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Índice
Bibliografía................................................................................................. 53
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Jesús�Pérez�Pérez
1.1. Introducción
uno de ellos proyectando a diferentes regiones del pálido y este, a través del
tálamo a áreas precentrales en regiones motoras y al córtex prefrontal, respec-
tivamente (DeLong y otros, 1983). Estudios posteriores anatómicos y fisioló-
gicos dieron lugar al esquema actual de circuitos segregados y paralelos (Ale-
xander y otros, 1986, 1990, 1990).
res del tálamo ventral anterior (VA), la división rostral de la parte caudal del
tálamo ventral lateral y la lateral del mediodorsal, volviendo las proyecciones
nuevamente a las áreas corticales de origen.
El GPi y la SNr son los principales centros inhibitorios a través de neuronas ga-
baérgicas, que inhiben el tálamo y el troncoencéfalo (Chevalier y otros, 1985).
Esta característica está presente en todos los modelos de funcionalidad de los
ganglios basales, en los que la inhibición fásica facilitaría la conducta, mien-
tras que la inhibición tónica suprimiría la acción. El estriado y el GPi/SNr es-
tán asociados a través de dos vías anatómicas distintas (Albin y otros, 1989).
La vía directa se inicia de las neuronas espinosas de tamaño medio (habitual-
mente conocidas por su nombre en inglés, medium spiny neurons: MSN) que
proyectan de forma monosináptica a neuronas en el GPI o la SNr, mientras
que la vía indirecta comienza desde otras MSN que proyectarían al segmento
externo del globo pálido externo (GPe), que proyectaría a su vez al GPi y la
SNr, ambos directamente a través del NST. El NST envía conexiones excitato-
rias glutamatérgicas a ambos GPi y SNr.
ganglios basales (Haber y otros, 2000). Otra de las interacciones que se han
puesto de relieve es la relacionada con la habénula lateral (Hikosaka y otros,
2008). Estudios en primates ponen de relieve que las proyecciones desde áreas
sensitivomotoras, asociativas y límbicas del GPi proyectan a la habénula late-
ral, administrando señales en relación con la recompensa a esta (Hong y Hi-
kosaka, 2008). Desde la habénula lateral saldrán conexiones glutamatérgicas
que llegarán a las neuronas dopaminérgicas del área tegmental ventral (ATV).
Desde este punto de vista, los impulsos/estímulos para realizar una determi-
nada acción son proyectados al estriado desde el córtex; la conectividad de
los ganglios basales permitiría la motivación y el refuerzo de determinadas
respuestas que darían lugar a una conducta/movimiento apropiado para res-
ponder al estímulo recibido (Grillner y otros, 2013). A lo largo de la evolución,
con el desarrollo del córtex y las conexiones con los ganglios basales, ha hecho
que se hayan podido aumentar las funciones, particularmente en el procesa-
miento de información compleja, emociones y conductas motoras.
Los ganglios basales están implicados en los movimientos que llevan a una
finalidad concreta, así como en la formación de hábitos. La descarga de dopa-
mina en las sinapsis corticoestriatales (que son altamente plásticas) juega un
rol esencial en el aprendizaje procedimental. El patrón de descarga en la SNc
que tienen la mayor parte de sus terminales en el estriado tendrá un papel
primordial a la hora de valorar la respuesta esperada y compararla con la res-
puesta real (Hollerman y Schultz, 1998; Tanaka y otros, 2004; Waelti y otros,
2001). Otras señales relacionadas con el aprendizaje llegan al estriado prove-
nientes de CM/Pf cuyo patrón de descarga parece dar un refuerzo a la infor-
mación que llega al estriado, particularmente a las interneuronas colinérgicas
estriatales, que, además, interaccionarán con la liberación de dopamina a di-
cho nivel. Basándose en estudios en animales y humanos (Miyachi y otros,
2002), se ha propuesto que las porciones del circuito asociativo (núcleo cau-
dado y putamen rostral) están implicadas en la adquisición de nuevos com-
portamientos, mientras que la parte más posterior del putamen está más im-
plicada en la ejecución automática de conductas aprendidas previamente. El
distinto grado de implicación del caudado y el putamen en el aprendizaje o
la ejecución de conductas aprendidas respectivamente puede explicar por qué
la pérdida temprana de dopamina a nivel estriatal, que se ve en el parkinso-
nismo y que afecta más al putamen que al caudado, da lugar a la pérdida de
conductas automáticas y sin embargo se preserva el control voluntario guiado
por pistas externas (Redgrave y otros, 2010).
Jesús�Pérez�Pérez
2.1. Introducción
Con fines didácticos se expondrán las enfermedades cuyo rasgo más relevante
sea la hipocinesia y a través de las distintas patologías se explicarán los rasgos
relevantes de la exploración y cómo explorarlos.
1)�Cinesias
2)�Rigidez
3)�Temblor
El temblor facial se suele observar durante la propia entrevista clínica; nos fi-
jaremos en los movimientos de cejas, mandíbula, labios y barbilla. Los movi-
mientos en mandíbula-barbilla y labios se pueden asemejar a los que realizan
© FUOC • PID_00231234 16 Trastornos del movimiento: cuestiones generales
los conejos. La voz puede presentar cierto grado de temblor, aunque lo más
habitual es que sea monótona y farfullante (el temblor de la voz suele ser más
característico de un temblor esencial).
4)�Inestabilidad�postural
Los pacientes con EP tienen una alteración de los reflejos posturales que les
producen una dificultad para ponerse de pie (reflejo de enderezamiento) des-
de una silla; también presentan tendencia a caerse. La deambulación es carac-
terística, siendo lenta con los pies imantados, una postura en anteroflexión,
ausencia de braceo y realizando los giros en bloque. Los pacientes tienden a
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5)�Otros�hallazgos�exploratorios
1)�Parkinsonismo
2)�Alteraciones�cerebelosas
3)�Signos�piramidales
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4)�Disautonomía
1)�Oculomotricidad
2)�Equilibrio
3)�Parkinsonismo
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4)�Distonía
b) El patrón de extensión del movimiento, si afecta solo a una parte del múscu-
lo, al músculo entero, si consigue producir el movimiento de la articulación,
si se produce una secuencia compleja de movimientos.
2.3.1. Temblor
La amplitud puede ser pequeña o grande, puede producirse en una o más par-
tes del cuerpo. Un temblor es simple cuando solo afecta a una parte del cuer-
po; un temblor compuesto incluye varios grupos musculares y puede ser mez-
cla de diversos movimientos (por ejemplo, asociarse movimientos alternantes
de flexoextensión con pronación y supinación). El temblor no solo implica
músculos agonistas y antagonistas, sino también músculos fijadores y siner-
© FUOC • PID_00231234 22 Trastornos del movimiento: cuestiones generales
gistas pueden participar en él. El temblor puede estar presente en reposo o con
la actividad. Algunos temblores se pueden agravar haciendo que el paciente
mantenga una postura como enfrentar los dedos con ellos separados mientras
se mantienen los brazos estirados. Otras maniobras de provocación serían la
escritura, realizar movimientos lentamente repetitivos, realizar la espiral de
Arquímedes, pedir al paciente que pinte una línea entre otras dos que están
próximas entre sí.
Otros factores que hay que tener en cuenta son: la relación con la fatiga, la
emoción, el calor, el frío, el uso de medicación, la respuesta al alcohol o el
consumo de tóxicos.
Temblor fisiológico
Temblor esencial
Temblor rúbrico
Temblor ortostático
Es una variante del temblor esencial que afecta a las piernas; suele ser de una
alta frecuencia y presenta una latencia desde que el paciente se pone de pie
hasta que comienza. Es un temblor que puede ser audible con el fonendosco-
pio. Así, si colocamos la membrana del fonendoscopio sobre las pantorrillas
del paciente en bipedestación, podremos escuchar el signo del helicóptero (el
sonido asemeja al batir de las hélices de un helicóptero). El temblor desaparece
al caminar o con la sedestación.
© FUOC • PID_00231234 25 Trastornos del movimiento: cuestiones generales
2.3.2. Corea
Cuando se le solicita al paciente que levante los brazos sobre la cabeza, las
manos suelen posicionarse en una hiperpronación.
2.3.3. Atetosis
La atetosis es muy parecida a la corea; sin embargo, los movimientos serán más
lentos, más sostenidos y de mayor amplitud que los vistos en la corea. Serán
también irregulares, aunque en ocasiones en la exploración pueden llegar a
parecer rítmicos. Pueden afectar a extremidades pero también a la cara, el cue-
llo y el tronco. En las extremidades afectará a los dedos, las manos y los pies.
El movimiento será una combinación de movimientos de flexión, abducción,
pronación y supinación, alternándose en diversos grados. Los movimientos se
propagarán de un lado al otro del cuerpo, como en el caso de la corea, empeo-
rando con la concentración y mejorando con el reposo.
2.3.4. Distonía
2.3.5. Hemibalismo
2.3.6. Discinesias
A pesar de que todos los movimientos hipercinéticos son por definición disci-
nesias, en general hablamos de discinesias para referirnos a los movimientos
hipercinéticos secundarios al uso de fármacos.
2.3.7. Mioclonus
2.3.8. Miorritmia
2.3.9. Tics
2.3.10. Acatisia
2.3.11. Estereotipias
2.3.12. Fasciculaciones
2.3.13. Mioquimias
Jesús�Pérez�Pérez
3.1. Introducción
La selección de los test, como se ha mencionado, puede ser fija (una batería
de test invariables) o flexible (ajustada a las necesidades del paciente según
transcurre la exploración). Las baterías fijas son óptimas para estudios longitu-
dinales en los que se pretende evaluar al paciente de forma consecutiva. Tanto
las baterías abiertas como cerradas nos pueden proporcionar un perfil neuro-
psicológico, siendo lo más recomendable utilizar un modelo central sobre el
cual se puedan añadir de forma individual otros test para examinar de forma
correcta la cognición, la afectividad y la conducta (Lezak, 2012). En función
de la pregunta que queramos contestar o el dominio que queramos explorar,
escogeremos uno u otro test para valorar memoria, déficits visuoespaciales o
disfunción ejecutiva en mayor detalle. En muchas ocasiones los resultados de
la batería cognitiva «central» serán suficientes para emitir un juicio, pero en
otras ocasiones será necesario ampliar dicha batería y, en ocasiones, no se po-
drá emitir un juicio certero a pesar de realizar una evaluación neuropsicológi-
ca extensa.
Las baterías computerizadas son aquellas en las que se han implementado los
test neuropsicológicos en las nuevas tecnologías como tabletas, ordenadores o
teléfonos inteligentes. Tienen la ventaja de que estandarizan los resultados, se
puntúan más fácilmente, miden mejor el tiempo de reacción y se almacenan
mejor los datos; por ejemplo, Cambridge Neuropsychological Test Automated
Battery (CANTAB) (Robbins y otros, 1994). Sin embargo, tienen los inconve-
nientes de no tener en cuenta las especificidades de los pacientes, sobre todo
de los más ancianos, no tan acostumbrados a utilizar este tipo de instrumen-
tos, así como alteraciones visuales o la incoordinación motora que pueden
llevar a equívocos a la hora de interpretar los resultados. Por este motivo, no
es conveniente sustituir los métodos tradicionales en la evaluación neuropsi-
cológica sin tener en cuenta las características de los pacientes.
1)�Funcionamiento�premórbido
2)�Inteligencia
© FUOC • PID_00231234 36 Trastornos del movimiento: cuestiones generales
3.5.3. Atención/concentración
También hay que tener en cuenta el estado motor del paciente; con un simple
tapping nos podemos hacer una idea de su estado motor. Las praxis habitual-
mente no se alteran en las llamadas demencias subcorticales, pero en caso de
sospecha de una degeneración corticobasal, la exploración de la apraxia oro-
bucal puede ser de gran ayuda en el diagnóstico diferencial (Lee, Williams y
Storey, 2012).
3.5.5. Memoria
1)�Memoria�a�corto�y�largo�plazo
A la hora de evaluar la memoria, hay que tener en cuenta los elementos que
participaran en esta:
a) El registro de la información
b3) Memoria a corto plazo, retención de la información desde una hora hasta
varios días.
2)�Memoria�verbal
3)�Memoria�visual
3.5.6. Lenguaje
Aunque las alteraciones del lenguaje son más notables en otras enfermeda-
des neurodegenerativas que afectan predominantemente al córtex, el lengua-
je también se ve afectado en los trastornos del movimiento. En este caso, el
deterioro del lenguaje será debido a patología subcortical de los circuitos res-
ponsables de la comunicación (Geschwind, 1972).
Dentro del lenguaje hay que distinguir entre la recepción del leguaje y su com-
prensión respecto a la expresión del mismo. Los pacientes pueden mostrar, a
lo largo de la enfermedad, distintos déficits de lenguaje, como pueden ser di-
sartria y disfonía (Crosson, 1992). A pesar de no ser típicos los déficits de vo-
cabulario, gramática, sintaxis o comprensión, estas habilidades se pueden ver
afectadas por dificultades en el mantenimiento de la atención (Lezak, 2012).
Uno de los síntomas que más refieren los pacientes es la dificultad para encon-
trar las palabras (Brown y Marsden, 1988), siendo el declive de las fluencias
fonémicas y semánticas un hecho constante en pacientes con EP o PSP (Bay-
les, Trosset, Tomoeda, Montgomery y Wilson, 1993; Cordato, Halliday, Caine
y Morris, 2006). Estas dificultades en el acceso al léxico son de un origen sub-
cortical, lo que se demuestra cuando facilitamos mediante claves la fluencia
semántica (York, Levin, Grossman, Lai y Krauss, 2003).
Los test estándar de afasia valoran los distintos aspectos que conforman el
lenguaje, como la asociación de palabras, repetición, nominación y compren-
sión (De Renzi y Vignolo, 1962; Orgass y Poeck, 1966). Sin embargo, en tras-
tornos del movimiento no es necesario hacer una evaluación tan exhaustiva
del lenguaje y la exploración se suele centrar en la nominación, la fluencia
verbal y la comprensión. La forma más común de valorar la nominación es
la confrontación de dibujos de objetos, animales, etc., siendo la batería más
© FUOC • PID_00231234 40 Trastornos del movimiento: cuestiones generales
Las funciones ejecutivas son las tareas cognitivas de mayor nivel y están im-
plicadas en el control y regulación de tareas cognitivas de menor nivel. El ra-
zonamiento, la toma de decisiones, la inhibición, el juicio, la planificación, la
multitarea, la flexibilidad cognitiva y la resolución de problemas son conside-
radas como funciones ejecutivas.
© FUOC • PID_00231234 41 Trastornos del movimiento: cuestiones generales
Se considera que hay tres niveles de función ejecutiva, que son: la inhibición
y la capacidad de adaptación al cambio (Baldo, Shimamura, Delis, Kramer y
Kaplan, 2001; York y otros, 2003); la memoria de trabajo (Morris y otros, 1988;
Owen, 2004); y la atención selectiva y mantenida (Manly y Robertson, 1997;
Stuss, Floden, Alexander, Levine y Katz, 2001).
Los síntomas neuropsiquiátricos son muy frecuentes en los trastornos del mo-
vimiento, pudiendo a llegar ser muy graves, por lo que una correcta evaluación
de la conducta y la afectividad es muy importante. La depresión, la ansiedad,
la apatía, el trastorno del control de impulsos y la psicosis serán los trastornos
neuropsiquiátricos más frecuentes (Bonnet, Jutras, Czernecki, Corvol y Vidail-
het, 2012) Los trastornos neuropsiquiátricos pueden preceder o desarrollarse
a lo largo del trastorno del movimiento y, en ocasiones, serán reactivos a la
incapacidad que produce la enfermedad o secundarios a la medicación utili-
zada en el tratamiento. Estos aspectos hay que tenerlos en cuenta a la hora de
evaluar a los pacientes.
3.6.1. Depresión
Las escalas más usadas y con mejores propiedades clinimétricas para la valora-
ción de la depresión en la EP son el Beck Depression Inventory-II y la Hamil-
ton Depression Scale (Schrag y otros, 2007).
3.6.2. Ansiedad
3.6.3. Apatía
Los trastornos del control de impulsos como la ludopatía, las compras compul-
sivas, la hipersexualidad, el hobbismo o los atracones son complicaciones fre-
cuentes del tratamiento con dopaminérgicos (Raja y Bentivoglio, 2012). Ade-
más, otras alteraciones conductuales como el punding (conductas estereotipa-
das, conductas sin propósito) y el uso compulsivo de medicación, el llamado
síndrome de disregulación dopaminérgica, ha sido asociado a medicaciones
dopanérgicas con un mayor riesgo de desarrollar este tipo de conductas si se
están tomando estas medicaciones (Weintraub y otros, 2010). El TCI tiene una
incidencia del 15% aproximadamente (Raja y Bentivoglio, 2012; Weintraub y
otros, 2010).
Los pacientes con mayor riesgo de presentar un TCI son jóvenes con edad de
debut juvenil, historia previa de dificultades en el control de impulsos o per-
sonalidades buscadoras de sensaciones, antecedentes personales o familiares
de abuso de alcohol o drogas, así como de ludopatía (Weintraub y Nirenberg,
2012).
3.6.5. Psicosis
Dominio Test
Ansiedad HADS
Jesús�Pérez�Pérez
1) Física
2) Emocional
3) Social
4) Económica
5) Espiritual
Al ser una medida subjetiva, la mejor medida es la que realiza el paciente desde
su perspectiva. Al ser multidimensional, un amplio rango de dominios como el
bienestar físico, económico, social, emocional, de desarrollo y actividad deben
ser incluidos. La calidad de vida en relación con la salud se define como el
efecto funcional de una condición médica y/o su terapia sobre un paciente.
Por tanto, esto daría una posibilidad para medir el impacto de la enfermedad
en la persona, así como del tratamiento.
Hay diversas escalas que se pueden utilizar para valorar la calidad de vida:
Hay diversos cuestionarios para valorar la calidad de vida en la EP, los más
usados son:
Hay otros factores asociados a una peor calidad de vida de los pacientes con EP,
como los trastornos del sueño o la fatiga, uno de los síntomas más invalidantes
y frecuentes en la EP (Friedman y Friedman, 1993; Herlofson y Larsen, 2003).
Síntomas disautonómicos como la incontinencia urinaria, la sudoración, el
estreñimiento o el dolor tienen también influencia en la calidad de vida.
En comparación con la EP, los pacientes con AMS y PSP presentan una peor
calidad de vida.
1)�Atrofia�multisistema
La calidad de vida de los pacientes con AMS está muy deteriorada y progresa a
lo largo de la enfermedad correlacionando con las puntuaciones motoras, con
depresión y con la severidad de los síntomas autonómicos.
Las escalas para medir la calidad de vida en la AMS fueron en su mayor parte
ideadas para la EP. Estas escalas no contemplan síntomas característicos de la
AMS como una disfunción autonómica severa o una afectación bulbar marca-
da. Sin embargo, hay una escala específica para los pacientes con AMS, la MSA
Health-Related QoL Scale (MSA-QoL). Esta escala tiene tres subescalas en las
que se valoran ítems motores, no motores y emocionales/sociales. Las propie-
dades psicométricas presentan una buena reproducibilidad y validez (Schrag
y otros, 2007).
2)�Parálisis�supranuclear�progresiva
Los pacientes con PSP presentan más dificultades en los autocuidados, así co-
mo mayor sintomatología depresiva, mientras que los pacientes con AMS pre-
sentan mayor dolor. Los factores más asociados con la salud fueron los sínto-
mas depresivos, seguidos de la gravedad de la enfermedad y la ansiedad (Schrag
y otros, 2010).
Respecto a la PSP, solo hay una escala específica para valorar la calidad de vida
de los pacientes con PSP. Es la Progressive Supranuclear Palsy Quality of Life
Scale (PSP-QoL), que tiene ítems tanto motores como cognitivo conductuales.
La escala presenta una buenas propiedades clinimétricas (Schrag, Selai y otros,
2006).
Hay dos escalas específicas para valorar la calidad de vida en la EH, ambas con
buenas propiedades clinimétricas:
Bibliografía
Apartado 1: Ganglios basales: estructura, función y disfunción
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