UNIVERSIDAD POLITÉCNICA DE FRANCISCO I.

MADERO
SUBDIRECCIÓN DE VINCULACIÓN, DIFUSIÓN Y EXTENSIÓN
SOLICITUD DE ESTANCIAS PROFESIONALES
DATOS PERSONALES

Apellido Paterno: MENDOZA Apellido Materno: PEREZ Nombre (s): MIGUEL ANGEL

Domicilio Particular: CONOCIDO AV. VICENTE GUERRERO EL ESPIRITU Sexo: (M) (F)
IXMIQUILPAN HIDALGO.

Reg. IMSS:15169585328 CURP: MEPM950628HHGNRG05 Matrícula Escolar:1708051108

No. Telefónico de Casa: No. Telefónico Celular: Correo Electrónico: Fecha de Elaboración:

759 7281047 0457721052070 MIGUELONMENDOZA@GMAIL.COM 21/OCTUBRE/2018

DATOS ACADÉMICOS

Programa Educativo: INGENIERIA CIVIL. Cuatrimestre:CUARTO Grupo:CUATRO

Nombre del Asesor Académico: ARQ. JOHANSEN SERRANO GOMEZ.

Nombre del Proyecto: ESTANCIA 1

DATOS DE LA EMPRESA

Nombre de la Empresa:

Domicilio de la Empresa:

Nombre del contacto empresarial y puesto que ocupa:

No. Telefónico de la Empresa: Correo Electrónico:

PERIODO Y ACTIVIDADES A DESARROLLAR

Fecha de Inicio: 5/OCTUBRE/2018 Fecha de Terminación:23/OCTUBRE/2018

Actividades Genéricas a Desarrollar: LAS QUE LA EMPRESA ME ASIGNE.

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Nombre y Firma del Nombre y Firma del Vo.Bo. Jefe del
Nombre y Firma del Asesor
Alumno Director del Programa Departamento de
Académico
Educativo Servicios Escolares

Domicilio Conocido, Tepatepec,

Francisco I. Madero, Hgo. C. P. 42660.
Tels.: 01 (738) 724 1174
www.upfim.edu.mx
www.hidalgo.gob.mx