Historia clínica

Docente:
Dr. Vilchez Stalin

Alumno:
Alexander Jhoan Reyes Rioja

Curso:
Medicina I – Rotación de endocrinología

Ciclo: VII

Sede: Hospital Regional de Lambayeque

Chiclayo 06 de marzo; de 2019

 HISTORIA CLÍNICA

I. ECTOSCOPÍA

Estado de Gravedad: No grave

Edad Aparente: 52
Signos destacados: Paciente en decúbito dorsal, dormido, con
presencia de sonda para orinar.

1. FILIACIÓN:
a) Nombres y Apellidos: Miguel Arturo Celis Flores
b) Edad: 52 años
c) Fecha de Nacimiento: 18/11/1966
d) Sexo: Masculino
e) Raza: Mestizo
f) Religión: Católico
g) Estado Civil: Viudo
h) Grado de Instrucción: Secundaria completa
i) Ocupación: Policia
j) Lugar de Nacimiento: Chiclayo
k) Procedencia: Chiclayo
l) Fecha de Realización de la HC: 06/03/2019
m) Fecha de Ingreso al H.: 12/02/2019
n) Fecha de hospitalización: 14/02/2019
o) Dirección: Av, Antonio raymondi 370 – el porvenir
p) Persona Responsable: Hijo
q) Tipo de Anamnesis: Directa

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Motivo de Consulta: Dolor torácico y edema.
b. Tiempo de Enfermedad: 12 dias
c. Forma de Inicio: Insidioso
d. Curso de la Enfermedad: Progresivo
e. Signos y Síntomas Principales: dolor torácico y edema
 f. Relato Cronológico:

Paciente de 52 años refiere que estaba ejerciendo sus actividades con

normalidad como cualquier dia, de pronto de un momento a otro empezo a sentir
de forma brusca dolor toracico de tipo apresivo de leve intensidad no irradiado,
el cual fue incrementando de intensidad en el transcurso del dia hasta ser
irradiado. Por lo cual acude al hospital de la sanidad, luego de ser atendido el
dolor toracico fue disminuyendo. 5 dias despues el paciente refiere que le
aparecio edema maleolar, el cual en el transcurso de los dias fue incrementando
de forma ascendente hasta el nivel del pecho, ademas presento dificultad para
orinar, motivos por los cuales fue referido al Hospital Regional de Lambayeque.

g. Funciones Biológicas

Apetito: Disminuida
Sed: Conservada
Sueño: Disminuido
Diuresis: Disminuida
Deposiciones: Normal
Variación Ponderal: -

3. ANTECEDENTES:

3.1. PERSONALES

GENERALES

Residencias Anteriores: Trujillo

Aspecto socioeconómico: Clase media
Ocupaciones: Policía
Vivienda: Material noble
Servicios: Agua potable, desagüe, electricidad.
Crianza de Animales: Perro (1)
Vestimenta: Conservada, higiénico
Alimentación: Refiere dieta variada
Hábitos nocivos: Niega

FISIOLÓGICOS

Desarrollo Físico: Parto Eutónico, sin problemas

natales.
Desarrollo Psíquico: Buen desarrollo psíquico en sus etapas de
vida, con normalidad.

PATOLÓGICOS:

Inmunizaciones: Vacunas completas

Enfermedades Eruptivas: -----
 Enfermedad de Transmisión Sexual:
Alergia a Medicamentos:
Antecedentes de Enfermedades:
Traumatismos:
Intervenciones quirúrgicas:
Hospitalizaciones Previas:
Medicación Actual:
Transfusiones:
3.2. FAMILIARES
Madre: CA de laringe
4. Revisión Anamnéica por Aparatos y Sistemas
Piel y faneras: cicatrices
Osteomuscular: Fractura
de tibia, mialgias,
lumbalgia
Niega
Niega
Niega
Herida por arma de fuego
Operación de apéndice.
Si, absceso cutáneo además de
descompensaciones por DM2
Gabapentina 300mg, además de uso de
insulina.
Niega.
Ojos: dolor
Digestivo: Vomitos,
estreñimiento, nauseas
Genitourinario: Oliguria,
infección urinaria
III.- EXAMEN FISICO.
1. EXAMEN GENERAL
A. SIGNOS VITALES.
I. TEMPERATURA: 36,7°C.
II. PRESION ARTERIAL: 130/80 mmHg.
III. FRECUENCIA RESPIRATORIA: 19rpm.
IV. FRECUENCIA CARDIACA: 93lpm
V. DOLOR: -
B. APRECIACION GENERAL.
I. PESO: 85 Kg.
II. TALLA: 1.75 m.
III. IMC: 27.75 (Sobrepeso).
IV. ESTADO GENERAL: Aparente Regular Estado General.
V. TIPO CONSTITUCIONAL: Brevilineo.
VI. ESTADO DE NUTRICION: Aparente Buen Estado de Nutrición.
VII. ESTADO DE HIDRATACION: Aparente Regular Estado de Hidratación.
VIII. FASCIES: Normal.
IX. ESTADO DE CONCIENCIA: Lucido, orientador, colaborador.
X. ACTITUD: Ambulatoria.
C. PIEL Y FANERAS.
I. PIEL: Palidez ++ / ++++, sin alteraciones.
II. UÑAS: Normal.
III. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: Aumentado en cantidad y con
distribución mayor en abdomen y muslos.
D. SISTEMA LINFATICO.
Ausencia de adenopatias
2. EXAMEN REGIONAL
A. CABEZA.
I. CRANEO: Normocéfalo. No dolor a la palpación. Cabello de textura fina,
de buena implantación. No lesiones ni tumoraciones
II. CARA: Simétrica, sin lesiones.
III. OJOS: Pupila normoreacriva, Conjuntivas hipocrómicas.
IV. NARIZ: Tamaño mediano, sin desviación sin aleteo nasal; Fosas
nasales permeables y olfacción conservada.
V. BOCA, LENGUA Y GARGANTA: Mucosa oral húmeda, labios sin
ulceraciones. Lengua húmeda, grande y con motilidad normal, sin
desviación. Amígdalas no hipertróficas, no purulentas.

B. CUELLO.
I. CADENAS GLANGLIONARES: Región cervical sin adenopatías.
II. TIROIDES: No aumentada de tamaño, Según la Clasificación TIRADS
se encuentra en una escala de TIRADS 1.
C. TORAX Y PULMONES.
I. INSPECCION: Tórax simétrico. Respiración espontanea, Rítmica de
amplitud normal.
 II. PALPACION: Vibraciones vocales conservadas.
III. AUSCULTACION: Mv audible en ACP, crepitantes en ACP.
D. CARDIOVASCULAR.
I. INSPECCION: No ingurgitación yugular, no visible choque de punta.
II. PALPACION: Choque de punta palpable, no vibraciones. Pulsos
periféricos de amplitud y ritmo conservado.
III. AUSCULTACION: Soplo en foco aórtico.
Examen de Pulsos.
I. PULSOS BRAQUIALES: Lento, retardado.
II. PULSOS PEDIOS: Lento, retardado.
III. PULSOS POPLITEOS: Lento, retardado.
IV. PULSOS CAROTIDEO: Lento, retardado.
E. ABDOMEN.
I. INSPECCION: Simétrico, no presenta circulación colateral.
II. AUSCULTACION: Ruidos hidroaéreos presentes.
III. PALPACION: Blando, depresible.
IV. PERCUSION: Sonoridad Abdominal Normal.
F. GENITO-URINARIO: No evaluado.
G. APARATO LOCOMOTOR:
I. INSPECCION: Paciente decúbito dorsal, sin desviación del cuerpo.
II. PALPACION: Musculo con trofismo conservado.
H. NEUROLOGICOS:
A. ESTADO DE CONCIENCIA: Lucido.
B. FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES:
I. Lenguaje: Conservado.
II. Memoria: Conservado.
III. Juicio y razonamiento: Conservado.
IV. Praxia: Conservado.

C. FUNCION MOTORA:
I. Movimientos activos y fuerza muscular: Disminuido.
II. Movimientos pasivos y tono muscular: Disminuido.
 IV.- DATOS BASICOS
- Varón
- 52 años
- Policia
- Operación de apendice
- Presencia de edema en Mienbro superior e inferior

- Orina mediante sonda

- Fractura de tibia, de pierna derecha

V.- PRESEUNCIÓN DIAGNÓSTICA

Síndrome nefrotico
Síndrome edematoso

Oliguria
Proteinuria Anuria
Hipoalbuminemia hipoalbuminemia Disminución de la
anuria presión
coloidosmotica

 ACV
Hipertensión
proteinuria
Nefropatía diabetica

Hiperglicemia

Diabetes mellitus
 A. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO/PROBLEMAS DE SALUD

- Sindrome edematoso
- Síndrome nefrotico
- Diabetes mellitus

B. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

- ACV

V. PLAN

I. PLAN DIAGNOSTICO:
-hemograma completo
-examen de orina
-perfil hepático
-ecografía renal
-ecografía de abdomen
II. PLAN TERAPEUTICO

Tratamiento inicial:
- disminuir el edema
- extracción de orina mediante sonda
-dialisis

Tratamiento de seguimiento:

Antibióticos: clindamicina, vancomicina

VI . COMENTARIO:

En el paciente se puede estar presentando un ACV, debido a que es un paciente

diabético de larga data. Lo cual se asocia al tiempo de la diabetes además de su
relación con el síndrome nefrótico lo cual es una complicación de la diabetes
mal trata, en la mayoría de los casos este síndrome nefrótico parte de la
nefropatía diabética.

En pacientes diabéticos se presenta una incidencia alta de desarrollar un ACV

de tipo isquémico. La asociación entre el tiempo de la diabetes y la ocurrencia
del ACV tiene una relación directa, en el cual el tiempo es un factor importante
que contribuye a aumentar el riesgo de ACV. Pues hay más tiempo para que
ocurra daño de los pequeños y largos vasos cerebrales intracraneales. El daño
tisular producto de la hiperglicemia crónica se da por la glicacion de las proteínas
tisulares y otras macromoléculas y una excesiva producción de compuestos de
poliol apartir de la glucosa.

Respecto al tratamiento adecuado en el paciente, es tratar de manera adecuada

la diabetes de manera integral, manteniendo valores glicémicos normales. Lo
cual nos ayudaría a que no aparezcan complicaciones a raíz de la diabetes.
Además de los factores de riesgos asociados a la ocurrencia de ACV.
VII.- ANEXOS:

 Síndrome nefrótico en una paciente diabética

Mara Serrano-Soto, Zoila S. Albines-Fiestas, Gema Fernández-Fresnedo,
Emilio Rodrigo-Calabia, Manuel Arias-Rodríguez
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander,
Cantabria

 Estudio retrospectivo de la ocurrencia de accidente cerebrovascular en

pacientes diabéticos.
NEIRA SANCHEZ Elsa Rosa, SECLEN SANTISTEBAN Segundo *

 Mankovsky BN, Metzger BE, Molitch ME, Biller J. Cerebrovaseular

disorders in patients with diabetes mellitus. J Diabetes Complications
1996; 10:228-242.