Consideraciones sobre el

tamizaje del cáncer

Dra. María Viniegra

maria.viniegra@gmail.com

1
En Argentina fallecen 326.000
personas al año.

El 19% (62.000) muere de

cáncer

SIVER-INC 2013

2
 CÁNCER EN ARGENTINA

113.000 casos nuevos por año

62.000 muertes por año

275.000 sobrevivientes

SIVER-INC 2013
Figura 1: Tasas de mortalidad por diferentes tumores en hombre y mujer (trienio 2010-13)*
Pulmón 28.94 18.31 Mama
Colo-rectal 15.04 9.08 Colo-rectal
Próstata 14.49 8.55 Pulmón
Páncreas 7.84 7.35 Cérvix
Estómago 7.87 5.68 Páncreas
Sistema Nervioso Central 5.8 4.01 Ovario
Esófago 5.28 3.98 Sistema Nervioso Central
Riñón 4.92 3.28 Estómago
Hígado y Vías Biliares Vesícula
Vejiga 3.92 Hígado y Vías Biliares
Fuente: Elaboración Siver, INC sobre Datos DEIS
(*) Muertes por 100.000

SIVER-INC 2013

4
SIVER-INC 2013
 TASAS DE MORTALIDAD TRUNCADAS SEGÚN GRUPO ETARIO (2013)
2500
TASA DE MORTALIDAD POR 100.000

2000

1500

1000

500

0
0-4 5 a 14 15 a 24 25 a 34 35 a 44 45 a 54 55 a 64 65 a 74 75 a 84 85 y más
GRUPO ETARIO

AMBOS TOTAL VARONES MUJERES

SIVER-INC 2013 6
Temario
• Definiciones
• A qué llamamos enfermedad
• Requisitos para el tamizaje
• Detección de la enfermedad
• Interpretación de las pruebas
• Tumores específicos
Tamizaje, screening, cribado

Buscar una enfermedad en una persona “sana”

sin síntomas

8
 Persona/
población

TAMIZAJE

 P de  P de
cáncer cáncer

9
Es necesario diferenciar:
tamizaje oportunista
tamizaje masivo organizado
• Tamizaje oportunista
• Cara a cara en consultorio
• A cargo del médico
• Personas de menor riesgo (voluntario sano)
• Impacto individual

• Tamizaje masivo organizado

• Poblacional
• A cargo de un programa institucional
• Busca cobertura de una alta proporción de personas de la
población objetivo
• Impacto en la mortalidad
El tamizaje forma parte
del continuo de cuidado
 Continuo de cuidado del cáncer

Diagnóstico
Sobreviviente
Detección • Especialistas
• Seguimiento a Fin de la
temprana • Estadificació Tratamiento
largo vida
Prevención •Tamizaje n • Quimio plazo/vigilanci
• Contención
• Dieta/Ejerci Pap • Recomendaci • Cirugía a
del
cio ones y toma • Efectos tardíos
Mamografía • Radioterapia paciente y
• Exposición de decisiones la familia
SOMFi/colonosc • Control de • Rehabilitación
solar opía • Decisiones
informadas
síntomas • Afrontamiento • Decisiones
• Alcohol anticipada
• Alerta sobre • Psicoonco • Promoción de
• Control del s
signos, síntomas • Tratamiento la salud
tabaquismo
y riesgo de • Prevención
• Quimiopreve mantenimient
nción • Cuidados
o
Paliativos

13
 prevención

Control del
detección

cáncer
diagnóstico
tratamiento
rehabilitación
fin de la vida
¿Cuándo tiene sentido tamizar a
una persona/población para una
enfermedad?
• Requisitos para el tamizaje
• ENFERMEDAD
• POBLACIÓN
• PRUEBA
• ESTRUCTURA DE SERVICIOS
• USO DE RECURSOS
Requisitos para el tamizaje

• ENFERMEDAD
• Consecuencias serias

• Detectable antes de los síntomas

• Mejores resultados si tratada antes

• DEMORAR LA MUERTE

• REDUCIR LA DISCAPACIDAD

• MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA

Requisitos para el tamizaje

• POBLACIÓN
• Prevalencia alta de la enfermedad
• Identificación de grupos de riesgo

• Enfermedades / condiciones competitivas

• Comprensión de la naturaleza del tamizaje

Requisitos para el tamizaje
• PRUEBA
• Puede detectar bajos volúmenes de enfermedad

• Segura (eventos adversos)

• Certera, precisa

• Aceptable y efectiva
• Detección de la enfermedad
• Reproductibiladad– tener siempre el mismo resultado
• Validez– tener el resultado correcto
• Sensibilidad– clasificación correcta de enfermos
• Especificidad– clasificación correcta de sanos
• Interpretación de las pruebas
• VALOR PREDICTIVO
• POSITIVO  enfermos / pruebas positivas
• NEGATIVO  sanos /pruebas negativas
Valor predictivo positivo, Prevalencia,
Sensibilidad, Especificidad
Prevalencia Se Es
(%) (%) (%)
0.1 70 95
1.0 70 95
5.0 70 95
50.0 70 95
Valor predictivo positivo, Prevalencia,
Sensibilidad, Especificidad
Prevalencia Se Es PV+
(%) (%) (%) (%)
0.1 70 95 1.4
1.0 70 95 12.3
5.0 70 95 42.4
50.0 70 95 93.3
 Requisitos para el tamizaje
• ESTRUCTURA DE SERVCIOS (PROGRAMA)
• Claridad en las metas sanitarias
• Equipo responsable
• Llegada a la población objetivo
• Control de calidad
• Seguimiento de los positivos
• DIAGNÓSTICO
• TRATAMIENTO

• Monitoreo, evaluación y reporte

• Sustentabilidad
Requisitos para el tamizaje

• USO DE LOS RECURSOS

• Costo
• Pruebas de tamizaje

• Pruebas de diagnóstico

• Tratamiento

• Comparación con alternativas

 Biopsias innecesarias
Más estadios tempranos Estrés de la recitación
Menos estadios tardíos Falso reaseguro
Requieren menos Sobre diagnóstico
tratamiento Sobre tratamiento
Menos muertes Complicaciones de los
Mayor expectativa de vida procedimientos dgn
Carcinogénesis
Beneficio riesgo

26
Sesgos del tamizaje

• Diagnóstico anticipado

• Tiempo de progresión

• Sobre diagnóstico
Sesgo del diagnóstico anticipado
(lead time bias)
Síntomas Mets

Cáncer de mama
D
x
sobrevida
Sesgo del diagnóstico anticipado
(lead time bias)
Mx Síntomas Mets

Cáncer de mama
Dx Dx
sobrevida

sobrevida
 Met
Mx Sínt
s

Cáncer de mama
Dx

sobrevida sobrevida
 Sesgo de tiempo de progresión
(length time bias)
Discapacidad
muerte

Clinical

Detectable,
pre-clÍnica
Pre-detectable
Sobrediagnóstico
• Diagnóstico de cáncer de lesiones que nunca
habrían progresado / habrían regresado sin
tratamiento
Tumor Posible sobredgn
%
Mama 10-50%
• Tratamiento
Pulmón 25%
Colon ?
• Estigma Cérvix ?
Próstata 50%
Tiroides 65%

Esserman, 2013
Indicadores de desenlace
• Proxys
• Tasa de detección
• Tamaño/estadio
• Sobrevida

• Mortalidad causa específica

• Mortalidad general

33
Esserman,
jama 2013
Implementar/pedir una
prueba de tamizaje implica
una responsabilidad que va
más allá del test
 -
tamizaje Cáncer
Falsos -

+ Falsos +

Cáncer
TRATAMIENTO
De cada 1000 tamizajes mamarios
Normales; 900

Imágenes
adicionales; 80

Biopsias
benignas; 12
Cáncer; 8
La institución / programa debe
tener un rol activo y asegurar
calidad, cobertura y monitoreo

38
Mamografía según edad (2014)
n= 48724
18000
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
10-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-100
MX

SITAM mama INC, 2015

Mamografía y distribución de BiRads
n= 19655 (ene-julio 2014)

241
cánceres.
Tasa de
detección
4.9 por
1000
658

0 1 2 3 4 5

SITAM mama INC, 2015

40
Seguimiento de Mx BiRads 4/5

160
658 Mx 299
cánceres
B4/5 biopsias
de mama

24.3 %

SITAM mama INC, 2015

Seguimiento de Mx BiRads 4/5

12019 2336 est.

246
Mx complem
biopsias
B0 entarios

81
cánceres
6.6 por 1000
de mama

SITAM mama INC, 2015

Cobertura
140

120

100
cobertura

80

60

40

20

0
0 20 40 60 80 100
Proporción de la población

43
Cobertura
140

120
pobres
100 bajo nivel educativo
población rural
cobertura

80 ancianos
varones
60 minorías

40

20

0
0 20 40 60 80 100
Proporción de la población

44
Tensión entre el bien
individual y el bien colectivo

45
 $10.000

$10.000 ? $10.000

BENEFICIO

46
Gasto en el cuidado del cáncer en la UE

Lancet 2014
47
Gasto en el cuidado del cáncer en la UE

Lancet 2014
48
Las recomendaciones
deben basarse en evidencia
EVIDENCIA CERVICO-UTERINO
COLORRECTAL

MAMA
PULMÓN

PRÓSTATA
MELANOMA
Endometrio
Ovario
Páncreas

50
Recomendaciones del PNPCCU
TAMIZAJE CÁNCER DE CERVICOUTERINO

• Tamizaje con PAP en población general

• En mujeres asintomáticas
• 25 a 64 años
• Periodicidad: 1-1-3

• Tamizaje con test de VPH

• Mujeres asintomáticas
• Contraindicado en mujeres menores de 30
• 30 a 64 años
• Periodicidad cada 3 años

51
 Citología Test de VPH
Variabilidad inter/intra Alta Muy baja
Sensibilidad (SIL de 55% 94%
alto grado
Especificidad 86-100% 85%

Ann Intern Med. 2000;132(10):810

British Journal of Cancer (2013) 108, 908–913
52
Recomendaciones del PNPCCR
TAMIZAJE CÁNCER DE COLORRECTAL
• Tamizaje con TSOMFi en población general
• En hombres y mujeres asintomáticos
• 50 a 74 años
• Periodicidad: anual

• Estratificación de riesgo con consejería para VCC

• Nota: Otras organizaciones recomiendan:

• VCC cada 10
• Sigmo cada 5
• Sigmo cada 5 + TSOMF

53
Programa
Nacional de CCR

54
Recomendaciones del PNCM
TAMIZAJE CÁNCER DE MAMA
• Tamizaje mamográfico en población general
• En mujeres asintomáticas sin riesgo aumentado
• 50 a 69
• Cada 2 años

• Riesgo aumentado (definición preliminar)

Individualizar
• Historia personal de CM
• Historia familiar de CM/CO
• Radioterapia en el tórax

55
 Crisis epistemológica

• Mamografía
– Controversia sobre
• Impacto real/actual en la mortalidad
• Sobrediagnóstico y sobretratamiento
• Costo-efectividad
Tamizaje

57
SEER Bleyer, NEJM 2012

59
¿ES LA MAMOGRAFÍA LA MEJOR
INTERVENCIÓN POBLACIONAL PARA EL
CONTROL DEL CÁNCER DE MAMA?
 Recomendación del INC
TAMIZAJE CÁNCER DE PULMÓN
• No realizar tamizaje con radiografías

• Tomografía de bajas dosis se debería indicar en sujetos

de alto riesgo con buen estado de salud (Nivel C de
recomendación).
• 2.1. Edad 55 a 74 años
• 2.2. Fumadores de al menos 30 pack/año ,
• 2.3.Ex fumadores que lo han abandonado en los últimos 15 años

• Debe alentarse a políticas sobre cesación del hábito de

fumar (Nivel A de recomendación)

61
Tamizaje de cáncer de pulmón
• La RxTx no reduce la mortalidad
• TCBD es más sensible para lesiones pequeñas
• Reducción mortalidad espec 20% en personas de
riesgo
• Reducción mortalidad total 6.7%
• NNS: 256 personas por 3 años
• Falsos positivos
• 24% estudios anormales
• 96% falsos positivos
• 11% requirieron un procedimiento invasivo

NLST N Engl J Med. 2011;365(5):395

62
Recomendación del INC
TAMIZAJE CÁNCER DE PRÓSTATA

• No realizar tamizaje de cáncer de próstata con

PSA en hombres asintomáticos de la población
general (D)

• Personas con antecedentes familiares deben

ser aconsejadas individualmente
65
66
Resumen

• El tamizaje forma parte del continuo de cuidado

• Es necesario discriminar entre tamizaje poblacional
y oportunista
• Implementar/pedir una prueba de tamizaje implica
una responsabilidad que va más allá del test
• La organización debe tener un rol activo y
asegurar calidad, cobertura y monitoreo
• Tensión entre el bien individual y el bien colectivo
• Las recomendaciones deben basarse en evidencia

67
Lecturas recomendadas
• Información epidemiológica:
• www.msal.gov.ar/inc
• ATLAS DE MORTALIDAD POR CÁNCER 2007-2011
• BOLETÍN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
• http://globocan.iarc.fr/Pages/online.aspx
• CANCER INCIDENCE IN FIVE CONTINENTS 2012
• Tamizaje:
• Overdiagnosis and Overtreatment in Cancer An Opportunity for
Improvement. Esserman y Thompson JAMA 2013: 310(8):797
• Principles of Cancer Screening: Lessons from History and Study Design
Issues Semin Oncol. 2010 June ; 37(3): 202–215.
• Sobre tumores específicos 2 sitios web:
• http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/
• http://www.msal.gov.ar/inc
Gracias!

69
70