■ El reconocimiento de gas extraluminal es un hallazgo importante que

puede tener un efecto inmediato en el curso del tratamiento. El aire

normalmente no está presente en los espacios peritoneal o
extraperitoneal, la pared intestinal o el sistema biliar. El aire fuera del
intestino se llama aire extraluminal.
■ Las cuatro ubicaciones más comunes de aire extraluminal son:
♦ Intraperitoneal (neumoperitoneo) (frecuentemente llamado aire
libre)
♦ Aire retroperitoneal
♦ Aire en la pared intestinal (neumatosis intestinal)
♦ Aire en el sistema biliar (neumobilia)

SIGNOS DE AIRE INTRAPERITONEAL LIBRE

Hay tres signos principales de aire intraperitoneal libre,
dispuestos a continuación en el orden en que se observan más
comúnmente:
■ Aire debajo del diafragma
■ Visualización de ambos lados de la pared intestinal
■ Visualización del ligamento falciforme

AIRE BAJO EL DIAFRAGMA

■ El aire se elevará a la parte más alta del abdomen. En la posición vertical,
el aire libre por lo general se revelará bajo el diafragma como una
luminosidad en forma de media luna paralela a la superficie inferior del FIGURA 17-1 Aire libre debajo del diafragma. Hay finas medias lunas de aire
diafragma (Fig. 17-1). debajo de los hemidiafragmas derecho (flecha blanca sólida) e izquierdo (flecha
♦ El tamaño de la media luna será más o menos proporcional a la blanca punteada) que representan aire intraperitoneal libre. El paciente había
cantidad de aire libre. Cuanto menor es la cantidad de aire libre, más sido sometido a cirugía abdominal 3 días antes. El aire libre puede permanecer
delgada es la media luna; cuanto mayor sea la cantidad de aire libre, hasta 7 días después de la cirugía en un adulto, pero los estudios en serie deben
demostrar una cantidad de aire que disminuye progresivamente.
mayor será la media luna (Fig. 17-2).
El aire libre es más fácil de reconocer debajo del hemidiafragma
■ Aunque el aire libre se demuestra mejor en la tomografía computarizada
derecho porque, por lo general, solo hay una densidad de tejido blando
(TC) del abdomen debido a su mayor sensibilidad para detectar cantidades
del hígado en ese lugar. El aire libre es más difícil de reconocer debajo
muy pequeñas de aire libre (Fig. 17-3), la mayoría de las exploraciones del
del hemidiafragma izquierdo porque las estructuras que contienen aire
abdomen comienzan con radiografías convencionales. Las radiografías
como el fondo del estómago y el ángulo esplénico ya residen en ese lugar
convencionales sirven como una importante herramienta de detección
y pueden confundirse con aire libre (Fig 17-4).
en la que se descubren muchos casos de aire libre previamente
■ Si el paciente no puede pararse o sentarse en posición vertical, una
insospechados.
vista del abdomen con el paciente acostado sobre el lado izquierdo (el
■ En las radiografías convencionales, el aire libre se demuestra mejor con
lado derecho apuntando hacia arriba) tomado con un rayo de rayos X
el haz de rayos X dirigido en paralelo al piso (es decir, un haz horizontal)
horizontal puede mostrar que el aire libre se eleva por encima del
(véanse las Fig. 14-14 y 14-15).
derecho borde del hígado. Esta es la vista de decúbito lateral izquierdo
del abdomen (Fig 17-5).
Pequeñas cantidades de aire libre no serán visibles en las
radiografías en las que el haz de rayos X se dirige verticalmente
Escollo: síndrome de Chilaiditi
hacia abajo, como las vistas en decúbito supino o prono.
♦Ocasionalmente, el colon puede estar interpuesto entre la cúpula
del hígado y el hemidiafragma derecho, y
a menos que se realice una búsqueda cuidadosa de la presencia de VISUALIZACIÓN DE AMBOS LADOS DE LA PARED
pliegues haustrales característicos del colon, se puede confundir con aire
libre (Fig 17-6).
♦ Solución
• En caso de duda, obtenga una vista en decúbito lateral izquierdo del
abdomen, o si es necesario, una tomografía computarizada del
abdomen.
INTESTINAL
■ En la radiografía abdominal normal, visualizamos solo el aire dentro de
la luz del intestino, no la pared del intestino. Esto se ve porque la pared
es una densidad tisular suave y está rodeada por tejido de la misma
densidad.
■ La introducción de aire en la cavidad peritoneal nos permite visualizar
la pared del intestino, ya que ahora la pared está rodeada tanto por dentro
como por fuera por aire.
■ La capacidad de ver ambos lados de la pared intestinal es un signo de
aire intraperitoneal libre llamado signo de Rigler (Fig 17-7).

FIGURA 17-3 Aire libre visto en la tomografía computarizada del abdomen. La

tomografía computarizada axial de la parte superior del abdomen realizada con el
FIGURA 17-2 Gran cantidad de aire libre. La vista vertical del tórax muestra una paciente en decúbito supino muestra aire libre en la parte anterior (flechas blancas).
gran cantidad de aire libre (A) debajo de cada hemidiafragma (flechas blancas). La El aire no está contenido dentro de ningún intestino. El aire intraperitoneal libre
parte superior del hígado (flecha negra) se hace visible por el aire sobre ella. El normalmente se elevará hasta el punto más alto del abdomen, que en posición
paciente tenía una úlcera gástrica perforada. supina se encuentra debajo de la pared abdominal anterior.

FIGURA 17-4 Hemidiafragma izquierdo normal (A) y aire libre bajo hemidiafragma (B). Las vistas de primer plano del cuadrante superior izquierdo demuestran la
dificultad para reconocer el aire libre debajo del hemidiafragma izquierdo debido a la ubicación normal de las estructuras que contienen gases, como el estómago (S) y
el ángulo esplénico (SF). No hay aire libre en (A), pero el otro paciente (B) tiene una media luna de aire libre (flechas blancas). Es más fácil reconocer el aire libre debajo
del hemidiafragma derecho porque generalmente no hay aire sobre el hígado en el lado derecho.
FIGURA 17-5 Vista de decúbito lateral izquierdo que muestra aire libre. Primer plano del cuadrante superior derecho en un paciente que yace en el lado izquierdo en
decúbito lateral izquierdo, muestra una media luna de aire (flechas blancas punteadas) sobre el borde externo del hígado (flecha negra), debajo del hemidiafragma
derecho (sólido flecha blanca). La orientación de la cabeza / pie del paciente está indicada. Si el paciente no puede pararse o sentarse para una vista vertical del abdomen,
una vista de decúbito lateral izquierdo con un haz horizontal puede sustituir.

FIGURA 17-6 Síndrome de Chilaiditi. Primer plano del hemidiafragma derecho en una radiografía de tórax convencional (A) y una TC axial en el nivel del diafragma (B),
ambos que demuestran aire debajo del diafragma que podría confundirse con aire libre (flechas negras abiertas en [A] y [B]). La evaluación cuidadosa de este aire
demuestra varios pliegues haustrales (flechas negras sólidas en [A] y flechas blancas sólidas en [B]), que indican que este es un bucle de colon interpuesto entre el hígado
y el diafragma (síndrome de Chilaiditi) en lugar de aire libre.

FIGURA 17-7 Signo de Rigler. Cuando el aire llena la cavidad peritoneal, ambos lados de la pared del intestino estarán perfilados por aire (flechas blancas) haciendo que
la pared del intestino sea visible como una línea discreta. Esto se conoce como signo de Rigler e indica la presencia de un neumoperitoneo. Este paciente tenía una úlcera
gástrica perforada.
■ Se puede ver en las radiografías del abdomen en posición supina, vertical CAUSAS DE AIRE LIBRE
o prona, siempre que haya una cantidad relativamente grande de aire libre
presente. ■ La causa más común de aire intraperitoneal libre es la ruptura de un
asa de intestino que contiene aire, ya sea estómago, intestino delgado o
Escollo intestino grueso.

♦ Cuando las asas dilatadas del intestino delgado se superponen,

ocasionalmente puede producir la impresión errónea de que está
viendo ambos lados de la pared del intestino (Fig 17-8).
♦ Solución
• Confirme la presencia de aire libre con una vista vertical, una vista
de decúbito lateral izquierdo o una tomografía computarizada del
abdomen.

VISUALIZACIÓN DEL
LIGAMENTO FALCIFORME
■ El ligamento falciforme discurre sobre el borde libre del hígado en la
parte anterior justo a la derecha de la parte superior de la columna
lumbar. Contiene un remanente de la arteria umbilical obliterada.
Normalmente es invisible, compuesto de tejido blando y rodeado de
tejido de densidad similar.
■ Cuando hay una (generalmente) gran cantidad de aire libre y el paciente
está en decúbito supino, el aire libre puede elevarse sobre la superficie
anterior del hígado, rodear el ligamento falciforme, y lo hace visible. La
visualización del ligamento falciforme se llama acertadamente el signo del
ligamento falciforme (Fig. 17-9).
■ La apariencia curvilínea del ligamento falciforme combinada con la FIGURA 17-8 Bucles superpuestos que imitan el aire libre. No permita que la
colección de aire de forma ovalada que se acumula debajo de la pared superposición de asas de intestino delgado dilatado (flechas blancas) lo engañe y lo
abdominal y se distiende, se asemeja a la apariencia de una pelota de haga pensar que está viendo ambos lados de la pared del intestino debido al aire
libre. Observe que cuando los bucles no se superponen, no se ven ambos lados de
fútbol con sus cordones y se denomina signo de fútbol.
la pared intestinal. Si hay dudas sobre la presencia de aire libre, se puede obtener
■ La Tabla 17-1 resume los tres signos principales de aire libre. una confirmación a través de una vista en decúbito vertical o lateral izquierda del
abdomen o una tomografía computarizada del abdomen.

FIGURA 17-9 Signo del ligamento falciforme. A, el aire intraperitoneal libre puede rodear el ligamento falciforme normalmente invisible en el borde anterior del hígado,
lo que hace que la estructura del tejido delgado y blando se vuelva visible (flechas blancas sólidas) justo a la derecha de la espina lumbar superior. Observe también que
ambos lados de la pared estomacal son visibles (signo de Rigler) (flecha blanca punteada), y hay aumento de la luminosidad hacia el cuadrante superior derecho (flecha
negra sólida) en este paciente con un neumoperitoneo grande de una úlcera gástrica perforada. B, El ligamento falciforme (flecha blanca) está delineado por aire libre
(FA) a cada lado, anterior al hígado (L).
TABLA 17-1 TRES SEÑALES DE AIRE LIBRE
La úlcera péptica perforada es la causa más común de
perforación de estómago o duodeno y sigue siendo la causa más
común de aire libre.
♦ El trauma, ya sea accidental o iatrogénico, también puede
producir aire libre. El aire libre después de un traumatismo
penetrante generalmente implica una perforación del
intestino, no aire libre generado simplemente por la penetración
de la propia pared abdominal.
♦Durante varios días después de la cirugía abdominal
(aproximadamente 5 a 7 días), ya sea que la cirugía se haya
realizado en el intestino o no, es normal ver aire libre en los
estudios postoperatorios. La cantidad de aire libre después de
la cirugía debería disminuir con cada estudio sucesivo. Debe
considerarse una complicación de la cirugía o de la enfermedad
original si el aire libre persiste por más de una semana o si la
cantidad aumenta en estudios sucesivos.
♦ La diverticulitis perforada y la apendicitis perforada
generalmente producen colecciones de abscesos amuralladas
alrededor del sitio de la perforación y raramente conducen a
cantidades significativas de aire libre.
♦ La perforación de un carcinoma, generalmente del colon, es
inusual, pero también puede conducir al aire libre.
SEÑALES DE AIRE EXTRAPERITONEAL (AIRE
RETROPERITONEAL)
■ A diferencia de las colecciones de aire intraperitoneal libre que delinean
las asas del intestino y por lo general se mueven libremente en el
abdomen, el aire extraperitoneal se puede reconocer de la siguiente
manera:
♦ Aspecto lineal rayado que delinea estructuras extraperitoneales
♦ Aspecto moteado y manchado (especialmente el espacio pararrenal
anterior)
♦ Posición relativamente fija, moviéndose poco o nada con los cambios
en el posicionamiento del paciente
■ El aire extraperitoneal puede delinear estructuras extraperitoneales
como las siguientes:
♦ Músculos del psoas
♦ Riñones, uréteres o vejiga urinaria
♦ Aorta o vena cava inferior (Fig. 17-10)
♦Borde inferior del diafragma mediante la recolección en los tejidos
subfrénicos
■ El aire extraperitoneal puede extenderse a través de un hiato
diafragmático en el mediastino (y producir neumomediastino), o puede
extenderse a la cavidad
FIGURA 17-10 Aire extraperitoneal visto en la TC. El aire se ve en el retroperitoneo
(flecha negra sólida) en esta TC axial de la parte superior del abdomen. El aire
delinea la vena cava inferior (flecha blanca sólida) y la aorta (flecha blanca
punteada). A diferencia del aire libre, el aire extraperitoneal presenta estrías, está
relativamente fijo en su posición y perfila estructuras extraperitoneales como la
vena cava, la aorta, los músculos psoas y los riñones.
peritoneal a través de aberturas en el peritoneo (y producir
neumoperitoneo).
■ El recuadro 17-1 resume los signos del aire extraperitoneal.
CAUSAS DEL AIRE EXTRAPERITONEAL
■ El aire extraperitoneal es más frecuentemente como resultado de una
perforación intestinal secundaria a cualquiera de los siguientes:
♦ Enfermedad inflamatoria (p. Ej., Ruptura del apéndice), o
♦ Enfermedad ulcerosa (p. Ej., Enfermedad de Crohn del íleon o colon)
■ Otras causas de aire extraperitoneal incluyen:
♦ Traumatismo embotado o penetrante
♦ Manipulación iatrogénica (por ejemplo, perforación del intestino
durante la sigmoidoscopía)
♦ Cuerpo extraño (por ejemplo, perforación del colon ascendente
extraperitoneal por un cuerpo extraño ingerido)
♦ Infección productora de gases que se origina en órganos
extraperitoneales (como diverticulitis perforada)
SEÑALES DE AIRE EN LA PARED INTESTINAL
■ El aire en la pared intestinal se llama neumatosis intestinal.
■ El aire en la pared intestinal se reconoce más fácilmente en las
radiografías abdominales cuando se ve en el perfil produciendo una
radiolucencia lineal (línea negra) cuyo contorno es exactamente paralela
a la luz intestinal (Fig. 17-11).
 FIGURA 17-12 Neumatosis vista frontal. Primer plano del cuadrante inferior
FIGURA 17-11 Neumatosis vista de perfil. Primer plano del cuadrante inferior derecho en otro bebé, muestra múltiples radiolucencias tenues y moteadas en el
derecho en un lactante, que demuestra una leve luminosidad curvilínea que es cuadrante inferior derecho. La densidad tiene la misma apariencia que el aire
paralela a la luz del intestino (flechas blancas), un hallazgo característico cuando hay mezclado con heces, pero se pueden distinguir de las heces porque ocurren en áreas
gas en la pared intestinal. En bebés, la causa más común de este hallazgo es la en las que no se pueden esperar deposiciones, y no cambia con el tiempo. Este bebé
enterocolitis necrotizante (ver Capítulo 28), una enfermedad que se encuentra también tenía enterocolitis necrosante.
principalmente en bebés prematuros en los que el íleon terminal es el más afectado.
La neumatosis intestinal es patognomónica para la enterocolitis necrotizante en TABLA 17-2 SIGNOS DE AIRE EN LA PARED INTESTINAL
lactantes.
SIGNO OBSERVACIONES
Radiolucencias paralelas y lineales Cuando se ve de perfil
al contorno del aire en el lumen
■ El aire en la pared intestinal visto en sentido frontal es más difícil de intestinal adyacente
reconocer pero con frecuencia tiene una apariencia moteada, se asemeja Aspecto moteado que Puede ocurrir en un área del
al gas mezclado con material fecal (Fig. 17-12). se asemeja al aire mezclado con abdomen donde no se encuentra
heces colon, no cambia con el tiempo
♦ Las pistas para ayudar a diferenciar la neumatosis de las heces Globular, colecciones de quistes de Condición inusual y benigna,
incluyen: aire que paralelos al contorno de generalmente afectando el colon
el intestino izquierdo
• Presencia de dicho gas moteado en un área del abdomen en
donde es muy poco probable que exista colon
• Enfermedades en las que hay necrosis de la pared del intestino
• Sin cambio de la apariencia del patrón moteado de gas en varias como:
imágenes en diferentes posiciones
■ Enterocolitis necrosante en bebés
■ La Tabla 17-2 resume los signos de aire en la pared intestinal.
■ Enfermedad isquémica intestinal en adultos (figura 17-14)
CAUSAS Y SIGNIFICADO DEL AIRE EN LA PARED
• Lesiones obstructivas del intestino que aumentan presión
INTESTINAL intraluminal, como:
■ La neumatosis intestinal se puede dividir en dos principales categorías: ■ Enfermedad de Hirschsprung o estenosis pilórica en niños

♦ Una forma primaria rara llamada pneumatosis cystoides ■ Obstrucción de carcinomas en adultos
intestinalis, que generalmente afecta el colon izquierdo, produciendo
colecciones de aire en forma de quiste en la submucosa o serosa (Fig.
17-13)
La neumatosis intestinal asociada con enfermedades que
♦ Una forma secundaria más común, que puede ocurrir durante producen necrosis del intestino, suele ser un signo de
seguimiento: pronóstico más ominoso que la neumatosis asociada con
lesiones obstructivas del intestino o Enfermedad Pulmonar
 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica presumiblemente Obstructiva Crónica
secundaria al aire de ampollas rotas que atraviesen el
mediastino hacia el abdomen
■ Las complicaciones de la neumatosis intestinal pueden incluir:
♦ Ruptura en la cavidad peritoneal, lo que conlleva a aire libre
intraperitoneal (neumoperitoneo)
♦ Disección de aire en el sistema venoso portal (Fig. 17-15)
SEÑALES DE AIRE EN EL SISTEMA BILIAR
■ El aire en el sistema biliar se presenta como uno o dos radiolucencias
tubulares ramificadas en el cuadrante superior derecho que cubren la
porción central del hígado, que se ajustan a la ubicación y apariencia
de los principales conductos biliares: el conducto común, el conducto
cístico y / o los conductos hepáticos (Fig. 17-16).

■ El recuadro 17-2 resume los signos de aire en el sistema biliar.

FIGURA 17-13 Pneumatosis cystoides intestinalis. TC axial de la parte superior

del abdomen en ventana pulmonar, muestra un grupo de quistes que
FIGURA 17-14. Necrosis del intestino por isquemia mesentérica. Tomografía
contienen aire (flechas blancas sólidas) asociados con el colon izquierdo,
computarizada axial de la pelvis que muestra múltiples asas de intestino con
característico de pneumatosis cistoides intestinalis, una condición rara pero
colecciones punteadas de aire en todas sus paredes, son consistentes con
benigna en la cual se forman quistes que contienen aire en la submucosa o
neumatosis (flechas blancas). El paciente tenía isquemia generalizada del intestino
serosa del intestino.
por una enfermedad vascular mesentérica. La neumatosis que resulta de la necrosis
intestinal es de mal pronóstico.
FIGURA 17-16 Aire en el árbol biliar. Vista frontal de la parte superior del abdomen,
que muestra varias estructuras tubulares que contienen aire sobre la parte central
del hígado, que consiste en aire en el sistema biliar (círculo blanco). También hay
bario en la vesícula biliar (flecha blanca). Este paciente tenía antecedentes previos
de una esfinterotomía por cálculos biliares, por lo que el reflujo de aire y el bario en
el sistema biliar serían esperados.

RECUADRO 17-2 SIGNOS DE AIRE EN EL TRACTO BILIAR

Lucencias tubulares, ramificadas en el cuadrante superior derecho
cubriendo el hígado
Las estructuras tubulares son centrales en su ubicación y pocas en
número en comparación con el aire venoso portal, que es
periférico en ubicación y lleno de innumerables buques
Gas en la luz de la vesícula biliar

CAUSAS DEL AIRE EN EL SISTEMA BILIAR

■ El gas en el sistema biliar puede ser un hallazgo "normal" si el esfínter
de Oddi, que protege la entrada del conducto biliar común, está
abierto (es decir, que es incompetente).
■ Esfinterotomía previa, como la que se realiza para permitir la salida
de cálculos biliares hacia el intestino
■ Cirugía previa que consista en la reimplantación del conducto biliar
común en otra parte del intestino (es decir, coledocoenterostomía) se
acompaña con frecuencia de gas en el sistema ductal biliar.
FIGURA 17-17 Íleo biliar. Los tres hallazgos clave del íleo biliar están
presentes en este estudio. A, TC axial de la parte superior del abdomen que
muestra aire en el lumen de la vesícula biliar (flecha negra) e Intestino
delgado dilatado (flecha blanca) consistente con una obstrucción mecánica
del intestino delgado. B, Tomografía axial computarizada del abdomen que
muestra un gran cálculo biliar calcificado dentro del intestino delgado (flecha
blanca punteada) y bucles dilatados proximales del intestino delgado (flecha
blanca sólida). El cálculo biliar se había erosionado a través de la pared de la
vesícula biliar hacia el duodeno y luego comenzó un viaje por el intestino
delgado antes de producir la obstrucción.

■ Las afecciones patológicas que pueden producir neumobilia incluyen

causas de aire en el sistema biliar poco frecuentes como:

Íleo biliar, en el cual se erosiona un cálculo biliar de la pared sistema biliar. Los cálculos biliares impactan en el intestino
de la vesícula biliar en el duodeno (generalmente), delgado, generalmente en el íleon terminal, y produce una
obstrucción mecánica (Fig. 17-17).
produciendo una fístula entre el intestino y el
♦ Colangitis piógena que forma gases, particularmente por
Escherichia coli
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