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CLUB DE CONQUISTADORES
“GEDEONES”
RESPONSABLE POR EL CLUB (Mayor de 18 años)
Yo, Peruano(a),
Profesión Residente en la Calle, Avenida, Jirón, etc.
1.-En caso de emergencia avisar Teléfono: 2.- En caso de emergencia avisar a: Teléfono:
a:
Si existe alguna particularidad que no hemos preguntado sobre su hijo(a) o dependiente, por favor utilice
este espacio para describirlo.
Consciente de los grandes beneficios recibidos a través del Club de Conquistadores arriba descrito, abdico en responsabilizar
ante cualquier instancia judicial, al (los) responsable(s) del referido Club en todos los niveles, así como a la Iglesia Adventista
del Séptimo Día, por cualquier daño causado o sufrido por mi hijo(a) o dependiente legal, debido a su propia actuación o de
forma accidental, en el transcurso de la ida y el retorno, así como en el tiempo del evento arriba mencionado.
En caso de accidente o dolencia, autorizo al (los) responsable(s) arriba mencionados a tomar cualquier decisión necesaria
para el restablecimiento de la salud de mi hijo(a) o dependiente legal, en todo órgano y establecimiento de salud de ser
necesario, inclusive si hay necesidad de intervención clínica o quirúrgica.
Declaro ahora, que no omití ninguna referencia en la Declaración de Salud, siendo mi responsabilidad cualquier complicación
clínica que resulté, debido a las referencias erróneas, equívocas u omitidas.
Notas: ANEXAR COPIA SIMPLE DE LOS DOCUMENTOS DE IDENTIDAD DE LOS PADRES Y/O APODERADOS