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ESTUDIANTES:
María José Tapias
Paula Nicole Rojas
Roberto Valenzuela
Caso clínico # 1
Enfermedad Actual: Paciente de 5 años de edad traído por cuadro clínico de 3 días de evolución
consistente en aparición de edema palpebral bilateral, escrotal y de miembros inferiores , asociado
a lo anterior la madre manifiesta que ha orinado poco y la orina la nota “ espumosa”. Niega
hematuria macroscópica, niega disuria, niega polaquiuria.
No fiebre
Niega viajes recientes
Noxa de contagio niega
Niega picadura de insectos
ANTECEDENTES:
*PRENATALES Y PERINATALES: FRUTO DE PRIMERA GESTACION, STORCH Y VIH NEGATIVOS,
ECOGRAFIAS OBSTETRICAS NORMALES, NACE A LAS 38 SEMANAS VIA VAGINAL SIN
COMPLICACIONES, PESO AL NACER: 2800 gr, TALLA AL NACER: 50cm HEMOCLASIFICACION
MATERNA: A+ HEMOCLASIFICACION PATERNA: O+ HEMOCLASIFICACION PACIENTE: A+ NO
ESTUVO EN URN.
*PATOLOGICOS: IVU a los 6 meses de edad.
*HOSPITALIZACIONES: Por IVU en Clínica Colombia
*QUIRURGICOS: Niega
*TRAUMATOLOGICOS: Niega
*ALERGICOS: Maní
*TRANSFUSIONALES: Niega
*INMUNOLOGICOS: VACUNAS PAI AL DIA para la edad
*FAMILIARES: MADRE: Reflujo vesicoureteral Grado V que requirió manejo quirúrgico e IVU a
repetición PADRE: Niega, NO CONSANGUINEOS. No Animales en casa
EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES:
TA: 89/46 MMHG FC: 115 LPM FR: 24 RPM SAT: 93% AL MEDIO AMBIENTE T°: 36.5° TALLA: 95
cm
PESO: 15.3 KG
NORMOCEFALO, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ, EDEMA PALPEBRAL BILATERAL
OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL
RINOSCOPIA NORMAL
MUCOSAS HUMEDAS, OROFARINGE NO CONGESTIVA, AMIGDALAS SIN EXUDADOS
CUELLO: NO ADENOMEGALIAS
TORAX: SIMETRICO EXPANDIBLE, SIN TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS
RESPIRATORIOS CONSERVADOS SIN AGREGADOS
ABDOMEN: LEVEMENTE DISTENDIDO, ONDA ASCITICA PRESENTE, RUIDOS INTESTINALES
PRESENTES, BLANDO NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO MASAS NO MEGALIAS
GENITALES: EDEMA ESCROTAL
EXTREMIDADES: EUTROFICAS CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEGUNDOS,
PERFUSION DISTAL CONSERVADA
NEUROLOGICO: ALERTA, ACTIVO, NO SIGNOS MENINGEOS NI DE FOCALIZACION, TONO NORMAL,
FUERZA NORMAL
* Hemograma: HCTO: 41,7, HB: 14,7, VCM: 79, LEUCOS: 9,910, NEUTROFILOS: 4,380, LINFOCITOS:
1000, PLAQUETAS: 650.000
* UROANALISIS: AMARILLO, LIG TURBIO, DENSIDAD 1015, PH 6.0, LEUCOCITOS NEGATIVO, NITRITOS
NEGATIVO, PROTEINAS 686MG/DL, HEMOGLOBINA NEG, CUERPOS CETONICOS NEG,
UROBILINOGENO NEG
SEDIMENTO: CEL EPITELIALES:+, LEUCOS: 0-2 XCAMPO, BACTERIAS:+, MOCO:+, GRAM DE ORINA
SIN GERMENES
* ALBUMINA: 1,83,
*PERFIL LIPIDICO: COLESTEROL TOTAL: 307, HDL: 63, LDL: 205, TRIGLICERIDOS: 191
*ELECTROLITOS: CL: 107 K: 4 NA: 140,
*CREATININA: 0,41 MG/DL Y BUN: 13,5,
*PROTEINAS EN ORINA OCASIONAL 863
*CREATININA EN ORINA OCASIONAL 91.06
LABORATORIOS JUSTIFICACIÓN
Antitrombina III Fibrinógeno Por riesgo de trombosis al presentar ascitis,
Dímero D Factor VIII presentación clínica de anasarca e
Proteína Proteína C hipoalbuminemia <2g/dl
Tiempos de Coagulación
Serología de: Estudio de Etiologías de
CMV EBV carácter Infeccioso
Parvovirus B19 Herpes 6
VVZ HVB Y HVC
Complemento:
C3 C4 Estudio de patología tipo LUPUS
(Además por hallazgo de proteinuria >600)
TSH Y T4 Gases Arteriales Alteraciones secundarias.
IMÁGENES JUSTIFICACIÓN
Radiografía de Tórax Presencia de Anasarca, principalmente para
descartar derrame y/o proceso neumónico
adyacente
Ecografía Abdominal Presencia de Ascitis, evaluación de la misma.
Ecografía Renal con Doppler de vs Valoración de etiologías subyacentes.
Valoración por Radiología Intervencionista Requerimiento de Paracentesis según
hallazgos ecográficos
Descartar principalmente: Peritonitis
Espontanea.
3. Escriba las órdenes médicas para su paciente y al final argumente el porqué de su esquema.
(Medicamentos con dosis correctas y vía de administración)
JUSTIFICACIÓN:
El tratamiento general tiene por objetivo prevenir complicaciones y mejorar la sintomatología con
la que actualmente cursa Neymar James. Es importante mantener al paciente en un ambiente donde
pueda estar en permanente monitorización y realización de intervenciones a disponibilidad como
toma de laboratorios de control e imágenes que puedan ser requeridas para confirmación etiológica
y diagnósticos diferenciales. El manejo del edema está basado en restricción hídrica asociado a
diurético que permita una adecuada oncodiuresis. Además son criterios de administración de
Albumina hallazgos como: Oliguria, Edema IRA lo cual justificaría la misma. El tratamiento específico
corresponde a cortico terapia ante la cual la primera manifestación la administración se realiza como
se mencionó inicialmente y el destete del corticoiesteroide se hace mediante la disminución de 15-
20% de la dosis actual cada 15 días. Nunca realizada de forma brusca debido a la existencia de riesgo
de insuficiencia suprarrenal. La literatura menciona la previa administración de Albendazol debido
a la inmunosupresión ocasionada por la administración de Predinosolona. A su vez, la
administración de calcio y vitamina D por prevención en la aparición de osteoporosis inducida al
tratamiento a largo plazo por corticoiesteroide. Existen múltiples indicaciones para inicio de manejo
de tratamiento antiagregante sin embargo, consideramos inicialmente medidas generales como el
reposo, evitar y corregir hipovolemia, y demás mencionadas en la lista de tratamiento. A su vez, el
manejo de dieta es imperativo sea hipercalórico (60-65% de CH), normoproteica (1-2g/kg/d) y un
aporte de grasa <30%, siempre evaluando tolerancia a la vía oral.
Caso clínico # 2
Paciente: Isabela Bermúdez
Edad: 5 años
Enfermedad actual: Paciente de 5 años de edad traída por cuadro clínico de 4 días de evolución
inicialmente consistente en picos febriles de 38.5° que ocurrían cada 6 horas pero que cedían con
acetaminofén , pero desde el día de ayer la fiebre se ha tornado de difícil manejo y el ultimo pico
febril que ocurrió hace 2 horas fue de 40°, asociado a lo anterior ha presentado en promedio 4
vómitos al día en los últimos 2 días y además disuria, polaquiuria, tenesmo vesical. Niega otros
síntomas asociados.
Viajes recientes niega
Noxa de contagio niega
Habito intestinal: deposiciones cada 4 días, BRISTOL 1, pujo, dolor rectal, en ocasiones tapa el
inodoro.
ANTECEDENTES:
*PRENATALES Y PERINATALES: FRUTO DE SEGUNDA GESTACION, STORCH Y VIH NEGATIVOS,
ECOGRAFIAS OBSTETRICAS NORMALES EXCEPTO HALLAZGO DE PIELOECTASIA IZQUIERDA, NACE A
LAS 39 SEMANAS VIA VAGINAL SIN COMPLICACIONES, PESO AL NACER: 3500 gr, TALLA AL NACER:
50cm HEMOCLASIFICACION MATERNA: B+ HEMOCLASIFICACION PATERNA: O+
HEMOCLASIFICACION PACIENTE: B+ NO ESTUVO EN URN.
*PATOLOGICOS: IVU EN 3 ocasiones, ultima hace 6 meses por E.coli multisensible, RVU grado 2 que
resolvió- tiene gammagrafía renal de este mes que muestra cicatriz renal izquierda. Cistografía
miccional de hace 2 años con hallazgos de RVU grado 2 – Cistografía miccional de este año normal.
Estreñimiento.
*HOSPITALIZACIONES: Por IVU en HOMI
*QUIRURGICOS: Niega
*TRAUMATOLOGICOS: Niega
*ALERGICOS: Niega
*TRANSFUSIONALES: Niega
*INMUNOLOGICOS: VACUNAS PAI AL DIA para la edad
*FAMILIARES: MADRE: Asma, PADRE: Niega, NO CONSANGUINEOS. No Animales en casa
EXAMEN FÍSICO:
ACEPTABLES CONDICIONES, PALIDA
SIGNOS VITALES:
TA: 85/45 MMHG FC: 170 LPM FR: 24 RPM SAT: 92% AL MEDIO AMBIENTE T°: 36.5°
NORMOCEFALO, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ
OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL
RINOSCOPIA NORMAL
MUCOSAS HUMEDAS, OROFARINGE NO CONGESTIVA, AMIGDALAS SIN EXUDADOS
CUELLO: NO ADENOMEGALIAS
TORAX: SIMETRICO EXPANDIBLE, SIN TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS TAQUICARDICOS SIN
SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS SIN AGREGADOS
ABDOMEN: NO DISTENDIDO, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, BLANDO NO DOLOROSO A LA
PALPACION, NO MASAS NO MEGALIAS. PUÑOPERCUSION DERECHA POSITIVA
EXTREMIDADES: EUTROFICAS SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEGUNDOS,
PERFUSION DISTAL CONSERVADA
NEUROLOGICO: ALERTA, ACTIVO, NO SIGNOS MENINGEOS NI DE FOCALIZACION, TONO NORMAL,
FUERZA NORMAL
La madre trae resultados de laboratorios que le ordeno el pediatra particular que reportan:
* Hemograma: HCTO: 42, HB: 13 VCM: 80, LEUCOS: 25.0000 NEUTROFILOS: 10.000, LINFOCITOS:
1000, PLAQUETAS: 350.000
*PCR: 300
* UROANALISIS: AMARILLO, TURBIO, DENSIDAD 1020, PH 7,5, LEUCOCITOS 500, NITRITOS POSITIVO,
PROTEINAS NEG , HEMOGLOBINA 10, CUERPOS CETONICOS NEG, UROBILINOGENO NEG
SEDIMENTO: CEL EPITELIALES:+, LEUCOS: >50 XCAMPO, BACTERIAS:++++, MOCO:+, GRAM DE
ORINA CON BACILOS GRAM NEGATIVO > 10 X CAMPO
5. Reporte de urocultivo a las 48h: E. coli con crecimiento mayor de 100.000 ufc con el siguiente
Antibiograma.
AMPICILINA RESISTENTE
CEFALOTINA RESISTENTE
CEFALEXINA RESISTENTE
TICARCILINA RESISTENTE
PIPERACILINA RESISTENTE
CEFOXITINA SENSIBLE
CEFUROXIME RESISTENTE
CEFTRIAXONA RESISTENTE
CEFEPIME RESISTENTE
Se considera uropatógeno con resistencia tipo BLEE, por lo cual el cambio más pertinente a realizar
seria por Ertapenem administrado endovenoso a dosis de 15mg/kg/dosis cada 12 horas. Continuar
manejo intrahospitalario, valorar evolución al menos hasta las 72 horas y considerar según
tolerancia de vía oral y mejoría clínica cambio a antibiótico VO. La duración por ser complicada y
corresponder a pielonefritis aguda será de 14 días.