LICENCIATURA EN ENFERMERIA

Alumnos: Azpeitia Cervantes Jesus

Grupo: 2603

Modulo: Enfermería en la Salud del Adulto

Profesora: Lic.Erle Karina Hernández Marrón

Fecha de entrega: 1-Marzo-2019

 VALORACIÓN FOCALIZADA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Antonio FECHA DE INGRESO: 20-Enero-2019 EDAD: 27 GÉNERO: Masculino
RELIGIÓN: Catolico SERVICIO: Columna y CPR DX. MÉDICO: Fractura de C -3 Y C-4.

VALORACIÓN

ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES Negados

ANTECEDENTES PATOLOGICOS Fumador: Refiere fumoar dos cigarros al días

(Enfermedades previas, cirugías, etc.) Etilismo frecuente.
Consumo de sustancias alucinógenas

ENFERMEDAD ACTUAL Fractura de C -3 Y C-4.

(Tratamiento Farmacológico, Dietético,
Apego, etc.)

Biometría Hemática
Formula Roja
Eritrocitos 3.4 10^6/uL
Hemoglobina 9.2 g/dL
Hematocrito 30%
Volumen Corpuscular medio 89.1 fL
Hemoglobina Corpuscular medio 27.0 fL
EXÁMENES DE LABORATORIO
Plaquetas
(BH, QS, ES, EGO, ETC.)
Plaquetas 679.0 10^3/uL
Volumen Paquetar Medio 8.6 fL

Formula Blanca
Leucocitos 12.5 K/uL 4.1-10
Neutrófilos 75.00 % 41.4-71.3
Linfocitos 18.00 % 22.8-46.2
LOCALIZACIÓN DE EXPLORACIÓN CEFALO PODAL
PROCEDIMIENTOS

Estado de conciencia: Somnoliento

Cabeza:

Normocéfalo en relación al eje. Pupilas reactivas. Mucosas orales deshidratadas.

Narinas permeables. Con herida quirúrgica en región occipital drenando escaso liquido
seroso.

Cuello:
Con traqueostomía funcional, y apoyo ventilatorio
Tórax: Ruidos respiratorios con presencia de estertores, movimientos respiratorios
simetricos, región saturando al 93%. Fr: 18x min, con catéter venoso central cubierto y
funcional.

Miembros torácicos: Vendaje en miembro torácico derecho e izquierdo con llenado

capilar de dos seg.

Abdomen: (ruidos intestinales):, abdomen blando depresible a la palpación, peristalsis

presente.

Genitales: de acuerdo a la edad y sexo, con herida quirúrgica limpia y cubierta.

Miembros pélvicos: Íntegros sin alteraciones

 PATRÓN VALORACIÓN

1.- PERCEPCIÓN /MANTENIMIENTO DE SALUD

Enfermedades Crónico Degenerativas:
Negadas

Tabaquismo: Fumador activo

Etilismo: Tipo social

Consumo de sustancias alucinógenas.

2. NUTRICIONAL METABÓLICO. Existe una alteración en la regulación de la

temperatura.
39°C
4. ACTIVIDAD / EJERCICIO Por el momento la movilidad se ve limitada ya
.
que cuenta con una lesión cervical a nivel de C-
3 C-4,además de contar con una traqueostomía
y apoyo ventilatorio.

6. COGNITIVO /PERCEPTUAL
Existes problemas de comunicación ya que el
paciente no puede hablar por la traqueostomía.
 DIAGNOSTICO ENFERMERÍA/PROBLEMA INTERDEPENDIENTE
VALORACIÓN
DOMINIO: 4 Actividad y reposo
Dx de Enfermería: Deterioro de la movilidad fisica
R/C: Dolor
M/P : Limitación de la amplitud de movimientos, disconfort, disminución de habilidades motoras CLASE: 2 Actividad/ Ejercicio
gruesas y finas

FUNDAMENTACIÓN; Una fractura cervical es la rotura de una o más de las siete vértebras cervicales (huesos) en su cuello. Las vértebras cervicales
sostienen la cabeza y permiten que el cuello se doble y gire. Las vértebras encierran y protegen la médula espinal, que controla la capacidad de
moverse. Como una fractura cervical puede dañar la médula espinal.

PLANEACIÓN

RESULTADO ESPERADOS NOC: ESCALA DIANA

DATOS OBJETIVOS:
Autocuidados: Actividades de la vida DOMINIO: Salud funcional I
Fractura de C-3 -C4 diaria MANTENER A: 3 AUMENTAR A: 4
CLASE: Autocuidado (D)
DATOS SUBJETIVOS:
EVA con escala 6 INDICADORES
ESCALA DE MEDICIÓN

Gravemente comprometido: 1
-Se baña Sustancialmente comprometido: 2
- Mantiene la higiene corporal Moderadamente comprometido: 3
- Cambia de posición solo Levemente comprometido: 4
No comprometido: 5

INTERVENCIONES NIC

INDEPENDIENTE JUSTIFICACIÓN
Ayuda con los autocuidados X INTERDEPENDIENTE El baño permite eliminar las secreciones y descamación de la piel y así
mismo estimula la circulación.
CLASE: Facilitación de autocuidados (F)
 CAMPO: Fisiológico básico (I) Los movimientos pasivos favorecen la circulación sanguínea y linfática,
por lo que se evitan lesiones en la piel y así mismo se evitan fuerzas por
ACTIVIDADES
cizallamiento por un periodo de tiempo

-Realizar baño de esponja

- Realizar movimientos pasivos

INTERVENCIONES NIC

x INDEPENDIENTE JUSTIFICACIÓN

INTERDEPENDIENTE -La evaluación neurovascular se realiza para determinar si la función

nerviosa y circulación sanguínea a determinadas partes del cuerpo son
Ayuda con los autocuidados CLASE: Facilitación de autocuidados (F las adecuadas. Esta evaluación se suele llevar a cabo en pacientes que
han sufrido una lesión o un traumatismo, que requiere colocar un
CAMPO: Fisiológico básico (I) vendaje restrictivo en la zona.

-Las prominencias óseas son más susceptibles a sufrir lesiones por

ACTIVIDADES fricción o presión ante una inmovilidad prolongada

Valoración de compromiso neurovascular

Proporcionar protección de prominencias óseas

EJECUCIÓN EVALUACIÓN

La evolución poco favorable la movilidad sigue siendo afectada, sin embargo las
intervenciones autónomas proporcionadas por enfermería han ayudado a evitar ulceras
✓ Valoración neurovascular por presión, principalmente en prominencias óseas y así mismo la actitud del paciente es
buena por lo que lleva a cabo la movilización en cuanto su condición lo permite por lo que
✓ Protección de prominencias óseas
la escala Diana es de 3 Moderadamente comprometida .
 DIAGNOSTICO ENFERMERÍA/PROBLEMA INTERDEPENDIENTE
VALORACIÓN DOMINIO:11 Seguridad Protección
Dx de Enfermería: Limpieza Ineficaz de las vías aéreas

R/C mucosidad excesiva [Debido a entubación endotraqueal]

DATOS CLASE: 02 Lesión Física
M/P excesiva cantidad de esputo.
OBJETIVOS:

DATOS FUNDAMENTACIÓN La presencia de cuerpos extraños en la vía aérea provocan procesos inflamatorios de rechazo al cuerpo extraño. Incluyendo la presencia
OBJETIVOS: de vías aéreas artificiales como la cánula nasofaríngea, cánula orofaríngea, tubo endotraqueal, tubo orotraqueal, traqueostomía provocando mucosidad
exesiva,exudado es un fluido rico en proteínas y elementos celulares que se produce como resultado del proceso inflamatorio. En este caso, los alveolos
Fractura de C-3 - producen el exudado. Se presenta en la neumonía, neumonías atípicas, tuberculosis pulmonar, etc..
C4
PLANEACIÓN
Secreciones
espesas RESULTADO ESPERADOS NOC: ESCALA DIANA
blanquecinas.
DOMINIO: 04 Conocimiento y
hipertermia conducta de salud
Prevención de la Aspiración Mantener A: 3 Aumentar A: 4
DATOS CLASE: T Control de riesgo y
SUBJETIVOS: seguridad
EVA con escala 6
INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN
- Acumulación de esputo Grave: 1
Sustancial: 2
- Disnea de esfuerzo
Moderado: 3
- Ruidos respiratorios patológicos Leve: 4
Ninguno: 5
INTERVENCIONES NIC JUSTIFICACIÓN
x INDEPENDIENTE La aspiración de secreciones nos permite Movilizar las secreciones
que obstruyen las vías aéreas y así favorecer la ventilación
Aspiración de las vías aéreas INTERDEPENDIENTE
respiratoria además de prevenir la infección que puede resultar de
CLASE K: Control respiratorio la acumulación de secreciones.
 CAMPO 02: Fisiológico: Complejo

ACTIVIDADES Al conocer la auscultación de ruidos respiratorios normales,

podremos comparar con los ruidos adventicios, como estertores
y sibilancias nos permite identificar patologías mediante la
- Determinar la necesidad de la aspiración integración de los Síndromes Pleuropulmonares

-Auscultar sonidos respiratorios antes y después de la aspiración

-Valorar eficacia del procedimiento.

-Monitorización de patrón respiratorio

EJECUCIÓN EVALUACIÓN

-Las actividades proporcionadas a la apertura de la vía aérea, así como la

- Determinar la necesidad de la aspiración aspiración de secreciones orales, fomentaron la calidad de la ventilación del
paciente, logrando así complicaciones respiratorias y disminuyendo el riesgo
-Auscultar sonidos respiratorios antes y después de la aspiración de infección.
-Valorar eficacia del procedimiento.

-Monitorización de patrón respiratorio

BIBLIOGRAFIAS

• NANDA International, Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación 2017. Editorial Elsevier.

• González G, Herrero A. Técnicas y procedimientos de enfermería. Editorial Difusión Avances de Enfermería: España; 2009.
• Fundamentos de enfermería 3ra edición.Susana Rosales Barrera, Eva Reyes Gómez. Editorial Manual Moderno
• Jonhson, M. Maas, M.L. Morhead, S. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) 4ª Ed. Editorial Elsevier: España; 2009.