Introducción (Ver anexos para entender mejor la teórica  )

La hipertensión portal es parte del tema de tubo digestivo;

úlcera péptica, hipertensión portal y ahora viene otro de los
temas sino muy importante sí es muy frecuente: el
síndrome ictérico, la ictericia.
Cuando decimos ictericia rápidamente viene a la memoria
el color amarillo en los ojos, en la esclerótica, en la mucosa bucal, en la piel. Ese es el color amarillo,
eso se llama ictericia.
Es tan famosa la ictericia que incluso hay un cantante (Juan Luis Guerra) que canta “La Bilirrubina”.
Pero no es eso, no es lo que canta. La ictericia está en relación al metabolismo de la bilirrubina,
todo trastorno en el metabolismo de la bilirrubina va a dar como consecuencia que el pigmento
principal vaya y se localice en tejidos que tienen muchas fibras reticulares, o sea tejido conjuntivo.

GENERALIDADES DEL HÍGADO

Antes de hablar del metabolismo de la bilirrubina es

importante recordar que el hígado es el órgano más
grande del cuerpo, cuyo peso fluctúa entre 1300 – 1500 g
y está en una situación especial entre el tórax y el
abdomen. Esa situación especial hace que sea
considerado un filtro del territorio intestinal, que desde ya
es un sitio contaminado; entonces toda la sangre del
intestino tiene que llegar al sistema circulatorio central:
corazón. Entonces el que va a filtrar todo eso va a ser el
hígado, de lo contrario podríamos morir en sepsis.
Entonces, por su situación estando en el hipocondrio
derecho es un filtro entre el sistema circulatorio y el
territorio abdominal. Su peso es importante, por tanto su
regeneración es más susceptible y lesionarse le va a
llevar años; la enfermedad más grave del hígado es la
fibrosis del hígado, y la fibrosis es una enfermedad progresiva e irreversible. Pero para la cirrosis
hay que tomar trago y no comer por años, unos 20-30 años.

Por su situación se constituye en un filtro

Peso: 1300-1500 g
Irrigación: arteria hepática 20-35% vena porta 65%-80%.
Oxigenación: 50% de ambos.
Bilis: 600-1000mL día (ácidos biliares, colesterol fosfolípidos,
proteínas, bilirrubina, Na, k, Cl, Ca, HCO3, Mg).
Entonces el hígado se puede
regenerar, además es el que
forma muchas sustancias.
En el tema “shock” e
“inflamación” se habló de la
liberación de proteínas de
respuesta rápida, como la
transferrina, la albúmina,
que se produce
exclusivamente en el hígado.

Además tiene la siguiente

característica: recibe
irrigación tanto de arteria
como de vena. La arteria
hepática rama del trono
celiaco y de la vena porta,
que nace de la mesentérica
superior con la esplénica.
Entonces recibe sangre de
ambos territorios (tanto
arterial como venoso).

Entonces va a circular esto a través del sinusoide; y el sinusoide está formado por las células
hepáticas (los hepatocitos) que le hacen un canal. Pero es sangre mezclada, esa sangre mezclada
da oxígeno a las células en una proporción 50:50, de la siguiente forma: 50% de la arteria
hepática y 50% de la vena porta. La arteria hepática irriga un 35% y la vena porta 65 – 80%.

Otras de las funciones importantes de hígado es la formación de una sustancia llamada bilis; el
hígado forma entre 600 – 1000 mL/día de bilis. Es importante la bilis, porque contiene ácidos biliares:
colesterol, fosfolípidos. Importantes para la reabsorción de la vitamina K; si no hay sales biliares
no se reabsorbe la vitamina K y si no hay vitamina K el tiempo de protrombina se alarga y el paciente
sangra. Entonces, el hígado contribuye a la coagulación a través del tiempo de protrombina o de los
factores vitamino K dependientes. Para eso es necesario que la bilis tenga sales biliares. No hay
sales biliares en los problemas obstructivos del colédoco: la coledocolitiasis obstruye la vía biliar
entonces no llegan sales biliares al intestino, no se reabsorben sales biliares, por lo que el tiempo de
protrombina se alarga y si el cirujano opera la herida va a sangrar. Hay que preparar al paciente
dándole vitamina K.

Esa producción de bilis que tiene sales biliares, colesterol, fosfolípidos además tiene proteínas y
bilirrubina. También es importante su contenido en Na, Ca, K, Mg, Cl, Bicarbonato, que son los
electrolitos del espacio extracelular.
Cuando avanzamos “agua y electrolitos” dijimos que por ejemplo en una fístula biliar o al colocar una
sonda en T de Kehr a la vía biliar, tenemos que cuantificar cuánto de bilis sale. Si drena un litro
nosotros tenemos que saber cuánto de calcio tienen las sales biliares. La bilis es el fluido más
isotónico al plasma; si es así tiene 145 de Na, 5 de K, 5 de Ca, 3 de Mg y muy poco de bicarbonato.
Para reponer decimos “perdió 1000 mL por la bilis, le doy 1000 mL más de líquidos”.
Por eso es importante conocer la cantidad de Na, Ca, K, Mg, Cl, Bicarbonato que tenga la bilis para
poder reponer cuando el paciente tiene un problema de la vía biliar.
 Entonces estas son las consideraciones
generales que tenemos que recordar.
Aquí está la vena esplénica, que nace en el
hilio del bazo y corre por la parte superior del
páncreas. Aquí está la vena mesentérica, la
unión hace la porta; la porta se va a ir uniendo.
Vemos el lobulillo hepático. Todas las venas se
unen nuevamente y forman las venas
suprahepáticas, las suprahepáticas se van a
juntar y van a formar la vena cava inferior, y en
la VCS desembocan las venas esofágicas,
importantes en la hipertensión portal. Lo más
frecuente en las hipertensiones portales por
cirrosis son las várices esofágicas, el paciente
no puede hacer fuerza al vomitar porque las
venas pueden reventar y se puede morir con
hemorragia.

En base a esto, entonces la hipertensión portal se

clasifica en:
 Hipertensión portal pre sinusoidal
 Hipertensión portal sinusoidal
 Hipertensión portal post sinusoidal

En cambio la clasificación según el origen de la

ictericia es:
 Ictericia pre hepática: Aumento de la bilirrubina no conjugada antes del hepatocito.
Destrucción excesiva de GR, hemólisis-anemias hemolíticas secundarias a la trasfusión de
sangre incompatible, reacciones AG-AC, grupos errados o la presencia de formas anormales
de GR como la esferocitosis, anemia falciforme, puede haber sustancias que separen a la
albúmina de la bilirrubina y le impidan transportarla, esos factores que desplazan a la
albúmina son medicamentos: la eritromicina, cloranfenicol, sulfas, penicilinas. Si al usar
estos fármacos el paciente está ictérico no solo puede ser alergia, pensemos en que es la
albúmina siendo desplazada.
 Ictericia intra hepática o hepática (implica captación, conjugación, transporte y eliminación.
Puede ser congénita (falta la proteína captadora, o no habrá ácido glucorónico o posibilidad
de que salga la bilis), o adquirida.
o Congénitas *Pregunta de examen
 Gilbert  cuando no hay captación
 Crigler Najjar  enfermedad de transporte y conjugación: alteración en el ácido
glucorónico o proteínas Y o Z
 Rotor  problemas de excreción
 Dubin Jhonson problemas de excreción
o Adquiridas (por lesión del hepatocito ya sea por inflamación o destrucción)
 Hepatitis (A, B, C, D, E…)
Tenemos que saber reconocer la diferencia entre las distintas hepatitis. La hepatitis A, es
infecciosa, con un tiempo de incubación de 3 semanas, la hepatitis B, es parenteral, con un tiempo
de incubación de 3 meses y es más grave porque puede producir cáncer a la larga, mayor
destrucción y fibrosis.
El ejercicio es lo peor en la hepatitis, hay que dar chocolate y dulces (de los baratos) porque es un
buen inductor.
 Colangitis (inflamación de la vía biliar)
 Coledocolitiasis
 Uso de antibióticos que desplacen a la albúmina, desnutrición
 Ictericia post hepática
Después del hepatocito, pasando el polo biliar.
o Congénitas
 Problema de excreción  Rotor (problema de excreción)
 Atresia de las vías
o Adquiridas (intrahepaticas y extrahepáticas)
 Cálculos, tumores de la cabeza del páncreas, uso de antibióticos que desplacen a la
albúmina, desnutrición.

Así se clasifican la ictericia y la hipertensión, pero tenemos que tener claro el esquema. Entonces, el
tema está en relación al color amarillo.
¿Qué es la ictericia?
Definición: Es la coloración amarillenta de la piel y de las
membranas mucosas que es más perceptible en la esclera de los
ojos, porque su contenido en fibras elásticas es grande. Es
secundario a la acumulación de bilirrubina. (Después vamos a
ver que hay dos tipos de bilirrubina: la indirecta o no conjugada y
la directa o conjugada.) Según su origen puede ser intra, pre y
post hepática.
Bilis: Líquido amarillo oscuro, verdoso. Antes la clasificación de
la bilis era bilis hepática bilis del colédoco, bilis negra. Se
secretan de 500 – 1000 mL por día, se acumula en el reservorio
que es la vesícula, tiene agua y sales biliares.
Es importante recordar desde el punto de vista histológico los
conceptos de Kirchmann; que decía que la estructura principal
era el lobulillo hepático. ¿Qué era el lobulillo hepático? Se
compone de: Vena centrolobulillar y espacios porta en la
periferie comunicados por los sinusoides.

Después de estudios histológicos y anatomopatológicos, se ha llegado en 1958 por estudios de

Rappaport a que la estructura funcional del hígado es el acino hepático. El acino está formado por
el espacio porta al centro y las venas centrolobulillares en la periferie. El espacio porta está
comunicado por el sinusoide, ¿qué es el espacio porta? R.- Este espacio triangular recubierto
de tejido epitelial, que es parte de la cápsula de Glisson. El espacio porta está caracterizado por
la presencia de una rama terminal de la arteria hepática, una rama terminal de la vena porta y el
inicio de la vía biliar. Esos son los tres elementos importantes del espacio porta.

Luego tenemos las células hepáticas: los hepatocitos, que están colocados en forma de hileras
apuntando hacia el espacio porta y van a dejar un espacio sinusoidal por donde va a circular la
sangre, esa sangre que ha llegado al espacio porta a través de la arteria, de la vena. Aquí se mezcla
y de aquí tiene que viajar por el sinusoide hacia la vena centrolobulillar; y las venas centrolobulillares
se van uniendo para formar las venas suprahepáticas.

¿Cuáles son los componentes del sinusoide hepático?

*Pregunta de examen
R.- Células de Küppfer (macrófagos, gracias a los cuales el
hígado puede detoxicar a las sustancias)
Células endoteliales (el sinusoide es un vaso sanguíneo)
Células Ito (Se sabe que producen vitamina A y que son los
iniciadores de los fibroblastos, por lo que también entran en la
defensa del hígado).

Entonces, el sinusoide es un vaso que está formado por células endoteliales, células de Küppfer y
células de Ito. Por fuera del sinusoide es tejido conjuntivo que tiene macrófagos, fibras elásticas,
colágeno.

 Ver imagen
Aquí está la vena centrolobulillar; aquí tiene que llegar la sangre.
Llega de la arteria hepática a través del sinusoide. Vemos el inicio
de la vía biliar. En la vena centrolobulillar se ha mezclado la sangre
arterial y venosa; para volver al sistema circulatorio y volver a
circular.

El sinusoide es lo más importante porque lleva la sangre del

espacio porta hasta la vena centrolobulillar. Es un endotelio
rodeado de hepatocitos.

¿Cómo está el hepatocito?

El hepatocito tiene un polo biliar y un
polo sinusoidal (porque está en relación
al sinusoide), tiene un borde en pliegues
para poder tener mayor superficie de
absorción, igual que las células de los
túbulos contorneados proximal y distal.
Entonces ese es el borde sinusoidal.

Ya dijimos que el sinusoide está

formado por células endoteliales
(tienen poros intracelulares y
transcelulares como todo endotelio, para
que se reabsorba y secrete Na, K, Ca,
Mg). De trecho en trecho hay
macrófagos, las células de Küpffer
(fagocitosis), se ha visto que hay células
especiales como limoncitos (células de
Ito) que producen fibroblastos y vitamina
A.
Por fuera está el borde sinusoidal del hepatocito, tiene un polo biliar (capilar biliar), que es el inicio
de la vía biliar. ¿Dónde está el inicio de la vía linfática? R.- Este espacio virtual entre el sinusoide
y el borde del hepatocito se llama espacio de Disse. Ya tenemos estructurado el sinusoide.

El hepatocito, como toda

célula, tienen organelos
intracitoplasmáticos, los
importantes son: mitocondria
(importante para la
formación de energía, ATP,
ciclo de Krebs y si no hay
oxígeno ciclo de Embden
Meyerhof), aparato de Golgi,
Lisosomas, REL (Retículo
Endoplásmico Liso).

En este tema nos importa el

REL que es el formador de
ÁCIDO GLUCORÓNICO.

El REL sirve para la

conjugación, gracias a la
formación de Ácido
glucorónico, la bilirrubina debe conjugarse, porque la bilirrubina indirecta o no conjugada es
liposoluble y se une a las células grasas, especialmente a las del cerebro. En los niños puede
provocar Kernícterus: deterioro cerebral, deterioro mental. Cuando nace el niño hay que controlar
que no haya hiperbilirrubinemia indirecta.
El organismo es sabio, y al reconocer este elemento tóxico decide volverlo hidrosoluble, para que no
se “pegue a las células”; cuando ya se ha conjugado (bilirrubina directa), se combina con el ácido
glucorónico y la bilirrubina se convierte en bilirrubina conjugada o hidrosoluble, ya no es tóxica. Por
eso, los pacientes con un cálculo biliar estancado en el colédoco hacen ictericia pero no Kernícterus,
porque es bilirrubina conjugada.

EL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

¿De dónde resulta la bilirrubina? R.- De la destrucción de los glóbulos rojos, cuando estos han
cumplido su vida (90 – 120 días). Cuando esto sucede, los GR sueltan el grupo pirrol, formado por
el Hem (colorante) y la globina; estos van a morir en el bazo “cementerio de GR”. Ese catabolismo
normal hace que se libere bilirrubina a través de la liberación de la hemoglobina.

Esa bilirrubina que resulta de la destrucción de GR se llama bilirrubina no conjugada o indirecta, es

tóxica, liposoluble y su acúmulo es grave sobre todo en niños porque provoca Kernícterus. Entonces,
esta bilirrubina tiene que ser transportada en la sangre (hasta el borde sinusal del hepatocito) unida a
un transportador: la albúmina, su valor es 2/3 de las proteínas totales (7g/dL), así que el valor
normal es 4, 5 y el 2, 5 restante corresponde a las globulinas. Si no hay albúmina puede subir la
bilirrubina, y los pacientes se ven ictéricos. Un valor de albumina menor a 4 indica desnutrición, es
por ello que los pacientes desnutridos tienen la bilirrubina elevada.
Si la albúmina se forma en el hígado y el hígado está mal, el paciente puede tener ictericia pero no
porque se produzca mayor destrucción de glóbulos rojos, sino porque no hay la suficiente cantidad
de transportadores, la poca albúmina que hay lleva poca bilirrubina y el resto pasa a la sangre.
Llega la bilirrubina indirecta y es transportada para conjugarse en el REL, pero para que se produzca
ictericia tiene que haber un aumento en la formación de bilirrubina. La bilirrubina en un 85% proviene
del catabolismo de los GR, el 15% restante viene de la eritropoyesis ineficaz (quiere decir que los
glóbulos rojos mueren antes de los 90 – 120 días, por ejemplo: en anemia falciforme, anemia
esferocítica, talasemia, anemia perniciosa (Cuando hay anormalidades en la forma o el contenido
del GR se rompe, eritropoyesis ineficaz). Además a veces la presencia de otros pigmentos como la
mioglobina (pigmento que está en los músculos y que se libera cuando hay un trauma de músculo en
los pacientes politraumatizados, el paciente se vuelve amarillo), CYP 450, catalasas (liberadas en
procesos inflamatorios).

Entonces, 85% viene de la destrucción de GR y el 15% de la alteración de los GR o la presencia de

mioglobina, catalasas, citocromos, que son colorantes que son pigmentos que tiene la característica
de la bilirrubina.

Una vez presente esto, llegan al borde sinusoidal y en este borde se produce la captación de la
bilirrubina. El primer paso va a ser origen y transporte (destrucción de glóbulos rojos y albúmina),
ahora viene el segundo paso captación de la bilirrubina; su transporte y la conjugación. Para la
captación hay proteínas especiales que captan a la bilirrubina, aún no están identificadas, se supone
que son proteínas especiales. Una vez captada la bilirrubina o situada en el borde sinusoidal tiene
que ser transportada hasta el REL, y entonces hasta el momento se habla de 2 globulinas: la
proteína Y y la proteína Z, llamadas también ligandinas; Estas son las proteínas que transportan a
la bilirrubina no conjugada hasta el REL, para que ahí se realice la conjugación con el ácido
glucorónico, gracias a lo cual se convierte en bilirrubina conjugada.

Una vez que se ha conjugado viene el tercer y último proceso, que es la eliminación; una vez
conjugada la bilirrubina llega al polo biliar (inicio de la vía biliar) y va a salir como bilis, llevando
agua, colesterol y sales biliares. Entonces, viene la vía biliar intra hepática y la vía biliar extra
hepática, que es desde el conducto hepático, se une con el conducto cístico de la vesícula y forma el
colédoco, que llega al intestino delgado y desemboca en la segunda porción del duodeno, en su cara
interna, normalmente lo hace junto al conducto principal del páncreas, que es el conducto de
Wirsung. Cuando no existe un conducto común entre el colédoco y el Wirsung, el Wirsung
desemboca a otro nivel; lo cual sería bueno porque una enfermedad de la vía biliar no daría inicio a
una pancreatitis, ya que tendrían desembocaduras diferentes.
Recordemos que las sales biliares pueden estimular el desdoblamiento de las pro enzimas
pancreáticas, es decir de la tripsina, quimiotripsina, lipasa.

Entonces, lo importante es que desemboca

Metabolismo de la bilirrubina
 Paso 1: origen y transporte (proviene de la
destrucción de GR y se fija a la albúmina para
ser transportada).
 Paso 2: Captación y conjugación (captada por
las ligandinas Y y Z, conjugada por el ácido
glucorónico en REL)
 Paso 3: Eliminación (salida al intestino como
bilis, reabsorción y pigmentación de heces.)
en la segunda porción del duodeno y una vez
que llega al intestino, pasa al intestino
grueso y se reabsorbe, vuelve a la sangre. A
esto se le llama circulación entero
hepática. Llega el pigmento al intestino y
aquí se forman heces, de color amarillo
oscuro por el pigmento; pero si hay
obstrucción y las heces no se pintan se
conoce como acolia.
Cuando hay un cálculo en la vía biliar y no sale la bilis hay acolia. La bilis que está en exceso pasa al
riñón y la orina adquiere un aspecto de “té cargado”, a esto se le conoce como coluria. Una
obstrucción de la vía extrahepática, da como característica acolia y coluria.

Este es el ciclo que tenemos que aprender de la bilirrubina, por tanto bilirrubina no conjugada es
liposoluble y tóxica, porque se pega a las células que tienen lípidos, como el cerebro (porque las
células nerviosas son ricas en esfingomielina, que liberan grandes cantidades de prostaglandinas,
que derivan del metabolismo del ácido araquidónico, que es una grasa que está en la periferie de las
células; por eso la bilirrubina se pega en el cerebro de los niños y puede producirles Kernícterus).

Hay que diferenciarlo de la ictericia del recién nacido, que tiene que durar máximo 3 días, a los tres
días ya se ha conjugado y metabolizado, entonces se limpia el niño. Pero si al tercer día sigue la
ictericia, hay que hacer un laboratorio, para ver cuánto de bilirrubina indirecta tiene, para hacerle
tratamiento con luz blanca, sería bueno ponerlo en el sol todo el día pero no se puede, porque se
va a deshidratar. Entonces se le pone luz blanca en la cuna, es el mejor inductor para el
metabolismo. Así la bilirrubina conjugada ya se vuelve hidrosoluble, ya no es tóxica y ya no produce
daño.

El sistema reticuloendotelial es el que produce el 80 – 90% de la bilirrubina; las otras fuentes dan un
10 – 20%, eso da bilirrubina no conjugada que tiene que ser transportada al sinusoide del hepatocito
por la albúmina, captada, conjugada y luego eliminada. La albúmina transporta la bilirrubina hasta el
borde del hepatocito donde se produce la captación.
ANEXOS
Los acetatos que utilizó el doctor para la clase no se proyectaban nítidamente, por lo que dijo que los dejaría
en la fotocopiadora de Las 3 Marías para que podamos fotocopiarlos. Sin embargo, les dejo estas dos
imágenes que encontré en Internet para que se entienda más la parte anatómica e histológica que explicó el
doctor. Atte: Daniela.