LA SALUD PUBLICA:

CAMPO DEL CONOCIMIENTO

Y AMBITO PARA LA ACCION*

Juuo FRENK. M.C., M.S.P.,PH.D.(1)

FrenkJ. Frenk ] ,
La salud pública: campo del conocimiento Publie health: field of reseerch and
y ámbito para la acción. arena for action.
Salud Publica Mex 1988;30:246-254 Salud Publica Mex 1988; 30:246·254

RESUMEN: ABSTRACT:

El propósito del presente articulo es aportar algunos
elementos conceptuales relativos a la investigación y la
enseñanza superior en salud pública. Empieza con una
definición de salud pública, continúa con una breve
reseña de los modelos conceptuales que han guiado a
este campo del conocimiento a lo largo de su historia y
concluye COII los retos que se le plantean. En la parte fi-
nal se intenta traducir la definición integral propuesta a
una serie de estrategias que permitan especificar la mi-
sián de U/l instituto de salud pública e/l los campos de
la enseñanza, la investigación y el servicio.
The purpose of this paper is to introduce certain concep-
tual elements about research and higher education in
public health. The author propases a definition of
public health, presents a brief review of the conceptual
models that hav e guid ed th¡s field of knowledge
throughout history, and discusses its present chal/enges.
The final section intends to translate the proposed
definition into a series of strategies that may help to
specify the role of a public health institute in the ftelds
of education, research, and health service.

Palabras clave: salud pública, definición de salud pública, salud y Key words: public hea1th, definition of public health, health and
poblaci6~ population

Solicitud de sobretiros: Dr. Julio Frenk, Francisco de P. Miranda 177·70. piso, colonia Merced Gómez, C.P. 01600, México, D. F.

"Trabajo presentado en el simposio intemaciona1"La Salud Pública hacia el Siglo XXI: Estrategias para la Educación Superior y la Inves-
tigación", organizado conjuntamente por la Academia Nacional de Medicina, El Colegio Nacional y la Secretaría de Salud a través del
Instituto Nacional de Salud Pública y la Dirección General de Epidemiología, 30 de junio de 1987, México, D. F.

(1) Director General, Instituto Nacional de Salud Pública, México.

246 SALUD PUBUCA DE MEX!CO


F in de siglo y de milenio, el año
2000 encierra también, en el
caso de la salud, el punto límite de un compro-
miso sin precedentes: poner al alcance de todos
los habitantes del planeta los beneficios de un
progreso científico y tecnológico que hasta aho-
ra ha eludido a grandes masas de seres humanos.
Más allá de su valor para sensibilizar a la opinión
pública y movilizar las voluntades de quienes to-
man decisiones, las metas globales como la de
"Salud para Todos en el Año 2000" tienen el
mérito de focalizar el futuro. Este deja de ser,
así, esa zona nebulosa que el escritor James
Baldwin comparaba con el cielo: todo mundo
lo exalta, pero nadie quiere llegar a él ahora.
La magnitud del reto que el movimiento mun-
dial de la salud se ha impuesto para el año 2000
obliga a anticipar ese futuro focalizado para así
poder crearlo. Los ejercicios anticipatorios se
han realizado muchas veces para distintos aspec-
tos de la salud. El propósito del presente artícu-
lo es aportar algunos elementos relativos al espa-
cio específico de la investigación y la enseñanza
superior en salud pública.
Para ello, empezaré intentando definir el obje-
to de nuestra discusión: la salud pública. Sugeri-
ré que, independientemente de los múltiples y
equívocos sentidos que se le han asignado, la sa-
lud pública debe entenderse en dos dimensiones
fundamentales: como campo del conocimiento
y como ámbito para la acción. Haré una breve
reseña de los modelos conceptuales que han
guiado a la salud pública a lo largo de su historia
y concluiré que los retos del siglo XXI exigen de
una definición integral. En la última parte tra-
taré de traducir esta definición integral a una se-
rie de estrategias que permitan especificar la mi-
sión de un instituto de salud pública en los cam-
pos de la enseñanza, la investigación y el servi-
cio. Esta discusión no es un ejercicio abstracto.
Su punto concreto de referencia es la experien-
cia innovadora que México desea desarrollar a
través del Instituto Nacional de Salud Pública,
MARZO·ABRIL DE 1988, VaL. 30, No. 2
FRENK,]ULIO
creado en enero de 1987. Se trata, en suma, de
proponer conceptos y estrategias que nos perrni-
tan enfrentar mejor los retos de la salud pública
para el próximo siglo.
DEFlNlClON DE SALUD PUBLICA
El término salud pública está cargado de sig-
nificados ambiguos. En su historia han sido par-
ticularmente prominentes cuatro connotaciones.
La primera equipara el adjetivo "pública" con la
acción gubernamental, esto es, el sector público.
El segundo significado identifica la salud pública
con los servicios ambientales o colectivos, que
no se aplican a personas específicas. El tercer
uso es más amplio, pues incluye al segundo pero
también comprende servicios de salud personales
de naturaleza preventiva dirigidos a grupos vul-
nerables (por ejemplo, los programas de atención
materno-infantil). Por último, la expresión "pro-
blema de salud pública" se usa a menudo, sobre
todo en el lenguaje no técnico, para referirse a
padecimientos de alta frecuencia o peligrosidad.
Así, por ejemplo, descubrimos que, al rebasar
cierto número de casos actuales o potenciales, el
Síndrome de lnmunodeficiencia Adquirida se
convierte en un problema de "salud pública".
Con ello se sugiere, por contraste, que antes no
lo era, pues afectaba o amenazaba a pocas perso-
nas.
También existen asociaciones entre estos cua-
tro diferentes significados. Por ejemplo, en algu-
nos países industrializados ha habido una ten-
dencia a que el sector privado preste la mayor
parte de los servicios terapéuticos personales,
mientras que el sector público ha asumido la res-
ponsabilidad por los servicios preventivos y no
personales, los cuales suelen ocuparse de proble-
mas de alta frecuencia. Esta tendencia ha reforza-
do la noción de la "salud pública" como un sub-
sistema separado de servicios, proporcionado por
el Estado y en gran medida paralelo a la corrlen-
247
LA SALUD PUBLICA, CAMPO DEL CONOCIMIENTO Y AMBITO PARA LA ACCION
te principal de la medicina curativa de alta tec-
nología.
Recientemente ha surgido un punto de vista
más integral sobre el concepto de salud pública.
Este sostiene que el adjetivo "pública" no signi-
fica un conjunto de servicios en particular, ni
una forma de propiedad, ni un tipo de proble-
mas, sino un nivel específico de análisis, a saber,
un nivel poblacional. A diferencia de la medicina
clínica, la cual opera a un nivel individual, y de
la investigación biomédica, que analiza el nivel
subindividual, la esencia de la salud pública con-
siste en que adopta una perspectiva basada en
grupos de gente o poblaciones. Esta perspectiva
poblacional inspira sus dos aplicaciones, como
campo del conocimiento y como ámbito para la
acción.
En tanto que campo multidisciplinario de in-
vestigación, la salud pública puede definirse co-
mo la aplicación de las ciencias biológicas, socia-
les y administrativas al estudio de los fenómenos
de salud en poblaciones humanas. De ahí que
abarque dos objetos principales de análisis: por
un lado, el estudio epidemiológico de las condi-
ciones de salud de las poblaciones; por el otro, el
estudio de la respuesta social organizada a esas
condiciones, en particular, la forma en que se
estructura dicha respuesta a través del sistema de
atención a la salud.'
En tanto que ámbito para la acción, el con-
cepto moderno de salud pública va más allá de
dicotom fas fragmentarias, tales como servicios
personales vs ambientales, preventivos vs curati-
vos, o públicos vs privados. En lugar de prestarse
a estas dicotomías, se refiere a la organización de
servicios de salud integrales con una base defini-
da de población. En este sentido, la esencia de la
salud pública es la salud del público. Por lo tan-
to, incluye "la organización de personal e insta-
laciones a fin de proporcionar todos los servicios
de salud requeridos para la promoción de la sa-
lud, la prevención de la enfermedad, el diagnósti-
co y tratamiento de padecimientos, y la rehabili-
248
tación física, social y vocacional".2 Como puede
apreciarse, la salud pública engloba al concepto
más estrecho de atención médica, mas no en 10
que toca a sus aspectos técnicos e interpersona-
les según se aplican a individuos en situaciones
clínicas, sino con respecto a su dimensión orga-
nizacional en relación a grupos definidos de pro-
veedores y usuarios.
Un factor importante en el surgimiento de es-
te punto de vista integrador de la salud pública
ha sido la creciente participación del Estado en
el financiamiento y la prestación de todos los
tipos de servicios de salud. En efecto, cualquier
limitación original del sector público a la presta-
ción únicamente de servicios ambientales o pre-
ventivos ha sido invalidada en casi todo el mun-
do, a medida que el Estado ha asumido el papel
dominante en el sistema de salud, incluyendo la
atención médica personal. De hecho, la mayor
parte de los recursos que actualmente gasta el
sector público en casi todos los países se destina
a los servicios curativos personales, ya sea que
los proporcionen contratistas privados o perso-
nal asalariado del gobierno.s
Las definiciones integrales que hemos propues-
to para las dos dimensiones de la salud pública
son el producto ce una larga evolución histórica
en la cual se han ido conformando distintos mo-
delos conceptuales sobre el conocimiento y la
acción en este campo. Dado que la historia del
pensamiento no es una mera progresión de con-
cepciones, muchos de estos modelos persisten en
la actualidad. Conviene, por ello, conocerlos.
MODELOS CONCEPTUALES EN SALUD
PUBLICA
Toda vez que los límites entre los campos del
conocimiento no provienen de una división in-
trínseca o predeterminada de la realidad, el pri-
mer paso en el desarrollo de una disciplina o pro-
fesión es, como señalan Bourdieu ycol., la "cons-
trucción del objeto".4 En el caso de la salud pú-
SALUD PUBLICA DE MEXICO
 FRENK.JULIO

blica, son dos los objetos que han definido los
distintos modelos conceptuales: el objeto central
de estudio, hacia el que se dirigen los esfuerzos
de conocimiento, y el objeto central de transfor-
mación, hacia el que se dirige la acción. La figura
I presenta, en forma esquemática, las principales
categorías que conforman estas dos dimensiones.
Por lo que respecta a la primera, proponernos
que históricamente han existido dos objetos pri-
mordiales de estudio: la salud y la enfermedad.
Los límites entre ambos términos no siempre
son obvios, y de hecho las concepciones más in-
tegrales tratan de superar esta dicotomía. No obs-
tante, en el pensamiento sobre la salud pública
han existido dos grandes corrientes que, como
nos recuerda Dubos, se remontan al culto dife-
rencial de Higia contra el de Esculapio.' Una de
ellas se centra en el estudio de la enfermedad; la
otra, sin excluir dicho estudio, aspira a entender,
como problema central de estudio, las condicio-
nes que determinan la salud.
Por lo que respecta al objeto central de trans-
formación, podemos dividirlo entre el individuo
y el medio ambiente; a su vez, es posible subdivi-
dir este último entre los componentes biológicos
y físicos, por una parte, y los sociales, por la
otra.
Al cruzar las dos dimensiones señaladas, se
produce la tipología de modelos que se muestra
en la figura 1. La denominación de los modelos
trata de corresponder a las principales tendencias
históricas en el pensamiento sobre la salud. Así,
por ejemplo, el modelo que llamamos "higienis-
ta/preventivo" tuvo un desarrollo importante en
el siglo XIX, cuando surgió todo un movimiento
para instruir a la familia en una serie de reglas de
conducta que definían una "vida sana" y confor-
maban lo que Foucault ha llamado "una moral
del cuerpo".« Tras su desplazamiento por el
"modelo biomédico" que, sobre la base de los
descubrimientos microbiológicos, colocó en el
centro de la salud pública al control de enferme-
dades transmisibles especfficas.? el "modelo
higienista/preventivo" ha resurgido en el auge re-
ciente de los programas tendientes a cambiar la
conducta individual y los estilos de vida como

OBJETO CENTRAL DE
ESTUDIO

SALUD ENFERMEDAD

Modelo
INDIVIDUO! Higienista! Modelo
FAMILIA Preventivo Biomédlco
OBJETO CENTRAL
DE
TRANSFORMACION Modelo Modelo
AMBIENTE
Sanitarista Epidemiológico
BIOFISICO
Clásico
I Modelo I
I Ecologista I
Modelo
AMBIENTE Modelo Epidemiológico
SOCIAL
Sociomédico Social

FIGURA 1. Principales modelos conceptuales sobre la salud pública

MARZO·ABRIL DE 1988. VOL. 30. No. 2 249

LA SALUD PUBUCA, CAMPO DEL CONOCIMIENTO Y AMBITO PARA LA ACCION
estrategia básica de la promoción de la salud.s
No todos los modelos conceptuales encajan
perfectamente en las categorías propuestas. Tal
es el caso del modelo ecologista, cuyo principal
exponente es Duboss y que, como puede verse,
aspira en forma integral a transformar tanto el
ambiente físico como el social. Por su parte, el
"modelo sociomédico" encierra, en realidad,
muy diversas concepciones cuyo único punto de
contacto es que todas intentan explicar los fenó-
menos de salud en sociedad.s-u
Está más allá de los alcances de este trabajo el
hacer un análisis exhaustivo de cada uno de los
modelos propuestos en la figura 1. Nuestro pro-
pósito ha sido simplemente mostrar la riqueza de
tradiciones intelectuales que ha caracterizado a
la salud pública. Cada una de ellas ha implicado
un programa de desarrollo para la vertiente de
conocimiento y la vertiente de acción de la salud
püblíca.i> Por lo tanto, han sido antecedentes
fundamentales a los intentos por alcanzar defini-
ciones integrales como las aquí propuestas. A
continuación indicaremos algunas estrategias que
permitan llevar a la práctica estas definiciones in-
tegrales de la salud pública.
ESTRATEGIAS DE INTEGRACION
RELACIONES
El planteamiento de las dos vertientes de la
salud pública, como campo del conocimiento y
como ámbito de acción, permite derivar tres fun-
ciones básicas para su desarrollo. En tanto que
campo del conocimiento, la salud pública requie-
re de una función de investigación para la pro-
ducción y otra de enseñanza para la reproducción
de dicho conocimiento. En tanto que ámbito de
acción, la salud pública se sustenta en una prác-
tica específica. La figura 2, que está basada en
un trabajo de Bobadilla, (Bobadilla JL, comuni-
cación personal) contiene un esquema de las
relaciones que guardan estas tres funciones en el
250
momento actual en México. El grosor de las fle-
chas refleja el desarrollo relativo de cada relación.
INVESTIGACION
ENSEÑANZA ~4=;;;;;;;;;;;;;;;;;;~~
PRACTICA
FIGURA 2. Situación actual de las relaciones entre la
investigación, la enseñanza y la práctica de la salud pú-
blica en México
Como puede observarse, la relación mejor es-
tablecida es la que nutre a la práctica a partir de
la ensellanza. A medida que la práctica de la sa-
lud pública ha tendido a profesionalizarse, un
número creciente de sus protagonistas han debi-
do pasar por programas especializados de entre-
namiento. En forma recíproca, puede decirse
que se han logrado avances en el sentido de que
la enseñanza formal de la salud pública tome en
consideración los requerimientos de la práctica.
Difícilmente podría decirse que se ha logrado
un vínculo satisfactorio entre la enseñanza y la
práctica. No obstante, en términos relativos pa-
rece constituir el aspecto más desarrollado.
En contraste, los vínculos que involucran a
la investigación son los más débiles. Es cierto
que se ha avanzado un poco en enriquecer la
práctica con los resultados de la investigación,
sobre todo en el campo de la epidemiología.
Asimismo, empezarnos a presenciar el surgimien-
to de programas educativos efectivamente vincu-
lados a proyectos de investigación, aunque un
reciente estudio comisionado por el Consejo Na-
cional de Ciencia y Tecnología para examinar el
estado de la educación de posgrado en salud re-
SALUD PUBUCA DE MEXlCO
 FRENK,jULIO

vela múltiples deficiencias a este respecto.n Uno Nivel de

de los nexos menos fuertes es el que intenta defi- aprehensión
nir las prioridades de investigación a partir de los Concepto Producto de la realidad
requerimientos de la práctica. Es particularmen-
Averiguación Dato(s) Descriptivo
te grave la carencia de lo que Viniegra llama "in- o pesquisa
vestigación vinculante", esto es, aquella que sur-
Estudio Información Correlativo
ge de la recopilación y el análisis sistemáticos de
la información producida por la práctica." Investigación Inteligencia Explicativo

DIFERENCIACION
El tratar de entender los procesos históricos
por los que la salud pública en México ha llegado
a la situación descrita rebasaría con mucho los
límites de este trabajo. Para nuestros fines pre-
sentes basta con destacar un factor que aparen-
temente ha tenido gran peso: la tendencia a
construir instituciones centralizadoras, las cuales
han aspirado a cubrir todos los aspectos de la
salud pública en forma poco diferenciada. ¿Cuál
es la índole de esta diferenciación que no ha te-
nido mucho desarrollo en nuestro país?
FIGURA 3. Criterios para diferenciar el concepto de
investigación
Por lo que respecta a la investigación, la figura
3 muestra una clasificación de actividades que
hemos propuesto en un trabajo anterior.! Esta
clasificación distingue entre tres conceptos que
muchas veces se designan corno "investigación";
averiguación o pesquisa, estudio e investigación
propiamente dicha. Corno puede verse, los tres
se diferencian según su producto primario y se-
gún el grado de complejidad con que aprehenden

Especializacion
Formación de

{
Recursos Maestría
Humanos Educación
Académica
Educación
Desarrollo de Superior Doctorado
Recursos Humanos
en Salud Pública Actualización

Educación
Continua

'''Reciclaje"
Capacitación para
el Trabajo

FIGURA 4. Tipos de programas de desarrollo de recursos humanos en salud pública

MARZO-ABRIL DE 1988, VaL. SO, No. 2 251

LA SALUD PUBLICA, CAMPO DEL CONOCIMIENTO Y AMBITO PARA LA ACCION
la realidad, desde un nivel descriptivo hasta uno
explicativo.
En cuanto a la educación superior, la figura 4
presenta los tipos de programas de desarrollo de
recursos humanos en salud pública (aunque, en
rigor, la tipología es aplicable a otros campos).
Ahí se propone una distinción fundamental en-
tre dos grandes tipos de acciones: la capacitación
para el trabajo y la educación superior. En resu-
men, la capacitación constituye una actividad de
corta duración, sin grados académicos formales,
cuyo propósito principal es lograr una mejor
adecuación de los recursos humanos que ya tra-
bajan en una institución a los requerimientos es-
pecíficos de ésta. En contraste, la educación su-
perior en salud pública es una actividad de me-
diano y largo plazos, cuyo propósito consiste en
formar y actualizar a los profesionistas, profeso-
res e investigadores que habrán de satisfacer,
dentro de la dinámica del mercado laboral, las
demandas de las instituciones de salud y educa-
ción. La educación superior comprende, a su
vez, tres grandes tipos de actividades: a) la es-
pecialización, cuyo propósito es formar a los re-
cursos humanos que se dedicarán principalmente
a aplicar los conocimientos de alguna disciplina
de la salud pública a través de la práctica profe-
sional; b) la educación académica, orientada a
preparar a las personas que habrán de transmitir
(como profesores) o generar (como investigado-
res) los conocimientos de alguna de las discipli-
nas afines a la salud pública, y e) la educación
continua, dirigida a actualizar o, en el caso de in-
dividuos que se incorporen a nuevas actividades,
a "reciclar" a personas que ya poseen un grado
superior.
El propósito de diferenciar los distintos tipos
de investigación y de formación de recursos hu-
manos no es establecer compartimientos estan-
cos, sino mostrar la riqueza de actividades en es-
tas dos funciones de la salud pública. Como se-
ñalamos antes, un problema básico es que esta
riqueza no ha tenido una expresión institucional
252
adecuada, pues en vez de desarrollar organizacio-
nes enfocadas a cada tipo de actividad, hemos
tendido a construir instituciones que pretenden
cubrirlas todas.
Por ejemplo, puede afirmarse que gran parte
de la crisis que ha afectado a la mayoría de las
escuelas de salud pública de Latinoamérica se ha
debido a una falta de diferenciación entre la ca-
pacitación para el trabajo y la educación supe-
rior. Al impartir cursos que realmente son de
capacitación bajo un cariz de educación supe-
rior, sufre la efectividad de ambas. La capacita-
ción deja de cumplir cabalmente sus objetivos
cuando el alumno es abrumado por una cantidad
excesiva de cursos que deben de cubrirse para
llenar un supuesto curriculum de maestría. Y la
verdadera educación superior se ve afectada por
estar aislada de un ambiente académico y por
tener que alterar el contenido de los programas
para satisfacer presiones inmediatas.
Hasta cierto punto, la situación recuerda a
esos grandes hospitales centralizados que aspira-
ban a ser pequeños sistemas de salud autoconte-
nidos, donde coexistían, en forma indiferencia-
da, los tres niveles de atención. Si bien todavía
sobreviven algunas de estas instituciones totales,
el consenso en el campo de la atención médica es
a favor de establecer una diferenciación funcio-
nal entre centros de atención primaria, hospita-
les generales e institutos de especialidad.
Transportando esta analogía al campo de la
investigación y la educación en salud pública, de-
beríamos sustituir nuestro actual sistema, basado
en unas cuantas instituciones centralizadoras,
por una red de organizaciones con diferenciación
funcional. Así como las relaciones entre los tres
niveles de atención no son de subordinación je-
rárquica, así también las relaciones entre los dis-
tintos tipos de organizaciones en salud pública
deberían ser de complementariedad funcional.
En el caso del desarrollo de recursos humanos,
es preciso, como señalamos antes, diferenciar
claramente la educación superior de la capacita-
SALUD PUBLICA DE MEXICO
 fRE~K, JULIO

RESPONSABI L1DAD
FUNCION
INSTITUTO OTROS ORGANISMOS

Análisis de
Generación
información y
INVESTlGACION de
generación de
datos
inteligencia

DESARROLLO DE Capacitación
Educación
RECURSOS para el
superior
HUMANOS trabajo

Asesoría; diseño Administración

SERVICIO de programas de programas
operativos operativos

FIGURA 5. Distribución de responsabilidades para las funciones de la salud pública

ción, pues la trascendencia de las dos es tan gran-
de que resulta muy difícil que una sola organiza-
ción las realice con eficacia. La alternativa al mo-
delo, hasta ahora dominante, de la escuela cen-
tral e indiferenciada es un sistema nacional de
desarrollo de recursos humanos en salud pública.
Un sistema así tendría en su base a un conjunto
descentralizado de unidades locales de capacita-
ción encargadas de satisfacer los requerimientos
de corto plazo de los organismos de salud. El se-
gundo nivel estaría representado por un número
limitado de escuelas regionales de salud pública,
que servirían a varios estados impartiendo pri-
mordialmente programas de especialización y de
maestría en salud pública. En este marco, la mi-
sión de dar una integración nacional al sistema
correría a cargo de un instituto que, al concen-
trarse en programas de maestría en ciencias, doc-
torado y educación continua, prepararía a los
docentes e investigadores para los otros ni-
veles, generando un verdadero flujo de "refe-
rencia" y "contrarreferencia" educativas. Una
diferenciación similar debería existir para las
funciones de investigación y de servicio, tal
como se sugiere en la figura 5.
CONCLUSION
A medida que nos acercamos al siglo XXI, nues-
tra capacidad para enfrentar los retos de la
salud pública dependerá de la habilidad para de-
rivar, de las ricas tradiciones intelectuales que la
nutren, las definiciones integrales que guíen su
futuro. El Maestro Miguel Bustamante, cuya
obra sentó las bases de la salud pública moderna
en México, escribió en 1934: "El progreso de la
salud pública es el resultado de estudio conti-
nuo, de esfuerzos hacia mejores organizaciones
para servir a la comunidad, de investigaciones
para descubrir nuevas armas de defensa contra
las enfermedades y para establecer bases para un
mejor modo de vivir. "15 Acaso los elementos de
desarrollo conceptual e institucional aquí pro-
puestos permitirán el florecimiento de los cono-
cimientos y la acción que los tiempos reclaman.

MARZO-ABRIL DE 1988, VaL. 30, No. 2 253

LA SALUD PUBLICA, CAMPO DEL CONOCIMIENTO Y AMBITO PARA LA ACCION

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254 SALUD PUBLICA DE MEXICO