PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO Código: DES-P-HSS-061

TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS Versión: 00

TRABAJO: PT :………………………….. FECHA:

UBICACIÓN: HORA INICIO :

ÁREA: HORA FINAL :

INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el estandar para Trabajos en Espacios Confinados
2. El PETAR original debe permanecer en el área de trabajo.
3. Esta autorización es valida solo para el turno y fecha indicados.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE

1.- LIBERACIÓN DE AREA - MONITOREO DE GASES

Hora: Equipo (Modelo y N° de Serie):

P. Rango Medición
O2 19.5 - 23.5 % Observaciones:
LEL < 10 %*
CO 0 - 10 ppm
H2S 0 - 10 ppm

* LEL, 0 % para Trabajos en Caliente

2.- LISTA DE VERIFICACIÓN:

CORRECTO (√) INCORRECTO (X) NO APLICA (NA)

N° Acción Verificación OBSERVACIONES

1 Las condiciones de ingreso son las adecuadas, permite un ingreso y salida fluido del personal ?

2 Se ha realizado la medición de gases con un equipo de monitereo certificado, logrando estar dentro del rango establecido.

3 La iluminación del area es la adecuada para la realización del trabajo

4 Existe vigia y comunicación permanente desde el exterior.

5 ¿ Se ha verificado el bloqueo de energias actuantes en el area de trabajo ?

6 El area de trabajo tiene la ventilación adecuada para la realización de la tarea

7 El personal cuenta con el EPP especial adecuado para realizar la tera

8 El personal conoce la ubicación de los equipos de emergencia,sabe como usarlos.

9 ¿El personal es competente para realizar trabajos de Excavaciones y Zanjas?

¿Se ha explicado al personal los peligros y riesgos específicos de la tarea? En caso de responder SI, adjunte el formato de
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Participación en la charla.

3.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el vigia que permanecerá en durante la ejecución de esta tarea
OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

(*)

4.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO (EPP Básico: Casco de seguridad, lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).
EPP Básico Guantes de cuero / badana Cartucho _______________
Lentes Goggles Guantes dieléctrico Equipo de Rescate
Traje (Impermeable / Tyvek) Arnés de seguridad
Botas de jebe Línea de vida ______________________
Zapatos dieléctricos Orejeras / Tapon auditivo
Guantes de neoprene / nitrilo Mascarilla / Respirador
Otros (indique) :

5.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

CARGO NOMBRES FIRMA

Supervisor Encargado

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO DE ESPACIOS CONFINADOS

Approver: Chief Operating Manager Rev. no.: 00

Owner: Head of HSS Doc. no.: DES-P-HSS-061
Published: 07.06.2016 Doc. id.: