Final. Guia Isdainfluenza Med - Int. 1 Grupob

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
TEMA
TRADUCCION DE GUIA IDSA (INFLUENZA)
ASIGNATURA: MEDICINA INTERNA I (GRUPO B)
DOCENTE: DR. HUMBERTO ESPINOSA VEGA CENTENO
ALUMNO:
ATAUCHI FLORES MARILIA
ESQUIVIAS SOTOMAYOR JUBITHZA
PACHECO QUISPE KELVIN
CUSCO – PERU
MARZO - 2019
Guía de práctica clínica de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas
Américana (IDSA): 2018 Actualización sobre diagnóstico, tratamiento,
quimioprofilaxis y manejo de brotes institucionales de la influenza
estacional.
RESUMEN
Estas pautas de práctica clínica son una actualización de las pautas publicadas
por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) en 2009, antes
de la pandemia de influenza H1N1 de 2009. Este documento aborda la nueva
información relacionada con las pruebas de diagnóstico, el tratamiento y la
quimioprofilaxis con medicamentos antivirales y los problemas relacionados con
el manejo institucional de brotes de influenza estacional. Está diseñado para ser
utilizado por médicos de atención primaria, obstetras, los médicos de
emergencia, los médicos del hospital, personal de laboratorio y especialistas en
enfermedades infecciosas, así como otros clínicos que manejan pacientes con
influenza presunta o confirmada por laboratorio. Las pautas consideran el
cuidado de niños y adultos, incluidas poblaciones especiales como mujeres
embarazadas y en posparto y pacientes inmunocomprometidos.
RESUMEN DE EVIDENCIA
Las epidemias del virus de la influenza estacional A y B se asocian con una

morbilidad y mortalidad significativas cada año en los Estados Unidos y en todo
el mundo. Un estudio estimó que durante el período 2010-2016, la incidencia
estacional de influenza sintomática en todas las edades en los Estados Unidos
fue de aproximadamente el 8% y varió de 3% a 11.
La mayoría de las personas se recuperan de la influenza no complicada, pero la

influenza puede causar complicaciones que resultan en enfermedades graves y
muerte, especialmente en niños muy pequeños, adultos mayores, mujeres
embarazadas y en posparto dentro de las 2 semanas posteriores al parto,
personas con trastornos neurológicos y personas con ciertas afecciones
crónicas, incluyendo enfermedades pulmonares, cardíacas y metabólicas, y
aquellos que están inmunocomprometidos. Durante 2010–2018, las epidemias
de influenza estacional se asociaron con un estimado de 4,3 a 23 millones de
visitas médicas, 140 000 a 960 000 hospitalizaciones y 12 000 a 79 000 muertes
respiratorias y cardiacaas cada año en los Estados Unidos. Un reciente estudio
de modelos estimó que 291243–645832 muertes respiratorias asociadas a la
influenza estacional ocurren anualmente en todo el mundo.
El uso de las modalidades de diagnóstico disponibles y la correcta interpretación

de los resultados puede identificar con precisión a los pacientes que se
presentan con influenza. El diagnóstico oportuno puede disminuir las pruebas de
laboratorio innecesarias para otras etiologías y el uso de antibióticos, mejorar la
efectividad de la prevención de infecciones y las medidas de control, y aumentar
el uso apropiado de medicamentos antivirales. El tratamiento temprano con
antivirales reduce la duración de los síntomas y el riesgo de algunas
complicaciones (bronquitis, otitis media y neumonía) y la hospitalización, y puede
disminuir la mortalidad entre las poblaciones de alto riesgo.
La vacunación anual es el mejor método para prevenir o mitigar el impacto de la

influenza, pero en ciertas situaciones, la quimioprofilaxis con medicamentos
antivirales puede usarse para la pre exposición o la prevención posterior a la
exposición y puede ayudar a controlar los brotes en ciertas poblaciones.
Estas pautas de práctica clínica son una actualización de las pautas publicadas
por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) en 2009. Las
pautas consideran el cuidado de niños, mujeres embarazadas y posparto y así
como mujeres no embarazadas e incluyen consideraciones especiales para
pacientes que están gravemente inmunocomprometidos, como las células madre
hematopoyéticas y los receptores de trasplantes de órganos sólidos.
El público a llegar incluye médicos de atención primaria, obstetras, médicos de

emergencia, especialistas en el hospital y especialistas en enfermedades
infecciosas. Las pautas también pueden ser útiles para los médicos de salud
ocupacional y los médicos que trabajan en centros de atención a largo plazo. Se
agrega nueva información sobre las pruebas de diagnóstico, el uso de antivirales
y las consideraciones sobre cuándo usar antibióticos y cuándo probar la
resistencia antiviral, y se presenta evidencia sobre el daño asociado con el uso
rutinario de corticosteroides.
El panel siguió un proceso utilizado en el desarrollo de las directrices anteriores

de IDSA que incluyó una ponderación sistemática de la solidez de las
recomendaciones y la calidad de la evidencia basada en el Sistema de
calificación del Servicio de salud pública de los EE. UU. Para clasificar las
recomendaciones en las guías clínicas como se utilizó en las directrices
anteriores de 2009 (Tabla 1). A continuación se resumen las recomendaciones,
una descripción detallada de los antecedentes, los métodos, el resumen de la
evidencia y las razones que respaldan cada recomendación, y las necesidades
de investigación se incluyen en el documento completo. Debido a que la
prevención y el control de la influenza es un campo dinámico, los médicos deben
consultar el sitio web de los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC) para obtener la información más reciente acerca de las
vacunas contra la influenza, las pruebas de influenza y los medicamentos
antivirales aprobados.
Tabla 1. Sistema de calificación del Servicio de salud pública de EE. UU.
De la Sociedad de enfermedades infecciosas para clasificar las
recomendaciones en guías clínicas
Categoría y Grado
Nivel de recomendación Definición
A Buena evidencia para apoyar una
recomendación a favor o en contra del
uso.
B Evidencia moderada para apoyar una
recomendación a favor o en contra del
uso.
C Poca evidencia para apoyar una
recomendación
Calidad de la evidencia
I Evidencia de 1 o más ensayos
controlados aleatorizados
correctamente
II Evidencia de 1 o más ensayos clínicos
bien diseñados, sin aleatorización; de
cohorte o estudios analíticos
controlados por caso (preferiblemente
> 1); de múltiples series de tiempo; o
de resultados dramáticos de
experimentos no controlados
III Evidencia de opiniones de
autoridades respetadas, basadas en
la experiencia clínica, estudios
descriptivos o informes de comités de
expertos
Adaptado del Grupo de Trabajo Canadiense sobre el Examen Periódico de
Salud.
DIAGNÓSTICO
¿Qué pacientes deben ser examinados para detectar la influenza?
Recomendaciones
Pacientes ambulatorios (incluidos los pacientes del departamento de
emergencias).
1. Durante la actividad de influenza (definida como: La circulación de los
virus de influenza de temporada A y B entre las personas de la comunidad
local) (ver la Figura 1):
o Los médicos deben realizar pruebas de detección de influenza en
pacientes de alto riesgo, incluidas las personas
inmunocomprometidas que presentan una enfermedad similar a la
influenza, neumonía o enfermedad respiratoria no específica (por
ejemplo, tos sin fiebre). El resultado de la prueba influirá en el
manejo clínico (A – III).
o Los médicos deben realizar pruebas de influenza en pacientes que
presenten síntomas respiratorios agudos con o sin fiebre, y
exacerbación de afecciones médicas crónicas (por ejemplo, asma,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], insuficiencia
cardíaca) o complicaciones conocidas de la influenza (por ejemplo,
neumonía). El resultado de la prueba influirá en el manejo
clínico (A-III) (Ver Tabla 3).
o Los médicos pueden considerar realizar pruebas de influenza para
pacientes que no tienen alto riesgo de complicaciones de la
influenza quienes se presentan con una enfermedad similar a la
influenza, neumonía o enfermedad respiratoria inespecífica (Ej.
Tos sin fiebre) y que probablemente sean dados de alta en el
hogar. Los resultados pueden influir en el tratamiento antiviral,
tomar decisiones o reducir el uso de antibióticos innecesarios,
pruebas de diagnóstico adicionales y tiempo en el servicio de
emergencias, o pueden influir en el tratamiento antiviral o la toma
de decisiones de quimioprofilaxis para los contactos domésticos de
alto riesgo (ver recomendaciones 40 a 42) (C-III) .
2. Durante la actividad de bajo nivel de influenza sin ningún vínculo con un

brote de influenza:
o Los médicos pueden considerar realizar pruebas de influenza en
pacientes con inicio agudo de síntomas respiratorios con o sin
fiebre, especialmente para pacientes inmunocomprometidos y de
alto riesgo (B-III).
Pacientes hospitalizados
3. Durante la actividad de la influenza:

o Los médicos deben realizar pruebas de detección de influenza al
ingreso en todos los pacientes que requieren hospitalización con
enfermedad respiratoria aguda, incluida la neumonía, con o sin
fiebre (A-II).
ingreso en todos los pacientes con empeoramiento agudo de la
enfermedad cardiopulmonar crónica (p. Ej., EPOC, asma,
enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca), ya que puede estar
asociada con la exacerbación de las condiciones subyacentes (A-
III).
ingreso en todos los pacientes inmunocomprometidos o con alto
riesgo de complicaciones y con síntomas respiratorios de inicio
agudo con o sin fiebre, ya que las manifestaciones de influenza en
tales pacientes son con frecuencia menos características que en
individuos inmunocompetentes (A -III).
o Los médicos deben realizar pruebas de influenza en todos los
pacientes que, mientras están hospitalizados, desarrollan síntomas
respiratorios agudos, con o sin fiebre, o dificultad respiratoria, sin
un diagnóstico alternativo claro (A-III).
¿Tiene el paciente signos y síntomas indicativos de influenza?
Fiebre con tos u otros síntomas respiratorios sugestivos, a menudo con mialgias o dolor de
cabeza. Tenga en cuenta que algunas personas pueden tener presentaciones atípicas,
especialmente ancianos, lactantes, inmunocomprometidos)
SI NO
¿Tiene el paciente signos y síntomas atípicos o complicaciones

¿El paciente debe asociadas a la influenza?
ingresar al hospital?
(Presentaciones atípicas o menos específicas. Ej. Solo fiebre
inexplicable o afebril acompañado de cualquier síntoma
respiratorio especialmente en pacientes
inmunocomprometidos o de alto riesgo; o una complicación
de la influenza, como neumonía u otros; o exacerbación de
condiciones crónicas como el asma, EPOC o la insuficiencia
SI cardíaca)
NO SI NO
Realice una
prueba de ¿Los resultados de las pruebas
influenza, inicie Prueba de
un tratamiento de influenza influirán en el influenza no
antiviral empírico manejo clínico? indicada,
mientras los considerar otras
resultados estén etiologías y
pendientes tratamientos,
SI NO alta
hospitalaria.
La influenza diagnosticada
clínicamente, iniciar el
tratamiento antiviral
empírico en el paciente
que se encuentra en un
grupo de alto riesgo para
las complicaciones de la
influenza, tiene una
enfermedad progresiva,
alta hospitalaria.
Figura 1. Guía para considerar las pruebas de influenza cuando los virus de influenza están circulando en la comunidad
(independientemente del historial de vacunación contra la influenza). La confirmación de la infección por el virus de la influenza
mediante pruebas de diagnóstico no es necesaria para las decisiones de prescribir medicamentos antivirales. La toma de decisiones
debe basarse en los signos y síntomas compatibles con la enfermedad de la gripe y los factores epidemiológicos. El inicio del
tratamiento antiviral empírico no debe retrasarse mientras los resultados de las pruebas de influenza estén pendientes. El
tratamiento antiviral es clínicamente más beneficioso cuando se inicia lo más cerca posible de la enfermedad. Signos y síntomas
de influenza no complicada (ver Tabla 2). Manifestaciones clínicas y complicaciones asociadas con la influenza (ver Tabla 3) y
personas con alto riesgo de complicaciones por la influenza (Tabla 4). Todos los pacientes hospitalizados con sospecha de influenza
deben ser examinados, ya que la detección de la infección por el virus de la influenza y el inicio rápido de la terapia antiviral son
los más beneficiosos clínicamente, y la implementación de medidas de prevención y control de la infección es esencial para la
prevención de los brotes de influenza nosocomial. Las pruebas de influenza se pueden usar para informar decisiones sobre el uso
de antibióticos o la continuación de medicamentos antivirales, la necesidad de exámenes de diagnóstico adicionales, la
consideración de atención domiciliaria o las recomendaciones para personas enfermas que viven con otras personas que se
encuentran en alto riesgo de complicaciones por influenza (ver tabla 4). Es posible que se requieran pruebas de influenza para
informar decisiones sobre prácticas de control de infecciones. Se recomienda el tratamiento antiviral para pacientes ambulatorios
con sospecha de influenza que tienen un alto riesgo de complicaciones por la influenza, o aquellos con enfermedad progresiva que
no requieren ingreso hospitalario. El tratamiento antiviral de pacientes ambulatorios que no tienen un alto riesgo de
complicaciones por la influenza (ver Tabla 4) puede considerarse según el juicio clínico si se presenta dentro de los 2 días
posteriores al inicio de la enfermedad.
4. Durante los períodos de baja actividad de influenza:

enfermedad respiratoria aguda, con o sin fiebre, que tengan un
vínculo epidemiológico con una persona diagnosticada con
influenza, un brote de influenza o un brote de enfermedad
respiratoria febril aguda de causa incierta, o que viajó
recientemente desde un área con actividad de influenza
conocida (A-II).
pacientes con enfermedad aguda del tracto respiratorio febril,
especialmente niños y adultos inmunocomprometidos o con alto
riesgo de complicaciones, los resultados pueden influir en el
tratamiento antiviral o las decisiones de quimioprofilaxis para los
contactos domésticos de alto riesgo (ver recomendaciones 41-
43) (B-III) .
Tabla 2. Signos y síntomas de la influenza no complicada

Generales Cabeza, Neuromusculares Gastrointestinales Pulmonares
Ojos,
Orejas,
Nariz,
Garganta
Fiebre Dolor de Mialgia / Artralgia Dolor abdominal Tos no
Cabeza productiva
Resfriado Congestión Debilidad Vómitos
nasal
Malestar Rinorrea Dolor de pecho Diarrea Dolor
pleuritico
Fatiga Dolor de
garganta /
ronquera
TABLA 2. Adaptado de Jani AA, Uyeki TM. Capítulo 46. La influenza. En: Manejo de emergencias de
enfermedades infecciosas. 2ª ed. Chin RL, ed. Cambridge, Reino Unido: Cambridge University Press,
2018. A) Inicio repentino de signos y síntomas respiratorios y sistemáticos, con o sin fiebre. B) Los
síntomas gastrointestinales varían con la edad: la diarrea es más común entre los bebés, niños pequeños
y niños en edad escolar; El dolor abdominal puede estar presente entre los niños en edad escolar; Puede
haber vómito entre los adultos. C) La fiebre puede ser específica de la edad: la fiebre alta o la fiebre sola
pueden ser el único signo en bebés y niños pequeños; La fiebre puede estar ausente o ser de bajo grado
en bebés y ancianos. D) La fiebre, la congestión nasal, la rinorrea y la diarrea pueden estar presentes
en bebés y niños pequeños.
¿Qué espécimen (s) se debe recolectar cuando se hacen pruebas de

influenza a los pacientes?
Recomendaciones
5. Los médicos deben recolectar muestras del tracto respiratorio superior de

pacientes ambulatorios para las pruebas de influenza tan pronto como sea
posible después del inicio de la enfermedad, preferiblemente dentro de
los 4 días del inicio de los síntomas (A-II).
o Las muestras nasofaríngeas se deben recolectar con otras
muestras del tracto respiratorio superior para aumentar la
detección de virus de influenza (A-II).
o Si no se dispone de muestras nasofaríngeas, se deben recolectar
muestras nasales y de hisopado de garganta y combinarlas para
realizar pruebas de influenza en muestras individuales de
cualquiera de los dos sitios (especialmente en hisopados de
garganta) para aumentar la detección de virus de influenza (A-II).
o Las muestras del hisopado nasal de cornete medio deben
recogerse junto con muestras de hisopado de garganta para
aumentar la detección de virus de influenza (A-II).
o Las muestras de hisopado agrupadas deben recolectarse sobre
muestras de hisopado no recolectadas para mejorar la detección
de virus de influenza (A-II).
6. Los médicos deben recolectar muestras nasofaríngeas del cornete medio

o muestras nasales y de garganta combinadas de pacientes
hospitalizados sin enfermedad grave del tracto respiratorio inferior para
realizar pruebas de influenza tan pronto como sea posible (A-II).
Tabla 3. Manifestaciones clínicas y complicaciones asociadas a la Influenza
Población Manifestación clínica / complicación
Infantes y preescolares  Fiebre sin complicaciones respiratorias, “síndrome similar a la
sepsis”
 Otitis media
 Parotiditis
 Bronquiolitis
 Crup
 Enfermedad reactiva de las vías respiratorias
 Neumonía
 Miocarditis, pericarditis
 Rabdomiolisis
 Convulsiones febriles
 Encefalopatía y encefalitis.
 Coinfección bacteriana invasiva
 Síndrome de Reye (con exposición a aspirina)
 Muerte súbita
 Exacerbación de la enfermedad crónica
Niños en edad escolar  Otitis media

 Parotiditis
 Bronquitis
 Sinusitis
 Neumonía
 Miositis (gastrocnemio bilateral, soleo)
 Rabdomiolisis
 Síndrome de Reye (con uso de aspirina)
 Síndrome de shock tóxico
 Muerte súbita
 Exacerbación de la enfermedad crónica.
Adultos  Parotiditis
 Bronquitis
 Sinusitis
 Neumonía
 Miositis
 Rabdomiolisis
 Coinfección micótica invasiva (poco frecuente)
 Síndrome de shock tóxico por Staphylococcus aureus
 Streptococcus pyogenes
 Precipitación de eventos cardiovasculares agudos (por
ejemplo, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio,
accidente cerebrovascular)
 Lesión renal aguda e insuficiencia renal aguda (con
Rabdomiolisis o insuficiencia multiorgánica)
Pacientes de edad  Neumonía

avanzada  Coinfección bacteriana invasiva
 Miositis
Grupos especiales:  Deshidratación

Mujeres embarazadas  Neumonía
y en posparto.  Enfermedad cardiopulmonar
 Labor prematura
 Pérdida fetal
Grupos especiales: Complicaciones similares a los pacientes inmunocompetentes, pero

inmunocomprometidos, la neumonía grave y el síndrome de dificultad respiratoria aguda
inmunodeprimidos. pueden ser más comunes.
Todas las edades  Insuficiencia respiratoria
 El síndrome de dificultad respiratoria aguda
 Fallo multiorgánico
 Septicemia
 Inflamación hepática
7. Los médicos deben recolectar muestras de líquido aspirado endotraqueal

o lavado broncoalveolar de pacientes hospitalizados con insuficiencia
respiratoria que reciben ventilación mecánica, incluidos los pacientes con
resultados negativos de pruebas de influenza en muestras del tracto
respiratorio superior, para realizar pruebas de influenza tan pronto como
sea posible (A-II).
8. Los médicos no deben recolectar ni analizar de manera rutinaria muestras
de influenza en sitios no respiratorios como sangre, plasma, suero, líquido
cefalorraquídeo, orina y heces (A-III).
9. Los médicos no deben recolectar muestras de suero, incluidos los sueros
individuales o pareados, para el diagnóstico serológico de la infección por
el virus de la influenza estacional con fines de manejo clínico (A-III).
Tabla 4. Personas que corren un alto riesgo de complicaciones por la influenza

Personas con alto riesgo de complicaciones
Niños menores de 5 años y especialmente menores de 2 años.
Adultos mayores de 65 años.
Personas con enfermedades pulmonares crónicas (incluido el asma),
cardiovasculares (excepto la hipertensión sola), renales, hepáticas,
hematológicas (incluida la enfermedad de células falciformes) o metabólicas
(incluida la diabetes mellitus) o neurológicas y del neurodesarrollo (incluidos
los trastornos del cerebro y la médula espinal) , nervio periférico y músculos
como parálisis cerebral, epilepsia [trastornos convulsivos], derrame cerebral,
discapacidad intelectual [retraso mental], retraso del desarrollo moderado a
grave, distrofia muscular o lesión de la médula espinal)
Personas con inmunosupresión, incluida la causada por medicamentos o por
infección de VIH.
Mujeres embarazadas o después del parto (dentro de las 2 semanas
posteriores al parto)
Niños y adolescentes de hasta 18 años que reciben medicamentos que
contienen aspirina o salicilato y que pueden correr el riesgo de experimentar
el síndrome de Reye después de la infección por el virus de la influenza
Indios americanos / nativos de Alaska
Personas con obesidad extrema (es decir, índice de masa corporal ≥40 kg /
m2)
Residentes de hogares de ancianos y otras instalaciones de cuidado crónico
¿Qué pruebas se deben usar para diagnosticar la influenza?
Recomendaciones
10. Los médicos deben usar ensayos moleculares rápidos (es decir, pruebas
de amplificación de ácido nucleico) sobre pruebas de diagnóstico rápido
de influenza (RIDT) en pacientes ambulatorios para mejorar la detección
de la infección por el virus de la influenza (A-II) (Ver Tabla 6).
11. Los médicos deben usar la reacción en cadena de la polimerasa de
transcripción inversa (RT-PCR) u otros ensayos moleculares sobre otras
pruebas de influenza en pacientes hospitalizados para mejorar la
detección de la infección por el virus de la influenza (A-II) (Ver Tabla 6).
12. Los médicos deben usar ensayos de RT-PCR multiples dirigidos a un
grupo de patógenos respiratorios, incluidos los virus de la influenza, en
pacientes inmunocomprometidos hospitalizados (A-III).
13. Los médicos pueden considerar el uso de ensayos multiples de RT-PCR
dirigidos a un grupo de patógenos respiratorios, incluidos los virus de la
influenza, en pacientes hospitalizados que no están
inmunocomprometidos los cuales pueden influir en la atención clínica (por
ejemplo, ayuda en las decisiones de cohorte, reducir las pruebas o
disminuir el uso de antibióticos) (B -III) .
14. Los médicos no deben usar ensayos de inmunofluorescencia para la
detección del antígeno del virus de la influenza en pacientes
hospitalizados, excepto cuando no se dispone de ensayos moleculares
más sensibles (A-II), y se deben realizar pruebas de seguimiento con RT-
PCR u otros ensayos moleculares para confirmar la prueba de
inmunofluorescencia negativa resultados (A-III).
15. Los médicos no deben usar RIDT en pacientes hospitalizados, excepto
cuando no se dispone de ensayos moleculares más sensibles (A-II), y se
deben realizar pruebas de seguimiento con RT-PCR u otros ensayos
moleculares para confirmar los resultados negativos de RIDT (A-II).
16. Los clínicos no deben usar el cultivo viral para el diagnóstico inicial o
primario de la influenza porque los resultados no estarán disponibles de
manera oportuna para informar el manejo clínico (A-III), pero se puede
considerar el cultivo viral para confirmar los resultados negativos de las
pruebas de RIDT y los ensayos de inmunofluorescencia durante un brote
institucional, y para proporcionar aislamientos para una mayor
caracterización (C-II).
17. Los médicos no deben usar las pruebas serológicas para el diagnóstico
de influenza porque los resultados de una muestra de suero no se pueden
interpretar de manera confiable, y la recolección de sueros pareados
(agudos / convalecientes) se necesitan entre 2 y 3 semanas para las
pruebas serológicas (A-III).
TRATAMIENTO
¿Qué pacientes con influenza presunta o confirmada deben tratarse con
antivirales?
Recomendaciones
18. Los médicos deben comenzar el tratamiento antiviral lo antes posible para
adultos y niños con influenza documentada o presunta,
independientemente del historial de vacunación contra la influenza, que
cumplan los siguientes criterios:
o Personas de cualquier edad que estén hospitalizadas con
influenza, independientemente de la duración de la enfermedad
antes de la hospitalización (A-II).
o Pacientes ambulatorios de cualquier edad con enfermedad grave
o progresiva, independientemente de la duración de la
enfermedad (A-III).
o Los pacientes ambulatorios que corren un alto riesgo de
complicaciones a causa de la influenza, incluidos aquellos con
afecciones médicas crónicas y pacientes
inmunocomprometidos (A-II).
o Niños menores de 2 años y adultos ≥65 años (A-III).
o Mujeres embarazadas y aquellas dentro de las 2 semanas
postparto (A-III).
19. Los médicos pueden considerar el tratamiento antiviral para adultos y

niños que no tienen un alto riesgo de complicaciones de la influenza, con
influenza documentada o sospechada, independientemente de su historial
de vacunación contra la influenza, quienes son:
o Pacientes ambulatorios con inicio de enfermedad ≤2 días antes de
la presentación (IC).
o Pacientes ambulatorios sintomáticos que son contactos en el hogar
de personas que tienen un alto riesgo de desarrollar
complicaciones a causa de la influenza, en particular aquellas que
están gravemente inmunocomprometidas (C-III).
o Proveedores de atención médica sintomática que atienden a
pacientes con alto riesgo de desarrollar complicaciones a causa de
la influenza, en particular aquellos que están gravemente
inmunocomprometidos (C-III).
Para los pacientes a los que se recomienda recibir tratamiento antiviral por
influenza presunta o confirmada, ¿qué antiviral se debe prescribir, a qué
dosis y durante cuánto tiempo?
Recomendaciones
20. Los médicos deben comenzar el tratamiento antiviral lo antes posible con
un solo inhibidor de la neuraminidasa (NAI) (ya sea oral oseltamivir,
zanamivir inhalado o peramivir intravenoso) y no usar una combinación
de NAIs (AI).
21. Los médicos no deben usar habitualmente dosis más altas de
medicamentos NAI aprobados por la Administración de Drogas y
Alimentos de los EE. UU. Para el tratamiento de la influenza estacional (A-
II).
22. Los médicos deben tratar la influenza no complicada en pacientes
ambulatorios sanos durante 5 días con oseltamivir oral o zanamivir
inhalado, o una dosis única de peramivir (AI) por vía intravenosa.
23. Los médicos pueden considerar una duración más prolongada del
tratamiento antiviral para pacientes inmunocomprometidos
documentados o con sospecha de ello, o pacientes que requieren
hospitalización por una enfermedad grave del tracto respiratorio inferior
(especialmente neumonía o síndrome de dificultad respiratoria aguda
[SDRA]), ya que la replicación viral de la influenza a menudo es
prolongada (C- III).
En un paciente con influenza presunta o confirmada, ¿cuándo debe

considerarse, investigarse y tratarse la co - infección bacteriana del tracto
respiratorio superior o inferior?
Recomendaciones
24. Los médicos deben investigar y tratar empíricamente la co - infección

bacteriana en pacientes con presunta influenza o confirmada por
laboratorio que presentan inicialmente una enfermedad grave (neumonía
extensa, insuficiencia respiratoria, hipotensión y fiebre), además del
tratamiento antiviral para la influenza (A-II).
25. Los clínicos deben investigar y tratar empíricamente la co infección
bacteriana en pacientes que se deterioran después de una mejoría inicial,
particularmente en aquellos tratados con antivirales (A-III).
26. Los médicos pueden considerar investigar la co infección bacteriana en
pacientes que no mejoran después de 3 a 5 días de tratamiento
antiviral (C-III).
Si un paciente con influenza no demuestra una mejoría clínica con el

tratamiento antiviral o muestra un deterioro clínico durante o después del
tratamiento, ¿qué pruebas y terapia adicionales deben considerarse?
Recomendación
27. Los médicos deben investigar otras causas además de la infección por el
virus de la influenza en pacientes con influenza que no mejoran o se
deterioran a pesar del tratamiento antiviral (A-III).
¿Cuándo deben realizarse las pruebas de infección con un virus de

influenza resistente a los antivirales?
Recomendación
28. Las pruebas de resistencia a la influenza NAI pueden considerarse para:

o Pacientes que desarrollan influenza confirmada en el laboratorio
mientras están en o inmediatamente después de la quimioprofilaxis
NAI (C-III).
o Los pacientes con una condición de inmunocompromiso y
evidencia de replicación viral de influenza persistente (p. Ej.,
Después de 7 a 10 días, demostrado por resultados de RT-PCR o
cultivo viral persistentemente positivos) y permanecen enfermos
durante o después del tratamiento con NAI (B-III).
o Pacientes con influenza confirmada en el laboratorio que recibieron
inadvertidamente una dosificación de NAI (T-III).
o Pacientes con influenza severa que no mejoran con el tratamiento
con NAI y tienen evidencia de replicación viral de influenza
persistente (por ejemplo, después de 7 a 10 días) (C-II).
29. Los clínicos deben mantenerse informados sobre los datos de vigilancia
actuales de los CDC y la Organización Mundial de la Salud sobre la
frecuencia y distribución geográfica de los virus de influenza resistentes a
NAI durante la temporada de influenza y con las recomendaciones más
recientes de tratamiento antiviral de los CDC (A-III).
¿Debe administrarse terapia complementaria a pacientes con influenza

presunta o confirmada?
Recomendaciones
30. Los médicos no deben administrar terapia adyuvante con corticosteroides

para el tratamiento de adultos o niños con influenza estacional
sospechada o confirmada, neumonía asociada a influenza, insuficiencia
respiratoria o SDRA, a menos que esté clínicamente indicado por otras
razones (A-III).
31. Los médicos no deben administrar de forma rutinaria la
inmunomodulación utilizando preparaciones de inmunoglobulina como la
inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento de adultos o niños con
influenza estacional confirmada o confirmada (A-III).
QUIMIOPROFILAXIS ANTIVIRAL EN CONTEXTOS COMUNITARIOS

¿Quién debe ser considerado para la quimioprofilaxis antiviral para
prevenir la influenza en ausencia de exposición o un brote institucional
(quimioprofilaxis previa a la exposición)?
Recomendaciones
Los medicamentos antivirales no deben utilizarse para la quimioprofilaxis general
o de rutina fuera de los brotes institucionales; La quimioprofilaxis antiviral se
puede considerar en ciertas situaciones:
32. Los médicos pueden considerar la quimioprofilaxis antiviral durante la

temporada de influenza para adultos y niños de ≥3 meses que corren un
riesgo muy alto de desarrollar complicaciones de la influenza y para
quienes la vacuna contra la influenza está contraindicada, no está
disponible o se espera que tenga una eficacia baja (por ejemplo, personas
que están gravemente inmunocomprometidas) (C-II).
temporada de influenza para adultos y niños mayores de 3 meses que
tienen el mayor riesgo de complicaciones asociadas con la influenza,
como los receptores de trasplante de células madre hematopoyéticas en
los primeros 6 a 12 meses posteriores al trasplante y el trasplante de
pulmón destinatarios (B-II) .
34. Los médicos pueden considerar la quimioprofilaxis antiviral a corto plazo
junto con la administración rápida de la vacuna contra la influenza
inactivada para adultos no vacunados y niños de ≥3 meses de edad que
tienen un alto riesgo de desarrollar complicaciones de la influenza en
quienes se espera que la vacunación contra la influenza sea efectiva (pero
aún no se ha administrado) cuando se ha detectado actividad de influenza
en la comunidad (C-II).
para adultos no vacunados, incluido el personal de atención médica, y
para niños de ≥3 meses que están en contacto cercano con personas con
alto riesgo de desarrollar complicaciones de la influenza durante períodos
de actividad de influenza cuando la vacuna contra la influenza está
contraindicada o no está disponible y estas personas de alto riesgo no
pueden tomar quimioprofilaxis antiviral (C-III).
36. Los médicos pueden considerar educar a los pacientes y los padres de
los pacientes para organizar el inicio empírico temprano del tratamiento
antiviral como una alternativa a la quimioprofilaxis antiviral (C-III).
¿Qué medicamentos antivirales deben usarse para la quimioprofilaxis

previa a la exposición para la influenza?
Recomendaciones
37. Los médicos deben usar un NAI (oseltamivir oral o zanamivir inhalado) si
se administra quimioprofilaxis previa a la exposición para la influenza en
lugar de un antiviral de adamantano (A-II)
¿Cuál es la duración de la quimioprofilaxis antiviral previa a la exposición
para prevenir la influenza?
Recomendaciones
38. Los médicos deben administrar quimioprofilaxis antiviral previa a la

exposición para adultos y niños de ≥3 meses de edad que tienen un riesgo
muy alto de desarrollar complicaciones a causa de la influenza (por
ejemplo, personas gravemente inmunocomprometidas, como receptores
de trasplantes de células madre hematopoyéticas) para quienes la
vacunación contra la influenza está contraindicada, no está disponible o
se espera tener una efectividad baja, tan pronto como la actividad de
influenza se detecte en la comunidad y continúe durante la duración de la
actividad de influenza comunitaria (A-II) .
39. Los médicos deben realizar pruebas de detección de influenza y cambiar
a dosis de tratamiento antiviral en personas que reciben quimioprofilaxis
antiviral pre exposición que se vuelven sintomáticas, preferiblemente con
un medicamento antiviral con un perfil de resistencia diferente si no está
contraindicado (A-II).
¿Qué personas asintomáticas expuestas a la influenza deben considerarse

para la quimioprofilaxis antiviral después de la exposición en un entorno
no institucional?
Recomendaciones
40. Los médicos pueden considerar la quimioprofilaxis antiviral después de la

exposición para adultos asintomáticos y niños de ≥3 meses de edad que
tienen un riesgo muy alto de desarrollar complicaciones de la influenza
(por ejemplo, personas con inmunodeficiencia grave) y para quienes la
vacuna contra la influenza está contraindicada, no está disponible o se
espera que tenga poca eficacia. después de la exposición domiciliaria a
la influenza (C-II).
exposición (junto con la vacunación contra la influenza) para adultos y
niños de ≥3 meses que no están vacunados y son contactos domésticos
de una persona con un riesgo muy alto de complicaciones de la influenza
(p. Ej., Personas con inmunodeficiencia grave), después de la exposición
a influenza (C-II).
42. Los médicos pueden considerar educar a los pacientes y organizar el
inicio empírico temprano del tratamiento antiviral como una alternativa a
la quimioprofilaxis antiviral posterior a la exposición (C-III).
¿Cuándo debe iniciarse la quimioprofilaxis antiviral después de la
exposición?
Recomendaciones
43. Si se administra quimioprofilaxis, los médicos deben administrar la

quimioprofilaxis antiviral después de la exposición tan pronto como sea
posible después de la exposición, idealmente a más tardar 48 horas
después de la exposición (A-III).
44. Los médicos no deben administrar quimioprofilaxis antiviral tras la
exposición si han transcurrido> 48 horas desde la exposición. El
tratamiento antiviral empírico a dosis completa debe iniciarse tan pronto
como aparezcan los síntomas, si el tratamiento está indicado (A-III).
¿Durante cuánto tiempo debe administrarse la quimioprofilaxis antiviral

después de la exposición?
Recomendaciones
45. Los médicos deben administrar la quimioprofilaxis antiviral después de la

exposición en un entorno sin brotes durante 7 días después de la
exposición más reciente a un contacto cercano con la influenza (A-III).
46. Los médicos deben realizar pruebas de influenza y cambiar a dosis de
tratamiento antiviral en personas que reciben quimioprofilaxis antiviral
después de la exposición que se vuelven sintomáticas, preferiblemente
con un medicamento antiviral con un perfil de resistencia diferente si no
está contraindicado (A-III).
¿Qué medicamentos antivirales deben usarse para la quimioprofilaxis

posterior a la exposición?
Recomendación
47. Los médicos deben administrar un NAI (zanamivir inhalado u oseltamivir

oral) si se administra quimioprofilaxis posterior a la exposición para la
influenza, en lugar de un antiviral de adamantano (A-II).
CONTROL INSTITUCIONAL DE BROTES

¿Cuándo hay pruebas suficientes de un brote de influenza en un centro de
atención a largo plazo o en un hospital para desencadenar la
implementación de medidas de control entre residentes expuestos,
pacientes y personal de atención médica para prevenir casos adicionales
de influenza?
48. La vigilancia activa para casos adicionales se debe implementar lo antes
posible cuando se identifica un caso de influenza confirmado por
laboratorio asociado a la asistencia médica en un hospital o se identifica
un caso de influenza confirmada por laboratorio en un centro de atención
a largo plazo (A-III) .
49. Las medidas de control de brotes deben implementarse lo antes posible,
incluida la quimioprofilaxis antiviral de residentes / pacientes, y la
vigilancia activa de nuevos casos, cuando se identifican 2 casos de
influenza confirmada por laboratorio asociada a la asistencia médica
dentro de las 72 horas de diferencia entre residentes o pacientes de La
misma sala o unidad (A-III) .
50. La implementación de medidas de control de brotes se puede considerar
tan pronto como sea posible si uno o más residentes o pacientes tienen
sospecha de influenza asociada con la atención médica y los resultados
de las pruebas moleculares de influenza no están disponibles el día de la
recolección de la muestra (B-III) .
¿Qué residentes / pacientes deben tener influenza y ser tratados con

antivirales durante un brote de influenza en un centro de atención a largo
plazo u hospital?
Recomendaciones
51. Cuando se identifica un brote de influenza en un centro de atención a largo

plazo o en un hospital, se deben realizar pruebas de influenza para
cualquier residente / paciente con uno o más síntomas respiratorios
agudos, con o sin fiebre, o cualquiera de los siguientes sin síntomas
respiratorios: Elevación o reducción de la temperatura o cambio de
comportamiento (A-III).
52. El tratamiento antiviral empírico se debe administrar lo antes posible a
cualquier residente o paciente con sospecha de influenza durante un brote
de influenza sin esperar los resultados de las pruebas de diagnóstico de
influenza (A-III).
Para controlar un brote de influenza en un centro de atención a largo plazo

o en un hospital, ¿se debe administrar quimioprofilaxis antiviral a
residentes / pacientes expuestos?
Recomendación
53. La quimioprofilaxis antiviral debe administrarse tan pronto como sea

posible a todos los residentes expuestos o pacientes que no tengan
influenza presunta o confirmada por el laboratorio, independientemente
del historial de vacunación contra la influenza, además de la
implementación de todas las demás medidas de control recomendadas
para el brote de influenza, cuando se haya detectado un brote de
influenza. identificado en un centro de atención a largo plazo u hospital (A-
III).
Durante un brote de influenza en un centro de atención a largo plazo,

¿debería administrarse la quimioprofilaxis antiviral a los residentes solo en
las unidades afectadas o a todos los residentes en el centro?
Recomendación
54. La quimioprofilaxis antiviral debe administrarse a los residentes en

unidades afectadas por brotes, además de implementar la vigilancia diaria
activa de nuevos casos de influenza en toda la instalación (A-II).
¿Qué personal sanitario debe recibir quimioprofilaxis antiviral durante un

brote institucional?
Recomendación
55. Los médicos pueden considerar la quimioprofilaxis antiviral para el

personal no vacunado, incluidos aquellos para quienes la quimioprofilaxis
puede estar indicada según las condiciones subyacentes del personal o
los miembros de su hogar (ver recomendaciones 41 a 43) para la duración
del brote (C-III).
personal que recibe la vacuna inactivada contra la influenza durante un
brote de influenza institucional durante los 14 días posteriores a la
vacunación (C-III).
personal independientemente del estado de vacunación contra la
influenza para reducir el riesgo de personal reducido en las instalaciones
y salas donde el personal clínico es limitado y para reducir la reticencia
del personal a atender a los pacientes con sospecha de influenza (C-III).
¿Durante cuánto tiempo se debe administrar quimioprofilaxis antiviral a los

residentes durante un brote de influenza en un centro de atención a largo
plazo?
Recomendación
58. Los médicos deben administrar quimioprofilaxis antiviral durante 14 días

y continuar durante al menos 7 días después del inicio de los síntomas en
el último caso identificado durante un brote de influenza institucional (A-
III).
INTRODUCCION
Estas guías de práctica clínica son una actualización de las pautas publicadas
por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) en 2009, justo
antes del reconocimiento de la aparición del virus de influenza A (H1N1) pdm09
como la causa de la pandemia de influenza H1N1 del 2009. Desde entonces, se
pusieron a disposición nuevos ensayos de diagnóstico molecular rápido, se
reconocieron nuevos factores de riesgo de enfermedad grave y se aprobó el uso
de un inhibidor parenteral de neuraminidasa (NAI), peramivir, en los Estados
Unidos. Además, se han realizado muchos estudios observacionales en
pacientes hospitalizados con infección por el virus de la influenza estacional A o
B, incluidos estudios de infecciones por el virus de la influenza A (H1N1) pdm09,
que abordaron la efectividad del tratamiento antiviral y las terapias
complementarias. También hay información adicional disponible sobre la
aparición de resistencia antiviral.
El propósito de esta guía es proporcionar a los médicos recomendaciones

basadas en la evidencia para el diagnóstico y tratamiento de la influenza
estacional, incluido el uso de pruebas diagnósticas de influenza disponibles
comercialmente, el uso de agentes antivirales aprobados para el tratamiento y la
quimioprofilaxis de la influenza y el uso de antibióticos u otras medidas
complementarias para el tratamiento de las complicaciones asociadas a la
influenza. Las recomendaciones también abordan el uso de pruebas de
diagnóstico y agentes antivirales para el control de brotes de influenza
institucional. Se aborda la atención de poblaciones específicas de pacientes,
incluidos niños, mujeres embarazadas y en posparto, y personas que están
gravemente inmunocomprometidas, como receptores de trasplantes de células
madre hematopoyéticas y órganos sólidos. El público objetivo incluye médicos
de atención primaria, obstetras, médicos de emergencia, del hospital y
especialistas en enfermedades infecciosas.
Las pautas no proporcionan recomendaciones sobre medidas de prevención y

control de infecciones (IPC) para la influenza estacional en todos los entornos de
atención médica; están disponibles en el sitio web de los Centros para el Control
y la Prevención de Enfermedades (CDC). No se abordan los brotes de influenza
fuera de los entornos de atención médica (por ejemplo, guarderías, escuelas y
lugares de trabajo). Las autoridades de salud pública deben ser consultadas
para los brotes en estos entornos. Las directrices no proporcionan
recomendaciones sobre el diagnóstico o el tratamiento de infecciones humanas
con virus de influenza A de origen animal después de la exposición a aves de
corral o cerdos (por ejemplo, virus de influenza aviar A o virus [variante] de origen
porcino); Las recomendaciones actuales para IPC, recolección de muestras,
diagnóstico y tratamiento de nuevas infecciones por el virus de influenza A están
disponibles en el sitio web de los CDC. La guía tampoco proporciona
recomendaciones específicas para el manejo clínico de apoyo de enfermedades
críticas resultantes de complicaciones de la infección por el virus de la
influenza. La vacunación contra la influenza no se aborda porque las
recomendaciones anuales de vacunación contra la influenza son publicadas por
el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (disponible en el sitio web de
los CDC y publicado en Morbidity and Mortality Weekly Report) y el Comité de
Enfermedades Infecciosas de la Academia Americana de Pediatría.
METODOLOGIA
Pautas de composición del panel

Para esta actualización, la IDSA eligió 2 copresidentes para liderar el proceso y
convocó a un panel multidisciplinario de 16 expertos en enfermedades
infecciosas y el manejo de pacientes con influenza. Además, la Sociedad de
Enfermedades Infecciosas Pediátricas, la Academia Americana de Pediatría, el
Colegio Americano de Médicos de Emergencia, la Sociedad de Epidemiología
de la Atención Médica de América y el Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos brindaron a los representantes experiencia específica en pediatría,
medicina de emergencia y atención médica, epidemiología, obstetricia y
ginecología.
Divulgación y manejo de posibles conflictos de interés

Se requirió que todos los panelistas potenciales divulgaran cualquier conflicto de
interés (COI) real, potencial o percibido antes de su inclusión en el panel. Las
divulgaciones se utilizaron para clasificar a los panelistas como (i) autorizados
para la participación plena, (ii) permitieron participar con recusación de ciertos
aspectos del desarrollo de directrices, o (iii) descalificados para participar. Los
copresidentes permanecieron libres de cualquier COI financiero durante todo el
proceso de desarrollo de las directrices, lo que significó evitar cualquier relación
con compañías farmacéuticas o de dispositivos con productos en desarrollo o
que se comercialicen para la influenza o neumonía. Además, a todos los
panelistas se les impidió participar en cualquier actividad relacionada con la
comercialización (por ejemplo, conferencias o consejos asesores financiados
directamente por una compañía farmacéutica o de dispositivos con intereses
relacionados con el tema de la guía [s]). Los panelistas debían revelar a la IDSA
y a los presidentes cualquier actividad nueva que tuviera el potencial de ser visto
como un COI antes de participar en la actividad. Se hicieron asignaciones de
panelistas a preguntas clínicas específicas para minimizar cualquier inquietud de
COI. Al comienzo de cada reunión, ya sea cara a cara o por teleconferencia, los
panelistas debían revelar cualquier posible COI potencial o COI relevante
anterior al tema que se tratará.
Preguntas clínicas y revisión de evidencia
Luego de la aprobación por parte del Comité de Normas y Guías de Práctica
(SPGC) de IDSA, el panel desarrolló una lista inicial de preguntas clínicas
basada en las guías de 2009 y los problemas clínicos que requieren orientación.
El comité del panel dio prioridad a las preguntas clínicas y las dividió en
subgrupos según el diagnóstico, el tratamiento, la prevención y el control. Cada
uno de estos subgrupos fue abordado por su subcomité dedicado.
Dos bibliotecarios de ciencias de la salud diseñaron búsquedas de literatura para
abordar cada una de las preguntas. Las búsquedas se limitaron a los estudios
realizados entre enero de 2009 y marzo de 2014 y se publicaron en inglés. Las
bases de datos buscadas incluyeron PubMed / Medline, Embase y la Base de
Datos Cochrane para Revisiones Sistemáticas. Las búsquedas se centraron en
estudios en humanos y, aunque no son una lista exhaustiva, incluyen términos
de búsqueda como “influenza” o “influenza y virus”, “influenza e infección”,
“influenza y tratamiento”, “influenza y profilaxis”, “influenza y quimioprofilaxis "y"
influenza y brote ". Se desarrolló y actualizó una búsqueda bibliográfica hasta
julio de 2017. Para complementar las búsquedas electrónicas de los
bibliotecarios, los panelistas también se contactaron con expertos y realizaron
búsquedas bibliográficas actualizadas, examinaron revisiones de actas de
conferencias, revisaron manualmente listas de referencias y examinó los sitios
web de las agencias reguladoras en busca de artículos relevantes publicados
hasta enero de 2018. Si bien con frecuencia no se disponía de pruebas de
ensayos controlados aleatorios óptimos "estándar de oro", el objetivo era
garantizar que el panel de directrices considerara la evidencia más actualizada
para abordar Las cuestiones clínicas dentro de su alcance. Tanto en la búsqueda
de evidencia inicial como en la actualizada, se seleccionaron los títulos y
resúmenes de las citas identificadas, y las citas potencialmente relevantes se
sometieron a una revisión de texto completo, utilizando criterios de inclusión y
exclusión predefinidos.
Cuando fue necesario, la selección de los artículos recuperados se realizó por
duplicado e independientemente. Se emitieron juicios de panel a lo largo de las
directrices basadas en el consenso.
Desarrollo de recomendaciones clínicas.
Los miembros del panel prepararon resúmenes de pruebas formales para
preguntas específicas sobre el tratamiento y la quimioprofilaxis. El actual proceso
de desarrollo de directrices incluyó una ponderación de la calidad de la evidencia
y el grado de recomendaciones basadas en la calificación del Servicio de Salud
Pública de los EE. UU.
Sistema (Tabla 1) para clasificar las recomendaciones en guías clínicas como se
utilizó en las guías previas de 2009. El sistema de calificación adoptado según
la Tabla 1 varió desde la categoría y el grado óptimos para una recomendación
de "IA" (lo que significa que el panel consideró que había pruebas sólidas para
respaldar una recomendación para [debería ofrecerse siempre] o en contra
[nunca debería se ofrezca] uso, y la evidencia surgió > a 1 ensayo controlado
aleatorio debidamente realizado) a la categoría y grado más bajos, que fue "C-
III" (lo que significa que hubo evidencia pobre para respaldar una recomendación
y el juicio se basó en la evidencia de opiniones de autoridades respetadas, así
como en base a la experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de
comités de expertos). Los resúmenes de la evidencia del estudio fueron
discutidos y revisados por los miembros del comité del panel, y los juicios se
hicieron en base a la evidencia emergente acoplada a la experiencia clínica y la
experiencia. Los análisis se completaron en paralelo con la redacción de
recomendaciones actualizadas. Una vez que se completaron los análisis, las
recomendaciones fueron revisadas y revisadas adecuadamente por el panel. El
panel tuvo 4 reuniones en persona y realizó teleconferencias durante 5 años.
Todos los miembros del panel participaron en la preparación de las directrices y
aprobaron las recomendaciones finales. La retroalimentación se obtuvo de
revisores externos. La Sociedad de Enfermedades Infecciosas Pediátricas, la
Sociedad para la Epidemiología de la Atención Médica de América y el Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos revisaron y respaldaron la guía. La IDSA
SPGC y la Junta Directiva de IDSA revisaron y aprobaron las pautas antes de su
difusión.
Fechas de revisión
A intervalos anuales, el SPGC determinará la necesidad de revisiones de la guía
basándose en un examen de la evidencia bibliográfica actual y la probabilidad
de que cualquier información nueva tenga un impacto en las
recomendaciones. Si es necesario, todo el panel de expertos se reunirá
nuevamente para discutir los cambios potenciales. Cualquier revisión de la guía
se enviará para su revisión y aprobación al IDSA SPGC y al Consejo de
Administración.
DEFINICIONES
"Temporada de influenza" se refiere al período de vigilancia cuando la actividad
de influenza ocurre típicamente, como durante octubre a mayo, en los Estados
Unidos.
La "actividad de la influenza" se define como la circulación de los virus de la

influenza estacional A y B entre las personas de la comunidad local.
La "alta actividad de la influenza" se define como el aumento de la circulación de

los virus de la influenza estacional A y B, como las semanas pico de circulación
de los virus de la influenza estacional A y B durante los meses más fríos de
otoño, invierno y primavera en los Estados Unidos.
La "baja actividad de la influenza" se define como baja o falta de circulación de

los virus de la influenza estacional A y B, como durante los meses cálidos de
verano en los Estados Unidos.
La "enfermedad respiratoria aguda" se define como una infección del tracto
respiratorio superior o inferior con síntomas respiratorios, con o sin fiebre. La
"enfermedad similar a la influenza" (ILI, por sus siglas en inglés) se define como
una enfermedad respiratoria aguda con fiebre y tos o dolor de
garganta. "Influenza" se refiere a una enfermedad sintomática causada por una
infección estacional con el virus de la influenza A o B.
La "dificultad respiratoria" se define como la dificultad para respirar que

generalmente se asocia con un aumento de la frecuencia respiratoria y el uso de
los músculos accesorios de la respiración.
La "influenza confirmada por laboratorio" se define como una enfermedad

respiratoria aguda con pruebas de laboratorio de evidencia de infección por el
virus de la influenza.
La "dificultad respiratoria" se define como la dificultad para respirar que

generalmente se asocia con un aumento de la frecuencia respiratoria y el uso de
los músculos accesorios de la respiración.
Alcances
El alcance de las directrices se refiere a las pruebas de diagnóstico y al
tratamiento de enfermedades causadas por infecciones con virus de influenza A
y B que circulan entre humanos durante las epidemias estacionales y no aborda
las infecciones asintomáticas. Las pautas también abordan las pruebas de
diagnóstico y el uso de antivirales para el manejo de brotes de influenza
institucional. En la siguiente sección se incluye información básica sobre los
signos y síntomas de la influenza, las complicaciones, los grupos que se
consideran en alto riesgo de complicaciones y las pruebas de influenza. Las
directrices no abordan las infecciones esporádicas con el virus de la influenza C,
y no abordan las infecciones humanas esporádicas con los nuevos virus de
influenza A de origen animal.
INFORMACIÓN DE FONDO DE LA INFLUENZA ESTACIONAL

La influenza es causada por una infección del tracto respiratorio con virus de
influenza A, B o C. Las epidemias estacionales de los virus de la influenza A y B
ocurren cada otoño, invierno y primavera en los Estados Unidos, mientras que
las infecciones por el virus de la influenza C ocurren esporádicamente. Las
infecciones estacionales por el virus de la influenza A o B pueden causar un
amplio rango de manifestaciones, desde una infección asintomática, una
enfermedad sin complicaciones con o sin fiebre (Tabla 2), hasta complicaciones
que pueden resultar en una enfermedad grave (Tabla 3). Un estudio estimó que
durante el período 2010-2016, la incidencia estacional de influenza sintomática
en todas las edades en los Estados Unidos fue de aproximadamente el 8% y
varió de 3% a 11%. La mayoría de las personas se recuperan de la influenza sin
secuelas, pero se considera que algunas personas tienen un mayor riesgo de
contraer una influenza grave y mortal, incluidos los niños de < 5 años (pero
especialmente <2 años), adultos mayores de 65 años, mujeres embarazadas y
en posparto, personas con ciertas afecciones médicas crónicas, como
enfermedades pulmonares, cardíacas y metabólicas, personas con
inmunosupresión, personas con obesidad extrema, residentes de hogares de
ancianos, e indios americanos y nativos de Alaska (Tabla 4). Las personas
mayores tienen las tasas de mortalidad más altas atribuibles a la influenza. Entre
los grupos de alto riesgo, las personas consideradas con un riesgo muy alto de
complicaciones a causa de la influenza incluyen aquellas que están gravemente
inmunocomprometidas (por ejemplo, receptores de trasplante de células madre
hematopoyéticas [HSCT]), residentes de hogares de ancianos, e indios
americanos y nativos de Alaska (Tabla 4). Las personas mayores tienen las
tasas de mortalidad más altas atribuibles a la influenza.
Durante las temporadas de influenza 2010-2016, las epidemias de influenza

estacional se asociaron con un estimado de 4.3–16.7 millones de visitas
médicas, 140000–710000 hospitalizaciones, y 12000–56000 muertes
respiratorias y circulatorias cada año en los Estados Unidos. Un reciente estudio
de modelos estimó un rango de 291243-645832 muertes respiratorias asociadas
a la influenza estacional que ocurren anualmente en todo el mundo. Existe una
variación sustancial de la práctica en el diagnóstico y tratamiento de la
influenza. El diagnóstico apropiado de influenza y el uso oportuno de
medicamentos antivirales pueden disminuir las pruebas innecesarias para otras
etiologías y el uso de antibióticos empíricos asociados, la duración de los
síntomas, la hospitalización, la necesidad de cuidados críticos y la mortalidad.
La efectividad de la vacuna contra la influenza varía según la edad, el estado

inmunitario del huésped y la correspondencia entre las cepas de virus de la
vacuna y la vacuna. Debido a que la efectividad de la vacuna contra la influenza
es muy variable, varía de muy baja a aproximadamente 40% a 60% en
temporadas bien combinadas, un historial de vacunación contra la influenza en
la temporada actual no excluye un diagnóstico de influenza.
Los signos y síntomas típicos de la influenza no complicada se enumeran en la

Tabla 2. Sin embargo, las presentaciones atípicas de la infección por el virus de
la influenza, con o sin fiebre, también deben considerarse junto con la salud
subyacente del paciente y la función inmunológica (por ejemplo, fiebre sin origen
en los lactantes; - signos y síntomas neurológicos del conjunto [convulsiones,
alteración del estado mental], más comúnmente en bebés y niños pequeños,
pero posibles en adultos; eventos cardiovasculares de nueva aparición
[insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio o isquemia, accidente
cerebrovascular] en adultos y exacerbación de afecciones médicas crónicas, con
o sin fiebre [particularmente enfermedad cardíaca, pulmonar o neurológica], más
comúnmente en adultos que en niños) (Tabla 5). La influenza también debe
considerarse en niños y adultos con neumonía, y en aquellos con enfermedades
graves y complicadas.
Tabla 5. Grupos en los que se debe considerar un diagnóstico de influenza

Cuándo considerar un diagnóstico de Aparición aguda de síntomas
influenza respiratorios, con o sin fiebre (todas
las edades)
Neumonía (todas las edades)
Exacerbación aguda de la
enfermedad pulmonar crónica
subyacente (p. Ej., Enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, asma),
con o sin fiebre (todas las edades)
Fiebre sin una fuente obvia (bebés,
niños pequeños)
Signos y síntomas neurológicos de
nueva aparición (p. Ej., Convulsiones,
estado mental alterado), con o sin
fiebre (bebés, niños pequeños)
Exacerbación o nueva aparición de
eventos cardiovasculares (p. Ej.,
Insuficiencia cardíaca, infarto de
miocardio o isquemia, accidente
cerebrovascular en adultos) o estado
mental alterado, con o sin fiebre
(todas las edades)
Enfermedad respiratoria aguda grave,
complicada o progresiva (que
empeora), sin un diagnóstico
alternativo (todas las edades)
Pacientes hospitalizados que
desarrollan nuevos síntomas
respiratorios agudos, con o sin fiebre
(todas las edades)
Todo el año La aparición aguda de síntomas
respiratorios, con o sin fiebre,
especialmente aquellos con alto
riesgo de complicaciones de la
influenza que están vinculados
epidemiológicamente a casos
recientes de influenza o brotes (todas
las edades)
Personal sanitario atendiendo
pacientes con influenza.
Personal de atención médica,
residentes o visitantes de una
institución que experimenta un brote
de influenza
Contactos cercanos de personas con
sospecha de influenza (hogar o en un
entorno congregado, como guardería,
escuela o centro de salud)
Viajeros que regresaron
recientemente de áreas donde los
virus de la influenza pueden estar
circulando
Participantes organizados del grupo
de turistas
Participantes en reuniones masivas
internacionales
Asistentes al campamento de verano.
Cruceros o pasajeros de barcos
militares
La influenza se asocia con una variedad de signos y síntomas que pueden variar
según la edad, la enfermedad crónica subyacente, las complicaciones, el estado
inmunitario del huésped y el tipo de virus de influenza o subtipo de virus de
influenza A. La aparición repentina de fiebre con tos es la que más predice la
influenza no complicada en pacientes ambulatorios adultos, con una sensibilidad
de> 70% durante la temporada de influenza. Un estudio retrospectivo y
transversal en un solo departamento de emergencias urbano de EE. UU.
Encontró que el mejor modelo predictivo para identificar la influenza para todas
las edades consistía en tos (razón de probabilidades diagnósticas [DOR], 5,87),
fiebre (DOR, 4,49), rinorrea (DOR, 1.98), y mialgias (DOR, 1.44) [30]. En un
estudio prospectivo de muestreo sistemático, la fiebre (temperatura ≥38 ° C) y la
tos se asociaron significativamente con la reacción en cadena de la polimerasa
de transcripción inversa (RT-PCR), influenza confirmada.
Si bien la aparición repentina de fiebre con tos es un buen indicador de la

influenza, los signos y síntomas pueden variar para los pacientes con diferentes
afecciones subyacentes. En un estudio retrospectivo de predictores clínicos de
influenza en pacientes hospitalizados, la fiebre con tos o dolor de garganta tuvo
una sensibilidad del 43% para los pacientes sin asma, y solo el 21% para los
pacientes asmáticos. Un estudio prospectivo de más de 500 pacientes con
influenza en Carolina del Norte informó que los pacientes del departamento de
emergencias informaron comúnmente tos, congestión nasal, fiebre, fatiga /
malestar, cefalea, falta de apetito, dolor de garganta y mialgias / dolores
musculares, mientras que los pacientes hospitalizados informaron dificultad para
respirar y sibilancias.
Los bebés y niños pequeños con influenza no siempre tienen fiebre y pueden
presentar una amplia gama de signos y síntomas, lo que dificulta el diagnóstico
de la influenza. Los bebés y niños pequeños pueden presentar fiebre y sospecha
de sepsis. La diarrea puede ocurrir en hasta el 28% de los bebés y niños
pequeños con influenza. Un estudio prospectivo encontró que la fiebre> 38 ° C,
los escalofríos, el dolor de cabeza, el malestar y los ojos doloridos se asociaron
significativamente con un resultado positivo de la prueba de RT-PCR para el
virus de la influenza en niños menores de 15 años. La fiebre (≥38 ° C), el dolor
de cabeza, la tos y la ausencia de sonidos respiratorios anormales en pacientes
pediátricos tuvieron un valor predictivo positivo del 57,1%. En un estudio
retrospectivo, transversal, la adición de la rinorrea a la definición de caso de
fiebre y tos logró un mejor equilibrio entre la sensibilidad (85%) y la especificidad
(47%) entre los niños menores de 5 años. En otro estudio prospectivo entre
pacientes ambulatorios pediátricos de edad ≤13 años con infecciones
respiratorias, la fiebre fue el único factor predictivo confiable de infección
confirmada por el virus de la influenza.
La influenza es una causa importante de neumonía adquirida en la comunidad

en adultos. Puede producirse una coinfección bacteriana invasiva
(con Staphylococcus aureus , Streptococcus pneumoniae , Streptococcus
pyogenes [estreptococos del grupo A] y otros). La neumonía bacteriana
secundaria debida a S. aureus resistente a la meticilina (SARM) es cada vez
más frecuente y ha sido un hallazgo más común en las muertes recientes
asociadas a la influenza pediátrica.
La infección por el virus de la gripe del tracto respiratorio puede provocar

complicaciones no pulmonares graves (p. Ej., Miocarditis, rabdomiolisis,
encefalitis y shock hipovolémico con hipertermia o hipotermia). La miocarditis y
la encefalitis fueron las complicaciones extrapulmonares más frecuentemente
descritas asociadas con la influenza en adultos en una revisión exhaustiva
reciente. La exacerbación de la enfermedad crónica (p. Ej., Enfermedad
coronaria, enfermedad pulmonar crónica, asma, insuficiencia cardíaca) con
infección por el virus de la gripe puede provocar una enfermedad grave. La
influenza puede desencadenar un infarto agudo de miocardio.
Las personas mayores con influenza pueden presentarse sin fiebre y síntomas
sistémicos más leves que los pacientes más jóvenes, pero con frecuencias más
altas de alteración del estado mental. Los datos de un estudio prospectivo de
vigilancia indicaron que en pacientes de edad ≥65 años hospitalizados con
enfermedades cardiopulmonares agudas, los síntomas clínicos de tos y / o dolor
de garganta combinados con un umbral de temperatura oral reducido (≥37.3 ° C
o 99.0 ° F) aumentaron la sensibilidad y Especificidad del diagnóstico de
influenza. Otro estudio prospectivo encontró que la tos (odds ratio [OR], 6.4;
intervalo de confianza [IC] del 95%, 3.2–13.0) y fiebre y / o temperatura de
selección ≥37.2 ° C (OR, 3.0; IC 95%, 2.0–4.7) fueron los que más predijeron la
influenza entre los adultos mayores de 60 años en los servicios de urgencias de
6 hospitales.
Los pacientes inmunocomprometidos también pueden presentarse sin hallazgos

típicos de influenza. En un estudio de pacientes adultos con trasplante, los
criterios de CDC de ILI, definidos como fiebre y tos o dolor de garganta, fueron
poco predictivos de casos positivos de RT-PCR. En un informe de un brote de
influenza en un centro ambulatorio de trasplante de células madre, solo el 7%
tenía signos y síntomas que cumplían con la definición de ILI de los CDC; solo
una minoría tenía fiebre.
La adquisición nosocomial de la influenza es una consideración en las personas

que experimentan un inicio de fiebre de 48 horas o más después del ingreso
hospitalario durante la temporada de influenza. Sin embargo, cualquier paciente
hospitalizado puede estar en el período de incubación de la infección por el virus
de la influenza cuando es admitido y presentar síntomas durante los primeros
días de hospitalización por otras enfermedades o lesiones. Durante la temporada
de influenza, incluso en ausencia de fiebre, la presencia de un nuevo inicio, un
empeoramiento o una tos inexplicable en un paciente hospitalizado debe
provocar pruebas de influenza.
En un estudio prospectivo de 2015 entre 504 pacientes hospitalizados o de

urgencias con influenza confirmada por laboratorio, solo el 29% recibió un
diagnóstico clínico de influenza. Ciertos factores hicieron más probable el
diagnóstico de influenza, como tener una condición de alto riesgo, estar en un
entorno hospitalario y no tener un diagnóstico de infección bacteriana. En el
mismo estudio de pacientes con influenza confirmado en el laboratorio, recibir un
diagnóstico de infección bacteriana disminuyó la probabilidad de un diagnóstico
de influenza en 3 veces.
Durante la actividad de influenza baja (por ejemplo, los meses de verano en los
Estados Unidos), se debe considerar un diagnóstico de influenza para los
viajeros internacionales enfermos o sus contactos enfermos porque los virus de
la influenza circulan durante todo el año entre las personas que viven en los
trópicos y durante períodos de invierno en climas templados del hemisferio
sur. Además, la gripe debe considerarse en personas con síntomas respiratorios
febriles agudos que recientemente han pasado tiempo en entornos relacionados
con un brote de gripe. Estos pueden incluir grupos organizados para viajes,
reuniones internacionales en masa, campamentos de verano, cruceros y barcos
militares.
Los médicos deben considerar la posibilidad de una nueva infección por el virus
de la influenza A en el diagnóstico diferencial en los viajeros que han regresado
recientemente de países afectados por brotes avícolas de influenza aviar y que
tienen síntomas respiratorios febriles y un historial reciente de exposición directa
o cercana a las aves de corral (aparentemente enfermas) o aves muertas, o
visitando un mercado avícola vivo). Si se sospecha una nueva infección por el
virus de la influenza A, los médicos deben buscar una consulta inmediata con los
departamentos de salud locales y estatales para posibles pruebas de infección
por el nuevo virus de la influenza A, con confirmación de laboratorio en los
CDC. La información actualizada sobre la influenza aviar está disponible en el
sitio web de la CDC sobre la influenza aviar y en el sitio web de la Organización
Mundial de la Salud (OMS). La infección por el nuevo virus de influenza A
también se debe sospechar en personas con enfermedad respiratoria febril y con
antecedentes de contacto directo o cercano reciente con cerdos, como en
exposiciones de animales en ferias agrícolas. Los virus de la influenza porcina A
son endémicos entre los cerdos de todo el mundo, incluido Estados Unidos. La
infección humana con el virus de la influenza porcina A se conoce como
“infección variante del virus”. La información actualizada sobre la variante del
virus de la influenza está disponible en el sitio web de los virus de la influenza
variante de los CDC.
Las pruebas de influenza deben realizarse cuando se anticipa que los resultados
influirán en el manejo clínico (decisión de impacto para iniciar la terapia antiviral,
otras pruebas de diagnóstico, uso de antibióticos o medidas de IPC) o respuesta
de salud pública (por ejemplo, identificación de brotes e intervenciones). La
decisión de realizar la prueba está relacionada con el nivel de sospecha de
influenza, la actividad local de la influenza y la sensibilidad y especificidad de las
pruebas de influenza disponibles. La muestra apropiada del tracto respiratorio
que se recolecta depende de las muestras aprobadas para la prueba de influenza
específica utilizada, la aceptabilidad del paciente y la gravedad de la
enfermedad. La elección de la prueba de influenza depende del entorno clínico
y del rendimiento de la prueba (Tabla 6). Los médicos deben conocer la
prevalencia del virus de la influenza en la población de pacientes a la que se
realiza la prueba para ayudar a informar la probabilidad de influenza previa a la
prueba, comprender las limitaciones de las pruebas de la influenza e interpretar
adecuadamente los resultados, en particular los resultados negativos (Tabla
7). Los ensayos moleculares que detectan los ácidos nucleicos del virus de la
influenza tienen las mejores características de rendimiento. La detección de virus
de influenza en muestras respiratorias mediante ensayos moleculares sugiere,
pero no puede confirmar, que el virus infeccioso está presente; solo el
aislamiento de los virus de la influenza por el cultivo viral puede confirmar que el
virus viable está presente. Una amplia gama de pruebas de influenza está
disponible para fines de diagnóstico: Los ensayos moleculares que detectan los
ácidos nucleicos del virus de la influenza tienen las mejores características de
rendimiento. La detección de virus de influenza en muestras respiratorias
mediante ensayos moleculares sugiere, pero no puede confirmar, que el virus
infeccioso está presente; solo el aislamiento de los virus de la influenza por el
cultivo viral puede confirmar que el virus viable está presente. Una amplia gama
de pruebas de influenza está disponible para fines de diagnóstico: Los ensayos
moleculares que detectan los ácidos nucleicos del virus de la influenza tienen las
mejores características de rendimiento. La detección de virus de influenza en
muestras respiratorias mediante ensayos moleculares sugiere, pero no puede
confirmar, que el virus infeccioso está presente; solo el aislamiento de los virus
de la influenza por el cultivo viral puede confirmar que el virus viable está
presente. Una amplia gama de pruebas de influenza está disponible para fines
de diagnóstico:
i. Los ensayos moleculares rápidos para la influenza son un tipo

relativamente nuevo de prueba de diagnóstico de influenza de punto de
atención molecular altamente sensible para la detección rápida (15–30
minutos) de ARN viral de la influenza A y B en muestras respiratorias, con
mayor sensibilidad que las pruebas de diagnóstico de influenza rápida
(RIDTs) que detectan antígenos virales de la influenza.
Tabla 6. Pruebas diagnósticas de influenza para muestras respiratorias

Categoría de Prueba Método Virus de Distingue Tiempo Rendimiento
influenza los para
detectados subtipos Resultados
de virus
de la
influenza
A
Ensayo molecular Amplificación ARN Viral NO 15–30 Alta
rápido de ácido de minutos sensibilidad;
nucleico Influenza A alta
oB especificidad
Prueba diagnóstica Detección de Antígenos NO 10-15 Sensibilidad
rápida de influenza antígeno del virus de minutos baja a
la influenza moderada
AoB (mayor con
dispositivo
analizador);
alta
especificidad
Ensayos de Detección de Antígenos NO 1 – 4 horas Sensibilidad
inmunofluorescencia antígeno del virus de moderada;
directa e indirecta. la influenza alta
AoB especificidad
Ensayos Amplificación Influenza A Sí, si se 1 – 8 horas Alta
moleculares de ácido o B ARN utilizan sensibilidad;
(incluyendo RT- nucleico viral cebadores alta
PCR) de subtipo especificidad
Ensayos Amplificación Influenza A Sí, si se 1 – 2 horas Alta
moleculares de ácido o B ARN utilizan sensibilidad;
múltiples nucleico viral, otras cebadores alta
dianas de subtipo especificidad
virales o
bacterianas
(ARN o
ADN)
Cultivo celular Aislamiento Virus de la SI 1 – 3 días Alta
rápido (frasco de de virus influenza A sensibilidad;
cultivo y mezclas oB alta
celulares) especificidad
Cultivo viral (cultivo Aislamiento Virus de SI 3 -10 días Alta
de células de tejido) del virus influenza A sensibilidad;
oB alta
especificidad
Tabla 7. Interpretación de los resultados de las pruebas de influenza en muestras

respiratorias
Prueba y Baja actividad de influenza Actividad alta de influenza
características
Prueba diagnóstica El resultado negativo El resultado El resultado El
de influenza rápida del VPN es alto: positivo negativo del VAN resultado
(detección de ➢ Es probable que VPP es es bajo: positivo
antígeno: sea un verdadero bajo: ➢ Puede ser un VPP es
inmunoensayo o resultado negativo si ➢ Es resultado falso alto:
inmunofluorescencia) se recolectó una probable negativo, ➢ Es
• Sensibilidad baja a muestra del tracto que sea un especialmente si probable
moderada respiratorio <4 días resultado la muestra del que sea un
• Alta especificidad. después del inicio de falso tracto resultado
➢ No debe utilizarse la enfermedad positivo. respiratorio verdadero-
para pruebas de ➢ Si está ➢ superior se positivo
pacientes con relacionado Confirmar recolectó> 4 días
enfermedad epidemiológicamente con ensayo después del
progresiva y con un brote de molecular. inicio de la
pacientes influenza, considere enfermedad, no
hospitalizados confirmar con un puede excluir la
ensayo molecular. infección por el
virus de la
influenza
➢ No retire el
tratamiento
antiviral si está
clínicamente
indicado.
➢ Confirmar con
ensayo
molecular.
Ensayo molecular El resultado negativo El resultado El resultado El
(detección de ácido del VPN es alto: positivo negativo del resultado
nucleico: ensayo ➢ Es muy probable VPP es VPN es bajo: positivo
molecular rápido, que sea un resultado bajo: ➢ Puede ser un PPV es
PCR multiplex, RT- verdaderamente ➢ Es resultado alto:
PCR) negativo, posible un verdaderamente ➢ Es
• Alta sensibilidad especialmente si se resultado negativo en un probable
• Muy alta recogió una muestra falso paciente sin que sea un
especificidad. del tracto respiratorio positivo. enfermedad del resultado
➢ Puede ser utilizado superior <4 días tracto verdadero-
tanto para pacientes después del inicio de respiratorio positivo
ambulatorios como la enfermedad inferior
para pacientes ➢ Considerar el
hospitalizados. potencial para
➢ Los ensayos de una muestra
RT-PCR deben falsa-negativa
usarse para que se recolectó
pacientes en un paciente
hospitalizados. hospitalizado
➢ Para
pacientes
hospitalizados
con ventilación
mecánica que
dieron negativo
en muestras del
tracto
respiratorio
superior,
recolecten
muestras del
tracto
respiratorio
inferior
(aspirado
endotraqueal,
líquido BAL)
para realizar
pruebas
ii. La RT-PCR es una modalidad de prueba altamente sensible y muy
específica para la detección de ARN viral de influenza A y B en
muestras respiratorias, aunque los resultados pueden demorar de 4 a
6 horas o más, una vez que se inician las pruebas, y la RT-PCR puede
no estar disponible en todos los sitios clínicos. Algunos de los nuevos
ensayos de RT-PCR basados en cartuchos pueden dar resultados en
60 a 80 minutos. La RT-PCR puede ser útil como prueba confirmatoria
e identificar tipos de virus de influenza y subtipos de virus A de
influenza.
iii. Los ensayos de RT-PCR múltiple se dirigen a un panel de
microorganismos utilizando RT-PCR múltiple. Los paneles múltiples
de patógenos respiratorios van desde estrechos, dirigidos a los virus
de la influenza A y B y el ARN del RSV, hasta virus amplios, dirigidos
a más de una docena de virus respiratorios y otros patógenos en
muestras respiratorias. Los tiempos de respuesta a los resultados
varían de 1 a 8 horas. Estos ensayos son preferidos para pacientes
inmunocomprometidos y pueden ser útiles para otros pacientes
hospitalizados.
iv. Los ensayos de inmunofluorescencia incluyen tinción con anticuerpos
fluorescentes directos o tinción indirecta con anticuerpos fluorescentes
para la detección de antígenos del virus de la influenza. Tienen una
sensibilidad más alta que las RIDT, pero una sensibilidad y
especificidad más bajas en comparación con el aislamiento viral en
cultivos celulares o RT-PCR. Los resultados están disponibles dentro
de 2 a 4 horas después de la presentación de la muestra. El
rendimiento de estos ensayos depende en gran medida de la
experiencia del laboratorio y de la calidad de la muestra recolectada
(es decir, las muestras deben incluir células epiteliales respiratorias;
requiere un microscopio fluorescente y un técnico de laboratorio con
experiencia).
v. Las RIDT´s pueden identificar antígenos de las nucleoproteínas virales
de la influenza A y B en muestras respiratorias y rápidamente (<15
minutos) proporcionan resultados. La mayoría están aprobados para
uso en la cabecera y en la oficina. En comparación con otros tipos de
pruebas (por ejemplo, RT-PCR), las RIDT¨´s son significativamente
menos sensibles que otros métodos (los resultados falsos negativos
no son infrecuentes). Las RIDT que utilizan dispositivos analizadores
generalmente tienen una mayor sensibilidad para detectar antígenos
virales de la influenza que las RIDT´s sin dispositivos analizadores,
pero tienen una sensibilidad más baja que los análisis moleculares
rápidos.
Existen pruebas adicionales disponibles que pueden ser útiles en ciertas
circunstancias (por ejemplo, brotes institucionales), pero generalmente no son
útiles para fines de diagnóstico clínico. Éstos incluyen:
i. El cultivo vírico de muestras respiratorias, utilizando un cultivo celular
estándar y un frasco de cáscara, puede proporcionar información
específica sobre las cepas y subtipos circulantes de los virus de la
influenza estacional A y las cepas del virus de la influenza B para fines de
salud pública, especialmente para informar la selección de cepas de
vacunas contra la influenza, y es importante tanto durante la actividad de
influenza alta como baja. Sin embargo, debido a que los resultados no
están disponibles de manera oportuna, el cultivo viral no puede informar
el manejo clínico de los pacientes con influenza, pero puede confirmar los
resultados negativos de las pruebas de RIDT´s y los ensayos de
inmunofluorescencia, como durante un brote institucional, y proporcionar
aislamientos de virus de influenza para una caracterización adicional .
ii. Los resultados de las pruebas serológicas de una sola muestra de suero
no se pueden interpretar de manera confiable, y la recolección de sueros
pareados (agudos / convalecientes) se necesitan entre 2 y 3 semanas
para las pruebas serológicas. Por lo tanto, las pruebas serológicas no
pueden informar el manejo clínico de los pacientes con influenza, pero
podrían ser útiles para estudios de seroepidemiología.
Recientemente, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos
(FDA, por sus siglas en inglés) reclasificó las RIDT´s de dispositivos de clase I a
clase II, lo que requiere que las pruebas aprobadas cumplan con los estándares
más altos de sensibilidad y especificidad clínica. La mayoría de las RIDT´s y
algunos ensayos moleculares rápidos son pruebas de "exención" de las
correciones de Mejora de Laboratorios Clínicos (CLIA) que pueden realizarse en
entornos clínicos o por cualquier laboratorio clínico con un Certificado de
exención de CLIA. Como el campo de los diagnósticos de influenza aprobados
es dinámico, los médicos deben consultar el sitio web de los CDC para obtener
información sobre las pruebas aprobadas por la FDA.
Para interpretar correctamente los resultados de las pruebas, los médicos deben
comprender las limitaciones de las pruebas diagnósticas con sensibilidades más
bajas para detectar virus de la influenza (por ejemplo, ensayos de
inmunofluorescencia, pruebas rápidas de antígenos) y la actividad de la influenza
en la población que se está evaluando. El tratamiento antiviral, cuando esté
indicado, no debe demorarse hasta que los resultados de las pruebas de
diagnóstico estén disponibles para las personas con alto riesgo de
complicaciones, las personas con enfermedad progresiva o los pacientes
ingresados en el hospital. La interpretación de los resultados de las pruebas
depende de múltiples factores, incluido el nivel de actividad de la influenza en la
población a la que se realiza la prueba, la probabilidad de la prueba previa, si los
virus de la influenza se están replicando de manera activa o si han infectado
recientemente a la persona a la que se realiza la prueba, el tiempo desde el inicio
de la enfermedad hasta la recolección de la muestra, la fuente y calidad de la (s)
muestra (s) respiratoria (es), las características de una prueba y si se usaron los
procedimientos adecuados para la recolección, transporte y prueba de la
muestra [108]. La interpretación de los resultados de las pruebas se basa en los
valores predictivos positivos y negativos de una prueba, que se ven influenciados
principalmente por la prevalencia de los virus de la influenza en la población
analizada y por la sensibilidad y especificidad de la prueba para detectar la
infección por el virus de la influenza frente a un "estándar de oro" pruebas como
los resultados del ensayo RT-PCR [108, 109]. La sensibilidad y especificidad de
una prueba de influenza son parámetros fijos, mientras que la prevalencia de
virus de influenza circulante (nivel de actividad de influenza) cambia con el
tiempo con la actividad de influenza (por ejemplo, en los Estados Unidos, la
actividad de influenza alta puede ocurrir durante el otoño, invierno, y primavera,
mientras que la baja actividad de influenza ocurre durante el verano). y si se
utilizaron los procedimientos adecuados para la recolección, transporte y prueba
de muestras [108]. Varios estudios han informado que las pruebas de
diagnóstico rápido de influenza (detección de antígenos) tienen una sensibilidad
baja a moderada. Un metanálisis de estudios observacionales de pruebas
rápidas de antígenos de influenza en muestras del tracto respiratorio (en su
mayoría muestras de vías respiratorias superiores) en comparación con ensayos
moleculares o cultivos virales informó que las pruebas rápidas de antígenos de
influenza tenían sensibilidad moderada (62%) y alta especificidad (98%) entre
todas las edades [110]. Estos estudios fueron predominantemente entre
pacientes ambulatorios con influenza no complicada. La sensibilidad de las
pruebas rápidas de antígeno de influenza fue menor en adultos
(aproximadamente 54%) que en niños (aproximadamente 67%), y menor para la
detección de virus de influenza B que para virus de influenza A [110]. Un
metaanálisis actualizado de estudios observacionales de pruebas rápidas de
antígenos de la influenza reportó sensibilidades combinadas de 54% y 53% para
detectar antígenos del virus de la influenza A y la influenza B, respectivamente,
y especificidades combinadas del 99%, en comparación con la RT-PCR
[111]. Se informó de una baja sensibilidad para detectar el virus de la influenza
A (H1N1) pdm09 en algunas pruebas rápidas de antígenos [112]. Otros estudios
informaron sensibilidades más altas para la detección de influenza A (H3N2) que
para A (H1N1) pdm09 y virus de influenza B en comparación con RT-PCR [113,
114]. Un metanálisis de estudios observacionales de pruebas rápidas de
antígenos de la influenza para detectar el virus A (H1N1) pdm09 informó una
sensibilidad del 51% y una especificidad del 98% en comparación con la RT-
PCR [115]. Un estudio comparativo informó la variabilidad en la sensibilidad
analítica de diferentes pruebas rápidas de antígeno de influenza para detectar
diluciones de virus de influenza [116]. El uso de un dispositivo analizador para
pruebas de diagnóstico rápido de influenza para detectar antígenos víricos de
influenza (inmunoensayo o ensayo de inmunofluorescencia) tuvo una
sensibilidad agrupada moderadamente alta (80% y 77%) en comparación con
RT-PCR [111]. Se ha informado una mayor sensibilidad para detectar virus de
influenza en muestras respiratorias para un ensayo molecular rápido
(amplificación de ácido nucleico isotérmico) que para pruebas de detección
rápida de antígeno [117-119], y un metanálisis de ensayos moleculares rápidos
informó sensibilidades combinadas del 92% y 95% para la detección de virus de
influenza A y B, respectivamente, y especificidades combinadas de 99% [111]. El
uso de un dispositivo analizador para pruebas de diagnóstico rápido de influenza
para detectar antígenos víricos de influenza (inmunoensayo o ensayo de
inmunofluorescencia) tuvo una sensibilidad agrupada moderadamente alta (80%
y 77%) en comparación con RT-PCR [111]. Se ha informado una mayor
sensibilidad para detectar virus de influenza en muestras respiratorias para un
ensayo molecular rápido (amplificación de ácido nucleico isotérmico) que para
pruebas de detección rápida de antígeno [117-119], y un metanálisis de ensayos
moleculares rápidos informó sensibilidades combinadas del 92% y 95% para la
detección de virus de influenza A y B, respectivamente, y especificidades
combinadas de 99% [111]. El uso de un dispositivo analizador para pruebas de
diagnóstico rápido de influenza para detectar antígenos víricos de influenza
(inmunoensayo o ensayo de inmunofluorescencia) tuvo una sensibilidad
agrupada moderadamente alta (80% y 77%) en comparación con RT-PCR
[111]. Se ha informado una mayor sensibilidad para detectar virus de influenza
en muestras respiratorias para un ensayo molecular rápido (amplificación de
ácido nucleico isotérmico) que para pruebas de detección rápida de antígeno
[117-119], y un metanálisis de ensayos moleculares rápidos informó
sensibilidades combinadas del 92% y 95% para la detección de virus de influenza
A y B, respectivamente, y especificidades combinadas de 99% [111].
El momento y el lugar de recolección de la muestra respiratoria pueden afectar
los resultados de las pruebas de influenza. La sensibilidad de los ensayos de
detección de influenza, como las pruebas diagnósticas rápidas, es algo mayor
cuando se recogen muestras respiratorias dentro de las 48 a 72 horas del inicio
de la enfermedad debido a la reducción de la propagación del virus de la
influenza después de este período [120]. Es más probable que la RT-PCR siga
siendo positiva más adelante en la enfermedad. El derramamiento viral es más
prolongado en bebés, niños pequeños y pacientes inmunocomprometidos. La
prueba de muestras del tracto respiratorio inferior mediante RT-PCR en
pacientes críticamente enfermos con insuficiencia respiratoria puede producir
una detección más alta de los virus de la gripe en comparación con las muestras
del tracto respiratorio superior [121, 122].
La alta especificidad entre la mayoría de las pruebas de detección de influenza
y los ensayos moleculares indican que la frecuencia de resultados falsos
positivos es generalmente muy baja, especialmente cuando la actividad de la
influenza es alta en la población de pacientes analizada. El potencial para un
resultado falso positivo es mayor cuando la actividad de la influenza es muy baja
(por ejemplo, cuando los virus de la influenza no circulan entre la población
analizada, como durante los meses de verano) para un paciente sin un vínculo
epidemiológico conocido (exposición a una persona con influenza en áreas
donde la actividad de la influenza es alta [por ejemplo, hemisferio opuesto o en
áreas tropicales / subtropicales] o un brote de influenza). Un resultado positivo
de la prueba de influenza en una persona sin exposición conocida a la influenza
durante períodos de baja influenza (valor predictivo positivo bajo) podría ser un
falso positivo.
Las personas que reciben la vacuna viva atenuada contra el virus de la influenza
para la administración intranasal pueden eliminar las cepas del virus de la vacuna
contra la influenza en el tracto respiratorio superior hasta 7 días después de la
vacunación intranasal y pueden dar un resultado positivo durante este período
[123–125]. Los médicos también deben considerar que un resultado positivo de
la prueba de influenza no excluye la coinfección bacteriana, y se debe considerar
la evaluación de la posible necesidad de antibióticos, especialmente en
pacientes con neumonía.
La elección de un medicamento antiviral para el tratamiento o la quimioprofilaxis
debe basarse en las edades aprobadas y recomendadas, la vía de
administración, si existen contraindicaciones para el uso de un producto en
particular y el conocimiento de los patrones de resistencia antiviral. La
información sobre la resistencia antiviral está disponible en el informe semanal
de vigilancia de la influenza de los CDC
( https://www.cdc.gov/flu/weekly/index.htm ), y la información más reciente sobre
los antivirales aprobados está disponible en el sitio web de los CDC ( http: //
www.cdc.gov/flu/professionals/index.htm ).
El riesgo de complicaciones asociadas a la influenza no es idéntico entre todas
las personas de alto riesgo y es probable que la quimioprofilaxis antiviral tenga
el mayor beneficio entre las personas con mayor riesgo de complicaciones y
muerte por influenza, especialmente si la vacunación contra la influenza está
contraindicada o no se espera que sea efectiva. (por ejemplo, personas
gravemente inmunocomprometidas). Si se administra quimioprofilaxis antiviral a
los contactos cercanos de personas de alto riesgo mientras esperan una
respuesta inmune a la vacuna contra la influenza, debe continuar durante 2
semanas después de la vacunación hasta que se espere una respuesta inmune
(6 semanas para niños de 6 meses a <9 años) Vacunados previamente y que
requieran 2 dosis). La quimioprofilaxis antiviral no debe administrarse durante 2
semanas después de la administración de una vacuna viva atenuada contra el
virus de la influenza.
Recomendaciones completas
Diagnóstico
I. ¿Qué pacientes deben ser examinados para la influenza?
Recomendaciones
Pacientes ambulatorios (incluidos los pacientes de urgencias)
1. Durante la actividad de influenza (definida como la circulación de los virus
de influenza de temporada A y B entre las personas de la comunidad local)
(ver la Figura 1):
o Los médicos deben realizar pruebas de detección de influenza en
pacientes de alto riesgo, incluidas las personas
inmunocomprometidas que presentan una enfermedad similar a la
influenza, neumonía o enfermedad respiratoria no específica (por
ejemplo, tos sin fiebre) si el resultado de la prueba influirá en el
manejo clínico (A – III).
o Los médicos deben realizar pruebas de influenza en pacientes que
presenten síntomas respiratorios agudos con o sin fiebre, y
exacerbación de afecciones médicas crónicas (por ejemplo, asma,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], insuficiencia
cardíaca) o complicaciones conocidas de la influenza (por ejemplo:
neumonía) si el resultado de la prueba influirá en el manejo
clínico (A-III) (consulte la Tabla 3).
o Los médicos pueden considerar realizar pruebas de influenza para
pacientes que no tienen alto riesgo de complicaciones de la
influenza que se presentan con una enfermedad similar a la
influenza, neumonía o enfermedad respiratoria inespecífica (p. Ej.,
Tos sin fiebre) y que probablemente sean dados de alta en el hogar
si los resultados pueden influir en el tratamiento antiviral tomar
decisiones o reducir el uso de antibióticos innecesarios, pruebas
de diagnóstico adicionales y tiempo en el departamento de
emergencias, o si los resultados pueden influir en el tratamiento
antiviral o las decisiones de quimioprofilaxis para los contactos
domésticos de alto riesgo (ver recomendaciones 40 a 42) (C-III) .
2. Durante la actividad de influenza baja sin ningún vínculo con un brote de
influenza:
pacientes con inicio agudo de síntomas respiratorios con o sin
fiebre, especialmente para pacientes inmunocomprometidos y de
alto riesgo (B-III).
Pacientes hospitalizados
3. Durante la actividad de la influenza:
enfermedad respiratoria aguda, incluida la neumonía, con o sin
fiebre (A-II).
ingreso en todos los pacientes con empeoramiento agudo de la
enfermedad cardiopulmonar crónica (p. Ej., EPOC, asma,
enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca), ya que la gripe
puede estar asociada con la exacerbación de las condiciones
subyacentes (A-III).
ingreso en todos los pacientes inmunocomprometidos o con alto
riesgo de complicaciones y con síntomas respiratorios de inicio
agudo con o sin fiebre, ya que las manifestaciones de influenza en
tales pacientes son con frecuencia menos características que en
individuos inmunocompetentes (A -III).
o Los médicos deben realizar pruebas de influenza en todos los
pacientes que, mientras están hospitalizados, desarrollan síntomas
respiratorios agudos, con o sin fiebre, o dificultad respiratoria, sin
un diagnóstico alternativo claro (A-III).
4. Durante los períodos de baja actividad de influenza:
enfermedad respiratoria aguda, con o sin fiebre, que tengan un
vínculo epidemiológico con una persona diagnosticada con
influenza, un brote de influenza o un brote de enfermedad
respiratoria febril aguda de causa incierta, o que Recientemente
viajé desde un área con actividad de influenza conocida (A-II).
pacientes con enfermedad aguda del tracto respiratorio febril,
especialmente niños y adultos inmunocomprometidos o con alto
riesgo de complicaciones, o si los resultados pueden influir en el
tratamiento antiviral o las decisiones de quimioprofilaxis para los
contactos domésticos de alto riesgo (ver recomendaciones 41-
43) (B-III).
Resumen de evidencia
Si bien el diagnóstico clínico durante los brotes de influenza tiene una
sensibilidad y especificidad razonables, se deben realizar pruebas de laboratorio
cuando los resultados pueden influir en el manejo clínico o en la prevención de
infecciones y en las decisiones de control. Durante los períodos de alta actividad
de la influenza, la influenza se diagnostica normalmente en base a la
presentación de signos y síntomas de la enfermedad. La tos y la fiebre
proporcionan los signos y síntomas más predictivos cuando los virus de la
influenza circulan en la comunidad [126]. Sin embargo, la influenza puede ser
clínicamente indistinguible de una enfermedad causada por otras etiologías
infecciosas (incluidas las infecciones bacterianas y otras virales, como el virus
sincitial respiratorio, el virus de la parainfluenza, el metaneumovirus humano y el
adenovirus) [127].
Un enfoque algorítmico puede ayudar a optimizar el uso de las pruebas de
influenza (Figura 1). Si las pruebas de influenza de pacientes ambulatorios de
alto riesgo con sospecha de influenza no son factibles, o si las pruebas no
cambian las decisiones de manejo clínico, un diagnóstico clínico de influenza sin
pruebas puede respaldar las decisiones de tratamiento antiviral empírico. La
prueba de influenza se recomienda para todos los pacientes hospitalizados
durante la temporada de influenza con enfermedad respiratoria aguda,
incluyendo neumonía, insuficiencia respiratoria o exacerbación de una condición
crónica (p. Ej., Asma, enfermedad coronaria, EPOC) [65-67] y para pacientes
inmunocomprometidos con cualquiera de los síntomas respiratorios anteriores o
inespecíficos o la fiebre inexplicable [134]. Las pruebas de influenza pueden
ayudar a informar el manejo y las medidas de IPC en pacientes
hospitalizados. Una prueba que confirme la influenza puede reducir el uso
innecesario de antibióticos (especialmente si el nivel de procalcitonina es bajo,
lo que sugiere que la infección bacteriana es poco probable) y mejorar la
administración de los antibióticos. Además, las pruebas de influenza pueden ser
útiles en pacientes hospitalizados para reducir la terapia antiviral innecesaria si
una prueba de influenza altamente sensible (por ejemplo, un ensayo molecular)
no confirma la influenza (especialmente cuando se identifica otra etiología
microbiana).
Un ensayo clínico aleatorizado (ECA), realizado en salas médicas de 2
hospitales de enseñanza en el Reino Unido, no encontró pruebas de que las
pruebas de RT-PCR para la influenza influyeran en la prescripción de antibióticos
o el resultado clínico en pacientes adultos; sin embargo, pocos pacientes del
estudio con influenza confirmada por RT-PCR recibieron tratamiento antiviral
[135]. Los autores sugirieron que esto se debía en parte a la duración de la
enfermedad antes del ingreso (> 48 horas) o la falta de familiaridad por parte de
los médicos con RT-PCR. En contraste, varios estudios observacionales han
reportado los beneficios de las pruebas de influenza. En un estudio retrospectivo
de datos de la Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria del Hospital,
las pruebas de influenza resultaron en menos pruebas auxiliares y otras pruebas
diagnósticas (es decir, radiografía de tórax, hemocultivo, análisis de orina,
hemograma completo) y un uso más frecuente de antivirales [136]. Otro estudio
informó que las pruebas diagnósticas rápidas de influenza dieron como resultado
la recepción temprana de tratamiento antiviral en comparación con la
dependencia de la presencia de factores de riesgo solos [137]. En un estudio
retrospectivo, las pruebas rápidas de influenza llevaron a una reducción
significativa en el uso de antibióticos entre los adultos hospitalizados [12]. Un
estudio de 2 hospitales en Bélgica durante la temporada de influenza 2015
informó que el uso de un análisis molecular rápido en los servicios de emergencia
ayudó a evitar el 10.7% de las hospitalizaciones, el 46.4% de las recetas de
antibióticos y el 42.9% de las investigaciones adicionales para pacientes con
influenza positiva, y ayudó a facilitar la prescripción de oseltamivir y el
aislamiento del paciente [138]. En un juicio prospectivo en el Reino Unido, el uso
de una prueba de reacción en cadena de polimerasa multiplex rápida (PCR) en
pacientes hospitalizados con enfermedad respiratoria aguda incrementó el uso
apropiado de antivirales para pacientes con influenza confirmada en laboratorio
de 65% a 91% y disminuyó la duración de la estancia hospitalaria en 1 día
[139]. El uso de un ensayo rápido de influenza basado en RT-PCR disminuyó el
uso antiviral innecesario en pacientes adultos hospitalizados por infección
respiratoria aguda que dieron negativo para influenza [140].
Un ensayo controlado aleatorio que utilizó una prueba rápida de antígeno de
influenza en un departamento de emergencias pediátricas demostró que entre
los niños pequeños con enfermedad respiratoria aguda febril, las pruebas
rápidas dieron como resultado menos pruebas de diagnóstico, menos
prescripciones de antibióticos y una menor duración de la estadía en la sala de
emergencias [11]. El uso de una prueba de panel respiratorio viral en niños
ingresados en el hospital con una enfermedad respiratoria aguda resultó en un
tiempo más corto para el diagnóstico, la duración del uso de antibióticos y la
duración de la estancia hospitalaria [141]. Un estudio utilizó un modelo analítico
de decisión para comparar los costos de la atención y los resultados utilizando 4
estrategias diferentes para la prueba de influenza en niños (PCR múltiple, RT-
PCR tradicional, tinción de anticuerpos de fluorescencia directa y pruebas de
antígeno rápidas). A pesar del aumento de los costos, al considerar la posibilidad
de reducir el uso inadecuado de antibióticos y otros costos de atención, la prueba
más efectiva fue la PCR multiple rápida [142]. Otros estudios han informado que
el resultado de una prueba confirmatoria de influenza redujo el uso de
antibióticos innecesarios y el tiempo de espera del paciente en clínicas
ambulatorias y departamentos de emergencia [136, 143–145].
Las pruebas de laboratorio son importantes para los pacientes
inmunocomprometidos, ya que las manifestaciones de la infección por el virus
de la influenza en tales pacientes son con frecuencia menos características que
en los pacientes inmunocompetentes
II. ¿Qué espécimen (s) se debe recolectar cuando se hacen pruebas de
influenza a los pacientes?
Recomendaciones
5. Los médicos deben recolectar muestras del tracto respiratorio superior de
pacientes ambulatorios para las pruebas de influenza tan pronto como sea
posible después del inicio de la enfermedad, preferiblemente dentro de
los 4 días del inicio de los síntomas (A-II) .
o Las muestras nasofaríngeas se deben recolectar sobre otras
muestras del tracto respiratorio superior para aumentar la
detección de virus de influenza (A-II) .
o Si no se dispone de muestras nasofaríngeas, se deben recolectar
muestras nasales y de hisopado de garganta y combinarlas para
realizar pruebas de influenza en muestras individuales de
cualquiera de los dos sitios (especialmente en hisopos de
garganta) para aumentar la detección de virus de influenza (A-II) .
o Las muestras de torunda nasal de cornete medio deben recogerse
sobre muestras de torunda de garganta para aumentar la detección
de virus de influenza (A-II) .
o Las muestras de torundas agrupadas deben recolectarse sobre
muestras de torunda no recolectadas para mejorar la detección de
virus de influenza (A-II) .
6. Los médicos deben recolectar muestras nasofaríngeas (óptimamente,
como para pacientes ambulatorios), de cornete medio o nasales con
garganta combinada de pacientes hospitalizados sin enfermedad grave
del tracto respiratorio inferior para realizar pruebas de influenza tan pronto
como sea posible (A-II) .
7. Los médicos deben recolectar muestras de líquido aspirado endotraqueal
o lavado broncoalveolar de pacientes hospitalizados con insuficiencia
respiratoria que reciben ventilación mecánica, incluidos los pacientes con
resultados negativos de pruebas de influenza en muestras del tracto
respiratorio superior, para realizar pruebas de influenza tan pronto como
sea posible (A-II) .
8. Los médicos no deben recolectar ni analizar de manera rutinaria muestras
de influenza en sitios no respiratorios como sangre, plasma, suero, líquido
cefalorraquídeo, orina y heces (A-III) .
9. Los médicos no deben recolectar muestras de suero, incluidos los sueros
individuales o pareados, para el diagnóstico serológico de la infección por
el virus de la influenza estacional con fines de manejo clínico (A-III).
En la mayoría de las personas, los niveles del virus de la influenza infecciosa en
el tracto respiratorio superior de las personas con un pico de gripe sin
complicaciones durante los primeros 1 a 2 días después del inicio de la
enfermedad, y disminuyen a niveles indetectables en una semana [146, 147]. La
recolección de muestras del tracto respiratorio superior de pacientes
ambulatorios inmunocompetentes con influenza> 3 a 4 días después del inicio
de la enfermedad puede dar resultados negativos debido a una disminución
sustancial de la propagación viral de la influenza, especialmente en niños
mayores y adultos. Los virus de la influenza pueden detectarse en muestras del
tracto respiratorio superior durante períodos más prolongados en algunos
pacientes, particularmente cuando se usan ensayos moleculares. Los bebés,
niños pequeños y adultos hospitalizados con enfermedades graves del tracto
respiratorio inferior a menudo eliminan los virus de la influenza durante ≥1
semana.
La muestra apropiada del tracto respiratorio a recolectar depende de la prueba
de influenza que se use y la aceptabilidad del paciente. La evaluación
prospectiva de especímenes clínicos en pacientes con influenza A (H1N1)
pdm09, A (H1N1) o A (H3N2) con infecciones por virus documentó que la mayor
carga viral y la mejor sensibilidad se obtienen del NP aspirado, seguido de un
hisopo nasal o NP, y luego especímenes de hisopo de garganta [149]. Las
muestras de aspirado NP son aceptables para múltiples tipos de pruebas de
influenza [150], pero son más difíciles de obtener y menos toleradas por los
pacientes. Se ha demostrado una sensibilidad similar en la detección de virus
respiratorios para muestras de torunda nasal de cornete medio en comparación
con torundas NP [151]. Para los ensayos moleculares, las muestras preferidas
del tracto respiratorio superior son muestras de hisopo nasal NP o de cornete
medio. Sin embargo, Es posible que los hisopos de medio cornete no estén
aprobados para todos los ensayos o que no sean aceptados por todos los
laboratorios. Las muestras orofaríngeas (p. Ej., Frotis de garganta) generalmente
tienen un rendimiento más bajo para la detección de virus de influenza estacional
[152], pero aún pueden producir resultados positivos, especialmente cuando se
usan ensayos moleculares. La prueba de especímenes de esputo mediante RT-
PCR puede aumentar la detección de ARN viral de la influenza con la
combinación de hisopos nasales y de garganta [153-155].
Algunos ensayos de diagnóstico de influenza han sido probados y aprobados por
la FDA para muestras respiratorias recolectadas en sitios específicos, aunque
los estudios publicados han utilizado otras muestras respiratorias, como
muestras combinadas o muestras del tracto respiratorio inferior. Los médicos
deben verificar tanto las muestras clínicas aprobadas para un ensayo específico
como las muestras que aceptan los laboratorios clínicos antes de recoger las
muestras. Algunos análisis (por ejemplo, algunas pruebas de diagnóstico rápido
de influenza) requieren el hisopo exacto suministrado con la prueba que se está
utilizando. El uso de un hisopo nasal flocado (con fibras proyectadas hacia
afuera) puede aumentar la detección de virus de influenza sobre un hisopo sin
flóo y tener un rendimiento similar al del aspirado NP [156].
La prueba de una muestra combinada (un hisopo nasal y un hisopo de garganta
colocados juntos) se puede usar para aumentar la sensibilidad de la prueba en
comparación con cada hisopo por separado. La prueba de muestras combinadas
de 3 sitios (frotis nasales y de garganta combinados más un aspirado nasal) fue
más sensible para detectar el virus de la influenza A (H1N1) pdm09 que cualquier
muestra individual [157]. Los hisopos pareados de garganta y garganta son
similares en sensibilidad a los aspirados de NP en niños cuando se evalúan
mediante un ensayo molecular y son más fácilmente tolerados [158]. Se ha
demostrado que la adición de un hisopo de garganta a una muestra nasal
mediante pruebas moleculares aumenta ligeramente la recuperación de los virus
de la gripe en pacientes pediátricos en algunos estudios [159], pero no en otros
[160]. Para la detección de virus de la influenza mediante ensayos no
moleculares, deben considerarse muestras combinadas o aspirados NP. En el
paciente hospitalizado,
En pacientes críticamente enfermos con insuficiencia respiratoria que reciben
ventilación mecánica, se debe obtener una muestra del tracto respiratorio inferior
(aspirado endotraqueal o líquido BAL) para la prueba de influenza. Las muestras
del tracto respiratorio inferior tienen una sensibilidad mucho mayor para la
detección de virus de influenza en pacientes críticos porque la propagación del
virus de la influenza puede ser menor o haberse detenido en el tracto respiratorio
superior, mientras que la replicación viral de la influenza en el tracto respiratorio
inferior puede ser mayor y prolongada [121, 122, 161-163].
Los virus de la influenza estacional infectan el tracto respiratorio y, por lo general,
no están asociados con la viremia. El ARN viral de la influenza rara vez se ha
detectado en la sangre, aunque se ha informado de detección en personas con
inmunodepresión grave y en pacientes críticamente enfermos con influenza,
pero no está claro si esto representa viremia [164-166]. Una gran serie de
autopsias de 100 casos fatales no encontró evidencia de infección por virus
extrapulmonar influenza A (H1N1) pdm09 [167]. Por lo tanto, excepto para fines
de investigación o para poblaciones especiales de pacientes, no existe una
utilidad de diagnóstico para recolectar de forma rutinaria muestras de sangre
total, plasma o suero para realizar pruebas de detección del virus de la influenza
estacional en ningún ensayo.
La patogenia de las complicaciones neurológicas asociadas a la influenza
(incluida la encefalopatía, la encefalitis, la encefalomielitis aguda diseminada, el
accidente vascular cerebral, el síndrome de Guillain-Barré) es compleja y puede
estar relacionada con la inflamación del sistema nervioso causada por la
desregulación de las citoquinas provocada por la infección por el virus de la
influenza. tracto respiratorio [168, 169]. Por lo tanto, no se recomiendan de
manera rutinaria las pruebas del LCR para detectar influenza en caso de
sospecha de enfermedad del sistema nervioso central asociada a la influenza de
temporada. Los médicos deben analizar las muestras respiratorias para detectar
la influenza si se sospechan complicaciones neurológicas asociadas a la
influenza.
La insuficiencia renal puede ocurrir en pacientes críticamente enfermos de
influenza [63, 170, 171] pero no representa una infección renal, y muy rara vez
se ha reportado evidencia de virus de influenza estacional en la orina [172]; por
lo tanto, no se recomienda la recolección de orina para la prueba de influenza.
El ARN viral de la influenza o el virus infeccioso rara vez se detectaron en las
heces, y dicha detección tiene una importancia clínica desconocida [38, 173-
175]; por lo tanto, no se recomienda la prueba de heces para detectar virus de
influenza.
Para el diagnóstico serológico de la infección por el virus de la influenza de
temporada, las muestras de suero emparejadas agudas y convalecientes deben
recogerse y analizarse juntas, y no pueden informar el manejo clínico. No hay un
ensayo validado de inmunoglobulina M u otro ensayo serológico disponible para
diagnosticar la infección estacional del virus de la influenza en una sola muestra
de suero. Por lo tanto, las muestras de suero único o de sueros pareados no se
deben recolectar para la serología de influenza, excepto para fines de
investigación.
III. ¿Qué pruebas se deben usar para diagnosticar la influenza?
Recomendaciones
10. Los médicos deben usar ensayos moleculares rápidos (es decir, pruebas
de amplificación de ácido nucleico) sobre pruebas de diagnóstico rápido
de influenza (RIDT) en pacientes ambulatorios para mejorar la detección
de la infección por el virus de la influenza (A-II) (consulte la Tabla 6).
11. Los médicos deben usar la reacción en cadena de la polimerasa de
transcripción inversa (RT-PCR) u otros ensayos moleculares sobre otras
pruebas de influenza en pacientes hospitalizados para mejorar la
detección de la infección por el virus de la influenza (A-II) (consulte la
Tabla 6).
12. Los médicos deben usar ensayos de RT-PCR multiple dirigidos a un panel
de patógenos respiratorios, incluidos los virus de la influenza, en
pacientes inmunocomprometidos hospitalizados (A-III).
13. Los médicos pueden considerar el uso de ensayos multiplex de RT-PCR
dirigidos a un panel de patógenos respiratorios, incluidos los virus de la
influenza, en pacientes hospitalizados que no están
inmunocomprometidos si pueden influir en la atención (por ejemplo, ayuda
en las decisiones de cohorte, reducir las pruebas o disminuir el uso de
antibióticos) (B -III).
14. Los médicos no deben usar ensayos de inmunofluorescencia para la
detección del antígeno del virus de la influenza en pacientes
hospitalizados, excepto cuando no se dispone de ensayos moleculares
más sensibles (A-II) y se deben realizar pruebas de seguimiento con RT-
PCR u otros ensayos moleculares para confirmar la prueba de
inmunofluorescencia negativa resultados (A-III) .
15. Los médicos no deben usar RIDT en pacientes hospitalizados, excepto
cuando no se dispone de ensayos moleculares más sensibles (A-II),y se
deben realizar pruebas de seguimiento con RT-PCR u otros ensayos
moleculares para confirmar los resultados negativos de RIDT (A-II) .
16. Los clínicos no deben usar el cultivo viral para el diagnóstico inicial o
primario de la influenza porque los resultados no estarán disponibles de
manera oportuna para informar el manejo clínico (A-III), pero se puede
considerar el cultivo viral para confirmar los resultados negativos de las
pruebas de RIDT y los ensayos de inmunofluorescencia. como durante un
brote institucional, y para proporcionar aislamientos para una mayor
caracterización (C-II).
17. Los médicos no deben usar las pruebas serológicas para el diagnóstico
de influenza porque los resultados de una muestra de suero no se pueden
interpretar de manera confiable, y la recolección de sueros pareados
(agudos / convalecientes) se necesitan entre 2 y 3 semanas para las
pruebas serológicas (A-III).
Existen múltiples opciones para el diagnóstico de influenza y las pruebas
confirmatorias [108]. La prueba de diagnóstico ideal debería producir resultados
rápidos y precisos con alta sensibilidad y alta especificidad para detectar virus
de influenza en muestras respiratorias a un costo razonable. Cada prueba tiene
fortalezas y debilidades, y un enfoque de diagnóstico cuidadoso es importante.
Los ensayos moleculares rápidos para la influenza que detectan el ARN viral de
la influenza utilizando diferentes tecnologías de amplificación de ácidos
nucleicos han sido aprobados recientemente por la FDA. Estos ensayos
moleculares rápidos generalmente tienen una sensibilidad de moderadamente
alta a alta (66% –99%) y alta especificidad (55% –99%), dependiendo del tipo de
virus, en comparación con los ensayos de RT-PCR [111, 117, 176–184] . En
algunos estudios, se informó que la sensibilidad y la especificidad de los análisis
moleculares rápidos eran ligeramente más bajas para los virus de la influenza B
que para los virus de la influenza A.
Los ensayos de RT-PCR, ya sea en tiempo real o multiplex, son pruebas de
amplificación de ácidos nucleicos altamente sensibles y altamente específicas
para la detección del ARN viral de la influenza. Los ensayos de RT-PCR
producen resultados en mucho menos tiempo que el cultivo viral y se usan con
frecuencia como prueba confirmatoria [126]. Hay múltiples ensayos aprobados
por la FDA. Estos análisis también son útiles para evaluar a individuos con
sospecha de influenza durante períodos de baja influenza. Algunos ensayos
moleculares disponibles en el mercado pueden distinguir entre los subtipos de
virus de la influenza A. Las técnicas moleculares para el diagnóstico de influenza
continúan avanzando; Hay información adicional y actualizada disponible en el
sitio web de la influenza de los CDC
( http://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/index.htm ).
Los ensayos de inmunofluorescencia requieren experiencia de laboratorio y un
microscopio de fluorescencia, y demoran más en producir resultados que los
RIDT, los análisis moleculares rápidos y algunos ensayos de RT-PCR, pero en
general tienen mejor sensibilidad y especificidad que los RIDT [185, 186]. Sin
embargo, algunos ensayos de inmunofluorescencia pueden ser parte de un
panel respiratorio y, por lo tanto, útiles para la identificación de otros virus
respiratorios.
Las RIDT son principalmente inmunoensayos de punto de atención; Una prueba
es un ensayo inmunofluorescente. Las RIDT tienen utilidad en entornos
ambulatorios basados en la comunidad y en el hospital debido a sus rápidos
tiempos de procesamiento. Algunas RIDT utilizan un dispositivo analizador para
estandarizar los resultados y mejorar la sensibilidad de la prueba para detectar
antígenos virales de la influenza [111]. Sin embargo, las sensibilidades para las
RIDT varían de muy bajas a moderadas (es decir, aproximadamente del 10% al
70%), a menudo producen resultados falsos negativos, mientras que las
especificidades son altas (es decir, aproximadamente del 90% al 99%), en
comparación con la RT-PCR. o cultivo viral [110, 111, 115, 116, 187]. Por lo
tanto, no se recomienda el uso de RIDT en pacientes hospitalizados con
sospecha de influenza, y los análisis moleculares rápidos de influenza pueden
ser una mejor alternativa en entornos ambulatorios.
Tratamiento
IV. ¿Qué pacientes con influenza presunta o confirmada deben tratarse con
antivirales?
Recomendaciones
18. Los médicos deben comenzar el tratamiento antiviral lo antes posible para
adultos y niños con influenza documentada o presunta,
independientemente del historial de vacunación contra la influenza, que
cumplan los siguientes criterios:
o Personas de cualquier edad que estén hospitalizadas con
influenza, independientemente de la duración de la enfermedad
antes de la hospitalización (A-II).
o Pacientes ambulatorios de cualquier edad con enfermedad grave
o progresiva, independientemente de la duración de la
enfermedad (A-III).
o Los pacientes ambulatorios que corren un alto riesgo de
complicaciones a causa de la influenza, incluidos aquellos con
afecciones médicas crónicas y pacientes
inmunocomprometidos (A-II).
o Niños menores de 2 años y adultos ≥65 años (A-III).
o Mujeres embarazadas y aquellas dentro de las 2 semanas
postparto (A-III).
19. Los médicos pueden considerar el tratamiento antiviral para adultos y
niños que no tienen un alto riesgo de complicaciones de la influenza, con
influenza documentada o sospechada, independientemente de su historial
de vacunación contra la influenza, quienes son:
o Pacientes ambulatorios con inicio de enfermedad ≤2 días antes de
la presentación (IC) .
o Pacientes ambulatorios sintomáticos que son contactos en el hogar
de personas que tienen un alto riesgo de desarrollar
complicaciones a causa de la influenza, en particular aquellas que
están gravemente inmunocomprometidas (C-III) .
o Proveedores de atención médica sintomáticos que atienden a
pacientes con alto riesgo de desarrollar complicaciones a causa de
la influenza, en particular aquellos que están gravemente
inmunocomprometidos (C-III) .
La influenza puede dar lugar a una amplia gama de signos clínicos, síntomas y
complicaciones de gravedad variable, desde una enfermedad del tracto
respiratorio superior autolimitada hasta una enfermedad potencialmente mortal
con insuficiencia respiratoria y la replicación prolongada del virus de la gripe del
tracto respiratorio. El impacto clínico y virológico del tratamiento antiviral NAI de
la influenza depende de varios factores: el estado inmunitario del huésped, las
afecciones médicas subyacentes, la edad, el tipo de virus o el subtipo de virus
de la influenza A, y la duración y la gravedad de la enfermedad cuando se inicia
el tratamiento antiviral [13, 16, 188-199]. La población de estudio relevante para
evaluar el beneficio clínico del tratamiento con NAI son los pacientes con
influenza confirmada por laboratorio (infección por intención de tratar). No hay
evidencia de que las NAI tengan beneficios para pacientes enfermos sin
infección por el virus de la influenza. Por lo tanto,
La mayoría de los ECA del tratamiento NAI de pacientes ambulatorios con
influenza estacional se realizaron antes de 2009, mientras que la mayoría de los
estudios observacionales del tratamiento NAI se realizaron durante o después
de la pandemia H1N1 de 2009. Las revisiones sistemáticas y los meta-análisis
de los ECA del tratamiento temprano con NAI en pacientes ambulatorios
generalmente sanos con influenza confirmada sin complicaciones en el
laboratorio informaron beneficios clínicos en la reducción de la duración de la
enfermedad en niños y adultos, y en la reducción del riesgo de hospitalización
en adultos [194, 200]. Un meta-análisis de datos observacionales para pacientes
ambulatorios pediátricos y adultos de alto riesgo con influenza confirmada por
laboratorio informó que el tratamiento con NAI redujo el riesgo de hospitalización
por cualquier causa [201].
Se llevaron a cabo ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo que
establecieron la eficacia de las NAI para reducir la duración de la fiebre y los
síntomas en aproximadamente 1 a 2 días en pacientes ambulatorios adultos y
pediátricos en su mayoría sin alto riesgo, con influenza confirmada por
laboratorio y sin complicaciones, inscritos dentro de 36– 48 horas de inicio de la
enfermedad [188–191, 204–206]. Se informó un mayor beneficio clínico cuando
el tratamiento con NAI se inició muy temprano; tanto en adultos como en niños,
el tratamiento con NAI comenzó a las 6 horas de la aparición de la enfermedad
y redujo los síntomas en aproximadamente 4 días [26, 197, 207]. Las revisiones
sistemáticas y los meta-análisis de los ECA indican que el inicio temprano (a los
2 días de la aparición de la enfermedad) del tratamiento antiviral puede reducir
la duración de la fiebre y los síntomas, especialmente en niños no
asmáticos; disminuir el riesgo de otitis media en niños;
Debido a que los pacientes ambulatorios de alto riesgo con influenza sospechada
o confirmada se recomiendan para un tratamiento antiviral rápido, los estudios
controlados con placebo generalmente no son posibles en muchos países, y no
se han informado los beneficios de la terapia antiviral en diferentes grupos de
alto riesgo para reducir las complicaciones. ensayos prospectivos, aleatorizados,
controlados con placebo. Sin embargo, un meta-análisis de datos de pacientes
individuales de > 3000 paciente ambulatorio con alto riesgo de complicaciones
con influenza confirmada por laboratorio informó que el tratamiento con NAI
redujo significativamente la probabilidad de ingreso hospitalario [201].
No hay ensayos prospectivos, aleatorizados, controlados con placebo,
totalmente completos, de oseltamivir oral o zanamivir inhalado en pacientes
hospitalizados con influenza. Un meta-análisis combinado de estudios
observacionales con datos a nivel individual de> 29000 pacientes hospitalizados
(86% con influenza confirmada en laboratorio, 14% diagnosticados clínicamente
con influenza) informó el beneficio de supervivencia del tratamiento con NAI
(principalmente oseltamivir) en adultos en comparación con ningún tratamiento ,
con un beneficio de supervivencia significativamente mayor con el inicio
temprano (dentro de los 2 días del inicio de la enfermedad) en comparación con
el inicio tardío (> 2 días después del inicio) del tratamiento con NAI [16]. Este
estudio también informó que el tratamiento NAI (incluido el inicio> 2 días después
del inicio) versus ningún tratamiento tuvo un beneficio significativo de
supervivencia en adultos críticamente enfermos y en mujeres embarazadas y en
el posparto con influenza [16]. A diferencia de, cuando se analizó la mortalidad
como punto final para los niños menores de 16 años hospitalizados con
influenza, el meta-análisis informó que el inicio temprano versus posterior del
tratamiento con NAI y el inicio temprano versus ningún tratamiento no tuvieron
un beneficio significativo de supervivencia, aunque el bajo número de Las
muertes limitan el poder estadístico [16, 195]. Otros estudios observacionales de
pacientes con influenza hospitalizados informaron que el tratamiento con NAI
acortó la duración de la hospitalización y redujo el riesgo de ventilación mecánica
en niños [196, 208], y mejoró la supervivencia en adultos [199]. aunque el bajo
número de muertes limitó el poder estadístico [16, 195]. Otros estudios
observacionales de pacientes con influenza hospitalizados informaron que el
tratamiento con NAI acortó la duración de la hospitalización y redujo el riesgo de
ventilación mecánica en niños [196, 208], y mejoró la supervivencia en adultos
[199]. aunque el bajo número de muertes limitó el poder estadístico [16,
195]. Otros estudios observacionales de pacientes con influenza hospitalizados
informaron que el tratamiento con NAI acortó la duración de la hospitalización y
redujo el riesgo de ventilación mecánica en niños [196, 208], y mejoró la
supervivencia en adultos [199].
La mayoría de los estudios observacionales, los análisis combinados a nivel de
pacientes individuales y los meta-análisis de pacientes con influenza confirmada
por laboratorio han reportado beneficios clínicos del tratamiento con NAI
(principalmente oseltamivir oral) entre los pacientes hospitalizados, incluidas las
personas con alto riesgo de complicaciones por influenza (Tabla 4), incluso
cuando se inició el tratamiento con NAI> 48 horas después del inicio de la
enfermedad [13, 15, 16, 192–196, 198, 199, 209, 210]. Sin embargo, un pequeño
número de estudios observacionales y un meta-análisis de estudios
observacionales de pacientes hospitalizados con influenza informaron que el
tratamiento con NAI no tuvo beneficios de supervivencia [203, 211, 212]. En los
estudios que mostraron un beneficio, el mayor beneficio clínico se informó
cuando se inició el tratamiento antiviral en los 2 días posteriores al inicio de la
enfermedad.
Aunque se recomienda un tratamiento antiviral rápido para pacientes
ambulatorios de alto riesgo con influenza presunta o confirmada, un estudio de
personas de alto riesgo durante el período 2011-2016 informó que, de los
pacientes que acudieron a atención ambulatoria dentro de los 2 días posteriores
al inicio de los síntomas de enfermedad respiratoria aguda, solo 15 A un% de los
pacientes se les prescribió tratamiento antiviral, incluido un 37% con influenza
confirmada por RT-PCR [213]. En este estudio, el 40% de las personas de alto
riesgo se presentaron para recibir atención médica dentro de los 2 días
posteriores al inicio de la enfermedad. Otro estudio informó que si bien la
proporción de pacientes hospitalizados con influenza que recibieron tratamiento
antiviral aumentó durante el período 2010-2011 a 2014-2015, el porcentaje fue
mayor en adultos que en niños, y solo el 56% recibió tratamiento el día del
ingreso [214]. Un estudio de pacientes hospitalizados con influenza pediátrica
informó que la proporción que recibió tratamiento antiviral aumentó de 20% a
69% en general durante 2007-2015, pero varió de 42% a 90% entre 46 hospitales
durante 2014-2015 [23]. Debido a que el beneficio clínico del tratamiento con NAI
es mayor cuanto antes se inicia el tratamiento, recomendamos comenzar el
tratamiento antiviral empírico lo antes posible sin esperar los resultados de las
pruebas de influenza cuando los pacientes con sospecha de influenza están
ingresados en el hospital.
El tratamiento antiviral temprano de la influenza en pacientes ambulatorios
reduce la probabilidad de uso de antibióticos para las complicaciones
diagnosticadas por el médico y puede reducir la coinfección bacteriana
secundaria (otitis media, neumonía) [13, 191, 194, 200, 215]. Por lo tanto, el
tratamiento antiviral de la influenza tiene el potencial de disminuir los costos de
atención médica y los eventos adversos atribuibles a los antibióticos, y
potencialmente disminuir la resistencia bacteriana a los antibióticos. Los factores
de riesgo bien descritos para las complicaciones de la influenza permiten a los
médicos seleccionar a los pacientes que tienen más probabilidades de
beneficiarse del tratamiento antiviral rápido de la influenza (Tabla 4) [134, 170,
208, 216–221].
Los datos de la pandemia H1N1 de 2009 resaltaron el impacto de la infección
por el virus A (H1N1) pdm09 en mujeres embarazadas y después del parto [222–
224]. Si bien el riesgo de morbilidad y mortalidad graves por influenza ocurre
durante el embarazo, estos riesgos son mayores en el segundo y tercer
trimestres [225–227]. Durante la pandemia de H1N1 de 2009, de 30 muertes
maternas en los Estados Unidos, el 7.1% ocurrió en el primer trimestre; 26.8%
en el segundo trimestre y 64.3% en el tercer trimestre [3]. Un meta-análisis de
los estudios de influenza estacional y pandémica informó que el riesgo de
mortalidad asociada a la influenza aumenta en el tercer trimestre en comparación
con el primer o segundo trimestre, pero también se extiende 4 semanas después
del parto [228]. La etiología de este aumento en la gravedad de la enfermedad
puede reflejar cambios fisiológicos normales del embarazo, incluido un sistema
inmunitario alterado.
La morbilidad materna asociada con la influenza incluye un mayor riesgo de
hospitalización, ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y síndrome de
dificultad respiratoria en adultos [3, 209, 229–233]. Algunos estudios informaron
que la influenza durante el embarazo puede llevar a un parto prematuro y a
bebés pequeños en edad gestacional [224, 234–240]. Sin embargo, otros
estudios de bebés nacidos de mujeres que tuvieron influenza confirmada por
laboratorio durante el embarazo no han mostrado tasas más altas de
prematuridad, parto prematuro, bajo peso al nacer o puntajes de Apgar más
bajos en comparación con los bebés nacidos de mujeres no infectadas [230, 241,
242] . Un meta-análisis informó una asociación de la influenza materna con
defectos congénitos de nacimiento, incluidos el tubo neural y los defectos
cardíacos [243]. Además, la influenza durante el embarazo puede precipitar el
aborto espontáneo [244, 245]. Un estudio de la pandemia H1N1 de 2009 en
California informó que las mujeres embarazadas y después del parto que
recibieron tratamiento antiviral> 2 días después de la presentación tenían más
probabilidades de ser ingresadas en la UCI o morir en comparación con las
tratadas 2 días después de la presentación [209]. Un meta-análisis de los datos
de pacientes hospitalizados con infección por el virus A (H1N1) pdm09 en todo
el mundo informó que las mujeres embarazadas y en el posparto tratadas con
NAI dentro de los 2 días de ingreso tenían un 20% menos probabilidades de
morir en comparación con las tratadas más adelante [16].
La vacunación anual contra la influenza puede prevenir la influenza, pero la
efectividad de la vacuna contra la influenza ha variado de baja a moderada en la
prevención de las visitas ambulatorias y las hospitalizaciones con asistencia
médica, y puede tener una eficacia menor en pacientes inmunocomprometidos,
que también pueden experimentar una replicación viral de la influenza
prolongada [134]. Un historial de la temporada actual de vacunación contra la
influenza no excluye un diagnóstico de influenza en pacientes
inmunocompetentes o inmunocomprometidos. Por lo tanto, el tratamiento
antiviral debe iniciarse tan pronto como sea posible en pacientes hospitalizados,
personas de alto riesgo y personas con enfermedad grave o progresiva si se
sospecha de influenza, independientemente de la recepción de la vacuna contra
la influenza.
No existen estudios primarios sobre la efectividad del tratamiento antiviral de la
influenza sin complicaciones en una persona sin riesgo para prevenir la influenza
en un contacto en el hogar que tiene un alto riesgo de complicaciones de la
influenza, incluidas las personas inmunocomprometidas. Sin embargo, los datos
de un ensayo prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo en Bangladesh
para evaluar el impacto del tratamiento antiviral de un caso índice en la
propagación de la influenza en los hogares documentaron una pequeña pero
significativa disminución en el número de casos secundarios [246]. Los estudios
observacionales retrospectivos han sugerido el beneficio del tratamiento antiviral
para reducir la transmisión a los contactos domésticos [247, 248]. Por lo
tanto, Se recomienda el tratamiento antiviral temprano de las personas con
influenza no complicada que tienen miembros del hogar que están
inmunocomprometidos para proporcionar un beneficio potencial en la reducción
del riesgo de influenza en los contactos domésticos. Consulte las
recomendaciones 40 a 42 y el Resumen de evidencia para una discusión sobre
el papel de la profilaxis posterior a la exposición en pacientes de alto riesgo que
están en contacto cercano con pacientes de influenza.
V. Para los pacientes a los que se recomienda recibir tratamiento antiviral
por influenza presunta o confirmada, ¿qué antiviral se debe prescribir, a
qué dosis y durante cuánto tiempo?
Recomendaciones
20. Los médicos deben comenzar el tratamiento antiviral lo antes posible con
un solo inhibidor de la neuraminidasa (NAI) (ya sea oral oseltamivir,
zanamivir inhalado o peramivir intravenoso) y no usar una combinación
de NAIs (AI).
21. Los médicos no deben usar habitualmente dosis más altas de
medicamentos NAI aprobados por la Administración de Drogas y
Alimentos de los EE. UU. Para el tratamiento de la influenza estacional (A-
II).
22. Los médicos deben tratar la influenza no complicada en pacientes
ambulatorios sanos durante 5 días con oseltamivir oral o zanamivir
inhalado, o una dosis única de peramivir (AI) por vía intravenosa.
23. Los médicos pueden considerar una duración más prolongada del
tratamiento antiviral para pacientes con una enfermedad
inmunocomprometible documentada o sospechada o pacientes que
requieren hospitalización por una enfermedad grave del tracto respiratorio
inferior (especialmente neumonía o síndrome de dificultad respiratoria
aguda [SDRA]), ya que la replicación viral de la influenza a menudo es
prolongada (C- III).
Los médicos deben estar familiarizados con los patrones locales de actividad de
la influenza en sus comunidades durante la temporada de influenza. La
información actual y actualizada con frecuencia sobre la resistencia antiviral y los
antivirales aprobados está disponible en el sitio web sobre la influenza de los
CDC ( http://www.cdc.gov/flu ).
Sobre la base de los patrones de susceptibilidad del virus de la influenza
estacional observados a través de la vigilancia virológica desde 2009 hasta 2017,
se recomienda el uso de un NAI, ya sea oseltamivir oral, zanamivir inhalado o
peramivir intravenoso (IV) para el tratamiento temprano de la influenza sin
complicaciones en pacientes pediátricos y adultos. La terapia debe iniciarse lo
antes posible y, en general, no debe retrasarse mientras se esperan los
resultados de la prueba de influenza.
Los agentes antivirales de la gripe adamantina, con actividad solo contra los virus
de la gripe A susceptibles, no se recomiendan para el tratamiento de la gripe A
dado que se han documentado altos niveles de resistencia al adamantano entre
los virus de la gripe A en circulación en los últimos años [249, 250].
Los riesgos y beneficios pueden diferir entre los agentes antivirales específicos
para varias poblaciones de pacientes según la edad, las condiciones médicas
subyacentes, la función inmune, la gravedad de la enfermedad y las diferentes
cepas del virus de la influenza. Los datos prospectivos comparativos controlados
sobre los resultados con diferentes agentes antivirales no existen para la mayoría
de estos grupos y condiciones de riesgo. Un ECA de diseño de superioridad sin
un brazo placebo no demostró la superioridad del zanamivir IV en investigación
respecto al oseltamivir oral en pacientes hospitalizados con influenza confirmada
por laboratorio [251]. Un ECA de monoterapia con oseltamivir oral o zanamivir
inhalado en comparación con la combinación de oseltamivir oral y tratamiento
con zanamivir inhalado o placebo en pacientes ambulatorios adultos con
influenza confirmada por laboratorio informó que el oseltamivir oral demostró
tanto una reducción significativa en la eliminación viral en el día 2 como una
reducción significativa en el tratamiento. tiempo medio para la resolución de los
síntomas de la enfermedad en comparación con zanamivir inhalado
[252]. Además, el oseltamivir oral tuvo un beneficio virológico y clínico
significativo en comparación con el tratamiento combinado de oseltamivir-
zanamivir, mientras que el tratamiento combinado de oseltamivir-zanamivir tuvo
un beneficio virológico significativo, pero no significativo, en comparación con el
zanamivir inhalado [252]. Un ECA informó que la terapia oral combinada con
oseltamivir, amantadina, y la ribavirina produjo una reducción significativa pero
moderada de la propagación viral de la influenza en el día 3 del tratamiento, pero
no se asoció con una reducción significativa en los puntos finales clínicos
múltiples en comparación con la monoterapia con oseltamivir en pacientes
ambulatorios adultos con influenza confirmada por laboratorio [253]. Según las
pruebas disponibles, a continuación, se proporcionan recomendaciones para
agentes antivirales específicos, ruta, dosis y duración de la terapia.
El tratamiento con Oseltamivir está asociado con síntomas
gastrointestinales. Los meta-análisis de ECA en pacientes ambulatorios con
influenza confirmada por laboratorio informaron que el tratamiento con
oseltamivir versus placebo se asoció significativamente con vómitos (riesgo
relativo [RR], 1,63) en niños [200] y náuseas (RR, 1,6; diferencia de riesgo, 3,7%)
y vómitos (RR, 2,43; diferencia de riesgo, 4,7%) en adultos [194]. Se informaron
hallazgos similares en una revisión sistemática de los ensayos controlados
aleatorizados con oseltamivir en niños y adultos [254]. No se encontraron
diferencias significativas en ningún evento adverso grave o retiro del estudio
debido a eventos adversos en estos ECA pediátricos y en adultos [194,
200]. Aunque los informes posteriores a la comercialización sobre conductas
anormales graves en adolescentes con influenza después de comenzar el
tratamiento con oseltamivir se han informado principalmente en Japón, no se
identificaron diferencias en la incidencia estimada de comportamiento anormal
que amenaza la vida entre los pacientes tratados con 4 NAI diferentes, incluido
el oseltamivir, en Japón [255]. Otro estudio que utilizó datos nacionales de
reclamaciones médicas informó que el riesgo estimado de comportamiento
anormal grave fue menor para los niños japoneses que recibieron oseltamivir
que los que no recibieron una NAI [256]. Un análisis cruzado de casos de datos
administrativos no encontró asociación con el suicidio por exposición a
oseltamivir o diagnóstico de influenza [257]. Un estudio de series de casos auto
controlados en Japón no pudo excluir la posibilidad de que la influenza induzca
un comportamiento anormal grave [258]. Un meta-análisis de los ECA del
tratamiento con zanamivir inhalado no informó evidencia de un aumento en los
eventos adversos informados versus placebo en niños o adultos [259].
Dosificación y Duración
Los adultos
La dosificación del fármaco está estandarizada para oseltamivir oral y zanamivir
inhalado (Tabla 8). El oseltamivir fosfato se metaboliza en el metabolito activo
oseltamivir carboxilato por esterasas hepáticas y se excreta por vía renal; El
ajuste de la dosis de oseltamivir está indicado para la función renal
reducida. Zanamivir se administra como un polvo inhalado por vía oral,
concentrado en el tracto respiratorio con una absorción sistémica limitada que
se excreta sin cambios por los riñones. La duración de la terapia con oseltamivir
y zanamivir para adultos ambulatorios con influenza sin complicaciones es de 5
días. En adultos ambulatorios con influenza no complicada, el peramivir
administrado como una sola dosis IV es una alternativa, pero es más costoso. En
adultos hospitalizados, oseltamivir es el fármaco antiviral preferido porque los
datos son muy limitados sobre el zanamivir inhalado en pacientes con influenza
gravemente enfermos.
Modificaciones en poblaciones especiales

Pediatría
Oseltamivir (comprimidos o formulación de suspensión oral) se puede
administrar a todos los grupos de edad pediátricos con influenza, incluidos los
bebés prematuros [216]. La duración del tratamiento para los niños ambulatorios
con influenza no complicada es de 5 días. La dosificación se basa en la edad y
el peso; sin embargo, la FDA no ha revisado los datos sobre la seguridad y la
eficacia del oseltamivir en neonatos <2 semanas de edad. Aunque solo se
dispone de datos farmacocinéticos limitados para el oseltamivir en recién
nacidos y bebés prematuros, se han usado 3 mg / kg / dosis dos veces al día en
algunos estudios, aunque un estudio abierto de diseño adaptativo informó que
se necesitaban dosis de 3.5 mg / kg para producir La exposición a fármacos se
aproxima a los niveles de exposición eficaces en adultos [261, 262]. Un estudio
que utilizó un modelo farmacocinético basado en datos de muestras de neonatos
tratados con oseltamivir sugirió el uso de dosis más bajas de oseltamivir en
prematuros (1 mg / kg) y recién nacidos a término (2 mg / kg) [263]. La mayor
morbilidad y mortalidad documentadas de la influenza en recién nacidos y niños
muy pequeños debe equilibrarse con los beneficios anticipados de la terapia,
dada la limitada farmacocinética y los datos de seguridad disponibles en esta
población muy joven [6]. Zanamivir (inhalación) está aprobado por la FDA para
el tratamiento de la influenza no complicada en niños de ≥7 años.
Tabla 8. Los agentes antivirales y las recomendaciones de dosificación
para el tratamiento y la quimioprofilaxis de la influenza
Agentes antivirales y El tratamiento de dosificación quimioprofilaxis dosificación
grupo de edad
oseltamivir
adultos 75 mg dos veces al día 75 mg una vez al día
Embarazo (cualquier una 75 mg dos veces al día b 75 mg una vez al día b
trimestre) a
Los niños (1 año o más) 30 mg dos veces al día 30 mg una vez al día
≤ 15 kg
Niños> 15-23 kg 45 mg dos veces al día 45 mg una vez al día
Niños> 23-40 kg 60 mg dos veces al día 60 mg una vez al día
Niños> 40 kg 75 mg dos veces al día 75 mg una vez al día
Bebés 9-11 meses 3,5 mg / kg por dosis dos veces al 3,5 mg / kg por dosis una vez al
día día
3 mg / kg por dosis dos veces al día
do 3 mg / kg por dosis una vez al
día
recién nacidos a término 3 mg / kg por dosis dos veces al día 3 mg / kg por dosis una vez al día
0-8 meses si ≥ 3 meses; no recomendado
para lactantes <3 meses a
menos que la situación se juzga
crítica
debido a la falta de datos de
seguridad y eficacia
Recién nacidos Consulte los detalles en la nota Sin datos
prematuros una
zanamivir
adultos 10 mg (dos inhalaciones de dos veces al día 10 mg (dos

5 mg), inhalaciones de 5 mg), una vez
al día
Niños (≥ 7 años) 10 mg (dos inhalaciones de 5 mg), 10 mg (dos inhalaciones de 5
dos veces al día mg), una vez al día
peramivir
adultos 600 mg infusión intravenosa una

vez, teniendo en cuenta más de 15-
30 minutos de NA
Los niños (2-12 años) Una 12 mg / kg de dosis, hasta 600 N / A
mg máximo, intravenosa,
dado más de 15-30 minutos
Los niños (13-17 años) 600 mg infusión intravenosa una
vez, teniendo en cuenta más de 15-
30 minutos de NA
La información sobre la resistencia antiviral se encuentra disponible en el informe
semanal de vigilancia de la influenza de los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades (CDC): https://www.cdc.gov/flu/weekly/index.htm.
Abreviatura: NA, no aplicable.
aLa recomendación de dosificación basada en el peso para los recién nacidos
prematuros es más baja que para los recién nacidos a término. Los lactantes
prematuros pueden tener un menor aclaramiento de oseltamivir debido a una
función renal inmadura, y las dosis recomendadas para los recién nacidos a
término pueden conducir a concentraciones muy altas de fármacos en este grupo
de edad. Datos limitados del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades
Infecciosas.
Grupo de estudio antiviral colaborativo proporciona la base para la dosificación
de recién nacidos prematuros utilizando su edad posmenstrual (es decir, edad
gestacional + edad cronológica): 1,0 mg / kg por dosis, por vía oral, dos veces
Diariamente, para aquellas <38 semanas de edad postmenstrual; 1.5 mg / kg por
dosis, por vía oral, dos veces al día, para esas 38 a 40 semanas de edad
postmenstrual; 3,0 mg / kg por dosis, por vía oral, dos veces al día, para
aquellos> 40 semanas de edad postmenstrual. Para bebés extremadamente
prematuros (<28 semanas), consulte a un médico pediátrico de enfermedades
infecciosas (Comité de Enfermedades Infecciosas. Recomendaciones
para la prevención y el control de la influenza en niños, 2017-2018. Pediatría
2018; 141. pii: e20173535).
bSegún los datos farmacocinéticos en el embarazo, independientemente del
trimestre, se predijo que una dosis de 105 mg dos veces al día proporcionaría la
exposición efectiva proporcionada a los adultos no embarazados.
Algunos expertos recomiendan 150 mg dos veces al día para enfermedades
graves en mujeres embarazadas. Se desconoce la dosis óptima para la profilaxis
en mujeres embarazadas.
cLa Academia Americana de Pediatría recomienda 3.5 mg / kg por dosis dos
veces al día; Los CDC y las dosis aprobadas por la Administración de Drogas y
Alimentos de los EE. UU. (FDA) son de 3 mg / kg por dosis dos veces al día para
Niños de 9 a 11 meses.
dAprobado para el tratamiento temprano de la influenza sin complicaciones en
pacientes ambulatorios. Si se usa fuera de etiqueta para el tratamiento de

pacientes hospitalizados, se puede considerar una dosis repetida una vez al día,
aunque los datos son muy limitados.
La dosis y la duración de la influenza sin complicaciones es la misma para todos
los grupos de edad pediátrica (2 inhalaciones dos veces al día durante 5 días). La
mayor morbilidad y mortalidad documentadas de la influenza en recién nacidos
y niños muy pequeños debe equilibrarse con los beneficios anticipados de la
terapia, dada la limitada farmacocinética y los datos de seguridad disponibles en
esta población muy joven [6]. Zanamivir (inhalación) está aprobado por la FDA
para el tratamiento de la influenza no complicada en niños de ≥7 años. La dosis
y la duración de la influenza sin complicaciones es la misma para todos los
grupos de edad pediátrica (2 inhalaciones dos veces al día durante 5 días). La
mayor morbilidad y mortalidad documentadas de la influenza en recién nacidos
y niños muy pequeños debe equilibrarse con los beneficios anticipados de la
terapia, dada la limitada farmacocinética y los datos de seguridad disponibles en
esta población muy joven [6]. Zanamivir (inhalación) está aprobado por la FDA
para el tratamiento de la influenza no complicada en niños de ≥7 años. La dosis
y la duración de la influenza sin complicaciones es la misma para todos los
grupos de edad pediátrica (2 inhalaciones dos veces al día durante 5 días).
Peramivir es el único medicamento antiviral IV aprobado por la FDA y está
aprobado para el tratamiento temprano de la influenza no complicada en
pacientes ambulatorios de edad ≥2 años. La farmacocinética de una sola dosis
de peramivir se estudió en niños con edades comprendidas entre ≥28 días y <16
años durante la pandemia de H1N1 2009 [264], y los bebés y los niños fueron
tratados de forma compasiva [265]. Para bebés y niños con influenza que no
pueden tolerar la terapia oral, se puede considerar el peramivir IV. El zanamivir
intravenoso se ha evaluado en adultos [251] y niños [266], pero no está aprobado
por la FDA y actualmente no está disponible.
Geriatría
No hay ensayos clínicos controlados aleatorios publicados sobre el tratamiento
antiviral de la influenza en poblaciones geriátricas. Dado que es posible que
algunas personas de edad avanzada no puedan usar correctamente el
dispositivo inhalador para administrar zanamivir de manera efectiva, se debe
tener cuidado al prescribir zanamivir inhalado en pacientes con limitaciones
cognitivas o físicas [267].
El embarazo
La influenza puede estar asociada con un mayor riesgo de resultados adversos
para el feto y un mayor riesgo de complicaciones maternas y muerte. Los
estudios observacionales sugieren que el tratamiento antiviral temprano
proporciona mejores resultados clínicos en comparación con la no terapia o el
inicio tardío del tratamiento antiviral en mujeres embarazadas hospitalizadas con
influenza [16, 209, 268]. Sin embargo, hasta la fecha no se han realizado
ensayos controlados aleatorios, prospectivos, de tratamiento antiviral en mujeres
embarazadas o después del parto. Oseltamivir es preferido para el tratamiento
de la influenza en mujeres embarazadas en lugar de zanamivir inhalado debido
a las preocupaciones sobre los volúmenes pulmonares más bajos, lo que resulta
en una distribución reducida de los medicamentos y las preocupaciones sobre el
broncoespasmo. Oseltamivir también se prefiere al peramivir intravenoso debido
a la escasez de datos farmacocinéticos o de seguridad para el peramivir en
mujeres embarazadas [222]. Los estudios farmacocinéticos de oseltamivir que
comparan a mujeres embarazadas y no embarazadas encontraron que las
embarazadas tienen una menor exposición sistémica al carboxilato de
oseltamivir debido al aumento de la filtración renal y la secreción [269]. Según el
modelo farmacocinético, se estimó que era necesario un aumento del 30% de la
dosis de fosfato de oseltamivir para lograr una exposición sistémica comparable
del carboxilato de oseltamivir a mujeres no embarazadas (105 mg una vez al día
para la profilaxis y 105 mg dos veces al día para el tratamiento) [270]. Por lo
tanto, se puede considerar una dosis más alta de oseltamivir, especialmente para
las mujeres embarazadas que están hospitalizadas por complicaciones de la
influenza, aunque no hay datos de seguridad que apoyen dosis más altas en el
embarazo. Cualquier beneficio potencial de una dosis más alta de oseltamivir
debe compararse con la gravedad de la enfermedad y el potencial de toxicidades
desconocidas, y esto se hace mejor en el contexto de un estudio. La menor
exposición sistémica también puede comprometer la eficacia de la
quimioprofilaxis con oseltamivir una vez al día.
Se ha demostrado que tanto el fosfato de oseltamivir como el metabolito
carboxilato de oseltamivir atraviesan la placenta [271-276]. La seguridad del
oseltamivir durante el embarazo se ha evaluado en varios estudios de cohortes
y no hay pruebas de que el oseltamivir cause daño a las mujeres o a sus bebés
[275–278]. Aunque el carboxilato de oseltamivir es detectable en
concentraciones bajas en la leche materna de mujeres lactantes que recibieron
oseltamivir [276], los beneficios del tratamiento de la influenza en la madre con
oseltamivir superan cualquier riesgo potencial de exposición en el bebé. No hay
necesidad de interrumpir la lactancia debido al uso de oseltamivir oral.
La seguridad del zanamivir inhalado se ha evaluado en pequeños estudios de
cohortes, que no mostraron daño a las mujeres embarazadas ni a sus bebés
expuestos [279–281]. La exposición sistémica es menor en el embarazo con
zanamivir inhalado que con oseltamivir, y algunos expertos lo han recomendado
cuando se prescribe la quimioprofilaxis de la gripe para mujeres embarazadas
[222]. El zanamivir es detectable en concentraciones bajas en la leche materna
de mujeres lactantes que recibieron zanamivir inhalado [276]. No es necesario
interrumpir la lactancia debido al uso de zanamivir inhalado.
Hay datos muy limitados sobre la seguridad o la eficacia del peramivir por vía
intravenosa en el embarazo [265, 282–284]. También hay datos muy limitados
sobre la seguridad o la eficacia del zanamivir del fármaco en investigación IV en
el embarazo [285, 286]. No se pueden hacer recomendaciones sobre el uso de
peramivir intravenoso o zanamivir intravenoso en mujeres embarazadas con
influenza en este momento. No hay información disponible sobre el uso de
peramivir durante la lactancia.
Pacientes inmunocomprometidos
La replicación viral de la influenza en el tracto respiratorio, incluida la excreción
asintomática, puede prolongarse, y la aparición de variantes resistentes durante
o después del tratamiento antiviral puede ocurrir con mayor frecuencia en
pacientes inmunocomprometidos que en pacientes inmunocompetentes [134,
287-289]. Hay datos limitados para definir la duración óptima del tratamiento
para la influenza en pacientes inmunocomprometidos, pero los datos recopilados
retrospectivamente sugieren que el tratamiento puede extenderse de manera
segura hasta 10 días o más. Se ha observado un rebote en la replicación viral
de la influenza en algunos pacientes tratados durante 5 días, y es recomendable
una duración más prolongada del tratamiento si el curso de la enfermedad es
grave y el ARN viral de la influenza sigue siendo detectable. No hay datos que
apoyen el uso de dosis más altas de oseltamivir en esta población.
Enfermedad crítica
El tratamiento antiviral debe iniciarse lo antes posible para pacientes en estado
crítico con influenza presunta o confirmada por laboratorio. Aunque los
beneficios de la terapia son mayores si la terapia se inicia dentro de las 48 horas
posteriores al inicio de la enfermedad, existe evidencia de un beneficio clínico
con el inicio posterior de la terapia en adultos en estado crítico [16]. Aunque los
pacientes críticamente enfermos pueden tener una variedad de complicaciones
que alteran la absorción y excreción del fármaco (es decir, motilidad
gastrointestinal alterada, disfunción renal), la mayoría de los estudios sugieren
que el oseltamivir oral, cuando se administra por sonda nasogástrica, produce
una exposición adecuada al fármaco [293]. Para los pacientes que requieren
oxigenación por membrana extracorpórea, los datos sugieren que no se necesita
un ajuste de dosis de oseltamivir, aunque la reducción de la dosis es
generalmente necesaria para los pacientes en tratamiento continuo de
reemplazo renal [294, 295]. La nebulización de la formulación comercial de
zanamivir que contiene lactosa debe evitarse en pacientes intubados, ya que se
han documentado complicaciones graves y fatales notificadas con este modo de
administración [296, 297]. Es posible que los pacientes con hipoxemia
significativa que no reciben ventilación mecánica no puedan usar de manera
confiable el dispositivo inhalador de disco necesario para administrar
efectivamente el zanamivir inhalado.
No se han realizado estudios adecuados para definir qué pacientes pueden
beneficiarse de la terapia con un medicamento antiviral IV. El peramivir
intravenoso puede considerarse si existen contraindicaciones para la
administración entérica de oseltamivir o si se encuentra en cuestión una
biodisponibilidad adecuada. Cabe destacar que el peramivir intravenoso
administrado una vez al día a adultos hospitalizados y niños de ≥7 años, además
del tratamiento estándar, no mostró superioridad frente a placebo [298], aunque
los criterios de inscripción no excluyeron a los pacientes según la duración de la
enfermedad. Si se usa peramivir por vía intravenosa para pacientes
hospitalizados, se debe considerar la administración de un régimen de
dosificación de varios días, aunque se desconoce el régimen óptimo.
La replicación viral prolongada y la diseminación en las vías respiratorias
superiores e inferiores puede ocurrir en pacientes críticos con neumonía viral por
influenza [161, 299]. Dada la posibilidad de deterioro clínico después de una
respuesta clínica inicial si los antivirales se detienen antes de un efecto antiviral
sustancial, el tratamiento antiviral continuo puede ser beneficioso por más de 5
días, pero no se ha definido la duración apropiada del tratamiento. Las pruebas
virológicas en pacientes con un curso clínico prolongado pueden ayudar a guiar
la duración del tratamiento antiviral. La mayoría de los estudios no han
demostrado el beneficio de dosis más altas de oseltamivir, incluido un ECA en
niños y adultos hospitalizados, y estudios no aleatorizados en adultos
hospitalizados y en estado crítico [300].
Poblaciones obesas
El volumen de distribución del metabolito del carboxilato de oseltamivir no es
significativamente diferente en pacientes no obesos y obesos, y los pacientes
obesos (incluso los extremadamente obesos) parecen tener niveles plasmáticos
similares a los pacientes no obesos. Esto sugiere una dosis estándar de
oseltamivir independientemente del peso en adultos [301, 302].
Pacientes con enfermedad pulmonar subyacente
Debido al potencial de exacerbación de la enfermedad reactiva de las vías
respiratorias en pacientes con influenza con EPOC, asma o broncoespasmo, el
tratamiento antiviral no inhalado puede ser más seguro en estos individuos,
aunque no hay estudios controlados disponibles. Un ECA controlado con
placebo de zanamivir inhalado en pacientes con influenza con asma leve a
moderada o EPOC encontró tolerancia adecuada y beneficio de los síntomas
[303]. Si se usa zanamivir inhalado, los broncodilatadores deben estar
disponibles en caso de que se produzca broncoespasmo [304].
VI. En un paciente con influenza presunta o confirmada, ¿cuándo debe
considerarse, investigarse y tratarse la coinfección bacteriana del tracto
respiratorio superior o inferior?
Recomendaciones
24. Los médicos deben investigar y tratar empíricamente la coinfección
bacteriana en pacientes con influenza presunta o confirmada por
laboratorio que presentan inicialmente una enfermedad grave (neumonía
extensa, insuficiencia respiratoria, hipotensión y fiebre), además del
tratamiento antiviral para la influenza (A-II).
25. Los clínicos deben investigar y tratar empíricamente la coinfección
bacteriana en pacientes que se deterioran después de una mejoría inicial,
particularmente en aquellos tratados con antivirales (A-III).
26. Los médicos pueden considerar investigar la coinfección bacteriana en
pacientes que no mejoran después de 3 a 5 días de tratamiento
antiviral (C-III).
Varios síndromes respiratorios pueden asociarse con infecciones patológicas o
bacterianas o virales o coinfecciones, que incluyen neumonía adquirida en la
comunidad, sinusitis, faringitis y otitis media aguda. La infección viral respiratoria,
incluida la infección por el virus de la influenza, puede ser difícil de distinguir de
la infección bacteriana. La edad del paciente, las afecciones médicas
subyacentes, los signos y síntomas clínicos, la gravedad de la enfermedad, la
época del año y la circulación conocida de virus respiratorios en la comunidad
son consideraciones importantes para el tratamiento clínico. La coinfección
bacteriana con el virus de la influenza puede estar presente en el momento de la
evaluación médica o puede desarrollarse posteriormente y manifestarse con
deterioro clínico. La coinfección bacteriana del tracto respiratorio inferior con la
influenza conlleva una morbilidad significativa [122, 305, 306]. Algunos
investigadores han atribuido la mayoría de las muertes durante la pandemia de
H1N1 de 1918 a la coinfección bacteriana [307]. La coinfección bacteriana
contribuyó a una enfermedad crítica y mortal durante la pandemia H1N1 de 2009
[122, 167, 308–310]. Es probable que el riesgo de neumonía con coinfección
bacteriana varíe según la cepa del virus de la gripe [307, 310].
Streptococcus pneumoniae es la coinfección bacteriana más común asociada
con la influenza y la neumonía [310–314], pero también se han notificado
coinfecciones de S. aureus , incluidas cepas resistentes a la meticilina [48, 315–
317], y S. pyogenes en pacientes con neumonía y la gripe [167, 318, 319]. El
tratamiento antiviral temprano de la influenza puede reducir el riesgo de otitis
media en niños pequeños y la necesidad de terapia con antibióticos para las
complicaciones del tracto respiratorio inferior [189, 191, 194]. Para obtener
orientación adicional, consulte las pautas de IDSA sobre el tratamiento de la
neumonía adquirida en la comunidad, las infecciones por S. aureus y la
rinosinusitis.
Se dispone de orientación para el diagnóstico y el tratamiento de la infección
bacteriana en varias poblaciones especiales, incluida la guía para el tratamiento
de la sepsis bacteriana neonatal [320], la sepsis en mujeres embarazadas, las
infecciones entre los receptores de trasplantes de órganos sólidos [321] y los
pacientes con virus de inmunodeficiencia humana infección (consulte las pautas
para la prevención y el tratamiento de infecciones
oportunistas: https://aidsinfo.nih.gov ). También se ha publicado una guía para
pacientes hospitalizados para evaluar y tratar a los pacientes con riesgo de
neumonía bacteriana adquirida en el hospital y neumonía asociada a ventilador
[322–324]. Dada la mayor incidencia de S. aureus. Las infecciones, incluido el
SARM entre los pacientes con neumonía grave que complica la influenza, deben
incluirse en el régimen de tratamiento empírico para pacientes en estado
crítico. No hay datos que apoyen la seguridad o la eficacia de la quimioprofilaxis
antibiótica para prevenir las complicaciones bacterianas en pacientes con
influenza.
Desafortunadamente, hay pocas herramientas o estrategias de diagnóstico que
diferencien de manera confiable la infección por el virus de la gripe solo de la
gripe y la coinfección bacteriana. La procalcitonina (PCT) y la proteína C reactiva
(CRP) se han utilizado en un intento de diferenciar entre neumonía bacteriana y
viral. Los niveles muy bajos de PCT, pero no los niveles bajos de PCR, tienen un
alto valor predictivo negativo para la infección bacteriana, aunque está indicado
el juicio clínico [305, 309, 325]. Una revisión sistemática y un meta-análisis
informaron que las pruebas PCT tienen una alta sensibilidad, en particular para
los pacientes de UCI, pero una baja especificidad para identificar la coinfección
bacteriana en pacientes con influenza [326]. El valor diagnóstico para PCT para
excluir la coinfección bacteriana entre los pacientes con influenza fue
razonablemente alto en este estudio [326].
VII. Si un paciente con influenza no demuestra una mejoría clínica con el
tratamiento antiviral o muestra un deterioro clínico durante o después del
tratamiento, ¿qué pruebas y terapia adicionales deben considerarse?
Recomendación
27. Los médicos deben investigar otras causas además de la infección por el
virus de la influenza en pacientes con influenza que no mejoran o se
deterioran a pesar del tratamiento antiviral (A-III).
Hay datos limitados para informar cuándo se puede esperar una respuesta
clínica al tratamiento antiviral en pacientes con influenza. En pacientes que no
demuestran una mejoría clínica después de al menos 2 a 3 días de tratamiento
antiviral, especialmente cuando el tratamiento se inicia al inicio del curso clínico,
se deben considerar posibles explicaciones alternativas. El desarrollo de
complicaciones también debe considerarse en pacientes con deterioro clínico
(tabla 9). Sin embargo, la falta de mejoría clínica mientras se recibe un
tratamiento antiviral adecuado puede ocurrir en pacientes gravemente enfermos
con influenza. La evaluación y la gestión deben ser individualizadas. La
orientación específica sobre evaluación y gestión de problemas específicos está
más allá del alcance de estas directrices.
Hay algunos problemas específicos de la población de pacientes a considerar:
 Poblaciones pediátricas: la morbilidad de la influenza y las tasas de
hospitalización son mucho más altas en niños menores de 2 años que en
niños mayores y adultos jóvenes, probablemente debido al sistema
inmune inmaduro de los niños pequeños y la falta de exposición previa e
inmunidad a los virus de la influenza circulantes [328, 329]. Las
complicaciones extra pulmonares de la gripe, como la miocarditis, la
miositis y la encefalitis, pueden ocurrir en niños previamente sanos.
 Mujeres embarazadas: el metabolismo del oseltamivir aumenta durante el
embarazo, lo que reduce la exposición al carboxilato de oseltamivir en un
30% en comparación con las mujeres no embarazadas [269,
270]. Algunos expertos han sugerido considerar una dosis más alta de
oseltamivir. El deterioro de la insuficiencia respiratoria y el SDRA en
mujeres embarazadas con influenza puede requerir un parto por cesárea
de emergencia en la UCI [234].
 Pacientes inmunocomprometidos: el trasplante de pulmón y los
receptores de TCMH pueden ser más susceptibles al desarrollo de la
neumonía viral de la gripe, además de las coinfecciones bacterianas y
fúngicas. El manejo debe incluir la participación de un médico de
enfermedades infecciosas competente en enfermedades infecciosas en
receptores de trasplantes, si está disponible. Los datos sobre la
colonización de la flora del tracto respiratorio en pacientes con trasplante
de pulmón deberían ayudar a informar la cobertura de antibióticos
empíricos. Los pacientes inmunodeprimidos, especialmente los pacientes
con TCMH, que reciben tratamiento con NAI tienen más probabilidades
de experimentar la aparición de resistencia antiviral durante o después del
tratamiento, en parte debido a una respuesta deficiente del huésped, con
una replicación prolongada del virus de la gripe [134]. Sin embargo, la
replicación prolongada de los virus de la influenza en el tracto respiratorio
puede ocurrir en tales pacientes sin la aparición de resistencia antiviral. La
resistencia antiviral se discute en la siguiente sección. Los médicos deben
ser conscientes de que los eventos adversos asociados con los agentes
inmunosupresores pueden provocar un deterioro clínico en pacientes con
inmunodepresión grave. Por ejemplo, se ha informado neumonitis con
múltiples fármacos inmunosupresores, incluso en pacientes que reciben
inhibidores de la rapamicina (mTOR) en mamíferos, como sirolimus o
everolimus [330, 331].
Tabla 9. Lista de diagnósticos diferenciales a considerar para pacientes con
influenza que no mejoran o tienen un deterioro clínico con el tratamiento antiviral.
DIAGNOSTICO DIFERECIAL PRUEBAS DE APOYO Y PISTAS
CLINICAS
Exposición inadecuada a inhibidores Dosificación antiviral inadecuada
de la neuraminidasa (NAI) (oral, IV, inhalado)
Biodisponibilidad inadecuada:
• Para administración oral (vómitos,
mal cumplimiento, deficiencia de
esterasa en la conversión de fosfato
de oseltamivir en carboxilato de
oseltamivir)
• Para administración por inhalación
(administración inadecuada en sitios
de infección, mal tolerada o mal
cumplimiento)
Inicio tardío del tratamiento con NAI
en relación con el inicio de la
enfermedad o después de que haya
ocurrido una enfermedad grave, con
replicación viral continua, incluso en el
tracto respiratorio inferior
Complicaciones extrapulmonares de Ninguna otra etiología identificada
la infección por el virus de la gripe del para explicar los hallazgos asociados
tracto respiratorio: con la infección actual por el virus de
• Encefalopatía o encefalitis la influenza del tracto respiratorio
• Miocarditis, pericarditis superior o inferior
• Miositis, rabdomiolisis
Complicaciones neurológicas Ninguna otra etiología identificada
mediadas inmunológicamente para explicar los hallazgos
después de la influenza neurológicos asociados con la
• Encefalitis o encefalomielitis aguda infección reciente por el virus de la
diseminada (ADEM) influenza del tracto respiratorio
• Síndorme de Guillain-Barré superior o inferior
Coinfección bacteriana adquirida en la Indicadores clínicos, estudios de
comunidad con influenza (por imagen, marcadores de laboratorio (p.
ejemplo, Ej., CRP, procalcitionin), cultivos
neumonía, otitis media, sinusitis, bacterianos o pruebas específicas de
traqueítis, meningitis, síndrome de sitios estériles y tracto respiratorio
shock tóxico) superior / inferior, historial de
exposición a antibióticos actual y
anterior. La meningitis bacteriana
puede ocurrir durante la infección por
el virus de la influenza o después de
que la influenza se haya resuelto.
Coinfección viral adquirida en la Múltiples virus pueden ser detectados
comunidad con influenza (p. Ej., RSV, por pruebas de PCR
HMPV, adenovirus)
Infección adquirida en el hospital • Neumonía asociada al ventilador
(bacteriana, viral, micótica), DIC, • Neumonía asociada a la salud.
shock séptico • Infección del torrente sanguíneo
relacionada con el catéter
• ITU asociada a catéter
Infección por el virus de la influenza Detección persistente de virus durante
resistente a NAI o después de la terapia con NAI;
detección de marcadores moleculares
asociados con la resistencia al NAI; o
notificación de la circulación
comunitaria de virus resistentes a NAI
(pruebas por guía)
Insuficiencia respiratoria, SDRA con Las complicaciones del tracto
influenza respiratorio inferior pueden ocurrir sin
coinfección bacteriana. La
insuficiencia respiratoria y el SDRA
pueden ocurrir con o sin coinfección
bacteriana del tracto respiratorio
inferior
Disfunción o insuficiencia Indicadores clínicos, estudios de
multiorgánica (insuficiencia imagen, marcadores de laboratorio (p.
respiratoria, lesión renal aguda o Ej., PCR)
insuficiencia renal), DIC, shock
séptico
Evento cardiovascular: infarto de Indicadores clínicos, estudios de
miocardio, angina de pecho, arritmias imagen, marcadores de laboratorio.
Evento pulmonar: control deficiente de Indicadores clínicos, estudios de
la condición comórbida subyacente (p. imagen
Ej., EPOC, insuficiencia cardíaca),
embolia pulmonar
Eventos cerebrovasculares: CVA Estudios de imagen, evaluación
neurológica.
Deficiencia inmunitaria con respuesta Historia clínica y pruebas de
antiviral inadecuada (por ejemplo, laboratorio apropiadas.
quimioterapia u otra
inmunodepresión, embarazo)
Síndrome de reye Hiperamonemia, hipoglucemia,
hígado graso, estado mental alterado
(especialmente si el paciente recibió
salicilatos o recibió terapia de aspirina
a largo plazo)
Síndromes inmunocomprometidos Rechazo, síndrome urémico
específicos del huésped hemolítico, neumonitis por sirolimus /
serositis
Abreviaturas: ADEM, encefalomielitis aguda diseminada; SDRA, síndrome de

dificultad respiratoria aguda; PCR, proteína C reactiva; EPOC, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica; CVA, accidente cerebrovascular; DIC, coagulación
intravascular diseminada; HMPV, metapneumovirus humano; IV, intravenoso;
Infarto de miocardio; NAI, inhibidor de la neuraminidasa; PCR, reacción en
cadena de la polimerasa; RSV, virus sincitial respiratorio; ITU, infección del tracto
urinario.
VIII. ¿Cuando deben realizarse las pruebas para detectar la infección por
un virus de influenza resistente a los antivirales?
28. Las pruebas de resistencia a NAI en influenza pueden considerarse para:

o Pacientes que desarrollan influenza confirmada en el laboratorio o
inmediatamente después de la quimioprofilaxis con NAI (C-III) .
o Los pacientes con una condición de inmunocompromiso y
evidencia de replicación viral de influenza persistente (p. Ej.,
Después de 7 a 10 días, demostrado por resultados de RT-PCR o
cultivo viral persistentemente positivos) y permanecen enfermos
durante o después del tratamiento con NAI (B-III) .
o Pacientes con influenza confirmada en el laboratorio que recibieron
inadvertidamente una dosificación de NAI (T-III) .
o Pacientes con influenza severa que no mejoran con el tratamiento
con NAI y tienen evidencia de replicación viral de influenza
persistente (por ejemplo, después de 7 a 10 días) (C-II) .
29. Los clínicos deben mantenerse informados sobre los datos de vigilancia
actuales de los CDC y la Organización Mundial de la Salud sobre la
frecuencia y distribución geográfica de los virus de influenza resistentes a
NAI durante la temporada de influenza y con las recomendaciones más
recientes de tratamiento antiviral de los CDC (A-III) .
La resistencia del virus de la influenza a los fármacos NAI se detecta con poca
frecuencia en situaciones clínicamente significativas [246]. Un paciente puede
estar infectado con el virus de la influenza resistente a la NAI que circula en la
comunidad, o puede desarrollarse resistencia durante la terapia. En la primera
situación, el paciente no responderá a la terapia apropiada, y en la segunda,
puede ocurrir un deterioro clínico después de una respuesta inicial. La aparición
de resistencia a NAI durante la quimioprofilaxis o el tratamiento antiviral se ha
descrito de forma poco frecuente en pacientes inmunocompetentes [189, 246,
332–334]. En contraste, la resistencia al NAI se ha reportado en pacientes con
inmunodepresión severa con mayor frecuencia que en pacientes
inmunocompetentes durante la replicación viral prolongada de la influenza y el
tratamiento antiviral, y después de la quimioprofilaxis antiviral posterior a la
exposición [289, 335-342]. Los pacientes que recibieron dosis de NAI por vía
terapéutica y que permanecen enfermos con influenza confirmada en el
laboratorio podrían tener un mayor riesgo de aparición de virus resistentes a la
NAI, aunque es probable que el riesgo sea mayor en pacientes con
inmunodepresión grave. Si bien algunos estudios han sugerido que los niños
pequeños con influenza no complicada también pueden tener un mayor riesgo
de aparición de resistencia a los medicamentos durante o después del uso de
NAI basado en métodos de detección molecular, probablemente debido a una
propagación viral más prolongada, no se ha informado ningún efecto sobre la
resolución de la enfermedad [ 246, 333, 334, 343].
Si existe una sospecha clínica de que la resistencia antiviral sea la causa del
fracaso para mejorar o el deterioro clínico, es fundamental considerar un cambio
en el tratamiento con NAI y realizar pruebas para confirmar la presencia de
replicación viral continua y documentar la resistencia. La resistencia a los NAI
puede variar entre los virus de la influenza y el uso específico de los NAI. El
marcador molecular de resistencia más comúnmente detectado es la sustitución
H275Y en la neuraminidasa vírica en A (H1N1) pdm09 y otros virus de la
influenza A que contienen N1, que confieren una susceptibilidad muy reducida al
oseltamivir y una menor susceptibilidad al peramivir mientras mantienen la
susceptibilidad al zanamivir [344, 345]. Los marcadores moleculares de
resistencia menos comunes que se han reportado incluyen las sustituciones
E119E / V y R292K en la neuraminidasa de los virus A (H3N2) e influenza aviar
A (H7N9), que confieren una susceptibilidad altamente reducida al oseltamivir
[250, 346]. R292K confiere una susceptibilidad reducida a todas los NAI con
licencia, mucho mayor para el oseltamivir que para el zanamivir, y debe realizar
consultas con un especialista en enfermedades infecciosas. Actualmente, solo
está disponible comercialmente la prueba para el marcador H275Y en virus A
(H1N1) pdm09. Las pruebas exhaustivas para marcadores moleculares
asociados con la resistencia NAI requieren ensayos especializados que pueden
estar disponibles en algunos laboratorios académicos y de salud pública, mucho
más grande para el oseltamivir que para el zanamivir, y debe solicitar consultas
con un especialista en enfermedades infecciosas. Actualmente, solo está
disponible comercialmente la prueba para el marcador H275Y en virus A (H1N1)
pdm09. Las pruebas exhaustivas para marcadores moleculares asociados con
la resistencia NAI requieren ensayos especializados que pueden estar
disponibles en algunos laboratorios académicos y de salud pública.
En general, los pacientes con influenza que fueron tratados con oseltamivir y se
sospecha que desarrollan resistencia al oseltamivir deben cambiarse a zanamivir
inhalado, a menos que esté contraindicado. El zanamivir inhalado está aprobado
por la FDA para niños de ≥5 años para la quimioprofilaxis y ≥7 años para el
tratamiento, pero hay opciones limitadas para tratar el virus resistente al
oseltamivir. Los médicos deben evaluar la capacidad de usar confiablemente
zanamivir inhalado en niños de 5 a 7 años de edad. Se debe consultar con un
experto en el manejo de pacientes con infección por el virus de la influenza
resistente a los antivirales.
No hay ensayos aleatorios para informar el manejo óptimo de pacientes
infectados con virus de influenza con resistencia a los NAI. Dos estudios
realizados durante 2008–2009 cuando las variantes del virus H275Y H1N1
(resistentes al oseltamivir, pero susceptibles a la amantadina y al zanamivir)
circularon en la comunidad sugirieron que el tratamiento con zanamivir o un
fármaco relacionado, el laninamivir, tuvo resultados clínicos superiores en
comparación con el oseltamivir [347, 348] . La mayoría de los datos clínicos
disponibles de pacientes con infecciones por virus resistentes que surgieron
durante el tratamiento se derivan de informes de casos y series de casos en los
que los pacientes en tratamiento con oseltamivir fueron cambiados a otros
antivirales a menudo al final del curso clínico de su enfermedad [285, 286, 340 ,
349–353]. Los mejores resultados parecen estar asociados con el cambio
temprano en la terapia antiviral a un agente con actividad in vitro contra el virus
de la influenza resistente al oseltamivir. La terapia antiviral combinada con 2 o
más agentes activos con diferentes mecanismos de acción es un enfoque de
investigación que puede reducir el desarrollo de resistencia de novo adicional en
pacientes inmunocomprometidos y otros pacientes con mayor riesgo de
aparición de virus resistentes durante o después del tratamiento [354, 355]. El
uso de plasma convaleciente o inmunoglobulina intravenosa (IVIg) que contiene
anticuerpos neutralizantes [356, 357], así como otros agentes antivirales (por
ejemplo, inhibidores de la polimerasa baloxavir marboxil, pimodivir, favipiravir),
están bajo investigación. La terapia antiviral combinada con 2 o más agentes
activos con diferentes mecanismos de acción es un enfoque de investigación
que puede reducir el desarrollo de resistencia de novo adicional en pacientes
inmunocomprometidos y otros pacientes con mayor riesgo de aparición de virus
resistentes durante o después del tratamiento [354, 355]. El uso de plasma
convaleciente o inmunoglobulina intravenosa (IVIg) que contiene anticuerpos
neutralizantes [356, 357], así como otros agentes antivirales (por ejemplo,
inhibidores de la polimerasa baloxavir marboxil, pimodivir, favipiravir), están bajo
investigación. La terapia antiviral combinada con 2 o más agentes activos con
diferentes mecanismos de acción es un enfoque de investigación que puede
reducir el desarrollo de resistencia de novo adicional en pacientes
inmunocomprometidos y otros pacientes con mayor riesgo de aparición de virus
resistentes durante o después del tratamiento [354, 355]. El uso de plasma
convaleciente o inmunoglobulina intravenosa (IVIg) que contiene anticuerpos
neutralizantes [356, 357], así como otros agentes antivirales (por ejemplo,
inhibidores de la polimerasa baloxavir marboxil, pimodivir, favipiravir), están bajo
investigación.
Circulación comunitaria de virus de influenza resistentes a los antivirales
Actualmente, la circulación de virus de influenza resistentes a NAI es rara,
aunque se ha informado en varios países la circulación comunitaria limitada de
virus A (H1N1) resistentes a oseltamivir [358–360]. Los CDC y la OMS realizan
una evaluación continua de la susceptibilidad antiviral de los virus de la influenza
circulantes [349]; los resúmenes actualizados de los datos de EE. UU. están
disponibles en https://www.cdc.gov/flu/weekly/summary.htm . Si la circulación de
virus de influenza resistentes a NAI aumenta en prevalencia, habrá una guía
actualizada disponible de los CDC.
IX. ¿Debe administrarse terapia complementaria a pacientes con influenza
presunta o confirmada?
30. Los médicos no deben administrar terapia adyuvante con corticosteroides

para el tratamiento de adultos o niños con influenza estacional
sospechada o confirmada, neumonía asociada a influenza, insuficiencia
respiratoria o SDRA, a menos que esté clínicamente indicado por otras
razones (A-III) .
31. Los médicos no deben administrar de forma rutinaria la
inmunomodulación utilizando preparaciones de inmunoglobulina como la
inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento de adultos o niños con
influenza estacional confirmada o confirmada (A-III) .
Terapia con corticosteroides
Si bien las pruebas actuales son limitadas, se debe evitar el tratamiento con
corticosteroides de los pacientes con influenza, a menos que esté clínicamente
indicado por otras razones (por ejemplo, exacerbación del asma, EPOC,
hidrocortisona en dosis bajas para la insuficiencia suprarrenal o shock séptico
refractario), ya que los riesgos del tratamiento con corticosteroides no son
equilibrado por un beneficio clínico documentado en el tratamiento de la gripe
[361]. Para aquellos que requieren terapia con corticosteroides, no se dispone
de datos recopilados sistemáticamente sobre la respuesta clínica y virológica a
la terapia antiviral de los ensayos prospectivos aleatorizados; Es posible que
estos pacientes no respondan al tratamiento antiviral como se espera en
poblaciones por lo demás sanas.
No se dispone de datos de ensayos clínicos controlados aleatorios del
tratamiento con corticosteroides en pacientes con influenza. Un ECA de
tratamiento con corticosteroides en adultos con ventilación mecánica con
influenza A (H1N1) pdm09 con infección por virus no completó la inscripción
[362]. Un ECA sobre el tratamiento con hidrocortisona de adultos ventilados
mecánicamente con shock séptico de múltiples etiologías infecciosas no informó
diferencias significativas en la moralidad de 90 días versus placebo [363]. Dos
metanálisis de estudios observacionales metodológicamente más débiles
(incluido el tratamiento antiviral concurrente para la mayoría de los pacientes)
informaron que a pesar de las limitaciones de los estudios incluidos, el
tratamiento con corticosteroides en pacientes hospitalizados con influenza
parece estar asociado con un aumento de la mortalidad, pero no fue posible
llegar a conclusiones firmes debido a falta de información sobre la dosificación,
o indicación para el tratamiento con corticosteroides [364, 365]. Un metaanálisis
adicional de estudios observacionales publicados sugirió que no solo aumentaba
la mortalidad, sino también la infección bacteriana nosocomial, la duración de la
ventilación mecánica y la estancia en la UCI fueron mayores en los pacientes
tratados con corticosteroides (edad de los pacientes no informada) con influenza
presunta o confirmada [ 366].
La mayoría de los estudios observacionales del tratamiento con corticosteroides
de pacientes hospitalizados se han publicado en adultos [199, 367, 368]. Un
estudio observacional informó que el tratamiento temprano con corticosteroides
(dentro de las 72 horas del inicio de la enfermedad) de los pacientes con
influenza A (H1N1) infección por el virus pdm09 se asoció con un aumento de la
mortalidad [369]. En 2 estudios observacionales que utilizaron la puntuación de
la propensión para ajustarse a la confusión por la asignación del tratamiento, el
tratamiento con corticosteroides de adultos críticamente enfermos con influenza
A (H1N1) pdm09 se asoció con una mayor duración de la ventilación mecánica
y un aumento de la mortalidad [367, 368].
Un gran estudio observacional retrospectivo no incluido en ningún metanálisis
informó datos para 607 adultos hospitalizados con influenza A (H1N1) pdm09 en
51 UCI canadienses [370]. La mortalidad hospitalaria fue significativamente
mayor en los pacientes tratados con corticosteroides en análisis crudos y
multivariables; sin embargo, los análisis adicionales que utilizan el
emparejamiento de la puntuación de la propensión y el ajuste de las diferencias
entre grupos dependientes del tiempo durante el ingreso en la UCI, no
demostraron diferencias significativas en la mortalidad entre los pacientes
tratados con y sin corticosteroides, lo que demuestra la necesidad de controlar
las covariables que pueden afectar la supervivencia [ 370]. Otro gran estudio
observacional, no incluido en ningún metanálisis, de 2141 adolescentes y adultos
hospitalizados con influenza A (H1N1) pdm09 neumonía viral en China utilizó un
análisis de casos y controles emparejado con puntaje de propensión. Dosis bajas
a moderadas (25-150 mg / día de metilprednisolona o equivalente), pero no a
dosis más altas, el tratamiento con corticosteroides se asoció con una menor
mortalidad a los 30 días en comparación con ningún tratamiento (cociente de
riesgo ajustado [aHR], 0,64; 95% CI, .43 – .96; P = .033) [371]. En pacientes con
hipoxemia leve o peor (presión parcial de oxígeno arterial / fracción de oxígeno
inspirado [PaO2 / FIO 2 ] <300 mm Hg), dosis bajas a moderadas, pero no a
dosis altas, el tratamiento con corticosteroides redujo significativamente la
mortalidad a los 30 y 60 días [371]. Sin embargo, en pacientes con enfermedad
leve (PaO 2 / FIO 2 ≥300 mm Hg), el tratamiento con corticosteroides no se
asoció con el beneficio de supervivencia, y se asoció con una mayor mortalidad
de 60 días.
Un estudio de casos y controles de China analizó el uso de corticosteroides en
adultos hospitalizados con infección por el virus de la influenza aviaria A (H7N9)
en 84 ciudades dentro de 16 provincias utilizando una puntuación de propensión
que coincide con la regresión de Cox multivariable [372]. La mortalidad a los 60
días fue mayor en los pacientes que recibieron corticosteroides en comparación
con los que no lo recibieron (aHR, 1.98; IC 95%, 1.03–3.79; P = .04). En este
estudio, un análisis de subgrupos demostró que los pacientes que recibieron
dosis altas (> 150 mg / día de metilprednisolona o equivalente) tuvieron una
mortalidad mucho mayor a los 30 días y a los 60 días que aquellos que no
recibieron tratamiento con esteroides (P = .031 y P = .002, respectivamente)
[372]. No hubo un impacto significativo en la mortalidad para los pacientes que
recibieron dosis bajas o moderadas de corticosteroides en comparación con los
controles emparejados sin tratamiento con corticosteroides.
Múltiples estudios observacionales han informado que el tratamiento con
corticosteroides se asoció con la propagación viral prolongada de la gripe [373-
375], incluida la eliminación viral A (H7N9) y la aparición de resistencia antiviral
[346], y coinfecciones de hongos bacterianas e invasivas secundarias [199, 376-
378 ].
Inmunoterapia pasiva
La inmunoterapia con plasma, globulina sérica inmune o IgIV puede dar como
resultado una actividad inmunomoduladora y neutralizadora de virus. Después
de la infección, la actividad antiviral específica de la cepa del virus de la influenza
está presente en el plasma convaleciente de personas inmunocompetentes.
Durante la pandemia de H1N1 de 2009, un estudio de cohorte prospectivo en
Hong Kong informó que el tratamiento con plasma convaleciente que contiene
anticuerpos neutralizantes específicos del virus redujo la carga viral pdm09 del
tracto respiratorio A (H1N1), la respuesta de citoquinas en suero y la mortalidad
en comparación con los pacientes no tratados [379]. En un ensayo multicéntrico,
prospectivo, doble ciego, aleatorizado y controlado de IVI hiperinmune para la
enfermedad grave con el virus de la influenza A (H1N1) pdm09 (17 recibieron
IVIg hiperinmune de personas que se recuperaron de la infección confirmada por
laboratorio del virus de la influenza A (H1N1) pdm09 18 recibieron IgIV creado
de donantes antes de la pandemia como grupo de control), el tratamiento con
IgIV hiperinmune se asoció con una reducción significativa en la carga viral y la
mortalidad del tracto respiratorio [357]. No se encontró un beneficio clínico
significativo o efectos antivíricos, pero sí convaleciente. Un ECA multicéntrico
abierto de plasma convaleciente o postinmunización (que contiene
concentraciones variables de anticuerpos de inhibición de la hemaglutinina) más
un tratamiento estándar frente a un tratamiento estándar solo en niños
hospitalizados y adultos con influenza confirmada por laboratorio. El plasma fue
bien tolerado y se está realizando un ensayo de fase 3 [380].
Se necesitan investigaciones adicionales de ensayos controlados aleatorios para
confirmar estos hallazgos y evaluar las contribuciones de la inmunomodulación
frente a la actividad antiviral antes de poder hacer recomendaciones para la
administración de plasma convaleciente, IgIV u otras preparaciones de
inmunoglobulina a pacientes con influenza severa.
Otros agentes inmunomoduladores
Los estudios de otros fármacos con actividad moduladora del sistema inmune,
como los inhibidores de la hidroximetilglutaril coenzima A reductasa (estatinas),
se han propuesto como terapia complementaria para la influenza, pero no se
dispone de datos prospectivos sobre los cuales hacer recomendaciones [381].
Un ensayo abierto, aleatorizado y controlado de oseltamivir y azitromicina versus
oseltamivir solo para el tratamiento de adultos hospitalizados con influenza
confirmada por laboratorio en Hong Kong informó que el tratamiento con
oseltamivir y azitromicina redujo significativamente varias citoquinas
proinflamatorias en comparación con el oseltamivir solo [382]. Un ensayo
controlado aleatorio abierto de una combinación de claritromicina, naproxeno, y
oseltamivir vs oseltamivir solo para el tratamiento temprano de pacientes
ancianos hospitalizados con influenza confirmada por laboratorio informaron que
la combinación redujo significativamente la mortalidad a los 30 días [383]. Se
necesitan ensayos controlados aleatorios adicionales del tratamiento con
antibióticos macrólidos adyuvantes y medicamentos antiinflamatorios no
esteroides antes de poder hacer recomendaciones.
Quimioprofilaxis antiviral en contextos comunitarios
X. ¿Quién debe ser considerado para la quimioprofilaxis antiviral para
prevenir la influenza en ausencia de exposición o un brote institucional
(quimioprofilaxis previa a la exposición)?
Recomendaciones
Los medicamentos antivirales no deben utilizarse para la quimioprofilaxis general
o de rutina fuera de los brotes institucionales; La quimioprofilaxis antiviral se
puede considerar en ciertas situaciones:
temporada de influenza para adultos y niños de ≥3 meses que corren un
riesgo muy alto de desarrollar complicaciones de la influenza y para
quienes la vacuna contra la influenza está contraindicada, no está
disponible o se espera que tenga una eficacia baja (por ejemplo, personas
que están gravemente inmunocomprometidas) (C-II) .
temporada de influenza para adultos y niños mayores de 3 meses que
tienen el mayor riesgo de complicaciones asociadas con la influenza,
como los receptores de trasplante de células madre hematopoyéticas en
los primeros 6 a 12 meses posteriores al trasplante y el trasplante de
pulmón destinatarios (B-II) .
junto con la administración rápida de la vacuna contra la influenza
inactivada para adultos no vacunados y niños de ≥3 meses de edad que
tienen un alto riesgo de desarrollar complicaciones de la influenza en
quienes se espera que la vacunación contra la influenza sea efectiva (pero
aún no se ha administrado ) cuando se ha detectado actividad de influenza
en la comunidad (C-II) .
para adultos no vacunados, incluido el personal de atención médica, y
para niños de ≥3 meses que están en contacto cercano con personas con
alto riesgo de desarrollar complicaciones de la influenza durante períodos
de actividad de influenza cuando la vacuna contra la influenza está
contraindicada o no está disponible y estas personas de alto riesgo no
pueden tomar quimioprofilaxis antiviral (C-III) .
36. Los médicos pueden considerar educar a los pacientes y los padres de
los pacientes para organizar el inicio empírico temprano del tratamiento
antiviral como una alternativa a la quimioprofilaxis antiviral (C-III) .
XI. ¿Qué medicamentos antivirales deben usarse para la quimioprofilaxis
previa a la exposición para la influenza?
Recomendación
37. Los médicos deben usar un NAI (oseltamivir oral o zanamivir inhalado) si
se administra quimioprofilaxis previa a la exposición para la influenza en
lugar de un antiviral de adamantano (A-II) .
XII. ¿Cuál es la duración de la quimioprofilaxis antiviral previa a la
exposición para prevenir la influenza?
Recomendaciones
38. Los médicos deben administrar quimioprofilaxis antiviral previa a la
exposición para adultos y niños de ≥3 meses de edad que tienen un riesgo
muy alto de desarrollar complicaciones a causa de la influenza (por
ejemplo, personas gravemente inmunocomprometidas, como receptores
de trasplantes de células madre hematopoyéticas) para quienes la
vacunación contra la influenza está contraindicada, no está disponible o
se espera tener una efectividad baja, tan pronto como la actividad de
influenza se detecte en la comunidad y continúe durante la duración de la
actividad de influenza comunitaria (A-II) .
39. Los médicos deben realizar pruebas de detección de influenza y cambiar
a dosis de tratamiento antiviral en personas que reciben quimioprofilaxis
antiviral preexposición que se vuelven sintomáticas, preferiblemente con
un medicamento antiviral con un perfil de resistencia diferente si no está
contraindicado (A-II) .
XIII. ¿Qué personas asintomáticas expuestas a la influenza deben
considerarse para la quimioprofilaxis antiviral después de la exposición en
un entorno no institucional?
Recomendaciones
exposición para adultos asintomáticos y niños de ≥3 meses de edad que
tienen un riesgo muy alto de desarrollar complicaciones de la influenza
(por ejemplo, personas con inmunodeficiencia grave) y para quienes la
vacuna contra la influenza está contraindicada, no está disponible o se
espera que tenga poca eficacia. después de la exposición domiciliaria a
la influenza (C-II) .
exposición (junto con la vacunación contra la influenza) para adultos y
niños de ≥3 meses que no están vacunados y son contactos domésticos
de una persona con un riesgo muy alto de complicaciones de la influenza
(p. Ej., Personas con inmunodeficiencia grave), después de la exposición
a influenza (C-II) .
42. Los médicos pueden considerar educar a los pacientes y organizar el
inicio empírico temprano del tratamiento antiviral como una alternativa a
la quimioprofilaxis antiviral posterior a la exposición (C-III) .
XIV. ¿Cuándo debe iniciarse la quimioprofilaxis antiviral después de la
exposición?
Recomendaciones
43. Si se administra quimioprofilaxis, los médicos deben administrar la
quimioprofilaxis antiviral después de la exposición tan pronto como sea
posible después de la exposición, idealmente a más tardar 48 horas
después de la exposición (A-III) .
44. Los médicos no deben administrar quimioprofilaxis antiviral una vez a la
exposición una vez al día si han transcurrido> 48 horas desde la
exposición. El tratamiento antiviral empírico a dosis completa debe
iniciarse tan pronto como aparezcan los síntomas, si el tratamiento está
indicado (A-III) .
XV. ¿Durante cuánto tiempo debe administrarse la quimioprofilaxis
antiviral después de la exposición?
Recomendaciones
45. Los médicos deben administrar la quimioprofilaxis antiviral después de la
exposición en un entorno sin brotes durante 7 días después de la
exposición más reciente a un contacto cercano con la influenza (A-III) .
46. Los médicos deben realizar pruebas de influenza y cambiar a dosis de
tratamiento antiviral en personas que reciben quimioprofilaxis antiviral
después de la exposición que se vuelven sintomáticas, preferiblemente
con un medicamento antiviral con un perfil de resistencia diferente si no
está contraindicado (A-III) .
XVI. ¿Qué medicamentos antivirales deben usarse para la quimioprofilaxis
posterior a la exposición?
Recomendación
47. Los médicos deben administrar un NAI (zanamivir inhalado u oseltamivir
oral) si se administra quimioprofilaxis posterior a la exposición para la
influenza, en lugar de un antiviral de adamantano (A-II).
Nueve ensayos clínicos controlados aleatorios [206, 384-391] y 2 metanálisis
[392, 393] demostraron que la quimioprofilaxis antiviral previa a la exposición o
posterior a la exposición con un NAI (oseltamivir oral o zanamivir inhalado)
disminuye la probabilidad de desarrollar una gripe sintomática confirmada en el
laboratorio . Tres de estos ensayos aleatorios evaluaron la quimioprofilaxis NAI
previa a la exposición. En un estudio, el oseltamivir oral fue 74% efectivo (IC
95%, 53% -88%; tasa de ataque, 4,8% versus 1,3%) para prevenir la influenza
sintomática confirmada en laboratorio cuando se administró a adultos no
vacunados predominantemente sanos durante 42 días [384] . En otro, el
zanamivir inhalado administrado durante 28 días fue 84% efectivo (IC 95%, 55%
–94%; tasa de ataque, 3,4% vs 0,5%) para influenza sintomática confirmada en
laboratorio y 67% efectivo (IC 95%, 39% –83%) contra la influenza confirmada
por laboratorio que cumple con una definición de caso estricta [385]. Entre 3363
adultos y adolescentes con alto riesgo de complicaciones por la influenza, el
zanamivir inhalado durante 28 días tuvo un 83% de efectividad (95% CI, 56% -
93%) para prevenir la influenza sintomática confirmada por laboratorio [391].
Un solo estudio evaluó la quimioprofilaxis con oseltamivir durante 12 semanas
en receptores de órganos sólidos y TCMH. No hubo diferencias significativas en
el criterio de valoración principal, influenza clínica confirmada por laboratorio, en
la población con intención de tratar (2.9% versus 2.1%; IC 95%, -2.3 a 4.1;
eficacia, 28%); se detectó un beneficio significativo límite en un análisis
secundario con RT-PCR y excluyendo a los pacientes que fueron positivos para
RT-PCR al ingreso al estudio (3,0% frente a 0,04%; IC del 95%, 1–5,7; eficacia,
86%) [394] .
La quimioprofilaxis con oseltamivir se asocia con un aumento modesto de los
síntomas gastrointestinales superiores; 12% y 15% cuando se usan una o dos
veces al día, respectivamente, significativamente más frecuentes que entre los
receptores de placebo (5%) [384]. La tasa de eventos adversos informados entre
los pacientes que usaron zanamivir inhalado para la quimioprofilaxis extendida
no fue diferente a la de aquellos que usaron un inhalador de placebo [384]. Un
estudio de oseltamivir oral extendido (16 semanas) o de quimioprofilaxis con
zanamivir inhalado versus placebo entre el personal sanitario tailandés no
informó diferencias significativas en los eventos adversos ni retiros por parte de
los receptores de fármacos [395].
Al considerar si se debe usar la quimioprofilaxis antiviral extendida durante las
epidemias de influenza estacional, es importante apreciar que las reducciones
de riesgo absolutas fueron modestas y que el número necesario para tratar
(NNT) en los estudios realizados hasta la fecha fue alto. Esto varió con el uso de
la vacuna contra la influenza y la gravedad de las epidemias de influenza
estacional. La quimioprofilaxis con oseltamivir administrada una o dos veces al
día frente a placebo durante 6 semanas redujo la influenza confirmada en
laboratorio en un 3,5% en una población adulta no vacunada (de 4,8% a 1,3%;
NNT para prevenir un caso de influenza sintomática confirmada en laboratorio,
29) [384] . La quimioprofilaxis con zanamivir durante 6 semanas versus placebo
en adultos no vacunados produjo una reducción del 3% en la influenza
confirmada en el laboratorio con fiebre (3,4% a 0,5%; NNT, 33) [385], y un 1. El
riesgo de complicaciones graves y la muerte por influenza varía
significativamente entre los grupos con alto riesgo de complicaciones, por lo que
el beneficio esperado en la prevención de complicaciones graves varía. El riesgo
de muerte por influenza es mayor entre los pacientes con TCMH y trasplante de
pulmón [396, 397]. Las decisiones sobre la duración prolongada de la
quimioprofilaxis antiviral para pacientes gravemente inmunocomprometidos,
como los receptores de TCMH, deben considerar cuestiones como la posibilidad
de aparición de virus de influenza resistentes a antivíricos, así como problemas
de tolerancia y absorción para las personas con enfermedad de injerto contra
huésped gastrointestinal. El riesgo de complicaciones graves y la muerte por
influenza varía significativamente entre los grupos con alto riesgo de
complicaciones, por lo que el beneficio esperado en la prevención de
complicaciones graves varía. El riesgo de muerte por influenza es mayor entre
los pacientes con TCMH y trasplante de pulmón [396, 397]. Las decisiones sobre
la duración prolongada de la quimioprofilaxis antiviral para pacientes gravemente
inmunocomprometidos, como los receptores de TCMH, deben considerar
cuestiones como la posibilidad de aparición de virus de influenza resistentes a
antivíricos, así como problemas de tolerancia y absorción para las personas con
enfermedad de injerto contra huésped gastrointestinal.
Varios estudios han evaluado la eficacia de la quimioprofilaxis antiviral posterior
a la exposición para miembros del hogar después del diagnóstico de influenza
en un miembro del hogar [386–390]. Dos ensayos evaluaron el oseltamivir; uno
incluía adolescentes de 13 años o más y adultos [388], y el otro incluía niños de
más de 1 año, así como adultos [390]. La eficacia combinada contra la influenza
sintomática confirmada en el laboratorio fue del 81% (IC 95%, 55% -92%) [398].
Un análisis de subgrupos de la eficacia en niños demostró un 64% de eficacia
(IC 95%, 16% -85%) [390]. Tres ensayos evaluaron la quimioprofilaxis antiviral
después de la exposición con zanamivir inhalado; 2 incluyeron niños mayores de
5 años y adultos [387, 389], y un ensayo se restringió a personas de 13 a 65
años [386]. Todos mostraron una protección estadísticamente significativa; la
estimación combinada de la eficacia contra la influenza sintomática confirmada
por laboratorio para los 3 ensayos fue del 79% (IC del 95%, 67% a 87%) [398].
Las reducciones de riesgo absoluto fueron modestas. No se dispone de datos
sobre la capacidad de la quimioprofilaxis antiviral posterior a la exposición para
prevenir complicaciones graves de la influenza, aunque se espera que las
reducciones en los casos de influenza sintomática también reduzcan el riesgo de
complicaciones. Para reducir el riesgo de una dosificación sub terapéutica si se
ha producido una infección por el virus de la influenza después de la exposición,
algunos expertos recomendaron el tratamiento antiviral (dos veces al día) en
lugar de la quimioprofilaxis una vez al día, especialmente en pacientes
inmunocomprometidos, cuando se indica la quimioprofilaxis antiviral después de
la exposición. Esto también puede ser apropiado si han transcurrido> 48 horas
desde la exposición, como el paciente ya puede tener una infección establecida,
lo que justifica una terapia de dosis completa. Ningún estudio ha evaluado
adecuadamente esta estrategia. Las decisiones sobre la administración de la
quimioprofilaxis antiviral después de la exposición deben considerar la
naturaleza de la exposición, el riesgo de la persona expuesta a desarrollar
complicaciones a causa de la influenza, la capacidad de administrar rápidamente
la terapia antiviral si se desarrollan síntomas, el asesoramiento de las
autoridades de salud pública y el juicio clínico.
Si bien los estudios más antiguos demostraron la eficacia de los adamantanos
(amantadina y rimantadina) para la quimioprofilaxis, no se recomienda el uso de
adamantanos debido a la resistencia generalizada del adamantano entre los
virus de la influenza A circulantes [249, 399, 400], la resistencia inherente de los
virus de la influenza B a los adamantanes. y la rápida aparición y transmisión de
virus de influenza A resistentes a adamantane durante el tratamiento con
adamantane. La resistencia al NAI sigue siendo relativamente poco común en
las cepas de virus de la influenza que circulan actualmente. Sin embargo,
durante la temporada 2008-2009, una cepa del virus H1N1 resistente al
oseltamivir (susceptible tanto al adamantano como al zanamivir) se convirtió en
la cepa circulante predominante en todo el mundo [401, 402]. Desde entonces,
se han detectado anualmente casos y grupos esporádicos de infección por virus
de influenza A (H1N1) pdm09 resistente al oseltamivir [399, 403-405]. Se ha
informado el desarrollo de resistencia al oseltamivir durante la quimioprofilaxis,
generalmente con la mutación H275Y, con transmisión continua limitada de virus
resistentes [96, 336, 358, 406]. Por lo tanto, si un paciente desarrolla influenza
durante la quimioprofilaxis con oseltamivir, el zanamivir inhalado se puede
considerar para el tratamiento si no hay contraindicaciones.
La decisión de usar la quimioprofilaxis antiviral debe equilibrar el conocimiento
de la prevalencia de la resistencia antiviral entre los virus de influenza circulantes
(ver http://www.cdc.gov/flu/professionals/index.htm ), riesgo de aparición de
resistencia, riesgo de aparición grave complicaciones de la influenza, el potencial
de efectos secundarios y la capacidad de iniciar una terapia temprana para la
influenza. La vacuna contra la influenza es la herramienta principal para prevenir
la influenza. La quimioprofilaxis antiviral no es un sustituto de la vacunación
contra la influenza. Educar a los pacientes y organizar el inicio empírico temprano
de la terapia antiviral si se desarrollan síntomas de influenza puede ser una
alternativa efectiva a la quimioprofilaxis antiviral posterior a la exposición, pero
no se han realizado estudios que comparen estos dos enfoques.
Control institucional de brotes
XVII. ¿Cuándo hay pruebas suficientes de un brote de influenza en un
centro de atención a largo plazo o en un hospital para desencadenar la
implementación de medidas de control entre residentes expuestos,
pacientes y personal de atención médica para prevenir casos adicionales
de influenza?
Recomendaciones
48. La vigilancia activa para casos adicionales se debe implementar lo antes
posible cuando se identifica un caso de influenza confirmado por
laboratorio asociado a la asistencia médica en un hospital o se identifica
un caso de influenza confirmada por laboratorio en un centro de atención
a largo plazo (A-III) .
49. Las medidas de control de brotes deben implementarse lo antes posible,
incluida la quimioprofilaxis antiviral de residentes / pacientes, y la
vigilancia activa de nuevos casos, cuando se identifican 2 casos de
influenza confirmada por laboratorio asociada a la asistencia médica
dentro de las 72 horas de diferencia entre residentes o pacientes de La
misma sala o unidad (A-III) .
50. La implementación de medidas de control de brotes se puede considerar
tan pronto como sea posible si uno o más residentes o pacientes tienen
sospecha de influenza asociada con la atención médica y los resultados
de las pruebas moleculares de influenza no están disponibles el día de la
recolección de la muestra (B-III) .
Los datos se limitan a informar las recomendaciones sobre cuándo se debe
declarar un brote de influenza en un centro de atención a largo plazo u hospital,
y sobre la efectividad de las intervenciones para prevenir o controlar los brotes
de influenza institucional. Los estudios observacionales han utilizado diferentes
definiciones para declarar un brote de influenza en una sola sala, incluidos (i) 2
casos de ILI con un caso de influenza confirmado por laboratorio, durante un
período de 3 días, o 3 casos de ILI con un caso de influenza confirmado por
laboratorio , durante un período de 7 días; (ii) 2 casos de enfermedad respiratoria
aguda que ocurren en 48 horas; (iii) el 10% de los residentes en una unidad de
enfermería con enfermedad respiratoria aguda en un período de 7 días con el
virus de la influenza aislado de un residente en el centro; y (iv) 2 casos de
influenza confirmada por laboratorio que ocurren en un período de 5 días [407–
413].
La detección temprana de brotes de influenza en centros de atención a largo
plazo y hospitales es importante porque la transmisión del virus de la influenza
puede ocurrir rápidamente, con altas tasas de ataque [412–418], y porque el
riesgo de complicaciones y mortalidad por influenza es mayor que en otros
grupos de riesgo para adultos mayores frágiles, personas con discapacidades
graves de cualquier edad y pacientes inmunocomprometidos [79, 419–423]. Sin
embargo, la detección temprana de la influenza a menudo es difícil porque las
personas con discapacidades severas y adultos mayores frágiles pueden no
presentar signos y síntomas típicos de la influenza [90] y porque muchos
residentes con deterioro neurocognitivo o demencia pueden no ser capaces de
describir o quejarse de los síntomas.
Aunque las pruebas de laboratorio de casos sospechosos adicionales son los
medios más definitivos para confirmar un brote, la espera de los resultados de
las pruebas de laboratorio puede retrasar las medidas de control del brote. Un
resultado negativo de una prueba de influenza con sensibilidad baja a moderada
puede ser falsamente negativo y no excluye un diagnóstico de influenza; por lo
tanto, se recomienda el uso de ensayos moleculares altamente sensibles para
las pruebas de influenza. Cuando los resultados de las pruebas moleculares de
la influenza no estarán disponibles hasta el día siguiente, se deben establecer
medidas de control de brotes cuando un solo caso de influenza confirmado en el
laboratorio esté acompañado por actividad de influenza en la comunidad y por 2
o más residentes con síntomas compatibles con influenza.
No hay datos disponibles que proporcionen una estimación de la frecuencia con
la que un solo caso de influenza confirmado por laboratorio identificado
representa el inicio de un brote de influenza. La evidencia de varios estudios
observacionales demuestra que una mayor cobertura de vacunación contra la
influenza se asocia con un menor riesgo de brotes de influenza [424–429].
Aunque no se ha demostrado que otros factores estén asociados con el riesgo
de brotes, la plausibilidad biológica y la opinión de los expertos sugieren que el
volumen y los patrones de flujo de aire, el grado de aglomeración en habitaciones
o áreas públicas, la efectividad de las políticas que excluyen a los visitantes
enfermos y al personal enfermo, y la capacidad de reducir el contacto entre el
residente y el personal en respuesta a un solo caso de influenza identificado
puede influir en la introducción de un solo caso de influenza [430]. Estos factores
deben considerarse al juzgar si un solo caso confirmado de influenza representa
el comienzo de un brote. La capacidad de identificar rápidamente otros casos (la
combinación de una definición de caso de vigilancia sensible y el uso de pruebas
de RT-PCR de muestras del tracto respiratorio superior para el diagnóstico de
laboratorio) puede reducir el riesgo de que haya casos adicionales de influenza
no detectados en el momento del primer caso se diagnostica y ayuda a garantizar
la detección temprana de la transmisión del virus de la influenza si se ha iniciado
un brote [431].
La identificación de una infección por el virus de la influenza confirmada en el
laboratorio asociada con la asistencia médica en un residente de cuidados a
largo plazo debe provocar una revisión cuidadosa para identificar otros casos no
diagnosticados, así como una evaluación de la probabilidad de transmisión del
virus de la influenza y la necesidad de instituir el control de brotes medidas
Personal en instalaciones con baja cobertura de vacunación contra la influenza
entre el personal y / o residentes, falta de vigilancia de enfermedades
respiratorias agudas en los residentes, <6 cambios de aire por hora, muchas
salas compartidas de multibares, comedores llenos y salas de actividades, y
múltiples visitantes frecuentes que no están Los exámenes de detección
adecuados para los síntomas de la enfermedad deben considerar la
implementación temprana y rápida de las medidas de control de brotes después
de un solo caso de influenza confirmado por laboratorio.
Las unidades hospitalarias con pacientes de mayor duración (p. Ej., Unidades de
rehabilitación, unidades de trasplante) y centros de enfermería especializada son
entornos relativamente cerrados con poblaciones de pacientes de alto riesgo y
son similares a los centros de atención a largo plazo para ancianos [417, 432,
433]. El umbral para declarar un brote en unidades hospitalarias con pacientes
con estadías prolongadas debe ser el mismo que el de los centros de atención a
largo plazo para ancianos. Una diferencia pertinente a destacar es el desafío
asociado con la identificación de si los casos de influenza que se presentan
dentro de las 72 a 96 horas posteriores a la admisión en el hospital se adquieren
en el hospital versus la comunidad que se adquiere después del ingreso, porque
el período de incubación de la influenza varía de 1 a 4 días. .
XVIII. ¿Qué residentes / pacientes deben tener influenza y ser tratados con
antivirales durante un brote de influenza en un centro de atención a largo
plazo u hospital?
Recomendaciones
51. Cuando se identifica un brote de influenza en un centro de atención a largo
plazo o en un hospital, se deben realizar pruebas de influenza para
cualquier residente / paciente con uno o más síntomas respiratorios
agudos, con o sin fiebre, o cualquiera de los siguientes sin síntomas
respiratorios: temperatura Elevación o reducción, o cambio de
comportamiento (A-III) .
52. El tratamiento antiviral empírico se debe administrar lo antes posible a
cualquier residente o paciente con sospecha de influenza durante un brote
de influenza sin esperar los resultados de las pruebas de diagnóstico de
influenza (A-III)
La detección de los síntomas de la influenza puede ser un desafío para los
residentes o pacientes con discapacidades del desarrollo, con deterioro
neurológico grave o demencia, o que no son verbales. Es posible que los adultos
mayores no siempre tengan fiebre con influenza, y el cambio de comportamiento
puede ser el único signo de infección por el virus de la influenza en algunas
personas ancianas frágiles [76]. Los niños hospitalizados y los adultos con
enfermedades crónicas que desarrollan influenza nosocomial pueden no
manifestar inicialmente signos y síntomas típicos de influenza [434, 435]. Por lo
tanto, durante un brote de influenza institucional, debe haber un umbral bajo para
sospechar de influenza e iniciar un tratamiento antiviral sin esperar los resultados
de las pruebas moleculares de influenza. Si bien el tratamiento antiviral temprano
de personas con influenza puede reducir el riesgo de transmisión del virus de la
influenza a contactos cercanos expuestos, se desconoce la magnitud de este
efecto y, por lo tanto, también se deben implementar otras medidas de control
tan pronto como sea posible (Tabla 10). Dado que no todas las personas que
reciben un tratamiento antiviral de 5 días sin confirmación de laboratorio de
influenza realmente tuvieron una infección por el virus de la influenza o pueden
desarrollar una respuesta inmunitaria, la quimioprofilaxis antiviral se debe
reanudar después de que se complete el tratamiento si se continúa la
quimioprofilaxis para las exposiciones continuas a la influenza de otros
residentes en su unidad / barrio.
Cuando se reconoce un brote de influenza institucional, es muy probable que
algunos residentes expuestos o pacientes ya estén incubando una infección por
el virus de la influenza que coincide con el inicio de la quimioprofilaxis antiviral.
Además, la quimioprofilaxis antiviral no es completamente efectiva en la
prevención de la influenza, y algunas personas que reciben quimioprofilaxis
antiviral pueden desarrollar la influenza [393, 435]. Las personas que reciben
quimioprofilaxis antiviral que presenten signos o síntomas de influenza deben
cambiarse para recibir una dosis de tratamiento antiviral.
La quimioprofilaxis antiviral (una vez al día) en lugar de la dosis de tratamiento
(dos veces al día) administrada a personas con infección asintomática por el
virus de la influenza podría, en teoría, aumentar el riesgo de selección de virus
de la influenza resistentes a los antivirales. Sin embargo, el riesgo de desarrollar
resistencia a los antivíricos NAI es bajo, excepto en personas gravemente
inmunocomprometidas, que pueden tener una replicación prolongada y
asintomática del virus de la gripe [134]. Debido a que algunas personas
expuestas pueden tener una infección asintomática o subclínica por el virus de
la influenza, se puede considerar el uso de antivirales para la quimioprofilaxis en
la dosis diaria de tratamiento (dos veces al día con ajuste de la dosis renal si está
indicado) a los residentes o pacientes expuestos en lugar de la dosificación de
quimioprofilaxis antiviral (una vez al día ) durante brotes de influenza en centros
de atención a largo plazo o centros de salud, incluso en pacientes expuestos
inmunosuprimidos [437, 438]. En esta situación, la dosis de tratamiento antiviral
debe continuarse durante un curso de tratamiento completo (dos veces al día)
durante 5 días antes de reducir la dosis recomendada de quimioprofilaxis (una
vez al día) hasta que se declare el brote.
LEVEL MEDIDAS DE CONTROL
Nivel de residente • Identificar y aislar a todos los residentes enfermos o
pacientes con influenza presunta o confirmada por
laboratorio; animar a los residentes enfermos a
permanecer en sus habitaciones tanto como sea posible
• Pedir a los residentes enfermos o pacientes con
influenza presunta o confirmada por el laboratorio que
usen mascarillas cuando salgan de sus habitaciones
• Identifique de inmediato la infección por el virus de la
influenza en los residentes e inicie el tratamiento antiviral
en casos de influenza presuntos o confirmados tan
pronto como sea posible.
• Fomentar y facilitar el lavado frecuente de las manos.
• Educar a los residentes o pacientes y sus familias sobre
la etiqueta respiratoria
• Organice las camas en habitaciones que alberguen> 1
residente para maximizar la distancia entre los cabezales
de las camas a al menos 2 metros o aproximadamente 6
pies
• Una vez que se declara un brote de influenza (cuando
se identifican 2 casos de influenza confirmada por
laboratorio dentro de las 72 horas de diferencia entre sí)
residentes o pacientes de la misma sala o unidad), inicie
el tratamiento antiviral empírico de los residentes
sintomáticos nuevos con una neuraminidasa
inhibidor tan pronto como sea posible
Nivel de unidad / • Implementar precauciones de contacto y de gotas

unidad cuando se brinde atención a residentes o pacientes
enfermos, además de las precauciones estándar ya
en el lugar para todos los residentes,
independientemente de los síntomas
• Cohorte a los residentes enfermos compartiendo la
habitación juntos o en actividades grupales como
comidas o recreación
• Colocar letreros desviando visitas no esenciales.
• Minimizar o restringir que el personal que trabaja en las
salas afectadas no trabaje en salas no afectadas
• Coloque letreros para recordar al personal y a los
visitantes que deben lavarse las manos, usar mascarillas
y cumplir con las precauciones estándar, de contacto y
de gotas. Al ingresar a habitaciones de residentes
enfermos o pacientes.
• Agregue distancia entre las personas durante las
comidas y las actividades, por ejemplo, comer fuera de
sus habitaciones o en lugar de una comida común.
• Mantener a los residentes en sus barrios; prohibir o, en
la medida de lo posible, limitar y no superponer el
movimiento de los residentes de las salas afectadas a no
afectados salas o áreas comunes
• Una vez que se declara un brote, administre la
quimioprofilaxis empírica antiviral con un inhibidor de la
neuraminidasa tan pronto como sea posible para
Residentes expuestos asintomáticos en la sala o unidad
afectada
• Cerrar las salas afectadas a nuevas admisiones
• Una vez que se declara un brote de influenza, considere
la posibilidad de ofrecer quimioprofilaxis antiviral
empírica con un inhibidor de la neuraminidasa a
el personal no vacunado en la sala / unidad afectada,
incluido el personal con contraindicaciones de la vacuna
contra la influenza o el personal inmunocomprometido
(que se espera que tengan una respuesta inmunitaria
deficiente a la vacunación) durante la duración del brote
• Si hay una deriva antigénica sustancial entre el virus de
la influenza en circulación y las cepas del virus de la
vacuna contra la influenza, considere la posibilidad de
extender la quimioprofilaxis antiviral empírica con un
inhibidor de la neuraminidasa a todo el personal de la
sala / unidad afectada con un brote de influenza.
independientemente del estado de vacunación contra la
influenza
Nivel de • Cohorte de personas enfermas si el aislamiento o el
construcción nivel de unidad de enfermería no es posible a nivel de
edificio en instalaciones de construcción múltiple
• Una vez que se declara un brote de influenza, considere
la posibilidad de ofrecer quimioprofilaxis y tratamiento
con inhibidores de la neuraminidasa empírica para
todo el personal que trabaja en edificios con residentes
que tienen nuevas enfermedades respiratorias, no solo
en la (s) unidad (es) / sala (s) afectada (s)
Nivel institucional
• Disponer de programas anuales de vacunación contra
la influenza para residentes, pacientes y personal
sanitario.
• Tener políticas y procedimientos para la identificación y
manejo de un brote de influenza, incluidos los aspectos
de salud ocupacional (por ejemplo, qué personal debe
recibir tratamiento antiviral o quimioprofilaxis, ser
remitido para pruebas de influenza y tratamiento antiviral;
políticas para licencia por enfermedad y regreso al
trabajo
• Disponer de mecanismos para la recolección y
manipulación rápidas de muestras respiratorias de
residentes o pacientes enfermos y personal de atención
médica para la prueba de influenza, preferiblemente
mediante pruebas moleculares. Si los análisis
moleculares de la influenza son negativos, las muestras
de prueba para otros patógenos respiratorios, ya que los
virus respiratorios no influenza y las infecciones
bacterianas también se han asociado con enfermedades
respiratorias brotes en centros de salud y cuidados a
largo plazo; las medidas de control no farmacéuticas se
aplican a estos también
• Implementar la vigilancia diaria activa de cualquier
nueva enfermedad respiratoria (por ejemplo, fiebre,
aumento del trabajo respiratorio, tos o estornudos)
Entre residentes o pacientes y personal. Los síntomas
respiratorios, incluso sin fiebre, deberían provocar
sospechas de influenza, especialmente en
personas mayores Las manifestaciones no respiratorias,
como el estado mental alterado, también pueden ser un
signo de infección por el virus de la gripe en ancianos
pacientes
• Recolecte muestras respiratorias para pruebas de
influenza (preferiblemente mediante ensayos
moleculares como RT-PCR, si están disponibles) de
todos los nuevos residentes sintomáticos o pacientes
para facilitar la identificación del final del brote e informar
la extensión (unidades o salas afectadas) y la duración
de Intervenciones de control de brotes.
• Cualquier miembro del personal enfermo que desarrolle
síntomas respiratorios debe ponerse una mascarilla y ser
inmediatamente excluido de la instalación y, si está
indicado, ser referido para un tratamiento antiviral
empírico o se le realizan pruebas de influenza. Instituir
una política donde el personal enfermo no regrese.
trabajar hasta afebrile> 24 horas sin tratamiento
antipirético y con mejoría de los síntomas respiratorios o
no antes de 5 días después de la aparición de la
enfermedad, porque la falta de fiebre no significa
necesariamente falta de infecciosidad
• Publicar y mostrar información sobre los signos y
síntomas de la enfermedad de la influenza, las políticas
de las instalaciones relacionadas con la prevención y el
control de la influenza, las recomendaciones de
vacunación contra la influenza, la actividad de brotes y
las precauciones para los visitantes y el personal.
• Disponer de procedimientos para evaluar activamente
a todos los visitantes en busca de signos y síntomas de
enfermedad, y prohibir que cualquier persona con
cualquier enfermedad visitando
• Ofrecer la vacuna contra la influenza a miembros del
personal no vacunados y residentes o pacientes, y
quimioprofilaxis con oseltamivir al personal para
14 días después de la vacunación contra la influenza. Si
la vacuna contra la influenza no está disponible, se puede
ofrecer quimioprofilaxis antiviral a todo el personal no
vacunado. por la duración de un brote institucional
• Notificar lo antes posible a las autoridades locales de
salud pública sobre un brote de influenza sospechoso o
confirmado
XIX. Para controlar un brote de influenza en un centro de atención a largo

plazo o en un hospital, ¿se debe administrar quimioprofilaxis antiviral a
residentes / pacientes expuestos?
Recomendación
53. La quimioprofilaxis antiviral debe administrarse tan pronto como sea
posible a todos los residentes expuestos o pacientes que no tengan
influenza presunta o confirmada por el laboratorio, independientemente
del historial de vacunación contra la influenza, además de la
implementación de todas las demás medidas de control recomendadas
para el brote de influenza, cuando se haya detectado un brote de
influenza. identificado en un centro de atención a largo plazo u hospital (A-
III) .
XX. Durante un brote de influenza en un centro de atención a largo plazo,
¿debería administrarse la quimioprofilaxis antiviral a los residentes solo en
las unidades afectadas o a todos los residentes en el centro?
Recomendación
54. La quimioprofilaxis antiviral debe administrarse a los residentes en
unidades afectadas por brotes, además de implementar la vigilancia diaria
activa de nuevos casos de influenza en toda la instalación (A-II) .
Los residentes de centros de atención a largo plazo y pacientes hospitalizados
corren un alto riesgo de complicaciones de la influenza, incluso si se vacunan,
ya que la efectividad de la vacuna contra la influenza puede ser baja,
especialmente en personas de edad avanzada. La vacuna contra la influenza
debe administrarse a todo el personal de salud cada temporada, ya que es más
probable que la vacuna sea inmunogénica en el personal de salud en
comparación con los residentes. Se han realizado varios ECA de quimioprofilaxis
antiviral entre los residentes de cuidados a largo plazo. Dos ECA de zanamivir
inhalado para la quimioprofilaxis posterior a la exposición han reportado su
eficacia en la reducción de la influenza confirmada en el laboratorio en ancianos
residentes de cuidados prolongados con alta cobertura de vacuna contra la
influenza en los Estados Unidos [409] y en una población no vacunada en
Lituania [439]. Un ECA de quimioprofilaxis con oseltamivir durante 10 días versus
placebo en pacientes ancianos frágiles en unidades de cuidados a largo plazo
después de un solo caso de influenza confirmado por laboratorio durante 4
temporadas en los Países Bajos no encontró un beneficio significativo; sin
embargo, este estudio tuvo poca potencia debido a menos brotes de influenza
de lo esperado [440]. En un ensayo aleatorizado grupal durante 3 temporadas
en Australia que comparó el tratamiento con oseltamivir de personas
sintomáticas y la provisión de quimioprofilaxis con oseltamivir para residentes de
ancianos a largo plazo y el personal, los investigadores encontraron que la
quimioprofilaxis redujo la tasa de ataque de influenza entre los residentes en
comparación con el tratamiento de personas sintomáticas [407 ].
Múltiples estudios observacionales han informado la efectividad de la
quimioprofilaxis con oseltamivir para controlar los brotes de influenza en centros
de atención a largo plazo [410, 442–444]. Un análisis retrospectivo de la
vigilancia y los datos administrativos sobre brotes de influenza en centros de
atención a largo plazo durante 2 temporadas en Alberta, Canadá, informaron que
un retraso de 1 día en la administración de quimioprofilaxis con oseltamivir entre
los residentes se asoció con un aumento de 2,2 días (IC del 95% , 1.37–3.06) en
la duración del brote después de la intervención [443].
Sin embargo, un estudio observacional retrospectivo de los datos de brotes de
influenza recolectados de manera rutinaria en centros de atención para ancianos
en 3 distritos de salud locales en Australia informó que no hubo diferencias en la
duración del brote, las tasas de ataque, la hospitalización o la letalidad entre
residentes de centros donde se realizó quimioprofilaxis antiviral (oseltamivir oral)
Se recomienda de forma rutinaria en comparación con las instalaciones donde
se recomendó el tratamiento antiviral, pero no la quimioprofilaxis antiviral de
rutina [444].
Los datos sobre la efectividad de la quimioprofilaxis antiviral para controlar los
brotes de influenza en los hospitales son limitados. El uso de quimioprofilaxis con
oseltamivir o zanamivir en pacientes expuestos se ha descrito en neonatos, niños
mayores y adultos junto con otras intervenciones para controlar los brotes de
influenza nosocomial [445–448]. Las decisiones sobre la quimioprofilaxis antiviral
deben considerar la gravedad anticipada de la enfermedad, el riesgo de
complicaciones y la mortalidad asociada con la influenza en la población en
riesgo, y la capacidad de implementar medidas de control, incluido el aislamiento
y la separación espacial de individuos susceptibles entre sí.
Hay datos muy limitados para informar el uso de la quimioprofilaxis antiviral más
allá de las unidades afectadas durante los brotes de influenza en centros de
atención a largo plazo. Un estudio observacional informó que la duración del
brote fue la más corta cuando se administró la quimioprofilaxis con oseltamivir a
todos los residentes de un asilo de ancianos, en comparación con los residentes
expuestos en otro asilo de ancianos o cuando no se utilizó en un tercer asilo de
ancianos [410]. No hay datos publicados para cuantificar el riesgo de transmisión
del virus de la influenza entre diferentes salas de un centro de atención a largo
plazo. Algunos factores que pueden facilitar la transmisión del virus de la
influenza entre diferentes unidades y edificios incluyen la cantidad de mezcla
entre el personal compartido, compartir el aire circulante o el equipo de atención
al paciente, y la duración de la interacción del residente, como en salas comunes
para comidas compartidas u otras actividades grupales.
Las decisiones sobre si ampliar la quimioprofilaxis antiviral deben considerar la
posibilidad de transmisión del virus de la influenza entre diferentes salas y
edificios de la instalación y equilibrar el riesgo de complicaciones asociadas con
casos adicionales de influenza en residentes contra el costo y las consecuencias
adversas de la quimioprofilaxis antiviral. El uso de la quimioprofilaxis antiviral
limitada a un pupilo afectado individual es razonable si el número de casos de
influenza es pequeño cuando se declara el brote, y si los residentes y el personal
del pupilo afectado tuvieron un contacto limitado con los de otras salas antes de
que se declarara el brote. Este enfoque también es razonable si los residentes y
el personal pueden separarse de manera efectiva de otros barrios o edificios
después de que se declara el brote. Vigilancia diaria activa de nuevos casos de
influenza, con pruebas de influenza para los casos sospechosos, se debe
mejorar en toda la instalación tan pronto como se declare un brote en una sala.
Encontrar la transmisión del virus de la influenza en una segunda sala debe
incitar la consideración de la quimioprofilaxis antiviral en toda la instalación, ya
que la experiencia considerable de los expertos en la materia en este escenario
ha demostrado la eventual aparición de una mayor transmisión del virus de la
influenza a múltiples unidades dentro de la instalación cuando se implementa el
antiviral en toda la instalación. La quimioprofilaxis no está implementada.
El uso de la quimioprofilaxis antiviral podría considerarse junto con otras medidas
de control para los brotes de influenza en otros entornos institucionales entre
personas que generalmente no tienen un alto riesgo de complicaciones de la
influenza, como en los dormitorios de los internados, las universidades y los
campamentos de verano. Sin embargo, en poblaciones con menor riesgo de
complicaciones de la influenza, los beneficios de la prevención con antivirales
pueden ser marginales. Como tal, sigue existiendo una considerable
incertidumbre sobre cómo, cuándo y para quién se debe usar la quimioprofilaxis
antiviral para estos otros entornos institucionales.
XXI. ¿Qué personal sanitario debe recibir quimioprofilaxis antiviral durante
un brote institucional?
Recomendaciones
personal no vacunado, incluidos aquellos para quienes la quimioprofilaxis
puede estar indicada según las condiciones subyacentes del personal o
los miembros de su hogar (ver recomendaciones 41 a 43) para la duración
del brote (C-III) .
personal que recibe la vacuna inactivada contra la influenza durante un
brote de influenza institucional durante los 14 días posteriores a la
vacunación (C-III) .
personal independientemente del estado de vacunación contra la
influenza para reducir el riesgo de personal reducido en las instalaciones
y salas donde el personal clínico es limitado y para reducir la reticencia
del personal a atender a los pacientes con sospecha de influenza (C-III) .
No hay datos disponibles para abordar la efectividad de la quimioprofilaxis
antiviral del personal para controlar los brotes de influenza institucional en
residentes o pacientes, o para indicar si, cuándo y qué personal debe
considerarse para la quimioprofilaxis antiviral. Los estudios observacionales han
descrito el uso de la quimioprofilaxis antiviral del personal además de los
residentes expuestos [450–452], y algunos ensayos controlados aleatorios para
la quimioprofilaxis antiviral de los residentes también ofrecieron quimioprofilaxis
al personal [409, 430].
Los factores a considerar al decidir si ofrecer quimioprofilaxis antiviral incluyen:
(i) el personal puede servir como fuentes de transmisión del virus de la influenza
a los residentes; (ii) el ausentismo del personal por enfermedades respiratorias
afectará la fuerza laboral disponible para la atención de los residentes de las
instalaciones; y (iii) el personal podría estar infectado con virus de influenza de
residentes o pacientes enfermos. La quimioprofilaxis antiviral en el personal
vacunado puede ser menos beneficiosa para el control de brotes institucionales
que el uso en el personal no vacunado si la vacuna no está disponible. Muchas
instalaciones no pueden permitirse el lujo de que varios empleados enfermos
estén ausentes del trabajo, y el aumento de las demandas de personal en el
momento de la declaración del brote puede dificultar la remisión a un proveedor
de atención primaria para recetar quimioprofilaxis antiviral. Por lo tanto,
Todo el personal sanitario debe recibir la vacunación anual contra la influenza
[453]. Durante los brotes de influenza, se debe ofrecer la vacuna contra la
influenza al personal no vacunado en toda la instalación, y se puede ofrecer
quimioprofilaxis antiviral durante los 14 días posteriores a la vacunación (hasta
que se hayan desarrollado anticuerpos protectores). Si no se dispone de la
vacuna contra la influenza, se puede ofrecer quimioprofilaxis antiviral a todo el
personal no vacunado. La quimioprofilaxis antiviral también se puede ofrecer al
personal no vacunado con contraindicaciones de vacunas y al personal
inmunocomprometido (que se espera que tenga una respuesta inmune deficiente
a la vacunación) durante la duración de un brote institucional.
La importancia de limitar el ausentismo del personal para controlar el brote y
mantener la calidad de la atención del paciente y del residente durante el brote
debe evaluarse e incorporarse en las decisiones sobre la quimioprofilaxis
antiviral del personal. Especialmente durante las temporadas en las que la
efectividad de la vacuna contra la influenza es baja, se puede considerar la
administración de quimioprofilaxis antiviral al personal vacunado durante la
duración de un brote.
El aislamiento y control efectivo de los brotes puede ser un desafío y puede
requerir diferentes estrategias. Los directores médicos de las instalaciones
deben considerar la consulta de expertos en salud pública.
XXII. ¿Durante cuánto tiempo se debe administrar quimioprofilaxis antiviral
a los residentes durante un brote de influenza en un centro de atención a
largo plazo?
Recomendación
58. Los médicos deben administrar quimioprofilaxis antiviral durante 14 días
y continuar durante al menos 7 días después del inicio de los síntomas en
el último caso identificado durante un brote de influenza institucional (A-
III) .
Un ensayo aleatorio más antiguo realizado entre 1991 y 1995 informó que la
quimioprofilaxis antiviral con amantadina o rimantadina durante 14 días (y
durante 7 días después del último caso confirmado de influenza) fue suficiente
para controlar los brotes de influenza A en comparación con 21 días (y durante
7 días después de último caso confirmado de influenza) [454]. No se han
realizado ensayos aleatorios para evaluar la duración de la quimioprofilaxis NAI
para controlar los brotes de influenza en centros de atención a largo plazo. Un
estudio observacional describió el uso exitoso de quimioprofilaxis con oseltamivir
para controlar 5 brotes de influenza en residentes de cuidados a largo plazo
después de que el uso de amantadina no pudo contener los brotes [442]. Otros
estudios han descrito el uso de quimioprofilaxis con oseltamivir o zanamivir
durante 7 a 14 días [407–410, 439, 440, 451, 454].
Se cree que el período de incubación de la influenza suele ser de 1 a 3 días,
hasta 4 días, con un intervalo en serie medio (tiempo desde el inicio de la
enfermedad del caso índice hasta el inicio de la enfermedad de un caso
secundario, como en los estudios de transmisión domiciliaria) de
aproximadamente 2–3 días en la mayoría de las personas [455]. El virus de la
influenza A (H1N1) pdm09 puede detectarse durante aproximadamente 4 a 7
días después de la aparición de los síntomas en la mayoría de las personas
(aunque el virus de la influenza es recuperable en el cultivo viral por períodos
más cortos), y los pacientes inmunodeprimidos, hospitalizados y en estado
crítico pueden tener influenza prolongada derramamiento viral [455]. Dos
estudios recientes en hogares sugirieron que la transmisión del virus de la
influenza A (H1N1) pdm09 se redujo sustancialmente> 3 días después del inicio
de los síntomas [456], pero otro estudio informó que más de un tercio de los
pacientes tenían A (H1N1) pdm09 ARN viral detectado 7 días después del inicio
de la enfermedad [457]. Si bien los datos sobre la duración óptima de la
quimioprofilaxis antiviral para controlar los brotes de influenza institucionales son
limitados, los CDC recomiendan que la quimioprofilaxis antiviral se administre
inicialmente durante 14 días, y si la vigilancia indica que continúan ocurriendo
nuevos casos, la quimioprofilaxis debe continuar hasta 7 días después. El último
caso ha sido identificado [458].
Vacíos de investigación
Después de las consultas globales con múltiples partes interesadas, la OMS
publicó una agenda de investigación integral sobre la influenza en 2009 que
abordó los vacíos de investigación, incluida la vigilancia, la interfaz animal-
humano, las nuevas infecciones por el virus de la influenza A, la transmisión, las
vacunas y otras estrategias de prevención, diagnóstico, patogénesis de
enfermedades, antivirales. , y manejo clínico. Durante 2016–2017, algunos
panelistas de IDSA trabajaron con expertos internacionales en la revisión de
avances en el campo y la actualización de esta agenda de investigación. Los
temas específicos de interés para IDSA se incluyen en la Agenda de
Investigación de la OMS, Secuencia 4: optimización del tratamiento de pacientes
(disponible
en http://www.who.int/influenza/resources/research/Stream_4_BD_final_GIP.pd
f?ua=1 ).
Nuevos desarrollos después de la finalización de la guía
Baloxavir marboxil es un inhibidor de la endonucleasa dependiente del capuchón
que fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la influenza aguda no
complicada en pacientes mayores de 12 años que han estado sintomáticos
durante no más de 48 horas. Dado que la aprobación de la FDA se produjo
después de la finalización de estas directrices, el panel no pudo hacer
recomendaciones sobre el uso de baloxavir. En un ensayo controlado
aleatorizado de fase 3 de baloxavir, oseltamivir y placebo en 1066 pacientes por
lo demás sanos de 12 a 64 años con influenza sin complicaciones durante no
más de 48 horas, una dosis única de baloxavir redujo significativamente el tiempo
medio para aliviar los síntomas en 26.5 Horas comparadas con placebo (p
<0,001) [459]. No hubo diferencia en el beneficio clínico para una dosis única de
baloxavir en comparación con 5 días de oseltamivir dos veces al día
[459]. Baloxavir fue bien tolerado, sin diferencias en los eventos adversos en
comparación con oseltamivir o placebo. La duración media de la detección del
virus infeccioso en muestras del tracto respiratorio superior fue
significativamente más corta para baloxavir en comparación con oseltamivir (24
vs 72 horas, respectivamente; P <.001) [459]. Sin embargo, el 10% de los
receptores de baloxavir con muestras secuenciadas apareadas presentaron la
aparición de mutantes de escape viral con una susceptibilidad reducida al
fármaco, y la mayoría de estos pacientes tuvieron virus infecciosos detectados 5
días después del tratamiento y una mayor duración de los síntomas que en los
receptores de baloxavir sin estas mutaciones [459 ].
Los resultados de un ensayo controlado aleatorizado de fase 3 de baloxavir,
oseltamivir y placebo en 1163 pacientes de edad ≥ 12 años, con al menos una
afección médica de alto riesgo e influenza sin complicaciones durante no más de
48 horas se presentaron después de la finalización de estas pautas . En este
estudio, una dosis única de baloxavir redujo el tiempo medio para mejorar los
síntomas en 29,1 horas en comparación con el placebo (p <0,0001), pero no fue
significativamente diferente a 5 días de oseltamivir dos veces al día [460]. En
pacientes con influenza B, baloxavir redujo significativamente el tiempo medio
para mejorar los síntomas en 26 horas en comparación con el placebo (P <.0138)
y 27 horas en comparación con el oseltamivir (P <.0251) [460]. Baloxavir redujo
significativamente el uso de antibióticos sistémicos y las complicaciones
relacionadas con la influenza en comparación con el placebo [460].
Los diagnósticos y terapias múltiples de influenza están en desarrollo avanzado,
y la FDA puede aprobar nuevas pruebas de influenza, medicamentos antivirales
y otras terapias después de la publicación de estas pautas. Los médicos deben
consultar las páginas web de los CDC para obtener la información más reciente
sobre las pruebas de influenza aprobadas
( https://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/index.htm ) y los antivirales
aprobados ( https://www.cdc.gov/flu /professionals/antivirals/index.htm ).

Final. Guia Isdainfluenza Med - Int. 1 Grupob

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

ASIGNATURA: MEDICINA INTERNA I (GRUPO B)

DOCENTE: DR. HUMBERTO ESPINOSA VEGA CENTENO

Las epidemias del virus de la influenza estacional A y B se asocian con una

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Tabla 2. Signos y síntomas de la influenza no complicada

¿Qué espécimen (s) se debe recolectar cuando se hacen pruebas de

5. Los médicos deben recolectar muestras del tracto respiratorio superior de

6. Los médicos deben recolectar muestras nasofaríngeas del cornete medio

Niños en edad escolar  Otitis media

Pacientes de edad  Neumonía

Grupos especiales:  Deshidratación

Grupos especiales: Complicaciones similares a los pacientes inmunocompetentes, pero

7. Los médicos deben recolectar muestras de líquido aspirado endotraqueal

Tabla 4. Personas que corren un alto riesgo de complicaciones por la influenza

¿Qué pruebas se deben usar para diagnosticar la influenza?

19. Los médicos pueden considerar el tratamiento antiviral para adultos y

En un paciente con influenza presunta o confirmada, ¿cuándo debe

24. Los médicos deben investigar y tratar empíricamente la co - infección

Si un paciente con influenza no demuestra una mejoría clínica con el

¿Cuándo deben realizarse las pruebas de infección con un virus de

28. Las pruebas de resistencia a la influenza NAI pueden considerarse para:

¿Debe administrarse terapia complementaria a pacientes con influenza

30. Los médicos no deben administrar terapia adyuvante con corticosteroides

QUIMIOPROFILAXIS ANTIVIRAL EN CONTEXTOS COMUNITARIOS

32. Los médicos pueden considerar la quimioprofilaxis antiviral durante la

¿Qué medicamentos antivirales deben usarse para la quimioprofilaxis

38. Los médicos deben administrar quimioprofilaxis antiviral previa a la

¿Qué personas asintomáticas expuestas a la influenza deben considerarse

40. Los médicos pueden considerar la quimioprofilaxis antiviral después de la

43. Si se administra quimioprofilaxis, los médicos deben administrar la

¿Durante cuánto tiempo debe administrarse la quimioprofilaxis antiviral

45. Los médicos deben administrar la quimioprofilaxis antiviral después de la

¿Qué medicamentos antivirales deben usarse para la quimioprofilaxis

47. Los médicos deben administrar un NAI (zanamivir inhalado u oseltamivir

CONTROL INSTITUCIONAL DE BROTES

¿Qué residentes / pacientes deben tener influenza y ser tratados con

51. Cuando se identifica un brote de influenza en un centro de atención a largo

Para controlar un brote de influenza en un centro de atención a largo plazo

53. La quimioprofilaxis antiviral debe administrarse tan pronto como sea

Durante un brote de influenza en un centro de atención a largo plazo,

54. La quimioprofilaxis antiviral debe administrarse a los residentes en

¿Qué personal sanitario debe recibir quimioprofilaxis antiviral durante un

55. Los médicos pueden considerar la quimioprofilaxis antiviral para el

¿Durante cuánto tiempo se debe administrar quimioprofilaxis antiviral a los

58. Los médicos deben administrar quimioprofilaxis antiviral durante 14 días

El propósito de esta guía es proporcionar a los médicos recomendaciones

Las pautas no proporcionan recomendaciones sobre medidas de prevención y

Pautas de composición del panel

Divulgación y manejo de posibles conflictos de interés

La "actividad de la influenza" se define como la circulación de los virus de la

La "alta actividad de la influenza" se define como el aumento de la circulación de

La "baja actividad de la influenza" se define como baja o falta de circulación de

La "dificultad respiratoria" se define como la dificultad para respirar que