21.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA INFECCIÓN

ODONTOGÉNICA

21.1. SELECCIÓN DE LA ANESTESIA

La anestesia es imprescindible para un desbridamiento correcto; ésta se

puede conseguir de muy diversas formas. Hay que tener presente que se va a
trabajar sobre un substrato inflamado y doloroso, tanto espontáneamente como
al más mínimo contacto. Esto explica la ineficacia de la anestesia infiltrativa,
sobre todo si tenemos en cuenta que en el acto del desbridamiento hay que
penetrar con nuestro instrumental en un plano más profundo que el subcutáneo
o el submucoso. Por lo tanto el uso de la anestesia infiltrativa queda reducido a
abscesos muy superficiales como son los intrabucales, tanto el vestibular como
el palatino. Prácticamente lo mismo puede decirse de la anestesia por
refrigeración, con el agravante que no puede emplearse en el interior de la
cavidad bucal; únicamente puede usarse como último recurso para el
desbridamiento de un absceso cutáneo que ya está a punto de abrirse al exterior
de forma espontánea.

Otra posibilidad, según la topografía del absceso, será practicar una anestesia
troncular, ya que la inyección se efectúa lejos de la zona dolorosa. De todas
maneras su utilidad queda restringida a las formas que requieran una apertura
endobucal. Para la gran mayoría de los abscesos que han de desbridarse por
vía extrabucal, no se obtiene una analgesia satisfactoria con las técnicas de
anestesia local, y hay que pasar a efectuar alguna técnica de sedación, de
cortísima duración (figura 21.1). Esto ya implica la necesidad de tener un
quirófano bien equipado, por-que además de los riesgos propios de esta técnica
anestésica, existe siempre el peligro de que se produzca una aspiración
bronquial de material purulento.

En el caso de que el absceso interese un espacio de trascendencia vi-tal, la

anestesia de elección será la general con intubación traqueal; ésta muchas
veces estará dificultada por la existencia de trismo, que suele acompañar a estas
formas graves. En estos casos deberemos efectuar la intubación nasotraqueal
bajo guía fibroscópica.
21.2. INSTRUMENTAL NECESARIO PARA EL
DESBRIDAMIENTO

La mesa operatoria debe contener este material dispuesto de forma

convenientemente ordenada (figura 21.2):
 Material para anestesia local.
 Material para separar: abrebocas, separador lingual, separador de
Minnesota, etc.
 Bisturí con hojas desechables de los números 15 u 11.
 Tijera de disección curva de punta roma tipo Metzenbaum.
 Pinzas hemostáticas rectas o curvas, sin dientes; según la profundi dad del
absceso a desbridar, puede ser necesario tener dos juegos de distinta
longitud, o sea, tipo Kocher y tipo mosquito.
 Jeringa de 5 ce y agujas estériles para la obtención de material para cultivo
microbiológico.
 Batea para recoger la salida de la colección purulenta caso de des
bridamiento extrabucal; cuando es intrabucal es necesario un aspi rador
potente con una cánula gruesa.
 Material de drenaje del tipo Penrose (dedo de guante); en algún caso, si
quieren hacerse lavados intracavitarios, puede ser necesario colo car algún
tubo de polietileno.
 Eventualmente, si se aprovecha este acto para efectuar la exodon-cia:
fórceps universales, elevador recto, elevadores de Pott, etc.
 Instrumental de sutura: pinza, portaagujas y tijeras de Mayo. Seda de 3/0 con
aguja atraumática C16.
 Gasas estériles para colocar el apósito si la apertura es extrabucal.

Figura 21.1. Absceso paramandibular de origen Figura 21.2. Instrumental necesario para
odontogénico que debe desbridarse por vía efectuar un desbridamiento pre-parado en una
extrabucal. mesa operatoria.
 Figura 21.3. Líneas de Langer. (A) Vista frontal. (B) Visión lateral.

21.3. INCISIÓN
21.3.1. CARACTERÍSTICAS GENERALES

La incisión correcta para un desbridamiento debe cumplir estos 3 requisitos:

debe ser suficiente, práctica y estética. Si bien el cirujano suele tener claro el
concepto de "suficiencia" en sus acciones, otros especialistas pueden caer en
la tentación de hacer in-cisiones puntiformes a fin de obtener un buen resultado
estético y así lo único que se logra es que se vuelva a cerrar el absceso y se
perpetúe la infección. Si en las presentaciones intrabucales bastaría una
longitud de 1 cm, para las extrabucales es recomendable efectuar una incisión
de unos 2 cm. El error más común al drenar un absceso es realizar una in-cisión
demasiado económica.

Para ser funcional, la incisión debe practicarse en la parte más declive del
absceso despreciando si es necesario aquellos puntos no declives por los que
el absceso tiende a desbridarse espontáneamente; así se evita la posibilidad de
que la piel se necrose y sobre todo una fibrosis cicatricial excesiva que se
produce al incidir en una zona cutánea fina y poco vital. Finalmente, para
obtener un resultado estéticamente satisfactorio, siempre que se pueda se
intenta un abordaje intrabucal, pero por des-gracia en las formas profundas e
importantes, cuyo punto de partida suele ser mandibular y casi nunca en el
maxilar superior, ello no suele ser po-sible. En el caso de que la incisión sea
cutánea, deben seguirse prefe-rentemente los pliegues naturales de la cara y el
cuello (líneas de Lan-ger) y hay que ser respetuoso con las distintas estructuras
anatómicas, que pueden herirse de forma irreversible cuando su presencia no
es te-nida en cuenta (figura 21.3).

Otra astucia que disponemos para "esconder" la incisión es aprovechar la

"sombra" de la mandíbula, es decir, efectuarla siempre justo por debajo de la
basilar.
ESTRUCTURAS ANATÓMICAS A EVITAR

Cuando el abordaje sea intrabucal hay que tener en cuenta una serie de
estructuras superficiales que pueden lesionarse fácilmente. Destacamos entre
ellas, en el caso de un absceso vestibular inferior, el nervio mentoniano; si es
superior, el nervio infraorbitario y los vasos angulares. Cuando el absceso es
palatino, sobre todo hay que evitar los vasos palatinos. Finalmente, cuando el
absceso ocupa la región del suelo de la boca se vigilará no dañar la glándula
sublingual, el conducto de Wharton, el nervio lingual y la vena sublingual.

Cuando la incisión debe efectuarse fuera de la cavidad bucal, en la gran mayoría

de las veces si el espacio afectado es profundo, lógica-mente deberán
respetarse las estructuras propias de aquella región. Basta únicamente tener en
cuenta la topografía de distribución de las ramas del nervio facial, el recorrido
de la arteria y de la vena facial, y la disposición del conducto de Stensen. Sin
embargo, clásicamente se han descrito unas "zonas neutras" tanto en la cara
como en el cuello, en las que no hay ningún peligro de herir alguna de estas
estructuras nobles.

ZONAS NEUTRAS Y DE ALTO RIESGO CERVICOFACIALES

Nos interesan únicamente en la región geniana el triángulo de Friteau y el

trapecio de Ginestet; en la región submaxilar el cuadrilátero de Poggiolini, el
triángulo de Finochietto y la modificación de Ziarah, y en la región
submentoniano, el triángulo de Ginestet.

Así, en la mejilla situamos el triángulo de Friteau, que fue descrito en 1896 con
el fin de evitar los troncos principales del nervio facial. Sus límites son un poco
aleatorios: una línea superior que parte del lóbulo de la oreja hasta el cuarto
externo del labio superior, y una línea inferior que parte del cuarto inferior del
borde posterior de la rama ascendente mandibular hasta el cuarto externo del
labio inferior.

Sin embargo, por el triángulo de Friteau transcurren los vasos faciales, que lo
atraviesan en una dirección que Ginestet precisa de la siguiente manera: una
línea que parte del centro de la sutura frontonasal y que desciende hasta un
punto situado en la basilar mandibular, unos 4 cm por delante del gonión; así
queda constituido el trapecio de Ginestet, que es una zona de mayor seguridad
respecto al triángulo de Friteau.

A nivel submaxilar, Poggiolini describió en 1913 un cuadrilátero a fin de evitar la

lesión de las ramas mandibulares del nervio facial. Sus límites son:
  Posteriormente, una línea vertical que prolongaría el borde posterior de
la rama ascendente hasta el borde anterior del músculo
esternocleidomastoídeo.

 Superiormente, la basilar en sus dos tercios posteriores.

 Anteriormente, una línea vertical formada por la unión entre la comisura

labial y un punto situado entre los dos tercios posteriores y el tercio
anterior del cuerpo mandibular; esta línea se prolonga hacia abajo.

 Inferiormente, una línea horizontal situada 1,5 cm por debajo de la

basilar.

Dentro de este cuadrilátero de Poggiolini, Finochietto definió una zona de alto

riesgo, de forma triangular, que con el paciente situado en posición operatoria,
es decir, con la cabeza girada forzadamente hacia el lado sano, cambia
ostensiblemente el límite inferior: la base del triángulo se forma por una línea que
pasa por un punto anterior que es la proyección de la comisura labial hacia la
basilar, y otro punto posterior que sería la intersección de una línea que
prolongaría el borde superior del cartílago tiroides con el músculo
esternocleidomastoideo.

Posteriormente Ziarah, observando la peculiar trayectoria de las ramas

mandibulares del nervio facial (más que una sola rama habría varias en forma
casi de plexo), propone aumentar esta zona de peligro en 2 cm tanto posterior
como inferiormente.

Por último, en la región submentoniana, Ginestet describe una gran zona neutra,
mediana, de forma triangular, compuesta por un vértice que es el punto medio
del labio inferior, dos lados formados por los vientres anteriores de los músculos
digástricos y una base que es el hioides.

INCISIONES INTRABUCALES

En la región vestibular la incisión se hará a nivel apical en dirección perpendicular

al eje mayor del diente, vigilando las estructuras nobles como, por ejemplo, el
nervio mentoniano; de este modo también se evita la posible secuela de una
brida cicatricial que podrá ser un obstáculo para una futura prótesis.

En las regiones palatina y sublingual las incisiones deben ser siempre mediales,
nunca transversales, a fin de no herir su contenido anatómico; en el paladar es
preferible efectuarla a nivel del surco alveolopalatino mejor que junto al rafe
medio.
21.3.5. INCISIONES EXTRABUCALES

En base a lo expuesto anteriormente -requisitos de la incisión correcta,

estructuras anatómicas a evitar, zonas neutras- hay descritas una serie de
incisiones cutáneas que pueden considerarse casi específicas para los
desbridamientos. La mayoría de ellas son caudales con respecto a la basilar
mandibular y siguen las líneas de Langer: así, tenemos

la incisión de Lindemann, apta para el absceso parotídeo; la incisión su-

bangulomandibular que permite acceder a espacios más profundos cuando la
vía intrabucal es imposible por trismo; las incisiones submaxilares alta y baja; y
las incisiones submentales horizontal y mediana, aunque esta última no sigue
ninguna línea de Langer pero presenta la ventaja estética de estar situada en la
línea media .

También cabe resaltar como incisión cutánea la incisión temporal oblicua cuyo interés
radica en ser la vía de abordaje externo del espacio temporal

21.4. DESBRIDAMIENTO

Después de la incisión que efectuamos con hoja de bisturí de los números 11 ó 15,
pasamos a introducir una pinza hemostática curva sin dientes tipo mosquito, que
penetra cerrada, y que dirigiremos en todas las direcciones de la cavidad del absceso
con el fin de ir rompiendo los septos que constituyen las diferentes estructuras
anatómicas, básicamente las aponeurosis y también algún músculo superficial como,
por ejemplo, el buccinador; esta maniobra se ayuda con la aper-tura suave y
controlada de esta pinza, siempre en una dirección para-lela a los elementos
anatómicos a respetar. En ocasiones es posible efectuar esta maniobra con el dedo.
Con ello se obtiene la salida del material purulento y necrótico, se descomprime el
absceso lo que ali-via el dolor, además de oxigenar favorablemente el medio
alterando el ecosistema que favorece la proliferación de microorganismos anaerobios

21.5. DRENAJE

Finalmente se coloca un medio de drenaje que se mantiene durante los días

suficientes a tenor de la evolución del proceso; en realidad suelen bastar 24-48
horas, pero si se observa que la supuración continúa deberá dejarse los días
necesarios. La finalidad de este drenaje es que no se cierre la herida y que por
ella vaya eliminándose el material puru-lento, a la vez que oxigena la zona.

De todas formas, en abscesos de pequeño tamaño, como son los vestibulares,

la colocación de un drenaje no suele ser necesaria; en cambio en los
voluminosos, en los que afectan espacios profundos, y en las celulitis difusas,
su indicación es obvia, y ante tales situaciones puede ser necesario más de una
incisión, colocando varios drenajes, que pue-den incluso conectarse entre ellos.
Habitualmente se coloca un drenaje de tipo Penrose mediante un dedo de
guante o cualquier artificio de goma blanda hipoalérgica que permita su lavado
sin perder sus cualidades; no es aconsejable el uso de gasa orillada, ramillete
de crin, etc; la razón es que favorecen la coagulación entre sus fibras y por ello
obstruyen la salida del contenido purulento .

El drenaje siempre debe quedar fijado a un borde de la herida mediante un punto

doble con seda de 3/0 para no permitir su escape ya que, además de perder
toda su eficacia, representaría un factor de riesgo (desplazamiento hacia
espacios profundos, aspiración), tanto si el drenaje se ha colocado
endobucalmente como por vía externa En este tipo de drenaje el hecho de
practicar agujeros adicionales no sólo no mejora la eficacia sino que puede
acarrear inconvenientes puesto que aumenta la dificultad de su retirada, que es
más dolorosa; además existe el riesgo adicional de que pueda romperse y se
quede en el interior del absceso.

En casos graves, sobre todo en las formas difusas, puede estar in-dicada la
colocación de tubos de polietileno con pequeñas perforaciones que permiten un
lavado de la cavidad residual y la oxigenación del medio más que una acción in
situ del antibiótico.

El drenaje debe cubrirse con un apósito formado por gasas que que-dará bien
sujeto por un vendaje o simplemente por tiras de esparadrapo hipoalérgico; debe
renovarse varias veces al día para evitar la maceración de la piel. Cuando se
retire el drenaje no se ha de pretender suturar la incisión puesto que el resultado
será decepcionante; únicamente se in-tentará aproximar los bordes de la incisión
mediante pequeñas tiras de esparadrapo de papel o bien simplemente se
esperará el cierre por segunda intención.

21.6. PARTICULARIDADES TÉCNICAS SEGÚN EL ESPACIO

AFECTADO

21.6.1. VESTÍBULO BUCAL

Es obvio que la colección purulenta se evacuará por vía endobucal gracias a una
incisión horizontal situada generalmente a nivel del ápice, y la mayoría de las
veces resulta innecesaria la colocación de un drenaje. Para ello es suficiente
efectuar una anestesia local suplementada con un bloqueo troncal cuando ello
sea posible.
21.6.2. ESPACIO PALATINO

Es aconsejable que la incisión se haga en el punto más declive posible, si

puede ser paralelamente al rafe, y lo más cerca del cuello de los dientes para
evitar el trayecto de los vasos y nervio palatinos anteriores. La cantidad de
anestesia local es mínima y no suele ser necesaria la colocación de un drenaje,
debido a la acción favorecedora de la fuerza de la gravedad.

21.6.3. ESPACIO SUBLINGUAL

La anestesia a efectuar es la del nervio lingual; el abordaje es intrabucal y la

incisión se hace en el surco gingivolingual cerca de la cortical interna de la
mandíbula, a fin de evitar las estructuras que asientan o recorren
superficialmente el espacio sublingual: glándula sublingual, conducto de
Wharton, nervio lingual y vena sublingual; el desbridamiento se llevará a cabo
de delante atrás. Se dejará un drenaje tipo Pen-rose suturado en la mucosa
alveolar para que no salga con los movimientos linguales. Al afectarse muchas
veces el espacio sublingual opuesto puede ser necesaria una doble incisión; en
este caso se colocará un drenaje de Penrose que pasará de un lado a otro.

21.6.4. ESPACIO CANINO

A pesar de que la tumefacción es claramente externa -hay un gran componente

edematoso- el abordaje ha de ser endobucal: la incisión se hará dentro de la
boca, en lo alto del vestíbulo de la zona correspondiente al canino y al primer
premolar superior. La pinza hemos

tática se introduce verticalmente, traspasando el músculo canino, a fin de evitar

el riesgo de herir los vasos angulares. Se dejará colocado un drenaje de tipo
Penrose.

21.6.5. ESPACIO GENIANO

Puede emplearse la vía intra o extrabucal; la elección de la vía de-pende de
varios factores, entre ellos el grado de lesión cutánea si ya es patente será
preferible la vía externa- y la existencia de trismo, aunque ello indica que ya hay
diseminación hacia otros espacios más posteriores y más profundos. En este
caso, y en prácticamente todos los que iremos comentando a partir de ahora, la
anestesia local por sí sola es in-suficiente para realizar un desbridamiento
correcto.
 Si se emplea la vía endobucal, la incisión será horizontal justo en el fondo del
vestíbulo, generalmente a nivel de los premolares; una incisión vertical sería
muy poco efectiva debido a la contracción muscular, presentando además la
posibilidad de herir el conducto de Stensen. En este caso se debe atravesar
mejor que desinsertar el músculo buccinador ya que éste "protege" el absceso
cuando se actúa desde la vía intrabucal.

La vía extrabucal se obtiene mediante una incisión horizontal en el borde

inferior de la mandíbula aunque el absceso esté claramente situado más alto. La
introducción de la pinza hemostática se hace verticalmente de abajo arriba, sin
traspasar el músculo buccinador, y sin herir los vasos faciales; caso de
lesionarlos se observará una hemorragia tumultuosa que puede cohibirse bien
por esta vía, a diferencia de lo que ocurre cuando esto sucede por vía endobucal.
Siempre es necesaria la colocación de un drenaje de tipo Penrose que se sutura
al borde de la herida cutánea.

21.6.6. ESPACIO MENTONIANO

Se prefiere la vía endobucal, penetrando mediante una incisión horizontal

efectuada en el fondo del vestíbulo de la región incisal inferior. Es una región que
no ofrece ningún peligro anatómico, por lo que el hecho de atravesar o
desinsertar la musculatura mentoniana, en especial el músculo borla del mentón,
se efectúa sin problemas. Hay que resaltar que la fuerza de la gravedad y la
presencia de la muscula tura son los impedimentos naturales para una correcta
salida del mate-rial purulento; en ocasiones, si el resultado es insatisfactorio,
podrá abrirse una vía cutánea.

21.6.7. ESPACIO PARAMANDIBULAR

Es posible efectuar su desbridamiento tanto por vía endo como extrabucal. La

vía endobucal permite un abordaje a través del vestíbulo inferior, más estético
sin duda, pero con el riesgo de que en caso de herir los vasos faciales, hay que
atravesar el músculo buccinador; se crea una situación de emergencia difícil de
resolver desde este campo; además, la salida de la colección purulenta queda
contra la fuerza de la gravedad.

La vía cutánea ofrece un acceso más fácil; debe evitarse la presen-cia de los
filetes de la rama inferior del nervio facial intentando hacer la incisión lo más baja
posible y siempre paralela a la basilar mandibular.
21.6.8. ESPACIO TEMPORAL SUPERFICIAL

El abordaje del espacio temporal superficial es externo, con una incisión en la

fosa temporal, uno o dos veces de dedo por encima del arco cigomático, que sea
paralela y posterior a la rama temporofacial del nervio facial, que es la única
estructura anatómica a evitar.

21.6.9. ESPACIO TEMPORAL PROFUNDO

Si la afectación fuese pura, la vía de abordaje es intrabucal (figura 21.23B y C),

y utiliza la misma técnica que para el desbridamiento del espacio cigomático
pero introduciendo la pinza hemostática más arriba, hasta tener contacto con el
hueso temporal. Esta vía no es posible a me-nudo ya que el trismo presente lo
impide.

Así pues, y dado que en la mayoría de los casos coexiste con la implicación
del espacio temporal superficial, podrá aprovecharse la vía cutánea,
traspasando el músculo hasta llegar al hueso temporal. Acto se-guido, con un
instrumento largo y romo se va descendiendo hasta llegar al fondo del vestíbulo
correspondiente a la zona de la tuberosidad del maxilar superior, efectuándose
una contra apertura. Es más conveniente en este caso dejar colocado un drenaje
mediante un tubo de polietileno agujereado gracias al cual pueden realizarse
lavados de dichos espacios que tendrán, además de un efecto de arrastre, la
finalidad de oxigenar el medio (figura 21.24).

21.6.10. ESPACIO CIGOMÁTICO

Si no hay trismo puede accederse a este espacio por vía endobucal efectuando
una incisión vertical, lo más alta posible, justo por dentro del borde anterior de
la rama ascendente mandibular. Acto seguido se introduce la pinza hemostática
hacia arriba siguiendo la cara medial de la apófisis coronoides pero sin llegar a
sobrepasar el agujero cigomático.

21.6.11. ESPACIO MASETERINO

El abordaje es intrabucal mediante una incisión vertical sobre la línea oblicua

externa de la mandíbula que desciende anteriormente siguiendo el surco
gingivovestibular hasta el nivel del segundo molar inferior. Después de visualizar
la inserción del masetero, se introduce una pinza hemostática corta entre el
músculo y la cara externa de la rama ascendente, y se deja un drenaje de tipo
Penrose.
 Caso de que haya trismo intenso debe efectuarse un abordaje extra-bucal;
para ello se practica una incisión a la altura del ángulo mandibular, un través de
dedo por debajo del mismo, para evitar el nervio facial. Acto seguido se incide la
inserción del músculo en la cara inferior del ángulo mandibular, y se introduce
una pinza hemostática, con la que se va ascendiendo (dos centímetros son
suficientes), entre músculo y hueso. Finalmente se deja colocado un drenaje de
tipo Penrose.

21.6.12. ESPACIO PTERICOMANDIBULAR

El desbridamiento de este espacio siempre es difícil por el trismo existente; la

vía de abordaje, a pesar de ello, debe ser intrabucal. La in-cisión se efectúa
verticalmente en la mucosa de la cara medial de la rama ascendente,
aproximadamente al nivel de la punción de la anestesia troncular del nervio
dentario inferior. El desbridamiento se lleva a cabo con una pinza hemostática
larga y curva; Ginestet recomienda el uso de un instrumental específico tal como
las pinzas de Lubet-Barbon, cuya forma favorece esta maniobra, que debe ser
muy cuidadosa; finalmente se coloca un drenaje de tipo Penrose (figura 21.25A).

21.6.13. ESPACIO SUBMENTONIANO

El abordaje es cutáneo por ser más cómodo y exento de riesgo; la incisión

para el desbridamiento de este espacio presenta la particularidad, recordemos
que es una zona neutra, de que puede tener distintos di-seños: mediana cuando
se aprovecha la línea media, transversal cuando es paralela al hioides o
curvilínea si sigue el contorno de la sínfisis mandibular (figura 21.26A). En casos
graves, con participación de los espacios submaxilares, se harán varias
incisiones, una principal mediana vertical y dos accesorias laterales también
verticales.

21.6.14. ESPACIO SUBMAXILAR

El abordaje es extrabucal, con una incisión horizontal en el borde inferior de la

tumefacción, dos dedos por debajo de la basilar mandibular. Con la pinza
hemostática se traspasará el músculo cutáneo del cuello y la aponeurosis
cervical superficial, sin herir los vasos faciales ni la rama inferior del nervio facial,
todos ellos estructuras anatómicas superficiales. En los casos simples no es
necesaria la contraapertura bucal; se termina colocando un drenaje de tipo
Penrose.
21.6.15. ESPACIO PAROTÍDEO

Se practicará una incisión retromandibular alta, similar a la que se haría para el

abordaje de la rama ascendente por vía cutánea. El desbridamiento ha de ser
muy cuidadoso para no desestructurar la glándula parótida -en los casos raros
en los que la infección de este espacio no se deba a patología glandular- y para
no herir las delicadas ramas del nervio facial. Se coloca después un drenaje de
tipo Penrose.

21.6.16. ESPACIOS FARÍNGEOS

El espacio faríngeo lateral se puede abordar mediante una incisión similar a la

efectuada para el desbridamiento del espacio pterigomandibular pero en este
caso la pinza hemostática se lleva en dirección posteromedial, a lo largo de la
superficie profunda del músculo pterigoideo interno, hasta llegar al espacio
faríngeo lateral. Si no se puede acceder por esta vía endobucal, puede
emplearse un abordaje externo mediante una incisión por debajo del ángulo de
la mandíbula, conocida como incisión de Dingman; la pinza hemostática se dirige
hacia arriba y adentro para ir a buscar igualmente la superficie profunda del
músculo pterigoideo interno que nos guiará hasta el espacio latero faríngeo.

21.7. TRATAMIENTO DE LAS FORMAS GRAVES

En las formas difusas como las celulitis gangrenosas, cuyo prototipo es la angina
de Ludwig, el tratamiento es multidisciplinario pero sin duda la acción que salvará
la vida del paciente es el desbridamiento profiláctico. Más correcto sería hablar
de "desbridamientos" ya que deben efectuarse por varias vías como las
cutáneas, por los dos espacios submaxilares y por el submentoniano; en este
último, es recomendable efectuar varias incisiones: mediana y laterales, y
endobucalmente, dos vías sublinguales; debe establecerse la comunicación
entre todas estas vías a fin de garantizar, más que la evacuación del pus, una
buena oxigenación de estos espacios. Aquí está indicada la colocación de tubos
de drenaje de polietileno más que drenajes de Penrose. Sin embargo es
imprescindible el control del estado general del paciente y vigilar estrechamente
sus constantes ya que existe un estado febril, una septicemia y una
deshidratación importantes; además de las medidas de reposición parenteral de
fluidos y electrolitos, de la antibioticoterapia larga manu (a dosis plenas), en este
caso es importante la administración de corticosteroides. Debe valorarse muy
bien el grado de dificultad respiratoria del paciente por la posibilidad de tener que
efectuar una intubación profiláctica; cuando ésta no es posible, sólo quedará el
recurso de la traqueostomía.