Historia Clínica

1. Ficha de Identificación
Nombre Edad Sexo _ Raza
Nacionalidad Edo. Civil Ocupación
Lugar de Origen Lugar de residencia Domicilio
Persona responsable
Religión fecha de ingreso fecha de elaboración

2. Motivo de Consulta

3. Enfermedad Actual

4. Interrogatorio por aparatos y sistemas

Sintomas Constitucionales
Generales

Cabeza y Cuello

Organos de los sentidos

Aparato Cardio-Respiratorio

Mamas

Aparato Gastrointestinal

Aparato Genitourinario

Gineco-Obstetrico
 Venereas

Aparato Endocrino

Extremidades y Aparato
Locomotor

Neuromuscular y
Neuropsiquiatrico

Piel y Anexos

5. a) Antecedentes Personales

Patologicos

Traumatismos

Quirurgicos

Psicosociales

Transfusiones

Toxicologicos

Alergicos

b)Heredo-Familiares

a) Personales No patológicos
Hábitos personales. baño defecación lav. dientes , Vivienda
Tabaquismo , Alcoholismo
Toxicomanías Alimentación
Actividad fisica Escolaridad Inmunizaciones Hipersensibilidad / alergias
Trabajo Pasatiempos
b) Gineco – obstétricos
Menarca Desarrollo Sexual Ritmo Menstrual (f/d/c)
FUM FPR Vida sexual FPP FUP Menp
Clim Partos Abortos Cesáreas Método Anticonceptivo

6. Diagnósticos anteriores y Terapéutica empleada

 1. Signos Vitales
1. FC: 5. Peso actual:
2. TA: 6. Peso anterior:
3. FR: 7. Peso ideal:
4. Temperatura 8. Saturacion Oxigeno:

2. Exploración general

3. Exploración regional

1. cabeza

2. cuello

3. Organos de los
senidos

4. Torax-Pulmonar

5. Corazon

6. Senos

7.Abdomen

8.Genitales

9. Sistema Nervioso

Analisis

Impresion
Diagnostica

Tratamiento