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Atención primaria de salud, medicina general integral y médicos de familia 51

Elia Rosa Lemus Lago


Radamés Borroto Cruz

En 1978, la Conferencia Internacional de Alma-Atá Concepto


definió la APS, como la estrategia para cumplir la meta
de «Salud Para Todos en el año 2000», y se entiende Existen múltiples definiciones sobre la APS. En 1920,
como: «...La asistencia sanitaria esencial basada en Dawson, ministro de salud de Inglaterra, se aproximó
métodos y tecnologías prácticos, científicamente fun- a los conceptos actuales cuando definió la institución
dados y socialmente aceptables, puesta al alcance de encargada de brindar atención médica a nivel prima-
todos los individuos y familias de la comunidad me- rio. Y dijo que «el centro de salud primario es la institu-
diante su plena participación y a un costo que la comu- ción equipada con servicios de medicina preventiva y
nidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de curativa, conducida por un médico general del distrito.
las etapas de su desarrollo con un espíritu de respon- El centro de salud primario debe modificarse acorde al
sabilidad y autodeterminación. La APS forma parte tamaño y complejidad de las necesidades locales, así
integrante tanto del sistema nacional de salud, del que como a la situación de la ciudad. Los pacientes se aten-
constituye la función central y el núcleo principal, como derán mayoritariamente con médicos generales de su
del desarrollo social y económico global de la comuni- distrito y mantendrán los servicios de sus propios doc-
dad. Representa el primer nivel de contacto del siste- tores.»
ma nacional de salud con los individuos, la familia y la En 1966, el informe de la Comisión Millis −Comisión
comunidad...». de ciudadanos− en los EE.UU. consideró la APS como:
Veinte años más tarde, «Salud Para Todos» queda «Entrega de primer contacto, la adopción de la respon-
como meta para después del 2000. La APS como mo-
sabilidad longitudinal por el paciente independiente de
delo para desafiar los problemas de salud, vistos en las
la presencia o ausencia de enfermedad y la integra-
dimensiones biopsicosociales y ligados al desarrollo
ción de los aspectos físicos, psicológicos y sociales de
politicoe-conómico de los países, hoy se discute como
estrategia efectiva. la salud».
Sin embargo, al hacer el análisis para implantar la En los EE.UU., en la década de los 70, la Academia
APS, es obvio que el concepto y sus principios no han Americana de Médicos de Familia define la atención
sido adecuadamente entendidos siempre, lo que se apre- primaria como: «Forma de entrega de cuidados médi-
cia en la desarticulación entre la práctica y la teoría cos que acentúa los cuidados de primer contacto y asu-
existente en múltiples lugares en el proceso de aplica- me la responsabilidad continuada en el mantenimiento
ción de esta estrategia. de la salud y el tratamiento a las enfermedades de
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los pacientes. Estos cuidados personales están envuel- La Dirección de Atención Primaria del MINSAP
tos en una interacción única de comunicación entre el de Cuba, en la Carpeta Metodológica publicada en
paciente y el médico, que incluye la coordinación de la enero de 1996, enuncia la APS para su programa de
atención a los problemas de salud del paciente, tanto trabajo vigente como: «La asistencia ambulatoria ba-
biológicos, psicológicos como sociales». sada en métodos y tecnologías prácticas, científica-
En España, en 1984, el Real Decreto 137 sobre es- mente fundamentada y socialmente aceptable; puesta
tructuras básicas de salud en la Ley General de Sani- al alcance de la comunidad, con énfasis en los indivi-
dad define que: «La zona básica de salud es la unidad duos, la familia y el ambiente. La APS debe lograr la
geográfica base en la atención primaria. El equipo de participación de la comunidad y todos los sectores eco-
atención primaria es el conjunto de profesionales sani- nómicos y sociales a un costo sostenible con un senti-
tarios y no sanitarios que efectúan su actividad sobre do de autorresponsabilidad y autodeterminación».
la zona de salud, y el centro de salud es el lugar físico En el análisis de estas y otras definiciones, emergen
de reunión del equipo de atención primaria y centro de como elementos comunes los siguientes aspectos que
la zona de salud». coinciden, en gran medida, con los componentes de la
medicina familiar, en este tipo de atención:
En Cuba, en 1984, el doctor Cosme Ordóñez, pro-
− Primer contacto. Encuentro inicial y puerta de en-
fesor y científico cubano dedicado a la atención prima-
trada al sistema.
ria, consideró la APS como: «El conjunto de actividades
− Responsabilidad. Compromiso permanente del
planificadas de atención médica integral que tienen
médico con el paciente.
como objetivo alcanzar un mayor nivel de salud en el
− Atención integral. Amplio espectro del equipo de
individuo y la comunidad, aplicando la metodología cien-
salud en la prestación de servicios para la atención
tífica con la óptima utilización de los recursos disponi-
y solución de las necesidades de salud de los
bles y la participación activa de las masas organizadas». pacientes.
Barbara Starfield en la revista Lancet, en 1994, − Continuidad. Atención, dirigida a la persona, per-
concluye que la APS es: «La atención primaria es el manente y sistemática en el tiempo.
primer contacto; la atención continuada, integral y co- − Coordinación. Representante de los pacientes, la
ordinada, ofrecida a poblaciones no diferenciadas por familia y la comunidad, ante los servicios de salud.
género, enfermedad o sistema orgánico».
Capote Mir y Granados Toraño definen los siste- No en todos los casos la puesta en marcha de la
mas locales de salud como: «La atención de la salud se estrategia basada en la atención primaria se ha desa-
organiza localmente, basada en los problemas de la rrollado teniendo en cuenta los conceptos esenciales
salud, y el principio básico de su organización no es enunciados anteriormente, lo que ha generado que se
jerárquico piramidal, sino de redes locales que inclu- utilice el término de APS para estrategias o formas de
yen los hospitales y otras organizaciones, integradas atención que en realidad son ajenas a los verdaderos
en estrategias únicas de intervención sobre los proble- requisitos determinados para esta. Por esta razón, es
mas de salud, fundamentando la atención mediante la importante intentar una definición a la inversa para
ingeniería de procesos para los sistemas y servicios de contribuir a clarificar el concepto de APS, que parte
salud». de las reflexiones de varios expertos en el tema, entre
Cristina Puentes-Markides señala que: «La APS ellos el doctor David Tejada de Rivero, y que, además,
representa el primer nivel de contacto entre los indivi- recoge la experiencia de los autores como ejecutantes
del modelo de Medicina Familiar en la Atención Pri-
duos, la familia y la comunidad. Incluye como mínimo,
maria en Cuba.
educación relativa a los problemas de salud más co-
¿Qué no es APS?
munes, métodos de prevención y formas de combatir-
− No se reduce a la utilización de personal no profe-
los; promoción del abasto de alimentos y nutrición sional de la salud procedente de la comunidad que
adecuada, suministro adecuado de agua potable y sa- se entrena para prestar una atención elemental, de
nidad básica; prevención y reducción de enfermedades forma retribuida monetariamente o de manera vo-
locales y endémicas, salud materno-infantil, incluyen- luntaria.
do planificación familiar, inmunizaciones contra las prin- − No es un nivel de atención poco importante dentro
cipales enfermedades transmisibles; tratamiento de un sistema de servicios de salud ni se reduce a
apropiado para las enfermedades comunes y lesiones; lo que podría considerarse como el nivel menos
y suministro de fármacos esenciales». efectivo.
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− No es una forma rudimentaria de atención, que se de salud, lo que significa que la población contribuye a
sustenta solo en tecnologías que no incorporan los determinar sus propias dificultades y priorizarlas; que
adelantos del progreso de la ciencia y la técnica, y participe, con responsabilidad y autoridad definidas, en
que está dirigida al cuidado elemental de las perso- la realización de acciones y en la toma de decisiones;
nas de menores ingresos económicos. y, además, que sea parte integrante de la supervisión,
− No es un nivel de atención independiente, sin con- evaluación y control de los recursos y programas de
catenación con la red sanitaria. salud.
No es un nivel de atención solo para la prestación Participación intersectorial. Es la intervención con-
de servicios restauradores de la salud lesionada por sensual de dos sectores sociales o más en acciones de
la enfermedad. salud, basadas en la lógica de las alteraciones de la
− No es únicamente responsabilidad del sector salud, salud y no en la lógica de los sectores. La multicau-
ni puede por sí sola resolver las múltiples causas de salidad de los problemas de salud supera la capacidad
los problemas sanitarios que afectan a la colectivi- de manejo productivo para un sector o institución.
dad, a las familias y a los individuos. La efectiva participación intersectorial lleva implíci-
No es la simple suma de los contenidos y habilida- ta la organización coordinada de los sectores al efec-
des provenientes de las diferentes especialidades tuar acciones por la salubridad, con liderazgo alterno
médicas, utilizadas para la prestación de servicios a de estos, en dependencia de los problemas y situacio-
los pacientes en el primer nivel de atención. nes a enfrentar. Esta participación varía desde la rea-
− No se reduce a un programa específico o a la pres- lización de actuaciones aisladas por la salud hasta
tación de servicios a través de paquetes básicos. actuaciones sistemáticas en el marco de una conducta
− No está restringida a la atención brindada por médi- ordenada por la sanidad; significa, entonces, que los
cos y enfermeras u otro personal de salud. sectores no solo se organizan ante el surgimiento de un
problema que afecte la salud, sino que también orde-
Los autores consideran que la APS se enmarca como nan sus acciones para evitar el surgimiento de proble-
una estrategia flexible, realizada a través de un primer mas sanitarios en los que su sector está involucrado.
contacto entre pacientes y prestadores de los servicios Descentralización. Es la capacidad ejecutiva para
de salud −equipo de salud− que garantiza una atención tomar la decisión necesaria, de acuerdo con la disponi-
integral, oportuna y sistemática en un proceso conti- bilidad de recursos en cada uno de los niveles de ges-
nuo; sustentada en recursos humanos científicamente
tión y en función de las necesidades sociales del área
calificados y entrenados; a un costo adecuado y soste-
específica. Comprende la autoridad y facultad para
nible, que trasciende el campo sanitario e incluye otros
manejar las herramientas tecnicoadministrativas que
sectores; organizada en coordinación con la comuni-
posibiliten el desarrollo positivo del bienestar y la salud
dad y concatenada con el resto de los niveles de la red
de la comunidad.
sanitaria para promover, proteger, restaurar y rehabili-
tar la salud de los individuos, las familias y la comuni- Tecnología apropiada. Este término se acuñó ini-
dad; en un proceso conjunto de producción social de cialmente a finales de la década de los 70 por la Orga-
salud −a través de un pacto social− que incluye los nización de las Naciones Unidas para el Desarrollo
aspectos biosicosociales y del medio ambiente; y que Industrial (ONUDI); este concepto proviene de la ex-
no discrimina a ningún grupo humano por su condición presión tecnología intermedia, utilizado por la Organi-
económica, sociocultural, de raza o sexo. zación de las Naciones Unidas para el Desarrollo de la
Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) a partir
del año 69 para designar el nivel de tecnología propio
Ejes fundamentales para las economías en desarrollo, que se fundamenta
de la atención primaria en la escasez de capital y la abundancia de mano de
obra en la mayoría de los países subdesarrollados.
La diferencia entre la atención médica usual, con La ONUDI considera la tecnología apropiada como
base reparadora, y la atención primaria estriba en los aquella que contribuye en mayor medida a la realiza-
procesos que surgen de los ejes fundamentales de la APS: ción de los objetivos socioeconómicos y ambientales
Participación comunitaria. Es la intervención ac- en el desarrollo, que está de acuerdo con las condicio-
tiva de la comunidad en la solución de sus problemas y nes y los requerimientos del medio ambiente donde será
necesidades sanitarios en coordinación con el equipo utilizada, aprovecha de manera racional los recursos
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de que dispone cada región, se adapta localmente e que sirve como fundamento de la especialidad, que re-
interpreta y enriquece las tecnologías autóctonas. presenta el cuerpo de conocimientos acumulados rela-
Entre los elementos para evaluar la apropiación de cionados con la salud, la enfermedad y los cuidados de
esta tecnología, se destacan los siguientes: la salud del individuo en el contexto de la familia.
− Conduce a la elevación de la calidad de vida y El Consejo Americano de Medicina Familiar enun-
propende al desarrollo con un uso racional de recur- ció la práctica familiar como: «la especialidad médica
sos. que se preocupa por el cuidado de la salud total del
− Interpreta, racionaliza, incorpora y enriquece las tec- individuo y la familia. Es una especialidad en amplitud
nologías autóctonas. que integra las ciencias clínicas, biológicas y del com-
portamiento, y su alcance no está limitado por la edad,
− Tiene un consumo de energía o combustible soste-
sexo, órgano, sistema o entidad mórbida».
nible, usa racionalmente los recursos renovables y
En Cuba, la especialidad de medicina familiar se
emplea materiales locales o regionales.
denomina medicina general integral (MGI); se estudia
− Estimula la confianza en las capacidades creativas
durante 3 años como proceso de formación de
de los pueblos y tiene en cuenta los elementos de la posgrado, a partir de un médico general básico que
cultura donde se inserta. requiere 6 años de formación de pregrado con un
− Resuelve problemas propios y contribuye a la inde- perfil profesional orientado a la APS. Dicha especiali-
pendencia. dad tiene como principal escenario de formación la
propia comunidad en la que el residente se desempeña
A partir de las consideraciones anteriores se con- como médico de familia, bajo la asesoría permanente
cluye que para la APS, tecnología apropiada es aquella de un grupo de profesores-tutores de las especialida-
que contribuye a la solución de los problemas domi- des de medicina familiar, medicina interna, pediatría,
nantes de salud del territorio específico, está disponi- ginecoobstetricia y psicología.
ble, se utiliza de manera racional, y es asimilable y La formación de posgrado de MGI tiene como eje
sostenible por la comunidad. fundamental la educación en la práctica del servicio
concreto de la APS. Tiene, además, rotaciones en las
principales áreas de atención secundaria, y culmina con
Medicina familiar y médicos la realización de un examen estatal, ejecutado por
de familia evaluadores externos a los que contribuyeron a su for-
mación, y con la presentación de una tesis de investi-
Los términos APS y medicina familiar se utilizan gación ante un tribunal estatal.
indistintamente para nombrar las acciones de salud que En general, en la práctica médica internacional, el
se realizan a nivel comunitario, cuando en realidad son término médico de familia se utiliza para nombrar a los
conceptos diferentes. médicos cuya función básica es atender a la comuni-
La APS es una megatendencia mundial de los siste- dad, la familia y al individuo en un área de salud deter-
mas de salud, considerada como la estrategia global minada, independientemente de si tiene entrenamiento
para alcanzar la meta de «Salud Para Todos y Por especializado posgradual o no.
Todos». La APS, así concebida, es un eje central del En España, la legislación de 1978, que reconoce la
sistema prestador de servicios de salud. especialidad de medicina familiar y comunitaria, defi-
La medicina familiar, también llamada medicina de ne en su artículo primero: «el médico de familia consti-
familia −family practice−, es la especialidad médica tuye la figura fundamental del sistema sanitario y tiene
que efectúa la APS, posee un cuerpo de conocimien- como misión realizar una atención médica integrada y
tos propios, con una unidad funcional conformada por completa a los miembros de la comunidad».
la familia y el individuo, y tiene como base el método Robert Taylor enuncia que el médico de familia es
clinicoepidemiológico y social, e integra las ciencias el que practica la especialidad y utiliza los principios de
biológicas, clínicas y de la conducta. la medicina familiar. Es el médico que provee cuidados
En algunos países, entre ellos los EE.UU., existe de salud continuos e integrales en el contexto de la
diferencia entre los términos práctica familiar −family familia, sin limitaciones por edad o sexo del paciente o
practice− y medicina familiar −family medicine−. El por el tipo de problema que se presenta, sean estos
primer término se refiere a la especialidad y el segun- biológicos, psicosociales o del comportamiento, o cual-
do a la disciplina, definida como la medicina científica quier combinación de los anteriores.
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La Organización Mundial de Colegios, Academias A la práctica de la medicina, en su devenir histórico,
y Asociaciones Generales de Médicos de Familia le ha sido necesario evidenciar resultados satisfacto-
(WONCA) resalta en su declaración de 1992: «La aten- rios de su quehacer −en el marco de las limitaciones
ción primaria de alta calidad depende de la disponibili- consustanciales al nivel de desarrollo técnico y cientí-
dad de médicos generales o médicos de familia bien fico existente en los distintos momentos históricos−
entrenados trabajando como miembros de equipos de como muestra objetiva de su pertinencia social para
salud en la comunidad. La medicina familiar necesita legitimarse a sí misma y ganar credibilidad ante los
ser firmemente establecida como la disciplina central grupos humanos financiadores. Tanto el shamán más
de la medicina, alrededor de la cual se ordenen las primitivo como el superespecialista actual han debido
disciplinas médicas y las profesiones aliadas de la sa- convencer y mostrar sus resultados ante el usuario
lud para formar un equipo cooperativo en beneficio del de los servicios médicos, ya que al garantizar el valor
individuo, la familia y la comunidad». de uso de estos servicios asegura su supervivencia y
El documento que recoge las reflexiones de la Con- desarrollo.
ferencia Conjunta OMS/WONCA, celebrada en Ca- La medicina familiar tiene sus orígenes en la medi-
nadá en 1994, dice: «Los médicos de familia son cina general, la que surgió y tomó auge desde el siglo
considerados como personas que poseen una situación XIX hasta las primeras décadas del siglo XX. El médico
fundamental a la hora de proporcionar una atención general de aquella época era responsable de la aten-
sanitaria global, continuada, coordinada y personalizada. ción a familias, y sus funciones de consejero ante los
Su papel, a la vez que los demás profesionales de aten- problemas de sus pacientes se reconocían como ca-
ción primaria, es considerado muy importante para racterística específica de dichos profesionales. En el
llevar a cabo una utilización óptima de los recursos período comprendido entre la Revolución Francesa y
sanitarios. En el futuro, su papel dentro de los sistemas la Revolución Industrial, surgió el médico de cabece-
sanitarios llegará a ser incluso más importante si son ra, profesional de alta calificación con conocimientos
capaces de mejorar la coordinación de la salud indivi- sobre medicina, que se hizo cargo de los problemas de
dual y de los servicios sanitarios comunitarios». salud de las familias y actuó como consejero de cues-
Carlos Dotres Martínez, exministro de Salud Pú- tiones educacionales y matrimoniales, entre otros.
blica de Cuba, enunció en el VI Seminario Internacio- Este médico ejerció una actividad múltiple, de ca-
nal de Atención Primaria en 1997 que: «el modelo de rácter integral e integradora que se llamó «sacerdocio
atención del médico y la enfermera de la familia ga- de la medicina». Dicho profesional fue muy respetado
rantiza que cada cubano cuente, a pocos metros de su por la sociedad. La calidad de la relación médico-pa-
vivienda, con un médico y enfermera, que constituyen ciente y su componente ético era la principal arma
diagnóstica y terapéutica de este tipo de práctica mé-
el primer contacto con el sistema de salud a través de
dica y, por esa razón, ocupaba un lugar preponderante
programas de promoción, protección, prevención, res-
dentro de los valores ligados al desempeño profesional
tauración y rehabilitación de la salud».
y a la formación académica.
Después de la presentación del informe Flexner, en
Práctica médica y medicina 1910 en los EE.UU., la enseñanza de la medicina se
orientó a las especialidades, y la medicina general per-
familiar dió espacio en los curricula, y casi llegó a desapare-
cer de los programas de formación. El florecimiento y
Las transformaciones de la organización de los sis-
expansión de la tecnología ocurridos después de la Se-
temas de salud ocurridas en el desarrollo histórico han gunda Guerra Mundial se tradujo en el auge de la for-
respondido a las necesidades sociales de cada momento. mación superespecializada de los profesionales
La práctica médica predominante en cada época médicos, que se había iniciado a partir del impacto del
histórica ha estado determinada por el nivel alcanzado informe Flexner.
en la vida material de la sociedad. Las relaciones de En este proceso de progresiva diferencia y ultratec-
producción económica que los hombres establecen nicidad de la práctica médica moderna se genera una
entre sí son primarias y causa determinante de la cali- tendencia a la despersonalización de la relación médi-
dad de los sistemas de servicios orientados a la satis- co-paciente que trae aparejada, unido al peligro de la
facción de las necesidades de los estratos sociales deshumanización, el no menos importante de la falta
dominantes en cada época. de una percepción integral y armónica del individuo
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enfermo, ya que se enfoca al hombre dividido en siste- se aprobó la medicina familiar y se crearon los progra-
mas, aparatos u órganos y se relega o ignora la dimen- mas educativos de posgrado. En 1970, en Chicago, en
sión sociopsicológica de la necesidad de salud que la Cuarta Conferencia Mundial de Médicos Generales
presenta el sujeto concreto. bajo el lema «La Unidad Familiar en la Atención de
Esta práctica médica que fragmenta la integridad Salud», se estableció la WONCA.
sociobiológica del individuo engendra un pensamiento En América Latina y el Caribe la concientización
escotomicista, totalmente opuesto al enfoque unicista para el desarrollo de programas de medicina familiar
de la clínica verdadera, e incrementa la dependencia en las universidades médicas, se inició a partir de la
médica de los, cada vez más sofisticados, exámenes década de los 60. En los años 70 comenzó a aplicarse
de laboratorio. El acto diagnóstico y la terapéutica la formación posgradual de la medicina familiar en
médica se supeditan, cada vez más, a la tecnología y, México, Brasil, Bolivia, Costa Rica, Argentina, Colom-
por tanto, el riesgo de iatrogenias peligrosas aumenta. bia, Ecuador y Venezuela, entre otros.
Los elementos expuestos, aunque en muchos casos En Australia, en 1973, se estableció el Programa de
son solo peligros potenciales, pues el uso racional y Medicina Familiar y la formación de pregrado con
ético de los adelantos tecnológicos siempre será de- medicina comunitaria y en 1974, se introdujo la espe-
seable y factible de control, provocaron una creciente cialidad de medicina familiar. En Israel se inició el pri-
insatisfacción en la población usuaria de los servicios mer programa de medicina familiar en 1979. En
médicos superespecializados. Este grado de insatisfac- Singapur, desde 1971, existía la práctica general de
ción en la opinión pública, al valorar la práctica médica medicina comunitaria y la especialidad de medicina
dependiente de la tecnología, influyó decisivamente en
familiar comenzó en 1987. En Filipinas empezó en 1976.
el proceso de concientización social respecto a la ne-
En 1978 se celebró, con la participación de más de
cesidad de rescatar las bondades de la actividad del
140 países, la Conferencia de Alma-Atá, que concluyó
médico de cabecera.
con la Declaración de Alma-Atá en la que se aprobó la
La medicina familiar resurge, entonces, en una es-
estrategia de atención primaria como la pertinente para
piral dialéctica de desarrollo ascendente, que retoma
alcanzar «Salud Para Todos».
lo mejor de la práctica histórica de la medicina, ante el
En 1981, se creó el Centro Internacional para la
imperativo de satisfacer la necesidad social de una
Medicina Familiar.
atención médica que garantice un servicio de salud
En 1991, la Declaración de WONCA sostiene: «El
eficiente y humano, de alta calidad cientificotécnica a
papel del médico general/familia en los sistemas de
un costo sostenible.
atención de salud», y en 1994 se efectuó, en Canadá,
En este sentido, en la década de los 40, la respuesta
la Conferencia Conjunta OMS/WONCA que se publi-
de los médicos generales se manifestó en la creación
có en el documento «Haciendo el ejercicio médico y la
de academias y colegios dedicados a la medicina ge-
formación médica más adecuada a las necesidades de
neral para impulsar una práctica médica basada en el
la población: la contribución del médico de familia».
modelo del médico de familia.
A finales de los años 60, el informe de la Comisión Ambas conferencias constituyeron fuentes de impulso
Millis de los EE.UU. (1966) y el informe del Comité para el desarrollo de la medicina familiar.
Adjunto de Educación para la Práctica Familiar del En 1996, se realizó en Buenos Aires la Reunión
Consejo de Médicos para la Educación Médica consti- Regional para la América sobre «Medicina Familiar en
tuyeron elementos referentes de gran valor para la crí- la Reforma de los Servicios de Salud». Algunos de los
tica a la práctica y educación médicas dirigidas a la aspectos considerados en la declaración emanada de
superespecialización y al desarrollo de los programas dicha reunión, fueron los siguientes:
de especialización en medicina familiar. El primero ase- − Por las características particulares de la práctica de
guró la existencia de una prestación de servicios a la la medicina familiar, los países deben utilizarla como
salud cada vez más fragmentada y la necesidad de su estrategia básica para responder integral-mente a
transformación hacia una práctica médica integral, y los propósitos de la reforma de los sistemas de sa-
el segundo aconsejó la formación de un nuevo tipo de lud y, en particular, a las necesidades de la gente.
especialista: el médico de familia. − En los sistemas de educación médica de cada país,
En Canadá, que fundó el Colegio de Médicos de las instituciones formadoras de recursos humanos
Familia (1954), se inició la formación de posgrado en deben involucrarse en la definición del perfil y en
medicina familiar en 1966. Mientras en EE.UU. en 1969, la formación de los profesionales necesarios para la
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atención médica primaria, bajo el contexto de la re- b) Tendencia a la fragmentación de la práctica
forma de los sistemas de salud. médica.
− El entrenamiento de los especialistas en medicina c) Uso indiscriminado e irracional de tecnologías.
familiar requiere, indispensablemente, un programa d) Incremento del peligro de iatrogenia en las áreas
de posgrado residencial de alta calidad, que respon- biológica y psicológica.
da a las necesidades de una fuerza de trabajo equi- 5. Transición demográfica:
librada con las otras especialidades. a) Crecimiento de la población mundial.
− Ante las necesidades inmediatas de algunos países b) Gran proporción de hombres y mujeres en edad
por contar con una masa crítica de médicos de fa- activa.
milia a corto plazo, se pueden diseñar y operar pro-
c) Aumento acelerado del grupo humano de adul-
gramas de reconversión con carácter transicional y
tos mayores. Álvarez Sintes (2006) reporta que
temporal.
en términos absolutos, entre los años 2000 y
2005, 57 000 000 de personas mayores se su-
Fundamentación marán a los 41 000 000 existentes, y entre 2025
y 2050 ese incremento será de 86 000 000.
de la atención primaria de salud d) Migración rural hacia las ciudades.
6. Transición epidemiológica:
Hoy se reconoce que la APS contiene los elemen-
tos esenciales para guiar la política de salud para todos a) Cambio en el perfil epidemiológico con incre-
y con todos en el siglo XXI, y es la principal vía para mento de las enfermedades crónicas no trans-
garantizar opciones concretas de acceso a la atención misibles y de problemas de salud de origen emi-
médica y al consiguiente mantenimiento y promoción nentemente social.
de la salud. Esta estrategia permite enfrentar con éxito b) Creciente control de las enfermedades trans-
si se cumplen sus principios básicos un grupo de proce- misibles.
sos objetivos y subjetivos propios del grado de desarrollo c) Permanencia en grandes grupos humanos de
socioeconómico actual, entre los que pueden citarse enfermedades infectocontagiosas, prevenibles
los siguientes: por vacunas o tributarias de ser disminuidas con
1. Reconocimiento del derecho a la salud. Como acciones educativas y de promoción sanitaria.
derecho de todo ser humano, sin distinción de raza, 7. Aumento de los costos:
religión, ideología política, o condición económica a) Incremento de los costos de la tecnología sani-
o social en el marco de la inequidad y la inaccesi- taria.
bilidad económica, geográfica y sociocultural para b) Impacto financiero de las enfermedades cróni-
grandes grupos poblacionales. cas no transmisibles.
2. Crisis fiscal. Tendencia al fin del Estado bene- c) Aumento progresivo de los costos de la prácti-
factor vs. modelo salud-mercado. ca médica.
3. Situación de la formación de recursos humanos: 8. Necesidad del reconocimiento de la importan-
a) Aumento de la fuerza de trabajo médica su- cia de la dimensión sociosicológica:
perespecializada desempleada. a) Reconocimiento de la necesidad de interven-
b) Reestructuración de departamentos académi- ción sociopsicológica como un método funda-
cos para curricula orientados a la APS. mental para el desarrollo del proceso de aten-
c) Creación de departamentos de medicina fami- ción a la salud en la contemporaneidad.
liar para la docencia.
b) Incremento de las necesidades subjetivas de la
d) Médicos generales como resultado de la refor-
población a partir de la existencia de un mayor
ma de salud.
conocimiento sobre la salud.
e) Medicina preventiva como centro de la refor-
ma de salud: implicaciones para los curricula c) Urgencia de una relación médico-paciente más
de pre y posgrado. personalizada, más comunicativa y más parti-
4. Tipo de prestación de servicios: cipativa.
a) Reconocimiento de que la asistencia de salud, d) Desarrollo de las relaciones puramente contrac-
centrada en la atención hospitalaria, no puede tuales entre el médico y el paciente.
por sí sola resolver los problemas de salud de la e) Aumento de demandas legales de los pacientes
población. por mala praxis médica.
58 Medicina General Integral

f) Creciente insatisfacción de los pacientes y paz mundial». El camino hacia estas metas requiere el
sus familiares por inadecuada comunica- aseguramiento de la continuidad de la atención de sa-
ción de información y afecto por parte del lud en términos de formación de recursos humanos y
médico y el equipo de salud. de financiamiento.
g) Necesidad de cambios en el estilo de vida «Todo ha cambiado, excepto nuestro pensamiento»,
para promover salud. indicó Einstein al inicio de la era nuclear. Para el de-
h) Aumento de las exigencias de la sociedad sarrollo efectivo de la atención primaria se necesita un
a los médicos, caracterizado por: tenden- pensamiento primarista de los que tienen el encargo de
cia a la autonomía de los pacientes vs. al llevarla a cabo. En la actualidad, la práctica de la me-
paternalismo y hegemonismo médico, e in- dicina familiar se acerca cada día más a los funda-
cremento del nivel cultural de la población. mentos teóricos que la sostienen, pues pasando por
i) Vulnerabilidad sociopsicológica en el mar- sucesivas negaciones dialécticas de su propio queha-
co del deterioro de las condiciones de exis- cer emerge un nuevo modelo −paradigma emergente−
tencia social: enfermedades de fin de siglo de práctica médica que tiene al médico de familia como
como soledad, suicidio, violencia y droga- ejecutor de la APS, a partir del paradigma aún predo-
dicción. minante de práctica médica −paradigma vigente.
El nuevo modelo surge del actual arquetipo vigente,
Los factores que han sido enunciados contribuyen lo niega dialécticamente, pero mantiene lo mejor del
decisivamente a que se desarrolle una nueva estrate- modelo a superar en un nivel cualitativo superior, a la
gia de atención médica, como respuesta a una necesi- vez que engendra cualidades nuevas ante las deman-
dad objetiva de la sociedad; por esta causa, vienen das de la práctica sociohistórica (tablas 7.1-7.7).
desarrollándose varios procesos desde la década de
los 60, que se han fortalecido a partir de 1980, y son los Tabla 7.1
siguientes: El médico como prestador de servicios
− Resurgimiento de la medicina de familia. Paradigma
− Desarrollo y fortalecimiento de la APS. Vigente Emergente
− Declaración de Alma-Atá en 1978. Centrado en la enfermedad Centrado en la salud del indivi-
− Declaraciones de Edimburgo en 1988 y 1993. del individuo duo, la familia y la comunidad
− Formación de recursos humanos de pregrado y Predomina la utilización Predomina la intervención so-
de la tecnología ciopsicológica sin abandonar
posgrado con enfoque comunitario. la tecnología
Médico superespecializado Médico general especializa-
que brinda atención frag- do que brinda atención médica
En la actualidad, existen en el mundo dos vertientes mentada a un paciente integral a un ser humano indi-
fundamentales de APS: visible
− Modelo biomédico. Que enfoca la atención médi- Práctica médica enminente- Práctica médica enminentemen-
mente curativa, paciente te preventiva, paciente atendido
ca para el individuo en un sistema basado en el en- atendido en la dimensión en su integridad sociobiológica
cuentro. biológica y psicológica
− Modelo biopsicosocial más amplio. Que enfatiza Tendencia a la información Tendencia a la información ve-
limitada al paciente. Alta raz y amplia del paciente. Incre-
el servicio de salud a la colectividad al igual que el confidencialidad y menor mento de la autonomía
servicio individual, y también se llama atención pri- autonomía
maria orientada a la comunidad. Alto peligro de iatrogenia Bajo peligro de iatrogenia
Enfoque patogénico, sobre Enfoque patogénico
todo, biologista sociobiológico
El modelo biopsicosocial es el propugnado por la ma- Tendencia a la insatisfacción Tendencia a la satisfacción inte-
del paciente con la dimen- gral del paciente
yoría de las organizaciones de salud internacionales y sión interpersonal de la aten-
el que está contenido en la Declaración de Alma-Atá. ción médica
La estrategia global y la acción actual de los servicios Mayor grado de incumplimien- Menor grado de incumplimiento
to del paciente del paciente
sanitarios en el mundo está orientada a la APS; dicha Atención médica con enfoque Atención médica con enfoque
estrategia establece el principio de que: «la promoción escotomicista según su especia- integral, valorando las caracterís-
y protección de la salud de un pueblo es esencial para lidad, casi siempre sin análisis cas del individuo y su medio
integral del individuo enfermo
el desarrollo económico y social sostenible, a la vez Internamiento consustancial a Internamiento en el hogar
que contribuye a mejorar la calidad de la vida y a la desarraigo familiar
Atención primaria de salud, medicina general integral y médicos de familia 59
Solicitud del paciente de modo Pesquisaje activo con la partici- Tabla 7.6
general pación del individuo, la familia
y la comunidad El médico como persona
Menor tiempo de atención directa Mayor tiempo de atención directa
Paradigma
Preponderancia del pensamiento Preponderancia del pensamien-
clínico individual y tendencia to clínico epidemiológico con Vigente Emergente
a la superación tecnológica un enfoque social
Alto prestigio social y simbólico Prestigio social condiciona-
do al desempeño individual
Tabla 7.2 diario
Predominio del rol médico Poder médico más compartido
El médico como comunicador con el equipo de salud, el pa-
Paradigma
Vigente Emergente ciente, la familia y la comunidad
Difícil identificación entre Identificación de valores entre
Participación individual y social Participación individual y social médico y paciente médico y paciente facilitada por
mínimas máximas comunicación permanente
Relación médico-paciente Relación médico-paciente que
individual y paternalista trasciende la relación individual
Predominio del modelo y se abre al equipo médico
contractual y a la familia
Menor influencia del médico Mayor influencia del médico Tabla 7.7
sobre conducta y estilos de sobre conducta y estilos de vi-
vida del paciente da del paciente El médico y su formación
Poca importancia al modo Alta importancia al modo indi- Paradigma
individual de enfrentamiento vidual de enfrentamiento a la Vigente Emergente
a la enfermedad enfermedad
Formación eminentemente Formación hospitalaria y comu-
Tabla 7.3 hospitalaria nitaria
Formación especializada Formación especializada en el
El médico como coordinador
Paradigma en el contexto hospitalario marco hospitalario y comunita-
Vigente Emergente con marcado enfoque clínico rio, con un enfoque clínico epide-
miológico y social
El médico es el responsable casi El médico funciona como coor- Formación que capacita para Acciones preventivas y de reha-
único, pues coordina con otros dinador de acciones y respon-
enfrentar problemas médicos bilitación
especialistas en la institución sable integral. Es dinamizador
hospitalaria de las acciones de la comunidad bien diferenciados y en etapas
en beneficio de la salud indivi- de evolución que requieren
dual y colectiva atención curativa
Generalmente no tiene parti- Alta participación intersec-
cipación intersectorialtorial torial

Tabla 7.4
Componentes de la medicina
El médico como investigador
familiar en la atención
Paradigma primaria
Vigente Emergente

Médico que realiza investigación Médico que realiza investiga- Primer contacto
biomédica casi siempre costosa ción orientada a resolver los
y delimitada aplicación masiva problemas de salud de la pobla- Se refiere al punto de encuentro original entre los
ción para prevenirlos y tra-
tarlos de forma costo-efectiva
pacientes y el sistema de prestación de servicios de
salud. La APS funciona como puerta de entrada a la
Tabla 7.5 red sanitaria. El médico familiar, con mayor prepara-
ción para atender problemas indiferenciados y con un
El médico comoprofesor de salud espectro de conocimientos mucho más variado que un
Paradigma especialista lineal, es el recurso humano idóneo para
Vigente Emergente
funcionar como puerta de entrada a un sistema de sa-
Altos costos Costo-efectiva (sostenible) lud organizado por niveles de cuidado.
Accesibilidad limitada Accesibilidad total y permanente Las múltiples ventajas de la utilización del médico
asistemática general integral como ejecutor del primer encuentro
Cobertura limitada Cobertura total no se concretan adecuadamente, si el médico carece
60 Medicina General Integral

de los recursos que le permiten la resolución de los será más capaz de detectar temprano signos y sínto-
principales problemas de salud. mas de derivaciones del patrón de normalidad en las
Por eso la formación y el entrenamiento del médico aristas de la integridad biosicosocial del paciente.
de familia, por un lado, y el cambio de la cultura en Las alteraciones de salud derivadas de conflictos
cuanto a demanda de atención médica prevaleciente emocionales y sociales también pueden ser atendidas
en la sociedad, por el otro, se vuelven requisitos bási- con más efectividad por un médico que tenga conoci-
cos para que el primer contacto sea apreciado como miento íntimo del individuo, y su trasfondo familiar y
un beneficio y no como una barrera por los pacientes. comunitario, como resultado del discernimiento alcan-
No se trata de que el médico de familia cumpla el zado al observar los patrones de conducta del paciente
simple papel de «portero» del sistema sanitario, al re- y su respuesta a las cambiantes situaciones tensionantes
mitir a otros facultativos especializados de la red, según a las que se ha enfrentado.
la dolencia del paciente. El médico de familia debe tener La proximidad que se desarrolla entre el médico y
un alto nivel de formación cientificotécnica y un con- los pacientes jóvenes durante su período de crecimien-
junto de recursos básicos que le permitan atender con to beneficia la relación médico-paciente, y la ayuda del
éxito los principales problemas de salud de los ciuda- primero en etapas difíciles como la pubertad y la ado-
danos, y resolver del 80 al 90 % de dichos problemas. lescencia.
Solo, entonces transferirá al resto del sistema a los Si el médico mantiene vinculación permanente con
pacientes cuyas alteraciones no son susceptibles de sucesivas generaciones en una familia su habilidad para
solución por el primer nivel de atención. tratar los problemas indiferenciados aumenta al crecer
su conocimiento de todos los antecedentes familiares.
En virtud de este vínculo mantenido y esta asociación
Responsabilidad
íntima con la familia, el médico desarrolla un conoci-
Uno de los atributos esenciales de los médicos de miento exhaustivo de la naturaleza de una familia y su
familia es la disposición de aceptar la responsabilidad funcionamiento. Esta habilidad para observar el entor-
constante de la atención médica de un paciente. El no familiar, le permite adquirir una valiosa intuición que
médico de familia enfatiza el concepto de la responsa- mejora la calidad de la atención médica.
bilidad primaria por el bienestar del individuo, su fami- El médico de familia necesita evaluar la personali-
lia y la comunidad en el proceso de producción social dad de un individuo, de manera que los síntomas que
de salud. refiera puedan ser analizados apropiadamente y aten-
Este médico está involucrado en la atención de cual- didos por el equipo de salud con el énfasis necesario.
quier problema de salud que surja, pues lo maneja com- No son poco frecuentes los pacientes que necesitan
pletamente o se auxilia de consultantes y otros llamar la atención de los más allegados o requieren
profesionales de salud cuando sea necesario. muestras de cariño con mayor intensidad, que simulan
Una vez que el médico acepta la responsabilidad de alteraciones de la salud para satisfacer sus necesida-
atención inicial de un paciente, él también asume el des sentidas en lo íntimo.
deber de seguirlo hasta su conclusión, lo que significa Es directamente proporcional el grado de conoci-
que tiene la responsabilidad de confirmar los resulta- miento y la comprensión que, a través de una atención
dos, aun cuando haya sido remitido a otro médico. El de continuidad sistemática, logra el médico con capa-
compromiso del médico de familia con las personas cidad para evaluar de forma rápida y eficaz las altera-
que atiende no finaliza al concluir la dolencia, es una ciones que presenta el paciente. Mientras menos
responsabilidad permanente, independientemente del información tenga el médico, mayor será su depen-
estadio en que se encuentre la expresión concreta del dencia de los exámenes complementarios y más pro-
proceso salud-enfermedad. babilidad de evolución del problema de salud del
El médico, que conoce bien a su paciente, puede aquejado.
evaluar la naturaleza de sus problemas con mayor rapi- El médico de familia tiene que estar comprometido
dez y precisión. Al tener un mayor grado de interrelación con el tratamiento de las enfermedades crónicas, para
con él y, por tanto, un amplio conocimiento sobre la las que no hay cura conocida, y que requieren un largo
dimensión biológica y social del individuo, el médico seguimiento y control; la atención mantenida de un
Atención primaria de salud, medicina general integral y médicos de familia 61
médico personal contribuye a compensar estas enfer-
medades y a ofrecer el consuelo y alivio necesarios en
los estadios finales. Resulta un trabajo difícil, entre otras
razones, porque implica la transformación del estilo de
vida del paciente, y casi siempre de toda la familia.

Atención integral
Consiste en la prestación de servicios médicos de
amplio espectro con alto nivel de resolutividad, para lo
que es imprescindible contar con profesionales de la
salud formados y entrenados integralmente.
La disciplina de Medicina Familiar integra conoci-
mientos del resto de las disciplinas médicas. Un médi-
co familiar requiere conocimientos y habilidades, en
diversos grados, en áreas de otras especialidades, en
dependencia de la prevalencia de los problemas en- Fig.7.1. Proporción de conocimientos y habilidades de los
contrados en la práctica diaria. Tiene base amplia de generalistas vs. especialistas.
conocimientos generales que le permite solucionar del
80 al 90 % de los problemas que se le presentan. Por Un abordaje integral implica atención al enriqueci-
el contrario, un médico especializado en una disciplina miento, protección, restauración y rehabilitación de la
lineal tiene una base menor de conocimientos genera- salud que responde a las necesidades sanitarias de la
les, pero con mayor nivel de profundidad en la discipli- comunidad en cuestión, con responsabilidad conti-
na escogida, por lo que se convierte en un consultor nuada en la prestación de servicios.
excelente, pero no está entrenado para funcionar efec- Para la prestación integral de servicios es esencial
tivamente como un médico de familia (Fig. 7.1). utilizar adecuadamente las relaciones interpersonales
El médico de familia debe estar preparado para aten- en la atención de los pacientes. La comprensión y aten-
der pacientes que no han sido preclasificados y pre- ción a los sentimientos de los individuos y las familias
sentan problemas de salud muy indiferenciados. A partir constituye una potente arma para el trabajo sanitario.
de ese momento debe mantener una relación médico- La medicina familiar enfatiza la integración de la com-
paciente estable que trascienda los intereses individuales pasión, la empatía y la preocupación personalizada, por
del paciente al consultar y penetrar en otras vertientes lo que el médico debe ser un buen oyente, y tener la
de las necesidades específicas de salud. Esta actua- pericia para observar y descodificar el lenguaje extra-
ción médica es exponente de una atención realmente verbal.
integral, pues identifica todas las necesidades de salud La diferencia entre la etapa temprana de enferme-
del paciente en sus variadas expresiones cualitativas, dades graves y las dolencias menores resulta difícil;
y genera acciones para su solución de forma integral los diagnósticos se hacen, con frecuencia, en depen-
en el marco de una relación médico-paciente continua dencia del cuadro epidemiológico del área de salud y
que engendra compromiso y satisfacción mutuos. siguiendo un principio de diagnóstico por exclusión.
El paciente aprende que sus principales necesida- Casi siempre, se identifica el síntoma de mayor pro-
des de salud pueden ser resueltas por el médico de la nóstico y se observa con detenimiento, utilizando el
salud, y que en el caso de que su problema requiera factor tiempo como medio diagnóstico para al final,
una atención en otro nivel, siempre será su médico el evaluar de nuevo y llegar a conclusiones. La efectivi-
que facilitará esta atención específica, a la vez que dad del médico de familia se determina, muchas ve-
continuará participando protagónicamente en las deci- ces, por su perspicacia para percibir la manifestaciones
siones, al funcionar como representante de su integri- sutiles de las alteraciones que desequilibran la salud,
dad como ser humano ante el resto de los niveles de por lo que son importantes de las habilidades semio-
prestación. lógicas para un buen diagnóstico. El médico de familia
62 Medicina General Integral

tiene que ser un clínico diestro, con capacidad para El componente de continuidad de la medicina fami-
discernir sobre la prioridad de los síntomas y habilidad liar en la APS se extiende a la atención mantenida en
para evaluar la comunicación verbal y no verbal, así el tiempo, independientemente de la existencia de alte-
como los signos iniciales de la enfermedad, en función ración de la salud del individuo o la familia, o no. Cons-
de seleccionar los procederes diagnósticos pertinentes tituye una herramienta diagnóstica poderosa, y permite
para realizar un diagnóstico temprano del problema. el conocimiento acumulado sobre el paciente y su fa-
El médico de familia tiene que ser esencialmente milia.
humano, y estar alerta para identificar de forma tem- Los factores que favorecen la continuidad son
prana, y atento para encontrar la justa relación entre el los siguientes:
componente físico y emocional de los procesos patoló- − Estabilidad del médico.
gicos. Es muy frecuente atender a un paciente con − Estabilidad del equipo de salud.
dolor precordial, que solicita le realicen un electrocar- − Organización sectorizada de la población.
diograma, porque un familiar cercano falleció de un − Capacidad del facultativo para solucionar los pro-
infarto agudo del miocardio, o que un hombre o una blemas de salud que demanda la población.
mujer que ha perdido a su pareja por un cáncer de − Relaciones de comunicación, afectivas y de infor-
colon aparezca con diarreas frecuentes y reclame un mación, satisfactorias entre el médico y sus pacien-
examen radiográfico del colon. La personalidad de un tes, el médico y las familias, y el médico y la
paciente, sus temores y ansiedades desempeñan un comunidad.
papel en todas las enfermedades y son factores a tener − Participación protagónica de la comunidad en la so-
en cuenta durante la prestación de servicios en la aten- lución de sus propias necesidades sanitarias.
ción primaria. − Papel de facilitador del equipo sanitario.
El médico de familia tiene que estar preparado con- − Accesibilidad geográfica a los centros de segundo y
tinuamente para resolver los problemas más comunes tercer niveles de la red sanitaria a los que se remi-
que se presentan en la comunidad. ten los ciudadanos del área atendida.
Un resumen de datos realizado por White en 1961, − Existencia en la población de una imagen positiva
muestra que de 1 000 pacientes de 16 años o más de del trabajo del equipo de salud.
una comunidad promedio, 750 experimentan lesiones − Satisfacción de la comunidad con la calidad de la
por mes, pero solo 250 asisten al médico; 9 se inter- prestación de servicios sanitarios.
nan; 5 son derivados a otro médico y 1 es enviado a un − Coordinación con otros sectores implicados en la
centro terciario, lo que confirma que la mayoría de los resolución de las necesidades sanitarias.
problemas de salud se resuelven con autocuidado y − Efectividad del sistema de transferencia.
muy pocos se interconsultan con otro especialista.
El médico de familia no tiene un modelo común para Coordinación
la práctica, y está condicionado a la distribución de los
recursos humanos, materiales y financieros de salud; a La Comisión Millis (1966) reportó que: «El pacien-
las condiciones económicas e higienicoepidemiológicas, te requiere a alguien de alta competencia y buen senti-
y a la pirámide poblacional, entre otros aspectos, del do para que se encargue de la situación completa,
área específica de trabajo. alguien que pueda servir como coordinador de todos
los recursos médicos que pueden resolver su problema.
Continuidad Él quiere al presidente de compañía que hará un uso
apropiado de sus habilidades y del conocimiento de los
Es la atención permanente y sistemática en el tiem- miembros más especializados de la firma. Quiere al
po por un mismo médico. La continuidad se materiali- futbolista de mediocampo que diagnosticará la situa-
za de forma real y efectiva en el contacto de la práctica ción constantemente cambiante, coordinará a todo el
de la medicina familiar, ya que el médico de familia equipo y solicitará de cada miembro la mejor contribu-
sigue al paciente, la familia o la comunidad durante ción que sea capaz de hacer para el esfuerzo del equipo».
todo el proceso concreto de atención médica integral, La coordinación consiste en la autoridad centraliza-
en función de la necesidad de salud específica. da del médico de familia, previo acuerdo con el indivi-
Atención primaria de salud, medicina general integral y médicos de familia 63
duo, la familia o la comunidad, para dirigir las acciones como la continuidad, requieren un sistema de transrefe-
de salud que se realizarán con cada uno de ellos a rencias efectivo. En la práctica, se utilizan diversas vías
través de toda la red sanitaria o las acciones que de coordinación de las acciones sanitarias para el pa-
devienen del trabajo conjunto con otros sectores. ciente o la familia. Las interconsultas, el subsistema de
El médico general es el encargado de velar por el transreferencia, el contacto personal con el facultativo a
beneficio de las acciones de salud que reciben sus pa- consultar, las historias clínicas, son ejemplo de estas.
cientes, sus familias y su comunidad. Cumple el papel El profesional de la APS puede ofrecer al resto de
de integrador de los servicios, lo que cada día es más los niveles del sistema un mejor conocimiento de las
importante, si tenemos en cuenta el carácter altamen- características psíquicas, sociales y económicas del
te especializado de la medicina actual. Además de fa- paciente para contribuir a una valoración integral de la
cilitar el acceso del paciente a todo el sistema de enfermedad y colaborar en la decisión de la terapéuti-
atención, armoniza las acciones del sistema a las ne- ca. Todo esto permitirá en muchos casos, brevedad de
cesidades específicas del paciente, para ayudar a la la estancia hospitalaria, y facilitará la continuación del
comprensión de la naturaleza de la enfermedad, las proceso de atención integral del paciente, tanto para
implicaciones del tratamiento, y en general las nuevas concluir su tratamiento como para la rehabilitación y
condiciones a que se debe enfrentar el individuo y su resocialización.
familia. De igual forma, el profesional de la atención secun-
Para llevar a cabo la función coordinadora, el médi- daria o terciaria puede colaborar con el especialista de
co general tiene que poseer una perspectiva realista medicina familiar en interconsultas solicitadas y puede
de los problemas y tener claridad de las rutas alterna- facilitar los recursos diagnósticos, a petición de los pro-
tivas para poder seleccionar la más pertinente. Una fesionales primaristas.
misma situación puede tener diferentes opciones, Los elementos que debe tener en cuenta el médico
según el grado en que se encuentre el problema en de familia para la coordinación efectiva, son:
cuestión. Por ejemplo: un paciente con dolor abdomi- − Decidir con toda la información aportada por el
nal puede ser atendido en la consulta del médico de paciente y su familia la pertinencia de la ruta a seguir.
familia y tener solución, o puede observarse para deci- − Conversar con el paciente su propuesta, en función
dir conducta posterior, pero puede ser un abdomen cla- de conocer si este la acepta.
ramente quirúrgico y necesita atención por los cirujanos. − Procurar comunicarse directamente con el especia-
El médico de familia está preparado para elegir con lista que recibirá al paciente. Tanto la comunicación
mayor flexibilidad de pensamiento la ruta a seguir, personal como la telefónica favorecen la coordina-
mientras que el especialista que está habituado a un ción efectiva.
esquema general de actuación tiende involuntariamente − Ser minucioso en la referencia de información.
a pensar en el marco de su manera habitual de accio- − Escribir con letra legible.
nar. De ahí que, por ejemplo, para algunos cirujanos el − Utilizar un lenguaje claro.
análisis frente a un cuadro doloroso abdominal se − Solicitar información de contrarreferencia.
circunscribe a la decisión de si se trata de un abdomen − Elegir los especialistas que mejor trabajen con los
quirúrgico o no. médicos de familia.
La función coordinadora del médico de familia se − Estudiar detenidamente cada paciente remitido.
realiza respetando los principios éticos de beneficen- − Mantener comunicación sostenida con el
cia y no maleficencia, de autonomía y de consentimiento interconsultante o facultativo del centro donde está
informado. El médico de familia se convierte en el abo- internado el paciente.
gado del paciente, su familia y la comunidad, al expli- − Visitar al paciente en el centro hospitalario donde se
carles las características de los procederes diagnósticos encuentre ingresado.
y de las acciones propuestas a realizar. − Participar activamente en la discusión diagnóstica
La habilidad para coordinar no es un atributo inhe- del paciente internado, junto al equipo médico que le
rente a cada médico de familia, necesita entrenamien- presta atención en el hospital.
to y, además, requiere canalizar toda la información de − Intervenir en la toma de decisión acerca de la con-
salud, independientemente de qué institución o faculta- ducta terapéutica que debe seguir el paciente inter-
tivo preste el servicio; por lo que, tanto la coordinación nado.
64 Medicina General Integral

− Asegurar una atención sistemática al paciente y su la comunicación para generar, en una primera etapa,
familia. un nivel de credibilidad y prestigio hacia su acción sa-
nitaria y, luego, una actividad educativa que posibilite
armonizar las acciones de la población, para contri-
Accesibilidad buir a transformar la situación de salud existente.
La accesibilidad organizacional contribuye a la ade-
Consiste en la oportunidad garantizada de acceder cuada ordenación de los elementos de la red y de las
a la red sanitaria. Se constituye en el componente es- formas de trabajo en servicio a la población, de forma
tructural principal de la atención primaria, comparable tal que la organización del servicio tenga como eje sa-
con la función de sostén propia del esqueleto humano. tisfacer las necesidades sanitarias específicas de la
Sin la garantía absoluta de la accesibilidad, los compo- comunidad; el análisis con la propia comunidad de los
nentes de primer contacto, −responsabilidad, atención horarios de atención y los mecanismos organizativos
integral, continuidad y coordinación− serían imposibles básicos contribuyen decisivamente a optimizar esta
de realizar. importante arista de la accesibilidad.
La accesibilidad presupone la eliminación de todas Garantizar la accesibilidad económica a la atención
las trabas o barreras geográficas, legales, culturales, médica por la vía de la oferta gratuita del servicio o por
de organización y económicas que pueden impedir la otras vías que minimicen, en alguna medida, los costos,
obtención pertinente de servicios médicos calificados se convierte en un eslabón fundamental de un sistema
a la población. que pretenda brindar atención a todos y engendrar salud
La accesibilidad geográfica se garantiza mediante para todos.
el acercamiento de los centros de salud a las áreas
comunitarias y el desarrollo de vías de comunicación
con las instituciones prestadoras de servicios sanita- Principales características
rios. Para este tipo de accesibilidad, el tiempo y la dis-
tancia son factores clave. Si la distancia para atenderse del ejercicio de la medicina
en el centro de salud primario excede la de otra institu-
ción de la red sanitaria, no es posible cumplir el resto
familiar en atención primaria
de los componentes de la medicina familiar en la APS.
− El médico de familia debe disponer de un conjunto
Por accesibilidad legal se entiende la existencia de
de conocimientos integrales y habilidades que lo
una plataforma jurídica que garantice el acceso a la
orienten a especializarse en la atención integral al
atención sanitaria como un derecho inalienable de los
paciente, la familia y su comunidad, y no a las en-
ciudadanos. Existe la tendencia, en la actualidad, a
fermedades o procederes terapéuticos.
considerar en el concepto de accesibilidad legal o
− La práctica médica se define estratégicamente por
jurídica el elemento referido a los deberes que la po-
la demanda del paciente y no por las potencialida-
blación tiene que cumplir para actuar con responsabili-
des técnico-científicas de una rama específica del
dad en el desarrollo de acciones dirigidas a promover y
campo médico de una especialidad.
mantener la salud individual y colectiva.
La accesibilidad cultural es la posibilidad de la co- − Cada paciente y cada familia deben ser observados
munidad para acceder a un equipo médico capaz de pensando en los riesgos potenciales a los que pue-
entender su lenguaje, sus raíces historicoculturales, que den verse sometidos.
respete sus tradiciones, que comprenda sus costum- − Cada contacto médico-paciente, médico-familia y
bres y que esté, por lo tanto, capacitado para generar, médico-comunidad constituye una oportunidad para
sin etnocentrismo, un espacio de comunicación dirigi- promover y proteger la salud.
do a catalizar los esfuerzos del individuo y la comuni- − Las acciones de promoción, prevención, restaura-
dad, para mejorar su estilo de vida y reconstruir de ción y rehabilitación no son independientes unas de
mutuo acuerdo un ambiente cada día más saludable. otras, y no requieren espacios de prestación inde-
Independientemente del grado de desarrollo sociocultural pendientes, pues constituyen acciones de salud que
que posea la comunidad, el equipo de salud y en espe- se realizan integralmente.
cial su líder el −médico de familia− debe ser capaz de − Los contextos demográfico, socioeconómico, políti-
romper todas las barreras socioculturales que limiten co, ambiental y cultural deben tenerse en cuenta para
Atención primaria de salud, medicina general integral y médicos de familia 65
comprender las alteraciones de la salud de los indi- − Habilidad y compromiso para la educación de los
viduos, las familias y la comunidad. pacientes y las familias sobre los procesos de en-
− El médico de familia debe utilizar de forma perti- fermedad y los principios de gestión de salud.
nente los recursos disponibles.

Funciones del médico de familia


Principales atributos del médico en la atención primaria
de familia para la práctica
en atención primaria Las funciones del médico de familia en la APS es-
tán dadas por las características particulares de cada
− Fuerte sentido de responsabilidad por el cuidado total
contexto. Las funciones que, con mayor frecuencia,
del individuo y de la familia durante la salud, la en- realiza son las siguientes:
− Atención integral.
fermedad y la rehabilitación.
− Educativa.
− Capacidad de establecer empatía y sentir compa-
− Investigativa.
sión sincera por las personas.
− Gerencial.
− Actitud curiosa y constantemente inquisitiva.
− Entusiasmo por el problema médico indiferenciado
y su solución. Atención integral
− Alto interés por el amplio espectro de la medicina
clínica. Considera la unidad de los aspectos curativos con
− Habilidad para tratar con comodidad múltiples pro- los preventivos, de lo biológico con lo social, así como
blemas que se manifiesten en el paciente, la familia las condiciones del ambiente físico que están en
o la comunidad. interacción con el individuo y su colectividad, y que
− Deseo de enfrentar frecuentes retos intelectuales y condicionan el proceso salud-enfermedad. Para cum-
técnicos. plir esta función el médico realiza acciones de promo-
− Habilidad para apoyar a los niños, adolescentes y
ción, prevención, restauración y rehabilitación de la
jóvenes durante el proceso de crecimiento y de-
salud. Estas tareas principales fueron definidas por
sarrollo, y durante su integración a la familia y la
Sigerist, en 1945, como las «funciones de la medicina».
sociedad.
Estas acciones se realizan integradamente en la
− Destreza para ayudar a los pacientes a enfrentarse
a los problemas cotidianos, y mantener una postura atención al individuo, la familia o la comunidad.
homeostática en la familia y la comunidad.
− Capacidad para actuar como coordinador de todos Función educativa
los recursos de salud requeridos en la atención al
paciente. Se define como la participación del médico de fami-
− Entusiasmo por el aprendizaje continuado y la satis- lia en la formación de los recursos humanos en el es-
facción que resulta de mantener un conocimiento cenario de atención primaria, con el apoyo del resto de
médico actual mediante la educación permanente. los niveles del sistema de salud. Esta formación se pro-
− Habilidad para mantener la calma en momentos de duce de forma consustancial al proceso de atención
tensión, y para reaccionar rápidamente con lógica y médica, al insertar en esa práctica concreta a los
efectividad. educandos, de modo tal que el proceso de enseñanza y
− Deseo permanente de identificar problemas en la aprendizaje en el escenario de la atención primaria uti-
etapa más temprana posible o de prevenir la enfer- liza como método fundamental la educación en el tra-
medad. bajo y por el trabajo, con el objetivo de adquirir
− Fuerte deseo de obtener un máximo de satisfacción conocimientos y habilidades en el desempeño profe-
por la atención brindada al paciente, a partir del re- sional propio de la atención primaria.
conocimiento de la necesidad de que el paciente La formación en la que participa el médico de fami-
incremente permanentemente la confianza en el des- lia puede ser de pregrado, posgrado o educación per-
empeño profesional del médico. manente. Algunas de las habilidades principales que se
66 Medicina General Integral

alcanzan por los estudiantes y residentes en la forma- mismas peldaños ascendentes del ejercicio de la for-
ción de medicina familiar en la APS se relacionan a mación investigativa. Cuando un médico de familia re-
continuación: coge información, la analiza y sintetiza, emite un juicio
− Obtener información. diagnóstico y genera una conducta terapéutica, está
− Ejercitar el examen físico. ejercitando la función investigativa si tiene una verda-
− Plantear diagnósticos. dera formación científica,
− Analizar la información. Entre las principales acciones a realizar se encuentran:
− Integrar problemas de salud. − Realización de un diagnóstico de la situación de sa-
− Evaluar terapéutica y resultados individuales. lud del área de trabajo que brinde la información
− Adquirir capacidad de comunicación. básica inicial para analizar las causas preliminares
de los principales problemas de salud, y comenzar
La función educativa implica que el médico de fa- el plan de acción correspondiente con un funciona-
milia se forme en la atención primaria o que participe miento científico.
en la formación de estudiantes de medicina y de otras − Desarrollo de proyectos de investigación específi-
carreras de la salud propias de la educación universitaria. cos con el rigor requerido, que respondan a los pro-
La formación académica de la medicina familiar tie- blemas de salud de la población.
− Evaluación y elaboración de publicaciones científi-
ne el objetivo de desarrollar un nivel de competencia
cas necesarias para la elevación sistemática del ni-
profesional que garantice un desempeño exitoso en el
proceso de atención a la salud; e incremente el poder vel de competencia y desempeño profesionales.
resolutivo, la pertinencia y la calidad de las prestacio-
nes sanitarias, de manera tal que satisfaga eficiente- Función gerencial
mente las necesidades de salud que orientaron su
formación y contribuya al aumento permanente de la Se define como la capacidad de ejercer la direc-
credibilidad social de este modelo de atención.
ción, de acuerdo con las funciones del puesto de traba-
La formación de pregrado en las universidades no
debe quedar circunscrita a una asignatura, sino que jo que desempeña, de administrar los recursos humanos
debe constituir una línea estratégica docente que oriente y materiales de su consultorio, y de establecer las rela-
la enseñanza de los estudiantes a las nuevas necesida- ciones correspondientes entre su equipo y otros equi-
des sociales referidas a la salud y a las concepciones pos o instituciones de los diferentes niveles del sistema
actuales de la práctica médica integral. de salud.
La otra vertiente de la función educativa consiste
en el papel que desempeñan el médico y su equipo de
salud como educadores de las conductas y estilos de Bibliografía consultada
vida de los individuos, las familias y la comunidad; así
como la capacitación activa de los líderes comunita- Álvarez Sintes, R. (2006): Prevalencia de discapacidad fìsica en
poblaciòn adulta mayor. Parroquia Magdaleno. Universidad
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68 Medicina General Integral

Roberto Álvarez Sintes

Evolución histórica tuberculosis, enfermedades prevenibles por vacunas y


otras, así como demanda de asistencia médica− que re-
En nuestro país, a finales de la década de los 50, el cibió el nombre de policlínico integral (1964). En ese
cuadro de salud dominante era el típico de un país sub- tiempo se practicaba una medicina integral, preventiva
desarrollado: pobre higiene ambiental, niveles y curativa; y se ejecutaban acciones de salud sobre las
nutricionales muy bajos, altas tasas de mortalidad in- personas y el medio, que se agruparon en forma de
fantil y materna, baja expectativa de vida, elevada programas, como respuesta a los problemas de salud
morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas que prevalecían −enfermedades infectocontagiosas−.
y parasitarias, bajos índices de parto institucional, es- Estos policlínicos integrales coexistieron hasta 1968
caso desarrollo de los sistemas de servicios de salud con la atención prestada por las clínicas mutualistas
estatales, atención primaria limitada a la consulta pri- que atendían por aquel entonces 1 000 000 de perso-
vada de los médicos y algunos servicios externos en nas −población aproximada en la época: 7 000 000 de
hospitales que daban cobertura a una reducida parte habitantes−. El éxito mayor de los policlínicos integra-
de la población, con un carácter eminentemente cura- les fue disminuir la incidencia y prevalencia de las en-
tivo. fermedades infectocontagiosas y sentar las bases del
En el año 1959 triunfó la revolución que tenía, y tie- programa de disminución de la mortalidad infantil.
ne, entre sus principios fundamentales la salud de la Con la desaparición del mutualismo a partir de 1969
en la década de los 70 y siguiendo los principios de la
población. Para mejorar la calidad de vida de las per-
declaración de Alma-Atá (1978), el SNS elaboró un
sonas, familias, colectivos y comunidades se realiza-
nuevo modelo de atención que tuvo en cuenta los cam-
ron acciones económicas, sociales y médicas, a partir
bios ocurridos en el estado de salud de la población
de los principios de gratuidad y accesibilidad.
−predominio de las enfermedades crónicas no trans-
En los años 60, se llevó a cabo un modelo de aten-
misibles−; por tanto, fue necesaria la búsqueda de nue-
ción integral basado en un modelo asistencial por mé- vos procedimientos que dieran respuesta a las
dicos en el policlínico, y la atención de terreno por necesidades de la población, y así surgió el modelo de
auxiliares de enfermería y trabajadores sanitarios medicina comunitaria, el cual no negaba, sino mante-
por sectores de 2 000 habitantes, que se ocupaban de nía los principios del policlínico integral, pero con nue-
la solución integral de los problemas de salud de la época vos procedimientos que permitieran mayores avances
−enfermedades diarreicas y respiratorias agudas, en el desarrollo de la atención primaria. Este modelo
Medicina general integral en Cuba 69
consistía en la dotación a los policlínicos de especialis- El aumento cuantitativo de los recursos e indicadores
tas en medicina interna, pediatría y ginecoobstetricia, y de salud posibilitó un cambio cualitativo en el modelo
la elevación de la calidad en la visita domiciliaria de atención sanitaria; entonces, surgió el 4 de enero de
mediante la visita médica. Sus éxitos principales fue- 1984, de manera experimental, en el Policlínico Lawton,
ron la disminución de la mortalidad infantil a la cifra de ubicado en el municipio 10 de Octubre en la capital del
10/1 000 nacidos vivos, el desarrollo de la vigilancia país, una nueva forma organizativa de atención prima-
epidemiológica y las actividades de control de las enfer- ria: el médico y la enfermera de familia.
medades epidémicas. La rápida aceptación por parte de la población hizo
En los años 80, el país contaba con suficientes re- que se comenzará una nueva especialidad, la medicina
cursos humanos y materiales para la salud, sin embar- general integral, en el Policlínico Docente «Plaza de la
go, continuaba la inadecuada utilización de estos en los Revolución», del municipio de igual nombre y simultá-
policlínicos comunitarios. Anualmente, acudían a estas neamente se extendiera a todo el país. Con ello se ga-
instituciones entre el 75 y 85 % de la población asigna- rantizaba la formación del médico de familia como
da; los cuerpos de guardia o de urgencia de los hospi- especialista en medicina general integral, con un pro-
tales estaban sobrecargados con consultas de atención grama de residencia de 3 años, consecutivos a 1 o 2 años
primaria y las personas, familias y comunidades no de posgraduado, en dependencia de su ubicación rural
estaban satisfechas con la atención recibida a nivel o urbana; el perfil profesional de este especialista está
comunitario. Entre los factores causantes de esta si- dirigido a la atención primaria de salud (APS) y este es
tuación estaban: la fragmentación en la atención, debi- su principal escenario de formación: en la educación
do al incremento incesante de especialidades médicas en el trabajo, en el servicio donde se desempeña como
que reforzaban el paradigma técnico biológico de la médico de familia bajo la asesoría permanente de un
medicina, así como el elevado número de médicos, lo grupo de profesores de las especialidades: medicina
que deshumanizaba a la medicina, además del crecido general integral, medicina interna, pediatría, ginecoobs-
número de médicos generales no especializados que tetricia y psicología. Realiza, además, turnos de urgen-
se mantenían laborando en los policlínicos.
cia y rotaciones en las principales áreas de atención
En esta situación, se plantea la necesidad urgente
secundaria y culmina con la realización de un examen
de transformar los servicios de salud y orientarlos prin-
estatal ejecutado por profesores evaluadores de otras
cipalmente a la promoción y prevención con un enfo-
facultades de ciencias médicas y la presentación de
que familiar, para evitar las enormes pérdidas de capital
una tesis de investigación ante el tribunal.
humano, así como la carga insostenible para los servi-
Este programa se fue extendiendo paulatinamente
cios de tratamiento, resultantes de la falta de medidas
al resto de la nación, y fue el modelo predominante
eficaces para combatir las enfermedades evitables:
durante la década de los año 90 y lo es en la del
transmisibles y no transmisibles, los traumatismos y los 2000 con adecuaciones a los cambios demográficos,
accidentes. diagnósticos, terapéuticos y compromisos solidarios de
nuestro pueblo con otros países. De esta manera el
Concepto médico y la enfermera son responsables de la salud de
un número determinado de familias y habitantes, lo ideal
Ante este reto surge la decisión política de la for- 140 a 180 familias, con un aproximado entre 600 y
mación de un personal médico que absorbiendo los 1 000 habitantes.
adelantos en el conocimiento, brinde atención integral. El especialista en medicina general integral brinda
Este médico general integral −especialista en medicina una atención médica con las características siguientes:
general integral− o médico familiar −especialista en me- Integral. Pues considera la unidad de los aspectos
dicina familiar, como se denomina la especialidad en preventivos, curativos, biológicos, psicológicos y socia-
otros países− debía llevar a cabo una práctica centra- les, así como las condiciones del ambiente físico, los
da en la promoción, prevención y abordaje del indivi- cuales están en interacción con el individuo y su colec-
duo como entidad biopsicosocial, con lo cual quedaría tividad, y condicionan el proceso salud-enfermedad.
atrás la etapa de superespecialización, tendencia que Sectorizada. Ya que responsabiliza al médico ge-
además de no lograr un impacto posterior en los neral integral con un número determinado de habitantes.
indicadores de salud, conducía a un incremento de los Regionalizada. Asigna hospitales para la remisión
costos de la atención con el consiguiente efecto de de pacientes que lo ameritan, con lo que se interrela-
inequidad e inaccesibilidad. cionan los distintos niveles de atención y se garantiza
70 Medicina General Integral

la aplicación de todos los adelantos cientificotécnicos Programa de trabajo


de la medicina, lo que propicia que la atención hospita-
laria sea un complemento del Programa de Atención
del médico general integral
Integral a la Familia. y la enfermera de familia
Continuada. Atiende a la población asignada en su
domicilio, en el consultorio, en el policlínico y en el hos- La misión de la APS es alcanzar un adecuado esta-
pital; acompaña al paciente al ingreso hospitalario y do de bienestar físico, mental y social en personas, fa-
puede determinar la conducta a seguir con el paciente milias y comunidades con una amplia participación de
ingresado, es decir, atención médica ambulatoria y los actores sociales tanto intra como extrasectoriales,
hospitalaria. a través de acciones de promoción, prevención, diag-
Dispensarizada. Dispensariza a toda la población, nóstico temprano, tratamiento y rehabilitación; esto se
incluyendo a los individuos sanos, ya que estos mere- logrará en los servicios que sean capaces de garanti-
cen una atención activa y controlada periódicamente. zar la equidad, eficiencia, efectividad, eficacia y la
En equipo. Existe una estructura asistencial, do- mayor calidad cientificotécnica de las actividades que
cente, investigativa y administrativa encargada de desarrollen.
jerarquizar, coordinar y controlar el trabajo individual El programa de trabajo del médico y la enfermera
del médico y la enfermera, que lo hace a su vez, parte de familia es el Programa de Atención Integral a la
de un equipo mayor en las dimensiones verticales y Familia que se desarrolla en los policlínicos y hospita-
horizontales. Esta responsabilidad recae en el policlínico, les rurales, que son atendidos por médicos generales
donde se crean grupos básicos de trabajo como es- integrales y enfermeras familiares.
tructura integradora de un conjunto de médicos y en- Cada equipo básico de trabajo −médico y enferme-
fermeras de familia, que se encargan de coordinar el ra de familia− está subordinado administrativamente al
trabajo entre los médicos y entre ellos, el policlínico y director del policlínico y a su vez desarrolla su labor en
otros servicios del sistema. De esta manera, el médico tríos de consultorios, de acuerdo con su cercanía y tra-
general integral y la enfermera forman parte de un bajando estrechamente unidos, de manera que si un
equipo multi e interdisciplinario. médico o enfermera se ausenta por algún motivo, su
Con participación comunitaria. Se relaciona es- población no deja de recibir atención médica integral.
trechamente con las organizaciones de masas repre- El médico y la enfermera de familia por lo general
viven en el área de trabajo asignada, en módulos cons-
sentantes de la comunidad, entre ellas los Comités
truidos al efecto o en locales adaptados, cedidos por la
de Defensa de la Revolución (CDR), la Federación de
propia comunidad, o por los CDR o consejos popula-
Mujeres Cubanas (FMC) y la Asociación Nacional
res. Un número más reducido desempeña su trabajo
de Agricultores Pequeños (ANAP). La más alta ex-
en centros laborales, centros educacionales −jardines
presión de estos logros es la creación de los consejos
de la infancia y escuelas−, así como en hogares de
populares, al que se han integrado las unidades de sa-
ancianos.
lud para su administración por la propia comunidad que Junto a la historia clínica individual se trabaja con la
disfruta de dichos servicios. En conjunto con estas or- historia de salud familiar (HSF), cuyo objetivo es
ganizaciones se realiza el análisis de la situación de recepcionar información relacionada con el control bio-
salud del área, concebido como uno de los instrumen- lógico, higiénico, epidemiológico y socioeconómico de
tos más importante para el trabajo y la solución de los la familia y sus integrantes. La HSF se confecciona a
problemas. Se considera a la comunidad no como un cada núcleo familiar y permanece en la consulta del
recurso utilizable para garantizar mejores niveles de médico como medio de control de una serie de datos
salud, sino como sujeto de cambio o transformación en relacionados con la familia y sus integrantes.
términos de un mejor proyecto de vida y unas metas El equipo de medicina familiar organiza su trabajo
determinadas. con el objetivo de satisfacer las necesidades de la po-
La participación social y comunitaria y los munici- blación que atiende. Por tanto, la labor que realiza no
pios por la salud son vías importantes para el trabajo puede estar enmarcada en horarios rígidos y esque-
en la APS, fundamentalmente para el médico y la en- mas inflexibles. Se labora en consulta médica −aten-
fermera de familia, que implica acciones integrales di- ción médica integral− y en actividades de enfermería
rigidas al individuo, la familia, la comunidad y al ambiente −proceso de atención de enfermería− todos los días, de
para promover el bienestar total de la población. lunes a sábado, generalmente desde las 8:00 hasta las
Medicina general integral en Cuba 71
12:00 a.m., aunque un día a la semana se trabaja desde servación permanente y dinámica de individuos y gru-
las 5:00 hasta la 9:00 p.m. −deslizantes−, para facilitar pos con el objetivo de controlar riesgos y daños a la
la asistencia a consultas programadas de personas su- salud individual y colectiva. El segundo elemento re-
puestamente sanas, en particular trabajadores y estu- presenta un enfoque de la situación de salud poblacional
diantes. En horas de la tarde se efectúan visitas al hogar, a partir de los perfiles de morbilidad y mortalidad, ele-
y una tarde a la semana se dedica a las actividades mentos socioeconómicos y de organización de los ser-
docentes o de investigación. vicios como eje conductor de su desarrollo, con un
El médico de familia forma parte de un equipo de enfoque multisectorial resultado de la acción de los di-
trabajo multi e interdisciplinario, que realiza las inter- ferentes actores sociales en la identificación de los pro-
consultas de las especialidades básicas −medicina in- blemas. El ASIS constituye un ejemplo del más alto
terna, pediatría, ginecoobstetricia y psicología− en el grado de participación comunitaria para mejorar la sa-
propio consultorio de medicina familiar, por lo menos lud de la comunidad, lo cual es un instrumento impor-
cada 15 días y también cada vez que se le solicite. De tante en el trabajo del equipo básico para dirigir sus
ser necesario, esta se efectúa en el hogar del paciente: pensamientos y actividades diarias en el análisis de los
así, surge la interconsulta docente en el hogar. El resto problemas existentes para buscar las soluciones.
de las interconsultas con especialidades no básicas se
realiza en el policlínico o en los hospitales asignados
−hospitales clínico-quirúrgicos, pediátricos y ginecoobs- Objetivos del Programa
tétricos−. El médico puede asistir a las interconsultas de Atención Integral
de las especialidades no básicas con el objetivo de re- a la Familia
cibir docencia o intercambiar criterios con el otro es-
pecialista, lo que garantiza su educación permanente
que se complementa en la guardia médica −turnos de
Objetivo general
urgencia− que realiza semanalmente: en el policlínico y
Mejorar el estado de salud de la población con ac-
en los hospitales, durante 3 meses en cada uno de ellos,
ciones integrales dirigidas al individuo, la familia, la
de manera cíclica.
comunidad y al ambiente, mediante una íntima vincu-
El equipo de medicina familiar desarrolla el ingreso
lación con toda la población y sus organizaciones.
en el hogar, que consiste en la atención médica domici-
liaria continua a pacientes que requieran un seguimiento
diario de su enfermedad, y que no necesariamente ne- Objetivos específicos
cesiten para su diagnóstico, tratamiento y rehabilita-
ción su permanencia en el hospital, aunque sí su − Promover la salud a través de cambios positivos en
encamamiento, aislamiento o reposo domiciliario. los conocimientos, hábitos de vida y costumbres
Gran parte de los exámenes de laboratorio se reali- higienicosanitarias de la población.
zan en los propios policlínicos o en estos se realiza la − Prevenir la aparición de enfermedades y daños a la
toma de muestras y se envían a otros laboratorios salud de la población.
mejor dotados; los resultados son recogidos por el equi- − Garantizar el diagnóstico temprano y la atención mé-
po de trabajo y no por los pacientes. dica integral, ambulatoria y hospitalaria oportuna y
Las actividades se programan teniendo en cuenta a
continua a la comunidad.
la familia como unidad básica −enfoque familiar−, pero
− Desarrollar la rehabilitación con base comunitaria
sin olvidar las acciones individuales a realizar con el
dirigida a la población incapacitada física o psíqui-
niño, adolescente, adulto, embarazada, puérpera, an-
ciano y con el trabajador. Estas acciones tienen un camente.
carácter integral y de acuerdo con los problemas de − Alcanzar cambios positivos en el saneamiento am-
salud de la comunidad. biental de su radio de acción, así como de las condi-
La dispensarización y el análisis de la situación de ciones higiénicas en que viven las familias bajo su
salud (ASIS) son dos elementos fundamentales en el control.
trabajo del médico familiar: el primero es el registro, − Lograr cambios positivos en la integración social de
agrupamiento y control de las personas y familias a él la familia y la comunidad.
asignadas: personas supuestamente sanas, en riesgo, − Lograr la formación de un especialista en medicina
enfermas y con secuelas. Esta acción facilita la ob- general integral de alta calidad científica y ética, con
72 Medicina General Integral

disposición de servir a la humanidad donde sea ne- Cobertura de la población


cesario acorde con la tradición internacionalista del
cubana por médicos
pueblo cubano.
− Desarrollar investigaciones que respondan a las ne- de familia
cesidades de salud de la población.
En el Anuario Estadístico (2005) del Ministerio de
Salud Pública se presentan los datos oficiales más ac-
Funciones del médico general tualizados acerca del modelo de medicina familiar. El
integral programa alcanza una cobertura del 99,4 % de la po-
blación cubana, y el total de médicos de familia es de
Para poder cumplir estos objetivos, el médico familiar 33 769, de los cuales el 70 % son especialistas de I grado,
cubano realiza actividades de promoción de la salud, y cada año son más los especialistas de II grado. Del
de prevención de enfermedades y otros daños, de aten- total de estos médicos, cerca de 1 400 están localiza-
ción médica, de rehabilitación, de lo higiénico, de lo dos en zonas montañosas y el 100 % de la población
social, de docencia y de investigación. Cabe destacar rural está atendida por este tipo de facultativo.
la incorporación de la comunidad con formas par-
ticipativas como los círculos de niños, de adolescen-
Fases de la medicina general
tes, de ancianos, de embarazadas, los encuentros
deportivos, culturales y actividades de recreación. integral en Cuba
El Ministerio de Salud Pública se propuso incremen-
En nuestro país se ha transitado por tres fases, que
tar el poder resolutivo de las unidades de atención pri-
están muy interrelacionadas:
maria frente a la urgencia y emergencia médicas, por
1. Fase política. La nueva concepción del trabajo
lo que en el año 1996, se creó el subsitema de atención
se desarrolló utilizando formas adaptadas de mo-
a la urgencia en atención primaria de salud; para ello
delos anteriores, por no contarse con experien-
se seleccionó el policlínico: unidad principal de urgen-
cias concretas que permitieran delinear todos los
cias (UPU); una o excepcionalmente dos por el nivel
aspectos correspondientes a su labor, a su forma-
de complejidad del municipio, así como los consultorios
ción como especialista en medicina general inte-
de urgencia. El objetivo de este sistema es la atención
gral y a la nueva función que se asignaba al resto
inmediata, próxima y regionalizada, de tipo escalona-
de la unidades del sistema de salud. Esta fase ha
do, integrada con otros niveles de atención en depen-
estado activada durante los últimos 22 años.
dencia de las necesidades del paciente, e incluye
procedimientos que de no realizarse con la rapidez y 2. Fase administrativa. Las experiencias y los cam-
calidad necesarias, influyen en el pronóstico y pueden bios que el médico y la enfermera van introdu-
comprometer su vida. Este subsistema está integrado ciendo en el sistema, permiten trazar una forma
a los factores sociales de la comunidad y en la actua- más coherente y definida de trabajo y de forma-
lidad está extendido a la totalidad de los policlínicos. ción de ese especialista, así como el papel que le
A finales del año 2002 comenzaron una serie de corresponde al resto de las unidades del sistema
transformaciones en los policlínicos con miras a incre- en la nueva concepción, en la que se incorpora la
mentar su poder resolutivo y con ello mejorar la acce- tecnología que hasta el año 2002 solo se brindaba
sibilidad y calidad de los servicios que brinda. Estos en el segundo nivel de atención, unido al acerca-
cambios incluyeron reparación, ampliación, moderni- miento e incremento de servicios brindados a la
zación e implementación de nuevos servicios que hasta ese población en este nivel. Todo esto ha generado un
momento solo se ofrecían en el segundo nivel de aten- cambio primordial en el modo de pensar y actuar
ción: ultrasonografía diagnóstica y terapéutica, del personal y en la conceptualización de los pro-
endoscopia, drenaje biliar y áreas de rehabilitación in- cesos de formación de los recursos humanos. El
tegral, entre otros. Es importante destacar la informa- organizar los servicios con las características que
tización de los policlínicos y su conexión a la red tienen actualmente y extenderlos por todo el país
telemática cubana: Infomed. corresponde a esta etapa que es permanente.
Medicina general integral en Cuba 73
3. Fase académica. Su objetivo principal es el per- en 1980 a 84,4 en el 2004−, y las de guardia −de 18,9
feccionamiento de la calidad de la atención médi- en 1980 a 55,3 en el 2004.
ca, mediante la transmisión de conocimientos so- − La continuación de la tendencia decreciente de los
bre medicina familiar en la formación de pregrado ingresos hospitalarios; que en 1985 y 1995 eran de
y posgrado. Ejemplos elocuentes de su desarrollo 16 y 13,1 por 100 habitantes, respectivamente, y hoy
son la «reingeniería» del internado en la carrera es de 10,2 por 100 habitantes.
de medicina que permite egresar un médico gene- − El descenso que muestra el registro de estancia
ral integral básico quien mediante un continuo de 2 hospitalaria e índice ocupacional, que en 1990 y
años se forma como especialista en medicina ge- 2003 eran de 78,5 y 69,4, respectivamente, y hoy
neral integral. La existencia del Grupo Nacional es de 67,8.
de Medicina General Integral, los grupos provin- − El incremento del ingreso en el hogar, que ha des-
ciales y municipales, de la Sociedad Cubana de congestionado a los hospitales de los pacientes cuyo
Medicina Familiar con sus filiales provinciales y tratamiento no requiere de la atención de un segun-
municipales, de la Revista Cubana de Medicina do o tercer niveles de complejidad, así como la re-
General Integral, de la Especialidad de II Grado, y ducción de la estancia hospitalaria, mediante el rápido
de la cada vez mayor cantidad de especialistas egreso.
que pasan a la actividad docente como profesores − La captación temprana de la embarazada por enci-
y a las actividades de dirección en los distintos ma del 95 %, lo cual ha permitido aumentar la aten-
niveles, así como la obtención de grados de maes- ción prenatal.
tría en diferentes ramas demuestra la consolida- − El parto institucional elevado al 99,9 %.
ción de esta fase. − La continuación de la tendencia decreciente del
índice de bajo peso al nacer, que en 1994 y 2000
fueron de 8,9 y 6,1 porcentaje respectivamente, re-
Impactos del equipo ducido a 5,5 en la actualidad.
de medicina general integral − El incremento de la lactancia materna exclusiva has-
ta el cuarto mes.
− La extensión de este modelo durante los años fina- − El nivel inmunitario superior al 95,5 %, y el 98,5 %
les de la década de los 80 contribuyó a rescatar la de los niños protegidos contra 12 enfermedades
atención integral que había disminuido a principios prevenibles por vacunas.
de dicha década. − La prevalencia de las enfermedades crónicas no
− El elevado grado de satisfacción de la población por transmisibles es superior en la población atendida
los servicios que recibe, además de las magníficas por los médicos familiares, lo cual es expresión de
relaciones médico-enfermera con la población aten- un mejor conocimiento del estado de salud de su
dida los coloca en inmejorables condiciones para población.
convertirse en educadores de la comunidad. − El aumento del control de las enfermedades infec-
− La significativa contribución en la reducción de las ciosas: Se redujeron enfermedades como la tuber-
tasas de: culosis, la leptospirosis y el país se mantiene libre de
· Mortalidad infantil: la cual en el año 2004 regis- cólera.
tró 5,8 fallecidos por 1 000 nacidos vivos. − El incremento del número de mujeres examinadas y
· Mortalidad materna directa: en el 2004 fue de 38,5 controladas para la detección precoz del cáncer
por 100 000 nacidos vivos. cervicouterino, de mama, colorrectal, de pulmón y
· Mortalidad en menores de 5 años: en el 2004 fue de piel.
de 7,7 por 1 000 nacidos vivos. − La elevación del número de hombres examinados y
− La dispensarización de la población atendida por los controlados para la detección precoz del cáncer de
médicos de familia es superior al 90 %. próstata, colorrectal, de pulmón y de piel.
− La disminución de las consultas externas hospitala- − El crecimiento sostenido en la creación y funciona-
rias −de 21,7 en 1980 a 14,8 en el 2004−, así como miento de los círculos de abuelos, que sobrepasa la
las de cuerpo de guardia −80,2 en 1980 a 44,2 en el cifra de 11 162 con más de 200 000 miembros.
2004− se incrementaron las de los policlínicos y con- − El incremento en la creación y funcionamiento de
sultorios en el caso de las consultas externas −de 73,2 los círculos de adolescentes.
74 Medicina General Integral

− El aumento de la práctica sistemática de ejercicios con problemas de salud, y más personas, familias, co-
físicos como elemento para promover la salud, así lectividades y comunidades sanas o por la salud, con-
como de terapia y rehabilitación de numerosas en- vencidos de que la sanidad es una necesidad individual
fermedades. y comunitaria.
− La elevación progresiva del número de salas de
rehabilitación y gimnasios fisioterapéuticos como es-
labón superior de los servicios de fisioterapia de los Bibliografía consultada
policlínicos y de las áreas terapéuticas de cultura
física, en muchos de los cuales su responsable es el Álvarez Sintes, R. (1999): Medicina familiar y comunitaria: recur-
especialista de medicina familiar. sos e instrumentos. Editorial. Universidad de Ciencias Aplica-
das y Ambientales, Colombia, Santafé de Bogotá.
− La aplicación y extensión de nuevas formas tera- Cardona Osorio, J. (1992): Una interpretación dialéctica de la ex-
péuticas, tales como medicina verde, acupuntura, periencia del nuevo médico de familia en Cuba. Rev Fac Nac Sal
Púb 11 (2): 96-113.
digitopuntura y otras. Ministerio de Salud Pública, Cuba (2005): Anuario estadístico de
− Los positivos resultados en las acciones relacionadas salud. Editorial Ciencias Médicas, La Habana.
Ministerio de Salud Pública, Cuba (2004): Situación de salud en
con la planificación familiar y la educación sexual. Cuba. Indicadores básicos. MINSAP/OPS/OMS/UNFPA, La
− La continuación de la tendencia ascendente de co- Habana, pp. 1-5.
Ministerio de Salud Pública, Cuba (2001): Carpeta metodológica de
bertura anticoncepcional, que en 1994 y 2000 eran atención primaria de salud y medicina familiar. En VII Reunión
de 71,0 y 73,0 porcentaje respectivamente y hoy es Metodológica del MINSAP. Editorial Ciencias Médicas, La Ha-
de 76,8. bana.
Ministerio de Salud Pública, Cuba (2001): Programa de trabajo
− La modificación positiva de los hábitos higiénicos del médico y enfermera de la familia: el policlínico y el hospital.
de la población. Editorial Ciencias Médicas, La Habana.
Torre, E. de la., M, Márquez, J.A. Gutiérrez Muñiz, C. López
− La expectativa de vida mayor de 75 años. Pardo, y F., Rojas Ochoa (2005): Salud para todos sí es posible!
− El cubano que llega a los 60 años vive 15 años más Editorial Ciencias Sociales, La Habana.
Fernández Sacasas, J.A., R., Alvarez Sintes (2004): Carrera del
y el que arriba a los 80 años vive 8 años más. médico general integral básico: reingeniería del internado. Edi-
torial Ciencias Médicas, La Habana.
A modo de reflexión final, el país transita hacia un Instituto de Desarrollo de la Salud. Ministerio de Salud Pública.
Cuba (1977): El sistema nacional de salud en Cuba: anteceden-
modelo de salud más democrático, en el cual se abre tes, situación actual, perspectivas. Editorial Ciencias Médicas,
paso a la cooperación y responsabilidad compartidas. La Habana, pp. 9-11.
Piñón Vega, J., B., Guzmely Escalona, y E., Vergara Fabián
Esto no significa que la medicina general integral cu- (1994): El subsitema del médico y la enfermera de la familia
bana sea un modelo completo y acabado; concebirlo y su desarrollo en Cuba (1984-1993). Rev Cub Med Gen
Integ 10 (1): 61-9.
así es negarle sus características dinámicas y dialécticas, Rojas Ochoa, F. (1979): Die Entwicklung des Gesundheitswesens
y sus posibilidades de perfección. Con él se aspira a in der Republik Kuba (1959-1973), Medezin und Gesellschaft,
ver cada vez menos personas, familias y comunidades band /6. Gustav Fischer Verlag., pp. 84-6.