EVALUACION DE RIESGOS

LOCALIZACIÓN

PUESTO DE TRABAJO

NRO DE TRABAJADORES SUPERVISOR

(Adjuntar nómina)

PROBABILIDAD CONCECUENCIAS ESTIMACION DEL RIESGO

RIESGO IDENTIFICADO
B (1) M (2) A (3) LD (1) D(2) ED(3) T TO M

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 HOJA 1 DE 2

EVALUACIÓN
INICIAL

PERIODICA

IMACION DEL RIESGO

I IN
 EVALUACION DE RIESGOS

EVALUACION REALIZADA POR:

FECHA PROXIMA EVALUACIÓN NOTAS

RIESGO
PROCEDIMIENTOS DE CONTROLADO?
RIESGO IDENTIFICADO MEDIDAS DE CONTROL INFORMACIÓN CAPACITACIÓN
TRABAJO
SI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Para los riesgos estimados Moderado, Alto e Intolerable, y utilizando el mismo número de identificación de peligro, completar la tabla:
 FIRMA: FECHA

RIESGO
CONTROLADO? OBSERVACION
NO

ar la tabla:
 EVALUACION DE RIESGOS

EVALUACION REALIZADA POR:

PLAN DE ACCION REALIZADO POR:

FECHA PROXIMA EVALUACIÓN NOTAS

Para los riesgos estimados Moderado, Alto e Intolerable, y utilizando el mismo número de identificación de riesgo, completar la tabla:

RIESGO IDENTIFICADO ACCION REQUERIDA RESPONSABLE FECHA DE FINALIZACIÓN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
S

FIRMA: FECHA

FIRMA: FECHA

ación de riesgo, completar la tabla:

COMPROBACIÓN DE LA EFICACIA DE LA ACCION (firma

y fecha)