FORMATO N° 12-FE PADRÓN PRELIMINAR DE ASOCIADOS / PADRÓN GENERAL DEL CENTRO POBLADO

LOCALIDAD: DISTRITO: PROVINCIA: DEPARTAMENTO:

RESPONSABLE DE LA ELABORACIÓN DEL PADRÓN: DNI: CELULAR N°

LO HABITA
TIENE CONEXIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES MUNERO DE MIENBROS ESTADO DEL PREDIO PERMANEN- TIENE UBS
N° DNI DOMICILIARIA FIRMA
(jefe de familia o titular de vivienda/conyugue) TEMENTE
H M TOTAL H D B OP N° SI NO SI NO SI TIPO NP

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