Codigo: SO-RG-005

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Nº REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN E

INVERSIONES SAJY S.R.L. 20491891093

6 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
7 8 9
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, 10 TIPO DE ACTIVIDAD 11 N
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN E

12 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR :

13 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: 14 Nº DNI/CE 15

16 17 18 19 20 21 22 23
TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN
ÁREA TURNO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M CONTRATO (Antes del ac
D/T/N PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

24 25 26
FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

27 28 29
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE Nº DÍAS
INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
TRABAJO DESCANSO M

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL

MORTAL TOTAL PERMANENTE
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE

31 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

32 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.

Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

Fecha de Aprobación: 01 – Setiembre – 2018

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Nº REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

H1B1

33
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al pre
la misma.

H2B2

34 MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completa

propuesta, el
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
de la me
DÍA MES AÑO pen
1.-
2.-
3.-

Fecha de Aprobación: 01 – Setiembre – 2018

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 Codigo: SO-RG-005
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Nº REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

H3B3 dfgdfgdf

35 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma

Nombre: Cargo: Fecha: Firma

Fecha de Aprobación: 01 – Setiembre – 2018

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AJO

Nº TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

RIESGO

Nº TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

ESGO

EDAD

DAS EN LA JORNADA LABORAL

es del accidente)

CIDENTE

30
Nº DE
Nº DÍAS DE TRABAJADORES
CANSO MÉDICO AFECTADOS

Fecha de Aprobación: 01 – Setiembre – 2018

Versión: 01
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AJO

tar al presente formato el desarrollo de

Completar en la fecha de ejecución

uesta, el ESTADO de la implementación
de la medida correctiva (realizada,
pendiente, en ejecución)

Fecha de Aprobación: 01 – Setiembre – 2018

Versión: 01
 Codigo: SO-RG-005
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AJO
gdf

Firma:

Firma:

Fecha de Aprobación: 01 – Setiembre – 2018

Versión: 01