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La Sociedad de Obstetricia
y Ginecología de Venezuela
CONSENSO VENEZOLANO DE
VACUNACIÓN EN LA MUJER 2012
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Consenso Venezolano de
Vacunación en la mujer
2012
Editoras:
I
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Editoras:
e-mail: ateproca@gmail.com
Impresión:
2000 ejemplares, marzo 2012
Contenido
Prólogo Dras. Judith Toro Merlo, Marisol Fernández Bravo V
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PRÓLOGO
Prólogo
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hábitos de vida, también tiene más oportunidades que cualquier otro médico
para orientarlas en este sentido.
EDITORAS
Judith Toro Merlo. Médica obstetra-ginecóloga. Miembro Titular de la
Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela (SOGV). Jefe del
Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital General del Oeste
“Dr. José Gregorio Hernández” de Caracas. Profesora de Clínica Obstétrica.
Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela (UCV). Coordinadora
de la Sección de Salud Sexual y Reproductiva de la SOGV
AUTORES
Humberto Acosta. Médico ginecólogo. Miembro Titular de la SOGV.
Profesor de Ginecología. Facultad de Medicina. UCV.
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Autores
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Consenso Venezolano de
Vacunación en la mujer
2012
Editoras:
ASPECTOS GENERALES EN
VACUNACIÓN
Drs. Ramón Fernández, Alejandro Rísquez, Gladys Ghisays, Julio
Córdova, Olga Castillo de Febres
Principios de la vacunación
La vacunación tiene su base en el sistema inmune del ser humano,
y su función fundamental de defenderse de agresores.
Inmunidad: es la capacidad del cuerpo humano para tolerar la
presencia de material autóctono (propio) y eliminar el material extraño
(no propio). Las células y moléculas responsables de la inmunidad
constituyen el sistema inmunitario y la respuesta global y coordinada
frente a un estímulo extraño es la respuesta inmunitaria. La inmunidad
se clasifica en: innata o inespecífica y adquirida o específica.
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2. Virus/bacterias inactivados
Estas vacunas se producen por el crecimiento de la bacteria o del
virus en un medio de cultivo, y se inactivan con calor o con productos
químicos. En el caso de vacunas inactivas que derivan de una fracción,
el organismo es tratado para purificar solamente ese componente.
Como estas vacunas no tienen elementos vivos, no pueden repli-
carse ni causar enfermedad, aun en personas inmunocomprometidas.
Su respuesta no se afecta con la presencia de anticuerpos circulantes y
pueden ser administradas aun con anticuerpos presentes en sangre por
pasaje trasplacentario o por la administración de sangre o derivados.
Con este tipo de vacunas se requieren múltiples dosis; en términos
generales la primera dosis no genera inmunidad, es decir no produce
anticuerpos protectores, solo estimula al sistema inmune y la protección
se desarrolla al administrar la segunda o tercera dosis.
La respuesta inmune no es semejante a la de la infección natural
como la de las vacunas vivas atenuadas, la respuesta es humoral y no
mediada por células. Estos anticuerpos disminuyen en el tiempo por
NORMAS DE BIOSEGURIDAD
Cadena de frío
RECOMENDACIONES GENERALES
Vía de administración y técnica. Es la forma de introducir la
vacuna al organismo, bien sea por vía oral o inyectable (intradérmica,
subcutánea o intramuscular). La vía es específica para cada una de
ellas, con el fin de evitar efectos indeseables, locales o generales, y
para asegurar una máxima eficacia de la vacuna.
Existen unos principios básicos en cuanto a la técnica de aplicación
que deben tener presente los prestadores de servicio, en este caso es
muy importante que el gineco-obstetra los conozca en el caso de que le
corresponda la administración de vacunas a sus consultantes ellos son:
60 años y más 1
60 y más Antiinfluenza Influenza
Anual
Estacional
Antineumococo 1
60 años y más A los 5 años de
23 valente
I
Neumonías
su primera dosis
nici
1 1
o
10 años
10 años
Escolares Iniciar o completar En personas
el esquema 1era en contacto con esquema
de 11 años y más
Hombres y recomendado de 5 2da al mes completo de 5
Toxoide Tétano hombres, mujeres 1 esquemas atrasados
mujeres de 11 años con toxoide 3era 6 meses dosis, aplicar una
Tetánico Difteria (incluyendo completar su esquema
años y más tetánico diftérico 4ta al año dosis de refuerzo
Diftérico embarazadas) según de acuerdo a antecedente
tomando en cuanta 5ta al año de la cada 15 años
antecedente vacunal vacunal
las dosis previas de última dosis
Posterior
11
Aspectos generales en vacunación
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
VACUNAS. CARACTERÍSTICAS
GENERALES
Dra. Marisol Fernández Bravo
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HEPATITIS A
La vacuna contra la hepatitis A es una vacuna de virus inactivados.
Se encuentran disponibles una presentación pediátrica indicada hasta los
18 años, y una presentación de adultos para personas de 19 o más años.
Indicaciones
• Adolescentes.
• Adultos que deseen protección para hepatitis A.
• Viajeros internacionales.
• Uso de drogas ilícitas endovenosas o no.
• Enfermedades hepáticas crónicas y pacientes con trastornos
de coagulación.
• Riesgo ocupacional
Vía de administración. Intramuscular, en región deltoidea.
Esquema de vacunación. Dos dosis con intervalo de seis meses.
Antígenos e inmunogenicidad
Vacuna compuesta por virus inactivados. Es una vacuna
altamente inmunogénica, más del 95 % de los adultos desarrollan
anticuerpos protectores después de la primera dosis y cerca del 100 %
posterior a la segunda dosis.
Contraindicaciones. Antecedente de anafilaxia a los componentes
de la vacuna. Personas con enfermedades agudas moderadas a severas.
HEPATITIS B
La vacuna para la prevención de la hepatitis B es una vacuna
recombinante. Está disponible en presentación pediátrica y de adultos.
La presentación pediátrica contiene 10 µg de antígeno proteico purificado
HBsAg y la de adultos contiene 20 µg de antígeno proteico purificado
HBsAg en 1 mL de suspensión. La presentación de adultos está indicada
para personas a partir de los 20 años de edad.
Antígeno e inmunogenicidad
Vacuna recombinante. Después de tres dosis más del 90 % de
los adultos y 95 % de los adolescentes desarrollan adecuada respuesta
de anticuerpos. Eficacia de 95 %. Se ha descrito una duración de la
inmunidad de por lo menos 20 años.
Indicaciones
• Adolescentes.
• Todos los adultos que deseen protección contra hepatitis B.
• Personal de salud.
• Pacientes en hemodiálisis.
• Personas que mantienen contacto con portadores de la
enfermedad (pacientes HBsAg positivos).
• Homosexuales.
• Personas con más de una pareja sexual en los seis meses
previos.
• Uso de drogas ilícitas endovenosas.
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HEPATITIS A Y B (COMBINADA)
Es una vacuna combinada que contiene antígenos hepatitis A y
B (Twinrix® GSK). Cada dosis de 1 mL contiene 720 UE de hepatitis
A, y 20 µg de antígeno proteico de hepatitis B.
Vía de administración. Intramuscular
Esquema de administración. Se administran tres dosis de 1
mL cada una, en esquema de 0, 1 y 6 meses después de la primera
dosis. La primera y segunda dosis deben tener un intervalo de por lo
menos un mes. La segunda y tercera dosis con un intervalo mínimo
de cinco meses.
INFLUENZA
Existen dos tipos de vacunas para la prevención de la influenza:
la vacuna a virus inactivados (TIV) y la vacuna a virus vivos atenuada
(LAIV) para uso intranasal. Esta última no se encuentra disponible
en Venezuela.
Antígenos e inmunogenicidad. La vacuna inactivada contiene
tres tipos de virus, tipo A (H1N1), tipo A (H3N2), y tipo B, cultivado en
huevos embrionados. Los virus que se utilizan en la elaboración de la
vacuna cambian todos los años, según los hallazgos de las actividades
de vigilancia internacional y las predicciones de los científicos sobre
qué tipos y cepas de virus circularán en un determinado año.
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VARICELA
Es una vacuna a virus vivos atenuados, cepa Oka del virus
Varicella zoster.
Inmunogenicidad y eficacia. En adolescentes y adultos se
evidencia una respuesta de anticuerpos de 78 % posterior a una dosis
y de 99 % posterior a una segunda dosis, aplicada en un intervalo de
cuatro a ocho semanas después. Provee una inmunidad duradera y
probablemente permanente.
Indicaciones y esquema de administración. Debe ser
suministrada a todos los adolescentes y adultos sin evidencia de
inmunidad contra varicela.
Las personas de 13 años o mayores deben recibir dos dosis de
vacuna, separadas por un intervalo de seis a diez semanas, mínimo 30 días.
Vía de administración. Subcutánea.
Contraindicaciones y precauciones. Personas con antecedentes
de reacción alérgica severa a los componentes de la vacuna, o posterior
a una dosis previa de la misma.
Debe posponerse en personas con enfermedad aguda moderada
a severa.
Inmunosuprimidos debido a leucemia, linfoma, inmunodeficiencia
o terapia inmunosupresiva.
Embarazadas. Se recomienda evitar embarazos por un mes
posterior a la vacunación.
VA C U N A A N T I M E N I N G O C O C O C O N J U G A D A
CUADRIVALENTE (contra los serogrupos A, C, Y y W-135).
La enfermedad meningocócica es un cuadro endémico grave,
con brotes epidémicos periódicos a lo largo del tiempo que ocurren en
todos los países del mundo. La población más susceptible y el principal
reservorio se ubican en la población adolescente, especialmente en
lugares cerrados, frecuentados por ellos, como son las universidades,
internados, regimientos, etc.
En Venezuela la enfermedad ocurre en pequeños brotes. Hasta
2007 SIREVA indica que el serotipo más frecuente es el B, seguido
del C especialmente observado en niños de 1 a 14 años de edad.
Las nfecciones por Neisseria meningitidis en Venezuela afectan
principalmente a los niños menores de 15 años de edad. La tasa de
letalidad es alta, alcanzando hasta un 28 %. Estos hallazgos sugieren
que las estrategias de prevención deben estar dirigidas principalmente
a los niños y adolescentes.
Antígeno. La vacunas antimeningocóccica disponibles se
clasifican en no conjugadas y conjugadas. A continuación se describen
las características de cada tipo.
Vacunas no conjugadas
• Vacuna polisacárida monovalente, compuesta por
polisacáridos capsulares purificados del grupo C o del
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serogrupo A de N. meningitidis.
• Vacuna polisacárida bivalente (serogrupo A y C de N.
meningitidis).
• Vacuna polisacárida bivalente (serogrupo B y C de N.
meningitidis).
• Vacuna polisacárida cuadrivalente (serogrupo A, C, Y y W
de N. meningitidis).
Vacunas conjugadas
• Vacuna conjugada oligosacárida monovalente, compuesta
por oligosacáridos del grupo C de N. meningitidis, con una
unión covalente con toxoide diftérico.
• Vacuna conjugada polisacárida monovalente, compuesta
por polisacáridos del grupo C de N. meningitidis unida a
una proteína transportadora de toxoide tetánico.
• Vacuna conjugada polisacárida cuadrivalente compuesta
por polisacáridos de los serogrupos A, C, Y y W de N.
meningitidis, unidos a una proteína transportadora de toxoide
tetánico.
Con relación a la inmunogenicidad y eficacia la vacuna conjugada
tetravalente ACYW-B5 (MCV4) posee ciertas ventajas con respecto a las
vacunas polisacáridas tales como: inducción de memoria inmunológica,
respuesta dependiente de las células T, alta inmunogenicidad en lactantes
y niños pequeños, inducen respuesta de memoria inmunológica frente
a una exposición ulterior al antígeno. Confiere protección por 3 a 5
años luego de su administración.
Indicaciones. El Centers for Disease Control and Prevention
(CDC), AAP, la ACIP y la FDA, aprobaron en agosto de 2007 el uso
rutinario de la vacuna conjugada de la vacuna tetravalente A, C, Y, W
(MCV4) para:
1. Toda persona entre 11 y 18 años de edad.
2. Toda persona con riesgo elevado para enfermedad
meningocóccica:
i. Estudiantes que viven en dormitorios.
ii. Microbiólogos expuestos a aislamientos de N. meningitidis.
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Antígenos
Vacuna tetravalente recombinante (MSD Whitehouse USA):
• Incluye 4 antígenos expresados en células de levadura de
Saccharomyces cervisiae:
VLP tipo 16: 40 µg
VLP tipo 18: 20 µg
VLP tipo 6: 20 µg
VLP tipo 11: 20 µg
Adyuvante
Hidroxifosfato sulfato de aluminio amorfo (AL-MPA 225 µg)
Vacuna bivalente - ASO4 (GSK, Rixelsart, Bélgica)
• Incluye 2 antígenos expresados en baculovirus.
VLP 16: 20 µg
VLP 18: 20 µg
Adyuvante
ASO4, una formulación compuesta por 3-o-desacil-4-monofosforil
lípido A (MPL), absorbido en hidróxido de aluminio.
Inmunogenicidad
Ambas vacunas son altamente inmunogénicas, con elevación de
anticuerpos superior a la conferida por la infección natural, tanto en el
suero como en las secreciones cervicovaginales.
Aunque no se ha determinado la correlación entre nivel de
anticuerpos y la eficacia de la vacuna, y se desconoce el mínimo nivel
de anticuerpos requeridos para conferir protección, la magnitud de la
respuesta inmune pudiera representar un determinante en la duración de
la protección. En un estudio fase II de la vacuna bivalente se demostró
que 100 % de las mujeres eran seropositivas para VPH 16 y 18 a los
7,3 y 8,4 años de seguimiento. Los modelos de predicción sugieren
que la protección conferida debe durar por lo menos 20 años.
Indicaciones
En varios países de mundo se ha aprobado su uso en niñas partir
de los nueve años de edad. Se recomienda su uso entre los 11 y 12
años. Idealmente la vacuna debe ser suministrada antes del inicio de
la vida sexual y exposición potencial al VPH, sin embargo, las mujeres
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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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Toxoide tetánico (TT) Tetavax™/Sanofi Pasteur Frasco amp. 0,5 mL. Uso
Toxoide tetánico INH IM
Fernández Bravo M 33
Esquema de vacunación para la mujer venezolana 2011-2012*
34
VACUNAS 19-50 años 50-59 años 60-64 años ≥65 años Embarazadas Puerperio
de hábitos.
VACUNACIÓN EN LA ADOLESCENTE
Dras. María Mercedes Pérez Alonso, Bestalia Sánchez de la Cruz,
Enriqueta Sileo
INTRODUCCIÓN
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padres que debe ser cumplido: “En estos programas, el Estado debe
suministrar y aplicar las vacunas, mientas que el padre y la madre,
representantes o responsables deben garantizar que los niños, niñas y
adolescentes sean vacunados oportunamente”.
Vacunación en la adolescente
estas edades.
• Desconocimiento del esquema de vacunación a aplicar en
adolescentes por parte del personal de salud.
• Limitación económica debido al alto costo para adquirir las
vacunas que no están incluidas en el esquema oficial.
• Escasos servicios diferenciados para la atención de las
adolescentes.
• Incompatibilidad de horarios entre la atención sanitaria y la
disponibilidad de las adolescentes.
• Temor a efectos secundarios y complicaciones especialmente
por parte de las adolescentes.
• Falsas creencias sobre que el adolescente no se enferma por
lo que no acude a servicios de salud preventiva y tampoco son
considerados, como prioridad, en los programas de salud que
incluyen inmunizaciones.
• Oportunidades perdidas en las cuales no se administran
vacunas no cumplidas en la infancia, se llega a la adolescencia
con el esquema de inmunizaciones deficiente y al solicitar
atención por ejemplo, control prenatal o solicitud de un
método anticonceptivo, no se aprovecha y se le administra la
inmunización faltante.
• No cuentan con el registro de inmunizaciones cumplidas o
desconocen cuáles vacunas han recibido, sin esta evidencia
es más difícil “convencer” de la necesidad de ser inmunizada.
VACUNAS EN LA ADOLESCENCIA
A continuación se describen las vacunas que pueden ser
administradas en la adolescencia, tanto por primera vez como los
refuerzos de inmunizaciones cumplidas en la infancia, pero que por
el tiempo tanscurido disminuyen los anticuerpos específicos y en
consecuencia la protección.
Antitétano, antidifteria y antipertussis. Triple acelular (Tdap)
Antiparotiditis, antirubéola y antisarampión. Triple viral (SRP)
Antimeningococo conjugada cuadrivalente
Antihepatitis B
Antihepatitis A
Antivaricela
Antineumococo 13 y la 23
Antivirus Papiloma Humano (VPH).
Antiinfluenza
Antifiebre amarilla
Antituberculosis
Vacunación en la adolescente
valente (MCV4)
• Administrar MCV4 sistemáticamente en adolescentes entre
11 y 12 años de edad con un refuerzo a los 16 años de edad
(confiere protección por 3 a 5 años).
• Administrar MCV4 entre 13 y 18 años de edad si la adolescente
no ha sido vacunada previamente.
• Toda persona con riesgo elevado para enfermedad meningo-
cóccica: estudiantes que viven en dormitorios, viajeros a zonas
hiperendémicas o epidémicas, asplenia funcional o anatómica,
deficiencia del complemento, infección con el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).
Dosis
• Si la primera dosis es administrada entre los 13 y los 15 años
de edad, una dosis de refuerzo debe ser administrada a los 16
años de edad con un intervalo mínimo de 8 semanas entre una
dosis y la precedente.
• Si la primera dosis es administrada a los 16 años de edad o
más, no requiere dosis de refuerzo.
• En las adolescentes sin inmunización previa, con asplenia
funcional o anatómica, con deficiencia permanente del
complemento, debe recibir una serie primaria de 2 dosis con
intervalo de 8 semanas entre la primera y la segunda dosis, y
una dosis de refuerzo cada 5 años.
• Toda adolescente entre 11 y 18 años de edad con infección
por el virus de inmunodeficiencia humano (HIV), debe recibir
una serie primaria de MCV4 de 2 dosis con intervalo mínimo
de 2 semanas.
ANTIHEPATITIS B
La infección por el virus de la hepatitis B supone un importante
problema de salud pública ya que se estima la existencia de 200 a 300
millones de portadores de la misma en el mundo.
Es conveniente señalar que en los adolescentes con enfermedades
crónicas la probabilidad de morir por una afección hepática es de 15.%
Vacunación en la adolescente
HEPATITIS A
Indicaciones
Viajeros que se desplacen a zonas endémicas de hepatitis A,
pacientes con enfermedad crónica hepática.
Personas drogadependientes por vía parenteral, pacientes
hemofílicos, familiares o cuidadores de personas infectadas con hepatitis
A, personal médico y paramédico de centros asistenciales, personal de
guarderías infantiles. Manipuladores de alimentos, trabajadores en
contacto con aguas residuales no depuradas. Homosexuales, bisexuales
y heterosexuales con contactos múltiples.
ANTIVARICELA
Enfermedad muy contagiosa, un 90 % de las personas susceptibles
en contacto con el enfermo la contraen. Las complicaciones más
frecuentes son por infección secundaria de las lesiones pudiendo llegar
a fascitis necrotizante.
Indicaciones
• Adolescentes sin evidencia de inmunización previa, se deben
administrar 2 dosis separadas de un intervalo mínimo de 4
semanas.
• Si solo tiene administrada una dosis, aplicar la segunda dosis.
ANTINEUMOCOCO
Vacuna polisacárida 23 V y conjugada13:
La incidencia de neumonía por S. pnemoniae es baja en
adolescentes, pero contribuyen a transmitir la enfermedad a grupos de
mayor riesgo (lactantes, preescolares y adultos mayores) por lo cual se
recomienda su vacunación.
Indicaciones
En adolescentes de alto riesgo con enfermedades crónicas: diabetes,
enfermedad pulmonar, enfermedades cardiovasculares, asplenia
anatómica o funcional, infección por HIV, inmunocomprometidos,
implante coclear. Administrar una dosis única de vacuna conjugada
(neumo13 V).
Administrar la vacuna polisacárida valente (neumo 23), con un
intervalo mínimo de 8 semanas posterior a la neumo 13 V en adolescentes
de alto riesgo. Revacunar cada 5 años.
ANTIINFLUENZA
La influenza es una enfermedad altamente contagiosa de
persona a persona por el contacto directo o por el contacto con objetos
contaminados con secreciones nasofaríngeas.
Vacunación en la adolescente
Influenza 10 a 18 años IM
Tuberculosis 10 a 14
Anterior
IM
ni
Fiebre amarilla 10 a 18
deltoides
Streptococo 10 a 18 0,5 mL IM
pneumonie 23 V
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Bibliografía RECOMENDAda
1. Ley Orgánica para la protección del Niño y del Adolescente Gaceta Oficial
Nº 34.541 Caracas 29 de agosto de 1990.
2. Sileo, E. Conocimiento y actitud de los adolescentes en inmunizaciones
Tesis UCV. 2008.Trabajo de ascenso a prof Titular)
3. Septién I, Anzures A, Urrutia L, Saltigeral P. Vacunación en la adolescencia.
Rev Mex Pediatr. 2008; 75 (I): 22-28.
4. Cohen J. Inmunizaciones en la adolescencia. Rev Med Clin. Condes.
2011; 22 (1):14-19.
5. Tanaka-kido J. Vacunas para la edad adolescente. Salud pública Méx
2007; 49 (1):322-324.
6. Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría. Manual de vacunas.
1era edi.Caracas Edit Médica Panamericana, 2008.
7. Recommended Immunization Schedule for Persons Aged 7 Through 18
Years—United States 2012 http://www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules
Accesada 07/02/12
8. Centers for Disease Control and Prevention. Updated recommendations
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pertussis (Tdap) vaccine from the Advisory Committee on Immunization
Practices,2010. MMWR Morbid Mortal Wkly Rep. 2011;60(1):13–15
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Rev Obstet Ginecol Venez. 2006; 66 (33); 157:187-190.
10. Rísquez A, Echezuria L, Martin A, López M, Besada S, Medina N,
Saez X, Espinal C. Epidemiologia de la Enfermedad Meningocócica en
Venezuela 1996-2008 Presentación de cartel en XVIII Jornadas Nacionales
de Infectología. 26 a 28 de octubre de 2011.
11. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases
Meningococcal Conjugate Vaccines Policy Update: Booster Dose
Recommendations. Pediatrics 2011;128(1):1213-18
12. Updated Recommendations for Use of Meningococcal Conjugate Vaccines
--- Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010
Vacunación en la adolescente
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Varicela
Es una vacuna formada por virus atenuados, obtenidos por
replicación de la cepa en cultivos de células diploides humanas. Se
administran dos dosis con intervalos mínimos de cuatro semanas.
Presentación: 0,5 mL SC de vacuna reconstituida.
Hepatitis B
Fracción viral inactivada del HBsAg producidas en bacterias
o levaduras por tecnología de ADN recombinante. Administrar en
pacientes no inmunizadas, esquema completo 3 dosis (0, 1, 6 meses).
Presentación: 1 mL para aplicar en región deltoidea (no glútea).
Contraindicación: hipersensibilidad a la vacuna o componentes.
Hepatitis A
Antígeno viral inactivado con formaldehido y adsorbida con
hidróxido de aluminio. Se debe administrar en pacientes no inmunizadas,
2 dosis (0, 6 meses). Se aplica 1 mL en la región deltoidea (nunca en el
glúteo). Está contraindicada cuando hay hipersensibilidad a la vacuna
o a sus componentes.
Existe una presentación de la vacuna combinada contentiva de
los antígenos de hepatitis A y B.
Influenza
A partir de los 6 meses de edad para todas las edades, por criterio de
la OMS luego de la pandemia H1N1. La administración de esta vacuna
es anual, en razón de que los antígenos estacionales son cambiantes,
por lo que se debe orientar bien a las usuarias en cuanto a este requisito.
Tipos de vacunas:
1. A virus inactivado embrión de pollo. Administración
intramuscular, viene en jeringa pre llenada de 0,5 mL.
Contraindicaciones: alergia al huevo.
2. Virus vivos atenuados. 0,2 mL para administración
por vía intranasal. Contraindicaciones: embarazadas,
inmunosuprimidas, tratamiento con ASA, asmáticas.
de riesgo.
Contraindicaciones. Enfermedad febril. Alergia a sus
componentes.
No está contraindicada en huéspedes inmunocomprometidos.
Fiebre amarilla
Virus vivos atenuados cultivados en embrión de gallina.
Pueden vacunarse en todas las edades para los cuales exista
indicación: personal de salud en riesgo, viaje a zonas endémicas,
residencias en zonas enzoóticas o rurales endémicas.
Dosis única subcutánea de 0,5 mL de vacuna reconstituida.
Administrarse 10 días antes de la exposición al riesgo en áreas endémicas.
Reglamento Sanitario Internacional para validar el certificado exige
revacunación cada 10 años.
Contraindicaciones. Inmunodeficiencias primarias o secundarias.
Alergia anafiláctica a componentes de la vacuna.
Puede administrarse con precaución especial en algunas
embarazadas y algunas personas con inmunosupresión después de
análisis de riesgos y beneficios.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
VACUNACIÓN DURANTE EL
EMBARAZO Y EL PUERPERIO
Drs. Judith Toro Merlo, Rogelio Pérez D’Gregorio,
Freddy González Arias
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Tipos de vacunas
Durante la gestación, se pueden utilizar vacunas elaboradas con
virus (vivos inactivados o muertos o atenuados), vacunas antibacterianas
o toxoides, puesto que no existen pruebas de riesgo alguno al recibirlas
durante este período. En estos casos en concordancia con los principios
que señalamos anteriormente, el beneficio de vacunar a las embarazadas
normalmente sobrepasa el riesgo potencial cuando las probabilidades
de exposición a una enfermedad son elevadas, cuando la infección
implicaría un riesgo para la madre o para el feto y cuando es poco
probable que la vacuna cause daño alguno.
Asimismo, sigue vigente la recomendación de no aplicar vacunas
de virus vivos durante la gestación, debido al riesgo teórico de transmisión
del virus presente en la vacuna al feto y obtener una respuesta semejante
a la producida por la enfermedad, la cual varía desde malformaciones
congénitas orgánicas o funcionales a la muerte del producto de la
concepción. Sin embargo, la Organización Panamericana de la Salud
(OPS), tiene evidencias documentadas del seguimiento realizado a
todas las embarazadas vacunadas inadvertidamente con la vacuna doble
viral sarampión rubéola (S-R) de vivos atenuados, durante la campaña
2005-2008 en América, en las que no se observaron ni abortos, ni
ningún efecto teratogénico en los niños. Por tanto, y con base en estas
experiencias, no se recomienda interrumpir el embarazo en estos casos.
Debemos enfatizar que independientemente de que se usen
vacunas con virus vivos inactivados, la vacunación de embarazadas
debe decidirse sobre la base de la valoración entre los riesgos y los
beneficios, es decir, el riesgo teórico de la vacunación comparado con
los beneficios de la protección que ofrece en circunstancias particulares.
Evaluaciones previas
El médico que controla el embarazo debe determinar antes de
decidir una vacunación:
1. Interrogar los antecedentes de vacunaciones, de ser posible
revisar la certificación de las vacunas recibidas. Una
mujer en edad fértil debe haber recibido vacunas contra
Influenza (Gripe)
De acuerdo con la OMS, las embarazadas forman parte del grupo
de alto riesgo en razón de que aumenta la letalidad de la enfermedad
sobre todo después del primer trimestre. Por tanto, debe recibir la
vacuna a partir del segundo trimestre de la gestación. Si por razones
epidemiológicas debe recibirla antes deben evaluarse riesgos versus
beneficios.
La vacunación antigripal de virus inactivado en el embarazo se
considera segura. Esta recomendación se fundamenta no solo en el
curso grave de la gripe durante el embarazo, sino también para proteger
a los lactantes contra la gripe en los primeros meses de vida, cuando
son más vulnerables.
En algunos países como España y EE.UU la vacuna antigripal
se ubica en el grupo de vacunas indicadas.
En cuanto a la vacuna monovalente contra la influenza H1N1, la
FDA, después de la reciente pandemia, aprobó el uso de una dosis de la
vacuna para la protección completa de las personas de 10 años de edad
en adelante. Por consiguiente, se recomienda que una embarazada reciba
una dosis de la vacuna monovalente contra la gripe H1N1, cuando esté
expuesta al riesgo. El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización
(ACIP, por sus siglas en inglés) también recomienda que se administre
la vacuna monovalente contra la gripe H1N1 a todas las embarazadas
en cualquier momento de la gestación.
Ambas vacunas, antigripal y monovalente contra H1N1, se
administran vía intramuscular. Sus efectos secundarios son discretos
tales como eritema en la zona de la inyección, fiebre, malestar, mialgias,
cefalea, que pueden aparecer 6 a 12 horas después de la vacunación y
durar uno a dos días.
Hepatitis A
Se recomienda administrar la vacuna contra la hepatitis A a
embarazadas que viven en zonas de alta endemicidad. Aunque no se
ha demostrado la inocuidad de la misma durante el embarazo, se cree
que el riesgo teórico al cual está expuesto el feto es bajo debido a que
Hepatitis B
Durante el control prenatal, se debe determinar el antígeno de
superficie; si la paciente es seronegativa y tiene alto riesgo, se debe
vacunar. Según el CDC el feto en desarrollo no queda expuesto a
ningún efecto adverso aparente si se administra la vacuna contra la
hepatitis B durante la gestación, aunque la experiencia existente es
limitada. La vacuna contiene partículas no infecciosas de HBsAg,
por tanto, teóricamente, no debe representar ningún riesgo para el feto.
La infección por el virus de la hepatitis B en una embarazada, puede
provocar complicaciones serias en la madre e infección crónica en el
recién nacido. Además, por ser una vacuna recombinante sintética, ni
el embarazo ni la lactancia deben ser contraindicación a la vacunación
de las mujeres.
La vacuna contra la hepatitis B se administra por vía intramuscular, y
sus efectos colaterales son dolor local, fiebre, artralgias, mialgias y vómitos.
Fiebre amarilla
No se ha determinado la inocuidad de la vacuna contra la fiebre
amarilla (YF17D) durante el embarazo, por tanto, la vacuna debe ser
administrada solo si no se puede evitar viajar a una zona endémica y
si existe un riesgo considerable de exposición.
A pesar de la aparente inocuidad de esta vacuna, los recién nacidos
de estas mujeres deben ser monitorizados a fin de descartar infección
congénita y otros posibles efectos adversos de la vacuna contra la
fiebre amarilla.
Meningococo
La MPSV4 es una vacuna polisacárida, que es inocua en las
embarazadas y aunque se han demostrado altos niveles de anticuerpos
en sangre del cordón umbilical no se han descrito efectos adversos en
el feto y ni en el recién nacido, y en este último los niveles disminuyen
en los primeros meses de vida.
Se administra por vía intramuscular o subcutánea. Más de la
mitad de los inmunizados con MPSV4 no experimenta reacciones
adversas. Algunas reacciones leves pueden presentarse hasta en un 40.%
de los inmunizados, y estas son dolor y enrojecimiento en el sitio de la
inyección. También, los receptores pueden desarrollar fiebre después
de la inmunización.
La MCV4 es una vacuna conjugada, que está formalmente
indicada en la edad fertil (11-55 años), sin embargo, no hay informes
disponibles acerca de su inocuidad durante la gestación. Por tanto, su
uso debe ser limitado.
Neumococo
Esta vacuna está indicada cuando hay riesgo alto de adquirir la
enfermedad (neumonía), o cuando la madre tenga una enfermedad de
base que se pueda complicar con esta infección. El CDC recomienda que
Vacunas contraindicadas
En este grupo están las vacunas con virus vivos atenuados.
La tripe vírica formada por sarampión rubéola y parotiditis (o
MMR por sus siglas en inglés) individualmente cualquiera de ellas está
formalmente contraindicada.
Debido a que, por razones teóricas, no puede excluirse el riesgo al
cual estaría expuesto el feto por la administración de estas vacunas con
virus vivos, el CDC recomienda a las mujeres no quedar embarazadas
durante los 28 días siguientes a la vacunación contra el sarampión o
la parotiditis, la triple vírica o cualquiera otra vacuna que contenga la
vacuna contra la rubéola.
Si por equivocación, una embarazada es vacunada o si queda
embarazada en las 4 semanas después de recibir la vacuna triple vírica,
se le debe orientar sobre los motivos teóricos de preocupación con
respecto al feto; sin embargo, la vacuna triple durante el embarazo, no
debería ser razón para interrumpir el embarazo.
A las mujeres vulnerables a la rubéola que no son vacunadas
porque están embarazadas o podrían estarlo se les debe orientar sobre
el riesgo potencial del SRC (síndrome de rubéola congénito) y de la
importancia de ser vacunadas inmediatamente después del embarazo.
Otras vacunas no recomendadas son BCG, varicela y viruela
(vaccinia). Se le debe recomendar a las mujeres en edad fértil que
reciban estas vacunas eviten un embarazo durante las cuatro semanas
siguientes.
Se desconocen los efectos de la vacuna contra la varicela en el feto;
por tanto, las embarazadas no deben recibir esta vacuna. Las mujeres
que son vacunadas deben evitar quedar embarazadas durante un mes
Poliomielitis (VIP)
Aunque no se ha documentado ningún efecto adverso de la vacuna
VIP en embarazadas o en sus fetos, por razones teóricas, debe evitarse
administrar esta vacuna durante la gestación. Sin embargo, si una
mujer está expuesta a un alto riesgo de infección y requiere protección
inmediata contra la poliomielitis, puede administrársele la VIP según
los calendarios recomendados para los adultos.
Ántrax
No se ha publicado ningún estudio sobre el uso de la vacuna
contra el ántrax en embarazadas. Las gestantes deben ser vacunadas
contra el ántrax solamente si los beneficios potenciales de la vacunación
sobrepasan los riesgos potenciales para el feto.
Rabia
Debido a las consecuencias potenciales de una exposición a
la rabia mal tratada y porque no hay indicación de anormalidades
fetales asociadas a la vacuna contra la rabia, el embarazo no es una
contraindicación para la profilaxis post-exposición. Si el riesgo de
exposición a la rabia es considerable, la profilaxis pre-exposición
también podría ser indicada durante el embarazo.
Encefalitis japonesa
No se dispone de información específica sobre la inocuidad de la
vacuna contra la encefalitis japonesa durante el embarazo. La vacuna
Fiebre tifoidea
No se tienen datos sobre el uso de ninguna de las vacunas contra
la fiebre tifoidea en embarazadas.
Sarampión X
De rutina Parotiditis X
Neumocóccica Ver neumocócica en el texto
I
ni
Rubéola X
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Vacunación durante el embarazo y el puerperio
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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
VACUNACIÓN EN MUJERES
MAYORES DE 50 AÑOS
Dras. Rita Pizzi Laveglia, Moraima Hernández, Carolyn Redondo
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o Posterior
El Herpes zoster
Una sola dosis de la vacuna contra zoster se recomienda para las
adultas mayores de 60 años, independientemente de que informe de un
episodio previo de Herpes zoster. Personas con condiciones médicas
crónicas pueden ser vacunadas a menos que su condición constituya
una contraindicación (por ejemplo pacientes con enfermedades
inmunosupresoras).
Todavía no existe vacuna contra Herpes zoster en Venezuela.
Vacuna meningocóccica
La vacuna meningocóccica tiene las siguientes indicaciones:
Pacientes de alto riesgo (asplénicos, con déficit de complemento
y con infección por VIH). En mujeres menores de 55 años aplicar la
vacuna conjugada (MCV4) y en pacientes con edad mayor de 56 años
aplicar la vacuna polisacárida (MPSV4).
En Venezuela disponemos de dos presentaciones, una polisacárida
serotipo A, C y otra conjugada para el serotipo A, C, Y y W-135
conjugada con toxoide diftérico.
Están indicadas en casos de brotes o epidemias y para algunos
viajeros a zonas endémicas, donde se identifiquen los serotipos incluidos
en la vacuna.
Bibliografía recomendada
VACUNACIÓN EN SITUACIONES
ESPECIALES
Drs. Williams Sánchez Ramírez, Fátima De Abreu
Inmunosupresión
VIH/SIDA
Las recomendaciones de vacunación en mujeres con el virus
de inmunodeficiencia humana (VIH), son similares a los pacientes
no infectados. No obstante es conocido que el VIH puede alterar la
eficacia y seguridad de la vacunación, así como la susceptibilidad de
las pacientes a la enfermedad, por lo cual la inmunización les puede
conferir protección.
Los pacientes con el VIH sintomático tienen una respuesta
inmunológica sub-óptima a las vacunas. Es conocido que la respuesta
antigénica (tanto antígenos vivos como muertos) se encuentra disminuida
en estos pacientes a medida que progresa la enfermedad, por lo que
las vacunas a virus o bacterias vivas no deben ser ofrecidas en forma
rutinaria a los pacientes con VIH, hasta tanto no se conozca el grado
de inmunosupresión (no se recomiendan con linfocitos TCD4 menor
de 200). Estas incluyen: BCG, polio oral, tifoidea oral (TY21A),
varicela y fiebre amarilla.
La activación del sistema inmune mediado por células es
importante en la patogénesis de la enfermedad por VIH. Por este motivo
la activación del sistema inmune a través de la vacunación podría acelerar
el curso de la enfermedad por VIH. Sin embargo, no hay estudios del
efecto de la vacunación sobre la viremia por VIH en pacientes con terapia
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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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VACUNAS
En la actualidad se dispone de dos vacunas profilácticas a nivel
mundial. Ambas presentan en su formulación una fracción antigénica
compuesta por partículas parecidas a virus (VLP), de la proteína mayor de
la cápside (L1), las cuales generan una elevada respuesta inmunogénica,
sin capacidad infectante, debido a que no poseen ADN viral.
1. Vacuna tetravalente recombinante (MSD Whitehouse USA)
a. Antígeno. Incluye 4 antígenos expresados en células de
levadura de Saccharomyces cerevisiae:
VLP tipo 16: 40 µg
VLP tipo 18: 20 µg
VLP tipo 6: 20 µg
VLP tipo 11: 40 µg
INMUNOGENICIDAD
Ambas vacunas han demostrado una elevada respuesta de
anticuerpos neutralizantes, tanto en suero como en secreciones
cervicovaginales para los tipos de VPH incluidos en la vacuna. Una
particularidad de las vacunas disponibles es una respuesta inmunológica
significativamente superior a la que se obtiene tras la infección natural.
EFICACIA
Para demostrar la eficacia de las vacunas profilácticas, se llevaron
a cabo estudios multicéntricos y aleatorizados que utilizaron como punto
final de evaluación la infección persistente y la aparición de NIC2 y
NIC3 (NIC 2+). La utilización de estos puntos finales de evaluación
permite que estas series estén apegadas a las normas y regulaciones
bioéticas.
Vacuna tetravalente (Recombinante 6,11,16,18)
En estudios fase III (FUTURE I y FUTURE II), para la población
con apego al protocolo (aquellas que recibieron tres dosis de vacuna,
seronegativas y ADN negativas para los tipos incluidos en la vacuna) se ha
demostrado eficacia de 99 % para las lesiones escamosas NIC2+ asociadas
a VPH 16 y 18 y 100 % para adenocarcinoma in situ (AIS). Para neoplasia
intraepitelial vulvar 2 y 3 (NIV) y neoplasia intraepitelial vaginal (NIVA)
2,3 asociados a VPH 16 y 18, eficacia del 100 %.
La eficacia demostrada para la prevención de verrugas genitales fue
96,4 %. Ha demostrado efecto protector frente a patologías asociadas
a VPH en mujeres hasta 45 años en los estudios publicados.
El efecto protector para tipos no incluidos en la vacuna (protección
cruzada), no fue un objetivo inicial de los estudios publicados. Los
estudios disponibles no fueron diseñados para medir la eficacia contra
tipos virales individuales. Sin embargo, se demostró en un análisis
interno, que en la población apegada al protocolo, sin exposición previa
y con esquema de vacunación completo, existía una protección adicional
para NIC 2+ y AIS asociados al virus 31 de 55,6 %.
La vacuna está indicada para la prevención de lesiones premalignas
genitales (cuello, vulva y vagina) y cáncer de cuello uterino causado por
ciertos tipos oncogénicos de VPH. Así como prevención de verrugas
genitales virales causadas por ciertos tipos específicos de VPH.
Vacuna bivalente (16/18 recombinante ASO4)
En estudios fase III (PATRICIA) para población ATP-E apegada
al protocolo (recibieron tres dosis de vacuna, seronegativas y ADN
negativas para VPH de los tipos analizados, citología normal o de
bajo grado), la eficacia contra NIC 2+ fue de 98 %. En un análisis de
Tolerancia y seguridad
En los estudios realizados, ambas vacunas han demostrado una
excelente tolerabilidad. El efecto adverso más común fue el dolor y
rubor en la zona de inyección, tanto en el grupo de vacunadas como
en el grupo placebo. Ninguno de los efectos locales fue causa para
el abandono del esquema de vacunación. La proporción de efectos
adversos serios tales como síncope o reacciones vasovagales, reacciones
alérgicas, fue similar a las reportadas para otras vacunas aplicadas en
adolescentes. Se ha recomendado observar a las adolescentes durante
15 minutos tras la vacunación.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
LEY DE INMUNIZACIONES
TITULO I
Disposiciones Generales
ARTICULO 1º. Esta Ley tiene por objeto establecer un sistema de inmunización
preventivo para todos los habitantes de la República, como instrumento
fundamental de la política sanitaria nacional.
Se declara de interés público la inmunización preventiva en todo el
Territorio Nacional.
ARTICULO 2º. Es obligatorio para todos los habitantes de la República, someterse a
la inmunización preventiva contra aquellas enfermedades prevenibles
por vacunas que por Resolución, determine el Ministerio de Sanidad
y Asistencia Social.
TITULO II
De las Normas y Procedimientos
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TITULO III
Del Régimen de Inmunización Obligatoria,
de su Vigilancia y Cumplimiento
ARTICULO 5º. Las personas que practiquen una inmunización o varias, que no sean
Médicos Cirujanos, Doctores en Ciencias Médicas o Profesionales
de Enfermería, deben estar provistas de autorización expedida por
el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, previa constancia de
su preparación técnica.
ARTICULO 6º. Toda mujer embarazada, deberá ser inmunizada de acuerdo a lo que
resuelva el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social a los fines
de prevenir los riesgos a los que pueda estar sometida ella y quien
naciere de la concepción. Los Médicos Cirujanos, Doctores en
Ciencias Médicas y Profesionales de la Enfermería encargados del
control prenatal o que ocasionalmente ejecuten cualquier actividad
profesional durante el embarazo, el parto o el puerperio, serán los
responsables del cumplimiento de esta obligación.
ARTICULO 7º. Todo niño deberá ser inmunizado de acuerdo a lo previsto por el
Ministerio de Sanidad y Asistencia Social; los padres, representantes,
tutores o encargados del menor serán los responsables del cumplimiento
de esta obligación. Igual responsabilidad compete al que hospede o
tenga bajo su dependencia a menores, con el objeto de educarlos,
protegerlos o emplearlos. Las autoridades portuarias, aeroportuarias
y de tránsito terrestre exigirán a todo niño menor de diez (10) años
el o los certificados de inmunizaciones pertinentes al momento de
transitar por cualquier vía dentro del país o en viaje al exterior.
ARTICULO 8º. Será requisito previo para la inscripción de todo menor que ingrese
como educando a las instituciones educativas públicas o privadas,
la presentación del correspondiente Certificado de Inmunización.
Los directores de dichos establecimientos son responsables del
cumplimiento de esta medida.
ARTICULO 9º. Todo empleador deberá exigir al trabajador, los Certificados de
Inmunización que establezca el Ministerio de Sanidad y Asistencia
Social como requisito previo a la incorporación o contratación de
trabajo. Los patronos son responsables del cumplimiento de esta
medida.
ARTICULO 10. Las instituciones públicas y privadas que hospeden o tengan bajo
su dependencia a menores, con el objeto de educarlos, protegerlos o
emplearlos exigirán el Certificado de Inmunización que establezca por
Ley de Inmunizaciones
TITULO IV
Del Régimen Sancionador
ARTICULO 21. Las infracciones de esta Ley serán sancionadas de conformidad con
lo que establezcan el Código Penal y las leyes.
ARTICULO 22. Son funcionarios autorizados para imponer sanciones: el Ministro de
Sanidad y Asistencia Social, el Director General Sectorial de Salud,
el Director de Epidemiología, los Directores Regionales del Sistema
Nacional de Salud, los Jefes de Distritos y Municipios Sanitarios según
sea el caso, y los demás funcionarios que expresamente autorice el
Ministro.
ARTICULO 23. El desacato de la inmunización ordenada por las autoridades sanitarias
dará lugar al uso de la fuerza pública para aplicar las inmunizaciones
previstas en esta Ley, dentro de los límites impuestos por el respeto
a la persona humana.
ARTICULO 24. Todo Médico Cirujano, Doctor en Ciencias Médicas, Profesional de
la Enfermería u otro profesional de salud que expida un certificado
falso de inmunización o de imposibilidad para ser inmunizado,
será sancionado por la autoridad sanitaria competente de acuerdo
a lo señalado en la ley de ejercicio profesional correspondiente, sin
perjuicio de la responsabilidad civil o penal en que pudiere incurrir.
TITULO V
Disposiciones Transitorias y Finales
ARTICULO 25. El Ejecutivo Nacional, dentro de los noventa (90) días siguientes a la
publicación de esta Ley, deberá dictar los reglamentos respectivos.
Ley de Inmunizaciones
Cúmplase,
(L.S.) RAFAEL CALDERA
Las Editoras
978-980-6905-86-3
ISBN 978-980-6905-86-3
Depósito Legal
lf 63420126102425
9 789806 905863