CEXXX/2013

Ciudad, fecha

Señores
CORPORACION AUTONOMA REGIONAL
Atn. Director Unidad de Hidrocarburos
Unidad de Hidrocarburos
Dirección
Teléfono
Ciudad, Departamento

Asunto: Notificación derrame de Hidrocarburo / sustancia peligrosa por volcamiento

incidental vehículo XXX000

En respuesta a lo estipulado por el Decreto 0321 de 1999, Articulo 5, Numeral 8 nos

permitimos informar del evento del vehículo XXX000 a servicio de la empresa
, el cual sufrió volcamiento incidental ocasionado derrame de
en una cantidad estimada de galones en el kilometro
de la via que de conduce a .

Una vez identificada esta situación, se activo y realizo el debido plan de contingencia de
(Nombre de la empresa), limpieza y proceso de manejo del evento y
recuperación de las áreas afectadas según lo estipulado por la normatividad vigente y lo
dispuesto en nuestro plan de atención de emergencias.

Adjuntamos a esta comunicación

- Reporte inicial del derrame

- Registro fotográfico
- Hoja de seguridad y Ficha de emergencia del producto

Atentamente,

NOMBRE FUNCIONARIO AUTORIZADO

Cargo
EMPRESA