Cardiopatía

Isquémica
CONCEPTOS FISIOLÓGICOS
Circulación Coronaria
Sístole
◦ Aumento de la presión ventricular
◦ Aumento de presión endocardio
◦ Impide la entrada de flujo sanguíneo arterial
◦ Perfusión en capas exteriores (Epicardio)
◦ Aumenta el flujo de salida venoso

Durante la diástole
◦ Flujo coronario
◦ Perfusión subendocardio
◦ Disminuye el flujo venoso
Consumo de O2 miocárdico
Principales determinantes
◦ Frecuencia Cardiaca
◦ Presión sistólica
◦ Estrés de la pared
◦ Contractilidad miocárdica

En reposo
◦ Extracción de oxigeno casi máxima
◦ Limitada capacidad para aumentar la extracción de O2

Mayor demanda de O2
◦ Aumento del flujo coronario
Autorregulación coronaria
El flujo coronario
◦ Mantiene según el consumo de O2
◦ Tono vascular coronario
◦ Puede aumentar hasta 5 veces (Máxima vasodilatación coronaria)

Reserva coronaria
◦ Capacidad de aumentar el flujo sanguíneo coronario al producir
vasodilatación
Flujo coronario
La reserva coronaria disminuye
Predominantemente diastólico
◦ Taquicardia reduce el tiempo de diástole
◦ Limita el flujo coronario

Un incremento de la precarga
◦ Disminuye el gradiente de presión
◦ Arteria epicárdicas al subendocardio
◦ Disminuye el flujo coronario

Aumenta el flujo por aumento de la demanda de O2

◦ Taquicardia, Aumento de presión sistólica, aumento de contractilidad
Tono Vascular Coronario
Gran variedad de factores parácrinos actúan en el endotelio
◦ Acetilcolina ◦ Histamina ◦ Norepinefrina
◦ Trombina ◦ Sustancia P ◦ Tromboxano
◦ ADP ◦ Adenosina ◦ Endotelina
◦ Bradicinina ◦ Dipiridamol

• Óxido Nítrico
• Factor Hiperpolarizante
Dependiente del Endotelio
• Prostaciclina

• Endotelina
Resistencias Vasculares
Coronarias
Arterias Epicárdicas (R1)

◦ Mínima o Nula

◦ Reducción 50%

◦ Contribuye a la resistencia

◦ Más 90%

◦ Reduce flujo de reposo

Resistencias Vasculares
Coronarias
Arterias de Resistencia

(Microcirculación) (R2)

◦ Dinámica

◦ Distribuida en todo el tejido

◦ Adapta a las necesidades

Resistencias Vasculares
Coronarias
Resistencia Compresiva (R3)

◦ Contracción cardiaca

◦ Presión sistólica ventricular

◦ Aumento de precarga

◦ Resistencia en diástole
Resistencia compresiva
Control de flujo coronario
Mediadores del metabolismo
◦ Adenosina
◦ Liberada por hidrólisis incrementada de ATP
◦ Hipoxia
◦ Acidosis

Mediadores neuronales
◦ Inervación colinérgica
◦ Inervación simpática
Estenosis
coronaria
Resistencia vascular y ateroma
El control de la resistencia vascular
◦ Pequeñas arterias y arteriolas de resistencia

Una placa de ateroma

◦ Arterias de conductancia epicárdicas
◦ Al incrementar la obstrucción
◦ La resistencia se hace fija
◦ Determinada por el grado de obstrucción

Una obstrucción …
◦ Pérdida de presión
◦ Área luminal de la lesión
Estenosis Coronaria
Gran capacidad para aumentar el flujo coronario
◦ La resistencia vascular se afecta significativa
◦ A partir de una obstrucción del 50% diámetro
◦ Reducción de la presión arterial postestenosis
◦ A partir de 70% reducción del diámetro
◦ Máxima vasodilatación
◦ Cualquier incremento en la obstrucción
◦ Repercusión mayor en la pérdida de presión

◦ A partir de 90%
◦ Máxima dilatación en reposo.
◦ Caída importante de presión después de la lesión
◦ Los vasodilatadores al actual en otros lechos: “Secuestro del flujo”
Circulación coronaria
Circulación coronaria
Circulación Coronaria
Vasos colaterales
Isquemia
Oclusión Arteria Epicárdica
◦ Cese de metabolismo aeróbico
◦ Acumulación de Lactato
◦ Reducción de ATP
◦ Aumenta la producción y acumulación de catabolitos

◦ Acidosis tisular
◦ Salida de K al espacio extracelular
◦ Niveles de ATP continúan bajando
◦ Pérdida de la capacidad de mantener homeostasis de membrana
◦ Muerte celular
Lesión Irreversible
Evolución dependiente del tiempo
◦ Localización transmural
◦ Flujo coronario residual
◦ Consumo de O2

La lesión irreversible
◦ A los 20 min
◦ Inicia en el subendocardio
◦ Se extiende al epicardio con tiempo
◦ 60 min : Lesión irreversible en todo el subendocardio
◦ 4 – 6 hrs Infarto transmural
Lesión Irreversible
Isquemia reversible
Se presenta con mucho mayor frecuencia

Isquemia por aporte insuficiente

◦ Oclusión arterial transitoria
◦ Vasoespasmo
◦ Trombosis transitoria

Isquemia por demanda

◦ Inhabilidad para aumentar el flujo al incrementar la demanda de O2
◦ Isquemia subendocárdica predominantemente
 Cascada Isquémica
Caída en la oxigenación venosa

Reperfusión
Reducción en la producción de ATP
Disminución en la contractilidad segmentaria
◦ Progresiva

Reducción en la función sistólica global

Isquemia

Elevación progresiva en la presión telediastólica ventricular

izquierda
Cambios electrocardiográficos
Dolor precordial
Caída de presión arterial
Isquemia persistente
El grado de isquemia correlaciona con el grado de disfunción sistólica

Isquemia persistente
◦ Consumo de O2 reducido Miocardio Hibernante
◦ Reducción de la utilización de energía
◦ Reducción de la función sistólica cardiaca

◦ Reestablece el equilibrio entre demanda o aporte

◦ Estado lábil – mínimo cambio en aporte o consumo :: Isquemia

◦ Al reperfundir suele acompañarse de mejoría en la función sistólica

Acondicionamiento
Preacondicionamiento

◦ La isquemia reversible de corta duración

◦ Antes de un evento isquémico prolongado
◦ Menor necrosis miocitos
◦ Reduce el tamaño del infarto
◦ Disminuye el grado de aturdimiento por isquemia

◦ Aumento en la actividad de NOS y COX-2

Miocardio aturdido
Después de un evento corto de isquemia
◦ La función sistólica se recupera en menos de 2 min

Al aumentar la duración y/o intensidad de la isquemia

◦ La recuperación de la función sistólica se retrasa horas o días
◦ A pesar de tener un flujo coronario en reposo normal
◦ Nivel de ATP bajo

Episodios recurrentes de isquemia

◦ El grado de aturdimiento se va sumando

Causa de mejoría en pacientes reperfundidos

Miocardio hibernante
Miocardio disfuncional viable
◦ La función puede mejorar después de perfusión

Si el flujo en reposo está alterado

◦ Miocardio hibernante
◦ Disminución del consumo de O2 – normalización de nivel de ATP

La recuperación posterior a Reperfusión

◦ Puede no ser completa
◦ Puede tardar meses