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J. Pozo Román
Médico adjunto del Servicio de Endocrinología Pediátrica del Hospital Infantil Universitario Niño
Jesús de Madrid y Profesor asociado de Pediatría de la Universidad Autónoma de Madrid
Resumen Abstract
El crecimiento es el proceso fisiológico más Growth is the most characteristic physiological
característico de la edad pediátrica. Aunque la talla process of the pediatric age. Although adult
adulta y la edad a la que esta se alcanza están, en stature and age at which this is reached are
cada sujeto, determinadas genéticamente, el resultado genetically determined in each subject, the
final puede variar dependiendo de la compleja final result may vary according to the complex
interacción a lo largo de todo el período de crecimiento interaction of genetic and environmental factors
de factores genéticos y ambientales. La talla baja over the growth period. Short stature causes
supone un motivo de preocupación para los padres y concern for the parents and is a very frequent
es una causa muy frecuente de consulta en Pediatría cause for consultation in Pediatrics and Pediatric
y en Endocrinología Pediátrica; si bien, en la gran Endocrinology. However, in most of the cases, this
mayoría de los casos, se tratará de variantes normales is due to normal variants of short stature which,
de talla baja que, salvo una adecuada información, except for adequate information, do not require
no requerirán tratamiento. El conocimiento de las treatment. Knowledge of the normal characteristics
características normales del crecimiento y de los of the growth and of the factors involved in its
factores implicados en su regulación en los distintos regulation in the different periods of life is an
períodos de la vida es una condición imprescindible essential condition to be able to evaluate the
para poder valorar la normalidad o anormalidad en el normality or abnormality in the growth of a child.
crecimiento de un niño. En esta revisión, se intenta In this review, an attempt is made to give a simple
resumir de forma sencilla, los aspectos básicos que, summary of the basic features which, from a
desde el ámbito de la Atención Primaria, permitan community setting, allow the pediatrician to: 1)
al pediatra: 1) valorar si el crecimiento de un niño evaluate if the growth of a child is normal or not;
es normal o no; 2) conocer las causas que con más 2) know the causes that most often may cause its
frecuencia pueden provocar su alteración; 3) saber alteration; 3) know how to orient the diagnosis and
cómo orientar el diagnóstico y cuándo remitir al when to send the patient to the specialist (based
especialista (a partir de la historia clínica, de la edad on the clinical history, bone age and, in some
ósea y, en algunos casos, de un reducido número de cases, on a reduced number of easily available
pruebas complementarias fácilmente disponibles); complementary tests); and 4) know the available
y 4) conocer las opciones terapéuticas disponibles. therapeutic options.
Introducción
La talla baja es un motivo habitual de
preocupación para los padres, de consulta
al pediatra de Atención Primaria y de deri-
vación a consultas de Endocrinología Infan-
E l crecimiento es el proceso bioló-
gico más característico de la edad
pediátrica y se extiende desde la
concepción hasta la finalización de
la maduración esquelética y sexual.
por multitud de mecanismos genéticos
y epigenéticos que interaccionan a lo
largo de todo el proceso de crecimiento
con factores ambientales intrínsecos y
extrínsecos(1); de forma que, para que
til; sin embargo, la mayoría de los niños Conlleva un incremento de masa, el potencial genético de crecimiento de
que consultan por este motivo son niños
pero también una progresiva madu- un determinado individuo no se vea
sanos cuyo hipocrecimiento resultaría de la
ración que lleva al sujeto a adquirir limitado, es imprescindible que “todo
variabilidad normal de la talla y del ritmo
la plena capacidad funcional. Talla y funcione bien”: nutrición, entorno
madurativo.
ritmo madurativo están determinados psicosocial, medio interno, estructu-
200
Modelo de Kalberg Crecimiento Curva de crecimiento humana (suma de los componentes 1, 2 y 3)
Longitud/talla (cm)
190 combinado • La curva de crecimiento humano muestra una morfología sigmoide, formada por dos
(1+2+3) periodos de crecimiento muy rápido, prenatal-dos primeros años y puberal (componentes 1 y
180
3), separados por un periodo de crecimiento más lento y estable, entre los tres años y el
Longitud/ta
160
Figura 1. Gráfica de Kalberg (talla/longitud), donde se ponen de manifiesto los tres componentes de la curva normal de crecimiento humano:
1) fetal-primera infancia; 2) prepuberal o segunda infancia; y 3) puberal, así como los principales factores de los que dependen y los
mecanismos hormonales que regulan el crecimiento en estas tres etapas de la vida: factores de crecimiento semejantes a la insulina (IGFs),
hormona de crecimiento (GH) y hormonas sexuales (HS).
ras físicas, mecanismos biológicos de tratamiento y en los que la utilización años ochenta, Kalberg (2) propuso un
regulación, etc. Por ello, la valoración de tratamientos intempestivos no con- modelo matemático de la curva cono-
del crecimiento de un niño constituye lleva claros beneficios y sí potenciales cido como “modelo ICP” (Fetal-
un indicador sensible de su estado de efectos secundarios. De ahí, la impor- Infancy, Childhood , Puberty),
salud y bienestar y forma parte de todos tancia de establecer un diagnóstico según el cual, la curva de crecimiento
los programas de prevención de la salud correcto y de transmitir a los padres normal estaría formada por la suma y
en los niños (“control del niño sano”). una información adecuada y veraz. solapamiento de tres componentes: 1)
Desde el punto de vista médico, fetal-primera infancia; 2) prepuberal
la talla baja puede ser un síntoma de Bases fisiopatológicas del o de la segunda infancia; y 3) puberal,
múltiples patologías; sin embargo, en (Figs. 1 y 2). El objetivo de este modelo
la mayoría de los casos, es simplemente
crecimiento normal es relacionar sus distintos componentes
la expresión de uno de los extremos El conocimiento del patrón normal de con los factores biológicos de los que
de la distribución normal de la talla y crecimiento de un niño y de sus factores dependen; de forma que, la alteración
del ritmo madurativo del ser humano. reguladores es la base para poder detectar o el retraso en la aparición de uno de
Pese a ello, socialmente, la talla baja es situaciones patológicas. No es posible valo- estos componentes permitiera una
considerada frecuentemente como una rar si el crecimiento de un niño es normal orientación diagnóstica más rápida de
causa de estrés psicosocial para el niño o no, si no se conocen las características las distintas patologías.
y un factor limitante de su futuro éxito normales del proceso, los principales fac-
social y profesional, especialmente en tores que lo regulan y cómo la variabilidad Componente fetal-primera infancia
los varones. Por otra parte, los medios normal o determinadas patologías pueden
de comunicación y, en ocasiones, los modificarlo. La deceleración normal en la veloci-
propios médicos, hemos transmitido a dad de crecimiento que experimentan los
niños con talla baja familiar y/o maduración
la sociedad el concepto erróneo de que Patrón de crecimiento
tardía, habitualmente, entre los 1-3 años
toda talla baja puede y debe ser tratada.
de vida, es responsable de que numerosos
La consecuencia es que, la mayoría de La curva que representa el creci-
niños sean erróneamente catalogados como
los niños que consultan por este motivo miento humano normal muestra una
“fracasos de crecimiento”.
son niños normales que no requieren morfología sigmoide. A finales de los
El componente fetal-1ª infancia se mal o lento), rasgos ambos determi- aunque la inf luencia de la GH en el
extendería desde la media gestación nados genéticamente, que les llevarán control del crecimiento se va poniendo
hasta aproximadamente los 2-3 años. a establecer su propio canal de creci- de manifiesto de forma gradual y pro-
La velocidad de crecimiento (VC: ∆ miento (fenómeno de “canalización”), gresiva y está claramente presente, tan
talla/año) durante el periodo fetal es habitualmente, entre el 2º y el 3er año pronto como, a los 6 meses de vida.
muy rápida y continúa siéndolo durante de vida. Pasado este periodo de ajuste,
los tres primeros años de vida; si bien, la correlación (r) entre la talla del niño Componente prepuberal o de la
la caída postnatal de la VC es clara y y la talla media parental (TMP) o la segunda infancia
progresiva respecto a la vida intraute- talla adulta se incrementa; de forma La deceleración postnatal de la
rina (Fig. 2). El crecimiento fetal, en que, que pasa de 0,2-0,3 en el recién VC continúa durante todo el periodo
ausencia de anomalías genéticas, no nacido (RN) a 0,7-0,8 a los 3 años de prepuberal, pero de forma más lenta,
depende prácticamente del genotipo, edad. debido a la adición del componente
sino del espacio disponible para cre- Los mecanismos hormonales que prepuberal (Figs. 1 y 2). Este se pone
cer (tamaño uterino y materno) y de la regulan el crecimiento fetal son, en de manifiesto, habitualmente, entre
nutrición, que depende, a su vez, de la gran medida, desconocidos; no obs- los 6 y 12 meses de edad postnatal y
función placentaria (aporte de oxígeno tante, la insulina y el sistema de los se extiende hasta la finalización del
y nutrientes). Después del nacimiento y factores de crecimiento semejantes crecimiento. La reducción progresiva
durante los primeros meses de vida, la a la insulina (IGFs –insulin-like del ritmo de crecimiento durante el
nutrición continúa siendo el principal growth factors–), especialmente los periodo prepuberal mantiene las VC
factor determinante del crecimiento, IGFs números 1 y 2 (IGF-1 e IGF-2), entre 5-7 cm/año durante la mayor
pero la inf luencia del genotipo se va parecen tener un papel relevante(3). Al parte del tiempo (Fig. 2) y persiste
poniendo progresivamente de mani- contrario de lo que ocurre en la vida hasta el inicio del estirón puberal,
fiesto y, como consecuencia, se pro- postnatal, la producción fetal de IGFs momento en que se alcanza el nadir
ducen aceleraciones o deceleraciones en no es dependiente de hormona de cre- (4,5 y 5 cm/año). Este fenómeno, cono-
el ritmo de crecimiento de los niños en cimiento (GH); de hecho, la GH no es cido como “depresión prepuberal de la
función de su potencial de crecimiento determinante en el crecimiento fetal. VC”, es especialmente manifiesto en
(talla familiar alta, media o baja) y/o de Esta situación se mantiene durante los los maduradores tardíos, que llegan a
su ritmo de maduración (rápido, nor- primeros meses de vida extrauterina, alcanzar VC de solo 2-3 cm/año.
Durante el período prepuberal, el
50 principal regulador del crecimiento es
Velocidad de crecimiento el genotipo. Los niños con talla fami-
(cm/año) liar baja o maduración lenta tienden a
45 crecer con una VC media inferior al
percentil 50; mientras que, los niños
Modelo de Kalberg con talla familiar alta o maduradores
40 rápidos tienden a hacerlo con una VC
media por encima del percentil 50.
35
Esta diferencia en la VC, a lo largo
de todo el periodo prepuberal, es la
principal responsable de la diferencia
30 de talla adulta entre sujetos con talla
familiar alta o baja. Por el contrario,
las diferencias de VC entre madura-
25 dores rápidos y lentos no suelen afectar
Crecimiento significativamente la talla adulta; ya
combinado que, se compensan, al menos parcial-
20 (1+2+3)
mente, gracias a un mayor o menor
número de años de crecimiento pre-
Componente
15 puberal
puberal.
El principal regulador de la VC
3 Figura 2. Gráfica de durante el periodo prepuberal y, en
10 Componente Kalberg (velocidad de general, en el periodo postnatal, es el
Prepuberal crecimiento), donde se eje GH-IGFs (Fig. 3); no obstante,
ponen de manifiesto otras muchas hormonas (insulina, hor-
5 2 los tres componentes monas tiroideas, andrógenos suprarre-
de la curva normal de
Componente fetal-
C nales, glucocorticoides, leptina, parato-
1 crecimiento humano:
1ª infancia
1) fetal-primera infancia; hormona, vitamina D...) y factores de
0
2) prepuberal o segunda crecimiento locales contribuyen tam-
-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 infancia; y 3) puberal. bién a la regulación del crecimiento,
Edad (años)
Hipotálamo
Adenohipófisis
(cels. somatotropas) GHR IGFs
(acción autocrina y
Acción directa paracrina)
de la GH
GH ADN
Circulación
IIGFs
Fs Proteasas
Pro
oteasa circulantes
Circulación
Complejo trimolecular
ADN (IGF+IGFBP3+ALS)
Circulación
Circulación IGFBP
IG
IGFBPs
IGF+IGFBP
aunque con frecuencia, a través de transcription) y la PI3-K (phospha- limita la salida de los IGFs a los tejidos,
interacciones con el eje GH-IGFs. tidylinositol 3-OH kinase) son las aumentando su vida media y su con-
La GH es sintetizada y secretada mejor caracterizadas. centración sérica, al tiempo que evita
de forma pulsátil (4-6 pulsos secreto- Los IGFs (IGF-1 e IGF-2), previa- sus efectos hipoglucemiantes deriva-
rios/día) y con un predominio nocturno mente conocidos como somatomedi- dos de su similitud molecular con la
por las células somatotropas de la ade- nas, son péptidos de estructura similar insulina. Proteasas circulantes rompen
nohipófisis(4). Posee acciones directas a la insulina producidos en el hígado lentamente estos complejos y permiten
estimulantes del crecimiento, pero la y en los tejidos periféricos, especial- la liberación de los IGFs y su salida
mayoría de ellas son mediadas por los mente en hueso y músculo, que, de a los tejidos. Tanto la IGF-1 como
IGFs y especialmente por el IGF-1. forma endocrina (IGFs circulantes) la IGFBP-3 y la ALS son proteínas
Alrededor del 50% de la GH circula o paracrina-autocrina (IGFs sinteti- producidas en el hígado por estímulo
en la sangre unida a una proteína zados en los tejidos), ejercen acciones directo de la GH y mantienen niveles
de transporte específica, la GHBP mitogénicas y anabolizantes sobre la séricos más o menos estables a lo largo
(growth hormone binding protein), mayoría de las células(4,5). Aproxima- del día; de forma que, su determina-
que es idéntica a la porción extracelular damente, el 99% de los IGFs que cir- ción puede utilizarse como un reflejo
del receptor de GH (GHR), del que culan en la sangre lo hacen unidos a indirecto de la secreción de GH. Por el
deriva por rotura proteolítica. Cuando proteínas de transporte específicas, las contrario, las características pulsátiles
la GH se une al RGH, este debe dime- IGFBPs (IGFs binding proteins). La de la secreción normal de GH hacen
rizar para poder transmitir el mensaje más importante desde el punto de vista que su determinación basal carezca de
al interior de la célula, que no es otro clínico es la IGFBP-3, que transporta utilidad en el diagnóstico de los hipo-
que inducir la expresión de determina- un 75-90% de los IGFs circulantes. crecimientos. De estas tres proteínas
dos genes, como es el caso del IGF-1, a El complejo IGF-IGFBP-3 se une en dependientes de GH, la más utilizada
través de diferentes vías intracelulares, la sangre con otra proteína, la ALS clínicamente ha sido la determinación
de las cuales, la vía MAPK (mitogen- (subunidad ácido-lábil), formando un de IGF-1. La IGFBP-3 presenta, sobre
activated protein kinase), la STAT complejo trimolecular (IGF-IGFB-3- todo en menores de 3 años, algunas
(signal transducers and activators of ALS) de alto peso molecular, lo que ventajas sobre la IGF-1 como marcador
de deficiencia de GH: concentraciones es similar en sujetos con talla fami- acción de una determinada noxa, se
séricas más elevadas (menor solapa- liar alta o baja. En lo que al ritmo de desvía de su canal de crecimiento, el
miento entre sujetos normales y defici- maduración se refiere, los madurado- organismo no solo es capaz de perci-
tarios), menor variación con la edad y el res rápidos no solo crecen a un mayor birlo, sino que, cuando la noxa des-
desarrollo puberal y menor influencia ritmo durante el periodo prepuberal, aparece, tiende a recuperarlo. Los
del estado nutricional sobre sus niveles sino que tienen un estirón puberal más mecanismos fisiológicos que median el
séricos (IGF-1 e IGFBP-3 disminu- potente que los maduradores normales fenómeno de la “canalización” no son
yen en situaciones de malnutrición); y estos, a su vez, mayor que el de los bien conocidos y la recuperación del
en general, IGFBP3 es más específico maduradores tardíos, compensándose canal de crecimiento, dependiendo del
pero menos sensible que IGF-1 para así el mayor o menor número de años momento de actuación de la noxa, así
el diagnóstico de deficiencia de GH. de crecimiento prepuberal. Por ello, como de su gravedad y duración, puede
una maduración normal, pero adelan- no ser completo; de hecho, se ha postu-
Componente puberal tada o retrasada respecto a la media, lado la existencia de “periodos críticos”
modifica la edad a la que se alcanza o “de ventana”, durante los cuales, la
Cuando la pubertad se inicia a una
edad normal, aunque esta sea adelantada
la talla final, pero no la magnitud de actuación de una noxa podría alterar
o retrasada respecto a la media, la talla
esta. Los dos años más de crecimiento definitivamente la talla adulta. Estos
final no se modifica, aunque sí el momento
prepuberal que tienen los niños (8-10 periodos de alta vulnerabilidad, corres-
en que esta se alcanza. cm) y la mayor amplitud de su estirón ponderían a los momentos de máximo
puberal (3-5 cm) determinan los 12,5- crecimiento, como es la pubertad y,
El componente puberal se suma al 13 cm de diferencia entre la talla adulta especialmente, el periodo fetal y primer
prepuberal a una edad variable, que es de ambos sexos, así como la mayor lon- año de vida, cuando los fenómenos de
determinada por el genotipo, respon- gitud proporcional en los varones de las proliferación celular son más intensos.
sable del ritmo de maduración indivi- extremidades respecto al tronco (mayor Según la hipótesis de la “programa-
dual y del momento en que se inicia la periodo de crecimiento prepuberal). ción”, la repercusión de estas agresiones
pubertad. Su aparición se manifiesta La responsabilidad de la aparición en periodos críticos sería mucho más
por una clara inf lexión en la curva del componente puberal de la curva de amplia que la afectación aislada del
de crecimiento, el llamado “estirón crecimiento corresponde a los esteroi- crecimiento, ya que podrían inducir
puberal”. En las niñas, la aparición del des sexuales, no solo porque poseen cambios permanentes, morfológicos
botón mamario (estadio II de Tanner) acciones anabolizantes directas sobre y funcionales (expresión génica, repli-
marca el inicio puberal, a una edad el cartílago de crecimiento, sino, tam- cación celular, estructura y función de
media de 10,5-11 años, y suele coin- bién, porque incrementan la secreción órganos, composición corporal, secre-
cidir con el inicio del “estirón pube- de GH; de forma que, la actuación ción/acción de hormonas y factores del
ral”. La menarquia, por el contrario, sinérgica de esteroides sexuales (espe- crecimiento...), que modificarían la
es un fenómeno tardío, que se produce cialmente estradiol) y GH sería la susceptibilidad al desarrollo en la vida
alrededor de 2 años después del inicio responsable del estirón puberal, pero adulta de determinadas enfermedades
puberal (estadio IV de Tanner), cuando también del cierre de los cartílagos de degenerativas (hipótesis de Barker
el estirón está prácticamente finali- crecimiento y de la finalización de este. o del origen fetal de las enfermeda-
zado. El crecimiento postmenarquia es des del adulto(7)), como sería el caso
muy variable, entre 4 y 11 cm (media Fenómenos de “crecimiento de de: obesidad, síndrome metabólico o
de 6-7 cm). En los varones, el inicio recuperación”, “canalización” y enfermedades cardiovasculares.
de la pubertad lo marca el incremento “programación”
del volumen testicular (≥4 ml), que se La capacidad de recuperación de la Concepto y epidemiología
produce a una edad media de 11,5-12 talla perdida tras la curación o mejoría
años. A diferencia de las niñas, el esti- de una enfermedad crónica es lo que
del hipocrecimiento
rón puberal no coincide con el inicio de se denomina “crecimiento de recupe-
la pubertad, sino que se inicia, aproxi- ración”(6). Puede definirse como: el Establecer la normalidad en el cre-
madamente, un año después (12,5-13 incremento en el ritmo de crecimiento cimiento de un niño puede, en algunos
años), en un estadio III de Tanner y por encima de los límites normales, que casos, ser un problema complejo; ya que,
no existe un punto de corte que discrimine
unos 2 años más tarde que en las niñas. se produce durante un tiempo limitado
de forma nítida entre tallas y VC “normales”
El crecimiento cesa en los varones después de un periodo de detención del
y “patológicas”.
y mujeres a una edad media de 21 y 17 crecimiento y que permite recuperar
años, respectivamente. La ganancia de total o parcialmente el crecimiento
talla, desde el inicio del estirón hasta perdido. Su existencia presupone que La “normalidad” de una talla no
la finalización del crecimiento, supone cada niño, en condiciones normales, puede establecerse solo en relación con
unos 25-30 cm en los varones y unos tendería a mantenerse dentro de un la edad, el sexo y la etnia del sujeto
23-27 en las mujeres (15-20% de la estrecho carril de crecimiento, un (normalidad estadística), sino que, al
talla adulta) y predomina proporcional- fenómeno que se conoce como “cana- ser un rasgo genético e inf luenciado
mente el aumento de tronco sobre el de lización del crecimiento”. Según esta por el ritmo madurativo, debe anali-
extremidades. La magnitud del estirón hipótesis, cuando un sujeto, por la zarse también en su contexto familiar y
diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, Lange, Noonan, Prader-Willi…), Individualmente, son entidades raras,
hipertensión arterial y enfermedad muchos de ellos de causa genética pero colectivamente integran un grupo
cardiovascular), que han sido atribui- (mutaciones, deleciones, disomías numeroso (2-5:10.000 RN). El hipo-
das a la modificación del “programa” uniparentales...), al igual que ocurre crecimiento y la desproporción entre
genéticamente establecido como con- en la mayoría de las cromosomopatías, miembros y tronco puede ser debida
secuencia de la alteración intrauterina presentan, como una de sus principales a un acortamiento preferentemente de
(hipótesis de Baker)(7). manifestaciones clínicas, talla baja, con los miembros (acondroplasia, hipo-
El patrón de crecimiento de los frecuencia, pero no siempre, de inicio condroplasia, pseudoacondroplasia,
RNPEG suele ser característico. prenatal. El hipocrecimiento se asocia discondrosteosis de Léri-Weill, con-
El 80-90% experimentan un creci- frecuentemente, además de a rasgos drodisplasia metafisaria…), del tronco
miento de recuperación, parcial o total, dismórficos más o menos específicos (mucopolisacaridosis, displasias espon-
durante el primer y segundo año de y marcados, a malformaciones en dife- diloepifisarias…) o de ambos (displasia
vida, que puede prolongarse algo más rentes órganos y a un grado variable de metatrópica…), y puede o no estar pre-
en los RNPEG prematuros, y alcan- retraso mental; de ahí, la importancia sente en el momento del nacimiento.
zan una talla dentro del rango normal, de buscar sistemáticamente en la explo- En los últimos años, se ha pro-
entre ± 2 SDS, aunque con frecuencia ración de todo niño con talla baja, la ducido un considerable avance en el
por debajo de su contexto familiar. El presencia de rasgos sindrómicos que conocimiento de las bases moleculares
10-20% restante mantendrán la talla orienten hacia este tipo de diagnósti- de las DO. Su última clasificación dis-
baja (< 2 SDS) después de los 2 años cos (Tabla III). tingue, en función de sus característi-
y en, al menos, un 50% de estos, la Entre las cromosomopatías, mere- cas clínicas, bioquímicas, radiológicas
talla final será baja. La EO suele estar cen especial mención por su frecuen- y moleculares, 456 entidades diferen-
retrasada, pese a lo cual la pubertad se cia: el síndrome de Down (trisomía tes, agrupadas en 40 familias, con 226
inicia habitualmente a una edad nor- 21; 1:600 RN vivos) y el síndrome genes implicados(11). Pero, si dejamos
mal o incluso ligeramente adelantada, de Turner (45, X0, y sus variantes; aparte las mutaciones del gen SHOX
corrigiéndose rápidamente el retraso en 1:2.500-3.000 RN vivas). Las carac- (short stature homeobox-containing
la maduración ósea y alcanzando una terísticas fenotípicas del síndrome de gen) que no siempre dan lugar a hipo-
talla final baja que, en la mayoría de Down hacen que su diagnóstico se rea- crecimientos disarmónicos, mutacio-
los casos, es similar, en SDS, a la talla lice, habitualmente, en el periodo neo- nes en solo dos loci son responsables
prepuberal. También, los niños prema- natal; por el contrario, el diagnóstico de las formas más frecuentes y, por
turos con muy bajo peso al nacimiento del síndrome de Turner suele hacerse consiguiente, de la mayoría de las
(PRN < 1.500 g), aunque este sea ade- más tardíamente. Sus rasgos sindró- DO: COL2A1 (gen del colágeno
cuado a su EG, pueden mostrar tam- micos característicos (implantación tipo 2, en 12q13.1-q13.3), respon-
bién un patrón de crecimiento similar posterior del cabello baja y en forma sable de la mayoría de las displasias
al de los RNPEG, con ausencia de un de “M”, pterigium colli, acortamiento espondiloepifisarias; y FGFR3 (gen
crecimiento de recuperación adecuado de metacarpianos, cúbito valgo, tórax del receptor tipo 3 del factor de creci-
y talla final baja. en coraza…) pueden ser poco mani- miento de los fibroblastos, en 4p16.3),
fiestos o pasar desapercibidos, aunque responsable, entre otras entidades
el fracaso de crecimiento, sobre todo a clínicas, de: acondroplasia (la DO
Cuando el RN presenta una dismi-
nución combinada del PRN y de la LRN
partir de los 2-3 años (solo un 16% son más frecuente y conocida; 1: 15.000-
(RNPEG armónico) el riesgo de alcanzar
RNPEG), es prácticamente constante. 40.000 RN vivos), hipocondroplasia,
una talla adulta baja es mayor que cuando
displasia de SADDAN y displasia
solo se afecta el PRN (RNPEG disarmó- En cualquier niña con talla baja de tanatofórica.
nico). causa poco clara, aun en ausencia de El diagnóstico genérico de DO
cualquier rasgo sindrómico, es obligada la puede ser relativamente sencillo ante
realización de un cariotipo. un paciente con marcada disarmonía
Desde el punto de vista etiopato- corporal; sin embargo, un diagnóstico
génico (Tabla II), una tercera parte Osteocondrodisplasias más preciso puede ser difícil, debido a
de los RNPEG se deberían a factores la multitud de cuadros clínicos y a su
fetales (cromosomopatías, anomalías La desproporción entre los distintos variable expresividad clínica. Por otra
congénitas y síndromes dismórficos) y segmentos corporales (hipocrecimiento parte, en algunas DO, la disarmonía
las otras dos terceras partes a factores disarmónico) debe hacer pensar en la corporal puede ser poco manifiesta;
maternos (malnutrición, infecciones, existencia de una displasia ósea u osteo- de forma que, con facilidad, pueden
tóxicos...) y uterino-placentarios (mal- condrodisplasia. ser incluidas entre los hipocrecimien-
formaciones uterinas, arteria umbilical tos armónicos de etiología incierta o
única...); no obstante, hasta en un 40% Las displasias óseas (DO) repre- idiopática (TBI). Entre las DO que
de los casos no se identifica ninguna sentan anomalías primarias del hueso por su frecuencia, expresividad clínica,
causa patológica. y del cartílago, de base genética y herencia dominante y patrón de cre-
Multitud de cuadros sindrómicos herencia variable que, habitualmente, cimiento pueden confundirse con un
(Russell-Silver, Seckel, Cornelia de dan lugar a una talla baja disarmónica. hipocrecimiento armónico, y en espe-
HG: heterogeneidad genética; PC: perímetro cefálico; AR: autosómico recesivo; AD: autosómico dominante. EE: extremidades. FO:
fondo de ojo. DPM: desarrollo psicomotor. NSLH: síndrome de Noonan-like con pérdida de pelo anagen. NSLL: síndrome Noonan-like
con o sin leucemia mielomonocítica juvenil. NFNS: síndrome neurofibromatosis-Noonan.
Infecciones e infestaciones
Hipocrecimiento recurrentes
Son características de los países
Figura 6. Esquema donde se refleja la interacción entre malnutrición e infección-infestación subdesarrollados, donde los procesos
recurrente en la génesis del hipocrecimiento. La malnutrición, asociada a la pobreza, a enfer-
medades crónicas y a dietas inadecuadas, determina alteraciones en la inmunidad humoral y
infecciosos y parasitarios, especial-
celular favoreciendo los procesos infecciosos y parasitarios, especialmente gastrointestinales, mente gastrointestinales, actúan de
lo que a su vez induce una mayor malnutrición (incremento de pérdidas y catabolismo con manera sinérgica con la malnutrición
disminución de aportes), cerrando así el circulo vicioso del binomio malnutrición-infección. en la génesis del fracaso de creci-
miento. En los países desarrollados, las mayoría de los casos, las predominan- constituye un dato diagnóstico rele-
infecciones recurrentes son poco fre- tes en el cuadro clínico y el fracaso del vante y conlleva un mayor riesgo de
cuentes, pero, cuando alteran el creci- crecimiento será solo un síntoma más. desarrollar en el tiempo otras deficien-
miento, suelen reflejar la existencia de No obstante, en determinadas patolo- cias hipofisarias.
malformaciones anatómicas (renales, gías, como: malnutrición, celiaquía, Se estima que entre un 5 y un 30%
pulmonares…) o inmunodeficiencias enfermedad inflamatoria intestinal o de las formas idiopáticas tendrían una
subyacentes (SIDA…) y contribuir al acidosis tubular renal, entre otras, el base genética, bien por mutaciones en
fracaso de crecimiento asociado a otras hipocrecimiento puede ser, durante el gen de GH (GH1; deficiencia o GH
patologías crónicas. La malnutrición años, el único o el principal síntoma biológicamente inactiva) o del receptor
parece ser el principal mecanismo de la enfermedad subyacente. de la hormona hipotalámica liberadora
f isiopatológico implicado en estas El patrón de crecimiento suele ser de GH (GHRHR), que condiciona-
formas de hipocrecimiento; ya que, la similar en todas ellas. La aparición rían una deficiencia aislada de GH,
alimentación suplementaria durante los de la enfermedad va a determinar un o bien por mutaciones en genes que
períodos de infección parece evitar o, enlentecimiento más o menos marcado codifican para factores de transcrip-
al menos, disminuir sus repercusiones del ritmo de crecimiento (fracaso de ción implicados en el desarrollo de la
negativas sobre el crecimiento. crecimiento) que suele acompañarse de hipófisis (HESX1, LHX3, LHX4,
un retraso simultáneo de la EO y del POUIFI, PROPI…) que condicio-
Enfermedades crónicas desarrollo puberal. En caso de curación narían, habitualmente, deficiencias
o mejoría significativa, se producirá hipofisarias múltiples(4).
Cualquier patología crónica (gastroin-
testinal, renal, cardíaca, pulmonar, hema-
un “crecimiento de recuperación” que La manifestación clínica más
tooncológica…), si es lo suficientemente
puede permitir recuperar, total o par- característica de la deficiencia de GH
grave y prolongada, puede provocar un
cialmente, la talla perdida. La medida es el fracaso de crecimiento, que se
hipocrecimiento. En general, cuanto más en que el hipocrecimiento puede ser acompaña de una marcada disminu-
precoz, grave y prolongada sea la enferme- compensado depende de diferentes ción de la VC y de retraso de la EO.
dad, menos posibilidades hay de que pueda factores: edad de inicio, gravedad y La secreción espontánea de GH y/o la
recuperarse completamente. duración del fracaso en el crecimiento, respuesta de GH a los diferentes test
etiología y patogénesis de la enferme- de estimulación están disminuidas, al
El fracaso en el crecimiento y la dad y, también, de factores individuales igual que los niveles séricos de IGF-1 e
talla baja consiguiente son hallazgos propios de cada sujeto. IGFBP-3. En las formas congénitas o
habituales en los niños que padecen en las adquiridas de inicio muy precoz,
enfermedades crónicas (Tabla II). Se Enfermedades endocrinológicas el hipocrecimiento suele acompañarse
calcula que, alrededor del 10-15% de de un fenotipo característico: cara
El porcentaje de retrasos de creci-
los hipocrecimientos serían secunda- miento de origen endocrinológico es muy
de “muñeca”, voz aguda, incremento
rios a enfermedades crónicas; no obs- escaso, alrededor del 5%, y, en concreto,
periabdominal de la grasa, manos y
tante, es probable que este porcentaje las deficiencias de GH suponen menos de
pies pequeños y disminución de la masa
no solo esté infravalorado, sino que un 1-2% de los hipocrecimientos. muscular. El déficit congénito de GH
se incremente como consecuencia de se asocia, frecuentemente, a complica-
la mayor supervivencia en muchas Deficiencia de GH. Su inciden- ciones perinatales (sufrimiento fetal,
enfermedades crónicas. Los factores cia oscila entre 1:3.500-1:10.000 RN presentación podálica, fórceps, hipo-
etiopatogénicos implicados en el fra- vivos. Puede presentarse de forma glucemia e hiperbilirrubinemia con-
caso del crecimiento asociado a las aislada o asociado a otras deficien- jugada), así como a un pene pequeño
enfermedades crónicas son múltiples cias hipofisarias (hipopituitarismos) en los varones (frecuente deficiencia
y varían dependiendo de la enferme- y puede ser congénita (alteraciones asociada de gonadotropinas). En las
dad de base, pero suelen estar en rela- genéticas, malformaciones de línea formas adquiridas de inicio tardío, el
ción con: malnutrición, alteraciones media…) o adquirida (tumores, trau- fracaso de crecimiento puede ser la
metabólicas, efectos secundarios de matismos, histiocitosis, infecciones, única manifestación clínica.
la terapia, infecciones sobreañadidas radioterapia…). En la mayoría de los Insensibilidad a la GH. Se defini-
y, posiblemente también, con los tras- casos, el déficit es idiopático y solo en ría como la ausencia de una apropiada
tornos psicológicos que acompañan al aproximadamente un 20% de los casos respuesta metabólica y de crecimiento
padecimiento de una enfermedad cró- es posible identificar una causa orgá- a la GH endógena o a la GH admi-
nica. Dentro de ellos, la malnutrición, nica responsable. Entre las formas idio- nistrada a dosis fisiológica de sustitu-
a la que se puede llegar por múltiples páticas, es frecuente el hallazgo en la ción. La insensibilidad adquirida a la
mecanismos (disminución de aportes o RM craneal de determinadas anoma- GH es una situación clínica frecuente;
incremento de pérdidas o demandas), lías morfológicas, como son: hipoplasia ya que, se asocia a patologías cróni-
es uno de los factores más importantes hipofisaria, tallo hipofisario ausente o cas y especialmente a la malnutrición
y constantes. muy afilado y neurohipófisis ectópica. calórico-proteica. Por el contrario, la
En lo que se refiere a las mani- Esta asociación, conocida como “sín- formas de insensibilidad congénita a
festaciones clínicas, las específicas drome de sección del tallo hipofisario”, la GH por anomalías en el receptor
de la enfermedad de base serán, en la aunque de etiopatogenia no aclarada, de GH (RGH), salvo en determi-
nadas poblaciones con alto grado de pubertad precoz periférica). La puber- damente infrecuentes caracterizadas
consanguinidad, son extraordinaria- tad y la pseudopubertad precoces son por la resistencia a la acción de la
mente infrecuentes(4). En la mayoría una forma especial de hipocrecimiento; paratohormona (PTH) en sus órganos
de los casos, se trata de mutaciones en ya que, el exceso de esteroides sexuales diana (hueso y riñón). Desde el punto
el gen del RGH (GHR), de herencia durante la fase prepuberal condiciona de vista bioquímico, se caracterizan
autosómica recesiva, que dan lugar a un hipercrecimiento transitorio, por por hipocalcemia, hiperfosfatemia y
una insensibilidad total a la acción aceleración anormal de la VC y de la niveles supranormales de PTH, pero
de la GH con hipocrecimiento grave EO, con cierre precoz de los cartílagos sin hiperfosfaturia ni aumento de 1-25
y fenotipo característico (síndrome de crecimiento y talla final baja. (OH)2 vitamina D. Muchos de estos
de Laron), que es similar en muchos Hipercortisolismo. El hipocreci- pacientes presentan, además, un feno-
aspectos al de la deficiencia completa miento en situaciones de hipercortiso- tipo peculiar, denominado osteodistro-
de GH. Los niveles séricos de GH son lismo crónico (síndrome de Cushing) fia hereditaria de Albright (OHA), que
normales o elevados y disminuidos los es un fenómeno prácticamente cons- se caracteriza por: talla baja, obesidad,
de IGF-1 e IGFBP-3. tante y suele ser, junto con la obesidad, cara redonda, calcificaciones en tejidos
Se han descrito, también, formas su manifestación clínica más precoz. blandos, anomalías óseas (acortamiento
congénitas de insensibilidad parcial a El hipercortisolismo puede ser secun- de metacarpianos, metatarsianos y
la GH, debidas a mutaciones en hete- dario a: 1) patología hipofisaria (ade- falanges…) y, con frecuencia variable,
rocigosis en el GHR, que dan lugar noma secretor de ACTH; enfermedad retraso mental leve-moderado.
a formas de hipocrecimiento menos de Cushing); 2) patología suprarrenal El patrón hereditario y fenotípico
graves. Así mismo, se han descrito (hipercortisolismo ACTH indepen- de los PHP es complejo, ya que, el
también situaciones excepcionales de diente: tumor suprarrenal, hiperplasia gen implicado (GNAS; 20q13.32),
insensibilidad total o parcial a la GH suprarrenal macro o micronodular…); que codifica para la subunidad alfa
por alteración en los mecanismos post- o 3) administración exógena y mante- estimuladora de la proteína G que
receptor encargados de la transmisión nida de glucocorticoides. Salvo en este interviene en la transmisión del men-
del mensaje de GH (mutaciones en último caso, el hipercortisolismo es una saje del receptor de PTH y de otros
STAT-5b), así como por deficiencia de causa excepcional de hipocrecimiento receptores hormonales (TSH, LH,
ALS (mutaciones en el gen de ALS), en la infancia. Los tumores adrenales FSH, GHRH…), está sometido a
deficiencia de IGF-I (mutaciones en suelen producir, además de cortisol, imprinting paterno; es decir, el alelo
el gen de IGF-I) o resistencia a IGF-I cantidades excesivas de andrógenos, procedente del padre no se expresa en
(mutaciones en el receptor de IGF-I). lo que puede enmascarar el hipocreci- condiciones normales en: hipófisis,
La afectación del crecimiento en estos miento asociado a la hipercortisolemia. tiroides, gónadas y túbulo renal. Esta
casos puede ser variable, con hipocreci- Los mecanismos fisiopatológicos que es la causa de que, el fenotipo pueda
mientos, en ocasiones, dentro del rango median la alteración del crecimiento variar dependiendo de si la causa de
bajo de la normalidad y que pueden ser en el hipercortisolismo son múltiples, la enfermedad es una mutación o una
confundidos con VNTB. entre otros: la alteración de la secre- alteración de la impronta genética y de
Hipotiroidismo. Representa ción-acción de la GH y el trastorno de si el gen mutado es de origen materno
menos de un 1% del total de hipo- la osificación y síntesis de colágeno en (OHA con resistencia hormonal) o
crecimientos, gracias a la aplicación la placa de crecimiento. La gravedad paterno (OHA sin resistencia hormo-
generalizada del screening neonatal, del hipocrecimiento depende, entre nal, pseudopseudohipoparatiroidismo).
al mejor control en las áreas de bocio otros factores, de la dosis, duración, La mayoría de los pacientes presentan
endémico y a la mejoría, en general, vía, tipo de glucocorticoide y sensibi- mutaciones inactivantes en heterocigo-
en el diagnóstico y tratamiento de los lidad individual del paciente; además, sis (herencia autosómica dominante) y
hipotiroidismos adquiridos (tiroiditis puede no recuperarse completamente pueden presentar resistencia, además
linfocitaria crónica, lo más frecuente). al cesar su administración y compro- de a la PTH, a otras hormonas, espe-
El hipocrecimiento, el sobrepeso y el meter definitivamente la talla adulta. cialmente a la TSH.
retraso en la EO y en el inicio de la El efecto negativo sobre el crecimiento
pubertad son hallazgos habituales en es mayor con corticoides de acción Hipocrecimiento psicosocial
las situaciones de hipotiroidismo pro- prolongada, como la dexametasona, y Se define el hipocrecimiento de
longado. con la administración diaria frente a causa psicosocial como: “un síndrome
Exceso de esteroides sexuales. la administración a días alternos. Los de talla baja y/o retraso puberal que
El incremento de esteroides sexuales corticoides inhalados, utilizados con se produce en niños y adolescentes en
durante la infancia puede obedecer a frecuencia en el tratamiento crónico del situaciones de hostigamiento psicoló-
numerosas causas y puede resultar de asma, salvo dosis elevadas y manteni- gico o deprivación afectiva y para el
una activación precoz, idiopática u das o especial sensibilidad del sujeto, que no se encuentra otra explicación”.
orgánica, del eje hipotálamo-hipófiso- suelen tener poca o nula repercusión Los mecanismos fisiopatológicos que
gonadal (pubertad precoz verdadera) o sobre el crecimiento. median esta forma de hipocrecimiento
puede producirse independientemente P se u d o h i p o p a ra t i r o i d i s m o son desconocidos, aunque en algunos
de la secreción de gonadotropinas (PHP). Representan un grupo hete- casos se han implicado alteraciones en
hipofisarias (pseudopubertad precoz o rogéneo de enfermedades, extrema- el eje de la GH-IGFs. Su diagnóstico
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Edad (años) Edad (años) Edad (años)
EO ≈ EC > ET EO ≈ ET < EC EO ≈ ET < EC
VC normal VC normal VC disminuida
Figura 7. Patrones clínicos básicos de hipocrecimiento. Patrón de hipocrecimiento intrínseco: se observa en aquellas situaciones en las que
existe una limitación en el crecimiento inherente a los propios tejidos, especialmente el esquelético, en la mayoría de los casos de base
genética o congénita, lo que va a condicionar una talla final baja. Patrón de crecimiento retrasado: se traduce en un retraso puberal con
prolongación del periodo de crecimiento y talla final, en la mayoría de los casos, normal. Patrón de crecimiento atenuado: se caracteriza
por una velocidad de crecimiento disminuida de forma mantenida en el tiempo, que condiciona un alejamiento progresivo de la talla de los
percentiles normales y una talla final baja. EC: edad cronológica; EO: edad ósea; ET: edad talla (edad para la que la talla del sujeto estaría
en el percentil 50 de la población para su edad y sexo).
observa. Si se sospecha un síndrome analizar variantes del número de copias microduplicaciones o disomías unipa-
de base genética conocida y la meto- (CNV) en 40-50 loci simultáneamente rentales). Más recientemente, se están
dología está accesible, es recomendable (los loci de los síndromes más fre- incorporando progresivamente a la
confirmar molecularmente el diagnós- cuentes asociados a hipocrecimiento), práctica clínica los llamados estudios
tico clínico, lo que permitirá: establecer o lo que se conoce como “estudios de de secuenciación de alto rendimiento
un diagnóstico de certeza, orientar a asociación a lo ancho del genoma” o (NGS: Next-Generation Sequen-
los padres sobre la futura evolución del GWAS (genoma-wide association cing). Este tipo de estudios permite la
paciente y realizar un adecuado consejo studies). Dentro de estos estudios, los secuenciación del genoma completo, de
genético. más utilizados en la detección de estas capturas selectivas (paneles de genes
En caso de que las característi- patologías son: los arrays-SNP (SNP: implicados en determinadas patolo-
cas clínicas del paciente no orienten single nucleotide polymorphism), que gías), de regiones concretas o de todas
hacia un diagnóstico concreto, se permiten detectar cientos o miles de las regiones codificantes y reguladoras
puede considerar, en colaboración con SNPs (variaciones de una sola base conocidas de todo el genoma (exoma).
el genetista clínico, la posibilidad de en el ADN), que son el tipo de poli- La secuenciación del exoma parece la
realizar otros estudios genéticos más morfismo más frecuente; y los arrays- mejor estrategia inicial o, al menos la
amplios (revisión en Palacios-Verdú y CGH (CGH: hibridación genómica de mayor eficiencia, ya que, analizando
Pérez-Jurado(17)): estudios de MLPA comparada) que permiten detectar solo un 1-1,5% del genoma, es posible
(Multiplex Ligation-dependent variaciones en la dosis o número de detectar el 80-90% de las mutaciones
Probe Amplification), que permiten copias del genoma (microdeleciones, causantes de enfermedad, con rendi-
nales e internacionales de talla baja aislada de GH con historia familiar Opciones terapéuticas
idiopática(16), pero pueden ampliarse positiva (GH1, GHRH...), deficien- en la talla baja
o completarse, en función de la his- cia combinada de hormonas hipofi-
toria clínica, de la evolución o de los sarias (LHX3, LHX4, PROP1, Orientación general
resultados de las pruebas previas, con HESX1...), deficiencia primaria de La talla baja no es una enfermedad,
otros estudios (Tabla VI). IGF-1 (GHR, STAT5b, IGF-1, sino un síntoma. El tratamiento, en la
La deficiencia de GH es muy infre- IGF1ALS...) o resistencia a IGF-1 mayoría de los casos (VNTB), consistirá
cuente y más aún los cuadros clínicos (IGF1R...)... En el caso de pacien- en aportar una adecuada información al
de resistencia congénita a la GH, por tes con TBI sin otras alteraciones y niño y a sus padres de las causas y las
lo que los estudios de valoración del no sugerentes de ser VNTB, podría expectativas de crecimiento y realizar un
eje GH-IGFs, salvo la determinación estar indicado el estudio inicial de seguimiento clínico y auxológico. En otros
basal de IGF-1, no estarían incluidos alguno de los genes más frecuentes casos, consistirá únicamente en el trata-
en la valoración inicial de un niño con asociados a TBI, como sería el caso miento de la enfermedad responsable. Por
talla baja. En cualquier caso, IGF-1 de SHOX (responsable del 5% de las último, en un pequeño número de pacien-
carece de la sensibilidad y especifi- TBI), FGFR3 o NPR 2 (gen del tes, puede ser necesaria la utilización de
cidad suficientes para establecer o receptor del péptido natriurético de tratamientos específicos para estimular o
descartar una alteración en el eje de la tipo C –CNP–), o la realización de mejorar el crecimiento.
GH; de hecho, alrededor del 25-50% estudios más amplios: GWAS (rendi-
de las TBI presentan niveles séricos de miento diagnóstico del 5-10% en TBI) En la práctica clínica, disponemos
IGF-1 por debajo de -2 SDS y pacien- o NGS (rendimiento diagnóstico del de un número limitado de terapias
tes deficitarios de GH pueden presen- 10-54%)(19-21). capaces de inf luir beneficiosamente
tar niveles séricos de IGF-1 dentro del sobre el crecimiento, como son: la GH
rango bajo de la normalidad(18). Pese a Si el hipocrecimiento es y el IGF-1 recombinantes, los fármacos
ello, la mayoría de los autores está de disarmónico, prenatal o postnatal moduladores de la pubertad y el alar-
acuerdo en que si los niveles séricos de Si la talla baja se asocia con unas gamiento óseo.
IGF-1 son claramente normales (entre proporciones corporales anormales,
± 1 SDS para la edad y sexo), la EO debe remitirse al especialista y consi- Tratamiento con GH
no está claramente retrasada y la VC es derarse como una DO. Un diagnóstico La GH estimula el crecimiento
normal, la probabilidad de que exista preciso va a depender en gran medida longitudinal de los huesos largos de
un trastorno en el eje GH-IGF-1 es de la experiencia del especialista y del manera prácticamente dosis-depen-
muy escasa y no sería necesario realizar radiólogo; ya que, el estudio radioló- diente y es el tratamiento específico
más estudios de valoración. Si por el gico del esqueleto (mapa óseo) es la del déficit de GH. Además, desde
contrario, los niveles de IGF-1 están prueba diagnóstica más importante. que la ingeniería genética permitió la
por debajo de -2 DE para la edad y A menudo, y dada la aparición tardía biosíntesis de GH en la década de los
sexo o por debajo de la media junto de las deformidades y de algunas de 80, con su consiguiente disponibilidad
con datos clínicos sugerentes de defi- las anomalías radiológicas, es nece- solo limitada por su precio y potencia-
ciencia de GH, estos deberían llevarse sario repetir el examen a lo largo de les efectos secundarios, se ha utilizado
a cabo(18). La realización e interpreta- la infancia y valorar cuidadosamente experimentalmente en la mayoría de
ción de los test que valoran el eje GH- la armonía corporal y la presencia de las formas de hipocrecimiento (TBI,
IGFs es compleja y tampoco existe deformidades en los progenitores. El displasias esqueléticas, síndromes dis-
un acuerdo sobre qué, cuándo y cómo estudio anatomopatológico del car- mórficos, hipercortisolismos, fibrosis
deberían realizarse estos estudios (test tílago y hueso puede ser de utilidad quística, PHP...) (22), con resultados,
de estimulación farmacológica con/sin en algunos casos, aunque rara vez se en el mejor de los casos discretos
primación, qué fármacos o estímulos lleva a cabo. Cuando existe la sospecha (mejorías medias de 1-1,5 cm/año de
utilizar, estudios de secreción espon- clínica de una osteocondrodisplasia de tratamiento en la talla adulta). En la
tánea, test de generación de IGF-I, base genética conocida y la metodo- actualidad, las indicaciones aceptadas
niveles séricos de ALS, GHBP...). Por logía está disponible (acondroplasia, para el tratamiento con GH en España
ello, su indicación e interpretación solo hipocondroplasia, mucopolisacari- y en Europa, además de la deficiencia
deberían realizarse por personal expe- dosis, haploinsuficiencia de SHOX, de GH en niños y adultos, son: el sín-
rimentado y siempre en un contexto entre otras), pueden realizarse estudios drome de Turner, el hipocrecimiento
clínico compatible. bioquímicos o moleculares que confir- asociado a insuficiencia renal crónica,
Lo mismo podría decirse de los men el diagnóstico, lo que permitirá un la falta de recuperación de la talla en los
estudios genéticos orientados al diag- adecuado consejo genético y un diag- RNPEG, el síndrome de Prader Willi
nóstico de los hipocrecimientos (19). nóstico prenatal precoz. Cuando no es y la haploinsuficiencia del gen SHOX.
Deberían estar orientados por el así, pueden realizarse estudios genéti- La GH se administra por vía subcu-
especialista y en colaboración con el cos más amplios que incluyan paneles tánea, diaria, habitualmente antes de
genetista clínico hacia genes concretos, con los genes asociados a las DO más acostarse, en una dosis única de 0,025-
en función del diagnóstico y los hallaz- frecuentes o estudios más amplios del 0,035 mg/kg/día, en los pacientes defi-
gos clínicos y hormonales: deficiencia genoma completo. citarios, y de 0,045-0,05 mg/kg/día, en
el resto de situaciones no deficitarias. bazo y timo), náuseas, vómitos, cefalea, Tratamiento quirúrgico de la talla baja
No obstante, las pautas idóneas de tra- papiledema (pseudotumor cerebri), Se basa en la realización de alarga-
tamiento, en función del diagnóstico, prurito y aumento de transaminasas(23). mientos óseos, habitualmente en tibias,
la respuesta terapéutica y el grado de Recientemente, se ha publicado el fémures y húmeros. Su objetivo no es
desarrollo puberal, entre otras variables, primer estudio sobre eficacia y segu- solo obtener una talla más alta, sino
no han sido plenamente establecidas. ridad del tratamiento combinado con también mantener o mejorar la pro-
Los riesgos conocidos del trata- GH e IGF-1, llevado a cabo en pacien- porcionalidad de los segmentos corpo-
miento con GH en los pacientes defi- tes con TBI y niveles séricos dismi- rales y, en casos concretos, conseguir,
citarios son escasos, los más frecuen- nuidos de IGF-1(24). Los resultados del mejorías funcionales. Su indicación
tes: epifisiolisis de la cabeza femoral estudio indican una discreta mejoría en más habitual, generalmente a partir
y pseudotumor cerebri (hipertensión el crecimiento respecto a los pacientes de los 9-12 años, son las DO, espe-
intracraneal benigna), con una fre- tratados solo con GH, que no justifica- cialmente aquellas con huesos sólidos y
cuencia aproximada, en ambos casos, ría, al menos de forma generalizada, la afectación preferente de extremidades,
de 1:1000 niños tratados. A dosis más utilización combinada de GH e IGF-1. como la acondroplasia. En las tallas
altas y mantenidas, puede haber dismi- bajas no displásicas, la indicación de
nución de la sensibilidad a la insulina, Tratamiento con moduladores de la la elongación ósea es más controvertida
desarrollo de rasgos acromegaloides y pubertad y suele realizarse en hipocrecimientos
elevación suprafisiológica de los nive- Los beneficios de la utilización de severos (por debajo de -3 SDS), una vez
les séricos de IGF-1 de repercusión fármacos moduladores de la puber- finalizado el crecimiento, cuando otros
incierta. En cualquier caso, la expe- tad en el tratamiento de la talla baja tratamientos han fracasado en la conse-
riencia a largo plazo en pacientes no no están claramente demostrados(25). cución de una talla “aceptable”. Antes
deficitarios y tratados con dosis altas de Los fármacos más utilizados han sido de aconsejar este tipo de terapia, es
GH es escasa y sus potenciales riesgos, los análogos de GnRH (aGnRH) y importante informar al paciente y a sus
en gran medida, desconocidos. Esta más recientemente los inhibidores de padres de que las grandes elongaciones
incertidumbre debería hacer extremar 3ª generación de la aromatasa (IA: (30-35 cm en extremidades inferiores,
la prudencia sobre su uso indiscri- anastrozole y letrozole), la enzima que 10-12 cm en las superiores) conllevan
minado en patologías en las que sus cataliza, en condiciones normales, el procesos de larga duración, dolorosos,
hipotéticos beneficios no hayan sido paso de andrógenos a estrógenos. Los en los que las incidencias y complica-
suficientemente probados. estudios disponibles indican que, los ciones (infecciosas, cicatriciales, óseas,
aGnRH administrados aisladamente musculotendinosas, vasculares y ner-
Tratamiento con IGF-1 en pacientes con talla baja y puber- viosas) son relativamente frecuentes y,
La utilización de IGF-1 recom- tad normal o adelantada, pese frenar en ocasiones, graves, con resultados
binante fue aprobada por la Agencia el desarrollo puberal y prolongar el no siempre satisfactorios. Por ello, el
Europea del Medicamento (AEM) en periodo de crecimiento, no son úti- paciente debe estar muy motivado y
2008 para su utilización en los hipo- les para mejorar la talla adulta, y que solo deberían ser llevadas a cabo por
crecimientos por deficiencia primaria asociados con GH conducirían, en unidades muy experimentadas.
grave de IGF-I (anomalías en el recep- el mejor de los casos, a un beneficio
tor de GH, en sus vías de señalización modesto en la talla adulta, cuando el Tratamiento específico de las
intracelular o mutaciones en el gen de tratamiento combinado se mantiene distintas formas de talla baja
IGF-1, entre otras posibles causas). La durante, al menos, 3 años. En el caso
dosis recomendada es de 0,04-0,08 de los IA, su objetivo sería enlentecer Retrasos de crecimiento intrauterino
mg/kg/día (máximo: 0,12 mg/kg/día), el cierre de las placas de crecimiento El 80-90% de los hipocrecimien-
repartida en dos dosis y administrada, (mediado principalmente por los tos prenatales alcanzan una talla en los
cada 12 horas, por vía subcutánea, pre- estrógenos) y prolongar el crecimiento 2-4 primeros años de vida dentro de la
ferentemente antes de una comida para lineal. Aunque los estudios iniciales, en normalidad y no requieren tratamiento.
prevenir sus efectos hipoglucemiantes. varones con RCCP y TBI, eran muy En el 10-20% que no lo hace, estaría
La experiencia clínica en la uti- prometedores y sugerían beneficios en indicado el tratamiento con GH, en
lización del IGF-1 recombinante es la talla adulta de alrededor de 5 cm tras Europa, a partir de los 4 años de edad,
relativamente escasa y prácticamente 1-2 años de tratamiento, los resulta- ya que, no solo mejora la talla final de
limitada al tratamiento de pacientes con dos disponibles a talla final, aunque muchos de estos pacientes, sino que
insensibilidad congénita a la GH (sín- todavía insuficientes para poder esta- parece ejercer también efectos posi-
drome de Laron). Los estudios a corto y blecer conclusiones definitivas, no tivos sobre la composición corporal,
medio plazo demuestran en ellos la efi- sostienen estos potenciales beneficios la tensión arterial y el metabolismo
cacia del tratamiento, aunque sus resul- y sí posibles efectos secundarios, entre lipídico(10).
tados son menores que los obtenidos ellos: marcada elevación de los niveles
con la GH en los pacientes deficitarios. séricos de testosterona, de repercusión Cuadros sindrómicos y
Los efectos secundarios más frecuen- incierta, desarrollo de anomalías ver- cromosomopatías
tes serían: hipoglucemias, aumento del tebrales, disminución del colesterol El hipocrecimiento asociado a los
tejido linfático (amígdalas, adenoides, HDL y aumento del hematocrito(26). cuadros sindrómicos y cromosomopa-
tías carece en general de tratamiento péuticos deben dirigirse a mejorar la niño del ambiente familiar, no siempre
específico. En Europa, solo el sín- nutrición y, si es posible, a curar la posible, permitirá una normalización
drome de Turner (1,4 mg/m 2/día) y el enfermedad de base. La sensibilidad del crecimiento(14).
síndrome de Prader-Willi (1 mg/m 2/ creciente respecto a las secuelas que
día, sin sobrepasar los 2,7 mg/día) son sobre el crecimiento tienen estas enfer- Talla baja idiopática
indicaciones aceptadas para el empleo medades ha conducido a la modifica- Las VNTB englobadas dentro del
de la GH. En EE.UU., en 2007, la ción de muchos de los protocolos de concepto de TBI no suelen requerir
FDA (Food and Drug Administra- tratamiento, al objeto de minimizar ningún tipo de tratamiento, salvo el
tion) aprobó, también, la utilización dichas secuelas e, incluso, a que se apoyo psicológico y el aporte de una
de la GH en el síndrome de Noonan. instauren terapias específicas encami- adecuada información a los padres y
Los resultados disponibles en síndrome nadas a mejorar el pronóstico de talla al paciente sobre la normalidad del
de Noonan(27), aunque todavía insu- de estos pacientes, como es el caso, en cuadro clínico, su previsible patrón
ficientes, indican una respuesta posi- algunas de ellas, de la administración de crecimiento y las expectativas de
tiva, pero variable, entre los diferen- de GH: insuficiencia renal crónica talla adulta. En algunos pacientes con
tes pacientes, con mejorías en la talla (IRC), enfermedad inflamatoria intes- RCCP, el retraso en el crecimiento y,
final que oscilan entre 0,5-1,4 SDS, tinal, corticoterapia crónica, artritis sobre todo, la aparición tardía de los
sin aparentes repercusiones cardiacas reumatoide y trasplantes hepático y caracteres sexuales secundarios puede
o metabólicas. Tampoco parece que el cardíaco, entre otros. Salvo en el caso determinar una mala adaptación psi-
tratamiento con GH influya sobre el de la IRC, donde la indicación de GH cosocial y baja autoestima. En estos
potencial riesgo tumoral que presen- ha sido aceptada, la utilización de la casos, puede estar indicada la utili-
tan estos pacientes (mayor incidencia GH en el resto de situaciones continúa zación durante un corto periodo de
de leucemias y de ciertos tumores sóli- siendo experimental. tiempo de esteroides sexuales a dosis
dos), aunque el seguimiento es todavía bajas.
insuficiente para poder establecer con- Hipocrecimientos secundarios a En el año 2003, la FDA nor-
clusiones definitivas. patología endocrinológica teamericana y posteriormente otros
La mayoría de los hipocrecimientos países han aprobado el uso de la GH
Osteocondrodisplasias secundarios a patología endocrinoló- (0,035-0,050 mg/kg/día) en pacientes
El tratamiento de la mayoría de las gica tienen un tratamiento específico: con TBI(15,29). Pocas veces, una indi-
osteocondrodisplasias es todavía sinto- GH en la deficiencia de GH, IGF-1 en cación de tratamiento ha generado
mático y ortopédico. Si el hipocreci- la de insensibilidad congénita a la GH, y sigue generando, tanta polémica y
miento se produce a expensas del acor- levotiroxina sódica en los hipotiroidis- tanto papel gastado en consideraciones
tamiento de las extremidades inferiores mos, hidrocortisona en la hiperplasia clínicas, éticas, económicas y de toda
y la calidad del hueso lo permite, el suprarrenal congénita, aGnRH en la índole. En resumen, los dos principales
alargamiento óseo puede ser una alter- pubertad precoz central, etc. El trata- argumentos para esta aprobación fue-
nativa. Aunque se ha utilizado la GH miento del hipercortisolismo crónico ron: 1) que la talla baja sería respon-
de forma experimental en diferentes requiere la supresión de la fuente de sable de problemas psicosociales tanto
displasias óseas, con escasos resultados, cortisol, habitualmente mediante la en la infancia como en la edad adulta
en Europa, solo en los hipocrecimien- extirpación del tumor productor de que condicionarían un menor estatus
tos por haploinsuficiencia del SHOX ACTH (adenoma hipofisario) o de la social y una menor calidad de vida; y 2)
está aceptada la utilización de la GH suprarrenal (suprarrenaloma) o supra- que desde 1993, se han ido aprobando
(0,045-0,050 mg/kg/día). La experien- rrenales responsables de la hipercorti- indicaciones para la GH en situacio-
cia a talla final en estos pacientes es solemia. En aquellos casos en que el nes no deficitarias basándose solo en
todavía escasa, aunque los resultados hipercortisolismo es iatrogénico, se la talla baja y su repercusión psicoló-
preliminares sugieren una eficacia a debe intentar administrar los corti- gica. Por consiguiente, la etiología de
largo plazo similar a la obtenida en coides a días alternos y reducir, en la la talla baja no debería ser moralmente
las niñas con síndrome de Turner(28). medida de lo posible, tanto la duración relevante en la decisión de quién debe o
Un ensayo clínico de tratamiento con como la dosis. no ser tratado con GH; ya que, el obje-
análogo subcutáneo de CNP (péptido tivo del tratamiento sería corregir las
natriurético de tipo C) en pacientes con Hipocrecimiento psicosocial consecuencias psicosociales negativas
acondroplasia está en marcha y parece El tratamiento del hipocrecimiento de la talla baja.
abrir la posibilidad de nuevas vías para de causa psicosocial es, al igual que su En España y en el resto de Europa
el tratamiento de las DO(21). diagnóstico, complejo y difícil. En la situación es distinta, y aunque mul-
algunos casos, será suf iciente con titud de tratamientos en esta indica-
Hipocrecimientos secundarios a mejorar el aporte nutricional y modi- ción se están realizando off-label, la
enfermedades crónicas f icar las actitudes familiares para indicación de GH en la TBI no ha
Cuando el hipocrecimiento es el conseguir un adecuado crecimiento sido todavía aceptada por la AEM.
resultado de una enfermedad crónica de recuperación, pero, en la mayoría En primer lugar, porque los estudios
(insuficiencia renal, fibrosis quística, de los casos, solo un adecuado trata- más recientes indican que la talla baja,
malabsorción…), los esfuerzos tera- miento psicológico y la separación del aunque puede conllevar alguna situa-
ción de estrés emocional, no se asocia a mitiéndoles una información veraz 12.** Binder G. Short stature due to SHOX
problemas psicopatológicos, ni a menor y realista de las expectativas de cre- deficiency: genotype, phenotype, and
therapy. Horm Res Paediatr. 2011; 75:
estatus social, ni a menor calidad de cimiento de sus hijos y de las opcio- 81-9.
vida. En segundo lugar, porque la rela- nes terapéuticas disponibles en cada 13.** Lifshitz F. Nutrition and growth. J Clin
ción coste-beneficio es mala: elevado caso, evitando crear falsas expecta- Res Ped Endo. 2009; 1: 157-63.
coste económico (6.000-12.000 €/año tivas respecto a la bondad de trata- 14.** Pozo J, Argente J. Retraso de crecimien-
de tratamiento) con discretos efectos mientos cuyos efectos sobre la talla to de causa psicosocial En: Pombo M
beneficiosos sobre la talla final (1-1,5 final son discretos o escasamente y cols., ed. Tratado de Endocrinología
cm/año de tratamiento). Por último, probados y cuyos efectos secunda- Pediátrica (4ª edición). Madrid: Mc-
porque aunque los efectos secundarios rios a largo plazo son inciertos y, Graw-Hill/Interamericana S.A.; 2009;
p. 199-203.
a corto-medio plazo son escasos, existe en algunos casos, potencialmente
15.*** Cohen P, Rogol AD, Deal CL, et al.
un cierto grado de incertidumbre sobre graves. Consensus statement on the diagnosis
sus efectos a largo plazo. and treatment of children with idiopathic
Otras opciones terapéuticas, Bibliografía short stature: a summary of the Growth
como los IA o la asociación de GH y Hormone Research Society, the Lawson
aGnRH, son todavía objeto de discu- Los asteriscos ref lejan el interés del artículo a Wilkins Pediatric Endocrine Society, and
juicio del autor. the European Society for Paediatric En-
sión y deberían ser considerados solo
1.*** Pozo J, Argente J. Hipocrecimiento ar- docrinology Workshop. J Clin Endocrinol
en el marco de estudios controlados(25). mónico. En: Moro M, Málaga S, Ma- Metab. 2008; 93: 4210-17.
dero L, ed. Cruz Tratado de Pediatría. 16.** Oostdijk W, Grote FK, de Muinck
Funciones del pediatra de (11ª edición). Madrid: Editorial Pana- Keizer-Schrama SM, Wit JM. Diag-
mericana, S.A.; 2014. p. 1223-33. nostic approach in children with short
Atención Primaria (AP) 2.** Karlberg J. A biologically-oriented stature. Horm Res. 2009; 72: 206-17.
No existe un consenso establecido mathematical model (ICP) for human 17.*** Palacios-Verdú MG, Pérez-Jurado LA.
growth. Acta Paediatr Scand. 1989;
sobre cuándo el pediatra de Atención (Suppl 350): 70‑94.
Nuevas metodologías en el estudio de
Primaria debe iniciar un estudio por enfermedades genéticas y sus indica-
3.** Fowden AL, Forhead AJ. Endocrine re- ciones. Pediatr Integral. 2014; XVIII:
talla baja, qué pruebas deber realizar o gulation of feto-placental growth. Horm 515-28.
qué criterios debe emplear para remitir Res. 2009; 72: 257-65. 18.*** Wit JM, Clayton PE, Rogol AD, Savage
a un paciente a una consulta especia- 4.** Backeljauw PF, Dattani MT, Cohen P, MO, Saenger PH, Cohen P. Idiopathic
lizada. Un intento de aproximación a Rosenfeld RG. Disorders of Growth short stature: definition, epidemiolo-
cuál podría ser su papel en esta pato- Hormone/Insulin-Like Growth Factor gy, and diagnostic evaluation. Growth
logía queda reflejado en el algoritmo Secretion and Action. En: Sperling MA, Horm IGF Res. 2008; 18: 89-110.
ed. Pediatric Endocrinology (fourth edi-
diagnóstico. En cualquier caso, sería tion). Philadelphia: Elsevier Saunders;
19.** Dauber A, Rosenfeld RG, Hirschhorn
labor del pediatra de Atención Pri- JN. Genetic evaluation of short stature. J
2014. p. 292-404. Clin Endocrinol Metab. 2014; 99: 3080-
maria: 5.*** Juul A. Serum levels of insulin-like 92.
• Monitorizar el crecimiento y desa- growth factor I and its binding proteins 20.** Guo MH, Shen Y, Walvoord EC, et al.
rrollo de todos los niños a lo largo in health and disease. Growth Horm Whole exome sequencing to identify ge-
de la infancia y adolescencia. IGF Res. 2003; 13: 113-70. netic causes of short stature. Horm Res
• Realizar los pasos iniciales en la 6.** Boersma B, Wit JM. Catch up growth. Paediatr. 2014; 82: 44-52.
orientación diagnóstica de estos Endo Rev. 1997; 18: 646-61. 21.** Vasques GA, Arnhold IJ, Jorge AA.
pacientes: historia clínica, explo- 7.** Barker DJP. Maternal nutrition, fetal Role of the natriuretic peptide system
nutrition, and disease in later life. Nu- in normal growth and growth disorders.
ración, valoración auxológica y trition. 1997; 13: 807-13. Horm Res Paediatr. 2014; 82: 222-9.
pruebas complementarias básicas,
8.** Pozo J. Valoración auxológica del cre- 22.** Pozo J, Argente J. La hormona de cre-
estableciendo el diagnóstico, en cimiento I. Pediatr Integral. 2011; XV: cimiento (GH) en Pediatría. Rev Horm
muchos casos, y decidiendo, en 590-8. Crecim. 2007; X: 108-32.
otros, la necesidad de derivación 9.** Pozo J. Valoración auxológica del creci- 23.** Bang P, Polak M, Woelfle J, Houchard
al especialista. miento II. Pediatr Integral. 2011; XV: A. Effectiveness and Safety of rhIGF-1
• Realizar el seguimiento de la mayo- 691-701. Therapy in Children: The European
ría de los niños con VNTB, pero 10.*** Clayton PE, Cianfarani S, Czernichow Increlex® Growth Forum Database
también de otras causas de talla P, Johannsson G, Rapaport R, Rogol A. Experience. Horm Res Paediatr. 2015;
Consensus Statement: Management of 83: 345-57.
baja que no requieran tratamientos
the Child Born Small for Gestational 24.** Backeljauw PF, Miller BS, Dutailly
especializados, contando siempre Age through to Adulthood: A Consensus P, et al. Recombinant human growth
con la potencial colaboración del Statement of the International Societies of hormone plus recombinant human insu-
especialista, si lo considera nece- Pediatric Endocrinology and the Growth lin-like growth factor-1 coadministra-
sario, en función de la evolución o Hormone Research Society. J Clin Endo- tion therapy in short children with low
crinol Metab. 2007; 92: 804-10. insulin-like growth factor-1 and growth
de las circunstancias individuales
11.** Warman ML, Cormier-Daire V, Hall hormone suff iciency: results from a
de cada caso.
C, et al. Nosology and classification of randomized, multicenter, open-label,
• Por último, y no por ello menos genetic skeletal disorders: 2010 revision. parallel-group, active treatment-con-
importante, tranquilizar e infor- Am J Med Genet Part A. 2011; 155: trolled trial. Horm Res Paediatr. 2015;
mar a los padres y al niño, trans- 943-68. 83: 268-79.
25.** Dunkel L. Treatment of Idiopathic Short and growth hormone treatment. Growth diagnósticos y terapéuticos) de la talla baja idio-
Stature: Effects of Gonadotropin-Re- Horm IGF Res. 2008; 18: 111-35. pática (TBI), o lo que es lo mismo, del 80% de
leasing Hormone Analogs, Aromatase los hipocrecimientos. Fueron la base del consenso
Inhibitors and Anabolic Steroids. Horm Bibliografía recomendada internacional sobre el diagnóstico y tratamiento
Res Paediatr. 2011; 76 (suppl 3): 27-9. de la TBI publicado posteriormente, en el año
- Cruz Tratado de Pediatría. (11ª edición).
26.** Shams K, Cameo T, Fennoy I, et al. 2008 (referencia 15 de la Bibliografía). Son dos
Madrid: Editorial Panamericana, S.A.;
Outcome analysis of aromatase inhibitor amplias revisiones que analizan en profundidad
2014.
therapy to increase adult height in males todos los aspectos de la TBI y, por ende, de la
La nueva edición (11ª) del “Cruz Tratado de
with predicted short adult stature and/ talla baja en general. Su lectura detenida es muy
Pediatría”, libro de referencia de la Pediatría es-
or rapid pubertal progress: a retrospec- recomendable para todos aquellos que quieran
pañola revisa y actualiza, en diferentes capítulos
tive chart review. J Pediatr Endocrinol profundizar en este tema tan controvertido.
a lo largo de la obra, el crecimiento normal, su
Metab. 2014; 27: 725-30. valoración y, por supuesto, las alteraciones del - Palacios-Verdú MG, Pérez-Jurado LA.
27.** Giacomozzi C, Deodati A, Shaikh MG, crecimiento.
Nuevas metodologías en el estudio
Ahmed SF, Cianfarani S. The impact de en fer med ade s genét ic a s y su s
- Wit JM, Clayton PE, Rogol AD, Savage
of growth hormone therapy on adult indicaciones. Pediatr Integral. 2014;
MO, Saenger PH, Cohen P. Idiopathic
height in Noonan syndrome: a system- XVIII: 515-28.
short stature: Definition, epidemiolo-
atic review. Horm Res Paediatr. 2015;
gy, and diagnostic evaluation. Growth Si algo está cambiando y a pasos muy rápidos
83: 167-76.
Horm IGF Res. 2008; 18: 89-110. en el estudio de los hipocrecimientos, cuadros
28.** Blum WF1, Ross JL, Zimmermann - Wit JM, Reiter EO, Ross JL, et al. dismórficos y, en general, en toda la Pediatría,
AG, et al. GH treatment to final height Idiopathic short stature: Management es el desarrollo de nuevas tecnologías capaces de
produces similar height gains in patients and growth hormone treatment. Growth estudiar casi toda la información genética de un
with SHOX def iciency and Turner Horm IGF Res. 2008; 18: 111-35. individuo. Este trabajo, recientemente publicado
syndrome: results of a multicenter tri- Estos dos trabajos recogen las ref lexiones de en Pediatría Integral describe con sencillez, poco
al. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98: expertos de reconocido prestigio internacional, habitual, la batería de recursos tecnológicos dis-
E1383-92. norteamericanos y europeos, reunidos en el ponibles, así como sus indicaciones, limitaciones
29.*** Wit JM, Reiter EO, Ross JL, et al. año 2007, en Santa Mónica (California), para y utilidad en el estudio de las enfermedades con
Idiopathic short stature: Management analizar los diferentes aspectos (conceptuales, base genética.
Caso clínico
Probable VNTB:
Probable Idiopática (TBI) • Talla entre -2 y -3 SDS
cuadro
RNPEG Diagnóstico específico • AF de TB y/o RCCP
sindrómico
sin recuperación • PTA entre ± 5 cm de TD
de talla Probable hipocrecimiento patológico:
Considerar Considerar Considerar • Talla ≤ -3 SDS Vigilar VC c/6 meses
• Talla ≤ -2 SDS para talla diana EO y patrón de crecimiento
• PTA por debajo de 5 cm de la TD
Remitir al especialista • Detención del crecimiento
• VC disminuida > 2-3 años Alterado Normal
• Retraso de la EO > 2 años
Considerar • Valoración del eje GH-IGFs TBI • Rasgos dismórficos VNTB
• Estudio de otros ejes hormonales • Disarmonía corporal
• Test genéticos Diagnóstico • Datos sugerentes de patología crónica
• RM craneal y otras pruebas complementarias específico • Disminución de IGF-1 Control por su pediatra
Algoritmo diagnóstico ante un hipocrecimiento en el ámbito extrahospitalario
Cociente SS/SI: cociente segmento superior/segmento inferior; EO: edad ósea; GH: hormona de crecimiento; IGF-1: factor de crecimiento semejante a la insulina nº 1; IGFBP-3: proteína
transportadora de IGFs nº 3; IMC: índice de masa corporal; LRN: longitud al nacimiento; PC: perímetro cefálico; PCR: proteína C reactiva; PRN: peso al nacimiento; RCCP: retraso
constitucional del crecimiento y de la pubertad; RNPEG: recién nacido pequeño para la edad gestacional; RPM: retraso psicomotor; T4L: tiroxina libre; TB: talla baja; TBF: talla baja
familiar; TBI: talla baja idiopática; TD: talla diana; TSH: hormona tirotropa; VC: velocidad de crecimiento; VNTB: variante normal de talla baja; VSG: velocidad de sedimentación globular.
A continuación, se expone el cuestionario de acreditación con las preguntas de este tema de Pediatría Integral, que deberá
contestar “on line” a través de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de carácter
único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrán realizar los
cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado en el cuestionario “on-line”.
PEDIATRÍA INTEGRAL
Crecimiento normal y talla baja
Caso clínico 23. Con los datos disponibles, el diag- a. Es obligado el tratamiento con
nóstico más probable es el de: hormona de crecimiento (GH).
22. Los hallazgos en la historia y ex- a. Síndrome de Silver-Rusell. b. Una adecuada información y
ploración del paciente son sugeren- b. Síndrome de Seckel. consejo genético son imprescin-
tes de: dibles al tratarse de una enfer-
c. Síndrome de Noonan.
a. Talla baja familiar. medad de herencia dominante.
d. Síndrome de Aarskog.
b. Osteocondrodisplasia. c. Puede ser conveniente realizar
e. Hipocrecimiento armónico estudio genético a los padres.
c. Enfermedad crónica no diag- por haploinsuficiencia del gen
nosticada. d. Requieren un seguimiento mul-
SHOX.
d. Deficiencia de hormona de cre- tidisciplinar.
cimiento. 24. En lo referente al tratamiento de e. El tratamiento es fundamental-
e. Hipocrecimiento asociado a un este paciente, ¿cuál de las siguien- mente sintomático.
cuadro sindrómico. tes afirmaciones es FALSA?
PEDIATRÍA INTEGRAL