DECLARACION JURADA DE INGRESOS

ACTO NUMERO_________
En la ciudad de <<...>>, a los <<...>> días del mes de <<...>>del año
<<...>>. Por ante mí, DR. <<...>>, de nacionalidad<<...>>, mayor de edad,
estado civil <<...>>, Abogado Notario de los del Número del Distrito
Nacional, portadora de la cédula de identidad y electoral No. <<...>> con su
oficina profesional abierta en la calle <<...>>No. <<...>>, del sector de
<<...>>, de esta ciudad de <<...>>, asistido(a) de los testigos que más
adelante serán citados, COMPARECIO libre y voluntariamente el señor
<<...>>, de nacionalidad <<...>>, mayor de edad, estado civil<<...>>, de
profesión u oficio <<...>>, provisto de la cédula de identidad y electoral No.
<<...>>, domiciliado y residente en <<...>>, del sector de <<...>> de esta
ciudad de <<...>>, persona a quien doy fé conocer y me declaró bajo la fé
del juramento, que el monto de sus ingresos mensuales ascienden a la suma
de <<...>> PESOS ORO DOMINICANO (RD$<<...>>), producto de
<<...>>. El presente acto ha sido instrumentado en presencia continua y
simultánea de los señores <<...>>, de nacionalidad <<...>>, mayor de edad,
estado civil<<...>>, de profesión u oficio <<...>>, provisto de la cédula de
identidad y electoral No. <<...>>, domiciliado y residente en <<...>>, del
sector de <<...>> de esta ciudad de <<...>> y del señor <<...>>, de
nacionalidad <<...>>, mayor de edad, estado civil<<...>>, de profesión u
oficio <<...>>, provisto de la cédula de identidad y electoral No. <<...>>,
domiciliado y residente en <<...>>, del sector de <<...>> de esta ciudad de
<<...>>, testigos instrumentales requeridos al efecto, libres de las tachas y
excepciones como establece la Ley, personas a quienes doy fé conocer,
quienes después de aprobarlo, compareciente y testigos, lo han firmado y
rubricado junto conmigo y ante mí, Notario Infrascrito que CERTIFICO Y
DOY FE.
 <<...>>
Compareciente

<<...>> <<...>>
Testigo Testigo

<<...>>
Abogado Notario