramos en una frase de Mario Robirosa “el proyecto es un punto de encuentro entre el Estado e
interlocutores de la Sociedad civil”. Robirosa Mario y otros. Turbulencia y planificación social. Ed. Siglo XXI y UNICEF.
Buenos Aires, 1990.
7
Dabas E. “Las prácticas de intervención en redes en salud. ¿posibilidad o utopía?. Redes y Salud,
Municipalidad de Rosario. Argentina. 1998.
8
Dabas E. “Las prácticas de intervención en redes en salud. ¿posibilidad o utopía?. Redes y Salud,
Municipalidad de Rosario. Argentina. 1998.

9
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compartidas) que son las que la van consolidando en el tiempo sumadas a la obtención
de algunos logros. Por lo tanto es importante cuidar y estimular los vínculos entre los
integrantes, comprendiendo sus componentes emocionales y su dinámica. Cada persona
establece su propia red vincular, pero también la red que se construya con un fin
determinado (en nuestro caso para la Atención Primaria de la Salud), aunque sea una
red con componentes institucionales, a estas instituciones las representan personas que
inevitablemente trasladarán al menos algo de sus afectos y antipatías. Dependerá de la
calidad intelectual y ética de cada persona los límites que ponga a estos aspectos
individuales. Y en este sentido es importante el otro componente esencial de una red
que es el conjunto de nociones compartidas. Los integrantes de la red deben coincidir
sinceramente, a partir de la voluntad de trabajar vinculados, en una serie de conceptos
que vayan fortaleciendo un lenguaje común. No es necesariamente un marco teórico,
muchas veces importado, sino mas bien una construcción flexible, que va incorporando
los aportes de sus integrantes y de las experiencias compartidas. Tampoco se trata de la
homogeneización total, sino de sumar singularidades con vocación de entenderse con
los otros.
Como define Elina Dabas: “la noción de red social implica un proceso de
construcción permanente tanto individual como colectivo. Es un sistema abierto,
multicéntrico, que a través de un intercambio dinámico entre los integrantes de un
colectivo (familia, equipo de trabajo, barrio, organización tal como el hospital, la
escuela, la asociación de profesionales, el centro comunitario , entre otros) y con
integrantes de otros colectivos, posibilita la potencialización de los recursos que
poseen y la creación de alternativas novedosas para la resolución de problemas o la
satisfacción de necesidades. Cada miembro del colectivo se enriquece a través de las
múltiples relaciones que cada uno de los otros desarrolla, optimizando los aprendizajes
al ser éstos socialmente compartidos.
Una aspecto importante es la reciprocidad. Se debe cuidar, por ejemplo que
quienes han convocado a la red sean convocados a su vez en otras oportunidades, y que
quienes han ayudado sean ayudados cuando lo precisen.
Algunos aspectos esenciales del trabajo en red son:9
 Decisión voluntaria para integrarla
 Tarea en común

9
Dabas E. y Perrone N. “Redes en Salud”. Publicación inédita. Argentina. 1999

10
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 Objetivos compartidos
 Mantenimiento de la identidad de los participantes
 Vínculos horizontales
En el caso de las redes de ciudades pueden agregarse otros dos aspectos:
 Miembros Independientes
 Niveles Integrados.

Volviendo a la cuestión central, la Organización Panamericana de la Salud,

refiriéndose a las etapas iniciales de los proyectos de municipios saludables, menciona:

“Se dice que un municipio ha empezado el proceso de promover la salud en el

espacio geográfico y con los grupos de población involucrados, cuando las
organizaciones locales, los ciudadanos y las autoridades elegidas se comprometen
y firman una acta de compromiso y ejecutan un plan de acción que mejorará
continuamente las condiciones físicas, químicas, biológicas y sociales que
producen salud y bienestar para todas las personas que viven en ese ambiente.
Esencialmente, un municipio saludable es un proceso que requiere convicción y
fuerte apoyo político, al igual que gran participación y acción de las
comunidades.
Esencialmente, un municipio saludable es un proceso que requiere
descentralización de los procesos de toma de decisiones y fortalece la capacidad
local para tomar decisiones y controlar el uso de los recursos”. También
contribuye a capacitar a los pueblos a que participen en "reinventar al gobierno" y
proporciona oportunidades a las personas para participar en decisiones públicas y
en decisiones que les conciernen en relación a su familia y su comunidad”. 10

10
Extraído de un documento de la OPS publicado en su página web Municipios y Comunidades
Saludables . 1998.

11
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Programa Uruguay ciudad sana.

Pueden destacarse, entre otros, varios antecedentes locales que muestran ensayos
de participación social y cooperación entre actores e instituciones públicas, que tuvieron
diferentes características y resultados, pero todos con relativo éxito.
1. Comisión coordinadora de acciones de salud (1985)
2. PLANUR (1987)
3. Programa de Renovación Urbana y Recuperación de Áreas Inundables (PRURAI – 1987).
4. Plan de Desarrollo Urbano de Concepción del Uruguay (1995)
5. Plan Estratégico de Concepción del Uruguay (1999)
6. Programa de Asistencia Técnica para el Manejo Ambiental del Área Urbana (2001)
7. Proyecto de Atención Primaria de la Salud en Bajada Grande (1995/01)
8. Red Social (dic- 1999). Promueve el surgimiento de:
-SAID ( Servicio de Atención e Integración al Discapacitado) (2002)
-Hogar de Día para tratamiento de Adicciones (se está organizando actualmente)
-Comisión de Trabajo de Salud Pública
9. Comisión de Seguimiento Defensa Sur (2000 en adelante).
10. Unidad de Gestión Ambiental (2000 en adelante).
11. Audiencia pública sobre medidores 2001
12. Audiencia pública sobre antenas y radiaciones 2002
13. Convenios de cooperación entre la Municipalidad y la Facultad de Ciencias de la Salud
14. Convenios de cooperación entre la Municipalidad y otras entidades

A mi entender, adaptados a la realidad argentina y entrerriana en particular, algunos de

los aspectos interesantes de la propuesta de “Ciudades Sanas” son:

1. La posibilidad de incorporar los proyectos de Salud de las personas y de Salud Ambiental a

una política de Estado Municipal que supere los partidismos y los periódicos cambios de
conducción.
2. Desarrolla bases para la promoción de la salud, considerando no solo los problemas y
necesidades de los grupos de población, sino también la estructura y el comportamiento
organizacional. Dentro del contexto del gobierno local pone énfasis en las dimensiones
sociales, políticas y económicas para lograr una política pública saludable y planes de
acción de desarrollo humano a través de la creación de entornos y estilos de vida

12
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saludables, comenzando por cubrir correctamente las necesidades de las embarazadas

y el crecimiento y desarrollo de todos los niños.
3. La posibilidad de vehiculizar en forma más directa los distintos programas de apoyo a
sectores sociales en riesgo, con mejor coordinación, evitando superposiciones,
disminuyendo gastos burocráticos, mejorando el impacto social, sanitario y ambiental y las
posibilidades de evaluación global, con la articulación de una red para la ciudad sana.
4. Desde el punto de vista teórico consolida un enfoque holístico y ecológico de la Salud y
recupera para las Municipalidades un rol central, pudiendo compartir las experiencias de
más de 400 ciudades del mundo, organizadas en redes de ciudades sanas.
5. Desde el punto de vista instrumental es una forma práctica de encarar la descentralización
de los servicios con una simultánea coordinación intra y extrasectorial, dando un
contexto territorial común y facilitando la recolección y el procesamiento de la
información. Cada ciudad definirá los aspectos tácticos, las formas de participación y
gestión, la mayor o menor colaboración del sector privado, los alcances de los objetivos
prioritarios que pueden variar entre grandes y complejos problemas como el de las
adicciones hasta la resolución de deficiencias en el saneamiento básico de un pequeño
barrio. Se puede potenciar la implementación concreta de las regiones sanitarias.
6. La posibilidad de convenir con las demás ciudades de la cuenca del Uruguay, que vayan
adhiriendo, políticas y proyectos comunes orientados hacia el Desarrollo sostenible y la
cooperación en la Atención de las personas. Como dijo una experta de la Organización
Mundial de la Salud: “la red de Ciudades Sanas es el modelo de organización para el
Siglo 21”11.
7. Construcción buscando la mejora contínua. Calidad total.
8. Sinergia entre las instituciones involucradas y el programa. Consolidar el perfil de
ciudad universitaria.
9. Pilar para el atractivo de la ciudad para radicación de población, industrias,
servicios, turismo y actividades diversas.
10. Convergencia de acciones de la sociedad civil y recuperación de las instituciones del
Estado.

Algunas cuestiones a tener en cuenta son:

1. Equilibrio en la descentralización. Debe reconocerse la importancia de los organismos
internacionales, regionales, nacionales, de cuencas, entes descentralizados y provinciales,
que son imprescindibles en algunos de los problemas a tratar. En ciertos casos muy

11
Extracto de la Conferencia de la Dra. Ilona Kickbusch presentada en la Reunión sobre Ciudades
Sanas en Viena, Septiembre, 1998.

13
Prof. Dr. Leandro N. Marcó. Uruguay, ciudad sana. 13/10/15

complejos o que requieren tratamiento especializado, deben mantenerse o crearse

programas verticales.
2. Coordinación local. Estos organismos a su vez deben apoyar, capacitar y utilizar los
recursos locales y coordinar las actividades con las Comisiones del proyecto local.
3. Niveles de complejidad. Generalmente será recomendable que el 2° y 3° nivel de atención
médica, como servicios de referencia formen parte de estructuras provinciales, nacionales o
universitarias.
4. Deben establecerse pautas de interacción con el 1° nivel (Centros de Salud), que pueden ser
sostenidos presupuestariamente por distintas entidades, pero que son una herramienta
central del Proyecto.
5. Los Centros de Salud deben funcionar como bases operativas para equipos
interdisciplinarios de los distintos subproyectos y para la participación de los grupos
barriales. Es importante en particular desarrollar la capacidad de Atención Primaria
Ambiental con la participación de Técnicos y Licenciados en Salud Ambiental en todos los
centros. Pueden sumarse los centros y consultorios privados que se adhieran.
6. Debe favorecerse la visibilidad del Proyecto a través de una Oficina general muy accesible
y diferenciada de los Servicios médicos.
7. La difusión de la marcha global y de los subproyectos específicos, con las
responsabilidades asumidas por las diversas entidades y personas participantes, debe ser
amplia y oportuna.
8. Simultáneamente con las actividades de profundización del diagnóstico y consolidación
deben intentarse soluciones a problemas vulnerables, como efecto demostrativo.

Los grandes avances logrados y los que se pueden obtener en la atención de la Salud y
la Prevención y Atención de las enfermedades tienen un componente global, una escala macro
de gran importancia pero requieren de una aplicación local que es clave para el éxito. Quienes
deben consustanciarse con los principios de la Nueva Salud Pública deben ser todos los
ciudadanos, sus familias y sus entes vecinales y concretar a escala local la suma de esfuerzos a
los que deberá sumarse en su rol técnico específico el equipo de Salud y la Universidad como
apoyo científico y operativo.

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Pasos a seguir para la construcción del proyecto.12

Hay varios pasos que son similares a todas las experiencias reportadas en construir un municipio,
una ciudad sana y/o comunidad, estos incluyen iniciar, organizarse y actuar. Estos se observaron en los
proyectos de ciudades sanas del Canadá y los Estados Unidos así como en la experiencia europea. Los
siguientes son las fases y etapas identificados para organizarse y empezar el proceso:

I Fase inicial del proceso:

1. construir un grupo local de apoyo,
 Elaboración del proyecto promotor y presentación en la Universidad Nacional de Entre Ríos.
(Actividad concluída con la aprobación del mismo por el Consejo Superior)
 reuniones con las autoridades gubernamentales locales y diversos actores sociales para divulgar
la propuesta y los conceptos involucrados en un programa de ciudad sana
 una afirmación y declaración pública conjunta del compromiso del gobierno local y
organizaciones comunitarias para edificar un municipio saludable,
 organizar una comisión promotora de planificación intersectorial con representantes de grupos
de la comunidad y de todas las áreas pertinentes en el municipio, Dirección de la Región
sanitaria y del Hospital Urquiza, Dirección departamental de Educación, Delegaciones
provinciales de Acción social y toda otra organización con interés en participar

2. comprender la idea de ciudades sanas, (actividades de análisis y divulgación)

 Incluirla como línea de trabajo de las 3° jornadas de Agua y Calidad de vida
 Elaborar documentos de divulgación por los medios
 Generar una serie de talleres para la puesta en común de los aspectos conceptuales y
procedimentales con aproximación a la población en general pero con particular énfasis en la
conducción municipal, responsables político-técnicos, concejales y comisiones barriales, y en los
actores claves de la Sociedad civil uruguayense, quienes están demostrando en los hechos que
aún en las profundidades de la crisis se puede construir.

3. conocer la ciudad, (Recolección de información y elaboración de un diagnóstico preliminar)

 Relevamiento de fuentes de información y de trabajos realizados o en ejecución (En situación
avanzada de elaboración por el AEDES (Programa Salud para todos).
 Relevamiento de entidades relacionadas con la promoción de la Salud y la prevención y atención
de enfermedades. (En situación de avance preliminar. Programa Salud para todos)
 Detección de necesidades, demandas y cobertura de servicios.
 Análisis de los problemas detectados
 Relevamiento de actores sociales interesados en colaborar con el programa,
 crear consenso y determinar prioridades de acción.

4. Estructurar el Programa
 Determinar los requerimientos iniciales de recursos y gestionar su obtención,
 decidir la ubicación organizacional,
 instalar una oficina para el manejo del programa,
 preparar una propuesta de funcionamiento en el corto plazo,
 Decisión política de la Municipalidad para construir estructuras de enlace y adopción de
programas comunes para la Salud. Esta decisión debería lograr el mayor consenso posible y
documentarse en forma de Ordenanza y Actas de acuerdo con las entidades participantes, para lo
que se realizará la más amplia convocatoria.
 Creación de un Consejo para la Ciudad sana, que se constituya en el espacio estable para debate,
recepción de aportes y contribuciones y para la aprobación de los proyectos y las prioridades.
Funcionaría como comisión asesora de la Presidencia Municipal y del Concejo Deliberante.
 determinar la organización del Consejo de la Salud y de la Oficina coordinadora
 Designación de integrantes del Consejo y la Oficina
 definir las actividades del programa,

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Modificado para su adaptación a la realidad local de diversos documentos de OMS y OPS.

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 establecer los mecanismos de responsabilidad

 aumentar la capacidad operativa del programa.
 Establecer vínculos con las redes regionales y mundiales de ciudades sanas.

II fase de planificación:
Elaboración por este Consejo del Programa global. El Programa Ciudad Sana no solo enunciará las
intenciones sino que deberá señalar como contribuirá cada sector de la Administración municipal, de los
organismos nacionales y provinciales con presencia en la ciudad, así como las demás entidades que se
sumen.
5. Elaboración de un diagnóstico de salud (modelo problemático)
6. Elaboración participativa de un plan local de salud para cinco años
7. Determinación de la estrategia a corto, mediano y largo plazo
8. movilización de recursos (personal, material y financiero) para ejecutar el plan de acción,
9. establecer un sistema de información y un plan para monitorear y evaluar el proceso y los resultados
para construir un municipio saludable.

III Momentos en la fase de consolidación del proceso:

10. ejecución de actividades en el plan de acción y tareas específicas del proyecto,
11. establecer escuelas promotoras de salud,
12. fomentar la creación de entornos saludables (lugares de trabajo, mercados, hospitales y otros
ambientes),
13. ejecutar las campañas de comunicación y programas de educación sanitaria para estimular estilos de
vida sanos y prevenir los comportamientos y condiciones de riesgo,
14. elaborar proyectos específicos y gestionar los recursos para mejorar las condiciones locales, la salud,
la educación, la vivienda, el empleo, la recreación y los ambientes psicosocial y físico,
15. sistematización y evaluación de experiencias, calidad de la participación y resultados del plan de
acción: mejoramiento de las condiciones sanitarias y calidad de vida,
16. compartir el conocimiento y las experiencias con otros municipios, ciudades, pueblos y comunidades,
estableciendo redes locales y nacionales, creando oficinas del proyecto de municipios saludables,
boletines informativos, talleres, seminarios, etc.

Algunas alternativas para seleccionar los primeros proyectos.

1. Sistema de agua potable

2. Comedores infantiles
3. Huertas orgánicas
4. Ciudad limpia y Microbasurales
5. Reciclaje de residuos sólidos
6. Sistema de eliminación de excretas. (Red cloacal y letrinas)
7. Maternoinfantil
8. Adicciones y adolescencia
9. Asma y deportes
10. Prevención de cáncer de cuello uterino
11. Evaluación de riesgos ambientales
12. Vigilancia epidemiológica local y regional
13. Control de ruidos
14. Control del tabaquismo
15. Ciudad segura. Prevención de accidentes.
16. Banco de datos sobre recursos para la promoción de la salud y la prevención y
atención de las enfermedades

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El contexto. La construcción del futuro.

Una ciudad sana precisa de un contexto favorable y es a su vez promotora del

desarrollo sostenible. Este desarrollo, pensado como aquel que genera condiciones
beneficiosas en la actualidad pero también tiene en cuenta el futuro y las próximas
generaciones, precisa de la Salud, de la Educación, de la productividad con calidad
ambiental, de la seguridad y la integración en una cuenca en la que las demás ciudades
se van sumando con la misma visión estratégica.

Uruguay, una ciudad para vivir y

disfrutar
•Uruguay sana Uruguay educada y
educadora

Uruguay productiva

Uruguay segura

Cuenca integrada para el desarrollo sostenible

Para construir nuestro futuro como ciudad sana, precisamos de una ciudad
educada y educadora. Tenemos suficientes antecedentes para intentarlo con
probabilidades de éxito.
También necesitamos para la generación de recursos económicos y financieros,
de una ciudad productiva que crezca en una producción primaria que aspire a una
marca de calidad por sus procesos ecológicos, de una actividad industrial que genere
empleos higiénicos y controle sus emisiones contaminantes. La tendencia mundial es a
valorizar cada vez más estas producciones, que obtienen mejores precios y más
mercados, por lo que deben entenderse las inversiones en calidad ambiental como parte
de la búsqueda de mayor rentabilidad de mediano y largo plazo y no como un gasto que
conviene recortar lo más posible.
El tercer escalón productivo, el de los servicios, presenta por lo menos tres
importantes alternativas a desarrollar simultáneamente:
 Ciudad universitaria
 Ciudad turística
 Nodo de transportes (fluvial y marítimo, carretero y ferroviario)
Todas estas alternativas se potencian con una ciudad de entorno y estilos de vida
saludables, y ellas a su vez generan recursos humanos, materiales y financieros para
profundizarla. El crecimiento poblacional en un territorio ordenado con criterio
ambiental, hasta lograr duplicar el número de habitantes en los próximos 15 a 20 años,
sumado a una mayor y mejor vinculación con las ciudades vecinas generaría una escala
más propicia para todo tipo de servicios con la consiguiente creación de empleos.

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La seguridad tanto en las cuestiones jurídicas como en las derivadas de los

riesgos por accidentes y por delitos contra las personas y los bienes es una característica
indispensable. La equidad en la atención de las necesidades básicas de Salud, los
entornos amigables y los estilos de vida saludables son factores trascendentales para
disminuir las conductas delictivas
La apuesta al crecimiento aislado y en competencia destructiva con las ciudades
vecinas dificulta en múltiples sentidos el logro de éxitos sostenibles. Por el contrario la
profundización y ampliación de los pasos hacia una cooperación concreta en varios
aspectos, que se ha venido dando, torna viable pensar en una cuenca del río Uruguay
respetuosa de su ambiente, que se potencia como región para recibir y para exportar.
Una red de ciudades sanas en ambas márgenes de todo el río Uruguay, puede parecer
una utopía en un momento de grave crisis política y financiera, pero la opción que
enfrentamos es: o nos ponemos a construir nuestro futuro con el entusiasmo propio de
las grandes causas o un futuro de decadencia y mayor degradación nos pasará por
encima. No debemos permitir que el incendio del corto plazo nos impida pensar y
trabajar para el mediano y el largo plazo.
Para llegar a cumplir con grandes objetivos se debe avanzar paso a paso,
logrando metas factibles que a su vez potencian las posibilidades de alcanzar otras, que
paulatinamente y en el largo plazo van aproximándose a los resultados más ambiciosos.
Concepción del Uruguay tiene las condiciones para lograrlo, por su historia, por
su gente y por su ambiente.

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