Angioplastía Coronaria

La angioplastía involucra una intervención mecánica que consiste en la canulación selectiva

de la arteria obstruida, el avance de un alambre guía metálico a través de la obstrucción,
seguida de la lisis mecánica del coágulo con la inflación de un balón y posterior implante de
un stent para distender y estabilizar la placa residual. Esta intervención solo se puede realizar
en hospitales equipados con laboratorios de hemodinamia que cuenten con la tecnología y
con los profesionales entrenados. Para ser útil debe hacerse lo antes posible después del
inicio del IAM, para lo cual estos centros se han organizado de tal manera de disponer
protocolos en los servicios de urgencia que activen la rápida presencia de profesionales de
llamado las 24 horas del día. Por su parte, la trombolisis consiste en la administración
endovenosa de un fármaco con efecto fibrinolítico, que disolviendo el coágulo permite abrir
la arteria obstruida, aun cuando deje la placa complicada residual. Comparados ambos
métodos, si fueran aplicados al mismo tiempo, la angioplastía siempre es más eficaz, pero la
diferencia en cuanto a la capacidad para reperfundir se hace menor en la medida que es más
precoz el tiempo de evolución del IAM. Así, dentro de las primeras 3 horas, apenas es un
poco mejor la angioplastía, pero después de ese plazo la efectividad de la trombolisis es
mucho menor. Esto se debe a que la capacidad del trombolítico disminuye mucho cuando el
coágulo lleva más tiempo. En este sentido, para abrir la arteria con un coágulo de mayor
tiempo es mejor la angioplastía, pero en la medida que el tiempo avanza aunque se abra la
arteria cada vez será menos el tejido salvado.

De tal manera que desde el punto de vista de organización no podemos decir simplemente
que la angioplatía es mejor. Esto dependerá de los recursos. Si el paciente es admitido en un
hospital que cuenta rápidamente con los recursos necesarios lo razonable es hacer la
angioplastía, sin embargo, si consulta en uno que no tiene esta posibilidad y el paciente
tendría que ser trasladado a otro lejano para que se pueda realizar, el tiempo de demora
hace perder el beneficio de la intervención y va a ganar más si rápidamente se administra un
trombolítico, que se puede hacer prácticamente en cualquier centro, con la necesidad de
muchos menos recursos.

1 Angioplastía y trombolisis
Trombolisis
La trombolisis, mediada por la administración de fármacos fibrinolíticos, se puede realizar
con distintos fármacos. Todos ellos son activadores del plasminógeno, en forma directa o
indirecta. Convierten la proenzima plasminógeno en plasmina, la que degrada varias
proteínas, incluyendo fibrina, fibrinógeno, trombina y los factores de la coagulación V y XII.

Entre los fármacos disponibles, la estreptokinasa (STK) y el activador tisular del plasminógeno
(tPA) son los más antiguos. Ambos pueden disolver el coágulo que obstruye la arteria
coronaria, pero su efectividad disminuye en la medida que trascurre mayor tiempo desde su
formación y se asocian a riesgo de hemorragia. Entre ellos, el tPA es más efectivo en su
capacidad de reperfusión, pero los resultados clínicos no difieren sustancialmente.

Entre sus características, la STK deriva del estreptococo betahemolítico. No es fibrino

específico, por lo que produce un efecto anticoagulante sistémico y no requiere el uso
concomitante de heparina. Se administra en una solución endovenosa que contiene el
fármaco y solventes que tiene efecto vasodilatador. Su administración entonces se puede
asociar a hipotensión, por lo que, aunque la dosis completa debería administrarse en una
hora, a veces, debido a la hipotensión, debe hacerse más lenta y asociarse a la administración
de volumen. La estreptokinasa genera inmunidad, por lo que no se recomienda su
administración repetida porque se puede complicar de alergia. El tPA también se administra
en una infusión endovenosa, no tiene riesgo de alergia y requiere asociarse a heparina por
24 a 48 horas.

Desde un punto de vista práctico, la administración de cualquiera de estos fármacos puede

intimidar como un procedimiento complejo, no fácil de manejar en los servicios donde
primero consultan los pacientes, por lo que se requiere protocolizar.

La primera dificultad radica en sus riesgos, que aunque tienen baja incidencia pueden ser
graves. Lo más temido es la hemorragia, principalmente la hemorragia intracerebral. Esta
posibilidad involucra averiguar los riesgos de hemorragia de los pacientes. La segunda, se
relaciona con la inestabilidad que se puede producir durante el periodo de administración.
En este periodo, que dura al menos una hora, el paciente debe ser vigilado directamente y
monitorizado en sus signos vitales y ritmo cardíaco. Tal como se mencionó, se puede producir

2 Angioplastía y trombolisis
hipotensión y también arritmias ventriculares, que eventualmente pueden necesitar una
desfibrilación.

Han facilitado la trombolisis las guías terapéuticas que establecen claramente las
contraindicaciones absolutas o relativas, y la aparición de nuevos fármacos, derivados del
tPA, como el tecnecteplase (TNK), que no solo es más eficaz, sino que se puede administrar
en un bolo endovenoso.

Contraindicaciones para la terapia trombolítica:

1. Absolutas:
a. Antecedentes de ACV hemorrágico o de causa desconocida
b. ACV isquémico en los últimos 4 meses
c. Trauma o tumor del sistema nervioso central
d. Trauma o cirugía mayor en las últimas 3 semanas
e. Hemorragia digestiva en el último mes
f. Disección aórtica
g. Punciones en sitios no compresibles
h. Alteraciones conocidas de la coagulación
2. Relativas
a. Crisis isquémicas transitorias en los últimos 6 meses
b. Terapia anticoagulante oral
c. Embarazo o dentro de la primera semana posparto
d. HTA refractaria
e. Insuficiencia hepática avanzada
f. Endocarditis infecciosa
g. Ulcera péptica activa

El algoritmo de reperfusión de infarto agudo al miocardio con SDST que se presenta a

continuación ha sido extraído desde:

http://www.redcronicas.cl/wrdprss_minsal/wp-content/uploads/2014/03/Algoritmo-de-
reperfusi%C3%B3n-de-IAM-con-SDST.pdf

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6 Angioplastía y trombolisis
7 Angioplastía y trombolisis
Elección de la estrategia de Reperfusión:
La estrategia preferida de reperfusión en el IAM con SDST es la angioplastía primaria. Sin
embargo, la trombolisis sistémica aún tiene un rol cuando los pacientes son admitidos en
hospitales que no tienen disponibilidad de angioplastia y el tiempo de traslado para
obtenerla supera los 120 minutos.

Para la trombolisis, el agente preferido en la actualidad es el Tecnecteplase, combinado con

aspirina, clopidogrel y heparina. De acuerdo a los datos de estudios recientes (STREAM), los
pacientes que no puedan tratarse con angioplastía dentro del tiempo citado, deberían ser
manejados con esta combinación y trasladados para la realización de coronariografía y
angioplastía: Estrategia Fármaco-Invasiva. La velocidad con que debería hacerse la
transferencia varía según el resultado y evolución de la reperfusión. En caso de falla de la
reperfusión, constatada por persistencia del supradesnivel ST, o ante la evidencia de
reobstrucción, con recurrencia de la elevación del segmento ST, los pacientes deberían ser
trasladados de inmediato para angiografía y angioplastia de rescate. Por su parte, los
pacientes que hayan tenido una trombolisis exitosa (resolución en más del 50% del
supradesnivel ST, aparición de arritmias de reperfusión, desaparición del dolor torácico),
también deberían tener una angiografía precoz, aunque no sea inmediata. En estos casos,
aunque haya habido reperfusión, se obtiene beneficio con el procedimiento invasivo en
cuanto a menor riesgo de reinfarto e isquemia recurrente. En cuanto al tiempo recomendado
para realizar la coronariografía es de 3 a 24 horas post trombolisis.

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