Introducción a la física de la radioterapia 1/1

8- Planificación de tratamientos

8.1- Haces simples

8.1.1- Alteración de las curvas de isodosis por la forma del contorno

En la figura se muestra un haz de Co-60 de 10x10 cm incidiendo sobre una superficie

curva. Las líneas a trazos son para el mismo haz incidiendo sobre una superficie plana.
El isocentro se encuentra en el punto X (DFI = 80 cm).

Por el punto P pasaría la isodosis del 100

% si la superficie fuera plana, pero como
“faltan” 1.7 cm de tejido la profundidad es
menor y la dosis se incrementa. Lo
contrario ocurre para el punto Q.

Una forma sencilla de calcular la diferencia entre las dosis para la superficie virtual
plana y la real curva es el método de la razón de TMR (o de TAR). Así la dosis real en P
es aproximadamente un 8.3 % mayor que la superficie plana:
TAR ( p = 6.6cm)
Dcurva = D plano × = D plano ×1.083
TAR ( p = 8.3cm)

8.1.2- Utilización de cuñas

Para compensar la “falta” de tejido en un contorno curvo pueden utilizarse filtros en

forma de cuña que disminuyen la intensidad del haz de manera continua a lo ancho del
campo. La parte gruesa debe situarse hacia el lado donde “falta” el tejido. Suelen
construirse con materiales pesados para reducir su espesor, y por tanto deben alejarse de
la piel para evitar que aumente la dosis en ella.

Perfiles típicos de cuñas

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Introducción a la física de la radioterapia 2/2

En la figura se compara la
eq. tejido cuña
irradiación de un volumen en
un contorno curvo. Para evitar
piel la inhomogeneidad se utilizan
aire eq. tejido protegida bolus, o puede colocarse
material compensador alejado
de la piel, con lo cual el
máximo se produce por debajo
de ella y queda protegida.

sin bolus bolus material compensador

α = 45º El ángulo de cuña se define en la

inclinación de la isodosis del 50 % con
la horizontal

Es importante tener en cuenta que la atenuación producida por la cuña (factor de cuña)
es muy grande.

8.1.3- Corrección para inhomogeneidades en el tejido

En el cuerpo existen distintos tejidos con distintas propiedades (composición, densidad,

densidad electrónica, ...) que responden de forma distinta a la radiación. Básicamente
conviene distinguir músculo (prácticamente agua), hueso, pulmón, grasa y aire.

Existen tres causas por la que la dosis cambia en y cerca de una inhomogeneidad.
Primero, la atenuación de la radiación primaria es distinta. Esto afecta a la dosis en la
inhomogeneidad y debajo de ella. Segundo, se altera el patrón de radiación dispersa.
Esto afecta también al tejido por encima de la inhomogeneidad debido a la
retrodispersión. Estos dos efectos se agravan con baja energía. La tercera alteración se
produce en el flujo de electrones secundarios, ya que se pierde el equilibrio electrónico
en y cerca de las interfaces. Si se pasa de un tejido menos denso a otro más denso
(pulmón -> tumor, paso de la tráquea) se produce una región de acumulación
(disminución de dosis) en este último. Por el contrario, si se pasa de un tejido más denso

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a otro menos denso (hueso -> músculo, pared costal -> pulmón)), la dosis en el último
aumenta.

músculo hueso músculo

haz

dosis

profundidad

Para tener en cuenta las inhomogeneidades puede utilizarse el método del TMR
equivalente. Primero se calcula para el punto en cuestión la profundidad equivalente en
agua, dividiendo por la densidad electrónica de la inhomogeneidad y multiplicando por
la del agua. La dosis en dicho punto se halla multiplicando por el TMR correspondiente
a la profundidad equivalente y dividiendo por el TMR correspondiente a la profundidad
real.
Músculo Pulmón Músculo

Haz de Co-60
10x10 cm DFS=80 cm A B C
x x x

5 cm
7 cm

11 cm

Espesor
TMR(profreal)/
Punto Espesor real equivalente
TMR(profequiv)

A 5 5 1

B 7=5+2 5.6 1.066

C 11 = 5 + 4 + 2 8.2 1.137

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8.2- Combinación de haces

Cuando se irradia con más de un haz la dosis en cualquier punto es la suma de la

contribución de cada haz individual. En las figuras se muestra la suma de dos haces
opuestos, uno con técnica DFS fija y otro a isocentro. Las líneas a trazos son las
isodosis para cada haz individual, y las líneas continuas para la suma de los dos.
Aparece el conocido patrón de arena.

En la distribución de la izquierda (DFS fija) se ha normalizado en cada máximo (100 %

en el máximo de cada haz). En la de la derecha se ha hecho lo mismo en el isocentro
(100 % en el isocentro).

Existen muchas combinaciones de haces, algunas de ellas se ven a continuación.

8.2.1- Dos haces opuestos

En las siguientes gráficas se muestra la variación de la dosis en el eje para distintos

espesores y distintas energías.

separación 30 cm Puede verse que cuando el

espesor es pequeño la dosis
se mantiene homogénea con
baja energía e inhomogénea
dosis relativa

con alta energía, al contrario

que con espesores grandes.
Cuando se pesa un haz con
separación 20 cm respecto al otro el mínimo se
desplaza hacia el haz menos
pesado.

separación 20 cm dosis dada

profundidad

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Las siguientes gráficas muestran las distribuciones de dosis en un plano perpendicular al

eje en el isocentro para un haz de Co-60 y otro de 25 MV.

La dosis es más homogénea y

la penumbra menor para alta
energía.

8.2.2- Pares de haces opuestos en ángulo recto

Una técnica habitual consiste en utilizar cuatro campos perpendiculares entre sí.

gradiente dosis
de dosis uniforme

Si el cruce de los haces no se hace en la mitad del paciente es necesario pesar de manera
distinta para evitar la inhomogeneidad en la distribución de la dosis.

En las siguientes distribuciones se muestra la mejora en la homogeneidad de la dosis

recibida por el volumen planificado al pasar de la técnica con dos campos a la de cuatro.

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8.2.3- Pares de haces opuestos en otros ángulos

En ocasiones debido a la forma del volumen de planificación es necesario angular los

pares.

En los siguientes gráficos se muestran dos distribuciones, una con los pares angulados
50º y la otra 110º. La zona de homogeneidad (aproximadamente hasta el 90 %) toma
forma romboidal.

8.2.4- Campos angulados y pares con cuñas

Cuando se quiere irradiar un volumen cercano a la superficie pueden utilizarse dos

haces angulados.

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Introducción a la física de la radioterapia 7/7

La zona de dosis elevada está por encima del cruce de los haces. Puede verse que la
distribución se mejora con la utilización de cuñas. También puede observarse el cambio
en la región homogénea al variar el ángulo.

8.2.5- Técnica con tres campos

La inhomogeneidad producida por la utilización de dos campos angulados puede

reducirse utilizando un tercer campo.

También podrían utilizarse dos haces opuestos, con o sin cuñas, y un tercer haz
perpendicular a ambos.

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8.2.6- Arcoterapia

Las unidades isocéntricas son capaces de girar durante la irradiación. Al utilizar esta
técnica el volumen total irradiado es mayor pero la dosis media es menor.

En las siguientes figuras se muestran las distribuciones para un tratamiento con un único
arco y con dos arcos.

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8.3- El proceso radioterápico

El proceso radioterápico comprende desde que el paciente es diagnosticado hasta que

acaba el seguimiento, y en él interviene un equipo multidisciplinar formado por
médicos, físicos, dosimetristas, técnicos, enfermeros y personal auxiliar. Cada eslabón
de la cadena es importante, y si uno de ellos falla el proceso entero puede fallar.

Seguimiento

Diagnóstico

Decisión de la utilización de RT

Tratamiento Toma de datos

Simulación Planificación del tratamiento Determinación de

volúmenes y
prescripción de dosis

Una vez diagnosticado el paciente hay que tomar la decisión de la conveniencia de

administrar un tratamiento de radioterapia. Si la decisión es positiva se recogen los
datos anatómicos y clínicos que sean necesarios. Con esta información se prescribe el
tratamiento. La prescripción debe incluir la definición de la intención de la radioterapia,
los volúmenes considerados, la dosis y el fraccionamiento.

Según recomienda la ICRU (International Commisssion on Radiation Units and

Measurements) para definir los volúmenes implicados se empieza por localizar el GTV
(Gross Target Volume, volumen blanco en bruto) que se define como el volumen
tumoral palpable o visible.

Para tener en cuenta la enfermedad subclínica se define el CTV (Clinical Target

Volume, volumen blanco clínico) que incluye al GTV y/o la zona de enfermedad
microscópica subclínica que tiene que ser eliminada. El CTV es un concepto clínico y
por tanto independiente de la unidad de tratamiento que se elija.

Es necesario ampliar los márgenes del CTV para tener en cuenta movimientos del
paciente y variaciones en el posicionamiento y poder asegurar que la dosis prescrita se

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Introducción a la física de la radioterapia 10/10

recibe realmente en el CTV. Esto se hace definiendo el PTV (Planning Target Volume,
volumen blanco de planificación). El PTV es un concepto geométrico y se utiliza para la
planificación dosimétrica, es decir, la elección de la técnica de tratamiento (número de
haces, energía, tamaño de campo, angulación, etc.).

Por último se definen el volumen tratado (VT) como aquel englobado por una superficie
de isodosis adecuada, seleccionada por el radioterapeuta para conseguir el propósito del
tratamiento, y el volumen irradiado (VI) como aquel que recibe una dosis considerable
en relación a la tolerancia normal del tejido.

En la siguiente figura se representan esquemáticamente los distintos volúmenes.

GTV
CTV
PTV
VT
VI

En las siguientes imágenes se muestra una posible secuencia en la determinación de

volúmenes. La imagen superior corresponde a una radiografía AP y la inferior a un
corte transversal de TC. Las estructuras superiores e inferiores al corte se proyectan
sobre él.

Existe una zona tumoral visible en la

radiografía.

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Introducción a la física de la radioterapia
El GTV incluye la región hilar derecha y se
extiende al pulmón
Los nodos linfáticos mediastínicos se
consideran de riesgo (CTV2). Se decide
irradiar conjuntamente CTV1 y CTV2 (CTV).
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Se amplía el GTV para tener en cuenta
enfermedad subclínica (CTV1)
Se elige como referencia externa para localizar la zona
irradiar el esternón. Como el CTV se moverá con la
respiración y habrá ligeras modificaciones en el
posicionamiento diario a lo largo del tratamiento, se amplían
los márgenes del volumen con vistas a la planificación
(PTV). Nótese que el PTV incluye tejido sano (pared costal).
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Introducción a la física de la radioterapia 12/12

También se definen los órganos de riesgo como zonas de tejido sano tales que su
sensibilidad a la radiación puede influenciar significativamente la planificación del
tratamiento y/o la dosis prescrita. Al igual que para el PTV, deben tenerse en cuenta
posibles movimientos durante el tratamiento y variaciones en el posicionamiento diario.
Deben especificarse los límites de dosis admitidos.

Cuando se utiliza una técnica estandarizada (protocolo) normalmente es posible durante

la prescripción conocer suficientemente la distribución de dosis final como para que no
halla variaciones durante la planificación. Sin embargo en tratamientos no
estandarizados puede no ser posible impartir la dosis prescrita en los volúmenes
especificados, por ejemplo por limitaciones debidas a los órganos de riesgo.

La dosis en el PTV debe ser lo más homogénea posible ya que en caso contrario el
control tumoral puede verse comprometido. Además la comparación de series de
pacientes puede resultar imposible. Es inevitable aceptar cierto grado de
heterogeneidad. En la mejores condiciones clínicas y técnicas el PTV debería estar
comprendido entre el +7 % y el –5 % de la dosis prescrita. Si no se consigue lo anterior
es responsabilidad del radioterapeuta aceptar o no el tratamiento.

En las siguientes figuras se muestra un mismo PTV tratado con tres técnicas distintas.
El volumen tratado se define con la isodosis del 95 % y el volumen irradiado con la del
20 %.

En ocasiones zonas de dosis alta pueden resultar beneficiosas, sobre todo si se

encuentran en el GTV. En cualquier caso para tratamientos paliativos puede aceptarse
una distribución más heterogénea que para tratamientos radicales.

Con el fin de informar el tratamiento, se elige un punto de referencia (punto ICRU) tal
que la dosis en él sea representativa de la dosis en el PTV, sea fácil de definir, sea

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Introducción a la física de la radioterapia 13/13

posible determinar la dosis en él de manera precisa y no esté en una zona de alto

gradiente de dosis. Esto se consigue fácilmente si se elige dicho punto en el eje central
de los haces y cerca del centro del PTV. En caso de haber dificultades para localizar el
punto ICRU se utiliza como criterio preferente el colocarlo en el centro del PTV.
Además debe indicarse, en el PTV y en los órganos de riesgo, la dosis máxima, la
mínima y la media así como los puntos calientes (zonas con dosis por encima de la
dosis prescrita). Los volúmenes cuyo diámetro mínimo esté por debajo de 15 mm no se
consideran clínicamente significativos, salvo excepciones como el ojo, nervio óptico,
laringe, etc.

En las siguientes figuras se muestran ejemplos de localización del punto ICRU (•) y de
la variación de la dosis en el PTV (el máximo se indica con *). Las distribuciones están
hechas con RX de 8 MV.
∆ DPTV = 102% - 95%
∆ DPTV = 114% - 86%

∆ DPTV = 105% - 95%

∆ DPTV = 102% - 95%

∆ DPTV = 108% - 90% ∆ DPTV = 106% - 79%

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Introducción a la física de la radioterapia 14/14

En todos los casos, salvo en el último, el punto ICRU se localiza en el centro del PTV y
en el punto de intersección de los haces. En el último caso la distribución está
normalizada en el isocentro, el punto ICRU recibe el 108% de la dosis y el PTV entre el
114% y el 85% (respecto al punto de normalización) o entre el 106% y el 79% (respecto
al punto ICRU).

En las siguientes figuras se muestra un tratamiento conservador de mama. Existen dos

PTV (cada uno con su punto ICRU), uno la mama, y el otro la fosa supraclavicular y los
nodos linfáticos de la axila.

ICRU define tres tipos de tratamientos desde el punto de vista de la evaluación

dosimétrica. Nivel 1: sólo se conoce la dosis en el punto ICRU y su variación a lo largo
del eje central. Nivel 2: se conoce la distribución de dosis en uno o varios planos. Nivel
3: se conoce la distribución de dosis en volumen. Se supone que el hecho de conocer
una distribución en 2D o 3D implica poder tomar decisiones a partir de dicha
información.

Una vez planificado el tratamiento se simula previo al inicio. Para ello se utiliza un
equipo de RX telemandado con radioscopia capaz de reproducir todos los movimientos
de las unidades de tratamiento (simulador). Este equipo puede utilizarse también para la
recogida de datos necesaria para la planificación.

La recogida de información, planificación geométrica y simulación pueden realizarse al

mismo tiempo con un simulador.

Se fabrican los dispositivos de inmovilización (para asegurar la reproducibilidad del

posicionamiento) y, sin son necesarios, los moldes para conformar los campos
irregulares.

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Introducción a la física de la radioterapia 15/15

Máscara termoplástica

Inmovilización

Soporte de cabeza

Los moldes de conformación del haz de radiación se realizan con una aleación de
plomo. Su tamaño depende de las distancias relativas de la unidad de tratamiento y su
espesor de la energía.

Campo irregular
Molde
Una alternativa a los moldes es la utilización de los colimadores multiláminas.

Finalmente se lleva a cabo el tratamiento. Considerando que la mayor parte son

fraccionados a lo largo de varias semanas, es imprescindible reproducir todas las
condiciones de la planificación en cada sesión.

Una forma de asegurar, en la medida de lo posible, el correcto posicionamiento diario

del paciente es la utilización de marcas externas que indiquen la situación de los láseres
en el momento de la planificación.

En el siguiente dibujo se muestra un ejemplo de error en el posicionamiento que se

podría evitar (o minimizar) con la utilización de los láseres.

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Introducción a la física de la radioterapia 16/16

marcas

láser

Todo el proceso debe ir acompañado de un plan para la garantía de la calidad.

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