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FA R M AC I A C O M U N I TA R I A Espacio de Salud
Litiasis biliar
Actualización
Con un 12% de la población adulta mediterránea afectada, la litiasis biliar es una
enfermedad cuya incidencia se incrementa a medida que la población envejece.
En un país como España, cuya población envejece a pasos agigantados, el farmacéutico
comunitario necesita revisar y actualizar sus conocimientos sobre esta materia,
objetivo que se propone el presente artículo.
ADELA-EMILIA GÓMEZ AYALA
Doctora en Farmacia.
Cálculos de colesterol
Colesterol puro Cálculos mixtos Negros Marrones
Los cálculos puros de colesterol no su- de colesterol Bilirrubina Bilirrubinato cálcico
Colesterol > 50% Carbonato Ácido palmítico
ponen más del 10% del total, por lo Calcio Fosfato Ácido esteárico
que, en general, son raros. Si bien sue- Bilirrubina Calcio
Proteínas Proteínas Vías biliares
len ser únicos y grandes, también los Carbonatos
hay múltiples. Más del 50% de su peso Fosfatos Vesícula
es debido al colesterol, que se dispone
como cristales de forma radia. La pre- Fig. 4. Tipos de cálculos biliares.
sencia en ellos de otros componentes
como calcio, bilirrubina o proteínas es
prácticamente nula.
Los cálculos mixtos de colesterol son de distribución mundial. No es Las sales biliares, compuestos for-
aparecen con más frecuencia. Su com- usual su recurrencia tras la cirugía. mados a partir del colesterol, son la
posición incluye colesterol, calcio, bi- Los cálculos marrones se localizan pieza clave para su solubilización. Di-
lirrubina, proteínas, carbonatos y fos- preferentemente en los conductos bi- chas sales sufren un proceso de hidró-
fatos. Usualmente estos cálculos son liares. Su componente mayoritario es lisis, seguido de una carboxilación y
múltiples, amarillentos, de superficie el bilirrubinato cálcico, aunque pue- finalmente una conjugación con glici-
lisa y afacetada. Al corte, muestran una den contener un 20-40% de ácidos gra- na o taurina, que da lugar a compues-
estructura laminar o en capas concén- sos. Aparecen en situaciones en las que tos con una marcada hidrosolubilidad.
tricas. se producen infecciones del árbol bi- Se generan así moléculas anfipáticas,
Los cálculos biliares de colesterol liar. Desde el punto de vista geográfi- con poder detergente y capaces, por
son típicos de los cuadros de litiasis bi- co, se puede afirmar que predominan tanto, de formar agregados con otros
liar en los países desarrollados. Otra de en los países de Oriente. Se caracteri- compuestos insolubles en agua. Sin
sus características es su origen vesicu- zan por su radiotransparencia, algo ló- embargo, la capacidad solubilizante
lar y su posible recurrencia tras la ci- gico si se considera su componente de las sales biliares es limitada, por lo
rugía. principal. La recurrencia tras la cirugía que no pueden solubilizar todo el co-
es frecuente. lesterol presente en la bilis. No obs-
Cálculos pigmentarios tante, las micelas que resultan de la
asociación de sales biliares y lecitina
Los cálculos pigmentarios aproxima- Patogenia de la litiasis biliar tienen capacidad para incorporar gran
damente representan el 25% de los cál- cantidad de colesterol, aunque son fi-
culos biliares. También se subdividen La patogenia de la litiasis biliar tam- nalmente las concentraciones relati-
en 2 grupos: cálculos pigmentarios co- bién varía en función del tipo de cál- vas de sales biliares y lecitina las que
munes o negros y cálculos marrones. culo que se analice. determinan la cantidad de colesterol
Los cálculos negros son pequeños y que puede ser solubilizado mediante
fácilmente fragmentables. Son múlti- este sistema.
Cálculos de colesterol
ples, muy oscuros y en más del 50% No siempre la existencia de una bi-
radiopacos, debido a su contenido en El colesterol puede eliminarse trans- lis sobresaturada en colesterol con-
carbonato y fosfato cálcico. Su compo- formándose en sales biliares o excre- duce a una litiasis biliar. En algunos
nente mayoritario es el bilirrubinato tándose en la bilis. Dada la extrema in- sujetos, el colesterol, junto con la le-
cálcico, aunque también pueden con- solubilidad en agua del colesterol, éste citina, forma vesículas unilamelares
tener carbonatos, fosfatos y proteínas requiere de un complicado sistema de que permanecen en suspensión me-
en cantidades variables. Aparecen en solubilización que si falla por alguna taestable, pero cuyo destino es preci-
caso de hemólisis crónica y cirrosis he- razón, da lugar a que esta sustancia pitar y generar cálculos. Usualmente
pática. Su origen en vesicular. En precipite y se formen los correspon- estas vesículas lipídicas no llegan a
cuanto a su predominio geográfico, dientes cálculos. formar cálculos, ya que son vertidas
secreción biliar de éste, junto con una antibióticos, pues se reducen las infec- La estrogenoterapia se relaciona con
disminución de su concentración en bi- ciones posteriores a la cirugía y las la litiasis biliar, sobre todo en los varo-
lis. Por su parte, el ácido ursodesoxicó- complicaciones de carácter supurativo. nes, por lo que debe advertirse de este
lico disminuye la absorción de coleste- La elección del antibiótico depende del riesgo a aquellos sujetos que quieran
rol en el intestino, reduciendo así su se- cuadro clínico del paciente: someterse a estos tratamientos. Los an-
creción biliar. El resultado final es una Si no hay gravedad (paciente estable, ticonceptivos orales de más reciente
disminución de la sobresaturación bi- no diabético y sin enfermedad debili- aparición no se asocian con un mayor
liar de colesterol que favorece la disolu- tante), están indicadas las cefalospori- riesgo de colelitiasis, ya que su conte-
ción de los cálculos. nas de segunda o tercera generación. nido estrogénico es mínimo.
Otro efecto del ácido ursodesoxicóli- Si el cuadro clínico es grave (tempe- Finalmente, los cuadros de hipertri-
co consiste en inducir la formación, en ratura axilar mayor de 38,5 ºC, ictericia, gliceridemia unidos con bajos niveles
la superficie de los cálculos, de crista- signos de peritonitis, leucocitosis mayor de HDL-colesterol se asocian a mayo-
les líquidos de colesterol que, tras des- de 14.000/ml, bilirrubinemia mayor de res probabilidades de desarrollar una
prenderse, se vierten al duodeno. 3 mg/dl, amilasemia mayor de 50 UI/l, colelitiasis. ■
Si bien la eficacia para la disolución de inestabilidad hemodinámica, líquido
los cálculos es similar para ambos com- peritoneal, gas en vesícula o dilatación
puestos, en la actualidad el que más se de las vías biliares), se trata de un ancia- Bibliografía general
usa es el ácido ursodesoxicólico, ya que no diabético o hay alguna otra enferme- Litiasis biliar. Guías clínicas 2003, (consultado el 9
tiene menos efectos secundarios. dad debilitante, el tratamiento de elec- de abril de 2007). Disponible en: http://www.fis-
terra. com/guias2/PDF/Colelitiasis.pdf
La dosis aconsejada es de 8-10 ción es una combinación de penicilina Martin L, Vázquez J. Litiasis biliar. En: Tratamiento
mg/Kg/día de ácido ursodesoxicólico, con un aminoglucósido y metronidazol. de las enfermedades gastroenterológicas, 1.ª ed.,
tratamiento que debe mantenerse du- Con este tratamiento, aproximada- (consultado el 9 de abril de 2007). Disponible
en: http://www.aegastro.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/
rante 1-2 años. mente el 75% de los pacientes mejora aeg/libro.fulltext?pident=13021566
El tratamiento con ácidos biliares es- al cabo de 24-48 horas. Mazza OM. Fisiopatología de la vía biliar principal
y accesoria, (consultado el 9 de abril de 2007). Dis-
tá indicado en vesícula funcionante, Incluso si se produce una respuesta fa- ponible en: http://www.aac.org.ar/PDF/UT0301.pdf
cálculos radiotransparentes, preferente- vorable al tratamiento descrito, esto no Miedes E, Pasamon E, Novella MT. Colelitiasis.
mente menores de 15 mm, que ocupen implica que la situación se haya resuelto, Colecistitis. Jano. 2003;1.475:38-41.
Pujol R, Vilar L. Patología digestiva. En: Martin
un volumen inferior al 30% del volu- ya que en estos pacientes el tratamiento Zurro A, Cano JF (eds.). Atención Primaria 4.ª
men vesicular. Aproximadamente un definitivo pasa por una colecistectomía, ed. Barcelona: Harcourt;1999.p. 1.253-81.
Rodrigo M, Urrutia FJ, Sobrado R. Complicaciones
70% de los pacientes con colelitiasis bi- que deberá llevarse a cabo cuando lo agudas de la litiasis biliar: cólico biliar, colecis-
liar sintomática no reúnen criterios pa- aconsejen las condiciones clínicas del titis aguda, colangitis aguda. En: Temas de ur-
ra utilizar el tratamiento disolutivo, tra- paciente y su respuesta al tratamiento gencia (libro electrónico), (consultado el 9 de
abril de 2007). Disponible en:
tamiento que por otra parte, es el méto- previo. Actualmente se prefiere la cole- http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIO-
do más antiguo de los no quirúrgicos; cistectomía por vía laparoscópica. NES/Libro%20electronico%20de%20te-
mas%20de%Urgencia/5.Digestivas%20y%20Qu
es también la opción terapéutica más irúrgicas/Complicaciones%20agudas%20de%2
usada, más segura y menos invasora, lo 0la%20litiasis%20biliar.pdf.
que la convierte en la opción terapéuti- Prevención de la litiasis
ca mejor establecida. No obstante, su biliar
campo de aplicación es muy reducido,
Fe de errores
dado el escaso número de pacientes que Al analizar los factores que influyen en
reúnen condiciones para que sea eficaz la aparición de cálculos en las vías bi- En el artículo «Resfriado. Pautas de actua-
ción» firmado por la Dra. Adela-Emilia
y las elevadas tasas de recurrencias. liares, se observa que algunos de esos Gómez Ayala y publicado en la sección
factores no son evitables, mientras que Farmacia Comunitaria del número de oc-
Colecistitis aguda otros sí lo son. tubre (Vol. 21, núm. 9) se produjeron erro-
Entre los factores no evitables se in- res en la referenciación bibliográfica de los
contenidos de los que únicamente es res-
Ingreso hospitalario y dieta estricta son cluye la predisposición étnica, la edad ponsable esta redacción y que detallamos
las 2 medidas terapéuticas que deben y el sexo. seguidamente:
ponerse en marcha ante la sospecha de Entre los factores evitables, hay algu- – El apartado «Factores de riesgo» fue ex-
colecistitis aguda. Otras medidas tera- nos íntimamente ligados a la cultura y a traído literalmente del artículo Regueira
C, Caamaño F, Takkouche B. Factores de
péuticas que también deben aplicarse la libertad personal, como son las gesta- riesgo del catarro común. Medicina Clínica
son: colocación de sonda nasogástrica, ciones. En este segundo grupo hay facto- (Barcelona). 2002;7:671-6 y, por tanto, de-
analgesia con meperidina vía parenteral res claramente prevenibles como la obe- bió referenciarse expresamente a esta
fuente, en lugar de colocarse en la biblio-
(75-100 mg/3 horas), suero salino en sidad, las dietas de adelgazamiento que grafía general.
función del grado de deshidratación y provocan una rápida pérdida de peso y la – La tabla II, III y IV debieron referenciarse
del ionograma y antibióticos. nutrición parenteral total prolongada, a la penúltima entrada de la bibliografía
En una colecistitis aguda, se aconse- práctica que debe reducirse en el tiempo general (Jordana R, Ramoneda M; 2007),
en lugar de a la antepenúltima (Gómez
ja utilizar antibióticos desde el primer lo máximo posible para evitar este pro- Ayala AE; 2006).
momento, ya que si bien la infección blema. En los casos en que la nutrición Esta redacción pide disculpas a los autores
bacteriana no desempeña ningún pa- parenteral se prolongue durante más de citados y a los lectores por las molestias que
estos errores hayan podido ocasionar.
pel al comienzo del proceso, hay sufi- 2 meses, debe administrarse colecisto-
cientes evidencias a favor del uso de quinina como profilaxis rutinaria.