Enfermedades infecciosas

Nota
La medicina es una ciencia en continuo cambio. A medida que se hacen nuevas
investigaciones y que la experiencia clínica se amplía, y a pesar de nuestras adver-
tencias alarmadas de que estamos llegando al fin de la era de los antibióticos, la
incidencia de bacterias resistentes sigue elevándose. Las proporciones de Strepto-
coccus pneumoniae resistente a la penicilina, de Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina adquirida en el hospital (MRSA) y las cepas de Enterococcus
resistente a la vancomicina (VRE) siguen aumentando. MRSA adquirida en la
comunidad (MRSAc) hoy en día es común en todo el mundo. Acinetobacter
y Pseudomo- nas multirresistentes son realidades diarias en muchos de nuestros
hospitales. La prensa ahora está alertando al público en general sobre la
existencia de ―hospita- les sucios‖. Como nunca antes, es fundamental que los
profesionales del cuidado de la salud entiendan los principios de la terapia
antiinfecciosa apropiada y el uso prudente de agentes antiinfecciosos. Éstos
deben reservarse para infec- ciones tratables, no usarse para calmar al paciente
o a su familia. Con mucha fre- cuencia, los pacientes con infecciones virales, en
quienes no se garantiza la terapia antiinfecciosa, llegan al consultorio del médico
esperando que se les trate con un antibiótico. También los trabajadores del rubro
de la salud suelen recetar antibió- ticos a menudo para cumplir con esas
expectativas. Los médicos sin conocimiento de los principios de microbiología
utilizan agentes antiinfecciosos de la misma forma que usarían medicamentos
más convencionales, como agentes antiinfla- matorios, medicamentos
antihipertensivos y para padecimientos cardíacos. Usan uno o dos antibióticos
de amplio espectro para tratar a todos los pacientes.
a LANGE medical book

Enfermedades infecciosas
Segunda edición

FREDERICK S. SOUTHWICK, M.D.

Profesor de Medicina
Jefe de Enfermedades Infecciosas
Vicepresidente de Medicina University of
Florida College of Medicine Gainesville,
Florida

Traducción:
Diana Guadalupe Pineda Sánchez

MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA

MADRID • NUEVA YORK • SAN JUAN • SANTIAGO • SAO PAULO
AUCKLAND • LONDRES • MILÁN • MONTREAL • NUEVA DELHI
SAN FRANCISCO • SIDNEY • SINGAPUR • ST. LOUIS • TORONTO
Director editorial: Javier de León Fraga
Editor sponsor: Gabriel Romero Hernández
Corrección de estilo: Eloy Pineda Rojas
Composición y formación: Servicios editoriales 6Ns S.A. de C.V.

NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se
requerirán cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los
cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de
publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni
cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información
contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los
resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por
ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada
medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido
cambios en la dosis recomen- dada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de
particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá
consultarse a los laboratorios para recabar infor- mación sobre los valores normales.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra
por cualquier medio sin autorización escrita del editor.

DERECHOS RESERVADOS © 2009 respecto a la primera edición en español por,

McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V.
A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc.
Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe,
Delegación Álvaro Obregón
C.P. 01376, México, D.F.
Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. Núm. 736

ISBN 13: 978-970-10-7023-9

Translated from the second English edition of:

Infectious diseases. A clinical short course
Copyright © 2008, by The McGraw-Hill Companies, Inc.
All Rights Reserved
ISBN 13: 978-0-07-1477222

1234567890 0876543219
Impreso en México Printed in Mexico
 Dedicatoria

Para mi madre y mi padre, para Ann y Wayne Southwick y para mi hermosa esposa,
Kathie Southwick por todo su afectuoso apoyo.
 Contenido
Las láminas a color se encuentran entre las páginas 180 y 181.

Colaboradores viii
Prefacio ix
Agradecimientos xi

1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA 1
2 SÍNDROME SÉPTICO EL 57
3 PACIENTE FEBRIL 66
4 INFECCIONES PULMONARES 79
5 INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, OÍDOS Y NARIZ 120
6 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 139
7 INFECCIONES CARDIOVASCULARES 167
8 INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES 190
9 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL 231
10 STD INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDO BLANDO 256
11 OSTEOMIELITIS, INFECCIONES DE LAS ARTICULACIONES PROSTÉTICAS,
INFECCIONES DE PIE DIABÉTICO Y ARTRITIS SÉPTICA 273
12 INFECCIONES PARASITARIAS 288
13 INFECCIONES ZOONÓTICAS 322
14 BIOTERRORISMO 349
15 ENFERMEDADES VIRALES GRAVES EN EL PACIENTE ADULTO 365
16 INFECCIONES EN EL HUÉSPED INMUNODEFICIENTE 384
17 INFECCIÓN POR VIH 396

Índice alfabético 435

vii
 Colaboradores

Bernard Hirschel, M.D. Frederick S. Southwick, M.D.

Profesor de medicina Profesor de medicina
División de enfermedades infecciosas Jefe de enfermedades infecciosas
Universidad de Ginebra Vicepresidente de medicina
Ginebra, Suiza University of Florida College of Medicine
Gainesville, Florida
P. Daniel Lew, M.D.
Profesor de medicina y jefe de enfermedades Sankar Swaminathan, M.D.
infecciosas Profesor asociado de medicina División de
Universidad de Ginebra enfermedades infecciosas University of
Ginebra, Suiza Florida College of Medicine Gainesville,
Florida
Reuben Ramphal, M.D.
Profesor de medicina
División de enfermedades infecciosas
University of Florida College of Medicine
Gainesville, Florida

viii

■ ¿EL FINAL DE LA ERA
DE LOS ANTIBIÓTICOS?
Las revistas Time y Newsweek han anunciado el ―Fin de la era
de los antibióticos‖. Haciendo eco a las preocupaciones de
muchos expertos en enfermedades infecciosas y en políticas
de salud. El reportaje de The Chicago Tribune sobre ―Hospi-
tales insalubres‖ advierte que ―el uso excesivo de antibióticos
está produciendo gérmenes resistentes a los medicamentos
que se están propagando de los hospitales a la comuni-
dad en índices sin precedentes‖. Los enterococos resisten-
tes a la vancomicina (VRE) y Staphylococcus aureus resistente
a la meticilina (MRSA) hoy en día suelen encontrarse en
los pacientes hospitalizados y, hay un nuevo Staphylococcus
aureus adquirido en la comunidad resistente a la meticilina
(cMRSA) muy virulento, que está infectando a atletas de
preparatoria y universidad. La tuberculosis ampliamente
resistente a medicamentos (XDR-TB) ha tenido como
resultado casi 100% de mortalidad en una epidemia en
Sudáfrica. Las enfermedades infecciosas recién descubier-
tas, como el SARS, la gripe aviar, la ehrlichia, la enferme-
dad de Lyme y la encefalitis del Nilo del Oeste están sur-
giendo como amenazas a nuestro bienestar. La malaria sigue
siendo una de las principales causas de muerte en muchos
lugares del mundo. El ataque bioterrorista de 2001 en Esta-
dos Unidos que desplegó esporas de ántrax por medio del
correo ilustra la necesidad crítica de que los profesionales
del rubro de la salud reconozcan las manifestaciones de este
patógeno casi olvidado y de otros que pueden usarse como
armas de destrucción masiva. La epidemia del SIDA sigue
teniendo consecuencias devastadoras en el sur de África y
se está propagando a un índice alarmante en Asia y la anti-
gua Unión Soviética. Las cepas del VIH resistentes a la tera-
pia antirretroviral están aumentando en Estados Unidos y
Europa. Ahora se está confirmando que enfermedades que
se consideraban con etiologías no infecciosas tienen oríge-
nes microbianos. Las enfermedades infecciosas están resur-
giendo como una de las principales prioridades en todo el
mundo, y para cumplir con las necesidades del siglo xxi, los
profesionales del cuidado de la salud deben contar con cono-
cimientos sólidos sobre las enfermedades infecciosas clínicas.
Prefacio
■ CARACTERÍSTICAS DE LA SEGUNDA
EDICIÓN
Esta es la segunda edición de un libro de texto ideado como
un curso de 30 días diseñado para proporcionar bases sóli-
das sobre los principios de las enfermedades infecciosas clí-
nicas. Se ha creado un compendio conciso de este campo
tan importante que permite a un médico, un estudiante de
medicina, una enfermera practicante y un asistente de médico
entender, diagnosticar y tratar enfermedades infecciosas
comunes.
Al parecer, llegar a dominar el campo de las enfermeda-
des infecciosas es una tarea abrumadora, muchos libros de
texto del campo tienen más de mil páginas. Nuestro obje-
tivo ha sido hacer de esta tarea algo fácil y que se disfrute.
Al indicar el número de días que deben ser destinados al
estudio de cada capítulo, hemos creado un horario para
completar cada tema. Al dar un pequeño paso a la vez, una
tarea que parece difícil puede realizarse de forma más fácil.
El libro se ha acortado para que sea posible completarlo en
30 días. Esto se hizo posible creando una variedad amplia
de cuadros en donde se resumen los métodos de la valora-
ción clínica, de las dosis de los agentes antiinfecciosos y las
toxicidades de los medicamentos; no es obligatorio memo-
rizar la información, pero sí es necesario consultarla cuando
se atiende a los pacientes.
Los capítulos están organizados por sistemas de órga-
nos, siempre que es posible, porque ésta es la forma en que
los médicos se enfrentan a las enfermedades infecciosas. Al
igual que en la edición anterior, las preguntas guía inician
cada capítulo para motivar al lector a buscar información
a medida que va leyendo el texto. La posible gravedad de
cada enfermedad se valora para dar al médico inexperto
un sentido de la velocidad con que debe iniciarse el trata-
miento. Se incluyen los temas clave en áreas sombreadas
para destacar la información más importante a saber por
el médico al manejar cada infección. También se incluyen
diagramas simples donde se resumen los tratamientos, ade-
más de los principios de la patogénesis. Todos los capí-
tulos se han actualizado para reflejar el tratamiento y las
guías diagnósticas actuales de la Infectious Disease Society of
ix
x / PREFACIO
America (IDSA) y se han incluido referencias actualizadas
al final de cada capítulo. El objetivo es mejorar la com-
prensión que logran los profesionales del cuidado de la
salud sobre las enfermedades infecciosas, además de pro-
porcionarles los métodos más recientes en el manejo de las
infecciones. Creemos firmemente que sólo mediante una
campaña educativa, coordinada para enseñar los principios
de las enfermedades infecciosas, y el uso prudente de los
agentes que las combaten podemos evitar el ―Fin de la era
de los antibióticos‖.

Agradezco al doctor Morton Swartz, quien fue el primero
en inspirar mi interés hacia las enfermedades infecciosas.
También estaré siempre agradecido con los doctores James
McGuigan y Tom Stossel por ser mis mentores a lo largo
de mi carrera. Gracias a mis colaboradores, los doctores
P. Daniel Lew, Reuben Ramphal, Sankar Swaminathan y
Bernard Hirschel por sus aportaciones tan adecuadas y bien
escritas. El doctor Hirschel y yo agradecemos a los doctores
Markus Flepp, Véronique Schiffer y Rainer Weber su apoyo
en las secciones del capítulo 17. Gracias a los muchos estu-
Agradecimientos
diantes de medicina de la University of Florida que me pro-
porcionaron retroalimentación útil sobre la primera edi-
ción. Sus comentarios han guiado muchas de las mejoras
en la segunda edición.
Expreso un agradecimiento especial a James Shanahan,
de McGraw-Hill, quien ha sido mi caja de resonancia a
lo largo del proceso de redacción, fundamental para hacer
de esta segunda edición una publicación de la serie Lange.
Por último, reconozco el excelente trabajo de ilustración de
Roger Hoover.
Frederick Southwick
xi
 Terapia antiinfecciosa
Tiempo recomendado para completarse: 3 días
Frederick Southwick, M.D.
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Nos encontramos en el final de la era de los antibió-
ticos?
2. ¿Por qué de pronto están apareciendo “supermicro-
bios” en nuestros hospitales?
3. ¿Cómo se vuelven resistentes las bacterias a los anti-
bióticos?
4. ¿Cómo se puede evitar la selección continua de
microorganismos altamente resistentes?
A pesar de las advertencias extremas de que estamos lle-
gando al final de la era de los antibióticos, la incidencia
de bacterias resistentes a los mismos sigue elevándose. Las
proporciones de Streptococcus pneumoniae resistentes a
la penicilina, del Staphylococcus aureus a la meticilina con-
traída en hospitales (MRSA) y de cepas de Enterococcus a la
vancomicina (VRE) siguen en aumento. La MRSA con-
traída en la comunidad (cMRSA) ahora es común en todo
el mundo. Acinetobacter y Pseudomonas multirresistentes
son realidades de todos los días en muchos de nuestros
hospitales. La prensa está alertando al público en general
de la existencia de ―hospitales sucios‖. Es importante que
los profesionales médicos entiendan los principios de
la terapia antiinfecciosa apropiada y el uso prudente de los
agentes antiinfecciosos, los cuales necesitan reservarse para
las infecciones tratables; no deben usarse para calmar al
paciente o a su familia.
Muchas veces los pacientes con infecciones virales, que
no necesitan una terapia antiinfecciosa, llegan al consul-
torio del médico esperando ser tratados con antibióticos,
los trabajadores del sector salud los recetan con mucha
frecuencia para cumplir con tales expectativas.
Los médicos sin conocimiento de los principios de la
microbiología utilizan agentes antiinfecciosos más que
medicamentos convencionales como los antiinflamatorios,
1
5. ¿El tratamiento antibiótico siempre es el mejor curso
de acción?
6. ¿Un antibiótico cura todas las infecciones?
7. ¿Cuáles son las estrategias del uso óptimo de los
antibióticos?
8. ¿Cómo se distingue una colonización de una infec-
ción y por qué es importante esta distinción?
los antihipertensivos y los cardíacos. Usan uno o dos anti-
bióticos de espectro amplio para tratar a todos los pacientes
que se sospecha padecen infecciones.
Muchos antibióticos de espectro amplio pueden tratar
de forma efectiva casi todas las infecciones bacterianas,
sin necesidad de un diagnóstico causante específico. Sin
embargo, su uso excesivo y empírico ha tenido como resul-
tado la selección de patógenos muy resistentes. No se reco-
mienda un método simplista para la terapia antiinfecciosa,
y se ha probado que el establecimiento de una serie de
reglas simples fijas sobre el uso de estos agentes es dañino
para los pacientes. Este método ignora la asombrosa adap-
tabilidad de bacterias, hongos y virus. No es coincidencia
que estas formas de vida más primitivas hayan sobrevivido
por millones de años, mucho más que la raza humana.
Las reglas para el uso de la terapia antiinfecciosa son
dinámicas y deben tomar en cuenta la capacidad de pató-
genos para adaptarse a las presiones selectivas que ejerce el
uso excesivo de agentes antibióticos, antifungicidas y anti-
virales. Los días del método de la ―escopeta‖ para tratar las
enfermedades infecciosas deben terminar, o más pacientes
se infectarán con microorganismos multirresistentes que
no pueden tratarse. Sólo mediante el uso prudente de la
terapia antiinfecciosa podemos esperar que se retrase el
final de la era antibiótica.
1
2 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

pilosidad
PUNTOS CLAVE
Conjugación
Sobre la terapia antiinfecciosa plásmido

1. Con mucha frecuencia se recetan antibióticos para

cumplir con las expectativas del paciente en lugar
de hacerlo para tratar una infección bacteriana
real.
DNA de
2. Un solo antibiótico no puede cumplir con todas las bacteriófago
Transducción
necesidades de las enfermedades infecciosas.
3. Los médicos ignoran la asombrosa adaptabilidad
de bacterias, hongos y virus que amenazan a su
paciente.
4. La terapia antiinfecciosa es dinámica y requiere un
entendimiento básico de la microbiología.
5. El método de la ―escopeta‖ para tratar las enferme- Bacterias Bacterias
donadoras receptoras
dades infecciosas debe terminar o es probable que,
en verdad, experimentemos el final de la era de los
antibióticos. DNA
Transformación desnudo

Donador desintegrado Bacteria

■ RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS por lisina receptora

MODIFICACIONES GENÉTICAS Figura 1.1. Mecanismos por los cuales

QUE LLEVAN A LA RESISTENCIA
ANTIMICROBIANA
Para entender porqué los antibióticos deben usarse con
prudencia, es necesario que el médico entienda cómo se
adaptan las bacterias a su ambiente. Es posible que se desa-
rrolle una mutación de punto en su DNA cuando se repli-
can, la cual ocurre en el ambiente natural pero no
ofrece ventajas para la supervivencia a menos que las
bacterias se coloquen bajo presiones selectivas. En el
caso de una mutación que vuelve resistente a un
antibiótico específico, la exposición al mismo le permite
al clon crecer, mientras que el resto muere sin poder
competir por nutrientes. Por tanto, la cepa resistente
se vuelve la flora bacteriana dominante.
Además de las mutaciones puntuales, las bacterias pue-
den usar tres mecanismos principales para transferir mate-
rial genético:
1. Conjugación. Con frecuencia las bacterias contienen
estructuras de DNA circulares y de doble hélice llamadas
plásmidos, las cuales yacen fuera del genoma bacteriano
(figura 1.1), con carga de genes de resistencia (―R‖) que,
a través de un mecanismo llamado ―conjugación‖, pue-
den transferirse de una bacteria a otra. El plásmido se
codifica para la formación de una pilosidad en la super-
ficie externa de la bacteria donadora, que se pega a una
las bacterias transfieren genes de resistencia
antibiótica.
segunda y sirve como puente para la transferencia del
DNA del donador a la bacteria receptora para volverla
resistente.
2. Transducción. Los bacteriófagos son segmentos de
DNA cubiertos de proteínas que se pegan a la pared
bacteriana e inyectan DNA en un proceso
llamado ―transducción‖. Estas partículas
infecciosas pueden transferir genes de resistencia a
3. varias bacterias.
Transformación. La bacteria donadora también puede
liberar segmentos lineales de DNA cromosómico, que
es absorbido más adelante por la bacteria receptora e
incorporado al genoma del receptor. A este proceso se le
denomina ―transformación‖, y al DNA desnudo capaz
de incorporarse en el genoma de la bacteria receptora
se le llama transposón (figura 1.1). La transformación
natural ocurre con mayor frecuencia en las especies
Streptococcus, Haemophilus y Neisseria. Los transposo-
nes pueden transferir varios genes de resistencia anti-
biótica en un solo evento y se ha demostrado que son
responsables de los altos niveles de resistencia a la van-
comicina en los enterococos.

PUNTOS CLAVE
Sobre la resistencia a los antibióticos
1. Las bacterias pueden modificar rápidamente su com-
posición genética por medio de
a) mutación puntual.
b) transferencia de DNA por conjugación de plás-
midos.
c) transferencia de DNA por transducción de bacte-
riófagos.
d) transferencia de DNA por transformación de trans-
posones.
2. La capacidad de las bacterias para compartir DNA
proporciona una ventaja para la supervivencia, por-
que les permite adaptarse rápidamente a la exposi-
ción a los antibióticos.
3. Entre las modificaciones bioquímicas que llevan a la
resistencia antibiótica se incluyen
a) la degradación o modificación del antibiótico.
b) la reducción de la concentración de antibiótico bac-
teriano al inhibir la entrada o por bombas de eflujo.
c) la modificación del blanco del antibiótico
4. Bajo la presión de selección de los antibióticos, la pre-
gunta no es si las bacterias tomarán el control, sino
cuándo lo harán.
Por tanto, las bacterias poseen varias formas de transfe-
rir su DNA y comparten con promiscuidad su información
genética. Esta abundancia proporciona una ventaja para la
supervivencia al permitirles adaptarse muy rápidamente a
su ambiente.
MECANISMOS BIOQUÍMICOS
PARA LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA
¿Para cuáles proteínas codifican estos genes resistentes y
cómo trabajan éstas?
Los mecanismos mediante los cuales las bacterias resis-
ten los antibióticos se clasifican en tres grupos principales:
• Degradación o modificación del antibiótico
• Reducción de la concentración del antibiótico bacteriano
• Modificación del blanco del antibiótico.
Degradación o modificación del antibiótico
-LACTAMASAS
Muchas bacterias sintetizan una o más enzimas llamadas
β-lactamasas, que desactivan los antibióticos rompiendo el
RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS / 3
enlace amida en el anillo β-lactámico. La actividad de trans-
ferencia ocurre, sobre todo, mediante plásmidos y transpo-
sones.
Existen varias clases de β-lactamasas, algunas tienen
preferencia por romper los enlaces de las penicilinas; otras,
por destruir cefalosporinas específicas o la carbenicilina.
Las de espectro extendido (ESBL) destruyen fácilmente
casi todas las cefalosporinas. Otra clase es resistente al cla-
vulanato, un agente que se agrega a numerosos antibióti-
cos para inhibir la actividad de ésta. Algunas bacterias son
capaces de producir β-lactamasas llamadas carbapenema-
sas, que desactivan al imipenem y al meropenem.
Los bacilos gramnegativos producen un espectro más
amplio de β-lactamasas que los microorganismos gramposi-
tivos y, por tanto, las infecciones surgen con más frecuencia
en pacientes tratados por períodos prolongados con antibió-
ticos de amplio espectro. En algunos casos, la actividad de
la β-lactamasa es baja antes de que la bacteria se exponga a
los antibióticos; sin embargo, después de la exposición, se
induce su actividad. Enterobacter es un excelente ejemplo,
en una prueba inicial, esta bacteria gramnegativa parece sen-
sible a las cefalosporinas; después del tratamiento con éstas, la
actividad de la β-lactamasa aumenta, se desarrolla resistencia
y la infección del paciente reincide. Por esta razón, no son
recomendables las cefalosporinas de tercera generación para
las infecciones graves con Enterobacter.
OTRAS MODIFICACIONES ENZIMÁTICAS DE LOS ANTIBIÓTICOS
La eritromicina se desactiva con facilidad mediante una
esterasa que hidroliza el anillo de lactona del antibiótico,
misma que ha sido identificada en Escherichia coli. Se han
descubierto otras enzimas desactivantes de eritromicina
mediadas por plásmidos en las especies de Streptococcus
y S. aureus. El cloranfenicol se desactiva por medio de la
cloranfenicol acetiltransferasa, aislada de bacterias gram-
positivas y gramnegativas; los aminoglucósidos mediante
las acetiltransferasas; también las bacterias por medio de la
fosforilación y la adenilación.
Estas enzimas de resistencia se encuentran en muchas
cepas gramnegativas y se detectan en mayor medida en
enterococos, S. aureus y S. epidermis.
Reducción de la concentración
de antibiótico bacteriano
INTERFERENCIA CON LA ENTRADA DE ANTIBIÓTICO
Para que un antibiótico funcione, debe tener la capacidad
de penetrar la bacteria y llegar a su blanco bioquímico.
Las bacterias gramnegativas contienen una capa externa
formada por lípidos que impide la penetración de reacti-
vos hidrofílicos (como casi todos los antibióticos). El paso
de antibióticos hidrofílicos se facilita con la presencia de
porinas (pequeños canales en las paredes celulares de las
bacterias gramnegativas que permiten el paso de moléculas
4 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA
cargadas). Las mutaciones que llevan a la pérdida de pori-
nas pueden reducir la penetración de antibióticos y llevar
a la resistencia antibiótica.
PRODUCCIÓN DE LAS BOMBAS DE EFLUJO
Se han descubierto transposones que decodifican para una
bomba dependiente de energía que pueden bombear acti-
vamente tetraciclina fuera de las bacterias. Se ha observado
un eflujo activo de antibióticos en muchas bacterias enté-
ricas gramnegativas, este mecanismo se usa para resistir el
tratamiento antibiótico con tetraciclina, macrólidos y fluoro-
quinolona. S. aureus, S. epidermis, S. pyogenes, estreptococos
grupo B y S. pneumoniae también pueden utilizar bombas de
eflujo dependientes de energía, para resistir los antibióticos.
Modificación del blanco del antibiótico
ALTERACIONES DE LOS PRECURSORES DE LA PARED CELULAR
Son la base para el VRE. La unión de vancomicina y tei-
coplanina requiere que la d-alanina-d-alanina esté al final
de los precursores de peptidoglucano de la pared celular de
las bacterias grampositivas. Las cepas resistentes de Entero-
coccus faecium y Enterococcus faecalis contienen el plásmido
vanA, que codifica una proteína que sintetiza d-alanina-d-
lactato en lugar de d-alanina-d-alanina al final del precur-
sor de peptidoglucano. La pérdida de la d-alanina terminal
reduce marcadamente la unión de vancomicina y teicopla-
nina, lo que permite que la bacteria mutante sobreviva y
crezca en presencia de estos antibióticos.
CAMBIOS EN LAS ENZIMAS BLANCO
Las penicilinas y las cefalosporinas se enlazan a proteínas
específicas llamadas proteínas de unión de penicilina (PBP)
en la pared celular bacteriana. S. pneumoniae resistente a la
penicilina muestra cantidades reducidas de PBP o PBP que
unen la penicilina con menor afinidad, o ambas. La unión
menor de penicilina reduce la capacidad del antibiótico
para matar las bacterias blanco.
La base para la resistencia antibiótica en el MRSA es
producto de PBP de baja afinidad codificados por el gen
mecA. Las mutaciones en las enzimas blanco dihidropte-
roato sintetasa y dihidrofolato reductasa provocan resisten-
cia a la sulfonamida y al trimetoprim, respectivamente. Las
mutaciones simples de aminoácidos que alteran la función
de la DNAgirasa puede tener como resultado la resistencia
a las fluoroquinolonas.
ALTERACIONES EN EL SITIO DE UNIÓN RIBOSÓMICA
Las tetraciclinas, los macrólidos, las lincosamidas y los
aminoglucósidos actúan uniéndose a los ribosomas bac-
terianos e interrumpiendo su función (consúltense las
descripciones de los antibióticos individuales en páginas
posteriores de este capítulo). Cierto número de genes de
resistencia codifican enzimas que desmetilan los residuos
de adenina en el RNA ribosómico bacteriano, inhibiendo
la unión antibiótica al ribosoma. La resistencia ribosómica
a la gentamicina, la tobramicina y la amikacina es menos
común debido a que estos aminoglucósidos tienen muchos
sitios de unión en el ribosoma bacteriano y requieren varias
mutaciones bacterianas antes de que se bloquee su unión.
CONCLUSIONES
Las bacterias pueden transferir fácilmente genes de resistencia
antibiótica. Las bacterias tienen varios mecanismos para des-
truir antibióticos, reducir la concentración de antibióticos e
interferir con la unión de éstos. Bajo las presiones selectivas
del tratamiento antibiótico prolongado, la pregunta no es si
la bacteria resistente tomará el control sino cuándo lo hará.
■ DOSIFICACIÓN DE AGENTES
ANTIINFECCIOSOS
Entre las características que deben tomarse en cuenta cuando
se administran antibióticos se incluyen la absorción (si se
manejan antibióticos orales), el volumen de distribución,
el metabolismo y la excreción. Estos factores determinan la
dosis de cada medicamento y el intervalo en su administra-
ción. Para quitar efectivamente la infección bacteriana, es
necesario mantener los niveles en sangre del antibiótico por
arriba de la concentración inhibitoria mínima (MIC) por un
período significativo. Para cada patógeno, la MIC se deter-
mina diluyendo de manera serial el antibiótico en un medio
líquido que contenga 104 bacterias por mililitro. Los tubos
vacunados se incuban durante la noche hasta que el extracto
sin antibiótico agregado se vuelve turbio o nublado, como
resultado del crecimiento bacteriano. La concentración más
baja de antibiótico que evita el crecimiento bacteriano activo
(es decir, mantiene limpio el medio líquido) constituye la
MIC (figura 1.2). Entonces los analizadores automatizados
pueden determinar rápidamente los patógenos individuales
y la MIC para varios antibióticos, y estos datos sirven para
guiar la elección de antibióticos por parte del médico.
La concentración media del bactericida se determina
tomando cada tubo limpio y vacunando una lámina de
medio sólido con la solución. Luego se entuban las láminas
para permitir que se formen colonias. La concentración más
baja de antibiótico que bloquea todo el crecimiento de bac-
terias (es decir, evita el crecimiento de colonias en el medio
sólido) representa la concentración media del bactericida.
La cura exitosa de una infección depende de varios facto-
res relacionados con el huésped, además de la concentración
del antibiótico en sangre. Sin embargo, los investigadores
han intentado predecir el éxito del tratamiento diagramando
los niveles de antibiótico en sangre contra el tiempo. Se eva-

MIC y MBC
Vacúnense todos los tubos con 104 bacterias,
incúbense a 38°C × 12 horas
Turbio Limpio
Concentración inhibitoria mínima (MIC) = 2 g/ml
Crecimiento No hay crecimiento
Después tómese
una muestra de cada
tubo limpio y vacúnese
una lámina de cultivo.
Incúbese a 38°C × 12 h 2 g/ml 3
Concentración media del bactericida (MBC) = 3
Figura 1.2. Comprensión de la concentración inhibito-
ria mínima y la concentración bactericida mínima.
lúan tres parámetros (figura 1.3): el tiempo por arriba de la
MIC (T>MIC), proporción entre la concentración pico de
antibiótico y la MIC (Cmáx/MIC) y la proporción entre el
área bajo la curva (AUC) y la MIC (AUC/MIC).
Los índices de cura para los antibióticos β-lactámicos
se maximizan al mantener los niveles en sangre por arriba
de la MIC durante >50% del tiempo. Las concentraciones
pico tienen menos importancia para estos antibióticos, y
las concentraciones en sangre 8 veces por arriba de la MIC
Pico
Concentración del medicamento
Área bajo
la curva
Tiempo por arriba
de la MIC
Administración
de medicamento
Tiempo (h)
Figura 1.3. La farmacocinética de un antibiótico típico.
DOSIFICACIÓN DE AGENTES ANTIINFECCIOSOS / 5
no tienen más beneficio que facilitar la penetración hacia
sitios menos permeables del cuerpo.
A diferencia de los antibióticos β-lactámicos, los aminoglu-
cósidos y las fluoroquinolonas muestran una muerte depen-
diente de la concentración. Los estudios in vitro demuestran
que estos antibióticos presentan una mayor mortandad cuanto
mayores sean las concentraciones que exceden la MIC. Los
niveles pico elevados de estos antibióticos pueden ser más
efectivos que los bajos para curar infecciones. Por tanto, para
el tratamiento con aminoglucósidos y fluoroquinolonas la
Cmáx/MIC y el AUC/MIC son más útiles para maximizar
la efectividad. En el tratamiento de las bacterias gramnega-
tivas, se ha sugerido que los aminoglucósidos alcanzan una
efectividad máxima cuando la Cmáx/MIC es de 10 a 12.
En el caso de las fluoroquinolonas, se obtienen mejores resul-
tados en la neumonía adquirida en la comunidad cuando el
AUC/MIC es >34. Para evitar el desarrollo de resistencia a la
fluoroquinolona en S. pneumoniae, los estudios in vitro han
sugerido que el AUC/MIC debe ser >50. Para P. aeruginosa,
g/ml 4 g/ml
se requiere un AUC/MIC >200.
Los estudios in vitro también demuestran que los ami-
g/ml noglucósidos y las fluoroquinolonas muestran un efecto
posantibiótico: cuando se retira el antibiótico, se presenta
un retraso en la recuperación del crecimiento bacteriano.
Las bacterias gramnegativas muestran un retraso de 2 a 6
horas en la recuperación de crecimiento activo después de
los aminoglucósidos y las fluoroquinolonas, pero no mues-
tran retraso después de penicilinas y cefalosporinas. Sin
embargo, estas últimas suelen provocar un retraso de 2 horas
en la recuperación de microorganismos grampositivos. Los
PUNTOS CLAVE
Sobre las dosis de antibióticos
1. La absorción, el volumen de distribución, el metabo-
lismo y la excreción afectan los niveles de antibióticos
en sangre.
2. La concentración inhibitoria media es útil para guiar
la elección del antibiótico.
3. Para maximizar el éxito con los antibióticos β-lactámi-
cos, los niveles de antibiótico en sangre deben estar
por arriba de la MIC por al menos 50% del tiempo
(T>MIC>50%).
4. Para maximizar el éxito con aminoglucósidos y fluo-
roquinolonas se recomienda una concentración pico
alta, una Cmáx/MIC y el índice AUC/MIC elevado.
5. Aún falta probarse la importancia clínica de la muerte
dependiente de la concentración y el efecto posanti-
biótico para los aminoglucósidos y las fluoroquinolo-
nas mediante ensayos clínicos.
6 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

investigadores sugieren que los antibióticos con efecto ¿El paciente tiene una infección
significativo posterior a los antibióticos deben adminis- bacteriana? Los glóbulos blancos
trarse con menos frecuencia; los que no presentan efecto con valoración diferencial de la
posantibiótico deben administrarse por medio de infu- gravedad de la enfermedad
sión constante. Aunque estos efectos in vitro sugieren cier-
tos métodos terapéuticos, se debe recordar que la muerte
No,
dependiente de la concentración y el efecto posantibiótico observar de ccerca
son fenómenos in vitro y las estrategias de tratamiento basa- Sí
Obtener cultivos.
das en estos efectos no han sido respaldadas por medio de
los ensayos clínicos controlados en humanos.
Obtener cultivos, Si el paciente
incluidos los empeora clínicamente
ESTRATEGIAS BÁSICAS de sangre
PARA LA TERAPIA ANTIBIÓTICA
La elección de antibióticos debe hacerse con todo cuidado.
Un método lógico paso a paso es de ayuda (figura 1.4). Decidir el sitio
probable de la
1. Decidir si el paciente tiene una infección bacteriana infección e iniciar
la terapia empírica
Una de las pruebas que se ha usado tradicionalmente para
diferenciar una infección bacteriana sistémica aguda de una
enfermedad viral es el conteo de glóbulos blancos perifé- A los 3 días
ricos. En pacientes con infecciones bacterianas sistémicas Revisar el cultivo y
graves, el conteo de glóbulos blancos periféricos puede estar los resultados de
elevado y mostrar un porcentaje mayor de neutrófilos. En la tinción de Gram
ocasiones, se observan neutrófilos menos maduros, como
las formas de banda y, con menos frecuencia, metamieloci-
tos en el frotis de sangre periférica. Casi ninguna infección Positivo o tinción de Gram
viral induce una respuesta neutrófila. Las infecciones vira- Negativo o
consistente con la infección
les, sobre todo las debidas al virus Epstein-Barr, inducen colonización
Revisar las sensibilidades y el perfil de
un aumento de linfocitos o monocitos (o ambos) y tal vez Regresar a la
antibióticos (del menor espectro y el
induzcan la formación de monocitos atípicos. Por desgracia, parte de arriba
menor número de medicamentos posible)
el conteo de glóbulos blancos periféricos es sólo una directriz
vaga, a la que le faltan sensibilidad y especificidad. Hace Figura 1.4. Algoritmo para el uso inicial de la terapia
poco, se ha descubierto que la concentración de procalci-
antiinfecciosa.
tonina en sangre es una prueba más precisa para diferenciar
las infecciones bacterianas de las virales. Como respuesta a la
infección bacteriana, muchos órganos del cuerpo se sinteti-
zan y liberan este precursor de la calcitonina en la sangre; la y Proteus. El tratamiento antibiótico necesita cubrir estos
producción de interferón como respuesta a la infección viral posibles patógenos. En los capítulos posteriores se revi-
inhibe la síntesis de calcitonina. La prueba de procalcitonina san los patógenos que suelen relacionarse con infecciones
en sangre también puede tener valor pronóstico, porque los en sitios anatómicos específicos y la cobertura antibiótica
niveles de procalcitonina en sangre son muy elevados en la recomendada para estos patógenos.
septicemia grave (consúltese el capítulo 2).
3. Estar consciente de los patrones de susceptibilidad
2. Realizar una estimación estadística razonable antibiótica en su hospital y comunidad
con respecto a los posibles patógenos
En los pacientes que desarrollan infecciones mientras están
Con base en los síntomas y signos del paciente, además en el hospital (―infección intrahospitalaria‖), la terapia
de las pruebas de laboratorio, con frecuencia se puede empírica debe tomar en consideración los patrones de sus-
determinar el sitio anatómico de la posible infección. Por ceptibilidad antibiótica de la flora relacionados con el hos-
ejemplo, el ardor al orinar, relacionado con la piuria en pital y el piso donde se enfermó el paciente. Muchos hos-
los análisis de orina, sugiere una infección en el tracto uri- pitales tienen una alta incidencia de MRSA y, por tanto, el
nario. Los microorganismos que producen una infección tratamiento antibiótico empírico por una posible infección
sin complicaciones del tracto urinario suelen surgir de la estafilocócica debe incluir vancomicina, dependiendo de
flora intestinal. Entre éstos se incluyen E. coli, Klebsiella los resultados de los cultivos. Otros hospitales tienen un

porcentaje elevado de cepas de Pseudomonas que son resis-
tentes a la gentamicina, lo que elimina este antibiótico
como opción en el tratamiento empírico de la septicemia
gramnegativa. En muchas comunidades, individuos que
nunca han sido hospitalizados se están presentando con
infecciones de tejidos blandos provocadas por cMRSA, y
los médicos de estas comunidades deben ajustar su selec-
ción antibiótica empírica (consúltese el Capítulo 10).
4. Tomar en consideración el tratamiento antibiótico
previo
La asombrosa adaptabilidad de las bacterias hace que resulte
muy probable que un nuevo patógeno sea resistente a los
antibióticos administrados previamente. Si el surgimiento
de una infección es precedido por un intervalo significativo
en que no se administraron antibióticos, es probable que la
flora residente haya recolonizado con flora menos resistente.
Sin embargo, el restablecimiento de la flora normal llega a
tomar semanas, y es probable que los pacientes en el hospital
se recolonicen con flora hospitalaria muy resistente.
5. Tomar en consideración los factores importantes
del huésped
a. Penetración en el sitio de la infección. Por ejemplo,
no debe tratarse a los pacientes que presentan menin-
gitis bacteriana con antibióticos que no puedan cruzar
la barrera sangre-cerebro (algunos ejemplos son las
cefalosporinas de primera generación, gentamicina y
clindamicina).
b. Conteo de glóbulos blancos periféricos. Los pacien-
tes con neutropenia tienen un índice alto de mortali-
dad por septicemia. Se recomienda el tratamiento con
antibiótico de amplio espectro, con dosis intravenosas
elevadas, como terapia empírica para estos pacientes.
c. Edad y enfermedades presentes (insuficiencias hepá-
tica y renal). Los pacientes ancianos tienden a metabo-
lizar y excretar más lentamente los antibióticos; por lo
que suelen necesitarse intervalos más largos entre dosis.
Por lo general, deben evitarse los agentes con toxicidad
significativa (como los aminoglucósidos) en los pacien-
tes de edad avanzada, porque presentan mayor toxici-
dad. Hay que evitar o reducir los antibióticos que se
metabolizan principalmente en el hígado, sobre todo
en pacientes con cirrosis significativa. En los pacientes
con insuficiencia renal significativa, deben modificarse
las dosis de antibióticos.
d. Duración de la hospitalización. Los pacientes que
apenas van llegando al hospital tienden a ser coloniza-
dos con patógenos adquiridos en la comunidad; quienes
han estado en el hospital por períodos prolongados y
que han recibido muchas tandas de antibióticos tien-
den a ser colonizados por bacterias y hongos muy resis-
tentes.
DOSIFICACIÓN DE AGENTES ANTIINFECCIOSOS / 7
e. Gravedad de la enfermedad del paciente. El paciente
gravemente enfermo con toxicidad e hipotensión requiere
antibióticos de amplio espectro; por lo general, bastará
con observar al paciente que sólo tiene una nueva fiebre
sin otras quejas sistémicas graves, sin usar antibióticos.
6. Usar la menor cantidad de medicamentos posible
a. Muchos medicamentos pueden llevar al antagonismo
en lugar de la sinergia. Se ha demostrado que algunos
regímenes, como el de penicilina y un aminoglucósido
para Enterococcus, producen sinergia (es decir, los efectos
combinados son mayores de lo que sugeriría la simple
adición de la concentración media del bactericida de
los dos agentes). En otras instancias, ciertas combina-
ciones han probado ser antagónicas. El uso de rifampi-
cina combinado con oxacilina es antagónica en algunas
cepas de S. aureus, por ejemplo. No se han estudiado
por completo muchos regímenes de combinación, y con
frecuencia no es aplicable la suposición de que cuantos
más antibióticos se administren mayor será su poder.
b. El uso de múltiples antibióticos aumenta el riesgo de
reacciones adversas. Las alergias a medicamentes son
comunes. Cuando el paciente que está tomando más de
un antibiótico desarrolla una reacción alérgica, todos los
antibióticos se vuelven posibles agresores, y estos agentes
ya no pueden usarse. En algunas instancias, la terapia de
combinación puede aumentar el riesgo de toxicidad. Por
ejemplo, la combinación de gentamicina y vancomicina
aumenta el riesgo de nefrotoxicidad.
c. Con frecuencia el uso de varios antibióticos
aumenta los costos y el riesgo de errores de
administración. La administración de dos o más
antibióticos intra- venosos requiere múltiples
depósitos, vías y bombas intravenosas. Las
enfermeras y los farmacólogos deben suministrar cada
dosis antibiótica, lo que eleva los cos- tos de trabajo.
Cuantos más medicamentos reciba el paciente,
mayor será la probabilidad de un error en la
administración. El uso de dos o más medicamentos
suele elevar los costos de adquisición.
d.
El uso de múltiples antibióticos aumenta el riesgo
de infección con microorganismos altamente resis-
tentes. El uso prolongado de cobertura con antibióti-
cos de amplio espectro aumenta el riesgo de infección
con MRSA, VRE, bacilos y hongos gramnegativos
multirresistentes. Cuando se usan varios antibióti-
cos, aumenta el espectro de las bacterias muertas. El
hecho de matar a la mayor parte de la flora normal
en la faringe y el tracto gastrointestinal es dañino para
el huésped. La flora normal compite por nutrientes,
ocupa sitios de unión que de otra forma podrían ser
usados por las bacterias patógenas y produce agen-
tes que inhiben el crecimiento de competidores. La
pérdida de la flora normal permite que los patógenos
resistentes crezcan en exceso.
8 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

Cuadro 1.1. Clasificación de los antibióticos por espectro de actividad

Estrecho Moderadamente amplio Amplio Muy amplio
Penicilina Ampicilina Ampicilina-sulbactam Ticarcilina-clavulanato
Oxacilina/nafcilina Ticarcilina Amoxicilina-clavulanato Piperacilina-tazobactam
Cefazolina Piperacilina Ceftriaxona Cefepima
Cefalexina/cefradina Cefoxitina Cefotaxima Imipenem
Aztreonam Cefotetán Ceftizoxima Meropenem
Aminoglucósidos Cefuroxima-acetilo Ceftazidima Ertapenem
Vancomicina Cefaclor Cefixima Gatifloxacino
Macrólidos Ciprofloxacino Cefpodoxima Moxifloxacino
Clindamicina Azitromicina Tetraciclina Tigeciclina
Linezolida Claritromicina Doxiciclina
Quinupristina/dalfopristina Talitromicina Cloranfenicol
Daptomicina Trimetoprim-sulfametoxazol Levofloxacino
Metronidazol

7. Cambiar a una cobertura con antibióticos de menor
espectro en un período de 3 días
(Cuadro 1.1, figura 1.5.) En un período de 3 días después
de la administración de antibióticos, los cultivos secuencia-
les de la flora oral revelan que las cantidades y los tipos de
bacterias empiezan a cambiar de manera significativa. La
flora normal muere y los bastoncillos gramnegativos, los
cocos grampositivos y los hongos empiezan a predominar.
Cuanto más rápido puedan discontinuarse las presiones
selectivas de cobertura de antibiótico de amplio espectro,
menor será el riesgo de selección para los patógenos alta-
mente resistentes. La cobertura amplia es razonable como
terapia empírica inicial hasta que los cultivos estén dispo-
nibles. Por lo general, para el tercer día el laboratorio de
microbiología suele identificar al patógeno o los patógenos,
y se puede iniciar un régimen con un antibiótico específico
de menor espectro. A pesar de la disponibilidad de los
resultados de los cultivos, con gran frecuencia los clínicos
continúan con el mismo régimen empírico de antibiótico
de amplio espectro, y este comportamiento es un factor
crítico para explicar las infecciones posteriores con super-
microorganismos altamente resistentes. En la figura 1.5 se
ilustra gráficamente el espectro de antibióticos disponibles,
como una guía para la elección de antibiótico.
Obedecer la regla de los tres días. La continuación con
antibióticos de amplio espectro después de 3 días modifica
de manera importante la flora del residente del huésped y
selecciona los microorganismos resistentes. Después de 3 días,
hágase un perfil de cobertura de antibióticos. Úsense anti-
bióticos de menor espectro para tratar patógenos específicos
identificados con el cultivo y la tinción de Gram.
8. Si todo sigue igual, elíjase el medicamento
más económico
Como se analiza en los capítulos posteriores, con frecuencia
puede usarse más de un régimen antibiótico para tratar con
éxito una infección específica. Dadas las potentes fuerzas
PUNTOS CLAVE
Sobre los pasos que se requieren para diseñar
un régimen antibiótico
1. Valorar la probabilidad de infección bacteriana. (Se
deben evitar los antibióticos en las infecciones virales.)
2. Estar familiarizado con los principales patógenos res-
ponsables de las infecciones en cada sitio anatómico.
3. Estar familiarizado con la flora bacteriana en el hospi-
tal y la comunidad.
4. Tomar en cuenta el tratamiento antibiótico previo.
5. Tomar en cuenta los factores específicos del huésped
(edad, estado inmunológico, función hepática y renal,
duración de la hospitalización, gravedad de la enfer-
medad).
6. Usar el menor número y espectro de antibióticos
posible.
7. Cambiar a un régimen de antibiótico de menor espec-
tro basándose en los resultados del cultivo.
8. Tomar en cuenta los costos de adquisición, junto con los
relacionados con los posibles elementos de toxicidad.
 B. frg Otros Strep. Strep. MSSA MRSA MRSE Enterococos Listeria Legionella H. Influenza N. mening. N. gonococc. Proteus E. Coli Klebsiella Enterobacter Morganella Salmon. Shigella Pseudomonas Citro. freundi Acinetobacter Aeromonas Stenotropo. Serratia
anaerobios pneumo faecalis faecium
penicilina
ampicilina
sulbactam-ampicilina
oxa./nafcilina
ticar.-clavulanato
pip.-tazobactam
cefazolina
cefoxitina/cefotetán
ceftriaxona/cefotaxima
cefepima
aztreonam
imipenem
meropenem
ertapenem
gentamicina
tobramicina
amikacina
ciprofloxacino
levofloxacino
gatifloxacino

moxifloxacino
eritromicina
azitromicina
claritromicina
talitromicina

DOSIFICACIÓN DE AGENTES ANTIINFECCIOSOS

tetraciclina
doxiciclina
tigeciclina
clindamicina
cloranfenicol
vancomicina
daptomicina
linezolida
quinupristina/dalfopristina
metronidazol
trimetoprim-sulfa.

Espacio en blanco = no se recomienda

Gris claro = <30% de susceptibilidad
Gris oscuro = 30 a 60% de susceptibilidad
Negro = 61 a 95% de susceptibilidad

Figura 1.5. Antibiograma de todos los antibióticos importantes.

/
9
10 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA
económicas que dirigen la medicina hoy en día, el médico
debe considerar el costo de la terapia siempre que le
sea
posible. Con demasiada frecuencia, se elijen los antibió-
ticos nuevos y más caros en lugar de los genéricos más
antiguos que son igualmente efectivos. En este libro, con la
revisión de cada antibiótico específico se trata de clasificar
el rango de costo de los mismos para ayudar al médico a
tomar decisiones efectivas en cuanto al costo.
Sin embargo, al evaluar el costo, también es importante
el factor de toxicidad. Por ejemplo, el costo de adquisición
de la gentamicina es bajo, pero cuando se monitorea el
nivel en sangre, el requisito de seguir de cerca el nitrógeno
de urea sanguínea y la creatinina en sangre y la
posibi-
lidad de una estadía hospitalaria extendida debido a la
nefrotoxicidad son factores que deben tomarse en cuenta
en la ecuación de costos, por lo que la gentamicina no
suele ser conveniente en cuanto al aspecto económico.
Obedecer la regla de los tres días. La continuación con
antibióticos de amplio espectro después de 3 días modifica de
manera importante la flora normal y selecciona los microor-
ganismos resistentes. Después de 3 días, depure los antibióti-
cos. Use antibióticos de menor espectro para tratar patógenos
específicos identificados con el cultivo y la tinción de Gram.
COMPARACIÓN ENTRE COLONIZACIÓN
E INFECCIÓN
CASO 1.1
Después de un accidente automovilístico, se admite a un
hombre de 40 años de edad en la unidad de cuidados
intensivos con cuatro costillas fracturadas y una contusión
pulmonar grave en el lado derecho. Las radiografías toráci-
cas (CXR) demuestran una infiltración en el lóbulo inferior
derecho. Debido al estado mental deprimido, este hombre
requiere apoyo espiratorio.
Inicialmente, la tinción de Gram del esputo demostró
pocos leucocitos polimorfonucleares (PMN) y no mostraba
microorganismos. Al tercer día en el hospital, este paciente
desarrolló una fiebre de 39.5°C, y su conteo periférico de gló-
bulos blancos aumentó de 8 000 a 17 500 (80% PMN, 15%
formas de banda). Una nueva CXR demostró una extensión
del infiltrado del lóbulo inferior derecho. La tinción de Gram
del esputo reveló PMN abundantes y de 20 a 30 cocos gram-
positivos en racimos por campo de gran aumento. Su cultivo
de esputo mostró S. aureus sensible a la meticilina. Se inició la
administración de cefazolina intravenosa (1.5 g cada 8 horas).
La fiebre del paciente se redujo y las secreciones del tubo endo-
traqueal disminuyeron en los siguientes días. En el cuarto día,
se obtuvo otra muestra de esputo. La tinción de Gram reveló
un número moderado de PMN y ningún microorganismo; sin
embargo, en el cultivo creció E. coli resistente a la cefazolina. El
médico cambió el antibiótico a cefepima intravenosa.
El caso 1.1 representa un ejemplo típico del mal uso de
los antibióticos. La terapia inicial para una probable neu-
monía por S. aureus temprana fue apropiada y el paciente
respondió (se resolvió la fiebre, la producción de esputo se
redujo, desaparecieron los cocos grampositivos de la tin-
ción de Gram y ya no creció S. aureus en el cultivo). Sin
embargo, debido a que el cultivo de esputo fue positivo
para E. coli resistente, el médico cambió a un antibiótico de
espectro más amplio. La decisión correcta hubiera sido
continuar con la cefazolina.
Uno de los problemas más difíciles y confusos para
muchos médicos es la interpretación de los resultados de
los cultivos. Los cultivos de heridas y los de esputo suelen
malinterpretarse. Una vez que se ha iniciado la adminis-
tración de antibióticos a un paciente, la flora bacteriana
en la piel, la boca y el esputo cambiarán. A menudo, estos
nuevos microorganismos no invaden al huésped, sino que
sólo representan nueva flora que ha colonizado estos sitios
anatómicos. Con mucha frecuencia, los médicos tratan
de erradicar la nueva flora añadiendo antibióticos nue-
vos y más poderosos. El resultado de esta estrategia es la
selección de microorganismos que son multirresistentes.
El resultado puede ser la selección de una bacteria que es
resistente a todos los antibióticos.
No existe ningún método definitivo para diferenciar
entre la colonización y la infección real. Sin embargo,
muchos hallazgos clínicos son útiles para guiar al médico.
La evidencia que apoya el surgimiento de una nueva infec-
ción incluye una nueva fiebre o un cambio en el patrón
febril, un aumento en el conteo periférico de glóbulos
blancos con un aumento en el porcentaje de PMN y formas
de banda (cambio izquierdo), un aumento en el número de
PUNTOS CLAVE
Sobre la diferenciación entre colonización e infección
1. El crecimiento de microorganismos resistentes es la
regla en el paciente bajo antibióticos.
2. Sólo deben cambiarse los antibióticos cuando hay
evidencia de una nueva infección.
3. La evidencia de una nueva superinfección incluye
a) nueva fiebre o empeoramiento del patrón febril,
b) aumento en el conteo de leucocitos periféricos
con un desplazamiento a la izquierda,
c) aumento del exudado inflamatorio en el sitio ori-
ginal de la infección,
d) aumento de los leucocitos polimorfonucleares en
la tinción de Gram y
e) correlación entre la morfología bacteriana y el cul-
tivo en la tinción de Gram.

PMN en la tinción de Gram relacionado con el predomi-
nio de bacterias que son morfológicamente consistentes con
los resultados del cultivo. En ausencia de estos hallazgos, es
más probable que haya colonización, y debe continuarse el
régimen antibiótico actual.
■ AGENTES ANTIINFECCIOSOS
ESPECÍFICOS
ANTIBIÓTICOS
Antes de recetar un antibiótico específico, los médicos deben
tener la capacidad de responder las siguientes preguntas:
• ¿Cómo mata o inhibe el antibiótico el crecimiento
bac- teriano?
• ¿Cuáles son las toxicidades del antibiótico y cómo deben
monitorearse éstas?
• ¿Cómo se metaboliza el medicamento y cuáles son las reco-
mendaciones de dosis? ¿Debe modificarse el horario de
dosis en los pacientes con disfunción renal?
• ¿Cuáles son las indicaciones para el uso de cada
antibiótico específico?
• ¿Qué tan amplio es el espectro antimicrobiano del anti-
biótico?
• ¿Cuánto cuesta el antibiótico?
Los médicos deben estar familiarizados con las clases
generales de antibióticos, con el mecanismo de acción de
éstos y sus principales toxicidades. Las diferencias entre
los antibióticos específicos en cada clase pueden ser suti-
les, por lo que a menudo se requiere la experiencia de
un especialista en enfermedades infecciosas para diseñar
el régimen antiinfeccioso óptimo. Ni el internista general
ni el médico en entrenamiento deben tratar de memorizar
toda la información especificada aquí; en cambio, deben
leer las páginas siguientes como una revisión general de las
terapias antiinfecciosas. Se revisan la química, los meca-
nismos de acción, las toxicidades principales, el espectro
Penicilinasa
A = anillo -lactámico
B = anillo de tiazolidina
Figura 1.6. Estructura básica de A las penicilinas y B las cefalosporinas.
AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECÍFICOS / 11
de actividad, las indicaciones de tratamiento, la farmacoci-
nética, los regímenes de dosis y el costo. Aquí se cubren las
indicaciones específicas para cada terapia antiinfecciosa. Se
incluye un análisis más completo de los regímenes específi-
cos en los capítulos posteriores que cubren las infecciones
de sitios anatómicos específicos.
Al recetar un antibiótico concreto, los médicos deben
releer las secciones específicas relacionadas con la toxici-
dad, el espectro de actividad, la farmacocinética, la dosis y
el costo. Debido a que suelen introducirse nuevas terapias
antiinfecciosas, los médicos deben aprovechar los dispo-
sitivos portátiles, de las bases de datos farmacológicas en
línea y de los manuales antibióticos cuando recetan un
antibiótico para proporcionar un tratamiento actualizado
(consúltense la Lecturas sugeridas al final de este capítulo).
Cuando la opción terapéutica apropiada no es clara, se
puede obtener entrenamiento durante el trabajo y soli-
citar una consulta con un especialista en enfermedades
infecciosas. Los agentes antiinfecciosos suelen considerarse
seguros; sin embargo, las múltiples toxicidades posibles ya
mencionadas, combinadas con la posibilidad de la selec-
ción de microorganismos resistentes, destacan los peligros
de la prescripción excesiva de antibióticos.
Antibióticos -lactámicos
QUÍMICA Y MECANISMOS DE ACCIÓN
Los antibióticos β-lactámicos tienen una estructura central
común (figura 1.6) que consta de un anillo de β-lactámicos
y uno de tiazolidina [tanto en las penicilinas como en las
carbapenemas, figura 1.6A] o un anillo de β-lactámicos y un
anillo de dihidrotiazina [en las cefalosporinas, figura 1.6B].
La cadena lateral pegada al anillo β-lactámico (R1) determina
muchas de las características antibacterianas del antibiótico
específico, y la estructura de la cadena lateral pegada al ani-
llo de dihidrotiazina (R2) determina la farmacocinética y el
metabolismo.
Los antibióticos β-lactámicos se unen a varias PBP. Éstas
representan una familia de enzimas importantes para la sín-
tesis de la pared celular bacteriana, incluidas las carboxipep-
Cefalosporinasas
A = anillo de -lactamasa
B = anillo de dihidrotiazina
12 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

rápida. La inhibición de esta transpeptidasa evita la vincu-

PUNTOS CLAVE
Sobre los antibióticos -lactámicos
1. Las penicilinas, cefalosporinas y carbapenemas son
antibióticos β-lactámicos:
a) Todas contiene un anillo β-lactámico
b) Todas se unen e inhiben proteínas de unión de
penicilina, enzimas importantes para la relación
covalente de los peptidoglucanos de la pared
celular bacteriana.
c) Todas requieren crecimiento bacteriano activo
para la acción bactericida.
d) Todas se antagonizan con antibióticos bacterios-
táticos.
tidasas, endopeptidasas, transglucolasas y transpeptidasas.
La fuerte unión a una PBP-1, una transpeptidasa de pared
celular y la transglicolasa provocan una muerte bacteriana
lación covalente de los peptidoglicanos de la pared celular,
lo que lleva a pérdida de la integridad de la pared celular
bacteriana. Sin esta capa externa protectora, los contenidos
intracelulares hiperosmolares se inflaman y ocurre lisis de
la membrana celular bacteriana. La inhibición de la PBP-
3, la transpeptidasa y la transglicolasa que actúan en la
pared de la bacteria en división, produce la formación de
cadenas filamentosas largas de bacterias que no se están
dividiendo, además de muerte bacteriana. La inhibición
de otras PBP bloquea la síntesis de pared celular en otras
formas y activa la lisis bacteriana.
La actividad de los antibióticos β-lactámicos requiere
crecimiento bacteriano y síntesis activa de la pared celu-
lar. Por tanto, no se aniquilarán las bacterias en una fase
latente o estática, pero las que se encuentran en una
fase activa de crecimiento se desintegran rápidamente por
medio de lisis. Los agentes bacteriostáticos hacen más
lento el crecimiento bacteriano y antagonizan los anti-
bióticos β-lactámicos y, por tanto, en casi todos los casos,
los antibióticos bacteriostáticos no deben combinarse con
antibióticos β-lactámicos.

Cuadro 1.2. Toxicidades de los antibióticos β-lactámicos

Síntoma clínico Antibiótico
Ceftriaxona

Aztreonam

Imipenem

Meropene
Penicilinas

Cefazolina

Cefotetán

Cefepima

m
Erupción alérgica en la piel
Anafilaxia
Stevens-Johnson
Convulsiones
Encefalopatía a

Diarrea (Clostridium difficile)

Colelitiasis
Flebitis
Pruebas de laboratorio:
Coagulación
Creatinina↑
Citopenias
Eosinofilia
AST/ALT↑
a
Se ha informado encefalopatía relacionada con mioclono en pacientes de edad avanzada.
Negro = principal efecto secundario; gris oscuro = efecto secundario menos común; gris claro = efecto secundario poco usual;
blanco = no informado o muy raro; ↑ = aumento; AST/ALT = aspartato aminotransferasa/alanina transaminasa.

TOXICIDAD
El cuadro 1.2 resume las toxicidades de los antibióticos
β-lactámicos.
Las reacciones de hipersensibilidad son los efectos secun-
darios más comunes relacionados con los antibióticos β-lac-
támicos. Las penicilinas son los agentes que producen reac-
ciones alérgicas con más frecuencia, en índices que van de
0.7 a 10%. Las reacciones alérgicas a las cefalosporinas se han
reportando en 1 a 3% de los pacientes y se han reportado
porcentajes similares con las carbapenemas. Sin embargo,
la incidencia de reacciones inmediatas graves de
hipersensi-
bilidad mediadas por inmunoglobulina E (IgE), es mucho
menor con cefalosporinas que con penicilinas. De 1 a 7% de
los pacientes con alergias a la penicilina también ha probado
ser alérgico a las cefalosporinas y las carbapenemas.
Las penicilinas son las más alergénicas de los antibióticos
β-lactámicos, porque sus productos de degradación, sobre
todo el peniciloil y el ácido penicilánico, pueden formar
uniones amida con proteínas en sangre. Los antígenos resul-
tantes aumentan la probabilidad de una respuesta inmune
del huésped. Los pacientes que han sido sensibilizados por
la exposición previa a la penicilina pueden desarrollar una
reacción inmediata de hipersensibilidad mediada por IgE
que puede tener como resultado anafilaxia y urticaria. En
PUNTOS CLAVE
Sobre la toxicidad de los antibióticos -lactámicos
1. Las reacciones alérgicas representan la toxicidad más
común y entre éstas se incluyen reacciones retarda-
das e inmediatas de hipersensibilidad.
2. La alergia a las penicilinas (PCN) se observa en 1
a 10% de los pacientes; de 1 a 3% es alérgico a las
cefalosporinas y las carbapenemas. De 1 a 7% de los
pacientes con alergia a la PCN también es alérgico a
las cefalosporinas y las carbapenemas.
3. Las convulsiones se relacionan con las PCN y el imipe-
nem, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal.
4. La ceftriaxona se excreta en la bilis y puede cristali-
zarse para formar sedimentos biliares.
5. Las cefalosporinas con anillos de metiltiotetrazol
(cefamandol, cefoperazona, moxalactam, cefotetán)
pueden interferir con la vitamina K y aumentar el
tiempo de protrombina.
6. La colitis seudomembranosa puede desarrollarse
como resultado del crecimiento excesivo de Clostri-
dium difficile.
7. A veces se presenta nefrotoxicidad cuando se dan
cefalosporinas en combinación con aminoglucósidos.
AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECÍFICOS / 13
Estados Unidos, las reacciones alérgicas inducidas por peni-
cilina producen de 400 a 800 muertes anualmente. Debido
al posible peligro, nunca deben administrarse antibióticos
β-lactámicos a los pacientes con antecedentes de reacciones
inmediatas de hipersensibilidad a la penicilina, incluidos
una cefalosporina o carbapenema. Los niveles elevados de
anticuerpos antipenicilina de inmunoglobulina G pueden
provocar enfermedad del suero, un síndrome que lleva a
fiebre, artritis y artralgias, urticaria y edema difuso.
Otras toxicidades menos comunes están relacionadas con
antibióticos β-lactámicos individuales. Las penicilinas natura-
les y el imipenem reducen el umbral de convulsión y pueden
producir convulsiones del gran mal. La ceftriaxona se excreta
en concentraciones elevadas en la bilis y se puede cristalizar,
provocando sedimentos biliares y colecistitis. Los antibió-
ticos que contienen un anillo específico de metiltiotetrazol
(cefamandol, cefoperazona, cefotetán) pueden inducir hipo-
protrombinemia y, en combinación con una mala nutrición,
puede aumentar el sangrado posoperatorio. La cefepima se
ha relacionado con encefalopatía y mioclono en individuos
de edad avanzada. Todos los antibióticos de espectro amplio
aumentan el riesgo de colitis sudomembranosa (consúltese el
capítulo 8). En combinación con aminoglucósidos, las cefa-
losporinas demuestran un aumento en la nefrotoxicidad.
Penicilinas
En los cuadros 1.3 y 1.4, junto con la figura 1.5, se resu-
men las características de las diversas penicilinas.
Las penicilinas tienen un espectro variable de actividad.
Las penicilinas naturales tienen un espectro estrecho. Las
aminopenicilinas tienen un espectro intermedio y combi-
nadas con los inhibidores de β-lactamasa, las carboxi/urei-
dopenicilinas tienen un amplio espectro de actividad.
PUNTOS CLAVE
Sobre las penicilinas naturales
1. Vida media muy corta (15 a 30 minutos)
2. Se excretan renalmente; deben ajustarse para la dis-
función renal; el probenecid retrasa la excreción.
3. Penetra las cavidades más inflamadas del cuerpo.
4. Espectro estrecho. Indicadas para Streptococcus pyo-
genes, S. viridans Gp., flora oral, Clostridium perfringens,
Neisseria meningitidis, Pasteurella y espiroquetas.
5. Recomendable para S. punemoniae sensible a la peni-
cilina [sin embargo, ahora son frecuentes las cepas
resistentes a la penicilina (>30%)]; para las infecciones
provocadas por la flora oral; para Clostridium perfrin-
gens o las espiroquetas.
14 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

Cuadro 1.3. Penicilinas: vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro
Dosis para eliminación
Vida media reducida de creatinina
Antibiótico (h) Dosis (ml/min) Costoa Espectro
Penicilinas naturales (PCN)
PCN G 0.5 2 a 4 × 106 U IV c/4 h <10: mitad de la dosis $ Estrecho
Procaína PCN G 0.6 a 1.2 × 106 U IM c/24 h $ Estrecho
Benzatina PCN G 2.4 × 106 U IM semanales $ Estrecho
PCN V-K 0.5 250 a 500 mg PO c/6 a 8 h $ Estrecho
Aminopenicilinas
Ampicilina 1 Hasta 14 g IV diarios, 30 a 50; c/8 h <10: $ Moderado
dados c/4 a 6 h c/12 h
Amoxicilina 1 500 mg PO c/8 h u <10: c/24 h $ Moderado
875 mg c/12 h
Amoxicilina-clavulanato La misma que amoxicilina La misma que de la $$$$ Amplio
PO amoxicilina
Sulbactam-ampicilina 1 1.5 a 2 g c/6 h IV 30 a 50: c/8 h <10: c/12 h $$$$ Amplio
PCN resistentes a la penicilinasa
Oxacilina 0.5 1 a 2 g c/4 h IV Ninguna $ Estrecho
Nafcilina 0.5 0.5 a 2 g c/4 h IV Ninguna $$$$ Estrecho
Cloxacilina/dicloxacilina 0.5 0.25 a 1 g c/6 h Ninguna $ Estrecho
Carboxi/ureido PCN
Ticarcilina-clavulanato 1 3.1 g c/4 a 6 h IV 10 a 50: 3.1 g c/6 a 8 h $ Muy amplio
<10: 2 g c/12 h
Piperacilina-tazobactam 1 3.375 g c/6 h o 4.5 g c/8 h 10 a 50: 2.25 g c/6 h $$ Muy amplio
<10: 2.5 g c/8 h
a
Las preparaciones intravenosas (costo diario en dólares): $ = 20 a 60; $$ = 61 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 140 a 180; $$$$$ = más de 180; pre-
paraciones orales (costo en dólares de un tratamiento de 10 días): $ = 10 a 40; $$ = 41 a 80; $$$ = 81 a 120; $$$$ = 121 a 160; $$$$$ ≥ 160.

PENICILINAS NATURALES niveles terapéuticos suelen ser alcanzables en el

Farmacocinética: los riñones excretan rápidamente todas
las penicilinas naturales, lo que tiene como resultado
vidas medias muy cortas (cuadro 1.3). Como consecuen-
cia, deben darse dosis frecuentes de penicilina, y
éstas
deben ajustarse en los pacientes con disfunción renal.
El probenecid hace más lenta la excreción renal y puede
usarse para mantener niveles más altos en sangre. Depen-
diendo del medicamento específico, las penicilinas pue-
den darse intravenosa o intramuscularmente.
Algunas
penicilinas se han formulado para resistir la acidez del
estómago y se absorben de modo oral. Las penicilinas
se distribuyen en el cuerpo y pueden penetrar las cavi-
dades más inflamadas del cuerpo. Sin embargo, es mala
su capacidad para atravesar la barrera sangre-cerebro en
ausencia de inflamación. En presencia de inflamación, los
líquido
cefalorraquídeo.
Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento:
la penicilina G (cuadro 1.4) sigue siendo el tratamiento a
elegir para S. pyogenes (―estreptococo grupo A‖) y para el
grupo de S. viridans. También sigue siendo el agente más
efectivo para el tratamiento de las infecciones provocadas
por flora oral. La penicilina G también se recomienda prin-
cipalmente para Clostridium perfringens, C. tetani, Erysipelo-
thrix rhusiopathiae, Pasteurella multocida y espiroquetas que
incluyen la sífilis y la Leptospira. Este antibiótico también
sigue siendo el más recomendable para la terapia para S.
pneumoniae sensible a la penicilina (MIC <0.1 μg/ml).
Sin embargo, en muchas áreas de Estados Unidos, más de
30% de las cepas son moderadamente resistentes a la peni-
cilina (MIC = 0.1-1 μg/ml). En estos casos, puede usarse la
 AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECÍFICOS / 15

Cuadro 1.4. Microorganismos que pueden ser susceptibles a las penicilinas

Penicilinas naturales (PCN)
Streptococcus pyogenes
S. pneumoniae (números más elevados
de cepas resistentes a la PCN)
S. viridans
Enterococos sensibles a la PCN
Flora oral, incluidos:
Actinomyces israelli,
Capnocytophaga canimorsus,
Fusobacterium nucleatum,
Eikenella corrodens
Clostridium perfringens
C. tetani
Pasteurella multocida
Erysipelothrix rhusiopathiae
Espiroquetas:
Treponema pallidum,
Borrelia burgdorferi,
Leptospira interrogans
Neisseria gonorrhoeae
N. meningitidis
Listeria monocytogenes
Aminopenicilinas (con o
sin clavulanato)
Cubre los mismos microor-
ganismos que las penici-
linas naturales, además
de: Escherichia coli
Proteus
Enterococos sensibles a
la PCN
Salmonella spp.
Shigella spp.
El agregar clavulanato
agrega susceptibilidad a:
H. influenzae (cepas
β-lactámicas)
Moraxella catarrhalis
S. aureus sensible a la
meticilina (MSSA)
Carboxi/ureidopenicilinas,
Penicilina antiestafilocócica más clavulanato
(nafcilina/oxacilina) o tazobactam
Espectro más estrecho que el de Cubre los mismos micro-
las penicilinas naturales, No organismos que las
tiene actividad contra los anae- penicilinas naturales,
robios, Enterococcus o microor- además de: MSSA
ganismos gramnegativos E. coli
Medicamento a elegir para la Proteus mirabilis
MSSA Klebsiella pneumoniae
Enterobacter spp.
Citrobacter freundii
Serratia spp.
Morganella spp.
Pseudomonas aeruginosa
Bacteroides fragilis

ceftriaxona, la cefotaxima o la penicilina de alta dosis (>12
millones de unidades diarias). Las cepas moderadamente
resistentes de S. pneumoniae poseen una PBP de afinidad
más baja y este defecto en la unión puede superarse con
altos niveles de penicilina en sangre en el tratamiento de la
neumonía, pero no de la meningitis. Las infecciones con
S. pneumoniae (MIC >2 μg/ml) requieren tratamiento con
vancomicina u otro antibiótico alterno.
AMINOPENICILINAS
Farmacocinética: en las aminopenicilinas, una modifica-
ción química de la penicilina aumenta la resistencia al ácido
estomacal, permitiendo que estos productos se administren
oralmente (cuadro 1.3). También pueden darse intramuscu-
lar o intravenosamente. La amoxicilina tiene una excelente
absorción oral: 75% comparada con 40% de la ampicilina.
La absorción no se modifica con la comida. Los niveles pico
más altos alcanzados con las aminopenicilinas permiten un
intervalo de dosis más largo, convirtiéndolas en un antibió-
tico oral más conveniente que la ampicilina. Al igual que se
observa con las penicilinas naturales, la vida media es corta
(1 hora) y estos medicamentos se excretan sin modificación
alguna, sobre todo en la orina.
Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento:
el espectro de actividad en las aminopenicilinas es ligera-
mente más amplio que en las penicilinas naturales (cuadro
1.4). La ampicilina intravenosa se recomienda para el trata-
miento de Listeria monocytogenes, los enterococos sensibles,
Proteus mirabilis y Haemophilus in fl uenzae que no
produce
β-lactamasa. Las aminopenicilinas también son efectivas
contra Shigella fl exneri y las cepas sensibles de Salmonella
no tifoidea. La amoxicilina se usa para tratar otitis media
e infecciones sinusales aéreas. Cuando se combina con un
inhibidor de la β-lactamasa (clavulanato o sulbactam), las
aminopenicilinas también son efectivas contra S. aureus
sensible a meticilina (MSSA), las cepas de H. infl uenzae y
Moraxella catarrhalis que producen β-lactamasa. Los últi-
mos dos microorganismos suelen cultivarse del oído medio
y las infecciones sinusales aéreas (consúltese el capítulo 5).
Sin embargo, no se ha probado la superioridad de la amoxi-
cilina-clavulanato sobre la amoxicilina para las infecciones
del oído medio y las sinusales aéreas.
PENICILINAS RESISTENTES A LA PENICILINASA
Farmacocinética: las penicilinas resistentes a la penicilinasa
tienen la misma vida media que la penicilina (30 minutos)
y se requiere una dosis a intervalos de 4 horas o infusión
intravenosa continua (cuadro 1.3). A diferencia de las
penicilinas naturales, estos agentes se despejan hepática-
mente y, por lo general, no es necesario ajustar las dosis de
16 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA
PUNTOS CLAVE
Sobre las aminopenicilinas
1. Vida media corta (1 hora) y eliminación similar a la de
las penicilinas naturales.
2. Espectro de actividad ligeramente más amplio.
3. La ampicilina parenteral es recomendable para Lis-
teria monocytogenes, enterococos sensibles, Proteus
mirabilis y Haemophilus influenzae que no produce
β-lactamasa.
4. La ampicilina, junto con un aminoglucósido es el tra-
tamiento a elegir para enterococos. Siempre que sea
posible, se debe evitar la vancomicina.
5. La amoxicilina tiene una excelente absorción oral; es
el medicamento inicial a elegir para la otitis media y
la sinusitis bacteriana.
6. La amoxicilina y el clavulanato han mejorado la
cobertura de Staphylococcus, H. influenzae y Moraxe-
lla catarrhalis, pero es cara y tiene una alta inci-
dencia de diarrea. No se ha probado mayor eficacia
comparada con la amoxicilina en el tratamiento
de la otitis media. Sin embargo, cubre H. influenzae
resistente a la amoxicilina, un patógeno común en
esa enfermedad.
nafcilina y oxacilina para la disfunción renal. Pero la excre-
ción hepática eficiente de nafcilina requiere que la dosis se
ajuste en pacientes con disfunción hepática significativa. El
hígado excreta la oxacilina de manera menos eficiente, por
lo que no suele necesitarse un ajuste de dosis en el caso de
enfermedad hepática.
Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento:
la modificación sintética de la penicilina para volverla resis-
tente a las β-lactamasas producidas por S. aureus reduce la
capacidad de estos agentes para matar flora oral anaeróbica
y las especies de Neisseria (cuadro 1.4). Estos antibióticos se
recomiendan estrictamente para el tratamiento de la MSSA.
También se usan para tratar celulitis, cuando los patógenos
PUNTOS CLAVE
Sobre las penicilinas resistentes a la penicilinasa
1. Vida media corta; se metabolizan hepáticamente.
2. Espectro muy estrecho; actividad anaeróbica pobre.
3. Recomendables principalmente para Staphylococcus
aureus sensible a la meticilina y la celulitis.
más probables son S. aureus y S. pyogenes. Debido a que las
preparaciones orales tienen como resultado niveles de con-
centración en sangre considerablemente menores, no se debe
usar cloxacilina o dicloxacilina para tratar la bacteremia con
S. aureus. Estos agentes orales se usan principalmente para
infecciones leves de tejidos blandos o para completar la tera-
pia de celulitis en resolución.
CARBOXIPENICILINAS Y UREIDOPENICILINAS
Farmacocinética: la vida media de la ticarcilina y la piperacilina
es corta y requiere dosis frecuentes (cuadro 1.3). Se ha discon-
tinuado la venta de ticarcilina y piperacilina solas para favore-
cer la ticarcilina-clavulanato y la piperacilina-tazobactam.
Se recomiendan dosis cada 6 horas para la piperaci-
lina-tazobactam, con el fin de evitar la acumulación de
tazobactam. En la neumonía por P. aeruginosa, la dosis de
piperacilina-tazobactam debe aumentarse de 3.375 g c/6 h
a 4.5 g c/8 h para alcanzar los niveles efectivos de piperaci-
lina en el esputo. En combinación con un aminoglucósido,
suele mostrar sinergia contra P. aeruginosa. Sin embargo, se
debe separar la administración de piperacilina-tazobactam
de la de aminoglucósido por 30 a 60 minutos.
Espectro de actividad y recomendaciones de trata-
miento: la ticarcilina y la piperacilina pueden resistir las
β-lactamasas producidas por las especies de Pseudomonas,
Enterobacter, Morganella y Proteus-Providencia. En dosis
elevadas, la ticarcilina y la piperacilina también pueden
matar muchas cepas de Bacteroides fragilis y proporcionar
cobertura anaeróbica efectiva. Estos antibióticos pueden
usarse para la cobertura empírica de infecciones intraab-
dominales moderadas a graves. Se han combinado con un
inhibidor de β-lactamasa (clavulanato o tazobactam) para
proporcionar muerte efectiva de la MSSA.
PUNTOS CLAVE
Sobre las carboxipenicilinas y las ureidopenicilinas
1. Resistencia más efectiva a las β-lactamasas gramne-
gativas.
2. La combinación de carboxipenicilina o ureidopeni-
cilina combinada con aminoglucósidos demuestra
muerte sinérgica de Pseudomonas aeruginosa.
3. Las combinaciones ticarcilina-clavulanato y pipera-
cilina-tazobactam tienen una cobertura excelente
de amplio espectro, incluido Staphylococcus aureus
sensible a la meticilina y los anaerobios. También son
útiles para las infecciones intraabdominales, la pros-
tatitis aguda, la neumonía por aspiración intrahospi-
talaria y las infecciones combinadas de tejido blando
y hueso.
 AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECÍFICOS / 17

Cuadro 1.5. Cefalosporinas: vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro
Dosis para eliminación
Vida media reducida de creatinina
Antibiótico (h) Dosis (ml/min) Costoa Espectro
1ª generación
Cefazolina 1.8 1 a 1.5 g IV o IM c/6 a 8 h 10 a 50: 0.5 a 1 g c/8 a 12 h $ Estrecho
<10: 0.25 a 0.75 g c/18 a 24 h
Cefalexina 0.9 0.25 a 1 g PO c/6 a 8 h $ Estrecho
Cefradina 0.7 0.25 a 1 g PO c/6 h $ a $$
Cefradoxilo 1.2 0.5 a 1 g PO c/12 h $$ a $$$$ Estrecho
a
2 generación
Cefoxitina 0.8 1 a 2 g IV o IM c/4 a 6 h, no 50 a 80: c/8 a 12 h $$ Moderadamente
exceder los 12 g diarios 10 a 50: c/12 a 24 h amplio
<10: 0. 5 a 1 g c/12 a 24 h
Cefotetán 3.5 1 a 2 g IV o IM c/12 h 10 a 50: c/24 h $ Moderadamente
<10: c/48 h amplio
Cefuroxima 1.3 0.75 a 1.5 g IV c/8 h 10 a 50: c/12 h $ Moderadamente
<10: 0.75 g c/24 h amplio
Cefuroxima- 1.5 0.25 a 0.5 g PO c/12 h <10: 0.25 g c/12 h $$$$ Moderadamente
acetilo amplio
Cefaclor 0.8 0.25 a 0.5 g PO c/8 h No se requiere ningún cambio $$$$ Moderadamente
amplio
3a generación
Ceftriaxona 8 1 a 2 g IV c/12 a 24 h No se requiere ningún cambio $$ Amplio
Cefotaxima 1.5 2 g IV c/4 a 8 h (máximo 12 g 10 a 30: c/8 a 12 h $$ Amplio
diarios) <10: c/12 a 24 h
Ceftizoxima 1.7 1 a 4 g IV c/8 a 12 h (máximo 10 a 30: c/12 h $$ Amplio
12 g diarios) <10: c/24 h
Ceftazidima 1.9 1 a 3 g IV o IM c/8 h, hasta 10 a 50: 1 g c/12 a 24 h $$ Amplio
8 g diarios <10: 0.5 c/24 a 48 h
Cefixima 3.7 400 mg PO c/12 h o c/24 h 10 a 30: 300 mg c/24 h $$$$ Amplio
<10: 200 mg c/24 h
Proxetilo de 2.2 200 a 400 g PO c/12 h 10 a 30: × 3 semanalmente $$$ Amplio
cefpodoxima <10: × 1 semanalmente
4a generación
Cefepima 2.1 0.5 a 2 g IV c/12 h 10 a 30: 0.5 a 1 g c/24 h $ a $$ Muy amplio
<10: 250 a 500 mg c/24 h c/12 h
Cefpiroma 2 1 a 2 g IV c/12 h La misma que la de cefepima $$ Muy amplio
Monobactamas
Aztreonam 2 1 a 2 g IV c/6 h 10 a 30: c/12 a 18 h $$ a $$$$ Estrecho
<10: c/24 h
a
Preparaciones intravenosas (costo diario en dólares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ ≥ 200; prepara-
ciones orales (costo en dólares de un tratamiento de 10 días): $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141-180; $$$$$ ≥ 180.
18 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

Cuadro 1.6. Microorganismos que pueden ser susceptibles a las cefalosporinas

2ª generación 3ª generación 4ª generación
1ª generación (cefazolina) (cefoxitina, cefotetán) (ceftriaxona, cefotaxima) (cefepima)
Sensibles a la meticilina Cubre los mismos microor- Cubre los mismos microorga- Cubre los mismos
Staphylococcus aureus (la mejor acti- ganismos que la cefazolina, nismos que la cefazolina, pero a microorganismos que la
vidad) pero tiene una actividad menudo tiene una actividad gram- cefazolina y la
grampositiva más débil positiva más débil y una actividad ceftriaxona. Excelente
Streptococcus pyogenes gramnegativa más fuerte actividad grampositiva y
También cubre:
Sensibles a la penicilina (PCN) También cubre: gramnegativa
Haemophilus influenzae
S. pneumoniae H. influenzae También cubre:
Moraxella catarrhalis
Escherichia coli (algunas especies) M. catarrhalis Medianamente resisten-
Neisseria gonorrhoeae tes a la PCN
Klebsiella pneumoniae (algunas espe- N. gonorrhoeae N.
cies) N. meningitidis S. pneumoniae
Bacteroides fragilis (algunas meningitidis
Proteus mirabilis (algunas especies) Enterobacter spp.
cepas) Citrobacter freundii
Pseudomonas aeruginosa
Morganella spp.
Serratia spp.
Salmonella spp.
Shigella spp.

Estos agentes son opciones razonables a la nafcilina o la
oxacilina cuando también se requiere cobertura
gramnega-
tiva. Ambos agentes pueden usarse para la neumonía por
aspiración en el hospital, para cubrir la flora oral como los
bastoncillos gramnegativos, y también pueden usarse para
las infecciones intraabdominales, ginecológicas y prostáti-
cas agudas. Se han usado para las infecciones en la piel y
huesos que se cree que son producto de una
combinación
de microorganismos gramnegativos y grampositivos.
Cefalosporinas
En los cuadros 1.5 y 1.6, junto con la figura 1.5, se resu-
men las características de las diversas cefalosporinas.
En un intento por crear un tipo de orden, se han cla-
sificado las cefalosporinas en generaciones basado en el
espectro de actividad (cuadro 1.5). Las cefalosporinas de
primera generación son predominantemente efectivas con-
tra los cocos grampositivos. Las de segunda generación
muestran mayor actividad contra los bacilos aerobios y
anaerobios gramnegativos, pero tienen una actividad varia-
ble contra los cocos grampositivos. Las cefalosporinas de
tercera generación muestran una actividad todavía mayor
contra los bacilos gramnegativos, pero sólo muestran una
actividad limitada contra los cocos grampositivos. Por
último, las cefalosporinas de cuarta generación muestran el
espectro más amplio de actividad, siendo efectivas contra
cocos grampositivos y bacilos gramnegativos.
La clasificación de las cefalosporinas por generación
naturalmente lleva a suponer que las más nuevas y de última
generación son mejores que las antiguas. Sin embargo, es
importante recordar que, para muchas infecciones, son
preferibles las cefalosporinas de las primeras generaciones y
de espectro más estrecho, que las desarrolladas más recien-
temente con espectro más amplio.
CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIÓN
Farmacocinética: la cefazolina, la cefalosporina parente-
ral de primera generación preferida, tiene una vida media
más larga que la penicilina y se excreta principalmente
por medio de los riñones (cuadro 1.5). Las cefalosporinas
de primera generación penetran casi todas las cavidades
del cuerpo, pero no pueden cruzar la barrera
sangre-
cerebro. Las preparaciones orales (cefalexina, cefradina,
cefadroxilo) se absorben muy bien, alcanzando excelentes
concentraciones pico en sangre (0.5 g de cefalexina tienen
como resultado un pico de 18 μg/ml). La comida no afecta
PUNTOS CLAVE
Sobre las cefalosporinas de primera generación
1. Excelente cobertura grampositiva, un poco de cober-
tura gramnegativa.
2. No cruza la barrera sangre-cerebro.
3. Barata.
4. Útil para tratar infecciones de tejido blando y para
la profilaxis quirúrgica. Con frecuencia se usa como
opción para la oxacilina o la nafcilina.

la absorción. La vida media de la cefalexina y la cefradina es
corta, por lo que se requiere una administración frecuente.
Estos agentes deben corregirse para la disfunción renal.
Espectro de actividad y recomendaciones de trata-
miento: las cefalosporinas de primera generación son muy
activas contra los cocos grampositivos, incluida la MSSA, y
también tienen actividad moderada contra algunos bacilos
gramnegativos adquiridos en la comunidad (cuadro 1.6).
Las cafalosporinas son activas contra los anaerobios de la
cavidad oral, pero no son efectivas para el tratamiento de
B. fragilis, H. infl uenzae, L. monocytogenes, MRSA, S. pneu-
moniae resistente a la penicilina y Enterococcus.
Las cefalosporinas de primera generación son una opción
efectiva para la nafcilina o la oxacilina para las infecciones
de tejido blando que se cree que son provocadas por MSSA
o S. pyogenes. La cefazolina también es el antibiótico elegido
para la profilaxis quirúrgica. Debido a su incapacidad para
cruzar la barrera sangre-cerebro, la cefazolina nunca debe
usarse para tratar la meningitis bacteriana. Las preparaciones
orales suelen usarse para tratar infecciones de tejido blando
menos graves, incluidos el impétigo, la celulitis temprana y
las úlceras diabéticas leves en pie.
CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GENERACIÓN
Farmacocinética: las cefalosporinas de segunda generación
se despejan principalmente por medio del riñón (cuadro
1.5). Tienen vidas medias que van de las 0.8 a las 3.5
horas, y penetran todas las cavidades del cuerpo.
Espectro de actividad y recomendaciones de trata-
miento: las cefalosporinas de segunda generación poseen
una mayor actividad contra algunas cepas gramnegativas
y son efectivas para tratar la MSSA y los estreptococos
PUNTOS CLAVE
Sobre las cefalosporinas de segunda generación
1. Mejor actividad contra Haemophilus influenzae, las
especies de Neisseria y Moraxella catarrhalis.
2. La cefoxitina y el cefotetán tienen actividad anae-
róbica y se usan en las infecciones combinadas de
tejido blando y la enfermedad inflamatoria pélvica.
3. El cefotetán y el cefamandol tienen un anillo de metil-
tiotetrazola que aumenta la producción de protrom-
bina. Se recomienda la profilaxis de vitamina K en los
pacientes con malnutrición.
4. La cefuroxima-acetil es una cefalosporina oral popu-
lar; sin embargo, hay antibióticos orales alternos más
económicos.
5. En general, esta generación tiene una utilidad limi-
tada.
AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECÍFICOS / 19
no enterocócicos (cuadro 1.6). Dada la disponibilidad de
cefalosporinas de primera, tercera y cuarta generación y
de las nuevas penicilinas, rara vez se recomiendan las cefalos-
porinas de segunda generación para la terapia primaria.
Debido a que la cefoxitina y el cefotetán muestran una
mayor cobertura anaeróbica, incluidas muchas cepas de B.
fragilis, y a que también cubren los gonococos, estos dos
agentes se usan como parte de la terapia de primera línea
en enfermedad inflamatoria pélvica. También se usan para
el tratamiento de infecciones intraabdominales moderada-
mente graves e infecciones de tejido blando combinadas
aeróbicas-anaeróbicas, incluidas las infecciones de pie dia-
bético. La preparación oral de cefuroxima alcanza niveles
en sangre que son casi una décima parte de los de las pre-
paraciones intravenosas, y este agente se recomienda para
el tratamiento de pacientes externos con infecciones del
tracto urinario sin complicaciones y otitis media.
Otros antibióticos orales más baratos cubren los mismos
patógenos de manera efectiva.
El cefaclor, la otra preparación oral de segunda genera-
ción, se desactiva con las β-lactamasas producidas por H.
in fl uenzae y M. catarrhalis. Aunque el cefaclor se ha
reco-
mendado para la otitis media, por lo general se prefieren
otros antibióticos orales.
CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACIÓN
Farmacocinética: con excepción de la ceftriaxona, la tercera
generación de cefalosporinas se excretan por medio de los
riñones (cuadro 1.5). La ceftriaxona se despeja sobre todo
mediante el hígado, pero las concentraciones elevadas del
medicamento también se excretan en el sistema biliar. La
vida media de estos agentes es variable, y va de 1.5 horas
(cefotaxima) a 8 horas (ceftriaxona). Éstas penetran de
manera efectiva casi todos los sitios del cuerpo.
Espectro de actividad y recomendaciones de trata-
miento: en comparación con las cefalosporinas de primera
y segunda generación, las de tercera generación tienen
una mejor actividad contra los bacilos aerobios gramne-
gativos, pero no cubre Serratia marcescens, Acinetobacter y
Enterobacter cloacae. Excepto por la ceftazidima y la cefo-
perazona, las cefalosporinas de tercera generación no son
efectivas contra P. aeruginosa.
Estos agentes tienen una excelente actividad letal contra
S. penumoniae (incluidas las cepas moderadamente resis-
tentes a la penicilina), S. pyogenes y otros estreptococos.
Ningún miembro de esta generación es efectivo para tratar
Enterococcus, MRSA, neumococos altamente resistentes a
la penicilina y L. monocytogenes.
Los ESBL se presentan con mayor frecuencia y prome-
ten reducir la efectividad de las cefalosporinas de tercera y
cuarta generación. Hay un número importante de cefalos-
porinas de tercera generación, y todas tienen indicaciones
similares. Pequeñas deficiencias en la cobertura y una far-
macocinética menos deseable han afectado la popularidad
de algunos de estos medicamentos.
20 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA
La ceftriaxona y la cefotaxima se recomiendan para el
tratamiento empírico de la neumonía adquirida en la comu-
nidad y la meningitis bacteriana adquirida en la comuni-
dad (consúltense los Capítulos 4 y 6). Las cefalosporinas
de tercera generación pueden usarse en combinación con
otros antibióticos para tratar de manera empírica al paciente
séptico. La ceftriaxona se recomienda para el tratamiento
de N. gonorrhoeae. La cefotaxima se elimina renalmente y
no forma sedimentos en la vesícula. Por esta razón, algu-
nos pediatras prefieren este agente por sobre la ceftriaxona,
sobre todo para el tratamiento de la meningitis bacteriana en
niños, donde la terapia de alta dosis se ha relacionado con
sedimentos biliares sintomáticos. La ceftazidima es la única
cefalosporina de tercera generación que tiene una excelente
actividad contra P. aeruginosa; sin embargo, la cefepima,
cefalosporina de cuarta generación [y el aztreonam (mono-
bactama)], se usa con más frecuencia para la terapia contra
Pseudomonas en muchas instituciones.
La cefixima, cefalosporina de tercera generación, tiene
una vida media larga, lo que permite que se administre una
dosis al día. La cefixima proporciona una cobertura efectiva
para S. pneumoniae (sensible a la penicilina), S. pyogenes, H.
in fl uenzae, M. catarrhalis, las especies de Neisseria y
muchos bacilos gramnegativos, pero no es efectiva contra
S. aureus.
Su absorción no se afecta con la comida. Este agente es una
posible terapia de segunda línea para la neumonía adquirida
en la comunidad y es una opción a la penicilina para el trata-
PUNTOS CLAVE
Sobre las cefalosporinas de tercera generación
1. Mejor cobertura gramnegativa.
2. Excelente actividad contra Neisseria gonorrhoeae, N.
meningitidis, Haemophilus influenzae y Moraxella cata-
rrhalis.
3. La ceftriaxona tiene una vida media larga que per-
mite una dosis al día. En niños, puede presentarse
colecistitis alitiásica con dosis grandes.
4. La cefotaxima tiene una vida media más corta pero
una actividad idéntica a la ceftriaxona; no produce
sedimentos biliares.
5. La ceftazidima tiene una excelente actividad contra
casi todas las cepas de Pseudomonas aeruginosa, pero
también una actividad reducida contra Staphylococ-
cus aureus.
6. Está aumentando la frecuencia de las β-lactamasas de
espectro extendido, lo que pone en peligro la efecti-
vidad de las cefalosporinas de tercera generación.
7. Recomendables para la neumonía adquirida en la
comunidad y la meningitis bacteriana.
miento de la faringitis bacteriana. La otra preparación oral, la
cefpodoxima proxetil, tiene un espectro antimicrobiano simi-
lar al de la cefixima. Además, tiene una actividad moderada
contra S. aureus. Las indicaciones de uso son similares a las de
la cefixima, y la cefpodoxima proxetil también se ha recomen-
dado como tratamiento alterno para la sinusitis aguda.
CEFALOSPORINAS DE CUARTA GENERACIÓN
Farmacocinética: la eliminación de las cefalosporinas de
cuarta generación es renal y la vida media de estos agentes
es similar a la de las cefalosporinas de tercera generación
que se eliminan renalmente (cuadro 1.5). La sustitución
R2 de las cefalosporinas de cuarta generación contiene un
grupo cargado positiva y uno negativamente que, juntos,
cuentan con propiedades zwitteriónicas que permiten que
estos antibióticos penetren la pared externa de las bacterias
gramnegativas y que se concentren en el espacio periplás-
mico. Esta característica también permite una excelente
penetración a todos los compartimientos del cuerpo,
incluido el líquido cefalorraquídeo.
Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento:
las cefalosporinas de cuarta generación son resistentes a casi
todas las β-lactamasas, y sólo inducen débilmente la activi-
dad de éstas (cuadro 1.6, figura 1.5). Estos agentes también
unen las PBP grampositivas con alta afinidad.
El único agente disponible en Estados Unidos es la cefe-
pima. Además de tener actividad antimicrobiana amplia
contra los bacilos gramnegativos, incluida P. aeruginosa,
la cefepima proporciona una excelente cobertura para S.
pneumoniae (incluidas las cepas moderadamente resisten-
tes a la penicilina), S. pyogenes y MSSA. La cefepima y la
ceftazidima proporcionan una cobertura comparable para
P. aeruginosa. Con el fin de maximizar la probabilidad de
cura de la infección grave con P. aeruginosa, se han reco-
mendado dosis más frecuentes (c/8 h).
PUNTOS CLAVE
Sobre las cefalosporinas de cuarta generación
1. Las propiedades zwitteriónicas permiten una exce-
lente penetración de la pared celular bacteriana y de
los líquidos y los tejidos humanos.
2. Inducen débilmente las β-lactamasas.
3. Más resistentes a las β-lactamasas de espectro exten-
dido y las β-lactamasas cromosómicas.
4. Excelente cobertura grampositiva (incluida Staphylo-
coccus aureus sensible a meticilina) y gramnegativa
(incluida Pseudomonas aeruginosa).
5. Excelente terapia empírica de amplio espectro. Útiles
en las infecciones intrahospitalarias.

La cefepima no es efectiva contra L. monocytogenes,
MRSA o B. fragilis. Comparada con las cefalosporinas de
tercera generación, la cefepima es más resistente a las β-
lactamasas, incluidas las ESBL. También se ha usado para
tratar efectivamente la meningitis gramnegativa. La cefe-
pima es efectiva como un agente simple en el paciente con
neutropenia febril y es excelente para la cobertura empírica
inicial en las infecciones intrahospitalarias.
La cefpiroma está disponible en Europa. Tiene un
espectro antimicrobiano similar al de la cefepima, aunque,
en cierta forma, es menos activa contra P. aeruginosa.
Monobactámicos
AZTREONAM
Química y farmacocinética: el aztreonam originalmente se
aislaba de Chromobacterium violaceum y después se modifi-
caba. Este antibiótico tiene una estructura distintiva dife-
rente a las cefalosporinas, y es el único antibiótico disponible
de su clase. En lugar de un anillo doble central, el aztreonam
tiene un solo anillo (―estructura β-lactámica monocíclica‖),
y se ha clasificado como un monobactámico.
Debido a su estructura única, el aztreonam no muestra
reactividad cruzada con otros antibióticos β-lactámicos.
Se puede usar de forma segura en el paciente alérgico a
la penicilina. El medicamento penetra bien los tejidos del
cuerpo y cruza la barrera sangre-cerebro de las meninges
inflamadas. El aztreonam se despeja renalmente y tiene
una vida media similar a la de las cefalosporinas despejadas
renalmente de tercera y cuarta generaciones.
Espectro de actividad y recomendaciones de trata-
miento: el aztreonam no se une a los microorganismos
PBP grampositivos o anaerobios; en cambio, se une
a las PBP de alta afinidad, sobre todo la PBP-3 (res-
ponsable de la formación del tabique durante la división
bacteriana) de los bacilos gramnegativos, incluida P. aeru-
ginosa. Los microorganismos gramnegativos expuestos a
aztreonam forman estructuras filamentosas largas y son
aniquilados.
Cuadro 1.7. Carbapenemas: vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro
Vida media
Antibiótico (h) Dosis
Imipenem-cilastatina 1 0.5 a 1 g IV c/6 h
Meropenem 1 1 g IV c/8 h
Ertapenem 4 1 g IV o IM c/24 h
a
Preparaciones intravenosas (costo diario en dólares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ ≥ 200.
AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECÍFICOS / 21
PUNTOS CLAVE
Sobre el aztreonam
1. Tiene una estructura distintiva diferente de la de las
cefalosporinas.
2. No tiene reactividad cruzada con la penicilina.
3. Se une a las proteínas de unión de la penicilina en las
bacterias gramnegativas, pero no de las grampositivas.
4. Espectro estrecho, con una excelente actividad con-
tra los bastoncillos gramnegativos aerobios.
5. Se ha comercializado como un reemplazo no nefro-
tóxico para los aminoglucósidos. Sin embargo, en
comparación con éstos
a) no tiene sinergia con las penicilinas en las infec-
ciones enterocócicas
b) no es útil para tratar la endocarditis por Strepto-
coccus viridans
6. Es un excelente antibiótico empírico cuando se com-
bina con un antibiótico con actividad grampositiva.
Útil para el tratamiento de la pielonefritis.
El aztreonam es efectivo contra casi todos los bacilos
gramnegativos, y este agente se ha comercializado como
reemplazo no nefrotóxico de los aminoglucósidos. Sin
embargo, a diferencia de éstos, el aztreonam no propor-
ciona sinergia con las penicilinas para Enterococcus. Una de
las principales ventajas del aztreonam es su espectro anti-
microbiano restringido, que permite la supervivencia de la
flora normal grampositiva y anaerobia que puede competir
con patógenos más resistentes.
El aztreonam puede usarse para el tratamiento de casi
todas las infecciones que se atribuyen a bacilos gramne-
gativos. Se ha usado efectivamente en la pielonefritis, la
neumonía intrahospitalaria gramnegativa, la bacteremia
gramnegativa y las infecciones intraabdominales gram-
Dosis para despeje
reducido de creatinina
(ml/min) Costoa Espectro
50 a 80: 0.5 g c/6-8 h $$$ a $$$$$ Muy amplio
10 a 50: 0.5 g c/8 a 12 h
<10: 0.25 a 0.5 g c/12 h
10 a 50: 0.5 g c/8 h $$$$ Muy amplio
<10: 0.5 g c/24 h
<30: 500 mg c/24 h $ Muy amplio
22 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA
negativas. Sin embargo, es importante mencionar que el
aztreonam no proporciona cobertura grampositiva o anae-
róbica. Por tanto, cuando se usa para el tratamiento empí-
rico de los posibles patógenos grampositivos en el paciente
gravemente enfermo, el aztreonam debe combinarse con
vancomicina, clindamicina, eritromicina o una penicilina.
Carbapenemas
En el cuadro 1.7, junto con la figura 1.5, se resumen las
características de las diversas carbapenemas.
QUÍMICA Y FARMACOCINÉTICA
Las carbapenemas tienen un anillo modificado de tiazoli-
dina y un cambio en la configuración de la cadena lateral
que vuelve el anillo de β-lactámicos muy resistente a la
división. Su cadena lateral de hidroxietil está en una con-
formación trans más que en una cis, y se piensa que esta
configuración es responsable de la resistencia asombrosa
del grupo a la degradación de β-lactamasa. En el pH fisio-
lógico, estos agentes tienen características zwitteriónicas
que les permiten penetrar tejidos fácilmente. Las carba-
PUNTOS CLAVE
Sobre las carbapenemas
1. El anillo β-lactámico es muy resistente a la división.
2. Tienen características zwitteriónicas y penetran todos
los tejidos.
3. Reactividad cruzada frecuente en los pacientes alérgi-
cos a la penicilina (7%).
4. El imipenem produce convulsiones en dosis ele-
vadas; se debe tener precaución con los pacientes
con insuficiencia renal. El meropenem es menos
epileptogénico.
5. Enlaza las proteínas de unión de penicilina de todas
las bacterias con alta afinidad.
6. Actividad letal muy amplia para las bacterias aeró-
bicas y anaeróbicas grampositivas y gramnegativas.
También cubre Listeria monocytogenes y Nocardia.
7. El imipenem y el meropenem son útiles para la terapia
empírica de la infección combinada aeróbica y anae-
róbica o de la intrahospitalaria grave, v de los resulta-
dos de los cultivos. Se debe reservar para el paciente
gravemente enfermo.
8. El ertapenem puede administrarse una vez al día. Le
falta cobertura de Pseudomonas aeruginosa.
9. El tratamiento modifica notablemente la flora bacte-
riana normal.
penemas se unen con alta afinidad a las PBP de alto peso
molecular de las bacterias grampositivas y gramnegativas.
El imipenem se combina en una proporción 1:1 con la
cilastatina para bloquear la degradación rápida por parte
de la deshidropeptidasa I renal. Esta enzima no degrada de
manera importante al meropenem y al ertapenem y no se
requiere una coadministración con cilastatina. Estos medi-
camentos se eliminan principalmente mediante los riñones.
ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES
DE TRATAMIENTO
Las carbapenemas tienen un espectro muy amplio de activi-
dad, matan efectivamente a casi todas las cepas de bacterias
grampositivas y gramnegativas, incluidas las anaerobias. En
general, el imipenem tiene una actividad ligeramente mejor
contra los microorganismos grampositivos. El meropenem
y el ertapenem tienen, en cierta forma, una mejor actividad
contra los patógenos gramnegativos (excepto Pseudomonas,
como se describe más adelante en esta subsección).
Estos agentes no sólo son letales contra S. pneumoniae,
S. pyogenes y MSSA, sino también contra los microorganis-
mos a los que no cubren las cefalosporinas, incluidos Liste-
ria, Nocardia, Legionella y Mycobacterium avium intracellulare
(MAI). Tienen una actividad estática contra los enterococos
sensibles a la penicilina; sin embargo, muchas cepas resisten-
tes a la penicilina también lo son a las carbapenemas. MRSA,
algunas cepas de S. penumoniae resistentes a la penicilina, C.
difficile, Stenotrophomonas maltophilia y Burkholderia cepacia
también son resistentes. Con mucha frecuencia, la resistencia
en los bacilos gramnegativos es secundaria a la pérdida de
una proteína de la membrana externa llamada D2 que se
requiere para la penetración intracelular de las carbapenemas.
Las cantidades mayores de cepas gramnegativas también
pueden producir β-lactamasas llamadas carbapenemasas que
hidrolizan estos medicamentos.
El imipenem y el meropenem pueden usarse como tera-
pia empírica para la septicemia y son muy útiles si la bac-
teremia polimicrobiana es una posibilidad fuerte. También
pueden usarse para tratar las infecciones intraabdominales
graves y la pielonefritis con complicaciones. Es probable
que las infecciones que se atribuyen a los bacilos gramne-
gativos resistentes a las cefalosporinas y los aminoglucó-
sidos sean sensibles al imipenem o al meropenem. Éstos
son recomendables como terapia primaria para Serratia. El
meropenem puede usarse para la meningitis, alcanzando
niveles terapéuticos en el líquido cefalorraquídeo. El imi-
penem no se recomienda para este propósito debido a su
propensión a provocar convulsiones. En general, el imi-
penem y el meropenem deben reservarse para el paciente
gravemente enfermo o el infectado con una bacteria muy
resistente que sólo sea sensible a este antibiótico.
El ertapenem tiene una vida media más larga y puede
administrarse sólo una vez al día, haciéndolo un agente
útil para la terapia intravenosa en casa. Este agente no es

efectivo contra P. aeruginosa, pero por otra parte tiene un
espectro similar al del meropenem. Se recomienda para las
infecciones intraabdominales complicadas, para las infec-
ciones pélvicas agudas posparto y para las infecciones com-
plicadas de tejido blando.
Debido a que las carbapenemas son agentes con un
espectro muy amplio, matan casi toda la flora normal.
La pérdida de flora normal aumenta el riesgo de infeccio-
nes intrahospitalarias con patógenos resistentes incluidos
MRSA, Pseudomonas y Candida.
Aminoglucósidos
En los cuadros 1.8 y 1.9, junto con la figura 1.5, se resu-
men las características de los múltiples aminoglucósidos.
QUÍMICA Y MECANISMO DE ACCIÓN
Los aminoglucósidos se derivan originalmente de las
especies de Streptomyces. Estos agentes tienen un anillo
característico de
6 miembros con sustituciones del grupo amino y son muy
solubles en agua. En un pH neutro, se cargan positivamente y
esta carga contribuye a su actividad antibacteriana. En un pH
bajo, la carga se reduce, lo que impide la actividad antimicro-
biana. Su carga positiva también hace que los aminoglucósi-
dos se unan con los antibióticos β-lactámicos y se desactiven
con ellos. Por tanto, nunca debe haber aminoglucósidos en la
misma solución que los antibióticos β-lactámicos.
Al entrar a la bacteria, las moléculas del antibiótico inte-
ractúan con el DNA y otros componentes aniónicos, y los
precipitan. Los aminoglucósidos también se unen a la subuni-
dad 30S del RNA ribosómico 16S de la bacteria e interfieren
con la traslación. Estos efectos combinados son bactericidas.
TOXICIDAD
Los aminoglucósidos tienen una estrecha relación entre el
efecto terapéutico y el tóxico secundario, y generalmente
se requiere monitorear los niveles en sangre para prevenir
la toxicidad. Estos agentes se encuentran entre los medi-
camentos más tóxicos que se recetan hoy en día y deben
evitarse, siempre que haya disponibles antibióticos alternos
más seguros (cuadro 1.10).
Se observan dos toxicidades principales:
1. Nefrotoxicidad. La lesión de los túbulos contorneados
proximales del riñón lleva a la reducción en la
eliminación de creatinina. Las células del borde del
túbulo proximal absorben los aminoglucósidos por
medio de endocitosis y la entrada intracelular se
relaciona con necrosis celu- lar. Los aminoglucósidos
pueden provocar reducciones significativas de la
filtración glomerular en 5 a 25% de los pacientes. Las
características en el paciente relacio- nadas con mayor
riesgo de nefrotoxicidad incluyen la edad avanzada,
una enfermedad renal previa, la disfun- ción hepática,
el vaciado de volumen y la hipotensión. La nueva
exposición a los aminoglucósidos aumenta el
AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECÍFICOS / 23
riesgo, además del uso de dosis grandes, intervalos más
frecuentes entre dosis y el tratamiento por más de 3 días.
El riesgo de insuficiencia renal también está relacionado
con la coadministración de vancomicina, anfotericina
B, clindamicina, piperacilina, cefalosporinas, foscarnet o
furosemida. Debido al poder regenerativo de las células
tubulares renales, por lo general se revierte la disfunción
renal al discontinuar el aminoglucósido. Debido a que
los aminoglucósidos se eliminan renalmente, los nive-
les del compuesto en sangre son útiles para detectar el
deterioro de la función renal. Los niveles más bajos de
aminoglucósido en sangre suelen elevarse antes que se
pueda detectar un ascenso en la creatinina en sangre.
2. Ototoxicidad. Los aminoglucósidos entran en el líquido
del oído interno y dañan los vellos que son importantes
para la detección del sonido de frecuencias altas. La pér-
dida de la audición de estas frecuencias se presenta en 3
a 14% de los pacientes tratados con aminoglucósidos. El
riesgo de pérdida auditiva es mayor después de un trata-
miento prolongado, y casi todos los casos se desarrollan
después de 9 o más días de terapia. La pérdida auditiva
es irreversible y puede presentarse semanas después que
se ha discontinuado la terapia. Se ha observado una pre-
disposición genética, y ciertas familias tienen una alta
incidencia de sordera después de recibir aminoglucósi-
dos. El riesgo de pérdida auditiva depende del aminoglu-
cósido específico. La neomicina tiene el riesgo más alto
de toxicidad seguida en orden descendente de frecuencia
por la gentamicina, la tobramicina, la amikacina y la
netilmicina. El uso concomitante de furosemida o van-
comicina y la exposición a ruidos fuertes aumentan el
riesgo. Comparado con las dosis a intervalos de 8 horas,
una dosis una vez al día reduce el riesgo de toxicidad.
Con menor frecuencia, los aminoglucósidos pueden pro-
vocar bloqueo neuromuscular; deben evitarse en la mias-
tenia grave. Dado el alto riesgo de toxicidad, sólo deben
usarse cuando no hay antibióticos alternos disponibles.
Cuando se requieren los aminoglucósidos, la duración de
la terapia debe ser lo más breve posible. Se debe
realizar
un tratamiento previo y pruebas periódicas de la audición
de frecuencias altas, y se deben monitorear los niveles de
creatinina y aminoglucósido en sangre.
FDespués
ARMACOCINÉTICA
de la infusión intravenosa, los aminoglucósidos
tardan de 15 a 30 minutos para distribuirse por todo el
cuerpo. Por tanto, para determinar los niveles pico en san-
gre, se deben tomar muestras de sangre 30 minutos des-
pués de completada la infusión intravenosa. La vida media
de los aminoglucósidos es de 2 a 5 horas y estos agentes se
eliminan por medio de los riñones.
La dosis apropiada de aminoglucósidos es más compli-
cada que la de la mayor parte de los demás antibióticos y
estos agentes requieren una vigilancia cuidadosa. En muchos
24 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

Cuadro 1.8. Aminoglucósidos: vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro
Dosis para eliminación
Vida media reducida de creatinina
Antibiótico (h) Dosis (ml/min) Costoa Espectro
Gentamicina y tobramicina 2 2 mg/kg carga, 0.03 mg/kg × CrCl c/8 h, $$$$ a $$$$$ Estrecho
después ajustando el pico a
1.7-2 mg/kg 5-10 μg/ml y los niveles
c/8 h; o más bajos a 1 a 2 μg/ml;
5 mg/kg c/24 h o 60-79: 4 mg/kg c/24 h
50: 3.5 mg/kg c/24 h
40: 2.5 mg/kg c/24 h
<30: dosis convencional,
ajustando los niveles más bajos
a <5 μg/ml
Amikacina 2 8 mg/kg carga, 0.12 mg/kg × CrCl c/8 h, $$$$ a $$$$$ Estrecho
después ajustando el pico a
7.5-8 mg/kg 20-40 μg/ml y los niveles
c/8 h o más bajos a 5 a 10 μg/ml;
15 mg/kg al día o 60-79: 12 mg/kg c/24 h
50: 7.5 mg/kg c/24 h
40: 4.0 mg/kg c/24 h
<30: dosis convencional,
ajustando los niveles más bajos
a <5 μg/ml
Netilmicina 2.5 2 mg/kg carga, La misma que para la gentami- $$$$ a $$$$$ Estrecho
después cina y la tobramicina
2 mg/kg c/8 h
Estreptomicina 2a5 7.5 mg/kg carga, 50 a 80: 15 mg/kg c/24 a 72 h $$$$ a $$$$$ Estrecho
después 10 a 40: 15 mg/kg c/72 a 96 h
7.5 mg/kg c/12 h <10: 7.5 mg/kg c/72 a 96 h,
ajustando el pico a 15 a
25 μg/ml y los niveles más
bajos a 5 a 10 μg/ml
a
Preparaciones intravenosas (costo diario en dólares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ ≥ 200. Incluye
los costos del monitoreo y de toxicidad.

Cuadro 1.9. Microorganismos que pueden ser susceptibles a los aminoglucósidos

Gentamicina
Casi todas las enterobacterias (véase
figura 1.5)
Francisella tularensis
Brucella spp. (combinada con doxici-
ciclina)
Sinergia con penicilinas, vancomicina
y ceftriaxona para S. viridans
Sinergia con penicilinas y vancomicina
para Enterococcus
Tobramicina
Casi todas las enterobacte-
rias (véase figura 1.5)
Pseudomonas aeruginosa
(sinergia con penicilina
contra Pseudomonas o cefa-
losporinas)
Amikacina Estreptomicina
Casi todas las enterobacterias Yersinia pestis
(véase figura 1-5) Francisella tularensis
Mycobacterium avium compleja Brucella spp. (combinada
con doxiciclina)
M. tuberculosis
 AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECÍFICOS / 25

Cuadro 1.10. Toxicidades de diversos antibióticos

Síntoma clínico Antibiótico

Quinu/dalfopristina
Aminoglucósidos

Metronidazol
Cloranfenicol
Clindamicina
Vancomicina

Daptomicina
Tetraciclinas

Quinolonas
Macrólidos

Linezolida

Sulfas
Erupción alérgica en la piel
Stevens-Johnson Diarrea (C.
difficile) Intolerancia
gastrointestinal Pérdida
auditiva
Mareos
Neurotoxicidad
Convulsión
Musculoesquelético
Flebitis
Pruebas de laboratorio:
Coagulación
Creatinina ↑
Citopenias
Eosinofilia
AST/ALT ↑
Bilirrubina ↑
QT prolongado
Glucosa ↑ o ↓
Amilasa ↑
a
―Síndrome del hombre rojo‖ común, pero no es una reacción alérgica real (véase el texto).
b
También fotosensibilidad.
c
El gemifloxacino se relaciona con erupción frecuente en la piel en mujeres menores de 40 años de edad.
d
La hepatitis grave y, en ocasiones, fatal con la talitromicina.
Negro = efecto secundario principal; gris oscuro = efecto secundario menos común; gris claro = efecto secundario poco común;
blanco = no se reporta o muy raro; ↑ = aumento; AST/ALT = aspartato aminotransferasa/alanina transaminasa.

hospitales se consulta a un farmacólogo para que ayude en el
manejo de las dosis. Para una terapia de varias dosis diarias,
primero se da una dosis de carga para alcanzar rápidamente
el nivel terapéutico en sangre; luego se administran dosis de
mantenimiento. Las dosis se calculan con base en el peso
corporal ideal. En el caso de disfunción renal, la dosis se debe
ajustar cuidadosamente y se deben vigilar los niveles pico y
los niveles más bajos en sangre. A medida que empeora la
disfunción renal, el intervalo entre dosis debe extenderse.
Hoy en día se prefiere la terapia de una dosis al día de
aminoglucósido en casi todos los casos. Comparada con la
terapia de varias dosis, la administración una vez al día reduce
la concentración del aminoglucósido que se acumula en la
corteza renal y disminuye la incidencia de nefrotoxicidad.
Debido a que los aminoglucósidos demuestran una
muerte dependiente de la concentración, los niveles pico
altos alcanzados con este régimen aumentan el índice bac-
tericida y prolongan el efecto posantibiótico. Además, un
régimen de una vez al día es más sencillo y menos caro para
administrar. Este régimen no se ha relacionado con una inci-
dencia más alta de disfunción neuromuscular. Para ajustarse
a la disfunción renal, la dosis diaria debe reducirse.
Se recomienda la vigilancia de los niveles en sangre para
los regímenes de varias dosis y una vez al día. Con la tera-
26 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA
PUNTOS CLAVE
Sobre la toxicidad con aminoglucósido
1. Relación muy baja entre beneficio terapéutico y efec-
tos secundarios tóxicos.
2. Se requiere la vigilancia de los niveles en sangre.
3. Suele presentarse nefrotoxicidad (por lo general
reversible). La incidencia es más alta en
a) individuos mayores
b) pacientes con enfermedad renal previa
c) pacientes con vaciado de volumen e hipotensión y
d) pacientes con enfermedad hepática
4. Mayor incidencia con coadministración de vancomi-
cina, cefalosporinas, clindamicina, piperacilina, fos-
carnet o furosemida.
5. La pérdida auditiva de frecuencias altas y la dis-
función vestibular resultantes de la ototoxicidad a
menudo es devastadora en individuos de edad
avanzada.
6. El bloqueo neuromuscular es poco común.
7. La terapia una vez al día puede ser menos tóxica.
pia de varias dosis, se debe realizar una determinación de
sangre para un nivel pico 30 minutos después de que se
complete la infusión intravenosa, y para los niveles más
bajos, 30 minutos antes de la siguiente dosis. Las deter-
minaciones de sangre de los niveles más bajos y los niveles
pico deben realizarse después de la tercera dosis del anti-
biótico para asegurar el equilibrio total dentro de la distri-
bución de volumen. En el paciente gravemente enfermo,
debe extraerse sangre para determinar el nivel pico después
de la primera dosis, para asegurar que se ha alcanzado un
nivel terapéutico adecuado.
En el caso de la dosis una vez al día, se deben vigilar
los niveles más bajos para asegurarse de la
eliminación
adecuada. El nivel en sangre a las 18 horas debe ser <1
μg/ml. Como opción, se puede extraer sangre para deter-
minar los niveles en sangre entre 6 y 14 horas, y aplicar
el valor a un nomograma para ayudar a tomar una deci-
sión sobre las dosis siguientes. En el paciente
gravemente
enfermo, se debe sacar sangre para determinar el nivel
pico 30 minutos después de completada la infusión para
asegurarse de que se está alcanzando un nivel terapéutico
(para la gentamicina-tobramicina, se debe alcanzar una
concentración de destino de 16 a 24 μg/ml). La dosis
una vez al día no es recomendable para el tratamiento
de endocarditis enterocócica y no se ha estudiado lo sufi-
ciente durante el embarazo o en pacientes con osteomie-
litis o fibrosis quística.
ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES
DE TRATAMIENTO
Los aminoglucósidos son letales para casi todos los baci-
los gramnegativos aerobios, incluidas las especies de Pseu-
domonas. Estos agentes matan rápidamente y la muerte
es dependiente de la concentración (es decir, el índice
aumenta conforme aumenta la concentración de antibió-
tico). La dosis una vez al día aprovecha esta característica.
Los aminoglucósidos también demuestran una supresión
persistente del crecimiento bacteriano por 1 a 3 horas des-
pués de que el antibiótico ya no está presente. Cuanto
más alta sea la concentración de aminoglucósido, mayor
es el efecto posantibiótico. Los aminoglucósidos también
demuestran sinergia con antibióticos que actúan sobre la
pared celular (antibióticos y glucopéptidos β-lactámicos).
El efecto de estas combinaciones es mayor que la suma de
los efectos antimicrobianos de cada agente individual. Se
ha alcanzado sinergia en el tratamiento de los enterococos,
S. viridans, S. aureus, estafilococos coagulasa negativos, P.
aeruginosa, L. monocytogenes y corinebacteria JK.
Por lo general, se recomienda un aminoglucósido en
combinación con otros antibióticos para el tratamiento de
los pacientes gravemente enfermos con síndrome séptico
PUNTOS CLAVE
Sobre las dosis y el monitoreo de aminoglucósidos
en sangre
1. A los aminoglucósidos les toma 15 a 30 minutos equi-
librar el cuerpo.
2. Para la terapia de varias dosis, se debe extraer san-
gre para la determinación del nivel pico en sangre 30
minutos después de la infusión.
3. Se debe extraer sangre para las determinaciones
de los niveles más bajos en sangre justo antes de la
siguiente dosis.
4. De manera convencional, los aminoglucósidos se
administran 3 veces al día. Las dosis deben basarse
en el peso corporal magro.
5. La dosis una vez al día aprovecha la muerte depen-
diente de la concentración y los efectos posteriores a
los antibióticos de los aminoglucósidos.
6. La dosis una vez al día reduce, pero no elimina, la
nefrotoxicidad.
7. En casi todos los casos, los niveles más bajos en sangre
sólo deben monitorearse durante la dosis una vez al
día. La toxicidad se correlaciona con los niveles más
altos.
8. No se recomienda la dosis una vez al día para la endo-
carditis enterococal ni en mujeres embarazadas.

PUNTOS CLAVE
Sobre la actividad antibacteriana
de los aminoglucósidos
1. Anillo de 6 miembros, soluble en agua, cargado posi-
tivamente; nunca con cefalosporinas o soluciones
ácidas.
2. Provocan agujeros temporales en las membranas
bacterianas, se une a un RNA ribosómico e interfiere
con la traslación.
3. La muerte es dependiente de la concentración.
4. Cuanta mayor sea la concentración, más prolongado
será el efecto posterior a los antibióticos.
5. Excelente cobertura gramnegativa; estreptomicina
para tularemia y plaga.
6. Sinergia con penicilinas en infecciones con S. viridans,
Enterococcus y Pseudomonas aeruginosa.
para asegurar una cobertura amplia de los bacilos gram-
negativos. Se sugiere un aminoglucósido combinado con
penicilina para la cobertura empírica de la endocarditis
bacteriana. Se recomienda la tobramicina combinada con
una penicilina antiseudomónica o una cefalosporina anti-
seudomónica como tratamiento primario de P. aeruginosa.
La estreptomicina o la gentamicina es el tratamiento a elegir
para la tularemia y Yersinia pestis y cualquiera de estos agen-
tes puede usarse también para tratar Brucella. La gentami-
cina combinada con la penicilina es el tratamiento a elegir
tanto para S. viridans como para Enterococcus faecalis.
Antibióticos glucopéptidos
En el cuadro 1.11, junto con la figura 1.5, se resumen las
características de los antibióticos glucopéptidos.
QUÍMICA Y MECANISMO DE ACCIÓN
La vancomicina y la teicoplanina son glucopéptidos com-
plejos con un peso molecular de casi 1500 Da. Estos
agentes actúan sobre todo en la pared celular de los
microorganismos grampositivos, uniéndose al precursor
d-alanina-d-alanina y evitando que éste se incorpore al
peptidoglucano. La unión de la vancomicina a este pre-
cursor de pared celular bloquea las enzimas transpepti-
dasa y transglucolasa, interfiriendo con la formación de la
pared celular y aumentando la permeabilidad de la célula.
Estos agentes también pueden interferir con la síntesis
del RNA. Se unen rápida y fuertemente a las bacterias y
matan de manera activa y veloz a los microorganismos en
crecimiento. También tienen un efecto posantibiótico de
2 horas.
AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECÍFICOS / 27
PUNTOS CLAVE
Sobre la actividad antibacteriana del glucopéptido
1. Actúa sobre la pared celular de las bacterias grampo-
sitivas por medio de la unión con el precursor D-ala-
nina-D-alanina del peptidoglucano.
2. Requiere crecimiento bacteriano activo.
3. También interfiere con la síntesis del RNA.
4. Tiene un efecto posantibiótico de 2 horas.
TOXICIDAD
El efecto secundario más común de los antibióticos gluco-
péptidos es el ―síndrome de hombre rojo‖, que se presenta
con mayor frecuencia cuando se realiza una infusión rápida
de vancomicina (cuadro 1.10). El paciente experimenta eri-
trosis en cara, cuello y tórax superior. Se piensa que esta
reacción es provocada por una liberación repentina de his-
tamina secundaria a la hiperosmolalidad local y que no
es una reacción de hipersensibilidad real. La infusión de
vancomicina por un período de 1 hora suele evitar esta
reacción. Hay menos experiencia con la teicoplanina; sin
embargo, este agente no provoca tromboflebitis significa-
tiva y no es común la eritrosis en piel después de la infu-
sión rápida. Se ha reportado ototoxicidad.
FARMACOCINÉTICA
La vida media de la vancomicina (4 a 6 horas) y de la
teicoplanina (40 a 70 horas) es prolongada (cuadro 1.11).
Ambos medicamentos se excretan principalmente por
medio de los riñones y, en el paciente con anuria, la vida
media de la vancomicina aumenta a 7 a 9 días. En el caso
de la vancomicina, los niveles pico deben alcanzar los 20 a
50 μg/ml, y los más bajos mantenerse en 10 a 12 μg/ml.
La vancomicina penetra casi todos los espacios
tisulares,
pero no cruza la barrera sangre-cerebro en ausencia de
PUNTOS CLAVE
Sobre la toxicidad de la vancomicina
1. La infusión rápida se relaciona con el ―síndrome del
hombre rojo‖.
2. La flebitis es común.
3. Es raro que la ototoxicidad conduzca a la sordera, pre-
cedida por tinnitus.
4. Raras veces resulta nefrotóxica; potencia la nefrotoxi-
cidad de los aminoglucósidos.
28 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

Cuadro 1.11. Glucopéptidos, macrólidos, clindamicina, tetraciclinas y cloranfenicol:

vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro

Dosis para eliminación

Vida media reducida de creatinina
Antibiótico (h) Dosis (ml/min) Costoa Espectro

Vancomicina 4a6 15 mg/kg IV c/12 h (dosis 40 a 60: 1 g c/12 a 24 h $ Estrecho

usual: 1 g c/12 h) 20 a 40: c/24 a 48 h
10 a 20: c/48 a 72 h
<10: c/3 a 7 d
Dosis exacta basada en niveles:
pico: 25 a 50 μg/ml;
mínimos: 10 a 12 μg/ml

Teicoplanina 40 a 70 6 mg/kg IV o IM seguida 10 a 50: mitad de la dosis No se vende Estrecho

de 3 mg/kg c/24 h <10: un tercio de la dosis en Estados
Unidos

Eritromicina 1.2 a 1.6 250 a 500 mg PO c/6 h No se requiere cambio $ Estrecho

1 g IV c/6 h

Claritromicina 4 250 a 500 mg PO c/12 h <10: 250 a 500 mg c/24 h $ a $$ Estrecho

XL: 1 g PO c/24 h

Azitromicina 68 500 mg PO, seguidos de Tal vez no se requiere cambio $ Estrecho

250 mg PO c/24 h o <10: no estudiado
500 mg IV c/24 h

Talitromicina 10 800 mg PO c/24 h <30: 600 mg c/24 h $$ Estrecho

Clindamicina 2.5 150 a 300 mg PO c/6 h No se requiere cambio PO: $$$$$ Estrecho
300 a 900 mg IV c/6 a 8 h IV: $

Tetraciclina 8 250 a 500 mg PO dos 50 a 80: c/12 h $ Amplio

veces al día 10 a 50: c/12 a 24 h
<10: c/24 h

Doxiciclina 18 100 mg PO dos veces No se requiere cambio $ Amplio

al día

Minociclina 16 200 mg PO dos veces No se requiere cambio $ Amplio

al día

Tigeciclina 42 100 mg IV, seguido de No se requiere cambio. Para la $$ Muy amplio

50 mg IV c/12 h disfunción hepática grave, dosis
de mantenimiento: 25 mg IV
c/12 h

Cloranfenicol 4 0.25 a 1 g IV c/6 h No se requiere cambio. $ Amplio

Se deben monitorear los
niveles en sangre en la falla
hepática
a
Preparaciones intravenosas (costo diario en dólares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ ≥ 200; prepara-
ciones orales (costo en dólares de un curso de 10 días): $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141 a 180; $$$$$ ≥ 180.

inflamación. Los niveles cefalorraquídeos terapéuticos se
alcanzan en pacientes con meningitis. A diferencia de la
vancomicina, que se une de forma mínima a las proteínas,
la teicoplanina se une en 90%, a lo que se debe su elimina-
ción renal lenta. La penetración tisular no se ha estudiado
de manera extensa y hay muy poca información dispo-
nible sobre la penetración de hueso, peritoneo o líquido
cefalorraquídeo.
ESPECTRO ANTIMICROBIANO Y RECOMENDACIONES
DE TRATAMIENTO
Tanto la vancomicina como la teicoplanina cubren la
MRSA y la MSSA y se recomiendan en el tratamiento
para MRSA. Estos agentes también matan casi todas las
cepas de estafilococos coagulasa negativos (S. epidermidis),
que suelen ser resistentes a la meticilina. Se recomiendan
para el tratamiento de la septicemia lineal estafilocócica
coagulasa negativa y de la endocarditis bacteriana. Para
esta última infección, se debe combinar el antibiótico glu-
copéptido con uno o más antibióticos adicionales (con-
súltese el capítulo 7). Las cepas de S. aureus resistentes de
manera intermedia a la vancomicina, se descubrieron pri-
mero en Japón y también se han identificado en Europa
y Estados Unidos. Estas cepas tienen una MIC de 8 a 16
μg/ml y tienen resistencia cruzada a la teicoplanina. El
uso en aumento de la vancomicina ha seleccionado estas
cepas y nos advierte que debe evitarse el uso indiscrimi-
nado de antibióticos glucopéptidos.
La vancomicina y la teicoplanina no sólo tienen una
excelente actividad contra Staphylococcus, sino también con-
tra las cepas resistentes a la penicilina y susceptibles de S.
pneumoniae y se recomiendan para el tratamiento empírico
del paciente gravemente enfermo con meningitis neumo-
cócica para cubrir las cepas muy resistentes a la penicilina.
Los antibióticos glucopéptidos también son efectivos para
tratar S. pyogenes, los estreptococos del grupo B, S. viridans
y S. bovis, y se recomiendan para el tratamiento de estas
infecciones en el paciente alérgico a la penicilina. Coryne-
bacterium jeikeium (antes llamada difteroides JK) es sensi-
ble a la vancomicina, y este antibiótico se recomienda para
su tratamiento. La vancomicina oral elimina C. difficile del
intestino y en el pasado se recomendaba para la diarrea rela-
cionada con toxinas por C. difficile. Sin embargo, debido al
riesgo mayor de desarrollar VRE después de la vancomicina
oral, este régimen se recomienda sólo para los casos que
son resistentes al tratamiento con metronidazol o para los
pacientes que están gravemente enfermos.
La vancomicina suele usarse para tratar Enterococcus faeca-
lis y faecium; sin embargo, un número mayor de cepas se han
vuelto resistentes. Tres complejos de genes transfieren resis-
tencia. El grupo del gen van A dirige la síntesis de la pared
celular de peptidoglucano y convierte la d-alanina-d-alanina
(el sitio de acción de la vancomicina) en d-alanina-d-lactasa,
reduciendo notablemente la unión de vancomicina y teico-
AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECÍFICOS / 29
PUNTOS CLAVE
Sobre las recomendaciones de tratamiento
para la vancomicina
1. El tratamiento a elegir para Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina; se han reportado cepas tole-
rantes a la vancomicina.
2. El tratamiento a elegir para los estafilococos coagu-
lasa negativos.
3. Excelente actividad contra Streptococcus pneumoniae
de alto nivel resistente a la penicilina.
4. En el paciente alérgico a la penicilina, se recomienda
la vancomicina para S. pyogenes, estreptococos del
grupo B, S. viridans y S. bovis.
5. Excelente actividad contra algunas cepas de Entero-
coccus; sin embargo, los enterococos mediados por
el gen van A resistentes a la vancomicina (VRE) están
aumentando en frecuencia.
6. El uso de la vancomicina debe restringirse para redu-
cir la posibilidad de seleccionar los VRE y Staph. aureus
tolerante a la vancomicina.
planina. Los otros dos grupos de genes resistentes, van B y
van C, tienen como resultado resistencia a la vancomicina,
pero no alteran la actividad de la teicoplanina.
Macrólidos y cetólidos
En los cuadros 1.11 y 1.12, junto con la figura 1.5, se resu-
men las características de los macrólidos y los cetólidos.
QUÍMICA Y MECANISMO DE ACCIÓN
El miembro originario de la familia de los macrólidos, la
eritromicina, se purificó a partir de una bacteria del suelo.
Tiene un anillo complejo de lactona macrocíclica de 14
miembros (lo que da origen al nombre de la clase ―macróli-
dos‖) unidos a dos azúcares. La azitromicina tiene un anillo
de lactona de 15 miembros y una sustitución de nitrógeno.
La claritromicina tiene una modificación de grupo metil
unido a oxígeno en el carbono 5 de la molécula de eritro-
micina. Estas modificaciones facilitan la absorción oral y
amplían el espectro antimicrobiano.
La clase más nueva de agentes parecidos a los macrólidos
son los derivados semisintéticos de la eritromicina llamados
cetólidos. Los cetólidos, representados por la talitromicina,
tienen un anillo de macrolactona de 14 miembros con un
grupo acetil en la posición 3, con los hidroxilos en las posi-
ciones 11 y 12 reemplazados por un carbamato cíclico. Todos
estos agentes inhiben la biosíntesis de proteínas bloqueando
30 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

Cuadro 1.12. Microorganismos que pueden ser susceptibles a los macrólidos y los cetólidos
Eritromicina
Streptococcus pyogenes
S. pneumoniae sensible
a la penicilina (PCN)
Flora oral incluidos
anaerobios, pero no
Bacteroides fragilis
Neisseria gonorrhoeae
Neisseria meningitides
Campylobacter jejuni
Bordetella pertussis
Legionella pneumophila
Mycoplasma pneumoniae
Ureaplasma urealyticum
Chlamydia trachomatis
Chlamydophila pneumoniae
Corynebacterium diphtheriae
Bartonella quintana
Claritromicina
Más activa contra S. pyogenes
Mas activa contra S. pneumo-
niae sensible a PCN
Todos los patógenos
que cubre la eritromicina
además de:
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Borrelia burgdorferi
Mycoplasma leprae
Mycobacterium avium com-
pleja
Toxoplasma gondii
Helicobacter pylori
Azitromicina
Menos activa contra S. pyo-
genes
Menos activa contra S.
pneumoniae sensible a la PCN
Todos los patógenos que
cubre la eritromicina,
además de:
más activa contra H. influen-
zae
Moraxella catarrhalis
Más activa contra Legionella
pneumophila
M. avium compleja
Helicobacter pylori
Plasmodium falciparum
Talitromicina
Más activa contra S. pyogenes
Activa contra algunas cepas
resistentes a la eritromicina
Activa contra S. pneumoniae
multirresistente
Todos los patógenos que cubre
la eritromicina además de:
Más activa contra S. aureus sen-
sible a la eritromicina
Buena actividad contra Entero-
coccus faecalis, pero no contra
Enterococcus faecium
H. influenzae
Moraxella catarrhalis
Mala actividad contra M. avium
compleja

el paso de las proteínas nacientes a través del túnel de salida
del ribosoma.
En el caso de los macrólidos convencionales, la inhibi-
ción se logra por medio de la unión de una sola área de 50S
subunidades ribosómicas (área V de la molécula 23 rRNA).
Comparado con los macrólidos, la talitromicina se une a la
subunidad 50S con una afinidad más alta, uniéndose a las
dos regiones de la molécula 23S rRNA (áreas II y V) en
lugar de una región. Este modo de unión única explica la
facilitación de la actividad antimicrobiana de los cetólidos
contra los patógenos resistentes a los macrólidos.
TOXICIDAD
Los macrólidos y los cetólidos están dentro de las clases
más seguras de antibióticos (cuadro 1.10). Las principales
reacciones adversas se relacionan con la capacidad de estos
agentes para estimular la motilidad intestinal. En realidad,
la eritromicina puede usarse para tratar la parálisis gástrica.
Sobre todo en pacientes jóvenes, los cólicos intestinales, las
náuseas, el vómito, la diarrea y los gases son comunes con
la eritromicina. Estos síntomas están relacionados con la
dosis y son más comunes con las preparaciones orales, pero
también pueden presentarse con la administración intra-
venosa. La toxicidad gastrointestinal puede ser debilitante,
obligando a que se discontinúe el medicamento. Es mucho
menos probable que las dosis recomendadas de azitromicina
y claritromicina provoquen estas reacciones adversas.
La administración de talitromicina se ha acompañado por
dificultad en la acomodación, lo que tiene como resultado
visión borrosa. Los pacientes también han
experimen-
tado diplopía después de la administración de este agente.
El tratamiento con talitromicina también ha tenido como
resultado el surgimiento de hepatitis grave y, en ocasiones,
fatal. Por tanto, se le debe advertir a todos los pacientes que
reciben este agente acerca de su posible efecto secundario
y el medicamento sólo debe recetarse en los casos de neu-
monía en que la incidencia de S. pneumoniae resistente a la
penicilina es alta. Bajo estas circunstancias tal vez sea preferi-
ble una cobertura con fluoroquinolona grampositiva.
Los macrólidos y los cetólidos pueden exacerbar la
miastenia grave y deben evitarse en pacientes con esta
enfermedad. Los macrólidos prolongan el intervalo QT y
la administración de eritromicina, en raras ocasiones, se ha
relacionado con taquicardia ventricular.
El sistema citocrómico P450 3A4 metaboliza estos agentes,
que pueden provocar un aumento en los niveles en sangre de
otros medicamentos metabolizados por ese sistema, incluidas
muchas de las estatinas, las benzodiazepinas de acción corta
como el midazolam, la cisaprida, el ritonavir y el tacrolimús.
FARMACOCINÉTICA
Las formas de estearato, etilsuccinato y estolato de eritro-
micina se absorben razonablemente bien con el estómago
vacío, alcanzando niveles pico en sangre 3 horas después de

PUNTOS CLAVE
Sobre la química, el mecanismo de acción
y la toxicidad de los macrólidos
1. Estructura de anillo complejo de lactona de 14 a 15
miembros.
2. Inhiben la síntesis de proteínas dependiente de RNA,
se unen a la subunidad ribosómica 50S; la talitromi-
cina se une con una afinidad más elevada, enlazán-
dose a dos sitios en lugar de uno solo.
3. Pueden ser bacteriostáticos o letales.
4. La irritación gastrointestinal, sobre todo con la eri-
tromicina, es la principal toxicidad.
5. Se pueden presentar reacciones de hipersensibilidad.
6. Pérdida auditiva transitoria con dosis altas, sobre
todo en los individuos de edad avanzada.
7. La talitromicina puede producir visión borrosa y
diplopía. También puede tener como resultado
hepatitis fatal.
8. Puede exacerbar la miastenia grave.
9. Intervalo QT prolongado; en ocasiones produce
taquicardia ventricular.
10. Metabolizados por el sistema citocrómico P450 3A4;
aumentan las concentraciones en sangre de otros
medicamentos metabolizados por este sistema.
la ingesta. La claritromicina, la azitromicina y la talitromicina
se absorben mejor oralmente que la eritromicina, lo que tiene
como resultado concentraciones pico dentro de 1 hora. La
eritromicina y la azitromicina deben tomarse con el estómago
vacío. Si el costo no es un problema importante, la mejor
absorción y la menor incidencia de toxicidad gastrointestinal
hacen que estos tres agentes más nuevos sean preferibles a la
eritromicina en casi todos los casos (cuadro 1.11).
El hígado metaboliza y elimina casi todos los macrólidos
y los cetólidos. La azitromicina no se metaboliza y se excreta
sin modificaciones en la bilis. Pequeños porcentajes de estos
medicamentos también se excretan en la orina. Estos agen-
tes se distribuyen ampliamente en los tejidos, alcanzando
concentraciones en sangre que son muchas veces mayores a
la concentración pico en sangre alcanzada en casi todas las
áreas del cuerpo, incluidas la próstata y el oído medio. Los
niveles de claritromicina en el líquido del oído medio han
mostrado ser casi 10 veces mayores a los niveles en sangre.
Las concentraciones de azitromicina en los tejidos exceden
los niveles en sangre por un factor de 10 a 200, y su vida
media promedio en tejidos es de 2 a 4 días. Se ha estimado
que los niveles terapéuticos de azitromicina persisten 5 días
después de completado el tratamiento de 5 días. Excepto
AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECÍFICOS / 31
por la eritromicina intravenosa, estos agentes no alcanzan
niveles significativos en el líquido cefalorraquídeo.
ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES
DE TRATAMIENTO
Los macrólidos muestran una excelente actividad contra
la mayor parte de los microorganismos grampositivos y
algunas bacterias gramnegativas. La eritromicina puede ser
bacteriostática o bactericida. La actividad letal aumenta
cuando las concentraciones de antibiótico son altas y las
bacterias están creciendo rápidamente.
Estos medicamentos son recomendables para el trata-
miento de la neumonía adquirida en la comunidad (consúl-
tese el Capítulo 4). Sin embargo, la resistencia de S. pneumo-
niae a los macrólidos ha aumentado constantemente y ahora
los rangos están entre 10 y 15%. La resistencia es más proba-
ble en cepas medianamente resistentes a la penicilina (40%
resistentes a los macrólidos) y las cepas muy resistentes a la
penicilina (60% de resistencia a los macrólidos). S. pneumo-
niae multirresistente puede tratarse con talitromicina, debido
a los diferentes sitios de unión ribosómica del agente.
En casi todos los países, incluido Estados Unidos, 95%
de S. pyogenes es sensible a los macrólidos. Sin embargo, en
Japón, donde los macrólidos son de uso común, 60% es
resistente. Debido a que S. aureus puede desarrollar resisten-
cia después de una sola mutación, por lo general no se reco-
miendan los macrólidos en su tratamiento. Los macrólidos
y las cetólidos son efectivos contra la flora oral, incluidos los
anaerobios, pero no cubren el anaerobio intestinal B. fragilis.
Los macrólidos también son el tratamiento a elegir para
Legionella pneumophila, y la talitromicina, la azitromicina y
la claritromicina resultan más potentes que la eritromicina.
Los macrólidos son los antibióticos primarios usados
para tratar los dos principales patógenos relacionados con
la neumonía atípica: Mycoplasma pneumoniae y Chlamydo-
phila pneumoniae (consúltese el capítulo 4). La talitromicina
también se aprueba para la sinusitis bacteriana aguda. En
muchas instancias las eritromicinas pueden usarse como una
opción a la penicilina en el paciente alérgico a la penicilina.
La claritromicina es uno de los principales antibióticos usa-
dos para el tratamiento de las infecciones micobacterianas atí-
picas, sobre todo la MAI compleja. La azitromicina en com-
binación con otros antibióticos también es recomendable para
el tratamiento de la MAI compleja y puede usarse sola para la
profilaxis de la MAI en los pacientes infectados con VIH con
conteos de célula CD4 por debajo de 100 células/ml.
En combinación con una terapia antiácida, los regíme-
nes efectivos para curar la enfermedad de úlcera péptica
provocada por Helicobacter pylori incluyen azitromicina o cla-
ritromicina combinadas con sales de bismuto y amoxicilina,
metronidazol o tetraciclina. Un sola dosis de azitromicina (1 g)
trata efectivamente chancros, además de uretritis y cervicitis
por Chlamydia trachomatis. Una terapia de una sola dosis
cura la uretritis por Ureaplasma urealyticum en varones.
32 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA
PUNTOS CLAVE
Sobre el espectro y las indicaciones de tratamiento
de los macrólidos y los cetólidos
1. Cobertura grampositiva, además de anaerobios orales.
2. Recomendable para el tratamiento de la neumonía
adquirida en la comunidad.
3. El uso en aumento de los macrólidos selecciona las
cepas resistentes de Streptococcus pyogenes y S. pneu-
moniae. A menudo, las cepas resistentes a la penicilina
de S. pneumoniae son resistentes a los macrólidos.
4. La talitromicina es efectiva contra S. pneumoniae mul-
tirresistente.
5. Recomendable para el tratamiento de Legionella
pneumophila.
6. Recomendable para Mycoplasma, Ureaplasma y Chla-
mydia.
7. La claritromicina y la azitromicina pueden usarse para
el tratamiento de Helicobacter pylori.
8. La claritromicina es el medicamento primario para el
tratamiento de Mycobacterium avium intracellulare
(MAI), y la azitromicina es útil para la profilaxis de la MAI
en pacientes con VIH con conteos bajos de célula CD4.
Clindamicina
QUÍMICA Y MECANISMO DE ACCIÓN
Aunque la clindamicina es estructuralmente diferente a la eri-
tromicina, muchas de sus características biológicas son simila-
res. La clindamicina consta de un aminoácido enlazado a un
azúcar amino, y se ha derivado modificando la lincomicina. Se
enlaza al mismo sitio de unión ribosómica 50S usado por los
macrólidos, bloqueando la síntesis de proteínas bacterianas.
TOXICIDAD
La diarrea es el problema principal observado en el 20%
de los pacientes que toman clindamicina (cuadro 1.10). La
incidencia es mayor con la administración oral. En hasta
la mitad de los paciente afectados, la causa de la diarrea
es la colitis seudomembranosa, una enfermedad producida
por un crecimiento excesivo de las bacterias anaeróbicas C.
difficile (consúltese el Capítulo 8).
FARMACOCINÉTICA
La clindamicina se absorbe bien de modo oral; sin embargo,
el medicamento también puede administrarse intravenosa-
mente y esta ruta alcanza niveles pico en sangre más altos.
La clindamicina penetra casi todos los tejidos, pero no entra
al líquido cefalorraquídeo. La clindamicina se metaboliza
sobre todo en el hígado y se excreta en la bilis. Las concen-
traciones terapéuticas de clindamicina persisten en las heces
por 5 días o más después que se discontinúa el antibiótico,
y la reducción de la flora sensible a la clindamicina persiste
hasta por 14 días. Un pequeño porcentaje de los metabolitos
de la clindamicina también se excreta en la orina.
ESPECTRO ANTIMICROBIANO Y RECOMENDACIONES
DE TRATAMIENTO
La clindamicina tiene una actividad similar a la eritromicina
contra los estreptococos y los estafilococos (figura 1.5). A
menudo, S. pneumoniae moderadamente resistente a la
penicilina es sensible a la clindamicina. En el paciente alér-
gico a la penicilina, la clindamicina es una opción razonable
para la faringitis por S. pyogenes. Debido a que su actividad
contra H. infl uenzae es limitada, no se recomienda la
clin-
damicina para el tratamiento de la otitis media.
La clindamicina se distingue de los macrólidos debido a
que posee una excelente actividad contra casi todas las bac-
terias anaeróbicas. Se usa efectivamente en combinación con
los aminoglucósidos, el aztreonam o la cefalosporina de ter-
cera generación para tratar los desechos fecales del peritoneo.
Sin embargo, otros regímenes menos tóxicos han probado ser
igualmente efectivos. La clindamicina en combinación con la
cefalosporina de primera generación puede usarse para blo-
quear la producción de toxinas en la celulitis grave y en la fas-
citis necrosante provocada por MSSA o S. pyogenes. También
es efectiva para el tratamiento de las infecciones pulmonares y
pleurales anaeróbicas. La clindamicina también tiene una acti-
vidad significativa contra Toxoplasma gondii y es recomendable
como terapia opcional para el paciente alérgico a las sulfas.
Tetraciclinas
QUÍMICA Y MECANISMO DE ACCIÓN
Las tetraciclinas constan de cuatro anillos de 6 miembros
con sustituciones en las posiciones 4, 5, 6 y 7 que modifi-
PUNTOS CLAVE
Sobre la clindamicina
1. Se une al sitio de unión ribosómica 50S usado por los
macrólidos.
2. La diarrea es un efecto secundario común; en la mitad
de los casos se encuentra la toxina Clostridium difficile.
3. La colitis seudomembranosa puede llevar al mega-
colon tóxico y a la muerte. Si se detecta la toxina C.
difficile, se debe discontinuar la clindamicina.
4. Activa contra casi todos los microorganismos gram-
positivos, incluido MSSA; cubre muchos Streptococcus
pneumoniae medianamente resistentes a la penici-
lina, pero no es una terapia de primera línea.
5. Excelente cobertura anaeróbica, incluida Bacteroides
fragilis.
6. Usada para reducir la producción de toxinas por parte
de S. pyogenes y Staphylococcus aureus.
7. Usada para tratar abscesos pulmonares anaeróbicos y
toxoplasmosis en el paciente alérgico a las sulfas.
 AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECÍFICOS / 33

can la farmacocinética de varias preparaciones; sin embargo, Los antiácidos que contienen calcio o magnesio, la leche
exceptuando la tigeciclina, estos cambios no tienen efecto o los multivitamínicos interfieren notablemente con la
sobre el espectro antimicrobiano. Las tetraciclinas entran absorción de todas las preparaciones de tetraciclina y debe
a las bacterias gramnegativas difundiéndose pasivamente a evitarse la ingesta simultánea de estos productos. La tige-
través de las porinas. Se unen a la subunidad ribosómica ciclina sólo puede administrarse intravenosamente. La
30S y bloquean la unión tRNA con el complejo ribosómico tetraciclina se elimina, en primera instancia, por medio
mRNA. Este bloqueo inhibe primordialmente la síntesis de de los riñones; otros agentes entre los que se incluyen la
proteínas en las bacterias, pero en un menor grado, también doxiciclina y la tigeciclina se eliminan principalmente
afecta la síntesis de proteínas en las células de los mamíferos, por el hígado.
sobre todo las mitocondrias. La inhibición de la síntesis de
proteínas en bacterias detiene el crecimiento bacteriano, sin ESPECTRO ANTIMICROBIANO Y RECOMENDACIONES
embargo no mata la bacteria. Por tanto, la tetraciclina es DE TRATAMIENTO
considerada como un agente bacteriostático. Las tetraciclinas pueden inhibir el crecimiento de un
amplio espectro de bacterias (cuadro 1.13, figura 1.5). Sin
TOXICIDAD embargo, en el caso de la mayor parte de los patógenos
Se pueden desarrollar reacciones de fotosensibilidad que convencionales, hay otros agentes que son más efectivos.
consisten en una erupción roja sobre las áreas expuestas Se alcanzan altas concentraciones de tetraciclina en la orina
al sol (cuadro 1.10). Las reacciones de hipersensibilidad y ese agente puede usarse para las infecciones del tracto
son menos comunes que con las penicilinas, pero sí se urinario sin complicaciones. La doxiciclina combinada con
presentan. Las tetraciclinas interfieren con la formación del la gentamicina es el tratamiento a elegir para la
esmalte y, en niños, con frecuencia se decoloran los dien- brucelo-
tes de manera permanente. Por tanto, estos agentes no se sis. Las tetraciclinas también son recomendables para el
recomiendan en niños de 8 años o menores, ni en mujeres tratamiento de la enfermedad de Lyme (Borrelia burgdor-
embarazadas. Debido a que las tetraciclinas inhiben la sín- feri) y las infecciones de clamidia (incluidas neumonía por
tesis de proteínas, aumentan la azotemia en pacientes con Chlamydia, psitacosis, epididimitis, uretritis e infecciones
insuficiencia renal. La minociclina puede producir vértigo endocervicales). Las tetraciclinas son el tratamiento a ele-
y este efecto secundario ha limitado su uso. Otro efecto gir para las infecciones de raquitismo (incluidas la fiebre
secundario neurológico poco común es la hipertensión de la montaña, la erliquiosis, la fiebre Q y la tifoidea).
intracraneal benigna (seudotumor cerebri). Con frecuencia también se administra en combinación
con otros antibióticos para el tratamiento de la enfermedad
FARMACOCINÉTICA inflamatoria pélvica.
La tetraciclina se absorbe razonablemente bien (70 a El miembro de esta familia desarrollado más recien-
80%) por el tracto gastrointestinal (véase el cuadro 1.11). temente, la tigeciclina, se derivó de la minociclina. La
La comida interfiere con su absorción. La doxiciclina es tigeciclina tiene un espectro más amplio de
absorbida casi por completo en el tracto gastrointestinal. actividad.
Inhibe con efectividad el crecimiento de muchas bacterias
resistentes grampositivas (cuadro 1.13). Este agente tam-
Cuadro 1.13. Microorganismos que pueden ser susceptibles a las tetraciclinas
Tetra, doxi y minociclina Tigeciclina
Vibrio spp. Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA)
Mycobacterium marinum S. aureus medianamente resistente a la vancomicina (VISA)
Borrelia burgdorferi Enterococos resistentes a la vancomicina (VRE)
Leptospira S. pneumoniae resistente a la penicilina
Chlamydia spp. Acinetobacter baumannii
Rickettsia spp. Stenotrophomonas maltophilia
Brucella Enterobacterias, incluidas las que tienen un espectro exten-
dido de β-lactamasas
Bacteroides fragilis
Clostridium perfringens y difficile
34 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA
PUNTOS CLAVE
Sobre las tetraciclinas
1. Se unen a la subunidad ribosómica 30S, bloqueando
la unión del tRNA e inhibiendo la síntesis de pro-
teínas. Bacteriostáticas para casi todas las bacterias
grampositivas y gramnegativas.
2. Entre las toxicidades se incluyen fotosensibilidad,
interferencia con la formación del esmalte dental en
niños, incomodidad gastrointestinal, cambios en la
grasa del hígado, exacerbación de la azotemia, vér-
tigo (minociclina) y seudotumor cerebri.
3. La tetraciclina puede usarse para infecciones del
tracto urinario sin complicaciones.
4. Recomendable para la brucelosis, la enfermedad de
Lyme, la clamidia y las infecciones por raquitismo.
5. Recomendable, en combinación con otros antibióti-
cos, para la enfermedad inflamatoria pélvica.
6. La absorción oral es bloqueada por los antiácidos que
contienen calcio y magnesio, por la leche y las multi-
vitaminas.
7. La tigeciclina ha mejorado la cobertura grampo-
sitiva y gramnegativa, exceptuados Pseudomonas
aeruginosa y Proteus. Está aprobada para las infec-
ciones intraabdominales y de tejidos blandos con
complicaciones.
bién muestra una mejor actividad contra muchas bacterias
gramnegativas resistentes intrahospitalarias, pero no cubre
con efectividad P. aeruginosa o las especies de Proteus. La
tigeciclina está aprobada para las infecciones intraabdomi-
nales y las de tejidos blandos.
Cloranfenicol
QUÍMICA Y MECANISMOS DE ACCIÓN
El cloranfenicol está conformado por un grupo nitro en un
anillo de benceno y una cadena lateral que contiene cinco
carbonos. El cloranfenicol usa un mecanismo dependiente
de energía para entrar a la bacteria y, una vez que está en la
célula, se une a una subunidad 50S más larga del ribosoma
70S, bloqueando la unión del tRNA. Inhibe la síntesis bac-
teriana de proteínas, convirtiéndose en bacteriostática para
casi todas las bacterias; sin embargo, el cloranfenicol es letal
para H. infl uenzae, S. pneumoniae y N. meningitidis.
TOXICIDAD
Es probable que como resultado de esta unión con los ribo-
somas mitocondriales humanos, este agente tiene una toxi-
cidad significativa en médula ósea (véase el cuadro 1.10).
Se observan dos formas. La primera forma está relacionada
con la dosis y suele observarse en pacientes que reciben 4 g
o más de cloranfenicol al día. El conteo de
reticulocitos
disminuye y se desarrolla anemia relacionada con un nivel
elevado de hierro en sangre. También suele encontrarse
leucopenia y trombocitopenia. Estos cambios se revierten
cuando se discontinúa el antibiótico. La segunda forma
de toxicidad en médula espinal, la anemia aplásica irrever-
sible, es poco común pero usualmente fatal. Esta compli-
cación puede presentarse semanas o meses después de
que se discontinuó el antibiótico. Cualquier paciente que
reciba cloranfenicol requiere una vigilancia dos veces a la
semana de los conteos sanguíneos periféricos. Si el conteo
de glóbulos blancos disminuye por debajo de 2 500/mm3,
se debe discontinuar el medicamento.
FARMACOCINÉTICA
Como resultado de la incidencia mucho más alta de anemia
aplásica idiosincrásica relacionada con la administración oral
en comparación con la intravenosa, ya no hay preparaciones
orales de cloranfenicol disponibles en Estados Unidos. El
medicamento se absorbe bien y los niveles terapéuticos en
sangre pueden alcanzarse oralmente (cuadro 1.11). El clo-
ranfenicol se metaboliza por medio del hígado. Se difunde
bien a los tejidos y cruza la barrera sangre-cerebro tanto en
las meninges desinflamadas como en las inflamadas. Hay
una prueba de sangre disponible y se deben vigilar los niveles
en sangre en los pacientes con enfermedad hepática, mante-
niendo la concentración en sangre entre 10 y 25 μg/ml.
ESPECTRO ANTIMICROBIANO Y RECOMENDACIONES
DE TRATAMIENTO
El cloranfenicol tiene una excelente actividad contra casi todos
los microorganismos grampositivos, excepto por los enteroco-
cos y S. aureus, además de muchos patógenos (figura 1.5). El
PUNTOS CLAVE
Sobre el cloranfenicol
1. Se une a la subunidad 50S del ribosoma, bloqueando
la síntesis de proteínas; es bacteriostático.
2. La anemia aplásica idiosincrásica ha limitado el
uso del cloranfenicol; la supresión de la médula
ósea relacionada con la dosis es otra de las preocu-
paciones.
3. Amplio espectro de actividad, incluyendo Salmonella,
Brucella, Bordetella, anaerobios, Rickettsia, Chlamydia,
Mycoplasma y espiroquetas.
4. Puede usarse como terapia alterna en el paciente
alérgico a la penicilina.

cloranfenicol también es muy activo contra las
espiroquetas, además de Rickettsia, Chlamydia y los
micoplasmas.
Debido a su toxicidad en médula espinal, el cloranfeni-
col no se considera en el tratamiento a elegir para ninguna
infección. Existen agentes alternos menos tóxicos para cada
indicación. En el caso del paciente alérgico a la penicilina,
se puede usar cloranfenicol para la meningitis bacteriana.
El cloranfenicol también puede usarse como una terapia
alterna para abscesos cerebrales, C. perfringens, psitacosis,
infecciones de raquitismo incluida la fiebre de montaña,
Vibrio vulnifi cus y fiebre tifoidea.
Quinolonas
En los cuadros 1.14 y 1.15, junto con la figura 1.5, se resu-
men las características de los antibióticos de quinolona.
ESTRUCTURA QUÍMICA Y MECANISMOS DE ACCIÓN
Todas las quinolonas contienen dos anillos de 6 miembros
(véase la figura 1.7) con un nitrógeno en la posición 1, un
grupo carbonil en la posición 4 y un grupo carboxil enla-
zado al carbono en la posición 3. La potencia de las quino-
lonas se mejora mucho añadiendo flúor en la posición 6, y
la actividad gramnegativa se mejora añadiendo un anillo de
piperazina que contenga un nitrógeno en la posición 7.
Las quinolonas inhiben dos enzimas críticas para la sín-
tesis de DNA: la DNA girasa, que es importante para
regular los giros superhelicales del DNA bacteriano, y la
topoisomerasa IV, que es responsable de la segregación del
DNA recién formado hacia las células hijas. La pérdida de
estas actividades bloquea la síntesis de DNA y tiene como
PUNTOS CLAVE
Sobre la química, el mecanismo de acción
y la toxicidad de las quinolonas
1. Inhiben la DNA girasa bacteriana (importante para
el enrollado del DNA) y la topoisomerasa (que se
requiere para segregar DNA a las células hijas). Es
rápidamente letal, con muerte dependiente de la
concentración.
2. Sus efectos secundarios principales son
a) náuseas y anorexia
b) reacciones alérgicas (más común con gemifloxa-
cino; menos común con otras quinolonas).
c) Artropatía y tendonitis. Puede dañar el cartílago.
No se recomienda de manera rutinaria en niños.
d) El gatifloxacino puede provocar hipo o hiperglu-
cemia.
e) El moxifloxacino prolonga el intervalo QT.
AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECÍFICOS / 35
Potencia
añadida
Piperazina añadida
cobertura gm-
Figura 1.7. Estructura básica de las quinolonas.
resultado la muerte bacteriana rápida. La muerte es depen-
diente de la concentración.
TOXICIDAD
Los efectos secundarios más comunes son anorexia leve, náu-
seas, vómito e incomodidad abdominal (cuadro 1.10). Las
quinolonas pueden tener como resultado artropatía, debida
a daño en cartílago, y tendonitis. Aunque poco común, esta
complicación puede ser incapacitante, pero suele revertirse
semanas o meses después de que se discontinúa la quinolona.
Debido a la preocupación por el daño al cartílago en niños,
no se recomienda la administración rutinaria de quinolonas
en pacientes pediátricos. La administración de gatifloxacino
puede asociarse con la disregulación grave de la homeostasis
de la glucosa y puede tener como resultado hipo o hiperglu-
cemia. Las fluoroquinolonas se relacionan con un retraso
dependiente de la concentración en la repolarización car-
díaca, provocando una prolongación del intervalo QT, una
condición que puede predisponer a la taquicardia ventricular.
En combinación con otros agentes que afectan la repolariza-
ción, en ocasiones se ha relacionado al moxifloxacino con las
arritmias cardíacas que amenazan la vida.
FARMACOCINÉTICA
Las quinolonas se absorben con facilidad vía oral, pero se
pueden administrar intravenosamente. El ciprofloxacino,
el levofloxacino y el gatifloxacino se eliminan principal-
mente por medio de los riñones. El hígado también meta-
boliza al moxifloxacino de manera parcial y al gemifloxa-
cino de manera primordial. Todas las quinolonas muestran
una penetración tisular similar, concentrándose en el tejido
prostático, las heces, la bilis y el tejido pulmonar. Estos
medicamentos tienden a concentrarse de forma muy alta
en los macrófagos y los neutrófilos.
ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES
DE TRATAMIENTO
Ciprofloxacino: el ciprofloxacino es la quinolona más potente
para P. aeruginosa (cuadro 1.15, figura 1.5). Como resultado
36 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

Cuadro 1.14. Quinolonas, linezolida, quinupristina/dalfopristina, daptomicina, metronidazol y sulfonamidas: vida

media, dosis, dosis renal, costo y espectro

Dosis para eliminación

Vida media reducida de creatinina
Antibiótico (h) Dosis (ml/min) Costoa Espectro

Ciprofloxacino 4 250 a 750 mg PO c/12 h o 10 a 50: c/18 h PO: $$$ Moderadamente

200 a 400 mg IV c/12 h <10: c/24 h IV: $ a $$ amplio

Levofloxacino 6a8 500 mg PO o IV c/24 h 10 a 50: 250 mg c/24 h PO: $$$ Amplio
<10: 250 mg c/48 h IV: $

Gatifloxacino 6a8 400 mg PO o IV c/24 h 10 a 50: 200 mg c/24 h PO: $$ Muy amplio
<10: 200 mg c/24 h IV: $

Moxifloxacino 6a8 400 mg PO c/24 h No se requiere cambio PO: $$ Muy amplio

IV: $

Gemifloxacino 7 320 mg PO c/24 h 10 a 50: 160 mg c/24 h $$$$$ Amplio

<10: 160 mg c/24 h

Linezolida 5 600 mg PO o IV c/12 h No se requiere cambio PO: $$$$$ Estrecho

IV: $$$$

Quinupristina/ 1.5 7.5 mg/kg IV c/8 a 12 h No se requiere cambio $$$$$ Estrecho

dalfopristina

Daptomicina 8a9 4 mg/kg IV c/24 h <30: c/48 h $$$$ a $$$$$ Estrecho

(infección de tejido
blando)
6 mg/kg IV c/24 h
(bacteremia
Staphylococcus aureus)

Metronidazol 6 a 14 500 mg PO c/8 h o No se requiere cambio. $ Estrecho

500 mg a 1 g PO c/12 h En la falla hepática grave,
15 mg/kg seguidos de la mitad de la dosis
7.5 mg/kg IV c/6 h o
15 mg/kg c/12 h
(que no exceda 4 g)

Sulfisoxazol 1 a 2 g PO c/6 h 10 a 50: 1 g $ Moderadamente

c/8 a 12 h amplio
<10: 1 g c/12 a 24 h

Sulfadiazina 0.5 a 1.5 g PO c/4 a 6 h 10 a 50: 0.5 a 1.5 g c/8 a 12 h $$ Moderadamente

<10: 0.5 a 1.5 g c/12 a 24 h amplio

Trimetoprim- 2 a 4 tabletas c/24 h o La mitad de la dosis oral $ Moderadamente

sulfametoxazol 1 a 2 DS PO c/24 h y reducir la dosis IV a amplio
Trimetoprim: 10 a 50: 3 a 5 mg/kg
3 a 5 mg/kg IV c/6 a 12 h c/12 a 24 h
<10: No administrar
a
Preparaciones intravenosas (costo diario en dólares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ ≥ 200;
preparaciones orales (costo en dólares de un tratamiento de 10 días): $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141 a 180;
$$$$$ ≥ 180.
 AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECÍFICOS / 37

Cuadro 1.15. Microorganismos que pueden ser susceptibles a las quinolonas

Levofloxacino, gemifloxacino, gatifloxacino,
Ciprofloxacino moxifloxacino
Pseudomonas aeruginosa Los mismos que el ciprofloxacino, además de:
Escherichia coli Staphylococcus aureus
Enterobacter cloacae Streptococcus pneumoniae
Proteus spp. Sensibles a la meticilina
Providencia Enterococcus sensible a la vancomicina
Salmonella, incluida S. typhi S. pyogenes
Shigella spp. Yersinia spp. Gatifloxacino y moxifloxacino: anaerobios
Campylobacter spp.
Bacillus anthracis
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia spp.
Ureaplasma urealyticum
Bartonella henselae
Neisseria gonorrhoeae

de un excelente espectro gramnegativo, el ciprofloxacino vitro contra los anaerobios y puede considerarse para el
es uno de los principales antibióticos recomendados para tratamiento de las infecciones mixtas que se piensa que
el tratamiento de infecciones del tracto urinario. Se con- incluyen anaerobios. En la actualidad, se están desarro-
centra en la próstata y se recomienda para el tratamiento llando las indicaciones exactas para estos agentes. El miedo
de prostatitis. Para la uretritis gonocócica, es una opción a seleccionar los patógenos resistentes ha llevado a que su
útil para la ceftriaxona. El ciprofloxacino se ha usado efec- uso sea restringido en algunos hospitales.
tivamente para la diarrea del viajero, que es provocada con
mayor frecuencia por E. coli y Shigella enterotoxigénica.
Es el medicamento a elegir para Salmonella typhi (fiebre Oxazolidonas (linezolida)
tifoidea) y también se recomienda para el tratamiento de
la gastroenteritis por Salmonella cuando se necesita un tra- QUÍMICA Y MECANISMO DE ACCIÓN
tamiento antibiótico. El ciprofloxacino es el tratamiento Las oxazolidonas tienen una estructura anular única, con-
recomendado para la enfermedad de rasguño de gato pro- formada por un anillo de 5 miembros que contiene un
vocada por Bartonella henselae. oxígeno y un nitrógeno. El nitrógeno se conecta a un anillo
Levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino y gemi- de 6 miembros y cada compuesto específico tiene cadenas
floxacino: todos estos agentes muestran una cobertura laterales añadidas a ambos anillos en las posiciones A y
grampositiva mejorada (cuadro 1.15, figura 1.5) y se han B (figura 1.8). Estos agentes se unen al ribosoma 50S en
recomendado como uno de los tratamientos de primera un sitio similar al que usa el cloranfenicol. Sin embargo,
línea para la neumonía adquirida en la comunidad y el
adulto saludable que no requiere hospitalización. Excep-
tuando el gemifloxacino, estos agentes también pueden
usarse en la infección de tejido blando en que se sospecha
una combinación de microorganismos grampositivos y
gramnegativos. Dados los peores perfiles de toxicidad de
estos tres agentes más nuevos (moxifloxacino, gatifloxacino
y gemifloxacino), tal vez el levofloxacino deba ser la fluo-
roquinolona a elegir para esas infecciones. El gatifloxacino
y el moxifloxacino muestran una actividad moderada in
Figura 1.8. Estructura básica de las oxazolidonas.
38 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA
PUNTOS CLAVE
Sobre las quinolonas específicas
1. Ciprofloxacino:
a) Excelente cobertura de Pseudomonas. También
cubre muchos otros microorganismos gramnega-
tivos incluidos E. coli, Salmonella, Shigella, Neisse-
ria y Legionella.
b) Mata Mycoplasma, Chlamydia y Ureaplasma.
c) Recomendable para las infecciones del tracto
urinario y la prostatitis, la uretritis gonocócica, la
diarrea del viajero, la fiebre tifoidea y la gastroen-
teritis por Salmonella; usada para la enfermedad
de rasguño de gato.
2. Levofloxacino, gatifloxacino, moxifloxacino, gemi-
floxacino
a) Mayor actividad contra Streptococcus pneumoniae,
cubre las cepas altamente resistentes a la penicilina.
b) También cubre S. aureus sensible a la meticilina.
c) Recomendable para la neumonía adquirida en la
comunidad (se prefiere el levofloxacino).
d) Levofloxacino, gatifloxacino y moxifloxacino son
recomendables para infecciones mixtas en la piel.
e) Gatifloxacino y moxifloxacino tienen una cober-
tura que protege contra los anaerobios.
f ) El gatifloxacino y el moxifloxacino se recomien-
dan para infecciones mixtas en la piel.
a diferencia de éste, no inhiben la unión de tRNA; en
cambio, bloquean el inicio de la síntesis de proteínas al
evitar que la subunidad cercana 30S forme el complejo de
inicio 70S. Las oxazolidonas son bacteriostáticas contra las
especies estafilococales y los enterococos.
TOXICIDAD
La linezolida es el único agente de esta clase liberado para su
uso. Se ha reportado trombocitopenia reversible relacionada
con la terapia prolongada y se recomienda el monitoreo del
conteo de plaquetas de pacientes que reciben dos o más
semanas de linezolida. También se ha reportado leucopenia
y elevaciones de enzima hepática. Debido a que este agente
es un inhibidor débil de la MAO, se ha reportado hiper-
tensión relacionada con la ingesta de grandes cantidades
de tiramina. Seudoefedrina e inhibidores selectivos de la
reabsorción de serotonina deben recetarse con precaución.
FARMACOCINÉTICA
La linezolida se absorbe bien oralmente y se alcanzan los
niveles pico en sangre en 1 a 2 horas. La comida hace más
lenta la absorción, pero no reduce los niveles pico. También
PUNTOS CLAVE
Sobre la linezolida
1. Al igual que el cloranfenicol, se une a la subunidad
ribosómica 50S; inhibe el inicio de la síntesis de pro-
teínas.
2. La trombocitopenia es común con el tratamiento que
excede las dos semanas; inhibidor de la monoami-
noxidasa; evítense la tiramina, la seudoefedrina, los
inhibidores de la absorción de serotonina.
3. Actividad estrictamente grampositiva; actividad bac-
teriostática para los enterococos resistentes a la van-
comicina (VRE) y Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina. También tiene actividad contra Streptococ-
cus pneumoniae resistente a la penicilina.
4. Recomendable para el tratamiento de VRE.
hay una preparación intravenosa disponible. La linezolina
tiene excelente penetración en todos los espacios tisulares,
incluido el líquido cefalorraquídeo. El hígado metaboliza
parcialmente el medicamento y se excreta en la orina.
ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA Y RECOMENDACIONES
DE TRATAMIENTO
La linezolida sólo muestra actividad contra los microorga-
nismos grampositivos. Tiene actividad bacteriostática con-
tra Enterococcus faecium y Enterococcus faecalis resistente
a la vancomicina (VRE). Este agente también es activo
contra MSSA y MRSA y tiene actividad contra S. pneumo-
niae resistente a la penicilina. La linezolida se recomienda
principalmente para el tratamiento de VRE.
Estreptograminas
ESTRUCTURA QUÍMICA Y MECANISMO DE ACCIÓN
Las estreptograminas pertenecen a la familia de los macróli-
dos. Se derivan de la pristinamicina. La quinupristina es un
péptido derivado de la pristinamicina IA y dalfopristina es
derivado de la pristinamicina IIB. Una combinación de 30:70
quinupristina:dalfopristina tiene una actividad sinergética.
Estos dos agentes inhiben la síntesis bacteriana de proteí-
nas uniéndose al ribosoma bacteriano 50S. La quinupristina
inhibe la elongación de la cadena peptídica y la dalfopristina
interfiere con la actividad de la peptidiltransferasa.
TOXICIDAD
Las mialgias y las artralgias son las reacciones adversas más
comunes y graves y pueden forzar la discontinuación del
medicamento (cuadro 1.10). Su administración también se
ha relacionado con hiperbilirrubinemia.

PUNTOS CLAVE
Sobre la quinupristina/dalfopristina
1. Combinación de dos derivados de la pristinamicina:
la quinupristina y la dalfopristina. Juntas, bloquean
sinergéticamente la síntesis de proteínas. Ambas se
unen a la subunidad ribosómica 50S.
2. Las mialgias y las artralgias pueden forzar la disconti-
nuación del medicamento. También pueden presen-
tarse náuseas, vómito y diarrea.
3. Espectro de actividad: cubre sobre todo bacterias
grampositivas. Activa contra los enterococos resis-
tentes a la vancomicina (VRE) y Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina.
4. Recomendable para el tratamiento de VRE.
FARMACOCINÉTICA
Las estreptograminas se administran intravenosas y se meta-
bolizan principalmente en el hígado (cuadro 1-14).
ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA E INDICACIONES
DE TRATAMIENTO
La quinupristina/dalfopristina es activa, sobre todo, con-
tra los microorganismos grampositivos (figura 5.1). Ha
probado ser eficaz en el tratamiento de VRE y MRSA. La
quinupristina/dalfopristina o linezolida es el tratamiento a
elegir para los VRE.
Daptomicina
ESTRUCTURA QUÍMICA Y MECANISMO DE ACCIÓN
La daptomicina es un lipopéptido cíclico largo (C H101N17O26)
con un peso molecular de 1620 que se deriva de72 Streptomyces
roseosporus. La daptomicina tiene un mecanismo de acción
distintivo, diferente del de otros antibióticos. Ésta se une a
las membranas bacterianas y provoca una despolarización
rápida del potencial de membrana. Como resultado, se
inhibe la síntesis de proteínas, DNA y RNA. Este antibió-
tico es letal y provoca una muerte rápida dependiente de la
concentración, pero no tiene como resultado la liberación
sistémica de la membrana celular o los contenidos de la
pared celular. También muestra un efecto posantibiótico
importante. Se ha observado sinergia con los aminoglucó-
sidos, los antibióticos β-lactámicos y la rifampicina.
TOXICIDAD
Se ha reportado dolor muscular y debilidad en menos de
5% de los pacientes. Este medicamento también se relaciona
con una elevación en la creatina fosfocinasa (CPK; cuadro
1.10). Los niveles de CPK del paciente deben monitorearse
AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECÍFICOS / 39
semanalmente y se debe discontinuar el medicamento si la
CPK excede los 1000 y se presentan síntomas de miopatía
o si la CPK excede los 2000 en ausencia de síntomas. No
deben administrarse con daptomicina otros medicamentos
relacionados con la rabdomiólisis, de manera específica los
inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas). Con
poca frecuencia, la administración de daptomicina ha tenido
como resultado neuropatía relacionada con una velocidad
más lenta de conducción en nervios. Los nervios periféricos
o craneales pueden verse afectados. Los pacientes llegan a
experimentar parestesia o parálisis de Bell. Esta rara toxici-
dad también se ha observado en estudios con animales.
FARMACOCINÉTICA
La daptomicina se administra intravenosamente y una dosis
de 4 mg/kg alcanza niveles pico en sangre de 58 μg/ml (cua-
dro 1.14). La daptomicina se une en 92% a las proteínas y
se excreta por medio de los riñones. No se ha estudiado de
manera extensa su capacidad de penetrar varios comparti-
mientos tisulares, incluido el líquido cefalorraquídeo.
ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES
DE TRATAMIENTO
La daptomicina mata los microorganismos aerobios y
facultativos grampositivos, entre ellos Enterococcus fae-
cium y faecalis (incluido VRE), S. aureus (incluido MRSA),
S. epidermis (incluidas las cepas resistentes a la meticilina),
S. pyogenes y Corynebacterium jeikeium (figura 1.5). Está
PUNTOS CLAVE
Sobre la daptomicina
1. Lipopéptido largo y cíclico que se une a y despolariza
las membranas bacterianas.
2. Rápidamente letal, muerte dependiente de la con-
centración; efecto posantibiótico.
3. Entre las toxicidades se incluyen dolor muscular y
debilidad relacionada con la fuga de creatina fos-
focinasa; sin coadministración de estatinas. Menos
común: neuropatía del nervio periférico o craneal.
4. Mata enterococos (incluido VRE), Staphylococcus
aureus (incluido MRSA), Staphylococcus epidermidis,
Streptococcus pyogenes y corinebacteria.
5. Aprobada para tratar infecciones dérmicas y de
tejidos blandos con complicaciones y la bacteremia
por S. aureus (incluido MRSA) y endocarditis del lado
derecho.
6. Se desactiva con surfactante; no debe usarse para tra-
tar la neumonía.
40 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA
aprobada para el tratamiento de las infecciones dérmicas
y de tejido blando con complicaciones por parte de cepas
susceptibles y para la bacteremia por S. aureus (incluido
MRSA) y la endocarditis del lado derecho. No está apro-
bada para VRE porque no hay suficiente información clí-
nica. La daptomicina se desactiva con el surfactante y no
debe usarse para el tratamiento de neumonía.
Metronidazol
ESTRUCTURA QUÍMICA Y MECANISMO DE ACCIÓN
El metronidazol es un nitroimidazol con un peso molecular
bajo que le permite difundirse rápidamente en los tejidos.
Dentro de una bacteria, este antibiótico actúa como un
aceptor de electrones y se reduce rápidamente. Los radicales
libres resultantes son tóxicos para la bacteria, produciendo
daño en el DNA y en otras macromoléculas. El metronida-
zol tiene una actividad significativa contra los anaerobios.
TOXICIDAD
Por lo general, el metronidazol es bien tolerado, pero puede
tener como resultado una reacción disulfiram con el con-
sumo de alcohol (cuadro 1.10). La preocupación por el
potencial mutagénico de este agente ha tenido como resul-
tado muchos estudios en mamíferos que, en general, no han
podido demostrar anormalidades significativas en el DNA.
El metronidazol no se recomienda en el embarazo y, por lo
general, debe evitarse en pacientes bajo warfarina, debido a
que ésta impide el metabolismo de ese medicamento.
PUNTOS CLAVE
Sobre el metronidazol
1. Aceptor de electrones; produce radicales libres que
dañan el DNA bacteriano.
2. Se puede presentar una reacción parecida al disul-
firam; no se han probado efectos mutagénicos en
mamíferos, pero se debe evitar el medicamento
durante el embarazo. Impide el metabolismo de la
warfarina.
3. Excelente actividad contra anaerobios, amibas, Giar-
dia y Trichomonas. Penetra bien los tejidos, incluidos
los abscesos.
4. Indicado en combinación con otros antibióticos para
las infecciones bacterianas mixtas. No tiene actividad
contra las bacterias anaeróbicas.
5. Tratamiento a elegir para la diarrea inducida por Clos-
tridium difficile. Usado como parte de un tratamiento
combinado para Helicobacter pylori.
FARMACOCINÉTICA
Este agente se absorbe de manera rápida y completa de forma
oral, pero también puede darse intravenosamente. Los nive-
les terapéuticos se alcanzan en todos los líquidos corporales,
incluido el cefalorraquídeo y el contenido de los abscesos
cerebrales. El metronidazol se metaboliza principalmente en
el hígado.
ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
Al principio, el metronidazol se usaba primordialmente para
la vaginitis por Trichomonas, siendo efectivo tanto tópica
como oralmente. También es efectivo para tratar los abscesos
amébicos y la giardiasis. El metronidazol es letal para casi
todas las bacterias anaeróbicas y es el antibiótico a elegir para
la cobertura de anaerobios. Debido a que el metronidazol no
tiene actividad significativa contra los aerobios, por lo general
se administra en combinación con una cefalosporina para la
cobertura aeróbica. El metronidazol es el medicamento a ele-
gir para el tratamiento de la colitis seudomembranosa que se
atribuye al sobrecrecimiento de C. difficile. El metronidazol
también es recomendable como parte del régimen para la
infección gástrica y duodenal por Helicobacter pylori.
Sulfonamidas y trimetoprim
ESTRUCTURA QUÍMICA Y MECANISMO DE ACCIÓN
Todas las sulfonamidas tienen una estructura similar al ácido
paraaminobenzoico (PABA), sustancia requerida para la sínte-
sis bacteriana de ácido fólico (figura 1.9). Todas las
sulfonami-
das inhiben la síntesis bacteriana de ácido fólico por medio de
la inhibición competitiva de la incorporación del PABA en el
ácido tetrahidropteroico. Estos agentes son bacteriostáticos.
Un radical sulfonil se pega al carbón 1 del anillo de 6
miembros, aumentando la inhibición del PABA. Las alte-
raciones en el radical sulfonil determinan muchas de las
propiedades farmacocinéticas de los compuestos. El trimeto-
prim consta de dos anillos de 6 miembros, uno de los cuales
tiene dos nitrógenos y dos grupos amino, los otros tienen
tres grupos metoxibenzil. Este agente inhibe fuertemente
la dihidrofolato reductasa y complementa la inhibición
de sulfonamida del metabolismo del folato (figura 1.9).
La inhibición de la dihidrofolato reductasa bacteriana por
(ácido tetrahidropteroico sintetasa) (dihidrofolato reductasa)
PAGA Dihidrofolato Tetrahidrofolato
Sulfonamidas Trimetoprim
Purinas
Precursores DNA
Figura 1.9. Efectos de las sulfonamidas y el trimetoprim
sobre la vía bacteriana del folato.

Cuadro 1.16. Microorganismos que pueden ser susceptibles a trimetoprim/sulfa
Usualmente susceptibles
Streptococcus pyogenes
Listeria monocytogenes
Bacillus anthracis
Shigella spp.
Haemophilus influenzae
Neisseria meningitidis
Chlamydia trachomatis
Burkholderia cepacia
Stenotrophomonas maltophilia
Yersinia enterocolitica
Nocardia spp.
parte del trimetoprim es 100 000 veces mayor a la inhi-
bición del agente de la enzima de los mamíferos, minimi-
zando la toxicidad en el paciente.
TOXICIDAD
Las reacciones de hipersensibilidad representan la toxici-
dad más grave (cuadro 1.10). Se han reportado erupciones
maculopapulares por medicamento, eritema multiforme,
síndrome del Stevens-Johnson, vasculitis (incluido lupus
inducido por medicamento), síndrome parecido a la enfer-
medad del suero y anafilaxia. Se puede relacionar la anemia
hemolítica con la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshi-
drogenasa (G6PD). Se deben evitar las sulfonamidas en el
último mes de embarazo debido a que desplaza la unión
de la bilirrubina a la albúmina en sangre y aumentan los
niveles fetales en sangre de bilirrubina no conjugada.
FARMACOCINÉTICA
Las sulfonamidas se clasifican como de corta, mediana y
larga acción, dependiendo de su vida media. El sulfisoxazol
se encuentra en la clase de corta acción, porque tiene una
vida media de 5 a 6 horas. El sulfametoxazol y la sulfadiazina
son de mediana acción. Todos estos agentes suelen absor-
berse bien oralmente. Existen preparaciones intravenosas
disponibles de algunos de los agentes. Todos se metabolizan
en el hígado, sometiéndose a acetilación y glucuronidación,
los metabolitos se excretan en la orina. El trimetoprim se
excreta, sobre todo, por medio de los túbulos renales y se
encuentran muy altas concentraciones de
medicamento
activo en la orina. Parte del trimetoprim se excreta en la
bilis. La vida media del trimetoprim es de 9 a 11 horas, equi-
valente a la vida media del sulfametoxazol. La proporción de
trimetoprim a sulfametoxazol suministrado es de 1:5.
ESPECTRO
Las DE ACTIVIDAD
sulfonamidas Y RECOMENDACIONES
muestran DE TRATAMIENTO
actividad contra los microor-
ganismos grampositivos y gramnegativos; sin embargo, se
AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECÍFICOS / 41
Un poco susceptibles
Staphylococcus aureus (incluidas las cepas adquiridas
en la comunidad resistentes a la meticilina)
Streptococcus pneumoniae
Proteus mirabilis
Klebsiella spp.
Salmonella
Neisseria gonorrhoeae
ha expandido la resistencia tanto en las cepas comunitarias
como en las intrahospitalarias (cuadro 1.16, figura 1.5).
Las sulfonamidas han probado ser efectivas para el trata-
miento empírico de las infecciones del tracto urinario sin
complicaciones; sin embargo, debido a la expansión de la
resistencia, rara vez se usan como terapia empírica en otras
infecciones. Las sulfonamidas son el tratamiento a elegir
para Nocardia asteroides, y son útiles en combinación con
otros agentes para el tratamiento de M. kansasii.
El trimetoprim suele administrarse en combinación
con el sulfametoxazol. Esta combinación suele tener una
PUNTOS CLAVE
Sobre las sulfonamidas
1. Inhiben competitivamente la incorporación de ácido
paraaminobenzoico, bloqueando la síntesis del
ácido fólico; el trimetoprim inhibe la dehidrofolato
reductasa, potenciando la actividad de la sulfonamida.
2. Las reacciones de hipersensibilidad son comunes
(incluido el síndrome de Stevens-Johnson); se observa
anemia hemolítica en pacientes con G6PD deficiente.
La agranulocitosis y la trombocitopenia son menos
comunes.
3. Amplio espectro de actividad para microorganismos
grampositivos y gramnegativos, pero la resistencia es
común.
4. Usadas para la terapia inicial de infecciones del tracto
urinario sin complicaciones. Es el tratamiento a elegir
para Nocardia.
5. La combinación de trimetoprim-sulfametoxazol es
el medicamento a elegir para la profilaxis y el trata-
miento de Pneumocystis.
42 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA
actividad significativamente mejorada. El trimetoprim-sul-
fametoxazol (TMP-SMX) muestra una excelente actividad
contra Listeria monocytogenes y es el antibiótico a elegir en el
paciente alérgico a la penicilina con listeriosis. Se puede usar
para tratar cierto número de otros patógenos grampositivos
y gramnegativos. Sin embargo, la resistencia mediada por
plásmidos es común y el tratamiento para casi todos los pató-
genos sólo debe iniciarse después de que se haya confirmado
la sensibilidad por medio de pruebas microbiológicas. Esta
combinación es muy efectiva para matar Pneumocystis cari-
nii, y el TMP-SMX es el medicamento de elección para el
tratamiento o la profilaxis de esa infección en huéspedes con
deficiencias inmunitarias, incluidos pacientes con SIDA.
AGENTES ANTIMICÓTICOS
Los hongos son eucariontes y comparten muchas de las
características estructurales y metabólicas de las células
humanas. Como resultado de esto, ha resultado difícil
desarrollar agentes que afecten a los hongos sin dañar las
células humanas. Una de las diferencias principales entre
los dos tipos de célula es el bloque de construcción princi-
pal de esterol usado para formar la membrana plasmática.
La membrana plasmática de los hongos está conformada
por ergosteroles; el principal componente de esterol de la
membrana plasmática de los humanos es el colesterol. Esta
diferencia se ha explotado en el desarrollo de dos clases de
medicamentos. Los polienos actúan uniéndose al ergosterol
y alterando la membrana micótica. Estos agentes son fungi-
cidas. Los azoles inhiben la síntesis de ergosterol y los niveles
reducidos de éste llevan a una degradación de la membrana
micótica. Estos agentes suelen ser fungistáticos.
LA PRINCIPAL DIFERENCIA ENTRE
LAS CÉLULAS DE MAMÍFEROS
Y LAS MICÓTICAS
Al igual que los mamíferos, los hongos son eucariontes. La
terapia medicamentosa aprovecha el hecho de que los hon-
gos usan ergosteroles en lugar de colesterol como bloque de
construcción principal para su membrana plasmática.
Agentes para el tratamiento de las infecciones
micóticas sistémicas
ANFOTERICINA B
Estructura química, mecanismo de acción y espectro de
actividad: la anfotericina B es un compuesto de polieno
cíclico largo que forma una estructura larga parecida a la de
los bastoncillos. Varias moléculas se unen al ergosterol en
PUNTOS CLAVE
Sobre el mecanismo de acción
y el espectro de la anfotericina B
1. El compuesto de polieno forma estructuras pareci-
das a los bastoncillos que se unen al ergosterol en
la membrana micótica, formando poros que tienen
como resultado una fuga de potasio intracelular.
2. Rápidamente letal; no requiere crecimiento activo.
la membrana micótica, formando poros que tienen como
resultado una fuga de potasio intracelular y la muerte de
la célula micótica. Esta acción fungicida es rápida y no
requiere crecimiento activo.
Toxicidad: la nefrotoxicidad es la principal
complica-
ción relacionada con la forma convencional de desoxicolato
de la anfotericina B. Este agente provoca vasoconstricción
de las arteriolas renales, lo que tiene como resultado una
reducción del índice de filtración glomerular. La vasocons-
tricción también altera la reabsorción tubular proximal y
distal, provocando desgaste de potasio, magnesio y bicarbo-
nato. Estos efectos son reversibles. Sin embargo, también se
observa pérdida permanente de nefrones y daño permanente
a las membranas tubulares base y también se observan y se
correlacionan con la dosis total administrada. Se observa
disfunción renal en casi todos los pacientes que reciben este
medicamento y también se esperan niveles de creatinina en
sangre de 2 a 3 mg/dl. La hidratación con solución salina
normal antes de la infusión reduce la nefrotoxicidad.
La fiebre suele relacionarse con la administración de
anfotericina B, y también con escalofríos y taquipnea, sobre
todo si la infusión del medicamento es muy rápida. La infu-
sión de este agente debe ser lenta [2 a 3 horas para la forma
de desoxicolato (ABD) y menor a 2 horas para las prepara-
ciones lípidas]. La fiebre y los escalofríos suelen disminuir
con cada dosis posterior. Sin embargo, si estas reacciones
persisten, el paciente puede ser medicado antes con aceta-
minofén o se pueden añadir 25-50 mg de hidrocortisona a
la solución. Esta reacción febril no representa una reacción
alérgica y no debe malinterpretarse como anafilaxia. No se
ha probado que una dosis de prueba de 1 mg antes de la
administración de la dosis completa sea útil y el uso de una
dosis de prueba retrasa el alcance de los niveles terapéuticos
antimicóticos en sangre y tejidos. Debido a la alta incidencia
de flebitis, la anfotericina B debe administrarse por medio
de una línea intravenosa colocada centralmente.
Farmacocinética: en un pH fisiológico, el ABD no es
soluble en agua (cuadro 1.17). Se almacena como polvo que
se dispersa como una suspensión coloidal en una solución
de dextrosa a 5%. Después de la infusión intravenosa, la
 AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECÍFICOS / 43

Cuadro 1.17. Toxicidades de los agentes antimicóticos sistémicos

Síntoma clínico Agente antimicótico

Lípido anfotericina B
Anfotericina B

Caspofungina
Cetoconazol

Posaconazol
Voriconazol
Itraconazol
Flucitosina

Fluconazol
Erupción alérgica en piel
Anafilaxia
Stevens-Johnson
Prurito
Hipotensión
Fiebre y escalofríos
Náuseas y vómito
Diarrea
Cefalea Convulsiones
Alteraciones visuales
Otra neurotoxicidad
Flebitis
Alopecia (reversible)
Insuficiencia suprarrenal
Ginecomastia
Impotencia
Edema en pierna
Pruebas de laboratorio:
Acidosis tubular renal
Proteinuria
Hipopotasiemia
Creatinina ↑
Anemia
Otras
citopenias
Eosinofilia
AST/ALT ↑
ALP ↑
Interacciones medicamento-medicamento
Negro = efecto secundario principal; gris oscuro = efecto secundario menos común; gris claro = efecto secundario poco común; blanco
= no informado o muy raro; ↑ = aumento; AST/ALT = aspartato-aminotransferasa/alanina transaminasa; ALP = alcalino fosfatasa.
44 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

anfotericina B se une a las lipoproteínas en sangre y después
abandona la circulación. El medicamento se almacena en el
hígado y otros órganos y luego se libera a la circulación.
Los macrófagos ingieren la anfotericina B relacionada
con lípidos, lo que tiene como resultado niveles intracelu-
lares altos en ese tipo de célula. Este medicamento muestra
poca penetración de la barrera sangre-cerebro y del cerebro.
Los niveles terapéuticos se detectan en el líquido pleural
inflamado, el peritoneo y el líquido de las articulaciones.
La anfotericina B se degrada lentamente y la degradación
no se ve afectada por la disfunción hepática o renal. Las
concentraciones del medicamento en sangre se detectan 7
semanas después de que se discontinúa la terapia.
Espectro de actividad: la anfotericina B es efectiva contra
casi todas las infecciones micóticas y sigue siendo el agente
más efectivo contra las infecciones micóticas sistémicas. Se
ha comprobado resistencia clínica a la anfotericina B entre
Candida lusitaniae, las especies de Fusarium y Pseudallesche-
ria boydii. Al principio, C. lusitaniae es susceptible a la anfo-
tericina B, pero desarrolla resistencia durante el tratamiento.
Las alteraciones en la estructura del esterol requeridas para
la resistencia a la anfotericina B suelen reducir la invasión
tisular, porque tales cepas sólo son capaces de crecer sobre
las superficies mucosales o en la orina.
Eficacia de varias preparaciones de anfotericina B: se
prefieren las preparaciones relacionadas con lípidos de anfo-

Cuadro 1.18. Agentes antimicóticos sistémicos: vida media, dosis, dosis renal y costo
Dosis para eliminación
reducida de creatinina
Antimicótico Vida media (h) Dosis (ml/min) Costoa

Anfotericina B 15 d 0.3 a 1.0 mg/kg IV c/24 h No se requiere cambio $

desoxicólica (infusión de 4 a 6 h)
Preparaciones lípidas 7d 3 a 5 mg/kg IV c/24 h No se requiere cambio $$$$$
de anfotericina B

Fluconazol 20 a 50 100 a 200 mg PO c/12 a 24 h 10 a 50: mitad de la dosis $$ a $$$

200 a 400 mg IV c/24 h <10: de un cuarto a la mitad
de la dosis

Cetoconazol 1a4 200 a 400 mg PO c/12 a 24 h No se requiere cambio $ a $$$

Itraconazol 20 a 60 100 a 200 mg PO c/12 a 24 h <30: contraindicado $$$$ a $$$$$

200 mg IV c/12 h × 4,
después 200 mg c/24 h

Posaconazol 35 200 mg PO c/6 h o No se requiere cambio $$$$$

400 mg PO c/12 h

Voriconazol Cinética no lineal 200 mg PO c/12 h <50: no se recomienda IV; $$$$$

6 mg/kg IV c/12 h × 2, cambiar a oral
después 4 mg/kg c/12 h

Anidulafungina 10 a 15 200 mg IV, después No se requiere cambio $$$$

100 mg c/24 h

Caspofungina 9 a 11 70 mg IV, después No se requiere cambio $$$$$

50 mg c/24 h

Micafungina 14 a 17 150 mg IV c/24 h No se requiere cambio $$$$$

Flucitosina 3a6 25 a 33 mg/kg PO c/6 h 10 a 50: 25 mg/kg $$$$$

c/12 a 24 h
25 mg/kg c/24 h (<10)
a
Preparaciones intravenosas (costo diario en dólares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ ≥ 200;
preparaciones orales (costo en dólares de un tratamiento de 10 días): $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141 a 180;
$$$$$ ≥ 180.

PUNTOS CLAVE
Sobre la toxicidad de la anfotericina B
1. Se observa nefrotoxicidad en casi todos los pacien-
tes que reciben anfotericina B desoxicólica (ABD); se
reduce con la hidratación usando solución salina nor-
mal. Es reversible en casi todos los casos. Hay daño
permanente con la terapia prolongada.
2. La fiebre es común con todas las preparaciones. La
infusión lenta (dos a tres horas con ABD, menos de
dos con preparaciones liposómicas) reduce la gra-
vedad. La medicación previa con corticosteroides o
acetaminofén, o ambos, suele reducir la fiebre.
3. La flebitis es común, por lo que se requiere la adminis-
tración por medio de una línea central intravenosa.
tericina B debido a su menor nefrotoxicidad. Sin embargo,
estas preparaciones son muy caras (cuadro 1.18) y en casi
todos los experimentos clínicos tienen una eficacia compa-
rable a la de la anfotericina B desoxicólica. La anfotericina
B liposómica mostró ser superior a la ABD para el trata-
miento de la histoplasmosis pulmonar. Las preparaciones
relacionadas con lípidos se recomiendan en pacientes con
disfunción renal preexistente significativa o en quienes desa-
rrollan insuficiencia renal progresiva (creatinina en sangre
por arriba de los 2.5 mg/dl) mientras se trata con ABD.
PUNTOS CLAVE
Sobre el espectro de actividad
y las preparaciones de anfotericina
1. Agente antimicótico preferible para infecciones micó-
ticas sistémicas graves.
2. Efectiva contra casi todos los hongos, excepto Can-
dida lusitaniae, Fusarium y Pseudallescheria boydii.
3. Las preparaciones relacionadas con lípidos reducen la
nefrotoxicidad, pero tienen una incidencia similar de
fiebre, con una eficacia comparable a la anfotericina
B desoxicólica (ABD) convencional.
4. Las dosis más altas de preparaciones relacionadas
con lípidos requieren: 3 a 5 mg/kg diarios compara-
dos con los 0.3 a 1.4 mg/kg para la ABD.
5. Costo muy alto. Recomendable para pacientes con
disfunción renal preexistente significativa o los que
desarrollan disfunción renal progresiva bajo la ABD
(creatinina en sangre >2.5 mg/dl).
AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECÍFICOS / 45
Los médicos también necesitan estar conscientes de que la
disfunción renal relacionada con la ABD (50% de aumento
en la línea base de la creatinina a un mínimo de 2 mg/ml)
está relacionada con un riesgo de muerte 6.6 mayor.
AZOLES
Estructura química y mecanismo de acción: los azoles son
agentes sintetizados químicamente que se dividen en dos
clases. Los primeros en ser sintetizados fueron los imidazoles
(miconazol y cetoconazol). Estos compuestos se usan rara vez
hoy en día para las infecciones sistémicas, porque se reservan
principalmente para el tratamiento tópico de las infecciones
micóticas superficiales. La segunda clase, los triazoles, se pre-
fieren para la infección micótica sistémica; se absorben bien
oralmente y tienen excelentes perfiles de toxicidad.
Todos los azoles inhiben un sistema de desmetilación
dependiente del citocromo P450, lo que lleva a una dismi-
nución en la producción de ergosterol y la acumulación de
esteroles intermediarios. La pérdida de ergosterol tiene como
resultado una alteración en la permeabilidad de la membrana
micótica, una alteración en la actividad de las enzimas super-
ficiales de la membrana y una retención de metabolitos. Estos
agentes tienen una amplia actividad antimicótica, pero han
demostrado tener una actividad más fungistática que fungi-
cida. El itraconazol puede antagonizar con la actividad de la
anfotericina B al reducir su blanco de unión, el ergosterol.
Toxicidad: el cetoconazol no sólo interfiere con el meta-
bolismo fúngico del esterol, sino que, en dosis más altas,
también con la producción de testosterona y cortisona (cua-
dro 1.17). Por lo general, se observa ginecomastia y pérdida
de la libido. Se puede desarrollar hepatitis grave durante el
tratamiento con este agente. Como resultado de sus muchas
toxicidades, rara vez se receta cetoconazol hoy en día.
Los triazoles (fluconazol, itraconazol, posaconazol, vori-
conazol) muestran una toxicidad mínima. Algunos de los
efectos secundarios incluyen cefalea, intolerancia gastroin-
testinal y aumentos asintomáticos de los niveles de transa-
minasa en sangre. La infusión de voriconazol puede relacio-
narse con la pérdida transitoria de la percepción de luz. Este
síntoma se resuelve con las dosis posteriores. Con menos
frecuencia se presentan alucinaciones visuales.
PUNTOS CLAVE
Sobre el mecanismo de acción de los azoles
1. Inhiben la desmetilación dependiente del citocromo
P450, lo que tiene como resultado una disminución
en la producción de ergosterol y una alteración en la
permeabilidad de la membrana micótica.
2. Los azoles suelen ser fungistáticos.
3. El itraconazol puede antagonizar con la actividad de
la anfotericina B al reducir su blanco de unión.
46 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA
Farmacocinética: el fluconazol se absorbe bien oral-
mente y los niveles en sangre después de la ingesta de la
preparación oral son comparables a los de la administración
intravenosa. La penetración en tejidos y líquidos corpora-
les, incluido el cefalorraquídeo, es excelente. El itraconazol
es más variable en su absorción oral y requiere acidez esto-
macal. La absorción de cápsula se facilita con la comida y
se minimiza con agentes que reducen la acidez estomacal.
El itraconazol penetra casi todos los tejidos, pero no cruza
la barrera sangre-cerebro y entra en los líquidos oculares de
forma mínima. La absorción oral del posaconazol se facilita
con la comida, sobre todo con los alimentos altos en grasa
o los suplementos nutricionales líquidos. El voriconazol se
absorbe bien oralmente, mostrando 96% de biodisponibi-
lidad, también se puede dar intravenosamente.
Todos los azoles se metabolizan en el hígado por medio
del sistema citocromo P450, por esta razón, son comunes
las interacciones medicamento-medicamento con
estos
agentes. La rifampicina, la rifabutina, los barbitúricos de
larga acción, la carbamazepina y la cisaprida suelen dis-
minuir los niveles de azol. Los azoles hacen más lento el
metabolismo de la warfarina, la fenitoína, el tacrolimús, la
ciclosporina, ciertos antihistamínicos, las benzodiazepinas,
los bloqueadores de los canales del calcio, las sulfonilureas,
la prednisolona, la digoxina, las estatinas y los inhibidores
de proteasa anti-VIH. Por lo general, es necesario reducir
las dosis de estos agentes en presencia de azoles. Las inte-
racciones medicamento-medicamento han probado ser las
más problemáticas con el voriconazol, el cual se
metaboliza
PUNTOS CLAVE
Sobre la toxicidad de los azoles
1. El cetoconazol interfiere con la producción de testos-
terona y cortisona, lo que tiene como resultado gine-
comastia y pérdida de la libido. La hepatitis puede ser
grave y se debe discontinuar el medicamento cuando
se desarrollan síntomas de hepatitis. Se deben reali-
zar pruebas de la función hepática.
2. Entre algunos de los efectos secundarios poco comunes
de fluconazol, itraconazol, posaconazol y voriconazol se
incluyen cefalea, intolerancia gastrointestinal, elevación
asintomática de las transaminasas en sangre.
3. La infusión intravenosa de voriconazol puede relacio-
narse con la pérdida transitoria de la percepción de la
luz.
4. Las interacciones medicamento-medicamento con
otros agentes metabolizados por el sistema cito-
cromo P450 son comunes, sobre todo con voricona-
zol y cetoconazol.
PUNTOS CLAVE
Sobre el espectro de actividad
y las indicaciones para el fluconazol
1. No tiene actividad contra Aspergillus. Activo contra
Candida albicans, pero la resistencia natural en C. gla-
brata y C. krusei es común. Activa contra Cryptococcus
neoformans.
2. Con el tratamiento prolongado, puede desarro-
llarse resistencia al medicamento en las especies
de Candida.
3. Tratamiento a elegir para la candidiasis oral y vulvova-
ginitis por Candida.
4. Puede usarse para fungemia por C. albicans, sin
complicaciones en el paciente sin deficiencias inmu-
nitarias.
5. Puede usarse para la terapia completa de la meningi-
tis criptocócica en pacientes con VIH después de un
curso inicial de anfotericina B.
6. La profilaxis reduce las infecciones con Candida en
los pacientes neutropénicos. El rol de la profilaxis
en otras circunstancias sigue siendo controversial
debido al riesgo de seleccionar cepas resistentes.
principalmente por la enzima CYP2C19 del P450 que
tiene una actividad variable dependiente de los antece-
dentes genéticos del paciente. Como consecuencia de eso,
los niveles en sangre pueden variar hasta en un factor de
cuatro en individuos con metabolismo rápido, en com-
paración con uno lento. En Estados Unidos, la coadmi-
nistración de rifabutina y voriconazol está contraindicada
debido a que los niveles de la primera aumentan por un
factor de tres, mientras que los del segundo disminuyen
por debajo de los niveles terapéuticos. La rifampicina, las
carbamazepinas y los barbitúricos de acción larga pueden
reducir notablemente los niveles de voriconazol, por ello
tal vez deben discontinuarse.
Espectro de actividad y recomendaciones de trata-
miento, fluconazol. No tiene actividad contra las especies
de Aspergillus y algunas cepas de Candida, incluida C. gla-
brata y C. krusei, que muestran una resistencia natural.
Debido al aumento en la producción de desmetilasa y la
afluencia elevada del medicamento, cualquier especie de
Candida puede desarrollar resistencia.
El fluconazol es recomendable para el tratamiento de
la candidiasis orofaríngea y vulvovaginal. Se ha probado
que el intravenoso es terapéuticamente equivalente a la
anfotericina B en la candidemia, sin complicaciones en el
huésped sin deficiencias inmunitarias. Sin embargo, para

PUNTOS CLAVE
Sobre el espectro de actividad
y las indicaciones para el itraconazol
1. Actividad mejorada contra la histoplasmosis, la cocci-
dioidomicosis, la blastomicosis y la esporotricosis.
2. Se usa en casos menos graves de histoplasmosis y
coccidioidomicosis.
3. Se emplea para evitar la reincidencia de histoplasmo-
sis diseminada en pacientes con SIDA.
4. La absorción del medicamento es errática.
aquel con deficiencias inmunitarias y para los pacientes
gravemente enfermos con infección tisular profunda por
Candida, se debe usar anfotericina B o caspofungina. El
fluconazol es efectivo para completar el tratamiento de la
meningitis criptocócica en pacientes con SIDA. Después
de la terapia inicial con anfotericina B, con o sin flucito-
sina, por dos semanas, se recomienda un tratamiento con
fluconazol (400 mg diarios) por dos meses, seguido por
una terapia de mantenimiento diaria (200 mg diarios). No
está definido el rol del fluconazol en pacientes con infec-
ción criptocócica no relacionada con el SIDA.
El uso del fluconazol para la prevención de infecciones
micóticas se ha explorado en pacientes de trasplante de
médula espinal alogénico neutropénico y se descubrió que
reduce la mortalidad y la incidencia de infecciones invasi-
vas de Candida, pero no se observó ningún efecto sobre la
incidencia de infecciones por Aspergillus. La profilaxis con
fluconazol en pacientes con leucemia también redujo la
incidencia de infecciones invasivas con Candida, pero no
tiene efecto sobre la mortalidad. Con frecuencia, el fluco-
nazol se usa en la unidad de terapia intensiva quirúrgica,
con el objetivo de prevenir la candidemia en los pacientes.
Hasta la fecha, no se ha probado que esta profilaxis reduzca
significativamente las infecciones con Candida y esta prác-
PUNTOS CLAVE
Sobre el espectro de actividad del voriconazol
y el posaconazol
1. El voriconazol es preferible para Aspergillus y activo
contra Candida albicans.
2. El posaconazol tiene actividad contra Aspergillus y
Zygomyces (azol de más amplio espectro).
AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECÍFICOS / 47
tica aumenta la prevalencia de los hongos resistentes al flu-
conazol, incluida C. krusei y C. glabrata. Debido al riesgo
de seleccionar hongos resistentes, no se recomienda la pro-
filaxis con fluconazol en pacientes infectados con VIH.
Itraconazol: comparado con el fluconazol, se ha mos-
trado que mejora la actividad contra la histoplasmosis, la
coccidiomicosis, la blastomicosis y la esporotricosis. Puede
usarse para la candidiasis vaginal aguda y crónica y para la
candidiasis oral y esofágica relacionada con VIH y para
la consolidación y la terapia de mantenimiento de la menin-
gitis criptocócica en pacientes con SIDA. Es el agente pre-
ferido para el tratamiento de la esporotricosis linfocutánea
y la histoplasmosis, blastomicosis y coccidioidomicosis no
meníngea y que no amenaza la vida. Para la histoplasmosis
diseminada y la coccidioidomicosis, la anfotericina B sigue
siendo el tratamiento a elegir. Se recomienda el itracona-
zol como la profilaxis primaria y para la prevención de la
recaída de la histoplasmosis en los pacientes con SIDA.
Voriconazol y posaconazol: comparados con la anfo-
tericina B desoxicólica, el primero muestra una
mayor
actividad contra Aspergillus y se ha comprobado que es
superior para el tratamiento de la aspergilosis invasiva.
También está aprobado para el tratamiento de Fusarium y
Scedosporium. En la actualidad, se llevan a cabo ensayos
clínicos con el fin de explorar su eficacia para la candi-
diasis invasiva.
El azol más nuevo, el posaconazol, tiene el espectro
más amplio en su clase. Además de ser efectivo contra
Aspergillus, este agente tiene actividad contra muchos de
los Zygomycetes. Está aprobado como una terapia de salva-
mento para la mucormicosis.
CASPOFUNGINA/ANIDULAFUNGINA/MICAFUNGINA
Estructura química y mecanismo de acción: todas las equi-
nocandinas se derivan de la equinocandina B, un lipopéptido
semisintético que bloquea la síntesis del β-(1,3)-d-glucano.
PUNTOS CLAVE
Sobre las equinocandinas
1. Bloquean la síntesis de una pared celular polisacárida
vital para muchos hongos patogénicos.
2. Activas contra Aspergillus y Candida, incluso aislados
resistentes a otros agentes antimicóticos. No son acti-
vas contra Cryptococcus.
3. Las toxicidades tienden a ser leves.
4. Recomendables para el tratamiento de Aspergillus
invasivo en pacientes en los que ha fallado, o que no
toleran, la anfotericina B y para la candidiasis oral y
esofágica refractaria a los azoles y la anfotericina B.
48 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

El polisacárido es un componente crítico de la pared celu- FLUCITOSINA

lar en muchos hongos patogénicos.
Toxicidad: se ha probado que las equinocandinas son
muy seguras, provocando sólo fiebre ocasional, erupción
o eritrosis en la cara durante la infusión (cuadro 1.17).
Los niveles en sangre aumentan con la coadministración
de ciclosporina, entre los agentes que los pueden reducir
se incluyen efavirenz, nelfinavir, fenitoína, carbamazepina,
rifampicina y dexametasona. Las equinocandinas pueden
disminuir los niveles en sangre de tacrolimús.
Farmacocinética: las equinocandinas no se absorben
por medio del tracto gastrointestinal y deben adminis-
trarse intravenosamente (cuadro 1.18). Se metabolizan por
medio del hígado.
Espectro de actividad e indicaciones de tratamiento: las
equinocandinas son activas contra Aspergillus y Candida,
incluidos los aislados que son resistentes a otros agentes
antimicóticos. Son menos efectivos contra C. parapsilosis
in vitro y no son activos contra Cryptococcus. Están apro-
bados para el tratamiento de la aspergilosis invasiva en
paciente en los que ha fallado, o que no pueden tolerar, la
anfotericina B o el itraconazol. También se puede usar cas-
pofungina para tratar la candidiasis oral que es refractaria
a la terapia con azol o anfotericina B.
Estructura química y mecanismo de acción: la flucitosina o
5-flucitosina (5-FC), es un análogo de flúor de la citosina.
Después de una conversión de varios pasos que requiere
la desaminación y la fosforilación, el producto resultante,
5-fluorouracilo (5-FU), actúa como inhibidor de la timidi-
lato sintetasa, impidiendo la síntesis de DNA y RNA. En
los seres humanos, la 5-FC no es tóxica debido a la falta de
la desaminasa requerida para la conversión a 5-FU.
Toxicidad: la principal toxicidad de la flucitosina es
la supresión de la médula espinal que lleva a neutrope-
nia, anemia y trombocitopenia (cuadro 1.17). Este efecto
secundario está relacionado con la dosis y suele presen-
tarse cuando los niveles en sangre exceden 125 μg/ml. Los
pacientes con disminución de las reservas de médula espi-
nal, como los que tienen SIDA y los que están recibiendo
quimioterapia para cáncer tienen más probabilidades de
sufrir esta complicación. Por lo general, la 5-FC se admi-
nistra en combinación con anfotericina B. Como ya se
analizó en este capítulo, la anfotericina B afecta la función
renal cuyas reducciones disminuyen la eliminación de 5-
FC. En los pacientes con disfunción renal, se recomienda
el monitoreo de los niveles pico (dos horas después de

Cuadro 1.19. Espectro de los antimicóticos sistémicos

Agente
Candida guilliermondii

Candida lusitaniae
Candida albicans

Candida krusei

Coccidiomyces

Cryptococcus
Blastomyces

Zygomycetes
Histoplasma
Aspergillus

Anfotericina B
Desoxicólica
Preparación lípida
Flucitosina
Fluconazol
Itraconazol
Cetoconazol
Posaconazol
Voriconazol
Caspofungina
Micafungina
Anidulafungina
Gris oscuro = usualmente susceptible; blanco = no recomendable.

PUNTOS CLAVE
Sobre la flucitosina
1. Afecta la síntesis de DNA y RNA; fungistática.
2. Se elimina por medio de los riñones; penetra todos
los tejidos y líquidos, incluido el cefalorraquídeo.
3. Los niveles elevados provocan supresión de la mé-
dula espinal. En pacientes con insuficiencia renal, las
dosis deben ajustarse y monitorearse los niveles en
sangre.
4. Nunca debe usarse como monoterapia. En la menin-
gitis criptocócica, la combinación de anfotericina B
y flucitosina esterilizan el líquido cefalorraquídeo
más rápido que la anfotericina sola. En estudios con
animales, la terapia combinada es benéfica para las
infecciones con Candida, pero su eficacia no se ha
probado en humanos.
la administración oral) y los inferiores (justo antes de la
siguiente dosis). Las dosis deben ajustarse para mantener
los niveles en sangre entre 20 y 100 μg/ml.
Farmacocinética: la flucitosina se absorbe bien oralmente
(cuadro 1.18). Debido a que es una molécula pequeña, 5-FC
penetra bien los tejidos y cruza la barrera sangre-cerebro. Los
niveles terapéuticos pueden alcanzarse en el líquido cefalo-
raquídeo, el humor acuoso, el líquido de las articulaciones y
las secreciones respiratorias. Los riñones eliminan la 5-FC.
Espectro de actividad y recomendaciones de trata-
miento: casi todas las cepas de C. albicans y Cryptococcus
neoformans son sensibles a 5-FC. La resistencia nativa varía
geográficamente. Casi 15% de las cepas de C. albicans y
de 3 a 5% de Cryptococcus neoformans muestran resisten-
cia. El efecto de 5-FC suele ser fungistático y nunca debe
usarse solo debido a que la resistencia se desarrolla rápi-
damente con la monoterapia. La combinación de 5-FC y
anfotericina B muestra actividad aditiva o sinergética en las
infecciones criptocócicas. En la meningitis criptocócica, la
anfotericina B y la 5-FC esterilizan el líquido cefalorraquí-
deo más rápido que la anfotericina B sola. Las pruebas in
vitro y en animales también sugieren que la terapia combi-
nada para Candida puede ser benéfica; sin embargo, no se
ha probado la eficacia en pacientes.
MEDICAMENTOS ANTIVIRALES (ADEMÁS
DE LOS AGENTES ANTIRRETROVIRALES)
Casi todos los agentes antivirales tienen como blanco la
síntesis de ácido nucleico. Debido a que tienden a actuar
en un solo paso de la replicación viral, se puede desarrollar
resistencia durante el tratamiento favorecido por medio
AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECÍFICOS / 49
PUNTOS CLAVE
Sobre la terapia antiviral
1. Por lo general, su blanco es la síntesis viral de ácido
nucleico.
2. El desarrollo de resistencia es común y es favorecido
por
a) la alta carga viral
b) el alto índice de mutación viral intrínseca (los virus
de RNA más que los de DNA) y
c) la terapia antiviral prolongada o intermitente
de una alta carga viral, un índice alto de mutación viral
intrínseca (más común en los virus de RNA que en los
de DNA) y un alto grado de presión selectiva (es decir, la
terapia antiviral prolongada o cursos repetidos de trata-
miento). Un segundo método para controlar la infección
viral es modificar la respuesta inmune del huésped. Se ha
probado que las infusiones con preparaciones de anticuer-
pos y el tratamiento con interferón son eficaces en muchas
infecciones virales.
Antivirales que bloquean la transcripción de DNA
ACICLOVIR, VALACICLOVIR, FAMCICLOVIR
Estructura química y mecanismo de acción: el aciclovir y el
valaciclovir son análogos sintéticos de la guanina en que se
ha sustituido una cadena lateral por la mitad de un azúcar.
El famciclovir es un análogo de la guanosina acíclica deri-
vado del penciclovir y este promedicamento se convierte
rápidamente en penciclovir después de la absorción oral.
Estos agentes antivirales se fosforilan en las células infecta-
das con el virus por medio de la timidina cinasa, formando
un compuesto de monofosfato. Las cinasas celulares del
huésped añaden entonces dos fosfatos adicionales, lo que le
permite al trifosfato añadirse a un DNA en replicación. La
cadena lateral acíclica de aciclovir evita la adición posterior
de ácidos nucleicos al DNA, provocando una terminación
prematura.
El penciclovir no es un terminador de la cadena de
DNA; éste actúa sobre todo como inhibidor de la DNA
polimerasa. El aciclovir también inhibe selectivamente a la
DNA polimerasa viral. Debido a que estos agentes requieren
timidina cinasa viral para su paso de fosforilación inicial,
las concentraciones de compuestos de trifosfato son 40 a
100 veces mayores en las células infectadas que en las no
infectadas. La resistencia al aciclovir y al famciclovir es pro-
vocada con mayor frecuencia por una reducción de timidina
cinasa viral que, a su vez, altera la fosforilación del aciclovir
50 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA

Cuadro 1.20. Toxicidades de los agentes antivirales sistémicos

Síntoma clínico Agente antiviral

Ganciclovir/valganciclovir
Penciclovir/famciclovir
Aciclovir/valaciclovir

Rimantadina
Interferón-α

Oseltamivir
Ribavirina

Zanamivir
Foscarnet
Cidofovir
Erupción alérgica en piel
Prurito
Hipotensión
Fiebre y escalofríos
Náuseas y vómito
Fatiga
Diarrea
Cefalea
Mareos
Convulsiones
Otras
neurotoxicidades
Uveítis o retinitis
Problemas respiratorios
Flebitis
Alopecia
Pruebas de laboratorio:
Electrólitos anormales
Creatinina ↑
Anemia
Otras
citopenias
AST/ALT ↑
Acidosis láctica
Arritmias
Negro = efecto medicamento-
Interacciones secundario principal; gris oscuro = efecto secundario menos común; gris claro = efecto secundario poco común; blanco
= no informado o muy raro; ↑ = aumento; AST/ALT = aspartato-aminotransferasa/alanina transaminasa.
medicamento

volviendo resistente al virus al ganciclovir, debido a que el pacientes desarrollen erupciones, hematuria, cefalea y náu-
agente también requiere la activación por parte de la timi- seas. La nefrotoxicidad puede presentarse en 1 a 4% que está
dina cinasa viral. recibiendo aciclovir intravenoso y puede tener como resul-
Toxicidad: por lo general, la toxicidad relacionada con tado letargo, aturdimiento, coma, alucinaciones, convulsio-
estos medicamentos es mínima (cuadro 1.20). Es raro que los nes e inestabilidad autonómica. La mayoría de pacientes que
 AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECÍFICOS / 51

Cuadro 1.21. Agentes antivirales sistémicos: vida media, dosis, dosis renal y costo
Dosis para eliminación
Vida media reducida de creatinina
Antibiótico (h) Dosis (ml/min) Costoa

Aciclovir 2 a 2.5 200 a 800 mg PO × 3 a 5 diarios 10 a 50: 800 mg PO c/8 h, $ a $$$

5 a 10 mg/kg IV c/8 h 5 a 12 mg/kg IV c/12 a 24 h
<10: 800 mg PO c/12 h,
2.5 a 6 mg/kg IV c/24 h

Valaciclovir 2.5 a 3.3 500 mg PO c/12 h a 10 a 50: 1 g c/12 a 24 h $$ a $$$$$

1 000 mg PO c/8 h <10: 500 mg c/24 h

Famciclovir 2.3 125 mg PO c/12 h a 10 a 50: c/12 a 24 h $$$$ a $$$$$

500 mg PO c/8 h <10: 125 a 250 mg c/48 h

Ganciclovir 2.5 a 3.6 Inducción 5 mg/kg IV c/12 h 50 a 80: mitad de la dosis, mismos $
Mantenimiento 5 mg/kg c/24 h intervalos
10 a 50: mantenimiento 2.5 mg/kg
c/24 h, o 1.2 mg/kg c/24 h
<10: mantenimiento 1.2 mg/kg
× 3 semanales o 0.6 mg/kg × 3
semanales

Valganciclovir 4 900 mg PO c/12 h × 3 semanas, 10 a 50: mitad de la dosis $$$$$

después 900 mg c/24 h <10: 450 mg c/48 h × 3 semanas,
después dos veces por semana

Cidofovir 17 a 65 5 mg/kg IV dos veces a la semana 50 a 80: dosis usual $

<50: contraindicada

Foscarnet 3 Inducción 40 a 60 mg/kg IV c/8 h, 50 a 80: inducción 40 $$$ a $$$$

Mantenimiento 90 a 120 mg/kg a 50 mg/kg c/8h, mantenimiento
c/24 h 60 a 70 mg/kg c/24 h
10 a 50: inducción 20 a 30 mg/kg
c/8 h, mantenimiento 50
a 70 mg/kg c/24 h
<10: contraindicado

Ribavirina 0.5 a 2 <75 kg: 400 mg AM y 600 mg <50: no se recomienda $$$$ a $$$$$
PO PM
>75 kg: 600 mg PO c/12 h

Interferón-α 2B PEG-Intron: 1.5 μg/kg No se requieren cambios $$$$$

SC semanales
Pegasys: 180 mg SC semanales

Oseltamivir 6 a 10 Tratamiento: 75 mg PO c/12 h 10 a 50: 75 mg c/24 h $$ a $$$$

Profilaxis: 75 mg PO c/24 h <10: no se recomienda

Zanamivir 3 Inhalación 5 mg, 50 a 80: dosis usual $

2 inhalaciones c/12 h × 5 días <50: no hay datos

(Continúa)
52 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA
Cuadro 1.21. Agentes antivirales sistémicos: vida media, dosis, dosis renal y costo (Continuación)
Vida media
Antibiótico (h) Dosis
Amantadin 15 a 20 <65 años: 100 mg q12 h
a >65 años: 100 mg PO q24 h
Rimantadina 24 a 30 <65 años: 100 mg PO q12 h
>65 años: 100 a 200 mg PO q24 h
a
Preparaciones intravenosas (costo diario en dólares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ ≥ 200; preparaciones
orales (costo en dólares de un tratamiento de 10 días): $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141 a 180; $$$$$ ≥ 180.
PUNTOS CLAVE
Sobre el aciclovir, valaciclovir y famciclovir
1. Todos requieren la fosforilación de la timidina cinasa
viral para su actividad.
2. El aciclovir se une al DNA viral en replicación, provo-
cando una terminación prematura de la cadena; el aci-
clovir y el famciclovir inhiben la DNA polimerasa viral.
3. La resistencia se media con mayor frecuencia mediante
una reducción de la timidina cinasa viral.
4. La toxicidad es mínima. La administración intravenosa
de aciclovir puede provocar letargo, aturdimiento,
alucinaciones y convulsiones.
5. El valaciclovir se convierte rápidamente en aciclovir;
lo que tiene como resultado que los niveles de aciclo-
vir sean más altos que los que se alcanzan con las pre-
paraciones orales de éste. El famciclovir se convierte
rápidamente en penciclovir.
6. Excelente actividad contra el herpes simple 1 y 2. Las
preparaciones orales se recomiendan para el trata-
miento y la profilaxis del herpes genital y ocular. El
aciclovir intravenoso se recomienda para la encefalitis
por herpes simple.
7. Actividad moderada contra la varicela (el aciclovir
intravenoso se recomienda para el huésped con
deficiencia inmunitaria) y la neumonía por varicela
o encefalitis en el huésped normal. Las altas dosis de
valaciclovir y famciclovir oral pueden usarse para tra-
tar enfermedades menos graves.
8. El famciclovir también puede usarse para tratamiento
de la hepatitis B.
sufren estas complicaciones presenta disfunción renal que
tiene como resultado altos niveles de aciclovir en sangre. La
coadministración de zidovudina y aciclovir aumenta el riesgo
de desarrollar letargo. La administración intravenosa también
Dosis para eliminación
reducida de creatinina
(ml/min) Costoa
50 a 80: 100 a 150 mg c/24 h $
10 a 50: 100 mg × 2 a 3 semanales
<10: 100 a 200 mg semanales
<10: 100 mg c/24 h $
puede provocar cristaluria y nefropatía cristalina, sobre todo
si el paciente está deshidratado. La ciclosporina aumenta el
riesgo de nefrotoxicidad.
Farmacocinética: la absorción oral de aciclovir es limitada,
sólo 15 a 20% del medicamento es biodisponible (cuadro
1.21) y tiende a ser incluso menor en los pacientes de tras-
plante, por lo que se necesita una dosis oral más alta. La
preparación promedicamento del valaciclovir se convierte
rápida y completamente a aciclovir por medio de la vala-
ciclovir hidrolasa hepática e intestinal. El valaciclovir oral
alcanza niveles en sangre de aciclovir que son tres a cinco
veces mayores que aquellos que se alcanzan con el aciclovir
oral. De forma similar, el famciclovir se absorbe bien oral-
mente y, tanto en el hígado como en el intestino, su purina se
desacetila y oxida rápidamente para formar penciclovir.
Este último y el aciclovir se distribuyen ampliamente en
los tejidos y líquidos. Los niveles terapéuticos pueden alcan-
zarse en el líquido cefalorraquídeo, la saliva, las secreciones
vaginales y el humor acuoso. Ambos medicamentos se excre-
tan sin modificaciones, sobre todo en la orina. El probenecid
reduce la eliminación renal y aumenta la vida media.
Actividad antiviral e indicaciones terapéuticas: el aciclovir
y el famciclovir tienen una excelente actividad contra los
virus de herpes simple 1 y 2. La administración tópica de
estos medicamentos tiene eficacia mínima contra el herpes
simple labial y rara vez se usan las preparaciones tópicas. El
aciclovir y el famciclovir se recomiendan para el tratamiento
del herpes genital y se usan para prevenir el herpes genital
recurrente. El aciclovir también se recomienda para el trata-
miento y la prevención del herpes simple ocular recurrente.
El aciclovir intravenoso ha reducido la mortandad por ence-
falitis por herpes simple y es el tratamiento a elegir para este
trastorno. El aciclovir y famciclovir también tienen actividad
significativa contra la varicela; sin embargo, se requieren altas
concentraciones del medicamento para matar ese virus. El
aciclovir intravenoso se recomienda para el tratamiento de
la varicela y el herpes zoster en el huésped con deficiencias
inmunitarias y para el tratamiento de neumonia por varicela
o encefalitis en el adulto previamente saludable. El aciclovir

muestra algo de actividad contra el virus Epstein-Barr, pero
no suele recomendarse para la terapia. Este agente también
muestra protección moderada contra el citomegalovirus
(CMV) cuando se usa para la profilaxis en los receptores
de trasplante alógeno de médula espinal, riñón e hígado;
sin embargo, el ganciclovir ha probado ser más eficiente. El
famciclovir puede reducir los niveles de DNA viral de hepa-
titis B y transaminasa en sangre en los pacientes con hepatitis
B crónica. Sus efectos son aditivos cuando se combina con
interferón. El famciclovir también se usa para tratar la hepa-
titis B recurrente después de un trasplante de hígado.
GANCICLOVIR Y VALGANCICLOVIR
Estructura química y mecanismo de acción: al igual que el
aciclovir, es un análogo de guanina con un grupo hidroxi-
metil adicional en la cadena lateral acíclica. La timidina
cinasa viral convierte este análogo en su forma monofosfato,
después de lo cual la fosforilación de la cinasa celular del
huésped produce la forma activa de trifosfato. El ganciclovir
trifosfato inhibe competitivamente la incorporación al DNA
polimerasa viral de guanosina trifosfato para hacer más largo
el DNA, pero no actúa como un terminador de cadena.
En las células infectadas, las concentraciones intracelula-
res de ganciclovir trifosfato alcanzan niveles que son 10 veces
mayores que los del aciclovir trifosfato y, una vez que están
en la célula, el ganciclovir trifosfato persiste, teniendo una
vida intracelular media de 16 a 24 horas. Las concentracio-
nes celulares más altas resultantes pueden ser responsables de
la mayor actividad del ganciclovir contra el CMV. El ganci-
clovir también es activo contra el herpes simple, la varicela
y el virus Epstein-Barr. Debido a que el ganciclovir requiere
la actividad de la timidina cinasa viral para la conversión a
la forma activa de trifosfato, las cepas virales resistentes al
aciclovir con actividad reducida de la timidina cinasa tam-
bién son menos sensibles al ganciclovir. Las mutaciones que
alteran la estructura de la DNA polimerasa viral también le
confieren resistencia al ganciclovir y estos mutantes suelen
mostrar menos sensibilidad al foscarnet y al cidofovir.
Toxicidad: se acumulan concentraciones significativas
de ganciclovir trifosfato en las células no infectadas (cua-
dro 1.20). Las células madre de la médula espinal son muy
sensibles a este agente. La forma trifosfato puede incorpo-
rarse al DNA celular y bloquear la replicación de DNA de
la célula huésped. Por lo general, se observa neutropenia
y trombocitopenia en pacientes con SIDA que están reci-
biendo ganciclovir, y estos sujetos requieren un monitoreo
cercano de los conteos de glóbulos blancos y de plaquetas
durante la terapia. El riesgo es menor, pero significativo, en
los pacientes de trasplante. La coadministración de zidovu-
dina aumenta el riesgo de supresión de la médula espinal.
Se recomienda discontinuar el tratamiento si el conteo
absoluto de neutrófilos baja por debajo de 500 células/
mm3. Los efectos secundarios en el sistema nervioso cen-
tral (SNC) (incluidas cefalea, confusión, psicosis, coma y
convulsiones) también son comunes.
AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECÍFICOS / 53
PUNTOS CLAVE
Sobre el ganciclovir
1. Análogo de la guanina que inhibe principalmente la
DNA polimerasa viral.
2. Al igual que el aciclovir y el penciclovir, requiere la
timidina cinasa viral para su activación. Con frecuen-
cia, las cepas resistentes al aciclovir también son resis-
tentes al ganciclovir.
3. La supresión de la médula ósea es una toxicidad
común, sobre todo en pacientes con SIDA. El medica-
mento debe descontinuarse si el conteo de neutrófi-
los cae por debajo de las 500 células/mm3.
4. Pueden presentarse efectos sobre el sistema ner-
vioso central, incluidas confusión, psicosis, coma y
convulsiones.
5. El análogo de la guanina más activo contra el citome-
galovirus (CMV). También es activo contra el herpes
simple 1 y 2, la varicela y el virus Epstein-Barr.
6. Recomendable para retinitis, neumonía y colitis por
CMV. Útil para la profilaxis de los pacientes de tras-
plante con deficiencias inmunitarias. Después del
tratamiento de la infección activa en pacientes con
SIDA con conteos de CD4 bajos, se administra valgan-
ciclovir para prevenir la recaída.
Farmacocinética: el valganciclovir es un promedica-
mento que se absorbe bien por vía oral y que se convierte
rápidamente en ganciclovir (cuadro 1.21). Con la admi-
nistración oral, tiene excelentes niveles en sangre que son
casi comparables a los que se alcanzan con el ganciclovir
intravenoso. El ganciclovir penetra con facilidad todos los
tejidos y líquidos, incluidos el cerebro y el líquido cefalo-
raquídeo. El medicamento se excreta sin modificaciones,
sobre todo en la orina.
Espectro de actividad e indicaciones de tratamiento: entre
los análogos de la guanina, el ganciclovir tiene la actividad
más alta contra el CMV. Es el tratamiento a elegir para las
infecciones por CMV incluida la retinitis, la neumonía y
la colitis. El ganciclovir también se usa para la profilaxis de
CMV en pacientes de trasplante. En pacientes que han tenido
conteos bajos persistentes de linfocito CD4, se requiere una
terapia de mantenimiento con ganciclovir para prevenir la
recaída de la infección por CMV después de que se haya
completado el tratamiento de la infección activa.
CIDOFOVIR
Estructura química, mecanismos de acción y farmacociné-
tica: el cidofovir (cuadros 1.20, 1.21) es un análogo del des-
54 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA
oxicitidina monofosfato que inhibe la síntesis viral de DNA.
Este agente no requiere cinasa viral para su actividad, porque
se convierte por medio de las enzimas celulares a su forma
difosfato activa. Actúa como un inhibidor viral competitivo
de la DNA polimerasa y también se agrega al DNA, sus-
tituyendo el desoxicitidina trifosfato (CTPd), provocando
terminación prematura de la cadena. Las mutaciones de la
timidina cinasa no evitan la actividad del cidofovir.
La resistencia se confiere por medio de mutaciones de la
DNA polimerasa viral. Estas mutaciones pueden tener como
resultado resistencia cruzada al ganciclovir y, menos común, al
foscarnet. El cidofovir se elimina por medio de los riñones.
Toxicidad: el cidofovir es muy nefrotóxico, produciendo
proteinuria en la mitad de los pacientes tratados y azotemia
y acidosis metabólica en un número significativo. Una hidra-
tación vigorosa con solución salina y la coadministración de
probenecid reducen la nefrotoxicidad. El medicamento debe
discontinuarse si se desarrolla proteinuria 3 o mayor, o si la
creatinina en sangre aumenta en más de 0.4 mg/dl. Por lo
general, también se encuentra neutropenia.
Espectro de actividad e indicaciones de tratamiento: el
cidofovir tiene actividad contra los virus de DNA: el CMV;
herpes simple; herpesvirus 6 y 8; varicela; viruelas; los virus
de papiloma; los virus de polioma, y los adenovirus. Este
agente está aprobado sólo para el tratamiento de renitis por
CMV en pacientes con SIDA. Dado su alto perfil tóxico,
tal vez sea necesario limitar su uso parenteral en otras infec-
PUNTOS CLAVE
Sobre el cidofovir
1. Un análogo del desoxicitidina monofosfato, provoca
la terminación prematura de la cadena de DNA viral y
también inhibe la DNA polimerasa viral.
2. No requiere timidina cinasa viral para la conversión a
su forma activa. Las cepas resistentes al aciclovir no
suelen ser resistentes al cidofovir.
3. Muy nefrotóxico; produce proteinuria, azotemia y aci-
dosis metabólica en casi la mitad de los pacientes.
La hidratación con solución salina y el probenecid
reducen la nefrotoxicidad. La neutropenia también
es común.
4. Amplio espectro de actividad antiviral, incluidos el
citomegalovirus (CMV), el herpes simple, el herpesvi-
rus 6 y 8, la varicela, las viruelas, el virus del papiloma,
los virus de polioma y los adenovirus.
5. Aprobado para la renitis por CMV en pacientes con
SIDA. En la actualidad, se exploran otras indicaciones.
Sin embargo, tal vez la utilidad del cidofovir esté limi-
tada debido a la toxicidad renal y en médula espinal.
PUNTOS CLAVE
Sobre el foscarnet
1. Bloquea la unión de los desoxinuclotidil trifosfatos
con la DNA polimerasa viral.
2. La nefrotoxicidad es común, y suele desarrollarse
durante la segunda semana de terapia. Puede redu-
cirse por medio de la hidratación con solución salina.
Por lo general es reversible.
3. También provoca anormalidades en el calcio, magne-
sio y fosfato en sangre.
4. Activo contra el citomegalovirus (CMV), el herpes sim-
ple, la varicela, el virus Epstein-Barr y el herpesvirus 8.
5. Aprobado para el tratamiento de la renitis por CMV y
el herpes simple mucocutáneo resistente al aciclovir.
ciones virales. Es probable que la terapia tópica sea eficaz en
las infecciones de herpes simple resistentes al aciclovir en
pacientes con SIDA y se está estudiando el tratamiento para
las verrugas anogenitales.
FOSCARNET
Estructura química y mecanismo de acción: el foscarnet es
un análogo inorgánico del pirofosfato, trisodio fosfonofor-
mato, que bloquea de manera reversible el sitio de unión del
pirofosfato de la DNA polimerasa viral. La unión del foscar-
net inhibe la unión de la polimerasa con los desoxinucleotidil
trifosfatos. Las mutaciones a la DNA polimerasa viral son las
principales responsables de la resistencia viral; sin embargo,
es rara la resistencia entre los aislados clínicos.
Toxicidad: la nefrotoxicidad es el efecto secundario más
común del foscarnet, que tiene como resultado azotemia,
proteinuria y, en ocasiones, necrosis tubular aguda (cuadro
1.20). La disfunción renal suele desarrollarse durante la
segunda semana de terapia y en casi todos los casos se revierte
cuando se discontinúa el medicamento. La deshidratación
aumenta la incidencia de nefrotoxicidad y la carga salina es
benéfica para reducir esta complicación. Las anormalida-
des metabólicas son frecuentes. La hipocalciemia es la más
común, como resultado de la quelación por parte del foscar-
net. Las reducciones en el calcio ionizado pueden provocar
alteraciones en el SNC, tetania, parestesias y convulsiones.
Entre otras anormalidades metabólicas se incluyen hipofos-
fatemia, hipomagnesiemia, hipopotasiemia, hipercalciemia
e hiperfosfatemia. Para minimizar estos detrimentos meta-
bólicos, la infusión intravenosa no debe exceder 1 mg/kg
por minuto. Se deben monitorear de cerca los electrólitos, el
magnesio, el fosfato y el calcio. Entre otros efectos secunda-
rios comunes se incluyen fiebre, cefalea, náuseas, vómito y
pruebas anormales de función hepática.

Farmacocinética: el foscarnet tiene una mala absorción oral
y se administra intravenosamente. Este medicamento penetra
todos los tejidos y líquidos, alcanzando excelentes niveles en
el cefalorraquídeo y el humor vítreo. El foscarnet se excreta sin
modificación, sobre todo por medio de los riñones.
Espectro de actividad e indicaciones de tratamiento:
el foscarnet es activo contra el CMV, el herpes simple, la
varicela, el virus Epstein-Barr y el herpesvirus 8. Está apro-
bado para el tratamiento de la retinitis por CMV y para el
herpes simple mucocutáneo resistente al aciclovir.
Otros agentes antivirales
RIBAVIRINA
Estructura química y mecanismo de acción: la ribavirina
es un análogo de la guanosina que contiene una cadena
lateral de d-ribosa. Inhibe por igual los virus de DNA que
los de RNA. Los mecanismos de inhibición son complejos
y no se entienden por completo. La ribavirina se fosforila
a la forma trifosfato por medio de las enzimas de la célula
huésped y la forma trifosfato interfiere con la formación
del RNA mensajero viral. La forma monofosfato interfiere
con la síntesis de guanosina trifosfato, reduciendo las reser-
vas de ácido nucleico en la célula.
Toxicidad: la ribavirina sistémica tiene como resultado
hemólisis de glóbulos rojos relacionada con la dosis; a dosis
altas, suprime la médula espinal (cuadro 1.20). La anemia
resultante se revierte cuando se discontinúa el medicamento.
La administración intravenosa no está aprobada en Estados
Unidos, pero está disponible para pacientes con fiebre de
Lhasa y otras formas de fiebre hemorrágica. La ribavirina
aerosolizada está relacionada con la conjuntivitis y los bron-
coespasmos que pueden tener como resultado el deterioro
de la función pulmonar. La mayor preocupación con res-
pecto a los trabajadores del cuidado de la salud expuestos
a la ribavirina aerosolizada son sus efectos teratogénicos y
embriotóxicos que se han observado en algunos estudios con
animales. Las trabajadoras del cuidado de la salud embaraza-
das no deben administrar este medicamento.
Farmacocinética: se absorbe casi una tercera parte de la
ribavirina administrada oralmente. El medicamento pene-
tra todos los tejidos y los líquidos corporales. La ribavirina
trifosfato se vuelve muy concentrada en los eritrocitos (40
veces mayor a los niveles en sangre) y persiste por perío-
dos prolongados con los glóbulos rojos. El medicamento
se elimina mediante los riñones y el hígado. La ribavirina
aerosolizada produce altos niveles del medicamento que tie-
nen una vida media de hasta 2.5 h en las secreciones respi-
ratorias. Se requiere un generador especial de aerosol para la
administración apropiada.
Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento:
la ribavirina es activa contra un amplio espectro de virus de
DNA y RNA, incluidos virus sincitial respiratorio (RSV),
virus de la gripe y parainfluenza, herpes, adenovirus, virus
AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECÍFICOS / 55
PUNTOS CLAVE
Sobre la ribavirina
1. Análogo de la guanosina que interfiere con la forma-
ción de RNA mensajero viral y reduce la síntesis de
guanosina trifosfato, reduciendo las reservas de ácido
nucleico en la célula.
2. El medicamento sistémico provoca hemólisis de los
glóbulos rojos. La administración intravenosa no está
aprobada en Estados Unidos. La forma aerosolizada
provoca conjuntivitis y broncospasmos.
3. Teratogénica y embriotóxica. Las trabajadoras de cuida-
dos de la salud embarazadas no deben administrarla.
4. Activa contra los virus de DNA y RNA, incluido el virus
sincitial respiratorio (RSV), el de la gripe y la parain-
fluenza, los virus de herpes, el adenovirus, los virus de
viruela, el Bunyavirus y los arenavirus.
5. Aprobada para el tratamiento aerosolizado de la
bronquitis y la neumonía por RSV.
6. Aprobada para su administración oral en combina-
ción con interferón para la hepatitis C crónica.
de viruela, Bunyavirus y arenavirus. Está aprobada en Esta-
dos Unidos para el tratamiento en aerosol de la bronquitis
y la neumonía por RSV en los pacientes hospitalizados. La
ribavirina oral combinada con interferón está aprobada para
el tratamiento de la hepatitis C crónica.
INTERFERONES
Estructura química y mecanismo de acción: los interfero-
nes (IFN) son proteínas con un peso molecular de 16 a
27 000 Da, sintetizadas por las células eucariontes como
respuesta a las infecciones virales. Estas citocinas, a su
vez, estimulan las respuestas antivirales del huésped. Los
receptores de interferón regulan casi 100 genes y, como
respuesta a la unión de IFN, las células producen rápida-
mente docenas de proteínas. Una amplia variedad de virus
de RNA son susceptibles a las acciones antivirales de los
IFN; la mayor parte de los virus de DNA sólo se ven míni-
mamente afectados.
Toxicidad: los efectos secundarios tienden a ser leves
cuando se administran dosis menores a 5 millones de unida-
des (cuadro 1.20). Las dosis de 1 a 2 millones de unidades
dadas subcutánea o intramuscularmente están relacionadas
con un síndrome seudogripal que es muy grave durante
la primera semana de terapia. Esta respuesta febril puede
reducirse por medio de la medicación previa con antipi-
réticos, como el ácido acetilsalicílico, el ibuprofén y el
acetaminofén. Con frecuencia, también se informa irri-
tación local en los sitios de la inyección. Dosis más altas
de IFN tienen como resultado la supresión de la médula
56 / CAPÍTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA
PUNTOS CLAVE
Sobre el interferón para el tratamiento
de las infecciones virales
1. Se une a los receptores de interferón de la célula
huésped, regulando hacia arriba muchos genes res-
ponsables de la producción de proteínas con activi-
dad antiviral.
2. Los virus de RNA son más susceptibles a las acciones
antivirales de los IFN.
3. El efecto secundario más común es el síndrome seu-
dogripal. En dosis superiores a los 5 millones de uni-
dades, se puede desarrollar supresión de la médula
espinal y neurotoxicidad. La hepatotoxicidad y la reti-
nopatía suelen relacionarse con las dosis altas.
4. Aprobado para las hepatitis C y B crónicas y el sarcoma
de Kaposi. La inyección en la lesión está aprobada para
el condiloma acuminado.
ósea, lo que provoca granulocitopenia y trombocitopenia.
También es común la neurotoxicidad que resulta en con-
fusión, somnolencia y alteraciones en el comportamiento,
cuando se administran dosis elevadas. La hepatotoxicidad
y la retinopatía son otros efectos secundarios comunes con
la terapia de dosis elevadas.
Farmacocinética: el IFN se absorbe bien
intramuscular
y subcutáneamente; otros interferones tienen una absor-
ción más variable (cuadro 1.21). Los ensayos del efecto
biológico muestran una actividad que persiste 4 días des-
pués de una sola dosis. Las formas de pegilato llevan a
una liberación más lenta y una actividad biológica más
prolongada, permitiendo que se prescriba una sola admi-
nistración a la semana; estas formas son preferibles en casi
todas las instancias.
Espectro de actividad y recomendaciones de trata-
miento: la efectividad de los IFN se ha limitado debido a
los frecuentes efectos secundarios relacionados con la dosis
efectiva. Los IFN están aprobados para el tratamiento de
las hepatitis C y B crónicas, el sarcoma de Kaposi y otras
malignidades, además del condiloma acuminado.
Agentes virales antigripales
AMANTADINA Y RIMANTADINA
Mecanismo de acción: la amantadina y la rimantadina sólo
son efectivas contra la gripe A. Éstas se unen a la proteína
M2 y la inhiben. Esta proteína viral se expresa en la super-
ficie de las células infectadas y se considera que juega un
papel importante en el ensamblado viral de partículas.
Toxicidad: la amantadina provoca efectos secundarios
moderados en el SNC, sobre todo en los ancianos (cua-
dro 1.20). Con frecuencia, se informa insomnio, incapa-
cidad para concentrarse y mareos. La amantadina también
aumenta el riesgo de convulsiones en pacientes con antece-
dentes previos de epilepsia. La rimantadina provoca
efectos
secundarios en el SNC con menos frecuencia y, hoy en día,
se prefiere este agente sobre la amantadina.
Recomendaciones de tratamiento: para que sea
efectivo,
el tratamiento debe instituirse dentro de las 48 horas del
surgimiento de los síntomas (cuadro 1.21). Se ha probado
eficacia en adultos saludables, pero no se han realizado
ensayos en pacientes de alto riesgo.
Mecanismo de acción: los inhibidores de la neuraminidasa
Itienen
NHIBIDORES DE LA
actividad NEURAMINIDASA
contra las gripes A y B.
Toxicidad: el zanamivir se da por medio de un inha-
lador y suele provocar broncospasmos, lo que limita su
utilidad.
Tratamiento: para que sean efectivos, los inhibidores
de la neuraminidasa deben darse dentro de las 48 horas
después de que aparecen los síntomas.
La amantadina, la rimantadina o el oseltamivir pueden
darse durante más tiempo como profilaxis en pacientes en
riesgo de complicaciones graves debido a la influenza durante
una epidemia. Se prefiere la vacuna contra la influenza como
profilaxis.
LECTURAS SUGERIDAS
Libros de antibióticos
Bartlett JG, Auwaerter PG y Pham PA. The ABX Guide: Diagnosis and Treat-
ment of Infectious Diseases. Montvale, NJ: Thompson PDR; 2005.
Gilbert DN, Moellering RC Jr, Eliopoulos GM y Sande MA. The Sanford
Guide to Antimicrobial Therapy. 36a ed. Hyde Park, Vt: Antimicro-
biano Therapy; 2006.
Fuentes electrónicas
ePocrates y ePocrates ID [software]. San Mateo, Calif: Epocrates, Inc.
[Dirección Web: www.epocrates.com; citado:]
The Johns Hopkins University, Division of Infectious Diseases. ABX
Guide [recurso Web]. Baltimore, Md: The Johns Hopkins Univer-
sity. [Dirección Web: www.hopkins-abxguide.org; citado:]
Otras
The choice of antibacterial drugs. Med Lett Drugs Ther. 2001;43: 69-78.
Bruton L, Lazo J y Parker K. Goodman & Gilman’ s The
Pharmacological
Basis of Therapeutics. 11a ed. Nueva York, NY: McGraw-Hill Medi-
cal Publishers; 2006.
Mandell GL, Bennett JE y Dolin R. Mandell, Douglas and Bennett’
s
Principles and Practice of Infectious Diseases. 6a ed. Filadelfia, Pa:
Elsevier/Churchill Livingstone; 2005.
 Síndrome séptico
Tiempo recomendado para completarse: 1 día
Reuben Ramphal, M.D.
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Cómo se define el síndrome séptico y qué es el SIRS?
2. ¿Todos los episodios de bacteremia provocan sín-
drome séptico y son todos los síndromes sépticos
resultado de la bacteremia?
3. ¿Qué productos bacteriales pueden producir sín-
drome séptico?
4. ¿Qué es un “superantígeno” y qué bacterias lo pro-
ducen?
GRAVEDAD POSIBLE
Es un síndrome que amenaza la vida y que debe recono-
cerse y tratarse rápidamente para evitar el paso a choque
irreversible.
PREVALENCIA
La sepsis (la infección grave que lleva a disfunción orgánica)
es un problema cuya magnitud está aumentando en Esta-
dos Unidos. Los estimados de ocurrencia de este síndrome
van de 300 000 a 500 000 casos al año. Se ha reportado
que la mortalidad relacionada con el síndrome está entre
15 y 60%, determinada por factores como enfermedades,
edad, organismo causante de la infección y lo apropiado de
la terapia antiinfecciosa empírica. Casi todos los casos de sín-
drome séptico son resultado de infecciones bacterianas, pero
se debe considerar que también se ha observado el síndrome
en infecciones virales (por ejemplo, la fi ebre del dengue), en
infecciones micóticas (por ejemplo, la candidemia) y en cier-
tas enfermedades no infecciosas (por ejemplo, la pancreati-
tis). Para los propósitos de este capítulo, se supondrá que la
sepsis es resultado de agentes bacterianos y sus productos.
2
5. ¿Qué células huésped son las más importantes en el
síndrome séptico y cómo lo median?
6. ¿Cuáles son las claves clínicas que sugieren un pre-
choque y por qué es importante reconocerlo?
7. ¿Cuáles son las medidas terapéuticas que deben ins-
tituirse en pacientes con síndrome séptico?
PUNTOS CLAVE
Sobre la prevalencia y las definiciones
de síndrome séptico
1. La prevalencia es de 300 000 a 500 000 casos al año en
Estados Unidos.
2. La mortalidad va de 15 a 60%.
3. El síndrome séptico es el síndrome de respuesta infla-
matoria sistémica (SIRS) provocado por productos
microbianos.
4. Los virus (fiebre del dengue), los hongos (Candida) y
las enfermedades no infecciosas (pancreatitis, isque-
mia tisular, traumatismo grave) también pueden pro-
vocar SIRS.
5. La sepsis grave se define como un SIRS provocado
por productos microbianos que se relaciona con la
disfunción orgánica.
6. El choque séptico está relacionado con la sepsis que
no responde al reemplazo de volumen.
7. La bacteremia no siempre provoca síndrome séptico
y el síndrome séptico no siempre es producto de la
bacteremia.
57
58 / CAPÍTULO 2 SÍNDROME SÉPTICO
DEFINICIONES
La sepsis representa una línea continua que avanza de la
infección localizada a la sepsis grave (fi gura 2.1). La “ sepsis
” se defi ne mejor como un síndrome de respuesta infl
amatoria sistémica (SIRS) provocado por productos
microbianos. Esta defi nición reconoce qué entidades no
infecciosas pueden producir el SIRS y qué, en ausencia de
organismos via- bles, productos microbianos logran
producir este cuadro clí- nico. La “ sepsis grave” se defi ne
como la debida a disfunción orgánica y representa el
progreso del SIRS con alteraciones fi siopatológicas más
graves. El “ choque séptico” es la hipo- tensión debido a la
sepsis que ya no responde a los intentos iniciales por
expandir el volumen. La “ infección ” , usual y
coloquialmente llamada “ sepsis” , indica la presencia de
una infección y no debe considerarse sinónimo de síndrome
sép- tico. Con frecuencia, a la bacteremia se le denomina
sepsis, y aunque algunas bacteremias producen síndrome
séptico, no todos los síndromes sépticos son provocados por
bacteremia. En realidad, en las pruebas clínicas más tempranas
de agentes biológicos en el síndrome séptico, que usan las
mejores defi - niciones posibles y los estudios de laboratorio
disponibles, se probó que menos de 40% de los pacientes
tenía infección.
PATOGÉNESIS
El SIRS es el resultado de la activación de las vías celu-
lares que llevan a la activación de las respuestas inmunes
innatas y a los mecanismos de coagulación. Las vías están
vinculadas con los mecanismos antiguos que defi enden al
huésped, respondiendo a la lesión tisular o a la presencia
de productos microbianos. Con el tiempo, esta respuesta
inmune innata lleva a la respuesta inmune adaptativa clá-
sica que se caracteriza por la producción de anticuerpos,
células T activadas y memoria de los antígenos.
Hoy en día se sabe mucho acerca de los activadores
microbianos de este sistema, porque casi toda la información
se obtuvo usando una porción de la pared celular gramnega-
tiva, la molécula lipopolisacárida (LPS) o la endotoxina. Sin
embargo, está claro que el material de la pared celular gram-
positiva (de manera específi ca los peptidoglucanos y el ácido
lipoteicoico, toxinas producidas por las bacterias grampositi-
vas y las paredes celulares micóticas) también es reconocido
Infección SIRS Sepsis Sepsis Choque
grave séptico
Figura 2.1. Orden de avance de la infección al choque
séptico.
por una familia de moléculas en las superfi cies de las células
de destino. Este conocimiento lleva a la síntesis de moléculas
que activan las vías de la infl amación y la coagulación.
Factores de la pared celular
En las bacterias gramnegativas, la bicapa citoplásmica
está cubierta con una capa de peptidoglucano. Una mem-
brana exterior recubre la capa de peptidoglucano, en donde
se inserta la endotoxina. Esta es la sustancia microbiana estu-
diada con mayor cuidado y que interviene en el síndrome
y el choque séptico. Hay evidencia convincente de que la
endotoxina juega un papel clave en la patogénesis de la sepsis
gramnegativa. Su organización estructural es común entre
todas las bacterias gramnegativas. Del exterior al interior,
consta de una cadena lateral “ O” que está unida a un
núcleo, que a su vez está conectado a la terminación “ de
negocios” de la molécula, la parte del lípido A.
El lípido A se ancla en la membrana exterior. Se considera
que la activación del sistema infl amatorio y de coagulación
empieza con la interacción de LPS con receptores celulares
en los macrófagos y los leucocitos mononucleares. La estruc-
tura del lípido A se conserva bastante bien en las bacterias
gramnegativas más comunes, sin importar la especie de la
que se obtenga. En realidad, los elementos clínicos de la sep-
sis provocada por Escherichia coli son similares a los provo-
cados por las especies de Klebsiella o Enterobacter.
La infusión de LPS o lípido A en animales tiene como
resultado un cuadro parecido a la sepsis. Es posible que la
endotoxina se encuentre en la sangre de los pacientes con
sepsis gramnegativa. En algunos casos, como la meningoco-
cemia, hay una buena relación entre los niveles en sangre de
la endotoxina y el resultado; aun en los tipos más “ generales
” de infección gramnegativa, la presencia de endotoxemia
se correlaciona con las variables fi siológicas más graves.
Además del LPS, las paredes celulares micóticas, las
grampositivas y posiblemente los fl agelos bacterianos tam-
bién pueden interactuar con macrófagos para activar la
secuencia de eventos que conducen a la sepsis y el choque.
La endotoxina no está presente en las bacterias grampositi-
vas. En cambio, la pared celular contiene una capa gruesa
de peptidoglucano en su superfi cie. En las cepas capsula-
res éste yace directamente por debajo de la cápsula. Hay
moléculas de ácido lipoteicoico incrustadas en el pepti-
doglucano. Muchos estudios in vitro han demostrado que
estos componentes estructurales de las paredes celulares
grampositivas pueden imitar algunas de las propiedades
de la endotoxina (por ejemplo, su capacidad para inducir
citocinas proinfl amatorias de las células mononucleares).
Factores secretados
Además de los factores que son partes integrales de la pared
celular, se cree que los factores secretados de las bacterias

grampositivas causan choque séptico. El factor prototípico
es la toxina 1 de síndrome de choque tóxico (TSST-1),
producida por algunas cepas de Staphylococcus aureus.
El síndrome de choque tóxico fue descrito por primera
vez en la infección estafi locócica relacionada con la mens-
truación en mujeres jóvenes. A la fi ebre y el choque pro-
fundo solía seguirle hiperemia y descamación conjuntiva
y palmar. Se probó que esta condición estaba relacionada
con la producción de una endotoxina, la TSST-1.
Se descubrió otro factor de secreción responsable del cho-
que en las cepas de las bacterias grampositivas Streptococcus
pyogenes. Se le llama exotoxina estreptocócica pirogénica A
(SPA). Clínicamente, se ha identifi cado la acción de la
SPA en la fascitis necrosante gracias a S. pyogenes relacionada
con el choque. Se tiene la hipótesis de que la infección
conduce a la liberación local o sistémica de toxinas, la
activación masiva de linfocitos y la liberación de citocinas, lo
que tiene como resul- tado lesión celular y falla orgánica. Este
mecanismo traspasa el macrófago, y la cascada de citocina se
activa en el nivel de las células T. Este traspaso del macrófago
dio origen al término “ superantígeno ” para describir
toxinas que, a diferencia de los antígenos convencionales que
requieren procesamiento por parte de los macrófagos y las
células dendríticas, son capaces de activar directamente los
linfocitos.
PUNTOS CLAVE
Sobre los productos bacterianos
que causan síndrome séptico
1. En las bacterias gramnegativas, el lipopolisacárido
(LPS), también llamado endotoxina, se une a la mem-
brana externa.
a) La endotoxina por sí sola puede producir el sín-
drome.
b) La endotoxina (LPS) se encuentra en el flujo sanguí-
neo de los pacientes con bacteremia gramnegativa.
c) Los niveles sanguíneos de la endotoxina (LPS) se
correlacionan con la gravedad clínica del síndrome
séptico.
2. Las bacterias grampositivas producen peptidoglucanos
y ácido lipoteicoico que puede imitar a las endotoxinas.
3. Las bacterias grampositivas también secretan endo-
toxinas.
a) Staphylococcus aureus puede secretar toxina 1 de
síndrome de choque tóxico (TSST-1).
b) Streptococcus pyogenes secreta exotoxina estrep-
tocócica pirogénica A (SPEA)
c) Estas exotoxinas, llamadas ―superantígenos‖, pasan
por alto a los macrófagos y estimulan directa-
mente las células T.
SÍNDROME SÉPTICO / 59
Receptores de la célula huésped
para los productos bacterianos
No se pretende presentar en este capítulo un análisis deta-
llado de las respuestas fi siológicas del huésped ante las bacte-
rias. Hay buena evidencia que sugiere que, en las infecciones
gramnegativas, los macrófagos-monocitos o células dendrí-
ticas son los primeros en responder a las endotoxinas. En
primer lugar, la endotoxina se une a la proteína de unión de
LPS, una proteína de fase aguda producida por el hígado.
El complejo de proteína LPS actúa como el ligando para
la CD14 (un receptor de la superfi cie celular en las célu-
las mononucleares) y el receptor toll (TLR) 2 o 4 de estas
células. Existen varios TLR que reconocen las diferentes
sustancias, sin importar su origen microbiano. Por ejemplo,
el TLR2 reconoce los peptidoglucanos, los mananos, los
ácidos lipoteicoicos y algunas moléculas de LPS; el TLR4
reconoce el LPS, y el TLR5 reconoce los fl agelos bacteria-
nos. Los receptores y correceptores TLR unen el estimulante
extraño y lo internalizan. Esta internalización tiene como
resultado una señal de transducción y la activación celular,
lo que conduce a la liberación de citocina.
Citocina y otras cascadas de mediadores
inflamatorias
La activación de los monocitos conduce a la producción
de citocinas proinfl amatorias (es decir, las citocinas que esti-
mulan la infl amación), sobre todo el factor α de necrosis de
tumor (TNF-α) e interleucina 1 (IL-1). La infección tam-
bién activa otras vías en el huésped, incluidas la vía comple-
mentaria y de coagulación y la producción de intermediarios
reactivos de oxígeno. Se han llevado a cabo muchos estudios
en animales en los que se han medido las citocinas como res-
puesta a los componentes bacterianos purifi cados e, incluso
de forma más informativa, en la infección bacteriana viva.
La inyección intravenosa de E. coli viva en ratones, conejos
y mandriles tiene como resultado un cuadro consistente en
el que se liberan citocinas proinfl amatorias como IL-1, IL-6,
IL-8 y TNF-α en una secuencia bien ordenada, seguida por
un interferón gamma y después citocinas contrarregulato-
rias como la IL-10. Este cuadro es similar al que se observa
cuando se inyecta endotoxina en humanos.
Cómo lleva la infección al choque séptico
En la fi gura 2.2 se muestra un diagrama simple de las vías que
conducen al choque séptico. Se debe entender que estos even-
tos representan una línea continua y que avanzan a velocidades
que no se han descrito. Sin embargo, la creencia general es que
cuanto mayor sea la cantidad de la molécula desafi ante, el LPS
o las toxinas grampositivas, más probabilidades tiene el pro-
ceso de avanzar rápidamente. Además, quizá los múltiples
productos de la pared celular tengan una potencia intrínseca
diferente para estimular el sistema inmunitario innato. Por
60 / CAPÍTULO 2 SÍNDROME SÉPTICO
Infección bacteriana, micótica, viral
Endotoxina, paredes celulares Superantígenos (exotoxinas)
Macrófagos, monocitos Células T
Liberación de citocina: Activación de plaquetas
Activación complementaria
TNF- , IL-1, IL-6, IL-8, IL-10 y de la coagulación
Lesión endotelial, coagulación, DIC, choque y daño orgánico
Choque irreversible-falla multiorgánica-muerte
ejemplo, la observación clínica sugiere que la endotoxina es
un estimulante más poderoso que las paredes celulares de los
enterococos o los estafi lococos de coagulasa negativa, porque
los seres humanos muestran una tolerancia notable a la bacte-
remia que se atribuye a esos organismos.
PUNTOS CLAVE
Sobre los papeles de las células huésped
en el síndrome séptico
1. Los macrófagos-monocitos o células dendríticas son
los primeros en responder a la endotoxina (LPS).
2. La endotoxina se une a la proteína LPS en la sangre
y este complejo se une a los receptores CD14 y al
receptor toll 4 (TLR4) en las células mononucleares.
3. El TLR2 se une a los peptidoglucanos, los ácidos lipo-
teicoicos que se encuentran en las bacterias grampo-
sitivas y los mananos presentes en los hongos. Tam-
bién se une a algunas formas de LPS. El TLR-5 une los
flagelos bacterianos.
4. El receptor de unión estimula los macrófagos-mono-
citos para liberar
a) citocinas proinflamatorias, factor α de necrosis de
tumor e interleucina-1, estimulando la inflamación.
b) productos tóxicos derivados del oxígeno
c) productos que activan las cascadas complemen-
tarias y de coagulación.
Figura 2.2. Fisiopatología del sín-
drome séptico.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
CASO 2.1
Una mujer blanca de 66 años de edad se sometió a una
reparación toracoabdominal elegida de un aneurisma.
Tres días después de la cirugía, se encontraba confundida
y desarrolló una fiebre nueva. No tenía tos, ni disuria ni
dolor abdominal. Se observó que un drenado quirúrgico
estaba goteando cantidades más elevadas de líquido
seroso. Estaba recibiendo vancomicina para la profilaxis
operatoria.
En el examen físico, su temperatura era de 39°C, su pulso
de 143 latidos por minuto y su presión sanguínea de 110/70
mmHg. Estaba entubada y con respirador. Se le observaba
tóxica y algo letárgica. No se percibían lesiones en la piel y
sus exámenes respiratorio, cardíaco y abdominal no mos-
traron nada fuera de lo normal. Sus extremidades estaban
calientes al tacto. La radiografía torácica no reveló infiltra-
ciones.
Las pruebas de laboratorio mostraron que el conteo
periférico de glóbulos blancos (WBC) de la paciente había
bajado de 22 600/mm3 el día anterior a 1 400/mm3, con 24%
de leucocitos polimorfonucleares, 37% de bandas y 9% de
metamielocitos. Su hematócrito era de 30%; el nitrógeno
de urea sanguínea, de 41 mg/dl; la creatinina en sangre, de
1.0 mg/dl y HCO3, 26 meq/L. En los cultivos de sangre y en el
del drenado quirúrgico posterior creció Escherichia coli. La
tomografía computadorizada del abdomen no reveló abs-
cesos. Al principio, fue tratada con cefepima intravenosa y
luego se cambió a ceftriaxona. Con excepción de un breve
episodio de hipotensión que requirió solución salina y dopa-

mina intravenosas, se recuperó por completo y se le dio de
alta del hospital.
Fiebre
Como se observó en el caso 2.1, la fi ebre suele ser la pri-
mera manifestación y la más común de la sepsis. En gene-
ral, cuanto más alta sea la temperatura, más probabilidades
hay de que el paciente esté bacterémico. Sin embargo, debe
destacarse que se ha observado hipotermia y temperatura
corporal normal en los pacientes que están bacterémicos.
En realidad, hay buenas razones para creer que la hipo-
termia es un mal indicador pronóstico en los pacientes
bacterémicos, porque indica incapacidad para montar una
respuesta infl amatoria adecuada.
Cambios hemodinámicos
La taquicardia es un hallazgo concomitante con la fi ebre,
y se espera con ésta. En el caso 2.1 se habló de una
taquicardia sinusal relacionada con su bacteremia. La
bradicardia, por otra parte, es inusual, y se ha reportado
en pacientes con infecciones bacterianas específi cas, como
la fi ebre tifoidea y la brucelosis. Entre los cambios
hemodinámicos medibles, la hipotensión es el más
importante para determinar el resul- tado. El hecho de no
poder revertir la hipotensión en sus etapas tempranas
tiene como resultado un daño orgánico grave que tal vez
no sea reversible con antibióticos u otra terapia. A la etapa
en que la hipotensión es reversible se le denomina
prechoque. La etapa del prechoque suele caracte- rizarse por
piel caliente, actividad mental disminuida (con frecuencia
peor en personas de edad avanzada) y oliguria. La
hipotensión persistente conduce a los bien reconocidos
hallazgos del choque séptico: piel fría, falla renal aguda y, en
ocasiones, lesión hepática.
Alteraciones ácido-base
La perfusión tisular disminuida requiere un cambio del meta-
bolismo aeróbico al anaeróbico y provoca una acumulación
de ácido láctico. El ácido láctico y los niveles elevados de
citocina estimulan el centro respiratorio, lo que lleva a hiper-
ventilación, que inicialmente produce una alcalosis respirato-
ria. Este es el primer cambio pronunciado que se observa en
el choque inminente. Es diagnóstico y suele observarse en el
momento en que los cambios hemodinámicos son reversibles
por medio de la restitución de líquidos. Por tanto, es vital
reconocer esta etapa temprana para la realización de mejoras
en el manejo de un paciente con síndrome séptico. Se puede
desarrollar acidosis metabólica justo antes de la hipotensión,
o puede acompañar a ésta, y señala el comienzo de una espi-
ral fatal en descenso. En el caso 2.1 se reconoció y trató antes
SÍNDROME SÉPTICO / 61
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clínicas
del síndrome séptico
1. Fiebre:
a) La fiebre es la presentación usual. Cuanto más alta
sea la fiebre, mayor será la probabilidad de que el
paciente esté bacterémico.
b) La hipotermia o la temperatura normal relacio-
nada con bacteremia es un mal signo pronóstico.
2. Cambios hemodinámicos:
a) La taquicardia relacionada con fiebre es la regla;
el pulso es más lento en la fiebre tifoidea y la
brucelosis.
b) La hipotensión es el determinante más impor-
tante del resultado. El hecho de no poder revertir
el prechoque temprano con temperatura elevada
lleva a daño irreversible y la muerte.
3. Balance ácido-base
a) Al principio, se desarrolla alcalosis respiratoria,
como respuesta al metabolismo anaeróbico, y se
acumula ácido láctico. El reconocimiento de este
síndrome prechoque es crítico.
b) Si no se trata, lleva a la acidosis metabólica y un
aumento de las probabilidades de muerte.
4. Cambios respiratorios
a) Se presenta hiperventilación temprana.
b) La hipoxia y el ARDS son comunes. Las radiogra-
fías torácicas revelan edema pulmonar.
de que se desarrollara acidosis, lo que explica la recuperación
rápida de la paciente.
Cambios respiratorios
La taquipnea es un elemento común de la sepsis, generada
por la estimulación del sistema nervioso central por parte
de la citocina, elevación de la temperatura corporal y acu-
mulación de ácido láctico. Además de hiperventilación, con
frecuencia se observa una depresión grave de la oxigenación.
Por lo general, se desarrolla síndrome de insufi ciencia res-
piratoria del adulto (ARDS) en el choque séptico y puede
inducirse experimentalmente por medio de una endotoxina.
Se piensa que la endotoxina activa los neutrófi los que que-
dan atrapados en los pequeños vasos de los pulmones y
hacen que se dañe la pared vesicular y que haya una fuga
de líquido hacia los alvéolos.
El ARDS se diagnostica por medio de cambios en la
radiografía torácica que imitan el edema cardíaco pulmonar
62 / CAPÍTULO 2 SÍNDROME SÉPTICO
y que se acompaña por una hipoxemia grave. Sin embargo,
los pacientes con sepsis también muestran neumonía en la
radiografía torácica, y la infección de los pulmones puede
acompañarse de bacteremia y síndrome séptico (consúltese
el capítulo 4).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de síndrome séptico es tal vez el mayor reto
en el diseño de experimentos clínicos de nuevos agentes
terapéuticos. Si se usa la fi ebre, la taquicardia y la taquip-
nea, con o sin leucocitosis, para defi nir el SIRS, entonces
esta defi nición incluye otras causas además de la infección.
Por tanto, se debe buscar evidencia real de la infección.
Los sitios en que prevalecen las infecciones son los pul-
mones, el torrente sanguíneo, el abdomen y las heridas.
Incluso con un cultivo bacteriano positivo de cualesquiera de
estos sitios, sigue siendo incierta la sepsis en pacientes que
entran en las defi niciones amplias del SIRS. En realidad,
la mayoría de los pacientes con neumonía entraría dentro
de esta defi nición de síndrome séptico, aunque rara vez
requieren cuidado intensivo. El criterio más estricto debería
incluir la presencia de un cultivo sanguíneo positivo, de
preferencia dos, y debe excluir la mayoría de los casos
de estafi lococos coagulasa negativos que son contaminantes
comunes de la piel. Se deben hacer excepciones a un cultivo
de sangre positivo en pacientes que presentan evidencia
clínica de infección intraabdominal, como la peritonitis.
La información complementaria debe incluir también la
presencia de hipotensión que no sea el resultado de hipovo-
lemia o un evento cardíaco reciente.
Entre las herramientas críticas de diagnóstico que no están
disponibles hoy en día se incluyen medios para diagnosti-
car rápidamente la presencia de bacterias en la sangre y un
método similar para cuanti fi car la respuesta in fl
amatoria. (Las infecciones producen más infl amación que
las causas no infecciosas.) Tales pruebas guiarían la decisión
de iniciar o no la administración de antibióticos y proteína
C activada (consúltese “ Drotrecogin alfa ” bajo “
Tratamiento ” ). También sería útil un método para
detectar el daño orgánico tem- prano para determinar la
gravedad del SIRS. En la actualidad, se debe confi ar en la
valoración clínica de la gravedad de la enfermedad y los
estudios bacteriológicos de apoyo que, por lo general, no
están disponibles hasta 24 a 48 horas después.
Es útil la presencia de otras anormalidades, como la
trombocitopenia, evidencia de consumo de fi brinógeno, y
la lisis de coagulación, y cuando se acompañan de hipo-
tensión, aumento en la producción cardíaca y cambios en
la resistencia vascular periférica pueden servir para defi nir la
infección como causa del SIRS. Sin embargo, es más proba-
ble observar estos hallazgos en los casos más graves, donde el
diagnóstico de infección ya es clínicamente evidente.
En el caso 2.1 hubo una disminución en el WBC peri-
férico, con un desplazamiento notable al lado izquierdo y
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnóstico del síndrome séptico
1. El diagnóstico temprano es difícil y se basa en los
hallazgos clínicos.
2. La fiebre, taquicardia e hipotensión deben acompa-
ñarse de bacteremia documentada.
3. En la actualidad no hay pruebas disponibles que
demuestren rápidamente la bacteremia, para evaluar
con precisión la extensión de la inflamación y para
valorar la isquemia orgánica.
4. La trombocitopenia y la evidencia de consumo de
fibrinógeno y la lisis de coagulación combinadas con
hipotensión, la elevación de la producción cardíaca y
una resistencia vascular periférica reducida sugieren
el diagnóstico.
un alto porcentaje de formas de granulocitos inmaduros
que indican un consumo importante de granulocitos. Ese
hallazgo sirvió como una advertencia útil de que se desarro-
lló sepsis, y esto precipitó la administración de una cober-
tura con antibióticos de amplio espectro.
Estos hallazgos clínicos y de laboratorio comunes son
indicativos de sepsis:
1. Temperatura: <36°C o >38°C
2. Frecuencia cardíaca: >90/min
3. Frecuencia respiratoria: >20 por minuto
4. PaCO 2: <32, con pH >7.45 (sepsis temprana)
5. Conteo de WBC: <4 000/mm3 o >12 000/mm3 con un
conteo de banda >10%
6. Escalofríos, letargo, lesiones hemorrágicas en piel
Estos estudios de laboratorio se recomiendan en pacien-
tes en quienes se sospecha síndrome séptico:
1. Dos cultivos de sangre, cultivo de orina y de esputo
si el paciente presenta anormalidades en la radiografía
torácica.
2. Conteo sanguíneo completo con diferencial y plaquetas.
3. Estudios de coagulación para incluir el índice interna-
cional normalizado (INR), fibrinógeno y d-dímero o
productos de división de la fibrina.
4. Gases en sangre y paneles metabólicos.
TRATAMIENTO
Terapia antibiótica
El resultado de los pacientes con sepsis, sobre todo los que
tienen bacteremia, está determinado por igual por factores
 SÍNDROME SÉPTICO / 63

Cuadro 2.1. Terapia antibiótica empírica para el síndrome séptico

Sitio de infección Patógenos a cubrir Antibióticos
Pulmón (adquirida en el hospital) Pseudomonas aeruginosa Cefepima o ticarcilina-clavulanato
Enterobacter Piperacilina-tazobactam, además
de aminoglucósido
Abdomen o pelvis Bastoncillos gramnegativos Ticarcilina-clavulanato o piperacilina-
Anaerobios tazobactam, además de aminoglucósido
Imipenem o meropenem
Tracto urinario Escherichia coli Ciprofloxacino
Klebsiella Ceftriaxona
Proteus
Piel Staphylococcus aureus Oxacilina o vancomicina
Streptococcus pyogenes Ticarcilina-clavulanato
Mezcla de aerobios/anaerobios Piperacilina-tazobactam
(fascitis necrosante) Imipenem o meropenem
Bacteremia de fuente desconocida Staph. aureus resistente Cefepima, además de vancomicina
(adquirida en el hospital) a la meticilina (MRSA)
Bastoncillos gramnegativos
Bacteremia de fuente desconocida S. aureus Vancomicina, además de ceftriaxona
(adquirida en la comunidad) S. o cefepima
pneumoniae
E. coli
Klebsiella
Proteus

microbianos y relacionados con el huésped. En algunos
estudios se ha sugerido que ciertos organismos, incluidos
Pseudomonas aeruginosa y las especies de Candida, tienen un
mayor índice de mortalidad. La bacteremia polimicrobiana
también tiene un mayor índice de mortalidad. Por tanto,
si la situación clínica es epidemiológicamente consistente
con el aislamiento de patógenos más peligrosos, se debe
considerar la cobertura empírica de estas posibilidades.
El otro factor microbiano signifi cativo es la susceptibi-
lidad del patógeno a la terapia empírica. Los pacientes con
bacteremia gramnegativa que son tratados empíricamente
con antibióticos a los que es resistente el organismo tienen
índices de mortalidad mucho más elevados. Por tanto, la
terapia empírica debe llevarse a cabo con el conocimiento
de los patrones de susceptibilidad local, y en situaciones
en que la bacteria se ha aislado previamente del sitio sos-
pechado, la terapia empírica debe cubrir su patrón de sus-
ceptibilidad.
Dejando las consideraciones anteriores a un lado, exis-
ten otros factores que tal vez ayuden a elegir la terapia
empírica para la sepsis. En pacientes que se presentan con
sepsis y erupción petequial en la piel, se debe tener en
cuenta la meningococemia, la gonococemia, la bactere-
mia por S. aureus o la infección localizada por S. aureus y
la bacteremia estreptocócica o infección localizada por S.
pyogenes. El método preferido es dirigir la terapia al sitio de
origen más probable de la infección y cubrir los patógenos
más factibles en ese sitio (cuadro 2.1).
Se debe reconocer que la cobertura de cada patógeno
posible es difícil y que es poco probable que ciertos
patógenos en determinadas ubicaciones sean responsables
de la sepsis que amenaza la vida. Entre estos organismos se
incluyen los enterococos en casi todos los sitios, y S. aureus
en el tracto respiratorio. Estas recomendaciones se realizan
suponiendo que 90% de los organismos son sensibles a los
medicamentos elegidos, excepto los patógenos adquiridos en
el hospital. Ciertos hospitales pueden tener problemas espe-
cífi cos de resistencia con cualquier patógeno determinado.
En estos casos, la terapia empírica se debe ajustar para refl e-
jar las sensibilidades antibióticas de la fl ora bacteriana local.
Los regímenes sugeridos en el cuadro 2.1 cubren casi todos
los demás patógenos que se aíslan de estos sitios en números
signifi cativos. Durante las 24 a 48 horas posteriores a que los
resultados del cultivo sanguíneo estén disponibles, se debe
ajustar el régimen antibiótico, utilizando siempre que sea
posible antibióticos de espectro más estrecho para reducir la
probabilidad de seleccionar patógenos muy resistentes.
Manejo del paciente
El manejo de los pacientes con síndrome séptico requiere
la administración apropiada de antibióticos y la expansión
64 / CAPÍTULO 2 SÍNDROME SÉPTICO
del volumen, inicialmente con solución salina normal. Se
ha descubierto que la duración de la hipotensión antes de
administrar antibióticos efectivos es demasiado importante
para la supervivencia de los pacientes hipotensos. Cada
hora de retraso, hasta 6 horas, tiene como resultado un
aumento de 7.9% en la mortalidad.
Si hay un sitio de infección drenable en el abdomen o
la pelvis, o si estas ubicaciones son las posibles fuentes de
infección, se debe buscar una consulta quirúrgica inmediata.
(Consúltese el capítulo 8, “ Infecciones gastrointestinales
y hepatobiliares” ) De forma similar la presencia de gases en
los tejidos blandos o la evidencia clínica de infección
necrosante exige una consulta quirúrgica y, tal vez, una
intervención. (Consúltese el capítulo 10, “ Infecciones de la
piel y de teji- dos blandos ” ). Debe retirarse cualquier
catéter intravascular que siga en su lugar y realizarse un
cultivo de éste. (Consúl- tese el capítulo 7, “ Infecciones
cardiovasculares” .)
Se sugieren las siguientes medidas en pacientes que están
inicialmente estables y que se encuentran en pabellón con-
vencional:
1. Medición de los signos vitales y de la producción de
orina cada hora.
2. Medición de pH, PaCO2 y PaO2 de sangre arterial.
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento del síndrome séptico
1. La terapia antibiótica empírica debe tomar en cuenta
a) el presunto sitio anatómico principal de la infec-
ción que conduce a la bacteremia.
b) las sensibilidades antibióticas locales del hospital.
c) las sensibilidades a las bacterias que crecieron
antes de los posibles sitios de bacteremia.
2. La terapia empírica debe reajustarse basándose en
los resultados del cultivo sanguíneo.
3. Se debe iniciar la expansión del volumen con solu-
ción salina normal de forma urgente.
4. Se requiere la consulta quirúrgica por la posible sep-
sis intraabdominal y para los probables casos de fas-
citis necrosante.
5. Se deben retirar los catéteres intravasculares posible-
mente infectados.
6. El monitoreo de los paciente en los pabellones con-
vencionales debe incluir.
a) signos vitales cada hora.
b) gases en sangre arterial dos veces por hora.
c) mediciones del lactato en sangre, de 4 a 6 veces
cada hora.
7. El deterioro de estos parámetros garantiza la transfe-
rencia a la unidad de cuidados intensivos.
3. Al principio, parámetros de lactato y coagulación san-
guíneos, tal vez de 4 a 6 veces por hora hasta que se
tenga un sentido claro sobre el progreso del paciente.
La falla en la respuesta del paciente a los líquidos y
antibióticos (como lo indica la caída persistente de la pre-
sión sanguínea, la acumulación de lactato, el aumento de
la hipoxemia y los signos de laboratorio que sugieren una
coagulopatía) obliga a que el paciente sea transportado a
la unidad de cuidados intensivos para un monitoreo más
cercano y una asistencia hemodinámica más agresiva. En
este momento no se ha probado que alguna terapia sea
superior. Por lo general, se recomienda el uso prudente,
empezando con dopamina y progresando hasta la nore-
pinefrina. Se debe continuar la restitución de líquidos,
poniendo atención especial a las presiones centrales veno-
sas y la congestión vascular pulmonar. El manejo posterior
debe remitirse a los especialistas de cuidado intensivo.
Terapias complementarias
Se han usado muchas sustancias diferentes para revertir la
hipotensión persistente y el daño terminal orgánico rela-
cionado con el síndrome séptico. Casi ninguna de estas
medidas complementarias ha podido mejorar la morta-
lidad en estudios extensos. Dado el conocimiento actual
sobre la patogénesis de la sepsis, es probable que se lleven a
cabo experimentos adicionales en el futuro. Las siguientes
son algunas de las posibles terapias potenciales que hasta la
fecha no se ha probado que sean benéfi cas:
1. No se ha probado que los agentes antiinflamatorios,
como el ibuprofén, o los antagonistas narcóticos sean
valiosos en los estudios a gran escala.
2. No se ha demostrado de manera contundente que el
anticuerpo monoclonal contra el núcleo de la molécula
de endotoxina sea benéfico.
3. El anticuerpo contra el TNF-α y el receptor del TNF-α
han fallado.
4. Los estudios que utilizan antagonistas del receptor IL-1
no han sido concluyentes.
5. Los antagonistas del factor activador de plaquetas han
fallado.
Corticoesteroides
El uso de corticoesteroides en el choque séptico ha estado
bajo debate por décadas. Se sabe que algunos de estos pacien-
tes tienen o desarrollan insufi ciencia suprarrenal. En estudios
recientes se ha examinado de nueva cuenta esta interrogante
y ha arrojado la sorprendente revelación de que, comparadas
con las altas, las dosis fi siológicas bajas de corticoesteroides
durante 7 días están relacionadas con una mejor supervi-
vencia. Sin embargo, se sigue debatiendo si sólo los pacien-

tes con insufi ciencia suprarrenal deben recibir estos agentes
o si todos los pacientes deben ser tratados de la misma
forma. Se necesitan más estudios para aclarar la efi cacia
de los esteroides de baja dosis; sin embargo, dependiendo
de estos estudios, se debe considerar fuertemente el trata-
miento con 200 a 300 mg diarios de hidrocortisona o su
equivalente durante 7 días.
Drotrecogin alfa
Las investigaciones sobre la sepsis han demostrado que los
niveles de proteína C son bajos y que los pacientes sép-
ticos son incapaces de activar esta sustancia. La proteína
C juega un papel clave en la inhibición de la coagulación
y puede ser un inhibidor importante de la activación de
monocitos. Los estudios en animales han demostrado que
la infusión de proteína C activada reduce la mortalidad en
las infecciones letales por E. coli. Los experimentos clíni-
cos en humanos han mostrado una reducción modesta de
la mortalidad en el choque séptico cuando los pacientes
son tratados con proteína C activada. Este agente, ahora
llamado drotrecogin alfa, ha sido aprobado por la U.S.
Food and Drug Administration como un complemento de
la terapia estándar para el tratamiento de la sepsis grave. El
drotrecogin alfa redujo la mortalidad de 30.8 a 24.7% en
los pacientes tratados con placebos por 28 días, una reduc-
ción estadísticamente signifi cativa. Debido a la compleji-
dad de los criterios de inclusión de los pacientes, los costos
tan altos y el potencial de complicaciones hemorrágicas,
PUNTOS CLAVE
Sobre las terapias complementarias
para el síndrome séptico
1. Muchos ensayos clínicos han fallado en documentar
la eficacia de
a) los agentes antiinflamatorios.
b) el anticuerpo monoclonal contra la endotoxina.
c) los anticuerpos de factor α antinecrosis por tumor.
d) los antagonistas de interleucina-1.
e) los antagonistas del factor activador de plaquetas.
2. Los corticoesteroides en bajas dosis pueden ser bené-
ficos.
3. La eficacia de la proteína C (drotrecogin alfa) activada
es limitada (6% de reducción en la mortalidad) y
a) es demasiado cara;
b) sólo deben administrarla especialistas de cuidado
intensivo o de enfermedades infecciosas, y
c) está contraindicada en pacientes posoperatorios
debido a las complicaciones hemorrágicas.
SÍNDROME SÉPTICO / 65
este agente se reserva para su uso por parte de los especialis-
tas de cuidado intensivo y de enfermedades infecciosas. Su
principal contraindicación es la cirugía reciente, debido al
riesgo de complicaciones hemorrágicas prohibitivamente
altas en la población de pacientes posoperatorios.
CONCLUSIÓN
En primer lugar, el médico necesita tomar una decisión
inmediata sobre la gravedad de la enfermedad y, con expe-
riencia clínica, la mayoría de los médicos se vuelven hábiles
para reconocer a los pacientes más enfermos. Entre los
pacientes más gravemente enfermos, los que presentan sín-
drome séptico tienen la mortalidad y morbilidad más altas.
El reconocimiento temprano de la sepsis y los esfuerzos
para eliminar la causa precipitante y para administrar una
terapia de líquidos y vasopresores agresiva, un cuidado de
apoyo óptimo para la disfunción orgánica y una terapia
antimicrobiana empírica para los patógenos microbianos
más probables sigue siendo el cuidado estándar.
Es importante que el médico vuelva a valorar la cober-
tura antibiótica empírica 48 horas después, cuando los
resultados de los cultivos estén de vuelta. Los organismos
que crecen en el cultivo de sangre ayudan a identifi car el
sitio primario de infección. También permiten que se haga
más estrecho el espectro de cobertura del antibiótico, redu-
ciendo la probabilidad de colonización del paciente con
fl ora bacteriana muy resistente. (Consúltese el capítulo 1,
“ Terapia antiinfecciosa” ). La proteína C activada tiene
un benefi cio modesto, pero no todos los pacientes son
candi- datos para este agente. Sin embargo, es probable
que en el futuro se desarrollen agentes de este tipo que
serían más efectivos, a medida que se aprende más sobre
los mecanis- mos implicados en el progreso de la sepsis.
LECTURAS SUGERIDAS
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population-based model. Clin Infect Dis. 1997;24:1068-1078.
Russell JA. Management of sepsis. N Engl J Med. 2006;335:1699-1713.
 El paciente febril
Tiempo recomendado para completarse: 1 día
Frederick Southwick, M.D.
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Qué región del cerebro es la principal responsable
de la regulación de la temperatura?
2. ¿Cambia la temperatura central a diferentes horas
del día?
3. ¿La fiebre es benéfica?
■ REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA
El hipotálamo anterior se encarga de regular la temperatura
del cuerpo, junto con muchas otras estructuras neurales,
incluidos el tallo cerebral, la médula espinal y los ganglios
simpáticos. Se piensa que la región del hipotálamo cerca del
quiasma óptico es la principal responsable del mantenimiento
de la temperatura central del cuerpo. Se establece un punto de
partida de temperatura distinto y cuando cae por debajo del
punto de partida, el sistema nervioso aumenta el metabolismo
del cuerpo y estimula los temblores y escalofríos. Cuando la
temperatura central excede el punto de partida, el sistema
nervioso aumenta el fl ujo periférico de sangre y el sudor. La
temperatura corporal “ normal” es de 37°C, pero varía
entre individuos, siguiendo una distribución normal. Por
tanto, algunos individuos tienen un punto de partida más
bajo y otros uno más alto que la temperatura media “ normal
” . Ade- más, la temperatura central de cada individuo varía
durante el día; es más baja por la mañana y aumenta por la
tarde. Antes de decidir si un paciente tiene fi ebre, el médico
debe estar familiarizado con el punto de partida normal de
ese paciente y con la variación diurna de la temperatura
central.
MECANISMOS DE LA RESPUESTA FEBRIL
La fi ebre es una consecuencia de la respuesta del hipotá-
lamo anterior ante los mediadores infl amatorios. Entre
los mediadores que se piensa que estimulan un aumento
en el punto de partida de la temperatura central normal
3
4. ¿Cómo y cuándo debe tratarse la fiebre?
5. ¿Cómo actúan el ácido acetilsalicílico y el acetami-
nofén para reducir la fiebre?
están la interleucina 1 (IL-1), el factor α de la necrosis por
tumor (TNF-α), la interleucina 6 (IL-6) y el interferón γ
(IFN-γ). Los monocitos y los macrófagos son los prin-
cipales liberadores de estas citocinas, como respuesta a
una invasión por parte de múltiples patógenos y de otros
estímulos infl amatorios. Los investigadores especulan que
estas citocinas estimulan los órganos circunventriculares
cercanos al quiasma óptico, activando la fosfolipasa A2, que
a su vez estimula la vía de la ciclooxigenasa para producir
niveles mayores de prostaglandina E2. Esta pequeña molé-
cula cruza la barrera sangre-cerebro y estimula las neuronas
dentro del hipotálamo anterior y el tallo cerebral responsa-
bles de la regulación térmica.
BENEFICIOS Y EFECTOS DAÑINOS
DE LA FIEBRE
Además de servir como signo de advertencia del surgimiento
de una infección, se considera que la fi ebre es benéfi ca.
El crecimiento de algunos virus, bacterias, hongos y
parásitos se inhibe con la elevación de la temperatura por
arriba de los 37°C. También se ha demostrado que la fi
ebre facilita la capacidad de los macrófagos y los neutrófi
los para matar patógenos extraños y mejorar la función
inmune mediada por células.
Dependiendo de cada paciente, la fi ebre también suele
tener efectos dañinos. Los pacientes con cardiopatía pueden
sufrir isquemia cardíaca debido al aumento en la frecuencia
cardíaca y a las demandas de oxígeno relacionadas con la
fi ebre. De igual manera, es probable que los pacientes con
66

PUNTOS CLAVE
Sobre la fiebre
1. El hipotálamo regula la temperatura corporal, y la
prostaglandina E2 actúa en esta región para estimular
la fiebre.
2. La fiebre se presenta con más frecuencia en la tarde,
como consecuencia de la variación diurna de la tem-
peratura corporal.
3. La fiebre puede ser protectora y sólo debe reducirse
en pacientes con cardiopatía isquémica o enferme-
dad pulmonar, en pacientes de edad avanzada y en
niños con antecedentes de convulsiones febriles.
4. El ácido acetilsalicílico, los medicamentos antiinfla-
matorios no esteroideos y el acetaminofén (agentes
que reducen la producción de prostaglandina E2) son
el método preferido para reducir la fiebre y deben
administrarse en un horario regular.
enfermedad pulmonar no logren compensar el aumento en
las demandas de oxígeno relacionadas con la fiebre. Los
pacientes de edad avanzada con capacidad mental limitada
pueden desarrollar confusión y letargo como respuesta a la
fi ebre, lo que complica el cuidado de éstos. Los niños pueden
sufrir convulsiones relacionadas con la fi ebre alta (aunque,
hasta la fecha, no hay prueba alguna de que reducir la fi ebre
evite las convulsiones febriles).
TRATAMIENTO DE LA FIEBRE
El principal tratamiento para la fi ebre es el que se enfoca
en la causa. Sigue causando controversia el papel que tiene
bajar la temperatura mientras se determina la causa prima-
ria de la fi ebre.
Con base en la comprensión actual de la regulación
térmica, se debe considerar el enfriamiento directo del
cuerpo con hielo, el uso de agua fría o de una cobija enfria-
dora junto con la administración de medicamentos que
vuelvan a establecer el punto de partida térmico. De otra
forma, el sistema nervioso central responde a estas medidas
induciendo escalofríos y temblores, aumentando la inco-
modidad del paciente. Tal vez el uso de antipiréticos está
garantizado en los pacientes con cardiopatía, enfermedad
pulmonar y de edad avanzada con disfunción mental rela-
cionada con la fi ebre.
Todos los agentes farmacológicos usados para restablecer
el punto de partida inhiben la actividad de la prostaglandina
sintetasa y reducen la producción de prostaglandina E2. El
ácido acetilsalicílico (ASA), los medicamentos antiinfl ama-
torios no esteroideos (NSAID) y el acetaminofén son efecti-
FIEBRE DE ORIGEN NO DETERMINADO / 67
vos. En niños, tal vez deba evitarse el ASA debido a un
mayor riesgo de síndrome de Reye (un síndrome letal que
consta de una falla renal y hepática fatal) y se debe evi-
tar el acetaminofén en pacientes con enfermedad hepática
grave. La vasoconstricción de la arteria coronaria se ha rela-
cionado con los NSAID y, por tanto, tal vez no deben usarse
estos medicamentos en pacientes con cardiopatía isquémica.
Para evitar cambios repetitivos del punto de partida térmico
y temblores y escalofríos recurrentes, deben administrarse
agentes antipiréticos en un horario regular, hasta que se haya
tratado la causa primaria de la fi ebre.
■ FIEBRE DE ORIGEN
NO DETERMINADO
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Cuáles son los criterios usados para definir la FUO?
2. ¿Qué enfermedades se relacionan con más frecuencia
con la FUO?
3. ¿Qué enfermedades se relacionan con más frecuencia
con la FUO en los ancianos?
4. ¿Qué pruebas diagnósticas básicas deben pedirse en
los casos de FUO?
5. ¿Qué es la ley de Sutton y cómo se aplica a la FUO?
6. ¿Se debe empezar la administración de antibióticos
empíricos en casos de FUO?
7. ¿Cuál es el pronóstico en los pacientes con FUO?
POSIBLE GRAVEDAD
La fiebre de origen no determinado (FUO) es un trastorno
crónico que requiere una aproximación diagnóstica pro-
funda.
DEFINICIÓN DE LA FUO
Cuando el paciente visita por primera vez al médico con
quejas de fi ebre, en muchos casos, la causa no es evidente.
Algunos médicos etiquetan estas quejas como FUO. Sin
embargo, el nombre “ fi ebre de origen no determinado”
lleva consigo criterios especí fi cos y no debe aplicarse
descuida- damente. Como se defi nió por primera vez en
1961, la FUO requiere que el paciente
68 / CAPÍTULO 3 EL PACIENTE FEBRIL
PUNTOS CLAVE
Sobre la definición de fiebre de origen desconocido
1. La fiebre debe persistir por más de 3 semanas para
excluir las enfermedades virales autolimitantes.
2. La temperatura debe ser de más de 38.3°C para excluir
las variaciones normales en el punto de partida de la
temperatura central del cuerpo.
3. Que no se obtenga un diagnóstico después de 3 días
de pruebas.
1. tenga una enfermedad que haya durado 3 semanas,
2. tenga fiebre de más de 38.3°C en múltiples ocasiones y
3. no tenga diagnóstico después del tratamiento de rutina
de 3 días en el hospital o luego de 3 días o más con
visitas externas.
Se eligió una duración de 3 semanas o más para eliminar
las enfermedades virales autolimitantes que suelen ser difíciles
de diagnosticar y que se resuelven dentro de ese período. Se
eligió una temperatura de más de 38°C para eliminar a los
individuos en el extremo derecho de la curva de distribu-
ción normal de temperatura que, por lo general, tienen un
punto de partida ligeramente más alto de temperatura central
y una variación de temperatura diurna exagerada. El reconoci-
miento de que, en la era presente de cuidado administrado, la
mayoría de los pacientes con FUO ahora son diagnosticados
y manejados como pacientes externos, el tercer criterio se ha
modifi cado para incluir las pruebas diagnósticas a pacientes
externos además de las que se llevan a cabo en el hospital.
Antes de comenzar con una serie de pruebas diagnósticas
complejas y caras, el médico debe documentar cuidadosa-
mente que el paciente cumple con los criterios para la FUO.
La documentación de la fi ebre real es más importante. Se
debe instruir al paciente para medir su temperatura a las
6 a.m. y a las 6 p.m. para descartar un ritmo circadiano exa-
gerado. Después, siempre se tiene que usar un termómetro
electrónico para excluir la posibilidad de fi ebre simulada
(analizada en la siguiente subsección). Por lo general, el
patrón exacto de fi ebre no es útil para identifi car la causa.
CAUSAS DE LA FUO
Muchas enfermedades pueden presentarse inicialmente
con la manifestación principal de fi ebre prolongada (cua-
dro 3.1). Las posibles causas pueden clasifi carse en tres
categorías principales ( “ las tres grandes ” ):
infecciones, neoplasmas y trastornos autoinmunes. Hay
muchas causas diversas, y seis enfermedades son las más
comunes ( “ las seis pequeñas ” ): enfermedades
granulomatosas, enteritis regional, fi ebre mediterránea
familiar (FMF), fi ebre por medicamentos, embolias
pulmonares y fi ebre simulada.
Cuadro 3.1. Principales causas de la fiebre
de origen desconocido
―Las tres grandes‖
1. Infección
2. Neoplasma
3. Enfermedad autoinmune
―Las seis pequeñas‖
1. Enfermedad granulomatosa
2. Enteritis regional
3. Fiebre mediterránea familiar
4. Fiebre por medicamentos
5. Émbolos pulmonares
6. Fiebre simulada
CASO 3.1
Un muchacho blanco de 19 años de edad, estudiante univer-
sitario, se presenta con antecedentes de 3 semanas de fiebres
de 40°C, fatiga y anorexia. Se le evaluó en la enfermería univer-
sitaria y se le dieron líquidos intravenosos para la deshidrata-
ción. Se le trató empíricamente con penicilina y claritromicina.
A pesar de este tratamiento, persistieron sus fiebres.
La epidemiología no indicó viajes recientes. La revisión de
sistemas fue negativa, excepto por 1 a 2 evacuaciones diarias
con diarrea durante la semana previa a la admisión.
Sus signos vitales incluían una temperatura de 39.2°C, un
pulso de 88 latidos por minuto, 20 respiraciones por minuto,
presión sanguínea de 122/60 mmHg. El paciente se mostraba
ligeramente enfermo. Su examen físico era completamente
normal, incluida ausencia de quistes linfáticos palpables, no
había erupciones en la piel, no había soplos cardíacos, el exa-
men abdominal fue benigno sin organomegalia, y el examen
de articulaciones y extremidades fue normal.
Los análisis de laboratorio mostraron un conteo de gló-
bulos blancos (WBC) de 11 600/mm3, con 93% de leucocitos
polimorfonucleares. El hematócrito fue de 35%; las plaquetas,
de 228 000/mm3; el nitrógeno ureico en sangre, de 6 mg/dl;
la albúmina en sangre, de 3.0 g/dl; las proteínas totales, de
6.2 g/dl; la fosfatasa alcalina (ALP), de 327 IU/L; la alanina
transaminasa (ALT) de 107 IU/L; y el índice de sedimentación
de eritrocitos (ESR) de 105 mm/h. Los cultivos de sangre fue-
ron negativos dos veces y la radiografía torácica (CXR) estaba
dentro de los límites normales.
Debido a la fiebre y la anorexia persistentes, el paciente
se sometió a una tomografía abdominal computadorizada
(CT) que mostró un absceso hepático de 9 cm de diámetro en
el lóbulo inferior del hígado. El título equinocócico en sangre
fue negativo. La aspiración cutánea mostró pus espeso y en el
cultivo creció Staphylococcus aureus sensible a la meticilina.

Comentario
Además del nivel elevado de ALP, no se observaron claves
clínicas que indicaran la presencia de un absceso hepático.
En una revisión posterior de los antecedentes médicos pre-
vios, el paciente reportó tener furunculosis intermitente. Su
piel fue probablemente el portal inicial de entrada, lo que
tuvo como resultado una bacteremia transitoria y la inva-
sión del hígado.
Infección
En pacientes menores de 65 años, la infección sigue siendo
la causa más común de FUO (cuadro 3.2). Entre algunas de
las causas infecciosas de la FUO se incluyen abscesos, sobre
todo abdominales que pueden persistir por períodos pro-
longados antes de ser diagnosticados. Las mejoras en las técnicas
de imagen han mejorado la capacidad de localizar y drenar acu-
mulaciones piogénicas ocultas. La osteomielitis (sobre todo,
de los cuerpos vertebrales, la mandíbula y los senos nasales)
también puede presentarse con una FUO. El examen óseo es
particularmente útil para identifi car estas infecciones.
En las ediciones anteriores, la endocarditis bacteriana
subaguda (SBE) era la principal causa de FUO. Sin embargo,
las mejoras en las técnicas de cultivo, incluida la incubación
prolongada de cultivos de sangre para identifi car los patógenos
de crecimiento lento más demandantes, como los organismos
HACEK (consúltese el capítulo 7 sobre la endocarditis bacte-
Cuadro 3.2. Causas infecciosas de fiebre de origen
desconocido
1. Abscesos
2. Osteomielitis (vertebral, mandibular, sinusal)
3. Endocarditis bacteriana subaguda (soplo usualmente pre-
sente, ténganse en cuenta los antibióticos previos)
4. Infecciones del sistema biliar (tal vez no haya dolor a la pal-
pación en el cuadrante superior derecho)
5. Infecciones del tracto urinario (en ausencia de síntomas
relacionados)
6. Tuberculosis (sobre todo la enfermedad miliar)
7. Infección espiroquetal (leptospirosis, Borrelia)
8. Brucelosis (exposición a animales, queso no pasteurizado)
9. Infección de raquitismo
10. Chlamydia
11. Virus Epstein-Barr, citomegalovirus
12. Infección micótica (Cryptococcus, histoplasmosis)
13. Parásitos (malaria, toxoplasmosis, tripanosomiasis)
FIEBRE DE ORIGEN NO DETERMINADO / 69
riana), y la extracción de grandes volúmenes de sangre para los
cultivos, han mejorado la sensibilidad de los cultivos de sangre
y han reducido el número de casos de SBE sin diagnosticar.
La resonancia cardíaca transesofágica también ha mejorado
la identifi cación de vegetaciones. Como resultado de estos
avances, la SBE se ha convertido en una causa menos común
de FUO en informes recientes. En casi todos los casos, los
pacientes con SBE tienen un soplo audible, lo que destaca la
importancia de un examen físico minucioso durante la eva-
luación inicial del paciente con FUO.
El médico también debe tener en cuenta que, si el
paciente ha recibido antibióticos, se reduce notablemente
la utilidad de los cultivos de sangre. La administración de
antibióticos esteriliza temporalmente el fl ujo sanguíneo. Se
deben discontinuar los antibióticos por 7 a 10 días antes de
que los cultivos de sangre se vuelvan positivos.
Las infecciones del sistema biliar también pueden presen-
tarse como FUO. Estos pacientes casi nunca presentan dolor
o sensibilidad a la palpación en el cuadrante superior derecho.
La pielonefritis subaguda también puede presentarse con una
fi ebre prolongada sin disuria, frecuencia o dolor en los fl
ancos.
En los casos de FUO, siempre se debe considerar la tubercu-
losis (TB) miliar. Esta enfermedad potencialmente letal es más
común en los ancianos y los pacientes con defi ciencias inmu-
nitarias, sobre todo en el paciente con VIH y en pacientes
bajo altas dosis de glucocorticoides o inhibidores del TNF.
El cultivo de médula espinal es muy útil para realizar este
diagnóstico. Una CXR puede mostrar cambios intersticiales
micronodulares ( “ semilla de mijo ” ); sin embargo,
este hallazgo radiológico puede estar ausente en
individuos de edad avanzada. Si no se inicia rápidamente
la terapia antituberculosis apropiada, la condición de estos
pacientes suele deteriorarse en 2 o 3 semanas y mueren.
La leptospirosis puede provocar fi ebre persistente y es
difícil diagnosticarla. Una combinación de epidemiología
apropiada (animales o suelo contaminado o exposición al
agua), infusión conjuntiva, meningitis aséptica, anormali-
dades enzimáticas hepáticas y disfunción renal deben alertar
al médico sobre esta posibilidad. Se ha informado que otras
enfermedades espiroquetales producen fi ebre persistente,
incluida la enfermedad de Lyme y la fi ebre reincidente. La
exposición a animales, sobre todo el despellejamiento de
jabalí, debe aumentar la posibilidad de brucelosis. Ésta tam-
bién puede contraerse al comer queso no pasteurizado.
Las infecciones por raquitismo también pueden provo-
car FUO. La epidemiología juega un papel muy impor-
tante en alertar al clínico sobre este grupo de patógenos.
Antecedentes de campismo, caza u otras actividades al
aire libre en áreas endémicas de estas enfermedades deben
aumentar las posibilidades. Rickettsia se encuentra en las
garrapatas; sin embargo, no siempre se obtienen los ante-
cedentes de picadura de garrapatas.
Chlamydia es otro patógeno intracelular que en ocasiones
provoca fi ebre prolongada. En particular, Chlamydia psittaci
puede tener como resultado un síndrome parecido a la mono-
nucleosis. Este organismo suele contraerse de las aves, incluidas
70 / CAPÍTULO 3 EL PACIENTE FEBRIL
PUNTOS CLAVE
Sobre las causas infecciosas de la fiebre
de origen desconocido
1. La infección es la causa más común de FUO en pacien-
tes menores de 65 años de edad.
2. La epidemiología (exposición a animales, picaduras
de insectos, acampar al aire libre, viajes, exposición a
seres humanos infectados) es útil.
3. El examen físico puede proporcionar claves útiles,
sobre todo el inspeccionar la piel, el lecho ungueal y
las retinas, además de la auscultación cardíaca.
4. El absceso abdominal, la tuberculosis miliar y las infec-
ciones micóticas diseminadas pueden ser fatales.
5. La administración antibiótica previa interfiere con el
diagnóstico.
las palomas, miembros de la familia de los pericos (pericos,
guacamayas y cacatúas), los gorriones (canarios, jilgueros) y
las aves de corral. El virus Epstein-Barr y el citomegalovirus
pueden provocar un síndrome parecido a la mononucleosis,
que tiene como resultado irritación en la garganta, linfade-
nopatía, esplenomegalia y fi ebre prolongada.
Además de las bacterias y los virus, los hongos suelen
llevar a FUO; criptococosis e histoplasmosis son las enfer-
medades micóticas que se informan con más frecuencia. De
manera similar, los parásitos pueden producir fi ebre prolon-
gada. La malaria (formas no falcíparas), la toxoplasmosis y
la tripanosomiasis son las enfermedades parasitarias que se
reportan con más frecuencia relacionadas con la FUO.
Neoplasma
Los trastornos neoplásicos representan la segunda categoría
principal de enfermedades relacionadas con la FUO (cua-
dro 3.3). En los pacientes de edad avanzada, la neoplasia es
la causa más frecuente, y en esta categoría, los linfomas
son la causa de fi ebre que se reporta con más frecuencia.
Cuadro 3.3. Causas neoplásicas de fiebre de origen
desconocido
1. Linfoma (sobre todo Hodgkin, fiebre Pel-Ebstein)
2. Leucemia (fase aleucémica o preleucémica)
3. Hipernefroma (alto índice de sedimentación)
4. Hepatoma (por lo general no es enfermedad hepática
metastásica)
5. Mixoma auricular
Los linfomas Hodgkin producen pirógenos de manera
intermitente: una semana el paciente puede estar afebril y
la siguiente semana puede tener fi ebres incontrolables. A
este patrón febril se le ha dado el término de fi ebre Pel-
Ebstein que, cuando está presente, aumenta la posibilidad
de linfoma Hodgkin. Es posible que los pacientes con lin-
foma no Hodgkin también presenten fi ebre. En algunos
casos, la fi ebre puede ser alta y parecerse a la sepsis.
Es posible que los pacientes con leucemia presenten
fi ebre. Es probable que los pacientes de edad avanzada en
la fase aleucémica o preleucémica de su enfermedad tengan
poca o nula evidencia de leucemia en la citología periférica.
En las ediciones anteriores, se dijo que el hipernefroma
provocaba FUO; sin embargo, la observación de un gran
número de pacientes con hipernefroma ha demostrado que
este tumor rara vez se relaciona con la fi ebre.
El tumor sólido que se ha reportado con más frecuencia
como causa de FUO es el hepatoma, pero los tumores que
se metastatizan hacia el hígado rara vez producen fi ebre.
El mixoma auricular es un trastorno poco común que se
relaciona con la fi ebre y puede parecer endocarditis bacte-
riana subaguda. Se pueden romper pequeños pedazos del
tumor auricular y embolizarse hacia la periferia, provo-
cando pequeños infartos similares a los que se observan en
la endocarditis bacteriana.
PUNTOS CLAVE
Sobre las causas neoplásicas de la fiebre
de origen desconocido
1. El linfoma es la neoplasia que con más frecuencia pro-
duce FUO.
2. La fiebre Pel-Ebstein sugiere fuertemente la presencia
de un linfoma Hodgkin.
3. La preleucemia puede presentarse como FUO en los
ancianos.
4. El hepatoma primario puede asociarse con la FUO;
sin embargo, la enfermedad hepática metastásica no
suele producir fiebre.
5. En ocasiones, el carcinoma de célula renal produce
FUO.
6. El mixoma auricular puede parecerse a la endocardi-
tis bacteriana subaguda.
CASO 3.2
Un hombre asiático de 27 años de edad se presenta con la
queja principal de fiebres de 2 semanas de duración. Dos
semanas antes, empezó a experimentar fiebre relacionada
con debilidad, malestar, debilidad en hombros y cuello y

sensibilidad en músculos. También observó que tenía irri-
tación en garganta. Fue admitido en un hospital en Puerto
Rico donde una CXR mostró infiltraciones pulmonares difu-
sas y una tinción de Gram de esputo mostró cocos grampo-
sitivos. Su conteo de WBC era de 160 00/mm3. Se le trató con
mezlocilina y gentamicina y después se cambió a ampici-
lina. No mostró mejoras, permaneció febril y acudió al hos-
pital universitario.
La epidemiología no indicó mascotas, alergias o con-
sumo de leche no pasteurizada o carne cruda, no nadó en
agua fresca, no hubo exposición a TB y no había anteceden-
tes de gonococos o sífilis.
En los antecedentes sociales se registró uso ocasional de
alcohol, estado civil soltero y trabajo como cocinero. Aparte
del viaje a Puerto Rico, los viajes no eran algo significativo.
No había mascotas. No había exposición a TB u otras enfer-
medades infecciosas.
Los antecedentes médicos pasados indicaban que, a los
9 años, tuvo un episodio febril agudo relacionado con erup-
ción, inflamación grave de las articulaciones y fiebre alta. La
enfermedad cedió espontáneamente.
El examen físico del paciente mostró una temperatura de
38.3°C y tórax despejado. Se palpó el borde del hígado 2 cm
por debajo del margen costal derecho, y se encontró dolor
a la palpación. También lo había en el cuadrante superior
izquierdo. En la piel había una erupción macular sobre el
pecho, donde se había aplicado un ungüento.
Los análisis de laboratorio muestran un conteo periférico
de WBC de 20 400/mm3 (con 94% de leucocitos polimorfonu-
cleares, 4% de linfocitos, 2% de macrófagos). El conteo de pla-
quetas fue de 354 000/mm3; hemoglobina de 12.9 g/dl; PaO2 de
69 mmHg; PaCO2 de 33 mmHg; HCO3 de 24 meq/L. El urinálisis
fue negativo. La bilirrubina total fue de 2.8 mg/dl; la ALT de 108
IU/L; la aspartato aminotransferasa (AST) 98 IU/L; y la gamma
glutamil transpeptidasa (GGT) de 42 IU/L. Una CXR mostró un
infiltrado en el lóbulo inferior izquierdo de los pulmones.
Se empezó la administración de ceftriaxona y eritro-
micina; sin embargo, la fiebre del paciente persistió en un
rango de 38.3°C a 40.6°C.
Un análisis posterior de laboratorio incluyó un ESR por
arriba de 100 mm/h, un conteo periférico de WBC de 35 000/
mm3 y una hemoglobina de 9.1 g/dl.
Después de 4 días de fiebre persistente, se cambió a la
administración del antibiótico tetraciclina, seguido por 3
días de naproxén. Las pruebas adicionales en ese momento
incluyeron una prueba PPD de piel (4 mm) y una citología
de bacilos ácido-alcohol resistentes de esputo (negativa).
El ultrasonido abdominal y los exámenes CT fueron nega-
tivos, con excepción de la consolidación que se observa en
las bases pulmonares izquierda y derecha. La broncoscopia
fue negativa para Pneumocystis y Legionella; la biopsia
transbronquial fue consistente con neumonitis focal. Una
punción lumbar mostró glucosa de 89 mg/dl, proteínas
totales de 11 mg/ml y conteo de WBC de 0 en el líquido cefa-
lorraquídeo. Las citologías de malaria gruesas y delgadas
fueron negativas; las muestras de heces en busca de hueve-
cillos y parásitos fueron tres veces negativas, el anticuerpo
FIEBRE DE ORIGEN NO DETERMINADO / 71
superficial de hepatitis B fue positivo (Ab+), el del núcleo fue
Ab+ y el antígeno superficial fue negativo. Tuvo una 1:185,
anticuerpos antinucleares (ANA) y el factor reumatoide fue
negativo y la reagina rápida en plasma también fue nega-
tiva. Ocho cultivos sanguíneos separados fueron negativos
y la prueba monospot fue negativa. Los valores repetidos de
transaminasa se registraron como ALT 94 IU/L, AST 64 IU/L,
ALP 403 IU/L y GGT 180 IU/L.
El paciente siguió teniendo fiebres. Una biopsia hepática
mostró inflamación no específica. Continuó la pérdida de
peso y el ESR y el WBC del paciente se mantuvo elevado. Des-
pués de 8 días en el hospital, desarrolló inflamación en la
muñeca izquierda y en el codo derecho. Se le trató con dosis
elevadas de salicilatos orales. Veinticuatro horas después
de iniciada la terapia, cesó la fiebre. Durante las 2 sema-
nas posteriores, sus síntomas se resolvieron por completo.
Basándose en sus antecedentes médicos, su presentación
clínica y su respuesta a los salicilatos, se le dio de alta con
un diagnóstico de enfermedad de Still.
Enfermedad autoinmune
La enfermedad autoinmune es la tercera categoría principal
de enfermedades que producen FUO (cuadro 3.4). En los
casos de FUO de ediciones anteriores, el lupus eritematoso
sistémico (SLE) era una causa frecuente. Sin embargo, con
las mejoras en los marcadores antinucleares y anti-DNA, estas
pruebas sensibles identifi can fácilmente los casos de SLE.
Hoy en día, el diagnóstico suele realizarse en 3 semanas.
La enfermedad de Still (artritis reumatoide juvenil sur-
gida en la edad adulta) es una de las enfermedades autoin-
munes más frecuentes que tienen como resultado una FUO
en los pacientes más jóvenes. Los elementos clínicos clave
de esta enfermedad incluyen una erupción macular efímera,
artralgias e irritación de la garganta. Los pacientes con enfer-
medad de Still a menudo tienen fi ebres elevadas relacionadas
con conteos periféricos altos de WBC y esta combinación a
menudo hace que el médico inicie la terapia antibiótica por
Cuadro 3.4. Enfermedades autoinmunes
que producen fiebre de origen desconocido
1. Lupus eritematoso sistémico
2. Enfermedad de Still
3. Angitis por hipersensibilidad
4. Polimialgia reumática, combinada con arteritis temporal
5. Poliarteritis nodosa
6. Enfermedad mixta de tejido conectivo
7. Tiroiditis subaguda
72 / CAPÍTULO 3 EL PACIENTE FEBRIL
PUNTOS CLAVE
Sobre las causas autoinmunes de fiebre
de origen desconocido
1. La enfermedad de Still se relaciona con fiebres altas,
erupción efímera en piel, leucocitosis, ferritina ele-
vada en sangre y un índice elevado de sedimentación
de eritrocitos (ESR). Un diagnóstico por exclusión.
2. La polimialgia reumática y la arteritis temporal se
encuentran en pacientes de edad avanzada y produ-
cen debilidad muscular proximal, síntomas visuales y
un ESR alto.
3. Se debe considerar la tiroiditis subaguda si hay dolor
a la palpación en la tiroides.
4. A menudo, la enfermedad de Kikuchi se presenta con
fiebre y linfadenopatía.
una presunta infección bacteriana. Sin embargo, la fi ebre
no cede después de iniciados los antibióticos. No hay una
prueba específi ca disponible para la enfermedad de Still.
Los niveles de ferritina en sangre suelen ser notablemente
elevados, además de ESR.
En los pacientes de edad avanzada, la polimialgia reu-
mática es el trastorno autoinmune que con más frecuen-
cia produce FUO. Esta enfermedad tiene como resultado
debilidad muscular proximal y un ESR alto. Se presentan
cefaleas temporales y quejas visuales, además de arteritis
temporal, una vasculitis comúnmente relacionada con la
polimialgia reumática.
Entre otras enfermedades autoinmunes que se ha infor-
mado que provocan FUO se incluyen la poliarteritis nodosa,
la angitis por hipersensibilidad y la enfermedad mixta de
tejido conectivo. La tiroiditis subaguda puede presentarse
con fi ebre prolongada. En el examen, la tiroides suele mos-
trar dolor a la palpación y los anticuerpos antitiroideos en
sangre están elevados. Recientemente, se ha informado que
la enfermedad de Kikuchi, también llamada linfadenitis
necrosante histiocítica, produce fi ebre prolongada. Este
tras- torno autoinmune y autolimitante se presenta en
mujeres asiáticas jóvenes y se relaciona con la
linfadenopatía gene- ralizada. El diagnóstico se realiza por
medio de una biopsia de los quistes linfáticos.
Otras causas de FUO
Además de las categorías de “ las 3 grandes” , los
médicos deben considerar también “ las 6 pequeñas” .
Las primeras son las enfermedades granulomatosas cuya
causa no está clara. Este grupo de enfermedades se presenta
con fi ebre y malestar, y suele afectar al hígado. Por lo gene-
ral, las pruebas de función hepática muestran anormalidades
leves en la ALP y la biopsia de hígado revela granulomas.
Cuadro 3.5. Medicamentos que producen fiebre
de origen desconocido
Antihistamínicos Isoniazida
Barbitúricos Nitrofurantoína
Clorambucilo Penicilinas
Fenitoína Amida procaína
Hidralazina Quinidina
Ibuprofén Salicilatos
Yoduros Tiouracil
Metildopa Mercaptopurina
La segunda posibilidad es la enteritis regional. Esta
enfermedad puede presentarse con fi ebre prolongada en
ausencia de quejas gastrointestinales. Por esta razón, suelen
recomendarse estudios de contraste del tracto gastrointesti-
nal para excluir este diagnóstico.
El tercer miembro de “ las 6 pequeñas” es la fi ebre
medi- terránea familiar. Como el nombre lo indica, es un
tras- torno genético relacionado con serositis recurrente,
sobre todo de la cavidad abdominal, pero también puede
tener como resultado pleuritis y pericarditis. Los
antecedentes familiares son críticos para plantear esta
posibilidad.
El cuarto trastorno en este grupo es la fi ebre por medi-
camentos, una de las causas más frecuentes de FUO. En el
cuadro 3.5 se presenta una lista de los medicamentos que
provocan fi ebre con más frecuencia. El medicamento anti-
convulsivo fenitoína tal vez sea el que con más frecuencia
produce reacciones alérgicas, incluida fi ebre. La quinidina,
la amida procaína, las sulfonamidas y las penicilinas son
otros de los principales agresores. Cuando un paciente se
presenta con FUO, se deben discontinuar todos los medica-
mentos o se deben cambiar para excluir esta posibilidad.
PUNTOS CLAVE
Sobre otras causas de fiebre de origen desconocido
1. La enteritis regional puede presentarse con fiebre en
ausencia de síntomas gastrointestinales.
2. Los émbolos pulmonares pueden presentarse con fie-
bre en ausencia de síntomas respiratorios.
3. Discontinúense todos los medicamentos en el
paciente con FUO.
4. Considérese fiebre simulada en la trabajadora del
rubro de la salud con un libro de texto médico al lado
de la cama y bacteremia polimicrobiana recurrente.
5. No se realiza un diagnóstico en un porcentaje mayor
de los casos modernos.

PUNTOS CLAVE
Sobre los antecedentes en la fiebre de origen
desconocido
1. Con frecuencia se debe repetir la revisión de los
síntomas.
2. Se deben revisar con cuidado los antecedentes médi-
cos de enfermedades infecciosas y los antecedentes
familiares.
3. Los antecedentes epidemiológicos deben incluir la
exposición a animales, acampar al aire libre, picadu-
ras de insectos y viajes a países en desarrollo o el sur
de Estados Unidos o el valle del río Ohio.
4. Se debe hacer una revisión de todos los medicamentos.
La quinta enfermedad de “ las 6 pequeñas” son los
émbo- los pulmonares. La estadía prolongada en cama
aumenta el riesgo de formación de trombos en las
pantorrillas. Cuando los émbolos son pequeños, tal vez no
tengan como resultado quejas respiratorias y pueden
presentarse como una simple fi ebre. En todos los
pacientes en riesgo de trombofl ebitis que se presentan con
FUO, se debe excluir la posibilidad de émbolos pulmonares.
El último trastorno en esta lista es la fi ebre simulada. En
las ediciones anteriores, los pacientes con frecuencia mani-
pulaban el termómetro de mercurio para engañar al médico;
el surgimiento del termómetro electrónico ha hecho que
esta maniobra sea imposible. Hoy en día, los pacientes
suelen inyectarse a sí mismos saliva o heces, produciendo
bacteremia polimicrobiana y fi ebre. Este trastorno se pre-
senta casi exclusivamente en mujeres. La regla consiste en
realizar también una revisión de los antecedentes médicos.
En ausencia de una causa clara para la fi ebre, la presencia
PUNTOS CLAVE
Sobre el examen físico en la fiebre
de origen desconocido
1. Revisar minuciosamente si hay lesiones embólicas en
la piel.
2. Palpar todos los quistes linfáticos.
3. Realizar un examen completo de las articulaciones.
4. Escuchar con cuidado si hay soplos cardíacos.
5. El examen abdominal debe evaluar el tamaño del
hígado y el bazo y se debe palpar para revisar la pre-
sencia de masas y áreas de dolor a la palpación.
FIEBRE DE ORIGEN NO DETERMINADO / 73
de antecedentes de capacitación en ciencias de la salud debe
despertar sospechas, sobre todo si el paciente muestra gran
interés en su enfermedad y tiene un libro de texto médico
al lado de su cama. La prueba diagnóstica a elegir con fre-
cuencia incluye la revisión del cuarto del paciente en busca
de jeringas usadas para la autoinyección.
Por último, en las ediciones recientes, una alta propor-
ción de los pacientes (30%) no tenía una explicación para su
FUO. En muchos de estos casos, la fi ebre se resolvió espontá-
neamente en 3 a 6 meses, sin consecuencias dañinas.
ANTECEDENTES EN LA FUO
Los antecedentes juegan un papel crítico para reducir el diag-
nóstico diferencial y para decidir cuáles pruebas diagnósticas
son las más apropiadas. Se debe actualizar periódicamente
la revisión de todos los síntomas relacionados con la enfer-
medad. Con frecuencia, los síntomas son transitorios y el
paciente sólo los recuerda después de preguntársele varias
veces. Los antecedentes médicos del paciente suelen pro-
porcionar claves útiles. Se deben incluir los antecedentes de
tuberculosis, exposición a la tuberculosis o un PPD positivo.
También se deben revisar minuciosamente los antecedentes
familiares para excluir trastornos genéticos como la neutrope-
nia cíclica y la fi ebre mediterránea familiar. Los antecedentes
sociales deben incluir la exposición a animales (mascotas y
otros animales domésticos o salvajes), el ambiente en casa
y la exposición ocupacional. En el caso de los antecedentes
por viajes, se deben explorar los hechos a áreas endémicas de
malaria y otros parásitos, tifoidea, coccidioidomicosis, histo-
plasmosis y enfermedades originadas por garrapatas. Se debe
compilar una lista de todos los medicamentos, incluidos
los automedicados y los remedios orgánicos naturales, para
excluir la posibilidad de fi ebre por medicamentos.
EXAMEN FÍSICO EN LA FUO
Además de los antecedentes minuciosos, los exámenes
físicos repetidos suelen ser útiles. Se debe poner particular
atención al examen de la piel, buscando la presencia de
lesiones embólicas o vasculíticas o evidencia de manipu-
lación física. También se deben revisar la uñas, donde los
émbolos pequeños pueden quedarse atrapados en los capila-
res distales de los dedos de las manos y los pies, lo que tiene
como resultado pequeños infartos en forma de astilla. Se
debe revisar la movilidad de las articulaciones y la presencia
de efusiones. Debe repetirse el examen ocular cuidadoso
en busca de petequia conjuntiva, conjuntivitis, lesiones
punteadas en córnea, uveítis, cambios en el nervio óptico,
anormalidades retinales o coroidales. Se debe realizar varias
veces la palpación minuciosa de todos los quistes linfáticos,
documentando la consistencia, el tamaño y la sensibilidad.
Se debe realizar un examen cardíaco repetidas veces en el
día, escuchando posibles soplos cardíacos y roce perdicár-
dico. También se debe palpar el abdomen diariamente
para detectar nuevas masas, áreas de sensibilidad localizada
y hepatomegalia o esplenomegalia.
74 / CAPÍTULO 3 EL PACIENTE FEBRIL
Cuadro 3.6. Pruebas preliminares recomendadas
para la fiebre de origen desconocido
Antecedentes completos
Examen físico cuidadoso
Conteo sanguíneo completo con diferencial
Frotis sanguíneo con tinción de Giemsa y Wright
Pruebas de función hepática
Anticuerpos antinucleares y factor reumatoide
Índice de sedimentación de eritrocitos
Urianálisis
Cultivo de sangre
Cultivo de orina
Prueba PPD de piel
Tomografía computadorizada torácica y abdominal
ESTUDIOS DE LABORATORIO EN LA FUO
Todos los pacientes con FUO deben recibir una serie de
pruebas diagnósticas básicas (cuadro 3.6). Sin embargo,
debido a que cada caso es diferente, no es posible que haya
una serie de diagramas con ramas de sí o no para guiar la
aproximación diagnóstica posterior hacia la FUO.
En años recientes, en lugar de que la norma sea realizar
estudios insufi cientes, los médicos han cometido el error
de optar por las pruebas excesivas y no informativas. Cada
análisis diagnóstico del paciente debe ajustarse a los antece-
dentes personales y a los hallazgos clínicos del paciente. Si
se toma un tratamiento como si fuera un libro de cocina, se
sujeta al paciente a pruebas costosas que no se requieren y a
estrés. La apreciación de las circunstancias del momento y
la repetición de los antecedentes y el examen físico suelen
permitir al médico aplicar la ley de Sutton.
Willy Sutton fue un famoso ladrón de bancos que, al
momento de su captura, y cuando los reporteros de los
PUNTOS CLAVE
Sobre los análisis diagnósticos en
la fiebre de origen desconocido
1. Los médicos suelen cometer el error de aplicar prue-
bas excesivas.
2. Se debe evitar la aplicación de un tratamiento como
si fuera un libro de cocina.
3. Se debe aplicar la ley de Sutton (―Vaya adonde esté el
dinero‖). Las pruebas deben dirigirse hacia las quejas
y anormalidades específicas encontradas en las prue-
bas preliminares.
periódicos le preguntaron “ ¿Willy, por qué roba bancos?
” , Willy contestó, “ Ese es el lugar donde hay dinero”
. Los clínicos necesitan concentrarse en las pruebas
diagnósticas que tienen más probabilidades de mostrar un
alcance más alto. Necesitan ir “ adonde está el dinero” .
Tipos de pruebas diagnósticas
PRUEBAS DE LA PIEL
Se debe realizar un PPD de fuerza intermedia en todos los
pacientes con FUO que no tienen un PPD positivo docu-
mentado. Por lo general, no se recomienda el uso de pruebas
de la piel para detectar histoplasmosis y coccidioidomicosis.
CULTIVOS
Los cultivos sanguíneos deben ser parte de los análisis inicia-
les de todos los pacientes con fi ebre signi fi cativa
prolongada. Dirigida a la endocarditis bacteriana aguda,
por lo general se maximiza extrayendo sangre para tres
cultivos (consúltese el capítulo 7). En general, no se deben
extraer más de seis cultivos sanguíneos. Se pueden repetir
periódicamente o si se presenta un cambio signifi cativo en
el patrón febril. Dada la posibilidad de bacterias fastidiosas de
lento crecimiento, se deben mantener todos los cultivos de
sangre por 3 semanas.
Se deben obtener varias muestras de orina y hacerse cul-
tivos para tuberculosis y otras bacterias más convencionales.
En pacientes con quejas respiratorias o anormalidades en la
CXR, se debe hacer un cultivo del esputo y, en pacientes que
se someten a una biopsia de médula espinal, el cultivo es un
componente importante de los análisis de la médula. Deben
hacerse cultivos de todos los especímenes de biopsia; ordenar
cultivos aeróbicos, anaeróbicos, micobacterianos y psicóticos
de casi todas las muestras. Los cultivos virales o la reacción
cuantitativa en cadena de la polimerasa (PCR), también
deben considerarse en casos específi cos en que se sospecha la
presencia de citomegalovirus o virus de Epstein-Barr.
Las citologías de sangre periférica con tinciones de Giemsa
CITOLOGÍAS
y Wright son críticas para la realización del diagnóstico de
malaria, tripanosomiasis o una fi ebre reincidente. Además
de un conteo periférico de WBC, la tinción de Wright con
conteo celular diferencial suele ser útil para determinar la
naturaleza de la respuesta infl amatoria relacionada con
la fi ebre y debe realizarse en todos los pacientes con
FUO. Las citologías de heces en busca de huevecillos y
parásitos suelen ser menos útiles, porque los parásitos
gastrointesti- nales rara vez se presentan en la FUO.
OTRAS PRUEBAS SANGUÍNEAS PERIFÉRICAS
Deben tomarse en consideración los valores de los anticuer-
pos cuando patógenos específi cos son parte del diagnóstico
diferencial. Para probar una infección activa, se requiere ele-
var los valores de los anticuerpos. Un solo valor simplemente
demuestra un antecedente pasado de exposición; un valor
elevado indica una infección reciente. Por tanto, se deben

extraer dos muestras separadas por 3 a 4 semanas. Los valo-
res de los anticuerpos son útiles en especial en las infeccio-
nes por citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, Toxoplasma,
Rickettsia, Chlamydia y Brucella. Si las funciones hepáticas
son anormales, debe ordenarse una serología de hepatitis
(consúltese el capítulo 8). Se debe realizar una prueba de
anticuerpos de VIH en todos los pacientes con posibles fac-
tores de riesgo (consúltese el capítulo 17).
Las pruebas que deben considerarse para diagnosticar la
enfermedad de tejido conectivo en la mayoría de los casos de
FUO son los valores de los anticuerpos en tejido humano,
incluidos ANA, anticuerpos antiDNA, factor reumatoide
y complejos inmunes. Se debe realizar un ensayo del ESR
en todos los casos de FUO. Se observa un ESR muy alto en la
combinación de polimialgia reumática-arteritis temporal y
la enfermedad de Still. Un ESR normal excluye casi todos
estos diagnósticos, además de la endocarditis bacteriana
subaguda.
ESTUDIOS MEDIANTE IMÁGENES
Pruebas que deben ordenarse en todos los pacientes con
FUO: como parte de los análisis preliminares, se debe orde-
nar una CT torácica. Los resultados que deben buscarse
son el agrandamiento mediastinal (que sugiere linfoma),
cambios intersticiales micronodulares (patrón de “ semilla
de mijo ” , que sugiere tuberculosis miliar), o lesiones
nodulares o in fi ltrados (se observan en muchas
enfermedades infec- ciosas, de tejido conectivo y
neoplasmas). También se debe realizar una CT abdominal
para identi fi car abscesos abdo- minales, nodos
mesentéricos y tumores. Las imágenes torá- cicas y
abdominales mediante una CT tienen una alcance
aproximado de 10% en pacientes con FUO a los que les
faltan síntomas localizados específi cos.
Pruebas que deben ordenarse, dependiendo de los signos
y síntomas del paciente: en pacientes que se sospecha que tie-
nen una infección crónica, las exploraciones con radioisótopos
pueden ser útiles para localizar el sitio. La exploración con galio
suele ser útil en pacientes con infección crónica debido a que
este agente se acumula en áreas de infl amación; sin embargo,
la exploración de glóbulos blancos con indio tiende a ser más
específi ca. La exploración de glóbulos blancos con indio tam-
bién tiene un alcance positivo más alto que la CT abdominal
para identifi car una infección intraabdominal oculta.
Otra molécula de rastreo que se acumula en áreas de infl a-
mación y en tumores malignos es la 18F fl uorodesoxiglucosa. A
diferencia de otras exploraciones, que requieren la exploración
del paciente durante un período de 24 a 36 horas, la tomo-
grafía por emisión de positrones con 18F fl uorodesoxiglucosa
se completa en pocas horas. En los estudios preliminares, se
ha probado que esta prueba es más sensible y específi ca que la
exploración con galio. Para la valoración de la osteomielitis o
la metástasis de un tumor a hueso (con excepción del cáncer
prostático y el mieloma múltiple), la exploración con tecnecio
es una técnica más sensible y específi ca.
Se pueden realizar placas de senos respiratorios o la CT
de senos para excluir una infección sinusal oculta y absce-
FIEBRE DE ORIGEN NO DETERMINADO / 75
sos dentales. En pacientes con soplo cardíaco y fi ebre persis-
tente, se debe considerar una resonancia. La resonancia trans-
esofágica es la prueba a elegir; tiene una sensibilidad mayor
a 90% para detectar vegetaciones cardíacas y también es útil
para detectar abscesos en el miocardio y mixoma auricular.
El ultrasonido del abdomen bajo puede ser útil en casos
en que se sospechan lesiones pélvicas. La CT abdominal
no es tan sensible en esa región debido a los artefactos de
refl exión generados por los huesos pélvicos. Cuando otras
pruebas no revelan nada, se debe ordenar un estudio de
bario gastroduodenal con tránsito del intestino delgado para
excluir enteritis regional. Se debe considerar la enema de
bario en pacientes de edad avanzada; sin embargo, es proba-
ble que el alcance de este procedimiento sea bajo en la FUO.
Se deben ordenar radiografías de todas las articulaciones en
cualquier paciente con quejas persistentes en las articulacio-
nes y que tienen defectos anatómicos documentados.
Procedimientos invasivos: si todas las pruebas no inva-
sivas resultan negativas, se recomienda una biopsia de
hígado para excluir la posibilidad de hepatitis granuloma-
tosa. La biopsia guiada por laparoscopia mejora el alcance,
permitiendo que se realicen biopsias en áreas donde se
observan anormalidades en la cápsula externa.
También se recomienda la aspiración de médula espinal
y la biopsia con una prueba invasiva de rutina, si todos los
estudios no invasivos resultan negativos. Se puede detectar
la leucemia en sus etapas tempranas, además del linfoma
en etapa IV. Es crítico que se realice un cultivo apropiado
de médula espinal (consúltese la subsección “ Cultivos”
), debido a que la tuberculosis miliar, la histoplasmosis,
la coccidioidomicosis y otras infecciones micóticas y
mico- bacteriales a veces invaden la médula espinal.
El uso de otros procedimientos invasivos depende de los
hallazgos diagnósticos, de los antecedentes y los hallazgos
físicos hasta ese momento. En los pacientes de edad avanzada
con un ESR alto y fi ebre persistente, suele recomendarse la
biopsia de la arteria temporal. Se debe tener en mente que,
debido a que es probable pasar por alto las lesiones en la arte-
ritis temporal, se debe obtener una muestra grande de arteria
temporal y se deben examinar varias secciones arteriales.
En series tempranas de FUO, con frecuencia se reco-
mendaba la laparotomía diagnóstica. Con el advenimiento
de nuevas técnicas de imagen abdominales, es raro que
este procedimiento invasivo se lleve a cabo hoy en día; sin
embargo, se debe considerar en ciertos casos.
Además de series completas de cultivos, todos los espe-
címenes de biopsia deben someterse a la tinción de Brown-
Brenn, Ziehl-Neelsen, plata metenamina, ácido peryódico de
Schiff y la tinción de plata de Dieterle además de hematoxilina
y eosina de rutina. Las secciones congeladas deben obtenerse
por medio de frotis inmunofl uorescente y el bloque de tejido
sobrante debe guardarse para estudios futuros adicionales.
Se debe destacar que cuando se hallan síntomas, signos
o una anormalidad diagnóstica específi ca, se deben retrasar
todas las demás pruebas diagnósticas programadas y se debe
aplicar la ley de Sutton. Por ejemplo, si se halla una acumu-
76 / CAPÍTULO 3 EL PACIENTE FEBRIL
lación anormal de líquido en la CT abdominal, entonces
se suspenden todos los demás procedimientos diagnósticos
mientras se lleva a cabo la aspiración con aguja del posible
absceso. Si el resultado resulta positivo, las demás investiga-
ciones son innecesarias. Se ha encontrado el “ dinero” .
Es innecesario ordenar pruebas para mayor seguridad.
Cuando se tiene duda si se deben realizar pruebas adicionales,
lo más inteligente es esperar. Con el tiempo, tal vez la fi ebre
del paciente se resuelva espontáneamente, o se pueden desa-
rrollar manifestaciones que ayuden a identifi car la causa.
TRATAMIENTO DE LA FUO
En el pasado, muchos médicos estaban en contra del uso
de antipiréticos en la FUO, porque estos agentes enmas-
caran el patrón febril. Sin embargo, como ya se mencionó
en este capítulo, con excepción de casos muy raros, no se
ha probado que el patrón febril sea útil para determinar la
causa de la FUO.
Por lo general, la fi ebre se relaciona con
escalofríos, sudor, fatiga y pérdida del apetito. Por tanto, una
vez que se ha documentado una fi ebre real, se pueden
administrar anti- piréticos en casi todos los casos de FUO
para aliviar algunos de los síntomas del paciente mientras
se llevan a cabo los análisis diagnósticos. Para evitar los
repetidos cambios en el punto de partida térmico, además de
temblores y escalofríos recurrentes, se debe administrar ASA,
NSAID o acetamino- fén en los intervalos apropiados para
mantener los niveles terapéuticos. De otra forma, estos
antipiréticos exacerban los síntomas de la fi ebre, en lugar de
reducirlos.
Como se analizó en el capítulo 1, a menudo los médicos
recetan antibióticos. En los casos de FUO, la tentación de
administrar antibióticos empíricos de prueba es grande. Esta
tentación debe evitarse. Los antibióticos están contraindica-
dos hasta que se llegue a un diagnóstico específi co. El
uso de un antibiótico empírico de prueba suele retrasar
el diagnóstico y rara vez es curativo. Debido a que las infec-
ciones susceptibles a los antibióticos convencionales represen-
tan un pequeño porcentaje de las enfermedades que producen
FUO, el tratamiento antibiótico no tiene efecto casi nunca.
En casos de infección bacteriana oculta, los antibióticos empí-
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento de la fiebre
de origen desconocido
1. Una vez documentado el patrón febril, se puede usar
NSAID, ácido acetilsalicílico o acetaminofén para
reducir la fiebre.
2. Los antibióticos empíricos están contraindicados.
3. Los glucocorticoides deben usarse sólo cuando se ha
excluido la infección.
ricos pueden enmascarar las manifestaciones de la infección y
retrasar el tratamiento apropiado. La mayor parte de las infec-
ciones que provocan FUO requiere un tratamiento antibió-
tico prolongado y un drenaje quirúrgico. En ausencia de un
diagnóstico específi co, los médicos tienen difi cultad para jus-
tifi car un tratamiento prolongado de antibióticos y, por tanto,
con frecuencia se discontinúan los antibióticos después de 1 o 2
semanas, lo que permite la reincidencia de la infección.
Cuando la explicación más probable de la FUO parece
un trastorno de tejido conectivo, con frecuencia se consi-
dera el uso de glucocorticosteroides sistémicos. Estos agentes
son muy efectivos para tratar la arteritis temporal y la poli-
mialgia reumática, pueden ser útiles para la enfermedad de
Still y se han usado para tratar complicaciones específi cas
del lupus eritematoso. Sin embargo, debido a que estos
agentes reducen notablemente la infl amación y alteran las
defensas del huésped, la administración de glucocorticoides
puede exacerbar de manera notable las infecciones bacte-
rianas, micobacterianas, micóticas y parasíticas. Por tanto,
antes de considerar la administración empírica de prueba de
glucocorticoides como la prednisolona, la dexametasona o la
metilprednisolona, se debe descartar la posibilidad de infec-
ción. El médico también debe tener en mente los muchos
posibles efectos secundarios del uso prolongado de glucocor-
ticoides (cara cushingoide, osteoporosis, necrosis aséptica de
la cadera, diabetes mellitus e infecciones oportunistas) antes
de someter al paciente con FUO a un curso prolongado de
tratamiento esteroideo sistémico.
PRONÓSTICO
El retraso en el diagnóstico empeora el resultado en los casos
de absceso intraabdominal, tuberculosis miliar, infecciones
micóticas diseminadas y émbolos pulmonares. Sin embargo,
si estas enfermedades se excluyen con cuidado, la falta de un
diagnóstico después de análisis extensivos se relaciona con
una mortalidad a 5 años de sólo 3%. El pronóstico es
peor en los pacientes de edad avanzada debido a un mayor
riesgo de malignidad. Por tanto, una vez que el clínico ha
completado la batería diagnóstica para la FUO descrita en
este capítulo, y si se han excluido las enfermedades graves
que amenazan la vida, no se garantizan estudios diagnósticos
adicionales. Si la fi ebre persiste por 4 a 6 meses, entonces se
debe repetir una serie de estudios diagnósticos.
■ FUO EN EL PACIENTE INFECTADO
CON VIH
La infección primaria por VIH puede presentarse con fi ebre
prolongada en pacientes con el perfi l apropiado de riesgo
(consúltese el capítulo 17), se debe considerar un diagnós-
tico de VIH. Los marcadores en sangre son negativos en las
etapas tempranas de la infección con VIH; por tanto la PCR
cuantitativa para VIH es la prueba diagnóstica a elegir.
 FIEBRE EN PACIENTES EN CUIDADO INTENSIVO QUIRÚRGICO Y MÉDICO /
PUNTOS CLAVE
Sobre la fiebre de origen desconocido en pacientes
infectados con VIH
1. Puede ser una manifestación de la infección primaria
por VIH.
2. Con frecuencia es el primer síntoma de una infección
oportunista.
3. Las micobacterias son la causa más común de infección.
4. El citomegalovirus también es común, además de
Cryptococcus y Toxoplasma.
5. El linfoma no Hodgkin es la causa no infecciosa más
común.
En las etapas posteriores de la infección por VIH, la
fiebre es una manifestación común de infecciones opor-
tunistas. En orden de frecuencia, las causas más comunes de
FUO en pacientes con SIDA son las infecciones micobacte-
rianas (Mycobacterium tuberculosis, M. avium intracellulare,
otras micobacterias atípicas), otras infecciones bacterianas,
citomegalovirus, Pneumocystis, toxoplasmosis y Cryptococcus
e histoplasmosis. En los pacientes con VIH provenientes de
áreas endémicas, también debe considerarse la leishmaniasis
visceral. Entre las causas no infecciosas se incluyen el lin-
foma no Hodgkin y la fi ebre por medicamentos. Algunas
pruebas adicionales garantizadas en el paciente con VIH
incluyen el cultivo micobacteriano de sangre, el antígeno
criptocócico en sangre y la PCR cuantitativa de citomega-
lovirus. La histoplasmosis diseminada puede ser difícil de
detectar y, en experiencia del autor, se diagnostica más
fácilmente por medio de un cultivo de médula espinal.
■ FIEBRE EN PACIENTES EN CUIDADO
INTENSIVO QUIRÚRGICO Y MÉDICO
Uno de los problemas más comunes que encuentra el con-
sultor en enfermedades infecciosas es la evaluación de la
fi ebre en pacientes que residen en la unidad de cuidados
intensivos médicos o quirúrgicos. Por lo general, estos
pacientes están gravemente enfermos y tienen múltiples
causas posibles para la fi ebre.
En el paciente posoperatorio, se debe excluir la infección
de heridas. Se deben examinar cuidadosamente todas las
heridas quirúrgicas buscando secreciones purulentas, eri-
tema, edema y sensibilidad. En el período posoperatorio
inmediato (24 a 48 horas), Streptococcus pyogenes puede tener
como resultado choque séptico y bacteremia grave con poca
77
purulencia en el sitio operatorio. Una tinción de Gram de
exudado seroso suele mostrar los cocos grampositivos en
cadenas. En el período posoperatorio, S. aureus y los pató-
genos nosocomiales, como Pseudomonas, Klebsiella y Escheri-
chia coli se relacionan con la infección de heridas.
La terapia antibiótica apropiada suele estar guiada por el
cultivo y la tinción de Gram. La terapia antibiótica empí-
rica debe incluir cobertura grampositiva y gramnegativa.
En los pacientes que han sufrido perforación intestinal,
el desarrollo de abscesos intraabdominales es una causa
común de fi ebre y se debe ordenar una CT abdominal para
excluir esta posibilidad.
Debido a que la mayoría de los pacientes de la ICU están
entubados, las bacterias que colonizan la nasofaringe pue-
den entrar más fácilmente a los bronquios y al parénquima
pulmonar, provocando bronquitis y neumonía. Como se
describe de manera más detallada en el capítulo 4, la tinción
de Gram de esputo resulta crítica para diferenciar la colo-
nización de la infección real. La presencia de un solo orga-
nismo en la tinción de Gram, combinado con más de 10
neutrófi los por campo de gran aumento, sugieren con fuerza
una infección. El cultivo de esputo identifi ca el organismo
agresor y las sensibilidades a los antibióticos. Otros paráme-
tros útiles para diferenciar la colonización de la infección
real son la CXR y los gases de sangre arterial. La presencia
de un nuevo infi ltrado apoya el diagnóstico de neumonía,
además de la reducción de la PaO2 arterial.
Los pacientes en la ICU suelen tener colocados 1 o
2 catéteres intravenosos, además de una sonda arterial.
Estas sondas siempre están en riesgo de infectarse y la
sepsis de sondas es una causa común de fi ebre en la
ICU.
Cuando se presenta una nueva fi ebre, se deben examinar
todas las sondas intravenosas y arteriales en busca de eri-
tema, calor y exudado. Sobre todo en el paciente que ha
desarrollado choque, se deben reemplazar todas las sondas y
administrar una cobertura antibiótica empírica apropiada.
S. aureus, S. epidermidis y los bastoncillos gramnegativos
son las causas principales de sepsis en sondas. La cobertura
antibiótica inicial debe incluir vancomicina y una cefa-
losporina de tercera generación. Se debe individualizar la
cobertura antibiótica empírica tomando en cuenta la fl
ora
bacteriana prevaleciente en cada ICU y los antecedentes
de uso de antibióticos en el paciente. Los pacientes que
han sido hospitalizados por períodos prolongados y que han
recibido varios antibióticos están en riesgo de candide-
mia, sobre todo si han crecido microorganismos en dos
o más cultivos de sitios periféricos. Estos pacientes deben
ser cubiertos empíricamente con fl uconazol o una
equi-
nocandina (caspofungina, anidulafungina o micafungina)
dependiendo de los resultados de los cultivos de sangre.
Otra de las principales causas infecciosas de fi ebre en el
paciente en la ICU es la cateterización prolongada en la vejiga.
Este catéter traspasa la uretra y, a pesar del uso de sistemas
78 / CAPÍTULO 3 EL PACIENTE FEBRIL
PUNTOS CLAVE
Sobre la fiebre en el paciente en la unidad
de cuidados intensivos
1. La fiebre es demasiado común en los pacientes que
se encuentran en la unidad de cuidados intensivos.
2. Es fundamental un método sistemático para el diag-
nóstico.
3. Entre los sitios clave de infección se incluyen:
a) Los pulmones (es crítico diferenciar la coloniza-
ción de la infección).
b) Las sondas intravenosas e intraarteriales.
c) El tracto urinario (en alto riesgo después de una
cateterización prolongada en vejiga).
d) Heridas (sobre todo en el período posoperatorio
temprano).
e) Los senos (en pacientes con tubos nasotraqueales)
4. Las causas no infecciosas incluyen los émbolos pulmo-
nares, la fiebre por medicamentos y una hemorragia
vieja.
5. Se deben delinear los antibióticos empíricos basán-
dose en los resultados del cultivo.
6. La cobertura prolongada con antibióticos de amplio
espectro predispone a la colonización con bacterias
resistentes, a la fungemia, la colitis por Clostridium
difficile y las alergias a medicamentos.
catéteres en la vejiga desarrollan infecciones del tracto uri-
nario en 30 días (consúltese el capítulo 9). Por tanto, el uri-
análisis y el cultivo de orina deben ser parte de los análisis en
los casos de fi ebre en pacientes con catéteres urinarios.
En pacientes con tubos nasogástricos o los que han sido
entubados a través de las fosas nasales, puede obstruirse la
abertura que drena los senos nasales. Este trastorno puede
conducir a sinusitis y fi ebre. Por tanto, los análisis en casos
de fi ebre practicados a estos pacientes deben incluir placas de
senos. Si se descubre sinusitis, debe retirarse la sonda de las
fosas nasales y se debe instituir una cobertura antibiótica
apropiada (consúltese el capítulo 5).
También deben considerarse las causas no infecciosas de
la fi ebre. Como ya se mencionó en este capítulo, los émbolos
pulmonares pueden presentarse con fi ebre. Los pacientes en
la ICU suelen recibir un gran número de medicamentos y,
por tanto, están en un mayor riesgo de desarrollar fi ebre por
medicamentos. Se deben revisar todos los medicamentos y,
cuando sea posible, se deben cambiar o discontinuar.
Otra causa de fi ebre persistente de grados bajos son
las acumulaciones de sangre no drenadas. Estas acumula-
ciones pueden identifi carse por medio de una CT. Por lo
general, no requieren drenado, pero toma tiempo reabsor-
berlas por completo.
La fi ebre en el paciente en la ICU requiere un método
diagnóstico sistemático y el uso prudente de antibióticos.
Con mucha frecuencia, los pacientes son cubiertos innece-
sariamente por períodos prolongados usando antibióticos de
amplio espectro. Este trastorno lleva a la selección de pató-
genos bacterianos muy resistentes y también predispone al
paciente a la candidemia y la colitis por Clostridium difficile.
La cobertura empírica con antibióticos debe delinearse
una vez que estén disponibles los resultados de los cultivos.
Es fundamental la comunicación cercana entre el personal
de la ICU y el consultor en enfermedades infecciosas para
obtener el mejor cuidado para el paciente febril en la ICU.
LECTURAS SUGERIDAS
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 Infecciones pulmonares
Tiempo recomendado para completarse: 3 días
Frederick Southwick, M.D.
■ NEUMONÍAS AGUDAS
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Cuáles son los factores que predisponen al huésped
al desarrollo de la neumonía?
2. ¿Cuáles son los síntomas, los signos y las pruebas
diagnósticas que ayudan a diferenciar la neumonía
viral de la bacteriana?
3. ¿Cuál es la utilidad de la tinción de Gram y qué pará-
metros se usan para valorar si la muestra de esputo
es adecuada?
4. ¿Cómo debe interpretar el médico el cultivo de
esputo, y se deben obtener cultivos de esputo en
ausencia de tinción de Gram de esputo?
POSIBLE GRAVEDAD
La neumonía aguda es una enfermedad que puede amena-
zar la vida por lo que requiere un diagnóstico y tratamiento
rápidos. El retraso en el tratamiento antibiótico aumenta el
riesgo de un resultado fatal.
CONSIDERACIONES GENERALES
EN LA NEUMONÍA AGUDA
Prevalencia
Al año, se reportan de dos a tres millones de casos de neu-
monía en Estados Unidos. Los estimados sugieren que la
neumonía es responsable de más de 10 millones de visitas
médicas, 500 000 hospitalizaciones y 45 000 muertes
4
5. ¿Cuáles son algunas de las dificultades que se
encuentran al tratar de determinar la causa de la
neumonía aguda?
6. ¿Qué tan útil es una radiografía torácica para deter-
minar la causa específica de la neumonía?
7. ¿Con cuánta frecuencia debe repetirse una radiogra-
fía torácica y por cuánto tiempo persisten los cambios
radiológicos relacionados con la neumonía aguda?
8. ¿Qué regímenes antibióticos se recomiendan para
la terapia empírica de una neumonía adquirida en la
comunidad y por qué?
anuales. En general, 258 personas por cada población de
100 000 requieren hospitalización por neumonía, y el
número se eleva a 962 por cada 100 000 entre las personas
mayores de 65 años. Se estima que, al año, una de cada 50
personas mayores de 65 años y una de cada 20 mayores de
85 desarrollan neumonía. La neumonía se presenta con
más frecuencia durante los meses de invierno.
Causas
La mejora en las técnicas de diagnóstico ha demostrado
que el número de patógenos que produce neumonía aguda
está en constante expansión (cuadro 4.1).
La principal causa de neumonía aguda adquirida en la
comunidad sigue siendo Streptococcus pneumoniae, segui-
do por Haemophilus influenzae. Mycoplasma y Chlamydia
pneumoniae también son responsables de un porcentaje
importante de neumonías agudas. Staphylococcus aureus
es un patógeno inusual adquirido en la comunidad, pero
79
80 / CAPÍTULO 4 INFECCIONES PULMONARES

Cuadro 4.1. Causas comunes de la neumonía aguda
Casos (%)a
Microorganismo
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Otros bacilos gramnegativos
Legionella spp.
Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma
Staphylococcus aureus
Gripe A y B
Paragripe
Virus sincitial respiratorio
Anaerobios (por lo general, combinados)
a
De las series publicadas de neumonía bacteriana.
puede producir neumonía relacionada con ventilador. Las
bacterias gramnegativas que no sean H. influenzae también
son una causa poco común de neumonía adquirida en la
comunidad, excepto en pacientes con enfermedad pulmo-
nar o alcoholismo. La neumonía gramnegativa se desarro-
lla con más frecuencia en hospitales y asilos. Las especies
de Legionella tienen importancia diversa, dependiendo de
la temporada y el área geográfi ca. Los anaerobios, como los
estreptococos y los bacteroides anaeróbicos, pueden causar
neumonía aguda tras la aspiración de contenidos orales.
Entre algunos patógenos virales comunes se incluyen la
infl uenza, la parainfl uenza y el virus sincitial respiratorio.
Patogénesis y patología
Bajo condiciones normales, el árbol traqueobronquial
es estéril. El tracto respiratorio tiene una serie de meca-
nismos protectores que evitan que entren los patógenos
(fi gura 4.1 A):
1. Los pasajes nasales contienen turbinatos y vellosidades
16 a 60 que atrapan las partículas extrañas.
3 a 38 2. La epiglotis cubre la tráquea y evita que las secreciones
o la comida entren en ésta.
3. El árbol traqueobronquial contiene células que secretan
7 a 18
2 a 30 mucina. Ésta contiene un número de compuestos anti-
6 a 12
bacterianos, incluidos los anticuerpos de inmunoglobu-
lina A, defensinas, lisozimas y lactoferrina. La mucina
1 a 20 también es pegajosa y atrapa las bacterias y otras par-
2a5 tículas extrañas que logran pasar a la epiglotis.
4. Los cilios que recubren las paredes internas de la tráquea
— y los bronquios se mueven rápidamente, actuando como
— un cinturón transportador que desplaza la mucina hacia
—
afuera del árbol traqueobronquial hacia la laringe.
5. Cuando volúmenes significativos de líquido o partí-
— culas grandes ganan acceso a la tráquea, el reflejo de
tos se activa y los contenidos no deseados se expulsan
rápidamente del árbol traqueobronquial.
6. Si los patógenos logran traspasar todos los mecanis-
mos protectores anteriores y entran en los alvéolos, se
encuentran con un espacio que, en circunstancias nor-
males, está seco y es relativamente poco hospitalario.
La presencia de un patógeno invasor induce la entrada
de neutrófilos y macrófagos alveolares que ingieren y
matan los organismos infecciosos. Se encuentran inmu-
noglobulinas y complementos en este espacio. Los sur-
factantes también tienen una función protectora.
7. Los canales linfáticos adyacentes a los alvéolos sirven para
drenar este espacio y para transportar líquido, macrófagos
y linfocitos hacia los quistes linfáticos mediastinales.
Los patógenos bacterianos suelen entrar en los pulmo-
nes por medio de la aspiración de la fl ora oral o por la
inhalación de pequeñas gotas aerosolizadas (<3 μ m de diá-
metro) que pueden transportarse en el fl ujo de aire hacia los
alvéolos. Una vez que el patógeno toma el control, se activa
una serie de respuestas infl amatorias. Estas respuestas se

Cilio epitelial URI viral Sedantes

Mucina bronquial Clima frío Etoh
Gripe
Cornetes Epiglotis
nodo nasales
nodo
linfático linfático Deglución Fumar
Bronquio
del anciano
Bacterias Tos
Alvéolo Cilio Alvéolo
Macrófagos Macrófagos
alveolares alveolares

Deficiencias
los neutrófilos inmunitarias y
otras enfermedades
emigran a los alvéolos crónicas mucosidad

A B
Figura 4.1. A. Defensa del huésped en el tracto respiratorio. B. Factores que interfieren con las defensas del huésped
en el tracto respiratorio.

PUNTOS CLAVE
Sobre los mecanismos protectores
de los pulmones
1. Por lo general, el árbol traqueobronquial es estéril.
2. Los turbinatos nasales atrapan las partículas extrañas
y la epiglotis cubre la tráquea.
3. La mucina tiene una actividad antibacteriana y los
cilios transportan la mucina fuera de los pulmones.
4. La tos expulsa el material extraño que entra en el
árbol traqueobronquial.
5. Los alvéolos pueden transportar leucocitos polimorfo-
nucleares (PMN), macrófagos, inmunoglobulinas y com-
plementos que destruyen los patógenos invasores.
6. El sistema linfático drena los macrófagos y los PMN
hacia los quistes linfáticos mediastinales.
han estudiado más cuidadosamente en la neumonía que se
atribuye a S. pneumoniae.
Primero, se presenta un derrame de líquido de edema hacia
los alvéolos, lo que sirve como medio de cultivo excelente para
el crecimiento bacteriano posterior. El líquido se acumula y se
derrama hacia los alvéolos adyacentes por medio de los poros
de Kohn y los bronquíolos terminales, lo que tiene como
resultado una expansión centrífuga de la infección. La tos y el
movimiento físico de la respiración facilitan la propagación.
PUNTOS CLAVE
Sobre la patogénesis de la neumonía
1. Los patógenos se aspiran o inhalan como pequeñas
gotas aerosolizadas.
2. La invasión bacteriana de los alvéolos induce
a) líquido de edema que se extiende hacia otros
alvéolos por medio de los poros de Kohn
b) infiltración por parte de los leucocitos y los glóbu-
los rojos seguidos por los macrófagos.
3. La infección se extiende centrífugamente:
a) Nuevas regiones en la periferia se muestran rojas
(―hepatización roja‖).
b) Las regiones más viejas son centrales y se mues-
tran grises (―hepatización gris‖).
4. La neumonía estreptocócica no produce destrucción
permanente de tejido.
5. Staphylococcus aureus, los bastoncillos gramnegati-
vos y los anaerobios provocan daño permanente.
NEUMONÍAS AGUDAS / 81
Después, los leucocitos polimorfonucleares (PMN) y
algunos glóbulos rojos empiezan a acumularse en el espacio
alveolar. Con el tiempo, llenan esta región y forman una zona
de consolidación.
Los macrófagos entran en las lesiones y apoyan a los
PMN en la limpieza de la infección. La histopatología revela
zonas de edad variable. Las regiones más distales representan
las áreas más recientes de infección. Ahí predomina el líquido
del edema, los PMN y los glóbulos rojos. En el microscopio
de menor potencia, esta región tiene una apariencia similar
a la arquitectura del hígado (un efecto denominado “ hepati-
zación roja” ). Las regiones centrales más viejas tienen PMN y
macrófagos empacados más densamente. Esta región tiene un
color más gris y forma la zona de “ hepatización gris” .
Los patógenos pulmonares muestran diferencias notables
en su capacidad para invadir y destruir el parénquima pul-
monar. S. pneumoniae provoca necrosis tisular mínima y se
relaciona con poca o nula formación de cicatrices. La recupe-
ración absoluta de la función pulmonar es la regla. S. aureus
libera proteasas que destruyen permanentemente el tejido. Los
bastoncillos gramnegativos y las bacterias anaeróbicas también
pueden provocar la destrucción permanente del tejido.
Factores que predisponen
A la mayor parte de las neumonías bacterianas les precede
una infección respiratoria viral superior (fi gura 4.1 B). Es
bien sabido que el virus de la infl uenza predispone a la neu-
monía por S. pneumoniae y S. aureus. Las infecciones virales
del tracto respiratorio superior pueden dañar el epitelio bron-
quial y los cilios.
El daño celular mediado por virus también tiene como
resultado la producción de líquido seroso que puede acu-
mularse en los alvéolos pulmonares, sirviendo como exce-
lente medio de cultivo para las bacterias. La baja viscosidad
de este líquido, combinada con la motilidad deprimida de
los cilios, permite que el exudado viral transporte bacterias
nasofaríngeas pasando de la epiglotis hacia los pulmones. El
tabaquismo también daña las células epiteliales bronquiales y
altera la función mucociliar. Como consecuencia, los fuma-
dores tienen un mayor riesgo de desarrollar neumonía. Los
defectos congénitos en la función ciliar (como el síndrome de
Kartagener) y las enfermedades que tienen como resultado
mucosidad muy viscosa (como la fi brosis quística) predispo-
nen a los pacientes a la neumonía recurrente.
Una tos activa y una función epiglótica normal suelen
evitar que los contenidos nasofaríngeos accedan al árbol
traqueobronquial. Sin embargo, drogas como el alcohol,
los sedantes y los anestésicos pueden deprimir el nivel de
conciencia y alterar estas funciones, lo que predispone al
paciente a la neumonía. Los individuos mayores, sobre todo
después de un accidente cerebrovascular, con frecuencia desa-
rrollan discapacidades para deglutir que los predisponen a
la aspiración. Además, las personas mayores muestran una
reducida inmunidad humoral y mediada por células, lo que
los hace más susceptibles a la neumonía viral y bacteriana.
82 / CAPÍTULO 4 INFECCIONES PULMONARES

El examen físico mostró los siguientes hallazgos positivos:

PUNTOS CLAVE
Sobre los factores que predisponen a la neumonía
1. Las infecciones virales dañan los cilios y producen un
exudado seroso que puede transportar bacterias naso-
faríngeas hacia los alvéolos.
2. El tabaquismo daña las células epiteliales bronquiales
y altera la función ciliar.
3. El alcohol y otras drogas deprimen la tos y la función
epiglótica.
4. Los pacientes de edad avanzada tienen una inmu-
nidad humoral y mediada por células deprimida y
tal vez tengan dificultades para deglutir debido a un
accidente vascular.
5. Los pacientes bajo agentes inmunosupresores y los
pacientes con SIDA tienen una inmunidad humoral y
mediada por células deprimida.
6. Los pacientes con enfermedades crónicas están en un
mayor riesgo de neumonía.
7. El clima frío seca las membranas mucosas y aumenta
la propagación de persona a persona de la infección.
temperatura de 39°C; garganta eritematosa, secreciones nasa-
les transparentes; músculos difusamente sensibles. La radio-
grafía torácica (CXR) estaba dentro de los límites normales.
Tres días después de iniciado el tratamiento clínico de su
enfermedad, se observó una mejora en la tos, en los dolores
musculares y en las articulaciones; sin embargo, en el cuarto
día, desarrolló fiebre alta (40°C) precedida por escalofríos y
temblor de dientes. Ese día, su tos se volvió productiva con
esputo opaco de color de óxido y empezó a sentir insuficien-
cia respiratoria.
Al repetir el examen físico tenía una temperatura de
40.6°C y frecuencia respiratoria de 36 respiraciones por
minuto. En general, la mujer se observaba muy enferma y
ansiosa, tratando de tomar aire. Sus pulmones estaban lige-
ramente sordos a la percusión, con cambios de E a A y ester-
tores y roncus localizados en el lóbulo inferior izquierdo.
Un conteo de glóbulos blancos (WBC) periféricos midió
16 000/mm3, con 68% de PMN, 20% de formas inmaduras

Los pacientes con alteraciones en la producción de

inmunoglobulina, en la función de las células T y B, y en
la función de los neutrófi los y los macrófagos, también tie-
nen mayor riesgo de desarrollar neumonía. Los pacientes
de trasplante de órganos bajo agentes inmunosupresores A
y los pacientes con SIDA tienen una mayor probabilidad
de desarrollar neumonía. Las enfermedades crónicas como
el mieloma múltiple, la diabetes, la falla renal crónica y la
enfermedad de células falciformes se han relacionado con
un aumento de la neumonía.
Se piensa que el clima frío contribuye al desarrollo de
neumonía. Y cuando también es seco puede modifi car la
viscosidad de la mucosa y la eliminación de bacterias. El
clima frío también hace que las personas permanezcan bajo
techo, situación que facilita la propagación persona a per-
sona de las infecciones respiratorias.

Signos y síntomas

CASO 4.1
Una mujer de 55 años de edad fue vista por primera vez en una
sala de urgencias en diciembre con quejas de tos seca, falta de
ventilación nasal y fiebre. También había hecho referencia a
dolores musculares graves y dolores en las articulaciones y una
cefalea generalizada. En sus antecedentes epidemiológicos,
mencionó que recientemente había visto a sus nietos, quienes
tenían fiebres altas y se quejaban de dolores musculares.
B
Figura 4.2. Neumonía neumocócica: A. La radiografía
torácica muestra un infiltrado lobular clásico (cortesía del
Dr. Pat Abbitt, University of Florida); y B. La tinción de Gram
de esputo muestra Streptococcus pneumoniae. Obsérvese
que los cocos van hacia un solo punto, explicando el
término ―forma de lanceta‖. Véase la imagen a color en la
lámina 1.

(bandas y metamielocitos), 8% de linfocitos y 4% de mono-
citos. La tinción de Gram de esputo mostró muchos diplo-
cocos grampositivos con forma de lanceta, muchos PMN
(>10/campo de gran aumento) y no mostró células escamo-
sas epiteliales. Una CXR reveló infiltrado lobular denso en el
lóbulo inferior izquierdo (figura 4.2).
En el caso 4.1, los síntomas iniciales de la paciente sugie-
ren una enfermedad viral que implica el tracto respiratorio
superior (rinitis y tos seca); el sistema nervioso central (SNC)
o los senos nasales, o ambos (cefalea); y el sistema muscu-
loesquelético (mialgias y artralgias). Estos síntomas suelen
atribuirse a una enfermedad parecida a la infl uenza. Cierto
número de virus puede explicar estos síntomas, incluidos los
de in fl uenza, parain fl uenza, adenovirus, virus sincitial
respi- ratorio (más común en niños, pero también se
observa en individuos mayores y en pacientes de
trasplante), rinovirus (por lo general menos grave) y
enterovirus.
Posteriormente, en un período de 24 horas, esta paciente
experimentó el surgimiento abrupto de una nueva conste-
lación de síntomas. El surgimiento de la nueva enfermedad
puede clasifi carse como aguda. Una enfermedad con el tér-
mino “ aguda ” indica que se desarrollan signos y
síntomas en 24 a 48 horas. Los síntomas que se desarrollan
en 3 días a una semana suelen clasifi carse como subagudos
y los que progresan más lentamente (de 3 semanas a
muchos meses) se clasifi can como crónicos.
Al generar una lista de posibles agentes causantes, el
especialista en enfermedades infecciosas con frecuencia usa
el ritmo de la enfermedad para limitar las posibilidades.
Las neumonías suelen clasifi carse en dos grupos: agudas y
crónicas. Casi todas las neumonías bacterianas y virales se
desarrollan rápidamente; las infecciones micóticas y mico-
bacterianas tienden a desarrollarse a un ritmo más lento. La
neumonía aguda puede clasifi carse como “ típica” o “
atípica ” . La neumonía típica se caracteriza por un
surgimiento más rápido de síntomas, por una sintomatología
más grave, una tos productiva y una consolidación densa en
la CXR, como se observa en el caso 4.1. La neumonía atípica
tiende a tener un surgimiento más lento (con frecuencia
subagudo), los síntomas tienden a ser menos graves, la tos
produce poco esputo y la CXR suele revelar un patrón
intersticial. Por último, las infecciones pulmonares se
dividen entre adqui- ridas en la comunidad o
nosocomiales. La “ adquirida en la comunidad” se defi ne
como una infección que se desarrolla en un paciente que no
ha sido hospitalizado recientemente (>14 días) o que reside
en una unidad de cuidado crónico.
Aunque se observa que los síntomas, signos y hallazgos en
la CXR se superponen en casos de neumonía aguda adqui-
rida en la comunidad, ciertas características clínicas clave son
útiles para guiar la determinación de las causas más probables
(cuadro 4.2). La generación de una lista diferencial lógica de
posibles patógenos guía la elección de pruebas diagnósticas y
reduce los regímenes de tratamiento posibles.
NEUMONÍAS AGUDAS / 83
PUNTOS CLAVE
Sobre la clasificación de la neumonía
Las neumonías se clasifican por
1. Ritmo de la enfermedad:
a) Aguda: los síntomas se desarrollan en 24 a 48 horas.
b) Crónica: los síntomas progresan durante 3 sema-
nas o más.
2. Constelaciones específicas de síntomas:
a) Típicos: aparición rápida, síntomas más graves, tos
productiva, consolidación densa en la radiografía
torácica (CXR).
b) Atípica: de surgimiento un poco más lento, sín-
tomas menos graves, tos sin producción, patrón
intersticial en la CXR.
3. Ambiente en que se adquirió la neumonía:
a) Adquirida en la comunidad: el paciente no ha
estado recientemente (>14 días) en un hospital o
en una unidad de cuidado crónico.
b) Nosocomial: el paciente está en un hospital en el
momento de que se desarrolla la infección.
Los siguientes son algunos de los síntomas que deben
revisarse:
1. Tos. Se debe documentar la frecuencia de la tos, la pro-
ducción y el color del esputo. Una tos seca o que produce
escaso esputo sugiere una neumonía atípica; una tos que
produce esputo del color del óxido hace pensar que posi-
blemente se trate de S. pneumoniae. Se ha informado
de esputo espeso, “ gelatina roja ” en casos de
Klebsiella pneumoniae; el esputo color verde se encuentra
con más frecuencia en pacientes con neumonía por H.
influenzae y Pseudomonas aeruginosa (por lo general,
un patógeno nosocómico o que se encuentra en los
pacientes con fibrosis quística). La hemoptisis franca se
observa en la tuberculosis en cavidades, en los abscesos
pulmonares
el carcinoma ypulmonar. Se debe destacar que se presenta
una superposición notable en el esputo característico
de varias formas de neumonía, y estas observaciones no
pueden considerarse específicas.
2. Malestares torácicos. El dolor pleurítico en pecho
(dolor relacionado con la inspiración profunda) se
describe de forma clásica en los pacientes con S. pneu-
moniae. El dolor suele ser agudo y punzante. Debido a
que el parénquima pulmonar no tiene nervios sensibles
al dolor, la presencia de dolor en el pecho indica la
inflamación de la pleura parietal. Cuando se inflama el
diafragma, el dolor puede imitar la colecistitis o apen-
dicitis y en ocasiones este tipo de dolor precipita la
laparotomía exploratoria. Los anaerobios, S. pyogenes y
84 / CAPÍTULO 4 INFECCIONES PULMONARES
Cuadro 4.2. Características clínicas de la neumonía aguda adquirida en la comunidad clasificadas por causa
Agente causante Síntomas clásicos
Streptococcus pneumoniae Esputo color óxido, escalofríos,
dolor pleurítico en pecho
Haemophilus influenzae Surgimiento más gradual, se observa
en fumadores con COPD
Staphylococcus aureus Después de la neumonía por gripe, enferme-
dad aguda que progresa rápidamente
Neumonía por aspiración Después de la pérdida de conciencia, reflejo
faríngeo deficiente, deglución anormal;
esputo con mal olor
Legionella pneumophila Tos seca, síntomas gastrointestinales,
confusión
Neumonía atípica Síntomas de leves a moderados, tos seca,
el examen pulmonar suele ser normal
COPD = enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
S. aureus son otros patógenos que también se pueden
propagar hacia la pleura y producir dolor en pecho. El
dolor pleurítico también es característico de la pleuro-
dinia, un síndrome de dolor producido por los entero-
virus coxsackievirus y ecovirus.
3. Escalofríos. Se presentan escalofríos leves en las enfer-
medades más febriles. Sin embargo, los que produ-
cen temblor de dientes y en cama son indicativos de
escalofríos verdaderos y, por lo general, se relacionan
con bacteremia. Este síntoma es muy importante y, a
menudo, los pacientes pueden informar la hora exacta
de su primer escalofrío. Un solo escalofrío es la regla en
la infección neumocócica; varios escalofríos son más típi-
cos de S. aureus, los anaerobios, las especies de Klebsiella
y S. pyogenes. H. influenzae rara vez provoca escalofríos.
4. Dificultades respiratorias. Si se informa una dificultad
cada vez mayor para respirar, se sugiere un deficiente
intercambio alveolar de oxígeno, indicativo de infección
grave. Algunos pacientes experimentan falta de aliento
como resultado de dolor pleurítico en pecho, que limita
la capacidad para respirar profundamente. Para evitar
el dolor, los pacientes pueden respirar rápida y super-
ficialmente y es posible que este patrón respiratorio se
interprete como disnea.
5. Epidemiología. La obtención cuidadosa de los antece-
dentes epidemiológicos suele ser útil. Cierto número de
factores ambientales predisponen a la neumonía. Debe
revisarse con cuidado la exposición a animales, incluido
el contacto con animales de caza, pájaros, murciélagos y
roedores (consúltese el capítulo 13). Debe identifi carse la
exposición a unidades de aire acondicionado externas o a
sitios en construcción (neumonía legionelosa). Los ante-
Hallazgos radiográficos típicos
Infiltrado lobular, broncogramas de aire
Infiltrados lobulares o en forma de parche
Bronconeumonía, absceso pulmonar, neumotórax
y empiema
Consolidación densa (mayor en el lóbulo inferior
derecho que en el izquierdo o en el segmento
posterior de los lóbulos superiores); después,
absceso pulmonar y empiema
Neumonía lobular, caries en pacientes con
deficiencias inmunitarias
Bronconeumonía en forma de parche en el lóbulo
inferior
cedentes de viajes pueden ser útiles. Por ejemplo, viajar
al sureste de Estados Unidos puede provocar coccidioido-
micosis y el viaje al valle del río Ohio puede hacer surgir
la posibilidad de histoplasmosis. Debido a que muchas
enfermedades respiratorias se propagan de persona a per-
sona, se deben verifi car los antecedentes de exposición a
familiares o amigos con enfermedades. También se deben
pedir los antecedentes ocupacionales y sexuales.
PUNTOS CLAVE
Sobre los antecedentes en la neumonía
1. Tos. Frecuencia, producción de esputo, color y espe-
sor del esputo.
2. Dolor en pecho. El dolor agudo cuando se inspira
profundamente, suele sugerir afectación pleural.
Se observa en Streptococcus pneumoniae, Staphylo-
coccus aureus, Streptococcus pyogenes, anaerobios y
coxsackievirus y ecovirus.
3. Escalofríos. Escalofríos con temblores en cama, un
ataque de escalofríos en S. pneumoniae, más de uno
en S. aureus, Klebsiella spp., S. pyogenes y anaerobios.
4. Dificultades respiratorias. Pueden representar un sín-
toma preocupante, y ser resultado de dolor pleurítico
en pecho más que un intercambio deficiente de gas.
5. Epidemiología. Antecedentes de viajes, exposición a
animales, exposición a personas con enfermedades res-
piratorias, antecedentes ocupacionales y sexuales.

PUNTOS CLAVE
Sobre el examen físico en la neumonía
1. Frecuencia respiratoria >30/min, presión sanguínea
<90 mmHg, pulso >125/min y temperatura <35°C o
>40°C son hallazgos pronósticos malos.
2. Estado mental deprimido y rigidez en el cuello sugie-
ren meningitis bacteriana.
3. La auscultación pulmonar con frecuencia subestima
la extensión de la neumonía:
a) Los sonidos respiratorios bronquiales y la egofo-
nía sugieren consolidación.
b) La matidez a la percusión indica consolidación o
efusión pleural.
c) La efusión pleural se ve acompañada por una dis-
minución de los sonidos respiratorios y, en algunos
casos, roce pleural.
Se debe realizar un examen físico minucioso durante la
evaluación inicial por posible neumonía. Los signos vitales
son útiles para determinar la gravedad de la enfermedad.
Una frecuencia respiratoria mayor de 30 respiraciones
por minuto, una presión sanguínea sistólica menor de 90
mmHg, un pulso mayor a 125 latidos por minuto y una
temperatura menor de 35°C o mayor a 40°C son malos
signos pronósticos. El estado mental deprimido se rela-
ciona con un mal pronóstico.
El examen de oído, nariz y garganta puede revelar lesio-
nes vesiculares o con costra consistentes con herpes labial,
una infección que puede reactivarse como consecuencia
del estrés de la enfermedad primaria. La rigidez en cuello
relacionada con un estado mental deprimido puede indicar
el desarrollo de meningitis bacteriana, una posible compli-
cación de la neumonía neumocócica.
A menudo, la auscultación pulmonar no detecta la exten-
sión de la infección y cuando se está considerando la pulmo-
nía, el examen físico debe ser seguido por una CXR. Se
puede observar asimetría de los movimientos torácicos,
con disminución en el movimiento del lado derecho en
la neumonía. Cuando la infección ha progresado hasta la
consolidación, como en el caso 4.1, el llenado del parén-
quima pulmonar con exudado, se altera la conducción de
sonido. El fl ujo de aire de los bronquios se conduce a tra-
vés de este líquido hacia la pared torácica, lo que produce
sonidos respiratorios bronquiales y tubulares. Cuando se
le pide al paciente que pronuncie la “ E ” , se
escucha una “ A ” en la auscultación (egofonía). La
percusión de la pared torácica también muestra matidez en
las áreas de consolidación. La matidez a la percusión
relacionada con un aumento de los sonidos respiratorios
sugiere la presencia
NEUMONÍAS AGUDAS / 85
de efusión pleural. Tal vez se escuche roce “ de piel” sobre
el sitio de consolidación, lo que indica infl amación pleural.
Hallazgos de laboratorio
El examen físico no es confi able para realizar el diagnóstico
de neumonía. Si ésta es un diagnóstico posible, se debe llevar
a cabo una CXR para confi rmar o excluir la enfermedad. El
patrón radiológico puede servir como una guía aproximada de
los posibles agentes causantes; sin embargo, el uso de agentes
inmunosupresores (lo que tiene como resultado neutropenia,
disminución en la inmunidad mediada por células y depresión
en la función de macrófagos) puede modifi car en gran medida
la apariencia radiológica típica de patógenos específi cos. Los
pacientes con SIDA también presentan CXR atípicas.
Se han descrito cinco patrones clásicos:
1. Neumonía lobular. Se refiere a la densidad radiológica
homogénica que afecta un segmento anatómico distinto
del pulmón (figura 4.2). La infección se origina en los
alvéolos. A medida que se propaga, esta forma de infec-
ción respeta los límites anatómicos del pulmón y no cruza
las fisuras. La neumonía lobular se observa con más fre-
cuencia con S. pneumoniae, H. influenzae y Legionella.
2. Bronconeumonía. La forma de bronconeumonía de la
infección pulmonar se origina en las vías aéreas peque-
ñas y se propaga hacia áreas adyacentes (figura 4.3).
Los infiltrados tienden a ser en forma de parche, para
abarcar varias áreas del pulmón y para extenderse hacia
los bronquios. Los infiltrados no se confinan debido a
las fisuras pulmonares. Suele observarse bronconeumo-
nía con S. aureus, bacilos gramnegativos, Mycoplasma,
Chlamydia y virus respiratorios.
3. Neumonía intersticial. Las infecciones que producen
inflamación del intersticio pulmonar tienen como resul-
tado un infiltrado granular difuso fino (figura 17.2). La
gripe y el citomegalovirus suelen presentarse con este
patrón en la CXR. En pacientes con SIDA, la infec-
ción por Pneumocystis jirovecii tiene como resultado una
inflamación intersticial combinada con aumento en el
líquido alveolar que puede parecerse al edema pulmonar
cardiogénico. La tuberculosis diseminada suele presen-
tarse con infiltrados intersticiales micronodulares.
4. Absceso pulmonar. Las infecciones pulmonares anaeró-
bicas con frecuencia provocan necrosis tisular extensa, lo
que tiene como resultado pérdida del tejido pulmonar y
formación de cavidades llenas con exudado inflamatorio
(figura 4.4). S. aureus también provoca necrosis tisular y
puede formar lesiones en las cavidades.
5. Lesiones nodulares. La histoplasmosis, coccidioidomi-
cosis y criptococosis pueden presentarse como lesiones
nodulares en el pulmón (múltiples o simples) en la
CXR. La neumonía hematogenosa que es el resultado
de una endocarditis en el lado derecho comúnmente se
presenta con lesiones de “ bola de cañón ” que
pueden parecerse al carcinoma metastásico.
86 / CAPÍTULO 4 INFECCIONES PULMONARES
PUNTOS CLAVE
Sobre las radiografías torácicas en la neumonía
1. Si se está considerando neumonía, siempre se debe
realizar una radiografía torácica (CXR).
2. Los patrones radiográficos pueden ser atípicos en los
pacientes que reciben inmunosupresores y en los que
padecen SIDA.
3. Se han descrito cinco patrones de CXR:
a) Patrón lobular. Streptococcus pneumoniae, Hae-
mophilus influenzae y Legionella.
b) Patrón bronconeumonía. Staphylococcus aureus,
microorganismos gramnegativos, Mycoplasma,
Chlamydophila y viral.
c) Patrón intersticial. Influenza y citomegalovirus,
Pneumocystis, tuberculosis miliar.
d) Absceso pulmonar. Anaerobios, S. aureus.
e) Lesiones nodulares. Micóticas (histoplasmosis,
coccidioidomicosis, criptococosis).
4. Los patrones en las radiografías torácicas son sólo
guías aproximadas. Se ha observado que se superpo-
nen de manera considerable varios patógenos.
El papel de la CT torácica está evolucionando y esta
prueba ha resultado útil para mostrar con mayor claridad
infi ltración intersticial, cavidades pulmonares, nódulos y
acumulaciones de líquido pleural.
Los pacientes con infi ltrado, que son menores de 65 años,
tienen estado mental y signos vitales normales o ligeramente
alterados, pueden ser tratados como pacientes externos (fi gura
4.5). La tinción de Gram y el cultivo son opcionales en estos
pacientes, además de cualquier prueba adicional.
En los pacientes más gravemente enfermos que están
siendo considerados para la hospitalización, se deben
ordenar pruebas adicionales para valorar la gravedad de la
enfermedad.
Se debe obtener un conteo de células sanguíneas com-
pleto y diferencial. Los pacientes con neumonía bacteriana
suelen tener un conteo periférico elevado de WBC y un cam-
bio izquierdo. Cuando la neumonía neumocócica se acom-
paña de un conteo periférico de WBC bajo (<6 000), es más
probable que haya un resultado fatal. El hallazgo de anemia
(hematócrito <30%) suele ser indicativo de enfermedad cró-
nica, y también se relaciona con un peor pronóstico.
También se debe valorar la oxigenación en sangre. Se
debe determinar la saturación de O2 y, si hay depresión,
se debe obtener una prueba de gas en sangre arterial. La
acidosis sistémica (pH <7.35) y presión arterial parcial por
debajo de 60 mmHg son malos signos pronósticos. Una
depresión importante en la oxigenación refl eja la pérdida
de la función alveolar y la falta de oxígeno transferido a los
capilares alveolares. La sangre desoxigenada pasa del lado
derecho del corazón al izquierdo, creando una desviación
fi siológica de derecha a izquierda.
También deben valorarse otros parámetros metabó-
licos. Un nivel de nitrógeno ureico en sangre por arriba de
30 mg/dl refl eja hipoperfusión de los riñones o deshidratación
(o ambas) y es un hallazgo pronóstico negativo. Sodio en san-
gre menor a 130 meq/L refl eja un aumento en la secreción de
hormona antidiurética, como respuesta a una disminución en
el volumen intravascular, además de una enfermedad pulmo-
nar grave. Esta lectura es otro hallazgo pronóstico negativo,
además de que también lo es un nivel de glucosa en sangre
que excede los 250 mg/dl. Se deben extraer dos cultivos de
sangre antes de que se inicien los antibióticos. Los cultivos
positivos de sangre defi nitivamente identifi can la causa
de la enfermedad. Los cultivos de sangre son positivos en
1 a 16% de los casos de neumonía adquirida en la
comunidad.
El esputo requiere un análisis cuidadoso y suele propor-
cionar claves útiles para un posible diagnostico. Con fre-
cuencia se contaminan las muestras de esputo con bacterias
y células de la nasofaringe, haciendo que las interpretaciones
de los cultivos sean difíciles. Idealmente, la adquisición de
esputo debe ser supervisada por un médico para asegurarse
de que el paciente tosa de manera profunda y expulse la
muestra del árbol traqueobronquial y no sólo saliva expec-
torante de la boca. Lo adecuado de la muestra debe deter-
minarse por medio de un análisis con microscopio de bajo
poder de la tinción de Gram de esputo. La presencia de más
de 10 células epiteliales escamosas por campo de bajo poder
indica una contaminación importante desde la nasofaringe
y se debe descartar la muestra. La presencia de más de 25
PUNTOS CLAVE
Sobre las pruebas sanguíneas en la neumonía
1. Excepto por los pacientes menores de 50 años, sin
enfermedades y con signos vitales normales, se usan
varias pruebas sanguíneas para valorar la gravedad
de la enfermedad.
2. Un conteo de glóbulos blancos periféricos menor de
6 000/mm3 en Streptococcus pneumoniae es un mal
hallazgo pronóstico.
3. Anemia (hematócrito <30%), nitrógeno ureico en
sangre por arriba de 30 mg/dl, sodio en sangre menor
a 130 meq/L y glucosa por arriba de 250 mg/dl se
relacionan con un peor pronóstico.
4. Oxígeno en sangre arterial por debajo de 60 mmHg y
pH por debajo de 7.35 empeoran el pronóstico.
5. Se deben extraer dos muestras antes de que se ini-
cien los antibióticos; los cultivos de sangre son positi-
vos en hasta 16% de los pacientes.

PMN por campo de bajo poder y la de células epiteliales
bronquiales proporcionan fuerte evidencia de que la mues-
tra se originó del árbol traqueobronquial.
A pesar de que se originan profundamente dentro de los
pulmones, las muestras de esputo suelen contaminarse con
fl ora normal de la garganta cuando pasan por la nasofa-
ringe. La tinción de Gram puede ser útil para diferenciar la
fl ora normal (combinación de bastoncillos grampositivos y
gramnegativos y cocos) del patógeno agresor. Cuando pre-
domina un solo tipo bacteriano, es probable que la bacteria
sea el patógeno primario. Por ejemplo, la presencia de más
de 10 diplococos grampositivos con forma de lanceta por
campo de gran aumento proporciona una fuerte evidencia
de que S. pneumoniae es la causa de la neumonía (casi 85% de
especifi cidad y 65% de sensibilidad [fi gura 4.2]).
Al revisar la morfología bacteriana, el observador debe
valorar lo adecuado de la decoloración. En las regiones idea-
les estudiadas por medio de tinción, el núcleo y el cito-
plasma deben ser gramnegativos y se debe observar una
combinación de microorganismos grampositivos y gramne-
gativos. Un núcleo grampositivo indica decoloración baja, y
la presencia de bacterias gramnegativas (incluidos los cocos)
sugiere una decoloración excesiva.
La tinción de Gram de esputo también es útil para
valorar la respuesta infl amatoria. La presencia de muchos
PMN sugiere una causa bacteriana de la enfermedad; un
predominio de células mononucleares es más consistente
con Mycoplasma, Chlamydia o infección viral.
El cultivo de esputo es menos útil que la tinción de
Gram, porque la fl ora normal que contamina la mues-
tra con frecuencia presenta crecimiento excesivo, lo que
evita la identifi cación del patógeno real. Para reducir este
crecimiento excesivo, se deben inocular rápidamente las
muestras hacia el medio de cultivo. Se ha demostrado que
el procesamiento rápido aumenta el alcance para S. pneu-
moniae. Los cultivos de esputo son falsamente negativos
en casi la mitad de las ocasiones. Debido a los posibles
problemas con los errores de muestreo y la incapacidad
para cuantifi car las bacterias con exactitud por medio del
cultivo estándar, nunca se debe hacer un cultivo de esputo
en ausencia de una tinción de Gram que le acompañe.
El cultivo es más útil para determinar las sensibilidades
a los antibióticos de los posibles patógenos. La combina-
ción de una tinción de Gram y una prueba de sensibilidad
a antibiótico puede permitirle al clínico hacer más estre-
cho el espectro de la cobertura antibiótica, reduciendo la
posibilidad de seleccionar patógenos muy resistentes. En el
paciente entubado, el cultivo de esputo por sí solo nunca
debe ser la base para iniciar la terapia antibiótica. El cul-
tivo de esputo casi siempre es positivo, resultado que con
frecuencia sólo representa colonización y no una infección
real (consúltese el capítulo 1).
Se están desarrollando métodos adicionales para el análi-
sis de esputo. Se está usando la reacción en cadena de la poli-
merasa (PCR) para ampli fi car hebras especí fi cas de
DNA
NEUMONÍAS AGUDAS / 87
PUNTOS CLAVE
Sobre la tinción de Gram y el cultivo de esputo
1. Lo ideal es que la recolección de esputo sea supervi-
sada por un médico.
2. Lo adecuado de la prueba se valora por medio de un
análisis con un microscopio de bajo poder:
a) Más de 10 células escamosas indican una conta-
minación extensa con la flora oral.
b) Más de 25 leucocitos polimorfonucleares (PMN)
o células epiteliales bronquiales (o ambos) por
campo de baja magnitud indican una muestra
adecuada.
3. La tinción de Gram de esputo debe realizarse en todos
los pacientes gravemente enfermos con neumonía.
a) Se debe valorar la decoloración para ver lo ade-
cuado de ésta.
b) El predominio de un solo microorganismo sugiere
que se ha encontrado el probable patógeno.
c) El predominio de PMN sugiere neumonía bacte-
riana.
d) El predominio de células mononucleares sugiere
Mycoplasma, Chlamydophila o un virus.
4. El cultivo de esputo
a) Nunca debe ordenarse sin acompañarlo de una
tinción de Gram.
b) No debe ser la única base del tratamiento anti-
biótico.
c) Con frecuencia representa colonización más
que infección cuando es positivo en el paciente
entubado.
d) Es sensible, porque puede haber crecimiento
excesivo del patógeno en la flora oral.
e) Es útil para determinar la sensibilidad al antibió-
tico de los patógenos identificados en la tinción
de Gram.
de los patógenos. Este método es muy útil para identifi car
microorganismos que no suelen ser parte de la fl ora oral
y que resulta difícil cultivar: L. pneumophila, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y P. jirovecii.
Cuando se está considerando la neumonía por Legio-
nella (consúltese el análisis específi co más adelante en este
capítulo), se debe llevar a cabo un antígeno urinario para
el serogrupo 1 de L. pneumophila (el serogrupo patogénico
más común). Esta prueba es moderadamente sensible y muy
específi ca. Por tanto, una prueba positiva es diagnóstica; sin
embargo, una prueba negativa no excluye el diagnóstico.
También hay una prueba de antígeno urinario para S. pneu-
88 / CAPÍTULO 4 INFECCIONES PULMONARES
moniae y se recomienda como posiblemente útil en adultos
(80% de sensibilidad para los pacientes bacterémicos, 97%
de especifi cidad). Esta prueba con frecuencia es positiva en
niños colonizados con S. pneumoniae y, por tanto, no se
recomienda para esa población de pacientes.
Por lo general, no se requieren procedimientos más invasi-
vos en la neumonía adquirida en la comunidad, pero se pue-
den considerar en pacientes gravemente enfermos, cuando no
se puede obtener una muestra adecuada de esputo. Los proce-
dimientos invasivos, como la broncoscopia de fi bra óptica con
cepillado o lavado protegido, se requieren con más frecuen-
cia en el paciente con defi ciencias inmunitarias (consúltese el
capítulo 16). La vaina que rodea el cepillo reduce, pero no
elimina la contaminación por parte de la fl ora oral.
Se requieren cultivos cuantitativos para diferenciar una
infección de una contaminación, el crecimiento de más de
103 a 104 microorganismos por milímetro indica infección.
El lavado de un segmento de pulmón con líquido estéril
toma una muestra de un volumen mayor de pulmón y es
muy útil para diagnosticar la neumonía por P. jiroveccii en
los pacientes con SIDA (consúltese el capítulo 17). Se ha
demostrado que la broncoscopia es útil para diagnosticar
no sólo P. jiroveccii, sino también infecciones micobacte-
rianas y por citomegalovirus.
El uso del lavado bronquial para ayudar en el diagnós-
tico de la neumonía relacionada con el ventilador (VAP) es
controversial. La contaminación de las muestras por parte de
microorganismos que colonizan el tubo endotraqueal puede
llevar a una mala interpretación de los cultivos cuantitati-
vos. Comparadas con las muestras derivadas de la succión
endotraqueal, las muestras obtenidas por broncoscopia no
parecen benéfi cas en cuanto a la morbilidad, mortalidad o
reducción en el uso de antibióticos en la VAP.
DECISIÓN SOBRE LA ADMISIÓN AL HOSPITAL
EN LA NEUMONÍA AGUDA
El Pneumonia Patient Outcome Research Team desarrolló cri-
terios útiles llamados índice de gravedad de neumonía (PSI)
para valorar ésta; sin embargo, ese índice resultó complejo
y difícil de usar. Se ha probado que un índice más simple
llamado CURB-65 (por confusión, nitrógeno ureico, índice
respiratorio, presión sanguínea, 65 años de edad o más) es casi
igual de sensible y específi co que el PSI. Ambos índices pue-
den usarse para guiar las decisiones en la admisión al pabellón
del hospital o a la unidad de cuidados intensivos. Como se
muestra en la fi gura 4.5, los pacientes con una puntuación de
0 o 1 pueden ser tratados como pacientes externos; los que
tienen un puntaje de 2 o más requieren hospitalización. Por
lo general, un paciente con una puntuación de 4 a 5 requiere
ser ingresado en la unidad de cuidados intensivos.
Tratamiento empírico
Lo más importante del tratamiento es la administración de
antibióticos (cuadro 4.3). No se debe retrasar el tratamiento
antibiótico debido a las difi cultades que representa la reco-
lección de esputo. La terapia debe iniciarse en un perío-
do de 4 horas después del diagnóstico. Los retrasos más
allá de este período se han relacionado con una mayor
mortalidad.
En los pacientes que requieren hospitalización por neu-
monía aguda adquirida en la comunidad, se recomienda cefo-
taxima o ceftriaxona (cubre S. pneumoniae, H. influenzae, S.
aureus, Kebsiella spp., algunos microorganismos gramnegativos y
la fl ora oral aeróbica), combinadas con un macrólido avan-
zado [azitromicina o claritromicina (cubre Legionella, Myco-
plasma, Chlamydia)] para la terapia empírica. Si se sospecha
neumonía por aspiración, se puede añadir metronidazol.
En los pacientes ambulatorios, se considera efi caz un
macrólido, en la forma de azitromicina o claritromicina,
o una fl uoroquinolona respiratoria (gati fl oxacino,
moxi- fl oxacino o levo fl oxacino), que poseen una
buena activi- dad grampositiva. Han surgido
preocupaciones sobre el desarrollo de resistencia a las fl
uoroquinolonas y muchos expertos recomiendan reservar
esta clase de antibióticos para los pacientes de edad
avanzada con alguna enferme- dad. Estos pacientes no
sólo están expuestos a las causas estándar de la neumonía
adquirida en la comunidad, sino también son sujetos a
una mayor incidencia de bacilos gramnegativos que se
cubren con estos agentes.
No se ha estudiado de manera sistemática la duración
apropiada del tratamiento. Para S. pneumoniae, suele tratarse
a los pacientes por 72 horas después de que están afebriles. En
el caso de las infecciones con bacterias que producen necrosis
del pulmón (S. aureus, Klebsiella y anaerobios), es probable
que la terapia deba continuarse por más de 2 semanas. En
general, se recomienda un tratamiento de 2 semanas para
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella
en el paciente con defi ciencias inmunitarias. Los pacientes
que están recibiendo antibióticos intravenosos suelen cam-
biarse a antibióticos orales cuando su condición clínica está
mejorando, se encuentran hemodinámicamente estables, su
tracto gastrointestinal está funcionando de manera normal
y pueden tomar medicamentos orales. En muchos casos,
estos criterios se cumplen en 3 días. Cuando sea posible, el
antibiótico oral debe ser de la misma clase antibiótica que
la preparación oral. Si no es posible mantenerse dentro de la
misma clase, entonces el agente oral debe tener un espectro
de actividad similar al del agente intravenoso.
La respuesta al tratamiento debe valorarse mediante un
monitoreo
la PaO2 y ladesaturación
la temperatura, la frecuencia
de oxígeno, el conteo respiratoria,
de glóbulos
blancos periféricos y la frecuencia de la tos. Los cambios
observados en la CXR suelen persistir por varias semanas a
pesar de la mejoría clínica. Aunque la CXR no es útil para
valorar la mejoría, las placas convencionales pueden com-
binarse con la CT pulmonar para valorar el desarrollo de
complicaciones como neumotórax, cavidades, empiema y
síndrome de insufi ciencia respiratoria del adulto (ARDS),
y para documentar el progreso continuo de los in fi
ltrados sin tomar en cuenta la terapia.
 NEUMONÍAS AGUDAS / 89

Cuadro 4.3. Tratamiento empírico de la neumonía, Infectious Diseases Society of America, 2003
Características de la enfermedad Medicamento Dosis Comentarios
Neumonía adquirida en la comunidad
No hay comorbilidad Claritromicinaa 500 mg PO c/12 h Niveles bajos en sangre,
No hay antibióticos previos o
Paciente externo azitromicinaa 500 mg PO, seguidos niveles altos en macrófagos,
o de 250 mg PO c/24 h preferibles para Haemophilus
eritromicina 500 mg c/6 h influenza
o
doxiciclina 100 mg PO c/12 h La toxicidad gastrointestinal
es común
Agente bacteriostático
No hay comorbilidad Fluoroquinolona respiratoria:
Antibióticos previos o residencia gatifloxacino 400 mg PO c/24 h
en un asilo o
levofloxacino 500 mg PO c/24 h Resistente al levofloxacino
o Se ha reportado Streptococcus
pneumoniae en Canadá
moxifloxacino 400 mg PO c/24 h
Macrólido avanzado,
además de un Dosis como las anteriores
antibiótico β-lactamasa: Si se sospecha aspiración,
cefuroxima acetil 500 mg PO c/12 h se recomienda amoxicilina
o o amoxicilina-clavulanato
cefpodoxima 400 mg PO c/12 h
o
cefprozilo 500 mg PO c/12 h
o
amoxicilina-clavulanato 2 g PO c/12 h
Comorbilidad (CHF, COPD, DM, Macrólido avanzado Dosis como las anteriores
cáncer, enfermedad renal) Fluoroquinolona respiratoria Dosis como las anteriores
Paciente interno, pabellón médico Fluoroquinolona respiratoria Dosis como las anteriores
No hay antibióticos recientes Claritromicina Dosis PO como las anteriores
o
azitromicina 500 mg IV c/24 h
o
ceftriaxona 1 g IV o IM c/24 h
o
cefotaxima 1 g IV c/8 h
Paciente interno, pabellón médico Macrólido avanzado, Dosis como las anteriores El régimen depende
Antibióticos recientes además de un antibiótico del antibiótico previo
β-lactámico (preferible) Dosis como las anteriores
o una fluoroquinolona
respiratoria
Paciente interno, ICU Antibiótico β-lactámico IV, Dosis como las anteriores
Pseudomonas no son problema además de un macrólido
avanzado
o
una fluoroquinolona
respiratoria
(Continúa)
90 / CAPÍTULO 4 INFECCIONES PULMONARES

Cuadro 4.3. Tratamiento empírico de la neumonía, Infectious Diseases Society of America, 2003 (Continuación)
Características de la enfermedad Medicamento Dosis Comentarios
Neumonía adquirida en la comunidad
Paciente interno, ICU Piperacilina-tazobactam 4 g/0.5 g IV c/6 h
Pseudomonas no son problema o
imipenem o 0.5 a 1 g IV c/6 h
meropenem
o 1 g IV c/8 h
cefepima
1 a 2 g IV c/8 h
Neumonía por aspiración
Comunidad Penicilina G 2 × 106 U IV c/4 h Cubre la flora oral usual
Clindamicina 600 mg IV c/8 h Ligeramente más efectiva que
la penicilina para los abscesos
pulmonares
En el hospital Ceftriaxona además 1 g IV c/24 h
de metronidazol 500 mg IV c/8 h
Fluoroquinolona Dosis como las anteriores
respiratoria además
de metronidazol 500 mg IV c/8 h
Piperacilina-tazobactam 3 g/0.375 g IV c/6 h Régimen usado por el autor
o
ticarcilina-clavulanato 3.1 g IV c/4 a 6 h Requiere gran carga de líquidos
a
Macrólidos avanzados.
CHF = insuficiencia cardíaca congestiva; COPD = enfermedad pulmonar obstructiva crónica; DM = diabetes mellitus; ICU = unidad de
cuidados intensivos.

Resultado los médicos pueden predecir mejor el curso clínico de la neu-

En Estados Unidos, se atribuyen 45 000 muertes anuales a
la neumonía. En pacientes hospitalizados, la mortalidad en
general va de 2 a 30%. La mortalidad por neumonía y gripe
es muy elevada en individuos mayores de 65 años, provo-
cando de 150 a 250 muertes por cada 100 000 personas al
año. La mortalidad también es más alta en individuos con
otras enfermedades. Se han identifi cado cinco enfermeda-
des comórbidas que tienen como resultado un aumento
estadísticamente signifi cativo en la mortalidad:
• Enfermedad neoplásica • Insufi ciencia
• Enfermedad hepática cardíaca
• Enfermedad congestiva
cerebrovascular
• Enfermedad renal
CAUSAS ESPECÍFICAS DE LA NEUMONÍA
AGUDA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Se presenta una gran superposición entre las manifestaciones
clínicas de los patógenos relacionados con la neumonía aguda
adquirida en la comunidad. Sin embargo, las constelaciones
de signos, síntomas y hallazgos de laboratorio sirven para limi-
tar las posibilidades. Al desarrollar capacidad para enfocarse
en pocos patógenos o para identifi car un patógeno específi
co,
monía y hacer más estrecha la cobertura antibiótica.
Streptococcus pneumoniae
PATOGÉNESIS
Las cepas patógenas de S. pneumoniae tienen una cápsula gruesa
que evita que el PMN se una y bloquee la fagocitosis. Ciertos
tipos capsulares (1, 3, 4, 7, 8 y 12 en adultos y 3, 6, 14, 18, 19
y 23 en niños) son responsables de casi todos los casos de neu-
monía. El tipo 3 tiene la cápsula más gruesa de polisacáridos y
es la cepa más virulenta, que se relaciona con el peor pronós-
tico. Las inmunoglobulinas que reconocen específi camente
la cápsula pueden vincular la bacteria con la superfi cie de los
PMN por medio de receptores Fc, permitiendo a las PMN y a
los macrófagos (clasifi cados como fagocitos) ingerir y matar de
manera efi ciente a los neumococos. El producto complemen-
tario C3b facilita la fagocitosis de las bacterias por medio del
mismo mecanismo. Las inmunoglobulinas y el C3b se llaman
“ opsoninas” , que son productos que facilitan la ingestión de
partículas extrañas por medio de los fagocitos.
Además de la cápsula de polisacárido, S. pneumoniae
posee otros factores de virulencia que facilitan la adheren-
cia a las células epiteliales, resisten la fagocitosis y activan el
complemento. S. pneumoniae no produce cantidades signi-

PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento y el resultado de la neumonía
1. Se debe instituir el tratamiento en las 4 horas poste-
riores al diagnóstico.
2. Los retrasos están relacionados con un aumento en la
mortalidad.
3. El orden de atención apropiado debe guiarse por
medio de la clasificación del CURB-65.
4. La terapia empírica depende del paciente y las carac-
terísticas de la enfermedad:
a) Paciente externo sin comorbilidad y sin anti-
bióticos previos. Úsese un macrólido (azitromi-
cina o claritromicina). Si antes se administraron
antibióticos o si es un paciente de edad avanzada
en un asilo, agréguese un antibiótico β-lactámico
o úsese una fluoroquinolona respiratoria.
b) Paciente hospitalizado. Úsese una cefalosporina de
tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima) com-
binada con un macrólido (azitromicina o claritromi-
cina). Si Pseudomonas es una preocupación, úsese
piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem.
c) Paciente externo con aspiración. Úsese penici-
lina o clindamicina.
d) Paciente interno con aspiración. Úsese una cefa-
losporina de tercera generación o una fluoroquino-
lona respiratoria además de metronidazol; o úsese
ticarcilina-clavulanato o piperacilina-tazobactam.
5. No se recomienda usar radiografías torácicas para
monitorear las mejorías. (Pueden tardar muchas
semanas en eliminarse.) Son útiles para documentar
la enfermedad o el desarrollo de complicaciones.
6. El índice de mortalidad va de 2 a 30%. La mortalidad
es más alta cuando el paciente tiene más de 65 años,
enfermedad neoplásica, enfermedad hepática, insufi-
ciencia cardíaca congestiva, accidente cerebrovascu-
lar y enfermedad renal.
fi cativas de proteasas, y las manifestaciones de la enferme-
dad son, sobre todo, consecuencia de la respuesta infl ama-
toria del huésped. Como resultado, el daño permanente en
tejido es poco común y no es frecuente la propagación de
la enfermedad a través de las fronteras anatómicas, como
las hendiduras pulmonares.
PREVALENCIA Y FACTORES QUE PREDISPONEN
S. pneumoniae sigue siendo la causa más común de neumonía
aguda adquirida en la comunidad; representa dos terceras
partes de los casos en que se identifi ca un patógeno espe-
cífi co. Debido a que las opsoninas son necesarias para la
NEUMONÍAS AGUDAS / 91
PUNTOS CLAVE
Sobre la patogénesis
de Streptococcus pneumoniae
1. La cápsula exterior gruesa bloquea la fagocitosis. El
tipo 3 tiene la cápsula más gruesa.
2. Las inmunoglobulinas y el complemento son opso-
ninas importantes que permiten que los fagocitos
ingieran los neumococos invasores.
3. S. pneumoniae no produce proteasa y rara vez des-
truye el parénquima pulmonar.
4. No cruza barreras anatómicas como las hendiduras
pulmonares.
5. Las manifestaciones de la enfermedad son produci-
das principalmente por la respuesta inflamatoria del
huésped al microorganismo.
fagocitosis efi ciente del microorganismo encapsulado, los
pacientes con hipogammaglobulinemia y mieloma múl-
tiple tienen un mayor riesgo de desarrollar esta infección,
además de los pacientes con defi ciencias en el complemento
(C1, C2, C3, C4). Los pacientes con infección por VIH
también tienen defectos en la producción de anticuerpos y
PUNTOS CLAVE
Sobre la prevalencia de Streptococcus
pneumoniae y los factores predisponentes
1. S. pneumoniae es la forma más común de neumonía
bacteriana adquirida en la comunidad.
2. El riesgo es mayor en pacientes con deficiencias en la
producción de opsoninas:
a) Hipogamaglobulinemia
b) Deficiencia de complemento
c) Infección por VIH
3. La disfunción esplénica aumenta el riesgo de bactere-
mia neumocócica fatal.
4. El riesgo aumenta en pacientes con enfermedades
crónicas:
a) Cirrosis
b) Alcoholismo
c) Síndrome nefrótico
d) Insuficiencia cardíaca congestiva
e) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
92 / CAPÍTULO 4 INFECCIONES PULMONARES
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clínicas
y el diagnóstico de la neumonía neumocócica
1. Se pueden encontrar tres elementos clásicos:
a) Surgimiento abrupto acompañado de un solo ata-
que de escalofríos.
b) Esputo del color del óxido.
c) Dolor pleurítico en pecho.
2. La tinción de Gram suele ser útil: más de 10 diploco-
cos grampositivos en forma de lanceta por campo de
gran aumento indican una neumonía neumocócica.
3. El cultivo de esputo no es sensible; se deben colocar
los especímenes rápidamente (alfa hemolítico, sensi-
ble a la optoquina).
4. Siempre deben extraerse muestras de sangre para
cultivo; hasta 25% puede ser positivo.
5. Una prueba de antígeno neumocócico en orina
sería útil, pero puede ser positiva en pacientes que
simplemente están colonizados con Streptococcus
pneumoniae.
6. Una radiografía torácica muestra un patrón lobular
clásico; las efusiones pleurales pequeñas son comu-
nes, el empiema real es poco común. Las anormalida-
des persisten 4 a 6 semanas después de la cura.
presentan una mayor incidencia de infección neumocócica.
Los pacientes con disfunción esplénica tienen un mayor
riesgo de sepsis devastadora por S. pneumoniae debido a que
el bazo juega un papel vital en la eliminación de esta bacteria
del fl ujo sanguíneo, sobre todo en ausencia de un anticuerpo
capsular antineumocócico específi co. Otras enfermedades
crónicas, incluidos la cirrosis, el síndrome nefrótico, la insu-
fi ciencia cardíaca congestiva, la enfermedad pulmonar obs-
tructiva crónica y el alcoholismo, también se relacionan con
un mayor riesgo de infección neumocócica.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ÚNICAS
Por lo general, la neumonía neumocócica tiene un surgimiento
muy abrupto que comienza con un solo episodio de escalofríos
grave. Debido a que la invasión por S. pneumoniae del pulmón
conduce a la fuga capilar de sangre hacia el espacio alveolar, el
esputo puede adquirir un color oxidado. Además, la infección
neumocócica con frecuencia infecta el pulmón periférico y se
propaga rápidamente hacia la pleura. Como resultado, el dolor
pleurítico en pecho es una queja común.
DIAGNÓSTICO
Tinción de Gram de esputo: el análisis cuidadoso del esputo
lo realiza mejor un médico con amplios conocimientos. Las
áreas con un número importante de PMN por campo de gran
aumento y predominio de diplococos grampositivos con forma
de lanceta sugieren el diagnóstico (fi gura 4.2 B). El hallazgo de
neumococos dentro del citoplasma de un PMN apoya en gran
medida el diagnóstico de una infección invasiva.
Cultivo de esputo: S. pneumoniae es catalasa negativo,
soluble en bilis y, al igual que S. viridans, muestra hemólisis
alfa (verde) en una lámina de sangre con agar. La predispo-
sición de la fl ora oral normal, en particular S. viridans, para
crecer de manera excesiva a menudo interfi ere con la iden-
tifi cación de S. pneumoniae. El disco de optoquina inhibe el
crecimiento de S. pneumoniae, pero no el de S. viridans, y
esta prueba se usa para diferenciar los dos microorganismos.
Surge otro problema con el cultivo de esputo debido a que S.
pneumoniae puede estar presente en la fl ora oral normal hasta
en 60% de las personas saludables. Un cultivo de esputo
positivo en ausencia de una tinción de Gram positiva o un
cultivo positivo de sangre simplemente puede representar
una contaminación del esputo con saliva.
Cultivos de sangre: algunos informes revelan que 25%
de los pacientes con neumonía neumocócica desarrollan
cultivos de sangre positivos; sin embargo, el denominador
que se requiere para calcular este porcentaje no está deter-
minado. Incluso en ausencia de una tinción de Gram de
esputo positiva, un cultivo de sangre positivo combinado
con los síntomas y hallazgos de una CXR apropiados se
interpretan como una infección real. Existe una prueba de
orina para el antígeno polisacárido neumocócico disponi-
ble y es positivo en 80% de los adultos con bacteremia.
Radiografía torácica: la CXR suele revelar una sola área
de infi ltración que abarca uno o más segmentos de un solo
lóbulo. La afectación de todo el lóbulo es menos común.
Este microorganismo respeta el confi namiento de las hen-
diduras del pulmón y rara vez se extiende más allá de estos
límites, lo que explica el patrón radiológico lobular clásico (
fi gura 4.2 A).
En algunos casos se encuentran broncogramas aéreos.
Este hallazgo radiológicos se debe a que los alvéolos se llenen
con líquido infl amatorio y que delineen los bronquios que
contienen aire. Cuando se encuentran, los broncogramas se
relacionan con una mayor incidencia de bacteremia.
Se puede detectar líquido pleural en hasta 40% de los
casos. En casi todos ellos, el volumen de líquido es muy
pequeño para una muestra por toracentesis, y si el trata-
miento antibiótico es adecuado, sólo un pequeño porcentaje
procede a desarrollar un empiema real.
La mejoría radiológica de la neumonía neumocócica es
lenta. A pesar de la disminución rápida de la fi ebre y de
la resolución de todos los síntomas, los cambios radiológi-
cos con frecuencia persisten durante 4 a 6 semanas. Si el
paciente está mejorando clínicamente, no se recomienda la
CXR de seguimiento durante este período.
TRATAMIENTO Y RESULTADO
A principio de la era antibiótica, S. pneumoniae era muy
sensible a la penicilina [concentración inhibitoria mínima
(MIC) <0.06 μ g/ml]. Sin embargo, desde fi nales de
1990,

los aislados en Estados Unidos se han vuelto cada vez más
resistentes, 40% muestra resistencia intermedia (MIC =
0.1-1 μ g/ml), y un pequeño porcentaje muestra resistencia
de alto nivel (MIC >2 μ g/ml). En algunas áreas de Europa
y Sudamérica, se han observado porcentajes mayores de
cepas resistentes. En Holanda y Alemania, donde hay un
uso estrictamente limitado como cuidado estándar, la pre-
valencia de las cepas resistentes es más baja.
En la actualidad, muchas cepas intermedias siguen siendo
sensibles a las cefalosporinas de tercera generación, ceftriaxona
y cefotaxima (MIC <1 μ g/ml); sin embargo, la resistencia a
estos antibióticos está aumentando. Para las cepas mediana-
mente resistentes, la amoxicilina es más activa que la penici-
lina VK y, por tanto, la amoxicilina es el antibiótico oral prefe-
rido. Debido a que la resistencia a la penicilina es resultado de
una disminución en la afi nidad de las proteínas de unión de la
penicilina, la resistencia intermedia (pero no la de alto nivel)
puede superarse elevando la concentración de penicilina.
Con excepción del SNC, donde la barrera sangre-cerebro
limita la penetración del antibiótico, las dosis estándar de
penicilina son efectivas para curar infecciones que se atribu-
yen a neumococos medianamente resistentes. La resistencia
a la penicilina suele relacionarse con la resistencia a muchas
otras clases de antibióticos, incluidos las tetraciclinas, los
macrólidos y la clindamicina. El imipenem tampoco es
activo contra las cepas muy resistentes. Las fl uoroquinolonas
respiratorias que poseen una buena actividad grampositiva
(levo fl oxacino, gati fl oxacino, moxi fl oxacino) y la
vancomi- cina suelen tener una excelente actividad contra
todas las cepas resistentes. Recientemente se han reportado
muchos casos de neumonía que se atribuye a S.
pneumoniae resis- tente al levo fl oxacino; sin embargo, el
porcentaje general de cepas neumocócicas que son
resistentes a las fl uoroquinolo- nas sigue siendo bajo.
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
Para conocer las dosis de los medicamentos aquí analiza-
dos, véase el cuadro 4.3.
En el caso de las cepas sensibles a la penicilina, la penici-
lina G o la amoxicilina sigue siendo el tratamiento preferido.
La ceftriaxona también es efectiva. Si el paciente no mejora en
48 horas, se debe considerar la posibilidad de una cepa resis-
tente, y se recomienda la cobertura con una fl uoroquinolona
respiratoria. Para casos en que se sospecha meningitis, no se
debe usar una fl uoroquinolona debido a la mala penetración
en el líquido cefalorraquídeo, y el paciente debe ser cubierto
con vancomicina. En el paciente alérgico a la penicilina, se
puede usar una fl uoroquinolona respiratoria.
Antes de la era antibiótica, el índice de mortalidad por
neumonía neumocócica era de 20 a 40%. En la era anti-
biótica, el índice de mortalidad se redujo a casi 5%. El
pronóstico se ve infl uido de manera adversa por
1. La edad (los pacientes mayores de 65 años y los infan-
tes tienen los peores resultados).
2. Retraso en el tratamiento.
3. Infección con tipo capsular 2 o 3.
NEUMONÍAS AGUDAS / 93
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento, el resultado
y la prevención de la neumonía neumocócica
1. Un porcentaje importante de Streptococcus pneumo-
niae es resistente a la penicilina:
a) de 25 a 35% son medianamente resistentes (MIC
= 0.12-1 μg/ml).
b) un porcentaje menor muestra resistencia de alto
nivel (MIC >2 μg/ml).
2. La penicilina o la ampicilina sigue siendo el tratamiento
a elegir para las cepas sensibles a la penicilina.
3. Se usa penicilina parenteral de dosis elevada, una
cefalosporina de tercera generación o una amoxici-
lina oral para las cepas de sensibilidad intermedia,
excepto para la meningitis.
4. Se usa una fluoroquinolona respiratoria (gatifloxa-
cino, moxifloxacino, levofloxacino) para las cepas de
resistencia de alto nivel. Se deben evitar las fluoroqui-
nolonas en la meningitis, y cubrir con vancomicina.
5. La mortalidad es casi de 5%; el pronóstico es peor en
infantes y en pacientes de edad avanzada de 65 años
de edad, y para los que padecen neumonía multilo-
bular tipo 2 o 3, bacteremia o meningitis, o ictericia,
o mujeres embarazadas, personas con enfermedades
subyacentes o con intoxicación por alcohol.
6. La vacuna neumocócica 23-valente es segura y eficaz.
Se debe administrar a pacientes mayores de 65 años,
con enfermedades crónicas y que son asplénicos, tie-
nen deficiencias inmunitarias o son alcohólicos.
4. Implicación de más de un lóbulo pulmonar.
5. Conteo de WBC menor a 6 000/mm3.
6. Bacteremia, choque o desarrollo de meningitis.
7. Ictericia.
8. Embarazo.
9. Presencia de otras enfermedades (cardiopatía, cirrosis,
diabetes).
10. Intoxicación alcohólica.
PREVENCIÓN
A pesar del uso de antibióticos, no ha cambiado la mortali-
dad durante las primeras 36 horas de hospitalización. Para
prevenir la mortandad temprana y reducir la incidencia
de infección por S. pneumoniae (tanto las cepas sensibles
a la penicilina como las resistentes a la penicilina) se reco-
mienda la vacuna para todos los pacientes con enfermeda-
des crónicas o los mayores de 65 años.
94 / CAPÍTULO 4 INFECCIONES PULMONARES
La generación de anticuerpos específi cos dirigidos con-
tra la pared celular bacteriana confi ere, previene y reduce
la gravedad de la enfermedad. Hay una vacuna polivalente
que contiene antígenos para 23 tipos capsulares disponible
y es efectiva (casi 60% de reducción de la bacteriemia en los
adultos con una buena inmunidad). La efi cacia disminuye
con la edad y no es medible en pacientes con defi ciencias
inmunitarias. La vacuna ha probado ser segura y barata, y
se debe usar ampliamente.
Haemophilus influenzae
H. influenzae grupo B y sin tipo pueden producir neu-
monía adquirida en la comunidad. La infección con H.
influenzae sin tipo es más común en las personas de edad
avanzada y en los fumadores con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica. El surgimiento de los síntomas tiende
a ser más insidioso que el observado con S. pneumoniae,
pero los cuadros clínicos son indiferenciables. Una CXR
puede mostrar infi ltrados lobulares o en forma de parche
y la tinción de Gram de esputo revela microorganismos
cocobacilares pleomórfi cos gramnegativos.
Debido a su pequeño tamaño y color, que es similar al
material en segundo plano, H. influenzae puede ser omi-
tida por un diagnosticador inexperto. Para el paciente que
requiere hospitalización, se recomienda ceftriaxona o cefo-
taxima intravenosa. Para el tratamiento con antibióticos
orales, la amoxicilina-clavulanato es efectiva. Sin embargo,
otros antibióticos orales, incluidos el trimetoprim-sul-
fametoxazol, los macrólidos más nuevos (azitromicina y
claritromicina), las fl uoroquinolonas y las cefalosporinas
de espectro extendido (cefpodoxima, cefi xima) también
son activas contra este microorganismo.
PUNTOS CLAVE
Sobre la neumonía por Haemophilus influenzae
1. Este pequeño cocobacilo gramnegativo, pleomórfico
es aeróbico. Puede confundirse con el material de
segundo plano en la tinción de Gram.
2. Las cepas sin tipo son más comunes en las personas
mayores y en fumadores con COPD.
3. Clínicamente, Haemophilus influenzae es similar a S.
pneumoniae, con un surgimiento un poco más lento.
4. Se debe usar ceftriaxona o cefotaxima para tratar a los
pacientes hospitalizados. Hay varios regímenes orales
útiles para los pacientes externos (amoxicilina-clavu-
lanato, macrólidos más recientes, fluoroquinolonas y
cefalosporinas de espectro extendido).
Staphylococcus aureus
Por fortuna, la neumonía adquirida en la comunidad que
se atribuye a S. aureus es poco común. El factor más común
que predispone a ella es una infección anterior de gripe.
Un aumento en la incidencia de neumonía por S. aureus
con frecuencia es un indicador del surgimiento de una
epidemia de gripe. La neumonía por S. aureus es también
más común en personas que usan drogas y en pacientes
con SIDA, relacionado con la neumonía por P. jirovecii.
En pocas comunidades, se ha descrito neumonía por S.
aureus resistente a la meticilina adquirida en la comunidad
(cMRSA) además de S. aureus sensible a la meticilina (MSSA).
Las manifestaciones clínicas de esta infección son similares a
otras formas de neumonía bacteriana. Sin embargo, la enfer-
medad con frecuencia es grave, relacionada con una fi ebre
alta y una respuesta lenta a la terapia convencional. Una CXR
puede mostrar infi ltrados en forma de parche u opacida-
des difusas densas. S. aureus produce varias proteasas que
le permiten a esta bacteria cruzar fácilmente las hendidu-
ras pulmonares y afectar simultáneamente varios segmentos
pulmonares. Esta afectación más amplia explica el patrón
típico de la bronconeumonía en la CXR (fi gura 4.3 A). La
propagación rápida y la destrucción agresiva del tejido tam-
bién explican la mayor tendencia de S. aureus a formar abs-
cesos pulmonares e inducir un neumotórax. La propagación
de esta infección hacia el espacio pleural puede tener como
resultado un empiema (observado en 10% de los pacien-
tes). La tinción de Gram de esputo revela láminas de PMN
y abundancia de cocos grampositivos en grupos o tétradas (
fi gura 4.3 B), y en el cultivo crece fácilmente S. aureus. Es
posible que los cultivos de sangre también sean positivos.
El tratamiento a elegir para MSSA es una dosis elevada de
nafcilina u oxacilina intravenosa. Para la neumonía MRSA,
por lo general se recomienda vancomicina. La dosis de
vancomicina debe ajustarse para mantener el nivel menor
a 15 a 20 μ g/ml para asegurar los niveles terapéuticos en
el pulmón. La linezolida es una opción costosa que tiene
la misma efi cacia.
PUNTOS CLAVE
Sobre la neumonía por Staphylococcus aureus
1. Estos grandes cocos grampositivos aeróbicos forman
tétradas y grupos.
2. Con mayor frecuencia, esta enfermedad se presenta
después de la gripe y se observa en pacientes con
SIDA y que abusan de drogas IV.
3. La bronconeumonía destructiva se complica con
a) abscesos pulmonares
b) neumotórax y
c) empiema

A
Figura 4.3. Neumonía por Staphylococcus aureus: A. La radiografía torácica muestra una bronconeumonía clásica (Cor-
tesía del Dr. Pat Abbitt, University of Florida), y B. La tinción de Gram de esputo muestra cocos grampositivos en costras
o tétradas. Véase la imagen a color en la lámina 1.
Legionella pneumophila
Las especies de Legionella son bacilos gramnegativos que
se encuentran en todo el ambiente, el agua estancada y el
suelo. La infección es con más frecuencia resultado de la
inhalación de gotas de agua contaminada con Legionella.
Las torres de enfriamiento o las cabezas de las regaderas
son las responsables más comunes de la aerolización de
agua contaminada. Con menor frecuencia, la infección
nosocomial ha sido resultado del uso de agua entubada
no esterilizada en los dispositivos de terapia respiratoria.
Las epidemias de neumonía por Legionella también se han
relacionado con la excavación del suelo. Los pacientes con
defi ciencias inmunitarias, los fumadores y las personas de
edad avanzada son más susceptibles a esta infección.
Clínicamente, la infección por Legionella produce sín-
tomas típicos de otras neumonías agudas adquiridas en
la comunidad, incluidas fi ebre alta, tos, mialgias y difi -
cultades respiratorias. Comparada con otras neumonías
bacterianas, la tos sólo suele producir cantidades escasas de
esputo. Se encuentran síntomas gastrointestinales, confu-
sión y cefalea con más frecuencia en pacientes con Legio-
nella. Los hallazgos de laboratorio son similares a los de las
neumonías agudas. El único hallazgo distintivo puede ser
la hiponatriemia, que se observa en casi una tercera parte
de los pacientes. Una CXR con frecuencia muestra neumo-
nía lobular. En el huésped con defi ciencias inmunitarias,
se pueden observar lesiones cavitarias. Por lo general, tam-
bién se encuentran pequeñas efusiones pleurales.
NEUMONÍAS AGUDAS / 95
El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha, debido
a que la tinción de Gram de esputo sólo revela células infl a-
matorias agudas. Debe alertarse al laboratorio de microbio-
logía sobre la posible presencia de especies de Legionella para
asegurarse de que las muestras de esputo se cultiven en un
agar con extracto de levadura amortiguado con carbón al
que se le agregan antibióticos supresores. Legionella tam-
bién puede identifi carse por medio de una tinción directa
de anticuerpos fl uorescentes, aunque la sensibilidad de
esta
técnica es baja (30 a 50%). La amplifi cación del DNA de
Legionella a partir de las muestras de esputo por PCR está
disponible en ciertos laboratorios de referencia, pero no
comercialmente. Para el serogrupo 1 de L. pneumophila, la
causa más común de neumonía por Legionella en Estados
Unidos (>80% de los casos), se dispone comercialmente de
una prueba muy sensible y de antígeno urinario específi
co.
El antígeno se excreta de forma temprana en la enfermedad
y persiste por varias semanas.
Para la enfermedad leve, se puede usar un macrólido
oral, una fl uoroquinolona o una tetraciclina. Sin
embargo,
en la enfermedad más grave, se recomiendan dosis elevadas
de azitromicina o fl uoroquinolona (ciprofl oxacino o
levo-
fl oxacino) intravenosa. En los pacientes de trasplante,
se
prefi ere una fl uoroquinolona porque los macrólidos
inter-
96 / CAPÍTULO 4 INFECCIONES PULMONARES
PUNTOS CLAVE
Sobre la neumonía por Legionella
1. Estas bacterias aeróbicas gramnegativas no absorben
bien la tinción de Gram.
2. Se encuentra en el suelo y el agua estancada. Se aeroliza
por medio de torres de enfriamiento y cabezas de rega-
dera. También se contrae tras la excavación del suelo.
3. Las personas de edad avanzada, los fumadores y
los pacientes con deficiencias inmunitarias están en
mayor riesgo.
4. Similar a otras neumonías agudas. Entre algunas de
sus características de cierta forma únicas se incluyen
a) producción mínima de esputo
b) confusión y cefalea
c) síntomas gastrointestinales y
d) hiponatriemia
5. Entre las técnicas diagnósticas se incluyen
a) cultivo en un agar con extracto de levadura amor-
tiguado con carbón
b) tinción directa de anticuerpos fluorescentes (baja
sensibilidad)
c) reacción en cadena de la polimerasa (aún es expe-
rimental), y
d) antígeno urinario a serotipo I (causa 80% de las
infecciones), que es sensible y específico y per-
siste por varias semanas.
6. La azitromicina y la fluoroquinolona son los trata-
mientos a elegir. En los pacientes de trasplante, se
prefieren las fluoroquinolonas. La mortalidad es alta:
de 16 a 50%.
inmunitarias, la terapia debe prolongarse por 14 a 21 días
para evitar una recaída. La mortalidad es alta en la neu-
monía legionelosa, siendo de 16 a 30% en la enfermedad
adquirida en la comunidad y de hasta 50% en los pacientes
hospitalizados.
Neumonía atípica
El surgimiento de las formas atípicas de neumonía tiende a
ser subagudo, y los pacientes reportan 10 días de síntomas
antes de buscar atención médica. La neumonía atípica se
relaciona con una tos seca y las manifestaciones clínicas
tienden a ser menos graves. Es importante recordar que se
presenta una superposición signifi cativa en las manifes-
taciones clínicas de este grupo de infecciones y que las
formas más típicas de neumonía se relacionan con una
producción purulenta de esputo.
Mycoplasma pneumoniae es una de las causas más frecuen-
tes de “ neumonía andante” . Esta infección se observa,
sobre todo, en pacientes menores de 40 años; es una causa
poco común de neumonía en los individuos de edad
avanzada. La enfermedad se da por estaciones del año, la
mayor incidencia de Mycoplasma se observa a fi nales de
verano y principios de otoño. La irritación en garganta suele
ser un síntoma promi- nente y se observa miringitis
ampular en 5% de los casos. La presencia de esta
anormalidad sugiere, en gran medida, Mycoplasma. La
traqueobronquitis tiene como resultado una tos entrecortada
que con frecuencia es peor en la noche y per- siste durante
varias semanas. El examen físico puede revelar estertores
húmedos, pero lo clásico es que las anormalidades radiológicas
son más extensas de lo que predice el examen. Los hallazgos
en la CXR constan de in fi ltrados con forma de parche
unilaterales o bilaterales en el lóbulo inferior, con una
distribución bronquial. El curso clínico suelen ser benigno.
La fi ebre, el malestar y la cefalea suelen resolverse en una a
2 semanas, pero la tos puede persistir por 3 a 4 semanas. El
conteo de WBC periférico tiende a ser menor a 10 000. La
tinción de Gram de esputo y el cultivo sólo revelan fl ora oral
normal y una respuesta infl amatoria moderada.
El diagnóstico se realiza por medio de los antecedentes
y las manifestaciones clínicas. Los antecedentes epidemio-
lógicos de contacto con una persona que tiene síntomas
similares tienen una utilidad particular. En la actualidad,
no hay una prueba defi nitiva disponible. Se ha demostrado
que la PCR de esputo es sensible y especí fi ca, pero
esta prueba no está comercialmente disponible. Los
valores de aglutinina fría mayores de 1:64 apoyan el
diagnóstico y se correlacionan con la gravedad de los
síntomas pulmonares, pero no tienen un costo adecuado.
Los valores de anticuer- pos de fi jación complementarios
comienzan a elevarse de 7 a 10 días después del
surgimiento de los síntomas.
Debido a que hoy en día no hay una prueba diagnóstica
confi able y rápida disponible, la terapia suele ser empírica.
El tratamiento a elegir es un macrólido o una tetraciclina;
se puede administrar una fl uoroquinolona, como opción.
Se prefi ere la azitromicina cuando se sospecha la presencia
de Mycoplasma y un tratamiento estándar de 5 días es efec-
tivo en casi todos los casos.
Chlamydia pneumoniae (agente respiratorio agudo de
Taiwán) es otra causa importante de neumonía atípica.
Este patógeno es una causa común de neumonía adqui-
rida en la comunidad, representa 5 a 15% de los casos. La
enfermedad se presenta esporádicamente y se presenta de
forma similar a Mycoplasma, con irritación en la garganta,
ronquera y cefalea además de tos seca. Los hallazgos radio-
lógicos también son similares a los de Mycoplasma. No se
dispone ampliamente de una prueba diagnóstica rápida, y
el tratamiento es empírico. Una tetraciclina se considera el
tratamiento a elegir, pero los macrólidos y las fl uoroquino-
lonas también son efectivos.
El último grupo principal de microorganismos que
causan neumonía atípica son los virus respiratorios: gripe
A y B, adenovirus, virus de la paragripe y virus sincitial
respiratorio. Este último infecta principalmente a niños

PUNTOS CLAVE
Sobre la neumonía atípica
1. Estas enfermedades tienden a mostrar un inicio
subagudo.
2. La tos es seca.
3. La enfermedad a veces es menos grave que en otras
neumonías adquiridas en la comunidad: ―neumonía
andante‖.
4. Los hallazgos en una radiografía torácica suelen ser
peores que los hallazgos físicos.
5. Las tres causas principales son:
a) Mycoplasma pneumoniae.
b) Chlamydophila pneumoniae.
c) Virus respiratorios: gripe, adenovirus, paragripe y
virus sincitial respiratorio.
6. Existen pruebas rápidas disponibles para la gripe,
pero no para Mycoplasma o Chlamydia.
7. Se recomienda el tratamiento con un macrólido o
una tetraciclina. Si se diagnostica gripe, adminístrese
amantadina, ranitidina o un inhibidor de la neurami-
nidasa en las 48 horas posteriores al surgimiento.
pequeños, personas de edad avanzada y al huésped con de
fi ciencias inmunitarias. Todos estos virus pueden pre-
sentarse con tos seca, malestar y fi ebre. Los hallazgos de
la auscultación son mínimos y, por lo general, se observan
infi ltrados en el lóbulo inferior en la CXR. El laboratorio de
virología clínica puede hacer cultivos de cada uno de estos
virus a partir de esputo o un exudado nasofaríngeo. Hay
pruebas rápidas comerciales (10 a 20 minutos) disponibles
para detectar la gripe. Estas pruebas tienen una sensibilidad
de 57 a 77% y pueden distinguir entre los tipos A y B.
Si se diagnostica el virus de gripe A, se recomienda el tra-
tamiento temprano del virus con amantadina o rimantadina.
También hay inhibidores de la neuraminidasa y estos agentes
tienen actividad contra las gripes A y B. La vacuna contra la
gripe es segura y efi caz y debe administrarse anualmente de
octubre a principios de noviembre en pacientes mayores
de 65 años, en individuos con otras enfermedades graves,
residentes de asilos y trabajadores del rubro de la salud (con-
súltese el capítulo 15).
Neumonía por aspiración
CASO 4.2
Un hombre blanco de 35 años de edad llega a la sala de
urgencias quejándose de un dolor en el lado izquierdo del
NEUMONÍAS AGUDAS / 97
Figura 4.4. Empiema después de una neumonía por
aspiración. La CT muestra una efusión pleural grande en
la parte derecha, además de lesiones cavitarias redondas
y discretas en el parénquima pulmonar de los lóbulos
inferiores izquierdo y derecho. (Cortesía del Dr. Pat Abbitt,
University of Florida).
pecho durante los 4 días anteriores. Había comenzado a
beber grandes cantidades de alcohol 8 días antes. Recor-
daba vagamente haberse desmayado por lo menos en dos
ocasiones. Desarrolló tos persistente, que producía esputo
verde, 4 días antes de su admisión. En ese momento, tam-
bién empezó a experimentar un dolor en el lado izquierdo
del pecho en las inspiraciones profundas (dolor pleurítico).
Al principio, estos dolores eran débiles; sin embargo, en los
siguientes días, fueron cada vez más agudos.
El examen físico mostró una temperatura de 38°C y una
frecuencia respiratoria de 42 respiraciones por minuto. Era
un hombre desprolijo, con un aspecto mayor al de su edad,
que respiraba superficial y rápidamente, y que tenía un
dolor inminente.
La revisión de la garganta reveló un buen reflejo farín-
geo, caries dentales extensas, muchas piezas dentales flojas,
gingivitis grave, mal aliento y esputo maloliente. Se observó
una disminución del desplazamiento del pulmón derecho
y el campo del pulmón inferior derecho mostraba matidez
ante la percusión. Los sonidos broncovesiculares respirato-
rios se oían difusamente (sonidos respiratorios inspiratorios
y espiratorios de igual duración); húmedos, se escuchaban
estertores medios en los campos pulmonares inferior dere-
cho e izquierdo. También se escuchaba egofonía y murmu-
llos pectorales en estas áreas.
Los análisis de laboratorio mostraron un hematócrito de
50%; un conteo de WBC de 21 400/mm3, con 79% de
PMN,
7% de bandas, 1% de linfocitos y 13% de monocitos. Los
98 / CAPÍTULO 4 INFECCIONES PULMONARES
gases sanguíneos mostraron pH de 7.46, PaO2 de 56 mmHg
y PaCO2 de 36 mmHg. La tinción de Gram de esputo reveló
muchos PMN y una mezcla de cocos grampositivos, además
de bastoncillos grampositivos y gramnegativos. Una CXR
mostró un infiltrado denso del lóbulo inferior derecho.
Mientras estaba bajo antibióticos, este paciente
siguió quejándose de dolor en el pecho y desarrolló una
disminución en los sonidos respiratorios en el lóbulo infe-
rior derecho relacionados con matidez a la percusión. La
CXR y la CT repetidas mostraron efusión pleural derecha
grande (véase la figura 4.4 A) y la toracentesis reveló más
de 100 000 PMN/mm 3, pH de 7.0 en el líquido pleural y pro-
teínas totales de 3.4 mg/ml. La tinción de Gram mostró
una mezcla de cocos grampositivos y bastoncillos gram-
positivos y gramnegativos.
Se debe sospechar una neumonía por aspiración en pacien-
tes con antecedentes recientes de conciencia deprimida y
los que presentan un mal refl ejo faríngeo o uno anormal
de deglución. El paciente de edad avanzada que ha sufrido
un accidente vascular es particularmente susceptible a la
aspiración. En el caso 4.2, el alto consumo de alcohol del
paciente conducía a una conciencia deprimida.
Tres síntomas importantes están relacionados con la
aspiración:
1. Neumonitis por quemadura química. La aspiración
de contenidos ácidos del estómago puede llevar a la que-
madura química del parénquima pulmonar. La aspira-
ción de grandes cantidades de líquido puede tener como
resultado una opacidad inmediata de grandes volúme-
nes de pulmón. El daño ácido hace que los capilares pul-
monares tengan fuga de líquido, que liberen citocinas y
permiten la infiltración de PMN. En algunos pacientes,
se desarrolla edema pulmonar cardiogénico o ARDS.
El surgimiento de los síntomas ocurre inmediatamente
después de la aspiración.
2. Obstrucción bronquial resultante de la aspiración
de partículas de comida. La inhalación de partículas
sólidas tiene como resultado la obstrucción mecánica e
interfiere con la ventilación. De inmediato, el paciente
se vuelve taquipneico.
Neumonía resultante de una mezcla de flora oral
3. anaerobia y aerobia. Esta forma de neumonía se desa-
rrolla varios días después de la aspiración de fl ora oral.
Los pacientes con gingivitis grave tienen conteos más
altos de colonia bacteriana en la boca, y aspiran un
inóculo de microorganismos más alto, aumentando la
probabilidad de neumonía sintomática.
En el caso 4.2 se mostraba una mala higiene dental y
gingivitis grave que predisponían a la forma de neumo-
nía posterior. Con frecuencia, el esputo tiene olor putre-
facto como resultado de un número alto de anaerobios.
La necrosis de tejido es común en esta infección, lo que
tiene como resultado la formación de abscesos pulmona-
res. Con frecuencia, la infección se propaga a la pleura, lo
que resulta en dolor pleurítico en pecho, como el que se
experimentaba en el caso 4.2. Se pueden desarrollar efusio-
nes pleurales llenas de bacterias y PMN, como se observó
en este caso. A las efusiones que contienen bacterias y un
gran número de PMN se les llama empiemas. La necrosis
del recubrimiento pleural y el parénquima pulmonar pue-
den tener como resultado la formación de una fístula que
va de los bronquios al espacio pleural. El desarrollo de una
fístula broncopleural prolonga la hospitalización y, al fi nal,
tal vez requiera reparación quirúrgica.
DIAGNÓSTICO
Con frecuencia, el esputo tiene mal olor como resultado de los
altos números de bacterias anaerobias. La tinción de Gram de
esputo revela muchos PMN y una mezcla de microorganis-
mos grampositivos y gramnegativos. En el cultivo de esputo
suele crecer fl ora oral normal. Cuando se presenta aspiración
en el paciente hospitalizado, la boca suele estar colonizada
con microorganismos gramnegativos más resistentes, además
de S. aureus. En estos pacientes, se puede observar un predo-
minio de bastoncillos gramnegativos o cocos grampositivos
en grupos en la tinción de Gram, y bastoncillos gramnegati-
vos, o se puede cultivar S. aureus a partir del esputo.
Una CXR revela infi ltrados en los segmentos pulmona-
res dependientes. Cuando se presenta aspiración en posición
PUNTOS CLAVE
Sobre la neumonía por aspiración
1. Puede presentarse en casos de pérdida de la concien-
cia, mal reflejo faríngeo o dificultad para deglutir.
2. Hay tres formas de aspiración:
a) La aspiración de contenidos gástricos que con-
duce a la quemadura pulmonar y el edema pul-
monar no cardiogénico.
b) La aspiración de un objeto obstructor produce
atelectasia e insuficiencia respiratoria inmediata.
c) La aspiración de flora oral, cuando se relaciona
con mala higiene dental y una mezcla de aerobios
y anaerobios orales, puede producir esputo con
mal olor y, con el tiempo, a los abscesos pulmo-
nares y el empiema. La aspiración adquirida en el
hospital produce neumonía gramnegativa y por
Staphylococcus aureus.
3. El tratamiento depende del tipo de enfermedad:
a) Penicilina o clindamicina para la infección adqui-
rida en la comunidad.
b) Cefalosporina de tercera generación y metronida-
zol para la infección adquirida en el hospital.
c) Broncoscopia para los objetos extraños obstructores.

erguida, los lóbulos inferiores suelen verse afectados, el lóbulo
inferior derecho con más frecuencia que el izquierdo. Esta
diferencia tiene una explicación anatómica. El bronquio dere-
cho se divide a partir de la tráquea en un ángulo más recto
que la ramifi cación bronquial principal izquierda, aumen-
tando la probabilidad de que el material fl uya hacia el pulmón
derecho. Cuando se presenta la aspiración en decúbito, por
lo general se vuelven opacos los segmentos superiores de los
lóbulos inferiores o los posteriores de los lóbulos superiores.
TRATAMIENTO
La clindamicina o la penicilina son una cobertura anti-
biótica efectiva para la neumonía por aspiración adquirida
en la comunidad, debido a que ambas matan fl ora oral
aerobia y anaerobia (cuadro 4.3). En casos en que se desa-
rrollan abscesos pulmonares, se ha probado que la clinda-
micina es ligeramente superior.
En la aspiración nosocomial, por lo general se recomienda
una cobertura más amplia con una cefalosporina de tercera
generación combinada con metronidazol. Como opción,
se puede usar una penicilina semisintética combinada con
un inhibidor de β-lactamasa (ticarcilina-clavulanato o
piperacilina-tazobactam) o una carbapenema (imipenem o
meropenem).
Si se sospecha la aspiración de un cuerpo extraño, se
requiere una broncoscopia para retirar el material extraño
del árbol traqueobronquial.
Causas menos comunes de la neumonía
adquirida en la comunidad
ACTINOMICOSIS
Las especies de Actinomyces son bastoncillos grampositivos
microaerófi los o anaerobios que pueden ser parte de la fl
ora polimicrobiana relacionada con la neumonía por
aspiración,
PUNTOS CLAVE
Sobre la actinomicosis
1. Estas bacterias grampositivas ramificadas son
microaerófilas o anaerobias, de lento crecimiento,
modificadas ácido-alcohol no resistentes.
2. La infección se relaciona con una mala higiene oral.
3. Es una infección con progreso lento, atraviesa los pla-
nos de la fascia, provoca efusiones pleurales y fístulas,
forma ―gránulos de sulfuro‖.
4. Alerta al médico microbiólogo a mantener los culti-
vos anaeróbicos.
5. El tratamiento debe prolongarse: dosis elevadas de
penicilina intravenosa por 2 a 6 semanas, seguida de
6 a 12 meses de penicilina oral.
NEUMONÍAS AGUDAS / 99
sobre todo en pacientes con mala higiene oral. La enfermedad
es, con más frecuencia, provocada por Actinomyces israelii.
A menudo, la infección pulmonar por actinomicosis es
indolora y lentamente progresiva. Las lesiones parenquima-
les pulmonares suelen relacionarse con la infección pleural,
lo que tiene como resultado un engrosamiento de la pleura
y empiema. Este microorganismo puede atravesar los planos
de la fascia. La supuración espontánea de un empiema a
través de la pared torácica debe sugerir de manera enfática la
posibilidad de actinomicosis. Con frecuencia se encuentran
“ gránulos” de sulfuro en el exudado purulento: constan
de grupos de fi lamentos ramifi cados de Actinomyces.
La tinción de Gram revela formas ramifi cadas que son
débilmente grampositivas. Estas formas pueden diferenciarse
de Nocardia por medio de tinción modifi cada de bacilos
ácido-alcohol resistentes (AFB); Actinomyces no es ácido-alco-
hol resistente y Nocardia sí lo es. Se debe cultivar el micro-
organismo bajo condiciones anaeróbicas; crece lentamente y
las colonias suelen requerir un mínimo de 5 a 7 días para ser
identifi cadas. El crecimiento puede tomar hasta 4 semanas.
Se recomiendan dosis elevadas de penicilina intrave-
nosa (18 a 24 × 106 U diarias) por 2 a 6 semanas, seguidas
de terapia con penicilina oral por 6 a 12 meses. La terapia
debe continuarse hasta que se resuelvan todos los signos y
síntomas de la infección activa. Otros de los antibióticos
usados con éxito para tratar la actinomicosis son la eritro-
micina, las tetraciclinas y la clindamicina.
PUNTOS CLAVE
Sobre la nocardiosis
1. Nocardia son bacterias grampositivas ramificadas,
aeróbicas, de lento crecimiento, ácido-alcohol modi-
ficadas.
2. Es un microorganismo que suele encontrarse en el
suelo.
3. La inhalación de partículas del suelo lleva a la neumonía.
4. El microorganismo infecta a
a) pacientes con deficiencias inmunitarias (que pro-
vocan diseminación de la enfermedad en el SIDA),
b) huéspedes normales y
c) pacientes con proteinosis alveolar
5. La infección pulmonar conduce a bacteremia y al
absceso cerebral que puede parecerse al carcinoma
pulmonar metastásico.
6. Alerta al clínico microbiólogo a usar medios selecti-
vos y a mantener los cultivos.
7. El tratamiento debe prolongarse. Dosis elevada de
trimetoprim-sulfametoxazol parenteral al menos
durante 6 semanas, seguido de un tratamiento oral
por 6 a 12 meses.
100 / CAPÍTULO 4 INFECCIONES PULMONARES
NOCARDIOSIS
Nocardia es una bacteria fi lamentosa grampositiva aeróbica
que con frecuencia se debe diferenciar de Actinomyces. La
Nocardia por lo general está en el ambiente, crece en el suelo,
en la materia orgánica y el agua. La neumonía se presenta
como consecuencia de la inhalación de partículas del suelo.
El número de especies que producen la enfermedad humana
es grande e incluye N. abscessus, N. brevicatena/paucivorans
compleja, N. nova compleja, N. transvalensis compleja, N.
farcinica, N. asteroides compleja, N. brasiliensis y N. pseu-
dobrasiliensis.
La infección se desarrolla con más frecuencia en pacien-
tes con defi ciencias inmunitarias; sin embargo, 30% de los
casos se presenta en individuos normales. Los pacientes con
SIDA, trasplante de órganos, alcoholismo y diabetes tie-
nen mayor riesgo de desarrollar nocardiosis. Además de la
enfermedad pulmonar, es más probable que estos pacientes
desarrollen una infección diseminada. Los pacientes con
trastornos pulmonares crónicos, sobre todo los que pade-
cen proteinosis alveolar, tienen una mayor incidencia de
infección por Nocardia pulmonar.
La aparición de la enfermedad pulmonar es muy varia-
ble. En algunos casos, la aparición es aguda; en otros, es
gradual. Los síntomas son similares a otras formas de neu-
monía. Una CXR puede revelar lesiones cavitarias, nódulos
simples o múltiples, un patrón nodular reticular, un patrón
intersticial o un infi ltrado parenquimatoso difuso. La infec-
ción pulmonar por Nocardia con frecuencia se disemina en
el torrente sanguíneo y forma abscesos en la corteza cere-
bral. La combinación de un infi ltrado pulmonar con una
lesión o varias lesiones en el SNC a menudo se confunde
con un carcinoma pulmonar con metástasis en el SNC.
El diagnóstico se realiza por medio del examen de esputo
o la biopsia de pulmón o de corteza cerebral. La tinción de
Gram muestra débilmente formas fi lamentosas rami fi
cadas grampositivas que son ácido-alcohol resistentes en
una tin- ción de AFB modifi cada. En la biopsia de tejido,
los micro- organismos se muestran en la tinción de Brown-
Brenn o la de metenamina plata. El microorganismo
tiene un creci- miento lento y con frecuencia presenta
crecimiento excesivo en la fl ora oral de las láminas
convencionales. Se debe alertar al laboratorio clínico sobre
la posibilidad de Nocardia para que puedan incubar láminas
bacteriológicas por un período prolongado y para que se use
un medio selectivo.
Casi todas las Nocardia son sensibles a las sulfonamidas
y al trimetoprim. Por lo general, se acepta el trimetoprim-
sulfametoxazol como tratamiento a elegir, con una dosis
diaria de 2.5 a 10 mg/kg de componente trimetoprim. La
terapia de dosis elevada debe continuarse durante al menos
6 semanas, seguida por dosis más bajas por 6 a 12 meses.
Algunas especies de Nocardia son resistentes a las sulfo-
namidas, pero son sensibles a la amikacina, el imipenem,
las cefalosporinas de tercera generación, la minociclina, la
dapsona y la linezolida. Siempre que sea posible, se deben
usar cultivos y pruebas de sensibilidad a los antibióticos
para guiar la terapia antibiótica.
NEUMONÍA NOSOCOMIAL (ADQUIRIDA EN HOSPITAL)
La neumonía es la segunda forma de infección nosocomial
más común. Es responsable de 13 a 19% de todas las infec-
ciones nosocomiales. La neumonía adquirida en hospitales se
defi ne como una neumonía que se desarrolla 48 horas o más
después de la hospitalización y que no se estaba desarrollando
en el momento de la admisión. La neumonía nosocomial es
una complicación muy grave y representa la principal causa
relacionada con infecciones que conducen a la muerte en el
hospital, teniendo una mortalidad aproximada de uno de
cada 3 casos. El desarrollo de neumonía en el hospital pro-
longa la hospitalización por más de una semana.
La condición que aumenta más dramáticamente el riesgo
de neumonía nosocomial es la entubación endotraqueal. Los
tubos endotraqueales penetran los mecanismos protectores
normales del pulmón y aumentan el riesgo de neumonía por
un factor de 6 a 21. Se ha estimado que el riesgo de neu-
monía mientras se tiene un ventilador es de 1 a 3% diario.
Otros factores que aumentan el riesgo de neumonía son edad
mayor de 70 años; disfunción del SNC, sobre todo coma,
conduciendo a una mayor probabilidad de aspiración; otras
enfermedades graves; malnutrición, y acidosis metabólica.
Los pacientes bajo sedantes y analgésicos tienen una función
PUNTOS CLAVE
Sobre la neumonía nosocomial
1. La neumonía es una de las infecciones nosocomiales
más comunes.
2. Los factores de riesgo incluyen
a) entubación endotraqueal (20 veces mayor al
riesgo basal, 1 a 3% de incidencia diaria),
b) más de 70 años
c) estado mental deprimido
d) enfermedad y malnutrición y
e) acidosis metabólica
3. Las causas principales son los bacilos gramnegativos
y Staphylococcus aureus.
4. Es difícil diferenciar la colonización de la infección. La
broncoscopia no es útil. Entre los factores que favore-
cen la infección se incluyen:
a) empeoramiento de la fiebre y leucocitosis con
cambio izquierdo;
b) tinción de Gram de esputo con un aumento en los
PMN, predominio de un microorganismo;
c) la disminución de PaO2 indica oscilación pulmo-
nar, y
d) infiltrado expandido en las radiografías torácicas.
5. La terapia empírica de amplio espectro se puede ini-
ciar después de que se obtengan las muestras para
cultivo, pero la cobertura debe ajustarse basándose
en los resultados del cultivo y la respuesta clínica.

epiglótica deprimida y también tienen un mayor riesgo de
aspiración. Los corticoesteroides y otros inmunosupresores
reducen las defensas normales del huésped y permiten que las
bacterias invadan más fácilmente el parénquima pulmonar.
Las bacterias gramnegativas son responsables de más de
la mitad de los casos de neumonía nosocomial. Las espe-
cies de Escherichia coli, Klebsiella, Serratia, Enterobacter y
Pseudomonas representan los bastoncillos gramnegativos
más comunes. S. aureus es el patógeno grampositivo más
común, provocando 13 a 40% de las neumonías nosoco-
miales. El riesgo de infección por S. aureus es mayor en
pacientes con infecciones en heridas o con quemaduras,
también es más alto en pacientes entubados con trauma-
tismo craneal o con heridas neuroquirúrgicas. A menudo
se aíslan los anaerobios en la neumonía nosocomial, pero se
piensa que sólo son el agente primario en 5% de los casos.
S. pneumoniae rara vez es la causa de la neumonía en el
paciente hospitalizado por más de 4 días.
A menudo, el diagnóstico de neumonía real es difícil en
el paciente entubado. En los pacientes de edad avanzada
con bronquitis crónica o insufi ciencia cardíaca congestiva o
ARDS, con frecuencia es imposible probar defi nitivamente
que se tiene o no una infección. Diferenciar la infección de
la colonización representa un punto crítico para el manejo
apropiado de los antibióticos (consúltese el caso 1.0). Des-
pués de 3 o 5 días de haber iniciado el antibiótico, cambia
la fl ora oral y la que coloniza el árbol traqueobronquial. Por
tanto, se espera un cambio en los microorganismos que
crecen en el cultivo de esputo y no indica por sí mismo
que el paciente tenga una nueva infección. El cambio sim-
plemente documenta la colonización del paciente con fl ora
resistente. Por ejemplo, en un porcentaje elevado de pacien-
tes que reciben antibióticos de amplio espectro, Candida
albicans comienza a crecer en los cultivos de esputo debido
a la reducción en la fl ora oral bacteriana que compite. Sin
embargo, este microorganismo no invade el pulmón y casi
nunca produce neumonía originada en el aire. Por tanto,
no se requiere la cobertura antimicótica a menos que el
paciente desarrolle candidosis bucal sintomática.
Entre la evidencia que apoya el surgimiento de una
nueva infección se incluye
• una nueva fi ebre o un cambio en el patrón febril;
• un aumento en el conteo de WBC periférico, con un
aumento en el porcentaje de PMN y formas de banda
(desplazamiento a la izquierda);
• una tinción de Gram que muestre un mayor número de
PMN relacionado con un predominio de bacterias que
sean morfológicamente consistentes con los resultados
del cultivo;
• un aumento en la producción de esputo purulento del
tubo endotraqueal;
• una disminución de PaO2 arterial, lo que indica interfe-
rencia con el intercambio de oxígeno alveolar-capilar, y
• un aumento en el tamaño del infi ltrado en la CXR.
Muchos estudios han usado la broncoscopia con cepilla-
dos protegidos o lavado bronquial y cultivos cuantitativos
NEUMONÍAS AGUDAS / 101
y tinciones de Gram. Un experimento aleatorio encontró
que las muestras que se obtuvieron por medio de bron-
coscopia no tenían ventaja sobre la succión endotraqueal
y, por tanto, este procedimiento no se recomienda en la
neumonía relacionada con la ventilación.
Cuando la infección es una probabilidad o el paciente está
demasiado enfermo, y cuando no se puede descartar de forma
convincente una nueva infección pulmonar, se deben empezar
rápidamente los antibióticos; o, si el paciente está recibiendo
antibióticos, se debe cambiar el régimen para cubrir bacterias
resistentes a antibióticos. En ausencia de hallazgos específi cos
que indiquen infección, es más probable que halla coloniza-
ción, y no debe cambiarse el régimen antibiótico.
Las modifi caciones indiscriminadas en la terapia anti-
biótica con el tiempo seleccionan los patógenos altamente
resistentes que son difíciles (o en algunos casos imposibles)
de tratar. Los cambios a un espectro más amplio o a anti-
bióticos más poderosos deben llevarse a cabo con precaución
y sólo deben iniciarse cuando hay evidencia convincente de
una nueva infección. En el paciente que se está deteriorando
clínicamente, se puede instituir una cobertura temporal de
espectro más amplio, una vez que se hayan obtenido mues-
tras sanguíneas, de orina y esputo para cultivo y tinción de
Gram. Debe aplicarse la regla de los 3 días (consúltese el
capítulo 1), modifi cando el régimen antibiótico en 3 días,
basándose en los resultados de los cultivos, para evitar la
colonización incluso con bacterias más resistentes.
Se recomiendan los siguientes regímenes (véase cuadro
4.3) para la neumonía nosocomial:
1. Una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona,
cefotaxima, ceftizoxima o ceftazidima).
2. Cefepima.
3. Ticarcilina-clavulanato o piperacilina-tazobactam.
4. Imipenem o meropenem.
Se puede o no agregar un aminoglucósido (gentami-
cina, tobramicina o amikacina). Si se sospecha la presencia
de P. aeruginosa, se debe usar ciprofl oxacino, piperacilina-
tazobactam, ticarcilina-clavulanato, cefepima, aztreonam,
imipenem o meropenem. Muchos expertos recomiendan
la administración de dos agentes de diferentes clases para
evitar el desarrollo de resistencia. Nunca se debe usar sólo
aminoglucósidos para tratar P. aeruginosa, porque los nive-
les antibióticos alcanzados en el pulmón son bajos. Se ha
probado que la tobramicina aerosolizada (80 mg dos veces
al día) es útil como terapia complementaria. Si se sospe-
cha la presencia de S. aureus, se debe añadir vancomicina,
dependiendo del cultivo y los resultados de sensibilidad.
Por lo general, no se requiere cobertura anaeróbica especí-
fi ca en ausencia de una aspiración clara.
Empiema
CAUSA
La infección del espacio pleural es una consecuencia más
común de la propagación de la neumonía hacia la pleura
parietal. Más de la mitad de los casos de empiema están
102 / CAPÍTULO 4 INFECCIONES PULMONARES
PUNTOS CLAVE
Sobre el empiema
1. Sospéchese empiema si la fiebre persiste a pesar del
tratamiento antibiótico apropiado de la neumonía.
2. El padecimiento es más común con Streptococcus
pneumoniae, Stapylococcus aureus, S. pyogenes y los
anaerobios orales.
3. La radiografía torácica con decúbito lateral es sensi-
ble; la tomografía computadorizada también es útil.
4. Si se está considerando el empiema, se debe realizar
una toracentesis guiada por ultrasonido.
5. Cuando el pH es menor a 7.2, la glucosa es menor a
40 mg/dl y la lactato deshidrogenasa excede las 1 000
IU/L, se sugiere fuertemente empiema.
6. De manera inicial, úsese un drenado por tubo; si con-
tinúa la loculación, se puede administrar uroquinasa.
Tal vez se requiera una intervención quirúrgica.
7. El diagnóstico temprano y el drenado evitan que se
afecte el pulmón y la pleura.
8. La mortalidad relacionada con el empiema es alta: de
8 a 15% en pacientes jóvenes, y de 40 a 70% en los
pacientes de edad avanzada.
relacionados con neumonía. Los patógenos más comunes
en estas circunstancias son S. pneumoniae, S. aureus, S.
pyogenes y la fl ora oral anaeróbica. El empiema también es
una complicación del traumatismo y la cirugía, y cuando
éstos son los factores incitantes, predominan S. aureus y los
bacilos gramnegativos aeróbicos. En el paciente con defi -
ciencias inmunitarias, se encuentran con más frecuencia
hongos y bacilos gramnegativos.
FISIOPATOLOGÍA
Las efusiones pleurales se presentan en casi la mitad de
todas las neumonías; sin embargo, sólo 5% de las neumonías
desarrolla un empiema real. Debido a que el líquido pleural
es defi ciente en opsoninas, inmunoglobulina G y comple-
mento, las bacterias que encuentran su camino en este medio
de cultivo sólo son inefectivas cuando las fagocitan los PMN.
A medida que los PMN se degradan en el espacio cerrado,
liberan lisozima, proteína que aumenta la permeabilidad bac-
teriana y proteínas catiónicas. Estos productos hacen más
lento el crecimiento de las bacterias, prolongando los tiem-
pos de duplicación por un factor de 20 a 70. El lento creci-
miento de las bacterias las hace menos sensibles a los efectos
letales de los antibióticos. En la cavidad del empiema, el pH
es bajo, alterando la función de los WBC y desactivando
algunos antibióticos (sobre todo, los aminoglucósidos).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La fi ebre persistente, a pesar del tratamiento antibiótico
apropiado para la neumonía, siempre debe plantear la
posibilidad de una infección pleural encerrada. La fi ebre
suele acompañarse de escalofríos y sudores nocturnos. El
dolor pleurítico en pecho es una queja común, además de
las difi cultades respiratorias. El examen físico es útil para
detectar efusiones grandes. Como se observa en el caso 4.2,
el área en que el líquido se acumula muestra matidez a la
percusión y los sonidos respiratorios disminuyen. En el
margen entre el líquido y el pulmón aireado, suelen escu-
charse la egofonía y los sonidos respiratorios bronquiales,
refl ejando áreas de consolidación pulmonar o atelectasia.
En la CXR, las acumulaciones mínimas de líquido, hasta
de 25 ml, pueden modifi car la apariencia del hemidiafragma
en la vista posterior-anterior y en las vistas laterales, por lo
general se requieren 200 ml de líquido para reducir el ángulo
costodiafragmático posterior. Una vista decúbita lateral con
efusión pleural en posición invertida puede mostrar una
capa de 5 a 10 ml de líquido libre. La CT torácica con realce
de contraste es muy útil para diferenciar el absceso pulmo-
nar del empiema, y muestra la extensión total de la efusión
y el grado de engrosamiento pleural.
El ultrasonido es muy útil para determinar las dimen-
siones de la efusión y es el método más efectivo para guiar
la toracentesis. Los tabiques se visualizan con facilidad por
medio de esta técnica y son indicativos del desarrollo de una
acumulación loculada que requiere drenado. La toracentesis
guiada por ultrasonido se recomienda ampliamente debido
a la disminución relacionada con la incidencia de un neu-
motórax como complicación. El líquido debe analizarse con
respecto al contenido celular y se debe obtener una tinción
de Gram, una micótica y una de AFB, además de cultivos
aeróbicos y anaeróbicos. Si el líquido es evidentemente puru-
lento, entonces se debe drenar por completo el espacio pleu-
ral. Si el líquido no es claramente purulento, también debe
analizarse el líquido con respecto al pH, la glucosa, la lactato
deshidrogenasa y las proteínas totales. Un líquido pleural
con pH por debajo de 7.2, un nivel de glucosa menor de 40
mg/dl y uno de lactato deshidrogenasa por arriba de 1 000
IU/L son consistentes con el empiema y justifi can el drenado
del líquido pleural para evitar la loculación, la cicatrización
pleural y la enfermedad pulmonar restrictiva.
TRATAMIENTO
La terapia antibiótica para el patógeno agresor es de pri-
mordial importancia y la cobertura antibiótica depende del
patógeno que se identifi que por medio del cultivo y la tin-
ción de Gram del esputo o el líquido pleural. Cuando hay
una acumulación importante de líquido pleural evidente,
por lo general se requiere un tratamiento más prolongado
de antibióticos (2 a 4 semanas).
Las efusiones paraneumónicas que se mueven libre-
mente y que son menores de 1 cm de ancho en la película
en decúbito lateral, pueden manejarse médicamente; no
se requiere la toracentesis. Si la acumulación es mayor o
no fl uye libremente, se debe realizar una toracentesis. Si
hay evidencia bioquímica de empiema, se recomienda el
drenado por medio de un tubo torácico. La repetición de
la toracentesis rara vez logra drenar por completo la acu-

mulación de líquido, a menos que el líquido no tenga una
viscosidad ligera y esté presente en pequeños volúmenes. El
drenado por medio de un tubo torácico cerrado suele tener
éxito con las efusiones más pequeñas que ocupan hasta
20% del hemitórax, pero con frecuencia no es efectivo
cuando el volumen de líquido ocupa más de 40% de éste.
Se requiere una radiología de intervención para colocar
con precisión los catéteres French en sitios de loculación
y para romper áreas de adhesión bajo la guía de la CT. Si
el drenado por tubo no es efectivo después de 24 horas, se
puede suministrar uroquinasa intratorácica (125 000 U
diluidas en 50 a 100 ml de solución salina normal estéril)
para degradar la fi brina intrapleural y facilitar el drenado
libre del líquido infectado. Si la toracentesis y la uroqui-
nasa no tienen éxito, se requiere intervención quirúrgica.
El empiema es una complicación grave, relacionado
con una mortalidad de 8 a 15% en los pacientes jóvenes
y previamente sanos, y una mortalidad de 40 a 70% en
pacientes de edad avanzada o con una enfermedad signifi -
cativa. Los pacientes con patógenos nosocómicos e infec-
ción polimicrobiana también tienen un peor pronóstico.
El retraso en el diagnóstico y en el drenado apropiado
aumentan la necesidad de una resección quirúrgica de la
pleura y una nueva expansión manual del pulmón.
■ NEUMONÍAS CRÓNICAS
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Cómo se contrae la tuberculosis y cómo puede preve-
nirse esta enfermedad?
2. ¿Qué es la tuberculosis primaria?
3. ¿Qué es la tuberculosis secundaria?
4. ¿Por qué los ápices del pulmón son la ubicación más
común de la tuberculosis?
5. ¿Cuáles son los síntomas y hallazgos típicos en la
tuberculosis miliar?
6. ¿Cómo se diagnostica la tuberculosis?
7. ¿Por qué siempre se receta la terapia antituberculosa
combinada en la tuberculosis activa?
8. ¿Qué significa tener un PPD positivo y cómo debe tra-
tarse a un individuo con una prueba positiva?
9. ¿En qué áreas de Estados Unidos se encuentra con
más frecuencia la histoplasmosis y por qué?
10. ¿En qué áreas de Estados Unidos se encuentra con
más frecuencia la coccidioidomicosis y por qué?
NEUMONÍAS CRÓNICAS / 103
TUBERCULOSIS
POSIBLE GRAVEDAD
La forma miliar de la tuberculosis puede ser fatal. Los clínicos
deben mantener un índice alto de sospecha de tuberculosis
en inmigrantes, indigentes y en pacientes de edad avanzada
o con SIDA.
CASO 4.3
Un hombre negro de 73 años de edad, cantinero jubilado,
llegó a la sala de urgencias quejándose de insuficiencia res-
piratoria y tos que había empeorado durante las 3 semanas
anteriores. Casi 5 meses antes, había comenzado a obser-
var sudores nocturnos que empapaban su pijama. A ese
síntoma le siguió el desarrollo de una tos seca. Empezó a
absorber pequeñas cantidades de esputo amarillo un mes
antes de presentarse en la sala de urgencias. Cuando notó la
producción de esputo, empezó a experimentar insuficiencia
respiratoria, incluso después de una actividad ligera (cami-
nar 2 cuadras a la tienda). Durante los últimos meses, se
sentía muy cansado y había bajado 4.5 kg a pesar de una
“buena” dieta.
Los antecedentes epidemiológicos indicaban residencia
en la ciudad y visitas a viejos amigos con los que bebía. El
paciente negó exposición a cualquier persona con tubercu-
losis y no tenía antecedentes familiares de ésta.
Sus antecedentes médicos revelaban una CXR anormal
20 años antes y un tratamiento en el New York City’s Belle-
vue Hospital con isoniazida (INH) y ácido paraaminosalicí-
lico por un año.
Los antecedentes sociales indicaban que el paciente se
había jubilado hacía poco, después de trabajar en un bar
por 35 años. Vive solo en un departamento de una recámara
y se mantiene con la pensión del Seguro Social. Solía ser un
fumador (media cajetilla diaria durante 28 años) y bebe 473
ml de alcohol diarios.
En el examen físico, su temperatura era de 38°C y su
frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, pre-
sentando un cuadro de un hombre delgado que respiraba
cómodamente. Fuera del engrosamiento ligero en las pun-
tas de los dedos, los hallazgos físicos (incluido el examen
pulmonar) estaban dentro de los límites normales.
Los análisis de laboratorio mostraron un hematócrito de
39% y un conteo de WBC de 6 000/mm3, con 55% de PMN,
30% de linfocitos y 15% de monocitos.
La tinción de Gram de esputo reveló muchos PMN, pocos
cocos grampositivos y muy pocos bastoncillos gramnegati-
vos. Se observaron lesiones cavitarias bilaterales en el lóbulo
104 / CAPÍTULO 4 INFECCIONES PULMONARES
A
Figura 4.5. Tuberculosis pulmonar cavitaria: A. La radiografía torácica muestra lesiones cavitarias bilaterales en el lóbulo
superior, y B. La mancha de esputo para bacilos ácido-alcohol resistentes confirma la presencia de esos microorganismos.
Véase la imagen a color en la lámina 1.
superior en la CXR (véase figura 4.5 A). La tinción ácido-alco-
hol de esputo reveló varios bacilos ácido-alcohol resistentes
por campo de gran aumento (véase figura 4.5 B).
Patogénesis
Mycobacterium tuberculosis es un bacilo aeróbico sin motilidad
con una pared cerosa externa rica en lípidos que contiene
altas concentraciones de ácido micólico. Esta pared externa no
absorbe la tinción de Gram. La visualización de la micobac-
teria requiere calentar hasta derretir la pared externa, lo que
permite la penetración y la unión del colorante rojo fucsina.
Los lípidos en la pared celular se unen a este colorante con
alta afi nidad y se resisten a la decoloración ácido-alcohol. Este
bacilo ácido-alcohol resistente es de tamaño pequeño pero
presenta forma de cuentas (fi gura 4.5 B). El análisis genómico
revela que, comparada con otras bacterias, M. tuberculosis tiene
un mayor número de genes que codifi can para enzimas que
regulan la lipogénesis y la lipólisis. El alto contenido de lípidos
resultante de este patógeno es responsable de muchas de sus
características clínicas únicas, incluida su capacidad para resis-
tirse a que los macrófagos y los PMN lo maten y a sobrevivir
muchos años dentro del cuerpo. El índice de crecimiento en
M. tuberculosis es muy lento, de casi 1/20 del de las bacterias
convencionales. Esta lentitud también puede explicarse por la
pared celular cerosa que limita el acceso de los nutrientes.
Las micobacterias sobreviven y crecen en los macrófagos
y, por tanto, inducen una respuesta infl amatoria crónica
profunda. Al ganar entrada a los pulmones, estos microor-
ganismos son ingeridos por los macrófagos alveolares y son
transportados a los quistes linfáticos hiliares. Ahí, los macró-
fagos y las células dendríticas presentan antígenos tuber-
culares a las células T, induciendo una respuesta inmune
mediada por células. Los linfocitos T cooperadores (CD4+)
activan entonces los macrófagos para matar las micobacte-
rias y controlar la infección. La acumulación de una de las
ceras de pared celular, el factor de acordonamiento, estimula
la formación de granulomas que contienen grupos de células
epitelioides, células gigantes y linfocitos. Con el paso del
tiempo, los centros de los granulomas se vuelven necróticos,
formando restos caseosos denominados necrosis caseosa.
Los granulomas caseosos son la lesión característica de la
tuberculosis. Este hallazgo patológico rara vez se encuentra

en otras enfermedades. Si continúa el crecimiento de M.
tuberculosis, se activa un mayor número de macrófagos para
producir múltiples citocinas. La interleucina 1 estimula al
hipotálamo para elevar la temperatura corporal nuclear, pro-
vocando fi ebre. El factor de necrosis tumoral interfi ere
el
conmetabolismo de lípidos y produce una pérdida de peso
grave. Estas citocinas son las principales responsables de
los síntomas de fi ebre, sudores nocturnos y pérdida de peso
descritos en el caso 4.3.
Epidemiología
Los seres humanos son los únicos receptores de M. tubercu-
losis. La propagación de persona a persona de la infec-
ción es casi exclusivamente provocada por la inhalación de
núcleos en gotas que han sido aerosolizadas en la tos y los
estornudos. La probabilidad de inhalar gotas infecciosas
aumenta mucho en un ambiente cerrado y lleno de gente.
Se ha estimado que una sola tos forma 3 000 gotas infec-
ciosas, un estornudo produce casi el mismo número.
La capacidad de infección de un paciente puede esti-
marse por medio de tinciones de AFB. Cuanto más alto sea
el número de microorganismos por campo microscópico,
mayor será el potencial infeccioso. Los pacientes con tu-
berculosis faríngea son muy infecciosos y pueden liberar
un gran número de microorganismos mientras hablan. Los
pacientes con SIDA y tuberculosis con frecuencia albergan
una gran carga de microorganismos. Los pacientes con
cavidades pulmonares grandes tienden a liberar intermiten-
temente un gran número de partículas infecciosas.
Por lo general se requiere una exposición repetida
y el contacto cercano para contraer esta enfermedad. El
PUNTOS CLAVE
Sobre la patogénesis de la tuberculosis
1. Bastoncillo aeróbico de lento crecimiento, no observado
en la tinción de Gram. La pared exterior rica en lípidos se
pega al colorante rojo fucsina, que no se elimina con
ácido, volviendo a la bacteria ácido-alcohol resistente.
2. La pared lipídica también permite que la bacteria se
resista a secarse y a muchos desinfectantes. Permite a la
bacteria sobrevivir dentro de los macrófagos por años.
3. Los macrófagos transportan la micobacteria hacia
los quistes linfáticos, donde se genera una respuesta
inmune mediada por células.
4. Los granulomas caseantes se forman como conse-
cuencia de la respuesta inmune mediada por células
y la acumulación de bacterias ricas en lípidos.
5. El aumento en los niveles de interleucina 1 producen
fiebre y el aumento en los niveles de factor de necro-
sis tumoral provocan pérdida de peso.
NEUMONÍAS CRÓNICAS / 105
aislamiento respiratorio y el tratamiento rápido de los indi-
viduos infectados son las formas principales de evitar la
propagación de la infección.
A pesar de la disponibilidad de agentes antituberculosos,
la tuberculosis sigue siendo una de las principales causas de
muerte en todo el mundo. Las condiciones de vida lle-
nas de gente y la existencia de poblaciones inocentes en
cuanto a la inmunización siguen permitiendo el contagio
de persona a persona, sobre todo en países subdesarrollados.
Después de un aumento de casos en Estados Unidos a
mediados de la década de 1980 debido a la epidemia del
SIDA, el índice de casos ha disminuido de forma esta-
ble. En 2002, alcanzó el nivel más bajo jamás registrado:
5.2 casos por 100 000 personas. Esta disminución estable
entre residentes permanentes de Estados Unidos contrasta
con el aumento estable en el porcentaje de casos de tubercu-
losis entre personas que inmigran a Estados Unidos. Los
inmigrantes ahora son responsables de la mitad de todos
los casos reportados. Los individuos que inmigran de paí-
ses subdesarrollados tienen índices más altos de infección.
Por ejemplo, el índice entre los inmigrantes vietnamitas es
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiología de la tuberculosis
1. Los seres humanos son los únicos receptores de esta
enfermedad.
2. La propagación de persona a persona se presenta por
medio de gotas infecciosas aerosolizadas provenien-
tes de estornudos y tos.
a) La tuberculosis laríngea es muy infecciosa
b) Los pacientes con VIH liberan grandes cantidades
de microorganismos.
c) Las lesiones cavitarias grandes también son muy
infecciosas.
3. Las personas con las siguientes características tienen
un mayor riesgo:
a) Inmigrantes de países en desarrollo.
b) Alcohólicos.
c) Personas pobres urbanas.
d) Hombres solteros.
e) Personas que abusan de drogas intravenosas.
f ) Trabajadores granjeros emigrantes.
g) Prisioneros.
h) Personas infectadas con VIH.
i) Personas de edad avanzada.
4. Hay una predisposición genética en personas de raza
negra, en hispanos, en personas de las islas asiáticas del
Pacífico y en indígenas estadounidenses (una incidencia
5 a 10 veces mayor que la observada en caucásicos).
106 / CAPÍTULO 4 INFECCIONES PULMONARES

Cualquiera de los siguientes:

• Confusión*
• Urea > 7 mmol/L
• Frecuencia respiratoria ≥30/min
• Presión sanguínea (SBP <90 mmHg o DBP ≤60 mmHg)
• Edad ≥65 años

Puntaje
0o1 2 3 o más
CURB-65

GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3

Mortalidad baja Mortalidad intermedia Mortalidad alta

(1.5%) (9.2%) (22%)

(n = 324, muertes = 5) (n = 184, muertes = 17) (n = 210, muertes = 47)

Opciones de
tratamiento

Probablemente adecuado Considerar tratamiento Manejo en el hospital

para el tratamiento en casa supervisado en hospital como neumonía grave
Las opciones pueden incluir
Valorar para admisión en
a) paciente interno con
la ICU, sobre todo si
estadía corta
el puntaje CURB-65 = 4 o 5
b) paciente externo
supervisado en el hospital
*definido como Puntaje Coma de Glasgow de 8 o menos, o nueva desorientación en personas, lugar o tiempo.

Figura 4.6. Criterios del CURB-65 (confusión, urea, respiraciones, presión sanguínea, edad de 65 años) para el manejo
de la neumonía adquirida en la comunidad (mortalidades de 30 días en paréntesis). Adaptado de Lim WS, van der Eerden MM,
Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and
validation study. Thorax. 2003;58:377-382.

de 120 por cada 100 000 personas y entre los inmigrantes
haitianos es de 133 por 100 000. Los inmigrantes de eco-
nomías de mercado establecidas como el oeste de Europa
tienen índices similares a los de Estados Unidos.
La tuberculosis se presenta con más frecuencia en hombres
solteros, en alcohólicos, personas que abusan de drogas intra-
venosas, personas pobres urbanas (sobre todo las personas de
la calle), los trabajadores granjeros emigrantes y los prisione-
ros. Las personas mayores tienen más probabilidades de desa-
rrollar tuberculosis secundaria debido a la disminución de
la inmunidad mediada por células debido a la edad.
Se conoce una predisposición genética para desarro-
llar tuberculosis activa. Las personas con herencia europea
tienden a ser más resistentes, tal vez como consecuencia
de los efectos devastadores de la epidemia de tuberculo-
sis durante la Revolución Industrial. En aquella época,
la tuberculosis era responsable de una cuarta parte de las
PUNTOS CLAVE
Sobre la tuberculosis primaria
1. Representa la primera exposición a partículas infec-
ciosas inhaladas.
2. Seguida por una enfermedad parecida al resfriado.
3. La propagación se controla por 4 a 8 semanas mediante
el desarrollo de inmunidad mediada por células.
4. Los focos de Ghon son lesiones pulmonares calcifica-
das en el sitio de la infección primaria.
5. La bacteremia se desarrolla y se disemina a los riñones,
epífisis de los huesos largos y los cuerpos vertebrales
(áreas con alto contenido de oxígeno). La infección
puede reactivarse más adelante.

muertes en Europa, matando un porcentaje importante de
la población que tenía una menor respuesta inmune a las
micobacterias. En comparación con las personas blancas,
las de razas negras o hispánicas, o las de las islas asiáticas del
Pacífi co o los indígenas estadounidenses experimentan una
incidencia 5 a 10 veces más alta de tuberculosis. Los pacien-
tes con SIDA son muy susceptibles a la tuberculosis y esta
población ha propagado la infección a otros. Las áreas y los
grupos demográfi cos en que el SIDA es más prevalente, por
tanto, tienen una incidencia más alta de tuberculosis.
El paciente del caso 4.3 tiene ciertas características epi-
demiológicas que aumentan su riesgo de tuberculosis. Es
un hombre soltero, negro, tal vez alcohólico y viejo.
Manifestaciones clínicas
Hay dos formas de infección humana de tuberculosis: la
primaria y la secundaria.
TUBERCULOSIS PRIMARIA
La enfermedad primaria se presenta cuando un paciente inhala
gotas infecciosas de M. tuberculosis por primera vez. A esto le
sigue una enfermedad parecida a un resfriado; sin embargo,
algunas personas no experimentan síntomas. En las siguien-
tes 4 a 8 semanas tras la exposición, el huésped humano suele
montar una respuesta inmune mediada por células. Los macró-
fagos activados controlan la propagación y el crecimiento
del microorganismo. Las lesiones pulmonares sanan espontá-
neamente y forman áreas de fi brosis o calcifi cación llamadas
lesiones o focos de Ghon. A una lesión de Ghon combi-
nada con una adenopatía hiliar se le llama complejo Ranke.
Además de transportar microorganismos al hilio y el
mediastino, los macrófagos infectados pueden ganar accesos
al conducto torácico, entrar en el fl ujo sanguíneo y propagarse
por todo el cuerpo. M. tuberculosis crece mejor en regiones
con alta presión de oxígeno, incluidos los riñones, las epífi sis
de hueso largo y los cuerpos vertebrales. Infecta con más fre-
cuencia los ápices del pulmón, las regiones con el contenido
más alto de oxígeno y con fl ujo linfático reducido.
Aunque la infección está bajo control, los bacilos no
suelen erradicarse por completo. Los microorganismos
pueden sobrevivir por décadas, manteniéndose bajo vigi-
lancia mediante la respuesta inmune del huésped. Pero
cualquier enfermedad que deprima la inmunidad mediada
por células puede hacer que M. tuberculosis crezca y pro-
duzca tuberculosis secundaria sintomática.
TUBERCULOSIS MILIAR
En algunos individuos, la exposición inicial a M. tuberculosis
no induce inmunidad mediada por células o la respuesta
inmune no es lo sufi cientemente robusta como para con-
trolar la infección. Bajo estas condiciones, las micobacte-
rias siguen multiplicándose y diseminándose, provocando
tuberculosis miliar. Los pacientes muy jóvenes o muy viejos
tienen un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad dise-
NEUMONÍAS CRÓNICAS / 107
PUNTOS CLAVE
Sobre la tuberculosis miliar
1. La enfermedad se desarrolla en los muy jóvenes, en
los muy viejos y en los pacientes infectados con VIH.
2. También se relaciona con alcoholismo, malignidad,
enfermedades de tejidos conjuntivos, insuficiencia
renal y embarazo.
3. En niños, se presenta con fiebre alta, sudores noctur-
nos, pérdida de peso, hepatosplenomegalia y linfade-
nopatía.
4. Los adultos suelen mostrar fiebre de baja a moderada,
sudores nocturnos, anorexia, debilidad y pérdida de
peso.
5. Búsquense tubérculos coroides en los fondos (pre-
sentes hasta en 50% de los casos).
6. Provoca una reacción leucemoide, anemia, hiponatrie-
mia, pruebas anormales de función hepática. También
puede producir insuficiencia suprarrenal.
7. Patrón intersticial micronodular en las radiografías
torácicas; pude ser negativa en los ancianos y los
pacientes infectados con VIH.
8. Las muestras sanguíneas, la biopsia transbronquial,
las muestras de médula espinal y la biopsia hepática
pueden producir cultivos positivos.
9. Proporciónese tratamiento temprano en todos los
casos sospechados, usando isoniazida, rifampicina,
etambutol y pirazinamida.
minada, además de los pacientes que están recibiendo inmu-
nosupresores o los que padecen infección por VIH. Entre
las enfermedades relacionadas con la tuberculosis miliar se
incluyen el alcoholismo, la malignidad, las enfermedades de
tejido conjuntivo, la insufi ciencia renal y el embarazo.
Sin embargo, se debe destacar que la ausencia de una
enferme- dad no excluye la posibilidad de tuberculosis
miliar.
Los niños suelen presentarse con el médico con fi ebre
alta, sudores nocturnos, pérdida de peso, hepatosplenome-
galia y linfadenopatía. Sin embargo, en adultos, sobre todo
en personas de edad avanzada, las manifestaciones clínicas
pueden ser sutiles. Los pacientes suelen tener quejas no espe-
cífi cas de fi ebre, malestar, anorexia, debilidad y pérdida
de peso. Los sudores nocturnos también son comunes.
El examen físico suele revelar a un paciente crónicamente
enfermo sin hallazgos específi cos. En algunos pacientes se
puede detectar linfadenopatía. En todos los pacientes, el exa-
men oftalmoscópico debe realizarse cuidadosamente después
de la dilatación pupilar y puede revelar tubérculos coroides
hasta en 50% de los casos. Con frecuencia, se omite el diag-
nóstico y hasta en 20% de los casos, se realiza posmuerte.
108 / CAPÍTULO 4 INFECCIONES PULMONARES
El conteo de WBC periférico suele ser normal; sin
embargo, algunos pacientes desarrollan conteos demasiado
elevados de WBC (30 000 a 40 000/mm3), a los que también
se les llama “ reacción leucemoide ” , que puede
confundirse con leucemia. También se puede desarrollar
pancitopenia. Las anormalidades en la función hepática son
comunes. Se encuentra una alcalino fosfatasa elevada y
aumentos modera- dos en los valores de transaminasa en la
mayoría de los pacien- tes. El sodio en sangre puede ser bajo
a consecuencia de la insu fi ciencia suprarrenal (una
complicación bien conocida de la tuberculosis miliar) o
secreción inapropiada de la hormona antidiurética. Se debe
medir el cortisol en sangre en la mañana y en la tarde para
descartar la insufi ciencia suprarrenal. En casi dos terceras
partes de los pacientes, una CXR revela pequeños nódulos
(0.05 a 1 mm de diámetro) que parecen semillas de mijo
(la base para la designación del término “ miliar” , que es
millet en inglés); sin embargo, una CXR en pacientes de
edad avanzada o con VIH no excluye este diagnóstico. En
pocos pacientes, se puede desarrollar ARDS, provocando la
opacidad completa de los pulmones.
La clave para el diagnóstico de la tuberculosis miliar
es un alto índice de sospecha. Las manchas de esputo son
positivas sólo en pocos pacientes. Se debe obtener una
histopatología (buscar granulomas y bacilos ácido-alcohol
resistentes) y cultivos en las muestras de quistes linfáti-
cos agrandados, la biopsia de hígado y la médula ósea.
La biopsia transbronquial puede lograr el diagnóstico en
muchos pacientes. Se deben extraer muestras de sangre
para cultivo; en los pacientes con SIDA, los cultivos suelen
ser positivos. Si se observan síntomas en el SNC, también
se debe realizar una punción lumbar, aunque las manchas
resultantes suelen ser negativas.
Un retraso en el tratamiento puede tener consecuencias
fatales. Por tanto, si la tuberculosis miliar es alta en el diag-
nóstico diferencial, se debe iniciar la terapia antituberculosa
empírica en cuanto se obtengan las muestras para el cultivo.
El régimen preferido es una combinación de 4 medicamentos
que consta de INH, rifampicina, pirazinamida y etambutol.
En general, la fi ebre cede en los pacientes en 7 a 14 días.
LaUBERCULOSIS
T reactivaciónSECUNDARIA
de la tuberculosis después de la enfermedad
primaria se presenta en 10 a 15% de los pacientes. En la
mitad de estos casos la infección se reactiva en los dos años
posteriores a la exposición. En décadas pasadas, la reactiva-
ción se presentaba con más frecuencia en pacientes de edad
avanzada, pero hoy en día en Estados Unidos casi todos los
casos secundarios se informan en adultos de mediana edad
(30 a 50 años de edad). En el curso temprano de la reacti-
vación, con frecuencia los pacientes están asintomáticos y la
evidencia de la reactivación sólo se encuentra en la CXR. Sin
embargo, si no se detecta la infección, los síntomas se desa-
rrollan lentamente y empeoran por varios meses. La natu-
raleza gradual del surgimiento de los síntomas hace que los
pacientes retrasen su visita al médico. El paciente en el caso
4.3 tiene los síntomas típicos de la tuberculosis secundaria:
una tos que empeora progresivamente con producción de
esputo, una fi ebre de grados bajos, sudores nocturnos, fatiga
y pérdida de peso. Los síntomas que sugieren una enferme-
dad más avanzada son la hemoptisis (que indica erosión de
una cavidad tuberculosa en una arteriola) y el dolor pleurí-
tico en pecho (lo que sugiere una implicación pleural y una
probable efusión pleural tuberculosa).
Con frecuencia, el examen físico no revela nada, como
se observó en el caso 4.3. A pesar de la presencia de una
enfermedad pulmonar extensa, tal vez la auscultación sea
normal. Pueden escucharse estertores ligeros en los ápices
después de una tos corta y una inspiración rápida o des-
pués de una espiración total seguida por una tos y una
inspiración rápida (estertores posteriores a la tos).
Lo que distingue a la enfermedad pulmonar secundaria
es la presencia de lesiones cavitarias apicales en la CXR.
Las lesiones suelen desarrollarse en los segmentos posteriores
de los lóbulos superiores justo debajo de la clavícula. Con
menos frecuencia, se observan infiltrados en el ápice
del lóbulo inferior (por lo general, la oscurece la sombra del
corazón). Además de las películas torácicas posterior-ante-
rior y lateral de rutina, una vista lordótica apical suele ser
PUNTOS CLAVE
Sobre la tuberculosis secundaria
1. La reactivación se presenta en 10 a 15% de los pacien-
tes, la mitad en los 2 años posteriores a la enfermedad
primaria.
2. La reactivación es más común en hombres entre 30 y
50 años de edad.
3. La infección apical es más común. El alto contenido
de oxígeno y el flujo linfático reducido favorecen la
supervivencia de M. tuberculosis en esta región.
4. Los síntomas progresan lentamente durante varios
meses; empeorando la tos con producción de esputo,
fiebre de grados bajos, sudores nocturnos, fatiga y
pérdida de peso.
5. La hemoptisis o dolor pleurítico indica una enferme-
dad grave.
6. El examen físico suele producir hallazgos mínimos; se
pueden observar estertores posteriores a la tos.
7. La radiografía torácica muestra cavidades apicales
(sin líquido); con frecuencia, resulta útil ordenar una
tomografía computadorizada lordótica apical.
8. La enfermedad cavitaria es muy infecciosa; las cavida-
des contienen entre 109 y 1010 microorganismos. Se
debe aislar a todos los pacientes. En la infección por
VIH, la radiografía torácica con frecuencia no muestra
cavidades. Se considera que todas las neumonías en
pacientes con SIDA implican tuberculosis hasta que
se demuestre lo contrario.

útil para visualizar las lesiones apicales en el lóbulo superior.
Una CT torácica puede ser útil para valorar la extensión de
la enfermedad y para defi nir el tamaño de las cavidades. A
diferencia de los abscesos pulmonares convencionales, las
cavidades tuberculosas rara vez tienen niveles de aire. En
los pacientes con SIDA, los infi ltrados pueden ser en cual-
quier región del pulmón y tal vez no creen cavidades. Por
tanto, debe considerarse que cualquier paciente infectado
con VIH y un infi ltrado pulmonar nuevo tiene tuberculosis,
hasta que se demuestre lo contrario. De hecho, en algunas
circunstancias, los pacientes infectados con VIH y tubercu-
losis respiratoria activa pueden tener una CXR negativa.
Los individuos con enfermedad cavitaria son muy infec-
ciosos. Las cavidades pueden contener entre 109 y 1010 mi-
croorganismos. Los pacientes deben colocarse en aislamiento
respiratorio mientras se obtienen las manchas AFB y los cul-
tivos de esputo. El número de microorganismos observados
en la mancha se correlaciona directamente con la capaci-
dad de infección (es decir, cuanto mayor sea el número de
microorganismos por campo microscópico, mayor será la
probabilidad de propagación de la enfermedad).
Diagnóstico
La prueba clásica para realizar el diagnóstico de tubercu-
losis pulmonar es la tinción de Ziehl-Neelsen ácido-alco-
hol resistente de esputo. Las muestras matutinas de esputo
tienden a presentar el alcance más alto. Una sola tinción
negativa no debe dar al médico un sentido falso de segu-
ridad. Se recomiendan tres manchas de esputo, debido
a que en la enfermedad cavitaria, la liberación de gotas
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnóstico de tuberculosis
1. La tinción de Ziehl-Neelsen ácido-alcohol resistente
puede detectar 104 microorganismos por milímetro,
con una sensibilidad de 60%.
2. La liberación de bacilos ácido-alcohol resistentes de las
lesiones cavitarias es intermitente. Para asegurar una
efectividad alta, se necesitan tres manchas negativas.
3. El cultivo sigue siendo la prueba más sensible y espe-
cífica.
a) Mycobacterium tuberculosis crece a un índice de
1/20a con respecto a las bacterias convencionales.
b) Las técnicas automáticas pueden detectar bacte-
rias en 9 a 16 días.
c) El crecimiento en un medio convencional Lowens-
tein-Jensen toma 3 a 6 semanas.
4. La reacción en cadena de la polimerasa está dispo-
nible, pero debe llevarse a cabo sólo en laboratorios
experimentados.
NEUMONÍAS CRÓNICAS / 109
infecciosas es intermitente. Sólo después de tres manchas
negativas debe declararse que el paciente está en riesgo de
propagar la infección. Las manchas negativas no deben
excluir defi nitivamente la tuberculosis.
Para que sea positiva, la mancha de esputo debe conte-
ner 104 microorganismos por milímetro. Una tinción de
fl uorocromo que use auramina-rodamina es más sensible y
permite examinar el esputo en una ampliación más baja (de
20× o 40×) comparada con las manchas AFB convenciona-
les que deben examinarse con una ampliación alta (100×).
La mancha de esputo sólo tiene 60% de sensibilidad, com-
parada con el cultivo de esputo. La técnica de PCR puede
detectar efectivamente hasta un mínimo de 10 microorga-
nismos en una muestra clínica. Hay dos ensayos disponibles
comercialmente, uno que usa RNA micobacteriano como
plantilla inicial, y otro que usa DNA micobacteriano. La
sensibilidad y la especifi cidad son mayores a 95% en los
casos de mancha positiva, y la especifi cidad en los casos de
manchas negativas es alta. Los resultados falsos negativos
y falsos positivos son comunes en los laboratorios menos
experimentados y sólo se recomiendan los experimentos de
amplifi cación de ácido nucleico como complemento de los
métodos tradicionales. En los pacientes bajo terapia antitu-
berculosa, la PCR no puede diferenciar los microorganis-
mos muertos de los que están creciendo activamente.
El cultivo sigue siendo el método más preciso para diag-
nosticar M. tuberculosis. En los pacientes que no pueden
producir esputo, la aspiración de los contenidos gástricos en
la mañana, antes de que el paciente se levante de la cama, es
útil para obtener muestras para cultivo. En los pacientes en
que se sospecha enfermedad diseminada, deben recolectarse
muestras de sangre en las que se hace lisis en todas las células
para liberar micobacterias intracelulares. La bacteria crece
a un índice aproximado de 1/20a con respecto a las bac-
terias convencionales, toma de 3 a 6 semanas en crecer en
el medio Lowenstein-Jensen. Las micobacterias vivas pue-
den detectarse más rápido en la sangre, el esputo, el líquido
pleural o el LCR usando el sistema de cultivo radiométrico
o fl uorométrico de Bactec, que se diseñó para detectar el
metabolismo de las micobacterias en 9 a 16 días. También
se pueden medir de forma confi able las susceptibilidades a
los medicamentos con este método.
Tratamiento
Las principales estrategias para tratar las micobacterias difi
e- ren un poco de las empleadas con las bacterias
convencio- nales. Debido a que las micobacterias son
intracelulares y crecen muy lento y debido a que es difícil
matar los micro- organismos tuberculosos latentes que se
encuentran en las lesiones cavitarias necróticas, la terapia
antituberculosa debe prolongarse por meses.
Por otra parte, debido a que el número de microorganismos
micobacterianos en el huésped suele ser alto, el potencial para
seleccionar micobacterias resistentes es alto. Para reducir este
riesgo, se recomienda el tratamiento con dos o más medi-
camentos antimicobacterianos. Por lo general, uno en 106
110 / CAPÍTULO 4 INFECCIONES PULMONARES

Cuadro 4.4. Toxicidades de los medicamentos antituberculosos

Síntoma clínico Antibiótico

paraaminosalicílico
Estreptomicina
Pirazinamida

Quinolonas
Rifampicina

Etionamida
Cicloserina
Etambutol
Isoniazida

Ácido
Erupción alérgica en piel
Fiebre
Fotosensibilidad
Anafilaxia
Diarrea (Clostridium difficile)
Intolerancia gastrointestinal
Cambios en el comportamiento
Neuropatía
Problemas de audición o equilibrio
Problemas visuales
Convulsiones
Problemas musculoesqueléticos
Orina y lágrimas anaranjadas
Pruebas de laboratorio:
Hiperuricemia
Creatinina ↑
Citopenias
Eosinofilia
AST/ALT ↑
Bilirrubina ↑
Glucosa ↑ o ↓
QT prolongado
Interacciones de medicamentos
Negro = efecto secundario principal; gris oscuro = efecto secundario menos común; gris claro = efecto secundario poco común; blanco =
no reportado o muy raro; ↑ = aumento; AST/ALT = aspartato-aminotransferasa/alanina transaminasa.

microorganismos es resistente a la INH. Las lesiones cavitarias
con frecuencia contienen entre 109 y 1010 microorganismos,
lo que asegura la supervivencia y la replicación de microor-
ganismos resistentes. La administración de dos medicamen-
tos reduce la probabilidad de seleccionar microorganismos
resistentes porque sólo se esperaría que 1 en 1012 (106 × 106)
fueran resistentes a ambos agentes antimicrobianos.
También hay una tercera consideración con respecto a
M. tuberculosis resistente a múltiples medicamentos (MDR-
TB). Estas micobacterias son resistentes a la isoniazida y
a la rifampicina, y deben tratarse con tres o más agentes
antimicobacterianos diferentes. A principios de la década
de 1990 en Estados Unidos, la MDR-TB era una gran
preocupación; sin embargo, con las mejores medidas de
control de infecciones, el uso de cuatro regímenes medica-
mentosos y la terapia directamente observada, la incidencia
de la MDR-TB se ha reducido a menos de 2% y la resisten-
cia a la INH sola es de casi 8%.
 NEUMONÍAS CRÓNICAS / 111

Cuadro 4.5. Medicamentos antituberculosos: vida media, dosis, dosis renal y costo
Vida Dosis para eliminación
Agente media reducida de creatinina
antituberculoso (h) Dosis (ml/min) Costoa
Primera línea
Isoniazida 0.5 a 4 300 mg PO o IM c/24 h No se requiere cambio $
2a5 No se requiere cambio $
Rifampicina temprana 600 mg PO c/24 h No se requiere cambio $
2 tardía
Pirazinamida 10 a 16 15 a 30 mg/kg PO c/24 h,
divididos en 2 a 4 dosis
Etambutol 3a4 15 a 25 mg/kg PO c/24 h 50 a 80: 15 mg/kg c/24 h $
10 a 50: 15 mg/kg c/24 a 36 h
<10: 15 mg/kg c/48 h
Estreptomicina 2a5 1 a 2 g IM o IV c/24 h 50 a 80: 15 mg/kg c/24 a 48 h $
10 a 50: 15 mg/kg c/72 a 96 h
<10: 7.5 mg/kg c/72 a 96 h
Segunda línea
Ciprofloxacino 4 750 mg PO c/12 h 10 a 50: c/18 h/<10: c/24 h $$$
Amikacina 2 7 a 10 mg/kg IM o IV c/24 h Dosis renal basada $$
(no exceder 1 g), en los niveles en sangre
5×/semana
Capreomicina 4a6 1 g IM c/24 h 10 a 50: 7.5 mg/kg c/24 a 48 h $$$$$
<10:7.5 mg/kg × 2 semanales
Cicloserina 8 a 12 250 a 500 mg PO c/12 h 10 a 50: 250 a 500 mg c/24 h $$$$
<10: 250 mg c/24 h
Ácido para-aminosalicílico 2 10 a 12 g PO c/24 h Obtenida de los U.S. Centers for
disease Control and Prevention
en 3 a 4 dosis divididas
Etionamida 4 0.5 a 1 g PO c/24 h <10: 5 mg/kg c/48 h $$ a
en 1 a 3 dosis $$$
a
Costo en dólares de un curso de 10 días: $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141 a 180; $$$$$ ≥ 180.

Cuadro 4.6. Curso típico de terapia observada directamente para la tuberculosis

Tiempo Frecuencia Régimen
Semanas 1 a 2 Una vez al día Isoniazida 300 mg
Rifampicina 600 mg
Pirazinamida 1.5 g (<50 kg), 2 g (51 a 74 kg), 2.5 g (>74 kg)
Estreptomicina 750 mg (<50 kg) o 1 g (>50 kg)
Semanas 3 a 8 Dos veces al día Isoniazida 15 mg/kg
Rifampicina 600 mg
Pirazinamida 3 g (<50 kg), 3.5 g (51 a 74 kg), 4.0 g (>74 kg)
Estreptomicina 1 g (<50 kg), 1.25 g (51 a 74 kg), 1.5 g (>74 kg)
Semanas 9 a 26 Dos veces al día Isoniazida 15 mg/kg
Rifampicina 600 mg
112 / CAPÍTULO 4 INFECCIONES PULMONARES
La resistencia se clasifi ca como secundaria o prima-
ria. La resistencia primaria se defi ne como una infección
con una tinción resistente en un paciente que ha recibido
medicamentos antituberculosos. Cuando se cultiva una
cepa resistente de un paciente que ha sido tratado antes
para una tuberculosis sensible a los medicamentos, se dice
que la infección es secundariamente resistente. La resisten-
cia secundaria es un gran problema entre los indigentes, los
usuarios de drogas ilícitas y los pacientes con SIDA.
Fuera de Estados Unidos, los porcentajes de MDR-
TB y cepas resistentes a la INH varían ampliamente. Se
estima que la frecuencia media en un nivel mundial de
resistencia primaria a la INH es de 7.3%, con niveles más
altos en Asia, África y Latinoamérica, y niveles más bajos
en Europa y Oceanía. La incidencia mundial de MDR-
TB es de 1.4%; sin embargo, se han reportado índices de
MDR-TB de hasta 14% en países en que se han deterio-
rado los programas de control de la tuberculosis (Latvia,
Corea del Sur y Rusia, por ejemplo). Se ha informado hace
poco tuberculosis extensamente resistente a medicamentos
(XDR) en Sudáfrica. La XDR-TB no responde a casi nin-
gún medicamento. La mortalidad puede exceder 90%.
Los múltiples agentes antituberculosos se han clasifi -
cado como medicamentos de primera y de segunda líneas.
PUNTOS CLAVE
Sobre la terapia antituberculosa
1. Se recomienda un régimen de cuatro medicamentos
(dependiendo de las pruebas de sensibilidad).
a) De cada 106 microorganismos, uno es natural-
mente resistente a un medicamento.
b) Las lesiones cavitarias contienen entre 109 y 1010
microorganismos.
c) Se necesita un mínimo de dos medicamentos efec-
tivos para evitar la resistencia (106 × 106 = 1012).
d) La resistencia primaria a la isoniazida es común;
para evitar la resistencia de manera confiable, trá-
tese con INH, rifampicina, pirazinamida y etambu-
tol (dependiendo de las sensibilidades).
2. La resistencia a la INH es de 8% en Estados Unidos, de
7.3% en un nivel mundial. Es más alta en Asia, África y
Latinoamérica.
3. La resistencia a múltiples medicamentos está por
debajo de 2% en Estados Unidos, pero es hasta de
14% en partes del este de Europa.
4. La resistencia secundaria se presenta en pacientes
que no toman sus medicamentos confiablemente.
5. No se recomienda la terapia directamente observada
(DOT) para los pacientes no confiables y para los pacien-
tes con cepas resistentes a la INH o a la rifampicina.
Entre los medicamentos de primera línea se incluyen INH;
rifampicina, pirazinamida, estreptomicina y etambutol.
Estos agentes son más efi caces y menos tóxicos que los
medicamentos de segunda línea. Con excepción del etam-
butol, los agentes de primera línea también son bactericidas.
Siempre que sea posible, se deben emplear medicamentos
de primera línea para el tratamiento de M. tuberculosis. En
los cuadros 4.4 y 4.5 se resumen las toxicidades y las dosis
recomendadas de cada uno de estos agentes.
El tratamiento recomendado para una presunta tuber-
culosis pulmonar sensible (dependiendo de las pruebas de
sensibilidad) es un régimen de cuatro medicamentos: INH,
rifampicina, pirazinamida y etambutol o estreptomicina.
Se recomienda este régimen por 2 meses, tras los cuales
debe seguir INH, rifampicina y pirazinamida por 4 meses.
Si se sospecha la presencia de una MDR-TB, se deben rea-
lizar pruebas extensas de susceptibilidad y se debe buscar
consejo de un experto para diseñar un régimen apropiado.
El tratamiento debe constar al menos de tres medicamentos
ante los cuales el microorganismo ha probado ser suscepti-
ble. Las fl uoroquinolonas combinadas con aminoglucósidos
son muy útiles para tratar la MDR-TB.
En pacientes que no son confi ables, se debe instituir
una terapia directamente observada (DOT). La mala
adherencia aumenta el riesgo de MDR-TB secundaria y
la institución de la DOT en estos pacientes minimiza el
surgimiento de resistencia. La DOT es recomendable para
todos los pacientes con microorganismos resistentes a la
INH o la rifampicina. Se describe un régimen de DOT
comúnmente aceptado en el cuadro 4.6.
Prevención
La tuberculosis se contagia sólo de persona a persona. La
identifi cación y prevención del desarrollo de la enferme-
dad activa en los individuos que han estado expuestos a
la tuberculosis es una de las principales metas de la salud
pública. Una prueba de derivado de proteína purifi cada
(PPD) es una prueba de piel muy útil que valora la expo-
sición a la tuberculosis. La prueba se produce por medio
de un precipitado de ácido de las proteínas del bacilo de
Koch y se ha estandarizado la unidad de dosis de 5-tuberculinas
y se administra como una inyección subcutánea de 0.1 ml
sobre el aspecto supino del antebrazo. La inyección más
profunda no es efectiva debido a que se pueden retirar
las proteínas tuberculosas por medio del fl ujo sanguíneo,
produciendo un resultado falso negativo.
La inyección debe producir una lesión discreta, pálida
y elevada. La prueba se lee 48 a 72 horas después de la
inyección; sin embargo, la reacción suele persistir por una
semana. Se mide el diámetro de la induración, y un diáme-
tro mayor de 10 mm se defi ne como positivo. Una prueba
positiva indica un alto riesgo de contraer tuberculosis. De
las personas con una reacción de PPD de 10 mm de diá-
metro, 90% está infectada con tuberculosis. Si la reacción
mide más de 15 mm, 100% están infectados. El diámetro de
15 mm se defi ne como una reacción positiva en individuos

PUNTOS CLAVE
Sobre las pruebas y la profilaxis de la tuberculosis
1. La prueba de derivado de proteínas purificada (PPD)
se estandariza cuidadosamente y la induración a las
48 horas se considera positiva si
a) es mayor de 5 mm en personas VIH positivas o con
deficiencias inmunitarias o que recientemente se
han expuesto en casa;
b) es mayor de 10 mm en personas en riesgo general
de exposición y
c) es mayor de 15 mm en personas sin factores de
riesgo.
2. Un resultado positivo indica exposición en algún
momento en el pasado; la conversión negativo a posi-
tivo indica exposición durante el período entre pruebas.
3. Profilaxis con isoniazida (300 mg/d por 6 meses) si
a) hay conversión en los dos últimos años y si hay
una radiografía torácica (CXR) negativa.
b) hay un PPD positivo y una CXR negativa (reco-
mendación de Centers for Disease Control and Pre-
vention).
c) hay una CXR anormal y si tres manchas de esputo
de seguimiento para bacilos ácido-alcohol resis-
tentes son negativas.
4. Si la persona que recibe la profilaxis es mayor de 35
años, consumidor de alcohol u otras drogas hepato-
tóxicas, embarazada o VIH positiva, el riesgo de hepa-
titis por INH requiere un monitoreo de las enzimas
hepáticas durante un mes.
sin factores de riesgo para tuberculosis. En individuos que
tienen defi ciencias inmunitarias (VIH positivos, pacientes
de trasplante de órganos que reciben más de 15 mg de
prednisona diaria) o que han tenido contacto reciente en
casa con un paciente con tuberculosis activa, si es mayor
de 5 mm se considera una reacción positiva.
Una prueba positiva sólo indica que, en algún momento
de pasado, el individuo estuvo expuesto a tuberculosis activa;
sin embargo, este hallazgo no indica una enfermedad activa. La
conversión de negativo a positivo en un individuo al que se
le hacen pruebas anuales indica la exposición a la tubercu-
losis durante el intervalo entre pruebas. Las pruebas en piel
de tuberculina son útiles en los individuos sanos, pero no
son confi ables para determinar la exposición en pacientes con
VIH con conteos bajos de CD4, en los que están recibiendo
inmunosupresores o que tienen malnutrición grave.
A los individuos con un PPD positivo se les debe tomar
una CXR y si se observan lesiones pulmonares, se deben
obtener tres muestras de esputo para cultivo y citología.
La profi laxis sólo debe darse si se prueba que las muestras
de esputo son negativas para la tuberculosis. Debido a que
el riesgo de desarrollar una enfermedad activa es mayor
NEUMONÍAS CRÓNICAS / 113
dentro de los 2 años posteriores a la exposición, todos los
individuos que tienen una conversión de negativo a posi-
tivo en la prueba en 2 años deben recibir profi laxis con
INH. También se garantiza la terapia preventiva cuando se
relaciona una prueba positiva con otros factores de riesgo
específi cos (infección con VIH, exposición reciente a la
tuberculosis, CXR anormal, abuso de drogas intravenosas
y ciertas enfermedades concomitantes). En otros indivi-
duos con un PPD positivo, el riesgo de hepatotoxicidad
por INH debe ponerse en una balanza contra la probabili-
dad de prevenir el desarrollo de la enfermedad activa.
Los U.S. Centers for Disease Control and Prevention reco-
miendan que todos los individuos con un PPD positivo reci-
ban profi laxis. Sin embargo, en los individuos de 35 años o
mayores, el riesgo de hepatotoxicidad puede ser más impor-
tante que el bene fi cio de la pro fi laxis con INH. Las
enzimas hepáticas deben monitorearse a intervalos
mensuales en pacientes VIH positivos, mujeres embarazadas,
pacientes con enfermedad hepática y los que están recibiendo
otros medi- camentos posiblemente hepatotóxicos o que
beben alcohol a diario. La profi laxis debe discontinuarse si
los niveles de transaminasa exceden en 3 veces o más los
valores normales, además de síntomas consistentes con
hepatitis.
El régimen profi láctico recomendado es 300 mg diarios
de INH durante 6 meses. Para los pacientes infectados con
VIH, se recomienda una pro fi laxis de 12 meses con
INH.
Micobacterias atípicas
Las micobacterias atípicas se encuentran en todo el ambien-
te en el suelo y el agua. Estos microorganismos tienen una
virulencia baja y no suelen provocar enfermedad pulmonar
en individuos sanos. En los pacientes con enfermedad pulmo-
nar subyacente, estos microorganismos pueden inhalarse y
provocar una infección pulmonar.
PUNTOS CLAVE
Sobre la infección pulmonar por micobacterias atípicas
1. Las micobacterias atípicas se encuentran en el suelo y
el agua.
2. Infectan a hombres mayores de 50 años, que también
son alcohólicos, fumadores con enfermedad pulmo-
nar crónica.
3. Infecta a mujeres mayores de 60 años sin otra enfer-
medad evidente. Se presenta como una enfermedad
en el lóbulo medio derecho o lingular.
4. M. avium es el patógeno más común; M. kansasii, M.
fortuitum y M. abscessus son menos comunes.
5. El manejo es complicado y requiere un especialista
pulmonar o en enfermedades infecciosas.
114 / CAPÍTULO 4 INFECCIONES PULMONARES
M. avium compleja es la más común de las bacterias atí-
picas que infectan el pulmón. La manifestación más común
de esta enfermedad suele ser la lesión cavitaria en el lóbulo
superior. Las cavidades tienden a ser más pequeñas y con
pared más delgada que las de M. tuberculosis. La infección
pulmonar con M. avium compleja se observa principalmente
en hombres fumadores de poco más de 50 años que abusan
del alcohol. La infección pulmonar también se observa en
mujeres de 60 años o mayores sin enfermedades aparentes,
por lo general afecta el lóbulo medio derecho o la língula.
M. kansasii M. fortuitum y M. abscessus también pueden
infectar los pulmones, produciendo enfermedad cavitaria cró-
nica. Debido a que estos microorganismos se encuentran por
todo el ambiente y pueden colonizar, además de infectar a
pacientes con enfermedades pulmonares crónicas, se han esta-
blecido criterios elaborados para diferenciar la colonización
de la infección. La terapia para la infección micobacteriana
atípica debe ser prolongada y se basa en las pruebas de sensibi-
lidad. Con frecuencia estos microorganismos responden mal
a la terapia y tal vez se requiera la resección del pulmón infec-
tado para su cura. El manejo de estos pacientes es complejo
y requiere la supervisión de un especialista en enfermedades
pulmonares o infecciosas experimentado.
Neumonías micóticas
Las formas más comunes de neumonía micótica en el hués-
ped normal son la histoplasmosis y la coccidioidomicosis.
En el huésped con defi ciencias inmunitarias, Cryptococcus y
Aspergillus también pueden causar neumonía (consúltese el
capítulo 15).
HISTOPLASMOSIS
Epidemiología. Histoplasma capsulatum es una de las causas
más comunes de neumonía crónica en el oeste medio y el
sureste de Estados Unidos. Este microorganismo sobrevive en
el suelo húmedo en climas templados y se reporta con más
frecuencia en los valles de Ohio y el río Mississippi. El
desarrollo de histoplasmosis por lo general se relaciona con la
excavación de suelo contaminado con H. capsulatum o la cons-
trucción en él. También se informa infección en las personas
que estudian las cuevas, que contraen la infección por medio de
guano de murciélago seco que contiene altas concentraciones
de partículas infecciosas. La exposición a partículas infecciosas
también puede darse después de la renovación de edifi cios
viejos que eran habitados por pájaros o murciélagos.
Patogénesis. H. capsulatum es un hongo y existe en dos
formas: micelios o levadura. En el suelo húmedo de climas
templados, el microorganismo existe en la forma micélica
como macroconidia (8 a 15 μ m de tamaño) y microconi-
dia (2 a 5 μ m). Cuando se manipula en suelo infectado,
esta última fl ota en el aire y puede ser inhalada hacia el
pulmón. Una vez en el pulmón, las microconidias son
ingeridas por los macrófagos alveolares y los neutrófi los.
En el ambiente intracelular de estos fagocitos, los micelios
se transforman en células micóticas redondas y encapsula-
das. Durante esta transformación, se regulan hacia arriba
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiología y la patogénesis
de la histoplasmosis
1. Se encuentra, sobre todo, en el medio oeste y el
sureste de Estados Unidos.
2. Crece en el suelo húmedo en zonas templadas, sobre
todo en Ohio y los valles del río Mississippi.
3. Se encuentra en cuevas y edificios viejos; el guano de
murciélago es una fuente concentrada.
4. La forma micélica en el suelo, como macro y microco-
nidia. Esta última se aerosoliza fácilmente.
5. La microconidia inhalada ingerida por los macrófa-
gos y neutrófilos se convierte en formas micóticas y
regula hacia arriba muchos genes, incluido un gen
para la unión de calcio.
6. Las formas micóticas se transportan a los nodos hiliares,
donde se induce la inmunidad mediada por células.
varios genes, incluido un gen que aumenta la producción
de una proteína de unión del calcio importante para la
adquisición de calcio (un ion esencial para la supervivencia
de los hongos) del ambiente intracelular. La expresión de
esta proteína de unión de calcio puede explicar el hallazgo
frecuente de calcifi caciones en los tejidos infectados.
Al igual que se observa en la tuberculosis, los macrófagos
infectados transportan las formas micóticas a quistes linfáti-
cos hiliares donde se presentan los antígenos de Histoplasma
a las células T. Algunas semanas después, se desarrolla la
inmunidad mediada por células y las células CD4 T activan
los macrófagos para producir productos fungicidas.
Manifestaciones clínicas. En más de 90% de los pacien-
tes, la infección está controlada. En muchos pacientes, la
exposición primaria es asintomática o tiene como resultado
una enfermedad leve parecida a la gripe. Las persona muy
jóvenes, los ancianos y los pacientes con defi ciencias en el
sistema inmune tienen más probabilidades de desarrollar la
enfermedad activa. Los síntomas suelen desarrollarse durante
los 14 días posteriores a la exposición y pueden incluir fi ebre
alta, cefalea, tos seca, matidez y dolor no pleurítico en el
pecho. Se considera que esta forma de dolor en el pecho
es resultado del agrandamiento del nodo mediastínica. En
otros pacientes, el dolor en pecho puede ser más agudo y
suele empeorar al recostarse, lo que refl eja el desarrollo de la
pericarditis (observado en casi 6% de los casos).
En la CXR, los infi ltrados en forma de parche se obser-
van durante la enfermedad aguda que se calcifi ca después,
produciendo un aspecto de “ casquillo ” . La
histoplasmosis curada también es la causa más común de
lesiones calci fi - cadas en el hígado y el bazo. En la
enfermedad aguda, la linfadenopatía mediastínica puede
ser prominente y pare- cerse a un linfoma o una
sarcoidosis. Los antecedentes de

PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clínicas de la histoplasmosis
1. En 90% de los casos, se presenta una breve enferme-
dad autolimitante parecida al resfriado, o la persona
permanece asintomática.
2. La enfermedad puede desarrollarse en los ancianos,
los muy jóvenes o los individuos con deficiencias
inmunitarias.
3. A los 14 días después de la exposición, el individuo
puede tener
a) fiebre alta, cefalea, tos seca y matidez, dolor torá-
cico no pleurítico.
b) una CXR con infiltrados en forma de parche que
más tarde se convierten en calcificaciones con
forma de ―casquillo‖.
c) linfadenopatía mediastínica que puede parecerse
al linfoma o a la sarcoidosis.
d) fibrosis mediastinal progresiva (una complicación
poco común).
4. La enfermedad cavitaria es clínicamente similar, y
están en mayor riesgo los hombres mayores de 50
años con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
5. La enfermedad diseminada se presenta en 10% de la
enfermedad primaria sintomática.
a) Hay probabilidad de diseminación en personas
que son muy viejas, muy jóvenes o con deficiencias
inmunitarias (debido al SIDA o al trasplante).
b) Se puede desarrollar meningitis con linfocitosis y
glucosa baja.
c) Hay un patrón reticulonodular en la CXR en casi
todos los casos, pero la CXR es normal en una ter-
cera parte.
exposición en un sitio de excavación de suelo son muy
importantes para tratar de diferenciar entre estas múlti-
ples posibilidades. En ocasiones, los nodos mediastínicos
aumentan masivamente de tamaño, alcanzando diámetros
de 8 a 10 cm. La fi brosis mediastínica grave es poco común,
pero puede conducir al impacto y la obstrucción de la vena
cava superior, los bronquios y el esófago.
La histoplasmosis cavitaria crónica se desarrolla casi en
8% de los pacientes. Esta complicación es más común en
hombres mayores de 50 años que tienen enfermedad pul-
monar obstructiva crónica. Los síntomas y los hallazgos de la
CXR relacionados con la histoplasmosis pulmonar crónica
son indistinguibles de la tuberculosis cavitaria. De hecho,
en el pasado, los pacientes en el oeste medio y el sureste
de Estados Unidos con histoplasmosis pulmonar crónica
con frecuencia eran mal diagnosticados con tuberculosis
pulmonar y se les confi naba erróneamente en los sanatorios
para tuberculosis. Se presenta una resolución espontánea de
la enfermedad cavitaria en 10 a 60% de los casos.
NEUMONÍAS CRÓNICAS / 115
La histoplasmosis diseminada progresiva se presenta
en casi 10% de las infecciones primarias sintomáticas. La
diseminación progresiva también se desarrolla como con-
secuencia de la reactivación de una vieja enfermedad. En el
individuo con defi ciencias inmunitarias, la reactivación es el
camino más probable para la diseminación de la enferme-
dad. El surgimiento de los síntomas suele ser abrupto. La
fi ebre y el malestar son seguidos por una tos seca, pérdida de
peso y diarrea. Por lo general, se desarrolla hepatosplenome-
galia y se puede detectar linfadenopatía. Se observa anemia,
trombocitopenia y leucopenia en una alta proporción de los
pacientes. Se puede desarrollar meningitis, que tiene como
resultado linfocitosis y glucosa baja en el líquido cefalorra-
quídeo. Una CXR puede mostrar un patrón reticulonodular
u opacidades nodulares dispersas; sin embargo, la CXR es
normal en casi una tercera parte de los casos. La mortalidad
es alta si no se inicia el tratamiento.
Diagnóstico. H. capsulatum puede crecer fácilmente a
partir de muestras de tejido y líquidos corporales usando un
medio de infusión cerebro-corazón que contenga antibió-
ticos y cicloheximida (inhibe el crecimiento de los hongos
saprofíticos). Por lo general, el crecimiento micélico puede
detectarse en 7 días y se confi rma usando una exploración
de DNA. Se debe notifi car al laboratorio de microbiología
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnóstico de la histoplasmosis
1. El cultivo de esputo suele ser positivo.
a) Requiere un medio selectivo (infusión cerebro-
corazón con antibióticos y cicloheximida).
b) No es un método rutinario; se debe notificar al
clínico microbiólogo.
c) La broncoscopia mejora el alcance (90% en
pacientes con VIH).
2. La médula ósea es positiva en 50% de los casos.
3. El método de lisis-centrifugación es positivo hasta en
50% de las muestras sanguíneas.
4. La prueba de polisacárido en orina y antígeno en san-
gre es la más sensible, es positiva para
a) 90% en la enfermedad diseminada,
b) 40% en la enfermedad cavitaria y
c) 20% en la enfermedad pulmonar.
5. El método también puede usarse para probar el
líquido de lavado broncoscópico.
6. La histopatología muestra granulomas no caseantes
o caseantes. La tinción de plata es la mejor para iden-
tificar las formas micóticas. No es útil la hematoxilina-
eosina; el ácido de Schiff peryódico puede ayudar con
la identificación.
7. La prueba de antígeno en orina es positiva en 90% de
la histoplasmosis diseminada.
116 / CAPÍTULO 4 INFECCIONES PULMONARES
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento de la histoplasmosis
1. El itraconazol es el agente oral a elegir. Recomendado
para
a) la enfermedad pulmonar aguda que no mejora en
7 días.
b) implicación mediastinal extensa.
c) enfermedad cavitaria progresiva.
2. La anfotericina B se usa en la enfermedad más grave.
Recomendada para
a) enfermedad pulmonar primaria cuando el paciente
no puede ingerir medicamentos orales.
b) enfermedad cavitaria que no mejora con el itra-
conazol.
c) enfermedad diseminada progresiva.
clínica sobre la posibilidad de que H. capsulatum sea el
posible patógeno, porque no se emplean los métodos de
cultivo necesarios en las muestras de rutina.
Un único cultivo de esputo sólo tiene un alcance de 10 a
15%; la recolección de múltiples cultivos de esputo aumenta
el alcance. La broncoscopia ha probado ser útil para propor-
cionar buenas muestras de esputo que otorgan cultivos posi-
tivos en 90% de los pacientes con VIH con histoplasmosis
pulmonar. También se deben obtener cultivos de médula
espinal y de sangre y son positivos hasta en 50% de los casos.
La técnica de cultivo de sangre lisis-centrifugado (también
usada para cultivar micobacterias) es el método más sensible.
El método más efectivo para detectar una histoplasmosis
diseminada progresiva son las pruebas de antígeno polisacá-
rido en orina y sangre. El antígeno se detecta hasta en 90%
de los pacientes con enfermedad diseminada. La prueba de
antígeno también es positiva en 40% de los pacientes con
enfermedades pulmonares cavitarias y 20% de los que tie-
nen histoplasmosis pulmonar aguda. También se pueden
hacer pruebas de líquidos de lavado pulmonar de la misma
manera. Existe un método de PCR disponible sólo de forma
experimental.
El examen histopatológico del tejido infectado también
permite un diagnóstico rápido. Se pueden observar granu-
lomas caseantes y no caseantes. Se observa una reacción
fi brótica excesiva en algunos pacientes. Las tinciones de
plata son las más efectivas para identifi car las formas micó-
ticas típicas en las biopsias tisulares. Los microorganismos
no se visualizan bien por medio de una tinción de hema-
toxilina-eosina, pero con frecuencia se puede observar en
la tinción de Schiff de ácido peryódico.
Tratamiento. El itraconazol es el azol más efectivo
para el tratamiento oral. En pacientes con histoplasmosis
pulmonar aguda que no mejora en la primera semana,
se recomiendan 200 mg de itraconazol diarios por 4 a 6
semanas. Si el paciente no tolera los azoles o no puede
ingerir medicamentos orales, se pueden administrar 0.4 a
0.5 g/kg de anfotericina B intravenosa hasta que cedan los
síntomas. En pacientes con afectación mediastinal extensa,
se pueden administrar 200 mg diarios de itraconazol por
3 a 6 meses. Si se necesita una resolución rápida de los
síntomas, la anfotericina B es preferible.
Tal vez los pacientes con fi brosis mediastínica grave
también requieran intervención quirúrgica para corregir la
obstrucción vascular y de las vías aéreas. En la enfermedad
pulmonar cavitaria, el progreso de las lesiones por 2 a 3
meses o las cavidades persistentes se relacionan con fun-
ción respiratoria decadente, lo que garantiza el tratamiento
con 200 mg de itraconazol dos veces al día por un mínimo
de 6 meses. Tal vez se requiera anfotericina B, si las lesiones
no mejoran con la terapia con itraconazol. En la histoplas-
mosis diseminada progresiva aguda que amenaza la vida,
se deben administrar altas dosis de anfotericina B: 0.7 a
1 mg/kg diarios. Una vez que la fi ebre del paciente haya
cedido, la dosis debe bajarse a 0.4 o 0.5 mg/kg, o se puede
cambiar a 200 mg de itraconazol dos veces al día.
COCCIDIOIDOMICOSIS
Epidemiología: al igual que H. capsulatum, Coccidioides
immitis sobrevive y crece en el suelo. Las condiciones
ideales para la supervivencia de C. immitis son suelo seco
y alcalino, veranos cálidos e inviernos con pocas hela-
das. Estas condiciones existen en el valle de San Joaquín,
en California, y en las regiones del sureste de Arizona,
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiología
y la patogénesis de la coccidioidomicosis
1. Crece en el suelo; prefiere suelo seco y alcalino, en los
veranos cálidos y los inviernos con menos heladas.
2. Se encuentra, sobre todo, en el centro de California,
el sur de Arizona, Nuevo México y Texas. También se
encuentra en México, Centroamérica y Sudamérica.
3. Se contrae durante el verano, con frecuencia durante las
tormentas de polvo, las excavaciones y los terremotos.
4. A la forma micélica de este hongo dimórfico se le
llama artroconidia.
5. La artroconidia inhalada se transforma en esférulas
(formas micóticas) que liberan endosporas.
6. Las endosporas ingeridas por los macrófagos se
transportan a los quistes linfáticos hiliares, al sistema
linfático y al flujo sanguíneo.
7. La inmunidad mediada por células es crítica para el
control de la infección.

Nuevo México y Texas. C. immitis también se encuentra
en México, Centroamérica y Sudamérica. Las infecciones
se reportan con más frecuencia en los meses de verano,
cuando el suelo seco forma partículas de polvo con mayor
facilidad. Las epidemias se relacionan con la alteración del
suelo por medio de excavaciones arqueológicas, terremo-
tos o tormentas de polvo. En años recientes, la incidencia
de coccidioidomicosis ha aumentado como consecuencia
del aumento del número de personas que viven en áreas
endémicas.
Patogénesis. Al igual que H. capsulatum, C. immitis
es un hongo dimórfi co. Existe en el suelo como micelios
que pueden formar artroconidias pequeñas (estructuras con
forma de barril de 5 μ m). Éstas pueden fl uir en el aire,
donde las inhalan los seres humanos y se alojan en los
bronquíolos terminales. En el ambiente cálido y húmedo
del pulmón, las artroconidias se transforman en esférulas. A
medida que maduran las esférulas, sus paredes exteriores se
adelgazan y liberan endosporas que son ingeridas por los
macrófagos. Como se observa en las histoplasmosis y la
tuberculosis, los macrófagos transportan las partículas
infecciosas
quistes a los hiliares, al sistema linfático y al fl ujo san-
linfáticos
guíneo, lo que tiene como resultado la diseminación. La
inmunidad mediada por células es crítica para el control de
la infección.
Manifestaciones clínicas. Casi dos terceras partes de
los pacientes expuestos a la artroconidia experimentan sín-
tomas mínimos. Cuando se observan éstos, suelen desarro-
llarse de 7 a 21 días después de la exposición. La tos seca
y la fi ebre son los síntomas más frecuentes. También suele
reportarse dolor pleurítico de tórax, insufi ciencia respira-
toria, cefalea y fatiga. Las manifestaciones en piel pueden
incluir eritema nodoso (nódulos rojos y dolorosos en la
parte anterior de las espinillas), eritema multiforme (lesio-
nes tipo diana que abarcan todo el cuerpo, incluidas las
palmas de las manos y las plantas de los pies) o una erup-
ción papular no prurítica. Se pueden desarrollar artralgias
relacionadas con el eritema nodoso. Es común observar
eosinofi lia en la citología de sangre periférica.
En casi la mitad de los pacientes, la CXR es anormal, mos-
trando con más frecuencia infi ltrados unilaterales, efusiones
pleurales y adenopatía hiliar. En los pacientes con inmuni-
dad mediada por células deprimida (pacientes primarios con
SIDA y conteos de CD4 por debajo de 100/mm3), se puede
diseminar la infección, produciendo opacidad difusa de los
pulmones y falla respiratoria grave. También se puede desa-
rrollar meningitis, lesiones en la piel, infección en huesos y
artritis como consecuencia de la diseminación.
En algunos pacientes, la infección pulmonar puede
persistir, produciendo la destrucción progresiva del parén-
quima del pulmón relacionada con una tos productiva,
dolor en pecho y pérdida de peso. Una CXR puede mostrar
áreas de fi brosis, nódulos, lesiones cavitarias o una combi-
nación. Un nódulo aislado puede persistir en casi 4% de los
casos pulmonares y puede diferenciarse del neoplasma sólo
por medio de una biopsia. Estas lesiones rara vez se calci-
fi can de la misma forma que las lesiones de la histoplas-
NEUMONÍAS CRÓNICAS / 117
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones
clínicas de la coccidioidomicosis
1. Los síntomas (tos no productiva, fiebre, dolor pleurítico
en pecho, insuficiencia respiratoria, cefalea y fatiga) se
presentan en casi una tercera parte de los individuos
expuestos 7 a 21 días después de la inhalación.
2. Las manifestaciones en la piel son comunes: eritema
nodoso, eritema multiforme, erupción papular no
prurítica.
3. Se puede observar eosinofilia en la citología de san-
gre periférica.
4. Los hallazgos anormales en la CXR son frecuentes:
infiltrados unilaterales, efusiones pleurales, adenopa-
tía hiliar.
5. En pacientes con SIDA cuyos conteos de CD4 caen
por debajo de los 100/mm3, la enfermedad puede
diseminarse, provocando opacidad pulmonar difusa,
meningitis, infección ósea y artritis.
6. La enfermedad pulmonar crónica puede llevar al
desarrollo de fibrosis, nódulos o cavidades.
7. Los nódulos pulmonares aislados no se calcifican,
pueden diferenciarse del neoplasma por medio de la
biopsia.
8. Las efusiones pleurales crónicas se desarrollan con más
frecuencia en hombres jóvenes, sanos y atléticos.
mosis. Una efusión pleural crónica puede ser resultado de
la rotura de una lesión cavitaria periférica hacia el espacio
pleural. Esta complicación se reporta con más frecuencia
en hombres jóvenes, saludables y atléticos.
Diagnóstico. El hecho de viajar a un área endémica o
de vivir en ella debe alertar al médico ante la posibilidad de
coccidioidomicosis. El examen del esputo inducido o el
esputo obtenido por medio de broncoscopia puede revelar
esférulas. El hongo no se observa en la tinción de Gram,
pero puede detectarse por medio de la tinción de plata. Se
deben obtener biopsias del tejido infectado; por lo general,
revelan granulomas caseantes o no caseantes y esférulas. El
microorganismo crece con facilidad como un moho blanco
en el medio micológico de rutina y en el medio bacteriano
bajo condiciones aeróbicas.
Hay muchas pruebas serológicas disponibles. Con fre-
cuencia se requieren estas pruebas para realizar un diagnós-
tico, porque no hay esputo o muestras de biopsia disponibles.
Los títulos de inmunoglobulina M (IgM) en sangre contra
C. immitis suelen ser positivos en la primera semana de la
enfermedad. Los niveles de inmunoglobulina G (IgG) se
prueban con más frecuencia por medio de fi jación de com-
plemento o inmunodifusión. Los niveles de IgG aumentan
118 / CAPÍTULO 4 INFECCIONES PULMONARES
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnóstico de coccidioidomicosis
1. Se pueden observar esférulas en el esputo inducido o
después de la broncoscopia.
2. Los microorganismos se cultivan fácilmente en lámi-
nas de cultivo bacterianas y micológicas de rutina.
3. La histopatología muestra granulomas no caseantes y
caseantes; la tinción de Gram no es útil, la tinción de
plata es la mejor.
4. Existen muchas pruebas serológicas disponibles para
medir los títulos de anticuerpo de las inmunoglobuli-
nas G (IgG) y M (IgM).
a) El título de IgM se eleva en la enfermedad aguda.
b) El nivel de IgG con frecuencia persiste por años.
Un título elevado que excede las 1:32 señala dise-
minación; un título descendente es indicativo de
un pronóstico favorable.
después de la IgM y a menudo persisten por años. Se ha
observado una correlación entre el título de IgG en sangre y
la gravedad de la enfermedad. Un título elevado que excede
1:32 tal vez indique una enfermedad diseminada; un título
en descenso indica un pronóstico favorable. Los pacientes
sin lesiones detectables pueden tener títulos por debajo de
1:8 muchos años después de la exposición.
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento de la coccidioidomicosis
1. El tratamiento suele reservarse para la enfermedad
diseminada.
2. Se administra anfotericina B para la enfermedad
grave.
3. Se administra fluconazol o itraconazol para la enfer-
medad menos grave.
4. El tratamiento se continúa por un mínimo de 6
meses.
5. Los títulos de la fijación de complemento de la
inmunoglobulina G deben descender hacia un título
estable bajo.
6. En el caso de la meningitis, se debe continuar indefi-
nidamente la terapia con triazol.
7. Se puede usar la extirpación quirúrgica para expandir
las lesiones pulmonares.
Tratamiento. Casi todas las infecciones con este micro-
organismo se resuelven espontáneamente. El tratamiento se
reserva para pacientes con enfermedad diseminada y con
neumonía coccidioidal persistente o progresiva con hipoxia.
También debe considerarse el tratamiento en pacientes con
enfermedad pulmonar que tienen un mayor riesgo de disemi-
nación, incluidas las personas de raza negra, los fi lipinos, las
mujeres embarazadas, los diabéticos y los que padecen defi -
ciencias inmunitarias (entre ellos, los pacientes con SIDA).
La anfotericina B sigue siendo la terapia inicial prefe-
rida para la enfermedad diseminada que amenaza la vida
o la enfermedad pulmonar hasta que la infección esté
bajo control. Se recomiendan altas dosis de anfotericina B
(0.7 a 1 mg/kg diarios). En la enfermedad más grave, se usa
fl uconazol (400 a 800 mg diarios) o itraconazol (200 mg
dos veces al día). Estos agentes se prefi eren debido a su baja
toxicidad y por su adecuación a la terapia prolongada. Se debe
continuar el tratamiento hasta que los signos y síntomas de
la infección se resuelvan. Se recomienda un mínimo de 6
meses de terapia. En pacientes con implicación meníngea, la
terapia con triazol debe continuarse indefi nidamente.
Se recomienda la desbridación quirúrgica de acumula-
ciones purulentas grandes. Se debe realizar la resección de
las cavidades pulmonares que se están expandiendo rápida-
mente para evitar la rotura hacia el espacio pleural. Tam-
bién se recomienda la resección quirúrgica para prevenir
la formación de fístulas broncopleurales y para corregir la
hemorragia pulmonar que amenaza la vida.
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 Infecciones en ojos, garganta,
oídos y nariz
Tiempo recomendado para completarse: 1 día
Frederick Southwick, M.D.
■ INFECCIONES EN OJOS
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Cuál es la causa más común de conjuntivitis?
2. ¿Cuál es el mayor factor de riesgo para desarrollar
queratitis?
3. ¿Qué síntoma es el más útil para diferenciar la con-
juntivitis de la queratitis?
El oftalmólogo maneja muchas de las infecciones en los
ojos; posee el equipo especializado y las habilidades nece-
sarias para el diagnóstico y el tratamiento óptimo. Sin
embargo, las personas a las que se consulta sobre las enfer-
medades infecciosas y los médicos de cuidado primario
necesitan estar familiarizados con estas formas de infección
para poder iniciar la terapia empírica preliminar depen-
diendo de la referencia.
CONJUNTIVITIS
POSIBLE GRAVEDAD
Por lo general, responde rápidamente a la terapia y no ame-
naza la visión.
Factores que predisponen
La conjuntiva es una membrana mucosa que cubre el
globo ocular hasta la córnea y los párpados. La super-
120
5
4. ¿Qué infección se relaciona con el uso de agua no
esterilizada de la llave?
5. ¿Cuál es el diagnóstico más probable en el paciente con
antecedentes recurrentes de hiperemia conjuntival?
6. ¿Cuáles son las tres formas más comunes en que los
pacientes desarrollan endoftalmitis?
fi cie de esta membrana transparente suele estar prote-
gida de infecciones por medio de las lágrimas, que con-
tiene varios agentes antibacterianos, incluidas lisozima e
inmunoglobulinas A y G. Los pacientes con una menor
producción de lágrimas (por ejemplo, los que padecen
escleroderma con infi ltración del conducto lagrimal) a
menudo experimentan conjuntivitis recurrente y tam-
bién queratitis.
Causas y manifestaciones clínicas
A la infl amación de la conjuntiva se le conoce como con-
juntivitis. Se acompaña de dilatación de los vasos dentro de
la membrana, haciendo que la esclerótica blanca se vea roja.
Además del enrojecimiento, hay formación de pus en la
conjuntivitis. La secreción purulenta suele relacionarse con
infl amación de los párpados, dolor y comezón. Al despertar
en la mañana, el paciente puede observar que el exudado
seco se ha pegado en el párpado. Por lo general, no se altera
la visión y la córnea y la pupila se muestran normales.
Bacterias, virus, Chlamydia, hongos y parásitos pue-
den provocar conjuntivitis (cuadro 5.1). Las reacciones
alérgicas y las sustancias tóxicas también pueden produ-
cir infl amación de la conjuntiva. Los hallazgos específi
-
 INFECCIONES EN OJOS / 121

Cuadro 5.1. Causas infecciosas de la conjuntivitis

Tipo de Síntomas generales, Agente Síntomas específicos, comentarios

infección comentarios infeccioso
Bacteriana Exudado purulento espeso Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae Hemorragias petequiales
Haemophilus influenzae Hemorragias petequiales
Moraxella catarrhalis
Neisseria gonorrhoeae Más grave, transmisión sexual
Neisseria meningitidis Más grave
Serratia marcescens Se encuentra en las instituciones de cuidado crónico
Pseudomonas aeruginosa Se encuentra en las instituciones de cuidado crónico
Viral Exudado seroso Adenovirus Común
Enterovirus Común
Herpes simple Poco común, ampollas en el párpado
Varicela Poco común, lesiones en la piel
Sarampión Poco común, lesiones en la piel
Clamidial Chlamydia trachomatis Mucopurulento, afectación de la córnea
Micótica Poco común, granulomatoso Candida Por lo general, después de que se detiene el uso de esteroides
Blastomyces
Sporothrix schenckii
Parasítica En países en desarrollo Trichinella spiralis
Taenia solium
Schistosoma haematobium
Onchocerca volvulus
Filariasis loa loa

cos en el examen ocular pueden variar dependiendo de
la causa particular:
1. Bacteriana. La conjuntivitis bacteriana es muy conta-
giosa, sobre todo entre niños. Por lo general, exudan
cantidades copiosas de pus del ojo y cuando se remueve
el pus, se reemplaza de manera rápida con un nuevo
exudado. La secreción suele ser espesa y globular.
2. Viral. La infección viral es la causa más común de conjun-
tivitis, representa casi 14% de los casos diagnosticados.
El exudado en la infección viral es menos purulento y más
seroso en naturaleza. En la conjuntivitis, viral, clamidial
y tóxica, el tejido linfático en la conjuntiva puede hiper-
trofiarse, formando pequeños bultos suaves llamados
folículos. La conjuntivitis viral es demasiado contagiosa;
por lo general hay una afectación del segundo ojo en 24 a
48 horas. Sin embargo, la afectación unilateral no excluye
el diagnóstico. La infección es autolimitante, y se resuelve
en un período de 1 a 3 semanas.
3. Clamidial. La conjuntivitis por Chlamydia trachoma-
tis es la principal causa de ceguera a nivel mundial. En
Estados Unidos, esta infección se observa con más fre-
cuencia en indígenas estadounidenses indigentes. Otra
forma de infección con C. trachomatis, es la conjuntivi-
tis por inclusión, la cual se transmite a adultos por medio
de secreciones genitales de un compañero sexual infec-
tado. Esta forma de conjuntivitis también es común en
neonatos que pasan a través de un canal de nacimiento
infectado.
4. Micótica. La conjuntivitis micótica es poco común. La
conjuntivitis por Candida suele relacionarse con el uso
prolongado de gotas corticoesteroideas para los ojos.
5. Parasítica. Todos los parásitos enlistados en el cuadro
5.1 se han relacionado con la conjuntivitis.
6. Alérgica y tóxica. El polen puede inducir conjuntivitis
alérgica la cual suele afectar ambos ojos y se acompaña
de comezón. Casi cualquier solución típica aplicada al
ojo puede también producir conjuntivitis alérgica. Los
lentes de contacto suaves y duros, y los cosméticos tam-
bién son agresores frecuentes. Esta forma de conjunti-
vitis suele estar acompañada de comezón.
7. Otras. Otras enfermedades clínicas en las que la conjunti-
vitis es un componente de la enfermedad incluyen el sín-
drome de Reiter, la queratoconjuntivitis seca, la enferme-
dad del injerto contra el anfitrión y el penfigoide.
Diagnóstico
Por lo general, no se obtienen cultivos en los casos rutina-
rios de conjuntivitis. En los casos más graves, se obtienen
raspados de la conjuntiva para cultivo y tinción de Gram.
122 / CAPÍTULO 5 INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, OÍDOS Y NARIZ
PUNTOS CLAVE
Sobre la conjuntivitis
1. Las lágrimas contienen agentes antibacterianos que
protegen contra la conjuntivitis.
2. La conjuntivitis bacteriana produce una secreción
purulenta espesa. Las causas más comunes son
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae y Moraxella. Neisseria gono-
rrhoeae provoca una conjuntivitis muy grave que
puede progresar hasta la queratitis. Se prefieren las
gotas de fluoroquinolona para los ojos.
3. Los virus son la causa más común de conjuntivitis.
La afectación bilateral es la regla. Tienen como resul-
tado un exudado seroso y la formación de folículos.
La enfermedad es autolimitante.
4. La conjuntivitis alérgica suele ser bilateral y se acom-
paña de comezón.
Se encuentran leucocitos polimorfonucleares (PMN) en
abundancia en la conjuntivitis bacteriana y clamidial. La
conjuntivitis viral suele tener como resultado exudado
celular mononuclear, y la conjuntivitis alérgica se relaciona
con un predominio de eosinó fi los. La in fl amación
folicu- lar combinada con un exudado que contiene PMN
sugiere fuertemente una infección clamidial.
Tratamiento
En las conjuntivitis bacteriana y clamidial, se recomienda el
tratamiento sistémico. Para las formas más leves, los agen-
tes antimicrobianos tópicos suelen ser sufi cientes. Se prefi
e- las preparaciones de gotas de fl uoroquinolona para ojos
ren
debido a que tratan patógenos grampositivos y gramnega-
tivos (véase “ Infecciones en la córnea” , más adelante en
este
capítulo, para las dosis). Los agentes tópicos alternativos
incluyen gentamicina o tobramicina para las infecciones
gramnegativas y polimixina B/bacitracina, neomicina/poli-
mixina, polimixina B-trimetoprim, o eritromicina para las
infecciones grampositivas.
INFECCIONES EN LA CÓRNEA
POSIBLE GRAVEDAD
Puede provocar ceguera y requiere un tratamiento rápido.
Con frecuencia requiere el manejo por parte de un oftalmó-
logo experimentado.
Las infecciones en la córnea producen infl amación de la
córnea, la cual también se llama queratitis. Cualquier infl ama-
ción corneal debe considerarse como amenazante de la vista
y debe tratarse de manera adecuada. La perforación corneal
puede llevar a la ceguera. Debido a las sutilezas potenciales del
diagnóstico y el tratamiento, y las consecuencias potenciales
de un mal diagnóstico, todos los pacientes con lesiones signi-
fi cativas en la córnea deben ser referidos con un oftalmólogo
experimentado en el manejo de la queratitis.
Condiciones que predisponen
Por lo general se requiere una pequeña rotura en la córnea
para que las bacterias y hongos puedan entrar a ésta. El
traumatismo en el ojo, las abrasiones por lentes de con-
tacto, la cirugía ocular y la producción defectuosa de lágri-
mas pueden producir daño en el epitelio corneal. El cierre
defectuoso en el ojo en los pacientes comatosos que están
recibiendo apoyo respiratorio, pone a estos pacientes en un
mayor riesgo de queratitis. La inmunosupresión y la diabe-
tes mellitus también aumentan el riesgo de queratitis.
CASO 5.1
Un hombre blanco de 28 años de edad había estado
pasando muchas horas en el trabajo y tenía cierta privación
del sueño. Tres días antes había ido a la playa en la tarde.
La noche antes de ver al doctor, tenía una sensación de un
cuerpo extraño en su ojo izquierdo. Cada vez que parpa-
deaba, sentía dolor. Cuando se despertó en la mañana, su
ojo izquierdo estaba pegado con un exudado amarillo. Al
tratar de abrir el ojo, observó que su ojo estaba demasiado
rojo y sensible a la luz. Su visión en ese ojo estaba borrosa
y las imágenes delineadas por halos. En el consultorio del
oftalmólogo más tarde ese día, un examen con lámpara
de hendidura reveló una lesión dendrítica grande que reac-
cionaba a la tinción con fluoresceína, indicativo de querati-
tis por herpes simple (figura 5.1).
Causas y manifestaciones clínicas
El principal síntoma de la queratitis es el dolor en ojo. La rica
enervación de la superfi cie corneal transmite la sensación de
dolor cada vez que el párpado emigra a través de la úlcera
corneal. Como se describió en el caso 5.1, los pacientes con
frecuencia se quejan de una sensación de un objeto extraño
en su ojo. A diferencia de la conjuntivitis, el edema corneal
suele alterar la visión. La fotofobia y el refl ejo de lagrimeo
son comunes. El examen con lámpara de hendidura puede
identifi car la rotura corneal y el grado de la infl amación.
La
pérdida de sustancia corneal (la cual puede llevar a la perfo-
ración o la formación de cicatrices corneales) puede ser apa-
rente. Por lo general, se observa infl amación intraocular. La

Figura 5.1. Queratitis por herpes. La tinción con
fluoresceína muestra las lesiones dendríticas corneales
típicas del herpes simple. La foto es cortesía del Dr. William
Driebe, University of Florida College of Medicine. Véase la ima-
gen a color en la lámina 1
infl amación grave puede llevar a la acumulación de células infl
matorias
a- en la cámara anterior. Estas células se establecen por
medio de la gravedad en la cámara de abajo, formando un
hipopión (fi gura 5.2).
Las manifestaciones clínicas en la queratitis, incluidos
los hallazgos oculares, varían dependiendo de la causa de
la enfermedad:
1. Bacteriana. La infección bacteriana (cuadro 5.2) es la
principal causa de queratitis, responsable del 65 a 90% de
los casos. Muchas bacterias producen toxinas y enzimas
que les permiten penetrar el epitelio corneal intacto;
casi todas las demás bacterias requieren una rotura en
el recubrimiento epitelial para invadir la córnea. Los
microorganismos grampositivos son los que se culti-
van con mayor frecuencia, siendo Staphylococcus aureus
el patógeno más común en este grupo. Sin embargo,
también se han relacionado otros cocos y bacilos gram-
positivos con la queratitis. Una de las bacterias más des-
tructivas es Pseudomonas aeruginosa. La infección con
este bastoncillo gramnegativo suele relacionarse con los
lentes de contacto duros. El dolor es intenso y la úlcera
corneal se propaga con rapidez como consecuencia de
la producción de proteasas bacterianas. El desarrollo
de un hipopión es la regla. La perforación puede presen-
tarse con rapidez. El exudado con frecuencia es verde
y el infiltrado se muestra espeso. Otros bastoncillos
gramnegativos también producen un infiltrado espeso.
Además de Neisseria, otros cocobacilos gramnegativos
también pueden producir queratitis bacteriana.
2. Viral. Los pacientes con antecedentes de enrojecimien-
to recurrente en ojo suele tener queratitis por herpes
simple recidivante. El virus latente en el quinto nervio
craneal se reactiva y emigra por el nervio hacia abajo,
hacia la superficie corneal. La exposición a luz ultravio-
leta, la menstruación, la fiebre y otras condiciones agu-
das pueden inducir la reactivación viral. En el paciente
hospitalizado con enrojecimiento unilateral ocular, siem-
INFECCIONES EN OJOS / 123
Figura 5-2. Queratitis por Pseudomonas aeruginosa.
Obsérvese el hipopión que acompaña la opacidad cor-
neal grave en este paciente que usó agua de la llave para
lavar sus lentes de contacto duros. La foto es cortesía del
Dr. William Drebe, University of Florida College of Medicine.
pre se debe considerar la queratitis por herpes simple.
Puede desarrollarse anestesia corneal al principio, mini-
mizando el dolor. Con frecuencia se observa eritema y
una sensación de un cuerpo extraño relacionado con el
lagrimeo. Se ve con facilidad una lesión dendrítica que
reacciona a la tinción con fluoresceína en el examen
con lámpara de hendidura (figura 5.1). Otras formas de
queratitis viral son menos comunes (cuadro 5.2).
3. Micótica. Las úlceras corneales producidas por hon-
gos que forman hifas tales como Aspergillus se presentan
con más frecuencia después de una lesión en el ojo por
parte de un material orgánico (tales como una rama de
árbol). El uso crónico de gotas glucocorticoides para los
ojos también aumenta el riesgo de queratitis micótica.
Las úlceras tienden a ser superficiales y con frecuencia
se elevan por arriba de la superficie corneal. El infiltrado
tiende a ser irregular y con frecuencia el anillo inmune
es aparente. Es común que se observen lesiones satelita-
les más pequeñas rodeando el infiltrado principal. Con
frecuencia se observa una reacción en la cámara anterior
relacionada con un hipopión. Los hongos parecidos a las
levaduras como Candida también pueden producir úlce-
ras corneales. Estas infecciones tienden a ser más indo-
lentes, pero pueden tener todas las características descri-
tas para los hongos que forman hifas.
4. Protozoica. Los protozoarios son una causa poco
común pero muy grave de úlceras corneales. Las espe-
cies de Acanthamoeba se desarrollan con más frecuen-
cia en aquellos que usan lentes de contacto, sobre todo
los que usan agua no esterilizada de la llave en sus solu-
ciones para limpiar los lentes. Las úlceras por Acantha-
moeba son dolorosas, progresan con lentitud y no res-
ponden a los antibióticos tópicos.
124 / CAPÍTULO 5 INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, OÍDOS Y NARIZ

Cuadro 5.2. Causas infecciosas de la queratitis

Tipo de Síntomas generales, Agente infeccioso Síntomas específicos, comentarios

infección comentarios
Bacteriana Neisseria gonorrhoeae, Contienen toxinas y enzimas que permiten la penetración
Neisseria meningitidis, de la córnea
Corynebacterium diphtheriae,
Listeria, Shigella
Staphylococcus aureus Común
Streptococcus pneumoniae La úlcera tiene márgenes agudos, hipopión temprano
S. epidermidis, Menos común, cocos grampositivos
S. viridans,
S. pyogenes,
Enterococcus,
Peptostreptococcus
C. diphtheriae, Bacilos grampositivos no comunes
Bacillus,
Clostridium
Pseudomonas aeruginosa Más destructiva, hipopión grande, exudado verde
Proteus mirabilis, Menos común que los bacilos gramnegativos
Klebsiella pneumoniae,
Serratia marcescens,
Escherichia coli,
Aeromonas hydrophila
Pasteurella multocida, Menos común, cocobacilos gramnegativos
Acinetobacter spp.
Moraxella spp. Úlceras crónicas pacientes debilitados, incluidos alcohólicos
Viral Herpes simple Hiperemia conjuntival recurrente, lesiones dendríticas
Varicela zoster Afecta la ramificación oftálmica del quinto nervio craneal
Virus Epstein-Barr
Sarampión
Micótica Úlceras elevadas, anillo Aspergillus, Lesión en ojo, materia orgánica, gotas esteroideas para ojos
inmune, hipopión otros hongos que forman hifas
Candida Más indolente
Protozoica Acanthamoeba spp. Lentes de contacto lavadas con agua de la llave, dolorosa,
progresa con lentitud

Diagnóstico y tratamiento Al principio, la terapia puede basarse en la tinción de

El examen con lámpara de hendidura es útil para identifi car
la causa potencial de una infección en ojos. Si se sospecha
que su causa es bacteriana o micótica, se debe llevar a cabo un
raspado corneal para cultivo, una tinción de Gram, de Gie-
msa y plana de metenamina. Una cuchilla quirúrgica raspa
con cuidado a lo largo de la superfi cie de la úlcera y las mues-
tras resultantes se inoculan en un medio sólido. Las bacterias
aeróbicas crecen con facilidad en el medio estándar en 48
horas. Tal vez se requiera un proceso especial si se sospecha
que el patógeno es Acanthamoeba, un hongo, Mycobacteria o
Chlamydia. Por lo general, la queratitis viral puede diagnos-
ticarse a partir del aspecto y no se requiere un cultivo.
Se debe administrar un tratamiento con urgencia. Ya
que debido al riesgo de perforación y pérdida visual poten-
ciales, los pacientes con queratitis bacteriana y ulceración
signifi cativa con frecuencia son hospitalizados para su obser-
vación de cerca.
Gram en 75% de los pacientes. En los casos en los que no
se ha identifi cado una causa clara o en los que el paciente
ya ha recibido terapia antibiótica, se debe administrar una
cobertura con antibióticos más amplia. Por lo general, los
antibióticos se dan tópicamente y, en algunas instancias,
también subconjuntivamente. Se recomienda la terapia sis-
témica además de la terapia tópica para los pacientes con
perforación inminente.
Los regímenes tópicos incluyen bacitracina 5 000 U/ml
y gentamicina (13 mg/ml) para Streptococcus pneumoniae,
cefalotina (50 mg/ml), además de bacitracina para otros
cocos grampositivos como S. aureus; tobramicina (13.6 a
15 mg/ml) o gentamicina para especies de Pseudomonas;
gentamicina para otros bacilos gramnegativos; anfoteri-
cina B (1.5 a 3 mg/ml), además de fl ucitosina (1%) para los
hongos parecidos a la levadura; natamicina (5%) para los hongos
hifales, y neomicina (5 a 8 mg/ml), además de pentami-

PUNTOS CLAVE
Sobre la queratitis (infección en córnea)
1. El padecimiento debe tratarse con rapidez para evitar
la ceguera.
2. Por lo general es precedida por un rompimiento en la
córnea (Neisseria spp., Corynebacteria diphteriae, Lis-
teria y Shigella pueden invadir sin que se presente un
rompimiento primero).
3. Streptococcus pneumoniae provoca una úlcera bien
circunscrita con márgenes agudos.
4. Pseudomonas aeruginosa se relaciona con los lentes
de contacto duros. Es muy destructiva y produce
dolor agudo en el ojo.
5. El herpes simple provoca lesiones dendríticas distinti-
vas que reaccionan a la tinción con fluoresceína. Con-
sidérese este diagnóstico en el paciente hospitalizado
que desarrolla enrojecimiento unilateral ocular.
6. La infección por Aspergillus suele presentarse después
de una lesión con materia orgánica (por ejemplo, una
rama de árbol).
7. Acanthamoeba se presenta en las personas que usan
lentes de contacto que usan agua de la llave en sus
soluciones de limpieza para los lentes.
dina isetionato (0.15%) para las especies de Acanthamoeba.
Las fl uoroquinolonas también son e fi caces y se
recomien- dan como terapia empírica para la queratitis
bacteriana que no amenaza la vista. El ofl oxacino 0.3% es
efectivo y es el régimen menos tóxico. Esta fl
uoroquinolona con frecuen- cia se combina con cefalotina
tópica.
Se deben administrar gotas para los ojos cada media hora
durante el día y cada hora mientras se duerme por 7 a 10
días. Se deben repetir las inyecciones subconjuntivas cada
12 a 24 horas para un total de 3 a 6 dosis. Para la queratitis
por herpes simple, se recomienda la solución oftálmica de
trifl uridina o aciclovir tópico por 7 a 10 días. Con frecuen-
cia se administran 400 mg de aciclovir oral dos veces al día
durante varios meses o, en algunos casos, durante años para
prevenir la recurrencia.
ENDOFTALMITIS
POSIBLE GRAVEDAD
Una emergencia ocular. Una infección muy grave que con
frecuencia lleva a la alteración visual permanente o a la
ceguera.
INFECCIONES EN OJOS / 125
La endoftalmitis es una enfermedad infl amatoria que
afecta la cámara ocular y las estructuras adyacentes. Cuando
la infl amación abarca todas las capas de tejido ocular y las
cámaras, la enfermedad se llama panoftalmitis.
Condiciones predisponentes y causas
La endoftalmitis tiene tres causas principales, cada una
se relaciona con distintos patógenos. Éstos son, en orden
de frecuencia
1. Endoftalmitis postraumática. Las infecciones combina-
das son comunes. Staphylococcus epidermidis y S. aureus,
las especies de Streptococcus y de Bacillus son las que se
cultivan con más frecuencia. Aunque Bacillus cereus es un
microorganismo que suele ser mínimamente invasivo,
esta bacteria provoca endoftalmitis progresiva rápida
cuando entra en el ojo. Los hongos se encuentran en las
lesiones penetrantes provocadas por materia orgánica. La
probabilidad de infección aumenta cuando se retiene un
cuerpo extraño en el ojo.
2. Endoftalmitis hematógena. Cualquier fuente de bacte-
remia puede implantarse en la coroides, con propagación
posterior hacia la retina y el humor vítreo. Dos terceras
partes de las infecciones con origen en la sangre surgen
en el ojo derecho y una cuarta parte afecta ambos ojos.
Los patógenos de origen en sangre más comunes que cau-
san endoftalmitis son los hongos, en particular, Candida
albicans. B. cereus es la causa más común de endoftalmitis
hematógena en aquellos que abusan de drogas intraveno-
sas. Los pacientes con meningitis bacteriana provocada
por S. pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus
influenzae también pueden desarrollar endoftalmitis. En
neonatos, el estreptococo del grupo B es el más común,
y en los pacientes de edad avanzada, el estreptococo del
grupo C. En el huésped con deficiencias inmunitarias con
infiltrados pulmonares, Nocardia asteroides puede entrar
tanto en el ojo como en la corteza cerebral. Si la fuente
primaria de bacteremia no es aparente, se debe considerar
la endocarditis bacteriana subaguda.
3. Endoftalmitis resultante de una propagación contagiosa
de queratitis bacteriana o micótica descontrolada.
4. Endoftalmitis relacionada con procedimientos quirúr-
gicos oculares. La endoftalmitis posoperatoria aguda por
lo general se origina a partir de la flora endógena en el
ojo. Los patógenos más comunes son los cocos gramposi-
tivos (siendo S. epidermidis el más común) seguido por S.
aureus y las especies de Streptococcus. La infección se desa-
rrolla con frecuencia durante las 24 horas posteriores a la
cirugía, pero se puede desarrollar hasta 5 días después de
la operación. La endoftalmitis posoperatoria demorada
suele surgir semanas o meses después de la cirugía y es
provocada por patógenos oportunistas. La endoftalmitis
también puede desarrollarse después de que se crea una
pústula filtrada. Este procedimiento quirúrgico permite
que las bacterias entren en la cámara ocular, y con fre-
cuencia es precedida por una conjuntivitis.
126 / CAPÍTULO 5 INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, OÍDOS Y NARIZ
Figura 5.3. Retinitis por Candida. Los exudados blancos
redondos típicos son provocados por una diseminación
al flujo sanguíneo. La foto es cortesía del Dr. William Driebe,
University of Florida College of Medicine. Véase la imagen a
color en la lámina 1.
Manifestación clínica
Los principales síntomas de la endoftalmitis bacteriana
son dolor en el ojo, fotofobia, visión reducida y enrojeci-
miento. En casos de propagación hematogenosa, la queja
más común es la visión borrosa sin dolor, la fotofobia o el
enrojecimiento. En el examen con frecuencia se observa
edema en el párpado, quemosis conjuntiva e infl amación
anterior de moderada a grave o infl amación de la cámara
con un hipopión. Se observan hemorragias retinales, reves-
timiento venoso y pérdida del refl ejo rojo en el examen
retinal. En la endoftalmitis micótica, los signos y síntomas
tienden a ser menos graves. El paciente con frecuencia se
queja sólo de visión borrosa o manchas en el campo visual.
En el paciente comatoso, suele pasarse por alto la endoftal-
mitis por Candida a menos que se lleven a cabo exámenes
oftalmoscópicos frecuentes. Se recomienda el monitoreo de
los fondos en todos los pacientes que han desarrollado can-
didemia. El hallar áreas focales de infl amación, sobre todo
exudados gris-blancuzcos algodonosos en la retina, corio-
retina o humor vítreo inferior sugieren fuertemente endof-
talmitis por Candida (fi gura 5.3).
Diagnóstico y tratamiento
Se deben obtener cultivos y manchas adecuados del humor
acuoso y vítreo, siendo el vítreo el que tiene el alcance posi-
tiva más alto. Los especímenes del exudado de la conjuntiva
a veces son engañosos. Se deben obtener cultivos del sitio
de la penetración del objeto extraño en casos de endof-
talmitis traumática. En los pacientes en los que se sospecha
una endoftalmitis hematógena, los cultivos de sangre, orina y
líquido cefalorraquídeo con frecuencia revelan el agente cau-
sante. En los pacientes con una visión mejor a la percepción
de luz, el muestreo de humor vítreo debe seguirse por una
PUNTOS CLAVE
Sobre la endoftalmitis
1. La endoftalmitis es una emergencia ocular; uno de 10
pacientes requiere enucleación.
2. La forma postraumática tiene como resultado infec-
ciones combinadas. Bacillus cereus es muy agresivo.
Las infecciones micóticas se presentan después de
lesiones con material orgánico.
3. La forma hematógena abarca con más frecuencia el ojo
derecho. Candida es la causa más común, con B. cereus
en personas que abusan de drogas intravenosas.
4. La forma contagiosa se propaga a partir de la querati-
tis grave.
5. La forma posoperatoria aguda es producida por la
flora endógena, Staphylococcus epidermidis, S. aureus,
las especies de Streptococcus.
6. Se requieren antibióticos intravítreos. Si el paciente
sólo tiene una ligera percepción, se recomienda la
vitrectomía.
inyección intravítrea de antibiótico. En los pacientes sólo con
percepción de luz, la visión mejora por medio de la vitrecto-
mía, seguida de antimicrobianos intravítreos.
Al principio, se recomienda la inyección de un antibiótico
intravitreal de amplio espectro (por ejemplo, 0.1 ml de vanco-
micina de una solución de 10 mg/ml, además de 0.1 ml de gen-
tamicina de una solución de 1 mg/ml). Se debe administrar una
terapia sistémica en casos de endoftalmitis hematógena, pero
no es benéfi ca en otras formas de la enfermedad. Para la endof-
talmitis por Candida, se recomienda la anfotericina B intrave-
nosa, y en casos más graves, también se administra anfotericina
B (5 a 10 μ g) intravítrea. Casi la mitad de todos los pacien-
tes con endoftalmitis retiene una precisión visual de 20/400 o
mejor. Uno de cada 10 pacientes requiere enucleación.
■ INFECCIONES EN LA GARGANTA
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Cuál es la causa más común de faringitis?
2. ¿Qué enfermedad sugiere la presencia de una seudo-
membrana gris?
3. ¿Qué complicación debe considerarse cuando se desa-
rrolla una inflamación tonsilar unilateral?
4. ¿Qué infección debe considerarse en el paciente con
estridor inspiratorio e irritación en la garganta?

FARINGITIS
POSIBLE GRAVEDAD
Por lo general, es una enfermedad autolimitante. Una
excepción poco común, es la complicación de abscesos peri-
tonsilares, la cual amenaza la vida.
Causas y manifestaciones clínicas
La faringitis es una de las enfermedades infecciosas más
comunes que se presenta al médico de atención primaria y
tiene muchas causas. Los virus son la más común: rinovirus
y coronavirus (común en los virus del resfriado), adenovi-
rus, herpes simple, virus de parainfl uenza, virus de gripe,
coxsackievirus A, virus Epstein-Barr, citomegalovirus y
VIH. La causa bacteriana más común son los estreptoco-
cos del grupo A (GAS), también llamado Streptococcus pyo-
genes. Los GAS son responsables de más de 50% de todos
los casos de faringitis en niños, pero sólo son responsables
de 10% de los casos en adultos. Otras formas de estrepto-
cocos, grupos B y G, también se relacionan con la faringitis
en adultos. La fl ora anaeróbica mixta puede producir una
forma grave de faringitis llamada angina de Vincent la cual
se extiende por debajo de la lengua hacia el cuello.
En décadas recientes, Corynebacterium diphtheriae se ha
vuelto una causa ocasional de faringitis en Estados Unidos.
Con la inmunidad decadente de la población de personas
mayores, el recrudecimiento de esta peligrosa infección es
ahora un riesgo en aumento. Lo común es que se desarrolle
una seudomembrana grisácea que se adhiere fuertemente a
la pared faríngea. Este hallazgo debe alertar al clínico ante la
posibilidad de difteria.
Neisseria gonorrhoeae y Treponema pallidum son dos cau-
sas poco comunes de faringitis que necesitan incluirse como
parte del diagnóstico diferencial en los pacientes sexual-
mente promiscuos. Y cuando la faringitis se acompaña
de neumonía, Mycoplasma y Chlamydia son las causas más
probables.
Diagnóstico y tratamiento
Se han establecido antibióticos que se sobreutilizan en el
manejo de la faringitis además de criterios para diferenciar
la faringitis estreptocócica grupo A de otras formas. Los cri-
terios clínicos de Centor son los más aceptados:
1. Exudados tonsilares
2. Adenopatía cervical anterior sensible
3. Antecedentes de fiebre
4. Ausencia de tos
Si se cumplen tres o cuatro de estos criterios, el valor pre-
dictivo positivo es tan sólo de 40 a 60%, pero la ausencia de
INFECCIONES EN LA GARGANTA / 127
tres a cuatro de los criterios tiene un valor predictivo nega-
tivo de 80%. Los pacientes con criterios positivos deben reci-
bir una prueba de antígeno rápido para GAS. Se debe frotar
extensamente el área tonsilar para asegurar la precisión diag-
nóstica, extrayendo la muestra con ácido o enzima para la
prueba de antígeno rápida. Hay muchas pruebas diferentes
disponibles. Todas tienen una especifi cidad mayor a 90%,
pero su sensibilidad es variable (de 35 a 95% dependiendo
del estudio). Por lo tanto, se recomienda llevar a cabo un fro-
tis de la garganta para cultivo en pacientes con criterios posi-
tivos de Centor y una prueba negativa de antígeno rápida.
La mayoría de los médicos usa un isótopo faríngeo de dos
puntas y envían la segunda punta para cultivo si la prueba de
antígeno es negativa.
Si se observa un desplazamiento medial de una o ambas
anginas, siempre se debe considerar la posibilidad de un abs-
ceso peritoneal. En la era antibiótica, este padecimiento es
poco común y se puede diagnosticar con facilidad mediante
una tomografía computadorizada (CT) de cuello con con-
traste. Este estudio delinea de manera clara la ubicación y
el tamaño del absceso. El retraso de la intervención quirúr-
gica apropiada puede tener como resultado una propa-
gación de la infección hacia los espacios retrofaríngeo y
pretráqueo. La entrada al área retrofaríngea puede resultar
PUNTOS CLAVE
Sobre la faringitis
1. Los virus son la causa más común. Con la faringitis
prolongada grave, se debe tener en mente el VIH pri-
mario y el virus Epstein-Barr.
2. Streptococcus pyogenes también es común (50% en
niños, 10% en adultos).
3. Una seudomembrana grisácea debe sugerir Coryne-
bacterium diphtheriae.
4. Manténgase en mente Neisseria gonorrhoeae en el
paciente sexualmente promiscuo.
5. Si se observa una inflamación tonsilar asimétrica,
considérese un absceso peritonsilar.
6. Los criterios de Centor (exudados tonsilares, adeno-
patía cervical, fiebre, falta de tos) sugieren, pero no
prueban, una causa bacteriana.
7. La prueba de antígeno rápida para S. pyogenes es
específica, pero su sensibilidad varía. Después de una
prueba negativa de antígeno rápida debe seguir un
cultivo de la garganta.
8. Evítense los antibióticos en la faringitis viral. La peni-
cilina sigue siendo el medicamento a elegir para S.
pyogenes y su uso reduce el riesgo de glomerulone-
fritis posestreptocócica y cardiopatía reumática.
128 / CAPÍTULO 5 INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, OÍDOS Y NARIZ

Cuadro 5.3. Terapia antibiótica para las infecciones en oído, nariz y garganta
Infección Medicamento Dosis Eficacia relativa Comentarios
Faringitis (viral con más frecuencia)
Evítense antibióticos
Penicilina VK 500 mg PO c/6 h Primera línea Adminístrese sólo si se prueba una
× 10 días infección por Streptococcus pyogenes
Penicilina benzatínica 1.2 × 106 U IM × 1
Eritromicina 500 mg c/6 h × 10 días Primera línea Para pacientes alérgicos a la
penicilina
Epiglotitis
Ceftriaxona o 1 g IV o IM c/24 h Primera línea Se recomienda la entubación en
Cefotaxima 1 g IV c/8 h niños
Otitis externa maligna
Ciprofloxacino 750 mg IV o Primera línea Terapia prolongada × 6 semanas
PO c/12 h
Ceftazidima 2 g IV c/8 h
Cefepima 2 g IV c/12 h
Otitis media
Amoxicilina (o) 500 mg a 1 g Primera línea La amoxicilina es más efectiva con
PO c/8 h respecto al costo, si no hay mejora,
Amoxicilina- 875/125 mg cambiar a amoxicilina-clavulanato
clavulanato PO c/12 h
Cefalosporina Primera línea Si no hay mejora bajo amoxicilina,
de 2ª generación: también se puede usar uno de estos
Cefuroxima 500 mg PO c/12 h regímenes
Cefpodoxima 400 mg PO c/12 h
Cefprozilo 500 mg PO c/12 h
Mastoiditis (aguda)
Ceftriaxona o 1 g IV o IM c/24 h Primera línea Terapia × 4 a 6 semanas
Cefotaxima 1 g IV c/8 h
Mastoiditis (crónica)
Piperacilina- 3/0.375 g IV c/6 h Polimicrobiana, incluidos anaerobios.
tazobactam Los cultivos intraoperatorios son
Ticarcilina- 3.1 g IV c/4 a 6 h útiles
clavulanato
Imipenem 500 mg IV c/6h
Sinusitis (paciente externo)
Amoxicilina- 875/125 mg PO Primera línea
clavulanato c/12 h
Cefuroxima 400 mg PO c/12 h Primera línea
Gatifloxacino 400 mg PO c/24 h Segunda línea Peligro de seleccionar Streptococcus
Levofloxacino 500 mg PO c/24 h pneumoniae resistentes, úsese en
Moxifloxacino 400 mg PO c/24 h pacientes alérgicos a la penicilina
Sinusitis (paciente interno)
Ceftriaxona o 1 g IV o IM c/24 h Primera línea
Cefotaxima + 1 g IV c/8 h
metronidazol + 500 mg IV c/8 h
nafcilina u oxacilina 2 g IV c/4 h

en la propagación hacia el espacio de peligro, el cual se
extiende hacia el mediastino posterior. El resultado puede
ser el desarrollo de una pericarditis purulenta que llega a ser
fatal (consúltese el capítulo 7).
El tratamiento depende de la causa de la enfermedad
(cuadro 5.3). Con mucha frecuencia, el médico de cuidado
primario administra antibióticos para una faringitis viral,
una práctica que se piensa ha contribuido al aumento en
la incidencia de infecciones por Streptococcus pneumoniae
resistente a la penicilina (consúltense los capítulos 4 y 6).
No se deben administrar antibióticos a pacientes a los que
les faltan tres y cuatro de los criterios de Centor, ni a los
pacientes con tres o más criterios positivos que tengan una
prueba negativa de antígeno rápida y un cultivo negativo
de garganta. En pacientes con criterios de Centor positi-
vos y una prueba negativa de antígeno, se pueden recetar 2
días de antibióticos mientras se esperan los resultados del
cultivo de garganta. En los casos de Streptococcus pyogenes
comprobada, el tratamiento a elegir sigue siendo la penici-
lina: para adultos, penicilina oral VK o una sola inyección
de una penicilina benzatínica de larga acción (1.2 × 106 U
intramusculares). Para los pacientes alérgicos a la penici-
lina, se recomienda un curso de 10 días de eritromicina.
Aunque el tratamiento antibiótico para S. pyogenes acorta
el período sintomático a sólo 24 a 48 horas, la erradicación
del microorganismo de la faringe reduce de manera nota-
ble la incidencia de glomerulonefritis posestreptocócica y
de cardiopatía reumática.
EPIGLOTITIS
POSIBLE GRAVEDAD
Es una emergencia de enfermedades infecciosas debido al
riesgo de paro respiratorio fatal.
En el pasado, la epiglotitis se presentaba con más fre-
cuencia en niños, pero con el advenimiento de la vacuna
para H. influenzae (HIB), los adultos constituyen ahora
una proporción más alta de los casos observados. Los
pacientes se presentan con irritación en la garganta que
después produce babeo y difi cultad para deglutir, seguida
de difi cultad para respirar. Los pacientes con frecuencia se
sientan en una posición erecta inclinándose hacia adelante
y pueden o no tener un estridor inspiratorio. La larin-
goscopia indirecta revela una epiglotis infl amada, color
cereza. La in fl amación de este sitio puede con fi
rmarse por medio de una radiografía lateral de cuello. El
riesgo de paro respiratorio secundario a la obstrucción de
la vía
INFECCIONES EN OÍDO / 129
PUNTOS CLAVE
Sobre la epiglotitis
1. Por lo general, una enfermedad de niños, pero está
aumentando su incidencia en adultos.
2. La irritación en la garganta combinada con babeo y
estridor respiratorio sugiere el diagnóstico.
3. La laringoscopía indirecta muestra una epiglotis color
rojo cereza.
4. El paro respiratorio es un peligro y los pacientes
pediátricos deben entubarse de manera electiva.
5. Haemophilus influenzae es la causa más común, pero
los casos estreptocócicos y estafilocócicos están
aumentando en frecuencia.
6. La ceftriaxona y la cefotaxima son los tratamientos a
elegir.
aérea es alto, y en niños, este evento se relaciona con 80%
de mortalidad. Por lo tanto, en los casos pediátricos, se
debe realizar un diagnóstico tentativo con base en la pre-
sentación clínica y se debe realizar una laringoscopia y una
intubación nasotraqueal de emergencia bajo anestesia. Los
pacientes adultos pueden ser observados de cerca en un
ambiente de cuidado intensivo hasta que se resuelva la
insufi ciencia respiratoria. Se debe colocar un tubo endo-
traqueal en cama en tales casos.
La causa principal de esta infección es H. influenzae.
Sin embargo, están aumentando en frecuencia la neumonía
estreptocócica, otras especies de Streptococcus y S. aureus en
niños y adultos por igual. Se recomienda el tratamiento
con cefotaxima o ceftriaxona por 7 a 10 días (véase cua-
dro 5.3).
■ INFECCIONES EN OÍDO
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Qué microorganismo es el responsable de la otitis
externa maligna?
2. ¿Por qué los niños desarrollan otitis media con más
frecuencia que los adultos?
3. ¿Cuáles son los dos patógenos más comunes que cau-
san la otitis media?
4. ¿La mastoiditis no tratada puede tener como resultado
cuáles dos complicaciones?
130 / CAPÍTULO 5 INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, OÍDOS Y NARIZ
PUNTOS CLAVE
Sobre la otitis externa
1. Es el resultado de que el agua se quede atrapada en
el oído externo.
2. Provocada por bacilos gramnegativos, siendo Pseudo-
monas aeruginosa la más común.
3. La otitis externa maligna puede presentarse en diabé-
ticos y pacientes con deficiencias inmunitarias; puede
infectar la base craneal; suele ser fatal y requiere una
terapia antibiótica antiseudomónica prolongada.
OTITIS EXTERNA
POSIBLE GRAVEDAD
En el huésped normal, suele ser molesta, pero no es una
enfermedad grave; sin embargo, en el huésped diabético o
con deficiencias inmunitarias, puede amenazar la vida.
La otitis externa también es llamada “ oído de nadador”
y se origina cuando se queda agua atrapada en el canal
audi- torio externo, produciendo irritación, maceración e
infec- ción. Esta infección suele surgir después de nadar,
pero también puede presentarse luego de una irrigación del
oído para remover cerumen. Los síntomas incluyen
comezón y dolor local. Los hallazgos físicos pueden
incluir enrojeci- miento e infl amación del canal externo.
Con frecuencia se observa sensibilidad en el pabellón de la
oreja.
Por lo general se cultivan bacilos gramnegativos, siendo
P. aeruginosa el principal patógeno. Las gotas de polimixina
combinadas con hidrocortisona se usan para tratar la enfer-
medad localizada. Se deben evitar las fl uoroquinolonas ora-
les para evitar la selección de patógenos gramnegativos
resistentes a las quinolonas.
Se puede desarrollar una forma más invasiva de oti-
tis externa llamada otitis externa maligna en diabéticos y
pacientes con defi ciencias inmunitarias. En esta enferme-
dad, el dolor tiende a ser más agudo y puede propagarse
a la articulación temporomandibular. Con frecuencia se
encuentra tejido de granulación en el canal externo. Esta
infección necrotizante puede extenderse hacia el cartílago,
los vasos sanguíneos y el hueso. La infección puede afectar
la base del cráneo, las meninges y el cerebro, provocando la
muerte. Se pueden dañar varios nervios craneales, incluidos
los nervios craneales VII, IX, X y XII.
Esta infección suele acompañarse de un índice de sedi-
mentación elevada de eritrocitos. El diagnóstico se realiza
por medio de una CT o de una resonancia magnética y
puede confi rmarse por medio de una exploración de galio.
Casi siempre la causa es P. aeruginosa. La terapia sistémica
para Pseudomonas debe instituirse por un mínimo de seis
semanas y se debe desbridar quirúrgicamente el tejido necró-
tico (véase el cuadro 5.3). Como consecuencia del sobreuso
de fl uoroquinolonas, hoy en día se están reportando infec-
ciones con Pseudomonas resistentes al ciprofl oxacino, lo que
hace que se necesite un tratamiento prolongado con cefta-
zidima o cefepima intravenosa.
OTITIS MEDIA
POSIBLE GRAVEDAD
El tratamiento rápido y el seguimiento de cerca reducen
el riesgo de complicaciones graves. El retraso en la terapia
puede llevar a complicaciones que podrían ser fatales.
La otitis media se presenta con más frecuencia en la niñez
y para los 3 años, dos terceras partes de los niños han tenido
por lo menos un ataque. La otitis media con efusión es la
consecuencia de una obstrucción de la trompa de Eustaquio.
En niños más pequeños, la trompa de Eustaquio tiende a
ser más pequeña y más susceptible a la obstrucción. La pér-
dida del drenado tiene como resultado una acumulación de
líquido seroso y la reabsorción de aire en el oído medio.
El evento precipitante inicial suele ser una infección viral
respiratoria superior. Cinco a 10 días después, la acumula-
ción de líquido estéril se infecta con la fl ora oral, lo que pro-
voca dolor en el oído, drenado del oído y, en ocasiones, pér-
dida auditiva. La fi ebre, el vértigo, el nistagmo y el tinnitus
son otros síntomas relacionados. En infantes, otros síntomas
que la acompañan son la irritabilidad y heces sueltas.
El hallar enrojecimiento de la membrana timpánica es
consistente con, pero no una prueba de, otitis media. Puede
ser el resultado de una infl amación difusa del tracto respira-
torio superior. La presencia de líquido en el oído medio debe
determinarse por medio de una otoscopia neumática. De
manera más reciente, se dispone de la refl ectometría acústica
como método para monitorear las efusiones del oído.
La American Academy of Pediatrics recomienda los
siguientes criterios para el diagnóstico de la otitis media:
1. Surgimiento reciente y, por lo general, abrupto de signos
y síntomas de inflamación y efusión del oído medio; Y
2. la presencia de efusión del oído medio la cual se indica
por medio de cualesquiera de los siguientes
a. protuberancia en la membrana timpánica
b. movilidad limitada o ausente de la membrana tim-
pánica

PUNTOS CLAVE
Sobre la otitis media
1. Es el resultado de la obstrucción de la trompa de Eus-
taquio relacionada con una infección viral del tracto
respiratorio superior. Más común en niños que tienen
trompas de Eustaquio estrechas.
2. Los infantes se pueden presentar con irritabilidad y
diarrea.
3. El diagnóstico se realiza demostrando la presencia de
líquido detrás de la membrana timpánica y la inflama-
ción de tal membrana.
4. Las causas más comunes son Streptococcus pneumo-
niae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.
5. Amoxicilina para empezar, seguida de amoxicilina-cla-
vulanato o cefuroxima si no hay respuesta en 72 horas.
c. nivel de aíre-líquido detrás de la membrana timpá-
nica, O
d. otorrea; Y
3. signos o síntomas de inflamación del oído medio como
lo indica ya sea
a. un eritema distintivo de la membrana timpánica O
b. una otalgia distintiva (incomodidad que se refi ere de
manera clara a uno o ambos oídos) que interfi ere
o secreción purulenta con mal olor de la membrana timpá-
impide la actividad normal o el sueño.
Los pacientes de más de 2 años de edad que no cum-
plen con los criterios anteriores deben ser observados por al
menos 24 horas antes de que se considere la terapia antibió-
tica. Una excepción es el paciente con conjuntivitis y sínto-
mas sugestivos de otitis media. Estos pacientes tienen una
alta probabilidad de infección con H. influenzae y deben
recibir terapia antibiótica.
La causa de la otitis media puede determinarse por
medio de una aspiración con aguja de la membrana tim-
pánica; sin embargo, este procedimiento por lo general se
recomienda sólo para los pacientes con defi ciencias inmu-
nitarias. El cultivo de la nasofaringe no es útil para pre-
decir la fl ora bacteriana en el oído medio. Los patógenos
que causan principalmente la otitis media son S. pneumo-
niae, H. influenzae (por lo general, cepas sin tipo que no
son cubiertas con la vacuna HIB), Moraxella catarrhalis y
menos comúnmente S. pyogenes y S. aureus.
La amoxicilina es barata y cubre casi todos los casos de
otitis media bacteriana. Muchos expertos recomiendan ini-
ciar con amoxicilina, reconociendo que los pacientes con
microorganismos que producen β-lactamasa (algunas cepas
de H. influenzae y Moraxella catarrhalis) no responden ante
ésta. Si no se ve una mejora en 72 horas, el paciente debe ser
INFECCIONES EN OÍDO / 131
cambiado a amoxicilina-clavulantao y cefuroxima. Se reco-
mienda el tratamiento por 10 días (véase el cuadro 5.3).
MASTOIDITIS
POSIBLE GRAVEDAD
Una consecuencia poco común de la otitis media que puede
llevar a complicaciones fatales.
CASO 5.2
Cinco meses antes de presentarse a la sala de urgencias, un
hombre blanco de 44 años de edad observó un drenado
purulento proveniente de su oído derecho. El drenado se
relacionaba con fiebre y temblores por escalofríos. No recibió
tratamiento en ese momento y los síntomas se resolvieron de
manera espontánea. Tres semanas antes de presentarse, volvió
a observar un mayor drenado purulento proveniente del mismo
oído, relacionado con dolor en el oído y mareos. Una semana
antes de presentarse, desarrolló una cefalea del lado izquierdo
y experimentó dificultad para caminar debido a los mareos. Los
mareos estaban acompañados de náuseas y vómito.
Los antecedentes médicos pasados revelaban una oti-
tis media derecha crónica desde los 13 años de edad. En el
examen físico se encontró una temperatura de 38.9°C, una
nica derecha perforada y sensibilidad detrás del oído dere-
cho, con eritema e inflamación localizados. Los análisis
de laboratorio mostraron un conteo de glóbulos blancos
(WBC) de 8 900, con 68% de PMN. El análisis del líquido de
una punción lumbar encontró un conteo de WBC de 950
(con 92% de células mononucleares), proteínas de 275 mg/
dl y una glucosa de 45 mg/dl. La muestra fue negativa con
respecto al cultivo. Las radiografías del mastoides revelaron
una destrucción extensa de las células aéreas mastoideas
derechas, del espacio epitimpánico y la entrada de éste. Se
realizó una mastoidectomía y se observó una infección del
hueso temporal, del espacio epidural y de la mastoides. Un
cultivo intraoperatorio encontró Proteus mirabilis.
Con el advenimiento de los antibióticos, la mastoiditis
es una complicación de la otitis media poco común hoy en
día. Sin embargo, como se describió en el caso 5.2, en oca-
siones la infección puede propagarse a las células aéreas mas-
toideas. Se puede desarrollar infl amación, enrojecimiento y
sensibilidad directamente atrás del oído en el área del hueso
mastoideo. La enfermedad mastoidea crónica puede propa-
132 / CAPÍTULO 5 INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, OÍDOS Y NARIZ
PUNTOS CLAVE
Sobre la mastoiditis
1. Una complicación poco común de la otitis media.
2. Se diagnostica fácilmente por medio de radiografías
del mastoides.
3. Requiere una terapia antibiótica prolongada por 3 a 4
semanas.
4. Puede llevar a la formación de abscesos cerebrales o
a la trombosis séptica del seno lateral.
garse al hueso temporal y provocar absceso cerebral en el
lóbulo temporal. La infección también se puede expandir a
las venas epiploicas hacia los senos venosos lateral y sigmoi-
des, provocando trombosis séptica. Como se vio en el caso
5.2, las radiografías del área mastoidea pueden mostrar un
aumento en la densidad con pérdida de la trabécula mastoi-
dea, esclerosis ósea y lesiones líticas de los huesos temporal
y parietal (fi gura 5.4). El tratamiento es similar al que se da
para la otitis media (véase cuadro 5.3); sin embargo, la tera-
pia debe prolongarse por 3 a 4 semanas. Las infecciones mas-
toideas crónicas pueden relacionarse con bacterias aeróbicas
gramnegativas (como en el caso 5.2).
Figura 5.4. Tomografía computadorizada con contraste
de mastoiditis. Esta vista axial muestra inflamación de
tejido blando notable en el área del mastoides, rodeado
de un anillo facilitador (cabezas de flecha). La flecha
señala el canal ótico. La foto es cortesía del Dr. Ilona
Schamalfus, University of Florida College of Medicine.
Si se ha formado un absceso en el mastoides, o si hay
un absceso en el lóbulo temporal o se ha desarrollado una
trombosis séptica en el seno lateral, se debe realizar un dre-
nado quirúrgico y una mastoidectomía. El caso 5.2 tenía
cefalea y la destrucción grave mostrada en las radiografías
del mastoides garantiza la mastoidectomía y la exploración
quirúrgica de la región temporal.
■ INFECCIONES SINUSALES
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿La infección de qué seno es la más difícil de evaluar
por medio de un examen físico?
2. ¿Qué hallazgos físicos son útiles para evaluar la sinusi-
tis bacteriana?
3. ¿Cuál es la complicación más común relacionada con
la sinusitis del etmoides?
4. ¿Cuáles son las complicaciones relacionadas con la
sinusitis frontal?
5. ¿Cuáles son las complicaciones relacionadas con la
sinusitis del esfenoides?
6. ¿Cómo puede diferenciarse una celulitis orbital de una
trombosis séptica del seno cavernoso?
POSIBLE GRAVEDAD
Los retrasos en la terapia pueden tener como resultado la
propagación de la enfermedad fuera de los senos aéreos, tal
vez con complicaciones fatales.
SINUSITIS
Factores que predisponen
Las infecciones virales del tracto respiratorio superior pro-
vocadas por rinovirus, virus de la gripe, virus de parain-
fl uenza y adenovirus provocan infl amación de los senos
y producción de exudado seroso. Casi el 0.5 a 1% de las
infec- ciones virales del tracto respiratorio superior progresa
hacia la sinusitis bacteriana.
La obstrucción anatómica aumenta la probabilidad de
sinusitis bacteriana. Las causas de la obstrucción incluyen
deformidades sépticas, pólipos nasales, cuerpos extraños,
adenoiditis crónica, neoplasmas intranasales y tubos nasa-
les internos. Los pacientes que se someten a una entubación
nasotraqueal o aquellos que tienen un tubo nasogástrico de

perforación amplia tienen más riesgo de desarrollar sinusi-
tis bacteriana.
Estos tubos interfi eren con el drenado normal de la aber-
tura del seno. Las alergias nasales están relacionadas con
edema, obstrucción y acumulación de líquido seroso; hay
otros factores que predisponen a la sinusitis bacteriana. Los
abscesos dentales de los dientes superiores se pueden expan-
dir hacia los senos maxilares y tener como resultado sinusi-
tis bacteriana recurrente. Dos trastornos genéticos, la fi brosis
quística (relacionada con mucosas anormalmente viscosas) y
el síndrome de Kartagener (el cual provoca una función ciliar
de las células mucosas defectuosa) son algunos factores menos
comunes que predisponen a la sinusitis bacteriana.
Manifestaciones clínicas
CASO 5.3
Una mujer blanca de 15 años de edad desarrolló una infec-
ción respiratoria superior 3 semanas antes de su admisión al
hospital. La secreción nasal era transparente, pero después
de 10 días, desarrolló una cefalea izquierda retroorbital y
una cefalea izquierda occipital, relacionada con lagrimeo
del ojo izquierdo. Acudió con su médico 3 días después, que-
jándose de cefalea y náuseas persistentes. Se notó sensibili-
dad en el seno maxilar izquierdo. Se le trató con gotas para
la nariz de fenilefrina y sulfisoxazol (un antibiótico sulfa).
No mejoró, y 2 días después, desarrolló una inflamación en
ambos ojos. Se inició la tetraciclina, pero comenzó a mos-
trarse confundida y no cooperativa.
El examen físico mostró una temperatura de 39.4°C, con
un pulso de 140 latidos por minuto y una frecuencia respi-
ratoria de 40 respiraciones por minuto. La paciente estaba
tóxica, desorientada y letárgica.
Un examen de oído, nariz, garganta reveló secreciones
secas, encostradas, purulentas en el cornete nasal medio
izquierdo. Se observó exoftalmía, quemosis y una parálisis
ocular completa en el ojo izquierdo. La exoftalmía y la que-
mosis del ojo derecho eran menos graves, con parálisis late-
ral (déficit del quinto nervio craneal). El margen borroso del
disco izquierdo indicaba papiledema. Se incitó sensibilidad
sobre los senos izquierdos maxilar y frontal. La sensación
en el lado izquierdo de la cara en las ramificaciones oftál-
mica y maxilar del quinto nervio craneal había disminuido.
El cuello de la paciente estaba rígido. El resto del examen no
presentó nada fuera de lo normal.
Los análisis de laboratorio mostraron un conteo de WBC
de 18 700/mm3, con 78% de PMN y 10% en forma de bandas.
Un análisis de líquido cefalorraquídeo mostró un conteo de
WBC de 18 000/mm 3 con 95% de PMN, proteínas de 400
mg/dl y una glucosa de 25 mg/dl. Las radiografías de los senos
revelaron opacidad de los senos frontal, etmoides, maxilar
INFECCIONES SINUSALES / 133
y esfenoides izquierdos. Seis días después de la admisión,
la paciente murió. La autopsia reveló pansinusitis (incluido
el seno esfenoides izquierdo), trombosis bilateral del seno
cavernoso y meningitis bacteriana. En el cultivo de las
meninges creció el grupo de H. streptococci.
Aunque el caso 5.3 no suele ser grave, no ilustra muchas
de las manifestaciones clínicas potenciales de la sinusitis.
El síntoma inicial más común es una sensación de presión
sobre el seno o los senos afectados. La presión progresa des-
pués a dolor en el área del seno infectado. La infección del
seno esfenoides, que se halla profundamente dentro del crá-
neo, no provoca un síndrome de dolor que se reconoce con
facilidad. Como se describió en el caso 5.3, la sinusitis esfe-
noides se relaciona con dolor retroorbital y/o dolor agudo
que se extiende hacia las regiones frontal, temporal y occipi-
tal. El dolor con frecuencia es unilateral y agudo; interfi ere
con el sueño y no se alivia con ácido acetilsalicílico. El dolor
del seno esfenoides con frecuencia se mal diagnostica como
cefalea por migraña, lo que retrasa el tratamiento.
Además del dolor, los pacientes suelen experimentar blo-
queo nasal y con frecuencia observan un drenado espeso,
sin color, y de material purulento. Sin embargo, algunos
niegan el drenado nasal, quejándose de mal sabor u olor.
Como consecuencia del drenado posnasal crónico, la tos
recurrente es una queja frecuente, sobre todo en la noche,
cuando el paciente está recostado. Lo asombroso es que, a
pesar de la infl amación extensa en los senos, pocos adultos
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clínicas de la sinusitis
1. Los principales síntomas son una sensación de pre-
sión y cefalea.
2. La cefalea retroorbital y hemicraneal sugiere una sinu-
sitis esfenoides.
3. El drenado de la infección es purulento, de mal olor y
de mal sabor.
4. La fiebre es poco común en adultos.
5. Se puede incitar sensibilidad en el seno, en la sinusitis
maxilar y frontal, pero no en la esfenoides.
6. La transiluminación puede ser útil en la sinusitis maxi-
lar y frontal; se necesita mucha experiencia.
7. Búsquese drenado purulento proveniente de la aber-
tura y la nasofaringe posterior.
8. Se encuentra hipo o hiperestesia de las ramificacio-
nes oftálmica y maxilar del quinto nervio craneal en
la enfermedad maxilar, etmoides y esfenoides.
134 / CAPÍTULO 5 INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, OÍDOS Y NARIZ

experimentan fi ebre. La fi ebre se desarrolla con más

fre- cuencia en niños con infección sinusal.
Como se observó en el caso 5.3, es muy fácil que el exa-
men físico incite sensibilidad localizada en el seno sobre los
senos maxilar y frontal. En la infección del seno maxilar,
puede presentarse sensibilidad en dientes. La infección del
seno esfenoides no se relaciona con sensibilidad. Se puede
llevar a cabo la transiluminación en un cuarto oscuro usando
una lámpara pegada fuertemente a la piel. La reducción mar-
cada en la transmisión de luz se correlaciona con una infec-
ción purulenta activa en la sinusitis maxilar. La reducción de
luz también puede ser útil para diagnosticar sinusitis fron-
tal; sin embargo, el realizar el examen por precisión requiere
experiencia. El examen de la nariz revela edema y eritema de
la mucosa nasal y si la abertura no está obstruida por com-
pleto, se puede observar una secreción purulenta en el pasaje
nasal y la faringe posterior. La infl amación del quinto nervio
craneal con frecuencia se relaciona con la sinusitis esfenoides,
la infección del seno etmoides posterior, y la trombosis del
seno cavernoso, y menos común, con la sinusitis maxilar. La
hipo o hiperestesia en las regiones enervadas de las ramifi ca-
ciones oftálmica y maxilar pueden detectarse en el examen Figura 5.5. Tomografía computadorizada de
sensorial. Tal hallazgo se observó en el caso 5.3 y combinado pansinusitis, vista coronal de los senos de aire. 1. Seno
con una parálisis oculomotora, exoftalmía, papiledema en el maxilar; 2. Seno etmoides; 3. Seno frontal. Obsérvese la
ojo izquierdo y meningitis, indicaba que la sinusitis bacte- opacidad marcada en el seno maxilar derecho y el
riana de la paciente se había complicado con una trombosis engrosamiento mucosal marcado del seno maxilar
del seno cavernoso. izquierdo. Ambos senos etmoides son opacos, al igual
que los senos frontales. La foto es cortesía del Dr. Ilona
Diagnóstico Schamalfus, University of Florida College of Medicine.
A pesar de la infl amación extensa de los senos, el conteo peri-
férico de WBC con frecuencia está dentro de los límites nor- duce un muestreo preciso, pero este procedimiento no se
males. El caso 5.3 presentaba meningitis, lo que explica su recomienda en los casos rutinarios.
leucocitosis periférica. Los cultivos de nasofaringe se corre- Las radiografías del seno son útiles para valorar la sinu-
lacionan poco con los cultivos dentro de seno y no se reco- sitis maxilar; éstos incluyen una vista de Waters. Si se está
miendan. Se requiere el muestreo directo del seno infectado considerando una sinusitis esfenoides, se debe ordenar una
para la valoración microbiológica precisa. Se puede llevar a placa del seno lateral con penetración excesiva, o tal vez el
cabo la canulación con fi bra óptica, pero a menudo estos diagnóstico sea erróneo. Los hallazgos radiográfi cos positi-
cultivos se contaminan con la fl ora oral normal. En niños, la vos incluyen opacidad, niveles de líquido en aire y engrosa-
aspiración con aguja de los senos maxilares infectados pro- miento mucosal (>8mm) de uno o más senos. La tomografía
computadorizada es el estudio diagnóstico a elegir para valo-
rar las infecciones sinusales y una CT limitada de los senos es
PUNTOS CLAVE una alternativa efectiva con respecto al costo para las pelícu-
las convencionales de seno (fi gura 5.5). La integridad de las
Sobre el diagnóstico de la sinusitis paredes óseas sinusales puede valorarse con más detalle con
una CT. Tal estudio puede detectar con facilidad la exten-
1. Los cultivos nasofaríngeos no son útiles. sión de la infección de los senos etmoides hacia la órbita y el
2. Es preferible una tomografía computadorizada limi- desarrollo de un absceso orbital (fi gura 5.6). La tomografía
tada de los senos más que radiografías rutinarias de computadorizada también es útil para valorar la extensión
los senos en la sinusitis esfenoides, etmoides y frontal. de la infección del seno frontal hacia el espacio epidural o
3. Una tomografía computadorizada permite la valora- subdural, y para el diagnóstico de un absceso cerebral fron-
ción de erosiones óseas y la extensión de la infección tal, una complicación poco común de la sinusitis frontal. En
más allá de los senos. la sinusitis esfenoides, una CT con inyección de contraste es
el estudio a elegir para detectar la extensión temprana hacia

Figura 5.6. Tomografía computadorizada con contraste
de la celulitis orbital con un absceso orbital que la
acompaña. Esta vista axial muestra la rotura en la pared
del seno etmoides (punta de la flecha) y el anillo que
facilita el absceso orbital (flechas) que está empujando
lateralmente el ojo. La foto es cortesía del Dr. Ilona
Schamalfus, University of Florida College of Medicine.
los senos cavernosos. También puede detectar con facilidad
el desarrollo de un mucocele sinusal.
Complicaciones
Diversas complicaciones se relacionan con la sinusitis etmoi-
des, frontal y esfenoides. Para poder hacer la evaluación
diagnóstica apropiada y para iniciar la terapia adecuada, el
médico de atención primaria y el especialista en enferme-
dades infecciosas deben poder reconocer las manifestacio-
nes clínicas tempranas relacionadas con la propagación de la
infección más allá de los senos. La infección con complica-
ciones de los senos nasales puede amenazar la vida y con fre-
cuencia produce défi cit neurológicos permanentes.
El seno etmoides se separa de la órbita por medio de la
lámina papirácea. Esta capa delgada puede ser traspasada por
la infección, sobre todo en niños. La infección en el seno etmoi-
des también puede propagarse hacia la órbita por medio de
las venas etmoides. La extensión de la afectación orbital varía
y puede provocar cuatro diferentes síndromes:
1. Celulitis periorbital. La infección de la piel en el área
periorbital provoca inflamación en los párpados, pero
los movimientos oculares son normales y no se observa
desplazamiento del ojo.
2. Celulitis orbital. Cuando la infección se extiende hacia
el tejido orbital, no sólo se inflaman los párpados, sino
que el ojo se vuelve sensible a la palpación. La oftalmo-
plejía con reducción de todos los movimientos oculares
puede presentarse como una consecuencia de la infla-
INFECCIONES SINUSALES / 135
PUNTOS CLAVE
Sobre las complicaciones
de la sinusitis etmoides
1. La sinusitis etmoides puede propagarse con facilidad de
manera medial a través de la lámina papirácea para pro-
vocar celulitis periorbital, celulitis orbital, absceso orbital
o trombosis séptica del seno cavernoso (poco común).
2. La celulitis orbital suele ser unilateral; la trombosis del
seno cavernoso es bilateral. El papiledema, los déficit
del quinto nervio craneal y la pleocitosis del líquido
cefalorraquídeo también se encuentran en la trom-
bosis séptica del seno cavernoso.
3. La tomografía computadorizada orbital con contraste
delinea la extensión de la infección.
4. Se recomienda el drenado quirúrgico del seno si se
pierde la agudeza visual, si hay proptosis o si se desa-
rrolla oftalmoplejía.
mación de los músculos extraoculares. Se desarrolla
quemosis (inflamación y eritema marcados de la con-
juntiva), un reflejo de la inflamación intensa dentro de
la órbita. Por último, suele observarse exoftalmía (des-
plazamiento hacia afuera del ojo) como consecuencia
del tejido edematoso dentro de la órbita que empuja el
ojo hacia afuera. Esta infección suele ser unilateral.
3. Absceso orbital. Se puede desarrollar un absceso discreto
en el tejido periostio o en el tejido blando de la órbita.
Esta complicación no puede detectarse en el examen, el
diagnóstico se realiza por medio de una CT de la órbita.
La formación de abscesos garantiza el drenado quirúr-
gico (figura 5.6).
4. Trombosis y meningitis del seno cavernoso. La infec-
ción orbital puede propagarse por medio de las venas
oftálmicas superiores hacia el seno cavernoso. Debido a
que los senos cavernosos se conectan por medio de los
senos intercavernosos, y debido a que las venas oftálmi-
cas superiores no tienen válvulas, la infección suele pro-
pagarse con rapidez desde un seno cavernoso hacia el
otro. Como consecuencia, la afectación ocular bilateral
es la regla. El hallazgo de ésta hace que la celulitis orbital
sea menos probable. Otros hallazgos que favorecen un
diagnóstico de trombosis del seno cavernoso es una sen-
sación anormal en el quinto nervio craneal, el desarrollo
de papiledema y células inflamatorias en el líquido cefa-
lorraquídeo. La CT de alta resolución con contraste es el
estudio diagnóstico a elegir hoy en día.
Se debe considerar la intervención quirúrgica si se pre-
senta progreso bajo antibióticos, pérdida de la agudeza
136 / CAPÍTULO 5 INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, OÍDOS Y NARIZ
PUNTOS CLAVE
Sobre las complicaciones de la sinusitis frontal
1. La infección puede propagarse anteriormente, provo-
cando un tumor algodonoso de Pott.
2. La infección puede propagarse posteriormente y pro-
vocar un absceso epidural, subdural o cerebral.
3. La propagación posterior lleva a la cefalea aguda,
pero las lesiones de la corteza cerebral frontal suelen
ser neurológicamente silenciosas.
4. La tomografía computadorizada con realce de con-
traste se recomienda en casos de sinusitis frontal
grave.
visual por debajo de 20/60, exoftalmía o oftalmoplejía.
Se deben drenar los senos etmoides, guiando el desbrida-
miento posterior por medio de los hallazgos de la CT.
La sinusitis frontal también puede amenazar la vida si no
se maneja de manera apropiada. La infección puede expan-
dirse anteriormente hacia el huso frontal, provocando un
absceso subperiosteal que puede tener como resultado un
edema con fóvea de la frente. A esta complicación se ha lla-
mado “ tumor algodonoso de Pott” .
La infección también se puede extender posteriormente.
Sobre todo en los adolescentes varones, la pared poste-
rior del seno frontal puede ser delgada, permitiendo que la
infección se propague hacia el espacio epidural o subdural.
La infección también puede llegar a la corteza cerebral, for-
mando un absceso cerebral. Estas complicaciones suelen rela-
cionarse con una cefalea frontal grave que interfi ere con el
sueño y que no se alivia por medio de la asparina. En algunos
casos, se pueden desarrollar convulsiones, pero en casi todas
las instancias, el absceso cerebral frontal es neurológicamente
silencioso. La formación de abscesos en el espacio subdural
o epidural y el absceso cerebral se diagnostican con facilidad
por medio de una CT con realce de contraste.
La sinusitis esfenoides es la infección sinusal más peligrosa.
Si un paciente con sinusitis esfenoides no responde con rapi-
dez a los antibióticos orales y los expectorantes, se deben ini-
ciar los antibióticos intravenosos. La nafcilina y una cefalos-
porina de tercera generación por lo general son adecuados
para la cobertura (véase la subsección de “ Tratamiento” ).
Se debe establecer un umbral bajo para el drenado qui-
rúrgico. El seno esfenoides se localiza de manera profunda
dentro del cráneo. Sus paredes son adyacentes a la glándula
pituitaria, los canales ópticos, la duramadre y los senos caver-
nosos. El grosor de las paredes laterales de los senos esfe-
noides varía. Si la infección se extiende más allá de estas
paredes, los pacientes pueden presentar una infección del
seno cavernoso la cual impide la función del tercer, cuarto
PUNTOS CLAVE
Sobre las complicaciones de la sinusitis esfenoides
1. La sinusitis esfenoides es la forma más peligrosa de
sinusitis.
2. La mayoría de los pacientes requieren hospitalización
y antibióticos intravenosos.
3. El esfenoides está cerca de muchas estructuras neu-
rológicas vitales.
4. La principal complicación es la trombosis séptica del
seno cavernoso.
5. La tomografía computadorizada con contraste define
los sitios de afectación, incluida la trombosis del seno
cavernoso.
6. Con frecuencia se requiere el drenado quirúrgico del
seno para evitar la propagación fuera de sus paredes.
y quinto nervio craneal, provocando oftalmoplejía, disfun-
ción del quinto nervio [ramifi caciones oftálmica y maxilar
(hipo o hiperestesia)], exoftalmía y quemosis.
El caso 5.3 tenía todas estas características y sinusitis esfe-
noides y trombosis séptica del seno cavernoso. Los senos
intercavernosos permiten que la infección se propague de un
seno hacia el otro, por lo general en 24 horas. El diagnós-
tico se realiza con mayor facilidad por medio de una CT
con realce de contraste. La fase venosa temprana después de
la administración del contraste muestra regiones de realce
reducido o irregular, engrosamiento de las paredes laterales y
abultamiento del seno. La anticoagulación con heparina en
las etapas muy tempranas de la infección puede ser útil, aun-
que los antibióticos intravenosos (que cubren S. aureus, otros
microorganismos grampositivos y microorganismos gramne-
gativos como se indica) son el principal tratamiento.
Microbiología
Los siguientes son los principales patógenos que se relacio-
nan con la sinusitis bacteriana:
1. S. pneumoniae y H. influenzae (50 a 70% en la sinusitis
maxilar).
2. Otra flora oral aeróbica grampositiva (S. pyogenes, S.
viridans).
3. En ocasiones, otra flora oral aeróbica gramnegativa
(Moraxella catarrhalis).
4. S. aureus con más frecuencia en la enfermedad etmoi-
des y esfenoides.
5. Flora oral anaeróbica (Bacteroides melaninogenicus y
estreptococos anaeróbicos) más frecuente en adultos
y en pacientes con sinusitis crónica.

PUNTOS CLAVE
Sobre la microbiología y el tratamiento de la sinusitis
1. Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae
son los más comunes. Los anaerobios se observan en
adultos y en enfermedades crónicas. Staphylococcus
aureus es más frecuente en la enfermedad esfenoides.
2. Los microorganismos gramnegativos (Pseudomonas
aeruginosa) se observan en pacientes con SIDA.
3. Los hongos (Aspergillus) infectan con frecuencia a los
pacientes neutropénicos.
4. El umbral para el tratamiento antibiótico debe ser
bajo. Úsese amoxicilina-clavulanato; cefuroxima ace-
til; fluoroquinolonas (dudas con respecto a la resisten-
cia). La azitromicina no es mejor que la amoxicilina,
y ya no se recomienda la amoxicilina como terapia
inicial.
5. Los pacientes con infección sinusal frontal, etmoides
o esfenoides con frecuencia requieren hospitaliza-
ción y antibióticos intravenosos (oxacilina además
de una cefalosporina de tercera generación más me-
tronidazol).
6. Microorganismos gramnegativos poco comunes en el
huésped normal, más frecuentes en la sinusitis crónica.
7. Pseudomonas aeruginosa frecuente en pacientes con SIDA.
8. Sinusitis micótica, sobre todo Aspergillus, siendo un
problema con mayor incidencia en pacientes con defi-
ciencias inmunitarias, se relaciona con más frecuencia
con la neutropenia.
Tratamiento
Los expectorantes nasales son útiles para prevenir la obstruc-
ción sinusal durante las infecciones virales del tracto respira-
torio superior. Las gotas nasales de fenilefrina, 0.25 a 0.5%
cada 4 horas, son efectivas, pero el tratamiento que dura más
de 3 a 4 días tiene como resultado taquifi laxis o congestión
nasal de rebote. También puede usarse seudoefedrina, pero
ha surgido la duda de que el tratamiento seque en exceso los
pasajes nasales y aumente la viscosidad de la secreción nasal.
La inhalación de vapor en teoría debería mejorar el drenado
nasal despejando la abertura; sin embargo, no hay estudios
disponibles que apoyen el tratamiento.
No se ha estudiado mucho la efi cacia del tratamiento
antibiótico, pero dado el riesgo de complicaciones, la
mayoría de los expertos mantiene un umbral bajo para el
tratamiento con antibióticos. Los pacientes con sinusitis
bacteriana aguda pueden volverse asintomáticos a pesar de
la persistencia del pus y la infección activa. La infección per-
INFECCIONES SINUSALES / 137
sistente puede tener como resultado daño mucosal irrever-
sible de la pared sinusal y sinusitis crónica.
El tiempo de la terapia antibiótica sigue siendo con-
troversial. Hay un lineamiento razonable que dice que se
deben administrar antibióticos si los síntomas de la sinusi-
tis persisten por 7 a 10 días después del surgimiento inicial
de una infección viral respiratoria superior. La presencia de
exudado purulento, de mal olor o la cefalea aguda también
deben sugerir el inicio de los antibióticos. Ningún antibió-
tico por sí solo trata todos los patógenos posibles. Se debe
continuar el tratamiento por un mínimo de 10 días. El cua-
dro 5.3 enlista los regímenes orales recomendados.
1. Tal vez la amoxicilina más ácido clavulánico sea el medi-
camento a elegir. Cubre S. pneumoniae, H. influenzae
(incluidas las cepas resistentes a la ampicilina), Moraxe-
lla catarrhalis y S. aureus.
2. La cefalosporina de segunda generación cefuroxima
acetil tiene un espectro de actividad similar al de la
amoxicilina-clavulanato. También se han recomendado
muchas cefalosporinas orales de tercera generación.
3. Las fluoroquinolonas (levofloxacino, gatifloxacino o moxi-
floxacino) cubren todos los principales patógenos que
producen la sinusitis bacteriana aguda. El desarrollo de S.
pneumoniae resistente a la fluoroquinolona es una de las
principales preocupaciones. Por tanto, estos antibióticos
deben reservarse para el paciente alérgico a la penicilina.
4. La amoxicilina es una alternativa más barata, pero tiene
un espectro más estrecho. Este antibiótico antes se con-
sideraba el medicamento a elegir para la terapia inicial,
pero estudios bacteriológicos más recientes han revelado
un alto porcentaje de microorganismos que producen
β-lactamasa capaces de degradar la amoxicilina.
5. La azitromicina no es más efi caz que la amoxicilina,
pero es más costosa.
Los pacientes con sinusitis frontal, etmoides y esfenoi-
des, con frecuencia requieren hospitalización y una tera-
pia antibiótica intravenosa para evitar la propagación de
la infección hacia órganos vitales más allá de las paredes
sinusales. Deben administrarse con urgencia dosis elevadas
de antibióticos dirigidos al probable microorganismo (con-
súltese la subsección “ Microbiología ” ). La terapia
empírica debe incluir una penicilina resistente a la
penicilinasa (ya sea nafcilina u oxacilina) a dosis máximas,
más una cefa- losporina de tercera generación (ya sea
ceftriaxona o cefo- taxima). También debe instituirse una
cobertura anaeróbica con un metronidazol intravenoso
(véase cuadro 5.3).
LECTURAS SUGERIDAS
Infecciones en ojos
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138 / CAPÍTULO 5 INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, OÍDOS Y NARIZ
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 Infecciones del sistema nervioso central
Tiempo recomendado para completarse: 2 días
Frederick Southwich, M.D.
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Qué capas del cerebro conforman las meninges?
2. ¿Dónde se encuentra el espacio subdural?
■ INFECCIONES DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
POSIBLE GRAVEDAD
Con frecuencia las infecciones del sistema nervioso central
que amenazan la vida son enfermedades infecciosas de
emergencia. Requieren tratamiento inmediato.
Por fortuna las infecciones del sistema nervioso central
(SNC) no son comunes, pero son demasiado graves. La cor-
teza cerebral y la médula espinal están confi nadas dentro
de límites restringidos del cráneo y el canal espinal óseo.
Por tanto, la infl amación y el edema tienen consecuencias
devastadoras, que con frecuencia producen un infarto tisular
que a su vez provoca secuelas neurológicas permanentes o
la muerte.
Para entender la patogénesis y las consecuencias clínicas
de las infecciones del SNC, es importante tener un conoci-
miento de trabajo de la neuroanatomía y la neurofi siología
básicas.
La corteza cerebral y la médula espinal se encuentran
suspendidas y bañadas por líquido cefalorraquídeo (CSF),
que es producido por el plexo coroideo que recubre las
paredes de los ventrículos cerebrales y que es reabsorbido
por éste. Las vellosidades aracnoideas drenan hacia una vena
larga de la línea media, el seno sagital superior. La corteza
6
3. ¿Cuál es la barrera sangre-cerebro y por qué es
importante considerarla al tratar las infecciones del
sistema nervioso central?
y la médula espinal están rodeadas por tres capas de tejido
llamadas meninges. Las dos capas próximas a la corteza
se llaman piamadre (directamente sobre la corteza cerebral)
y la aracnoides. Estas capas conforman las leptomeninges.
La tercera capa, la duramadre (paquimeninges), sirve como
capa externa (fi gura 6.1). El CSF fl uye entre la piamadre
y la aracnoides en el espacio subaracnoideo.
Las infecciones del sistema nervioso central se clasifi can
de acuerdo al sitio de la infección. La infección de la corteza
cerebral se llama encefalitis, y la infección de las meninges
se llama meningitis. Los abscesos suelen formarse en tres
ubicaciones dentro del sistema nerviosos central: la corteza
cerebral, donde se les denomina abscesos cerebrales; entre
la duramadre y la aracnoides, donde se les llama abscesos
subdurales; o de inmediato fuera de la duramadre, donde
forman abscesos epidurales.
Los capilares del cerebro y la médula espinal difi eren de
los de otras regiones del cuerpo. Las uniones estrechas que
enlazan las células endoteliales de los vasos en esta región
son menos permeables que las de otros vasos en otros luga-
res. La permeabilidad limitada de los vasos del SNC forma
una barrera fi siológica a la que suele denominársele barrera
sangre-cerebro. Esta barrera protege al SNC de patógenos
invasores y sustancias tóxicas. Sin embargo, la impermeabi-
lidad de los capilares del SNC no sólo confi ere un efecto
protector, sino que también evita la entrada de inmuno-
globulinas, complemento y antibióticos. Por tanto, si un
patógeno atraviesa la barrera sangre-cerebro, el mecanismo
de defensa inicial del huésped se alterará, lo que explica de
manera parcial el progreso rápido y las consecuencias tan
graves de las infecciones del SNC. Los antibióticos que se
usan para tratar las infecciones del sistema nervioso central
deben ser capaces de penetrar la barrera sangre-cerebro y
139
140 / CAPÍTULO 6 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1. Cuero cabelludo
2. Cráneo
3. Duramadre
4. Aracnoides
Meninges
5. Piamadre
6. Corteza cerebral
Figura 6.1. Descripción esquemática de los espacios subgaleal, epidural, subdural y subaracnoides en el sistema ner-
vioso central.
debido a que está impedida la penetración de todos los
antibióticos, se requieren dosis máximas (a veces llamadas
“ dosis meníngeas” ) para curar las infecciones del SNC.
■ MENINGITIS
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Cuáles son las principales infecciones que provocan la
meningitis bacteriana?
2. ¿Cuáles son los signos y síntomas que hacen que se
plantee la posibilidad de meningitis?
3. Si se está considerando un diagnóstico de meningitis,
¿qué prueba clave debe llevarse a cabo?
4. ¿Qué características del líquido cefalorraquídeo son úti-
les para diferenciar la meningitis viral de la bacteriana?
5. ¿Cuáles son las complicaciones relacionadas con la
meningitis bacteriana?
6. ¿Además de la administración rápida de antibióticos,
qué modalidad terapéutica puede mejorar el resultado
de la meningitis bacteriana?
MENINGITIS BACTERIANA
La meningitis bacteriana sigue siendo una de las enfer-
medades infecciosas más temidas y peligrosas con las que
se puede encontrar un médico. Esta forma de meningitis
constituye una verdadera enfermedad infecciosa de emer-
gencia. Es importante que el médico realice el diagnós-
tico apropiado y que inicie pronto la terapia antibiótica.
Los minutos pueden hacer la diferencia entre la vida y la
muerte en la meningitis bacteriana. El progreso rápido de
Espacio subgaleal
Espacio epidural
Espacio subdural
CSF, espacio
subaracnoideo
la enfermedad no deja tiempo para buscar en los libros de
texto y decidir sobre el manejo apropiado. Para asegurar
el mejor resultado, todo clínico necesita tener un entendi-
miento básico de la meningitis bacteriana y de su manejo.
Epidemiología y causas
Con el advenimiento de la vacuna para Haemophilus influen-
zae B (HiB), la incidencia de la meningitis bacteriana en
niños disminuyó de manera importante en Estados Unidos.
La meningitis bacteriana hoy en día es una enfermedad que
se presenta sobre todo en los adultos. El uso más amplio de
la vacuna neumocócica en pacientes de edad avanzada
de 65 años de edad y con enfermedades crónicas también
promete reducir la incidencia de la meningitis en adultos.
La meningitis bacteriana no es una enfermedad muy
reportada en Estados Unidos y, por lo tanto, no hay una
incidencia exacta disponible, pero hay un estimado aproxi-
mado de 3 a 4 personas en una población de 100 000. En
los países subdesarrollados, la incidencia es por lo menos
10 veces mayor, lo que refl eja las condiciones de hacina-
miento y la falta de programas de vacunación, además de
otras medidas preventivas de salud pública.
La meningitis bacteriana adquirida en la comunidad
en niños y adultos es provocada sobre todo por cuatro
patógenos (cuadro 6.1):
1. Streptococcus pneumoniae. S. pneumoniae es la causa
más común de la meningitis adquirida en la comuni-
dad en Estados Unidos. En otras partes del mundo,
predomina Neisseria meningitidis. En primer lugar,
S. pneumoniae produce una infección en el oído, los
senos o los pulmones y después se propaga hacia el
flujo sanguíneo donde se implanta en las meninges. S.
pneumoniae también es la causa más común de menin-
gitis recurrente en pacientes con una fuga de CSF des-
pués de un traumatismo en la cabeza.
2. Neisseria meningitidis. N. meningitidis puede provocar
una infección aislada y esporádica o una epidemia. N.
meningitidis primero infecta la nasofaringe, produciendo
irritación en la garganta. En los individuos a los que

Cuadro 6.1. Causas de la meningitis bacteriana en adultos
Comunidad Nosocómica
(%) (%)
Streptococcus pneumoniae 38 8 bacteriana
Bacilos gramnegativos 4 38
Neisseria meningitidis 14 1
Listeria spp. 11 3 ciona con cuatro patógenos principales:
Estreptococos 7 12
Staphylococcus aureus 5 9
Haemophilus influenzae 4 4
les faltan anticuerpos antimeningocócicos, el transporte
nasofaríngeo puede ser seguido por una bacteremia y
la invasión de las meninges. Los ambientes concurri-
dos, como los dormitorios universitarios o los lugares de
entrenamiento militar, aumentan el riesgo de propaga-
ción de N. meningitidis. La epidemia suele presentarse
en los meses de invierno cuando la transmisión persona
a persona por medio de secreciones es más frecuente.
Los pacientes con defectos en los componentes del com-
plemento terminal también tienen un mayor riesgo de
contraer una infección menigocócica esporádica.
3. Listeria monocytogenes. L. monocytogenes infecta sobre
todo a individuos con inmunidad mediada por células
deprimida, incluidos mujeres embarazadas, neonatos,
pacientes bajo medicamentos inmunosupresores o in-
dividuos infectados con VIH. Las personas mayores de
60 años también pueden tener un mayor riesgo de desa-
rrollar Listeria. Esta forma de meningitis se contrae al
ingerir comida contaminada. La contaminación fuerte
con Listeria puede presentarse cuando los alimentos se
almacenan por períodos prolongados a 4°C, debido
a que el microorganismo puede crecer en ambientes
fríos. Listeria puede contaminar quesos suaves no
pasteurizados y otros productos lácteos procesados
de forma inapropiada. También se han encontrado
conteos altos de este microorganismo en salchichas y
pescado mal procesados. Cuando Listeria entra en el
tracto gastrointestinal, es capaz de invadir de manera
silenciosa el recubrimiento gastrointestinal, entrar en
el flujo sanguíneo e infectar las meninges.
4. Haemophilus influenzae. Antes de que la administra-
ción de la vacuna HIB se volviera común, H. influen-
zae era el patógeno más común que provocaba menin-
gitis en niños; sin embargo, la meningitis provocada
por este microorganismo es poco común hoy en día.
Las causas de meningitis bacteriana en neonatos refl ejan
los microorganismos con los cuales han tenido contacto
durante el paso a través del canal del parto. Escherichia coli
es la causa más común de meningitis neonatal, seguida por
los estreptococos del grupo B.
MENINGITIS / 141
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiología y causas de la meningitis
1. Sobre todo una enfermedad de adultos.
2. La enfermedad adquirida en la comunidad se rela-
a) Streptococcus pneumoniae es el más común. La
meningitis se presenta después de la bacteremia
del oído, sinusal o una infección pulmonar. Tam-
bién se relaciona con fugas crónicas de líquido
cefalorraquídeo.
b) Neisseria meningitidis empieza con la colonización
de la nasofaringe. Algunos casos esporádicos se
relacionan con los defectos del complemento ter-
minal. Las epidemias se presentan en ambientes
concurridos como dormitorios y campos de entre-
namiento militar.
c) La Listeria monocytogenes se presenta en neonatos,
mujeres embarazadas y pacientes con deficien-
cias inmunitarias. Se contrae al comer alimentos
refrigerados contaminados.
d) Haemophilus influenzae era la forma más común
de meningitis en niños. Después de la amplia
administración de la vacuna para H. influenzae B,
hoy en día es poco común.
3. Los neonatos desarrollan meningitis por estreptoco-
cos gramnegativos y del grupo B.
4. La meningitis nosocómica suele estar relacionada
con la neurocirugía o la colocación de un tubo de ven-
triculostomía. Es provocada por bastoncillos gramnega-
tivos, Staphylococcus aureus, enterococos, S. epidermidis,
Bacillus subtilis y corinebacterias.
La meningitis bacteriana nosocómica ha aumentado
en frecuencia desde mediados de la década de 1980. Este
aumento en la incidencia se explica por un número mayor
de pacientes que se someten a procedimientos neuroquirúr-
gicos y a quienes se les coloca hardware en los ventrículos
cerebrales. La bacteriología de la meningitis nosocómica
es muy diferente de la de la enfermedad adquirida en la
comunidad. Predominan los bastoncillos gramnegativos,
siendo E. coli y Klebsiella los más comunes. Staphylococcus
aureus y los estreptococos son otros patógenos frecuentes
(véase cuadro 6.1). Los pacientes que se someten a la colo-
cación de una derivación ventricular pueden desarrollar
meningitis a partir de contaminación del tubo plástico de
la derivación. Se encuentran con más frecuencia S. epider-
midis, S. aureus, enterococos, Bacillus subtilis y corinebac-
terias (antes llamadas difteroides).
142 / CAPÍTULO 6 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Patogénesis de la meningitis bacteriana
sangre
Colonización de la nasofaringe
defecto la lámina cribosa
sangre
Otitis media
absceso cerebral
sangre
Infección sinusal
absceso cerebral
Infección pulmonar sangre
Endocarditis sangre
Tracto gastrointestinal sangre
Patogénesis
La meningitis bacteriana suele tener origen en la sangre. Las
infecciones primarias de los oídos, los senos, la garganta, los
pulmones, el corazón y el tracto gastrointestinal pueden pro-
vocar bacteremia y, en raras ocasiones, las bacterias con ori-
gen en la sangre entran en el espacio subaracnoideo (fi
gura
6.2). Las bacterias de origen en la sangre pueden entrar a
través de los senos venosos grandes en el cerebro. Las bacte-
rias pueden establecerse a lo largo de estos canales venosos
de fl ujo lento, después escapar y penetrar la duramadre y la
PUNTOS CLAVE
Sobre la patogénesis
de la meningitis bacteriana
1. Los microorganismos infecciosos entran al espacio
subaracnoideo y al líquido cefalorraquídeo (CSF)
a) con más frecuencia por bacteremia, entrando a
través de los canales venosos grandes;
b) mediante propagación nasofaringea a través de
una fuga de CSF provocada por un defecto de la
lámina cribosa o una fractura basilar de cráneo; o
c) propagación directa de un absceso cerebral o de
una infección del seno nasal.
2. Se presenta un crecimiento rápido en el CSF debido
a que la barrera sangre-cerebro bloquea la entrada
de las inmunoglobulinas y del complemento.
3. La inflamación daña la barrera sangre-cerebro, aumen-
tando la permeabilidad, permitiendo la entrada de pro-
teínas en sangre e impidiendo el trasporte de glucosa.
4. El edema cerebral progresivo, el aumento de la pre-
sión del CSF y la disminución del flujo sanguíneo
cerebral lleva al daño isquémico irreversible.
meninges
meninges
meninges
meninges
meninges
Figura 6.2. Rutas para la invasión bac-
meninges teriana de las meninges.
aracnoides, infectando el CSF. Con menos frecuencia, las
bacterias pueden entrar en el CSF a través de una rotura en
la lámina cribosa o un defecto en la base del cráneo después
de una fractura basilar del cráneo. Los pacientes con trau-
matismo craneal pueden desarrollar una fuga de CSF en
estos sitios y las bacterias de la nasofaringe o del oído medio,
sobre todo S. pneumoniae, puede infi ltrarse por medio de la
fuga hacia el espacio subaracnoideo. Los pacientes que desa-
rrollan abscesos cerebrales secundarios a una otitis media y
mastoiditis o sinusitis bacteriana en raras ocasiones pueden
desarrollar meningitis debido a una propagación directa de
las bacterias del absceso hacia el espacio subaracnoideo.
Debido a que la barrera sangre-cerebro bloquea la entrada
de las inmunoglobulinas y el complemento, las bacterias son
capaces de crecer sin impedimentos por parte del sistema
inmune del huésped en las fases tempranas de la infección.
Conforme aumenta el número de microorganismos, se atraen
los leucocitos polimorfonucleares (PMN) al sitio. Conforme
éstos intentan matar los microorganismos, los PMN con fre-
cuencia se desintegran, liberando productos tóxicos de oxí-
geno, enzimas proteolíticas y citocinas infl amatorias. Estos
productos producen necrosis y edema del tejido circundante.
La notable respuesta infl amatoria en el espacio subarac-
noideo daña la microvasculatura cerebral, aumentando la
permeabilidad de la barrera sangre-cerebro. La fuga de sangre
de los vasos dañados aumenta el nivel de proteínas en el CSF.
La in fl amación en la super fi cie de la corteza cerebral
puede inducir vasculitis y oclusión de las arterias pequeñas
además de las venas corticales provocando un evento vascular
cerebral. La infl amación de la aracnoides y la piamadre altera
el trans- porte de glucosa hacia esta región, reduciendo los
niveles de glucosa en el CSF. La infl amación del espacio
subaracnoideo puede impedir el fl ujo de CSF y producir
hidrocefalia. La infl amación daña las células neurales en la
corteza cerebral y produce edema cerebral. Las últimas
consecuencias de la in fl amación intensa y la invasión
bacteriana de las meninges son el aumento de la presión
intracraneal, la disminución del fl ujo sanguíneo cerebral y la
hipoxia de la corteza cerebral, lo que provoca un daño
isquémico irreversible.

CASO 6.1
Un gerente de ventas de 47 años de edad, con dos hijos,
llega a la sala de urgencias en un coma profundo. Tenía
antecedentes de infecciones recurrentes en el oído desde
los 12 años. Tres días antes de la admisión al hospital, el
paciente se había quejado de un dolor agudo en el oído
izquierdo. Se puso gotas para los oídos recetadas por su
médico local y el dolor desapareció durante la noche. La
tarde anterior se presentó a la sala de urgencias, comenzó
a quejarse de cefalea y una sensación “de desorientación”.
Una hora después de la aparición de la cefalea, empezó
a vomitar y lo hizo cinco veces durante la noche. En la
mañana de su admisión, su esposa reportó que pare-
cía letárgico. No fue a trabajar, y durmió casi toda la
mañana. Despertó casi a medio día, pero no reconocía
a su esposa. Empezó a enunciar frases incoherentes y
estaba muy inquieto. A las 4 P.M., ya no respondía cuando
su esposa lo llamaba por su nombre y fue llevado a la
sala de urgencias.
El examen físico registró una temperatura de 40°C,
una presión sanguínea de 140/100 mmHg, un pulso de
140 latidos por minuto y una frecuencia respiratoria
de 20 respiraciones por minuto. La apariencia de este
hombre era muy enferma, no respondía a su nombre y
movía sus extremidades sólo como respuesta ante un
dolor profundo.
Los oídos del paciente estaban bloqueados de manera
bilateral con cerumen. Las pupilas de sus ojos estaban dila-
tadas a 8 mm, pero eran reactivas a la luz. Los márgenes del
disco óptico eran planos. El cuello estaba muy rígido, había
signos de Kernig y de Brudzinski presentes. Había ronquidos
difusos y rasposos evidentes a lo largo de todos los campos
pulmonares. No se observaban lesiones en la piel. Un exa-
men neurológico no mostró anormalidades en los nervios
craneales. Los reflejos eran simétricos y el paciente movía
todas las extremidades.
Los análisis de laboratorio encontraron un conteo
periférico de WBC de 19 500/mm3, con 39% de leucocitos
polimorfonucleares (PMN), 50% de formas de banda, 6%
de linfocitos y 5% de monocitos. El hematócrito fue de
35.5% y una radiografía torácica (CXR) no mostró infil-
trados.
Se realizó una punción lumbar en la sala de urgen-
cias. Se halló que la presión de abertura del CSF era de
560 mmH2O (normal: 70 a 180 mm). Un análisis de CSF
mostró un conteo de WBC de 9 500/mm 3 (95% PMN),
proteínas de 970 mg/dl (normal: 14 a 45 mg/dl) y glu-
cosa de 25 mg/dl, con un nivel simultáneo de glucosa en
sangre de 210 mg/dl (normal 50 a 75 mg/dl, por lo gene-
ral dos tercios de la glucosa en sangre). La tinción de
Gram de CSF reveló diplococos grampositivos con forma
de lanceta. En los cultivos de CSF y de sangre creció S.
pneumoniae.
MENINGITIS / 143
Manifestaciones clínicas de la meningitis
bacteriana
Para entender que la meningitis suele ser la consecuencia
de una propagación hematógena a partir de una infección
primaria, el clínico necesita indagar sobre los antecedentes
de síntomas de infecciones en oídos, nariz y garganta, ade-
más de los síntomas de la neumonía. La meningitis en el
caso 6.1 estuvo precedida por otitis media.
El caso 6.1 tenía muchos síntomas típicos de la menin-
gitis. Por lo general, los pacientes con meningitis bacte-
riana tienen síntomas de una infección del tracto respi-
ratorio superior o del oído que se interrumpen de forma
abrupta por una fi ebre más aguda acompañada de uno o
más síntomas “ meníngeos” .
La cefalea suele ser aguda e incesante, con frecuencia
se reporta como la peor cefalea que se ha experimentado.
El dolor generalizado es la regla, refl ejando la infl
difusa
amación de las meninges. El dolor puede radiar hacia abajo
del cuello. La asparina y otros medicamentos sin receta no
suelen tener efecto.
Con frecuencia se observa rigidez en el cuello y es una
consecuencia de la infl amación meníngea que precipita
espasmos musculares en la parte posterior del cuello.
Como se experimentó en el caso 6.1, el vómito es un
síntoma frecuente. La causa del vómito no es clara, pero
tal vez sea secundaria a la irritación del tallo cerebral y a la
elevación de la presión intracerebral, o ambas.
Por lo general, se desarrolla una alteración de la con-
ciencia pocas horas después del surgimiento de la cefalea.
Como se observó en el caso 6.1, puede ser difícil despertar
al paciente y a veces, éste se muestra confundido y des-
orientado. Los miembros de la familia con frecuencia espe-
ran de manera sorpresiva mucho tiempo antes de preocu-
parse lo sufi ciente como para llevar al paciente al hospital.
Por fortuna, tales retrasos empeoran de manera importante
el pronóstico de la meningitis bacteriana. En los casos más
graves, la pérdida de la conciencia puede acompañarse de
convulsiones del gran mal o focales.
El examen físico suele mostrar una fi ebre alta o hipo-
termia. Por lo general se usan dos maniobras además de la
prueba simple de rigidez en cuello, para valorar la infl ama-
ción meníngea:
1. Se incita el signo en la nuca de Brudzinski flexionando el
cuello hacia adelante. Este movimiento estira las menin-
ges y el paciente con inflamación meníngea se resiste a
éste, debido a que la maniobra produce dolor agudo.
2. El signo de Kernig requiere que se doble la rodilla a un
ángulo de 45 grados mientras el paciente yace en posi-
ción supina. Conforme se endereza la rodilla, el paciente
con irritación meníngea se resiste a este movimiento,
quejándose de dolor en la espalda baja o en el tendón
isquiotibial.
Aunque en casi todos los libros de texto se destacan como
hallazgos clave, la rigidez de cuello y los signos de Kernig y
Brudzinski no han probado ser indicadores sensibles de la
144 / CAPÍTULO 6 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

meningitis. La exacerbación de la cefalea ante el movimiento Cuadro 6.2. Puntaje de Coma de Glasgowa
rápido de la cabeza (sacudir la cabeza) puede ser un hallazgo
más sensible. E: Apertura de ojos Espontánea 4
Se debe realizar un examen cuidadoso de oídos, nariz y Responde a las instrucciones verbales 3
garganta. Pueden descubrirse hallazgos de otitis media (mem- Respuesta al dolor 2
brana timpánica con matidez, líquido detrás del tímpano) en No hay abertura de ojos 1
casos de S. pneumoniae y H. influenzae o se puede observar V: Mejor respuesta Orientado 5
eritema faríngeo en casos de N. meningitidis. Se debe revisar verbal Confuso 4
con cuidado la nariz buscando una secreción nasal transpa- Palabras inapropiadas 3
rente sugestiva de una fuga de CSF. Sin embargo, la infl Sonidos incomprensibles 2
a- No hay respuesta verbal 1
mación meníngea suele cerrar de manera temporal la fuga M: Mejor respuesta Obedece instrucciones 6
de CSF en el momento de la presentación, esta fuga sólo se motora Respuesta localizada al dolor 5
vuelve evidente después de que se recupera el paciente. El Respuesta de retirada al dolor 4
paso nasal y la faringe posterior también pueden revelar una Flexión frente al dolor 3
secreción purulenta sugestiva de sinusitis, una infección que Extensión frente al dolor 2
produce meningitis con menos frecuencia. No hay respuesta motora 1
La auscultación del corazón puede revelar un murmullo a
diastólico lo que indica insufi ciencia aórtica, que sugiere El peor puntaje posible es 3; el mejor puntaje posible es 15.
Cada categoría debe calificarse de manera individual (por
fuertemente endocarditis bacteriana como la principal ejemplo, E4V5M6. Interpretación: ≥13 = lesión cerebral leve; 9
infección que provoca meningitis. Casi todos los casos de a 12 = lesión cerebral moderada; ≤8 = lesión cerebral grave.
endocarditis complicados por la meningitis son el resul-
tado de una infección por S. aureus.
El examen pulmonar puede revelar hallazgos de neu-
monía (expansión pulmonar asimétrica, sonidos respirato- PUNTOS CLAVE
rios broncovesiculares, estertores, egofonía y matidez a la
percusión), haciendo que S. pneumoniae sea la causa más Sobre las manifestaciones en la meningitis
probable. En todos los pacientes con meningitis, se debe
realizar una CXR para excluir la neumonía. bacteriana
Se debe llevar a cabo un examen minucioso de la piel
buscando lesiones púrpuras. La petequia y la púrpura se 1. Infección respiratoria superior o del oído interrumpida
encuentran con más frecuencia en pacientes con meningo- por el surgimiento abrupto de síntomas meníngeos:
cocemia, pero también se pueden encontrar en la endocar- a) Cefalea generalizada grave
ditis por S. aureus y las infecciones por ecovirus 9 o raqui- b) Rigidez en el cuello
tismo (consúltese el capítulo 13). En pacientes asplénicos, c) Vómito
la sepsis neumocócica o por H. influenzae suele relacionarse
con la coagulación intravascular diseminada y las lesiones d) Depresión del estado mental
petequiales. El encuentro de petequia o púrpura suele ser un 2. Hallazgos físicos:
mal signo pronóstico. a) Los signos de Brudzinski (flexión de cuello) y de
Por último, y lo más importante, se debe llevar a cabo Kernig (levantamiento derecho de la pierna) son
un examen neurológico. insensibles, la maniobra de sacudir la cabeza pue-
Primero, se debe describir con cuidado el estado mental. de tener una mayor sensibilidad.
Se debe documentar el nivel exacto de función neurológica b) Examen anormal de oído (Streptococcus pneumo-
determinando un puntaje de Glasgow (cuadro 6.2). El nivel de niae o Haemophilus influenzae), eritema faríngeo
conciencia en el momento de la admisión es un criterio impor- (Neisseria meningitidis) o secreción nasal transpa-
tante para el uso de corticoesteroides y también un indicador rente resultante de una fuga de líquido cefalorra-
pronóstico útil. El paciente que no responde al dolor profundo quídeo (S. pneumoniae).
(puntaje de Glasgow 3) tiene una mayor mortalidad que el c) También se observan de forma más común lesio-
paciente que responde a la voz (puntaje de Glasgow 10 a 15). nes petequiales o por púrpura con N. meningitidis,
Después, se deben valorar los nervios craneales. La parálisis en la infección por raquitismo, ecovirus 9, Sta-
de vista lateral como resultado de la disfunción del quinto phylococcus aureus y sepsis asplénica.
nervio craneal puede tener como resultado un aumento en d) En el examen neurológico se deben buscar hallazgos
la presión intracraneal. Los hallazgos focales, como hemipa- focales (sugieren una lesión que ocupa un espacio)
resia, la respuesta pupilar asimétrica ante la luz u otros défi cit y la valoración del estado mental (el puntaje Glas-
unilaterales de los nervios craneales son poco comunes en la gow es un factor pronóstico importante).
meningitis bacteriana y hacen surgir la posibilidad de una
lesión que ocupa un espacio, como los abscesos o tumores
 MENINGITIS / 145

cerebrales. El hallazgo de papiledema en el examen oftalmos-
cópico no es común en la meningitis y suele indicar la presencia
de una lesión que ocupa espacio.
Es importante tener en mente que la meningitis en indi-
viduos muy jóvenes o muy grandes no se presenta con estos
signos y síntomas clásicos. En las personas mayores, el surgi-
miento de meningitis con frecuencia es más insidioso. Los sín-
tomas más tempranos suelen ser la fi ebre y las alteraciones del
estado mental. Los signos meníngeos se reportan con menos
frecuencia y muchos pacientes de edad avanzada tienen
rigidez en el cuello como consecuencia de la osteoartritis, un
viejo accidente cerebrovascular o enfermedad de Parkinson. El
médico debe tener un alto índice de sospecha y debe excluir
de forma agresiva la posibilidad de meningitis bacteriana en un
paciente mayor con fi ebre y confusión. En los pacientes muy
jóvenes, la meningitis neonatal e infantil se presenta simple-
mente como fi ebre e irritabilidad. No se obtienen anteceden-
tes, y como consecuencia de esto, se debe incluir una punción
lumbar en los análisis de fi ebre de todo paciente joven.
Diagnóstico
La prueba crítica para la realización del diagnóstico de la
meningitis es la punción lumbar. Si el clínico ha incluido
la meningitis como parte del diagnóstico diferencial, se debe
llevar a cabo una punción lumbar. Muy frecuente, los clí-
nicos ordenan una tomografía computadorizada (CT)
antes de llevar a cabo una punción lumbar, lo que retrasa
de manera innecesaria el estudio diagnóstico apropiado.
Si no hay défi cit neurológicos focales aparentes y si no
se observa papiledema en el examen oftalmoscópico, se
puede realizar una punción lumbar de forma segura (fi gura
6.3). La principal excepción son los pacientes con SIDA
o aquellos que están recibiendo inmunosupresores. Estos
pacientes presentan con mayor frecuencia lesiones que
ocupan el espacio cortical.
En el momento de realizar la punción lumbar, se debe
documentar la presión del CSF por medio de un manóme-
tro. En caso de meningitis bacteriana, la presión del CSF
casi siempre está elevada y la alta elevación sugiere edema
cerebral grave o una resorción defectuosa, o ambas.
Los análisis celulares y bioquímicos del CSF son muy
útiles para decidir cuál es la causa más probable de la
meningitis (cuadro 6.3).
Los pacientes con meningitis bacteriana que no han reci-
bido antibióticos previos tienen un número elevado de WBC
con más de 90% de PMN en su CSF. Los pacientes con L.
monocytogenes pueden tener un porcentaje bajo de PMN.
Listeria crece y sobrevive dentro del citoplasma de las célu-
las huésped, una condición que puede estimular la respuesta
monocítica del CSF en algunos pacientes. Los pacientes que
han recibido terapia antibiótica antes de la punción lumbar
también pueden tener un porcentaje reducido de PMN.
Debido a que la meningitis bacteriana produce una infl a-
mación marcada de las meninges, se impide el transporte de
la glucosa y la glucosa en el CSF suele ser baja ( “
hipogluco- raquia” ). Por lo general, la concentración de
glucosa en el CSF es de casi dos terceras partes de la
glucosa en sangre;
por lo tanto, se debe extraer una muestra de sangre para

Papiledema y déficit neurológicos focales, o ambos

Ausente Presente

Obtener Obtener B.C.

B.C L.P. STAT
30 minutos

Examen de CSF = Meningitis Empezar antibióticos

bacteriana empíricos

Tinción de Gram positiva CT de cabeza

No Sí

Empezar la terapia Empezar la terapia Si hay lesión masiva No hay

antibiótica antibiótica consultar con lesión masiva
Figura 6.3. Manejo inicial por sospecha de
empírica enfocada neurocirugía
meningitis bacteriana, adaptada de Mandell
GL, Bennett JL, Dolin R. Mandell, Douglas and Llevar a cabo L.P.
Bennett’s Principles and Practice of Infectious (Continuar ABX si
Diseases. Filadelfia, PA: Churchill Livingstone; hay fórmula
2000. CSF meníngea)
146 / CAPÍTULO 6 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Cuadro 6.3. Perfiles del líquido cefalorraquídeo en las infecciones del sistema nervioso central
Tipo de infección Tipo de WBC Glucosaa Proteínas
Bacteriana no tratada Leucocitos Baja Elevadas
polimorfonucleares (con frecuencia <25 mg/dl) (150 a 1 000 mg/dl)
Tuberculosa, micótica, Linfocitos Baja Moderadamente elevadas
bacteriana tratada (80 a 500 mg/dl)
Viral Linfocitos Normal Moderadamente elevadas
(baja en las paperas tempranas) (por lo general, <150 mg/dl)
Parameníngea Leucocitos Normal Normales o
(absceso cerebral) polimorfonucleares o linfocitos un poco elevadas
a
Con frecuencia casi dos terceras partes del nivel en sangre del paciente.
WBC = glóbulos blancos.

obtener el nivel de glucosa en sangre al momento de realizar
la punción lumbar para valorar de forma más precisa el nivel
de glucosa en el CSF. En los pacientes con meningitis neu-
mocócica, los niveles de glucosa en CSF por debajo de los
25 mg/dl se relacionan con un peor resultado clínico.
Como consecuencia del daño infl amatorio a los vasos
sanguíneos dentro de las meninges, se fuga sangre hacia el
líquido cefalorraquídeo, produciendo una elevación de la
concentración de proteínas. Las concentraciones pueden
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnóstico
de la meningitis bacteriana
1. Si se está considerando la meningitis, se debe realizar
una punción lumbar.
2. Si no hay déficit neurológicos y papiledema, se puede
llevar a cabo una punción lumbar antes de la tomo-
grafía computadorizada.
3. Se debe medir la presión inicial del líquido cefalorra-
quídeo (CSF); con frecuencia está elevada.
4. La fórmula de CSF es muy útil para decidir si el
paciente tiene meningitis bacteriana. Se sugiere
meningitis bacteriana con la presencia de
a) más de 90% de leucocitos polimorfonucleares
(excepto con Listeria),
b) proteínas elevadas en CSF (por lo general de 150
a 1 000 mg/dl) y
c) glucosa baja en CSF [menos de dos tercios del
valor en sangre (menos de 25 mg/dl es pronóstico
de un mal resultado)].
5. La tinción de Gram de CSF es positiva en más de 75%
de los casos (excepto 25% con Listeria).
6. Los cultivos de sangre y CSF permiten pruebas de
sensibilidad antibiótica.
alcanzar los 1 000 mg/dl en algunos casos, y las proteínas
en el CSF casi siempre exceden la concentración normal en
adultos de 50 mg/dl en los casos de meningitis bacteriana.
La combinación de PMN, glucosa baja y proteínas altas
en el CSF, casi siempre es el resultado de una meningitis
bacteriana y el encontrar esta fórmula de CSF garantiza el
tratamiento con antibióticos.
Además de los niveles celulares, de glucosa y proteínas en el
CSF, se requiere la tinción de Gram y el cultivo de CSF. En
más de 75% de los casos de meningitis bacteriana, la tinción
de Gram es positiva. La excepción son los casos que incluyen
L. monocytogenes. Debido a que este microorganismo suele
permanecer intracelular, la tinción de Gram es positiva en
sólo 25% de los casos. Hay pruebas de aglutinación con látex
para H. influenzae, S. pneumoniae y N. meningitidis y pueden
ordenarse en pacientes con una tinción de Gram negativa. Sin
embargo, debe destacarse que la sensibilidad de estas pruebas
es de cierta forma variable y una prueba de aglutinación con
látex negativa no excluye la posibilidad de meningitis bac-
teriana. El cultivo de CSF debe sembrarse inmediatamente
después de la punción lumbar y, en ausencia de antibióti-
cos previos, sigue siendo la prueba diagnóstica más sensible.
Además, un cultivo positivo permite pruebas de sensibilidad
de antibióticos, que son muy importantes para guiar el trata-
miento de S. pneumoniae y los patógenos entéricos.
Tratamiento
La evaluación y administración de la terapia antibiótica de-
ben darse en 30 minutos si se está considerando fuertemente
una meningitis bacteriana. En casos en los que es evidente un
défi cit neurológico focal o se encuentra un papiledema,
se debe instituir una terapia antibiótica empírica antes
de mandar al paciente para una CT (fi gura 6.3). Deben
extraerse muestras de sangre para cultivo antes de iniciar
los antibióticos; por lo general, éstas obtienen la causa de la
enfermedad. También se requiere el tratamiento antibiótico
empírico si la tinción de Gram del CSF resulta negativa.
La terapia empírica depende de la edad y el estado
inmune del paciente y en si la infección es nosocómica o
 MENINGITIS / 147

adquirida en la comunidad (cuadro 6.1). En el caso de los
pacientes con meningitis adquirida en la comunidad de 3
meses a 60 años de edad, se recomiendan dosis máximas
de una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona o
cefotaxima). (Para ver las dosis, consúltese el cuadro 6.4.)
Si el paciente está gravemente enfermo, se debe añadir van-
comicina a este régimen para cubrir la posibilidad de S.
pneumonie resistente a la penicilina (véase Capítulo 4, para
una discusión completa sobre S. pneumoniae resistente a
la penicilina). En el paciente con una reacción de hiper-
sensibilidad inmediata a la penicilina o antecedentes de
alergia a las cefalosporinas, se recomienda la vancomicina.
En pacientes de edad avanzada de 60 años, se deben agregar
dosis máximas de ampicilina a la cefalosporina de tercera
generación para cubrir L. monocytogenes. Este microorga-
nismo no es sensible a las cefalosporinas y la penicilina o
ampicilina son el tratamiento a elegir. Para el huésped con
defi ciencias inmunitarias, se recomienda una cefalosporina
de tercera generación, ampicilina y vancomicina para la
terapia empírica. En los pacientes posneurocirugía o en el
paciente que tiene una derivación de líquido cefalorraquí-
deo, se recomienda vancomicina y ceftazidima o cefepima.
Una vez que se ha identifi cado la bacteria específi ca,
se puede enfocar el régimen antibiótico. El cuadro 6.4
esque- matiza los regímenes recomendados para cada
patógeno principal.
S. pneumoniae resistente a la penicilina es una preocu-
pación particular, dada la alta prevalencia de estas cepas
y la mala penetración de los antibióticos a través de la
barrera sangre-cerebro. Las cepas medianamente resistentes
(penicilina MIC × 0.1 a 1 μ g/ml) pueden mejorar al prin-
cipio bajo una terapia con penicilina; sin embargo, con-
forme mejora la integridad de la barrera sangre-cerebro, el
paciente puede recaer como consecuencia de una reducción
de los niveles de penicilina en el CSF. Por esta razón, se
recomienda una dosis alta de ceftriaxona o cefotaxima para

Cuadro 6.4. Tratamiento antibiótico para la meningitis bacteriana

Microorganismo
Streptococcus pneumoniae
(penicilina MIC < 0.1 μg/ml)
Streptococcus pneumoniae
(MIC > 0.1 μg/ml)
Neisseria meningitidis
Listeria monocytogenes
Haemophilus influenzae
Enterobacteriaceae
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
(sensible a la meticilina)
S. aureus
(resistente a la meticilina)
S. epidermidis
Antibiótico Dosis
6
Penicilina 20 a 24 × 10 U diarias,
Ceftriaxona divididas c/4 h
Cefotaxima 2 a 4 g diarios, divididos c/12 h
12 g diarios, divididos c/6 h
Vancomicina, más rifampicina 2 g diarios, divididos c/12 h
300 mg c/12 h
Penicilina 20 a 24 × 106 U diarias,
divididas c/4 h
Ampicilina, con o sin 12 g diarios, divididos c/4 h
gentamicina 4 a 8 mg intralumbares
5 mg/kg diarios sistémicos
Ceftriaxona 2 a 4 g diarios, divididos c/12 h
Cefotaxima 12 g diarios, divididos c/6 h
Ceftriaxona, con o sin 2 a 4 g diarios, divididos c/12 h
gentamicina 4 a 8 mg intralumbares
Cefotaxima, con o sin 5 mg/kg diarios,
gentamicina sistémicos
12 g diarios, divididos c/6 h
Ceftazidima, más 6 a 12 g diarios, divididos c/8 h
gentamicina 4 a 8 mg intralumbares
5 mg/kg diarios sistémicos
Nafcilina u oxacilina, con o 9 a 12 g diarios, divididos c/4 h
sin rifampicina 9 a 12 g diarios, divididos c/4 h
600 mg diarios, divididos c/12 h
Vancomicina, más 2 g diarios, divididos c/12 h
rifampicina 600 mg diarios, divididos c/12 h
Vancomicina, más 2 g diarios, divididos c/12 h
rifampicina 600 mg diarios, divididos c/12 h
Opción
Cloranfenicol: 4 a 6 g diarios,
divididos c/6 h
Cloranfenicol
Ceftriaxona
Cefotaxima
Trimetoprim-sulfametoxazol
15 a 20 mg/kg diarios
(trimetoprim, dividido c/6 h)
Cloranfenicol
Aztreonam 6 a 8 g diarios,
divididos c/6 h
Trimetoprim-sulfametoxazol
Penicilina antipseudomonal 18
a 24 g diarios, divididos c/4 h,
más gentamicina
Vancomicina, más rifampicina
Trimetoprim-sulfametoxazol,
más rifampicina
148 / CAPÍTULO 6 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
la meningitis por S. pneumoniae medianamente resistente
a la penicilina, debido a que estas cefalosporinas alcanzan
niveles más altos en el CSF.
Para las infecciones con S. pneumoniae muy resistente a la
penicilina (penicilina MIC > 2 μ g/ml), se necesita agregar
vancomicina a la cefalosporina de tercera generación para
asegurar concentraciones inhibitorias adecuadas en el CSF.
La vancomicina penetra mal la barrera sangre-cerebro intacta,
y en algunos pacientes, no se pueden alcanzar los niveles tera-
péuticos en el CSF sin una administración intralumbar. La
rifampicina combinada con vancomicina también puede ser
efectiva para el tratamiento de S. pneumoniae muy resistente
a la penicilina. Este régimen se ha recomendado para los
pacientes que están recibiendo una dosis alta de dexame-
tasona (véase a continuación la discusión del tratamiento
para la infl amación), debido a que la terapia corticoesteroide
reduce la infl amación meníngea y mejora la integridad de la
barrera sangre-cerebro, reduciendo los niveles de vancomi-
cina en el CSF. Debe monitorearse la respuesta antibiótica
en los pacientes infectados con neumococos muy resistentes
a la penicilina. En estos pacientes, se debe repetir la punción
lumbar 24 a 36 horas después de iniciada la terapia.
No deben usarse aminoglucósidos, eritromicina, clinda-
micina, tetraciclina y cefalosporinas de tercera generación
para tratar la meningitis, debido a que estos medicamentos
no cruzan la barrera sangre-cerebro.
El daño neurológico es una consecuencia principal de una
respuesta infl amatoria excesiva. Los corticoesteroides reducen
la infl amación y en niños con meningitis bacteriana por H.
influenzae, la dexametasona (0.15 mg/kg c/6 h × 4 días) ha
mostrado reducir la presión del CSF, los PMN y las proteínas
en PMN, para aumentar la glucosa en el CSF, y para mejorar
la perfusión sanguínea cerebral. La dexametasona tam-
bién puede reducir de manera importante la incidencia de la
sordera. En los adultos con meningitis neumocócica y pun-
tajes de coma de Glasgow de 8 a 11, la administración de
dexametasona (10 mg c/6 h × 4 días) también ha probado
reducir la morbilidad y la mortalidad. La dexametasona debe
darse justo antes o de manera simultánea con los antibióti-
cos, debido a que los mediadores infl amatorios se liberan en
respuesta a la degradación de las bacterias inducida por el
tratamiento antibiótico. Otros inhibidores de la infl amación,
tales como los anticuerpos monoclonales dirigidos contra los
receptores de adherencia de leucocitos, pueden ser promete-
dores, pero siguen siendo experimentales.
Otras medidas terapéuticas adicionales se dirigen sobre
todo a la reducción del edema cerebral y a controlar las con-
vulsiones. Se debe evitar la administración de soluciones
hipotónicas. Se debe proteger la vía aérea y se debe evitar
la hipoventilación con hipercapnia relacionada, porque los
niveles elevados de PaCO2 producen la dilatación de los vasos
cerebrales y puede aumentar la presión intracraneal. La hiper-
ventilación también puede ser dañina por la razón contraria:
las reducciones de PaCO2 pueden reducir la perfusión cere-
bral y aumentar el riesgo de infarto. Cuando se documenta
por medio de la punción lumbar que la presión intracraneal
está muy alta, se puede administrar manitol intravenoso de
20% para remover el agua libre de la corteza cerebral y para
reducir con rapidez el edema cerebral. El glicerol oral también
puede reducir el edema cerebral y hoy en día se está inves-
tigando su efi cacia. Se desarrollan convulsiones en 20 a
30% de los pacientes con meningitis, pero no se recomiendan
medicamentos anticonvulsivos (la fenitoína y el diazepam son
los con más frecuencia usados) para la profi laxis. Estos agentes
se administran sólo después de la primera convulsión.
Complicaciones
La mortalidad sigue siendo alta en los pacientes con menin-
gitis bacteriana. L. monocytogenes está relacionada con la mor-
talidad más alta, 26%; seguida por S. pneumoniae, 19%
y N. meningitidis, con 13%. La meningitis por H. influenzae
tiende a ser menos grave, se relaciona hoy en día con un
promedio de mortalidad de 3%. La mortalidad es más alta
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento de la meningitis bacteriana
1. Los antibióticos deben darse en 30 minutos si se
sospecha de meningitis bacteriana.
2. Se deben extraer muestras de sangre para cultivo y se
deben administrar antibióticos antes de realizar una
tomografía computadorizada.
3. Se deben administrar dosis máximas de antibióticos
debido al paso limitado a través de la barrera sangre-
cerebro.
4. Terapia empírica para
a) la enfermedad adquirida en la comunidad, para el
paciente entre los 3 meses y los 60 años, es ceftriaxona
o cefotaxima. Si se encuentra gravemente enfermo,
se añade vancomicina. Si es mayor de 60 años o tiene
deficiencias inmunitarias, úsese ceftriaxona o cefo-
taxima, más ampicilina y vancomicina.
b) la enfermedad nosocómica, es la vancomicina y la
ceftazidima o cefepima.
5. Adminístrese dexametasona 30 minutos antes de los
antibióticos en
a) niños (se muestra eficaz en Haemophilus influenzae).
b) adultos (eficaz en Streptococcus pneumoniae con
un puntaje de coma de Glasgow de 8 a 11).
6. Manténgase la ventilación, evítese el aumento de
PaCO2 o la disminución de PaO2.
7. Evítense las soluciones hipotónicas, considérese el
manitol o glicerol para la presión elevada del líquido
cefalorraquídeo.
8. Medicamentos anticonvulsivos después de la primera
convulsión.

en los individuos muy jóvenes y muy viejos. Son muy comu-
nes las secuelas neurológicas en los pacientes que sobrevi-
ven. El paciente joven cuyo cerebro se está desarrollando con
frecuencia sufre retraso mental, pérdida auditiva, trastornos
convulsivos o parálisis cerebral. Los pacientes de edad avan-
zada pueden desarrollar hidrocefalia, disfunción cerebelar,
paresia, trastornos convulsivos y pérdida auditiva.
Prevención
Dada la mortalidad e incidencia altas de secuelas neuro-
lógicas permanentes relacionadas con la meningitis bac-
teriana, la comunidad médica debe luchar por reducir la
incidencia de estas infecciones devastadoras.
VACUNAS
Tres de los principales patógenos que provocan meningitis
bacteriana adquirida en la comunidad son microorganismos
encapsulados y, por tanto, las opsoninas [inmunoglobulina
G (IgG y complemento)] juegan un papel crítico en permitir
que los macrófagos y los PMN del huésped ingieran estos
patógenos y los despejen del fl ujo sanguíneo. La reducción de
tiempo en el fl ujo sanguíneo reduce la probabilidad de inva-
sión de las meninges. La notable reducción de H. influenzae
invasiva tipo B tras la administración difundida de la vacuna
HIB ilustra el poder de esta medida preventiva. Los nive-
les protectores de la inmunoglobulina se alcanzan cuando se
administra la vacuna PedvaxHIB a los 2 y 4 meses de edad.
También hay otras dos vacunas HIB disponibles que deben
administrarse a los 2, 4 y 6 meses de edad.
Hoy en día hay una vacuna meningocócica cuadri-
valente dirigida contra los serogrupos A, C, Y y W135
y se recomienda para los grupos de alto riesgo, inclui-
dos los reclutas militares, los estudiantes universitarios,
los pacientes asplénicos y aquellos con defi ciencias del
complemento terminal. Esta vacuna también es útil para
controlar las epidemias y debe administrarse a personas
que viajan a áreas donde la prevalencia de enfermedad
meningocócica es alta, (visítese www.CDC.gov para reco-
mendaciones actuales a viajeros).
Uno de los principales problemas con la vacuna actual
es la falta de un inmunógeno adecuado contra el serogrupo
B. Los serogrupos B y C son los principales responsables
de la meningitis meningocócica en Estados Unidos. Un
segundo problema con la vacuna es el hecho de que tal
inmunidad tiende a tener una vida corta, los títulos de
anticuerpos se reducen después de 3 años posterior a una
sola dosis de la vacuna. La incidencia de la enfermedad
meningocócica sigue siendo baja en Estados Unidos (casi
uno en una población de 100 000) y, por tanto, esta vacuna
no se recomienda para la inmunización rutinaria.
Hay una vacuna neumocócica 23-valente, segura, barata
y efi caz que no se ha usado mucho. La mortalidad atri-
buida a la infección neumocócica es más alta que la que se
atribuye a otras enfermedades prevenibles por medio de la
MENINGITIS / 149
vacuna (casi 40 000 al año en Estados Unidos) y casi la mitad
de estas muertes puede prevenirse por medio de la vacuna-
ción. Los individuos mayores de 65 años de edad están en
un alto riesgo de desarrollar infección neumocócica invasiva,
incluida la meningitis, y deben ser vacunados. Otros gru-
pos que garantizan la vacunación incluyen los pacientes
con enfermedad cardiovascular, pulmonar o hepática cró-
nica, diabetes mellitus y enfermedad de células falciformes,
y pacientes con asplenia funcional o los que se han sometido
a una esplenectomía. Una sola inyección intramuscular
o subcutánea protege por 5 a 10 años. Para casi ningún pa-
ciente se recomienda la revacunación. Las excepciones son
PUNTOS CLAVE
Sobre el resultado y la prevención
de la meningitis bacteriana
1. La mortalidad es alta: 26% para la Listeria, 19% para
Streptococcus pneumoniae, 13% para Neisseria menin-
gitidis y 3% para Haemophilus influenzae.
2. Las secuelas permanentes son comunes:
a) En niños: retraso mental, pérdida auditiva, trastor-
nos convulsivos, parálisis cerebral
b) En adultos: hidrocefalia, disfunción cerebelar,
paresia, trastorno convulsivo, pérdida auditiva.
3. Hay vacunas eficaces disponibles:
a) S. pneumoniae: vacuna 23-valente; segura, barata.
Recomendada en individuos mayores de 65 años
de edad; aquellos con enfermedad cardiovascular,
pulmonar o hepática crónica, con diabetes melli-
tus, enfermedad de células falciformes y asplenia;
vacuna heptavalente conjugada para todos los
niños menores de 2 años.
b) H. influenzae: vacuna PedvaxHIB a los 2 y 4 meses
de edad; segura, barata.
c) N. meningitidis: vacuna meningocócica cuadri-
valente para los serogrupos A, C, Y y W135; no
abarca el grupo B. Recomendada en reclutas mili-
tares, estudiantes universitarios e individuos con
asplenia y defectos del complemento terminal.
4. Uso de quimioprofilaxis:
a) H. influenzae: rifampicina dentro de 6 días para los
contactos en casa con niños no vacunados meno-
res de 2 años de edad y para niños menores de 2
años de edad expuestos en la guardería.
b) N. meningitidis: una sola dosis de ciprofloxacino
dentro de 5 días para los contactos en casa y en
guardería, y para los expuestos a secreciones ora-
les del paciente identificado.
150 / CAPÍTULO 6 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
el huésped con defi ciencias inmunitarias y los pacientes
de edad avanzada de 65 años de edad que desarrollan con
frecuencia un declive más rápido de los niveles protectores
de anticuerpos. Se debe considerar la revacunación des-
pués de 5 años de la vacunación inicial. Se recomienda una
vacuna conjugada heptavalente que sea inmunogénica en
niños menores de 2 años para la inmunización pediátrica.
Esta vacuna reduce de manera importante la enfermedad
neumocócica invasiva en niños. Se da en cuatro dosis de
los 12 a los 15 meses y a los 2, 4 y 6 años.
QUIMIOPROFILAXIS
Se ha usado un tratamiento antibiótico breve para preve-
nir los casos secundarios de H. influenzae y N. meningiti-
dis. Estos casos por lo general se presentan 6 días después
del caso identifi cado de meningitis por H. influenzae y 5
días después de uno por N. meningitidis. Ambos microor-
ganismos se transportan en la nasofaringe y, en una per-
sona a la que le falta inmunidad humoral especí fi ca,
estos microorganismos pueden volverse invasivos. La
elección de los individuos a los que se da profi laxis se ha
delineado con cuidado por medio de datos
epidemiológicos, pero el miedo juega un papel
importante en la determinación del que, al fi nal, recibe
profi laxis. Para H. influenzae, los contactos en casa con al
menos un niño sin vacunar menor de dos años requiere pro
fi laxis. Los datos de la exposición en guarderías sigue
siendo controversial; sin embargo, la mayoría de los
expertos está de acuerdo con que los niños menores de 2
años que pudieran estar expuestos en la guar- dería deben
recibir quimioprofi laxis.
El agente recomendado para la pro fi laxis para H.
influen- zae es la rifampicina, 20 mg/kg diarios (dosis
máxima en adultos: 600 mg c/24 h) por 4 días. La profi
laxis con rifam- picina no se recomienda para mujeres
embarazadas debido al riesgo potencial que representa la
rifampicina para el feto. Para N. meningitidis, se prefi ere un
régimen profi láctico de una sola dosis de 500 mg de ciprofl
oxacino, y este régimen se recomienda para los contactos
cercanos incluidos los miem- bros de la familia, los contactos
en la guardería y las personas que pudieron haber estado
expuestas de manera directa a las secreciones orales del
paciente identifi cado (besos, resucita- ción boca a boca,
intubación con un tubo endotraqueal). Dada la posible
gravedad de esta enfermedad y el daño mínimo de una
sola dosis de antibiótico, tal vez los médicos deberían
mantener un umbral bajo para el uso de la profi - laxis. Este
tratamiento breve puede ayudar a aliviar la extrema ansiedad
relacionada con la enfermedad meningocócica.
MENINGITIS VIRAL
CASO 6.2
Una mujer de 45 años es admitida al hospital con quejas
principales de cefalea y rigidez en cuello durante 8 días. Diez
días antes de la admisión, observó rigidez leve en la parte pos-
terior de su cuello relacionada con fiebre y temblores leves.
Dos días después, desarrolló una cefalea aguda, punzante
bitemporal que irradiaba hacia el vértice. Su cefalea empeo-
raba al sentarse o al moverse. La luz brillante le molestaba
los ojos. También observó rigidez muscular en otras áreas
en particular en su espalda baja. Se sentía muy cansada
y había perdido el apetito. Aunque se sentía letárgica por
momentos, nunca perdió contacto con la realidad.
Sus antecedentes epidemiológicos revelaron que durante
el otoño (varias semanas antes de la admisión), le había
administrado pruebas psicométricas a muchos estudiantes
(de entre 10 y 20 años de edad).
En el examen médico se encontró una temperatura de
38°C. Esta mujer de mediana edad con apariencia ligera-
mente enferma estaba alerta pero sentada en un cuarto
oscuro quejándose de cefalea aguda. Sus ojos mostraban
eritema conjuntival leve con discos normales. Su cuello
estaba un poco rígido y tenía signos negativos de Kernig y
Brudzinski. El resto del examen, incluidos oídos, nariz y gar-
ganta, y los exámenes neurológicos estaban dentro de los
límites normales.
Los análisis de laboratorio mostraron un hematócrito
de 40%; un conteo de WBC de 6 000/mm 3, con 45% de PMN,
50% de linfocitos y 5% de monocitos. La punción lumbar
mostró una presión inicial (OP) de 100 mmH2O, y los análisis
del CSF encontraron un conteo de WBC de 180/mm3 (50%
de PMN, 48% de linfocitos, 2% de monocitos), proteínas de
59 mg/dl y glucosa de 61 mg/dl, con una glucosa en sangre
simultánea de 84 mg/dl. Una tinción de Gram de CSF fue
negativa para microorganismos. Una repetición de la pun-
ción lumbar 8 horas después reveló una OP de 100 mmH 2O,
y un conteo de WBC de 170/mm3 (2% de PMN, 95% de linfo -
citos, 3% de monocitos), proteínas de 58 mg/dl y una glu-
cosa de 61 mg/dl. (No se extrajo sangre para medir el nivel
de glucosa en sangre esta vez.) La tinción de Gram del CSF
siguió siendo negativa.
Durante el tratamiento hospitalario de esta paciente,
persistió su cefalea, además de su fiebre de grados bajos.
Permaneció alerta y siguió teniendo fotofobia y un cuello un
poco rígido. Se le dio de alta en el tercer día en el hospital y
sus síntomas se resolvieron durante la siguiente semana.
La meningitis viral es la forma más común de meningitis. Es
provocada sobre todo por enterovirus no polio, ecovirus y
coxsackievirus. En climas templados, las infecciones se presen-
tan principalmente durante el verano y principios del otoño.
En climas tropicales, la infección se presenta todo el año.
Los enterovirus se propagan vía fecal-oral, y con fre-
cuencia se reportan epidemias. El virus del herpes simple
tipo 2 (HSV-2) es la segunda causa más común y esta
forma de meningitis viral con frecuencia está acompañada de
lesiones vesiculares en la piel en el área genital. Este virus
también es la causa más común de meningitis aséptica

de Mollaret. El virus de la varicela es la tercera causa más
común y la meningitis aséptica no suele estar acompañada
de lesiones en la piel.
En el paciente no inmune, el virus de paperas con fre-
cuencia se relaciona con la meningitis aséptica que puede
presentarse en ausencia de infl amación de las glándulas
salivales. La incidencia pico de este virus se observa en
niños entre 5 y 9 años de edad. Con menos frecuencia, el
virus herpes simple tipo 1 (HSV-1) provoca meningitis.
Y los síndromes de mononucleosis producidos por virus
Epstein-Barr y citomegalovirus pueden estar acompañados
por meningitis.
Antes se pensaba que el virus de la coriomeningitis lin-
focítica era una causa común de la meningitis aséptica,
pero estudios recientes han encontrado que este virus es
poco común. Se transmite en la orina de roedores y se debe
considerar un diagnóstico de coriomeningitis linfocítica
en individuos que podrían estar en contacto con roedores
o excremento de éstos. Esta infección se presenta con más
frecuencia en el invierno, cuando los roedores tienen más pro-
babilidades de residir en los hogares de los humanos.
Por último, al momento inicial de la infección por
VIH, 5 a 10% de los pacientes puede experimentar sínto-
mas de meningitis aséptica. En algunos de estos casos, se
ha aislado el VIH del CSF (véase capítulo 17).
Como se ilustró en el caso 6.2, la cefalea aguda es la
queja más común. La cefalea suele ser generalizada, pero
se puede localizar de manera bilateral en las regiones fron-
tal, temporal u occipital. La fotofobia es otra queja muy
común y los pacientes suelen requerir que su cuarto se
mantenga oscuro. La rigidez en cuello y las mialgias difusas
también son comunes. En el examen físico, la piel debe
observarse con cuidado buscando erupciones maculopa-
pulares (encontradas en algunas cepas de ecovirus). El
examen ocular puede revelar conjuntivitis, con frecuencia
relacionada con infecciones enterovirales. La rigidez signi-
fi cativa en nuca se encuentra en más de la mitad de todos
los casos de meningitis aséptica. Los pacientes pueden estar
un poco letárgicos, sin embargo, a diferencia de aquellos
con meningitis bacteriana y micótica, los pacientes con
meningitis viral rara vez exhiben depresión signifi cativa
del estado mental. No deben observarse hallazgos neuroló-
gicos focales en esta enfermedad.
La punción lumbar suele revelar un predominio de lin-
focitos, un nivel normal de glucosa y proteínas ligeramente
elevadas en el CSF (cuadro 6.2). El conteo de leucocitos
en el CSF suele estar entre los 100 y los 1 000/mm3. En
algunas formas de meningitis viral (paperas y coriomenin-
gitis linfocítica), la glucosa en el CSF puede reducirse en el
comienzo de la enfermedad. También, en el comienzo de
la enfermedad, pueden predominar los PMN en el CSF,
haciendo imposible excluir de forma segura la meningitis
bacteriana. Por tanto, estos pacientes no deben ser enviados
a casa, sin ser cubiertos con antibióticos empíricos depen-
diendo de los cultivos de CSF y de sangre y de una pun-
ción lumbar de seguimiento. En casi todos los casos, una
MENINGITIS / 151
repetición de la punción lumbar 12 a 24 horas después
revela un predominio de linfocitos y el paciente puede ser
dado de alta. Sin embargo, en algunos pacientes, los PMN
pueden persistir por hasta 48 horas, por lo que se necesita
la observación continua en el hospital y la administración
antibiótica. Un cultivo negativo de CSF después de 48
horas reduce ampliamente la probabilidad de la meningitis
bacteriana, pero el umbral de cobertura antibiótica debe
ser bajo para evitar los retrasos inadvertidos en el trata-
miento de la meningitis bacteriana.
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el
HSV-1 y HSV-2 en el CSF es sensible y específi ca, y está
disponible en casi todos los laboratorios. La PCR del ente-
rovirus también ha mostrado ser sensible y específi ca, pero
la prueba por lo general no está disponible en hospitales. La
prueba de infección por enterovirus en el CSF permite que
el paciente sea enviado a casa, debido a que, con excepción
de los pacientes con de fi ciencia grave de
inmunoglobu-
PUNTOS CLAVE
Sobre la meningitis viral
1. La meningitis viral es provocada con más frecuencia por
a) enterovirus, ecovirus y coxsackievirus (con más
frecuencia, observado en el verano y principios
de otoño).
b) Paperas en el no inmune (tal vez no haya inflama-
ción de la glándula parótida, de los 5 a los 9 años).
c) Herpes simple tipo 2 (enfermedad primaria, tam-
bién meningitis recurrente de Mollaret).
d) Virus Epstein-Barr y citomegalovirus (poco común).
e) Virus de coriomeningitis linfocítica (excretado en
la orina de roedores, poco común).
f ) VIH (puede ser la presentación inicial de la infección).
2. Las principales manifestaciones clínicas incluyen
a) cefalea y fotofobia, rigidez en cuello;
b) no hay pérdida de la conciencia, y
c) conjuntivitis, erupción maculopapular y ocasio-
nalmente con el ecovirus, erupción petequial.
d) Virus Epstein-Barr y citomegalovirus (poco común).
3. El líquido cefalorraquídeo (CSF) muestra un predominio
de linfocitos, leucocitos polimorfonucleares (PMN) tem-
pranos, glucosa normal, aumento leve de proteínas.
4. La reacción en cadena de la polimerasa puede hacer
un diagnóstico de enterovirus HSV-1 o -2, pero es
diagnóstico presuntivo en ocasiones.
5. El tratamiento consiste principalmente en la obser-
vación, con antibióticos si el CSF contiene PMN; la
enfermedad autolimitante dura 7 a 10 días.
152 / CAPÍTULO 6 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
lina, la meningitis viral es una enfermedad autolimitante
que suele resolverse espontáneamente en 7 a 10 días. En
pacientes con agammaglobulinemia, se puede desarrollar
una meningitis enteroviral crónica (“ meningoencefalitis” )
que puede continuar por años. Este padecimiento suele
ser fatal. El tratamiento con preparaciones sistémicas e
intraventriculares acumuladas de IgG ha tenido éxito en
algunos de estos pacientes.
MENINGITIS TUBERCULOSA
La meningitis tuberculosa surge con más frecuencia en rela-
ción con la tuberculosis miliar. La meningitis también puede
desarrollarse si se rompe un tubérculo hacia dentro del espacio
subaracnoideo. Casi 25% de los pacientes no presenta eviden-
cia de un sitio extracraneal de infección tuberculosa.
Los signos y síntomas de la meningitis tuberculosa
varían. En algunos pacientes, puede parecerse a otras formas
de meningitis bacteriana aguda; en otros, la enfermedad
es más indolente y se presenta con una cefalea y malestar
ligeros. Debido a que la meningitis tuberculosa afecta prin-
cipalmente las meninges basilares, la infl amación con fre-
cuencia afecta el puente y el quiasma óptico, produciendo
una disfunción del III, IV y VI nervio craneal, causando
anormalidades en los movimientos extraoculares y en la
respuesta pupilar. Se necesita documentar con cuidado los
cambios en el estado mental; el resultado se correlaciona
PUNTOS CLAVE
Sobre la meningitis tuberculosa
1. Suele desarrollarse durante la tuberculosis miliar.
2. No hay enfermedad pulmonar evidente en 25% de
los casos.
3. Clínicamente similar a otras formas de meningitis:
a) Proceso basilar que afecta el puente y el quiasma
óptico.
b) Déficit del III, IV y VI nervio craneales
c) Una posibilidad es la hidrocefalia no comunicante
d) El desarrollo de un coma es una mal signo pro-
nóstico
4. El líquido cefalorraquídeo (CSF) sigue la ―regla de
500‖: menos de 500 glóbulos blancos, por lo general
linfocitos; menos de 500 mg/dl de proteínas; glucosa
con frecuencia menor a 45 mg/dl.
5. El cultivo debe usar volúmenes grandes de CSF; la
tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes es posi-
tiva en una tercera parte de los casos; la reacción en
cadena de polimerasa es una prueba sensible.
6. Fatal si no se trata en 5 a 8 semanas.
7. Tratamiento con isoniazida, rifampicina y pirazinamida;
agréguense corticoesteroides para la hidrocefalia.
muy de cerca con los hallazgos neurológicos. Los pacientes
que tienen estupor o hemiplejía tienen casi 50% de riesgo
de morir o sufrir secuelas neurológicas graves.
En la mayoría de los niños, pero sólo en 50% de los adultos,
una CXR muestra cambios consistentes con la tuberculo-
sis. Una prueba PPD es útil y suele ser positiva. Sin embargo,
un PPD negativo no excluye el diagnóstico.
La punción lumbar es la clave para el diagnóstico, usual-
mente obedece la “ regla de los 500” . Es decir, el conteo
de leucocitos suele ser menor de 500/mm3 (rango usual:
a100500/mm 3) y las proteínas suelen estar por debajo de los
500 mg/dl (rango: 100 a 500 mg/dl). Además, por lo gene-
ral se encuentra una depresión moderada de la glucosa en el
CSF (por debajo de 45 mg/dl); sin embargo, en un número
signifi cativo de casos, la glucosa en el CSF puede exceder
este valor. La respuesta celular usualmente es un predominio
de leucocitos mononucleares; sin embargo, en la meningitis
tuberculosa temprana, tal vez predominen los PMN hasta en
una cuarta parte de los pacientes. Una tinción de CSF para
bacilos ácido-alcohol resistentes es positiva en poco más
de una tercera parte de los casos, la repetición del examen de
múltiples muestras centrifugadas aumenta la sensibilidad.
Se deben recolectar grandes volúmenes de CSF para cultivo
para aumentar el alcance de éste. Hay pruebas disponibles hoy
en día de amplifi cación para la tuberculosis que usan PCR
que son altamente específi cas, pero su sensibilidad no se com-
para con la del cultivo. Por tanto, una PCR negativa de CSF
no excluye el diagnóstico. Una CT o una resonancia magné-
tica (MR) con contraste puede revelar densidades redondas
indicativas de tuberculomas, infl amación basilar aracnoidea
e hidrocefalia. El fl ujo de CSF puede estar alterado como
consecuencia de la infl amación basilar que bloquea el paso a
través del acueducto de Sylvio.
Después que se obtienen los cultivos apropiados, se debe
iniciar el tratamiento inmediatamente. La meningitis tuber-
culosa no tratada es fatal en 5 a 8 semanas después del sur-
gimiento de los síntomas. El pronóstico es peor en pacientes
menores de 5 años o mayores de 50 años. Se recomienda un
régimen de tres medicamentos que consiste en isoniazida,
rifampicina y pirazinamida. Se puede añadir etambutol o
estreptomicina si se sospecha una infección con un microor-
ganismo resistente. Además de los agentes antituberculosos,
se recomienda un glucocorticoide (adultos: 60 mg de pred-
nisona diarios; niños: 2 a 4 mg/kg diarios) o dexametasona
(adultos: 10 mg intravenosos cada 6 horas; niños: 0.4 mg/kg
intravenosos diarios cada 6 horas) en pacientes con hidroce-
falia para reducir la infl amación en la base del cráneo.
MENINGOENCEFALITIS CRIPTOCÓCICA
Cryptococcus neoformans se encuentra predominantemente
en los desechos de paloma. Se encuentran altas concentra-
ciones de este hongo parecido a la levadura en las áreas de
nidos de paloma y en las cornisas donde se albergan las
palomas. El microorganismo se inhala y posteriormente
entra en el torrente sanguíneo, donde invade el cerebro y las
meninges, provocando meningoencefalitis.

PUNTOS CLAVE
Sobre la meningoencefalitis criptocócica
1. Transmitida por excremento de paloma.
2. Inhalada, infecta el pulmón, el flujo sanguíneo, las
meninges y el cerebro.
3. Levadura, con una cápsula gruesa que es inmunosu-
presora. Produce melanina y manitol.
4. Los síntomas van y vienen, el diagnóstico suele retra-
sarse por más de un mes.
a) La cefalea es el síntoma más común.
b) Se desarrolla un cambio en la personalidad y
confusión conforme progresa la enfermedad.
c) La rigidez en cuello es poco común.
d) Se pueden presentar déficit del III, IV, V y VIII
nervio craneales.
5. Se requiere una punción lumbar para el diagnóstico;
con frecuencia se relaciona con un aumento en la
presión de líquido cefalorraquídeo (CSF).
a) Glóbulos blancos (WBC) de 20 a 200/mm3 con un
predominio de células mononucleares.
b) Proteínas ligeramente elevadas y glucosa mode-
radamente deprimida.
c) Preparación de tinta china positiva en 25 a 50% de
los casos y antígeno criptocócico positivo en casi
90%.
d) El cultivo suele ser positivo en 5 a 7 días.
6. La tomografía computadorizada o la resonancia
magnética con contraste puede mostrar hidrocefa-
lia, edema cerebral, lesiones con resaltado del anillo
(criptococomas).
7. Tratamiento con anfotericina B y flucitosina por 2
semanas, fluconazol por 3 a 6 meses.
8. La mortalidad es de 25 a 30%; el pronóstico es peor si
el CSF produce una preparación de tinta china positiva,
un valor de antígeno mayor a 1:32, un conteo de WBC
menor de 20/mm3, o un aumento en la presión de
abertura; o si se presenta una infección extraneural.
Cryptococcus tiene una cápsula gruesa que consta de poli-
sacáridos cargados negativamente que son inmunosupresores,
bloqueando las respuestas inmunes mediadas por células y la
migración de leucocitos. Estos efectos explican la respuesta
infl amatoria mínima provocada por los criptococos invaso-
res. Las cepas que producen melanina muestran un aumento
en la virulencia y se considera que este producto de la pared
celular proporciona protección contra los oxidantes. Las
altas concentraciones de dopamina en el SNC sirven como
un sustrato para la producción de melanina. Cryptococcus
también produce manitol, un producto que puede inducir
edema cerebral e inhibir la función de los fagocitos.
MENINGITIS / 153
Los criptococos infectan con más frecuencia a los
huéspedes con defi ciencias inmunitarias, pero también se
reportan infecciones en el huésped normal. Esta forma
de meningitis es la más común en pacientes con SIDA
(véase capítulo 17). En el paciente que no está infectado
con VIH, la infección criptocócica del SNC suele tener
un curso progresivo lento, con altas y bajas, caracterizado
por cefalea aguda intermitente, seguida de una leve confu-
sión y cambios en la personalidad que pueden progresar a
estupor y coma. El surgimiento subagudo y la naturaleza
inespecífi ca de esta enfermedad con frecuencia retrasan el
diagnóstico. En promedio, el diagnóstico se determina un
mes después de la aparición de los síntomas. La progresión
de la enfermedad tiende a ser más rápida en los pacientes
infectados con VIH y la mayor carga de microorganismos
tiene como resultado una inhibición marcada de la res-
puesta infl amatoria (véase Capítulo 17).
Al igual que Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus
produce meningitis basilar que puede producir parálisis
oculomotora debido a la disfunción en el III, IV y V ner-
vios craneales, pérdida auditiva e hidrocefalia. Los pacientes
pueden experimentar una disminución en la agudeza visual
y diplopía. La rigidez en cuello suele ser mínima y puede no
considerarse la posibilidad de meningoencefalitis. Se observa
papiledema en hasta una tercera parte de los casos. Los défi -
cit motores y las convulsiones son poco comunes.
El diagnóstico se realiza por medio de una punción lum-
bar. La presión del CSF suele estar elevada por arriba de 200
mmH2O, lo que refl eja las alteraciones en el fl ujo del
y la resorción. La fórmula del CSF por lo general tiene 20
CSF
a 200 WBC/mm3, con un predominio de células mononu-
cleares, proteínas ligeramente elevadas y glucosa moderada-
mente baja.
Se puede mezclar el CSF uno a uno con tinta china
y esta preparación revela partículas redondas encapsula-
das en 2 a 50% de los pacientes infectados sin VIH. Los
linfocitos y los gránulos de almidón pueden confundirse
con las formas de levadura. Las formas criptocócicas reales
tienen una doble pared refractaria, una cápsula claramente
delineada e inclusiones refractarias dentro de su citoplasma
(fi gura 6.4). El hallazgo más útil es una forma de gemación
de levadura que, cuando se encuentra, proporciona una
prueba fuerte de infección criptocócica real.
La aglutinación con látex del antígeno del polisacárido
criptocócico es muy sensible y específi ca. El título de antí-
geno en CSF se determina diluyendo de forma serial el CSF.
En casi todos los casos de meningitis criptocócica relacio-
nada con VIH, también puede detectarse el antígeno crip-
tocócico en la sangre. Sin embargo, una prueba negativa de
antígeno en sangre no excluye la meningitis criptocócica en
el huésped normal. Los cultivos de CSF son positivos
en 90% de los pacientes y el cultivar volúmenes grandes
de CSF (10 a 15 ml) puede disminuir el alcance. El micro-
organismo suele crecer 5 a 7 días en el medio estándar y el
uso de agar alpiste puede facilitar el crecimiento. Además
del análisis del CSF, se recomienda una CT y una MRI con
contraste del cerebro para valorar el grado de hidrocefalia y
154 / CAPÍTULO 6 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Figura 6.4. La preparación con tinción de india de líquido
cefalorraquídeo muestra formas criptocócicas micóticas.
Se observan dos ejemplos de gemación de levadura, un
hallazgo que es muy específico de estos microorganismos
la extensión del edema cerebral, y para buscar la presencia de
masas de resalte del anillo llamadas criptococomas.
En el paciente que no tiene SIDA, el objetivo de la tera-
pia es erradicar la infección. Se recomienda la anfotericina B
convencional (0.5 a 0.7 mg/kg diarios) o las preparaciones
de lípidos (5 mg/kg diarios) y fl ucitosina (100 a 150 mg/kg
diarios dados en cuatro dosis divididas) por un mínimo de
2 semanas (véase Capítulo 1). Si el paciente mejora clínica-
mente, se puede cambiar la terapia a fl uconazol oral (400 mg
diarios), continuando la terapia de consolidación por 3 a 6
meses. En los pacientes que no responden bien a la terapia,
se debe repetir una punción lumbar a las 2 semanas. Se
debe continuar la anfotericina B y la fl ucitosina hasta que
los cultivos de CSF sean estériles.
La mortalidad de la meningitis criptocóccica es de 25%
a 30% en los pacientes que no tienen SIDA. Los facto-
res pronósticos malos incluyen una preparación con tinta
china de CSF positiva, un título de antígeno criptocóccico
en CSF que exceda 1:32, un conteo de WBC en CSF por
debajo de 20/mm3, una presión de apertura de CSF elevada
y una infección extraneural.
■ ENCEFALITIS
POSIBLE GRAVEDAD
Una enfermedad aguda y grave relacionada con una mor-
talidad alta.
ENCEFALITIS VIRAL
CASO 6.3
Un hombre blanco de 74 años con antecedentes de uso
de esteroides (10 mg de prednisona diarios) y una leuce-
mia linfocítica crónica etapa 1 se presentó a la sala de
urgencias con confusión y fiebre. Cuatro días antes de la
admisión, se quejaba de sentirse muy cansado. Dos días
antes de la admisión, se volvió más letárgico, quedándose
dormido en el suelo. Su esposa tenía dificultades para des-
pertarlo y observó que ya no estaba interesado en ninguna
actividad.
En la mañana de la admisión, mostró comportamiento
bizarro (poniéndose su ropa interior encima de su pijama,
por ejemplo). También estaba inestable, necesitaba a su
esposa para caminar. Su temperatura en casa fue de 38.9°C.
Al llegar a la ER, estaba un poco letárgico, pero hablaba y
contestaba a preguntas simples.
El paciente estaba viviendo en Florida con su esposa. Su
esposa reportó que él estaba pasando mucho tiempo afuera
y que había sido picado por muchos mosquitos.
El examen físico mostró una temperatura de 39.8°C. No
se observaron lesiones en la boca y no había eritema en la
esclera. El cuello mostraba un aumento en el tono, pero no
había signos de Kernig o Brudzinski. Se escuchaban pocos
ronquidos en los pulmones, y no se escuchaban soplos o
fricción en el corazón y no se encontró nada en el abdomen.
No se observaron lesiones en la piel.
Un examen neurológico reveló un andar atáxico, todas
las extremidades se movían, un poco de hiperreflexia difusa
y un aumento generalizado en el tono muscular.
En el segundo día en el hospital, se deterioró el estado
mental del paciente. Sólo gemía y se estremecía ante los
estímulos dolorosos.
Los análisis de laboratorio incluyeron una CT y MRI de la
cabeza, los cuales estuvieron dentro de los límites normales.
Una punción lumbar mostró un conteo de WBC en el CSF de
100/mm3 (40% de PMN, 47% de linfocitos, 13% de monoci-
tos), con proteínas de 106 mg/dl y una glucosa de 68 mg/dl.
La inmunoglobulina M (IgM) en sangre para el virus del Nilo
del Oeste estaba demasiada elevada.
Las epidemias de enfermedad viral del Nilo del Oeste en
Estados Unidos que empezaron en la década de 1990, han
aumentado la conciencia y la preocupación del público sobre
la encefalitis viral. Las causas de la encefalitis se dividen en
dos grupos principales: los que tienen origen artrópodo y los
que son provocados por virus que se propagan de persona
a persona.
 ENCEFALITIS / 155

Cuadro 6.5. Encefalitis causada por arbovirus

Enfermedad Virus Lugares Huéspedes Observaciones clínicas
Encefalitis equina Alfavirus Este de Estados Unidos, Canadá, Pájaros, caballos Enfermedad grave,
del este Centroamérica y Sudamérica, mortalidad alta
Caribe, Guyana
Encefalitis equina Alfavirus Estados Unidos, Canadá, Pájaros, mamíferos Enfermedad leve, sobre todo
del oeste Centroamérica y Sudamérica, pequeños, en niños
Guyana serpientes, caballos
Encefalitis equina Alfavirus Norte de Sudamérica, Caballos, roedores, Enfermedad febril, encefalitis
venezolana Centroamérica, Florida, Texas pájaros poco común
Encefalitis de San Luis Flavivirus Oeste, centro y sur de Estados Pájaros Ataca a gente mayor
Unidos, Centroamérica y de 50 años.
Sudamérica, Caribe
Encefalitis del Nilo Flavivirus Este de Estados Unidos Pájaros Por lo general una enferme-
del oeste (Nueva York, Florida) dad leve, enfermedad grave
en las personas mayores
Encefalitis japonesa Flavivirus Japón, Siberia, Corea, China, Pájaros, puercos, Puede provocar encefalitis
sureste de Asia, India caballos grave
Encefalitis del grupo Bunyavirus Estados Unidos, Canadá Mamíferos Niños en edad escolar,
de California pequeños cambios permanentes
en el comportamiento

La enfermedad con origen en mosquitos es provocada
por arbovirus que incluyen los alfavirus, fl avivirus y bun-
yavirus (cuadro 6.5). Estas infecciones se presentan en
los meses de verano cuando los mosquitos están activos.
Los virus responsables con frecuencia infectan a pájaros y
caballos además de hacerlo con los humanos. En el caso
del virus del Nilo del oeste, los cuervos son muy suscep-
tibles y el hallazgo de cuervos muertos debería llevar a
un aumento en la vigilancia. Para documentar la activi-
dad de la enfermedad, los trabajadores de salud pública a
menudo establecen gallinas centinelas en áreas fuertemente
infestadas con mosqitos. Los múltiples arbovirus tienden
a relacionarse con las epidemias en áreas específi cas del
país y estos microorganismos tienen preferencias de cierta
forma diferentes en cuanto a los huéspedes (cuadro 6.5).
La prevención se logra de mejor manera si se evitan las
picaduras de mosquito. Se deben usar playeras de manga
larga y pantalones largos al aire libre. Durante las épocas
de mayor actividad de encefalitis viral, las personas deben
evitar salir al aire libre en la tarde cuando los mosquitos
se alimentan. Los repelentes de insectos son otra medida
protectora importante.
Entre los virus que producen encefalitis y que se pro-
pagan de persona a persona se incluyen las paperas, el sa-
rampión, el virus de la varicela, el herpesvirus humano 6
y la forma más común de encefalitis esporádica, HSV-1.
Estas formas de encefalitis viral pueden presentarse en cual-
quier momento del año. Otras causas menos comunes de
encefalitis viral incluyen el citomegalovirus, el virus Eps-
tein-Barr y los enterovirus. Una forma mortal de encefa-
litis, la rabia, es provocada por el virus de la rabia, el cual
se propaga por medio de mordidas de animales, con más
frecuencia mordidas de murciélagos.
Con excepción de la rabia, todos estos virus se presentan
con signos y síntomas similares y no pueden diferenciar-
se clínicamente. Las manifestaciones clínicas de la ence-
falitis di fi eren de aquellas de la meningitis. El virus
que causa la enfermedad invade de manera directa la
corteza cerebral y produce anormalidades en la función
cortical superior. Los pacientes pueden experimentar
alucinacio- nes visuales o auditivas. Como se describió en
el caso 6.3, los pacientes pueden realizar funciones
motoras superio- res peculiares tales como desabotonar
y abotonar una camisa o colocar la ropa interior sobre los
pantalones. Los pacientes con encefalitis con frecuencia
desarrollan con- vulsiones ya sea del gran mal o de carácter
focal. También pueden desarrollar dé fi cit motores o
sensoriales como la ataxia. Estos signos y síntomas suelen
estar acompañados de una cefalea aguda. Conforme
progresa la enfermedad hacia el edema cerebral, el paciente
puede volverse comatoso. El desarrollo de un coma se
relaciona con un mal pro- nóstico. En la encefalitis por
herpes, por lo general no se observan lesiones
herpéticas en los labios o la cara, debido a que el virus
reactivado emigra hacia el V nervio craneal hacia el
sistema nervioso central en vez de hacia la periferia.
156 / CAPÍTULO 6 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Los pacientes que contraen encefalitis por rabia suelen
sufrir un surgimiento agudo de hidrofobia. Al intentar beber
agua, experimentan espasmos en la faringe. Estos espasmos
se extienden de la faringe hacia los músculos respiratorios,
produciendo respiraciones superfi ciales y rápidas. Se piensa
que estas anormalidades son el resultado de la afectación
del tallo cerebral y el daño al núcleo ambiguo en la médula
superior. Le siguen la hiperactividad, las convulsiones y el
coma. La disfunción pituitaria suele ser evidente y puede
tener como resultado diabetes insipidus (provocando pér-
dida de agua libre) o secreción inapropiada de hormona
antidiurética (provocando hiponatremia). Las arritmias car-
díacas y la disfunción autonómica también son comunes.
Los pacientes suelen morir 1 a 2 semanas después del surgi-
miento del coma. De forma menos común, los pacientes se
presentan con parálisis ascendente que se parece al síndrome
de Guillain-Barré y después desarrollan coma.
Los estudios diagnósticos suelen incluir una CT o MRI
con contraste. La MRI es más sensible, ya que detecta lesio-
nes más pequeñas y áreas tempranas de corteza cerebral
edematosa. En la encefalitis por herpes simple, la afectación
de los lóbulos temporales es la regla. En otras formas de
encefalitis, se puede encontrar edema cerebral difuso en los
casos graves. Sin embargo, como se observó en el caso 6.3,
estos estudios de imagen suelen ser normales. El electroence-
falograma es muy útil para la encefalitis por herpes simple, ya
que con frecuencia muestra picos eléctricos en la región del
lóbulo temporal afectado. La punción lumbar suele revelar
un conteo de WBC en CSF por debajo de 500/mm3, con
predominio de células mononucleares. Sin embargo, en la
infección temprana, se pueden observar PMN, y este hallazgo
garantiza que la punción lumbar de seguimiento documente
un cambio a linfocitos. Las proteínas en el CSF suelen ser
normales o estar un poco elevadas, y la glucosa en CSF suele
ser normal, aunque también se puede observar glucosa baja
en el herpes. En la encefalitis por HSV-1 se puede hallar un
número mayor de glóbulos rojos en el CSF.
Con excepción de la rabia, suele ser difícil llegar a un
diagnóstico específi co. Se debe enviar suero de las etapas
aguda y convaleciente para encontrar títulos de IgM e IgG
para determinar las causas virales de la encefalitis. Se deben
hacer cultivos de las muestras de CSF para virus además
de para bacterias y hongos. También se recomiendan fro-
tis de garganta para cultivo viral. El alcance de los cultivos
virales es mayor a principios de la enfermedad.
Una PCR de CSF para HSV es sensible y específi ca; en
los lugares donde está disponible, es la prueba diagnóstica
a elegir. En ausencia de esta prueba, la biopsia de cerebro
del lóbulo temporal afectado sigue siendo el procedimiento
diagnóstico a elegir. La tinción con inmunofl uorescencia
para herpes del tejido cortical tiene un alcance de 80%.
También se debe obtener un cultivo viral del cerebro (toma
1 a 5 días en crecer). En la encefalitis por herpes, la histo-
patología por lo general revela inclusiones intranucleares
tipo A de Cowdry. También se deben llevar a cabo otras
tinciones incluida la específi ca para bacilos ácido-alcohol
resistentes y las tinciones para hongos.
Con excepción del HSV-1, las causas más comunes de ence-
falitis viral no tienen un tratamiento específi co relacionado.
Una posible aproximación es iniciar con la terapia con aciclovir
(10 mg/kg intravenosos cada 8 horas) mientras se esperan
las pruebas diagnósticas, teniendo en cuenta que el retraso
en la terapia de la encefalitis por herpes empeora el pronóstico.
PUNTOS CLAVE
Sobre la encefalitis viral
1. Hay tres categorías principales:
a) Origen en mosquitos (arbovirus)
b) Animal a humano (virus de la rabia)
c) Humano a humano [herpes simple 1 (HSV-1), pape-
ras, sarampión, varicela, herpesvirus humano 6;
menos común, virus Epstein-Barr, citomegalovirus
y enterovirus]
2. Los síntomas de disfunción cortical son evidentes:
a) Alucinaciones, actividad motora mayor repetitiva,
como vestirse y desvestirse
b) Convulsiones
c) Cefalea aguda
d) Ataxia
3. La rabia causa síntomas distintivos:
a) Hidrofobia
b) Respiraciones rápidas y cortas
c) Hiperactividad y disfunción autonómica
d) (Menos común) parálisis ascendente
4. El diagnóstico suele ser presuntivo, por lo que se
requieren análisis de sangre de las etapas aguda y
convaleciente.
a) El líquido cefalorraquídeo (CSF) muestra un con-
teo de glóbulos blancos por debajo de 500/mm3,
ligero aumento en las proteínas, tal vez glóbulos
rojos (en casos de HSV-1).
b) La reacción en cadena de la polimerasa del CSF
diagnostica HSV, el cultivo rara vez es positivo.
c) Una tomografía computadorizada o una resonan-
cia magnética puede mostrar anormalidades en el
lóbulo temporal en la infección por HSV-1.
d) Un electroencefalograma puede mostrar anormali-
dad en el lóbulo temporal en la infección por HSV.
b) Tal vez sea necesaria la biopsia cerebral en la pre-
sencia de anormalidades en el lóbulo temporal y
si no hay mejoras con el aciclovir.
5. Tratamiento con aciclovir para la posible infección
con HSV-1.
6. Prevención de la enfermedad: evítense picaduras de
mosquitos durante las epidemias. Límpiense las heri-
das infligidas por animales con rabia; adminístrese
vacuna de globulina y rabia.

Si se encuentran anormalidades en el lóbulo temporal y el
paciente no mejora bajo aciclovir, se debe considerar una
biopsia cerebral. En otras formas de encefalitis en las que
no se observan anormalidades corticales, aún no se deter-
mina la utilidad de la biopsia cerebral. Si se confi rma el
HSV por medio de la PCR, el cultivo o la biopsia, se debe
continuar con el aciclovir intravenoso por 14 a 21 días.
El pronóstico de la encefalitis viral varía dependiendo
del agente. Se relaciona una mortalidad de 50 a 60% con
el HSV-1 y la frecuencia de las secuelas neurológicas es alta.
El tratamiento temprano reduce la mortalidad. La letalidad
para la rabia es casi de 100%, lo que justifi ca la vacunación
de cualquier persona que haya estado expuesta al virus de
la rabia. El pronóstico para los arbovirus depende de la
edad del paciente, la extensión de la afectación cortical y
el agente específi co. La encefalitis equina del este tiende a
ser la más virulenta, con 70% de mortalidad; la encefalitis
equina del oeste suele ser leve y con frecuencia subclínica,
infecta sobre todo a niños pequeños. La infección con virus
del Nilo del oeste también suele ser subclínica o sólo pro-
duce una enfermedad leve; sin embargo, en los individuos
mayores, este virus puede producir una enfermedad que
amenaza la vida y que puede acompañarse de parálisis fl ác-
cida. La encefalitis equina venezolana también suele ser leve
y la encefalitis japonesa varía en gravedad.
El manejo de la exposición a la rabia es complejo y se
han publicado lineamientos por parte del Advisory Committee
on Immunization Practices (Comité de consejos sobre las
prácticas de inmunización) [Human rabies prevention—
United States, 1999. Recommendations of the Advisory Com-
mittee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm
Rep. 1999;48:1-21.f ]. Las heridas de mordedura deben
lavarse con una solución jabonosa a 20% e irrigada con un
agente viricida, como la solución de povidona yodada. Se
debe inyectar globulina inmune para la rabia (20 IU/kg)
alrededor de la herida y se debe administrar de manera
intramuscular. Hay muchas vacunas antirrábicas disponi-
bles que son seguras y efectivas. La vacuna debe darse en
los días 0, 3, 7, 14 y 28.
■ ABSCESO EN EL SNC
ABSCESO CEREBRAL
POSIBLE GRAVEDAD
Con frecuencia tiene un surgimiento agudo, pero puede
amenazar la vida si no se maneja de manera apropiada. La
consulta neuroquirúrgica es de importancia crítica
ABSCESO EN EL SNC / 157
CASO 6.4
Un hombre blanco de 19 años de edad observó el surgi-
miento gradual de una cefalea frontal izquierda aguda.
La cefalea era aguda y constante, interfería con su sueño
y no se aliviaba con asparina. Dos semanas después de
la aparición de la cefalea, se observó que el muchacho
tenía convulsiones de gran mal relacionadas con inconti-
nencia urinaria que duraba 15 minutos. En el momento de
la admisión al hospital, estaba afebril y alerta, pero algo
confundido. Estaba orientado con respecto a las personas,
pero no en cuanto al tiempo y los lugares. El examen de
cabeza, oídos, nariz y garganta mostró dientes en malas
condiciones, con evidencia de muchas caries y gingivitis. El
examen oftalmoscópico reveló márgenes discales agudos.
Se observó debilidad ligera en el lado izquierdo en el exa-
men neurológico. Una CT con contraste mostró una lesión
de 3 cm con realce de anillo en la corteza frontal derecha.
No había evidencia de sinusitis.
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clínicas
del absceso cerebral
1. Al principio, los síntomas no son específicos y es
común un retraso en el diagnóstico (2 semanas).
a) La cefalea aguda con frecuencia se localiza en el
sitio donde se formó el absceso.
b) Se observa rigidez en cuello en el absceso cere-
bral occipital o después de la rotura hacia el ven-
trículo.
c) Se pueden observar alteraciones en el estado
mental, desatención, letargo, coma (un mal signo
pronóstico).
d) El vómito se relaciona con un aumento en la pre-
sión del líquido cefalorraquídeo (CSF).
2. Los hallazgos físicos suelen ser mínimos:
a) No se presenta fiebre en la mitad de los pacientes.
b) Se presentan hallazgos neurológicos focales más
adelante.
c) Se observa papiledema, manifestación posterior,
en 25% de los casos.
d) Se presentan déficit en el VI y III nervios craneales
como resultado del aumento en la presión del CSF.
e) Las convulsiones se relacionan con más frecuen-
cia con el absceso cerebral frontal.
158 / CAPÍTULO 6 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Prevalencia y patogénesis
El absceso cerebral es una enfermedad poco común, que se
encuentra en casi una de cada 10 000 admisiones en hos-
pitales generales. La infección de la corteza cerebral puede
ser el resultado de una propagación directa de bacterias de
otros focos de infección (responsable de 20 a 60% de los
casos) o a partir de una dispersión hematógena.
PROPAGACIÓN DIRECTA
La propagación directa de microorganismos de un sitio
contiguo suele producir un solo absceso cerebral. Las infec-
ciones primarias que pueden propagarse de manera directa
a la corteza cerebral incluyen:
1. Otitis media y mastoiditis crónicas y subagudas (pro-
pagación al lóbulo temporal inferior y al cerebelo).
2. Sinusitis frontal o etmoides (propagación a los lóbulos
frontales).
3. Infección dental (suele propagarse a los lóbulos frontales).
Tal vez el absceso cerebral en el caso 6.4 se originó a
partir de un foco dental. El absceso cerebral es una com-
plicación de la infección en oído, la cual ha disminuido
en frecuencia, sobre todo en los países desarrollados. Por
el contrario, el absceso cerebral que surge a partir de una
infección sinusal sigue siendo una consideración impor-
tante en adultos y niños por igual. Las heridas de bala en el
cerebro desvitalizan el tejido y pueden dejar fragmentos de
metal que pueden servir como un foco de infección. Otros
misiles que se han relacionado con los abscesos cerebrales
son las puntas de lápices que lesionan el ojo o los dardos.
En tales casos, se puede desarrollar un absceso cerebral
muchos años después de la lesión. En ocasiones, el absceso
cerebral puede ser el resultado de un traumatismo facial o
PUNTOS CLAVE
Sobre la patogénesis del absceso cerebral
1. El absceso cerebral tiene dos causas principales:
a) La propagación directa de una infección en el
oído medio, el seno frontal o dientes.
b) La propagación hematógena a partir de una infec-
ción pulmonar, en la piel, pélvica e intraabdominal,
también en la endocarditis, la bacteremia tras una
dilatación esofágica, la cardiopatía cianótica (múl-
tiples abscesos en la unión de la materia gris).
2. La ubicación del absceso puede ser frontal o tempo-
ral, frontoparietal, parietal, cerebelar y occipital.
3. La cerebritis (inflamación aguda y edema) progresa
hacia la necrosis, seguida por una formación de cápsula
fibrótica.
una complicación de un procedimiento neuroquirúrgico.
El desarrollo de un absceso cerebral después de una neuro-
cirugía puede retrasarse, y la infección sintomática puede
presentarse 3 a 15 meses después de la cirugía.
PROPAGACIÓN HEMATÓGENA
Los abscesos relacionados con la bacteremia suelen ser múl-
tiples y se localizan en la distribución de la arteria cerebral
media. Al principio, tienden a localizarse en la unión entre la
materia gris y blanca, donde el fl ujo sanguíneo capilar es lento
y donde es más probable que se alberguen los émbolos sépti-
cos. El microinfarto produce daño a la barrera sangre-cerebro,
permitiendo que las bacterias invadan la corteza cerebral.
Entre las principales infecciones que producen una
invasión hematógena del cerebro se incluyen:
• Infecciones pulmonares crónicas, como el absceso pulmonar
y el empiema, con frecuencia en huéspedes con bronquiec-
tasia o fi brosis quística.
• Infecciones de la
piel.
• Infecciones
pélvicas.
• Infecciones
intraabdominales.
• Dilatación esofágica y esclerosis endoscópica de las várices
esofágicas.
• Endocarditis bacteriana (2 a 4% de los
casos).
• Cardiopatías congénitas cianóticas (más comunes en niños).
En 20 a 40% de los pacientes con absceso cerebral no
se puede identi fi car un sitio primario o un
padecimiento subyacente.
La ubicación del absceso cerebral refl eja el sitio de la infec-
ción primaria. En orden descendiente de frecuencia, los abs-
cesos se encuentran con más frecuencia en los lóbulos frontal
o temporal, frontoparietal, parietal, cerebelar y occipital.
Los cambios histológicos en el cerebro dependen de la
duración de la infección. Las lesiones tempranas (primera o
segunda semana) están mal demarcadas y se relacionan con
edema localizado. La infl amación aguda es evidente, pero no
Microbiología
hay necrosis tisular. A esta etapa temprana suele denominár-
Las
sele causas bacterianas
cerebritis. Después del
de 2absceso cerebralse son
a 3 semanas, muy necro-
presenta varia-
bles. Los patógenosy una
sis y licuefacción, afectados
cápsulavarían dependiendo
fi brótica rodea la del sitio de
lesión.
la infección primaria, la edad del paciente (los microorganis-
mos suelen diferir entre niños y adultos) y el estado inmune
del huésped. El microorganismo o microorganismos recupe-
rados del absceso cerebral con frecuencia proporcionan claves
sobre el sitio primario de infección y cualquier padecimiento
potencial subyacente no diagnosticado en el huésped.
Las bacterias anaerobias son componentes comunes en
los abscesos cerebrales y, por lo general, se originan como
parte de la fl ora oral normal. Sin embargo, en ocasiones
las infecciones intraabdominales o pélvicas pueden pro-

vocar bacteremia con un microorganismo anaeróbico que
implanta la corteza cerebral. Los anaerobios en tales casos
suelen re fl ejar la fl ora del colon o el tracto genital
femenino. Entre los anaerobios que se cultivan con más
frecuencia a partir de los abscesos cerebrales se incluyen
los estrep- tococos anaerobios, las especies de Bacteroides
(incluida B. fragilis), Prevotella melaninogenicus,
Propionibacterium, Fusobacterium, Eubacterium, Veillonella
y Actinomyces.
Con frecuencia también se encuentran cocos aeróbicos
grampositivos, incluidos S. viridans, S. milleri, estreptococos
microaerofílicos, S. pneumoniae (poco común) y S. aureus.
Este último es el patógeno más común en los abscesos
cerebrales después de un traumatismo o un procedimiento
neuroquirúrgico. S. milleri es muy común, y este microor-
ganismo posee enzimas proteolíticas que predisponen a la
necrosis tisular y a la formación de abscesos.
Por lo general no se recuperan bastoncillos aeróbicos
gramnegativos en los abscesos cerebrales excepto después
de una neurocirugía o de un traumatismo en cabeza.
Cuando se aíslan los bastoncillos gramnegativos, E. coli,
Pseudomonas, Klebsiella y las especies de Proteus son las más
PUNTOS CLAVE
Sobre las causas del absceso cerebral
1. Anaerobios (de la flora oral, la pelvis y el tracto gastro-
intestinal):
a) Bacteroides (puede incluir B. fragilis)
b) Prevotella melaninogenicus
c) Propionibacterium, Fusobacterium, Eubacterium,
Veillonella
d) Actinomyces
2. Cocos aeróbicos grampositivos:
a) Streptococcus milleri (actividad de proteasa, pre-
disposición para formar abscesos)
b) Estreptococos microaerofílicos
c) Staphylococcus aureus (endocarditis, traumatismo,
neurocirugía)
d) S. viridans
3. Los bastoncillos gramnegativos (Escherichia coli, Pseu-
domonas, Klebsiella, Proteus) son poco comunes. Hae-
mophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemco-
mitans, Salmonella y Enterobacter son menos comunes.
4. Posibilidades en el huésped con deficiencias inmu-
nitarias:
a) Toxoplasmosis
b) Nocardia
c) Aspergillus, Cryptococcus neoformans y Coccidioi-
des immitis (hongos)
5. El parásito de la cisticercosis es una posibilidad en
inmigrantes.
ABSCESO EN EL SNC / 159
comunes. Otros bastoncillos gramnegativos menos comu-
nes son H. aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitam,
Salmonella y especies de Enterobacter.
HUÉSPED CON DEFICIENCIAS INMUNITARIAS
En el paciente con defi ciencias inmunitarias, el rango de
microorganismos (sobre todo los patógenos oportunistas)
es mucho más amplio. Toxoplasma gondii puede reactivarse
cuando el sistema inmune mediado por células se ve trans-
gredido. Nocardia asteroides, un microorganismo común
en el suelo, puede entrar en el fl ujo sanguíneo por medio
de los pulmones y se disemina en la corteza cerebral. El
Aspergillus, Cryptococcus neoformans y Coccidioides immitis
también pueden entrar a través de los pulmones y después
invaden la corteza cerebral. Otros patógenos que producen
abscesos cerebrales en el huésped con defi ciencias inmuni-
tarias incluyen Candida albicans, el mucormicosis (Zygomy-
ces), Cladosporium trichoides y las especies de Curvularia.
Los individuos infectados con VIH a menudo desarro-
llan infecciones de la corteza cerebral. Toxoplasma gondii es
la causa más común de abscesos cerebrales en esos pacien-
tes, pero se puede presentar más de una infección en el
SNC simultáneamente. Los tuberculomas, criptococomas,
la leucoencefalopatía multifocal progresiva y la infección
con L. monocytogenes, Salmonella, Candida, Histoplasma
y Aspergillus se ha reportado como causa de lesiones en el
SNC relacionadas con infección con VIH. En el paciente
con SIDA, el linfoma del SNC también suele parecerse al
absceso cerebral (consúltese el capítulo 17).
INMIGRANTES
Los parásitos son la causa más común de abscesos cerebra-
les en los individuos que han vivido antes fuera de Estados
Unidos. La cisticercosis representa 85% de las infecciones
cerebrales en la ciudad de México (consúltese el capítulo
12). Otros parásitos que producen abscesos cerebrales
incluyen Entamoeba histolytica, Schistosoma japonicum y
las especies de Paragonimus.
Signos y síntomas clínicos
Los síntomas del absceso cerebral tienden a presentarse de
manera gradual y con frecuencia no son específi cos, lo
que retrasa el diagnóstico. El intervalo medio entre el
primer síntoma y el diagnóstico es de dos semanas.
Como se observó en el caso 6.4, la cefalea es el síntoma
más común. Suele localizarse del lado en el que se localiza
el absceso, pero en algunos casos, la cefalea es generalizada.
Como se observa en la meningitis bacteriana, la cefalea suele
ser aguda y no se alivia con asparina u otros medicamentos
para el dolor que se venden sin receta. En los pacientes con
cardiopatía cianótica y cefalea sin explicación, siempre debe
excluirse el diagnóstico de absceso cerebral.
Casi 15% de los pacientes se queja de rigidez en cuello
parecida a la meningitis. El meningismo se relaciona con más
frecuencia con absceso cerebral en el lóbulo occipital o con
un absceso que tiene una fuga hacia el ventrículo lateral.
160 / CAPÍTULO 6 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Cuadro 6.6. Manifestaciones neurológicas del absceso cerebral

Ubicación Déficit neurológicos
Temporal Afasia de Wernicke, cuadrantanopsia superior homónima, debilidad muscular facial contralateral leve
Frontal Aletargamiento, desatención, juicio alterado, mutismo, convulsiones además de reflejos de sujeción,
succión y olfateo; hemiparesis contralateral cuando el absceso es grande
Parietal Alteración del sentido de la posición, discriminación de dos puntos y estereognosis; convulsiones motoras
y sensoriales focales, hemianopsia homónima; alteración del nistagmo opocinético
Cerebelar Ataxia, nistagmo (más agudo al mirar hacia la lesión); falta de coordinación ipsolateral de los movimientos
de brazos y piernas con temblores por movimiento voluntario; progreso rápido (por lo general, no
encapsulado)
Tallo cerebral Debilidad facial y disfagia, otras múltiples parálisis de nervios craneales, hemiparesia contralateral

Los cambios en el estado mental son comunes. En los
pacientes con absceso frontal, el principal síntoma pueden
ser alteraciones sutiles en el juicio y desatención. La letargia
puede progresar a coma, y se piensa que estos cambios son la
principal consecuencia del edema cerebral y del aumento en
la presión intracraneal. El desarrollo de un coma se relaciona
con un mal pronóstico. También se puede desarrollar vómito
como consecuencia del aumento en la presión intracraneal.
La ausencia de fi ebre no excluye el diagnóstico de abs-
ceso cerebral. Un porcentaje signifi cativo de pacientes con
la enfermedad (45 a 50%) no presenta una respuesta febril.
Los défi cit neurológicos focales suelen desarrollarse días o
semanas después de la aparición de la cefalea y se observan
en la mitad de los pacientes en el momento de la admisión.
Los défi cit neurológicos específi cos dependen de la ubicación
del absceso (cuadro 6.6). Se pueden observar parálisis como
consecuencia de un aumento en la presión intracraneal en
el V y III nervios craneales. El papiledema es una manifes-
tación tardía de un aumento en la presión intracraneal y se
observa en 25% de los pacientes. Como se observó en el
caso 6.4, se desarrollan convulsiones focales o de gran mal
en 25% de los pacientes y se relacionan con más frecuencia
con un absceso cerebral en el lóbulo frontal.
Diagnóstico
Los signos (por ejemplo, défi cit unilaterales del nervio
craneal, hemiparesia) o síntomas (por ejemplo, la cefalea
unilateral) focales y el papiledema sugieren una lesión que
ocupa un espacio en la corteza cerebral. En esta circuns-
tancia, una punción lumbar está contraindicada hasta que
se excluya esta posibilidad. El edema cerebral asimétrico
relacionado con el absceso cerebral puede producir una
herniación del tallo cerebral en 15 a 30% de los pacien-
tes si se reduce la presión del CSF por debajo de la capa
cerebral por medio de una punción lumbar. Se debe llevar
a cabo una CT o una MRI con contraste antes de la pun-
ción lumbar para excluir la lesión cerebral focal. Se deben
extraer muestras de sangre para cultivo (positiva en 15% de
los casos) y se debe iniciar la terapia antibiótica parenteral
empírica antes de la CT o la MRI. Si el estudio es negativo,
entonces se puede llevar a cabo la punción lumbar.
TOMOGRAFÍA COMPUTADORIZADA
Una CT no es tan sensible como la MRI para el diagnóstico
de absceso cerebral, pero a menudo es más fácil obtenerla
en urgencias. Cuando se está considerando seriamente la
posibilidad de un absceso cerebral, se debe llevar a cabo una
CT con un agente de contraste. La lesión tiene diferentes
apariencias en la prueba dependiendo de la duración de la
infección y estas diferencias refl ejan la histopatología:
1. Cerebritis temprana. La lesión se muestra como un
área irregular de baja densidad que no contrasta des-
pués de la inyección de contraste.
2. Cerebritis posterior. La lesión se hace más grande y
muestra un anillo difuso y grueso de realce después de
la inyección de contraste. El anillo de resalte de con-
traste representa la rotura de la barrera sangre-cerebro y
el desarrollo de una cápsula inflamatoria (figura 6.5).
3. Cerebritis tardía. Con frecuencia se desarrolla necrosis
con la cerebritis tardía. Las imágenes previas al contraste
revelan un anillo de mayor densidad que el cerebro ede-
matoso circundante. La inyección de contraste muestra
un anillo delgado que no es uniforme en grosor.
4. Absceso sanado. Una vez que el absceso se ha sanado,
la cápsula de colágeno resultante se vuelve isodensa
(misma densidad que el tejido circundante) y la infu-
sión de contraste ya no tiene como resultado un realce
de anillo.
RESONANCIA MAGNÉTICA
Una MRI es el estudio diagnóstico a elegir para evaluar el abs-
ceso cerebral. Se debe llevar a cabo con un ácido petaacé-
tico dietilenetriamina con gadolinio, que cruza la barrera
sangre-cerebro dañada. Este agente aumenta la intensidad
T1 y produce un contraste más prominente de las lesiones
 ABSCESO EN EL SNC / 161

ocasiones, se puede romper un absceso hacia el ventrículo

lateral, provocando una meningitis franca y, como resul-
tado, una fórmula de CSF con predominio de PMN (hasta
160 000/mm3), glucosa baja y proteínas altas.

Tratamiento
Los objetivos de la terapia son esterilizar el absceso o los
abscesos y reducir el efecto de masa provocado por la necro-
sis y el edema cerebral. Debido a que el drenado quirúrgico
del absceso cerebral suele ser necesario, se debe contactar a
un neurocirujano en cuanto se realice el diagnóstico.
ANTIBIÓTICOS
Para curar un absceso cerebral, se requiere una terapia anti-
biótica intravenosa prolongada (6 a 8 semanas). Se pueden
elegir varios medicamentos dependiendo del probable pató-
geno o patógenos. Una vez que el microorganismo causante
se ha aislado y que se ha realizado la prueba de susceptibili-
dad, se puede modifi car el régimen medicamentoso.
La penicilina de alta dosis sigue siendo la terapia base
cuando se sospecha un origen dental. La penicilina cubre
toda la fl ora oral, incluidos los estreptococos aeróbicos y
anaeróbicos. También se recomienda el metronidazol para la
mayoría de los pacientes, debido a que este antibiótico

Figura 6.5. La tomografía computadorizada con PUNTOS CLAVE

contraste muestra un absceso cerebral. Obsérvese la
lesión grande con realce de anillo en la corteza frontal
izquierda, relacionada con un edema y una obliteración
marcada del ventrículo lateral.
del que se puede obtener con la CT. Comparada con la
CT, la MRI
• es más sensible para detectar la cerebritis temprana.
• es más sensible para detectar las lesiones satelitales y es capaz
de detectar las lesiones de menor diámetro (resolución de
1 mm).
• estima con más precisión la extensión de la necrosis central,
de realce de anillo y del edema cerebral.
• visualiza mejor el tallo cerebral.
Punción lumbar
Como se mencionó antes en este capítulo, la punción lum-
bar está contraindicada en pacientes con absceso cerebral
debido al peligro de herniación. Cuando esta prueba se ha
llevado a cabo de manera inadvertida, el perfi l cefalorraquí-
deo indica una infección parameníngea; es decir, números
moderados de WBC (menos de 500), por lo general con
un predominio de células mononucleares; glucosa normal
y proteínas normales en el CSF (cuadro 6.3). En raras
Sobre el diagnóstico del absceso cerebral
1. Síntomas focales o signos neurológicos, además de
un papiledema, sugieren la posibilidad de una lesión
que ocupa un espacio; la punción lumbar está contra-
indicada.
2. Después del cultivo de sangre y los antibióticos
empíricos, llévese a cabo una tomografía compu-
tadorizada (CT ) o una resonancia magnética (MRI)
con contraste.
3. La MRI es preferible a la CT (detecta cerebritis tem-
prana y lesiones más pequeñas y visualiza el tallo
cerebral).
4. Se detectan cuatro etapas en las imágenes:
a) Cerebritis temprana (edema, realce de anillo).
b) Cerebritis posterior (realce de anillo con cápsula
temprana, edema).
c) Cerebritis tardía (necrosis, se observa el anillo sin
contraste, delgada, anillo con realce-contraste no
uniforme).
d) Absceso curado (ya no hay realce de anillo, la
lesión se vuelve isodensa).
5. La punción lumbar está contraindicada.
162 / CAPÍTULO 6 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
penetra con facilidad los abscesos cerebrales; las concentra-
ciones intralesionales alcanzan los 40 μ g/ml. Este medica-
mento tiene una excelente actividad letal contra todos los
anaerobios, pero no es activo contra los microorganismos
aeróbicos. En la mayoría de los pacientes, también se debe
incluir una cefalosporina de tercera generación en el régimen
para cubrir Enterobacteriaceae que pueda estar presente,
sobre todo en pacientes con abscesos cerebrales relacionados
con una infección crónica de oído. Las dosis elevadas de cef-
triaxona y cefotaxima tienen la misma efectividad y deben
usarse a menos que se sospeche fuertemente de Pseudomo-
nas aeruginosa. Cuando se cultiva P. aeruginosa, o cuando
se desarrolla un absceso cerebral después de un procedi-
miento neuroquirúrgico, se deben usar dosis máximas de
ceftazidima o cefepima. En los pacientes que desarrollan un
absceso cerebral luego de un traumatismo penetrante en la
cabeza o después de una craneotomía, y en el paciente con
bacteremia por S. aureus, se necesita incluir una dosis alta
de oxacilina o nafcilina. No deben usarse aminoglucósidos,
eritromicina, tetraciclinas y cefalosporinas de primera gene-
ración para tratar los abscesos cerebrales, debido a que estos
medicamentos no cruzan la barrera sangre-cerebro.
CIRUGÍA
Por lo general se requiere un drenado quirúrgico tanto para
el diagnóstico como para el tratamiento. Se prefi ere la aspi-
ración con aguja en casi todos los casos, debido a que este
procedimiento reduce la extensión del daño neurológico. En
los pacientes con un absceso traumático en cerebro, se pre
fi ere un procedimiento abierto para retirar los fragmen-
tos de hueso y el material extraño. La extirpación quirúrgica
de toda la cápsula aumenta fuertemente la probabilidad de
cura en los abscesos cerebrales micóticos. En los pacientes
con cerebritis temprana sin evidencia de necrosis cerebral
y en pacientes con abscesos localizados en regiones vitales
del cerebro inaccesible para la aspiración, se puede retrasar
o evitar la cirugía. Cuando se toma la decisión de no drenar
de inmediato, el seguimiento con CT e MRI secuenciales es
crítico. Después de iniciar los antibióticos empíricos por un
absceso cerebral establecido, las indicaciones para la interven-
ción quirúrgica incluyen la ausencia de mejoras clínicas en
una semana, centro sensorial deprimido, signos de aumento
de la presión intracraneal, absceso multiloculado, absceso
cuyo tamaño excede los 2.5 cm y un aumento progresivo en
el diámetro del anillo del absceso. El realce del contraste
en el sitio del absceso puede persistir por varios meses, por lo
que tal hallazgo no es útil para decidir sobre la intervención
quirúrgica o la continuación de la terapia antibiótica.
GLUCOCORTICOIDES
Los glucocorticoides deben darse sólo a pacientes con evi-
dencia de efecto de masa y un estado mental deprimido.
Si se usan, se debe administrar dexametasona intravenosa
a una dosis de carga de 10 mg, seguida de 4 mg cada 6
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento y el resultado
del absceso cerebral
1. Se debe prolongar la terapia antibiótica (6 a 8 sema-
nas) y se deben usar altas dosis de
a) penicilina intravenosa (cubre la flora oral).
b) metronidazol intravenoso (se concentra en los
abscesos y mata todos los anaerobios).
c) ceftriaxona o cefotaxima (cubre los aerobios gram-
positivos y gramnegativos). Si Pseudomonas es una
posibilidad, sustitúyase con ceftazidima o cefepima.
d) nafcilina u oxacilina (para el absceso después de un
traumatismo en cabeza, neurocirugía o bacteremia
por Staphylococcus aureus. Úsese vancomicina si se
sospecha S. aureus resistente a la meticilina.
2. Por lo general, se requiere neurocirugía para el cultivo
y el drenado. Consúltese siempre a un neurocirujano.
a) Suele preferirse la aspiración con aguja (menos
daño colateral).
b) Se recomienda la extirpación abierta después de un
traumatismo en cabeza y con absceso micótico.
c) Úsese la observación en casos de cerebritis temprana,
con imágenes frecuentes de seguimiento (tomogra-
fía computadorizada o resonancia magnética).
3. Úsese dexametasona en presencia de un efecto en
masa y estado mental deprimido. Evítese siempre
que sea posible, ya que
a) reduce el realce del contraste durante las imágenes.
b) hace más lenta la formación de cápsula y aumenta
el riesgo de rotura ventricular.
c) reduce la penetración del antibiótico hacia el
absceso.
4. La mortalidad va de 0 a 30%. Un mal pronóstico se
relaciona con
a) un rápido progreso en el hospital.
b) coma en el momento de la admisión
c) rotura hacia el ventrículo
horas. Se debe discontinuar el medicamento tan pronto
como sea posible.
La adición de glucocorticoides tiene muchas desventajas.
Estos agentes reducen la facilitación del contraste en la CT,
haciendo que sea más difícil monitorear los cambios en el
tamaño del absceso. Los glucocorticoides también hacen más
lenta la formación de la cápsula (aumentan el riesgo de rotura
ventricular), y reducen la penetración del antibiótico en el
absceso al mejorar la integridad de la barrera sangre, cerebro.

Pronóstico y resultado
La mortalidad por absceso cerebral va de 0 a 30%. El uso
de CT e MRI ha mejorado los resultados permitiendo el
diagnóstico temprano y un monitoreo más preciso de la
respuesta a la terapia.
Algunos factores pronósticos malos para la recupera-
ción incluyen
• progreso rápido de la infección antes de la hospitalización,
• estupor o coma en el momento de la admisión (60 a 100%
de mortalidad) y
• rotura del absceso hacia el ventrículo (80 a 100% de mor-
talidad).
Los pacientes que sobreviven experimentan una alta
incidencia de secuelas neurológicas (30 a 60%), siendo
las convulsiones las secuelas más comunes. Este problema
persistente se presenta con más frecuencia después de un
absceso cerebral.
ABSCESO INTRACRANEAL EPIDURAL
Y SUBDURAL
POSIBLE GRAVEDAD
El absceso subdural se propaga con rapidez. El drenado qui-
rúrgico de emergencia salva la vida.
Los abscesos intracraneales epidurales y subdurales son
poco comunes. Por lo general, son resultado de la propa-
gación de la infección de un nido de osteomielitis después
de una neurocirugía, de un seno infectado (en particular
el seno frontal), o menos común, de un oído medio o un
mastoides infectado. En infantes, las efusiones epidurales
pueden complicar la meningitis bacteriana; sin embargo, a
diferencia de la forma que se ve en adultos, rara vez requie-
ren drenado. Las bacterias que producen estas infecciones
de espacio cerrado refl ejan el sitio primario de infección.
S. aureus es el más común, seguido por los estreptococos
aeróbicos. Otros patógenos incluyen S. pneumoniae, H.
influenzae y microorganismos gramnegativos. Los anae-
robios tales como los estreptococos anaerobios y B. fra-
gilis también pueden relacionarse con esta infección. Los
pacientes con sinusitis y mastoiditis crónica con frecuencia
tienen abscesos polimicrobianos.
Los abscesos epidurales se forman entre el cráneo y la
duramadre (fi gura 6.1). Debido a que la duramadre suele
estar fuertemente adherida al cráneo, esta infección perma-
nece localizada y se propaga con lentitud, lo que se asemeja
a un absceso cerebral en su presentación clínica. En el exa-
men, se puede observar eritema localizado, infl amación y
ABSCESO EN EL SNC / 163
PUNTOS CLAVE
Sobre el absceso intracraneal epidural
y subdural
1. Relacionado con sinusitis frontal, mastoiditis y neuro-
cirugía.
2. Staphylococcus aureus es una causa común; por lo
demás, la microbiología es similar a la del absceso
cerebral.
3. El absceso epidural progresa lentamente, requiere
drenado quirúrgico.
4. El absceso subdural se propaga con rapidez
a) Con frecuencia se parece a la meningitis.
b) La punción lumbar está contraindicada; úsese una
tomografía computadorizada o una resonancia
magnética de emergencia.
c) Se requiere el drenado inmediato.
d) La mortalidad va de 14 a 18%.
sensibilidad en la región subgaleal. El empiema subdural en
la región craneal progresa mucho más rápido que el absceso
epidural, suele propagarse con rapidez por todo el cráneo.
Los pacientes se muestran agudamente enfermos y sépticos.
Se quejan de cefalea aguda que se localiza en el sitio de la
infección, y suele desarrollarse rigidez en la nuca, lo que
sugiere un diagnóstico de meningitis. En 24 a 48 horas se
observan défi cit neurológicos focales, y la mitad de estos
pacientes desarrolla convulsiones. La punción lumbar está
contraindicada debido al alto riesgo de herniación del tallo
cerebral. Se debe realizar una CT con contraste, y en casi
todos los casos, las imágenes muestran el absceso y la osteo-
mielitis, infección sinusal o mastoiditis concomitante. En
el absceso epidural o subdural temprano, una MRI puede
detectar el edema cortical temprano y acumulaciones más
pequeñas de líquido infl amatorio. En pacientes en que se
sospecha que tienen una enfermedad temprana, cuya CT es
negativa, se debe llevar a cabo una MRI.
El empiema subdural es una emergencia neuroquirúr-
gica. Se requiere el drenado inmediato para evitar la muerte
por herniación cerebral. La trepanación exploratoria y el
drenado ciego han salvado vidas en los casos de rápido pro-
greso. Se debe instituir de inmediato la terapia antibiótica.
Se usan los mismos regímenes recomendados para los abs-
cesos cerebrales. La mortalidad del empiema subdural sigue
siendo alta, de 14 a 18%, el pronóstico es especialmente
malo en los pacientes que están comatosos. El absceso epi-
dural es menos peligroso, pero también requiere drenado
quirúrgico. La mortalidad es baja; sin embargo, si no se trata,
esta infección puede propagarse al espacio subdural.
164 / CAPÍTULO 6 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

ABSCESO ESPINAL EPIDURAL

POSIBLE GRAVEDAD

Con frecuencia tiene un surgimiento subagudo. El desarrollo

de debilidad motora indica infarto inminente de la médula
espinal y se requiere un drenado quirúrgico de emergencia.

A
Después de que la duramadre pasa por debajo del agujero
occipital, ya no se adhiere fuertemente al hueso que rodea
la médula espinal. Hay un espacio anterior y uno poste-
rior que contiene grasa y vasos sanguíneos. La infección se
puede propagar hacia el espacio epidural a partir de una
osteomielitis vertebral o una infección del espacio discal.
La infección del espacio epidural después de la colocación
de un catéter epidural es cada vez mayor, además de la B
infección posoperatoria después de otros procedimientos
quirúrgicos en el área de la médula espinal. Las infecciones
de la piel y de tejidos blandos, las infecciones del tracto
urinario y el abuso de drogas intravenosas pueden provocar
bacteremia e invasión del espacio epidural. En casi una
tercera parte de los pacientes, no se identifi ca una causa
primaria.
La masa infl amatoria relacionada con la infección puede
comprimir las raíces nerviosas además de la salida del canal
espinal, provocando dolor radicular y hallazgos consisten-
tes con una disfunción neuronal motora baja (disminución
de los refl ejos, pérdida de la sensación al tacto ligero y de
la sensación de dolor en dermatomas específi cos). Además
del dolor radicular, los pacientes se quejan de dolor loca- Figura 6.6. La resonancia magnética con contraste
lizado en la espalda. Estos síntomas con frecuencia están muestra un absceso epidural por Staphylococcus aureus.
acompañados de malestar y fi ebre. Conforme se expande la A. Vista sagital: Se puede observar una masa anterior
masa epidural, se comprime la médula espinal, lo que tiene comprimiendo la médula espinal. El aumento difuso
como resultado hallazgos neuronales motores superiores indica inflamación extensa. El área de estrechamiento
tales como un refl ejo de Babinski positivo, hiperrefl del canal espinal está demarcada por las puntas de las
exia, pérdida de la función motora y disfunción de la vejiga. flechas. B. Vista axial: Se observa un absceso epidural
Por lo general, 24 horas después del surgimiento de la anterior en el canal espinal (puntas de las flechas) que
parálisis, se altera de manera irreversible el suministro comprimen la médula espinal contra la pared posterior
vascular de la médula espinal, lo que lleva al infarto y la del canal. Imágenes cortesía del Dr. Ron Quisling,
paraplejía per- manente. Para evitar este resultado University of Florida College of Medicine.
devastador, los clínicos deben considerar un absceso
espinal epidural en el diag- nóstico diferencial del dolor de
espalda. En el paciente con dolor de espalda y fi ebre, se es la prueba preferida. Una CT con contraste de gadolinio
debe considerar fuertemente un absceso espinal epidural. también es un método efectivo de diagnóstico, pero se usa
Se puede derivar una clave útil a partir del examen rara vez hoy en día.
físico. En los abscesos epidurales posteriores, se encuen- La bacteriología del absceso epidural refl eja el sitio pri-
tra una sensibilidad localizada sobre el área infectada. Sin mario de infección. S. aureus, incluida la forma resistente
embargo, en los abscesos epidurales anteriores (un evento a la meticilina (MRSA), se cultiva en más de la mitad de
menos común) la infección es profunda y no se puede inci- los casos. Los aerobios gramnegativos son la segunda causa
tar la sensibilidad. La formación de un absceso epidural más frecuente, seguidos por los estreptococos aeróbicos, S.
puede visualizarse con facilidad en la MRI (fi gura 6.6), que epidermidis y los anaerobios. Mycobacterium tuberculosis es

PUNTOS CLAVE
Sobre el absceso epidural espinal
1. En el espacio epidural anterior y posterior del canal
espinal hay grasa y pequeños vasos.
2. El espacio epidural espinal puede infectarse por
medio de
a) la propagación de la infección de osteomielitis o
infección del espacio discal.
b) una cirugía espinal o la colocación de un catéter
epidural.
c) la propagación hematógena de una infección de
la piel o el tracto urinario o por el abuso de drogas
intravenosas.
3. Los signos y síntomas incluyen
a) dolor en espalda baja y fiebre.
b) dolor radicular acompañado por déficit neurona-
les motoras inferiores.
c) signos de compresión de la médula en las etapas
posteriores (reflejo de Babinski, hiperreflexia, pér-
dida de la función motora, disfunción de la vejiga).
Después de 24 horas del surgimiento, puede pre-
sentarse paraplejía irreversible.
d) sensibilidad localizada del proceso espinoso en
los abscesos epidurales posteriores.
4. En el paciente con dolor en espalda y fiebre, siempre
considérese un absceso epidural espinal.
5. La resonancia magnética con contraste es el estudio
diagnóstico a elegir.
6. El tratamiento afecta
a) drenado quirúrgico de emergencia si el examen
físico sugiere una afectación neurológica o si la MRI
muestra compresión significativa de la médula.
b) terapia antibiótica prolongada (4 a 6 semanas) con
nafcilina u oxacilina, metronidazol y ceftriaxona. Si
se sospecha Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina, también se requiere la cobertura con
vancomicina.
otra causa importante, con más frecuencia relacionada con
la infección tuberculosa de la vértebra torácica.
Debido a que las complicaciones neurológicas son
impredecibles, se recomienda la descompresión quirúrgica
en todos los casos en los que la MRI sugiera una alteración
neurológica o evidencia de compresión signifi cativa de la
médula. El drenado se combina con el tratamiento anti-
biótico (4 a 6 semanas). Se recomiendan altas dosis de naf-
cilina u oxacilina (o vancomicina si se sospecha MRSA),
ceftriaxona y metronidazol como terapia empírica depen-
diendo de los resultados de los cultivos.
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Rich PM, Deasy NP, Jarosz JM. Intracranial dural empyema. Br J Radiol.
2000:73:1329-1336.
 Infecciones cardiovasculares
Tiempo recomendado para completarse: 1 día
Frederick Southwick, M.D.
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Qué lesiones cardíacas predisponen a la endocardi-
tis bacteriana?
2. Si se va a administrar una profilaxis antibiótica, ¿qué
antibiótico debe darse?
3. ¿Cuáles son los síntomas más comunes en la endo-
carditis bacteriana subaguda?
4. Cuando se sospecha una endocarditis bacteriana,
¿qué lesiones en la piel deben buscarse y con qué
frecuencia se observan éstas?
■ INFECCIONES CARDIOVASCULARES
POSIBLE GRAVEDAD
La endocarditis aguda amenaza la vida y con frecuencia
requiere intervención quirúrgica. La endocarditis subaguda es
una enfermedad indolente que puede continuar por meses.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
La endocarditis infecciosa sigue siendo un problema grave
pero poco común. La incidencia varía de edición en edición,
se estima que puede ir de 0.6 a 11 en una población de 100000.
Es difícil determinar la incidencia exacta, pues las defi nicio-
nes para la endocarditis difi eren entre una encuesta y otra.
Un estimado razonable podría ser 2 en una población de
100000. Esto signifi ca que el médico de cuidado primario se
encontrará sólo con 1 o 2 casos durante su carrera.
La endocarditis es más común en hombres que en
mujeres y la enfermedad se está volviendo cada vez más
7
5. ¿Como se deben extraer las muestras sanguíneas
para cultivo si el clínico sospecha de una endocardi-
tis bacteriana?
6. ¿Los antibióticos bacteriostáticos son efectivos para
tratar la endocarditis bacteriana?
7. ¿En el paciente con bacteriemia relacionada lineal-
mente con Staphylococcus aureus, por cuánto tiempo
deben administrarse los antibióticos?
8. ¿Qué hallazgo físico clave es el más útil para detectar
el taponamiento cardíaco?
una enfermedad de los individuos mayores. En ediciones
recientes, más de la mitad de los pacientes con endocar-
ditis eran mayores de 50 años. Con la disponibilidad de
un tratamiento rápido para las infecciones estreptocócicas
del grupo A, se ha reducido la incidencia de la cardiopatía
reumática, eliminando este importante factor de riesgo de
endocarditis en los jóvenes. Con el aumento de la expectativa
de vida en todo el mundo, el porcentaje de personas mayo-
res seguirá creciendo, y se puede esperar que el número
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiología de la endocarditis
infecciosa
1. Una enfermedad poco común; es probable que un
médico de cuidado primario vea 1 o 2 casos en toda
su carrera.
2. Más común en hombres.
3. Una enfermedad cada vez más común en individuos
mayores.
167
168 / CAPÍTULO 7 INFECCIONES CARDIOVASCULARES
de pacientes de edad avanzada con endocarditis infecciosa
aumente en el futuro.
Patogénesis y factores de riesgo
que predisponen
FACTORES DEL HUÉSPED
La endocarditis infecciosa suele estar precedida por la formación
de una lesión cardíaca que predispone. El daño endocardial
existente lleva a la acumulación de plaquetas y fi brina, produ-
ciendo endocarditis trombótica no bacteriana (NBTE). Esta
lesión estéril sirve como un sitio ideal para atrapar bacterias
conforme éstas pasan a través del fl ujo sanguíneo. Las lesio-
nes cardíacas que son el resultado de un daño endocardial
y predisponen a la formación de la NBTE incluyen la car-
diopatía reumática, la cardiopatía congénita (válvula aórtica
bicúspide, comunicación intraventricular, coartación de la
aorta y tetralogía de Fallot), el desprendimiento de la válvula
mitral, la cardiopatía degenerativa (enfermedad calcifi cante de
la válvula aórtica) y la colocación de una válvula prostética.
Los factores de riesgo para la endocarditis refl ejan la
patogénesis de la enfermedad. Los pacientes con cardio-
patía congénita y cardiopatía reumática, aquellos con un
soplo audible relacionado con un desprendimiento de la
válvula mitral y los pacientes de edad avanzada con esteno-
sis aórtica calcifi cante están en mayor riesgo. Entre mayor
sea el gradiente de presión en la estenosis aórtica, mayor es el
riesgo de desarrollar endocarditis. Las personas que abusan
de drogas intravenosas tienen un mayor riesgo de desa-
rrollar endocarditis como consecuencia de la inyección de
soluciones intravenosas contaminadas por bacterias.
Las plaquetas y las bacterias tienden a acumularse en
áreas específi cas del corazón basándose en el efecto Venturi.
Cuando un líquido o gas pasa a una presión alta a través de
un orifi cio estrecho, se crea un área de presión baja directa-
mente en el fl ujo descendente del ori fi cio. El efecto
Venturi se aprecia con mayor facilidad si se examina un río
que fl uye con rapidez y está lleno de rocas. Cuando el fl
ujo de agua se confi na a un canal más estrecho debido a la
presencia de rocas grandes, aumenta la velocidad del fl ujo de
agua. Como consecuencia del efecto Venturi, se puede
observar cómo palos y otros desechos se acumulan en el fl ujo
descendente de las rocas obstruyentes, en el área de menor
presión.
Similarmente, se forman vegetaciones en el fl ujo descen-
dente o en el lado de menor presión de la lesión valvular.
En la estenosis aórtica, las vegetaciones tienden a formarse
en las cúspides del lado del fl ujo descendente de la lesión
obstruyente. En la regurgitación mitral, las vegetaciones
se observan con más frecuencia en la aurícula, el lado de
presión baja del fl ujo regurgitante. Al pegarse al endocardio,
las bacterias patogénicas inducen un agregado plaquetario y
el complejo denso plaqueta- fi brina resultante
proporciona
un ambiente protector. Los fagocitos son incapaces de entrar
en este sitio, lo que elimina una defensa importante del
huésped. Los conteos de colonia en las vegetaciones suelen
PUNTOS CLAVE
Sobre los factores del huésped en la patogénesis
de la endocarditis infecciosa
1. La endocarditis trombótica no bacteriana (NBTE) es
el resultado de un daño de una válvula tras lo cual se
presenta una sedimentación de plaquetas y fibrina.
2. La NBTE es el resultado de
a) una cardiopatía reumática.
b) una cardiopatía congénita (válvula bicúspide,
comunicación intraventricular).
c) un desprendimiento de la válvula mitral.
d) una enfermedad degenerativa de una válvula
(enfermedad calcificante de la válvula aórtica), o
e) una válvula prostética.
3. El efecto Venturi tiene como resultado una formación
de vegetación en el lado de baja presión de las lesio-
nes valvulares de alto flujo.
4. La enfermedad de la válvula mitral o aórtica es la más
común; la enfermedad de la válvula tricúspide es
menos común (por lo general, se observa en perso-
nas que abusan de drogas intravenosas).
alcanzar 109 a 1011 bacterias por gramo de tejido y estas bac-
terias dentro de las vegetaciones decaen de manera periódica
hacia la fase metabólica inactiva, latente.
La frecuencia con que se infectan las cuatro válvulas
refl eja la probabilidad de daño endocárdico. Se espera que
la fuerza de cizallamiento sea mayor en las válvulas expues-
tas a alta presión y en casi todos los casos la endocarditis
bacteriana afecta las válvulas del lado izquierdo del corazón.
Las válvulas mitral y aórtica están sujetas a las mayores pre-
siones y son las que se infectan con mayor frecuencia. Las
endocarditis del lado derecho no son comunes (excepto en
el caso de las personas que abusan de drogas intravenosas)
y cuando se presenta una enfermedad en el lado derecho,
suele afectar la válvula tricúspide. La válvula pulmonar
cerrada está sujeta a la menor presión y la infección en esta
válvula es poco común.
Los pacientes con válvulas prostéticas deben estar muy
alerta a los signos y síntomas de la endocarditis, ya que
el material artifi cial sirve como un excelente sitio para la
adherencia bacteriana. Los pacientes que se han recupe-
rado de un episodio de endocarditis infecciosa tienen un
mayor riesgo de desarrollar un segundo episodio.
FACTORES BACTERIANOS
Los microorganismos responsables de la endocarditis infec-
ciosa son adherentes. Se adhieren con mayor facilidad a
superfi cies inertes y al endocardio. Los estreptococos que
 INFECCIONES CARDIOVASCULARES / 169

Cuadro 7.1. Causas de la bacteremia que pueden llevar

PUNTOS CLAVE a endocarditis
Sobre los factores bacterianos en la patogénesis Procedimiento o Cultivo de sangre
de la endocarditis infecciosa manipulación positivo (%)
Dental
1. Las bacterias con un alto contenido de dextrina se Extracción dental 18 a 85
pegan a la endocarditis trombótica no bacteriana
(NBTE) con mayor facilidad; también pueden producir Cirugía periodontal 32 a 88
caries dentales. Mascar chicle 15 a 51
a) Streptococcus viridans es la principal causa de
Cepillar dientes 0 a 26
endocarditis bacteriana subaguda.
b) S. bovis también tiene un alto contenido de dex- Dispositivo de irrigación oral 27 a 50
trina; se relaciona con carcinoma colónico. Vía aérea superior
2. Candida albicans se adhiere bien a la NBTE; C. krusei
Broncoscopia (alcance rígido) 15
no se adhiere bien.
Intubación o succión nasotraqueal 16
Gastrointestinal
expresan dextrina en la superfi cie de la pared celular se Endoscopia gastrointestinal superior 8 a 12
adhieren con fuerza al esmalte dental y a otras superfi cies
Sigmoidoscopia o colonoscopia 0 a 9.5
inertes. Los estreptococos que producen niveles más altos de
dextrina muestran una mayor capacidad para provocar caries Enema de bario 11
dentales y para producir endocarditis bacteriana. Streptococ- Biopsia de hígado (percutánea) 3 a 13
cus viridans, nombrado así por su capacidad de provocar
hemólisis verde (“ alfa” ) en láminas de hemocultivo en Urológico
agar, con frecuencia tiene un mayor contenido de dextrina y Dilatación uretral 18 a 33
es la principal causa de caries dentales y endocarditis Catéter uretral 8
bacteriana. S. mutans y S. sanguis son las especies en este
grupo que producen con mayor frecuencia endocarditis. Cistoscopia 0 a 17
Un estreptococo grupo D, S. bovis, produce altos niveles Prostatectomía transuretral 12 a 46
de dextrina y muestra una mayor propensión a provocar
endocarditis. Esta bacteria suele entrar en el fl ujo sanguíneo De Everett ED, Hirschmann JV. Transient bacteremia and endocar-
por medio del tracto gastrointestinal como consecuencia de ditis prophylaxis. A review. Medicine (Baltimore). 1977;56:61-77
un carcinoma colónico. S. viridans también expresa la adhe-
sina de superfi cie FimA y esta proteína se expresa en las cepas
que provocan endocarditis. Candida albicans se adhiere con PUNTOS CLAVE
facilidad a la NBTE in vitro y produce endocarditis, sobre
todo en las personas que abusan de drogas intravenosas y en Sobre las causas de la bacteremia que puede
pacientes con válvulas prostéticas. C. krusei no es adherente
y rara vez produce endocarditis infecciosa. llevar a endocarditis infecciosa
La adherencia a constituyentes especí fi cos en la
NBTE también puede ser una característica importante 1. Las causas de la bacteremia que llevan a la endocar-
de viru- lencia. Por ejemplo, las cepas patogénicas de S. ditis infecciosa son
sanguis son capaces de unirse a los receptores plaquetarios a) Manipulaciones dentales (extracción, cirugía
y las cepas de Staphylococcus aureus que provocan periodontal), irrigadores orales
endocarditis mues- tran una mayor unión al fi brinógeno b) Amigdalectomía
y la fi bronectina. c) Procedimientos urológicos (dilatación uretral, cis-
toscopia, prostatectomía
Antes
CAUSASdeDEque las bacterias
BACTEREMIA se adhieran
QUE LLEVAN a la NBTE, deben
A LA ENDOCARDITIS
entrar en el fl ujo sanguíneo. Cada vez que está traumati- d) Procedimientos pulmonares (broncoscopia rígida,
zada una superfi cie mucosa muy colonizada con fl ora intubación)
teriana, un pequeño número de bacterias entra en el fl ujo
bac- e) Procedimientos gastrointestinales (GI): endoscopia
sanguíneo, donde se eliminan con rapidez por medio del GI superior, sigmoidoscopia, colonoscopia.
bazo y el hígado. Como se esquematiza en el cuadro 7.1, las
170 / CAPÍTULO 7 INFECCIONES CARDIOVASCULARES

manipulaciones dentales con frecuencia precipitan una bac-
teremia transitoria. Los pacientes que se someten a extrac-
ciones dentales o cirugía periodontal están en un riesgo muy
alto, pero el mascar chicle y el cepillado de dientes también
puede provocar bacteremia. Deben evitarse los dispositivos
de irrigación oral como el irrigador oral en pacientes que se
sabe que tienen cardiopatía valvular o válvulas prostéticas,
porque estos dispositivos precipitan bacteremia con más fre-
cuencia que el cepillado dental simple. Otros procedimientos
que pueden causar bacteremia transitoria signifi cativa inclu-
yen la amigdalectomía, la dilatación uretral, la extirpación
prostática transuretral y la cistoscopia. Los procedimientos
pulmonares y gastrointestinales provocan bacteremia en un
porcentaje bajo de pacientes.
Causas de endocarditis infecciosa
Los microorganismos que se relacionan con más frecuen-
cia con la endocarditis infecciosa son capaces de colonizar
la mucosa, entrar en el torrente sanguíneo y adherirse a la
NBTE o al endocardio nativo (véase cuadro 7.2). En la endo-
carditis de válvula nativa, las causas más comunes son las espe-
cies de Streptococcus, representan más de la mitad de los casos.
Las especies de S. viridans son más frecuentes, seguidas por S.
bovis. Las especies de Staphylococcus son la segunda causa más
común y en algunas ediciones recientes, exceden en frecuencia
a los estreptococos. Predomina Staphylococcus aureus, los esta-
fi lococos coagulasa negativos juegan un papel secundario. Los
enterococos (S. faecalis y S. faecium hoy en día se clasifi can de
forma separada de los estreptococos, y en casi todas las edicio-
nes, estos microorganismos son la tercera causa más común de
endocarditis infecciosa. Otros microorganismos menos comu-
nes incluyen las bacterias aeróbicas gramnegativas y el grupo
HACEK (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus
actinomy- cetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella
corrodens y Kingella kingae). Estos microorganismos de lento
crecimiento se encuentran en la boca y requieren CO2 para
un óptimo crecimiento. Pueden no ser detectados en los
hemocultivos rutinarios que se descartan después de 7 días. Los
anaerobios, Coxiella burnetii (“ endocarditis de fi ebre Q” ) y
las especies de Chlamydia son causas demasiado raras. En
casi 3 a 5% de los casos, los cultivos son repetidamente
negativos.
En las personas que abusan de drogas intravenosas, la
microbiología difi ere, predominan S. aureus y los microorga-
nismos gramnegativos (cuadro 7.2). En ciertas áreas de Es-
tados Unidos (por ejemplo, Detroit, Michigan) el patógeno

Cuadro 7.2. Microorganismos que causan endocarditis infecciosa

Microorganismo Válvula nativa (%) Abuso de drogas IV (%) Válvula prostética
Temprano (%) Tardía (%)
Streptococcus spp. 60 a 80 15 <10 35
S. viridans 30 a 40 5 <5 25
S. bovis 10 <5 <5 <5
Otros <5 <5 <5 <5
Staphylococcus spp. 20 a 35 50 50 30
Coagulasa positivo 10 a 27 50 20 10
Coagulasa negativo 1a3 <5 30 20
Enterococcus spp. 5 a 18 8 <5 <5
Bacilos gramnegativos <5 15 20 20
Bacterias misceláneas <5 5 5 5
Grupo HACEK <5 <1 <1 <5
Corynebacterium y <1 <5 <5 <5
Propionibacterium
Anaerobios <1 <1 <1 <1
Hongos <5 5 5 5
Coxiella burnetii <1 <1 <1 <1
Polimicrobiana <1 <5 <5 <5
Cultivo negativo 3a5 3a5 <5 <5

Adaptado de Schlant RC, Alexander RW, O’Rourke RA, Soonneblick EH, eds. Hurst’s The Heart. 8ª ed. Nueva York, NY: McGraw-Hill; 1994:
pp. 1681-1709.

PUNTOS CLAVE
Sobre las causas de la endocarditis infecciosa
1. Endocarditis de válvula nativa:
a) La causa más común de estreptococos: S. viridans
es el número uno, después S. faecalis (Enterococcus)
y S. bovis (relacionado con el cáncer colónico)
b) Staphylococcus aureus es la segunda causa más
común.
c) El grupo HACEK es una causa poco común, pero
se considera en los casos de cultivo negativo
(mantener los hemocultivos por más de 7 días).
2. En las personas que abusan de las drogas intravenosas:
a) La causa más común es S. aureus.
b) Los bacilos aeróbicos gramnegativos son la segunda
causa más común; Pseudomonas aeruginosa.
c) Hongos.
d) Múltiples microorganismos.
3. Válvula prostética:
a) La ―temprana‖ es el resultado de los patógenos
nosocómicos: S. aureus, estafilococos coagulasa
negativos, bacilos gramnegativos, hongos
b) La ―tardía‖ (más de 2 meses posoperatorios) es el
resultado de la flora oral y de la piel: S. viridans,
estafilococos coagulasa negativos, S. aureus, baci-
los gramnegativos, hongos
predominante es S. aureus resistente a la meticilina (MRSA).
Pseudomonas aeruginosa, que se encuentra en el agua de la
llave, es el microorganismo gramnegativo más común. Los
estreptococos también son comunes, sobre todo las especies de
Enterococcus y S. viridans. Los hongos, sobre todo C. albicans,
son otra causa importante de endocarditis en esta población.
La enfermedad polimicrobiana también es más frecuente.
Las causas de la endocarditis por válvula prostética
dependen del tiempo de la infección (cuadro 7.2). El
desarrollo de endocarditis durante los primeros 2 meses
después de la cirugía (“ endocarditis temprana por válvula
prostética” ) es provocado sobre todo por patógenos nosocó-
micos. Predominan las especies estafi locócicas (tanto cepas
coagulasa-positivas como coagulasa-negativas), los bacilos
aeróbicos gramnegativos y los hongos. En la enfermedad
que se desarrolla más de 2 meses después de la cirugía (
“ endocarditis tardía por válvula prostética” ), predominan
los microorganismos que se originan a partir de la fl ora
oral y de la piel: siendo las especies de S. viridans, S. aureus
y estafi lococos coagulasa negativos los más comunes. Los
bacilos aeróbicos gramnegativos y los hongos son menos
comunes, pero siguen siendo patógenos importantes.
INFECCIONES CARDIOVASCULARES / 171
Manifestaciones clínicas
CASO 7.1
Un ejecutivo publicitario jubilado de 78 años de edad fue
admitido al hospital con una queja principal de una insu-
ficiencia respiratoria en aumento y una hinchazón en el
tobillo. Casi 15 semanas antes de la admisión, se le había
realizado un trabajo dental. Casi 2 semanas después de
completado el trabajo, empezó a experimentar insuficien-
cia respiratoria luego de cualquier esfuerzo físico. También
había observado un aumento de fatiga, sudores nocturnos y
una fiebre intermitente de grados bajos. En ese momento, se
escuchó un soplo diastólico II/VI en el borde costal izquierdo,
máximo en el tercer espacio intercostal. Se le trató como
paciente externo con diuréticos para la insuficiencia car-
díaca congestiva (CHF) en el lado izquierdo.
El día anterior a la admisión, empezó a experimentar
una mayor insuficiencia respiratoria. También empezó a
toser una flema rosa espumosa y llegó jadeante a la sala
de urgencias.
El examen físico mostró una temperatura de 39°C, una
presión sanguínea de 106/66 mmHg, un pulso regular de 85
latidos por minuto y una frecuencia respiratoria de 26 res-
piraciones por minuto. El paciente se mostraba letárgico y
tenía respiraciones rápidas y superficiales. Sus dientes esta-
ban en buenas condiciones. No se observaron hemorragias
o exudados en los fondos. Cuando el paciente se sentaba en
un ángulo de 30 grados, las venas yugulares se distendían
al nivel de su quijada; se escuchaban sibilancias y esterto-
res en las dos terceras partes inferiores de ambos campos
pulmonares. El corazón mostraba un galope S3 fuerte, se
oía un soplo casi holosistólico II/VI más fuerte en el tercer
espacio intercostal izquierdo que irradiaba hacia el ápice,
y se escuchaba mejor un soplo diastólico II/VI a lo largo del
borde esternal izquierdo. No se podían palpar el hígado
ni el bazo. Se observó un edema con fóvea de los tobillos
(2+) que se extendía hacia la mitad de los muslos. No había
hemorragias de astilla debajo de las uñas. Los pulsos eran
2+ bilateralmente.
Los análisis de laboratorio encontraron un conteo de gló-
bulos blancos de 11 700/mm3, con 69% de leucocitos poli-
morfonucleares, 4% de formas de banda, 22% de linfocitos
y 3% de células monunucleares y un hematócrito de 30%,
normocrómico, normocítico. El urinálisis mostró proteínas
1+ con 10 a 20 glóbulos rojos y 5 a 10 glóbulos blancos por
campo de gran aumento. El índice de sedimentación de eri-
trocitos del paciente era de 67 mm/h. Un electrocardiograma
mostró un ritmo sinusal normal, con un hemibloqueo ven-
tricular izquierdo. Una radiografía torácica reveló una infil-
tración hiliar bilateral, difusa y extensa. Cuatro de cuatro de
los hemocultivos fueron positivos para S. viridans.
172 / CAPÍTULO 7 INFECCIONES CARDIOVASCULARES
ANTECEDENTES
Cuando se puede identifi car el evento que lleva a la bacterie-
mia, el período de incubación que suele requerirse antes de que
se desarrollen los síntomas es menor a 2 semanas. En el caso
7.1, la aparición de los síntomas se presentó 15 días después
del trabajo dental. Debido a que los síntomas de la endocardi-
tis no suelen ser específi cos, puede presentarse un retraso de 5
semanas, en promedio, entre el surgimiento de los síntomas y
el diagnóstico. En el caso 7.1, el retraso fue de 3 meses.
Como se observó en este paciente, el síntoma más común
es una fi ebre de grado bajo. La temperatura corporal suele
encontrarse ligeramente elevada a un promedio de 38°C,
y exceptuando la endocarditis aguda, rara vez se eleva por
arriba de los 40°C. La fi ebre se acompaña con más frecuen-
cia por escalofríos y con menos frecuencia por sudores noc-
turnos. La fatiga, anorexia, debilidad y malestar son quejas
comunes y el paciente con frecuencia experimenta una pér-
dida de peso. Las mialgias y las artralgias también son que-
jas comunes. Con frecuencia se sospecha por error que los
pacientes tienen una malignidad, una enfermedad de tejido
cojuntivo u otra infección crónica como la tuberculosis.
Otra queja común en un porcentaje menor de pacientes es
el dolor de espalda. El dolor de espalda debilitante que limita el
movimiento puede ser la queja con que se presenta el paciente,
y el personal de cuidado médico siempre debe considerar una
endocarditis infecciosa como una causa posible del dolor de
espalda y la fi ebre. Los émbolos sistémicos pueden tener como
resultado hemiparesia o dolor súbito en extremidades como con-
PUNTOS CLAVE
Sobre los antecedentes de la endocarditis infecciosa
1. Se presentan síntomas inespecíficos 2 semanas des-
pués de la bacteremia inicial.
2. En promedio, el diagnóstico toma 5 semanas a partir
de la aparición de los síntomas.
3. La fiebre de grados bajos es lo más común, puede
acompañarse de sudores nocturnos.
4. La fatiga, el malestar, la debilidad generalizada, la
anorexia y la pérdida de peso son comunes; se ase-
mejan al cáncer.
5. Las mialgias y artralgias pueden sugerir una enferme-
dad de tejido conjuntivo.
6. El dolor en espalda baja puede ser la queja inicial pri-
maria. Considérese endocarditis, absceso epidural y
osteomielitis cuando el dolor en espalda está acom-
pañado de fiebre.
7. Se debe excluir la endocarditis infecciosa en todos los
casos de accidente cerebrovascular embólico, sobre
todo en pacientes más jóvenes.
8. En la endocarditis aguda, la fiebre es alta (en prome-
dio 40°C) y el paciente se muestra muy enfermo.
secuencia de la isquemia tisular. En todos los pacientes que
sufren un accidente súbito consistente con un accidente vascu-
lar embólico, se debe excluir la endocarditis infecciosa.
Además del surgimiento subagudo, algunos pacientes se
pueden presentar con un surgimiento rápido (horas a días) de
signos y síntomas. La endocarditis infecciosa aguda se relaciona
más frecuente con S. aureus o enterococos y en ocasiones con
S. pneumoniae. La fi ebre suele ser alta, 40°C, acompañada por
rigores. Estos pacientes suelen ser llevados a la sala de urgencias
estando gravemente enfermos. La probabilidad de complica-
ciones cardíacas y extravasculares es mayor en estos pacientes,
sobre todo los que padecen endocarditis aguda por S. aureus. Se
debe realizar un diagnóstico y tratamiento rápido para reducir
la destrucción valvular y las complicaciones embólicas.
HALLAZGOS FÍSICOS
Se deben buscar con cuidado los hallazgos físicos típicos de la
endocarditis infecciosa. La fi ebre es la regla y se detecta en 95%
de los pacientes. Casi siempre se observa un soplo cardíaco. La
PUNTOS CLAVE
Sobre los hallazgos físicos en la endocarditis infecciosa
1. Se escucha un soplo cardíaco en casi todos los pacientes.
a) La ausencia de soplos debe poner en duda el
diagnóstico de endocarditis infecciosa.
b) El soplo clásico cambiante es poco común, pero puede
presentarse con rotura de las cuerdas tendinosas.
c) La regurgitación aórtica nueva es el resultado de
una endocarditis infecciosa hasta que se demues-
tre lo contrario.
2. Se encuentran fenómenos embólicos hasta en 50% de
los casos.
a) Son más comunes en la conjuntiva; se pueden
hallar ramificaciones en cualquier lugar.
b) Se encuentran hemorragia lineal subungueal y
bandas lineales, debajo de las uñas.
c) Los nodos de Osler, las lesiones elevadas y dolo-
rosas en los dedos de las manos y los pies, son
evanescentes.
d) Las lesiones de Janeway, las máculas rojas, son más
persistentes y más comunes en la endocarditis
aguda que se atribuye a Staphylococcus aureus.
e) Los puntos de Roth son hemorragias retinales con
un centro claro.
3. Se puede encontrar esplenomegalia también presen-
tar sensibilidad en el cuadrante superior izquierdo
con el infarto embólico.
4. Revísense todos los pulsos en la línea base debido al
riesgo de émbolos obstructivos.
5. Llévese a cabo un examen neurológico minucioso; se
puede desarrollar un evento vascular embólico súbito.
 INFECCIONES CARDIOVASCULARES / 173

A B C D
Figura 7.1. Fenómenos embólicos en la endocarditis infecciosa. A. Petequia conjuntival: las flechas señalan dos
hemorragias lineales discretas. B. Hemorragia tipo astilla en uñas: se observan varias petequias en ambos dedos. La flecha
señala la hemorragia tipo astilla por debajo de las uñas. C. Nódulos de Osler: las flechas señalan decoloraciones sutiles en
los dedos del pie. Estos sitios estaban elevados y eran sensibles a la palpación. D. Lesiones de Janeway: lesiones hemorrá-
gicas indoloras (arriba). La biopsia de una lesión típica muestra trombosis y cocos intravasculares grampositivos (abajo). El
cultivo fue positivo para Staphylococcus aureus. Véase imagen a color en las láminas 1 y 2.

ausencia de un soplo audible debe poner en duda el diagnós-
tico de endocarditis, excepto en los casos de endocarditis del
lado derecho o infección de un trombo mural (poco común).
Aunque por lo general se describe como un soplo cambiante,
el carácter del soplo no suele cambiar de manera signifi cativa
con el tiempo a menos que se destruya una valva de válvula
(se presenta con más frecuencia con S. aureus) o se rompa una
cuerda tendinosa. El detectar un nuevo soplo aórtico regur-
gitante es un mal signo pronóstico y suele relacionarse con el
desarrollo de CHF, como se describe en el caso 7.1. La causa
más común de regurgitación aórtica es la endocarditis infec-
ciosa; por tanto, si se escucha un soplo diastólico de frecuencia
alta a lo largo del borde esternal izquierdo, los análisis iniciales
siempre deben incluir hemocultivos. En el caso 7.2, se retrasó
el diagnóstico debido a que el médico de este paciente externo
no excluyó la endocarditis infecciosa como la causa de un
nuevo soplo diastólico.
Se debe poner especial atención a los fondos, la piel, el
lecho ungueal y los pulsos periféricos, debido a que se obser-
van manifestaciones atribuibles a los émbolos en más de la
mitad de los casos de endocarditis infecciosa. El examen oftal-
moscópico puede revelar manchas de Roth clásicas, hemo-
rragias retinales con centros pálidos o, con más frecuencia,
hemorragias con forma de llama. Uno de los lugares más
comunes para detectar hemorragias petequiales es la conjun-
tiva (fi gura 7.1A). Sin embargo, este hallazgo no es específi
co de la endocarditis; también se observa en pacientes después
de una cirugía cardíaca y en pacientes con trombocitopenia.
Se pueden observar ramifi caciones de petequias en cual-
quier parte del cuerpo. Otras ubicaciones comunes son la
mucosa bucal, el paladar y las extremidades. La presencia de
petequias por sí sola debe considerarse un hallazgo no espe-
cífi co. Las hemorragias lineales subungueales (bandas lineales
rojas o cafés), que se desarrollan debajo de las uñas de las
manos y los pies, son producidas por émbolos que se alo-
jan en los capilares distales ( fi gura 7.1B). Estas lesiones
tam-
bién pueden ser producidas por traumatismo en los dedos.
Los nódulos de Osler son nódulos eritematosos, dolorosos,
subcutáneos del tamaño de un chícharo que aparecen en los
dedos de las manos y los pies y en la eminencia tenar (fi gura
7.1C). Sólo suelen estar presentes por un período breve, y des-
aparecen en horas o días. Las lesiones de Janeway se observan
con más frecuencia en la infección por S. aureus (fi gura 7.1D).
Estas placas hemorrágicas suelen desarrollarse en las palmas de
las manos y las plantas de los pies. A veces se pueden visualizar
bacterias en una biopsia de la piel de la lesión fi gura 7.1 D). Se
debe tener en mente que, como se observó en el caso 7.1, casi
la mitad de todos los pacientes con endocarditis infecciosa no
muestra evidencia de émbolos periféricos. Por tanto, la ausen-
cia de fenómenos embólicos no excluye el diagnóstico.
Otros hallazgos pueden incluir engrosamiento de los dedos
de las manos y los pies. Como consecuencia de un diagnós-
tico y tratamiento más temprano, esta manifestación es menos
común que en el pasado, pero puede encontrarse en pacientes
con síntomas prolongados. Otro hallazgo que suele informarse
es la esplenomegalia. Algunos pacientes experimentan dolor y
sensibilidad en el cuadrante superior izquierdo como resultado
del infarto esplénico provocado por los émbolos sépticos. Las
efusiones de las articulaciones no son comunes; sin embargo,
se encuentran con frecuencia artralgias difusas y rigidez en
articulaciones.
Por último, se deben revisar todos los pulsos de manera
periódica. Una pérdida repentina de pulso periférico, acom-
pañada de dolor en extremidades, garantiza una arteriografía
inmediata para identifi car y extraer los émbolos obstructores.
También se debe llevar a cabo un examen neurológico. Asi-
mismo se debe investigar más a fondo la confusión, la cefa-
lea aguda o los défi cit neurológicos focales por medio de una
tomografía computadorizada (CT) o una resonancia magnética
(MRI) con contraste de la cabeza para buscar infartos embóli-
cos, hemorragia intracerebral y absceso cerebral.
174 / CAPÍTULO 7 INFECCIONES CARDIOVASCULARES
HALLAZGOS DE LABORATORIO
Las anormalidades de laboratorio son de naturaleza inespecí-
fi ca. El caso 7.1 tenía muchos hallazgos de laboratorio típicos
de la endocarditis infecciosa. Se observa anemia de enfermedad
crónica en 70 a 90% de los casos subagudos. Una mor-
fología de glóbulos rojos normocrómicos, normocíticos, un
hierro bajo en sangre y una capacidad baja de unión del hierro
caracterizan esta forma de anemia. El conteo periférico de
leucocitos suele ser normal. El encontrar un conteo periférico
elevado de WBC debería hacer surgir la posibilidad de un abs-
ceso miocárdico u otro foco de infección extravascular. Con
frecuencia también se encuentra leucocitosis en los pacientes
con endocarditis bacteriana aguda. El índice de sedimentación
de eritrocitos, y la medición de infl amación crónica, casi siem-
pre están elevados. Exceptuando los pacientes con hemoglo-
binopatías que tienen un índice bajo de sedimentación de
glóbulos rojos falso, el encontrar un índice de sedimentación
normal excluye el diagnóstico de endocarditis infecciosa. En
casi todos los casos, también está elevada la proteína C-reac-
tiva, otro marcador infl amatorio. Se detecta un factor reuma-
toide positivo en la mitad de estos pacientes, y se encuentran
globulinas en sangre elevadas en 20 a 30% de los casos.
Las crioglobulinas, los niveles complementarios deprimidos,
PUNTOS CLAVE
Sobre los hallazgos de laboratorio
en la endocarditis infecciosa
1. En la mayoría de los pacientes se encuentra anemia
de enfermedad crónica.
2. El conteo periférico de glóbulos blancos es normal, a
menos que haya un absceso miocárdico o una enfer-
medad aguda.
3. Las manifestaciones de la antigenemia crónica se
parecen al trastorno de tejido conectivo:
a) Índice elevado de sedimentación y de proteína
C-reactiva.
b) Factor reumatoide positivo.
c) Inmunoglobulinas, crioglobulinas y complejos
inmunes elevados.
d) Complemento disminuido.
e) Hematuria y proteinuria.
4. Tal vez la radiografía torácica sea anormal:
a) Lesiones circulares, parecidas a una bala de cañón
en la endocarditis embólica del lado derecho.
b) Patrón de edema pulmonar secundario a la insufi-
ciencia cardíaca congestiva.
5. Se debe monitorear el electrocardiograma de cerca;
los defectos de conducción pueden progresar hasta
el bloqueo cardíaco completo.
y las pruebas positivas de los complejos inmunes y una sero-
logía falso positiva para sífi lis son otros hallazgos inespecífi
cos que pueden acompañar la endocarditis infecciosa. El
urianáli- sis suele ser anormal, se encuentra proteinuria en
50 a 65% de los casos, y hematuria en 30 a 50%. Estas
anormalidades son consecuencia de la lesión embólica o la
sedimentación de complejos inmunes que produce
glomerulonefritis.
Se debe llevar a cabo una radiografía torácica en todos los
pacientes que se sospecha tienen endocarditis. En los pacien-
tes con una enfermedad del lado derecho, se pueden detectar
infi ltrados redondos distintivos con forma de bala de cañón;
éstos representan émbolos pulmonares. En los casos de re-
gurgitación mitral aguda o falla descompensada en el lado
izquierdo debido a una regurgitación aórtica, se puede detec-
tar líquido alveolar difuso, lo que indica un edema pulmonar.
por último, el electrocardiograma del paciente debe monito-
rearse de cerca. El encontrar un defecto de conducción debe
hacer surgir la duda con respecto a que la infección se haya
propagado al sistema de conducción; en algunos casos, esta pro-
pagación puede progresar hacia el bloqueo total del corazón.
En el caso 7.1, se prolongó el intervalo PR y, por tanto, este
paciente desarrolló después un bloqueo total del corazón.
Pueden detectarse hallazgos consistentes con el infarto al mio-
cardio cuando se liberan émbolos a partir de las vegetaciones
en las cúspides coronarias hacia las arterias coronarias.
Diagnóstico
HEMOCULTIVOS
Los hemocultivos representan una prueba crítica para realizar
el diagnóstico de endocarditis infecciosa. Comparada con la
mayor parte de las infecciones tistulares (como la neumonía
y la pielonefritis), que tienen como resultado una liberación
Cantidad de bacteremia en IE
Microorganismos/ml
Absceso
Endocarditis
Tiempo (h)
Figura 7.2. Concentración de bacterias en el torrente
sanguíneo al paso del tiempo en la endocarditis infecciosa
en comparación con la bacteremia provocada por otras
infecciones.

intermitente de un gran número de bacterias hacia la sangre,
la endocarditis infecciosa se relaciona con una bacteremia de
nivel bajo constante (fi gura 7.2). La vegetación es como una
cápsula de tiempo que libera constantemente pequeñas canti-
dades de bacterias hacia el torrente sanguíneo. Este estímulo
antigénico constante es el responsable de las quejas reumáticas y
de los múltiples marcadores anormales en sangre relaciona-
dos con la endocarditis infecciosa.
Para documentar la presencia de una bacteremia cons-
tante, se deben extraer muestras de sangre para cultivo por
lo menos con 15 minutos de diferencia. En pacientes en que
se sospecha que padecen endocarditis infecciosa subaguda, se
recomiendan tres hemocultivos durante las primeras 24 horas.
En estos pacientes, se deben aplazar los antibióticos hasta que
se confi rme que los hemocultivos son positivos, porque la
administración hasta de una sola dosis de antibióticos puede
reducir el número de bacterias en el torrente sanguíneo a nive-
les indetectables y evitar la identifi cación del patógeno. Sin
embargo, si el paciente tiene una enfermedad aguda, se deben
extraer tres muestras para cultivo en 45 minutos, e iniciar la
terapia empírica inmediatamente después.
Debido a que el número de bacterias en la sangre suele ser
bajo (casi 100/ml), se debe inocular un mínimo de 10 ml de
sangre en cada hemocultivo. Los volúmenes más bajos reducen
el alcance y pueden ser responsables de muchos de los casos de
cultivo negativo. Por lo general, se retienen los hemocultivos en
el laboratorio de microbiología por 7 días y después se descartan
si son negativos. Sin embargo, si se sospecha la presencia de un
miembro del grupo HACEK de lento crecimiento, se debe
alertar al laboratorio para que retenga los hemocultivos por
4 semanas y para que se hagan subcultivos de la muestras en
agar chocolate en 5% de CO2. Si se sospecha de estreptococos
nutricionalmente defi cientes, se necesitan agregar nutrientes
específi cos al medio de cultivo de sangre.
La sensibilidad de los hemocultivos es excelente, se estima
que el alcance es de 85 a 95% en el primer cultivo de sangre y
mejora a 95 o 100% con un segundo cultivo de sangre. El ter-
cer cultivo de sangre se extrae, sobre todo, para documentar la
constancia de la bacteremia; la sensibilidad general no mejora de
manera importante. La administración de antibióticos durante
las 2 semanas de hemocultivos disminuye la sensibilidad y los
pacientes que han recibido antibióticos con frecuencia requie-
ren múltiples hemocultivos a lo largo de varios días o semanas
para identifi car la causa de la enfermedad.
ECOCARDIOGRAFÍA
La ecocardiografía es la otra prueba esencial que deben reci-
bir todos los pacientes que se sospeche tienen endocarditis
infecciosa. La ecocardiografía transtorácica (TTE) es relativa-
mente insensible (44 a 63%) para detectar las vegetaciones en
comparación con la ecocardiografía transesofágica (TEE: 94 a
100% de sensibilidad), la cual puede detectar vegetaciones
menores de 3 mm. Comparada con la TTE, la TEE detecta
con mayor facilidad la extensión extravalvular de la infección
(87% en comparación con 28% de sensibilidad); y visualiza
de forma más precisa las perforaciones de válvula (95% en
comparación con 45% de sensibilidad). Una TEE también
INFECCIONES CARDIOVASCULARES / 175
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnóstico de endocarditis infecciosa
1. Los hemocultivos documentan bacteremia constante
con un patógeno relacionado con la endocarditis:
a) Hemocultivos espaciados por al menos 15 minu-
tos, tres durante 24 horas para la endocarditis bac-
teriana subaguda.
b) Se necesita agregar grandes volúmenes de sangre
(por lo menos 10 ml) a los envases de cultivo anti-
biótico.
c) Los hemocultivos son negativos por al menos 7
días después de que se da el antibiótico.
2. Documentación de la afectación endocárdica [la eco-
cardiografía transesofágica (TEE) es más sensible que
la ecocardiografía transtorácica]; siempre se prefiere
la TEE en la endocarditis por válvula prostética.
3. Los criterios de Duke son útiles para realizar un diag-
nóstico clínico de endocarditis infecciosa en ausencia
de tejido patológico.
es preferible para investigar la endocarditis por válvula pros-
tética. Cuando se acompaña de una ultrasonografía Doppler
color, la ecocardiografía puede valorar la función valvular, la
contractilidad miocárdica y el volumen de cámara (informa-
ción vital para decidir sobre la intervención quirúrgica).
CRITERIOS DE DUKE MODIFICADOS
El diagnóstico defi nitivo de la endocarditis infecciosa en ausen-
cia de una histopatología de tejido valvular o un cultivo suele
ser difícil, y muchos investigadores de esta enfermedad han
sido asediados con las diferencias en la defi nición clínica de
la endocarditis infecciosa. Se han establecido criterios clínicos
que permiten clasi fi car los casos como de fi nitivos y
posibles (cuadro 7.3). Usando los criterios de Duke modifi
cados, el hallazgo de dos criterios principales, o un criterio
principal y tres secundarios, o de cinco criterios secundarios
clasifi ca con un caso de endocarditis infecciosa defi nitiva. El
hallazgo de un criterio principal y uno secundario, o de tres
criterios secunda- rios, clasi fi ca como un caso de posible
endocarditis infecciosa.
Complicaciones
En la era antibiótica moderna, siguen siendo comunes las
complicaciones relacionadas con la endocarditis infecciosa,
casi 60% de los pacientes experimenta una complicación;
25%, dos, y 8%, tres o más complicaciones.
COMPLICACIONES CARDÍACAS
Las complicaciones que afectan al corazón son más fre-
cuentes, se presentan en una tercera parte a la mitad de los
176 / CAPÍTULO 7 INFECCIONES CARDIOVASCULARES

Cuadro 7.3. Criterios de Duke modificados para el diagnóstico de la endocarditis bacteriana

Endocarditis infecciosa Posible endocarditis
Criterios principales Criterios secundarios definitiva infecciosa
1. Dos hemocultivos separados, 1. Cardiopatía predisponente 2 criterios principales, o 1 crite- 1 criterio principal y 1 secunda-
ambos positivos para los 2. Fiebre de 38°C o más rio principal y 3 secundarios, rio, o 3 criterios secundarios
microorganismos típicos rela- 3. Fenómenos vasculares o 5 criterios secundarios
cionados con la endocarditis, 4. Fenómenos inmunológicos
incluidos Staphylococcus aureus 5. Un solo cultivo sanguíneo
o hemocultivos persistente- con microorganismos típicos
mente positivos (dos más de 6. Criterios secundarios pre-
12 horas de diferencia, o tres, vios de sospecha de una
o la mayor parte de más de lesión en la TTE eliminados
cuatro, durante 1 hora).
2. Evidencia de afectación
endocárdica por medio de
un ecocardiograma positivo
(para pacientes con posible
endocarditis infecciosa, se
recomienda TEE), o un nuevo
soplo regurgitante
3. Serología de fiebre Q positiva
(antifase 1IgG>1:800), o un
solo cultivo de sangre posi-
tivo para Coxiella burnetii
TEE = ecocardiografía transesofágica; TTE = ecocardiografía transtorácica; IgG = inmunoglobulina G.
Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Proposed modifications to the de Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis.
2000; 30:633-638

pacientes. La insufi ciencia cardíaca congestiva es la compli-
cación más común que conduce a la intervención quirúr-
gica. La destrucción de las valvas de una válvula provoca
regurgitación. Con menos frecuencia, las vegetaciones se
vuelven tan grandes que obstruyen el tracto de fl ujo de
salida y causan estenosis. La extensión perivalvular de la
infección también requiere intervención quirúrgica. Esta
complicación es más común con la enfermedad de la vál-
vula aórtica y la propagación a partir del anillo valvular
aórtico hacia el sistema de conducción adyacente puede
provocar un bloqueo en el corazón. Se debe sospechar esta
complicación en el paciente con endocarditis infecciosa
con leucocitosis periférica, fi ebre persistente mientras está
bajo los antibióticos apropiados o un tiempo anormal de
conducción en el electrocardiograma. El eco transesofá-
gico detecta casi todos los casos y se debe llevar a cabo
esta prueba en todos los pacientes con endocarditis de la
válvula aórtica. Algunas complicaciones menos comunes
incluyen la pericarditis y el infarto al miocardio.
ÉMBOLOS SISTÉMICOS
Con frecuencia se desprenden pedazos de vegetación (que
constan de una acumulación de plaquetas, fi brina y bacterias
que se puede fragmentar) y se alojan en las arterias y arte-
riolas en todo el cuerpo. Con facilidad, se liberan pequeños
émbolos en todos los casos de endocarditis, pero sólo son
sintomáticos en una sexta a una tercera parte de los pacien-
tes. Los pacientes con vegetaciones grandes (que exceden los
10 mm) y en vegetaciones en la valva anterior de la válvula
mitral están en mayor riesgo de émbolos sistémicos. Debido a
que el tronco braquiocefálico derecho (arteria innominada) es
el primer vaso que se ramifi ca a partir del arco aórtico ascen-
dente, los émbolos tienen una mayor probabilidad de pasar a
través de ese vaso y hacia la arteria carótida interna derecha.
La segunda ramifi cación que se deriva del arco aórtico es la
arteria carótida común izquierda, y la probabilidad de que los
émbolos entren en este vaso es mayor. Estas consideraciones
anatómicas tal vez sean las responsables de que dos terceras
partes de los émbolos izquierdos en el lado derecho del cora-
zón se alojen en el sistema nervioso central. Además de los
défi cit neurológicos súbitos, los pacientes pueden experimen-
tar isquemia en extremidades e infarto esplénico y renal.
Los pacientes con endocarditis del lado derecho con
frecuencia desarrollan émbolos pulmonares recurrentes.
Los émbolos sintomáticos se presentan con más frecuencia
en pacientes con S. aureus y endocarditis micótica y en
pacientes infectados con microorganismos de lento creci-
miento como los del grupo HACEK. La terapia antibiótica

se relaciona con los cambios fi bróticos en la vegetación
y después de 2 semanas de terapia, se reduce de manera
notable el riesgo de émbolos.
ANEURISMAS MICÓTICOS
Los émbolos infecciosos se pueden alojar en las bifurcacio-
nes arteriales, donde obstruyen los vasos vasculares o todo
el lumen del vaso, dañando la capa muscular del vaso.
La presión arterial sistémica produce una dilatación de
la pared debilitada del vaso y la formación de un aneu-
risma. Los aneurismas se encuentran con más frecuencia
en la arteria cerebral media, la aorta abdominal y las arte-
rias mesentéricas. En ocasiones, estos aneurismas pueden
reventarse, lo que produce una hemorragia intracerebral o
intraabdominal. Debido al mayor riesgo de hemorragia, se
debe evitar la anticoagulación en pacientes con endocardi-
tis infecciosa. Los aneurismas micóticos se encuentran con
más frecuencia en la endocarditis por S. aureus.
COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS
Las complicaciones que se presentan en el sistema nervioso
central son las segundas en frecuencia sólo en las complica-
ciones cardíacas, se observan en 25 a 35% de los pacientes.
Además de los eventos vasculares embólicos y la hemorragia
intracerebral, los pacientes pueden desarrollar encefalopa-
tía, meningitis, meningoencefalitis y absceso cerebral. En el
pasado, el desarrollo de un défi cit neurológico se consideraba
una contraindicación para la cirugía cardíaca. Las experien-
cias más recientes indican que la cirugía durante la primera
semana del evento neurológico no se acompaña de un detri-
mento de los défi cit neurológicos.
COMPLICACIONES RENALES
Se puede desarrollar una insu fi ciencia renal signi fi cativa
(crea- tinina en sangre por arriba de 2 mg/dl) en hasta una
tercera parte de los pacientes, la probabilidad de esta
complicación es más alta en los pacientes de edad avanzada y
en aquellos con trombocitopenia. La disfunción renal puede
ser producto de una glomerulonefritis de complejo inmune,
émbolos renales y nefritis intersticial inducida por
medicamentos. La glomeru- lonefritis es el resultado de una
sedimentación de complejo inmune en la base de las
membranas de los glomérulos, lo que tiene como resultado
cambios microscópicos de la enfermedad
membranoproliferativa. El urianálisis revela hematuria y una
proteinuria leve. Se observan cilindros de glóbulos rojos en la
glomerulonefritis, mas no en la nefritis intersticial. La glomeru-
lonefritis suele mejorar de prisa con la terapia antibiótica.
Tratamiento
ANTIBIÓTICOS
Siempre que sea posible, la terapia antibiótica de la endocar-
ditis infecciosa subaguda se debe basar en las sensibilidades
antibióticas del microorganismo u microorganismos agresores
(el cuadro 7.4 enlista las dosis). Debido a que las bacterias
INFECCIONES CARDIOVASCULARES / 177
PUNTOS CLAVE
Sobre las complicaciones relacionadas
con la endocarditis infecciosa
1. Se presentan complicaciones cardíacas en hasta la
mitad de los pacientes:
a) Insuficiencia cardíaca congestiva
b) Absceso miocárdico (enfermedad aórtica relacio-
nada con defectos de conducción)
c) Infarto al miocardio (una complicación poco
común en la enfermedad aórtica)
2. Dos terceras partes de los émbolos sistémicos se van
a la corteza cerebral.
3. Pueden surgir complicaciones neurológicas a partir
de los émbolos:
a) Evento vascular embólico (más común con Sta-
phylococcus aureus, hongos y microorganismos
de grupo HACEK)
b) Aneurismas micóticos (más comunes con la infec-
ción por S. aureus)
c) Encefalopatía, meningitis y absceso cerebral
4. Las complicaciones renales son posibles:
a) Glomerulonefritis membranoproliferativa como
resultado de la sedimentación del complejo
inmune
b) Nefritis intersticial
c) Daño embólico
están protegidas de la ingestión neutrófi los por medio del
recubrimiento denso de fi brina en la vegetación, se requieren
antibióticos bactericidas para curar esta infección. Para dise-
ñar el régimen más efectivo, se deben determinar los niveles
bactericidas mínimos para múltiples antibióticos y se deben
probar combinaciones de estos antibióticos con respecto a la
sinergia (consúltese el capítulo 1). El objetivo es alcanzar nive-
les letales en sangre de 1:8 a 1:32, estos niveles de actividad
fatal se han relacionado con la cura.
Un segundo principio importante de la terapia anti-
biótica es que se requiere un tratamiento prolongado. Las
concentraciones de bacterias en la vegetación son altas y un
porcentaje signifi cativo de las bacterias hacen más lento su
metabolismo y detienen activamente su división por perío-
dos signifi cativos. Estas condiciones evitan la esterilización
inmediata por medio de antibióticos letales que requieren
crecimiento bacteriano activo para su acción (penicilinas,
cefalosporinas y antibióticos glucopéptidos). Para evitar la
recaída, casi todos los regímenes curativos se continúan por
4 a 6 semanas. Una excepción es la endocarditis bacteriana
subaguda sin complicaciones provocada por especies de S.
178 / CAPÍTULO 7 INFECCIONES CARDIOVASCULARES

Cuadro 7.4. Terapia antibiótica para la endocarditis infecciosa

Medicamento Dosis Eficacia relativa Comentarios
(duración de 4 a 6 semanas,
a menos que se indique
lo contrario)
Aguda-empírica
Vancomicina, más 30 mg/kg IV c/24 h, Vancomicina más lenta y letal;
divididos c/12 h siempre que sea posible
úsese una opción
ampicilina, más 12 g IV c/24 h,
divididos c/4 h
gentamicina 1 mg/kg IV c/8 h
Cultivo-negativo
Ampicilina, más 12 g IV c/24 h,
divididos c/4 h
gentamicina 1 mg/kg IV c/8 h
Prostética-empírica
Vancomicina, más 1 g IV c/12 h Duración 6 a 8 semanas
gentamicina, más 1 mg/kg IV c/8 h Duración 2 semanas
rifampicina 600 mg PO c/24 h Duración 6 a 8 semanas
Streptococcus viridans
Penicilina G o 6
24 × 10 U IV c/24 h o a Primera línea Curso corto si no hay complicaciones.
divididos c/4 h Úsese una prueba de sensibilidad para
determinar el mejor régimen
Ampicilina, más 12 g IV c/24 h, Duración 2 semanas
gentamicina divididos c/4 h
1 mg/kg IV c/8 h o Duración 2 semanas
3 mg/kg c/24 h
Ceftriaxona, más 2 g IV c/24 h Alternativa Curso corto si no hay complicaciones;
gentamicina 1 mg/kg IV c/8 h duración 2 semanas para ambos
Vancomicina 30 mg/kg IV c/12 h Alternativa Para el paciente alérgico a la penicilina;
duración 4 semanas
Enterococcus
Ampicilina o 12 g IV c/24 h, Primera línea La recaída es común en ausencia de
gentamicina; úsese una prueba
divididos c/4 h de sensibilidad para determinar
el mejor régimen
Penicilina G, más 24 × 106 U IV c/24 h o Duración 2 a 6 semanas
divididos c/4 h
gentamicina 1 mg/kg IV c/8 h
Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (MSSA)
Nafcilina u 12 g c/24 ha o Primera línea El agregar gentamicina puede acortar
la bacteremia, pero no tiene efecto
Oxacilina, divididos c/4 h sobre
con o sin el resultado final; duración
gentamicina 3 mg/kg IV c/24 h Duración de 3 a 5 días 6 semanas (cualquiera)
Cefazolina, 2 g IV c/8h Segunda línea Para las reacciones no
con o sin duración de 6 semanas anafilácticas a la penicilina
gentamicina 3 mg/kg IV c/24 h Duración de 3 a 5 días

(Continúa)

Cuadro 7.4. (Continuación)
Medicamento Dosis
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA)
Vancomicina 30 mg/kg IV c/24 h,
divididos c/12 h
Daptomicina 6 mg/kg IV c/24 h
Nafcilina u 12 g IV c/24 ha o
Oxacilina, más divididos c/4 h
gentamicina 1 mg/kg IV c/8 h
Ciprofloxacino, más 750 mg PO c/12 h
rifampicina 300 mg PO c/12 h
Basado en los lineamientos de la American Heart Association 2005.
viridans. La combinación de penicilina G y gentamicina es
sinérgica y se relaciona con una eliminación más rápida de
las bacterias en vegetaciones. La terapia de combinación
durante 2 semanas tiene como resultado índices de cura
similares a aquellos con penicilina sola por 4 semanas. Un
tratamiento de 2 semanas de ceftriaxona y gentamicina
alcanza resultados comparables. Se debe ajustar la dosis de
gentamicina para mantener niveles pico en sangre de 3 μg/ml,
la concentración requerida para alcanzar sinergia.
En la endocarditis bacteriana aguda, la terapia antibió-
tica empírica intravenosa debe iniciarse inmediatamente
después de que se han extraído tres muestras de sangre para
cultivo. Se recomienda la combinación de vancomicina,
ampicilina y gentamicina para cubrir los patógenos más
probables (S. aureus, incluidos MRSA; S. pneumoniae y
enterococos), dependiendo de los resultados de los cul-
tivos. La terapia empírica para la endocarditis bacteriana
subaguda con cultivos negativos debe incluir ampicilina y
gentamicina para cubrir los enterococos, el grupo HACEK
y los estreptococos nutricionalmente defi cientes.
El cuadro 7.4 esquematiza los regímenes para cada causa
bacteriana específi ca de endocarditis. Siempre que sea posible,
se prefi ere un régimen sinergético que consiste en un antibió-
tico β-lactámico y un aminoglucósido. Una excepción a esta
regla es S. aureus. La terapia combinada con nafcilina u oxa-
cilina y gentamicina puede acortar la duración de los hemo-
cultivos positivos, pero no ha mostrado mejorar los índices de
mortalidad y la cura en general y, por tanto, no se recomienda
la terapia antibiótica dual. Exceptuando la ceftazidima, las
concentraciones inhibitorias mínimas (MIC) para las cefalos-
porinas se correlacionan bien con la respuesta terapéutica y
INFECCIONES CARDIOVASCULARES / 179
Eficacia relativa Comentarios
(duración de 4 a 6 semanas, a menos
que se indique lo contrario)
Primera línea Respuesta lenta; duración
6 semanas
Primera línea Resultado comparable al
de la vancomicina.
Staphylococcus aureus
(tricuspide)
Primera línea Curso corto efectivo si no hay
lesiones metastásicas
y MSSA; duración 2 semanas
Duración 6 semanas
Segunda línea Puede ser efectivo en MSSA;
duración 4 semanas
Duración 4 semanas
estos agentes con frecuencia son equivalentes terapéutica-
mente a las penicilinas semisintéticas. Los antibióticos β-lac-
támicos se prefi eren por sobre la vancomicina debido a que
ésta es menos rápida y se han informado índices de falla
de hasta 40% cuando se trata la endocarditis por S. aureus con
vancomicina. La daptomicina ha mostrado no ser inferior a
la vancomicina en la bacteremia por MRSA y la endocarditis.
En el paciente alérgico a la penicilina con endocarditis por S.
aureus sensible a la meticilina, se debe considerar fuertemente
la desensibilización a la β-lactamasa. En los pacientes con
endocarditis enterocócica, las cefalosporinas no son efectivas
y no deben usarse. Se prefi eren dosis máximas de penicilina
o ampicilina intravenosas combinadas con gentamicina y esta
combinación se recomienda para el curso completo de la te-
rapia. Sin embargo, en una serie se observaron índices de cura
comparables cuando se administraba gentamicina durante las
2 primeras semanas de la terapia. La vancomicina combinada
con la gentamicina es una alternativa adecuada en el paciente
alérgico a la penicilina. Con excepción de la infección sin
complicaciones con especies de S. viridans, se debe continuar
el tratamiento antibiótico por 4 a 6 semanas.
La terapia antibiótica para la endocarditis por válvula
prostética es un reto muy difícil. La sedimentación de bio-
película en el material prostético hacen que la cura con un
solo antibiótico sea difícil, y la válvula con frecuencia debe
ser reemplazada. Algunos pacientes con endocarditis por
válvula prostética de aparición tardía provocada por un
microorganismo muy sensible a los antibióticos pueden
curarse por medio del tratamiento antibiótico solo. En los
pacientes con estafi lococos coagulasa negativos, se prefi
e- re una combinación de vancomicina intravenosa (1 g
dos
180 / CAPÍTULO 7 INFECCIONES CARDIOVASCULARES
PUNTOS CLAVE
Sobre la terapia antibiótica de la endocarditis infecciosa
1. Se deben usar antibióticos virales y se debe prolongar
la terapia.
a) Terapia por 4 a 6 semanas (excepto la infección por
Streptococcus viridans sin complicaciones, en las que
la penicilina o ceftriaxona combinada con gentami-
cina de dosis baja por 2 semanas es efectiva).
b) La terapia debe guiarse por la concentración inhi-
bitoria mínima y las pruebas de sinergia.
c) No se ha probado que la terapia sinérgica sea bené-
fica para la infección por Staphylococcus aureus.
2. Siempre que sea posible, se prefieren los antibióticos
β-lactámicos por sobre la vancomicina.
3. Los antibióticos por sí solos rara vez esterilizan las
válvulas prostéticas. Se tiene un poco de éxito con
los estafilococos coagulasa negativos usando vanco-
micina, gentamicina y rifampicina.
4. En la endocarditis tricúspide,
a) la nafcilina u oxacilina más gentamicina por 2
semanas es efectiva, excepto en los pacientes
infectados con VIH.
b) también puede ser efectivo el ciprofloxacino oral
más rifampicina por 4 semanas.
veces al día y rifampicina (300 mg tres veces al día) por
más de 6 semanas, además de gentamicina (1 mg/kg tres
veces al día) por dos semanas, para el tratamiento para las
cepas resistentes a la meticilina. Para las cepas sensibles a
la meticilina, se debe sustituir la nafcilina u oxacilina (2 g
cada cuatro horas) por vancomicina.
Las personas que abusan de drogas intravenosas con
endocarditis sin complicaciones de la válvula tricúspide por
S. aureus pueden ser tratadas con nafcilina u oxacilina intra-
venosa por 2 semanas (2 g cada cuatro horas) combinada
con tobramicina (1 mg/kg tres veces al día). Este régimen
abreviado no se recomienda en los pacientes positivos a anti-
cuerpos VIH. Un régimen oral de ciprofl oxacino (750 mg
dos veces al día) y rifampicina (300 mg dos veces al día) por
4 semanas también ha probado ser efectivo, a menos que la
cepa de S. aureus sea sensible al ciprofl oxacino.
CIRUGÍA
La terapia médica por sí sola no suele ser curativa, sobre
todo en la endocarditis por válvula prostética. En un por-
centaje signifi cativo de pacientes, la escisión quirúrgica de
la válvula infectada o el desbridamiento de las vegetaciones
aumenta en gran medida la probabilidad de supervivencia.
Como consecuencia de esto, en años recientes se ha redu-
cido el umbral para la cirugía.
En casi todos los casos de endocarditis infecciosa, se debe
consultar a un cardiólogo o un cirujano cardíaco en el curso
temprano de la enfermedad. La decisión de operar suele ser
compleja y el tiempo apropiado de la cirugía debe balan-
cear el riesgo de complicaciones progresivas con el riesgo de
morbilidad y mortalidad intraoperatoria y postperatoria. Las
siguientes son algunas de las indicaciones para la cirugía:
1. CHF moderada a grave. La insuficiencia cardíaca
congestiva es la indicación más frecuente para la ciru-
gía. Un retraso en la cirugía con frecuencia tiene como
resultado un desenlace fatal de disfunción ventricu-
lar izquierda irreversible. En pacientes con CHF, la
muerte puede ser muy repentina.
2. Más de un émbolo sistémico. La capacidad para
predecir la probabilidad de émbolos recurrentes por
medio de la ecocardiografía es cuestionable. En algu-
nos estudios, se encontró que las vegetaciones grandes
(que excedían los 10 mm de diámetro) y las vegetacio-
nes en la valva anterior de la válvula mitral tenían una
mayor probabilidad de embolizarse.
3. Infección descontrolada. S. aureus es uno de los patóge-
nos más comunes que producen hemocultivos positivos.
Siempre deben excluirse los focos extravasculares de infec-
ción antes de considerar una intervención quirúrgica.
4. Microorganismos resistentes o infección micótica.
La mortalidad de la endocarditis micótica se acerca a
90% y exceptuando el caso poco común de Candida
albicans, no se han obtenido curas por medio de la
terapia médica por sí sola.
PUNTOS CLAVE
Sobre la cirugía para la endocarditis infecciosa
1. El umbral para la cirugía debe ser bajo; esto aumenta
la probabilidad de cura.
2. Se debe consultar a un cardiólogo o un cirujano car-
díaco de forma temprana.
3. Las indicaciones para cirugía incluyen
a) insuficiencia cardíaca congestiva moderada a
grave. La cirugía temprana reduce la mortalidad
intraoperatoria y posoperatoria.
b) más de 1 émbolo sistémico.
c) infección descontrolada.
d) bacterias resistentes o un patógeno micótico.
e) fuga perivalvular o absceso miocárdico.
4. Los déficit neurológicos no son una contraindicación
absoluta para la cirugía.
5. Ni los hemocultivos positivos en el momento de la
cirugía, ni los cultivos de válvula positivos se han rela-
cionado con un aumento del riesgo de recaída.
 LÁMINA A COLOR 1
Figura 4.2B. Neumonía neumocócica. La tinción de
Gram de esputo muestra Streptococcus pneumoniae.
Obsérvese que los cocos van hacia un solo punto,
explicando el término ―forma de lanceta‖.
Figura 4.3B. Neumonía por Staphylococcus aureus. La
tinción de Gram de esputo muestra cocos grampositivos
en costras o tétradas.
Figura 4.5B. Tuberculosis pulmonar cavitaria. La mancha
de esputo para bacilos resistentes confirma la presencia de
esos microorganismos.
Figura 5.1. Queratitis por herpes. La tinción de
fluorescencia muestra las lesiones dendríticas
corneales típicas del herpes simple.
Figura 5.3. Retinitis por Candida. Los exudados blancos
redondos típicos son provocados por una diseminación al
flujo sanguíneo.
A B
Figura 7.1. Fenómenos embólicos en la endocarditis
infecciosa. A. Petequia conjuntival. B. Hemorragia tipo
astilla en las uñas: se observan varias petequias en ambos
dedos.
 LÁMINA A COLOR 2

Figura 7.1C. Fenómenos embólicos en la endocarditis

infecciosa. Nódulos de Osler Figura 10.2B. Mionecrosis por Clostridia. La tinción de
Gram del líquido café obtenido a partir de la ámpula
grande en el brazo del paciente del caso 10.3. Obsérvense
Figura 7.1D. los bastoncillos grandes grampositivos y la ausencia
Fenómenos embólicos de células inflamatorias.
en la endocarditis
infecciosa. Lesiones
de Janeway: lesiones
hemorrágicas
indoloras

Figura 13.1. Eritema migratorio. Obsérvese la erite-

matosis oscura al centro.

Figura 10.2A. Mionecrosis por Clostridia. Paciente del

caso 10.3 que se somete a desbridamiento quirúrgico. La Figura 13.2. Mórulas encontradas en una infección con
piel sobre el brazo y el hombro izquierdos tiene una apa- anaplasmosis granulocitotrópica humana provocada por
riencia café-rojiza. Anaplasma phagocytophilum.
 LÁMINA A COLOR 3

Figura 14.1B.
Ántrax pulmonar
con diseminación
a las meninges. La
tinción de Gram
del líquido
cefalorraquídeo
muestra
bastoncillos
grampositivos con
forma de furgón.

Figura 14.3B. Viruela. Vista de las lesiones individuales

elevadas en la piel.

Figura 14.2. Ántrax cutáneo. Obsérvese la escara negra

y los márgenes edematosos de esta lesión de 7 días.

Figura 17.1. Síndrome retroviral agudo con serocon-

versión B. Se pueden desarrollar lesiones acneiformes.
Figura 14.3A. Viruela. Un adulto con lesiones graves en C. Máculas en el pecho. D. Ulceración en la cavidad oral
la piel. (flecha).
 LÁMINA A COLOR 4

Figura 17.4C. Lesiones de la cavidad oral por SIDA. Leu-

coplaquia oral.

Figura 17.3. Sarcoma de Kaposi. A. Lesiones maculares

en el paladar. B. Lesión en la piel con apariencia de tumor.
C. Lesiones faciales incluidas las de la punta de la nariz.

Figura 17.5. Infecciones del grupo del herpesvirus.

A. Virus del herpes simple 1. Lesiones periorales crónicas.
B. Úlcera en el glúteo debido a virus del herpes simple 2.
C. Retinitis por citomegalovirus. Izquierda: lesiones
iniciales, muestran un recubrimiento perivascular. Derecha:
lesiones posteriores, muestran necrosis y hemorragia.

Figura 17.4. Lesiones de la cavidad oral por SIDA.

A. Candidiasis bucal que afecta el paladar blando y duro.
B. Candidiasis de la lengua

5. Absceso perivalvular/miocárdico. Excepto por los
abscesos muy pequeños, estas lesiones suelen hacerse
más grandes bajo terapia médica y requieren el desbri-
damiento y la reparación quirúrgica.
Como se analizó antes en “ Complicaciones neurológi-
cas ” , un dé fi cit neurológico focal no es una
contraindicación absoluta para la cirugía. Siempre que sea
posible, se debe retrasar la cirugía hasta que los hemocultivos
sean negativos para reducir el riesgo de complicaciones
sépticas intraopera- torias. Sin embargo, incluso al
establecer los hemocultivos en curso, la infección de una
nueva válvula no es común, sobre todo si el cirujano
desbrida con minuciosidad el sitio infectado. La recaída
después de la cirugía es poco común (0.8%) y no se ha
mostrado que esté relacionada con culti- vos positivos de
sangre
cultivosenpositivos
el momento de la cirugía
de válvula. o con
El identifi car la causa bacte-
riana por medio de PCR de la infección tisular de la válvula
es un método experimental prometedor que debe hacer el
diagnóstico y el tratamiento de la endocarditis bacteriana
con cultivo negativo más precisos.
Pronóstico
Los índices de cura dependen del microorganismo afectado
y de la válvula infectada. S. aureus sigue siendo un patógeno
muy virulento y sigue relacionándose con una mortalidad
de 50% en pacientes mayores de 50 años. Los pacientes con
una válvula aórtica infectada acompañada de regurgitación
también tienen una mortalidad de 50%. Las infecciones
micóticas y las infecciones con bacilos aeróbicos gramne-
gativos se relacionan con malos desenlaces. El desarrollo de
una CHF o la aparición de défi cit neurológicos se relacio-
nan con un peor pronóstico. Los pacientes con endocarditis
temprana por válvula prostética con frecuencia tienen un
mal curso a pesar del reemplazo de la válvula, con índices
de cura que van desde 30 a 50%. La endocarditis tardía por
válvula prostética tiene un mejor resultado. En pacientes
con infección tardía por válvula prostética con especies de S.
viridans, se han alcanzado índices de cura de 90% cuando la
terapia antibiótica se acompaña con una cirugía y de 80%
si se da el tratamiento antibiótico solo. Los pacientes con
endocarditis tardía por válvula prostética por S. epidermidis
se han curado 60% de las veces médicamente y tienen un
índice de cura de 70% cuando se combina el tratamiento
médico con el reemplazo de válvula.
Prevención
La efi cacia de la profi laxis para la endocarditis de válvula
nativa nunca se ha probado. Como se establece en el cua-
dro 7.2, los individuos pueden experimentar múltiples
episodios de bacteremia transitoria todos los días y esta
exposición acumulativa es mil veces mayor que un solo
procedimiento. Como consecuencia de estas preocupaciones,
la American Heart Association recomienda la profi laxis anti-
biótica solo para los pacientes de alto riesgo. Los pacientes
de alto riesgo se defi nen como aquellos con válvulas pros-
INFECCIONES CARDIOVASCULARES / 181
PUNTOS CLAVE
Sobre la profilaxis en la endocarditis infecciosa
1. No se ha probado la eficacia de la profilaxis; sin em-
bargo, se considera el cuidado estándar.
2. Adminístrese a pacientes de alto riesgo (válvula pros-
tética, endocarditis previa, cardiopatía cianótica, deri-
vación quirúrgica) y de riesgo moderado (disfunción
valvular reumática y otras disfunciones valvulares
adquiridas, cardiomiopatía hipertrófica, desprendi-
miento de la válvula mitral con regurgitación).
3. Adminístrese a tiempo para alcanzar los niveles pico de
antibiótico en el momento del procedimiento invasivo.
téticas (incluidos válvulas bioprostéticas y aloinjerto), ante-
cedentes de endocarditis, cardiopatía cianótica congénita
compleja o derivaciones pulmonares sistémicas construidas
mediante cirugía.
Los procedimientos invasivos que garantizan la profi -
laxis incluyen:
• Procedimientos dentales (las extracciones dentales y la
cirugía gingival conllevan el mayor riesgo).
• Amigdalectomía y
adenoidectomía.
• Procedimientos quirúrgicos que impliquen la mucosa intes-
tinal o respiratoria.
El momento en que se da la profi laxis antibiótica es
importante. El antibiótico debe administrarse antes del
procedimiento y se debe medir el tiempo para que se alcan-
cen niveles pico en sangre al momento del procedimiento.
El cuadro 7.5 expone los agentes y los horarios sugeridos.
INFECCIONES INTRAVASCULARES
RELACIONADAS CON CATÉTERES
POSIBLE GRAVEDAD
Puede amenazar la vida. Con frecuencia prolonga la esta-
día hospitalaria y puede complicarse por medio de lesiones
metastásicas y endocarditis bacteriana.
CASO 7.2
Una mujer blanca de 53 años de edad es admitida al hos-
pital con quejas de temblores fuertes durante la infusión de
su solución de hiperalimentación. Había estado recibiendo
182 / CAPÍTULO 7 INFECCIONES CARDIOVASCULARES
Cuadro 7.5. Dosis y horarios de los antibióticos profilácticos en la endocarditis de válvula nativa
Pacientes Agente
Procedimientos dentales, orales y del tracto respiratorio superior (todos los paciente, administración oral)
No alérgicos a la Amoxicilina
penicilina
Alérgicos a la penicilina Clindamicina o
Cefalexina o cefadroxilo o
Azitromicina o
claritromicina
Procedimientos dentales, orales y del tracto respiratorio superior (todos los paciente, administración parenteral)
No alérgicos a la penicilina Ampicilina
Alérgicos a la penicilina Clindamicina o
Cefazolina
hiperalimentación intravenosa por 16 años para un síndrome
de evacuación gástrica grave que le impedía la alimentación
oral. Había tenido muchas complicaciones a partir de sus
líneas intravenosas, incluidas obstrucciones venosas y bac-
teremia relacionada con las líneas, lo que requería que se le
hicieran 24 reemplazos de líneas. La última vez había sido
admitida 6 meses antes con una infección por Enterobac-
ter cloacae de su catéter intravascular y requirió que se le
removiera la línea y cefepima intravenosa. En ese momento,
se le había colocado un catéter túnel en su vena subclavia
izquierda y había estado bien hasta la tarde anterior a la
admisión. Mientras se administraba su solución, desarrolló
rigores y su temperatura se elevó a 39.2°C. Siguió experimen-
tando escalofríos y desarrolló una cefalea.
Al examen físico, su temperatura fue de 38°C y su pre-
sión sanguínea de 136/50 mmHg. No se mostraba tóxica. Se
observó un soplo sistólico de eyección II/VI a lo largo del borde
esternal izquierdo (presente por años). El sitio del catéter no
estaba eritematoso o sensible. Dos hemocultivos fueron posi-
tivos para Escherichia coli. La muestra del catéter se volvió
positiva en el cultivo 6 horas después de ser extraída y una
muestra periférica de sangre simultánea se volvió positiva en
el cultivo 5 horas después (11 horas después de extraída).
Epidemiología y patogénesis
Ocurren más de 200000 infecciones del torrente sanguíneo
nosocómicas al año en Estados Unidos. Una gran proporción
de estas infecciones están relacionadas con dispositivos intra-
vasculares. Las bacterias infectan con más frecuencia catéteres
por medio de un recorrido subcutáneo a lo largo del exterior
del catéter hacia la vaina de fi brina que rodea el segmento
intravascular del catéter. Las bacterias también pueden intro-
ducirse sin advertirlo en el nodo y el lumen del catéter desde
Horario
2 g PO 1 hora antes del procedimiento
600 mg PO 1 hora antes del procedimiento
2 g PO 1 hora antes del procedimiento
500 mg PO 1 hora antes del procedimiento
2 g IM o IV 30 minutos antes del procedimiento
600 mg IV 30 minutos antes del procedimiento
1 g IM o IV 30 minutos antes del procedimiento
No se deben administrar cefalosporinas a
un paciente con antecedentes de reacción inmediata
de hipersensibilidad a la penicilina
la piel del cuidador o como consecuencia de una infusión
contaminada. Con menos frecuencia, los catéteres pueden
infectarse por medio de una propagación hematógena provo-
cada por una infección primaria en otro sitio.
Una vez que las bacterias invaden la vaina de fi brina que
rodea el catéter, generan una biopelícula que las protege del ata-
que de los neutrófi los. Este padecimiento hace que sea difícil la
esterilización por medio de antibióticos solos. El riesgo de infec-
ción es mayor para algunos dispositivos más que para otros:
1. Catéteres
a) Yugular interno > vena femoral vena > subclavio
b) No en túnel > en túnel
c) Venoso central insertado centralmente > central
insertado periféricamente
d) Puntas convencionales > puntas impregnadas de
plata
e) Hemodiálisis > otros
2. Puertos y otros dispositivos
a) En túnel > totalmente implantados
b) Hiperalimentación > infusión estándar
El intercambio regular de los catéteres venosos centrales
sobre alambre guía no reduce la incidencia de infección. De
hecho, el reinsertar un catéter a través de un sitio de infección
de tejido blando puede precipitar una bacteremia.
Los microorganismos con más frecuencia relacionados
con la infección de dispositivo intravascular es la fl ora en
piel. Predominan los cocos grampositivos, siendo los estafi -
lococos coagulasa negativos los más comunes, seguidos por
S. aureus. Los estafi lococos coagulasa negativos producen
un glucocálix que facilita la adherencia a los materiales
sintéticos, como las puntas de catéter.
Los enterococos y las corinebacterias son otros patógenoes
grampositivos comunes. Los bacilos gramnegativos son res-

PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiología y la patogénesis de las
infecciones intravasculares relacionadas con catéteres
1. Las bacterias infectan los catéteres de tres formas:
a) La flora oral emigra a lo largo de la ruta del catéter
b) Se inyectan bacterias en el puerto
c) Se presenta una propagación hematógena
2. La ubicación y el tipo de catéter afecta el riesgo de
infección.
3. El intercambio regular de los catéteres venosos cen-
trales sobre los alambres guía no reduce la incidencia
de infección; esta técnica no se recomienda, debido a
que puede precipitar bacteriemia.
4. Predominan los cosos grampositivos:
a) Los estafilococos coagulasa negativos son los más
comunes, se adhieren a los catéteres que usan
glucocálix
b) S. aureus
c) Enterococos
d) Corinebacterias
5. Los microorganismos gramnegativos son responsa-
bles de la tercera parte de las infecciones:
a) Especies de Enterobacter, Escherichia coli, Acineto-
bacter, Pseudomonas y Serratia.
b) Las especies de Klebsiella, Citrobacter o cepas no
aeruginosa de Pseudomonas se relacionan con
infusión contaminada.
6. Candida albicans también forma un glucocálix adhe-
rente; relacionado con soluciones altas en glucosa.
ponsables de hasta una tercera parte de las infecciones, siendo
Klebsiella pneumoniae, las especies de Enterobacter, E. coli, de
Pseudomonas, de Acinetobacter y las de Serratia las más comu-
nes. Los hemocultivos positivos para Klebsiella, Citorobacter y
cepas no aeruginosas de Pseudomonas sugieren una infusión
contaminada.
Hoy en día los hongos son responsables de 20% de las
infecciones en catéter venoso central, Candida albicans pre-
domina. Al igual que los estafi lococos coagulasa negativos,
C. albicans es capaz de formar un glucocálix que facilita
la adherencia a los catéteres. Los pacientes que están reci-
biendo soluciones altas en glucosa para hiperalimentación
están en un riesgo muy alto para esta infección.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
La presentación clínica de la infección intravascular rela-
cionada con dispositivos no es específi ca, por lo general
afecta fi ebre, escalofríos y malestar. El hallar
purulencia
INFECCIONES CARDIOVASCULARES / 183
alrededor del dispositivo intravascular es útil, pero este
signo no siempre está presente. La ausencia de una fuente
alternativa de bacteremia siempre debe hacer surgir la
posibilidad de una infección por dispositivo intravascular.
Como se observó en el caso 7.2, el surgimiento abrupto
de escalofríos o hipotensión durante la infusión de una
solución a través de un dispositivo, sugiere fuertemente
una infección relacionada con un catéter o una contami-
nación de la infusión. La resolución rápida de los síntomas
después de remover el dispositivo, además de hemocultivos
positivos para estafi lococos coagulasa negativos, corinebac-
teria o un hongo son otros hallazgos que sugieren un dis-
positivo intravascular infectado. Sin embargo, la ausencia
de estos hallazgos no excluye el diagnóstico.
El diagnóstico rápido puede obtenerse extrayendo 100 μl
de sangre del catéter mientras está colocado, sometiendo la
muestra a citospín, y llevando a cabo una tinción de Gram
y una de naranja de acridina. Sin embargo, este método es
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clínicas
y el diagnóstico de las infecciones
intravasculares relacionadas con catéteres
1. Los síntomas son inespecíficos. Estos datos antece-
dentes son sugestivos:
a) Escalofríos relacionados con la infusión.
b) Los síntomas se resuelven al remover el catéter
intravenoso.
c) Los cultivos positivos de sangre para Staphylococcus
epidermidis, corinebacterias o Candida albicans.
2. La purulencia alrededor del sitio del catéter propor-
ciona fuerte evidencia, pero este signo está ausente
en muchos casos.
3. La tinción de Gram de citospín o naranja de acridina
de la muestra de catéter proporciona un diagnóstico
rápido.
4. Los métodos de rodamiento y ultrasonido se usan
para cuantificar las bacterias en la punta del catéter.
No se recomiendan los cultivos de vigilancia.
5. Se deben extraer muestras de sangre para cultivo de
forma simultánea del catéter y de las venas periféricas.
a) El crecimiento bacteriano de la muestra del catéter
5 a 10 veces mayor que el de la muestra periférica
es cuantitativo para la infección de catéter.
b) Un crecimiento bacteriano positivo a partir del
catéter más de 2 horas antes que el crecimiento
positivo en la muestra periférica indica una infec-
ción del catéter.
184 / CAPÍTULO 7 INFECCIONES CARDIOVASCULARES
menos sensible que el cultivo de la punta del catéter reti-
rada. Se recomiendan dos métodos para analizar el catéter.
El método de rodamiento (el catéter se rueda a través de la
lámina de cultivo) es semicuantitativo (positivo con 15 cfu
o más); el método de vórtex o ultrasonido (libera bacterias
en el medio líquido) es cuantitativo (positivo con 100 cfu
o más). El método de rodamiento detecta bacterias en la
superfi cie externa del catéter; el método de vórtex o ultra-
sonido también detecta bacterias del lumen. El método de
ultrasonido es más sensible, pero más difícil de llevar a cabo
que el método de rodamiento. El uso de catéteres antibió-
ticos e impregnados con plata puede producir resultados
falsos negativos con estos métodos. Se deben llevar a cabo
cultivos de las puntas del catéter removido sólo cuando se
sospeche de una infección en el fl ujo sanguíneo relacionada
con un catéter. No se recomienda el cultivo con vigilancia
de rutina de las puntas del catéter removido.
Cuando se sospecha de una infección de un dispositivo
intravascular, se deben extraer por lo menos dos y, de prefe-
rencia, tres muestras de sangre para cultivo: una para el catéter
intravenoso y una o dos para las venas periféricas. Un cultivo
de sangre negativo de una muestra extraída de la línea intra-
venosa es muy útil para excluir el diagnóstico de una infec-
ción en el torrente sanguíneo relacionada con un catéter. Un
cultivo positivo necesita la interpretación clínica. Como en el
caso 7.2, cuando no se desea remover el catéter, se recomienda
un cultivo de sangre cuantitativo. El hallar conteos de colonias
a partir de la muestra del catéter de 5 a 10 veces mayores que
aquellos que se encuentran en las muestras periféricas sugiere
una infección relacionada con un catéter.
Hay un método más práctico (usado en el caso 7.2) que
aprovecha el monitoreo continuo, colorimétrico y automati-
zado de los hemocultivos, que está disponible hoy en día en
casi todos los laboratorios clínicos de microbiología. El tiempo
requerido para detectar bacterias en la muestra del catéter se
compara con el tiempo que se requiere para la muestra peri-
férica. El detectar bacterias en la muestra del catéter más de 2
horas antes que en la muestra periférica sugiere una infección
relacionada con un catéter. En el caso 7.2, los antecedentes de
rigores durante la infusión intravenosa combinado con una
detección de bacterias en el cultivo del catéter antes que en el
cultivo periférico proporcione una evidencia fuerte de que la
infección se originó en el dispositivo intravascular.
Tratamiento
Se debe iniciar la terapia antibiótica empírica después de
obtener cultivos apropiados. Por lo general se recomienda
la vancomicina para cubrir MRSA y para los estafi loco-
cos coagulasa negativos resistentes a la meticilina. En el
paciente gravemente enfermo o con defi ciencias inmuni-
tarias, se recomienda una cobertura adicional para bacilos
gramnegativos con una cefalosporina antiseudomónica de
tercera (ceftazidima) o cuarta generación (cefepima). En
el paciente gravemente enfermo, se debe retirar de inme-
diato el catéter. También se debe remover el catéter si la
fi ebre persiste y si los hemocultivos siguen siendo positivos
después de 48 horas y si el paciente está infectado con
patógenos virulentos y difíciles de tratar (S. aureus, baci-
los gramnegativos, sobre todo Pseudomonas aeruginosa y
hongos). La bacteremia polimicrobiana sugiere una fuerte
contaminación de la línea y suele garantizar la remoción
del catéter. Otras indicaciones para retirar el catéter inclu-
yen la neutropenia, la infección del túnel o el bolsillo,
la cardiopatía valvular o la endocarditis, la trombofl ebitis
séptica o la presencia de abscesos metastásicos.
No se ha examinado la duración de la terapia en los ensa-
yos con cuidado controlados. Suele continuarse la terapia por
2 semanas en la infección sin complicaciones. Para los pacien-
tes con estafi lococos coagulasa negativos, el tratamiento de 5
a 7 días es sufi ciente si se remueve el catéter, pero debe conti-
nuarse el tratamiento por un mínimo de 2 semanas si se deja
el catéter colocado. En las infecciones sin complicaciones en
las que la bacteremia continúa a pesar de que se remueve el
catéter, se debe continuar el tratamiento por 4 a 6 semanas.
En promedio, la mayor parte de las infecciones relacionadas
con catéteres se tratan por 3 semanas. Debido a la incidencia
alta de recaída, los hemocultivos de seguimiento son impor-
tantes si se dejó la línea en su lugar.
El índice de rescate para los catéteres de túnel puede
mejorarse si se llena el lumen del catéter con concentra-
ciones farmacológicas de antibiótico (llamada “ terapia de
bloqueo antibiótico ” ). Para las infecciones
grampositivas,
suele recomendarse vancomicina (25 mg en 5 ml de solu-
ción), y para los bacilos gramnegativos, el agente a elegir
es la gentamicina (5 mg en 5 ml). Este tratamiento expone
las bacterias a concentraciones muy altas de antibiótico
que tiene más probabilidades de penetrar la biopelícula. La
terapia de bloqueo antibiótico es muy útil en los catéteres
de túnel, porque la infección relacionada con éstos con fre-
cuencia se desarrolla dentro del lumen del catéter. Se han
alcanzado índices de cura que van de 60 a 80%.
Debido a la capacidad de S. aureus para pegarse a y des-
truir las válvulas cardíacas normales (70% de los casos de
endocarditis por S. aureus se presentan en válvulas cardíacas
que eran normales), la infección con este patógeno representa
un reto único. La duración de la terapia después de retirar
adecuadamente el catéter se guía mejor por medio de una
TEE. La presencia de vegetaciones valvulares en la TEE
garantiza 4 semanas de terapia; la ausencia de vegetaciones
en esta prueba permite terminar el tratamiento después de
2 semanas sin riesgo signifi cativo de recaída. La terapia de
curso
corto debe considerarse sólo en pacientes cuya fi ebre cede de
manera adecuada bajo la terapia antibiótica o que no tienen
cardiopatía valvular o un foco de infección extravascular.
En pacientes infectados con especies de Candida, se debe
remover el catéter intravenoso. Debido al alto riesgo de
endoftalmitis por Candida (10 a 15%), el remover el caté-
ter debe acompañarse de una terapia antimicótica en los
pacientes no tratados. Si se trata de una infección por C.
albicans sin complicaciones, el fl uconazol (400 mg
diarios
por más de 14 días) es tan efectivo como la anfotericina
B y tiene una toxicidad mínima. Se garantiza la terapia

PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento de las infecciones
intravasculares relacionadas con catéteres
1. Se debe remover el catéter si
a) el paciente está gravemente enfermo.
b) la fiebre y los cultivos positivos de sangre persis-
ten por más de 48 horas.
c) el agente infeccioso es un microorganismo virulento.
d) la bacteremia es polimicrobiana.
e) hay infección del túnel, neutropenia, endocarditis,
infección metastásica o tromboflebitis séptica.
2. La terapia empírica es la vancomicina y una cefalos-
porina seudomonal de tercera o cuarta generación.
3. No se ha estudiado la duración de la terapia.
a) La duración promedio es de 3 semanas.
b) Para los estafilococos coagulasa negativos, se
debe continuar el tratamiento por 7 a 10 días si
se ha removido la línea y 2 semanas si se mantuvo
la línea en su lugar.
c) Para las infecciones con complicaciones, se debe
continuar el tratamiento por 4 a 6 semanas.
4. La terapia de bloqueo antibiótico mejora el índice de cura
para los catéteres de túnel (vancomicina, gentamicina).
5. La infección con S. aureus tiene un alto riesgo de
endocarditis; la ecocardiografía transesofágica es útil
para determinar la duración de la terapia.
6. Para la infección por Candida albicans, siempre se
debe remover la línea y tratar por 2 semanas para
prevenir la endoftalmitis.
a) Fluconazol para la infección sin complicaciones
por catéteres.
b) Anfotericina B para los pacientes gravemente
enfermos, neutropénicos o infectados con hon-
gos resistentes.
presencia de una fungemia resultante de otras cepas más
resistentes, como C. krusei, hemocultivos positivos prolon-
gados, quejas sistémicas graves o neutropenia.
MIOCARDITIS
POSIBLE GRAVEDAD
La miocarditis fulminante puede ser fatal o puede llevar
a la CHF crónica. Casi todos los casos son autolimitantes y
les sigue una recuperación total.
INFECCIONES CARDIOVASCULARES / 185
Se desconoce la verdadera incidencia de miocarditis
(infl amación del corazón), debido a que casi todos los
casos son asintomáticos. Se ha estimado que 1 a 5% de
las enfermedades virales sistémicas tiene afectación mio-
cárdica. Los hombres jóvenes tienen mayor riesgo de una
miocarditis grave, además de las mujeres embarazadas, los
neonatos y los pacientes con defi ciencias inmunitarias.
Causas y patogénesis
Los virus son la principal causa de miocarditis y se ha identifi -
cado una causa específi ca por medio de PCR en casi 40% de
los pacientes con miocarditis. Se detectan con más frecuencia
adenovirus y enterovirus (Coxsackievirus B y ecovirus), pero
también hay muchos otros virus afectados, incluidos el cito-
megalovirus y el virus Epstein-Barr, el virus de la varicela, los
virus de las paperas, la gripe y Vaccinia (tras la vacuna para
la viruela). Los pacientes con infección asintomática por VIH
tienen una incidencia alta de miocarditis (1.6% anual).
Muchas bacterias también están afectadas como causas
de miocarditis, incluidas las especies de Legionella y Chla-
mydia. Las espiroquetas pueden invadir el corazón y los
pacientes con enfermedad de Lyme pueden presentar arrit-
mias cardíacas (consúltese el capítulo 13). Las infecciones
micóticas graves diseminadas pueden tener como resultado
miocarditis. También hay parásitos afectados: Trypanosoma
cruzi ataca el corazón en 30% de los pacientes con enferme-
dad de Chagas y la infestación fuerte con Trichinella puede
provocar miocarditis fatal (consúltese el capítulo 12).
Los virus invaden directamente los miocitos y produ-
cen un daño directo en las células infectadas. La respuesta
inmune a la infección también produce citotoxicidad.
Predominan las células T en la infi ltración de miocitos,
acompañadas de macrófagos y células B. Con frecuencia se
detectan autoanticuerpos circulando dirigidos directamente
contra la mitocondria y las proteínas contráctiles. También
se han afectado a las citocinas y los radicales libres de oxí-
geno como contribuyentes al daño miocítico. El ejercicio
forzado, el embarazo, el uso de agentes antiinfl amatorios
esteroides o no esteroides, el consumo de etanol y las defi -
ciencias nutricionales se han afectado como factores que
predisponen a la miocarditis sintomática.
Manifestaciones clínicas, diagnóstico
y tratamiento
El ritmo de la enfermedad y los síntomas varían en gran
medida de paciente a paciente. Algunos pacientes experi-
mentan una enfermedad parecida a un resfriado que puede
acompañarse de un dolor en pecho cuando está afectado el
pericardio. Otros pacientes presentan arritmias o signos y
síntomas de una CHF del lado derecho e izquierdo. La dila-
tación ventricular izquierda puede llevar a la expansión del
anillo de la válvula mitral y a un soplo mitral regurgitante.
Las enzimas cardíacas están elevadas en algunos casos.
Los niveles de anticuerpos de creatinina cinasa están elevados
sólo en 5% de los casos y la troponina cardíaca I en 34%.
La elevación se detecta con más frecuencia el primer mes de
186 / CAPÍTULO 7 INFECCIONES CARDIOVASCULARES
síntomas y sugiere una necrosis miocítica en curso. Se pueden
extraer los títulos virales en estado agudo y convaleciente y
detectan infecciones virales recientes, pero esta prueba no
se debe considerar como una demostración de una causa viral.
La ecocardiografía es muy útil para valorar la contracción
cardíaca, el tamaño de cámara, la función valvular y el grosor
de pared. La MRI con realce de contraste permite la detec-
ción de la extensión y el grado de infl amación, los parámetros
que se correlacionan con la función ventricular izquierda y el
estado clínico. El diagnóstico defi nitivo requiere una biopsia
endomiocárdica. El tiempo de la biopsia y la interpretación
por parte de un patólogo experimentado son factores críticos.
El análisis por medio de la PCR de la biopsia de tejido sigue
siendo experimental, y la especifi cidad y la sensibilidad del
ensayo aún están por determinarse.
El tratamiento para la miocarditis viral está evolucio-
nando. En pacientes con virus persistente en el miocardio,
la administración de interferón-β se ha relacionado con el
PUNTOS CLAVE
Sobre la miocarditis
1. Provocada, sobre todo, por adenovirus y enterovirus
(Coxsackievirus B y ecovirus).
2. En el VIH asintomático, la incidencia anual de miocar-
ditis es de 1.6%.
3. Los factores de riesgo para la enfermedad sintomática
incluyen el ejercicio forzado, el embarazo, los agentes
antiinflamatorios esteroideos o no esteroideos, el
consumo de etanol y las deficiencias nutricionales.
4. Muchos pacientes son asintomáticos. Algunos desa-
rrollan
a) una enfermedad parecida al resfriado, a veces
con dolor en pecho;
b) arritmias y
c) insuficiencia cardíaca congestiva (CHF).
5. Un examen físico revela un galope S3 (lo que indica
una CHF del lado izquierdo), regurgitación mitral
producto de una dilatación de anillo.
6. En pocos casos, se elevan las enzimas cardíacas.
7. La ecocardiografía es muy útil; la resonancia magné-
tica permite valorar la extensión de la inflamación.
8. La biopsia endomiocárdica combinada con el análisis
por medio de la reacción en cadena de la polimerasa
es experimental.
9. El tratamiento incluye β-interferón, reposo en cama,
medicamentos para la insuficiencia cardíaca conges-
tiva y arritmias, anticoagulación.
10. La recuperación total es común; sin embargo, los
casos fulminantes pueden requerir un trasplante de
corazón.
despeje del virus y una mejora de la función miocárdica. Los
agentes inmunosupresores no han mejorado el resultado y la
administración de inmunoglobulinas no ha probado ser bene-
fi ciosa. La restricción del ejercicio limita el trabajo realizado
por el corazón infl amado y ha mostrado ser benéfi ca en
un modelo de la miocarditis viral en ratón. Tal vez se
requiera el monitoreo cardíaco en el hospital durante la
fase aguda de la miocarditis para evitar las arritmias que
pueden amenazar la vida. Los medicamentos antiarrítmicos
deben usarse con precaución debido a sus efectos inotrópicos
negativos. Para reducir el riesgo de trombos murales y
émbolos sistémi- cos, se debe considerar la anticoagulación
con warfarina en pacientes con una fracción de eyección
menor de 20%. En casi todos los casos de miocarditis
viral, los pacientes se recuperan por completo; sin
embargo aquellos con una enfermedad fulminante
pueden morir. El daño cardíaco grave puede llevar a una
CHF refractaria que puede corre- girse sólo con un
trasplante cardíaco.
PERICARDITIS
POSIBLE GRAVEDAD
La pericarditis viral suele tener un curso benigno autolimitante.
Sin embargo, los pacientes con pericarditis purulenta tienen
una mortalidad alta y requieren cuidado de emergencia.
Patogénesis
La infl amación del pericardio tiene múltiples causas infec-
ciosas y no infecciosas. De los casos en los que se determina
una etiología, la causa más común es un virus. Los mismos
virus que invaden el miocardio atacan el pericardio. Las
bacterias también pueden producir pericarditis, teniendo
como resultado una enfermedad purulenta. En la era anti-
biótica, la pericarditis se ha vuelto poco común. S. aureus,
S. pneumoniae y otros estreptococos son los principales
microorganismos causantes, aunque casi cualquier bacte-
ria puede producir pericarditis purulenta. El pericardio
puede verse infectado como resultado de una propagación
hematógena (la ruta más común hoy en día) o por medio
de una propagación de un foco pulmonar, miocárdico o
subdiafragmático. La pericarditis purulenta también puede
ser una complicación retrasada de una lesión penetrante
o de una cirugía cardíaca. Las infecciones posoperatorias
por lo general son producidas por S. aureus, bastoncillos
aeróbicos gramnegativos y especies de Candida.
La pericarditis tuberculosa es el resultado de una propa-
gación hematógena durante una enfermedad primaria, dre-
nados del sistema linfático al tracto respiratorio o de la pro-
pagación directa que se origina en el pulmón o la pleura. Al
principio, la infección produce una sedimentación de fi brina

y el desarrollo de granulomas que contienen micobacterias
viables; le sigue la acumulación gradual de líquido pericárdico
(que contiene, al principio, leucocitos polimorfonucleares y,
con el tiempo, linfocitos, monocitos y células de plasma).
Por último, se absorbe la efusión y el pericardio se engrosa,
se vuelve fi brótico y se calcifi ca. Con el tiempo, se encoge
el espacio pericárdico, provocando pericarditis constrictiva.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de la pericarditis varían depen-
diendo de la causa. La pericarditis viral e idiopática suele
presentarse con un dolor subesternal en pecho, que puede
ser agudo y empeora con la inspiración. El dolor también
empeora al recostarse en posición supina, el paciente pre-
fi ere estar sentado e inclinarse hacia adelante. En la peri-
carditis bacteriana aguda, el paciente desarrolla de manera
repentina fi ebre y disnea, y sólo una tercera parte de los
pacientes se queja de dolor en pecho. Debido a la falta
de síntomas específi cos, por lo general no se considera un
diagnóstico de pericarditis purulenta, y el diagnóstico se
realiza sólo en la autopsia. Con más frecuencia, se informa
dolor en pecho vago y sordo, pérdida de peso, sudores
nocturnos, tos y disnea.
PUNTOS CLAVE
Sobre las causas, la patogénesis
y las manifestaciones clínicas de la pericarditis
1. La pericarditis tiene tres formas:
a) Viral, los enterovirus son los más comunes (Coxsa-
ckievirus y Echovirus).
b) Purulenta, que suele ser hematógena (múlti-
ples microorganismos, incluido Staphylococcus
aureus).
c) Tuberculosa, la cual suele diseminarse durante
la enfermedad primaria, pero puede propagarse
desde un foco pulmonar.
2. El síntoma principal es el dolor subesternal en tórax,
que se alivia al sentarse hacia delante. El dolor es
menos común en la pericarditis purulenta y tiene sur-
gimiento gradual en la enfermedad tuberculosa.
3. El examen físico muestra.
a) roce temprano de tres componentes; desaparece
después con el aumento del líquido pericárdico.
b) pulso paradójico (que excede los 10 mmHg es
anormal).
c) distensión venosa yugular con descendiente Y
deprimida.
INFECCIONES CARDIOVASCULARES / 187
Los hallazgos físicos típicos de la pericarditis incluyen
un roce raspante de tres componentes (como resultado
de que el corazón se mueve rozando contra el pericardio
anormal durante la sístole auricular), llenado ventricular
temprano y sístole ventricular. Cuando la efusión pericár-
dica aumenta de volumen, suele desaparecer el roce. Las
consecuencias hemodinámicas de la efusión pericárdica
pueden evaluarse buscando un pulso paradójico; un valor
que excede los 10 mmHg indica un taponamiento sig-
nifi cativo. Una segunda consecuencia hemodinámica del
taponamiento pericárdico es el aumento de la presión de
llenado ventricular derecho. La presión alta en el lado dere-
cho produce un aumento en la distensión venosa yugular
y pulsaciones venosas yugulares anormales con una pér-
dida de Y descendente. El paciente con frecuencia tiene
una frecuencia respiratoria rápida y se queja de disnea. Sin
embargo, debido a la ecualización de las presiones cardía-
cas derecha e izquierda, no se desarrolla edema pulmonar y
los campos pulmonares están limpios en la auscultación.
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnóstico y tratamiento de la pericarditis
1. Se debe realizar de inmediato una ecocardiografía:
a) Permite la valoración del grosor pericárdico, del
líquido pericárdico y del taponamiento.
b) Puede usarse para guiar la pericardiocentesis de
emergencia.
2. El electrocardiograma muestra cambios ST y T difu-
sos, intervalo PR deprimido, disminución del voltaje
QRS, alternancias eléctricas.
3. Pericardiocentesis sólo para aquellos con tapona-
miento o en quienes se sospecha tienen una peri-
carditis purulenta. La biopsia pericárdica mejora el
alcance diagnóstico.
4. La pericarditis viral o idiopática es autolimitante.
a) Úsense agentes no esteroideos sólo si no hay mio-
carditis.
b) Se puede usar colquicina.
5. La pericarditis purulenta requiere drenado quirúrgico
de emergencia y antibióticos sistémicos. La mortali-
dad es de 30%.
6. La pericarditis tuberculosa se trata con
a) un régimen antituberculoso de cuatro medica-
mentos y
b) prednisona para evitar la constricción (20 a 50%
de incidencia durante el tratamiento).
c) la forma calcificante requiere pericardiectomía.
188 / CAPÍTULO 7 INFECCIONES CARDIOVASCULARES
Diagnóstico y tratamiento
El electrocardiograma es anormal en 90% de los pacientes
y puede mostrar una elevación difusa del segmento ST,
depresión del segmento PR y (cuando la efusión es grande)
una disminución del voltaje QRS y alternancias eléctricas.
Los hallazgos de la electrocardiografía sulen ser inespe-
cífi cos, y cuando se está considerando la pericarditis, la
ecocardiografía es una prueba crítica que debe ordenarse.
El ecocardiograma detecta con facilidad el engrosamiento
pericárdico y la acumulación de líquido pericárdico. En
el taponamiento que amenaza la vida, la ecocardiografía
puede usarse para guiar la pericardiocentesis. En ausencia
de afectación hemodinámica, no se recomienda la pericar-
diocentesis debido al bajo alcance diagnóstico y el riesgo
moderado del procedimiento. Sin embargo, en los pacien-
tes con taponamiento pericárdico importante, el líquido
pericárdico obtiene un diagnóstico en la cuarta parte de los
casos; la biopsia pericárdica, en la mitad de los pacientes.
La biopsia de líquido y tejido pericárdico puede llevarse
a cabo mediante cirugía. En una urgencia, se puede rea-
lizar una pericardiocentesis con catéter guiada por eco-
cardiografía. En pacientes con un pericardio engrosado,
se puede realizar de forma segura una biopsia pericárdica
percutánea.
Las pericarditis viral e idiopática suelen ser enferme-
dades benignas y autolimitantes que pueden tratarse con
descanso en cama. Los agentes antiinfl amatorios no este-
roideos son útiles para reducir el dolor en pecho, pero tal
vez deben evitarse en pacientes con miocarditis. La colqui-
cina (1 mg diario) también puede ser útil para reducir los
síntomas en casos de enfermedad idiopática.
En los pacientes con pericarditis purulenta, se debe llevar
a cabo un drenado quirúrgico de emergencia del pericar-
dio, acompañado de una terapia antibiótica sistémica. Esta
enfermedad sigue generando 30% de mortalidad.
La pericarditis tuberculosa debe recibir una terapia
de cuatro medicamentos antituberculosos. Sin embargo,
durante el tratamiento, 20 a 50% de los pacientes progresa
hacia una pericarditis constrictiva. Esta complicación se
puede evitar por medio de una administración simultánea
de prednisona oral (60 mg por 4 semanas, 30 mg por 4
semanas, 15 mg por 2 semanas y 5 mg por 1 semana). Los
pacientes que desarrollan pericarditis tuberculosa calcifi cada
en el momento del diagnóstico requieren una pericardiecto-
mía para aliviar los síntomas.
LECTURAS SUGERIDAS
Endocarditis bacteriana
Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis: diag-
nosis, antimicrobial therapy, and management of complications:
a statement for healthcare professionals from the Committee on
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Trautner BW, Darouiche RO. Tuberculous pericarditis: optimal diagnosis
and management. Clin Infect Dis. 2001;33: 954-961
 Infecciones gastrointestinales
y hepatobiliares
Tiempo recomendado para completarse: 3 días
Frederick Southwick M.D.
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Cuáles son las tres causas bacterianas más comu-
nes de la diarrea infecciosa y cómo se contraen estas
infecciones?
2. ¿Qué prueba es útil para diferenciar la diarrea viral
de la bacteriana?
3. ¿Cómo provoca diarrea Clostridium difficile y cómo
se diagnostica la colitis seudomembranosa?
4. ¿Qué hallazgos sugieren el desarrollo de una perito-
nitis espontánea?
5. ¿Cómo suelen formarse los abscesos abdominales y
cuál es la mejor forma de manejarlos?
■ DIARREA INFECCIOSA
POSIBLE GRAVEDAD
Puede amenazar la vida en bebés, niños pequeños y personas
mayores. La mayoría de los individuos con esta enfermedad
pueden ser tratados como pacientes externos.
La enfermedad diarreica es una de las principales causas
de muerte en todo el mundo, es responsable de casi 21.5
millones de muertes al año. Por lo general, se encuentra en
los países en desarrollo y es un problema menos grave
en Estados Unidos. Aun así, la incidencia de diarrea en
Estados Unidos se estima un episodio por persona por
año.
8
6. ¿Cuál es el patógeno que produce enfermedad de
úlcera péptica con más frecuencia?
7. ¿Cómo suelen desarrollarse los abscesos hepáticos y
qué bacteria se cultiva con más frecuencia?
8. ¿Cuáles son las tres formas más comunes de hepati-
tis viral y cómo se contraen?
9. ¿Cuáles son las principales complicaciones de la
hepatitis viral?
Con un cuidado médico apropiado, estas infecciones rara
vez son fatales. Los patógenos que producen diarrea pueden
transmitirse por medio de la comida, el agua y por medio de
un contagio persona a persona. Las diferencias en los modos
de transmisión refl ejan las diferencias con respecto a la capa-
cidad de cada patógeno para sobrevivir en el ambiente. Tam-
bién refl ejan el tamaño de la inoculación requerida para que
un determinado patógeno produzca una enfermedad.
DIARREA AGUDA
Diarrea bacteriana
POSIBLE GRAVEDAD
Estos trastornos suelen ser autolimitantes, pero pueden ser
fatales en bebés, personas mayores y personas que desarro-
llan fiebre entérica.
190

Las tres causas bacterianas más comunes de la diarrea
infecciosa aguda son Salmonella, Shigella y Campylobacter.
Otros patógenos bacterianos importantes incluyen Esche-
richia coli, Vibrio parahaemolyticus y Yersinia enterocoli-
tica. Cada uno de estos patógenos tiene un ciclo de vida
y características de virulencia únicos. Las múltiples causas
de diarrea bacteriana aguda suelen ser indistinguibles y el
diagnóstico requiere el aislamiento del microorganismo en
el coprocultivo.
CASO 8.1
Una mujer negra de 52 años de edad con artritis reuma-
toide desde hace 24 años, fue admitida al hospital con
quejas de fiebre y diarrea durante las 24 horas previas.
Un mes antes se le había hospitalizado por una cirugía
de cuello y había recibido un curso de 10 días de un anti-
biótico de amplio espectro (ceftazidima). Se completó el
tratamiento el día que se le dio de alta (18 días antes de su
segunda admisión). Estaba bien en un hospital de rehabili-
tación hasta 3 días antes de su admisión, cuando desarro-
lló una fiebre de 38.9°C relacionada con escalofríos que la
hacían temblar y una diarrea acuosa grave persistente (25
a 30 movimientos intestinales diarios). Un día antes de la
admisión, observó cólicos abdominales, náuseas, vómito y
anorexia. La enfermera de rehabilitación encontró que la
presión sanguínea de la mujer era de 70/50 mmHg y la refi-
rió a la sala de urgencias. Medicamentos: asparina y gran-
des cantidades de antiácidos.
Epidemiología: su hijo le había llevado un sándwich de
ensalada de huevo, el cual compartieron 16 horas antes de la
aparición de la enfermedad. Su hijo también tenía diarrea
grave.
Examen físico: temperatura de 39°C, presión sanguínea de
70/50 mmHg, frecuencia cardíaca de 120 latidos por minuto y
frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto. Tenía
una apariencia moderadamente enferma, con membranas
mucosas secas y una lengua seca y agrietada. El examen
abdominal reveló sonidos intestinales hiperactivos y una
sensibilidad difusa leve. No se observaron lesiones en la piel.
Análisis de laboratorio: conteo de glóbulos blancos
( WBC) de 7 100/mm3, con 10% de leucocitos polimorfo-
nucleares (PMN), 63% de bandas, 19% de linfocitos; un
nitrógeno ureico en sangre de 63 mg/dl y una creatinina
en sangre de 2.1 mg/dl. Tinción de azul de metileno de
las heces: pocos PMN y pocas células mononucleares.
Tinción de Gram: flora mixta. Coprocultivo: Salmonella
enteritidis.
MICROBIOLOGÍA, PATOGÉNESIS Y EPIDEMIOLOGÍA
En el cuadro 8.1 se resumen las características de las causas
bacterianas más comunes de la diarrea.
DIARREA INFECCIOSA / 191
Salmonella
Salmonella es un bacilo gramnegativo aeróbico que puede
crecer con facilidad en un medio de cultivo simple. Es
móvil y casi todas las cepas no fermentan la lactosa. Como
consecuencia de la secuenciación del DNA, en fechas
recientes se ha revisado la especiación de Salmonella y la
nomenclatura relacionada se ha vuelto compleja.
Desde un punto de vista clínico, la aproximación más
simple es la diferenciación de la salmonela tifoidea (sobre
todo, S. typhi y S. paratyphi) de muchos serotipos no tifoi-
deos que producen, sobre todo, gastroenteritis (S. enteriti-
dis y S. typhimurium son las más comunes). Una cepa no
tifoidea a mencionar es S. choleraesuis. Este serotipo tiene
una mayor probabilidad de causar bacteremia.
S. typhi se adapta a los humanos y rara vez infecta otros
animales; sin embargo, las demás especies de Salmonella
infectan con facilidad tanto animales salvajes como domés-
ticos. Estos microorganismos se pegan a las células epiteliales
en el intestino delgado y el colon. Una vez pegadas, inyectan
proteínas específi cas en las células huésped que inducen la
formación de grandes ondulaciones que rodean las bacterias,
llevándolas al interior de vacuolas grandes. Ahí, Salmonella
PUNTOS CLAVE
Sobre la gastroenteritis por Salmonella
1. Bacilo gramnegativo, no fermenta la lactosa, móvil.
2. Se pega a las células intestinales y colónicas e inyecta
proteínas que estimulan la internalización.
3. Se propaga a los nodos mesentéricos; Salmonella cho-
leraesuis y S. typhi con frecuencia entran en el torrente
sanguíneo.
4. El microorganismo es sensible al ácido, se requieren
104 a 108 microorganismos para la infección. Los fac-
tores de riesgo para la enfermedad incluyen
a) el uso de antiácidos,
b) antibióticos previos (reduce la competencia por la
flora normal) y
c) función inmune deprimida (pacientes con SIDA y
con trasplantes, enfermedad de células falciformes).
5. Contraída a partir de alimentos procesados (más
común en los meses de verano):
a) Productos de gallina (huevos, carne no cocinada).
b) Alimentos procesados contaminados (helado,
queso de cabra no pasteurizado, pescado blanco,
frutas y vegetales contaminados).
c) Tortugas mascota infectadas, roedores, iguanas,
pájaros.
d) Suministro de agua contaminada (S. typhi).
192 / CAPÍTULO 8 INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES

Cuadro 8.1. Diarrea bacteriana: patógenos causantes, epidemiología, hallazgos en heces

Microorganismo Epidemiología PMN RBC Comentarios
causante en hecesa
Salmonella Origen en la comida, S. typhi 2+ Poco Puede tener monocitos en heces; carne y pro-
con origen en el agua comunes ductos lácteos contaminados
Shigella Persona a persona 4+ 3+ Mucoso, tenesmo; guarderías en Estados Unidos
Campylobacter Origen en la comida 4+ 3+ Positivo en la tinción de Gram (bacilos gramne-
gativos con forma de gaviota), pollo
Escherichia coli
Enterotoxigénica Origen en el agua 0 0 Enfermedad parecida al cólera con diarrea
acuosa; países en desarrollo, diarrea de viajero
Enteroagregativa Origen en la comida y el agua Diarrea acuosa; países en desarrollo, diarrea del
viajero
Enteropatogénica Origen en la comida 0 0 Niños menores de 3 años; países en desarrollo
Origen en el agua,
persona a persona
Enterohemorrágica Origen en la comida ± 4+ O157:H7, carne de res, vegetales, mayonesa,
visibles cidra contaminados
Enteroinvasiva Origen en la comida 4+ 3+ Poco común, países en desarrollo
Vibrio Origen en la comida 0 0 Mariscos crudos (sushi); común en Japón
parahaemolyticus
Vibrio cholerae Origen en el agua 0 0 Países en desarrollo
Yersinia Origen en la comida 4+ 3+ Común en Europa, poco común en Estados
Unidos; puede parecerse a la apendicitis
Clostridium difficile Relacionado con 2 a 4+ 0 a 3+ Enfermedad temprana, diarrea acuosa; más ade-
antibióticos lante, colitis extensa
a
PMN = leucocitos polimorfonucleares; RBC = glóbulos rojos, 4+ = muchos PMN por hpf, 3+ número moderado por hpf, 2+ pocos
PMN por hpf.

es capaz de replicarse y desintegrar al fi nal la célula infectada,
escapándose hacia el ambiente extracelular y en algunos
casos entrando al fl ujo sanguíneo para producir bacteremia.
S. typhi es muy adepta a sobrevivir dentro de las células.
Con frecuencia provoca un pequeño daño epitelial intestinal
y un poco de diarrea; entrando sobre todo en los quistes
linfáticos mesentéricos y en el fl ujo sanguíneo para provocar
una fi ebre entérica clásica. S. choleraesuis también es adepta
a invadir el torrente sanguíneo. Es la causa más común de
bacteremia no tifoidea por Salmonella.
Los estudios en voluntarios normales han revelado que
se requiere un número grande de bacterias (104 a 108 micro-
organismos) para producir una enfermedad sintomática. La
acidez estomacal mata mucha Salmonella antes de que entren
en el tracto intestinal más habitable, pero en los pacientes de
gastrectomía o aquellos que usan antiácidos (como en el caso
8.1), se reduce de manera notable el número de microorga-
nismos que se necesitan para provocar una enfermedad. El
tamaño crítico del inóculo también se ve afectado por la fl ora
intestinal normal. La reducción de la fl ora como resultado de
un tratamiento antibiótico previo reduce la competencia para
nutrientes (como en el caso 8.1) y permite que Salmonella se
multiplique con facilidad dentro del lumen intestinal. La fun-
ción inmune deprimida aumenta el riesgo de salmonelosis, los
pacientes con SIDA y linfoma y otros neoplasmas tienen un
mayor riesgo. Los pacientes con enfermedad de células falci-
formes tienen una incidencia mayor de bacteremia por Salmo-
nella que con frecuencia se complica con la osteomielitis.
Debido a que se requiere un número grande de micro-
organismos de Salmonella para provocar una enfermedad,
la gastroenteritis casi siempre se relaciona con la ingesta de
comida muy contaminada. En el caso 8.1, tal vez se había
contaminado el sándwich. Debido a que las gallinas con
frecuencia excretan Salmonella en sus heces, los huevos, los
productos de huevo y el pollo mal cocido son los alimentos
con más frecuencia relacionados con la enfermedad. La con-
taminación de los alimentos procesados (algunos ejemplos
incluyen el helado, el queso de cabra no pasteurizado, las
papas fritas con polvo de páprika y el pescado blanco) ha
tenido como resultado epidemias grandes de salmonelosis.

Las heces humanas o animales infectados con Salmonella
pueden contaminar frutas y vegetales. Las tortugas mascota,
las iguanas, los roedores y los pájaros pueden transportar un
número grande de microorganismos e infectar a los huma-
nos, sobre todo a los niños pequeños. La contaminación del
suministro de agua con aguas residuales también puede pro-
vocar una infección gastrointestinal. Con frecuencia, S. typhi
se contrae a partir de agua contaminada y la fi ebre tifoidea se
encuentra con más frecuencia en países en desarrollo donde
la salubridad es mala. Las infecciones con Salmonella son
comunes en los meses de verano, cuando las temperaturas
cálidas permiten que se multiplique el microorganismo con
más rapidez en los alimentos contaminados.
Shigella
Los bacilos de Shigella gramnegativos son inmóviles y no fer-
mentan la lactosa. Crecen con facilidad en el medio están-
dar. Los cuatro principales grupos serológicos, del A al D,
son comunes en diferentes áreas del mundo. Shigella dysen-
teriae grupo A y S. boydii grupo D rara vez se encuentran
en Estados Unidos, donde las especies presentes con más
frecuencia son S. fl exneri grupo B y S. sonnei grupo D.
Shigella contiene una serie de proteínas en la superfi cie
que inducen a las células epiteliales intestinales y a las célu-
las M a ingerirlas. Al igual que Salmonella, este microorga-
nismo inyecta proteínas en las células huésped, estimulando
el rizado. A diferencia de Salmonella, Shigella fagocitada usa
una hemolisina de superfi cie para degradar la membrana
fagosómica y escaparse hacia el citoplasma. Ahí, la bacteria
induce el ensamblado de colas de cohete de actina que la
disparan a través del citoplasma. Cuando la bacteria llega a
la periferia celular, empuja hacia afuera para formar proyec-
ciones en la membrana que las células adyacentes pueden
ingerir, propagándose con efi ciencia de célula en célula. Shi-
gella produce una shigatoxina citotóxica e induce la muerte
celular prematura. Esta combinación de una propagación e
fi ciente célula a célula y la destrucción de la célula huésped
producen úlceras superfi ciales en la mucosa intestinal e
induce una respuesta infl amatoria extensa aguda que suele
evitar que Shigella entre en el torrente sanguíneo.
Shigella es relativamente resistente al ácido y puede sobre-
vivir en los jugos gástricos del estómago por varias horas. Esta
característica explica por qué la ingesta de tan pocas como
200 bacterias puede producir la enfermedad. El microorga-
nismo primero se alberga en el intestino delgado. Después
de varios días, se despeja por medio de éste, pero entonces
invade el colon, donde provoca una respuesta infl amatoria
intensa, formando microabscesos y úlceras mucosales.
Debido a que se requiere un inóculo tan bajo para provo-
car una enfermedad, la epidemiología de Shigella es diferente
a la de la Salmonella. Shigella no tiene huéspedes animales
intermediarios; las bacterias se albergan sólo en el tracto
intestinal de los humanos. El modo principal de propagación
es de persona a persona por medio de transmisión anal-oral.
DIARREA INFECCIOSA / 193
PUNTOS CLAVE
Sobre la disentería por Shigella
1. Bastoncillo gramnegativo, no fermenta la lactosa,
inmóvil.
2. Induce el rizado de las células huésped; una vez que se
encuentra en el interior, se escapa hacia el citoplasma.
a) Avanza por el citoplasma y se propaga de célula a
célula por medio de actina polimerizante.
b) Acelera la muerte celular, formando placas de
células necróticas.
c) Induce una inflamación marcada y rara vez invade
el flujo sanguíneo.
3. La resistencia al ácido gástrico conlleva a que un
pequeño número de microorganismos (200 bacte-
rias) pueda causar una enfermedad.
4. Al principio, crece en el intestino delgado y luego se
propaga al colon.
5. Se contagia de persona a persona. Las guarderías, los
asientos de excusado, el agua contaminada son vec-
tores. Se puede propagar por medio de moscas. Con
menos frecuencia tiene origen en la comida.
Las epidemias de origen en la comida y el agua también se
presentan como consecuencia de contaminación fecal (estos
incidentes se reportan con más frecuencia en países en desa-
rrollo, donde los estándares de salud pública son malos).
Los asientos de excusado pueden contaminarse fuertemente
con Shigella, lo que puede ser responsable de algunos casos
en Estados Unidos. Los niños en guarderías tienen una alta
incidencia de infección, además de los individuos institucio-
nalizados, sobre todo los niños con discapacidades mentales.
En las reservas indígenas de Estados Unidos, se reporta un
alto número de casos de disentería por Shigella. En las áreas
tropicales, la propagación de Shigella se ha atribuido a las
moscas y se ha reportado que las epidemias de shigelosis se
correlacionan con infestaciones fuertes de moscas.
Campylobacter
Campylobacter son bastoncillos gramnegativos con forma
de coma, en el examen microscópico, que a menudo se unen
en una forma distintiva en forma de gaviota. Campylobac-
ter son microaerófi los y, con excepción de Campylobacter fetus,
son incapaces de crecer a 25°C. Las condiciones ideales de
crecimiento para C. jejuni, la cepa que con más frecuencia
produce diarrea, son 42°C, 6% de oxígeno y 5 a 10% de
dióxido de carbono. Otra fl ora intestinal suele crecer en
exceso en el medio de MacConkey rutinario, por lo que se
recomienda un medio selectivo de Campy-BAP (10% de san-
gre de oveja en un agar de Brucella que contiene anfotericina
B, cefalotina, vancomicina, polimixina B y trimetoprim).
194 / CAPÍTULO 8 INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES
PUNTOS CLAVE
Sobre la gastroenteritis por Campylobacter
1. Campylobacter es un bastoncillo gramnegativo con
forma de coma, microaerófila.
2. Crece mejor a 42°C, requiere un medio selectivo de
Campy-BAP u otro crecimiento excesivo de flora
intestinal. Sólo C. fetus puede crecer a 25°C.
3. Se internaliza mediante monocitos, y vive en éstos y en
células epiteliales intestinales; induce la muerte celu-
lar, la ulceración intestinal y la inflamación intensa.
4. C. fetus se transporta por medio de los monocitos
hacia el flujo sanguíneo; resiste la actividad bacteri-
cida en sangre y produce bacteremia persistente.
5. Al igual que Salmonella, Campylobacter es sensible al
ácido gástrico y requiere un inóculo alto (más de 104
bacterias).
6. La epidemiología es similar a la de Salmonella. C.
jejuni es el principal responsable de la diarrea.
a) Sobrevive bien en gallinas debido a su tempe-
ratura corporal alta (30% de los cadáveres salen
positivos en la prueba).
b) Se transporta en el agua, la leche cruda, las ovejas,
el ganado, el ganado porcino y los reptiles.
El ciclo de vida de Campylobacter no está tan bien defi -
nido como el de Salmonella y Shigella. Puede ser ingerido
por los monocitos, donde puede sobrevivir dentro de las
células por 6 a 7 días. También puede presentarse la endo-
citosis por parte de las células epiteliales intestinales y las
células M. Una vez dentro de la célula, Campylobacter
induce la muerte celular y la necrosis de tejido produciendo
una ulceración de la pared intestinal e infl amación aguda
intensa. Como consecuencia del transporte por medio
de monocitos, tal vez Campylobacter pueda entrar en el
torrente sanguíneo. C. fetus, las subespecies fetus, son muy
adeptas a causar bacteremia, lo que con frecuencia produce
poca o nula diarrea. Esta resistencia de la cepa a la actividad
bactericida de la sangre puede explicar su capacidad para
producir bacteremia persistente, la cual lleva a las infeccio-
nes vasculares, abscesos en tejido blando y meningitis.
Al igual que Salmonella, Campylobacter es sensible al ácido
y, por tanto, se necesita un gran número de microorganismos
(más de 104) para provocar una enfermedad. La epidemiolo-
gía de Campylobacter es similar a la de la Salmonella. C. jejuni
es una especie que, sobre todo, produce diarrea. Esta especie
con frecuencia contamina aves de corral, y su alto índice
de transporte puede explicarse de manera parcial por la alta
temperatura corporal de los pájaros, una condición que se
espera facilite el crecimiento de C. jejuni. Este microorga-
nismo se cultiva 10 veces con más frecuencia que Salmonella
(casi 30% en comparación con 3%) a partir de cadáveres de
pollo comercial. C. jejuni también puede transportarse en el
agua, la leche cruda, las ovejas, el ganado, el ganado porcino
y los reptiles. Como se observó con Salmonella, las infeccio-
nes son más comunes en los meses de verano.
Escherichia coli
Muchas cepas de E. coli pueden provocar una enfermedad
diarreica. Estas cepas no suelen distinguirse con facilidad
de las cepas no patogénicas de E. coli que suele colonizar
el intestino. Existen métodos experimentales de serotipo
disponibles que pueden identifi car antígenos de lipopo-
lisacárido especí fi cos (antígenos O) y antígenos fl
agelares (antígenos H) relacionados con características
patogénicas específi cas. Las cepas de E. coli que producen
diarrea por lo general se dividen en cinco clases principales
basadas en su mecanismo de virulencia:
1. Cepas enterotoxigénicas (ETEC). Colonizan el
intestino delgado y producen una toxina parecida al
cólera o una toxina estable en el calor que estimula la
secreción de cloro, provocando diarrea acuosa. Estos
microorganismos se encuentran con más frecuencia
en países en desarrollo y se contraen a partir de agua
contaminada con desagüe humano. Estas cepas son
una de las principales causas de la diarrea del viajero.
2. Cepas enteroagregativas (EaggEC). Se adhieren en
agregados grandes a la mucosa colónica humana y pro-
ducen una enterotoxina de bajo peso molecular que
provoca diarrea acuosa. La diarrea suele prolongarse.
Estas cepas se contraen por medio de la ingesta de
agua o comida contaminada. E. coli enteroagregativa
se reporta en países en desarrollo y es una causa impor-
tante de diarrea de viajero.
3. Cepas enteropatogénicas (EPEC). Se adhieren al intes-
tino delgado e inducen la polimerización de filamentos
de actina para formar un pedestal directamente debajo
del sitio de unión bacteriano. Este proceso se relaciona
con una inflamación leve y suele provocar una diarrea
acuosa. Estas cepas se transmiten por medio de comida
o agua contaminada y por medio del contagio persona a
persona en guarderías. Esta enfermedad afecta, sobre todo,
a niños menores de 3 años y es más común en países en
desarrollo.
4. Cepas enterohemorrágicas (EHEC). Producen vero-
toxinas o citotoxinas parecidas a las de Shigella que
inhiben la síntesis de proteínas y provocan muerte
celular. En ciertas cepas las toxinas dañan el endotelio
vascular en el intestino y los glomérulos, provocando
una colitis inflamatoria hemorrágica y un síndrome
hemolítico urémico. La cepa que se relaciona con
más frecuencia con este síndrome es la O157:H7; sin
embargo, se están identificando con mayor frecuencia
otros serotipos que producen toxinas. El ganado parece
ser el principal huésped y la enfermedad se relaciona
con más frecuencia con la ingesta de carne molida de
res contaminada poco cocinada. Con menos frecuencia,
se han desarrollado casos después de consumir leche

PUNTOS CLAVE
Sobre la gastroenteritis por Escherichia coli
1. Los serotipos identifican antígenos O (lipopolisacá-
rido) y H (proteínas flagelares) específicos.
2. Se han definido cinco clases patogénicas:
a) Enterotoxigénica (ETEC): produce una toxina
parecida al cólera. La propagación por medio de
agua contaminada por desagüe humano se da en
países en desarrollo. Produce diarrea del viajero.
b) Enteroagregativa (EaggEC): se adhiere como agre-
gados grandes. La enterotoxina produce diarrea
acuosa. Produce diarrea del viajero.
c) Enteropatogénica (EPEC): induce pedestales
que producen inflamación leve. Produce diarrea
acuosa, sobre todo en niños menores de 3 años.
Se da en el contagio persona a persona en países
en desarrollo.
d) Enterohemorrágica (EHEC): produce verotoxinas
o citotoxinas parecidas a las de Shigella. Daña
los vasos. La cepa O157:H7 provoca un síndrome
hemolítico urémico. El ganado es el principal recep-
tor. El contagio se da por medio de carne para ham-
burguesa poco cocinada, leche no pasteurizada,
cidra de manzana contaminada y mayonesa.
e) Enteroinvasiva (EIEC): similar a Shigella. Requiere
un inóculo grande. Se observa en países en desa-
rrollo.
no pasteurizada o cidra de manzana, espinaca, lechuga
o mayonesa comercial contaminadas. El contagio per-
sona a persona se presenta en las guarderías y los asilos.
Esta infección se encuentra sobre todo en naciones
industrializadas y suele presentarse durante los meses
de verano.
5. Cepas enteroinvasivas (EIEC). Invaden las células
epiteliales colónicas por medio del mismo mecanismo
que usa Shigella. Las cepas EIEC no producen toxinas,
sino que en vez de eso producen una colitis infl ama-
toria que no se distingue de la que produce Shigella.
Estas cepas requieren la ingesta de un inóculo grande
(108 microorganismos) para provocar una enferme-
dad. Las epidemias no son comunes y suelen estar
relacionadas con alimentos contaminados en países en
desarrollo.
Vibrio
Las dos principales cepas de Vibrio relacionadas con la dia-
rrea son V. cholera y V. parahaemolyticus. Este pequeño bas-
toncillo gramnegativo curvo tiene un solo fl agelo en una
DIARREA INFECCIOSA / 195
punta que hace que la bacteria se mueva de manera errática
debajo del microscopio. El microorganismo puede aislarse
a partir de las heces usando agar de tiosulfato, citrato, bilis,
sucrosa o agar de gelatina, telurita, taurocolato.
V. cholerae
Las cepas de V. cholerae entran en el intestino delgado cuando
el huésped ingiere agua (requiere 103 a 106 microorganismos
para producir una enfermedad) o comida (102 a 104 micro-
organismos) contaminada. La neutralización del ácido
estomacal reduce el inóculo que se requiere para producir
una enfermedad. Los microorganismos se pegan al intes-
tino delgado, donde producen una toxina de cólera. Esta
endotoxina se une a un receptor específi co en la mucosa
intestinal que activa la adenilato ciclasa, produciendo un
aumento en la adenosina monofosfato cíclica (cAMP). A
su vez la cAMP elevada promueve la secreción de cloro y
agua provocando una diarrea acuosa voluminosa.
V. cholerae es capaz de crecer y sobrevivir en ambientes
acuáticos (sobre todo en estuarios, donde se pega a algas,
pláncton y mariscos). Durante los períodos en los que el
ambiente no es favorable para el crecimiento, el microor-
ganismo puede tornarse a un estado latente en el que no
necesita cultivarse. Las bacterias también pueden formar una
“ rugosa ” (un agregado de bacterias rodeado de una
biope- lícula protectora que bloquea la eliminación por
medio de
PUNTOS CLAVE
Sobre la diarrea por Vibrio cholerae
1. Vibrio es un bacilo gramnegativo curvo con un solo
flagelo. Requiere un medio de cultivo especial (gela-
tina, telurita, taurocolato).
2. La propagación se da por medio de agua (103 a 106
microorganismos) o comida (102 a 104 microorganis-
mos) contaminada.
3. Se pega al intestino delgado y produce una toxina
de cólera. Se une a un receptor que aumenta la ade-
nosina monofosfato cíclica y, por tanto, promueve la
secreción de cloro y agua.
4. Sobrevive en algas, pláncton y mariscos. Se puede
volver latente y formar agregados rodeados de bio-
película (rugosa).
5. Las cepas de toxinas que no son de cólera se obser-
van en el golfo de México.
6. Las cepas de toxina de cólera se propagan por medio
de agua contaminada en India, Bangladesh, Asia,
África, Europa, Sudamérica (Perú) y Centroamérica. Se
presentan epidemias en las estaciones cálidas del año.
196 / CAPÍTULO 8 INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES
cloro y otros desinfectantes). Estas características permiten
que V. cholerae persista en el agua y los mariscos.
Las ostras cultivadas durante los meses de verano en
las costas del golfo en Estados Unidos con frecuencia
son positivas para V. cholerae. Por fortuna, estas cepas no
producen toxinas de cólera y sólo en ocasiones provocan
casos de gastroenteritis. Las cepas que producen toxinas de
cólera suelen encontrarse en áreas con malas condiciones
salubres, donde la contaminación fecal de la comida y el
agua es común.
Este microorganismo es capaz de producir grandes epi-
demias o pandemias, las principales epidemias tienen lugar
en India y Bangladesh. También se han reportado epide-
mias en Asia, África y Europa. En 1991, se presentó una
gran epidemia en Perú y se ha reportado cólera en otras
regiones de Sudamérica y Centroamérica. Las epidemias
por lo general se presentan durante las estaciones calurosas
del año.
V. parahaemolyticus
La cepa de V. parahaemolyticus es halofílica (“ le gusta la
sal” ) y crece en estuarios y ambiente marinos, pegándose al
plancton y los mariscos. Se sabe poco sobre su patogénesis,
excepto por la correlación cercana entre la hemólisis y la
capacidad de producir enfermedad. Las cepas no hemolíti-
cas casi siempre son avirulentas.
V. parahaemolyticus produce una enterotoxina y causa
infl amación intestinal moderada, lo que tiene como resul-
tado una diarrea leve a moderada. Las almejas y ostras que
fi ltran grandes volúmenes de agua se contaminan en gran
medida con V. parahaemolyticus y la ingesta de mariscos cru-
dos o poco cocidos es la causa principal de la enfermedad
humana. Otras formas de mariscos mal cocinados pueden
cultivar pequeños números de Vibrio y la tradición de comer
mariscos sin cocinar (sushi) explica la alta incidencia de dia-
rrea por V. parahaemolyticus en Japón. La creciente popu-
laridad del sushi en Estados Unidos tal vez aumentará la
incidencia de tal enfermedad.
PUNTOS CLAVE
Sobre la diarrea por Vibrio parahaemolyticus
1. Crece en agua salada y se concentra en los mariscos.
2. Las cepas no hemolíticas no son patogénicas.
3. Produce una enterotoxina que provoca una inflama-
ción moderada y diarrea acuosa.
4. Muy común en Japón, se contrae a partir del sushi.
5. Tal vez aumente la incidencia en Estados Unidos con-
forme el sushi se hace más popular.
PUNTOS CLAVE
Sobre la gastroenteritis por Yersinia
1. Bacilo gramnegativo aeróbico; requiere un inóculo
grande (109).
2. Infecta el íleo terminal y la inflamación del nodo
mesentérico se parece a la apendicitis.
3. Común en el norte de Europa, en Sudamérica, África
y Asia; poco común en Estados Unidos.
4. Adquirida a partir de productos de carne y leche con-
taminados; crece a 4°C.
5. Más común en niños; más frecuente durante los
meses de invierno.
Yersinia
Y. enterocolitica es un bacilo gramnegativo que crece de manera
aeróbica en un medio estándar. Se debe ingerir un número
grande de microorganismos para provocar una enfermedad
(109 microorganismos). El microorganismo invade sobre
todo la mucosa del íleo terminal, provocando un aumento
doloroso en el tamaño de los nodos mesentéricos. Como
consecuencia del dolor abdominal del lado derecho, se puede
confundir la enterocolitis por Yersinia con apendicitis.
La infección por Yersinia no es común en Estados Uni-
dos, se reporta con más frecuencia en el norte de Europa, en
Sudamérica, África y Asia. Esta enfermedad suele presentarse
en niños. Y. enterocolitica por lo general se contrae a partir de
productos de carne contaminados y, debido a que esta bacteria
puede crecer a 4°C, las carnes refrigeradas son una preocupa-
ción particular. La contaminación de leche pasteurizada se ha
relacionado con muchas epidemias en Estados Unidos. En
contraste con otras formas de diarrea bacteriana cuyo punto
pico es durante los meses de verano. Casi todos los casos de Y.
enterocolitica se presentan durante los meses de invierno.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Gastroenteritis
Una diarrea aguda se defi ne como una diarrea que dura
menos de 14 días, enfatizando la naturaleza autolimitante
de las infecciones. Excepto por ciertas cepas de E. coli y
Vibrio, casi todos los casos de diarrea bacteriana se pre-
sentan con enterocolitis. Como se ilustró en el caso 8.1,
el período de incubación después de la ingesta de comida
contaminada con Salmonella suele ser de 8 a 24 horas (Shi-
gella: 36 a 72 horas; EHEC: 4 días).
La enterocolitis se caracteriza por diarrea y dolor abdo-
minal. Las heces pueden ser frecuentes pero pequeñas o
(como en el Caso 8.1) la diarrea puede ser voluminosa. En
algunos pacientes, las heces pueden también ser acuosas

como consecuencia del aumento en la secreción de líqui-
dos hacia el intestino. La diarrea acuosa se encuentra
con más frecuencia en las infecciones por ETEC, EPEC,
EaggEC y Vibrio. Otros pacientes tienen heces purulentas
y mucosas. Esta última forma de diarrea se encuentra con
más frecuencia en la disentería por Shigella, lo que refl eja
la respuesta infl amatoria aguda exuberante del intestino.
Las heces pueden ser sanguinolentas como resultado de la
ulceración intestinal y de la necrosis tisular. Se encuentran
heces sanguinolentas con mayor frecuencia en Shigella,
Campylobacter, EHEC y EIEC. La sangre visible en heces
es muy prominente con la EHEC, con frecuencia hace
que el paciente busque atención médica. En los pacientes
con afectación colónica signifi cativa, el tenesmo y el dolor
marcado al intentar defecar son quejas comunes.
En el examen físico, un porcentaje signifi cativo de
pacientes tiene fi ebre, por lo general en un rango de 38 a
39°C. Sin embargo, los pacientes con EHEC con frecuen-
cia están afebriles. El examen abdominal revela sonidos
intestinales hiperactivos lo que refl eja una mayor peristal-
sis. El dolor difuso a la palpación es típico, no suele estar
acompañado de refl ejo de guardia o rebote. Sin embargo,
en algunos casos, se puede presentar una sensibilidad aguda
con rebote, lo que sugiere el diagnóstico de apendicitis o
colecistitis agudos. El conteo periférico de leucocitos suele
ser normal, pero algunos pacientes desarrollan leucocitosis
moderada. La pérdida de líquidos puede ser profunda, lo
que lleva a la hipotensión y las anormalidades electrolíti-
cas. Cultivos sanguíneos positivos pueden acompañar a la
enterocolitis por Salmonella pero son poco comunes en
las infecciones con Shigella o C. jejuni.
PUNTOS CLAVE
Sobre la presentación clínica de la diarrea bacteriana
1. Los períodos de incubación son de 8 a 24 horas para
Salmonella, de 36 a 72 horas para Shigella y de 4 días
para la EHEC.
2. La diarrea varía en volumen y consistencia:
a) Acuosa con la enteropatogénica, enterotoxigénica,
enteroagregativa y con Vibrio.
b) Mucosa con Shigella
c) Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrágica y la enteroinvasiva.
3. Dolor abdominal relacionado con sonidos intestinales
hiperactivos y sensibilidad difusa; en algunos casos, el
dolor agudo puede parecerse a la apendicitis o la cole-
cistitis.
4. Cuando el colon está afectado, se observa tenesmo y
dolor al defecar, más común con Shigella.
DIARREA INFECCIOSA / 197
PUNTOS CLAVE
Sobre la fiebre entérica
1. Provocada por Salmonella typhi, S. paratyphi, Campy-
lobacter fetus y Yersinia enterocolitica.
2. El período de incubación es de 8 a 14 días, más largo
con un inóculo más bajo.
3. Síndrome parecido a la gripe: cefalea, dolor muscular,
malestar, letargo, tos seca.
4. Incomodidad abdominal leve que empeora, con
constipación o diarrea sanguinolenta mínima.
5. Progresa a una fiebre alta (40°C) y un pulso lento, cho-
que séptico y perforación intestinal.
6. La piel muestra máculas color rosa (―puntos rosas‖).
7. Anemia normocrómica, normocítica; leucopenia.
8. Cultivos de sangre positivos en 90% de los pacientes
durante la primera semana.
Fiebre entérica: la fi ebre tifoidea se relaciona con más
frecuencia con S. typhi y S. paratyphi. La incubación suele
ser de 8 a 14 días, siendo más larga con un inóculo más
bajo. La fi ebre es la primera manifestación y la enfermedad
con frecuencia se asemeja a una enfermedad parecida a la
gripe, caracterizada por una cefalea frontal continua, dolo-
res generalizados, malestar, anorexia y letargo. Un gran
porcentaje de pacientes también tiene tos seca. La mayoría
de los pacientes se queja de una incomodidad abdominal
y una constipación ligeras que con frecuencia son seguidas
de una diarrea sanguinolenta durante la segunda semana de
la enfermedad. También durante la segunda semana, la fi e-
bre se eleva a 40°C y el paciente a menudo se enferma con
gravedad. El dolor y la distensión abdominales empeoran
y el estado mental se entorpece. Para la tercera semana,
en ausencia de tratamiento antibiótico, un porcentaje sig-
nifi cativo de pacientes de recupera, pero 10% muere por
choque séptico o perforación intestinal.
En el examen físico, el pulso puede estar bajo a pesar de
la fi ebre alta (disociación temperatura-pulso). El
abdomen suele estar muy distendido y sensible durante
las últimas fases de la enfermedad y se observa
esplenomegalia en un porcentaje signi fi cativo de los
pacientes. Para la segunda y la tercera semana, se
desarrollan pequeñas (2 a 5 mm) lesiones maculopapulares
color rosa que se vuelven blancas bajo presión en las
regiones abdominal y torácica supe- riores en 80% de los
pacientes. Las manchas rosas suelen persistir por 2 a 4
días. La anemia normocrómica nor- mocítica y la
leucopenia periférica moderada (conteo de WBC en un
rango de 2 500/mm3) son comunes. Algunos pacientes
pueden tener una elevación ligera en el conteo periférico
de leucocitos. Los cultivos de sangre son positi-
198 / CAPÍTULO 8 INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES
vos en 90% de los pacientes durante la primera semana y
en 50% durante la segunda semana. Los cultivos de sangre
siguen siendo positivos por varias semanas. C. fetus y Y.
enterocolitica pueden producir un síndrome que es clínica-
mente indistinguible de la fi ebre tifoidea.
DIAGNÓSTICO
Se debe llevar a cabo un examen directo de las heces usando
azul de metileno en los pacientes gravemente enfermos para
valorar la respuesta celular. La presencia de PMN en el fro-
tis fecal sugiere en gran medida la enterocolitis bacteriana
aguda, pero el mismo resultado también puede observarse
en la disentería amebiana y en la colitis seudomembranosa
relacionada con antibióticos. Se observa una respuesta
abundante de PMN en las infecciones por Shigella, Campy-
lobacter y EIEC (cuadro 8.1). Los casos de enterocolitis por
Salmonella tienden a tener una respuesta menos vigorosa de
PMN en heces y los pacientes con S. typhi pueden mostrar
un mayor número de monocitos fecales.
La sensibilidad del frotis fecal de leucocitos varía depen-
diendo del laboratorio clínico. La lactoferrina fecal (una
proteína de unión del hierro en los PMN) es una prueba
más sensible y específi ca (90 a 100%) para diferenciar la
enterocolitis bacteriana aguda de la gastroenteritis viral, pero
no se dispone con facilidad de ella. También puede realizarse
la tinción de Gram y la búsqueda de formas gramnegativas
con aspecto de gaviota sugiere en gran medida la presencia
de Campylobacter. El cultivo bacteriano es positivo en casi
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnóstico de la diarrea bacteriana
1. El examen directo de las heces usando tinción de azul
de metileno valora la respuesta de leucocitos poli-
morfonucleares (PMN).
a) Se observan PMN abundantes en Shigella, Cam-
pylobacter y la infección con Escherichia coli ente-
roinvasiva.
b) Las infecciones por Salmonella producen PMN mode-
rados; con S. typhi, se pueden observar monocitos.
c) También se observan PMN con la disentería ame-
biana y con la diarrea por Clostridium difficile rela-
cionada con toxinas.
2. Una tinción de Gram que muestra formas gramnega-
tivas con forma de gaviota indican una infección por
Campylobacter.
3. Coprocultivo usando tanto un medio estándar como
un medio selectivo de Campylobacter.
4. Las cepas de E. coli se pueden identificar por medio
de pruebas de aglutinación en portaobjetos usando
antisueros O específicos.
5% de los casos de diarrea aguda. Por lo tanto, se deben
obtener cultivos sólo en los pacientes con una enfermedad
grave en los que se está considerando la hospitalización, en
pacientes con diarrea sanguinolenta o en casos en los que
se sospecha una epidemia. Se debe plantar de inmediato la
muestra de heces en el medio apropiado para maximizar
la sensibilidad. En el caso de Campylobacter, se debe usar un
medio selectivo especial y condiciones microaerofílicas (con-
súltese la exposición anterior sobre este patógeno específi co).
Las cepas patogénicas de E. coli no se pueden identifi car
con facilidad por medio del cultivo; se requieren métodos
inmunológicos y biológicos moleculares. La aglutinación
en portaobjetos usando un antisuero específi co contra los
antígenos O se ha llevado a cabo en muchas epidemias. Para
propósitos de investigación, también hay libros disponibles
sobre la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) e inves-
tigaciones sobre la hibridación de DNA.
TRATAMIENTO Y RESULTADO
Casi todos los casos de enterocolitis bacteriana son autoli-
mitantes y suelen durar de 3 a 7 días. Tal vez no requieran
terapia antibiótica (cuadro 8.2). El reemplazo de líquidos
y electrólitos suele ser la medida de apoyo más impor-
tante. Los agentes que hacen más lenta la peristalsis están
contraindicados en pacientes con enterocolitis bacteriana
que tienen fi ebre o heces sanguinolentas. Estos medica-
mentos pueden prolongar la fi ebre, aumentando el riesgo
de bacteremia, lo que conduce a un megacolon tóxico y
prolonga la excreción fecal del patógeno. Las férulas intes-
tinales también pueden exacerbar el síndrome hemolítico
urémico. La terapia antibiótica para la enterocolitis por
Salmonella puede prolongar el transporte en las heces y no
ha mostrado disminuir la duración de la gastroenteritis.
Los antibióticos están especialmente contraindicados en
los pacientes con EHEC, debido a que pueden exacerbar
el síndrome hemolítico urémico.
Los pacientes con fi ebre tifoidea deben recibir un tra-
tamiento antibiótico inmediato. El cloranfenicol era el
tratamiento a elegir hasta hace poco, pero se presentan
recaídas con tal régimen y un mayor número de S. typhi
se ha vuelto resistente al cloranfenicol. Se recomienda una
fl uoroquinolona (cipro fl oxacino, levo fl oxacino) o
una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona)
como regímenes de primera línea.
Para evitar las complicaciones potenciales relacionadas
con la bacteremia, también se debe tratar con antibióticos la
salmonela no tifoidea cuando esta enfermedad se desarrolla
en neonatos, personas mayores de 50 años, pacientes con
defi ciencias inmunitarias y pacientes con válvulas prostéticas
o injertos vasculares. Se debe continuar la terapia antibiótica
sólo por 48 a 72 horas o hasta que el paciente ya no tenga
fi ebre. Por lo general se recomienda una fl
uoroquinolona oral, amoxicilina o trimetoprim-
sulfametoxazol.
Para evitar el contagio persona a persona y para acortar
el curso de la shigelosis, suele administrarse trimetoprim-
sulfametoxazol o ciprofl oxacino.
 DIARREA INFECCIOSA / 199

Cuadro 8.2. Tratamiento antibiótico de la diarrea bacteriana aguda

Causa Tratamiento Duración Comentarios
Salmonella
No tifoidea Ciprofloxacino 500 mg PO q12 h 5 a 7 días El tratamiento prolonga el estado de
O portador, evítese en casi todos los
levofloxacino 400 mg PO c/24 h casos; para conocer las excepciones,
consúltese el texto
Fiebre tifoidea Ciprofloxacino 500 mg PO c/12 h 10 a 14 días El retraso en la terapia aumenta el
O riesgo de muerte; el cloranfenicol ya
ceftriaxona 2 g IV c/24 h no se usa en Estados Unidos.
Niños:
azitromicina 1 g, después
500 mg PO × 6 días
Shigella
Ciprofloxacino 500 mg PO c/12 h 3 días Esteriliza las heces y reduce los casos
O secundarios
levofloxacino 400 mg PO c/24 h
O
TMX-sulfa 1 tableta de doble potencia
c/12 h
Campylobacter jejuni
Azitromicina 500 g PO c/24 h 3 días El tratamiento en 4 días acorta el
O curso; está aumentando la resistencia
ciprofloxacino 500 mg PO c/12 h a la fluoroquinolona
Escherichia coli
Enterotoxigénica Ciprofloxacino 500 mg PO c/12 h 3 días Acorta el curso de la enfermedad
Enteroagregativa O
Enteropatogénica levofloxacino 400 mg PO c/24 h
Enteroinvasiva
Enterohemorrágica No hay tratamiento También evítense los medicamentos
antimovilidad; ambos aumentan la
liberación de toxinas y empeoran el
síndrome hemolítico urémico; sólo
cuidado de apoyo
Vibrio
No hay tratamiento parahemolyticus Los antibióticos no acortan el curso de
la enfermedad
Vibrio cholerae
Ciprofloxacino 1 g PO 1 dosis Reduce el volumen de la diarrea; la
Alternativa (adultos): hidratación es lo más importante
doxiciclina 300 mg PO 1 dosis
Yersinia enterocolitica
Doxiciclina 100 mg IV c/12 h 3 a 7 días Trátese sólo la enfermedad muy grave;
MÁS la eficacia de los antibióticos no se ha
gentamicina 5 mg/kg IV c/24 h probado
Opción:
ciprofloxacino 500 a 750 mg PO c/12 h
Clostridium difficile
Metronidazol 500 mg PO c/8 h 10 días Discontinúense todos los demás anti-
Alternativa: bióticos si es posible, la nitazoxanida
Nitazoxanida 500 mg PO c/12 h puede ser útil en los casos refractarios
Preferible para la colitis grave: al metronidazol
vancomicina 125 a 500 mg PO c/6 h
200 / CAPÍTULO 8 INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento de la diarrea bacteriana
1. Estas enfermedades son autolimitantes y rara vez
requieren tratamiento antibiótico.
2. El reemplazo de líquidos y electrólitos es lo más
importante.
3. Evítense agentes que hacen más lenta la peristalsis,
los cuales aumentan el riesgo de bacteremia y pro-
longan la fiebre y el estado de portador.
4. El tratamiento antibiótico de la gastroenteritis por
Salmonella prolonga el estado de portador. Sin em-
bargo, para evitar las complicaciones relacionadas
con la bacteremia, úsese ciprofloxacino, amoxicilina
o trimetoprim-sulfametoxazol para tratar
a) neonatos,
b) personas mayores de 50 años y
c) pacientes con deficiencias inmunitarias o aque-
llos con válvulas prostéticas o injertos vasculares
sintéticos.
5. Trátese la fiebre entérica como emergencia con
ciprofloxacino o ceftriaxona.
6. El trimetoprim-sulfametoxazol o el ciprofloxacino
reducen el contagio persona a persona de Shigella.
7. La eritromicina, azitromicina o ciprofloxacino hacen
más corto el estado de portador de la infección por
Campylobacter jejuni.
8. Yersinia no suele tratarse; en casos graves, úsese
trimetoprim-sulfametoxazol, ciprofloxacino, cef-
triaxona.
9. Vibrio parahaemolyticus no suele tratarse.
10. El ciprofloxacino por 3 a 5 días acorta el curso de la
diarrea del viajero.
Aunque no se ha demostrado que el tratamiento anti-
biótico de la diarrea por C. jejuni acorta el curso de la
enfermedad, sí se ha demostrado que acorta el estado del
portador. Algunos antibióticos útiles incluyen eritromi-
cina, azitromicina o ciprofl oxacino. Hace poco, se han
reportado cepas resistentes al ciprofl oxacino.
Por lo general, no se trata Y. enterocolitica; sin embargo,
en casos graves, se puede administrar trimetoprim-sulfa-
metoxazol, una fl uoroquinolona o una cefalosporina de
tercera generación.
Por lo general, V. parahaemolyticus no requiere trata-
miento. El curso de la diarrea del viajero puede acortarse
a 1.5 días de 3 a 5 días por medio de un curso breve de
ciprofl oxacino.
PUNTOS CLAVE
Sobre la prevención de la diarrea bacteriana
1. La investigación de las fuentes de contaminación es
una medida preventiva efectiva en cuanto al costo.
2. El transporte fecal tras la infección por Salmonella
puede continuar por un período extenso.
a) El estado de portador con frecuencia puede erra-
dicarse por medio de una terapia prolongada (4 a
6 semanas) con amoxicilina o ciprofloxacino.
b) Por lo general, el estado del portador no puede
eliminarse en pacientes con cálculos biliares.
PREVENCIÓN
Las medidas de salud pública son la forma más efi ciente y
efectiva con respecto al costo para reducir estas enferme-
dades. Al entender la epidemiología de cada patógeno, el
investigador de salud pública puede rastrear la fuente de
contaminación bacteriana y prevenir casos adicionales.
Después de una enfermedad sintomática. El trans-
porte fecal de Salmonella puede continuar por un período
extenso, sobre todo si el paciente recibió antibióticos. Este
transporte representa un peligro potencial a la salud para
los que manejan comida. Por lo general, el estado de por-
tador puede erradicarse por medio de una terapia prolon-
gada con amoxicilina (dosis estándar por 4 a 6 semanas) o
una fl uoroquinolona (ciprofl oxacino: dosis estándar por
4 a 6 semanas). En pacientes con litos biliares, con
frecuen- cia no puede eliminarse el estado de portador.
Para los individuos que visitan áreas endémicas para dia-
rrea del viajero, 200 mg orales de un derivado no absorbible
de la rifamicina, una o dos veces al día sirve como protector.
Diarrea relacionada con antibióticos
POSIBLE GRAVEDAD
C. difficile no diagnosticada puede progresar hacia una coli-
tis grave que puede requerir una colectomía o puede tener
como resultado la perforación intestinal y la muerte.
La diarrea relacionada con antibióticos se desarrolla hasta
en 30% de los pacientes hospitalizados. Los antibióticos
sistémicos reducen la fl ora normal e interfi eren con la
degradación bacteriana de los carbohidratos. Las concen-
traciones elevadas de carbohidratos no digeridos aumentan
la carga osmótica intraluminal, evitando la resorción del agua

y provocando diarrea acuosa. Las reducciones inducidas por
antibióticos en la fl ora intestinal normal también permiten
el crecimiento excesivo de bacterias resistentes. Staphylococcus
aureus y las especies de Candida se sugieren como posibles
causas de esta diarrea, pero estudios posteriores no han
podido revelar una relación clara. El crecimiento excesivo
de Klebsiella oxytoca ha mostrado estar acompañado de coli-
tis hemorrágica y se ha identifi cado una citotoxina en las
heces, lo que indica que este microorganismo es responsable
de algunos casos de diarrea relacionada con antibióticos; sin
embargo, el agente causante más frecuente es C. difficile.
Este patógeno está afectado en 20 a 30% de los pacientes
con diarrea relacionada con antibióticos y 50 a 75% de los
que desarrollan colitis relacionada con antibióticos.
MICROBIOLOGÍA, PATOGÉNESIS Y EPIDEMIOLOGÍA
C. difficile es un bastoncillo grampositivo, que forma esporas,
anaerobio obligado. El nombre del microorganismo refl eja
lo difícil de aislar al patógeno en un medio rutinario. Un agar de
ci- closerina cefoxitina fructosa con base de yema de huevo
per- mite seleccionar este microorganismo de la fl ora fecal
total.
Cuando la fl ora intestinal se expone a antibióticos de
amplio espectro, C. difficile crece en exceso y libera dos exo-
toxinas de peso molecular elevado, las toxinas A y B, que
se unen a las células de la pared intestinal y las matan. Se
ha detectado una tercera toxina, una toxina binaria, una
PUNTOS CLAVE
Sobre la microbiología, patogénesis
y epidemiología de Clostridium difficile
1. Bastoncillo grampositivo, que forma esporas, anaero-
bios obligados.
2. Produce dos citotoxinas, una toxina A y una toxina B,
que se pegan a y matan las células huésped.
3. La necrosis de la pared intestinal conduce a la infla-
mación aguda.
4. Una enfermedad de pacientes hospitalizados. Los fac-
tores de riesgo incluyen
a) la administración de un antibiótico de amplio espec-
tro (reduce la flora normal que compite; la clindami-
cina se relaciona con la incidencia más alta, seguida
por la ampicilina/amoxicilina y cefalosporinas).
b) quimioterapia por cáncer.
c) edemas intestinales o estimulantes, alimentacio-
nes enterales.
d) enfermedad subyacente en los pacientes de edad
avanzada o cirugía gastrointestinal reciente.
5. La propagación de paciente a paciente por medio del
personal del hospital a través de esporas que se trans-
portan en las manos, la ropa o el equipo.
DIARREA INFECCIOSA / 201
adenosina difosfato ribosil transferasa específi ca de
en hasta dos terceras partes de los aislados de C. difficile y
actina,
pueden estar relacionados con la enfermedad más grave. La
exposición a células de tejido cultivadas para fi ltrar a partir
de heces infectadas con C. difficile ha tenido como resul-
tado cambios citopáticos dramáticos, incluido un redondeo
y desprendimiento de las células. La muerte de las célu-
las colónicas tiene como resultado la formación de úlceras
super fi ciales, una respuesta in fl amatoria aguda
exuberante y la formación de seudomembranas que se ven
con
dad facili-
por medio de la colonoscopia. Las lesiones tempranas
son superfi ciales, pero conforme progresa la enfermedad
y aumentan los niveles de toxina, la infl amación se puede
extender a través de todo el grosor del intestino.
Esta enfermedad se desarrolla en 10% de los pacientes
hospitalizados por más de 2 días. La diarrea por C. difficile
se encuentra rara vez en pacientes externos. La incidencia
de la enfermedad es mayor en pacientes de edad avanzada
y en aquellos que tiene enfermedades subyacentes graves o
que se han sometido a una cirugía gastrointestinal. También
se ha relacionado una mayor incidencia con los antibióticos
de amplio espectro (clindamicina, ampicilina, amoxicilina y
cefalosporinas están relacionadas con la mayor incidencia),
la quimioterapia anticancerígena (metotrexato, 5-fl uoroura-
cilo, doxorrubicina, ciclofosfamida), enemas intestinales o
estimulantes, alimentaciones enterales y la proximidad cer-
cana con otro paciente con diarrea por C. difficile. Esta
infección se contagia paciente a paciente a través del per-
sonal hospitalario. Las esporas se pueden transportar con
facilidad en las manos, la ropa y los estetoscopios. Se han
reportado numerosas epidemias hospitalarias y estas epi-
demias se presentan con más frecuencia en los pabellones
donde se administra clindamicina con frecuencia.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
C. difficile provoca un espectro de manifestaciones de
enfermedad, desde un estado asintomático de portador
hasta la colitis fulminante. La gravedad de estos síntomas
no parece estar relacionada con la cantidad de toxina libe-
rada en heces, pero puede estarlo con el número de recepto-
res de toxinas en el intestino del huésped. Los títulos altos
de inmunoglobulina G (IgG) dirigidos contra la toxina A
parecen ser protectores y con frecuencia son altos en el por-
tador asintomático. La forma más común de enfermedad
asintomática es la diarrea sin colitis.
La diarrea suele empezar 5 a 10 días después de iniciados
los antibióticos. Sin embargo, la diarrea se puede desarrollar
hasta 10 semanas después de completada la terapia antibió-
tica. La diarrea por lo general es acuosa, consiste en 5 a 15
movimientos intestinales diarios. El dolor cólico, bilateral del
cuadrante inferior que disminuye después de un movimiento
intestinal, la fi ebre de grados bajos y la leucocitosis periférica
en sangre leve son características comunes. La colitis seudo-
membranosa se presenta con los mismos síntomas y hallazgos,
excepto que se observan seudomembranas en la colonoscopia
y se observa un engrosamiento marcado de la pared colónica
intestinal en la tomografía computadorizada (CT).
202 / CAPÍTULO 8 INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clínicas de la diarrea
por Clostridium difficile
1. Los síntomas no se correlacionan con el nivel de pro-
ducción de toxinas.
2. Enfermedad de leve a moderada:
a) La diarrea acuosa y los dolores cólicos abdomina-
les son típicos.
b) La fiebre de grado bajo y la leucocitosis leve son
comunes.
c) Los pacientes con colitis tienen los mismos sínto-
mas, pero no se observan seudomembranas en la
colonoscopia.
3. La enfermedad grave tiene un índice alto de fatalidad:
a) La diarrea o la constipación son posibles.
b) Dolor abdominal difuso y sensibilidad; los signos
de peritonitis indican una perforación inminente.
c) La tomografía computadorizada puede revelar un
megacolon tóxico: dilatación intestinal de más de
7 cm, niveles de aire-líquido, engrosamiento de la
pared intestinal y huellas dactilares (puede pare-
cerse al intestino isquémico).
d) Leucocitosis marcada (25 000 a 35 000/mm3); la
acidosis láctica indica una perforación inminente.
e) Alto índice de fatalidad.
Estas formas de diarrea inducida por C. difficile pueden
ser difíciles de diferenciar clínicamente de la forma más
común de diarrea relacionada con antibióticos, la diarrea
osmótica. La falta de fi ebre o leucocitosis, la ausencia de
PMN en las heces y la mejora por la reducción de la ingesta
oral sugieren la diarrea osmótica.
La colitis fulminante se desarrolla en 2 a 3% de los pacien-
tes infectados con C. difficile. Esta enfermedad se relaciona con
una morbilidad severa y una mortalidad alta. Por lo general se
presenta diarrea; sin embargo, algunos pacientes desarrollan
constipación. El dolor abdominal suele ser difuso y agudo y
puede estar relacionado con sonidos intestinales hipoactivos,
distensión abdominal y refl ejo de guardia. Se pueden desarro-
llar hallazgos de peritonitis y suelen indicar una perforación
intestinal. El megacolon tóxico (asas intestinales dilatadas a
más de 7 cm) es una complicación temida. La afectación de
todo el grosor de la pared intestinal lleva a la distensión intes-
tinal y a niveles visibles de aire-líquido en la CT abdominal
o la radiografía. Con frecuencia se observa una huella digital,
lo que refl eja un edema submucoso, que puede parecer una
isquemia intestinal (fi gura 8.1). La sigmoidoscopia se debe
llevar a cabo con cuidado bajo estas condiciones debido al
alto riesgo de perforación. La elevación marcada en el conteo
periférico de WBC (25 000 a 35 000/mm3) es común. El
Figura 8.1. Radiografía abdominal que muestra una
huella digital prominente que se observa en la colitis
por Clostridium difficile. Las flechas señalan los pliegues
engrosados del intestino grueso, que indican un edema
intestinal marcado. Imagen cortesía de Pat Abbitt,
University of Florida College of Medicine.
desarrollo de acidosis láctica suele indicar una perforación
intestinal inminente y daño intestinal irreversible que requiere
una intervención quirúrgica inmediata.
DIAGNÓSTICO
El frotis fecal muestra PMN en la mitad de los casos y
puede ser hemopositivo. No se recomienda el coprocul-
tivo para C. difficile porque resulta difícil y costoso aislar
este microorganismo, y porque el cultivo obtiene muchos
resultados falsos positivos. Los laboratorios diagnósticos,
por tanto, se han concentrado en la detección de toxinas.
El ensayo original de citotoxicidad sigue siendo la
prueba defi nitiva. El fi ltrado de heces recubre los fi
bro- blastos. Si la toxina está presente, las células se
redondean, con el tiempo se desprenden de la monocapa.
Se con fi rma la especi fi cidad si estos efectos están
bloqueados al incubar el fi ltrado por adelantado con un
anticuerpo neutralizante de toxinas. El ensayo es sensible
(94 a 100%) y especí fi co (99%) cuando lo realiza
personal experimentado, pero es costoso y se requieren de
2 a 3 días para realizarlo.
El equipo del ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas
(ELISA) que detecta las toxinas A y B se prefi ere hoy en día
como prueba inicial de exploración. Es rápido y menos caro
y tiene una especifi cidad comparable, pero tiene una sensibi-
lidad más baja (70 a 90%). Muchos ensayos sólo detectan la
toxina A y no detectan un pequeño porcentaje de cepas de C.
difficile que sólo producen toxina B. En los casos en los que se

sospeche fuertemente este diagnóstico, se debe confi rmar un
ensayo ELISA negativo por medio de un ensayo citotóxico.
Por lo general no se requiere una sigmoidoscopia,
debido a que los pacientes con hallazgos positivos casi
siempre tienen una prueba de toxinas positiva. Se puede
llevar a cabo la endoscopia con precaución en el paciente
que requiere un diagnóstico inmediato, que es incapaz de
producir heces o en quien también se están considerando
otros trastornos colónicos. Un porcentaje signifi cativo de
pacientes tiene hallazgos negativos; sin embargo, la presen-
cia de seudomembranas se considera diagnóstica.
TRATAMIENTO, RESULTADO Y PREVENCIÓN
Siempre que sea posible, el primer paso debe ser discon-
tinuar el antibiótico o antibióticos agresores. En muchos
casos, los pacientes se recuperan por completo sin inter-
vención posterior. Se prefi ere esta aproximación cuando los
síntomas son leves, debido a que permite que se recolonice
el intestino con fl ora normal competente y evita la recaída.
Por el contrario, la administración de metronidazol o vanco-
micina se relaciona con un índice de recaída de 10 a 25%.
Al igual que en otras formas de diarrea, se necesita reem-
plazar líquidos y electrólitos. La diarrea sirve para proteger
la mucosa al despejar las toxinas de C. difficile; por tanto,
se deben evitar los agentes antiperistálticos. El uso de tales
agentes aumenta el riesgo de una colitis y un megacolon
tóxico extensos. Si estos medidores no son efectivos o prác-
ticos, se debe iniciar la terapia específi ca con metronidazol
oral (250 mg cuatro veces al día por 10 días). Los pacien-
tes asintomáticos colonizados con C. difficile no deben ser
tratados. La enfermedad recurrente es común como conse-
cuencia de esporas residuales en las heces que no se mueren
por medio de los antibióticos. Las recurrencias de primera
vez deben tratarse con el mismo régimen usado para tra-
tar el episodio inicial. Se debe evitar la vancomicina oral
siempre que sea posible debido a un mayor riesgo de selec-
cionar enterococos resistentes a la vancomicina. Casi todas
las cepas de C. difficile se mueren con el metronidazol, y se
alcanzan con facilidad los niveles bactericidas en el intestino
de los pacientes sintomáticos. Se han reportado índices de
cura de 95% con el uso de este agente. Estudios observa-
cionales recientes sugieren una tendencia hacia los índices
menores de cura y los índices más altos de recaída.
La vancomicina oral (125 mg cuatro veces al día por 10
días) se debe reservar para los pacientes con una enfermedad
grave. El intestino no absorbe la vancomicina y los niveles
de vancomicina alcanzan concentraciones 1 000 a 3 000
veces mayores a la concentración inhibitoria mínima para
C. difficile. A diferencia de los niveles de metronidazol, los
cuales disminuyen en heces conforme mejora la integridad
de la mucosa intestinal, los niveles de vancomicina siguen
siendo altos a lo largo de todo el curso de la enfermedad. Los
índices de respuesta y los índices de recaída para la vancomi-
cina oral son comparables a aquellos del metronidazol oral.
En el paciente incapaz de tomar medicamentos orales, se
DIARREA INFECCIOSA / 203
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnóstico, tratamiento y prevención
de la diarrea por Clostridium difficile
1. Diagnóstico:
a) En 50% de los casos, se encuentran PMN en el fro-
tis fecal.
b) El ensayo preferido es el ensayo inmunoabsor-
bente ligado a enzimas para toxinas A y B. Muchos
ensayos detectan sólo la toxina A y pueden pasar
por alto C. difficile que sólo produce toxina B.
c) El ensayo de citotoxicidad sigue siendo la prueba
definitiva, pero es cara y toma varios días.
d) Por lo general no se requiere la endoscopia y tiene
riesgo de perforación.
2. Tratamiento:
a) Los medicamentos deben administrarse oral-
mente (excepto el metronidazol).
b) El metronidazol es el tratamiento a elegir; el metro-
nidazol intravenoso también es efectivo, siendo
excretado por medio de la bilis.
c) Úsese vancomicina sólo para la enfermedad grave
debido al riesgo de superinfección con enteroco-
cos resistentes a la vancomicina.
d) La nitazoxanida es comparable al metronidazol en
experimentos iniciales.
e) El tolevamer une las toxinas A y B, pero no cambia
la flora intestinal.
f ) La enfermedad grave puede requerir una extirpa-
ción intestinal; la mortalidad es de 30 a 50%.
g) La recaída es común debido a las esporas residua-
les. Nuevo tratamiento con metronidazol.
3. Prevención:
a) Propagación por medio del personal del hospital;
lavarse las manos es indispensable.
b) El uso limitado de clindamicina puede reducir el
índice de ataque.
debe administrar metronidazol intravenoso (500 mg cada 8
horas). El metronidazol intravenoso se excreta por medio del
tracto biliar y se alcanzan niveles terapéuticos en heces. La
vancomicina intravenosa no alcanza concentraciones intra-
luminales intestinales y no se recomienda.
Desde hace poco se dispone de dos medicamentos nue-
vos. La nitazoxanida oral, 500 mg dos veces al día por 7 a
10 días, muestra índices de respuesta comparables a los del
metronidazol. El tolevamer, un polímero aniónico de alto
peso molecular, se une a las toxinas A y B de C. difficile sin
alterar la demás fl ora gastrointestinal. En la enfermedad leve
a moderada, una dosis de 2 g orales cada 8 horas muestra
índices de respuesta comparables a los de la vancomicina oral
204 / CAPÍTULO 8 INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES
y con una tendencia hacia los índices menores de recaída.
El tolevamer también se une al potasio y puede provocar
hipopotasemia.
Las complicaciones más temidas de la colitis seudo-
membranosa son el megacolon tóxico y la perforación
intestinal. Estas complicaciones surgen en una pequeña
proporción de pacientes (0.4 a 4%), pero se relacionan con
una mortalidad alta (30 a 50%). Algunos hallazgos para
preocuparse son la fi ebre persistente, el conteo periférico
de WBC marcadamente elevado, la falta de respuesta a los
antibióticos y un engrosamiento intestinal notable en la
CT. Éstos garantizan la consulta con un cirujano general.
Cuando se presentan estas complicaciones, se recomienda
la extirpación intestinal y la ileostomía.
Deben seguirse medidas estándar de control de infec-
ciones de manera escrupulosa para evitar que el personal
propague esporas de C. difficile de paciente a paciente. No se
puede enfatizar de más la importancia de lavarse las manos
con gran minuciosidad. Se deben evitar los antibióticos de
amplio espectro de forma prolongada, siempre que sea posi-
ble. El limitar el uso de la clindamicina ha probado ser efec-
tivo para reducir el índice de ataque en muchas epidemias
hospitalarias.
Diarrea viral
POSIBLE GRAVEDAD
Una enfermedad autolimitante que puede provocar deshi-
dratación.
La diarrea viral es la forma más común de la enfermedad,
suele provocar una diarrea acuosa autolimitante leve. Los
virus con más frecuencia relacionados con la diarrea viral son
los norovirus, rotavirus, adenovirus entéricos y astrovirus.
VIROLOGÍA, PATOGÉNESIS Y EPIDEMIOLOGÍA
Norovirus
Norovirus de una sola hélice de RNA pertenece a la familia
de los calicivirus, un grupo cuyo nombre se deriva de las
hendiduras tipo copa o cáliz de la cápside que se observa en
el microscopio de electrones. Debido a que no se conoce un
método conveniente para propagar el virus y no existe
un modelo animal para la gastroenteritis por Norovirus,
se conoce poco sobre su patogénesis. La histopatología de
voluntarios humanos infectados ha revelado que el virus
produce un entorpecimiento de las vellosidades e infi ltración
del PMN de la lámina propia en el yeyuno. Los pacientes
se presentan con un surgimiento agudo de náuseas, vómito
y diarrea acuosa. El virus se dispersa en las heces 24 a 48
horas después del surgimiento de la enfermedad, y también
se presenta en altas concentraciones en el vómito. La ingesta
de 100 partículas virales puede producir la enfermedad.
La infección se transmite por medio de agua o comida
contaminada y por medio del contagio persona a persona.
Además del agua para beber contaminada, las albercas y los
lagos pueden transmitir la enfermedad. El norovirus es rela-
tivamente resistente al cloro. Los mariscos son la principal
fuente alimenticia y, debido a que el virus es relativamente
resistente al calor, el cocinar los mariscos contaminados no
elimina por completo el riesgo de infección. Las personas
infectadas que manejan la comida pueden contaminar la
comida, lo que produce epidemias grandes. También se han
reportado epidemias grandes en ambientes cerrados tales
como barcos, instalaciones militares, hospitales y asilos. El
norovirus se relaciona con más frecuencia con epidemias en
adultos, pero los bebés y niños también pueden infectarse
por este virus u otro miembro del grupo calicivirus.
Rotavirus
El nombre Rotavirus (del latín rota, que signifi ca rueda) para
este virus de RNA de doble hélice, se deriva de la apariencia
en forma de rueda de la cápside viral en las micrografías
PUNTOS CLAVE
Sobre la diarrea viral
1. La diarrea viral es la forma más común de diarrea
infecciosa.
2. La enfermedad se produce sobre todo por medio de
cuatro grupos virales:
a) Norovirus (de ―Norwalk‖): este calicivirus entorpece
las vellosidades intestinales, causa una malabsor-
ción leve, es resistente al cloro, se propaga por
medio de agua contaminada (incluidas albercas)
e infecta sobre todo a adultos.
b) Rotavirus: produce deficiencia de lactasa e infecta
sobre todo a bebés. Resiste el lavado de manos.
Su punto pico es en invierno.
c) Adenovirus entérico 40, 41: infecta a bebés y niños
pequeños; su punto pico es en los meses de verano.
d) Astrovirus: Infecta a niños en los pabellones pediá-
tricos y a personas mayores en asilos.
3. El espectro clínico varía de diarrea acuosa leve a náu-
seas, vómito y fiebre graves. No se encuentran leu-
cocitos polimorfonucleares en heces. Hay ensayos
inmunoabsorbentes ligados a enzimas comerciales
disponibles para Rotavirus.
4. Enfermedades autolimitantes; úsese un cuidado de
apoyo por medio de hidratación.

de electrones. Es un miembro de familia de los reovirus.
Los rotavirus son capaces de replicarse en células epiteliales
vellosas maduras del intestino delgado. La cápside viral se
pega a la membrana periférica de la célula huésped, la tras-
pasa y entra en el citoplasma. Se piensa que la diarrea es
provocada por la pérdida de absorción de las vellosidades
epiteliales, la defi ciencia de lactasa y la disminución de las
concentraciones intestinales de otras disacaridasas. El virus
también puede aumentar la secreción de cloruros.
Rotavirus es la causa más común de diarrea en bebés, y
para los 3 años de edad, más de 90% de los niños ha
adquirido anticuerpos. Pueden presentarse infecciones repe-
tidas, lo que indica una protección cruzada mínima entre
cepas. Los adultos también pueden contraer la infección,
con más frecuencia a partir de niños infectados como una
consecuencia de la transmisión fecal-oral. El virus es resis-
tente al lavado de manos y a los desinfectantes con más
frecuencia usados, pero se desactiva por medio del cloro.
Es capaz de sobrevivir en las superfi cies, el agua y en las
manos por períodos prolongados. En países desarrollados,
las infecciones se presentan con más frecuencia durante los
meses de invierno.
Adenovirus entéricos
Dos serotipos (adenovirus 40 y 41) de este virus de DNA
de doble hélice se han relacionado con la diarrea. Es la
segunda causa más frecuente de gastroenteritis no bacte-
riana en bebés y niños pequeños. Las infecciones suelen
presentarse durante los meses de verano.
Astrovirus
Los virus de RNA de una hélice tienen apariencia de estre-
lla de cinco o seis puntas en las micrografías de electrones.
Los astrovirus se han relacionado con epidemias de gas-
troenteritis en niños en los pabellones pediátricos y en las
personas mayores en asilos. La prevalencia de este virus es
más baja que la de otras causas conocidas de gastroenteritis
viral.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
CASO 8.2
Un médico joven llegó a Tuba City, Arizona, para trabajar en
una clínica indígena de servicio a la salud. Tres días después,
se enfermó con cólicos abdominales leves y diarrea acuosa,
pero negó tener fiebre. Siguió trabajando, agregó sal y líquidos
adicionales a su dieta, estaba incómodo, pero su enfermedad
no era discapacitante. En el tercer día de síntomas, un frotis
fecal no reveló PMN y en un cultivo bacteriano no crecieron
patógenos.
DIARREA INFECCIOSA / 205
Las manifestaciones clínicas de la diarrea viral varían. En
una punta del espectro clínico, el paciente puede experimentar
diarrea acuosa leve con síntomas mínimos como se describió
en el Caso 8.2; en el otro extremo, el paciente puede desarro-
llar náuseas, vómito, cólicos abdominales, cefalea, mialgias
graves y fi ebres de 39°C. El frotis fecal no revela leucocitos y
los cultivos son negativos para patógenos bacterianos.
Por lo general no se puede identifi car el agente viral espe-
cífi co. Los agentes infecciosos se identi fi can más con
facili- dad por medio de su apariencia en el microscopio de
elec- trones. La técnica de PCR es prometedora para identi
fi car Norovirus en heces y en el ambiente. Los ensayos
comerciales ELISA para Rotavirus están disponibles y
proporcionan resul- tados satisfactorios. Estas enfermedades
son autolimitantes y duran de 2 a 6 días dependiendo del
agente. El mantener la hidratación es el objetivo principal de
la terapia.
DIARREA CRÓNICA
Comparada con la diarrea aguda, la cual dura menos de 14
días, la diarrea crónica se defi ne como una diarrea que dura
más de 30 días. La diarrea persistente defi ne una enferme-
dad diarreica que dura más de 14 días.
Diarrea parasítica
La amebosis puede parecerse a la enterocolitis bacteriana;
otros parásitos, tales como Giardia lamblia, Cryptosporidium,
Isospora belli y Microsporidium suelen presentarse con quejas
que se parecen a las de la gastroenteritis viral. Sin embargo,
en casi todos los casos, estas infecciones parasíticas no son
autolimitantes; persisten por períodos prolongados.
AMEBOSIS
Ciclo de vida y epidemiología
La amebosis es provocada por Entamoeba histolytica. Otras
especies amebianas que se pueden encontrar en las heces
humanas, incluida Entamoeba coli, Entamoeba dispar, Enta-
moeba moshkovskii, Entamoeba hartamanni, Entamoeba
polecki, Endolimax nana y Iodamoeba buetshlii no producen
enfermedad en humanos. Los trofozoítos de Entamoeba his-
tolytica son grandes (10 a 60 μ m de diámetro) y contienen
un citoplasma luminoso, un solo núcleo y varios gránu-
los intracelulares (fi gura 8.2). Se arrastran por quimiotaxis,
usando un mecanismo basado en actina que es similar al
que usan los macrófagos y neutrófi los humanos.
Los trofozoítos se pegan a receptores específi cos de galac-
tosa en las células huésped, y después del contacto, matan
con rapidez a las células huésped por medio de un meca-
nismo dependiente de calcio. La ameba también libera
numerosas enzimas proteolíticas que degradan la matriz
celular del huésped anclado. Se pueden encontrar úlceras
mucosales con forma de frasco en el colon en sitios de inva-
sión del trofozoíto. Las úlceras se pueden extender hacia
206 / CAPÍTULO 8 INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES
Entamoeba Giardia Cryptosporidium Isospora
histolytica lamblia parvum belli
la submucosa y tienen como resultado una invasión del fl ujo
sanguíneo. La ameba también puede viajar hacia la vena porta
y formar abscesos en el hígado. Debido a que Entamoeba histo-
lytica puede desintegrar los neutrófi los del huésped, rara vez se
observan células infl amatorias agudas en las regiones de infec-
ción activa. La inmunidad contra la ameba es mediada, sobre
todo, por la generación de anticuerpos de inmunoglobulina A
y a través de una respuesta inmune mediada por células. Los
pacientes con una inmunidad mediada por células deprimida
tienen un mayor riesgo de enfermedad diseminada.
Además de su forma trofozoíta, Entamoeba histolytica
forma quistes latentes bajo condiciones ambientales desfavo-
rables. El quiste tiene una morfología distintiva, que consiste
en una estructura redonda con tres o cuatro núcleos distin-
tivos (fi gura 8.2). Estos quistes duros pueden permanecer
PUNTOS CLAVE
Sobre el ciclo de vida
y la epidemiología de la amebosis
1. Provocada por Entamoeba histolytica, un parásito que
contiene glóbulos rojos ingeridos y que tiene 10 a 60
μm de diámetro.
2. El parásito se une a los receptores de galactosa en
las células huésped y las mata, produce úlceras tipo
frasco.
3. Capaz de invadir la vena porta y forma abscesos en el
hígado.
4. Capaz de desintegrar los leucocitos polimorfonuclea-
res del huésped. Rara vez se ven células inflamato-
rias agudas en las áreas de infección. Los anticuerpos
anti-IgA específicos y la inmunidad mediada por célu-
las proporcionan protección.
5. Los quistes latentes pueden sobrevivir por un mes en
los ambientes húmedos y cálidos.
6. Los quistes pueden contaminar la comida y el agua.
7. Muy común en países en desarrollo.
8. En Estados Unidos, el parásito se encuentra en pacien-
tes internados, homosexuales sexualmente promiscuos
y turistas.
microsporidia
Figura 8.2. Parásitos que producen
diarrea. Cada patógeno está dibujado
esquemáticamente a escala y
representa la forma que se detecta
con más frecuencia en el frotis fecal.
viables por meses fuera del huésped en ambientes húmedos
y cálidos. Los trofozoítos son muy sensibles al pH ácido del
estómago; sin embargo, los quistes sobreviven con facilidad
en el ambiente gástrico y la ingesta de un solo quiste puede
provocar una infección aguda.
Los quistes pueden propagarse de persona a persona por
medio de la ruta fecal-oral y por medio de comida o agua
contaminada. En los países en desarrollo, una gran propor-
ción de la población se infecta con Entamoeba histolytica y
los individuos infectados suelen portar el parásito en sus
heces por 12 meses. En Estados Unidos, los pacientes ins-
titucionalizados, sobre todo los que tienen discapacidades
mentales, tienen una incidencia alta de transporte en heces
y enfermedad. También se ha observado una mayor inci-
dencia en los hombres homosexuales sexualmente promis-
cuos. El riesgo de amebosis aumenta al viajar a un país en
desarrollo y es muy alto en individuos que viven en un área
endémica por más de un mes.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas dependen del grado de invasión intestinal.
La infección intestinal superfi cial se relaciona con la diarrea
acuosa y quejas gastrointestinales inespecífi cas. La enfermedad
intestinal invasiva se presenta con un surgimiento gradual,
por una a 3 semanas, de dolor abdominal y diarrea sanguino-
lenta relacionada con tenesmo y sensibilidad abdominal. Se
observa fi ebre en algunos pacientes. Se puede confundir la
amebosis con colitis ulcerativa, y la administración de corti-
coesteroides puede empeorar en gran medida la enfermedad
y llevar al megacolon tóxico. Se puede desarrollar un abs-
ceso amébico en hígado junto con la colitis. Los pacientes se
quejan de dolor en el cuadrante superior derecho y también
pueden experimentar dolor referido al hombro derecho. Se
observa hepatomegalia en la mitad de los casos.
Diagnóstico y tratamiento
Los frotis fecales suelen mostrar PMN. Sin embargo, debido
a que los trofozoítos amébicos destruyen los PMN huma-
nos, con frecuencia los números son menores de los que
se observan en pacientes con shigelosis. En la amebosis, las
heces siempre son hemopositivas, lo que refl eja la invasión
de trofozoítos y la destrucción de la mucosa intestinal. En
la enfermedad hepática aguda, tal vez la fosfatasa alcalina no
esté elevada, pero aumenta en la infección hepática crónica.

PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clínicas, el diagnóstico
y el tratamiento de la amebosis
1. La presentación clínica depende del grado de invasión:
a) La diarrea acuosa se relaciona con una infección
superficial.
b) La diarrea sanguinolenta, el tenesmo, el dolor
abdominal y la sensibilidad con una enfermedad
más invasiva.
c) Se puede diagnosticar por error como colitis ulce-
rativa; los corticoesteroides pueden provocar un
megacolon tóxico.
d) El dolor en el cuadrante superior derecho y el
hombro derecho, se observa hepatomegalia con
absceso hepático.
2. Diagnóstico:
a) Los frotis fecales muestran menos leucocitos poli-
morfonucleares (PMN) que los que se observan en
la shigelosis (los trofozoítos destruyen los PMN).
b) Las heces siempre son hemopositivas.
c) La fosfatasa alcalina está elevada en el absceso
hepático crónico, pero no agudo.
d) El examen de heces es insensible; se recomienda
el antígeno fecal o la reacción en cadena de la
polimerasa.
e) La sangre es positiva para el anticuerpo antiamé-
bico en la mayoría de los pacientes después de
una semana de síntomas.
f ) El aspirado a partir del absceso hepático muestra
un líquido café, estéril sin PMN; por lo general, no
se observan parásitos y tal vez no se detecte el
antígeno.
3. Tratamiento: metronidazol para la enfermedad activa;
yodoquinol o paromomicina para el estado de portador.
Antes, el diagnóstico se realizaba por medio de la identi-
fi cación de trofozoítos o quistes en heces. Sin embargo, hay
dos especies no patogénicas Entamoeba dispar y Entamoeba
moshkovskii que no pueden distinguirse morfológicamente
de Entamoeba histolytica. Las pruebas de antígeno fecal para
Entamoeba histolytica han probado ser más sensibles y espe-
cífi cas que los frotis fecales y hoy en día son la prueba diag-
nóstica a elegir. La identifi cación en heces por medio del
método de PCR también es sensible y específi ca, pero no
está ampliamente disponible. Estas pruebas deben ordenarse
junto con el anticuerpo antiamébico en sangre. La última
prueba es positiva en la mayoría de los pacientes que han
tenido enfermedad sintomática por más de una semana. Sin
embargo, los anticuerpos persisten por toda la vida y, por
tanto, no son útiles para detectar la reinfección.
DIARREA INFECCIOSA / 207
Se debe llevar a cabo una CT abdominal en los pacien-
tes con síntomas consistentes con enfermedad hepática. Esta
prueba identifi ca con facilidad los abscesos. Los anticuerpos
antiamébicos en sangre están elevados en 99% de los pacien-
tes con absceso amébico hepático. La aspiración del absceso
obtiene un líquido estéril, inoloro y café sin PMN. Por lo gene-
ral no se observan amebas y se cultivan rara vez sólo porque
el parásito se concentra en las paredes del absceso. Se detecta
antígeno en el líquido hepático sólo en 40% de los casos.
La enterocolitis y el absceso hepático invasivos deben
tratarse con metronidazol oral [750 mg cada 8 horas por 10
días) o tinidazol (2 g diarios, divididos en tres dosis, por 3 a
5 días (no disponible en Estados Unidos)]. Para los excreto-
res asintomáticos de quistes, se recomienda yodoquinol oral
(650 mg cada 8 horas por 20 días) o paromomicina (25
a 35 mg/kg diarios, divididos en tres dosis, por 7 días). Se
puede usar la furoato de diloxanida (500 mg orales cada 8
horas por 10 días) como terapia alternativa.
GIARDIA LAMBLIA
Ciclo de vida y epidemiología
Al igual que la amiba, Giardia lamblia, un protozoario fl a-
gelado entérico, tiene dos etapas: el trofozoíto de vida libre
y el quiste latente. El trofozoíto consiste en una superfi cie
convexa dorsal y una superfi cie ventral plana con forma
de disco compuesta de microtúbulos y microcintas, dos
núcleos y cuatro pares de fl agelos. En las preparaciones con
tinción, tienen la apariencia de una cara humana con barba (
fi gura 8.2). Los trofozoítos se adhieren a las células endo-
teliales gastrointestinales, modifi can el borde en forma de
cepillo, provocan defi ciencia de disacaridasa e inducen la
infl amación. Se considera que todos estos mecanismos son
responsables de la diarrea acuosa y la malabsorción. Tanto
PUNTOS CLAVE
Sobre la patogénesis
y la epidemiología de la giardosis
1. Giardia existe como trofozoítos y quistes latentes.
2. Los trofozoítos se pegan a las células gastrointestinales
endoteliales, provocando malabsorción e inflamación.
3. Los quistes de Giardia se propagan por medio de
agua contaminada (y a veces comida) y por el con-
tacto persona a persona.
4. La infección se presenta en todo el mundo. Común en
regiones montañosas de Estados Unidos.
5. Una enfermedad de campistas (la esterilización del
agua es crítica para la prevención), en guarderías y en
homosexuales sexualmente activos.
208 / CAPÍTULO 8 INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES
la inmunidad mediada por células como la humoral juegan
un papel importante en la defensa del huésped. Los pacien-
tes con agammaglobulinemia ligada a X tienen un mayor
riesgo de contraer una enfermedad prolongada grave, lo
que enfatiza la contribución de la inmunidad humoral.
Bajo condiciones ambientales desfavorables, Giardia puede
formar quistes latentes que se excretan en las heces y son
responsables de la propagación de la enfermedad.
La giardosis se encuentra en todo el mundo; es una
infección común en Estados Unidos. Los quistes de Giardia
se propagan con más frecuencia por medio de agua conta-
minada y se han presentado muchas epidemias de origen
en el agua en regiones montañosas del noreste, noroeste y
las Montañas Rocallosas en Estados Unidos y en la Colum-
bia Británica, en Canadá. Los campistas deben esterilizar el
agua para beber de manera intensiva proveniente de arro-
yos de agua para prevenir esta infección común. Se están
reconociendo con mayor frecuencia epidemias de origen
en la comida. Giardia puede transmitirse de persona a per-
sona en guarderías y otras instituciones confi nadas. Este
patógeno también se propaga de persona a persona por
medio de los homosexuales sexualmente activos.
Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento
Un paciente con este parásito por lo general sólo tiene sínto-
mas leves o está asintomático. Los adultos se pueden quejar de
cólicos abdominales, distensión abdominal, diarrea, anorexia,
náuseas y malestar. El eructo también es una queja común.
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clínicas,
el diagnóstico y el tratamiento de la giardosis
1. Las manifestaciones clínicas suelen ser leves. La enfer-
medad es autolimitante, 4 a 6 semanas.
a) El adulto tiene síntomas leves: cólicos abdomina-
les, anorexia, diarrea acuosa, náuseas y eructos.
b) Los niños tienen diarrea acuosa más grave.
c) Se puede desarrollar un síndrome crónico de mal-
absorción, sobre todo con deficiencia de inmuno-
globulinas.
2. Diagnóstico:
a) El frotis fecal no muestra leucocitos polimorfonu-
cleares; se observan quistes en 90% de los casos
después de tres exámenes de heces.
b) Las pruebas a elegir son el ensayo inmunoabsor-
bente ligado a enzimas o el antígeno inmunofluo-
rescente.
c) La endoscopia ya no es necesaria.
3. Tratamiento con metronidazol.
Por lo general, los niños desarrollan diarrea acuosa. Los sínto-
mas suelen resolverse de manera espontánea en 4 a 6 semanas.
La enfermedad crónica es menos común y tiene como resul-
tado malabsorción, diarrea crónica y pérdida de peso.
Se debe considerar un diagnóstico de giardosis en todos
los pacientes con diarrea prolongada. Los frotis fecales no
revelan PMN. El examen para quistes usando técnicas de
concentración tiene un alcance de 90% después de tres mues-
tras de heces. Hoy en día, se dispone de las pruebas de
ELISA o antígeno inmuno fl uorescente con alta
sensibilidad (hasta
98%) y especifi cidad (90 a 100%) y son la prueba a elegir.
En casi ningún caso son necesarias la endoscopia y la biopsia
duodenal, o aspiración duodenal. El tratamiento a elegir es el
metronidazol oral (250 mg cada 8 horas por 5 a 7 días).
ENFERMEDADES DIARREICAS CRÓNICAS
RELACIONADAS SOBRE TODO CON HUÉSPEDES
CON DEFICIENCIAS INMUNITARIAS
El protozoario intestinal Cryptosporidium sobrevive y se
replica dentro de las microvellosidades intestinales, gene-
rando al fi nal ooquistes que se excretan en las heces y son
responsables de la propagación de la infección (fi gura 8.2).
También se puede presentar una autoinfección, lo que
explica cómo la ingesta de un número pequeño de ooquis-
tes puede producir una infección grave y persistente en el
huésped con defi ciencias inmunitarias. La pérdida de inmu-
nidad mediada por células aumenta el riesgo de infección
y explica la mayor incidencia de enfermedad intestinal por
Cryptosporidium en los pacientes con SIDA.
Cryptosporidium se clasifi ca como una coccidia intesti-
nal; se relaciona con los microorganismos malarios. No se
entienden por completo los mecanismos por medio de los
cuales Cryptosporidium produce diarrea. El patógeno afecta
el transporte intestinal de iones y provoca un daño infl ama-
torio en las microvellosidades intestinales, lo que tiene como
resultado la malabsorción. Este parásito se transporta en el
tracto intestinal de muchos animales y también se encuentra
en el agua. El ooquiste es resistente a la cloración y se han
reportado epidemias grandes como resultado de suminis-
tros de agua contaminada para beber. La infección tam-
bién puede transmitirse en albercas contaminadas y se ha
descrito una epidemia en un parque de agua. La ingesta de
130 ooquistes produce enfermedad diarreica en 50% de los
voluntarios. También se ha reportado el contagio persona a
persona y puede presentarse en ambientes domésticos o ins-
titucionales tales como guarderías y hospitales. El contagio
animal a persona puede tener lugar después de la exposición
a animales de granja infectados.
La coccidia intestinal Isospora belli se encuentra con más
frecuencia en ambientes tropicales, pero se ha identifi cado
como una causa de diarrea acuosa en los pacientes con
SIDA en Estados Unidos. Un ooquiste característico se
excreta en las heces (fi gura 8.2).

El parásito intracelular conocido como Microsporidium
es muy pequeño en comparación con otros parásitos que
producen diarrea (fi gura 8.2). Se conocía como un pató-
geno común en insectos y peces; sin embargo, en 1985, se
describió por primera vez una microsporidiosis intestinal en
un paciente con SIDA. Este parásito provoca una diarrea
signifi cativa sólo en los huéspedes con defi ciencias inmu-
nitarias. Infecta las células epiteliales mucosales, causando
atrofi a en vellosidades y puede ascender hacia el tracto biliar
y producir colangitis. El diagnóstico se realiza probando la
presencia del microorganismo en heces o después de una
biopsia intestinal. Puede usarse la tinción de Giemsa, Ziehl-
Neelsen o Gram para identifi car el microorganismo.
Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento
Cryptosporidium, Isospora belli y Microsporidium se presentan
con una diarrea acuosa crónica, que con frecuencia se rela-
ciona con cólicos abdominales. Casi todos los casos se pre-
sentan en huéspedes con defi ciencias inmunitarias, con más
frecuencia en pacientes con SIDA. Los niños y los adultos
con buena inmunidad pueden desarrollar criptosporidiosis
sintomática y la enfermedad grave puede seguirse de sínto-
mas intestinales crónicos relacionados con fatiga, cefaleas
y dolores en ojos y articulaciones. Se observan hallazgos
mínimos en el examen físico. Los pacientes se observan mal-
nutridos y deshidratados.
El diagnóstico se puede realizar por medio de un frotis
fecal. Se deben hacer tinciones de las muestras de heces con
yodo, pero también con la tinción de Kinyoun modifi cada
y concentrada ácido-alcohol resistente. Los quistes de Cryp-
tosporidium son ácido-alcohol resistentes; sin embargo, se
ha comprobado que los frotis fecales son menos específi cos
y sensibles que las pruebas de antígeno fecal que están
comercialmente disponibles en la actualidad. Los esporo-
quistes de Isospora belli son transparentes y se pueden omi-
tir con facilidad. Además de ser ácido-alcohol resistentes,
muestran autofl orescencia azul cuando se observan bajo
el microscopio de fl uorescencia con un fi ltro
ultravioleta de 330 a 380 nm. Se recomienda una tinción
de tricromo modi fi cada para el diagnóstico de
Microsporidium, con la cual los quistes adquieren un color
rojizo-rosa. Se dispone comercialmente de varias tinciones
fl uorescentes sensibles y específi cas para Microsporidium.
Los niños y los adultos con buena inmunidad con Cryp-
tosporidium persistente deben ser tratados con nitazoxanida
oral por 3 días (adultos: 500 mg dos veces al día; niños
de uno a 3 años: 100 mg dos veces al día; niños de 4 a 11
años: 200 mg dos veces al día). Para el tratamiento de los
pacientes con VIH, la HAART (terapia antirretroviral muy
activa) debe combinarse con 14 días de tratamiento con
nitazoxanida. Este agente no es efectivo cuando el conteo
de CD4 del paciente cae por debajo de las 50 células/μ l.
Se puede tratar de forma efectiva Isospora belli con
trimetoprim-sulfametoxazol (1 tableta de doble potencia
INFECCIONES INTRAABDOMINALES / 209
PUNTOS CLAVE
Sobre Cryptosporidium, Isospora
belli y Microsporidium
1. Sobreviven y se multiplican sobre o en las células
mucosales epiteliales del intestino.
2. Cryptosporidium se puede propagar por medio de la
contaminación del suministro de agua (los ooquis-
tes resisten a la cloración). Un pequeño número de
ooquistes (hasta un mínimo de 130) puede provocar
una enfermedad.
3. Infecta, sobre todo, a los pacientes con SIDA con una
inmunidad mediada por células muy deprimida.
4. Produce diarrea acuosa y cólicos abdominales, deshi-
dratación y malnutrición.
5. El diagnóstico se realiza por medio de un frotis fecal:
a) Los quistes de Cryptosporidium se confirman por
medio de una tinción de Kinyoun modificada
ácido-alcohol resistente.
b) Los esporoquistes de Isospora belli son transpa-
rentes y positivos para la resistencia ácido-alco-
hol, son fluorescentes bajo luz ultravioleta.
c) Las tinciones modificadas de tricromo y fluorescen-
cia son sensibles y específicas para Microsporidium.
6. Tratamiento:
a) Nitazoxanida para Cryptosporidium en niños y
adultos crónicamente sintomáticos.
b) Trimetoprim-sulfametoxazol para Isospora belli.
c) La fumagilina es efectiva para Microsporidium.
cada 6 horas por 10 días, después dos veces al día por 3
semanas). En los pacientes alérgicos a la sulfa, la pirime-
tamina (75 mg/kg diarios por 3 a 4 semanas), combinada
con ácido folínico (10 a 25 mg diarios) ha probado ser una
alternativa exitosa. El tratamiento de Microsporidium con
albendazol oral (400 mg dos veces al día por 3 semanas)
produce una mejora clínica; sin embargo, la mayoría de
los pacientes recae cuando se discontinúa el medicamento.
La fumagilina (20 mg cada 8 horas por 2 semanas) un
antibiótico derivado de Aspergillus fumigatus, tiene como
resultado la limpieza de las esporas, pero se presenta una
recaída en pocos pacientes. La fumagilina es tóxica para la
médula espinal y puede tener como resultado neutropenia
o trombocitopenia reversible, o ambas.
■ INFECCIONES INTRAABDOMINALES
La incidencia general de infecciones intraabdominales es difícil
de determinar, pero es verdad que este grupo de enfermedades
210 / CAPÍTULO 8 INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES
es responsable de un número signifi cativo de admisiones a tra-
vés de la sala de urgencias. Las infecciones intraabdominales
suelen caer en el campo de la medicina interna y la cirugía. En
muchos casos, el especialista de enfermedades infecciosas, el
gastroenterólogo, el radiólogo y el cirujano general necesitan
coordinar el cuidado y asegurar el resultado más favorable.
PERITONITIS PRIMARIA O ESPONTÁNEA
POSIBLE GRAVEDAD
Una infección fatal frecuente que requiere la paracentesis
inmediata y una terapia antibiótica empírica.
Microbiología y patogénesis
En adultos, la peritonitis espontánea (primaria) se desarrolla
en pacientes con cirrosis y ascitis grave. La ascitis provocada
por insufi ciencia cardíaca congestiva, malignidad y linfedema
también puede complicarse con esta infección. Las bacterias
pueden entrar en el espacio peritoneal por medio de propa-
gación hematógena, propagación linfática o emigración a
través de la pared intestinal. En pacientes con cirrosis grave,
el sistema reticuloendotelial del hígado a veces es atravesado
con consecuencia de una derivación, aumentando el riesgo
de una bacteremia prolongada. La movilidad intestinal tam-
bién disminuye su velocidad en estos pacientes, lo que tiene
como resultado un crecimiento bacteriano excesivo. Los
patógenos más comunes son la fl ora intestinal entérica, y E.
coli es la más común, seguida por K. pneumoniae. También
se puede cultivar Streptococcus pneumoniae y otros estrepto-
cocos, incluidos los enterococos. S. aureus y los anaerobios se
encuentran rara vez.
Manifestaciones clínicas
Los signos y síntomas iniciales pueden ser sutiles y los médi-
cos necesitan mantener un umbral bajo para el diagnóstico y
la intervención terapéutica. La fi ebre es la manifestación más
común y, al principio, suele ser de grados bajos (en promedio
38°C). El dolor abdominal suele ser difuso y constante, y
difi ere de la sensación normal de rigidez que se experimenta
con la ascitis tensa. Una tercera manifestación común es el
deterioro del estado mental. Se sabe bien que la infección
exacerba la encefalopatía hepática. La diarrea puede preceder
otros signos y síntomas, y suele precipitarse por el sobrecre-
cimiento de la fl ora intestinal. La sensibilidad abdominal es
difusa y no se relaciona con refl ejo de guardia, porque la asci-
tis separa el peritoneo visceral y parietal, evitando la irritación
infl amatoria grave de los músculos de la pared abdominal. En
las etapas tardías de la infección, se puede incitar una sensibili-
PUNTOS CLAVE
Sobre la microbiología, la patogénesis
y la presentación clínica de la peritonitis primaria
1. Se relaciona con más frecuencia con la enfermedad
hepática terminal y la hipertensión porta.
2. Los microorganismos infectan el líquido ascítico por
medio de la propagación hematogenosa, linfática y
la fuga intestinal.
3. Microorganismos infecciosos:
a) Los patógenos gramnegativos entéricos son los
más comunes (Escherichia coli y Klebsiella pneu-
moniae).
b) Streptococcus pneumoniae y los enterococos son
otras posibilidades.
c) Los anaerobios y Staphyloccus aureus son poco
comunes.
4. La presentación clínica puede ser sutil:
a) Fiebre de grados bajos (38°C).
b) Dolor abdominal constante y difuso sin reflejo de
guardia.
c) Empeoramiento del estado mental.
dad de rebote. Si se desarrolla hipotensión e hipotermia antes
de que se inicien los antibióticos, el pronóstico es grave.
Diagnóstico
El diagnóstico de la peritonitis espontánea se realiza por medio
del muestreo de líquido ascítico. La aspiración con aguja del
líquido peritoneal es un procedimiento simple y seguro. Se
presenta un sangrado signifi cativo que requiere transfusión
en menos de 1% de los pacientes, a pesar de los tiempos de
protrombina anormalmente elevados en un alto porcentaje
de los casos. La paracentesis es un procedimiento traumático
mínimo y no requiere transfusiones profi lácticas de plasma.
El manejo apropiado de las muestras es crítico para reali-
zar un diagnóstico preciso. Se debe inocular un mínimo de
10 ml de líquido ascítico en un tubo de hemocultivo. Hay
que tener cuidado de intercambiar la aguja usada para pe-
netrar la piel por otra estéril que se usa para perforar el tubo
de hemocultivo. Se debe inocular una segunda muestra en
un tubo que contenga anticoagulante para los conteos celu-
lares. Si no se toma esta precaución, se puede coagular el
líquido de ascitis, evitando un análisis citológico preciso.
Un tercer tubo debe enviarse para una medida total de pro-
teínas, albúmina, deshidrogenasa láctica (LDH), glucosa y
niveles de amilasa. Una aguja o tubo separados también
debe enviarse para una tinción de Gram.

El conteo de leucocitos en el líquido ascítico de los
pacientes con peritonitis espontánea casi siempre excede las
300 células/mm3 con predominio de PMN. El diagnóstico
se sugiere fuertemente en presencia de un conteo de PMN
absoluto que excede los 250/mm3. Pueden usarse tiras de
esterasa leucocitaria de urinálisis para valorar con rapidez la
infl amación aguda, una lectura de 2+ o mayor indica una
probable infección. La tinción de Gram es positiva en 20 a
40% de los casos. Otros valores del líquido de ascitis ayudan
a diferenciar la peritonitis primaria de la secundaria. Las
proteínas totales, LDH y amilasa altos, acompañados de una
glucosa baja en el líquido ascítico se encuentran con más
frecuencia en la peritonitis secundaria y deben hacer que se
considere la posibilidad de una perforación intestinal.
Tratamiento y resultado
Se debe indicar la terapia empírica de emergencia. Los
retrasos en la terapia pueden tener como resultado sepsis,
hipotensión, acidosis láctica y la muerte. En el paciente
con cirrosis y ascitis que tiene fi ebre, dolor abdominal o
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnóstico, tratamiento
y resultado de la peritonitis espontánea
1. Se necesita llevar a cabo una paracentesis cuando se
considere este diagnóstico:
a) Nueva aguja estéril para inocular 10 ml de líquido
en un tubo de hemocultivo.
b) Un conteo celular a partir de la muestra anticoagu-
lada que muestre más de 250 leucocitos por milíme-
tro cúbico, con predominio de leucocitos polimor-
fonucleares (los PMN, son un resultado positivo).
c) La tinción de Gram es positiva en 20 a 30% de los
pacientes.
d) Las proteínas, la lactato deshidrogenasa y la ami-
lasa elevadas, con glucosa baja sugieren una peri-
tonitis secundaria.
2. Iníciense antibióticos empíricos de emergencia, tan
pronto como se obtengan los cultivos:
a) Úsese ceftriaxona o cefotaxima.
b) Añádase metronidazol si se sospecha una perito-
nitis secundaria.
c) La mortalidad es de 60 a 70%, reducida a 40% con
el tratamiento temprano.
3. Marcador de enfermedad hepática en etapa terminal
grave. Los pacientes deben ser considerados para el
trasplante de hígado.
4. Se recomienda la profilaxis con trimetoprim-sulfame-
toxazol o ciprofloxacino para los pacientes en riesgo.
INFECCIONES INTRAABDOMINALES / 211
sensibilidad, cambios en el estado mental o más de 250
PMN/mm3 en el líquido ascítico, se debe iniciar la admi-
nistración de antibióticos tan pronto como se obtengan los
cultivos de sangre, orina y líquido ascítico. Una cefalospo-
rina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) cubre
la mayoría de los patógenos potenciales. Si se sospecha una
peritonitis secundaria, se debe añadir la cobertura anaeró-
bica con metronidazol. El tratamiento se continúa por 5 a
10 días, dependiendo de la respuesta a la terapia.
La mortalidad sigue siendo alta en esta enfermedad (60 a
70%), lo que refl eja la enfermedad hepática grave subyacente
en estos pacientes y la naturaleza tan grave de la infección. El
diagnóstico temprano puede reducir la mortalidad a un rango
de 40%. La muerte suele ser el resultado de una cirrosis en
etapa terminal, siendo la peritonitis la manifestación de esta
enfermedad terminal. Los pacientes que han tenido un pri-
mer episodio de peritonitis espontánea deben ser fuertemente
considerados para un trasplante de hígado.
Se puede considerar la profi laxis intermitente en
pacien-
tes en riesgo de peritonitis espontánea recurrente. Los
regímenes profi lácticos han incluido trimetoprim-sulfame-
toxazol (1 tableta oral de doble potencia por 5 a 7 días) o
ciprofl oxacino oral (750 mg una vez a la semana).
PERITONITIS SECUNDARIA
POSIBLE GRAVEDAD
Una enfermedad que amenaza la vida y que suele requerir una
intervención quirúrgica aguda.
Microbiología y patogénesis
El derrame de fl ora intestinal hacia la cavidad peritoneal
tiene múltiples causas. La perforación de una úlcera gástrica,
apendicitis con rotura, diverticulitis, neoplasma intestinal,
intestino gangrenado como resultado de la estrangulación
o insufi ciencia de la arteria mesentérica y la pancreatitis
son algunas de las enfermedades que con frecuencia con-
ducen a la peritonitis secundaria.
Los tipos de microorganismos relacionados con la
peritonitis dependen del sitio de rompimiento mucosal.
La perforación gástrica por lo general tiene como resul-
tado una infección con fl ora oral, incluidos estreptoco-
cos, Candida, lactobacilos y anaerobios. La perforación
en las regiones inferiores del intestino tiene como resul-
tado infecciones con fl ora entérica mixta. En el colon, las
concentraciones bacterianas en heces tienen un promedio
de 1011 unidades que forman colonias por milímetro. Los
anaerobios constituyen un componente principal, siendo
Bacteroides fragilis una de las especies más comunes. Las
212 / CAPÍTULO 8 INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES
PUNTOS CLAVE
Sobre la microbiología
y patogénesis de la peritonitis secundaria
1. La bacteriología depende del sitio de perforación.
a) Perforación gástrica: la flora oral, incluida Candida,
y los anaerobios son comunes.
b) El intestino inferior contiene 1011 bacterias/ml y la
perforación provoca defecación masiva: los anaero-
bios son el componente principal, Bacteroides fragilis
es muy común; entre las bacterias gramnegativas
aeróbicas, predomina Escherichia coli; las especies de
Klebsiella, Proteus y Enterobacter también son comu-
nes; también se observa Streptococcus viridans, los
enterococos y Clostridium perfringens grampositivos.
2. El peritoneo exuda 300 a 500 ml de material proteí-
nico por hora, con masas de linfocitos polimorfonu-
cleares; las elimina el sistema linfático, pero después
llegan al torrente sanguíneo. El material fibroso puede
desprender los abscesos de las paredes.
3. Le puede seguir una acidosis metabólica, hipoxia,
insuficiencia multiorgánica y muerte.
bacterias aeróbicas gramnegativas son abundantes, E. coli
predomina, las especies de Klebsiella, Proteus y Enterobacter
también son comunes. Las bacterias grampositivas tam-
bién se encuentran en la fl ora intestinal, predominando S.
viridans, los enterococos y C. perfringens.
La respuesta peritoneal a la infección suele ser rápida y
exuberante. Se liberan grandes cantidades de exudado pro-
teínico hacia el peritoneo y se presenta un infl ujo masivo
de PMN y macrófagos. El infl ujo del líquido puede tener
como resultado pérdidas de líquido intravascular de 300
a 500 ml por hora. De forma mecánica, el sistema linfá-
tico diafragmático puede eliminar con rapidez un número
grande de bacterias, pero una vez que están en el sistema
linfático, las bacterias suelen invadir el torrente sanguí-
neo. Las células fagocíticas ingieren grandes cantidades
de bacterias y las matan. La sedimentación de exudado fi
brinoso puede hacer que la infección se desprenda de las
paredes para formar abscesos discretos. Cuando la defensa
peritoneal del huésped está saturada, el paciente desarrolla
acidosis metabólica, hipoxia tisular, choque irreversible e
insufi ciencia multiorgánica. A esto le sigue la muerte.
Manifestaciones clínicas
El peritoneo anterior está ricamente enervado y la primera
manifestación de infl amación es el dolor abdominal el cual
suele ser agudo, localizado en el sitio inicial de derrame y
agravado con el movimiento. El dolor casi siempre está
PUNTOS CLAVE
Sobre la presentación clínica
de la peritonitis secundaria
1. El dolor abdominal suele ser agudo y empieza en el
sitio de derrame.
2. Cualquier movimiento o respiración profunda empeora
el dolor.
3. La inflamación peritoneal provoca espasmos abdomi-
nales (reflejo de guardia) y rebote.
4. Se puede encontrar sensibilidad rectal.
5. En los pacientes de edad avanzada suelen estar
ausentes los hallazgos típicos de la peritonitis.
acompañado de una pérdida del apetito y náuseas. La fi e-
bre, los escalofríos, el estreñimiento y la distensión abdomi-
nal son comunes. Los pacientes suelen recostarse inmóviles
en la cama, respirando de forma superfi cial. Se desarrolla
fi ebre, taquicardia e hipotensión en las últimas etapas.
En el examen abdominal, los sonidos intestinales están
disminuidos o ausentes, y el abdomen está sensible ante la
palpación. El refl ejo de guardia y los espasmos involuntarios
de los músculos abdominales pueden tener como resultado
un abdomen rígido. Una compresión lenta del abdomen
seguida de una liberación rápida de la presión produce
dolor agudo, el paciente tiene sensibilidad de rebote, lo
que indica una irritación peritoneal. En el examen rectal,
con frecuencia se puede incitar sensibilidad. Los pacien-
tes de edad avanzada no suelen presentar los hallazgos
clásicos de la peritonitis. Con frecuencia sólo tienen una
sensibilidad leve a moderada y no exhiben refl ejo de guar-
dia o rebote. Se debe mantener un alto índice de sospecha
cuando un paciente mayor se presenta con dolor abdomi-
nal. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de diverticulitis,
carcinoma colónico perforado e isquemia intestinal.
Diagnóstico y tratamiento
Los exámenes abdominales seriales, el monitoreo cuida-
doso de los signos vitales y el conteo periférico de WBC
son útiles para decidir si es necesaria una laparotomía
exploratoria. Por lo general se observa un conteo perifé-
rico de WBC alto que va desde los 17 000 hasta los 25 000
WBC por milímetro cúbico con un porcentaje elevado de
PMN y formas de banda. Un conteo normal de leucocitos
periféricos sin predominio de PMN debe poner en duda el
diagnóstico de peritonitis secundaria. Se debe llevar a cabo
una radiografía en posición supina y derecha para excluir la
presencia de aire libre debajo del diafragma (lo que indica
una perforación intestinal o gástrica), para valorar el patrón

PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnóstico y el tratamiento
de la peritonitis secundaria
1. Se deben llevar a cabo exámenes abdominales y se
deben monitorear de cerca los signos vitales.
2. La leucocitos periférica debe estar presente.
3. Se debe realizar una radiografía abdominal con vista
frontal, de pie, para buscar aire libre.
4. Siempre se debe llevar a cabo una radiografía torácica
para excluir la neumonía basal.
5. Una tomografía computadorizada con contraste oral
e intravenoso es el estudio a elegir.
6. Se deben iniciar antibióticos empíricos de emergencia:
a) Enfermedad de leve a moderada: terapia de un solo
medicamento con cefoxitina, cefotetán, ticarcilina-
clavulanato o piperacilina-tazobactam.
b) Enfermedad grave: terapia combinada con cefoxi-
tina o cefotetán más gentamicina, metronidazol
más una cefalosporina de tercera generación,
metronidazol más una fluoroquinolona (ciprofloxa-
cino, levofloxacino, gatifloxacino), clindamicina
más aztreonam o una carbapenema sola (imipe-
nem-cilastatina o meropenem).
7. Consulta quirúrgica inmediata después del examen
abdominal:
a) Con frecuencia se requiere una laparotomía para
el drenado y la reparación intestinal.
b) Con frecuencia se requiere el lavado peritoneal y
la colocación de drenajes.
c) Los cultivos intraoperatorios ayudan a dirigir la
cobertura antibiótica.
de gas intestinal y para buscar áreas de engrosamiento ede-
matoso de la pared intestinal. Siempre se debe realizar una
radiografía para excluir una neumonía del lóbulo inferior,
la cual puede producir sensibilidad en el íleo y en el cua-
drante superior lo que se asemeja a la peritonitis. Una CT
del abdomen y pelvis tras un contraste oral e intravenoso
se considera hoy en día la prueba diagnóstica inicial a elegir
para los pacientes que se sospecha tienen infección intra-
abdominal. Este procedimiento diagnóstico con frecuencia
pasa por alto la necesidad de una laparotomía exploratoria
y puede ayudar en el diagnóstico preciso de apendicitis, en
la localización y la aspiración con aguja de abscesos, y la
identifi cación de áreas de obstrucción abdominal.
Se debe iniciar el tratamiento antibiótico de emergencia
en pacientes que se sospecha tienen peritonitis secundaria.
La cobertura con antibióticos de amplio espectro es necesaria
INFECCIONES INTRAABDOMINALES / 213
para cubrir los múltiples microorganismos que infectan el
peritoneo. Se han recomendado varios regímenes. Hay agen-
tes solos disponibles que son efectivos para las infecciones
adquiridas en la comunidad de gravedad de leve a moderada;
éstos incluyen altas dosis de cefoxitina, cefotetán y ticarcilina-
clavulanato. El imipenem-cilastatina o meropenem puede
usarse como un agente simple en la peritonitis grave o en las
infecciones adquiridas en el hospital o resistentes. La terapia
combinada con frecuencia se usa en los casos graves:
1. Cefoxitina o cefotetán más gentamicina.
2. Metronidazol y una cefalosporina de tercera genera-
ción (ceftriaxona, cefotaxima, ceftizoxima).
3. Metronidazol más una fluoroquinolona (ciprofloxa-
cino, levofloxacino, gatifloxacino).
4. Clindamicina más aztreonam.
Cuando se está considerando una peritonitis secunda-
ria, se debe consultar a un cirujano general como emergen-
cia. El repetir el examen abdominal le permite al cirujano
seguir el progreso de los hallazgos y si la sensibilidad se
vuelve más difusa y si aumentan el refl ejo de guardia y el
rebote, con frecuencia se requiere una laparotomía explo-
ratoria para el diagnóstico, drenado y reparación intestinal.
La irrigación peritoneal se lleva a cabo de forma intraope-
ratoria y se colocan drenajes en sitios donde se observan
acumulaciones purulentas. Suelen requerirse múltiples
operaciones para el tratamiento quirúrgico de los pacientes
con peritonitis purulenta difusa. Se debe ajustar la cober-
tura antibiótica basándose en los cultivos y las sensibilida-
des de los cultivos intraoperatorios.
PERITONITIS SECUNDARIA RELACIONADA
CON LA DIÁLISIS PERITONEAL
La peritonitis bacteriana es una complicación frecuente de
la diálisis peritoneal ambulatoria crónica y es la razón más
frecuente de la discontinuación de la terapia. S. aureus,
incluidas las cepas resistentes a la meticilina (MRSA) o
una sola bacteria gramnegativa se relacionan con más fre-
cuencia con esta infección. La incidencia de infección por
S. epidermidis ha disminuido en la última década. Pseudo-
monas aeruginosa crece con facilidad en agua y es el agente
causante de hasta 5% de los casos. La peritonitis micótica
se ha vuelto más común. Las micobacterias atípicas y, con
menos frecuencia, Mycobacterium tuberculosis también pro-
ducen peritonitis en este ambiente.
Como se observó en la peritonitis espontánea, la fi ebre
y el dolor abdominal difuso son las quejas más comunes.
La diálisis del líquido peritoneal suele volverse turbia como
consecuencia de las células infl amatorias. Los conteos de
WBC en el líquido peritoneal suelen exceder los 100/mm3,
con un predominio de PMN. Un predominio de linfocitos
debe hacer surgir la posibilidad de una infección micótica
o tuberculosa. Se deben obtener cultivos de líquido peritoneal
214 / CAPÍTULO 8 INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES
PUNTOS CLAVE
Sobre la peritonitis secundaria relacionada
con la diálisis peritoneal
1. La presentación clínica es similar a la peritonitis pri-
maria, acompañada de dializado turbio.
2. Staphylococcus epidermidis y S. aureus son los más
comunes; también se encuentran Pseudomonas aeru-
ginosa, hongos y micobacterias atípicas. Mycobacte-
rium tuberculosis es menos común.
3. Diagnóstico:
a) El conteo de glóbulos blancos en el líquido peri-
toneal excede los 100/mm3, con predominio de
leucocitos polimorfonucleares.
b) Inocúlense dos tubos de hemocultivo con 10 ml
de líquido peritoneal cada uno.
c) Los cultivos de sangre rara vez son positivos.
4. Tratamiento con antibióticos intraperitoneales: la
terapia empírica es una cefalosporina de primera
generación o vancomicina más un aminoglucósido
una vez al día.
(dos cultivos, 10 ml en cada frasco de cultivo) y una tinción
de Gram. El alcance de una tinción de Gram es bajo, pero
los cultivos peritoneales obtenidos apropiadamente son
positivos en más de 90% de los casos. Se deben obtener
cultivos de sangre si hay síntomas sistémicos presentes, pero
tales cultivos rara vez son positivos.
Después de que se han obtenido las muestras para cul-
tivo, se debe añadir antibiótico al dializado. La terapia
empírica inicial debe incluir una cefalosporina de primera
generación (500 mg/L de dosis de carga de cefazolina,
seguida de 125 mg/L en cada bolsa de dializado) o vanco-
micina si se sospecha de una MRSA (dosis de carga de
1 000 mg, seguida de 25 mg en cada bolsa) y un aminoglu-
cósido (0.6 mg/kg de gentamicina o tobramicina o 2 mg/kg
de amikacina por intercambio, una vez al día). La terapia
con aminoglucósido una vez al día más que como un tra-
tamiento constante se recomienda para reducir el riesgo de
ototoxicidad. Si el paciente no mejora en 48 horas, se debe
considerar remover el catéter para diálisis.
ABSCESO HEPÁTICO
POSIBLE GRAVEDAD
Por lo general se presenta de forma subaguda. Con el drenado
y los antibióticos apropiados, el pronóstico es excelente.
Patogénesis y microbiología
La propagación de la infección piogénica al hígado puede
presentarse de varias maneras. La infección del tracto biliar
es la más común, seguida por la bacteremia de la vena porta
relacionada con la infección intraabdominal, sobre todo
apendicitis, diverticulitis o enfermedad intestinal in fl
amato-
ria. Se puede presentar una expansión directa hacia el hígado
a partir de una infección contigua tras la perforación de
la vesícula o de una úlcera duodenal o relacionada con
un absceso perinéfrico, pancreático o subfrénico. Las heri-
das penetrantes y las complicaciones posoperatorias pueden
producir un absceso hepático. La bacteremia de cualquier
fuente puede sembrarse en el hígado por medio de la arteria
hepática y tener como resultado la formación de múltiples
abscesos. En casi una cuarta parte de los casos, no se puede
determinar una causa.
La bacteriología de esta infección refl eja el sitio primario
de infección. Al igual que en la peritonitis secundaria, esta
infección suele ser polimicrobiana. Por lo general, se culti-
van anaerobios, incluidas las especies de Bacteroides. Con
frecuencia se encuentra Fusobacterium, Peptostreptococcus y
las especies de Actinomyces y los estreptococos microaerofí-
licos (S. milleri es el más común). Los bastoncillos gramne-
gativos entéricos también son patógenos importantes, y la
más común es K. pneumoniae (sobre todo, el serotipo K1).
Candida también invade el hígado, los abscesos por Can-
dida suelen presentarse en pacientes con leucemia después
de una neutropenia inducida por quimioterapia. El absceso
hepático amébico es poco común, pero es una complica-
ción en 3 a 9% de los pacientes con colitis amebiana.
PUNTOS CLAVE
Sobre la patogénesis y microbiología
del absceso hepático
1. Las bacterias se siembran en el hígado por medio de
múltiples rutas:
a) Tracto biliar (más común).
b) Sistema porta relacionado con la infección intra-
abdominal.
c) Extensión directa a partir de una infección intra-
abdominal.
d) Heridas penetrantes y complicaciones posopera-
torias.
e) Propagación hematogenosa.
2. La bacteriología suele ser similar a la de la peritonitis
secundaria:
a) Klebsiella (está aumentando en frecuencia),
estreptococos aerofílicos (sobre todo S. milleri).
b) Candida en pacientes con leucemia después de
neutropenia.

Manifestaciones clínicas
La fi ebre con o sin escalofríos es la queja más común. Tam-
bién puede ser la única queja, siendo el absceso hepático
una de las causas infecciosas más comunes de la fi ebre de
origen no determinado (véase el caso 3.1). Se desarrolla
dolor abdominal en casi la mitad de estos pacientes, con
frecuencia se confi na al cuadrante superior derecho. El
dolor suele ser sordo y constante. Otra queja común es
la pérdida de peso (más de 4.5 kg en menos de 3 meses). La
ictericia es poco común. En los pacientes con absceso en
las regiones superiores del lóbulo hepático derecho, el exa-
men pulmonar puede revelar sonidos respiratorios disminui-
dos en ese lado debido a la atelectasia o la efusión pleural.
Diagnóstico, tratamiento y resultado
Excepto por el absceso hepático amébico, el conteo peri-
férico de WBC suele ser elevado (arriba de 20 000/mm3),
con un mayor número de neutrófi los inmaduros. La fosfa-
tasa alcalina en sangre también está elevada en casi todos
los casos. Los cultivos de sangre son positivos hasta en la
mitad de los pacientes. La CT abdominal es la prueba más
sensible para identifi car los abscesos hepáticos; muestra un
área discreta de atenuación en el sitio del absceso. El ultra-
sonido es de cierta manera menos sensible, pero también
es útil. Los abscesos se encuentran con más frecuencia en
el lóbulo derecho del hígado. Si se observa un solo absceso
grande, se debe ordenar una serología para ameba. Esta
prueba es positiva en más de 90% de los pacientes con
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clínicas, el diagnóstico
y el tratamiento del absceso hepático
1. Puede presentarse como fiebre de origen desco-
nocido.
a) El dolor leve en el cuadrante superior derecho se
relaciona con dolor a la palpación del cuadrante
superior derecho.
b) Se observa leucocitosis y fosfatasa alcalina elevada.
2. La tomografía computadorizada es el estudio diag-
nóstico a elegir.
3. Con un solo absceso, úsese la serología para descartar
amebosis.
4. Trátese con drenado percutáneo y cobertura antibió-
tica de amplio espectro (mismos regímenes que para
la peritonitis secundaria).
5. Úsese un drenado abierto para el paciente con
a) obstrucción biliar,
b) absceso multiloculado (que no sea Echinococcus) o
c) exudado viscoso.
INFECCIONES INTRAABDOMINALES / 215
absceso hepático amébico. El ultrasonido y la CT pueden
usarse para guiar la aspiración con aguja para el cultivo y
el drenado. El hallar líquido café sin mal olor sugiere la
posibilidad de un absceso amébico.
La terapia antibiótica empírica inicial debe ser idéntica a
la de la peritonitis secundaria. Se puede adecuar después el
régimen antibiótico de acuerdo a los resultados del cultivo
del absceso. El tratamiento a elegir hoy en día es el drenado
percutáneo combinado con antibióticos. Se debe considerar
el drenado quirúrgico abierto en los pacientes que siguen
teniendo fi ebre después de 2 semanas de tratamiento anti-
biótico y drenado percutáneo. La cirugía abierta también
puede requerirse en pacientes con obstrucción biliar, absce-
sos multiloculados (que no sean de Echinococcus, consúltese
el capítulo 12) y abscesos muy viscosos. La mortalidad era
alta en las primeras ediciones (cerca de 100%) cuando no se
drenaban los abscesos; sin embargo, con los antibióticos y
las técnicas de drenado modernos, casi 100% de los pacien-
tes se cura hoy en día.
ABSCESO PANCREÁTICO
POSIBLE GRAVEDAD
Una complicación grave, pero que no suele ser fatal, de la
pancreatitis que se presenta de forma subaguda.
Por lo general, los abscesos pancreáticos surgen como una
complicación de la pancreatitis. La liberación de enzimas
pancreáticas produce necrosis en tejidos. Después, el tejido
necrótico puede infectarse por medio del refl ujo de la bilis
contaminada o por medio de una propagación hematogenosa.
PUNTOS CLAVE
Sobre el absceso pancreático
1. Se puede infectar el tejido necrótico por medio de
bilis contaminada o de propagación hematogenosa.
2. Los abscesos son polimicrobianos.
3. Úsese una tomografía computadorizada y un ultraso-
nido para guiar el drenado.
4. Por lo general se requiere el drenado quirúrgico y el
desbridamiento del tejido necrótico.
5. Se recomienda la misma cobertura de amplio espec-
tro usada para la peritonitis secundaria.
6. Un resultado fatal es más probable en los pacientes
de edad avanzada.
216 / CAPÍTULO 8 INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES
Al igual que otros abscesos intraabdominales, los abscesos
pancreáticos suelen ser polimicrobianos. El ultrasonido y
la CT se emplean para el cultivo y el drenado. Debido a la
cantidad signifi cativa de tejido necrótico, con frecuencia se
requiere el drenado abierto y el desbridamiento, combinados
con antibióticos de amplio espectro. El mismo régimen anti-
biótico recomendado para la peritonitis secundaria ofrece
una excelente cobertura empírica dependiendo de los culti-
vos y las sensibilidades. Se mejora la supervivencia por medio
del drenado quirúrgico. Es más probable un resultado fatal
en los pacientes de edad avanzada, los cuales tienen una
enfermedad del tracto biliar con más frecuencia.
COLECISTITIS Y COLANGITIS
POSIBLE GRAVEDAD
Una infección aguda, con posibilidades de amenazar la vida
que puede complicarse con sepsis. El tratamiento rápido
reduce la morbilidad y la mortalidad
Patogénesis y microbiología
La obstrucción biliar con más frecuencia es producto de litos
biliares y tiene como resultado un aumento en la presión y en
la distensión de la vesícula. Estos cambios alteran el fl ujo san-
guíneo e interfi eren con el drenado linfático, lo que conduce
a una necrosis de tejido e infl amación, lo que produce colecis-
titis. Aunque la infección no es la causa primaria de la cole-
cistitis aguda, la obstrucción evita la limpieza de bacterias de
la vesícula y se relaciona con infección en más de la mitad
de todos los casos. Si se retrasa el tratamiento, la infección
puede propagarse de la vesícula a los conductos hepáticos
biliares y al conducto biliar común, provocando colangitis.
Los microorganismos relacionados con la colecistitis y
colangitis refl ejan la fl ora intestinal y son similares a los
micro- organismos que se encuentran en la peritonitis
secundaria. E. coli, las especies de Klebsiella, los enterococos y
los anaerobios se cultivan con más frecuencia a partir del
drenado biliar.
Manifestaciones clínicas
El surgimiento agudo de dolor en el cuadrante superior dere-
cho, fi ebre alta y escalofríos es lo más común. También se
puede observar ictericia, cumpliendo con la tríada de Charcot
(fi ebre, dolor en el cuadrante superior derecho e ictericia).
En el examen físico, con frecuencia hay sensibilidad marcada
sobre el hígado. Se puede presentar hipotensión, lo que indica
una sepsis gramnegativa temprana. Tal vez los pacientes de
edad avanzada no se quejen de dolor y sólo presenten hipo-
tensión. La regla es una leucocitosis periférica marcada con un
número elevado de PMN y formas de banda.
PUNTOS CLAVE
Sobre la colecistitis y la colangitis
1. Provocada por la obstrucción del árbol biliar, produce
necrosis e inflamación.
2. Se presenta una infección polimicrobiana en más
de la mitad de los casos. Escherichia coli, especies de
Klebsiella, enterococos y anaerobios.
3. Se puede observar la tríada de Charcot: fiebre, dolor
en el cuadrante superior derecho e ictericia. Los
pacientes de edad avanzada pueden presentar hipo-
tensión sin dolor abdominal.
4. Diagnóstico:
a) Fosfatasa alcalina, gammaglutamil transpeptidasa
y bilirrubina elevadas. En ocasiones, las transami-
nasas pueden alcanzar las 1 000 UI.
b) El ultrasonido abdominal es la herramienta explo-
ratoria diagnóstica preferida.
c) La colangiopancreatografía retrógrada endos-
cópica (ERCP) confirma el diagnóstico y el trata-
miento.
5. Tratamiento:
a) Antibióticos de amplio espectro (ampicilina más
gentamicina, imipenem, metronidazol más levo-
floxacino).
b) El tratamiento a elegir en la actualidad es el dre-
nado biliar y el remover los litos por medio de ERCP.
También se usa para dilatar el esfínter de Oddi y
para colocar cánulas para mantener el flujo.
c) El drenado percutáneo es una opción para la des-
compresión urgente.
d) Se requiere cirugía para la vesícula perforada o
gangrenosa.
6. La mortalidad en la colangitis grave se acerca a 50%.
Las pruebas de función hepática suelen ser consistentes
con la obstrucción, mostrando un nivel elevado de fosfatasa
alcalina, gammaglutamil transpeptidasa y bilirrubina en
sangre. En raras ocasiones, las enzimas de aminotransferasa
en sangre, las cuales refl ejan el daño hepatocelular, también
pueden estar elevadas (hasta 1 000 UI) como resultado de
la formación de microabscesos en el hígado. Los cultivos
de sangre con frecuencia son positivos.
Diagnóstico y tratamiento
La ultrasonografía es el estudio diagnóstico preferido y,
por lo general, puede detectar litos biliares, dilatación de
la vesícula y de los conductos biliares, incluido el conducto
biliar común. Otras pruebas complementarias pueden
incluir una CT o una resonancia magnética; sin embargo,
estas pruebas por lo general no se recomiendan para la

exploración inicial. La colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (ERCP) es útil para confi rmar el diagnóstico,
dilatando el esfínter de Oddi, retirando los litos y colo-
cando cánulas para mantener el fl ujo biliar en los canales
biliares fi bróticos restringidos. Se debe llevar a cabo este
procedimiento bajo la cobertura antibiótica y debe evitarse
en casos de colangitis debido al riesgo de precipitación de
una bacteremia de alto nivel.
Se deben iniciar de inmediato los antibióticos de amplio
espectro. Se pueden usar regímenes similares a aquellos
para la peritonitis secundaria. Muchos expertos prefi eren
la ampicilina y la gentamicina debido a que este régimen
cubre enterococos además de los patógenos gramnegativos.
El imipenem también cubre los enterococos, más los bas-
toncillos entéricos gramnegativos y los anaerobios. A pesar
de su mala actividad contra los enterococos, el levofl oxa-
cino ha probado ser efectivo. Se puede añadir metronida-
zol al levofl oxacino para mejorar la cobertura anaeróbica.
Se requiere una intervención quirúrgica adecuada para
los pacientes con gangrena en vesícula o perforación de
vesícula. En los casos de colecistitis aguda, por lo general
se logra una descompresión de la vesícula y una remoción
de los litos por medio de la ERCP. El drenado percutáneo
es otra opción para la descompresión. Se debe llevar a cabo
una descompresión de emergencia en pacientes con dolor
abdominal, hipotensión, fi ebre por arriba de los 39°C y
confusión mental persistentes. El resultado suele ser favo-
rable en la enfermedad leve a moderada, pero la mortalidad
se aproxima a 50% en quienes padecen colangitis grave.
ENFERMEDAD DE ÚLCERA PÉPTICA
RELACIONADA CON HELICOBACTER PYLORI
POSIBLE GRAVEDAD
Una enfermedad crónica que provoca incomodidad, pero
no amenaza la vida.
Microbiología y patogénesis
Helicobacter pylori es un bastoncillo pequeño, curvo,
microaerofílico y gramnegativo que se relaciona de cerca
con Campylobacter. Este microorganismo es capaz de sobre-
vivir y multiplicarse dentro de la mucosa gástrica. La mayor
parte de H. pylori vive en este ambiente; sin embargo, un
pequeño porcentaje se adhiere de manera exclusiva a las
células epiteliales gástricas, formando pedestales de adheren-
cia similares a los que se observan con E. coli enteropatogé-
nica. Este microorganismo muestra una movilidad parecida
a un sacacorchos, lo que le permite emigrar dentro de la
mucosa gástrica o duodenal. Todas las cepas patogénicas
expresan altas concentraciones de ureasa, lo que les permite
generar iones de amonio que amortiguan el ácido gástrico.
INFECCIONES INTRAABDOMINALES / 217
La colonización con H. pylori puede relacionarse con la acu-
mulación de un gran número de células infl amatorias en la
lámina propia de las células epiteliales gástricas. La produc-
ción de citocinas infl amatorias reduce los niveles de soma-
tostatina y provoca una elevación de los niveles gástricos. La
infl amación crónica provocada por H. pylori se piensa que
produce cambios aplásicos en la mucosa gástrica los cuales
pueden llevar al carcinoma gástrico.
Manifestaciones clínicas,
diagnóstico y tratamiento
Los pacientes con enfermedad de úlcera péptica por H. pylori
suelen tener el síntoma clásico de dispepsia: ardor muchas
horas después de las comidas, el cual se alivia con la comida
y los antiácidos. Los eructos, la indigestión y la acidez esto-
macal también son complicaciones frecuentes. Además de la
ligera sensibilidad epigástrica media, el examen físico suele
ser normal.
PUNTOS CLAVE
Sobre la enfermedad de úlcera péptica
relacionada con Helicobacter pylori
1. Este pequeño bastoncillo gramnegativo microaerofí-
lico curvo
a) sobrevive en la superficie mucosal del estómago y
b) sintetiza altas concentraciones de ureasa, la cual
produce iones de amonio para neutralizar el ácido.
2. Los síntomas más comunes son dispepsia, eructo y
acidez estomacal.
3. Diagnóstico:
a) Pruebas sólo a los pacientes sintomáticos.
b) Se prefiere la biopsia endoscópica con prueba
CLO para ureasa.
c) Cultivo sólo en los casos refractarios.
d) La prueba de ureasa en aliento es costosa, pero
precisa.
e) La prueba de anticuerpo inmunoabsorbente ligado
a enzimas produce falsos positivos en pacientes de
edad avanzada de 50 años; el título disminuye con
el tratamiento.
4. Tratamiento:
a) Inhibidor de bomba de protones, más amoxici-
lina, más claritromicina (para el paciente alérgico
a la penicilina, reemplácese la amoxicilina con
metronidazol).
b) Inhibidor de la bomba de protones, más bismuto,
más amoxicilina, más claritromicina (o metronida-
zol o tetraciclina).
c) Para una recaída, úsese un inhibidor de la bomba
de protones, más levofloxacino, más amoxicilina.
218 / CAPÍTULO 8 INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES
Las pruebas para H. pylori sólo se recomiendan en los
pacientes sintomáticos. Entre las pruebas no invasivas se
incluyen la prueba de ureasa en aliento, en que los pacientes
ingieren urea con etiquetas 13C o 14C y se analiza su aliento
para 13C o 14C durante la siguiente hora. Esta prueba requiere
equipo costoso, pero es específi ca y sensible. Hoy en día hay
una medida de niveles de anticuerpo IgG comercialmente
disponible por medio del ensayo ELISA y esta prueba no
es cara y es sensible. Pueden presentarse falsos negativos en
individuos mayores. También hay disponible una prueba
de antígeno en heces y, en ausencia de la administración
de un inhibidor de la bomba de protones (PPI) o un san-
grado gastrointestinal, también es sensible y específi ca. Estas
tres pruebas pueden volverse negativas con el tratamiento y
usarse para monitorear la respuesta a la terapia. La prueba
de urea en aliento sigue siendo el método más preciso para
documentar la cura.
Por lo general el diagnóstico se realiza por medio de una
biopsia endoscópica. Primero se debe hacer una prueba de
ureasa (prueba CLO) en la muestra de la biopsia, la cual tiene
sensibilidad y especifi cidad alta en los pacientes que no están
tomando bismuto, bloqueadores de H2 o PPI. La biopsia es el
método diagnóstico más efectivo en cuanto al costo. También
se pueden cultivar los especímenes usando un medio selec-
tivo y en condiciones microaerofílicas. Se debe llevar a cabo
un cultivo para obtener sensibilidades antibióticas en pacien-
tes que han probado ser refractarios a la terapia. También se
puede visualizar H. pylori usando tinciones de plata, Gram o
Giemsa, y por medio de la inmunofl uorescencia.
Se han usado múltiples regímenes para tratar H. pylori
y no se ha determinado el régimen ideal. La terapia triple
con un PPI (30 mg de lansoprazol o 20 mg de omeprazol
dos veces al día), amoxicilina oral (1 g dos veces al día) y
claritromicina oral (500 mg dos veces al día) por 2 semanas
se relaciona con un índice de cura de 90%. En el paciente
alérgico a la penicilina, se puede sustituir la amoxicilina con
el metronidazol oral (500 mg dos veces al día). También se
puede combinar un PPI con bismuto (525 mg cada 6 horas)
y otros dos antibióticos orales (amoxicilina, claritromicina,
metronidazol, tetraciclina). Para los pacientes que recaen,
la terapia triple con levofl oxacino oral (500 mg) combi-
nada con amoxicilina y un PPI ha probado ser superior a la
terapia cuádruple con bismuto, tetraciclina (500 mg cada 6
horas), metronidazol y un PPI.
HEPATITIS VIRAL
POSIBLE GRAVEDAD
La hepatitis fulminante es rara, pero suele ser fatal. La hepa-
titis activa crónica puede provocar una insuficiencia hepá-
tica y requerir un trasplante de hígado.
La hepatitis viral aguda es una enfermedad común que
afecta casi 700 000 personas en Estados Unidos al año. Hay
tres agentes virales, el virus de la hepatitis A, la hepatitis B y la
hepatitis C que son los principales responsables de la hepatitis
aguda. Algunos casos menos comunes incluyen la hepatitis D
(“ agente delta” ) y la hepatitis E. Cierto número de otros
agentes virales afectan múltiples órganos además del hígado.
El virus Epstein-Barr y el citomegalovirus son los virus más
comunes en esta categoría. Con menos frecuencia, los virus
del herpes simple, la varicela, el coxsackievirus B, las paperas,
la rubéola y el adenovirus pueden infectar el hígado. La
hepatitis fulmi- nante no es común, pero es grave, se presenta
en casi 1% de los casos con hepatitis ictérica. La enfermedad
fulminante se reporta con más frecuencia con la hepatitis B o
D, pero tam- bién se reporta en mujeres embarazadas con
hepatitis E.
Manifestaciones clínicas de la hepatitis aguda
Ningún elemento clínico diferencia defi nitivamente una
forma de hepatitis viral de otra.
La hepatitis viral aguda tiene cuatro etapas de la enfer-
medad:
1. Período de incubación. Este período varía desde unas
semanas hasta 6 meses, dependiendo del agente viral
(cuadro 8.3). Durante este período, el paciente no
tiene síntomas.
2. Etapa preictérica. Los síntomas durante esta etapa
son inespecíficos. La queja inicial más común es el
malestar, los pacientes reportan una sensación general
de malestar. La fatiga también puede ser una queja
predominante, acompañada de debilidad generalizada.
Otros síntomas comunes son la anorexia, las náuseas
y el vómito. Se reporta una pérdida del sentido del
gusto de los cigarros entre fumadores. Un dolor sordo
en el cuadrante superior derecho también es una queja
frecuente. Algunos pacientes experimentan una enfer-
medad parecida a un resfriado que consiste en mial-
gias, cefalea, escalofríos y fiebre. Unas pocas personas
desarrollan la enfermedad del suero, que consiste en
fiebre, erupciones y artritis o artralgias. Estos síntomas
son el resultado de una sedimentación de complejo,
inmune (virus más antibiótico). Casi todos los sín-
tomas relacionados con la hepatitis viral resuelven de
manera importante la aparición de la ictericia.
3. Etapa ictérica. Esta etapa comienza 4 a 10 días después
del surgimiento de la etapa preictérica. La ictericia y la
orina oscura son los síntomas clásicos. La esclerótica
ictérica puede pasar desapercibida; se visualiza mejor en
una luz natural que en una artificial. Se pueden desa-
rrollar heces de color pálido como consecuencia de una
disminución en la excreción de pigmentos biliares. La
formación de complejo inmune en esta etapa puede
llevar a vasculitis (sobre todo con la hepatitis B) y se
puede desarrollar glomerulonefritis relacionada con la
infección por hepatitis B o C.
 INFECCIONES INTRAABDOMINALES / 219

Cuadro 8.3. Características clínicas de las múltiples formas de hepatitis viral

Tipo de virus Período de incubación Epidemiología Secuelas
Hepatitis A 4 semanas Fecal-oral Enfermedad autolimitante; puede haber
Origen en la comida recaída hasta 6 meses después del ata-
Origen en el agua que primario; la hepatitis fulminante es
Transmisión sexual poco común
Hepatitis B 12 semanas Persona a persona La infección crónica es común (90% en
Sangre y productos sanguíneos neonatos, 20 a 50% en niños, 5 a 10% en
Otros líquidos adultos); carcinoma hepatocelular
corporales Abuso de
drogas IV Transmisión
Hepatitis C 6 a 10 semanas sexual
Persona a persona Por lo general una infección crónica;
Sangre y productos sanguíneos cirrosis en 25%; requiere trasplante de
Abuso de drogas IV hígado; carcinoma hepatocelular
Transmisión sexual (poco común)
Mayor riesgo con infección por VIH
Hepatitis D + B 12 semanas Persona a persona Las mismas que de la hepatitis B; la insu-
Sangre y productos sanguíneos ficiencia hepática es más común entre
Otros líquidos personas que abusan de drogas IV
corporales Abuso de
drogas IV Transmisión
sexual Contactos
Hepatitis E domésticos
Ruta fecal-oral Enfermedad autolimitante; hepatitis ful-
4 semanas
Sólo en países en desarrollo minante en el embarazo

4. Etapa convaleciente. La duración de esta fase depende
de la gravedad del ataque y de la etiología viral.
El hallazgo físico más prominente es la ictericia, la cual
puede detectarse en la esclera o debajo de la lengua cuando
los niveles de bilirrubina alcanzan los 2.5 a 3.0 mg/dl. Es
común el agrandamiento ligero hepático con dolor a la
palpación de leve a moderado. Este dolor se puede incitar
colocando una mano sobre el hígado y pegando sobre este
sitio de forma ligera con el puño de la otra mano (llamado
“ reacción de dolor al golpe” ). La piel puede mostrar
ras- guños como resultado de un prurito grave. A la
hepatitis fulminante puede acompañarla una encefalopatía
hepática, lo que causa depresión del estado mental y
asterixis (sacu- dimiento irregular de las manos
hiperextendidas después de una dorsifl exión forzada).
Los hallazgos de laboratorio son distintivos en la hepatitis
viral. Los niveles de aminotransferasa [aspartato aminotrans-
ferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT)] con frecuen-
cia se elevan entre 1 000 y 2 000 UI y el índice de AST/ALT
suele ser menor a 1. En la hepatitis alcohólica, el último
índice suele ser mayor de 1.5. La fosfatasa alcalina, un refl ejo
de la obstrucción biliar o colestasias, sólo se encuentra un
poco elevada. De forma similar, la LDH sólo está un poco
elevada. Los valores de transaminasa suelen llegar al punto
pico en la etapa ictérica temprana. Las fracciones directas e
indirectas de bilirrubina suelen estar igualmente elevadas.
Los niveles altos de bilirrubina directa o conjugada sugieren
colestasias y los niveles altos de bilirrubina indirecta o no
conjugada suelen indicar una hemólisis de glóbulos rojos
que puede desarrollarse en pacientes con hepatitis viral que
también tienen una defi ciencia de glucosa-6-deshidrogenasa
o una anemia de células falciformes. La elevación signifi ca-
tiva del tiempo de protrombina es un mal signo pronóstico.
Un tiempo de protrombina por arriba de 100 s indica un
daño hepático irreversible y estos pacientes deben ser consi-
derados para un trasplante de hígado.
En la hepatitis fulminante, se puede desarrollar una coa-
gulación intravascular diseminada, lo que lleva a la trombo-
citopenia. Por lo general no se requiere una biopsia de hígado
para diagnosticar una hepatitis viral aguda. Esta prueba debe
llevarse a cabo cuando es posible la presencia de causas graves
de hepatitis o si se está considerando la terapia. El examen
histopatológico por lo general revela una infl amación y una
necrosis de hepatocitos, desorden de los lóbulos hepáticos, in
fi ltración de células mononucleares y colestasias.
La hepatitis crónica puede seguir infecciones por hepa-
titis B y C agudas. En especial en pacientes con hepatitis
C, la infección crónica puede presentarse después de una
infección aguda asintomática. La mayoría de los pacientes
no experimenta síntomas hasta que progresan a la insufi -
ciencia hepática. En casi todos los casos de hepatitis C, la
insufi ciencia hepática tarda más de 20 años; en la infec-
ción por virus de hepatitis B, la insufi ciencia hepática suele
presentarse con mayor rapidez. A menudo se detectan las
220 / CAPÍTULO 8 INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES
PUNTOS CLAVE
Sobre la presentación clínica
de la hepatitis viral aguda
1. Hay cuatro estados clínicos:
a) Período de incubación: asintomático.
b) Etapa preictérica: síntomas no específicos, males-
tar, fatiga, debilidad generalizada; anorexia, náu-
seas y vómito; pérdida del sentido del gusto para
los cigarros en los fumadores; algunos pacientes
desarrollan enfermedad del suero.
c) Etapa ictérica: los síntomas se resuelven en gran
medida con la aparición de la ictericia; se puede
desarrollar comezón, las heces se vuelven pálidas.
d) Etapa convaleciente: varía la duración.
2. La hepatitis fulminante produce encefalitis con asterixis.
3. Hallazgos de laboratorio:
a) Valores de transaminasa de 1 000 a 2 000 IU, con
un índice de aspartato aminotransferasa (AST) a
alanina aminotransferasa (ALT) por debajo de 1 (en
la hepatitis alcohólica el índice es mayor de 1.5).
b) La bilirrubina directa alta indica colestasis; una
bilirrubina indirectamente alta indica hemólisis.
c) Un tiempo de protrombina alto (por arriba de 100
s) indica un mal pronóstico; se necesita un tras-
plante de hígado.
4. Las complicaciones incluyen una hepatitis activa cró-
nica (después de una hepatitis B o C aguda), vasculitis
y glomerulonefritis.
elevaciones de los valores de transaminasa durante la explo-
ración de rutina. Los niveles suelen estar ligera a modera-
damente elevados y no exceden 7 a 10 veces más los valores
normales. Se puede desarrollar fatiga ligera, lo que hace
que el paciente busque atención médica. Otros pacientes
pueden presentarse con signos y síntomas de cirrosis. La
generación crónica de niveles altos de anticuerpos dirigidos
contra el virus pueden tener como resultado la producción
de complejos inmunes que se depositan en los glomérulos
y en los vasos sanguíneos de tamaño pequeño a mediano,
lo que produce glomerulonefritis y vasculitis en algunos
pacientes con enfermedad crónica. La poliarteritis nodosa
con frecuencia se relaciona con la infección persistente por
hepatitis B.
Hepatitis A
VIROLOGÍA, PATOGÉNESIS Y EPIDEMIOLOGÍA
La hepatitis A es un virus pequeño, sin envoltura, de una sola
hélice de RNA. Este picornavirus es muy resistente al calor
y la sequía. Se desactiva con el cloro y no sobrevive bien en
una solución amortiguada, pero el virus es capaz de sopor-
tar soluciones proteínicas como la leche a altas temperaturas
por períodos breves. En el cultivo de tejido, el virus no es
citopático y la replicación se tiene que detectar por medio
de la tinción de inmunofl uorescencia de anticuerpos. No
se tiene éxito con frecuencia en el aislamiento del virus en
su forma habitual, por lo que el cultivo de tejido no es una
herramienta diagnóstica efectiva.
El virus entra en el huésped por medio del tracto gastro-
intestinal, atravesando el intestino y multiplicándose dentro
del citoplasma celular. El virus infecta sobre todo a los hepa-
tocitos y luego se libera hacia el fl ujo sanguíneo y se excreta
hacia la bilis, lo que tiene como resultado altos niveles del
virus en heces. El daño a hepatocitos es producto de la res-
puesta inmune mediada por células del huésped. Los títulos
pico del virus en sangre y heces se presentan justo antes de
que o cuando las pruebas de función hepática se vuelven
anormales. El virus sigue siendo excretado en las heces por
varias semanas.
La hepatitis A produce un estimado de 1.3 millones de
casos de hepatitis aguda en todo el mundo. Este virus se
propaga por medio de la ruta fecal-oral y es muy infeccioso.
El contagio se da con facilidad de forma doméstica. Las
guarderías preescolares son una importante fuente de infec-
ción, ya que los niños menores de 2 años de edad desarro-
llan una enfermedad asintomática y excretan altas concen-
PUNTOS CLAVE
Sobre la patogénesis
y la epidemiología de la hepatitis A
1. Este picornavirus de una sola hélice de RNA es muy
resistente al calor y la sequía.
2. Sobrevive en soluciones proteínicas, se muere con el
cloro.
3. Entra por medio del tracto gastrointestinal, penetra
el intestino, infecta los hepatocitos, se multiplica en el
citoplasma, se excreta en la bilis y se encuentra en altas
concentraciones en las heces.
4. Epidemiología:
a) Se propaga por medio de la ruta fecal-oral en
guarderías; los niños menores de 2 años experi-
mentan una infección asintomática.
b) Se presenta una transmisión sexual entre homo-
sexuales.
c) El abuso de drogas intravenosas, mas no la transfu-
sión sanguínea, también propaga la enfermedad.
d) Propagación por medio de la comida a través del
agua, la leche, mariscos bivalvos, frutas, además
de vegetales.

PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clínicas
y el diagnóstico de la hepatitis A
1. El período de incubación es de 4 semanas.
2. La enfermedad autolimitante tiene una duración de 2
a 3 meses.
3. Se puede presentar una recaída hasta 6 meses des-
pués del primer ataque.
4. No se desarrolla hepatitis crónica.
5. Diagnóstico:
a) El título de anticuerpos para la inmunoglobulina
M se detecta cuando empiezan los síntomas; per-
siste durante 6 meses.
b) El título de anticuerpos para la inmunoglobulina
G aumenta más adelante y tiene su punto pico a
los 4 meses; persiste durante décadas.
traciones del virus en sus heces. El virus puede propagarse
con facilidad a los familiares y cuidadores no inmunes. La
transmisión sexual del virus se presenta en hombres homo-
sexuales y en personas que abusan de drogas intravenosas,
la propagación del virus se da con facilidad de una persona
a otra. Sin embargo, el contagio por medio de transfusiones
de sangre es poco común. Las epidemias de fuente común
se presentan como consecuencia de agua, leche o comida
contaminada. Las principales fuentes de la enfermedad con
origen en la comida son las almejas, ostras y mejillones
HAV fecal
Síntomas
Figura 8.3. Curso clínico del virus
de hepatitis A (HAV). IgM, A, G =
inmunoglobulinas M, A, G;
ALT = alanina aminotransferasa.
Eje vertical = concentración
relativa (esquema adaptado de Infección
Hoeprich Infectious Diseases, 1994). por HAV
INFECCIONES INTRAABDOMINALES / 221
crudos y poco cocinados. Estos mariscos bivalvos fi ltran
grandes volúmenes de agua contaminada, concentrando
el virus. Hace poco se describieron dos epidemias grandes
con origen en la comida en Estados Unidos, una provocada
por fresas congeladas contaminadas y la segunda por cebo-
llines contaminados de México. Las personas que mane-
jan la comida que están infectadas han provocado muchas
epidemias, el lavarse las manos es una medida importante
para prevenir la propagación de esta enfermedad. Las ano-
malías en las condiciones salubres que se presentan durante
los desastres naturales y las guerras aumentan el riesgo de
hepatitis A. La desactivación del virus se puede lograr con
facilidad al tratar las superfi cies posiblemente contaminadas
con una dilución de 1:100 de cloro doméstico.
CURSO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO
Después de un período de incubación de 4 semanas, los
pacientes infectados con hepatitis A suelen experimentar el
surgimiento agudo de una enfermedad parecida a un resfriado.
La enfermedad suele ser autolimitante, se resuelve en 2 a 3
meses (fi gura 8.3). Sin embargo, 10% de los pacientes hos-
pitalizados sigue un curso de recaída que se caracteriza por
una mejora seguida de un segundo episodio de ictericia que
suele desarrollarse 6 a 12 meses después, pero puede presen-
tarse hasta 6 meses después del primer ataque sintomático.
También se ha reportado una colestasis prolongada, pero
benigna. Los pacientes con hepatitis A no desarrollan hepatitis
crónica. Los niños pequeños que tienen una respuesta inmune
menos fuerte al virus con frecuencia tienen pocos síntomas
pero no desarrollan ictericia. La hepatitis fulminante es una
complicación poco común y se presenta con más frecuencia
en pacientes que están coinfectados con hepatitis C o B.
Hallazgos clínicos
Ictericia
Meses
222 / CAPÍTULO 8 INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES
El diagnóstico se realiza midiendo los títulos de anti-
cuerpos de inmunoglobulina M (IgM) antihepatitis A en
sangre. Se observan niveles altos al momento de la enfer-
medad sintomática y suelen persistir por 6 meses. Los
anticuerpos IgG antihepatitis A aumentan de manera pro-
gresiva. Se observan títulos bajos durante la enfermedad
sintomática temprana, pero siguen elevándose, alcanzando
el pico a los 4 meses casi. Los títulos elevados de IgG per-
sisten por décadas (fi gura 8.3).
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
La mayoría de las personas pueden ser tratadas como pacien-
tes externos. No hay terapia disponible para alterar el curso
de la infección. No se garantiza el reposo en cama y ahora se
recomienda una actividad moderada hasta donde se tolere.
En los pacientes con hepatitis fulminante, las transfusiones de
intercambio y los glucocorticoides no alteran el curso clínico y
tal vez se requiera el trasplante de hígado para sobrevivir.
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento y la prevención de la hepatitis A
1. No hay terapia disponible.
2. La acumulación de inmunoglobulina protege si se da
dentro de las 2 semanas posteriores a la exposición.
3. Se recomienda la profilaxis con inmunoglobulinas para
a) los contactos domésticos y sexuales,
b) el personal y asistentes de las guarderías,
c) contactos en el salón de clases en epidemias cen-
tradas en la escuela,
d) personas que residen o trabajan en instituciones
con condiciones de vida muy concurridas,
e) el personal del hospital en contacto directo con
las heces o líquidos corporales de un paciente
infectado y
f ) personas que viajan a áreas endémicas.
4. No se recomienda la profilaxis para contactos casua-
les o en epidemias de una fuente común.
5. Están evolucionando las indicaciones para la vacuna.
La vacuna debe darse a
a) niños mayores de 2 años,
b) hombres homosexuales,
c) personas que abusan de drogas intravenosas,
d) heterosexuales con múltiples parejas sexuales,
e) personas que requieren la administración repe-
tida de factores de coagulación concentrados.
f ) personas con riesgo de exposición ocupacional y
g) pacientes con enfermedad hepática crónica pre-
existente.
La administración de inmunoglobulina humana acumu-
lada ha mostrado evitar o reducir los síntomas de la hepatitis
A. Se debe administrar profi laxis dentro de las 2 semanas
posteriores a la exposición. La duración de la protección
depende de la dosis, con la administración intramuscular de
0.02 ml/kg alcanza para 2 meses de protección y 0.06 ml/kg
suelen proporcionar protección por 5 meses. Se debe conside-
rar la administración de inmunoglobulina en los residentes
de EU que planean viajar a áreas endémicas fuera de las rutas
turísticas normales. Se recomienda una profi laxis posexposi-
ción después del reconocimiento del caso identifi cado para
los contactos domésticos y sexuales; el personal y asistentes
en guarderías; contactos en salón de clases en epidemias
centradas en la escuela; en personas que residen o traba-
jan en instituciones con condiciones de vida concurridas
como las prisiones, las barracas militares y las instituciones
para personas discapacitadas, y para el personal del hospital
que ha estado en contacto directo con las heces o líquidos
corporales de un paciente infectado. No se recomienda la
profi laxis para contactos casuales y no es efectiva para las
epidemias de fuentes comunes, debido a que la epidemia no
será evidente hasta después de una ventana de 2 semanas de
efi cacia de inmunoglobulinas.
Hay una vacuna disponible segura y efectiva por muerte
por formalina y se está dando hoy en día a niños mayores
de 2 años en muchas áreas del país. Como consecuencia de
esto, se ha reducido en dos terceras partes la incidencia de la
hepatitis A en estas regiones. También se debe considerar la
vacuna para individuos en alto riesgo de hepatitis A: hombres
homosexuales, personas que abusan de drogas intravenosas,
heterosexuales con múltiples parejas sexuales, individuos que
requieren la administración repetida de factores de coagu-
lación concentrados y personas en riesgo ocupacional de
exposición. La vacuna también se recomienda para pacientes
con enfermedad hepática crónica previa. La duración de la
protección se ha estima que es de 20 a 30 años.
Hepatitis E
Este virus pequeño de una sola hélice de RNA se rela-
ciona con los calicivirus. Su patogénesis, epidemiología y
manifestaciones clínicas son similares a las de la hepatitis
A (cuadro 8.3). El virus se secreta en heces y se propaga
por medio de la ruta fecal-oral. Las epidemias se han rela-
cionado con agua contaminada en India, Nepal, sureste de
Asia, África, China y México. La infección se presenta en
áreas donde hay mala salubridad y donde es probable la
contaminación fecal del agua. No se han reportado casos
indígenas en Estados Unidos, Canadá o los países desa-
rrollados de Europa y Asia. En tales países, la infección
se reporta en turistas que han viajado a áreas endémicas.
Como se observó con la hepatitis A, la enfermedad es auto-
limitante y no tiene como resultado hepatitis crónica. El
virus de la hepatitis E puede provocar hepatitis fulminante
en las mujeres embarazadas en su tercer trimestre de emba-
razo, con índices resultantes de mortalidad de 15 a 25%.

El diagnóstico puede realizarse por medio de la PCR en
sangre y por una elevación en el anticuerpo IgM contra
la hepatitis E. No se ha probado que las inyecciones de
inmunoglobulina protejan contra la hepatitis E y no hay
vacuna disponible hoy en día.
Hepatitis B
VIROLOGÍA Y PATOGÉNESIS
La hepatitis B es un virus pequeño, envuelto, esférico y con
una doble hélice de DNA parcial clasifi cado como hepad-
navirus. El núcleo externo contiene lípidos y el antígeno
super fi cial de la hepatitis B (HBsAg; fi gura 8.4). El
huésped dirige anticuerpos neutralizantes virales (antiHBV)
contra el HBsAg. El fl ujo sanguíneo de los pacientes
infectados no sólo contiene partículas virales totalmente
competen- tes, sino una abundancia todavía mayor de
partículas virales defectuosas que forman pequeñas esferas y
fi lamentos. Estas últimas formas no son infecciosas y
están compuestas de HBsAg y lípido de membrana del
huésped.
El virus tiene un tropismo único para los hepatocitos y
un rango estrecho de huésped que incluye humanos, chim-
pancés y otros primates más altos. El virus de la hepatitis
B no se puede mantener de forma confi able en las células
del cultivo de tejido. Sobreviven en la sangre por meses a
4°C y por años, congelados a ffi 20°C, pero se muere en 2
minutos cuando se calienta a 98°C y cuando se trata con
muchos detergentes. El DNA viral de la hepatitis B puede
integrarse en el DNA celular del huésped y tal integración
puede ser responsable del aumento en la incidencia de
carcinoma hepatocelular en pacientes que son portado-
res crónicos del virus de la hepatitis B. Estas inserciones
pueden alterar la expresión de genes regulatorios críticos y
sobrerregular los oncogenes del anfi trión.
PUNTOS CLAVE
Sobre la hepatitis E
1. Este virus de una sola hélice de RNA se relaciona con
los calicivirus.
2. El período de incubación es de un mes.
3. Se transmite por la ruta fecal-oral.
4. Se ha reportado en países en desarrollo con mala
salubridad, pero no en Estados Unidos, excepto por
las personas que viajan.
5. La enfermedad es autolimitante.
6. Produce hepatitis fulminante en mujeres en su tercer
trimestre de embarazo.
7. No hay una prueba de sangre disponible.
8. Las inmunoglobulinas acumuladas no son útiles en la
prevención.
INFECCIONES INTRAABDOMINALES / 223
42 nm 15 nm a 25 nm
20 20 nm a 200 nm
Virión Virus incompleto
detergente
no iónico
28 nm
Núcleo de virión
detergente
fuerte
3 200 bp
Figura 8.4. Esquema de las múltiples formas de
antígenos de virus de hepatitis B: antígeno superficial
(HBsAg), antígeno de núcleo intracelular (HBcAg) y antí-
geno nuclear secretado (HBeAg). (Esquema adaptado de
Hoeprich Infectious Diseases, 1994.)
EPIDEMIOLOGÍA
El virus de la hepatitis B se contagia de persona a persona
sobre todo por medio de la sangre y los productos sanguí-
neos. La transfusión de sangre sigue siendo el principal
modo de transmisión en Estados Unidos; sin embargo, el
monitoreo de los donadores ha reducido el riesgo a uno en
63 000 transfusiones. Las pruebas de monitoreo no excluyen
un pequeño porcentaje de donadores que tienen partículas
virales infecciosas en su sangre a pesar de ser negativos para
HBsAg. El virus de la hepatitis B también se encuentra en
otros líquidos corporales como la orina, la bilis, la saliva,
el semen, la leche materna y las secreciones vaginales. Sin
embargo, no se encuentra en heces. El contacto de mem-
brana con cualesquiera de estos líquidos corporales puede
tener como resultado la transmisión. El virus puede pro-
pagarse a compañeros sexuales y es prevaleciente en hom-
bres homosexuales y personas heterosexuales con múltiples
compañeros. Se puede transmitir con facilidad de madre a
neonato al momento del alumbramiento vaginal (un modo
común de transmisión en países en desarrollo). Las perso-
nas que abusan de drogas intravenosas tienen una inciden-
cia alta de hepatitis B. El uso repetido de agujas también
224 / CAPÍTULO 8 INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES
1. Antígeno superficial de la cápsida viral y el anticuerpo
PUNTOS CLAVE
Sobre la virología y la patogénesis
de la hepatitis B
1. Este virus envuelto, con doble hélice de DNA parcial
se clasifica como un hepadnavirus.
a) El núcleo externo contiene lípidos y una superficie
de antígeno (HBsAg).
b) El núcleo interno se libera por medio de un deter-
gente no iónico y se llama antígeno de núcleo
intracelular (HBcAg).
c) Cuando se trata el núcleo con detergente iónico
SDS, permanece un antígeno de núcleo secretado
(HBeAg).
d) La presencia de HBeAg indica una replicación viral
activa.
2. Entra y se replica en los hepatocitos, pero no puede
crecer en el cultivo de tejido. Sobrevive en la sangre a
4°C por meses, pero se muere a un calor de 98°C.
3. Se integra en el DNA del huésped, lo cual puede
explicar el mayor riesgo de carcinoma hepatocelular.
2. Anticuerpo
lleva a la transmisión del virus durante la colocación de
tatuajes y agujeros para aretes. Los ambientes concurridos
tales como las instituciones para los discapacitados men-
tales, favorecen la propagación. Este virus también se ha
propagado a receptores de órganos trasplantados cuando
el órgano donado proviene de un donador infectado con
hepatitis B. La infección por virus de la hepatitis B es muy
común; se presentan 280 000 infecciones primarias al año
en Estados Unidos y se estima que el virus ha infectado a
5% de la población mundial.
CURSO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO
El cuadro clínico de la hepatitis B es similar al de la hepatitis
A, con dos diferencias principales: el período de incubación
promedio (12 semanas) es mayor al de la hepatitis A, y la
hepatitis B no siempre es autolimitante. Los síntomas suelen
resolverse en uno a 3 meses y los valores de transaminasa
regresar a la normalidad en 1 a 4 meses. Más adelante, el
virus total permanece en el hígado por una década y en un
porcentaje signifi cativo de pacientes, las elevaciones en los
valores de transaminasa persisten por más de 6 meses. Este
último hallazgo indica el progreso hacia la hepatitis activa
crónica. El porcentaje que avanza hacia la enfermedad cró-
nica es dependiente de la edad, en neonatos es de 90%, en
niños de 1 a 5 años de 20 a 50%, y de 5 a 10% en adultos.
Existen ciertas pruebas de sangre disponibles para ayu-
dar en el diagnóstico de la hepatitis B. Estas pruebas están
basadas en el entendimiento de la estructura y ciclo de vida
del virus (fi guras 8.4 y 8.5):
dirigido contra el antígeno superficial (antiHBs). La
prueba de HBsAg fue la primera disponible para detectar
la hepatitis B. El HBsAg aparece en la sangre durante la
semana uno y 10 posteriores a la exposición; su desapa-
rición en 4 a 6 meses indica la recuperación (figura 8.5).
La persistencia del HBsAg más allá de 6 meses indica
una enfermedad crónica. La desaparición del HBsAg
puede estar precedida por la aparición de una antiHBs
y, durante este período, los pacientes pueden desarro-
llar una enfermedad parecida a la enfermedad del suero.
En un gran porcentaje de pacientes, los antiHBs no se
elevan hasta niveles detectables por varias semanas a meses
después de la desaparición del HBsAg. Durante esta ven-
tana, el HBsAg y el antiHBs son negativos (figura 8.5),
y si sólo se usan estas pruebas para seleccionar a los
donadores de sangre, se puede omitir a un pequeño por-
centaje de donadores infectados. Para prevenir esto, los
bancos de sangre también hacen pruebas para el anti-
cuerpo IgM dirigido contra el HBcAg (véase punto 2).
El antiHBs se eleva con lentitud durante 6 a 12 meses
y suele persistir durante toda la vida, proporcionando
protección contra la reinfección.
dirigido contra el antígeno nuclear (anti-
HBc). El HBcAg se detecta en los hepatocitos infectados,
pero no se libera hacia la sangre; sin embargo, el anti-
cuerpo IgM dirigido contra el HBcAg (antiHBc) suele
ser el anticuerpo antihepatitis B detectado de manera
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiología de la hepatitis B
1. Contagio de persona a persona, sobre todo a través
de la sangre y los productos sanguíneos.
2. Las personas que abusan de drogas intravenosas que
comparten agujas están en riesgo; el uso repetido de
agujas para tatuajes y agujeros para aretes también
puede propagar el virus.
3. Reside en otros líquidos corporales (orina, bilis, saliva,
semen, leche materna y secreciones vaginales).
4. El contacto mucosal con líquido corporal infectado
puede transmitir la infección a
a) las parejas sexuales homosexuales o heterosexua-
les de los individuos infectados,
b) neonatos durante el alumbramiento vaginal por
parte de una madre infectada,
c) residentes de ambientes concurridos tales como
instituciones para los discapacitados mentales.
5. Los nuevos casos equivalen a 280 000 al año en Esta-
dos Unidos; los estimados sugieren que 5% de las
personas en todo el mundo están infectadas.

anti-HBc
Figura 8.5. Curso clínico de
hepatitis B. HBsAg = antígeno
superficial; HBeAg = antígeno
nuclear secretado; IgM =
inmunoglobulina M; ALT = alanina
aminotransferasa: Eje vertical =
concentración relativa (esquema
adaptado de Hoeprich Infectious Exposición
Diseases, 1994). a HAV
más temprana en el paciente infectado (figura 8.5). Por
lo general, la IgM antiHBc se interpreta como un mar-
cador para la enfermedad aguda temprana; sin embargo,
en algunos pacientes, los niveles de IgM antiHBc pueden
persistir hasta por 2 años después de la infección aguda
y en pacientes con hepatitis activa crónica, los niveles
de anticuerpo IgM pueden elevarse durante períodos de
exacerbación. Un título de IgM antiHBc es muy útil
para seleccionar los donadores de sangre debido a que
este anticuerpo suele estar presente durante la ventana
entre la desaparición del HBsAg y la aparición del anti-
HBs. Los anticuerpos IgG dirigidos contra el antígeno
nuclear se desarrollan en las últimas fases de la enferme-
dad aguda y suele persistir de por vida.
3. Antígeno nuclear secretado (HBeAg) y su anticuerpo
(antiHBe). Las hélices desnudas de DNA y las proteínas
relacionadas conforman el HBeAg (figura 8.4). La pre-
sencia de HBeAg en sangre indica una replicación viral
activa, y persiste en pacientes con enfermedad crónica,
su presencia se correlaciona con infectividad. Conforme
se recupera el paciente con hepatitis B aguda, el HBeAg
desaparece y aparece en antiHBe. La seroconversión de
HBeAg a antiHBe suele corresponder a la desaparición
del DNA del virus de la hepatitis B de la sangre.
4. El DNA viral de la bepatitis B (HBV-DNA). La cuan-
tifi cación del DNA viral en sangre se usa con más fre-
cuencia para valorar a los pacientes con hepatitis activa
crónica. En el paciente con hepatitis aguda, esta prueba
no proporciona ventajas signifi cativas por sobre aquellas
para el HBeAg. Ambas pruebas indican una replicación
INFECCIONES INTRAABDOMINALES / 225
IgG, anti-HBc
IgM,
Síntomas
Hallazgos clínicos
Ictericia
Meses Años
Tiempo
viral activa. En pacientes con hepatitis fulminante, los
ensayos para HBV-DNA han sido positivos en ausencia
de otros marcadores positivos para hepatitis B.
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
La aproximación para el tratamiento de la hepatitis B aguda
es idéntica a aquella para la hepatitis A, siendo que ninguna
intervención terapéutica puede alterar el curso de la enferme-
dad aguda. La prevención requiere educación a aquellos que
se comprometen en comportamientos de alto riesgo, selec-
cionando el suministro de sangre y tomando precauciones
universales en el personal del hospital. La inmunoglobulina
de alto título para la hepatitis B reduce la incidencia de hepa-
titis B clínica. La inmunoglobulina se prepara con sangre de
pacientes con títulos altos de antiHBs y mejora la gravedad
de la infección si se dan durante los primeros 7 días des-
pués de la exposición (0.05 a 0.07 ml/kg intramusculares).
Existe una vacuna recombinante segura y efectiva para
la hepatitis B, y se debe iniciar la vacuna en la mayoría de
los individuos al momento de la exposición. Esta vacuna
se recomienda para todos los neonatos. En Estados Uni-
dos, se recomienda la vacuna para todos los niños que no
recibieron la vacuna cuando eran neonatos. Entre adultos,
se recomienda la vacuna en los trabajadores del campo
de la salud, los trabajadores de laboratorios que manejan
sangre y productos sanguíneos, en pacientes que requieren
transfusiones de sangre repetidas o factores de coagula-
ción, pacientes de hemodiálisis, sepultureros, personas con
múltiples compañeros sexuales, personas que usan drogas
intravenosas, residentes y personal de instituciones cerra-
226 / CAPÍTULO 8 INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clínicas y el diagnóstico
de la hepatitis B
1. El período de incubación es de 12 semanas.
2. La enfermedad aguda es clínicamente similar a la
hepatitis A; sin embargo, se puede desarrollar una
infección persistente en
a) el 90% de los bebés,
b) 20 a 50% de los niños de uno a 5 años de edad y
c) 5 a 10% de los adultos.
3. El diagnóstico se realiza por medio de pruebas sero-
lógicas:
a) El antígeno superficial de la hepatitis B (HBsAg)
aparece en las 10 semanas posteriores a la exposi-
ción y persiste por 4 a 6 meses; la persistencia des-
pués de 6 meses indica enfermedad crónica.
b) Con frecuencia se desarrolla en anticuerpo al antí-
geno superficial de la hepatitis B (antiHBs) después
de que desaparece el HBsAg; el antiHBs suele per-
sistir toda la vida. Tal vez el antiHBs y el HBsAg sean
negativos durante este período de transición ―de
ventana‖.
c) El anticuerpo de inmunoglobulina M (IgM) contra
el antígeno de núcleo intracelular de la hepatitis B
(antiHBc) es un marcador temprano de la enferme-
dad aguda, pero puede persistir por 2 años y dismi-
nuir durante las exacerbaciones de la hepatitis activa
crónica. Se usa para el monitoreo de sangre.
d) El antígeno nuclear secretado de la hepatitis B
(HBeAg) indica una replicación viral activa. La des-
aparición del HBeAg y la aparición de anticuerpo
contra éste (antiHBE) indican la limpieza del virus.
e) La cuantificación del DNA de hepatitis B se usa
para valorar la respuesta de la enfermedad cró-
nica a la terapia.
das como prisiones e instituciones para los discapacitados
mentales, y los contactos domésticos y sexuales de los por-
tadores. La vacuna debe aplicarse intramuscularmente en
tres dosis en los meses 0, 1 a 2 y 6 a 12. En los neonatos
cuyas madres tienen un estado desconocido o positivo para
HBsAg, la primera dosis debe darse durante las primeras
12 horas después del nacimiento, con revacunación dada
al mes y a los 6 meses. La vacuna es muy efectiva y ha
reducido notablemente la incidencia de hepatitis B en los
trabajadores del campo de la salud.
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO DE LA HEPATITIS C CRÓNICA
Los pacientes con un HBsAg positivo por más de 20 sema-
nas se defi nen como portadores crónicos de HBsAg. El
estado de portador se desarrolla en 5 a 10% de los adultos.
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento y la prevención
de la hepatitis B aguda
1. El tratamiento es el mismo que para la hepatitis A:
medidas de apoyo.
2. Se debe administrar inmunoglobulina de hepatitis B
dentro de los 7 días posteriores a la exposición.
3. La vacuna recombinante es segura y eficaz y se debe
administrar a
a) trabajadores del campo de la salud,
b) personas que trabajan en laboratorios y manejan
sangre y productos sanguíneos,
c) pacientes que requieren repetidas transfusiones
sanguíneas o factores de coagulación,
d) pacientes de hemodiálisis,
e) sepultureros,
f ) personas con múltiples parejas sexuales,
g) personas que abusan de drogas intravenosas,
h) residentes y personal de instituciones cerradas e
i) los contactos domésticos y sexuales de los porta-
dores.
El curso de la enfermedad crónica depende del balance
entre la replicación viral y la respuesta inmune del hués-
ped. Esta enfermedad crónica tiene varias etapas:
1. Fase replicativa, tolerancia inmune. Durante esta fase,
el sistema inmune del huésped muestra tolerancia al
virus, permitiendo la replicación activa. La inflama-
ción hepática es mínima. Esta etapa puede persistir por
20 a 30 años en neonatos.
2. Fase replicativa, limpieza inmune. El sistema
inmune reconoce el virus como un antígeno extraño
y se presenta una inflamación activa. Se pueden desa-
rrollar síntomas de hepatitis, aunque la mayoría de los
pacientes permanece asintomática. Las pruebas de
función hepática se vuelven anormales, lo que indica
una hepatitis activa. Durante esta fase, el virus puede
limpiarse de la sangre. Sin embargo, en algunos pacien-
tes puede continuar la replicación viral y se dice que
tienen un episodio de limpieza inmune abortivo.
3. Fase no replicativa. En esta fase, el HBeAg es nega-
tivo y aparece el antiHBe. En algunos de estos pacien-
tes, puede persistir el HBsAg y puede relacionarse con
la progresión de la enfermedad hepática.
Los pacientes con HBsAg persistente e in fl
hepática
amaciónen curso pueden progresar a la cirrosis y la insu-
fi ciencia hepática. La portación crónica de la hepatitis B
se relaciona con un mayor riesgo de carcinoma hepato-

PUNTOS CLAVE
Sobre la hepatitis B crónica
1. La enfermedad crónica se define como HBsAg positivo
por más de 20 semanas.
2. Hay tres etapas:
a) Etapa de replicación con tolerancia inmune,
hallazgos de laboratorio dentro de los límites nor-
males, alta carga viral.
b) Etapa de replicación con limpieza inmune, los
hallazgos de laboratorio son anormales.
c) Etapa de no replicación, desaparece el HBeAg,
puede persistir el HBsAg.
3. Los portadores crónicos pueden progresar hacia la
cirrosis y la insuficiencia hepática. Aumenta el riesgo
de carcinoma hepatocelular.
4. Tratamiento:
a) Se están probando múltiples agentes antivirales. b)
El interferón α se reserva para pacientes con HBeAg
persistente y valores elevados de transaminasa.
celular y los individuos con HBsAg positivo que desarro-
llan cirrosis tienen una incidencia anual de 1.6% de car-
cinoma hepatocelular. Para prevenir estas complicaciones,
se recomienda el tratamiento en portadores crónicos del
virus de la hepatitis B con un HBeAg positivo. El objetivo
de la terapia es alcanzar una seroconversión de HBeAg de
positivo a negativo. Los pacientes con valores normales
de transaminasa al momento de la terapia tienen un peor
índice de respuesta y muchos expertos no recomiendan el
tratamiento bajo estas condiciones.
El tratamiento de la hepatitis B crónica está evolucio-
nando con rapidez y se está explorando la efi cacia de cier-
tos agentes antivirales (incluidos emtricitabina, entecavir,
clevudina, telbivudina, valtorcitabina, tenofovir, alamifovir,
pradefovir y remofovir). El tratamiento con lamivudina sola
selecciona virus resistentes a la lamivudina en un año. La
experiencia con el tratamiento antirretroviral sugiere que
la terapia combinada es más efi caz y también hay experi-
mentos combinados en curso. El interferón α tiene efectos
antivirales potentes y también está bajo experimentación
terapéutica; sin embargo, este agentes es caro y se relaciona
con una incidencia alta de efectos secundarios no deseados
(consúltese el capítulo 1). El tratamiento suele reservarse
para los pacientes que tienen HBeAg persistente y valores
elevados de transaminasa. La coinfección con VIH y virus de
hepatitis añade complejidad al manejo del paciente. Siem-
pre que sea posible, la terapia antirretroviral debe incluir
tenofovir y emtricitabina (pastilla combinada) combinada
con un inhibidor nucleósido de la transcriptasa reversa o un
inhibidor de proteasa (consúltese el capítulo 17).
INFECCIONES INTRAABDOMINALES / 227
Hepatitis D
El virión de la hepatitis D es un virus pequeño de una sola
hélice de RNA rodeado de un solo antígeno para hepatitis D
y una envoltura de lipoproteína proporcionada por la hepa-
titis B. El virus de la hepatitis D, también llamado agente
delta, puede replicarse sólo en un huésped humano que esté
coinfectado con hepatitis B. Cuando está presente el virus
D, se suprime la replicación de hepatitis B. El virus de la
hepatitis D se replica a niveles muy altos en los núcleos de
los hepatocitos. Durante la enfermedad aguda, se piensa que
es directamente responsable del daño citotóxico en esas célu-
las. En el aspecto clínico, la hepatitis D+B es indistinguible
de la hepatitis B. Se ha observado una mayor incidencia de
insufi ciencia hepática con la infección combinada en perso-
nas que abusan de drogas intravenosas. El índice de progreso
hacia la hepatitis activa crónica es el mismo.
El virus de la hepatitis D es endémico en las cuencas
mediterráneas, se descubrió por primera vez en Italia. Tam-
bién se ha observado una prevalencia alta en el este de Asia
(islas del Pacífi co, Taiwán, Japón). El contagio persona a
persona puede ser el resultado del contacto mucosal con
los líquidos corporales infectados o la inyección de sangre
o productos de sangre. El contagio entre contactos domés-
ticos es común y se relaciona con una mala higiene y un
estado socioeconómico bajo. El virus puede propagarse por
medio del contacto sexual y es común entre personas que
abusan de drogas intravenosas. En el hemisferio occidental,
la infección con el virus de la hepatitis D no es común; se
observa, sobre todo, en individuos que requieren múltiples
transfusiones sanguíneas o productos de coagulación y en
personas que abusan de drogas intravenosas. El diagnóstico
se realiza por medio de la medida de los títulos de IgG
e IgM antihepatitis D en sangre. No hay un tratamiento
PUNTOS CLAVE
Sobre la hepatitis D (“agente delta”)
1. Este virus de una sola hélice de RNA está rodeado por
una envoltura de hepatitis B.
2. Se replica sólo en presencia del virus de hepatitis B.
3. Se replica con rapidez en el núcleo de la célula huésped.
4. Clínicamente no se distingue de otras formas de hepa-
titis aguda.
5. Contagio persona a persona por medio de líquidos
corporales y sangre o productos sanguíneos:
a) Contacto sexual.
b) Abuso de drogas intravenosas.
c) Múltiples transfusiones sanguíneas (pacientes en EU).
6. El diagnóstico se realiza por medio de los títulos de
inmunoglobulinos M y G antihepatitis D en sangre.
228 / CAPÍTULO 8 INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES
específi co disponible para la hepatitis D. Las medidas dise-
ñadas para prevenir la hepatitis B también han eliminado
el riesgo de este virus.
Hepatitis C
VIROLOGÍA, PATOGÉNESIS Y EPIDEMIOLOGÍA
La hepatitis C es un virus de una sola hélice de RNA
que se considera que está envuelta. Conforme se replica
el virus, no muestra una corrección efectiva, generando
múltiples mutaciones y viriones (llamados “ cuasiespecies
” ) en la sangre. Estas mutaciones constantes permiten
que el virus evada el sistema inmune del huésped y
produzca una enfermedad crónica. El virus no puede
propagarse por medio de métodos rutinarios, lo que
explica la gran difi - cultad que representó identifi car al
principio la causa de la hepatitis no A, no B, relacionada
con la transfusión.
La hepatitis C tiene un rango de huésped estrecho, infecta
sólo a los humanos y los chimpancés. Dentro del hígado, el
virus sólo infecta los hepatocitos, dejando el epitelio biliar y
las células estromales sin infectar. No se ha aclarado el meca-
nismo del daño a hepatocitos, pero tal vez afecta a mecanis-
mos citopáticos y a mediados por células. Además de la hepa-
titis aguda, el virus puede provocar una hepatitis persistente
crónica y una hepatitis activa crónica. La última enfermedad
se caracteriza por una infi ltración periportal con linfocitos y
necrosis en fragmentos. Con frecuencia le sigue una fi brosis,
que lleva a la cirrosis.
PUNTOS CLAVE
Sobre la patogénesis y la epidemiología
de la hepatitis C
1. Virus de una sola hélice de RNA.
2. La replicación viral se relaciona con una corrección
inexacta y múltiples mutaciones, obteniendo múlti-
ples cuasiespecies (un mecanismo para evadir el sis-
tema inmune).
3. Infecta sólo los hepatocitos en el hígado; infecta sólo
a humanos y chimpancés.
4. En Estados Unidos, 2.4 millones de personas están
infectadas crónicamente.
5. Contagio por medio de
a) sangre y productos sanguíneos,
b) abuso de drogas intravenosas,
c) contacto madre a neonato (menos común que en
la hepatitis B) y
d) contacto sexual (poco común).
6. Mayor riesgo de infección en individuos infectados
con VIH.
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clínicas y el diagnóstico
de la hepatitis C
1. El período de incubación es de 6 a 10 semanas.
2. Sólo 25% de los pacientes desarrollan síntomas de
hepatitis aguda.
3. Entre 50% y 75% de los pacientes progresan hacia la
infección crónica.
4. Diagnóstico:
a) Un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas
detecta los anticuerpos dirigidos contra los antígenos
específicos de hepatitis C con 95% de sensibilidad.
b) En las poblaciones con bajo riesgo, se sugiere la
confirmación por medio de un ensayo de inmuno-
blot recombinante,
c) Los métodos de reacción en cadena de la polime-
rasa son capaces de detectar la carga viral.
Este virus tiene una distribución mundial y, en Estados
Unidos, la seroprevalencia va de 0.25% en los donadores
de sangre de bajo riesgo hasta 2% entre aquellos que pre-
sentan comportamientos de alto riesgo tales como el abuso
de drogas intravenosas. Se encuentra un rango similar de
seroprevalencia en los demás países. Casi se desarrollan
150 000 nuevos casos al año en Estados Unidos y se estima
que 2 a 4 millones de personas tienen una enfermedad cró-
nica. La infección se propaga, sobre todo, por medio de la
administración parenteral de sangre o productos sanguíneos
y por compartir agujas entre personas que abusan de drogas
intravenosas. Se ha reportado contagio de una madre a su
neonato, pero esta forma de transmisión es menos común
que la que se observa con la hepatitis B. El riesgo es mayor
en madres infectadas con VIH. Se puede presentar la trans-
misión sexual, pero es menos efi ciente que en el caso del
virus de hepatitis B o VIH. La infección por hepatitis C y
VIH es común en Estados Unidos y ha creado nuevos retos
terapéuticos (consúltese el capítulo 17).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
El período de incubación para la hepatitis C es de 6 a 10
semanas. Una alta proporción de los ataques agudos sigue
siendo asintomática, sólo una cuarta parte de los pacientes
infectados experimenta los síntomas típicos de la hepatitis
aguda. La hepatitis C por sí sola no puede provocar hepa-
titis fulminante, pero de 50 a 70% de los pacientes infec-
tados agudamente se estima que progresa hacia la infección
crónica por hepatitis C. Los valores de transaminasa en
sangre fl uctúan durante la enfermedad crónica. En algu-
nos períodos, pueden ser normales; en otros momentos,
aumentan a 7 a 10 veces los valores normales.

PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento y el pronóstico
de la hepatitis C
1. Entre pacientes con hepatitis C crónica, 20 a 25% pro-
gresa a la cirrosis en un período de 20 a 30 años.
2. La hepatitis C es una de las principales enfermedades
que requieren un trasplante de riñón.
3. Aumenta el riesgo de carcinoma hepatocelular.
4. Tratamiento:
a) La terapia combinada (interferón pegilado más
ribavirina) tiene el índice más alto de cura.
b) La terapia debe continuarse por 48 semanas.
La enfermedad se detecta por medio de un ensayo
ELISA diseñado para medir anticuerpos dirigidos contra
antígenos específi cos de hepatitis C. La generación más
reciente de esta prueba (E12) tiene una mayor sensibili-
dad, 95%, y un mayor valor predictivo positivo. En las
poblaciones de bajo riesgo, se debe confi rmar el ensayo
ELISA por medio de un ensayo de inmunoblot recombi-
nante. Esta última prueba tiene una mayor especifi cidad
y, cuando es positiva, indica una verdadera infección. La
detección de RNA viral en sangre por medio del método
PCR permite la cuantifi cación de la carga viral en sangre
y algunos ensayos afi rman detectar niveles tan bajos como
de 100 copias por milímetro.
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
A diferencia de la hepatitis B (la cual puede despejarse de
manera espontánea con el paso del tiempo), la hepatitis
C rara vez se despeja de manera espontánea. Casi 20 a
25% de los pacientes progresa hacia la cirrosis en un
período de 20 a 30 años. La hepatitis C es una de las
principales causas de insufi ciencia hepática por lo que
requiere un trasplante de hígado (20 a 50% de los tras-
plantes de hígado en Estados Unidos). Al igual que la
hepatitis B crónica, la hepatitis C crónica se relaciona con
un aumento en la incidencia de carcinoma hepatocelular
primario.
El tratamiento con interferón α-2a pegilado una vez a la
semana, combinado con ribavirina oral (1 a 1.2 g diarios)
tiene como resultado los mejores índices de respuesta y hoy
en día se recomienda como la terapia inicial para la hepatitis
C. Después de 12 semanas de terapia, se deben realizar prue-
bas cuantitativas para el RNA de la hepatitis C. Si se observa
un declive mayor de 2 log, se debe continuar el tratamiento
por 48 semanas. La duración de la terapia y los índices de
respuesta varían con el genotipo del virus.
LECTURAS SUGERIDAS / 229
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 Infecciones del tracto urinario
y enfermedades de transmisión sexual
Tiempo recomendado para completarse: 2 días
Frederick Southwick, M.D.
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Cuáles son los factores de virulencia que permiten
que las bacterias infecten el tracto urinario y de
dónde provienen las bacterias?
2. ¿Cuáles son los factores del huésped que ayudan a
prevenir la infección del tracto urinario?
3. ¿Qué signos y síntomas pueden ayudar al clínico a
diferenciar la enfermedad del tracto superior (pielo-
nefritis) de la del tracto inferior (cistitis)?
4. ¿Qué tan útil es el sedimento urinario para diagnos-
ticar la infección del tracto urinario?
5. ¿Cuándo se debe ordenar un cultivo de orina y qué
representa un cultivo positivo verdadero? ¿Qué sig-
nifica 105 CFU/ml?
6. ¿Cómo se contrae la prostatitis y qué microorga-
nismo tiene más probabilidades de causar esta
infección?
7. ¿Cómo difieren los tratamientos de prostatitis aguda
y crónica?
8. ¿Cómo se diferencia la uretritis de la cistitis?
9. ¿El retraso en el tratamiento de la uretritis lleva a
alguna complicación seria en mujeres?
POSIBLE GRAVEDAD
Con frecuencia son infecciones de atención externa; sin
embargo, el desarrollo de pielonefritis o enfermedad infla-
matoria pélvica pueden llevar a la sepsis y la muerte. Estas
infecciones necesitan tratarse de manera adecuada
9
10. ¿Cuáles son los hallazgos físicos que acompañan la
enfermedad inflamatoria pélvica (PID)?
11. ¿Por qué los médicos deben tener un umbral bajo
para el diagnóstico y el tratamiento de la PID?
12. ¿Cuáles son las causas más comunes de las úlceras
genitales y cómo pueden diferenciarse en el examen
clínico?
13. ¿Cuáles son las tres etapas de la sífilis y cómo se
tratan?
14. ¿Cuáles son las diferencias entre las pruebas del
VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y la
RPR (reagina plasmática rápida) de la prueba de
FTA-ABS (absorción fluorescente de antígeno-anti-
cuerpo del treponema) y cómo se deben utilizar
estas pruebas?
15. ¿Cuál es la principal causa de verrugas venéreas y
cuáles son las consecuencias potenciales a largo
plazo de tener esta infección?
■ INFECCIONES DEL TRACTO
GENITOURINARIO
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
Las infecciones del tracto urinario (UTI) son las infeccio-
nes que se observan con más frecuencia en la práctica con
231
232 / CAPÍTULO 9 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
pacientes externos. Los clínicos deben saber diferenciar los
tipos de UTI y saber cómo diagnosticarlas y tratarlas.
Patogénesis
Cualquier discusión sobre las UTI debe tomar en cuenta
factores bacterianos de virulencia y factores del huésped.
El balance entre la capacidad de una bacteria específi -
ca para invadir el tracto urinario y la capacidad del hués-
ped para proteger contra el patógeno determinan si el huésped
humano desarrolla una UTI asintomática.
FACTORES BACTERIANOS
Por lo general las bacterias entran en el sistema urinario
ascendiendo por la uretra hacia la vejiga y después, en algu-
nos casos, ascendiendo los uréteres hacia el parénquima
renal. El microorganismo que infecta con más frecuencia
el tracto urinario es Escherichi coli y ciertas cepas de E. coli
tienen más probabilidades de causar una UTI. Estas cepas
poseen características ventajosas de virulencia, incluida una
mayor capacidad de adherirse a las células epiteliales de la
uretra y una mayor resistencia a la actividad letal de la san-
gre y la producción de hemolisina. E. coli se adhiere por
medio de fi mbrias o pelos, estructuras distintivas de pro-
teínas parecidas a cabellos en la superfi cie bacteriana. Las
cepas de pielonefritis son las más adherentes; las cepas de
cistitis tienden a ser inmediatamente adherentes.
Dos tipos de fi mbrias son importantes para determinar si E.
coli provoca una infección del tracto inferior o superior. La fi m-
bria tipo I se adhiere de manera específi ca a las proteínas mano-
siladas en la superfi cie de las células epiteliales de la vejiga. Las
bacterias que se adhieren por medio de las fi mbrias tipo I pue-
den desprenderse con facilidad de las células epiteliales expo-
niéndolas a manosa (“ sensibles a la manosa” ). Algunas cepas
de E. coli tienen un segundo tipo de fi mbria llamada fi
mbria P que se adhiere a los glucofosfolípidos incrustados en la
superfi- cie externa de la membrana plasmática de las
células uro- epiteliales. La adherencia de la fi mbria P no se
debilita con la exposición a la manosa (receptores resistentes a la
manosa). Los pacientes con cistitis tienden a infectarse con E.
coli que expresa la fi mbria tipo I, mientras que E. coli que
causa una enferme- dad del tracto superior tiene más
probabilidades de expresar una fi mbria P. Estas diferencias
representan un ejemplo clásico de tropismo bacteriano. El
trimetoprim-sulfametoxazol (TMP- SMX), un agente usado
para prevenir las UTI, reduce la síntesis y la expresión de las
moléculas de adhesión de fi mbria.
Otros factores de virulencia contribuyen a la capacidad
de los patógenos urinarios para sobrevivir y crecer en el tracto
urinario. Debido a que la orina es un medio de crecimiento
incompleto, las bacterias deben ser capaces de sintetizar
muchos factores nutricionales esenciales antes de que crez-
can en la orina. Se necesita la síntesis bacteriana de guanina,
arginina y glutamina para el crecimiento óptimo. Proteus
mirabilis patogénica produce ureasas que, al parecer, jue-
gan un papel importante en el desarrollo de la pielonefri-
tis. Las bacterias móviles pueden ascender por el uréter
contra el fl ujo de orina. Las endotoxinas pueden dismi-
nuir la peristalsis ureteral, haciendo más lento el fl ujo des-
cendente de la orina y mejorando la capacidad de las bac-
terias gramnegativas para ascender hacia los riñones.
FACTORES DEL HUÉSPED
La orina contiene altas concentraciones de urea y por lo
general tiene un pH bajo. Estas condiciones inhiben el cre-
cimiento bacteriano. La orina de las mujeres embarazadas
tiende a ser más adecuada para el crecimiento bacteriano y
los pacientes con diabetes con frecuencia tienen glucosa en
su orina, haciendo que la orina sea un mejor medio de cul-
tivo. Estos factores ayudan a explicar por qué las mujeres
embarazadas y los pacientes diabéticos tienen una mayor
incidencia de UTI.
Tal vez los factores mecánicos son los determinantes más
importantes para el desarrollo de una UTI. Los factores
mecánicos se pueden agrupar en tres categorías de riesgo:
1. Obstrucción. El mecanismo de despeje de la vejiga
protege al huésped contra la infección del tracto uri-
nario. Cuando las bacterias se introducen en la vejiga,
los microorganismos por lo general se despejan de la
orina. La obstrucción del flujo urinario es uno de los
factores que predisponen más importantes para el desa-
rrollo de una UTI. La hipertrofia prostática y las cons-
tricciones uretrales pueden provocar una obstrucción
en la salida de la vejiga. La contracción defectuosa de la
vejiga relacionada con una lesión de la médula espinal
también es el resultado de un mal vaciado de la vejiga.
Estas condiciones tienen como resultado un volumen
significativo de orina que permanece en la vejiga des-
pués del vaciado (“ residuos incrementados después del
vacío” ), que aumenta de manera notable la
probabili- dad de infección. La obstrucción intrarrenal
provocada por cálculos renales, la enfermedad
poliquística renal y la enfermedad de células falciformes
también aumenta el riesgo de infección renal. Proteus y
otros microorga- nismos que dividen la urea pueden
provocar la forma- ción de litos y pueden quedarse
atrapados dentro de los mismos. Otro problema
mecánico que aumenta el riesgo de enfermedad del
tracto superior es el reflujo vesicoureteral (válvulas
2. vejiga-ureterales defectuosas). Longitud de la uretra.
Las mujeres tienen una uretra corta, la cual aumenta el
riesgo de que las bacterias entren en la vejiga. La
incidencia de las UTI en mujeres (de 1 a 3% en
mujeres) es mucho mayor que en hombres (de
0.1% o menor hasta años posteriores). Por lo menos 10
a 20% de todas las mujeres desarrolla una UTI sintomá-
tica en algún punto durante su vida. El traumatismo a la
uretra por las relaciones sexuales y el uso de diafragma
aumenta el riesgo de UTI. La colonización del área vagi-
nal cerca de la uretra es un importante factor de riesgo
para las UTI en mujeres. Se piensa que este evento sigue
el desarrollo de una UTI. Se han descrito los anticuerpos
de inmunoglobulinas A (IgA) y G (IgG) contra los antí-
genos de pared celular. El papel exacto de las inmunoglo-
 INFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO / 233
bulinas en la protección contra la colonización y la inva- Cuadro 9.1. Patógenos comunes en el tracto urinario
sión del tracto urinario aún se está determinando.
3. Derivación uretral. La cateterización de la vejiga atra- Paciente Paciente
viesa la uretra. A los 3 o 4 días de cateterización, por lo externo interno
general se desarrolla cistitis a menos que se use un sis- Escherichia coli 75% Común
tema de drenado estéril cerrado. Por desgracia, incluso el Klebsiella 15% Común
manejo más estéril del catéter de la vejiga sólo retrasa la Proteus 5% Común
aparición de la infección. Todos los pacientes con catéter
en la vejiga desarrollan con el tiempo una UTI. Enterococos 2% Común
Staphylococcus epidermidis <2% Común
Una vez que las bacterias empiezan a crecer de manera
activa en la vejiga, estimulan una respuesta infl amatoria Estreptococos grupo B <2% Común
aguda. Los leucocitos polimorfonucleares (PMN) son atraí- Pseudomonas Poco común Común
dos por los quimioatrayentes liberados por las células epite-
liales y las bacterias. Con el tiempo, las bacterias son capaces
de emigrar hacia los uréteres y llegar al riñón. La médula emigración de los PMN. Una vez que las bacterias entran en
renal es muy susceptible a la invasión de las bacterias. Las el parénquima renal, son capaces de entrar en el fl ujo san-
altas concentraciones de amonio de la médula desactivan el guíneo y causar choque séptico.
complemento, y la alta osmolalidad en esta región inhibe la
Causas
Casi todos los microorganismos que causan UTI provienen
PUNTOS CLAVE de la fl ora fecal y vaginal (cuadro 9.1):
Sobre la patogénesis de las infecciones E. coli es por mucho el patógeno más común en el
paciente externo con UTI sin complicaciones. Klebsiella y
del tracto urinario Proteus son menos comunes. En las mujeres jóvenes sexual-
mente activas Staphylococcus saprophyticus es responsable
1. Ciertas características bacterianas predisponen a la de 5 a 15% de los casos de cistitis. En pacientes que experi-
infección del tracto urinario (UTI): mentan infecciones recurrentes, que tienen instrumental
a) Fimbria tipo I y P (se adhiere a los receptores de la o presentan defectos anatómicos o cálculos renales, Ente-
célula huésped sensibles e insensibles a la manosa) robacter, Pseudomonas y los enterococos son los que se culti-
b) Producción de hemolisina van con más frecuencia. Las especies de Candida se encuen-
c) Resistencia a la actividad letal en sangre tran con frecuencia en pacientes hospitalizados que están
d) Capacidad para sintetizar los aminoácidos esen-
recibiendo antibióticos de amplio espectro y tienen un caté-
ciales arginina y glutamina ter en la vejiga. Otros dos patógenos nosocómicos impor-
e) Producción de ureasa (Proteus mirabilis)
tantes son S. epidermidis y Corynebacterium grupo D2.
En 95% de los casos, las UTI son provocadas por un solo
2. Ciertas características del huésped predisponen a la UTI: microorganismo. Los pacientes con anormalidades estruc-
a) La orina suele inhibir el crecimiento bacteriano [se turales tienen mayores probabilidades de tener infecciones
presentan excepciones en mujeres embarazadas polimicrobianas.
y pacientes con diabetes (glucosa)].
b) Hay propiedades mecánicas que pueden hacer
más probable el crecimiento bacteriano:
i) Obstrucción (el despeje se puede inhibir por PUNTOS CLAVE
una hipertrofia prostática, una constricción
uretral, una contracción defectuosa de la Sobre las causas de la infección del tracto urinario
vejiga, cálculos renales, reflujo vesicoureteral).
ii) La longitud corta de la uretra y la coloniza- 1. Escherichia coli es el patógeno más frecuente, seguido
ción del área vaginal llevan a un mayor riesgo de Klebsiella y Proteus.
en mujeres (1 a 3% de incidencia anual com- 2. Staphylococcus saprophyticus produce 5 a 15% de
parada con menos de 0.1% en hombres). los casos de cistitis en mujeres jóvenes, sexualmente
iii) La catéterización de la vejiga traspasa la uretra. activas.
c) El amonio alto en la médula renal bloquea el com- 3. Las infecciones nosocómicas suelen incluir Enterobac-
plemento y la osmolaridad alta inhibe los leucoci- ter, Pseudomonas, enterococos, Candida, S. epidermi-
tos polimorfonucleares. dis y Corynebacterium.
234 / CAPÍTULO 9 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
CASO 9.1
Una mujer blanca de 23 años de edad fue admitida al hospi-
tal con quejas de dolor en el flanco izquierdo por 4 días y fie-
bre por 2 días. Una semana antes de la admisión (4 semanas
después de su luna de miel), ella notó un ardor ligero cuando
orinaba. Dos días antes de la admisión, notó un dolor en el
flanco izquierdo. Dos días antes de la admisión, experimentó
fiebre relacionada con rigores y un dolor intenso mayor en
el flanco. Dio antecedentes médicos pasados de UTI recu-
rrentes durante los últimos 5 años, requiriendo tratamiento
antibiótico una vez al año. Negó tener secreción vaginal y
estaba completando su ciclo menstrual.
El examen físico mostró una presión sanguínea de 80/50
mmHg, un pulso de 125 latidos por minuto y una tempera-
tura de 37°C. Se mostraba muy enferma y con dolor. El resto
de su examen físico fue normal, excepto por una sensibilidad
ligera en el ángulo costovertebral izquierdo. No se encontró
sensibilidad suprapúbica. Su examen pélvico estaba dentro
de los límites normales.
Los análisis de laboratorio revelaron un conteo de glóbu-
los blancos de 10 200/mm3, con 81% de PMN y 2% de bandas;
un hematócrito de 36%, un nitrógeno ureico en sangre de 3
mg/dl y una creatinina en sangre de 0.4 mg/dl. Un urianáli-
sis mostró una gravedad específica de 1 010 g/ml, un pH de
5,100 WBC por campo de gran aumento (normal: 0 a 5) y 0 a
2 glóbulos rojos por campo de gran aumento (normal). No se
detectó glucosa o proteínas. Un cultivo de orina mostró más
de 105 E. coli y en 2 de 2 cultivos de sangre creció E. coli.
Manifestaciones clínicas
Los pacientes con cistitis suelen experimentar un surgimiento
agudo de disuria (dolor, hormigueo o ardor en el área peri-
neal durante o justo después de orinar). La disuria es el resul-
tado de la infl amación de la uretra. Además, los pacientes
necesitan orinar con frecuencia, debido a que la infl amación
de la vejiga tiene como resultado incomodidad suprapúbica
cuando la vejiga se distiende y puede producir espasmos en
la vejiga los cuales interfi eren con la distensión de la vejiga.
Algunos pacientes observan sangre en la orina producida por
un daño infl amatorio a la pared de la vejiga.
Como se ilustró en el caso 9.1, las manifestaciones clí-
nicas de la enfermedad del tracto superior se traslapan
con aquellas de la enfermedad del tracto inferior (cuadro
9.2). Sin embargo, además de los síntomas de la cistitis,
los pacientes con pielonefritis tienen más probabilidad de
experimentar fi ebre y escalofríos, dolor en el ángulo costo-
vertebral, náuseas y vómito, e hipotensión. Ciertos facto-
res de riesgo aumentan la probabilidad de enfermedad del
tracto superior. Los pacientes con diabetes mellitus con fre-
cuencia experimentan pielonefritis subaguda que se parece
clínicamente a la cistitis.
Cuadro 9.2. Síntomas en la enfermedad del tracto
urinario inferior y superior
Cistitis Pielonefritis
Todos los síntomas de la cistitis más
Ardor Fiebre
Frecuencia Escalofríos
Urgencia Dolor en el ángulo costovertebral
Dolor suprapúbico Náuseas y vómito
Disuria Hipotensión
Los pacientes de edad avanzada tienen una mayor pro-
babilidad de tener una enfermedad del tracto superior y un
mayor riesgo de desarrollar bacteremia. Los pacientes con sín-
tomas por más de 7 días también tienen un mayor riesgo de
pilonefritis. Cuando el tratamiento antibiótico para la cistitis
se retrasa durante este período, las bacterias tienen tiempo
para emigrar hacia los uréteres e infectar los riñones.
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clínicas
de la infección del tracto urinario
1. Síntomas de la cistitis y la pielonefritis sobrepuestas.
2. Los síntomas de la cistitis incluyen disuria, frecuencia
urinaria, hematuria, incomodidad suprapúbica.
3. Los síntomas de la pielonefritis incluyen fiebre y esca-
lofríos, náuseas y vómito, taquicardia, hipotensión y
dolor y sensibilidad en el ángulo costovertebral. Es
más probable que la enfermedad se presente en
a) pacientes diabéticos (que con frecuencia sólo tie-
nen síntomas de cistitis),
b) los pacientes de edad avanzada (que se presentan
con confusión o somnolencia) o
c) pacientes que tienen síntomas de cistitis por más
de 7 días.
4. La bacteriuria asintomática se define como un cultivo
positivo sin síntomas y, por lo general, sin piuria.
a) Trátese a las mujeres embarazadas para prevenir
peso bajo en neonatos.
b) Trátese a los niños adolescentes para prevenir
cicatrización renal.
5. La uretritis puede confundirse con cistitis; los indi-
cadores comunes son menos de 105 bacterias en el
cultivo y una falta de sensibilidad suprapúbica.
6. La vaginitis puede parecerse a la cistitis; se debe rea-
lizar un examen pélvico si los síntomas se relacionan
con una secreción vaginal.

Otra condición clínica (que se encuentra con más fre-
cuencia en mujeres mayores) se llama bacteriuria asintomá-
tica. Este padecimiento se defi ne como un cultivo de orina
positivo sin síntomas. El urianálisis no suele mostrar WBC
o un número no signifi cativo. Esta forma de bacteriuria no
necesita ser tratada a menos que la paciente esté embarazada
o sea un niño en edad escolar. Se recomienda tratamiento
en mujeres embarazadas debido a que estas pacientes tienen
un mayor riesgo de desarrollar pielonefritis. En niños prees-
colares la bacteriuria asintomática puede tener como resul-
tado cicatrización renal y puede interferir con el crecimiento
normal de los riñones.
La uretritis (infl amación de la uretra) puede confundirse
con cistitis. El principal síntoma es ardor al orinar. Los con-
teos de colonia resultantes del cultivo de orina son menores
a 105 microorganismos por milímetro (véase “ Diagnóstico”
a continuación) y el paciente no suele experimentar
dolor suprapúbico o frecuencia urinaria. Las mujeres con
vaginitis también pueden experimentar ardor al orinar. Por
lo tanto, en una mujer con síntomas que sugieren cisititis o
uretritis acompañados de secreción vaginal, se debe realizar
un exa- men pélvico para excluir una infección pélvica.
Los hallazgos físicos relacionados con una UTI suelen
ser mínimos. Los pacientes con cistitis pueden tener sensi-
bilidad suprapúbica. Los pacientes con pielonefritis con fre-
cuencia están febriles y pueden estar hipotensos y tener una
frecuencia cardíaca elevada. Con frecuencia se encuentran
agudamente enfermos, mostrándose tóxicos. Se puede notar
una sensibilidad en el ángulo costovertebral o el fl anco resul-
tante de la infl amación o hinchazón del riñón infectado.
En pacientes de edad avanzada, la pielonefritis y la sepsis
gramnegativa puede producir confusión y somnolencia. Por
lo tanto, siempre debe incluirse el urinálisis y el cultivo de
orina en los análisis de laboratorio con respecto a los cam-
bios agudos en el estado mental de un paciente mayor.
Diagnóstico
Se debe llevar a cabo un examen microscópico de los sedi-
mentos urinarios en todos los pacientes (fi gura 9.1).
Después de una limpieza minuciosa del área perineal, se
debe obtener una muestra de fl ujo medio y se debe centrifu-
gar por 5 minutos a 2 000 rpm. En el examen bajo lente de
gran aumento (100 × objetivo de inmersión en aceite), cada
leucocito representa 5 a 10 células por milímetro de orina.
Más de 10 WBC por campo de gran aumento se considera
anormal y representa piuria. La prueba de estereasa leuco-
citaria en tiras reactivas es rápida, sensible y específi ca para
detectar piuria. Sin embargo, pueden presentarse pruebas
falsas negativas y en pacientes con una prueba negativa de
estereasa leucocitaria y síntomas sugestivos de una UTI, se
recomienda un urianálisis microscópico. El hallazgo de cilin-
dros de WBC es una evidencia fuerte de pielonefritis (un
hallazgo raro).
INFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO / 235
La elevación de las proteínas en la orina también suele
acompañar una UTI. La tinción de Gram urinaria sin rota-
ción es muy útil y debe realizarse en todos los pacientes de
los que se sospecha que tienen pielonefritis. La presencia
de una o más bacterias por campo de inmersión en aceite
indica más de 105 microorganismos por milímetro. Es poco
probable que esta concentración bacteriana represente conta-
minación y, combinada con piuria y los síntomas apropiados,
indica una infección activa.
No se requiere el cultivo de orina como parte de la eva-
luación inicial en las mujeres jóvenes sexualmente activas que
se sospecha tienen cistitis. Sin embargo, en todos los demás
pacientes, se debe obtener una muestra para cultivo.
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnóstico de la infección del tracto urinario
1. Se debe llevar a cabo un urinálisis en todos los pacien-
tes con posible infección del tracto urinario (UTI):
a) Más de 10 glóbulos blancos por campo de gran
aumento indican piuria.
b) Una tira reactiva de esterasa leucocitaria suele ser
sensible.
2. Puede ser útil una tinción de Gram de orina sin rota-
ción; una bacteria por campo de gran aumento indica
105 microorganismos por mililitro.
3. El cultivo de orina requiere la cuantificación para dife-
renciar la contaminación de la infección real.
a) No se requiere en mujeres sexualmente activas
con síntomas tempranos de cistitis.
b) Más de 105 microorganismos por mililitro indican
infección. Las mujeres sintomáticas pueden tener
hasta 103 microorganismos.
c) Los lineamientos IDSA recomiendan el uso de más
de 103 microorganismos por mililitro como indica-
ción de una infección en pacientes sintomáticos.
d) Los cultivos deben procesarse de inmediato.
e) El cultivo de seguimiento se garantiza en el paciente
que experimenta recaída de los síntomas después
de completados los antibióticos.
4. El ultrasonido es el estudio de imagen a elegir. Úsese en
a) pacientes con enfermedad del tracto superior y
fiebre persistente bajo antibióticos.
b) niñas preescolares con una segunda UTI o en niños
u hombres con una UTI.
5. Se puede requerir un pielograma intravenoso para
delinear más los defectos anatómicos, pero evítese en
mieloma múltiple o insuficiencia renal.
6. En los pacientes que no responden a los antibióticos,
úsese una tomografía computadorizada con con-
traste para excluir el absceso perinéfrico.
236 / CAPÍTULO 9 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

Síntomas del tracto Síntomas del tracto

superior con leucocitos inferior con leucocitos

Cultivo de orina Curso corto de Rx

2 semanas de terapia Sin respuesta o Respuesta

recaída clínica clínica

Recaída de Sin recaída de

síntomas síntomas = Cura Cultivo de orina Sin rrecaída de
síntomas = Cura

Cultivo de orina
Positivo, tratar Negativo,
basándose en tratar por
sensibilidades Clamidia
Negativo
Positivo = Recaída
excluir absceso

Seguimiento del cultivo si hay

síntomas recurrentes
Tratar 2 semanas

Negativo,
considerar
Positivo = recaída
Clamidia
o Ureoplasma

Tratar 2 semanas

Figura 9.1. Cómo manejar una infección del tracto urinario

La orina en la vejiga suele ser estéril. Debido a que las
áreas de la uretra y periuretra son muy difíciles de esterilizar,
incluso los especímenes que se obtienen con todo cuidado
están contaminados. Al cuantifi car las bacterias en la orina
de fl ujo medio, vaciada en ayuno, es posible diferenciar de
manera estadística la contaminación de la infección real. En
mujeres, la infección por lo general se relaciona con más de
105 microorganismos por mililitro, y en hombres, en los cua-
les el número de bacterias contaminantes tiende a ser menor,
se ha encontrado que una infección real está relacionada con
conteos bacterianos que exceden los 103 por mililitro. Estos
valores estadísticos son lineamientos útiles, sin embargo,
en una tercera parte de las mujeres jóvenes con infección
sintomática del tracto inferior, la muestra puede contener
menos de 105 microorganismos. La Infectious Disease Society
of America (IDSA) (Sociedad de enfermedades infecciosas de
Estados Unidos) recomienda que, en mujeres con síntomas
sugestivos de una UTI, un conteo de colonia de 103 o mayor
se debe considerar signifi cativo.
Es importante que los cultivos de orina se procesen de
inmediato o se almacenen a 4°C por no más de 24 horas antes
de que se coloque la muestra en un medio de crecimiento.
El manejo inapropiado de las muestras de orina hace que los
conteos de colonias no sean confi ables, y bajo estas condicio-
nes, los cultivos cuantitativos de orina no pueden usarse para
diferenciar la infección real de la contaminación. Los segui-

mientos de rutina de los cultivos de orina tras completar la
terapia no son efectivos con respecto al costo, pero un cul-
tivo de orina es indicado si el paciente experimenta síntomas
recurrentes de una UTI al completar la terapia. Los pacientes
con presunta cistitis que experimentan síntomas recurrentes
y tienen un cultivo de orina positivo después de una terapia
de curso corto (véase “ Tratamiento” a continuación) es
pro- que estén infectados con un microorganismo resistente
bable
a los antibióticos o que tengan una enfermedad del tracto
superior (véase fi gura 9.1).
¿Qué pacientes deben someterse a estudios de imagen
para excluir un defecto anatómico del tracto urinario?
Debido a que los defectos anatómicos no son probables
en mujeres jóvenes sexualmente activas con cistitis, no se
recomiendan los estudios de imagen en esta población. Sin
embargo, la recaída después de la terapia en mujeres (lo que
indica una enfermedad del tracto superior) garantiza una
investigación, además de una probable enfermedad en el tracto
superior en cualquier paciente. Otras situaciones que garanti-
zan la investigación de la anatomía del tracto urinario inclu-
yen una segunda UTI en una niña preescolar y una UTI en
un niño o un hombre a cualquier edad. Cualquier paciente
con una enfermedad del tracto superior bajo terapia antibió-
tica cuya fi ebre no cede en 48 a 72 horas debe estudiarse para
excluir la obstrucción anatómica.
Se recomienda la ultrasonografía como el estudio de ima-
gen a elegir. La ultrasonografía del tracto urinario es sensible,
específi ca, barata y segura. El ultrasonido puede detectar anor-
malidades anatómicas congénitas, cálculos renales, obstruc-
ción ureteral, hidronefrosis, infl amación del riñón y distensión
de la vejiga. Tal vez se requiera un pielograma intravenoso en
algunos pacientes para delinear más las anormalidades ana-
tómicas que se muestran en un sonograma. Para excluir el
diagnóstico de un absceso perinéfrico, también se debe con-
siderar una tomografía computadorizada (CT) con realce del
contraste en pacientes que no responden a los antibióticos.
En el caso de la insufi ciencia renal o mieloma múltiple, el
contraste intravenoso con frecuencia exacerba la disfunción
renal y debe evitarse.
Tratamiento
ENFERMEDAD DEL TRACTO INFERIOR
Por lo general se recomienda la terapia de curso corto (cua-
dro 9.3) para la enfermedad del tracto inferior. Aunque una
sola dosis de terapia puede ser efectiva, el régimen que se pre-
fi ere es 3 días de antibióticos. Por lo general, trimetoprim-sul-
fametoxazol, cefalexina, cefpodoxima proxetil, norfl oxacino
o ciprofl oxacino son un tratamiento efectivo. La terapia de
curso corto también ha probado ser efi caz en mujeres mayo-
res con cistitis. En regiones con una alta incidencia de E. coli
resistente al TMP-SMX, se recomiendan 7 días de nitrofuran-
toína como un régimen que ahorra la fl uoroquinolona en la
cistitis sin complicaciones. No se debe usar la terapia de curso
corto en hombres, en pacientes con síntomas del tracto supe-
rior y en mujeres cuyos síntomas han durado más de 7 días, o
INFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO / 237
en pacientes diabéticos (quienes con frecuencia tienen pielo-
nefritis crónica con síntomas del tracto inferior).
ENFERMEDAD DEL TRACTO SUPERIOR
Los pacientes con enfermedad del tracto superior deben
recibir un curso más largo de terapia. Se requieren dos
semanas de antibióticos. Si el paciente no está tóxico y no
ha vomitado, se pueden usar antibióticos orales. Se reco-
mienda una fl uoroquinolona para la terapia empírica. Si se
identi fi ca un agente especí fi co y se conocen las
sensibilida- des, entonces se puede usar TMP-SMX,
cefpodoxima axe- tel o amoxicilina-clavulanato.
Los pacientes en los que se sospecha bacteremia (fi ebre
alta, escalofríos con temblores, hipotensión) y los pacientes
con náuseas y vómito deben hospitalizarse para terapia anti-
biótica intravenosa. La tinción de Gram suele revelar baston-
cillos gramnegativos. Los regímenes antibióticos múltiples
son efectivos. Se ha encontrado que el ciprofl oxacino intrave-
noso es superior al TMP-SMX intravenoso. Otros regímenes
efectivos incluyen la gentamicina o tobramicina, una cefalos-
porina de tercera generación (ceftriaxona) o aztreonam. En
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento de la infección del tracto urinario
1. Cistitis: curso corto, 3 días (excepciones: niños y hom-
bres, pacientes diabéticos, mujeres con síntomas por
más de 7 días y personas mayores)
a) Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX)
b) Ciprofloxacino o levofloxacino
c) Cefpodoxima proxetil
d) Ciprofloxacino
2. Pielonefritis con complicaciones: 2 semanas (no sép-
tico, sin vómito, pueden usarse antibióticos orales)
a) Se prefiere la fluoroquinolona para la terapia
empírica
b) Si hay sensibilidades conocidas: TMP-SMX, cefpo-
doxima proxetil o amoxicilina-clavulanato
3. Si se sospecha bacteremia (escalofríos, séptico, hipotenso,
vómito): hospitalizar, usar antibióticos intravenosos
a) Una cefalosporina de tercera generación (cef-
triaxona)
b)
Ciprofloxacino c)
Gentamicina
d) Aztreonam
4. Paciente muy enfermo: suele tratarse con un amino-
glucósido y un segundo antibiótico
a) Cefepima
b) Ciprofloxacino o levofloxacino
c) Una penicilina antiseudomonal
d) Un carbapenem
238 / CAPÍTULO 9 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

Cuadro 9.3. Terapia empírica para la infección del tracto urinario

Medicamento Dosis Duración (días)
Cistitis sin complicaciones: regímenes orales
Levofloxacino 250 mg c/24h 3
Ciprofloxacino 100 a 250 mg c/12h o 500 mg c/24h 3
Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg c/12h 3
Trimetoprim 100 mg c/12h 3
Cefpodoxima proxetil 100 mg c/12h 3-7
Macrocristales de nitrofurantoína 50 mg c/6h 7
Macrocristales de monohidrato de nitrofurantoína 100 mg c/12h 7
Amoxicilina-clavulanato 500 mg c/12h 7
Pielonefritis sin complicaciones: regímenes orales
Ciprofloxacino 500 mg c/12 h 14
Ciprofloxacino XR 1000 mg c/24 h
Levofloxacino 250 a 500 mg c/24 h
Ofloxacino 200 a 300 mg c/12 h
Norfloxacino 400 mg c/12 h
Lomefloxacino 400 mg c/12 h
Enoxacina 400 mg c/12 h
Pielonefritis sin complicaciones: regímenes orales (sensibilidades conocidas)
Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg c/12 h 14
Cefpodoxima proxetil 100 mg c/12 h
Amoxicilina-clavulanato 500 mg c/12 h
Ceftriaxona 1 g c/24 h
Pielonefritis sin complicaciones: regímenes intravenosos
Ciprofloxacino 200 a 400 mg c/12 h 14
Levofloxacino 250 a 500 mg c/24 h
Ofloxacino 200 a 400 mg c/12 h
Gentamicina (± ampicilina)a 3 a 5 mg/kg c/24 h
Ampicilina (+ gentamicina)a 1 a 2 g c/6 h
Aztreonam 1 g c/8 a 12 h
Pielonefritis con complicaciones: regímenes intravenosos (si está demasiado enfermo, úsese una terapia combinada; véase el texto)
Cefepima 1 g c/12 h 14
Ciprofloxacino 400 mg c/12 h
Levofloxacino 500 mg c/24 h
Ofloxacino 400 mg c/12 h
Gentamicina (+ ampicilina)a 3 a 5 mg/kg c/24 h
Ampicilina (+ gentamicina)a 1 a 2 g c/6 h
Ticarcilina-clavulanato 3.2 g c/8 h
Piperacilina-tazobactam 3.375 ga c/6 a 8 h
Imipenem-cilastatina 250 a 500 mg c/6 a 8 h
a
Úsese si se sospecha de Enterococcus.

PUNTOS CLAVE
Sobre la prevención de las infecciones
del tracto urinario
1. El vaciado o una sola dosis de trimetoprim-sulfame-
toxazol después de tener relaciones sexuales reduce
las infecciones del tracto urinario (UTI) en mujeres,
2. En pacientes con defectos anatómicos que están pre-
dispuestos a una UTI, úsese una dosis baja diaria de
trimetoprim-sulfametoxazol o nitrofurantoína.
3. No se recomienda la profilaxis antibiótica para los
catéteres en la vejiga.
pacientes que muestran un choque séptico más grave que
amenaza la vida, se debe combinar un aminoglucósido con
una cefalosporina de cuarta generación, una penicilina anti-
seudomonal (ticarcilina-clavulanato o piperacilina-tazobac-
tam) o un carbapenem (consúltese el capítulo 2).
Si el paciente recae, se debe repetir un curso de terapia de
2 semanas. Si se presenta una recaída después del segundo
tratamiento, entonces se debe administrar un curso de 4 a
6 semanas. Se debe estudiar a todos los pacientes que recaen
por posibles defectos anatómicos o cálculos.
Prevención
Los pacientes con recurrencias sintomáticas frecuentes deben
recibir terapia de prevención. En las mujeres sexualmente acti-
vas, con frecuencia es útil el vaciado inmediato después de
tener relaciones sexuales. La administración de una sola dosis
de TMP-SMX inmediatamente después de tener relaciones
sexuales es todavía más efectiva. En niños y otros pacien-
tes con defectos anatómicos, una dosis baja (1/2 tableta) de
TMP-SMX diaria o 50 mg de nitrofurantoína diaria suele eli-
minar la infección recurrente. La profi laxis antibiótica para los
pacientes con los catéteres internos de la vejiga no es efectiva y
sólo selecciona los patógenos resistentes a los antibióticos.
PROSTATITIS
POSIBLE GRAVEDAD
La prostatitis aguda puede provocar sepsis y requiere una
terapia antibiótica empírica.
Causas y patogénesis
Las bacterias gramnegativas son la causa más común de
prostatitis. E. coli es la más frecuente, seguida de Klebsiella,
INFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO / 239
Proteus y (menos común) Pseudomonas, especies de Entero-
bacter y Serratia marcescens. Por lo general, la infección de
próstata se relaciona con una UTI y puede servir como un
depósito para UTI recurrentes. Excepto por los enterococos,
los patógenos grampositivos no son comunes. También se
han reportado casos de prostatitis por especies de Staphylo-
coccus. La causa de la prostatitis con cultivo negativo no se ha
clarifi cado. Chlamydia es una posible causa en estos casos.
El mecanismo por medio del cual las bacterias suelen lle-
gar a la próstata es el refl ujo de la orina infectada. La prós-
tata contiene una sustancia antibacteriana potente llamada
factor antibacteriano prostático. La producción de este com-
puesto que contiene cinc es muy reducida durante la pros-
tatitis, lo que permite el crecimiento activo de bacterias. La
infección es el resultado del infl ujo de PMN, edema, desca-
mación intraductal y necrosis celular.
Síntomas y hallazgos clínicos
Los pacientes con prostatitis bacteriana aguda experimen-
tan fi ebre, escalofríos, disuria y frecuencia urinaria. Si
se
PUNTOS CLAVE
Sobre la prostatitis
1. Sobre todo provocada por microorganismos entéri-
cos gramnegativos:
a) Escherichia coli es la más frecuente.
b) También se cultiva Klebsiella y Proteus; Pseudo-
monas, las especies de Enterobacter y Serratia son
menos comunes.
c) Los patógenos grampositivos son poco comunes,
excepto por los enterococos.
2. La patogénesis no es clara:
a) Reflujo de la uretra [con frecuencia relacionado
con una infección del tracto urinario (UTI)]
b) Agotamiento del factor antibacteriano prostático
3. Manifestaciones clínicas:
a) Prostatitis aguda: fiebre, escalofríos, disuria y
frecuencia urinaria; obstrucción de la salida de
la vejiga. Sensibilidad prostática (no masajear,
puede precipitar bacteremia).
b) Prostatitis crónica: fiebre de grados bajos, mial-
gias y artralgias, UTI recurrentes
4. Diagnóstico: por medio del cultivo de orina o sangre,
o ambos
5. Tratamiento:
a) Enfermedad aguda: trimetoprim-sulfametoxazol
(TMP-STX) o ciprofloxacino
b) Enfermedad crónica: terapia prolongada con
TMP-STX o ciprofloxacino (6 a 12 semanas); puede
requerir prostatectomía
240 / CAPÍTULO 9 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
infl ama demasiado la próstata, se puede desarrollar una
obstrucción en la salida de la vejiga. En el examen físico el
paciente con frecuencia se muestra séptico y tiene una fi ebre
alta. Con frecuencia se observa sensibilidad moderada en
la región suprapúbica. En el examen rectal, la próstata está
demasiado sensible y agrandada de forma difusa.
En la prostatitis crónica, los síntomas pueden ser suti-
les. Las quejas más comunes son dolor de espalda, fi ebre de
grados bajos, mialgias y artralgias. Estos pacientes con fre-
cuencia se presentan con UTI recurrentes.
Diagnóstico
En la prostatitis bacteriana aguda, se contraindica el masaje
de la próstata infl amada debido al alto riesgo de precipita-
ción de bacteremia. Por lo general, el agente causante puede
identifi carse por medio de un cultivo de orina. Los cultivos
de sangre también pueden ser positivos. El diagnóstico y el
tratamiento de la prostatitis crónica es difícil y lo maneja
mejor un urólogo experimentado. Los cultivos cuantitativos
del primer vaciado de orina, de la orina de fl ujo medio y la
muestra de masaje prostático o muestra de orina por masaje
PUNTOS CLAVE
Sobre la uretritis
1. Causas:
a) Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae se
relacionan con una secreción purulenta.
b) Ureaplasma urealyticum y las causas no infeccio-
sas no son purulentas.
2. Signos y síntomas:
a) Ardor al orinar, pero con orina concentrada des-
pués del consumo de alcohol
b) Manchas en la ropa interior, moco en la orina.
c) Conducto eritematoso, secreción lechosa del
pene
3. Diagnóstico:
a) Sobre todo por medio de sondeo de DNA
b) Tinción de Gram: en la gonorrea, casi siempre se
encuentran diplococos gramnegativos intracelu-
lares; la tinción de Gram negativa indica uretritis
no gonocócica (NGU)
c) El cultivo de N. gonorrhoeae usando CO2 de 5% se
debe plantar de inmediato
4. Tratamiento:
a) Cefalosporina de tercera generación o una fluoro-
quinolona para gonorrea
b) Macrólido, tetraciclina, fluoroquinolona o espar-
floxacino para la NGU
prostático se recomiendan para diferenciar la cistitis y la ure-
tritis de la prostatitis crónica.
Tratamiento
La terapia empírica inicial para la prostatitis bacteriana aguda
debe incluir cobertura para enterobacterias. El ciprofl oxa-
cino o el TMP-SMX en las dosis recomendadas en el cuadro
9.3 son útiles. Una vez que esté disponible el resultado del
cultivo, se puede modifi car el tratamiento. La terapia debe
prolongarse: 4 a 6 semanas. Se debe tener en mente que casi
todos los antibióticos no penetran el ambiente lipofílico y
ácido de la próstata; sin embargo, al igual que se observa en
la meningitis, la notable infl amación en la prostatitis aguda
permite la penetración antibiótica. Los pacientes suelen res-
ponder rápidamente a la terapia intravenosa, permitiendo el
cambio hacia un régimen oral.
En la prostatitis crónica, la penetración antibiótica es crí-
tica para el tratamiento efectivo. El trimetoprim es soluble en
lípido y penetra fácilmente la próstata. Las fl uoroquinolonas
han probado ser efectivas para el tratamiento de la prostatitis
crónica. El tratamiento debe ser muy prolongado. La terapia
con TMP-SMX oral (1 tableta doble dos veces al día) o una
fl uoroquinolona (ciprofl oxacino 500 mg dos veces al
día) debe continuarse por 6 a 12 meses. Las recaídas son
frecuen- tes y tal vez se requiera la prostatectomía para la
cura.
■ ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN
SEXUAL
POSIBLE GRAVEDAD
Estas infecciones (por lo general de paciente externo) pue-
den producir incomodidad significativa, pero rara vez ame-
nazan la vida.
Las enfermedades de transmisión sexual (STD) son un
problema común de pacientes externos y garantiza medidas
de salud pública continuas, incluidas la educación y el ras-
tro de los casos secundarios. La incidencia de estas infeccio-
nes se eleva cuando hay reducciones en el presupuesto de
salud pública. No se puede enfatizar de más la importancia
de la búsqueda agresiva de casos y el tratamiento temprano.
URETRITIS
Causas
La uretritis puede ser provocada por Chlamydia trachomatis
y Neisseria gonorrhoeae. Estas infecciones están relacionadas

con una secreción purulenta o mucosa en hombres y piuria
en mujeres. Ureaplasma urealyticum y las causas no infec-
ciosas (traumatismo, alérgicas y químicas) también pueden
tener como resultado síntomas de uretritis, pero no se rela-
cionan con la piuria.
Síntomas
Los pacientes con uretritis suelen experimentar ardor al ori-
nar, pero no presentan otros síntomas. La gravedad de la
disuria varía ampliamente. El ardor puede empeorar cuando
se pasa orina concentrada o después de beber alcohol. Este
síntoma suele acompañarse de secreción uretral que con fre-
cuencia mancha la ropa interior. La secreción uretral puede
variar ampliamente en cantidad y color y puede ser, sobre
todo, purulenta o también puede contener cantidades
importantes de moco. Algunos pacientes observan hilos de
moco en su orina.
Hallazgos clínicos
El examen revela eritema del meato uretral y al obtener mate-
rial de la uretra con frecuencia se obtiene un material puru-
lento que puede cultivarse, usado para el análisis de sondeo
del DNA y se aplica a una lámina de tinción de Gram. Si no
se puede expresar una secreción, se puede insertar un pequeño
hisopo uretral de alginato de calcio por lo menos 2 cm en la
uretra. Debido a que los pacientes con uretritis con frecuencia
tienen múltiples STD, el área perineal, los nodos inguinales y
la vagina o pene necesitan examinarse con cuidado en busca de
lesiones en la membrana en la piel y la mucosa (véase la sub-
sección de sífi lis más adelante en este capítulo).
Diagnóstico
La tinción de Gram de la secreción uretral es muy útil. El
hallar más de 4 PMN por campo de inmersión de aceite
siempre es anormal y se observa en casi todos los casos de
uretritis sintomática. En casi todos los casos de uretritis
gonocócica, se observan diplococos gramnegativos dentro
del PMN. La ausencia de bacterias intracelulares sugiere
fuertemente uretritis no gonocócica (NGU) que es provo-
cada, sobre todo, por C. trachomatis.
El urianálisis de los primeros 10 ml de orina, seguido por
una muestra fl ujo medio, es útil para diferenciar la cistitis
de la uretritis. El hallar un número mayor de PMN en la
primera muestra de vaciado comparada con la muestra fl ujo
medio sugiere fuertemente el diagnóstico de uretritis. En los
pacientes con cistitis, se debe encontrar el mismo número
de PMN en ambas muestras. En muchas clínicas de STD,
se usan sondeos de DNA de las muestras uretrales o de orina
para diagnosticar N. gonorrhoeae y C. trachomatis. El cul-
tivo uretral se usa rara vez hoy en día para diagnosticar N.
gonorrhoeae. Neisseria requiere CO2 de 5% y, debido a que
el microorganismo no tolera la sequía, las muestras deben
plantarse de inmediato en láminas selectivas de agar de Tha-
yer-Martin. El cultivo para U. urealyticum es problemático
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL / 241
y no se recomienda. Hoy en día, el diagnóstico de este pató-
geno suele ser presuntivo y se basa en los hallazgos clínicos.
Se debe tener en mente que muchos pacientes con uretritis
gonocócica también tienen NGU.
Tratamiento
Cuando se identifi ca N. gonorrhoeae, se recomienda el tra-
tamiento con una cefalosporina de tercera generación o una
fl uoroquinolona (véase cuadro 9.4). Debido a la alta proba-
bilidad de una NGU concomitante, en casi todos los casos
este régimen debe acompañarse de azitromicina o doxiciclina
(para dosis, véase cuadro 9.4). Casi 10% de U. urealyticum
es resistente a la doxiciclina. Si la uretritis es refractaria a la
doxiciclina, entonces un macrólido, una fl uoroquinolona o
un esparfl oxacino son un tratamiento específi co.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA
Causas y patogénesis
La enfermedad infl amatoria pélvica (PID) es, sobre todo,
una enfermedad de las mujeres jóvenes, sexualmente activas.
Es la enfermedad ginecológica más común que se maneja
PUNTOS CLAVE
Sobre las causas y la patogénesis
de la enfermedad inflamatoria pélvica
1. Sobre todo, provocada por Neisseria gonorrhoeae
y Chlamydia trachomatis. Otros patógenos menos
comunes incluyen
a) Streptococcus pyogenes y Haemophilus influenzae
(acompañada con más frecuencia de gonorrea y
clamidia).
b) Estreptococos grupo B, Escherichia coli, especies
de Klebsiella, Proteus mirabilis y anaerobios (los
menos frecuentes).
2. El canal cervical suele evitar que la flora vaginal invada
el endometrio.
a) La menstruación permite que las bacterias traspa-
sen el cuello uterino, la enfermedad inflamatoria
pélvica (PID) suele empezar 7 días después de la
menstruación.
b) El retraso en el tratamiento de la uretritis lleva a la
PID (15% de los casos progresan a PID).
3. Factores de riesgo para la PID:
a) Jóvenes (las adolescentes sexualmente activas
tienen el mayor riesgo)
b) Múltiples compañeros sexuales
c) Antecedentes anteriores de PID
242 / CAPÍTULO 9 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

Cuadro 9.4. Regímenes de tratamiento para las enfermedades de transmisión sexual de acuerdo a las CDC Guidelines
2006 (lineamiento de la CDC 2006)

Medicamento Dosis Eficacia relativa Comentarios

Uretritis gonocócica
Cefixima 400 mg PO una vez Primera línea
Ceftriaxona 125 mg IM una vez Primera línea Cierta incomodidad con la inyección IM
Ciprofloxacino 500 mg PO una vez Primera línea Mayor resistencia a las fluoroquinolonas
en Honolulu, Hawai
Ofloxacino 400 mg PO una vez
Levofloxacino 250 mg PO una vez (500 mg
c/24 h para la enfermedad
diseminada)
Combinar con azitromicina 2 g PO una vez
o doxiciclina 100 mg PO c/12 h por 7 días
Espectinomicina 2 g IM una vez Opcional
Ceftizoxima 500 mg IM una vez Opcional
Cefoxitina 2 g IM Opcional
con probenecid 1 g PO una vez
Enfermedad gonocócica diseminada
Ceftriaxona 1 g IV o IM c/24 h Primera línea Continuar por 24 a 48 horas; después de
la mejora clínica, cambiar a un régimen
oral para completar mínimo 7 días
Cefotaxima 1 g IV c/8 h Opcional La misma duración y régimen PO que
o ceftizoxima 1 g IV c/8 h para la ceftriaxona
Ciprofloxacino 400 mg IV c/12 h Opcional La misma duración y régimen PO que
u ofloxacino 400 mg IV c/12 h para la ceftriaxona
o levofloxacino 250 mg IV c/24 h
Espectinomicina 2 g IM c/24 h Opcional La misma duración y régimen PO que
para la ceftriaxona
Uretritis no gonocócica
Azitromicina 1 g PO una vez Primera línea
Doxiciclina 100 mg PO c/12 h por 7 días Primera línea
Base de eritromicina 500 mg PO c/6 h por 7 días Opcional
Ofloxacino 300 mg PO c/12 h por 7 días Opcional
Levofloxacino 500 mg PO c/24 h por 7 días Opcional
Amoxicilina 500 mg PO c/8 h por 7 días Opcional Sólo en el embarazo
Metronidazol 2 g PO una vez Úsese si hay uretritis recurrente para
más azitromicina 1 g PO una vez tratar la Trichomonas vaginalis
Enfermedad inflamatoria pélvica: regímenes IV
(A) Cefotetán 2 g IV c/12 h Primera línea Continuar por 24 horas después de la
o cefoxitina 2 g IV c/6 h mejora
más doxiciclina 100 mg PO c/12 h por 14 días
(Continúa)
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL / 243

Cuadro 9.4. (Continuación)

Medicamento Dosis Eficacia relativa Comentarios
Enfermedad inflamatoria pélvica: regímenes IV
(B) Clindamicina más 900 mg IV c/8 h Primera línea Continuar IV por 24 horas después
gentamicina 1.5 mg/kg IV c/8 h o de la mejora, luego cambiar a
7 mg/kg IV c/24 h clindamicina 450 mg PO c/6 h para
completar 14 días
Ofloxacino o 400 mg IV c/12 h Opcional El metronidazol añade cobertura
levofloxacino con o 500 mg IV c/24 h anaeróbica
sin metronidazol 500 mg IV c/8 h
Ampicilina/sulbactam, 3 g IV c/6 h Opcional
más doxiciclina 100 mg IV o PO c/12 h
Enfermedad inflamatoria pélvica: regímenes “orales”
(A) Ofloxacino o 400 mg PO c/12 h Primera línea
levofloxacino con o 500 mg PO c/24 h
sin metronidazol 500 mg PO c/12 h por 14 días
(B) Ceftriaxona o 250 mg IM una vez Primera línea El metronidazol añade cobertura
cefoxitina más 2 g IM + probenecid 1 g anaeróbica
doxiciclina con o 100 mg PO c/12 h por 14 días
sin metronidazol 500 mg PO c/12 h por 14 días
Úlceras genitales: Herpes simple: primer episodio
Aciclovir 400 mg PO c/8 h por 7 a 10 días Primera línea Menos costoso
Aciclovir 200 mg PO 5 veces al día, 7 a 10 días Primera línea Menos costoso
Famciclovir 250 mg PO c/8 h por 7 a 10 días Primera línea
Valaciclovir 1 g PO c/12 h por 7 a 10 días Primera línea
Úlceras genitales: Herpes simple: terapia episódica, VIH-negativo
Aciclovir La misma que en el primer episodio, Primera línea Menos costoso
por 5 días
Aciclovir 800 mg c/12 h por 5 días Primera línea Menos costoso
Aciclovir 800 mg c/8 h por 2 días Primera línea
Famciclovir 125 mg c/12 h por 5 días Primera línea
Famciclovir 1 000 mg c/12 h por 1 día Primera línea
Valaciclovir 500 mg PO c/12 h por 3 días Primera línea
Valaciclovir 1 g c/24 h por 5 días Primera línea
Úlceras genitales: Herpes simple: terapia episódica, VIH-positivo
Aciclovir La misma que en el primer episodio, Primera línea Menos costoso
por 5 a 10 días
Famciclovir 500 mg PO c/12 h por 5 a 10 días Primera línea
Valaciclovir 1 g PO c/12 h por 5 a 10 días Primera línea
Úlceras genitales: Herpes simple: terapia supresiva diaria, VIH-negativo
Aciclovir 400 mg PO c/12 h Primera línea Menos costoso
Famciclovir 250 mg PO c/12 h Primera línea
Valaciclovir 500 mg PO c/24 h Primera línea
Valaciclovir 1 g PO c/24 h Primera línea
(Continúa)
244 / CAPÍTULO 9 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

Cuadro 9.4. (Continuación)

Medicamento Dosis Eficacia relativa Comentarios
Úlceras genitales: Herpes simple: terapia supresiva diaria, VIH-positivo
Aciclovir 400 a 800 mg c/12 h o c/8 h Primera línea Menos costoso
Famciclovir 500 mg c/12 h Primera línea
Valaciclovir 500 mg c/12 h Primera línea
Úlceras genitales:
Azitromicina 1 g PO una vez chancroides Primera línea Más conveniente
Ceftriaxona 250 mg IM una vez Primera línea Inyección IM dolorosa
Ciprofloxacino 500 mg PO c/12 h por 3 días Primera línea
Base de eritromicina 500 mg PO c/6 h por 7 días Primera línea Menos conveniente
Úlceras genitales: Lymphogranuloma venerum
Doxiciclina 100 mg PO c/12 h por 21 días Primera línea
Base de eritromicina 500 mg PO c/6 h por 21 días Primera línea No hay información sobre la azitromicina
Donovanosis
Doxiciclina 100 mg PO c/12 h por 21 días Primera línea
Ciprofloxacino 750 mg c/12 h por 21 días Opcional
Base de eritromicina 500 mg c/6 h por 21 días Opcional
Azitromicina 1 g PO semanal x 3 Opcional
Trimetoprim- 1 tableta de doble potencia PO Opcional
sulfametoxazol c/12 h por 21 días
Sífilis: primaria y secundaria
Penicilina benzatínica 2.4 × 106 U IM una vez Primera línea Nuevo tratamiento semanal por 3 dosis
Doxiciclina 100 mg PO c/12 h por 14 días Opcional Para pacientes alérgicos a la penicilina
Tetraciclina 500 mg PO c/6 h por 14 días Opcional Para pacientes alérgicos a la penicilina
Azitromicina 2 g PO una vez Opcional Para pacientes alérgicos a la penicilina; menos
efectivo, requiere seguimiento de cerca
Sífilis latente: temprana (menos de un año)
Penicilina benzatínica 2.4 × 106 U IM una vez Primera línea
Sífilis latente: tardía o terciaria (excepto neurosífilis)
Penicilina benzatínica 2.4 × 106 U IM semanales × 3 Primera línea
Sífilis latente: neurosífilis
Penicilina G acuosa 3 a 4 × 106 U IV c/4 h por 10 a 14 días Primera línea
Penicilina procaína más 2.4 × 106 U IM c/24 h Primera línea Un régimen doloroso
probenecid 500 mg PO c/6 h por 10 a 14 días
Ceftriaxona 2 g IV c/24 h por 10 a 14 días Opcional
Vaginosis bacteriana
Metronidazol 500 mg PO c/12 h por 7 días Primera línea
Metronidazol en gel 0.75% Un aplicador completo (5 g) Primera línea
Tricomoniasis
Metronidazol 2 g PO una vez Primera línea
Tinidazol 2 g PO una vez Primera línea
Metronidazol 500 mg c/12 h por 7 días Opcional

en las salas de urgencias, con un estimado de 1 millón de
casos diagnosticados al año en Estados Unidos. La enferme-
dad es provocada por la propagación de microbios cervica-
les al endometrio, trompas de Falopio, ovarios y estructuras
pélvicas circundantes.
La vagina contiene varios microorganismos, y Lactoba-
cillus es el predominante. El canal endocervical sirve como
una barrera protectora que evita que la fl ora vaginal entre al
tracto genital superior y que mantiene un ambiente estéril.
La menstruación permite que la fl ora vaginal atraviese esta
barrera y, como consecuencia, casi todos los casos de PID
empiezan dentro de los 7 días posteriores a la menstruación.
Casi todos los casos de PID adquirida en la comunidad se
cree ahora que se dan por transmisión sexual.
Los microorganismos que causan enfermedad infla-
matoria pélvica con más frecuencia son N. gonorrhoeae y C.
trachomatis. Si se retrasa el tratamiento de la uretritis, la
infección del área vaginal puede extenderse al útero y cau-
sar PID. Casi 15% de los casos de uretritis gonocócica y
clamidial progresa a PID. Estos dos patógenos pueden
acompañarse por el crecimiento de otros microorganis-
mos patogénicos, con más frecuencia Streptococcus pyoge-
nes y Haemophilus influenzae. Otros patógenos incluyen los
estreptococos grupo B, E. coli, especies de Klebsiella, Proteus
mirabilis y anaerobios (sobre todo Bacteroides, Prevotella,
Peptococcus y especies de Peptostreptococcus).
Los factores que aumentan el riesgo de PID incluyen
una edad joven (las adolescentes sexualmente activas tie-
nen una mayor incidencia), múltiples compañeros sexuales
y antecedentes de PID. El uso de condones y agentes esper-
micidas protegen contra esta infección. El colocar un DIU
no aumenta el riesgo de PID en mujeres con una relación
monógama estable.
Síntomas y hallazgos clínicos
El dolor abdominal inferior es la queja más común de las
mujeres con PID. La aparición de dolor con frecuencia se
presenta durante las menstruaciones, o inmediatamente
después de éstas. El dolor puede empeorar al realizar movi-
mientos agitados o con las relaciones sexuales. Casi una
tercera parte de las mujeres experimenta sangrado ute-
rino. Otras quejas comunes incluyen fi ebre y secreción
vaginal.
En el examen físico sólo la mitad de las pacientes está
febril. El examen abdominal suele revelar sensibilidad bila-
teral en el cuadrante inferior. También pueden presentarse
rebote o sonidos intestinales hipoactivos. El hallar sensibi-
lidad en el cuadrante superior sugiere el desarrollo de peri-
hepatitis (síndrome Fitz-Hugh-Curtis), se observa en 10%
de los casos. En el examen pélvico, una sensibilidad cervical
frente al movimiento y una secreción endocervical puru-
lenta proporcionan fuerte evidencia de PID. También debe
haber sensibilidad de los anejos y uterina o se debe cuestio-
nar el diagnóstico de PID. La sensibilidad suele ser simétrica
en la PID sin complicaciones. El hallazgo de un aumento en
la sensibilidad en un anejo o la palpación de una masa en un
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL / 245
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clínicas de la enfermedad
inflamatoria pélvica
1. Dolor abdominal inferior durante las menstruaciones
o inmediatamente después de éstas,
a) empeora al hacer movimientos de sacudimiento.
b) acompañado de sangrado vaginal (una tercera
parte de los casos) y
c) suele presentarse con secreción vaginal
2. En el examen físico
a) sólo la mitad de las pacientes tiene fiebre.
b) se presenta una sensibilidad bilateral en los cua-
drantes inferiores y sensibilidad bilateral cervical,
uterina y de anejos.
c) la sensibilidad en el cuadrante superior derecho
indica síndrome de Fitz-Hugh-Curtis.
d) la sensibilidad localizada en un anejo sugiere un
absceso tubo-ovárico.
anejo sugiere un absceso tubo-ovárico. Se deben considerar
otras enfermedades que presentan hallazgos clínicos simi-
lares (apendicitis, embarazo ectópico, diverticulitis, torsión
de un anejo, rotura o hemorragia de un quiste ovárico,
nefrolitiasis, pancreatitis e intestino perforado).
Diagnóstico
Durante la evaluación inicial, se debe llevar a cabo una
prueba de embarazo para excluir la posibilidad de un emba-
razo tubo-ovárico. También se debe llevar a cabo un conteo
completo de sangre, aunque se observa un conteo elevado
de WBC periféricos sólo en la mitad de los casos de PID.
El índice de sedimentación de eritrocitos y el nivel de pro-
teína C reactiva son indicadores más confi ables de infl
a- mación, y los valores normales hacen que el diagnóstico
de PID sea improbable. Se recomienda un urianálisis en
todos los casos para excluir cistitis o pielonefritis. También
puede haber piuria presente en pacientes con uretritis y
PID; por lo tanto, si se sospecha una uretritis, se debe
comparar un primer vaciado con la muestra de orina fl ujo
medio como se describió en el caso de la uretritis. El
examen microscó- pico de la secreción vaginal suele revelar
más de 3 WBC por campo de gran aumento y ha probado
ser la prueba
sensible (casi 80%)
más para la PID. No obstante, otras enfer-
medades también pueden provocar secreción purulenta,
lo que le da a la prueba una especifi cidad baja (casi 40%).
También deben realizarse pruebas para clamidia y gono-
coco en todas las pacientes que se sospecha tienen PID. Se
debe llevar un ultrasonido en las pacientes que se sospecha
tienen un absceso tubo-ovárico. La laparoscopia tiene una
especifi cidad alta para la PID, pero tiene una sensibilidad
246 / CAPÍTULO 9 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnóstico y tratamiento de
la enfermedad inflamatoria pélvica
1. No hay una prueba específica disponible para la
enfermedad inflamatoria pélvica (PID); el diagnóstico
suele ser clínico:
a) El índice de sedimentación de eritrocitos y la pro-
teína C reactiva están elevados. Los valores nor-
males hacen que el diagnóstico sea improbable.
b) En el examen del exudado vaginal, más de 3 gló-
bulos blancos por campo de gran aumento es
80% sensible y 40% específico.
2. El diagnóstico definitivo se puede realizar por medio de
a) Una laparoscopia (baja sensibilidad; se debe reser-
var para la paciente muy enferma).
b) Evidencia histológica de endometritis en la biop-
sia.
c) Los estudios de imagen revelan oviductos engro-
sados, llenos de líquido con o sin líquido pélvico
libre o inflamación tubo-ovárica.
3. Para prevenir la infertilidad y el dolor crónico, el
umbral para el tratamiento debe ser bajo:
a) Tratamiento como paciente externo: ofloxacino
o levofloxacino, más metronidazol por 14 días o
una dosis de ceftriaxona, más doxiciclina con o sin
metronidazol por 14 días.
b) Tratamiento como paciente interno: cefoxitina
o cefotetán, más doxiciclina o clindamicina más
gentamicina.
c) Laparoscopia para descartar absceso tubo-ovárico;
laparotomía para descartar rotura de absceso.
alta, no revela anormalidades signifi cativas en la mitad de
todos los casos.
La laparoscopia debe reservarse para las pacientes que
están muy enfermas y en las que se sospecha puede haber
otro diagnóstico posible como apendicitis. También se debe
llevar a cabo en pacientes que permanecen enfermas a pesar
del tratamiento como pacientes externas o 72 horas de tera-
pia como pacientes internas.
No hay una prueba defi nitiva para el diagnóstico de la
PID. Las Guidelines de los U.S. Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) (Lineamientos de los centros esta-
dounidenses para el control y la prevención de enfermeda-
des) a fi rman que un diagnóstico de fi nitivo de PID
requiere uno de tres hallazgos:
1. Evidencia histológica de endometritis en una biopsia.
2. Una técnica de imagen que revele oviductos engrosados
llenos de líquido con o sin líquido pélvico libre o infla-
mación tubo-ovárica.
3. Anormalidades en la laparoscopia consistentes con
PID.
Debido a la difi cultad que representa obtener un diag-
nóstico defi nitivo y el daño potencial a la salud reproduc-
tiva de una mujer que el retraso del tratamiento representa,
los CDC también recomiendan que “ el profesional del cui-
dado de la salud mantenga un umbral bajo para el diagnós-
tico de PID” . Las mujeres jóvenes sexualmente activas con
los factores de riesgo apropiados y hallazgos clínicos deben
manejarse presuntamente como si tuvieran PID.
Tratamiento
Para prevenir las complicaciones potenciales y para minimi-
zar las secuelas de la PID, se recomienda la terapia antibió-
tica empírica. Para la terapia con pacientes externas, trátese
con ofl oxacino o levofl oxacino más metronidazol por
14 días. De forma alternativa, los CDC recomiendan una
sola dosis de ceftriaxona combinada con un curso de 14
días de doxiciclina con o sin metronidazol (véase cuadro
9.4).
Para la terapia en pacientes internas, se debe combinar
cefotetán o cefoxitina con doxiciclina. Este régimen debe con-
tinuarse hasta 24 horas después de una mejora clínica signifi -
cativa y, entonces, seguir con doxiciclina oral para completar
14 días de terapia. Un régimen alternativo para pacientes
internas consiste en clindamicina y gentamicina, seguidas de
clindamicina oral o doxiciclina para completar 14 días
de terapia (véase cuadro 9.4). Si se sospecha la presencia de
un absceso tubo-ovárico, o si la paciente no responde en 72
horas, se debe realizar una laparoscopia y se deben drenar
áreas de pus loculado percutánea o transvaginalmente. Si se
sospecha de una fuga o una rotura de absceso, se debe llevar a
cabo una laparoscopia inmediata. Las secuelas posteriores
a una PID pueden incluir infertilidad, dolor pélvico crónico
y un mayor riesgo de embarazo ectópico.
ÚLCERAS GENITALES
Las enfermedades venéreas de la piel y las membranas
mucosas con más frecuencia diagnosticadas y tratadas son
las úlceras genitales.
Causas
La causa más común de las úlceras genitales en Estados Uni-
dos es el herpes genital (por lo general, se atribuye al herpes
simple tipo II), seguido por la sífi lis (Treponema pallidum) y
chancroide (Haemophilus ducreyi). El linfogranuloma vené-
reo (LGV: C. trachomatis) y el síndrome de Behçet (causa
desconocida) son menos comunes. En India, Papúa Nueva
Guinea, las Indias Occidentales y ciertas partes de África y
Sudamérica, la donovanosis o granuloma inguinal (Calym-
matobacterium granulomatis) es la principal causa de úlceras
genitales. El traumatismo también puede provocar ulceración.
Con excepción del síndrome de Behçet, estas enfermeda-
des son de transmisión sexual. Por tanto, se deben obtener

antecedentes sexuales completos y de enfermedades de trans-
misión sexual en el pasado.
Hallazgos clínicos
Ciertos elementos clínicos tienden a favorecer un agente
causante más que otro. Sin embargo, estas reglas deben apli-
carse con precaución ya que los hallazgos “ clásicos” sólo
se observan en una tercera parte de los casos. Por tanto,
los siguientes hallazgos físicos, aunque son específi cos, no
son sensibles (véase cuadro 9.5):
1. Número de úlceras y ubicación. El número de úlceras se
ha reportado útil; sin embargo, debido a la amplia varia-
bilidad en el número de úlceras en cada enfermedad,
estudios recientes indican que esta característica no es
útil. La única excepción es el virus del herpes simple (HSV),
el cual con frecuencia se presenta como un conjunto de
ampollas y úlceras. La ubicación de las úlceras es útil
para diferenciar el síndrome de Behçet de otras causas.
Esta enfermedad inflamatoria idiopática afecta la boca,
la conjuntiva y las articulaciones además de los genita-
les. En el síndrome de Behçet, las úlceras suelen formarse
en el escroto o la vulva en vez de en el pene, ano o vagina
como se observa con las enfermedades venéreas.
2. Tamaño de la úlcera. El tamaño de las úlceras puede ser
útil para diferenciar las causas potenciales. Las úlceras múl-
tiples del HSV tienden a ser del mismo tamaño; las úlceras
relacionadas con el chancroide tienden a variar en tamaño
y pueden unirse para formar una lesión gigante.
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL / 247
3. Sensibilidad de la úlcera. La sensibilidad a la palpa-
ción se observa con más frecuencia en el HSV y el chan-
croide, pero se presenta en casi una tercera parte de las
úlceras sifilíticas.
4. Apariencia de la base y los bordes de la úlcera. La
apariencia de la base de la úlcera ayuda a diferenciar
el chancroide del síndrome de Behçet de la sífilis y el
herpes. En el chancroide, la base es aserrada y necró-
tica; en el síndrome de Behçet, es amarilla y necrótica.
Las úlceras sifilíticas y por HSV tienen bases de apa-
riencia limpia. Las características del borde de la úlcera
también son útiles. En el chancroide, el borde tiende a
estar socavado y la induración es mínima. En los casos
de sífilis, el borde suele estar notablemente indurado.
En el HSV y el chancroide, por lo general se observa un
borde eritematoso. En la donovanosis, el borde tiene
una apariencia única, muy blanca.
5. Adenopatía inguinal. Por lo general, se encuentra lin-
fadenopatía inguinal en las úlceras genitales. En el chan-
croide y el herpes genital, los nodos inguinales con fre-
cuencia están demasiado sensibles; en la sífi lis primaria
y secundaria, los nodos tienden a estar carnosos y sólo
mínimamente sensibles. En el chancroide, estos nodos
por lo general se vuelven fl uctuantes y contienen can-
tidades signifi cativas de pus. Los nodos fl uctuantes
con frecuencia se encuentran en el LGV. En tal
enfermedad, la úlcera genital suele sanar de manera
espontánea y 3 a 6 semanas después, el paciente
desarrolla un agran- damiento y sensibilidad en los
nodos inguinales que se

Cuadro 9.5. Manifestaciones clínicas de las úlceras genitales

Enfermedad Características de la úlcera Adenopatía

Número Ubicación Sensibilidad Apariencia

Virus del herpes Agrupaciones Labios, pene Sensible Tamaño uniforme, base lim- Nodos inguinales
simple pia, borde eritematoso muy sensibles
Sífilis 1a2 Vagina, pene Un tercera parte Base limpia, borde endu- Carnoso, ligeramente
sensible recido sensible
Chancroide –– Labios, pene Sensible Puede ser grande; base Nodos inguinales
desigual y necrótica, borde fluctuantes muy
hundido sensibles
Linfogranuloma –– Labios, pene Indolora La úlcera dura de 2 a 3 Nodos inguinales
venéreo semanas, sana de manera fluctuantes, ―signo de
espontánea al momento de muesca‖
la adenopatía fluctuante
Donovanosis Lesiones de beso Labios, pene Indolora Base limpia, rojo profundo; Nodos usualmente
bordes muy blancos, real- firmes, puede pare-
zados cerse al linfogranu-
loma venéreo
Síndrome de –– Boca, escroto Dolorosa Base necrótica Adenopatía mínima
Behçet o vulva amarilla
248 / CAPÍTULO 9 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
vuelven fl uctuantes (llamado “ LGV secundario” ). Por
lo general, la infección también se propaga a los nodos
fe- morales. El ligamento inguinal que separa los
nodos inguinales de los femorales forma un surco o
hendidura que tiene como resultado el “ signo de
muesca ” , un signo clásico relacionado con esta
enfermedad.
Diagnóstico
Los CDC recomiendan que el diagnóstico se realice clínica-
mente y que los pacientes se traten de manera empírica. Es
importante tener en mente que el diagnóstico clínico es pre-
ciso en menos de 50% de los casos. Sin embargo, las prue-
bas diagnósticas comercialmente disponibles tienen muy
baja sensibilidad, son imprácticas debido al tiempo que se
requiere para obtener los resultados, o son muy costosas. En
muchas instancias, el seguimiento no es posible y, por tanto,
el diagnóstico y el tratamiento deben llevarse a cabo durante
una sola visita clínica.
Como mínimo, a los pacientes con úlceras genitales se les
debe extraer sangre para una VDRL (Venereal Disease Research
Laboratory [laboratorio de investigación de enfermedades
venéreas]) o una prueba de RPR (reagina plasmática rápida)
y, siempre que sea posible, tal prueba debe repetirse un mes
después si la primera fue negativa. Reconociendo el mayor
riesgo de VIH entre los pacientes con úlceras genitales, todos
deben recibir consejería con respecto al VIH y una prueba
de anticuerpos de VIH. En áreas en las que el chancroide es
prevaleciente y la apariencia de la úlcera es sugestiva, se debe
llevar a cabo una tinción de Gram de raspados del borde de
la úlcera para buscar bastoncillos gramnegativos acomoda-
dos en fi las paralelas que tienen una apariencia de “ banco
de peces” (teniendo en cuenta que esta prueba no es muy
sen- sible). Cuando estén disponibles, se deben llevar a cabo
cul- tivos de las muestras usando un medio selectivo.
También cuando estén disponibles, se deben llevar a cabo las
siguien- tes pruebas adicionales: microscopio de campo
oscuro de un raspado de la úlcera, buscando espiroquetas con
apariencia de destapacorchos (sí fi lis); una preparación
Tzanck, buscan- do células multinucleadas gigantes y un
cultivo viral bus- cando HSV. En áreas en que el LGV es
prevaleciente o en casos en los que se observan los hallazgos
clásicos, se debe ordenar una serología de LGV. Una prueba
potencial muy sensible y específi ca que está disponible en la
actualidad sólo para pro- pósitos de investigación se llama la
reacción en cadena de la polimerasa múltiplex (M-PCR). La
M-PCR usa cebadores que son capaces de identifi car tres
de las causas más comu- nes de las úlceras genitales: HSV,
H. ducreyi y T. pallidum.
Tratamiento
La terapia empírica depende de los hallazgos clínicos, la
prevalencia de la STD en el área y la posibilidad del segui-
miento. En casi todos los casos, se recomienda la terapia
empírica para HSV y sífi lis. Para el primer episodio de
HSV, el tratamiento debe consistir en 7 a 10 días de aci-
PUNTOS CLAVE
Sobre las úlceras genitales
1. Las úlceras genitales tienen cinco causas principales:
virus de herpes simple (HSV), sífilis, chancroide, linfo-
granuloma venéreo (LGV), donovanosis y síndrome
de Behçet.
2. El diagnóstico suele realizarse por medio de las carac-
terísticas clínicas de la úlcera (no siempre es confia-
ble):
a) Tamaño y ubicación
b) Dolor y sensibilidad
c) Apariencia de la base y los bordes
d) Linfadenopatía
3. Los estudios de laboratorio incluyen VDRL (Venereal
Disease Research Laboratory [Laboratorio de investi-
gación de enfermedades venéreas]), anticuerpo VIH,
tinción de Gram (si se sospecha chancroide), cultivo
viral para HSV, títulos de LGV en sangre, examen de
campo oscuro para sífilis.
4. Tratamiento:
a) HSV: aciclovir, valaciclovir o famciclovir
b) Sífilis: penicilina
c) Chancroide: azitromicina o ceftriaxona
d) Donovanosis: trimetoprim-sulfametoxazol o doxi-
ciclina
e) LGV: doxiciclina o eritromicina
clovir, valaciclovir o famciclovir (véase cuadro 9.4). Para la
sífi lis primaria, la penicilina es el medicamento a elegir. Las
recomendaciones para el tratamiento y el seguimiento se
describen en la subsección sobre la sífi lis (a continuación).
En áreas en las que el chancroide es prevalente, también
debe incluirse la cobertura para H. ducreyi. El chancroide
se trata de manera efectiva con una sola dosis oral de azitro-
micina o ceftriaxona intramuscular. Otros regímenes efecti-
vos incluyen una base de eritromicina y ciprofl oxacino. Si se
sospecha fuertemente LGV, la doxiciclina es el tratamiento
preferido. De forma alternativa, se puede usar eritromicina.
La donovanosis se trata con TMP-SMX o doxiciclina.
SÍFILIS
POSIBLE GRAVEDAD
No amenaza la vida, pero si no se trata la infección prima-
ria puede llevar a complicaciones debilitantes 20 a 30 años
después.

Epidemiología
La espiroqueta de la sífi lis, T. pallidum, se contagia de persona
a persona, sobre todo por medio de las relaciones sexuales o
por el paso a través de la placenta, causando una enfermedad
congénita. Con menos frecuencia, el contacto cercano con
una lesión activa (tal como besar) o una transfusión de sangre
fresca de un paciente con una enfermedad diseminada tem-
prana puede tener como resultado la transmisión.
La incidencia de la sífi lis ha tenido altibajos durante
los últimos 50 años como consecuencia de los cambios en
las prácticas sexuales y el cambio en los compromisos del
gobierno con respecto a los departamentos de salud pública.
La historia de la sífi lis es rica y se cree que esta espiroqueta
infectó a muchas fi guras políticas y artistas incluidos Enri-
que VIII, Federico el Grande, el papa Alejandro VI, Oscar
Wilde, Ludwig von Beethoven y Franz Schubert.
La sífi lis apareció abruptamente en Europa durante el
siglo xv, y se reportaron muchas epidemias de sífi lis secun-
daria, entonces llamada “ la gran viruela” , en el siglo xvi.
Se estima que, para el siglo xix, 10% de la población
estaba infectada con sí fi lis. En 1942, antes del uso
difundido de la penicilina, se reportaban 575 000 nuevos
casos de sífi lis (casi 4 por población de 1 000) en Estados
Unidos. Con las pruebas y el tratamiento antibiótico, el
número de casos dis- minuyó a 6 500 al año en la década de
1950, pero volvió a aumentar en la de 1960 con el
advenimiento de la revolución sexual. Con el aumento de la
promiscuidad homosexual en los años de 1970 y 1980, 50%
de los casos nuevos en Estados Unidos se reportaron en
hombres homosexuales. Muchos de estos pacientes también
estaban coinfectados con VIH. Los programas educativos
que motivan el “ sexo seguro” con con- dones redujo la
incidencia en la comunidad homosexual a fi nales de la
década de 1980 y principios de la de 1990. Sin
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiología de la sífilis
1. Transmitida por medio de las relaciones sexuales.
2. Puede cruzar la placenta y provocar enfermedad con-
génita.
3. En ocasiones, el contacto directo con una lesión
infectada puede propagar la enfermedad, además de
la transfusión de sangre extraída de un paciente con
enfermedad temprana diseminada.
4. La incidencia anual en Estados Unidos es de 28 000
casos.
5. La incidencia tiene altas y bajas dependiendo de los
cambios en las prácticas sexuales y los fondos de la
salud pública.
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL / 249
embargo, al mismo tiempo, la incidencia de la sífi lis aumentó
de manera importante en las poblaciones heterosexuales afro-
americanas e hispanas. Para 1992, como consecuencia de las
medidas intensivas de salud pública, la incidencia anual de
la sífi lis en Estados Unidos se redujo a 28 000 de 50 000. En
épocas recientes, con un mejor éxito de la terapia antirretro-
viral, ha disminuido el miedo del SIDA, y muchos indivi-
duos han concluido falsamente que es fácil tratar el VIH hoy
en día. Con esta reducción en el miedo, se han ignorado las
prácticas de “ sexo seguro” y la incidencia de la sífi lis ha
empe- zado a aumentar de nuevo.
Patogénesis y manifestaciones clínicas
La sífi lis es provocada por T. pallidum, una bacteria frágil
que es larga (5 a 20 μm) y muy delgada (0.1 a 0.2 μm).
Este miembro de la familia de las espiroquetas es tan delgado
que no puede visualizarse por medio de la luz estándar del
microscopio; sin embargo, se puede observar por medio de
un campo oscuro o un microscopio de fase. Estas dos técnicas
usan condensadores de luz brillante en un ángulo oblicuo,
acentuando la morfología larga y en forma de destapacor-
chos del microorganismo. La espiroqueta viva se mueve con
gracia por medio de un movimiento de fl exión. Esta bacte-
ria no puede crecer in vitro; requiere de cultivo en animales,
siendo los conejos los que se usan con más frecuencia para los
cultivos vivos. T. pallidum se divide con lentitud, por medio
de fi sión binaria, con un tiempo de duplicación de 30 horas.
(Casi todas las bacterias se duplican en 60 minutos.)
La historia natural de la sífi lis se divide en tres etapas:
1. Sífilis primaria
2. Sífilis secundaria
3. Sífi lis latente
SÍFILIS PRIMARIA
Tras tener relaciones sexuales, el microorganismo es capaz de
penetrar la piel y empieza a multiplicarse de manera subcu-
tánea en el sitio de entrada. La presencia del microorganismo
estimula la infi ltración de PMN, seguido de linfocitos T
y anticuerpos específi cos que se generan como respuesta a
la infección. El desarrollo de esta respuesta infl amatoria
produce ulceración en la piel y la formación de un chancro
indoloro (descrito en la subsección anterior o úlceras genitales)
casi tres semanas después de la exposición. Las espiroquetas
pueden identi fi carse con facilidad por medio de un
microscopio de campo oscuro de raspados de piel a partir de
la úlcera.
Una
S ÍFILISvez que las treponemas penetran la piel, emigran con
SECUNDARIA
rapidez al sistema linfático y entran en el fl ujo sanguíneo,
diseminándose ampliamente por todo el cuerpo. La enfer-
medad secundaria se presenta en casi 30% de los pacientes.
Se observa una erupción en la piel en 90% de los pacien-
250 / CAPÍTULO 9 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
PUNTOS CLAVE
Sobre la patogénesis y las manifestaciones
de la sífilis primaria
1. Treponema pallidum es una bacteria muy delgada y
larga que se mueve por medio de flexión. El tiempo
de duplicación es muy lento (30 horas); no puede cre-
cer por medio de métodos convencionales.
2. Capaz de penetrar la piel; al principio se multiplica
subcutáneamente.
3. Estimula la inflamación aguda, seguida por una inmu-
nidad mediada por células y humoral.
4. La inflamación produce destrucción de tejido. La
úlcera en piel indolora resultante se llena con espi-
roquetas que pueden observarse con facilidad en el
microscopio de campo oscuro.
tes y suele consistir en lesiones rosas a rojas, maculares,
maculopapulares, papulares o pustulares.
Las lesiones suelen empezar en el tronco y se propagan a las
extremidades, afectando con frecuencia las plantas de los pies
y las palmas de las manos. En áreas donde hay más humedad
como la ingle, las lesiones se pueden combinar, produciendo
placas indoloras, grises blancuzcas, eritematosas, muy infec-
ciosas llamadas condiloma lata. Como resultado, pueden pre-
sentarse parches de alopecia con aspecto como de comidas por
PUNTOS CLAVE
Sobre la sífilis secundaria
1. Después de la penetración en la piel, Treponema palli-
dum entra en el sistema linfático y el flujo sanguíneo
y se disemina por todo el cuerpo.
2. Una erupción rosa a roja, macular, maculopapular
o pustular, empieza en el tronco y se extiende a las
extremidades, palmas de las manos y plantas de los
pies. Lo siguiente se observa con menos frecuencia
a) condiloma lata en áreas húmedas de ingle y
b) áreas de alopecia en cejas y barba.
3. La linfadenopatía es generalizada, y los nodos epitro-
cleares engrandecidos sugieren el diagnóstico.
4. La meningitis basilar puede provocar déficit oculares
motores, pupilares, faciales y auditivos.
5. Puede tener como resultado uveítis anterior, glo-
merulonefritis, hepatitis, sinovitis y periostitis.
6. Llamada ―El gran imitador‖.
polillas en las cejas o la barba. La erupción suele acompañarse
de linfadenitis difusa. El agrandamiento de los nodos epitro-
cleares es muy sugestivo de una sífi lis secundaria.
Las manifestaciones de la enfermedad secundaria suelen
presentarse 2 a 8 semanas después de la exposición. En esta
etapa, el microorganismo puede encontrarse en la sangre, piel,
sistema nervioso central y humor acuoso en el ojo. Además
de la piel y los quistes linfáticos, casi cualquier órgano en el
cuerpo puede verse afectado. Se puede desarrollar meningitis
basilar que puede tener como resultado défi cit en los nervios
craneales III, VI, VII y VIII. Estos défi cit se manifi estan
como anormalidades pupilares, diplopía, debilidad facial,
pérdida de la audición y tinitus. La uveítis anterior, la
glomerulone- fritis de complejo inmune, la hepatitis si fi
lítica, la sinovitis y la periostitis son otras manifestaciones de
la enfermedad. La sífi lis secundaria se ha llamado “ el gran
imitador” y siempre se debe ordenar la serología para la sífi
lis en un paciente con una erupción en piel sin explicación,
linfadenopatía, menin- gitis linfocítica, défi cit neurológico,
anormalidades en huesos y articulaciones, glomerulonefritis o
hepatitis.
Después de que el sistema inmune controla la disemina-
SÍFILIS LATENTE
ción, el microorganismo puede persistir en el cuerpo sin
causar síntomas. Durante el período latente, las espiroque-
tas hacen más lento su metabolismo y el tiempo de dupli-
cación. La “ sífi lis latente” se defi ne como un período
asinto- mático después de un año posterior a la infección
primaria (un período que suele durar 20 a 30 años).
Antes de que termine ese año, los pacientes están en riesgo
de una recaída sintomática y, por tanto, se consideran
infecciosos. Durante el período latente, se dirigen
anticuerpos específi cos. En el período latente, se pueden
detectar anticuerpos especí fi cos dirigidos contra T.
pallidum por medio del ensayo de absor- ción de anticuerpos
treponémicos (FTA-ABS) o por medio de múltiples
pruebas de hemaglutinina (véase subsección sobre el
diagnóstico y el tratamiento).
Los pacientes
SÍFILIS conO sífi
TERCIARIA lis que no son tratados tienen 40% de
TARDÍA
riesgo de desarrollar sífi lis tardía. Esta enfermedad produce
tres síndromes principales:
1. Neurosífilis tardía
2. Sífilis cardiovascular
3. Gomas benignas tardías
Neurosífilis tardía
Se puede desarrollar arteritis en los vasos pequeños de las
meninges, el cerebro y la médula espinal, lo que tiene como
resultado múltiples eventos vasculares pequeños que produ-
cen hemiparesis, convulsiones generalizadas o focalizadas y
afasia. Esta enfermedad neurológica se llama sífi lis meningo-
vascular y suele ocurrir 5 a 10 años después de la infección pri-
maria. Siempre se debe considerar la sífi lis meningovascular
en el paciente joven que sufre un accidente cerebrovascular.

PUNTOS CLAVE
Sobre la neurosífilis tardía
1. La sífilis meningovascular provoca arteritis e infarto
cerebral. Puede ser una causa poco común de acci-
dente cerebral en pacientes jóvenes. Se presenta en
5 a 10 años a partir de la enfermedad primaria.
2. Surge una parálisis general a partir del daño directo
a la corteza cerebral por medio de espiroquetas, 15 a
20 años después de la enfermedad primaria. Incluye
a) inestabilidad emocional, paranoia, delirios, aluci-
naciones, megalomanía; y
b) temblores, hiperreflexia, convulsiones, mala arti-
culación de las palabras, pupilas de Argyll Robert-
son, atrofia óptica.
3. Se produce ataxia locomotriz progresiva por la des-
mielinización de la columna posterior, 15 a 20 años
después de la enfermedad primaria. Incluye
a) andar atáxico, pérdida del sentido de la posición,
dolores ligeros, ausencia de reflejos profundos de
tendón, pérdida de la función de la vejiga y
b) articulaciones de Charcot, úlceras en piel.
Las espiroquetas también pueden provocar daño directo
a las células neurales dentro de la corteza cerebral y la
médula espinal. El daño cortical tiene como resultado una
constelación de manifestaciones clínicas llamadas “ paresia
general” que suele desarrollarse 15 a 20 años después de la
infección primaria:
1. Trastorno de personalidad. Incluye inestabilidad
emocional, paranoia, pérdida del juicio y la introspec-
ción, descuido de la apariencia.
2. Alteraciones psiquiátricas. Pueden incluir delirios,
alucinaciones y megalomanía.
3. Anormalidades neurológicas distintivas. Incluyen
una respuesta pupilar anormal (pupilas pequeñas que
no se retraen ante la luz, pero que se acomodan a la
visión de cerca por medio de la dilatación), llamadas
pupilas Argyll Robertson; refl ejos hiperactivos; temblo-
res de la cara, manos y piernas; convulsiones; alteracio-
nes en el lenguaje, sobre todo mala articulación de las
palabras; y atrofi a óptica.
La desmielinación de la columna posterior, las raíces
dorsales y la raíz del ganglio dorsal da lugar a una conste-
lación de signos y síntomas llamados tabes dorsal (ataxia
locomotriz progresiva):
1. Andar atáxico y amplio con golpeteo de los pies.
2. Pérdida del sentido de la posición, dolor agudo vibrante
y sensación de temperatura.
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL / 251
3. Dolores punzantes de aparición repentina e irradiación
rápida.
4. Pupilas de Argyll Robertson
5. Pérdida de los reflejos profundos del tendón
6. Impotencia, pérdida de la función de la vejiga, inconti-
nencia fecal
7. Neuropatía que produce articulaciones de Charcot
(provocada por traumatismo persistente) y úlceras trau-
máticas en piel
Sífilis cardiovascular
La arteritis afecta los vasos que alimentan la aorta (los vasos
vasculares), lo que tiene como resultado necrosis del medio
de los vasos y dilatación progresiva de la aorta que puede lle-
var a la regurgitación aórtica, insufi ciencia cardíaca congestiva
y estenosis de la arteria coronaria, provocando angina. Con
menos frecuencia, se pueden desarrollar aneurismas saculares
asintomáticos de la aorta ascendente, transversa y (rara vez)
descendente. La radiografía torácica puede mostrar bandas
de calcifi cación en la aorta, lo que sugiere el diagnóstico. Las
manifestaciones vasculares surgen 15 a 30 años después de la
infección primaria en 10% de los pacientes sin tratamiento.
Gomas benignas tardías
Una goma es una lesión no específi ca tipo granulomatosa
que se puede desarrollar en la piel, los huesos, las membra-
nas mucosas o, con menos frecuencia, en otros órganos.
En la era antibiótica, estas lesiones son poco comunes,
PUNTOS CLAVE
Sobre la sífilis cardiovascular y las gomas benignas
tardías
1. La arteritis de los vasos vasculares provoca daño en
la pared vascular aórtica, 15 a 30 años después de
enfermedad primaria. Incluye
a) dilatación de la aorta proximal, lo que produce
regurgitación aórtica e insuficiencia cardíaca con-
gestiva, y
b) aneurismas saculares, sobre todo de la aorta
ascendente y transversa.
c) la radiografía torácica puede mostrar
calcificacio- nes en forma de bandas en la aorta.
2. Las gomas son lesiones granulomatosas, poco comu-
nes hoy en día, excepto en pacientes con SIDA.
a) Las gomas en la piel pueden romperse, formando
una úlcera crónica.
b) Las lesiones líticas óseas pueden producir sensibi-
lidad y senos que drenan.
c) Lesiones en masa en la corteza cerebral, el hígado
y el antro gástrico.
252 / CAPÍTULO 9 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
excepto en pacientes con SIDA. En la piel, la goma puede
romperse y formar una úlcera crónica que no sana. Suelen
desarrollarse gomas óseas en los huesos largos y se relacio-
nan con sensibilidad localizada, destrucción ósea y drenado
crónico de los senos. Las gomas viscerales pueden encon-
trarse en cualquier órgano; con más frecuencia se presen-
tan como lesiones de masa en la corteza cerebral, el hígado
y el antro gástrico.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico de la sífi lis se complica por el hecho de que T.
pallidum no puede cultivarse in vitro. La enfermedad prima-
ria y secundaria puede diagnosticarse usando un microscopio
de campo oscuro para examinar las raspaduras de la piel. Esta
prueba no está ampliamente disponible en muchos labora-
torios y requiere un técnico hábil. En fechas más recientes,
los anticuerpos antitreponémicos conjugados han probado
ser más sensibles que el microscopio de campo alto, pero la
prueba tiene más demandas técnicas. El anticuerpo también
puede usarse para identifi car la espiroqueta en los especí-
menes de biopsia. La identifi cación del DNA treponémico
por medio de PCR está bajo desarrollo, pero en la actualidad
no hay una prueba comercial disponible. La prueba seroló-
gica sigue siendo el método principal de diagnóstico en casi
todos los casos. Los CDC han publicado lineamientos exten-
sos para el serodiagnóstico y el tratamiento de la sífi lis (véase
“ Lecturas sugeridas” al fi nal de este capítulo).
Hay dos clases de pruebas serológicas disponibles:
Pruebas no treponémicas. Miden los niveles de anticuerpo
al antígeno cardiolipina-colesterol-lecitina (antes llamado
reagina). Las pruebas de esta clase que se usan con más fre-
cuencia son la VDRL y la RPR, ambas miden la dilución
más alta de sangre que hace que el antígeno se fl ocule en
una lámina. En 2% de los casos, se observa un fenómeno
de prozona; es decir, cuando el título de anticuerpo es alto,
no se observa un fl oculado en la muestra no diluida, tal
vez como consecuencia de un desequilibrio entre antígeno y
anticuerpo. Cuando la misma muestra se diluye los índices
de anticuerpo:antígeno están más balanceados y se desa-
rrolla un fl oculado.
Los títulos del VDRL o la RPR suelen ser mayores en
la enfermedad secundaria o en la enfermedad latente tem-
prana. Después del tratamiento apropiado, el título suele
disminuir a más de 1:4, y en un cuarto de los pacientes, la
VDRL o la RPR se vuelve negativo. En pacientes con sífi lis
primaria o secundaria, el título por lo general disminuye a
una cuarta parte de su primer valor después de 6 meses de
tratamiento y a un octavo a los 12 meses. En pacientes con
sífi lis tardía, la disminución suele ser más lenta, llegando
a un cuarto de los primeros valores en un período de 12
meses. Un cambio en el título de un cuarto de los primeros
valores o menor se considera signifi cativo. El índice de dis-
minución del título es más lento en pacientes con infección
prolongada, antecedentes de infección recurrente y un título
inicial alto. En un pequeño número de pacientes, la prueba
sigue siendo persistentemente positiva. A estos pacientes
se les llama persistentes crónicos. Una elevación persistente
representa un falso positivo, una infección activa persis-
tente o una reinfección, sobre todo cuando el título sigue
elevado por arriba de 1:4. Es raro que las pruebas falsas
positivas se encuentren con el antígeno moderno, más puri-
fi cado, y se observan con más frecuencia en pacientes con
enfermedad de tejido conjuntivo o infección por VIH. La
prueba no treponémica se recomienda para la exploración y
el monitoreo de la respuesta a la terapia antibiótica.
Pruebas treponémicas específicas. Miden los anticuerpos
específi cos dirigidos contra la espiroqueta T. pallidum. La
FTA-ABS es la prueba de anticuerpo inmunofl uorescente
indirecta estándar. La sangre se absorbe con los treponemas
no patogénicos para remover los anticuerpos no específi cos
con reacción cruzada. Luego se mezcla una dilución 1:5 de
sangre con T. pallidum patogénica cultivada a partir de cone-
jos infectados y la unión de anticuerpo se mide por medio
de la incubación posterior de las espiroquetas con un anti-
PUNTOS CLAVE
Sobre las pruebas de sífilis
1. Pruebas no treponémicas: la VDRL (Venereal Disease
Research Laboratory [laboratorio de investigación de
enfermedades venéreas]) y RPR (reagina plasmática
rápida) prueban la capacidad de la sangre para flocu-
lar un antígeno cardiolipina-colesterol-lecitina.
a) Las pruebas modernas sólo en ocasiones produ-
cen resultados falsos positivos, por lo general en
la enfermedad de tejido conjuntivo.
b) Se observa un fenómeno de prozona en 2% de los
casos.
c) Puede usarse como un marcador de la respuesta a
la terapia.
2. Las pruebas treponémicas miden el anticuerpo diri-
gido contra los treponemas.
a) Específicas y sensibles, pero los títulos de anti-
cuerpo pueden persistir de por vida.
b) No son útiles para valorar la actividad de la enfer-
medad, se usan para verificar un VDRL o RPR posi-
tivos.
3. Pruebas del líquido cefalorraquídeo (LCR):
a) Una VDRL del LCR es positivo en la mitad de los
casos de neurosífilis.
b) Una VDRL periférico es positivo en tres cuartas
partes de los casos.
c) La prueba treponémica es positiva en todos los
casos, debe ordenarse cuando se está conside-
rando la neurosífilis.

cuerpo IgG contra la globulina humana conjugada fl uores-
cente. Esta prueba es muy específi ca, pero es difícil de cuan-
tifi car y no predice una enfermedad activa. Una prueba de
anticuerpo treponémico positiva sólo indica que el paciente
ha estado expuesto a sífi lis en el pasado.
Otras pruebas con especi fi cidad similar son la
TPHA (ensayo de hemaglutinación de T. pallidum) y la
MHATP (microhemaglutinación de T. pallidum). Las
pruebas espe- cífi cas para treponema se usan para verifi
car una VDRL o RPR positiva, pero no pueden usarse
para hacer un segui- miento de la respuesta a la terapia. Se
debe ordenar una de estas pruebas en pacientes que se
sospecha tienen neurosí- fi lis que tienen una VDRL
negativa.
En pacientes con enfermedad latente, se debe examinar
el líquido cefalorraquídeo si se observan signos o síntomas
oftálmicos, si la evidencia sugiere sífi lis terciaria, si el título
de VDRL o RPR del paciente no se reduce tras la terapia
apropiada o si el paciente desarrolla infección por VIH rela-
cionada con una sí fi lis latente tardía o una sí fi lis de
dura- ción desconocida. La neurosífi lis se acompaña de
conteos de WBC en el líquido cefalorraquídeo de 10 a
400/mm3, con un predominio de linfocitos y proteínas
elevadas (45 a
200 mg/dl). El VDRL de líquido cefalorraquídeo es posi-
tivo en casi la mitad de los casos activos. La VDRL o RPR
periférica es negativa en casi un cuarto de los casos de neu-
rosífi lis; sin embargo, la FTA-ABS periférica suele ser reac-
tiva. Por tanto, cuando se sospecha una neurosífi lis, se debe
ordenar una prueba antitreponémica especifi ca para excluir
el diagnóstico.
Tratamiento
La penicilina sigue siendo el tratamiento a elegir para todas
las formas de sífi lis y la efi cacia de la penicilina está
bien documentada. Sin embargo, la dosis óptima y la
duración de la terapia nunca se han probado por medio de
estudios bien diseñados. Debido al índice lento de
crecimiento de T. pallidum, se piensa que una terapia por
un mínimo de 2 semanas y concentraciones terapéuticas
de 0.03 μ g/ml o mayores son importantes para asegurar
la exterminación. La penicilina benzatínica intramuscular
mantiene concen- traciones constantes del antibiótico en
sangre, pero no man- tiene los niveles letales en sangre. Por
tanto, es importante que los pacientes que reciben
penicilina benzatínica intra- muscular convencional
reciban pruebas de seguimiento apropiadas para
documentar la cura.
La reacción Jarisch-Herxheimer es una reacción sisté-
mica bien descrita que se presenta después del inicio del
tratamiento antibiótico en pacientes con sífi lis. Los pacien-
tes experimentan la aparición abrupta de fi ebre, escalofríos,
dolor muscular y cefalea. Estos síntomas suelen empezar 1
a 2 horas después de administrar la primera dosis de anti-
biótico y por lo general se dan después del tratamiento con
penicilina. Se reporta una reacción Jarisch-Herxheimer en
casi todos los casos de sí fi lis secundaria (70 a 90%),
pero puede presentarse con el tratamiento antibiótico en
cual-
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL / 253
quier etapa de la sífi lis (10 a 25%). Se les debe advertir
a los pacientes sobre la alta probabilidad de que se pre-
sente esta reacción y se les debe informar que los síntomas
son autolimitantes, y duran casi 12 a 24 horas. La reac-
ción Jarisch-Herxheimer puede abortarse si se administra
al mismo tiempo una sola dosis de prednisona oral (60 mg)
con la primera dosis de antibiótico. Se recomienda el tra-
tamiento previo con prednisona para mujeres embarazadas
y pacientes con sífi lis cardiovascular sintomática o neuro-
sífi lis. La asparina cada 4 horas por 24 a 48 horas también
mejora los síntomas.
Las recomendaciones actuales para el tratamiento de las
múltiples etapas de la sífi lis se enlistan abajo y se resumen
en el cuadro 9.4:
Sífilis primaria y secundaria. Un sola dosis intramuscu-
lar de penicilina G benzatínica de 2.4 millones de unida-
des sigue siendo el régimen de tratamiento recomendado.
Se debe volver a examinar a los pacientes a los 6 meses y al
año. Se diagnostica falla del tratamiento o reinfección si los
síntomas persisten o recurren, o si el título del VDRL o RPR
aumenta por un factor de 4. Bajo estas circunstancias, se
debe evaluar al paciente por una posible infección por VIH,
se debe llevar a cabo una punción lumbar y se debe volver
a tratar al paciente con penicilina benzatínica (2.4 millo-
nes de unidades intramuscularmente cada semana por tres
semanas). En los pacientes alérgicos a la penicilina, se debe
administrar doxiciclina o tetraciclina por 2 semanas. En las
pacientes embarazadas, se deben llevar a cabo pruebas de
piel contra la penicilina. Si la prueba es positiva, se debe
desensibilizar a la paciente y tratarla con penicilina.
Sífilis latente
a. En la enfermedad latente temprana (menos de un año
desde la exposición documentada), el paciente debe
recibir una sola dosis de penicilina benzatínica. El
paciente alérgico a la penicilina debe recibir doxiciclina
por 4 semanas.
b. En la enfermedad latente tardía (más de un año o dura-
ción desconocida a partir de la exposición), el paciente
debe recibir tres dosis de penicilina benzatínica. En los
pacientes alérgicos a la penicilina, se debe administrar
doxiciclina por 4 semanas. Si se desarrollan síntomas
de sífilis, si aumenta el título del VDRL o RPR del
paciente por un factor de 4, o si el título inicial es mayor
a 1:32 y no disminuye a un cuarto de ese valor en
12 a 24 meses, se debe llevar a cabo una punción lum-
bar para excluir neurosífilis y se debe volver a tratar al
paciente.
Neurosífilis o sífilis ocular. El tratamiento preferido es la
penicilina G acuosa, 12 a 24 millones de unidades diarias en
4 dosis divididas cada hora por 10 a 14 días. En el paciente
muy confi able, el tratamiento como paciente externo con
penicilina procaína (2.4 millones de unidades intramuscula-
res diarias) más probenecid oral (500 mg cada 6 horas) por
10 a 14 días es una posibilidad. En el paciente alérgico a la
penicilina, se recomienda la desensibilización.
254 / CAPÍTULO 9 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento de la sífilis
1. La penicilina es el medicamento a elegir.
a) La terapia debe ser prolongada (2 semanas)
debido al índice lento de crecimiento de los tre-
ponemas.
b) Una reacción Jarisch-Herxheimer es común: 10 a
25% en casi todas las etapas, 70 a 90% en la enfer-
medad secundaria.
2. Sífilis primaria o secundaria. Penicilina benzatínica
intramuscular o, para el paciente alérgico a la penici-
lina, doxiciclina por 2 semanas.
3. Sífilis latente temprana (dentro del primer año des-
pués de la exposición). Penicilina benzatínica intra-
muscular o, para el paciente alérgico a la penicilina,
doxiciclina por 4 semanas.
4. Sífilis latente tardía. Penicilina benzatínica intramus-
cular por 3 semanas o, para el paciente alérgico a la
penicilina, doxiciclina por 4 semanas.
5. Neurosífilis. Penicilina G acuosa intravenosa por 2
semanas, o una penicilina procaína intramuscular
más probenecid por 2 semanas.
6. Sífilis tardía (que no sea neurosífilis). Penicilina benza-
tínica intramuscular por 3 semanas o, para el paciente
alérgico a la penicilina, doxiciclina por 4 semanas.
Sífilis tardía. (Que no sea neurosífi lis, sífi lis goma o
cardio- vascular.) El mismo que para la sífi lis latente. Los
pacientes con VIH y sí fi lis en cualquier etapa deben
tratarse como si tuvieran neurosífi lis. Se recomienda un
seguimiento sero- lógico agresivo y si los títulos no bajan,
suele recomendarse el nuevo tratamiento.
LESIONES GENITOURINARIAS PAPULARES
La sífi lis, el LGV, el chancroide y el herpes pueden provo-
car no sólo úlceras, sino pápulas. El condiloma acuminado
(verrugas anogenitales) es una forma común de pápula que
es provocada por el virus del papiloma humano (HPV). Las
lesiones son de color carne a color gris, levantadas y con fre-
cuencia pedunculadas. Pueden ser de un tamaño de 1 milí-
metro a varios centímetros cuadrados. Las lesiones se obser-
van en el tallo del pene y, en hombres no circuncidados, en el
prepucio. En hombres homosexuales, las verrugas se encuen-
tran, por lo general, en la región perirrectal, y en mujeres, se
distribuyen sobre el perineo bajo y pueden afectar los labios
y el clítoris. Las lesiones tempranas se pueden visualizar tra-
tando la piel con ácido acético del 3 a 5% por 3 a 5 minutos.
Aparecen placas planas y blancas después de este tratamiento.
La infección con ciertas cepas de HPV predisponen al cáncer
epitelial y la infección del cuello uterino es un factor de riesgo
importante para el desarrollo posterior de cáncer cervical. Las
cepas virales oncogénicas producen proteínas tempranas que
impiden la función de la proteína p53 de la célula epitelial,
un regulador negativo del crecimiento celular.
Hay múltiples terapias disponibles. Todos los regímenes
son paliativos e incluyen crioterapia con nitrógeno líquido,
cirugía láser o terapia tópica con podofi lina de 10%, podo-
fi lotoxina de 0.5% o crema de 5-fl uorouracila de 5%.
El interferón intralesional también se ha usado con un
éxito razonable. Dada la complejidad de la terapia, la
probabili- dad de recaída y el riesgo de lesiones genitales
malignas o premalignas, las verrugas genitales deben ser
tratadas por un especialista califi cado.
La prevención de la infección por HPV promete reducir
la incidencia no sólo del condiloma acuminado, sino tam-
bién del cáncer cervical. Una vacuna cuadrivalente dirigida
contra los principales tipos de HPV relacionados con las
verrugas venéreas (tipos 6 y 11) y el cáncer cervical (16 y
18) consiste en proteínas de cápside HPV L1 de tipo espe-
cífi co recombinante. Estas proteínas se autoensamblan en
partículas parecidas a los virus (VLP) que no son infeccio-
sas y que son muy inmunogénicas. Un experimento aleato-
rio de doble unión demostró una reducción de 90% en el
índice de infección, y esta vacuna se recomienda para todas
las niñas y mujeres de 9 a 26 años de edad.
PUNTOS CLAVE
Sobre las verrugas venéreas
1. El condiloma acuminado (verrugas anogenitales) son
provocadas por el virus del papiloma humano (HPV).
2. Las pápulas varían en tamaño y pueden visualizarse por
medio del tratamiento con ácido acético de 3 a 5%.
3. Las verrugas genitales predisponen a los cánceres de
célula epitelial al alterar la función de la proteína p53.
4. Hay un tratamiento paliativo disponible:
a) Crioterapia con nitrógeno líquido
b) Cirugía láser
c) Terapia tópica con podofilina de 10%, podofilo-
toxina de 0.5% o crema de 5-fluorouracil a 5%.
d) Interferón intralesional
5. Una vacuna cuadrivalente contra el HPV tipos 6, 11,
16 y 18 es eficaz y recomendada para niñas y mujeres
de 9 a 26 años de edad.
6. Molusco contagioso es una forma más rara de verrugas
venéreas que son el resultado de un virus de viruela (se
observa sobre todo en pacientes con SIDA avanzado).

Una forma menos común de verruga venérea llamada
molusco contagioso es provocada por un virus de viruela.
Las pápulas suelen ser discretas, fi rmes, pequeñas y umbili-
cadas. En los huéspedes normales, con frecuencia se resuel-
ven de manera espontánea. Sin embargo, en los pacientes
con defi ciencias inmunitarias, pueden persistir y propagarse.
Esta infección puede ser muy problemática en pacientes con
SIDA avanzado. Muchos pacientes han tenido éxito siendo
tratados con cidofovir, pero hasta la fecha no ha habido ensa-
yos clínicos que confi rmen la efi cacia de este tratamiento.
LECTURAS SUGERIDAS
Infección del tracto urinario
Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, Fihn SD, Saint S. Does this woman
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 Infecciones de la piel
y de tejidos blandos
Tiempo recomendado para completarse: 1 día
Daniel P. Lew y Frederick S. Southwick
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Cuáles son las dos bacterias que provocan con más
frecuencia infecciones en la piel?
2. ¿Qué infecciones de la piel y de tejidos blandos
requieren intervención quirúrgica?
3. ¿Cuáles son las claves clínicas que ayudan a diferen-
ciar la celulitis de la fascitis necrosante?
4. ¿Cuáles son las condiciones que predisponen a la
fascitis necrosante?
■ INFECCIONES DE LA PIEL
Y DE TEJIDOS BLANDOS
GRAVEDAD POSIBLE
Pueden progresar rápidamente hasta el choque y la muerte.
Para las infecciones más profundas de tejido blando, se
requiere la terapia antibiótica inmediata, con frecuencia
acompañada del desbridamiento quirúrgico.
CLASIFICACIÓN DE LAS INFECCIONES
DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
Las infecciones de la piel y tejidos blandos suelen presen-
tarse en los pacientes agudamente enfermos que llegan a la
sala de urgencias. La celulitis, una infección superfi cial y
256
10
5. ¿Cuáles son los dos organismos que provocan con
más frecuencia mionecrosis?
6. ¿Qué organismos provocan infecciones de tejido
blando indoloras que no responden al tratamiento
antibiótico convencional?
7. ¿Se deben administrar antibióticos profilácticos para
las mordeduras de humanos y animales?
8. ¿Cuándo se debe administrar una vacuna antitetánica
y una inmunoglobulina para el tétanos humano?
contagiosa que abarca el tejido subcutáneo es la infección
más común de la piel que lleva a la hospitalización. Dos
microorganismos son responsables de casi todas las infec-
ciones cutáneas en los pacientes con buena inmunidad:
1. Estreptococo grupo A (GAS).
2. Staphylococcus aureus, incluido S. aureus resistente a la
meticilina adquirido en la comunidad (CA-MRSA).
Las ubicaciones anatómicas de la infección de la piel
y tejido blando se describen en los siguientes párrafos y
se ilustran en la fi gura 10.1. Los signos y síntomas para
estas infecciones se superponen; sin embargo, cada infec-
ción tiene elementos clínicos distintivos.
Las infecciones más superfi ciales incluyen impétigo, eri-
sipela y foliculitis. A medida que estas infecciones penetran
más profundo, se vuelven furunculosis (relacionada con folí-
culos del cabello), hidradenitis (vinculada con las glándulas
sudoríparas) y abscesos en la piel. Casi todas las infecciones
superfi ciales localizadas (impétigo, foliculitis, furúnculos)
son provocadas por S. aureus o GAS. Estas infecciones rara
vez requieren hospitalización y con frecuencia responden
a medidas locales. La recurrencia puede evitarse reduciendo
 INFECCIONES DE LA PIEL Y DE TEJIDOS BLANDOS
Foliculitis
Acné
Furúnculo Hidradenitis
Figura 10.1. Esquema de los sitios anatómicos de infección de tejido blando. Adaptada con el
permiso de Saurat JH, Grosshans E, Laugier P, Lachapelle JM, editores. Dermatologie et vénéréologie.
2a edición. Paris: Editions Masson; 1990: p. 109.
PUNTOS CLAVE
Sobre la clasificación de las infecciones
de la piel y de tejidos blandos
1. Por lo general, las infecciones superficiales se mane-
jan con tratamiento como paciente externo.
a) Más superficiales: impétigo, erisipela y foliculitis
b) Más profundas, localizadas: furunculosis, hidrade-
nitis y abscesos en la piel
2. Las infecciones más profundas requieren hospitaliza-
ción, antibióticos parenterales y, tal vez, un desbrida-
miento quirúrgico.
a) La celulitis es la más superficial, puede tratarse
con antibióticos sistémicos solos.
b) La fascitis necrosante abarca la fascia y requiere
cirugía de urgencia.
c) La mionecrosis también requiere el desbrida-
miento quirúrgico rápido; con frecuencia es fatal.
el transporte microbiano específi co. Sin embargo, una vez
que estas infecciones se extienden a través de los tejidos sub-
cutáneos (como en el caso de la celulitis) pueden volverse
fulminantes y, si no se tratan de urgencia con antibióticos
parenterales, pueden ser fatales.
/ 257
Impétigo
Epidermis
Erisipelas
Absceso Dermis
Esputo Celulitis
Grasa
subcutánea
Fascitis
necrozante
Fascia
El retraso en la terapia o la presencia de ciertas condi-
ciones que predisponen, pueden tener como resultado una
extensión más profunda de la infección, trombosis vascu-
lar y necrosis tisular. Además de la terapia antibiótica, estas
infecciones más profundas requieren el desbridamiento
quirúrgico de urgencia.
A la forma muy grave de la infección tisular profunda
se le denomina fascitis necrosante y con frecuencia es pro-
vocada por GAS. Esta infección se relaciona con trombosis
de los vasos en la fascia y requiere fasciotomía. La infección
estreptocócica grave también puede abarcar los músculos y,
en este caso, se de fi ne como mionecrosis ( “ miositis
necro- sante” ). La fascitis necrosante y la mionecrosis
provocan sepsis y choque séptico irreversible. Como
consecuencia de estas formas graves de infección, el GAS se
populariza con frecuencia en los medios como “ la bacteria
come carne” .
INFECCIONES GRAVES EN LA PIEL
Y LOS TEJIDOS BLANDOS
Celulitis
La celulitis es una de las enfermedades infecciosas más
comunes y la manejan médicos que practican una amplia
variedad de especialidades. La celulitis es un proceso infl a-
matorio que abarca la piel y los tejidos de soporte, con
cierta extensión a los tejidos subcutáneos. La ubicación
más común son las extremidades. La infección no sólo es
258 / CAPÍTULO 10 INFECCIONES DE LA PIEL Y DE TEJIDOS BLANDOS
común, sino que los pacientes con frecuencia desarrollan
recurrencias de celulitis.
FACTORES PREDISPONENTES
Muchos factores predisponentes aumentan la probabilidad
de celulitis:
• Implicación venosa o linfática secundaria a una cirugía,
trombo fl ebitis previa, traumatismo previo o insu fi
ciencia cardíaca congestiva del lado derecho. Estos
padecimientos representan la causa más frecuente de
celulitis.
• La diabetes mellitus tiene como resultado una neuropatía
periférica progresiva y una oclusión de los vasos pequeños.
Estos trastornos llevan a un traumatismo inadvertido, un
mal sanado de heridas y necrosis en tejidos.
• El alcoholismo crónico predispone a la celulitis, tal vez como
consecuencia del traumatismo a la piel y la mala higiene.
No todos los pacientes con celulitis tienen factores de riesgo
defi nidos para el desarrollo de la infección (casi 50% de
los pacientes se presenta sin una enfermedad que predispone).
CAUSAS Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
CASO 10.1
Un hombre blanco de 50 años de edad llegó a la sala de
urgencias quejándose de eritema caliente progresivo en su
pierna izquierda. Tres días antes se había golpeado acciden-
talmente la barbilla con una rama de árbol. Casi 24 horas
después, notó que el dolor aumentaba y el eritema en el sitio
había roto su piel. El eritema se propagó de su barbilla a
toda su pierna inferior. También notó fiebre y escalofríos.
En el examen físico, este paciente parecía modera-
damente enfermo. La parte inferior de su pierna derecha
estaba roja y edematosa, excepto por una pequeña región
en su pantorrilla posterior. Los márgenes del eritema eran
Cuadro 10.1. Diferenciación clínica de las infecciones grave en tejidos blandos
Hallazgo clínico Celulitis
Tipo I
Fiebre +++ ++
Sepsis sistémica + ++
Dolor local +++ ++
Gas en tejido – ++
Portal obvio de entrada ± ++++
Diabetes mellitus ± ++++
Adaptado con permiso de www.UptoDate.com ―Necrotizing infections of the skin and fascia‖ por Dennis L. Stevens.
indistintos. Sus nodos inguinales derechos estaban agran-
dados y dolorosos a la palpación. No había crepitación; sin
embargo, la pierna estaba muy sensible. Se observaba una
pequeña rotura de la piel en la barbilla anterior derecha.
Las anormalidades en el laboratorio incluyeron un con-
teo elevado de WBC periféricos de 15 500/mm3, con 75% de
leucocitos polimorfonucleares (PMN) y 15% de formas de
banda. Dos grupos de cultivos de sangre fueron positivos
para estreptococos β-hemolíticos grupo A.
Como se observó en el caso 10.1, la celulitis lleva a la infl ama-
ción del área afectada y eritema macular con una confl uencia
amplia (véase el cuadro 10.1). En el examen, se suele encon-
trar calor y sensibilidad en la piel afectada. El examen cuida-
doso suele revelar linfangitis y linfadenopatía regional suave.
Debe buscarse la presencia de una tinea pedis o de otras anor-
malidades dermatológicas como psoriasis o eccema, porque
éstos son puertos prevenibles de entrada. El tratamiento de
estos trastornos dermatológicos puede reducir la frecuencia
de celulitis recurrente. En los pacientes que se presentan a
la sala de urgencias, se deben buscar hallazgos sistémicos. La
sepsis sistémica (incluidos fi ebre, escalofríos y mialgias) se
observa en pacientes que se presentan con celulitis grave.
En la mayoría de los pacientes, la celulitis es provocada
por estreptococos β-hemolíticos, incluidos los grupos A, B,
C y G. El surgimiento rápido de síntomas en el caso 10.1
sugería GAS, que con frecuencia avanza rápidamente una
vez que entra por la rotura de la piel. S. aureus también
es una causa común de celulitis. En niños, H. influenzae
puede producir celulitis facial o erisipelas.
FORMAS ESPECIALES DE CELULITIS
Erisipelas. Las erisipelas son una forma distinta de celulitis
superfi cial. Se relacionan con una infl amación notable
del integumento, con una demarcación aguda entre los
tejidos
Fascitis necrosante Mionecrosis Piomiositis
clostridiana
Tipo II
++++ +++ ++
++++ ++++ +
++++ ++++ ++
– ++++ –
± ++++ –
± – –
 INFECCIONES DE LA PIEL Y DE TEJIDOS BLANDOS /
implicados y los normales, y a menudo con afectación lin-
fática prominente. Las erisipelas casi siempre son provoca-
das por GAS (en ocasiones por el grupo C, G o B). Es más
común en niños pequeños y adultos mayores.
Las lesiones se presentan, sobre todo, en las extremidades
inferiores, pero una parte importante de los casos se presenta
con lesiones en la cara. Las lesiones por erisipelas son doloro-
sas, con aspecto edematoso de color rojo brillante indurado.
El progreso de esta infección es similar al de un incendio
forestal, siendo más activa y roja en el borde principal.
Celulitis clostridiana. La celulitis clostridiana es una infección
superfi cial, provocada con mayor frecuencia por Clostridium
perfringens. Por lo general, es precedida por un traumatismo
local o una cirugía reciente. Invariablemente se encuentra gas
en la piel, pero se dejan sin afectar la fascia y el músculo pro-
fundo. Esta entidad difi ere de la mionecrosis clostridiana, pero
se requiere la exploración quirúrgica minuciosa y el desbrida-
miento para distinguir entre ambas. La resonancia magnética
(MRI) o la tomografía computadorizada (CT) y la medida de
la concentración de creatina fosfocinasa en sangre del paciente
también ayudan a determinar si el tejido muscular está afectado.
Sin embargo, los estudios de imagen no deben retrasar la tera-
pia quirúrgica crítica cuando se observa crepitación en el exa-
men o si la evidencia clínica muestra infección progresiva de
tejido blando.
PUNTOS CLAVE
Sobre la celulitis
1. Una infección de la piel, con un poco de extensión
hacia los tejidos subcutáneos.
2. Entre los factores que predisponen a ella se incluyen
insuficiencia venosa o linfática, diabetes mellitus y
alcoholismo.
3. Entre las características se incluyen eritema, edema,
sensibilidad difusa, borde indistinto, linfadenopatía.
4. Provocada por estreptococos y Staphylococcus
aureus. Haemophilus influenzae es una causa posible
en niños.
5. Entre las subclases de celulitis se incluyen
a) erisipelas (más superficiales; borde elevado, muy
agudo),
b) celulitis clostridiana (relacionada con la crepita-
ción, sin afectación muscular) y
c) celulitis anaeróbica (mal olor, más común en
pacientes con diabetes).
6. Tratar con penicilina resistente a la penicilinasa
(oxacilina, nafcilina) o una cefalosporina de primera
generación (cefazolina). Úsese vancomicina para el
paciente alérgico a la penicilina o S. aureus resistente
a la meticilina adquirido en la comunidad.
259
Celulitis anaeróbica no clostridiana. La celulitis anae-
róbica no clostridiana es el resultado de la infección con
organismos anaeróbicos y aeróbicos mezclados que pro-
ducen gas en los tejidos. A diferencia de la celulitis clostri-
diana, este tipo de infección suele relacionarse con la dia-
betes mellitus y con frecuencia produce mal olor. Se debe
distinguir de la mionecrosis y de la fascitis necrosante por
medio de la exploración quirúrgica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA CELULITIS
El diagnóstico de la celulitis no suele ser difícil. La trombo-
sis venosa profunda puede producir algunos de los mismos
hallazgos que caracterizan la celulitis, incluida la fi ebre, y es la
principal enfermedad a considerar cuando se confronta con un
paciente con cambios en las extremidades inferiores que sugie-
ren celulitis. La terapia de radiación puede causar eritema e
infl amación de la piel y las estructuras relacionadas, y puede ser
difícil de diferenciar de la celulitis, en algunos pacientes.
TERAPIA E HISTORIA NATURAL DE LA CELULITIS
Una celulitis temprana leve puede tratarse con dosis bajas de
penicilina (y si se sospecha infección estafi locócica, con peni-
cilina resistente a la penicilinasa (nafcilina o, para casos más
leves, dicloxacilina). Para conocer las dosis, consúltese el cua-
dro 10.2. Una cefalosporina de primera generación (cefazo-
lina) también cubre de forma efectiva al GAS y S. aureus
sensible a la meticilina (MSSA). La vancomicina intravenosa
(1 g dos veces al día) es una opción para los pacientes muy
alérgicos a la penicilina. La vancomicina también es el anti-
biótico a elegir si se sospecha CA-MRSA. Entre otros antibió-
ticos que pueden usarse para la infección de tejido blando por
MRSA se incluyen la linezolida y la daptomicina.
El cuidado local inicial de la celulitis incluye la inmovili-
zación y la elevación de la extremidad afectada para reducir
la infl amación y un vendaje frío con solución salina estéril
para eliminar el exudado purulento y reducir el dolor local.
La resolución de los hallazgos locales con el tratamiento
suele ser lenta y puede requerir 1 a 2 semanas de terapia.
La descamación local del área afectada puede observarse
durante la convalecencia temprana.
Fascitis necrosante
La fascitis necrosante es una infección de tejido blando
poco común, y con frecuencia fatal que afecta las capas
fasciales superfi ciales de las extremidades, el abdomen y
el perineo. Esta infección profunda del tejido subcutáneo
tiene como resultado la destrucción progresiva de la fascia
y la grasa, pero puede omitir la piel.
FACTORES QUE PREDISPONEN Y CAUSAS
La fascitis necrosante suele empezar con el traumatismo; sin
embargo, es posible que el evento incitante parezca inofen-
sivo, como una contusión simple, una quemadura menor
260 / CAPÍTULO 10 INFECCIONES DE LA PIEL Y DE TEJIDOS BLANDOS

Cuadro 10.2. Tratamiento antibiótico de las infecciones en piel y tejidos blandos

Medicamento Dosis Eficacia relativa Comentarios
Celulitis leve
Dicloxacilina 250 a 500 mg PO c/6 h Primera línea
Cefadroxilo 0.5 a 1 g PO c/12 h Alterna El preferido del autor debido
(u otra cefalosporina oral a la conveniencia de la dosis
de primera generación)
Trimetoprim- 1 tableta doble PO Alterna Para pacientes alérgicos a la penicilina,
sulfametoxazol c/12 h o si se sospecha de S. aureus resistente a
la meticilina adquirido en la comunidad
(CA-MRSA)
Celulitis grave
Consúltese la duración en el texto
Nafcilina u oxacilina 1 a 1.5 g IV c/4 h Primera línea
Cefazolina 1 a 1.5 g IV c/8 h Primera línea No es costoso, dosis menos frecuentes
Vancomicina 1 g IV c/12 h Alterna Para pacientes alérgicos a la penicilina y
CA-MRSA
Linezolida 600 mg IV c/12 h Alterna MRSA
Daptomicina 4 mg/kg IV c/12 h Alterna MRSA
Fascitis necrosante
Véase texto para la duración
6
Penicilina G, más 4 × 10 U IV c/4 h Primera línea Dosis de penicilina para adultos que
clindamicina 600 a 900 mg IV c/8 h pesan más de 60 kg y tienen una función
renal normal
Piperacilina-tazobactam 3/0.375 g IV c/6 h Alternas Formas útiles de monoterapia
Ticarcilina-clavulanato 3.1 g IV c/4 a 6 h
Imipenem 500 mg IV c/6 h
Meropenem 1 g IV c/8 h
Ertapenem 1 g IV c/24 h
Mionecrosis
Véase texto para la duración
Penicilina G más 4 × 106 U IV c/4 h Primera línea Dosis de penicilina para adultos que
clindamicina 600 a 900 mg IV c/8 h pesan más de 60 kg y tienen una función
renal normal
Impétigo
Trátese por 10 días; el tratamiento
previene las complicaciones posestrep-
tocócicas
Eritromicina 250 mg PO c/6 h Primera línea Puede producir toxicidad gastrointestinal
Dicloxacilina 250 mg PO c/6 h Primera línea
Cefalexina 250 a 500 mg PO c/6 h Alterna
Mupirocina Aplicar c/12h Alterna Ungüento de polietileno glicol
Furúnculos, abscesos en la piel
Clindamicina 150 mg PO c/6 h Primera línea Se prefiere, si se sospecha de anaerobios
Dicloxacilina 250 a 500 mg PO c/6 h Primera línea
Trimetoprim-sulfadiazina 1 tableta doble PO Alterna Primera línea, si se sospecha de CA-MRSA
c/12 h
(continúa)

Cuadro 10.2. (Continuación)
Medicamento Dosis
Amoxicilina-clavulanato 875 mg PO c/12 h
Mordidas de animales o humanos
Amoxicilina-clavulanato 875 mg PO c/12 h
Amoxicilina-sulbactam 3 g IV una vez
Clindamicina, más 900 mg IV, seguidos de
300 mg PO c/6 h
ciprofloxacino 500 mg PO c/12 h
o una picadura de insecto. Pero puede ser el resultado de
una superinfección bactariana en la varicela. También se ha
sugerido una relación entre el uso de medicamentos antiin-
fl amatorios no esteroide y el progreso o desarrollo de una
infección necrosante por GAS.
La fascitis necrosante se ha clasifi cado en dos grupos,
con base en la bacteriología y las manifestaciones clínicas
(véase el cuadro 10.1). El tipo I es una infección polimicro-
biana con diversas bacterias grampositivas y gramnegativas,
aeróbicas y anaeróbicas; generalmente se aíslan de cuatro a
cinco bacterias patógenas. Entre los microorganismos infec-
ciosos se incluyen S. aureus, GAS, Escherichia coli, Peptos-
treptococcus, Clostridium, Prevotella, Porphyromonas y espe-
cies de Bacteroides. Esta infección se relaciona con mayor
frecuencia con la diabetes mellitus. El tipo II es provocado
por un solo microorganismo, generalmente GAS (Strepto-
coccus pyogenes). A la fascitis necrosante provocada por GAS
se le llamaba “ gangrena estreptocócica” o “ síndrome de
cho-
que tóxico estreptocócico” . En años recientes, las infeccio-
nes invasivas provocadas por GAS, como la fascitis necro-
sante, han aumentado en cantidad, de manera importante.
Casi todos los casos se adquieren en la comunidad, pero un
porcentaje importante pueden ser nosocómicas o adquiri-
das en asilos. Cada vez con mayor frecuencia, se informa de
CA-MRSA como causa de esta infección. Y en comunida-
des en que se sabe que CA-MRSA es prevaleciente, el tra-
tamiento antibiótico empírico debe cubrir este patógeno,
dependiendo de los resultados de los cultivos.
Las bacterias relacionadas con la fascitis necrosante
dependen de las condiciones que llevan a la infección. Se
han relacionado tres condiciones clínicas importantes con
la fascitis necrosante tipo I:
1. Diabetes mellitus. La fascitis necrosante con flora
mixta se presenta con más frecuencia en pacientes con
diabetes. Estas infecciones suelen ocurrir en los pies,
con una extensión rápida a lo largo de la fascia, hacia
la pierna. Se debe considerar la fascitis necrosante en
los pacientes diabéticos con celulitis que también tie-
nen signos sistémicos de infección, como taquicardia,
leucocitosis, hiperglucemia marcada o acidosis. Los
pacientes diabéticos también pueden desarrollar fas-
INFECCIONES DE LA PIEL Y DE TEJIDOS BLANDOS / 261
Eficacia relativa Comentarios
Alterna Úsese en abscesos perirrectales, perivagi-
nales o periorales
Primera línea Profilaxis, 3 a 5 días
Profilaxis en la sala de urgencias
Alterna Para el paciente alérgico a la penicilina,
no hay un régimen diseñado con eficacia
comprobada
citis necrosante en otras áreas del cuerpo, incluida la
región de la cabeza y el cuello, además del perineo.
2. Fascitis necrosante cervical. La fascitis necrosante cer-
vical puede ser resultado de una rotura en la integridad
de las membranas mucosas tras una cirugía o instru-
mentación, o a partir de la infección odontógena. En la
región de la cabeza y el cuello, la penetración bacteriana
hacia los compartimientos fasciales puede tener como
resultado un síndrome conocido como angina de Lud-
wig (una inflamación que se extiende rápidamente en
los espacios submandibulares y sublinguales).
3. Gangrena de Fournier. En el área perineal, la pene-
tración de la mucosa gastrointestinal o uretral puede
provocar gangrena de Fournier, una infección agresiva.
Estas infecciones comienzan de forma abrupta con
dolor agudo y se pueden propagar rápidamente hacia
la pared abdominal anterior, hacia los músculos de los
glúteos y, en hombres, hacia el escroto y el pene.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO TEMPRANO
CASO 10.2
Un hombre negro de 63 años de edad se presentó a la sala de
urgencias con antecedentes de un día de inflamación ligera
de su pie y tobillo derechos que estaban demasiado sensi-
bles a la palpación. Tenía antecedentes por mucho tiempo
de abuso de alcohol y cirrosis. Estaba afebril al momento
de su presentación y fue enviado a casa con cefalexina. Dos
días después, regresó quejándose de fiebre y mayor inflama-
ción. Fue admitido al hospital y se inició la administración
intravenosa de clindamicina y gentamicina.
A pesar de la nueva terapia, la inflamación de su pierna y el
eritema no mejoraron. En el examen físico durante el tercer día
de hospitalización, se mostraba gravemente enfermo y sép-
tico. Su temperatura era de 39.6°C, su pulso de 120 latidos por
minuto y su presión sanguínea de 90/70 mmHg. Se observó un
eritema marcado, junto con edema en el tobillo derecho que
se extendió hacia las regiones frontales y laterales de la pierna,
hacia la rodilla. Se observó un nuevo parche de 1 × 1 cm de piel
262 / CAPÍTULO 10 INFECCIONES DE LA PIEL Y DE TEJIDOS BLANDOS
con color rojizo morado oscuro que estaba demasiado sensible
a la palpación. No se observó linfadenopatía.
Los estudios de laboratorio revelaron un conteo de WBC
de 25 000 con 90% de PMN. Una exploración quirúrgica de
urgencia reveló un área de fascia necrótica consistente con
fascitis necrosante. En los cultivos intraoperatorios crecieron
E. coli y Bacteroides fragilis.
El diagnóstico temprano de la fascitis necrosante es crí-
tico, porque, como se observó en el caso 10.2, el progreso
de un proceso no evidente a uno relacionado con la destruc-
ción extensa de tejido puede ser muy rápido. Resulta difí-
cil diferenciar las infecciones necrosantes de las comunes de
tejido blando, como la celulitis y el impétigo, y también son
demasiado importantes. Tal vez un alto grado de sospecha
sea la herramienta más importante para el diagnóstico tem-
prano. Es imperativo hacer un diagnóstico adecuado, porque
las infecciones necrosantes suelen expandirse rápidamente y
tener como resultado una falla en varios órganos, síndrome
de insufi ciencia respiratoria en el adulto y muerte.
Como se observó en el caso 10.2, un dolor de origen
desconocido que aumenta de intensidad rápidamente con
el tiempo puede ser la primera manifestación de la fascitis
necrosante. Sin embargo, en algunos pacientes, los signos
y síntomas de la infección no son evidentes al principio. El
eritema puede estar presente de forma difusa o local, pero
el dolor agudo, en ausencia de cualquier hallazgo cutáneo,
es la única clave para la infección en algunos pacientes. En
24 a 48 horas se puede desarrollar un eritema u oscurecerse
a un color rojo-morado (como se observó en el caso 10.2), a
menudo con ampollas o ámpulas. También se desarrollan
ampollas en la piel con apariencia normal. La etapa ampo-
llar se relaciona con una destrucción extensa y profunda
del tejido blando que puede tener como resultado fascitis
necrosante o mionecrosis; estos pacientes suelen exhibir fi e-
bre y toxicidad sistémica. Además del dolor y los hallazgos
en la piel, también puede haber fi ebre, malestar, mialgias,
diarrea y anorexia durante las primeras 24 horas. La hipo-
tensión puede estar presente al principio o desarrollarse con
el paso del tiempo.
La fascitis necrosante puede distinguirse de la gangrena
por gas, la piomiositis y la miositis. Se ha probado que la
biopsia congelada de la piel y el tejido subcutáneo son úti-
les para el diagnóstico temprano de la fascitis necrosante. Sin
embargo, cualesquiera de las anormalidades descritas antes
debe ser sufi ciente para considerar una exploración quirúr-
gica. Es importante proceder con la cirugía en lugar de retra-
sar este procedimiento para obtener un estudio de imagen.
En realidad, la fascitis necrosante y la miositis son enfermeda-
des diagnosticadas por cirujanos en la sala de operaciones, lo
que lleva con frecuencia al desbridamiento extenso. Los estu-
dios con imágenes, como la radiografía, la CT y la MRI de
tejido blando, son más útiles si hay gas presente en el tejido.
Sin embargo, en ausencia de gas, estas técnicas no sirven para
diferenciar la celulitis de la fascitis, y la MRI tiende a sobresti-
mar la extensión de la afectación profunda de tejido.
TRATAMIENTO
Con frecuencia, los médicos de cuidado intensivo y los ciru-
janos ortopédicos son los primeros profesionales del cui-
dado de la salud en evaluar a los pacientes con estas infec-
ciones y, por tanto, necesitan estar familiarizados con esta
enfermedad posiblemente devastadora y con su manejo.
El diagnóstico apropiado, la administración inmediata
de antibióticos adecuados y el desbridamiento quirúrgico
agresivo de urgencia de todos los tejidos afectados son crí-
ticos para reducir la morbilidad y mortalidad.
Cirugía. Los principales indicadores para la intervención
quirúrgica son dolor agudo, sepsis, fi ebre y creatina fosfo-
cinasa elevada en sangre, con o sin hallazgos radiográfi cos.
Si la fascitis necrosante es una posibilidad, el único método
defi nitivo para el diagnóstico es la exploración quirúrgica.
Después del desbridamiento inicial, la infección puede seguir
progresando, si no se ha retirado todo el tejido necrótico. Por
tanto, con frecuencia se requiere una nueva exploración qui-
rúrgica y se debe llevar a cabo con la frecuencia necesaria.
Antibióticos. Algunos estudios recientes han sugerido que
la clindamicina es superior a la penicilina en el tratamiento
de la fascitis necrosante o mionecrosis experimental provo-
cada por GAS.
La clindamicina puede ser más efectiva, porque este
antibiótico no se ve afectado por el tamaño del inóculo
bacteriano o la etapa de crecimiento. Éste suprime la pro-
ducción de toxina, facilita la fagocitosis de S. pyogenes y
tiene un efecto posantibiótico largo. Hoy en día, la mayoría
de los expertos recomienda la administración de una tera-
pia combinada con penicilina G y clindamicina (véase el
cuadro 10.2). En las comunidades en que el CA-MRSA es
prevaleciente, se debe añadir la terapia empírica con vanco-
micina, dependiendo de los resultados de los cultivos.
En los pacientes con diabetes o gangrena de Fournier, el tra-
tamiento antibiótico debe basarse en los resultados de la tinción
de Gram, el cultivo y las pruebas de sensibilidad. Sin embargo,
es necesario el tratamiento empírico temprano: son apropia-
das la ampicilina (combinada con clindamicina o metronida-
zol) o la ampicilina-sulbactam. Tal vez sea necesaria la cobertura
gramnegativa más amplia, si el paciente estuvo recientemente
hospitalizado o si recibió tratamiento antibiótico reciente. La
ticarcilina-clavulanato, la piperacilina-tazobactam o un carba-
penem (meropenem, imipenem, ertapenem) como monotera-
pia proporcionan la cobertura empírica apropiada.
Medidas adicionales. Debido a que no se puede rastrear
la hipotensión o la fuga capilar difusa en los pacientes con
choque, con frecuencia son necesarias cantidades masivas
de líquidos intravenosos (10 a 20 L diarios) además de vaso-
 INFECCIONES DE LA PIEL Y DE TEJIDOS BLANDOS /
PUNTOS CLAVE
Sobre la fascitis necrosante
1. Esta infección subcutánea profunda provoca necrosis
de la fascia y la grasa subcutánea.
2. Entre las causas se incluyen estreptococos grupo A,
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adqui-
rido en la comunidad (CA-MRSA) o una infección
mixta con grampositivos y gramnegativos aerobios y
anaerobios.
3. El dolor agudo con frecuencia es el síntoma más tem-
prano; la apariencia séptica y la taquicardia también
son sugerentes.
4. Se requiere la exploración quirúrgica o una biopsia en
sacabocados para el diagnóstico.
5. El tratamiento debe incluir
a) desbridamiento quirúrgico agresivo y con fre-
cuencia repetido;
b) antibióticos sistémicos (estreptococo grupo A:
penicilina y clindamicina; infección mixta: ticar-
cilina-clavulanato, piperacilina-tazobactam o un
carbapenem; CA-MRSA: vancomicina) y
c) reemplazo de volumen y vasopresores.
d) En el caso de los pacientes gravemente enfermos,
se debe considerar la administración intravenosa
de inmunoglobulinas.
presores como la dopamina o epinefrina, para mantener la
perfusión de tejidos.
Varios informes de casos recientes y una serie de casos
sugieren el efecto benéfi co de la administración intravenosa
de inmunoglobulinas de alta dosis para neutralizar las toxinas
estreptocócicas circulando. En opinión del autor, esta forma
de terapia está garantizada en casos de infección grave. Por
desgracia, aun con una terapia óptima, la fascitis necrosante
se relaciona con una mortalidad alta (20 a 60%).
Mionecrosis
La mionecrosis (también llamada miositis necrosante) es una
infección poco común del músculo, que se desarrolla rápida-
mente y amenaza la vida. El reconocimiento temprano y el tra-
tamiento intensivo son esenciales. Las infecciones que tienen
como resultado necrosis del músculo son resultado casi por
completo de infección por especies de Clostridium (gangrena
con gas). La miositis gangrenosa espontánea es otra infección
invasiva provocada por GAS, que con frecuencia tiene elemen-
tos que se superponen con los de la fascitis necrosante. Estas
infecciones suelen evolucionar después de la propagación con-
tigua de un área de traumatismo o cirugía o una propagación
espontánea a partir de un sembrado del músculo.
263
FACTORES QUE PREDISPONEN Y CAUSAS
La gangrena clostridiana por gas que se atribuye a C. per-
fringens se presenta después de un traumatismo que afecta
una lesión profunda, penetrante (por ejemplo, una herida
con cuchillo o por bala, o una herida por aplastamiento,
como las que suelen presentarse en heridas de guerra). Otros
padecimientos relacionados con la gangrena traumática con
gas son la cirugía intestinal y el posaborto con retención de
la placenta. La gangrena clostridiana con gas también puede
ser espontánea y no traumática, y con frecuencia se rela-
ciona con C. septicum (consúltese el caso 10.3, en páginas
posteriores de este capítulo). Muchos de estos casos espon-
táneos se presentan en pacientes con portales gastrointesti-
nales de entrada, como el adenocarcinoma.
Muchas otras entidades clínicas pueden relacionarse con
lesiones musculares y deben considerarse en pacientes que
se presentan con miositis:
1. Miositis o piomiositis tropical. S. aureus y, a veces otros
microorganismos, pueden provocar un absceso muscular
primario (piomiositis), en ausencia de un sitio aparente de
infección. La piomiositis es más común en áreas tropicales.
2. Infecciones necrosantes provocadas por Vibrio vul-
nificus. Las infecciones por Vibrio afectan la piel, la
fascia y el músculo, y son más comunes entre pacientes
con cirrosis, personas que consumen mariscos crudos o
que habitan en las costas.
Cierto porcentaje de las infecciones virales, como la
infl uenza aguda tipo A, también pueden provocar lesiones
musculoesqueléticas, que también llevan a rabdomiólisis.
FISIOPATOLOGÍA DE LAS INFECCIONES CLOSTRIDIANAS
El traumatismo inicial introduce microorganismos (ya sea
vegetativos o en forma de esporas) directamente en el tejido
profundo. Al mismo tiempo, mediante el daño al tejido, pro-
duce un ambiente anaeróbico con un potencial bajo de oxi-
dación-reducción y un pH ácido, que es óptimo para el cre-
cimiento de los microorganismos clostridianos. La necrosis
progresa 24 a 36 horas después de la lesión traumática.
La destrucción rápida de tejido que se relaciona con la
infección clostridiana se explica por la capacidad de la bac-
teria para producir toxinas. Su toxina-α tiene fosfolipasa
C y actividad esfi ngomielinasa. Esta toxina induce el agre-
gado de plaquetas y PMN, lo que tiene como resultado la
oclusión de vasos sanguíneos y la necrosis rápida de tejido,
facilitando el ambiente anaeróbico para el crecimiento
clostridiano. Además, la toxina-α suprime directamente la
contracción cardíaca. La tetatoxina es una citolisina depen-
diente del colesterol y, combinada con la actividad fosfoli-
pasa de la toxina-α, puede producir la degradación de los
glóbulos rojos, WBC, células endoteliales vasculares y mio-
citos. Además, la tetatoxina estimula la producción de múl-
tiples citocinas infl amatorias que producen la dilatación de
vasos sanguíneos e hipotensión.
264 / CAPÍTULO 10 INFECCIONES DE LA PIEL Y DE TEJIDOS BLANDOS

A B
Figura 10-2. Mionecrosis por Clostridia. A. Paciente del caso 10.3 que se somete a desbridamiento quirúrgico. La piel sobre
el brazo y el hombro izquierdos tiene una apariencia café-rojiza. B. La tinción de Gram del líquido café obtenido a partir del
ámpula grande en el brazo del paciente. Obsérvense los bastoncillos grandes grampositivos y la ausencia de células inflama-
torias. Véase imagen a color en la lámina 2.

Clostridia también puede entrar al cuerpo por otras
rutas, aparte del traumatismo. C. septicum se propaga con
más frecuencia a tejidos blandos de forma hematogenosa.
La infección con este patógeno suele acompañar una lesión
intestinal, sobre todo el carcinoma cecal (consúltese el caso
10.3, a continuación). C. sordellii puede encontrarse en la
fl ora vaginal y puede volverse invasiva después del aborto
manual o farmacológico (RU486). A menudo, la infección
con C. sordellii está acompañada de una constelación de
hallazgos: la ausencia de fi ebre, hemoconcentración debida
a la mayor permeabilidad vascular y conteo muy alto de
WBC (reacción leucemoide), seguido por choque. C. septi-
cum, C. sordellii y muchas otras especies de Clostridia han
provocado infecciones graves después de la colocación qui-
rúrgica de aloinjertos de tejido contaminados. La esteriliza-
ción rutinaria de los aloinjertos de tejido tal vez no elimine
las esporas de Clostridium, explicando esta complicación
que llega a ser fatal.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
CASO 10.3
Un conductor de camión de 54 años de edad se presentó a
la sala de urgencias con una aparición repentina de dolor
agudo en el hombro izquierdo. En el examen físico, se incitó
sensibilidad aguda en el hombro izquierdo y se le dio al
paciente medicamento por una presunta bursitis. Cuatro
horas después, el hombre regresó a la sala de urgencias. Se
mostraba séptico y confundido. Su pulso era de 125 latidos
por minuto y tenía una presión sanguínea de 80/50 mmHg.
Se observó una ampolla grande sobre el deltoide izquierdo
y la piel ahora tenía una apariencia color bronce. La aspi-
ración reveló un líquido café y una tinción de Gram mostró
bastoncillos grampositivos y no mostró PMN (figura 10.2).
Se inició la administración intravenosa de penicilina, pero
a pesar de la terapia antibiótica, el edema y el eritema avan-
zaron hacia su brazo. Una hora después se había extendido
hasta el codo. El hematócrito del paciente bajó de 45 a 23%
durante el mismo período. Se palpaba fácilmente la presencia
de gas y se observó aire subcutáneo en el brazo y la pared torá-
cica izquierda en las radiografías. En la sala de operaciones, se
amputó el brazo y se desbridó la pared torácica izquierda. En
muchas áreas, el músculo estaba necrótico y tenía una apa-
riencia de carne cocida, no se contraía con estímulos eléctricos.
A pesar del desbridamiento agresivo, varias transfusiones de
sangre y apoyo respiratorio, el paciente desarrolló un choque
irreversible y murió 18 horas después de la admisión. Los cul-
tivos de sangre y tejidos fueron positivos para C. septicum. La
autopsia reveló un carcinoma temprano del ciego.
Como se ilustró en el caso 10.3, el primer síntoma en la
gangrena gaseosa traumática o bacterémica suele ser la aparición
rápida de dolor intenso en el sitio de la infección. El período
de incubación medio puede ser menor a 24 horas, pero va de
6 horas a varios días, y tal vez depende del tamaño del inóculo
bacteriano y la extensión de la afectación vascular. La piel sobre
el área infectada al principio puede mostrarse pálida, pero rápi-
damente cambia a color bronce y después a un color morado
rojizo. Se tensa y se vuelve demasiado sensible, con ámpulas
suprayacentes (fi gura 10.2). Un signo local importante es la pre-
sencia de aire. Como se observó en el caso 10.3, rápidamente
se desarrollan signos de sepsis sistémica. Entre éstos se inclu-
 INFECCIONES DE LA PIEL Y DE TEJIDOS BLANDOS /
PUNTOS CLAVE
Sobre la mionecrosis
1. Provocada principalmente por Clostridium perfringens y
C. septicum (la última relacionada con cáncer intestinal).
2. La clostridia α y la tetatoxina deprimen la contracción
miocárdica, degradando los glóbulos blancos y rojos y
provocando necrosis en tejidos y vasodilatación.
3. La piel adquiere un color bronceado; después se presen-
tan ampollas. Se nota aire y sensibilidad extrema a la pal-
pación. Son comunes sepsis, taquicardia e hipotensión.
4. Las radiografías revelan gas subcutáneo.
5. El tratamiento debe ser rápido:
a) Remover todo el tejido necrótico y amputación de
la extremidad infectada
b) Penicilina y clindamicina intravenosas
c) Oxígeno hiperbárico si está disponible
6. A pesar del tratamiento, el desenlace suele ser fatal.
yen taquicardia y fi ebre de grados bajos, seguido de un choque
y una insufi ciencia de varios órganos. Cuando se presenta bac-
teremia clostridiana, también puede relacionarse con la hemó-
lisis extensa. Se puede detectar gas dentro del tejido blando por
medio de examen físico, radiografías, CT o MRI. La presencia
de bastoncillos gramvariables en el sitio de la lesión ayuda a esta-
blecer un diagnóstico defi nitivo.
TRATAMIENTO
La penicilina, la clindamicina, el metronidazol y algunas
cefalosporinas tienen una excelente actividad in vitro con-
tra C. perfringens y otras clostridias. Como ya se describió
en el caso de la gangrena estreptocócica, se recomienda la
combinación de penicilina y clindamicina. Se espera que
esta combinación reduzca la producción de toxinas y mate
al microorganismo (véase cuadro 10.2).
Se debe llevar a cabo el desbridamiento quirúrgico agre-
sivo de urgencia, si hay esperanzas de mejorar la superviven-
cia y de preservar el tejido. Es crítico que se extirpe todo el
tejido necrótico y que los márgenes de la extirpación conten-
gan el sangrado del tejido saludable. Es evidente que resulta
más fácil desbridar una extremidad que el tronco. En el caso
10.3, la infección se extendió hacia la pared torácica, imposi-
bilitando el desbridamiento completo. Si se diagnostica una
gangrena anaeróbica con gas, y si hay instalaciones de oxígeno
hiperbárico disponibles, se debe considerar esta modalidad.
La naturaleza fulminante de la mionecrosis por clostridia y la
producción extensa de toxinas relacionadas hacen que esta
infección sea particularmente letal. Si no se logra el desbri-
damiento agresivo temprano de todo el tejido infectado, se
espera un resultado fatal.
265
INFECCIÓN POR QUEMADURAS
Patología de las quemaduras
Todas las heridas de quemaduras se colonizan con micror-
ganismos. Las escaras por quemadura se componen de der-
mis muerta y desnaturalizada en que puede fl orecer una
amplia variedad de microbios. La cantidad de microorga-
nismos, su virulencia intrínseca y el grado al que invaden
los tejidos huésped determinan su importancia.
Aunque se debe esperar la colonización microbiana, la
invasión del tejido circundante es un signo peligroso. Los
microorganismos relacionados con infección invasiva varían
de institución a institución y también con el tiempo. Entre
algunos patógenos comunes se incluyen Enterobacter cloacae,
S. aureus, S. epidermidis, Enterococcus faecalis, E. coli, Pseudomo-
nas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter bauman-
nii. Las infecciones micóticas locales y sistémicas se están vol-
viendo más comunes. Mucormicosis (Zygomycetes), Fusarium
y Candida son los hongos que se hallan con más frecuencia.
Se requiere un cuidado intenso de las heridas y una vigilancia
extrema para controlar la concentración de microorganismos
en la herida de la quemadura, como un esfuerzo por proteger a
los pacientes de la sepsis invasiva de heridas por quemadura.
Las infecciones de heridas por quemadura suelen clasifi -
carse en invasivas o no invasivas, basándose en la biopsia del
tejido. Si una herida así permanece en el sitio y se trata con
desbridamiento y antibióticos tópicos adecuados, después de
2 a 3 semanas, los microorganismos que se presentan de forma
natural y que colonizan la herida, promueven la separación de
la escara, produciendo colagenasas bacterianas. Se forma una
capa de tejido de granulación donde se separa la escara, y el
fl ujo sanguíneo mejorado y el hipermetabolismo de la herida
ayudan a limitar la proliferación de los microbios.
Cuando las infecciones de heridas por quemadura se vuel-
ven invasivas, la concentración de microorganismos se eleva a
más de un millón por gramo de tejido y el microorganismo
invasor se observa fácilmente en los especímenes de biopsia.
El tejido de granulación que se desarrolla se vuelve edema-
toso y pálido, con una oclusión y trombosis posterior de los
nuevos vasos sanguíneos. La falta de sangrado es evidente en
la exploración quirúrgica de la herida. Conforme avanza la
infección, la superfi cie se vuelve francamente necrótica y
la infección se propaga con rapidez.
Se debe aplicar un umbral muy bajo de sospecha en la
sepsis invasiva de heridas por quemadura. Los intentos de
detección temprana deben ser agresivos y es importante
contener a través de una terapia demasiado vigorosa. Por
fortuna, el advenimiento de la remoción quirúrgica agre-
siva de las heridas por quemadura ha hecho que la sepsis en
heridas por quemadura sea un evento poco común.
Características clínicas
La presencia de microorganismos en la herida y la necrosis
de tejido en curso en la escara de la quemadura tienen como
266 / CAPÍTULO 10 INFECCIONES DE LA PIEL Y DE TEJIDOS BLANDOS
PUNTOS CLAVE
Sobre las infecciones por quemadura
1. La piel quemada proporciona un ambiente fértil para
el crecimiento bacteriano.
2. Entre los microorganismos relacionados con la infec-
ción invasiva se incluyen
a) bacterias aeróbicas grampositivas (Staphylococcus
aureus y S. epidermidis, enterococos) y
b) bacterias aeróbicas gramnegativas (Enterobacter,
Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas y Acineto-
bacter).
3. Los pacientes con quemaduras suelen estar febriles
y tienen taquicardia sinusal; un deterioro repentino
suele indicar sepsis.
4. El desbridamiento y la terapia antimicrobiana tópica
son las principales medidas terapéuticas.
5. Se administran antibióticos de amplio espectro
cuando se sospecha sepsis.
resultado una elaboración continua de pirógenos endógenos.
Como consecuencia, casi siempre las quemaduras se acom-
pañan de fi ebre persistente. Por tanto, la fi ebre no suele
ser un signo útil para determinar si un paciente con
quemaduras tiene infección invasiva. Los antibióticos
sistémicos juegan un papel muy pequeño en la profi laxis de
las infecciones con- fi nadas a la herida por quemadura,
porque la herida avascular evita el suministro adecuado de
antibióticos a las bacterias. Por fortuna, la escisión temprana
de la quemadura ha dismi- nuido en gran medida este
problema (aunque no lo ha eli- minado). Las preparaciones
antibacterianas tópicas también han reducido la extensión de
la colonización.
Cuando se combinan las infecciones en todos los sitios
(pulmón, herida, etc.), la infección sistémica es la causa más
común de muerte de aquéllos con quemaduras. El índice
alto de fatalidad relacionado con la infección se explica
por una combinación de la supresión inmune, el daño
del parénquima pulmonar por la inhalación de humo y la
imposibilidad de cobertura inmediata de la herida para pro-
porcionar una barrera efectiva contra la infección, aunque
pueden extirparse las quemaduras masivas.
El paciente de quemaduras manifi esta los mismos signos
de la sepsis, igual que otros críticamente enfermos, excepto
que el estado hiperdinámico “ normal” del paciente de
que- maduras simula algunos de los signos típicos de la
sepsis. Los cambios en el estado, más que la presencia o
ausencia de anormalidades específi cas, son más útiles para
decidir si un paciente con quemaduras ha desarrollado una
infección invasiva.
Tratamiento
El tratamiento exitoso de las infecciones en heridas por quema-
dura es muy difícil. Los antibióticos sistémicos apropiados pue-
den mejorar algunas manifestaciones sistémicas, pero no ayudan
mucho a tratar la infección primaria en la herida por quema-
dura. La escisión de urgencia de la escara por quemadura infec-
tada es la modalidad primaria de tratamiento. Con la escisión se
retira la fuente de infección, pero se puede provocar una bactere-
mia grave durante la operación. Por tanto, es necesaria la cober-
tura antibiótica específi ca. Además, las operaciones que se llevan
a cabo en pacientes con un estado cardiovascular y una función
pulmonar en deterioro son demasiado peligrosas.
INFECCIONES DE LA PIEL MENOS GRAVES,
MÁS COMUNES Y LOCALIZADAS
Impétigo
El impétigo es una infección vesiculopustular superfi cial de la
piel que se presenta, sobre todo, en áreas expuestas de la cara
y las extremidades. La infección es más frecuente en condi-
ciones cálidas y húmedas y es común en niños. La pobreza, la
concurrencia y la mala higiene personal promueven el impé-
tigo, que se propaga fácilmente a familiares. El transporte de
GAS y S. aureus predispone a impétigo posterior.
No es posible distinguir clínicamente el impétigo resul-
tante de la infección con GAS, S. aureus, o ambos. En el caso
típico, se forman vesiculopústulas que luego se rompen y for-
man costra. Los pacientes afectados suelen desarrollar varias
lesiones rojas y sensibles en las áreas expuestas, en los sitios de
traumatismo menor en la piel, como picaduras de insectos
y abrasiones. El impétigo tiene como resultado poca o nin-
guna sepsis, pero puede acompañarse de linfadenopatía local.
La glomerulonefritis posestreptocócica es una complicación
poco común que puede prevenirse por medio del tratamiento
antibiótico temprano.
El impétigo puede tratarse de forma tópica (véase el cua-
dro 10.2), pero cuando hay múltiples lesiones, la terapia sis-
témica oral es apropiada. Aunque la penicilina era el trata-
miento a elegir para el impétigo, ya no se recomienda este
antibiótico, debido a que S. aureus casi universalmente pro-
duce β-lactamasa, que desactiva la penicilina. Las que resul-
tan efectivas son la amoxicilina-clavulanato, eritromicina,
cefalexina, dicloxacilina y mupirocina tópicas en ungüento
y, por tanto, deben usarse a menos que las cepas locales de
estafi lococos no produzcan resistencia al agente seleccionado.
El tratamiento preferido es la eritromicina oral (250 mg o,
en niños, de 2.5 a 12.5 mg/kg cada 6 horas por 10 días) o
ungüento de mupirocina en una base de polietileno glicol
aplicada localmente. Una opción es la cefalexina oral (250
mg cada 6 horas o 500 mg dos veces al día por 10 días).
Foliculitis
La foliculitis es un pioderma localizado en los folículos del
cuerpo. Muchos factores predisponen a su desarrollo. Los
individuos con transporte nasal de S. aureus tienen una mayor
incidencia de foliculitis. La exposición a albercas y tinas de
 INFECCIONES DE LA PIEL Y DE TEJIDOS BLANDOS /
PUNTOS CLAVE
Sobre el impétigo y la foliculitis
1. El impétigo causa lesiones vesiculares superficiales
que crean una costra.
a) Es provocado por estreptococos grupo A y Sta-
phylococcus aureus.
b) Trátese con amoxicilina-clavulanato, dicloxacilina,
cefalexina o eritromicina. Para la enfermedad
localizada se puede usar mupirocina tópica.
2. La foliculitis es una infección localizada en los folícu-
los del cabello.
a) S. aureus es la causa más común (con frecuencia
relacionada con transporte nasal).
b) Pseudomonas aeruginosa se relaciona con foliculi-
tis ―de remolino‖.
c) Candida suele seguir el uso de antibióticos de
amplio espectro.
d) La infección suele tratarse con antibióticos tópi-
cos y antimicóticos; no se recomiendan los anti-
bióticos sistémicos.
agua caliente contaminadas con P. aeruginosa debido a la
cloración inadecuada puede provocar foliculitis “ de remo-
lino” . La administración de antibióticos o la terapia con
corticoesteroides predispone a la foliculitis por Candida.
Las lesiones de la foliculitis con frecuencia son pequeñas y
múltiples. Son eritematosas y pueden tener una pústula central
en el pico de la lesión levantada. La foliculitis no causa sep-
sis sistémica. Las lesiones pueden drenarse espontáneamente o
resolverse sin cicatriz. El patógeno que con más frecuencia es
responsable de la foliculitis es S. aureus, pero P. aeruginosa y las
especies de Candida también pueden provocar la enfermedad.
Los antibióticos sistémicos no muestran ser útiles en el tra-
tamiento de la foliculitis. Las terapias tópicas, como compre-
sas calientes de solución salina y agentes antimicóticos o anti-
bacterianos tópicos suelen ser sufi cientes. El uso mensual
de
ungüento de mupirocina aplicado bilateralmente en los orifi
- fametoxazol para CA-MRSA) y
cios nasales anteriores, dos veces al día, por 5 días, cada mes,
reduce la incidencia de colonización nasal con S. aureus y la
recurrencia de foliculitis o furunculosis en los pacientes con
defi ciencias inmunitarias que son portadores de S. aureus y que
presentan recurrencias frecuentes de foliculitis. La principal
complicación que preocupa es la foliculitis recurrente, pero la
infección progresiva que se atribuye a P. aeruginosa puede pre-
sentarse en huéspedes con defi ciencias inmunitarias y, en oca-
siones, la foliculitis puede complicarse con la furunculosis.
Furunculosis y carbúnculos
La furunculosis es un nódulo infl amatorio que rodea un
folículo de cabello. Por lo general, sigue a un episodio de
267
foliculitis. Un carbúnculo es una serie de abscesos en el tejido
subcutáneo que se drena por medio de los folículos de cabe-
llo. S. aureus es la causa más común de ambas lesiones.
Los furúnculos y carbúnculos aparecen cuando áreas de
la piel que contienen folículos de cabello se exponen a la
fricción y la transpiración. La parte posterior del cuello,
la cara, las axilas y los glúteos suelen verse afectados. Entre
los factores que predisponen al desarrollo de estas lesiones
se incluyen la obesidad y la terapia con corticoesteroides.
Aunque se ha buscado una función defectuosa de neutrófi -
los en este padecimiento, rara vez se ha encontrado.
La furunculosis es una lesión nodular dolorosa que suele
drenar pus de forma espontánea. La aparición de las infec-
ciones con CA-MRSA tiende a ser más rápida, y con fre-
cuencia se malinterpretan como picaduras de araña. Los
síntomas sistémicos no son comunes y la aparición de fi ebre
sugiere una infección arraigada de manera más profunda.
La mayoría de los pacientes con furúnculos pueden ser
tratados con compresas calientes para promover el drenado
espontáneo. En el caso de los carbúnculos o furúnculos en
un paciente con fi ebre, se debe dirigir la terapia
antimicro-
biana contra S. aureus. La dicloxacilina es una primera elec-
ción razonable (véase cuadro 10.2). Puede usarse la cefalexina
PUNTOS CLAVE
Sobre los furúnculos y los carbúnculos
1. Los furúnculos son lesiones nodulares resultantes del
progreso de la foliculitis.
2. Los carbúnculos son abscesos subcutáneos más
grandes que representan el progreso a partir de los
furúnculos.
3. Ambas infecciones son provocadas por Staphylococ-
cus aureus, incluidas las cepas resistentes a la metici-
lina adquiridas en la comunidad (CA-MRSA).
4. El tratamiento puede incluir
a) compresas calientes para promover el drenado
espontáneo,
b) antibióticos orales, si se desarrolla fiebre (dicloxa-
cilina, cefalexina, clindamicina o trimetoprim-sul-
c) drenado quirúrgico, si no se presenta drenado
espontáneo
5. Para la prevención, resultan útiles las soluciones de
clorhexidina para la higiene personal, la mupirocina
para prevenir el transporte nasal y los antibióticos
profilácticos.
6. Estas infecciones pueden ser peligrosas:
a) En la cara, pueden provocar infección del seno
cavernoso.
b) Se puede presentar bacteremia, si se manipulan
las lesiones.
268 / CAPÍTULO 10 INFECCIONES DE LA PIEL Y DE TEJIDOS BLANDOS
o la clindamicina en los pacientes alérgicos a la penicilina.
Cuando se sospecha CA-MRSA, el trimetoprim-sulfame-
toxazol suele ser efectivo; sin embargo, el progreso continuo
de la infección puede garantizar la hospitalización y adminis-
tración de vancomicina, daptomicina o linezolida intraveno-
sas. Tal vez se requiera el drenado quirúrgico en los casos en
que no se presenta el drenado espontáneo y el tratamiento
antibiótico no logra la resolución de la lesión o las lesiones.
Si hay furunculosis recurrente o continua, se recomienda
solución de clorhexidina para bañarse, atención a la higiene
personal, lavado apropiado de la vestimenta, de sábanas y toa-
llas, y procedimientos de vendaje cuidadosos de las heridas.
Debe intentarse la eliminación del transporte nasal de S. aureus
en pacientes con episodios recurrentes de furúnculos o car-
búnculos que han documentado transporte nasal del microor-
ganismo. A la terapia nasal con mupirocina, se puede añadir
ungüento de mupirocina o regímenes antibióticos de rifampi-
cina (600 mg/día), además de dicloxacilina (500 mg c/6 h) o
ciprofl oxacino (500 mg dos veces al día) por 10 días, si el tra-
tamiento inicial con mupirocina no es efectivo. La terapia con
clindamicina de dosis baja es un régimen supresor alterno.
Los carbúnculos son la complicación más importante de
la furunculosis y tal vez sea necesaria la intervención qui-
rúrgica para el desbridar los tejidos afectados. Los furúncu-
los que afectan la nariz y el área perioral pueden compli-
carse con la infección del seno cavernoso que se atribuye a
los patrones de drenado venoso. Es posible que se presente
bacteremia con desarrollo de sitios secundarios distantes de
infección (sobre todo si se manipula el furúnculo) y puede
tener como resultado una morbilidad y mortalidad altas.
Abscesos en la piel
El absceso en la piel es una infección común que suele
manejarse en un ambiente ambulatorio. La infección se
caracteriza por una acumulación localizada de PMN, con
necrosis de tejido que afecta la dermis y el tejido subcu-
táneo. Gran cantidad de microorganismos están general-
mente presentes en el material purulento.
Desde el punto de vista histológico, los abscesos en la piel
y los carbúnculos son similares, pero como los furúnculos, los
carbúnculos surgen a partir de una infección de los folícu-
los de cabello. Los abscesos en la piel pueden surgir de una
infección que tiene origen en la superfi cie de la piel, pero los
abscesos suelen localizarse más profundamente que los car-
búnculos (fi gura 10.1). A diferencia de los carbúnculos, los
abscesos también pueden ser una complicación de la bac-
teremia. Un traumatismo local relativamente menor, como
la inyección de una droga, también puede ser un factor de
riesgo. El absceso en piel es la infección dérmica más común
en personas que abusan de drogas intravenosas. El transporte
nasal o dérmico de S. aureus predispone aún más a la forma-
ción de abscesos en la piel. Éstos se pueden atribuir a diversos
microorganismos y puede ser polimicrobiana; sin embargo,
el microorganismo único más común es S. aureus.
Los hallazgos más comunes con un absceso en piel son el
dolor local, la infl amación, el eritema y la adenopatía regio-
nal. También se presenta con frecuencia drenado espontáneo
de material purulento. La fi ebre, los escalofríos y la sepsis sis-
témica son poco comunes, excepto en pacientes con celulitis
concomitante. Los pacientes pueden tener un solo o varios
abscesos en la piel y, en ocasiones, puede presentarse celulitis
en la piel que rodea el absceso. El absceso en piel suele afectar
las extremidades superiores en personas que abusan de drogas
intravenosas, pero puede ubicarse en cualquier sitio anató-
mico. A menudo, los pacientes con episodios recurrentes de
abscesos en la piel sufren ansiedad debido a la incomodidad
y los efectos cosméticos de las infecciones.
La terapia antibiótica inicial siempre debe incluir cober-
tura para S. aureus, sin importar el área anatómica afectada. Los
resultados de los estudios microbiológicos, incluida la tinción de
Gram y los cultivos de rutina deben dirigir el tratamiento pos-
terior. La terapia antibiótica inicial es idéntica a la de furúnculos y
carbúnculos, excepto para los abscesos en las áreas orales, rec-
tales y vulvovaginales. Las infecciones en estos sitios requieren
una terapia de espectro más amplio, la amoxicilina-clavulanato
es una opción adecuada para la terapia oral (véase cuadro 10.2).
En otros sitios, se puede considerar la clindamicina para la tera-
pia inicial, si los anaerobios son la posible causa. Se puede llevar
PUNTOS CLAVE
Sobre los abscesos en la piel
1. Los abscesos en la piel son una infección localizada
de la dermis y el tejido subcutáneo, por lo general
más profundos que los carbúnculos.
2. Pueden surgir a partir de un traumatismo local, el abuso
de drogas intravenosas y el sembrado bacterémico.
3. La causa más común es Staphylococcus aureus.
4. La terapia es idéntica a la de furúnculos y carbúncu-
los, agregando lo siguiente:
a) Se puede considerar la clindamicina oral, si es pro-
bable que haya anaerobios afectados.
b) Para la celulitis concomitante, úsese clindami-
cina, nafcilina, oxacilina, cefazolina o vancomicina
intravenosas (la última para S. aureus resistente a
la meticilina adquirido en la comunidad).
c) En el caso de infecciones en las áreas perirrectal, oral
o vulvovaginal se prefiere amoxicilina-clavulanato.
5. Medidas preventivas:
a) Con furunculosis recurrente, carbúnculos o absce-
sos, excluir la diabetes mellitus, la disfunción de neu-
trófilos y el síndrome de hiperinmunoglobulina E.
b) Para los pacientes en alto riesgo de endocarditis,
proporciónense antibióticos profilácticos antes de
la incisión y drenado de las lesiones.
 INFECCIONES DE LA PIEL Y DE TEJIDOS BLANDOS /
a cabo la incisión quirúrgica y el drenado, si el absceso se siente
fl uctuante o se ha “ punteado” ; es posible que el drenado
espon- táneo obvie la necesidad de cirugía.
Aunque los resultados de las pruebas suelen ser negativos,
debe realizarse una exploración metabólica e inmunológica
en pacientes con furunculosis, carbúnculos o abscesos en piel
recurrentes en ausencia de otro factor que predisponga. Estas
pruebas deben incluir la determinación de la glucosa en sangre
en ayuno y, si los valores de la prueba original son normales o
altos o elevados, se debe ordenar hemoglobina A1c. Se debe
evaluar el número de neutrófi los y su función, además de los
niveles de inmunoglobulina. Los niveles elevados de inmu-
noglobulina E (IgE) relacionados con eccema defi nen un sín-
drome de Job (hiperIgE), una enfermedad que se caracteriza
por infecciones estafi locócicas recurrentes en la piel.
La mayoría de los pacientes con abscesos en la piel responde
a la terapia y no desarrolla complicaciones graves. Sin embargo,
es posible que se presente bacteremia y que se desarrollen sitios
de infección metastásica, incluidas endocarditis y osteomielitis.
A los individuos en riesgo alto o moderado de endocarditis se les
debe administrar una profi laxis antimicrobiana antes de hacer
una incisión y drenado del tejido posiblemente infectado. Bajo
estas circunstancias, se recomienda la administración parente-
ral de un antibiótico antiestafi locócico (oxacilina o cefazolina)
como terapia profi láctica. También se debe administrar van-
comicina, si el paciente ha sido colonizado o infectado previa-
mente con MRSA (véase cuadro 10.2).
CAUSAS MENOS COMUNES DE INFECCIONES
INDOLORAS EN TEJIDO BLANDO
Las infecciones crónicas en la piel que no responden a los
antibióticos convencionales deben motivar la recolección
minuciosa de los antecedentes epidemiológicos. Los pes-
cadores comerciales y deportivos pueden cortar un dedo o
con una espina de pescado, y esta lesión puede llevar a una
infección por Erysipelothrix. Este bastoncillo grampositivo
pleomórfi co produce lesiones eritematosas dolorosas sobre
PUNTOS CLAVE
Sobre las causas de las infecciones indoloras
en tejido blando
1. Los patógenos originados en el agua y sus tratamientos:
a) Erysipelothrix (penicilina)
b) Mycobacterium marinum (minociclina o claritromicina)
2. Patógenos originados en plantas y el suelo y sus trata-
mientos:
a) Esporotricosis (itraconazol)
b) Nocardiosis (trimetoprim-sulfametoxazol)
269
todo en manos y otras áreas expuestas. Los cultivos y las
biopsias suelen ser negativos, porque el patógeno perma-
nece en la dermis de manera profunda. Se prefi ere la peni-
cilina como tratamiento; sin embargo, se ha demostrado
que la clindamicina o el ciprofl oxacino son efectivos en el
paciente alérgico a la penicilina.
Mycobacterium marinum es otra infección originada en
el agua. Esta micobacteria atípica se encuentra en el agua
fresca y salada, incluidos los acuarios. Los individuos con
cortaduras en la piel son susceptibles a la invasión de este
microorganismo. La infección suele empezar como pápu-
las pequeñas, pero se expanden de manera gradual y no
responden a los antibióticos convencionales. El desbrida-
miento quirúrgico en ausencia del tratamiento antibiótico
apropiado puede tener como resultado un empeoramiento
de la infección. Es posible que en la biopsia se observen
microorganismos modifi cados ácido-alcohol resistentes. El
organismo puede crecer en temperatura baja (28 a 30°C)
usando un agar de Middlebrook específi co o un cultivo de
Bactec. Siempre se le debe notifi car al laboratorio de micro-
biología cuando se sospeche de micobacterias atípicas. El
tratamiento a elegir es la doxiciclina o minociclina oral (100
mg dos veces al día) o la claritromicina oral (500 mg dos
veces al día) por un mínimo de 3 meses.
Otras micobacterias atípicas que se encuentran por todo el
ambiente y que también pueden provocar infecciones indolo-
ras en tejido blando son M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus
y M. ulcerans (Australia y países tropicales). Los jardineros que
cortan espinas de los rosales están en riesgo de infección por
Sporothrix schenckii. Este hongo dimórfi co produce eritema,
infl amación y linfadenitis en la piel. Además de las espinas de
rosa, la contaminación de cualquier cortadura con tierra y la
exposición a animales infectados puede tener como resultado
esporotricosis. El itraconazol oral (100 a 200 mg diarios) por
3 a 6 meses es el tratamiento a elegir. La inoculación de suelo
en la piel como consecuencia del traumatismo puede llevar a
una infección de tejido blando por Nocardia que se parece a
la esporotricosis. La terapia oral prolongada con trimetoprim-
sulfametoxazol (5 mg/kg diarios del componente de trimeto-
prim, divididos en dos dosis diarias) o minociclina (100 mg
dos veces al día) suele ser curativa.
Tétanos
Las políticas de vacunación han hecho del tétanos un pro-
blema poco común en Estados Unidos. Se reportan casi 70
casos anuales; casi todos ellos se presentan en individuos
mayores de 60 años de edad cuya inmunidad es reducida.
La incidencia es más alta en países en desarrollo, donde los
índices de mortalidad relacionados con el tétanos son de
hasta 28 de cada 100 000 personas.
En los países desarrollados, la mayor parte de los casos de
tétanos son la secuela de punciones o laceraciones. Las espo-
ras de C. tetani contaminan esas heridas y germinan en las
270 / CAPÍTULO 10 INFECCIONES DE LA PIEL Y DE TEJIDOS BLANDOS
condiciones anaeróbicas creadas por una herida cerrada. La bac-
teria en crecimiento produce una exotoxina llamada tetanoes-
pasmina. Esta metaloproteasa degrada una proteína requerida
para el anclaje de las vesículas de neurotransmisores que suelen
inhibir el disparo de las neuronas motoras. Como conse-
cuencia de esto, se desarrollan espasmos musculares, y los pacien-
tes experimentan trismo del músculo masetero (“ quijada tra-
bada” ) y espasmo muscular generalizado, incluidos arqueo de
la espalda (opistótonos), fl exión de los brazos y extensión de las
piernas. Los espasmos pueden desencadenarse por medio de
cualquier estímulo sensorial y son muy dolorosos. El espasmo
del diafragma y la garganta pueden llevar al paro respiratorio y
la muerte repentina. La disfunción autonómica puede pro-
vocar hipertensión o hipotensión, y bradicardia o taquicar-
dia. Este síntoma es la principal causa de muerte. El tétanos
neonatal se desarrolla después de una infección en el cordón
umbilical y se reporta con más frecuencia en países en desarro-
llo. Los neonatos presentan debilidad generalizada, seguida de
una mayor rigidez. La mortalidad es mayor de 90%.
Los pacientes deben recibir inyecciones intramusculares
de 500 UI de inmunoglobulina humana del tétanos. Tam-
bién debe administrarse la vacuna difteria-tos ferina-téta-
nos (DPT, 0.5 ml) intramuscularmente. Se debe adminis-
PUNTOS CLAVE
Sobre el tétanos
1. La enfermedad es poco común en Estados Unidos, pero
frecuente en los países en desarrollo.
2. Clostridium tetani produce tetanospasmina y bloquea
la inhibición normal de las neuronas motoras.
3. Relacionado con espasmo muscular grave, trismo de
quijada, opistótonos e insuficiencia respiratoria.
4. El tratamiento incluye la administración de
a) inmunoglobulina humana del tétanos;
b) vacuna antitetánica;
c) metronidazol intravenoso;
d) benzodiazepinas y pancuronio, o baclofén intra-
lumbar para controlar el espasmo muscular y
e) bloqueadores beta de acción corta, sulfato de mag-
nesio intravenoso y vasopresores para la inestabili-
dad simpática.
f ) Con frecuencia se requiere intubación y traqueotomía.
5. Prevención:
a) Vacunación antitetánica cada 10 años.
b) Amplificar la vacuna, en casos de posible contami-
nación de heridas, cada 5 o más años después de la
vacuna regular.
c) El paciente con heridas de alto riesgo o con defi-
ciencias inmunitarias también debe recibir inmu-
noglobulina humana del tétanos.
trar metronidazol intravenoso (500 mg cada 6 horas) por 7
a 10 días para erradicar C. tetani de la herida. Se recomienda
diazepam intravenoso para controlar los espasmos muscula-
res y se debe llevar a cabo una traqueotomía después de la
intubación endotraqueal, para anticipar la afectación respi-
ratoria prolongada. Se debe controlar la hiperactividad sim-
pática con bloqueadores β de acción corta y se debe tratar la
hipotensión con una infusión de solución salina combinada
con dopamina o norepinefrina. También se ha demostrado
que el sulfato de magnesio intravenoso (4 a 6 g por 15 a 20
minutos, seguido de 2 g por hora) estabiliza la hiperactividad
simpática. Los espasmos musculares graves pueden contro-
larse con benzodiazepinas o pancuronio; sin embargo, para el
uso de estos agentes se necesita la ventilación mecánica. Otra
opción es la administración intralumbar de baclofén agonista
del receptor B de ácido gammaaminobutírico (bolo de 40 a
200 μg, seguido de 20 μg por hora, sin exceder los 2 mg dia-
rios). Este régimen puede bloquear el espasmo muscular sin
interferir de manera importante con la función respiratoria,
pero se relaciona con un mayor riesgo de desarrollar meningi-
tis bacteriana como consecuencia de la colocación prolongada
de un catéter intralumbar. Se recomiendan dos dosis adicio-
nales de vacuna DPT, una al momento del alta y una tercera
dosis 4 semanas después. La mortalidad va de 6% en los casos
leves a 60% en la enfermedad grave.
Las consecuencias devastadoras de esta enfermedad des-
tacan la importancia de la prevención. La vacuna antitetá-
nica proporciona una inmunidad completa al menos por 5
años. Se recomienda una nueva vacunación de rutina cada
20 años. Las esporas de tétanos pueden inocularse en cual-
quier herida; sin embargo, ciertas heridas tienen mayor
riesgo. Entre el grupo de alto riesgo se incluyen las heridas
contaminadas con polvo, saliva o heces; las heridas por pun-
ción y las inyecciones no estériles; congelamiento; heridas
de bala o perdigones; heridas por aplastamiento, y fracturas
compuestas. Si un paciente con una de estas heridas no ha
recibido vacunación en los últimos 5 años o si tiene defi -
ciencias inmunitarias, se debe administrar una inmuniza-
ción con inmunoglobulina humana de tétanos y una inmu-
nización activa con una nueva vacunación antitetánica.
Mordeduras de animales y seres humanos
MORDEDURAS DE ANIMALES
Las mordeduras de animales provocadas por mascotas como
perros y gatos son un problema común que representa casi
1% de las visitas a la sala de urgencias. La incidencia tiende
a ser mayor entre niños. Las mordeduras de perros se pre-
sentan con más frecuencia en niños pequeños; las de gato se
presentan con más frecuencia en niñas pequeñas y mujeres.
Las de perro y gato pueden tener como resultado infeccio-
nes en tejido blando y hueso, sobre todo en las manos. Los
dientes de los gatos son muy fi losos y suelen penetrar la piel
y perforar el hueso, aumentando el riesgo de osteomielitis.
 INFECCIONES DE LA PIEL Y DE TEJIDOS BLANDOS /
PUNTOS CLAVE
Sobre las mordeduras de animales
1. Las mordeduras de mascotas son una de las principa-
les causas de las visitas a la sala de urgencias.
2. Las mordeduras de animales son más comunes en niños
que en adultos; las mordeduras de perro son más comu-
nes en niños que en niñas; y las de gato en niñas y muje-
res más que en niños y hombres.
3. Las especies de Pasteurella son patógenos importan-
tes en las mordeduras de perro y gato.
4. Profilaxis recomendada:
a) Ampicilina-sulbactam intravenosa seguida de
amoxicilina-clavulanato por 3 a 5 días.
b) Clindamicina intravenosa, seguida por clindami-
cina oral, más ciprofloxacino en pacientes alérgi-
cos a la penicilina.
5. El tratamiento incluye
a) los mismos regímenes antibióticos que para la
profilaxis, pero más prolongados (10 a 28 días); y
b) profilaxis para rabia y
c) profilaxis para tétanos
El microorganismo que se relaciona de manera más fre-
cuente con las mordeduras de animales es Pasteurella, que se
encuentra en 50% de las mordeduras de perro y en 70% de las
de gato. P. canis es la más común en las mordeduras de perro
y P. multocida en las de gato. Con frecuencia, también se cul-
tivan S. aureus, estreptococos, Capnocytophaga canimorsus y
bacterias anaeróbicas a partir de las heridas por mordedura.
Las infecciones resultantes suelen ser polimicrobianas.
Debido a la alta probabilidad de infección, no se deben
cerrar de inmediato las heridas por mordedura de gato y
perro. Por lo general, se recomienda la profi laxis antibiótica,
que consta de una sola dosis parenteral de ampicilina-sul-
bactam (3 g), seguida de amoxicilina-clavulanato oral (875
mg dos veces al día por 3 a 5 días). Los regímenes opcionales
en pacientes con alergia a la penicilina incluyen la clindami-
cina (900 mg intravenosos, seguidos de 300 mg orales cada
6 horas), más ciprofl oxacino (400 mg intravenosos, seguidos
de 500 mg orales dos veces al día). En niños, se recomienda la
clindamicina combinada con trimetoprim-sulfametoxazol.
La duración del tratamiento antibiótico intravenoso y
oral depende del índice de respuesta de la infección, el grado
de daño al tejido y la probabilidad de afectación de huesos
y articulaciones. Los pacientes con defectos en el drenado
linfático o venoso y los que presentan defi ciencias inmu-
nitarias o que están recibiendo corticoesteroides tienen un
mayor riesgo de desarrollar sepsis. Estos pacientes necesitan
un seguimiento de cerca. En estos pacientes deben evitarse
las cefalosporinas de primera generación, la dicloxacilina y
271
PUNTOS CLAVE
Sobre las mordeduras de seres humanos
1. Las mordeduras de humanos con frecuencia se rela-
cionan con el alcohol y otras drogas; las lesiones a
puño cerrado son las más comunes.
2. Las infecciones suelen ser polimicrobianas y con fre-
cuencia incluyen Eikenella corrodens.
3. Para la profilaxis y el tratamiento, úsese ampicilina-
sulbactam, ticarcilina-clavulanato, cefoxitina.
4. Evítense oxacilina, nafcilina, clindamicina, metronida-
zol y muchas cefalosporinas.
5. La duración del tratamiento depende del índice de
respuesta, el daño a tejido y la afectación ósea.
la eritromicina, porque ciertas bacterias que causan las infec-
ciones en mordeduras de animales, incluida P. multocida,
son resistentes a estos antibióticos. Si la mordedura de ani-
mal no fue provocada, el cuidado estándar es la vacunación
para la rabia o la observación en cuarentena del animal.
También debe proporcionarse profi laxis para tétanos (con-
súltese la subsección anterior específi ca del tétanos).
MORDEDURAS DE SERES HUMANOS
Las mordeduras de seres humanos suelen producirse como
consecuencia de lesiones a puño cerrado durante una pelea.
La fl ora oral humana también puede inocularse en la piel
como resultado de morderse las uñas o chuparse los dedos.
También se encuentran chupetes y mordeduras reales rela-
cionadas con altercados. A menudo, el alcohol, otras drogas
o trastornos médicos que producen confusión se relacionan
con las heridas por mordedura humana.
Se pueden cultivar varios aerobios y anaerobios a partir
de la boca humana, y las infecciones relacionadas con mor-
deduras de seres humanos suelen ser polimicrobianas. Entre
los microorganismos aeróbicos se incluyen S. viridans y S.
aureus. Entre los anaerobios importantes se incluyen Eike-
nella corrodens, especies de Bacteroides, especies de Fusobac-
terium y peptoestreptococos. Debe considerarse, en especial,
Eikenella corrodens, porque este microorganismo es resistente
a la oxacilina, la nafcilina, la clindamicina y el metronidazol,
y presenta una resistencia variable a las cefalosporinas.
Se recomienda la profi laxis con amoxicilina-clavulanato.
El tratamiento con ampicilina-sulbactam, ticarcilina-clavu-
lanato o cefoxitina intravenosas suele ser efectivo. Como se
mencionó en las mordeduras de animales, la duración de la
terapia depende del índice de mejora, el grado de daño al
tejido blando y la probabilidad de afectación ósea. En las
lesiones a puño cerrado, la afectación ósea o de tendón es
común y suele garantizar una terapia antibiótica prolon-
gada por presunta osteomielitis.
272 / CAPÍTULO 10 INFECCIONES DE LA PIEL Y DE TEJIDOS BLANDOS
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 Osteomielitis, infecciones de
articulaciones prostéticas, infecciones
de pie diabético y artritis séptica
Tiempo recomendado para completarse: 1 día
Daniel P. Lew
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Cómo se distinguen las infecciones ósea aguda y
crónica?
2. ¿Cuáles son los patógenos más frecuentes en la
osteomielitis?
3. ¿Es necesaria una biopsia ósea para guiar el trata-
miento en la osteomielitis?
4. ¿Por cuánto tiempo debe tratarse la osteomielitis?
5. ¿Por cuánto tiempo debe tratarse la artritis séptica?
■ OSTEOMIELITIS
GRAVEDAD POTENCIAL
Una infección subaguda a crónica que puede producir una
discapacidad si no se maneja de manera apropiada.
La osteomielitis es un proceso infeccioso progresivo que
puede afectar uno o múltiples componentes del hueso,
incluidos el periostio, la cavidad medular y el hueso corti-
cal. La enfermedad se caracteriza por una destrucción infl a-
matoria progresiva del hueso, por medio de la necrosis y de
la formación de nuevo hueso.
11
6. ¿En alguna situación son apropiados los antibióticos
orales en el tratamiento para la osteomielitis o la
artritis séptica?
7. ¿Cuál es la causa bacteriana más común de la artritis
poliarticular?
8. ¿Cuáles son las indicaciones para el desbridamiento
quirúrgico de una articulación séptica?
CLASIFICACIÓN
Clasifi car la osteomielitis es útil ya que diferentes tipos de
osteomielitis tienen pronósticos diferentes y se tratan de forma
diferente.
Osteomielitis aguda contra crónica
La osteomielitis aguda evoluciona durante varios días a
semanas; las osteomielitis crónica es una enfermedad carac-
terizada por síntomas clínicos que persisten por varias sema-
nas. La osteomielitis crónica también puede evolucionar
durante meses o incluso años y se caracteriza por la per-
sistencia del microorganismo por medio de una infl ama-
ción de bajo grado, debido a la presencia de hueso necrótico
(secuestro) o materiales extraños (o ambos) y por medio del
trayecto de la fístula. Los términos “ agudo” y “ crónico”
no tienen una demarcación clara, y con frecuencia se usan
con indiferencia. Sin embargo, son conceptos clínicos útiles
en la enfermedad infecciosa, debido a que describen dos
patro- nes diferentes de la misma enfermedad, con
frecuencia pro- vocada por el mismo microorganismo pero
con diferentes índices de progreso.
273
274 / CAPÍTULO 11 OSTEOMIELITIS, INFECCIONES DE ARTICULACIONES PROSTÉTICAS
PUNTOS CLAVE
Sobre la clasificación de la osteomielitis
1. La osteomielitis aguda se desarrolla a lo largo de días
a semanas.
2. La osteomielitis crónica se desarrolla en semanas a
meses y puede persistir por años.
3. La osteomielitis hematogenosa se presenta en niños
e individuos mayores.
4. Las infecciones en sitios contiguos se pueden propa-
gar al hueso. Las infecciones iniciales son el resultado
de una lesión traumática, una lesión penetrante, una
cirugía ortopédica o una úlcera diabética u otras for-
mas de úlcera isquémica o neuropática.
Osteomielitis de origen hematogenoso
o atribuible a un foco de infección contiguo
La osteomielitis hematogenosa es el resultado de una pro-
pagación bacterémica con diseminación de bacterias en el
hueso. Se observa, sobre todo, en niños prepúberes y en
pacientes de edad avanzada. La osteomielitis secundaria a un
foco contiguo de infección se presenta después de trauma-
tismo, perforación o un procedimiento ortopédico. Como
lo dice el nombre, la infección empieza primero en un área
adyacente al hueso, extendiéndose con el tiempo al hueso.
Una categoría importante de osteomielitis resultante de la
propagación contigua se encuentra en los pacientes diabéti-
cos. La infección de pie diabético suele empezar como una
úlcera y, por lo general, se extiende al hueso. Es secundaria a
una neuropatía y se relaciona con la insufi ciencia vascular.
OSTEOMIELITIS HEMATOGENOSA DE HUESOS
LARGOS Y CUERPOS VERTEBRALES
Patogénesis
La osteomielitis hematogenosa se presenta con más fre-
cuencia en niños y suele tener como resultado un solo foco
de infección que abarca la metáfi sis de los huesos largos
(sobre todo, la tibia y el fémur). En adultos, la osteomie-
litis hematogenosa afecta con más frecuencia los cuerpos
vertebrales. Estas ubicaciones están favorecidas debido a su
suministro vascular.
En el caso de los huesos largos, las bacterias tienden a
alojarse en los vasos terminales pequeños que forman asas
agudas cerca de la epífi sis. En el caso de los cuerpos verte-
brales, se piensa que pequeños vasos arteriolares atrapan las
bacterias. Las arterias vertebrales suelen bifurcarse y suminis-
trar dos cuerpos vertebrales adyacentes, explicando por qué
la osteomielitis vertebral hematogenosa suele abarcar dos
segmentos óseos adyacentes y el disco afectado. Además, la
vértebra está rodeada por un plexo de venas a las que les fal-
tan válvulas, llamado plexo de Batson. Este sistema venoso
drena la vejiga y la región pélvica y, en ocasiones, también
puede transmitir infección del tracto genitourinario hacia los
cuerpos vertebrales. Los segmentos lumbares son los que se
infectan con más frecuencia, seguidos por las regiones torá-
cicas; la región cervical sólo en ocasiones se ve afectada.
Microbiología
Las bacterias responsables de la osteomielitis hematoge-
nosa refl ejan en esencia su incidencia bacterémica como
una función de la edad del huésped, por lo que los micro-
organismos que se encuentran con mayor frecuencia en
neonatos incluyen Escherichia coli, estreptococos grupo B
y Staphylococcus aureus. Más adelante en la vida predomina
S. aureus (véase cuadro 11.1).
En las personas mayores, quienes con frecuencia están
sujetas a bacteremias gramnegativas, se encuentra una mayor
incidencia de osteomielitis vertebral atribuible a bastoncillos
gramnegativos. La osteomielitis micótica es una complicación
de las infecciones por dispositivos intravenosos, neutropenia o
una defi ciencia inmune profunda. La osteomielitis hematoge-
nosa por Pseudomonas aeruginosa con frecuencia se observa en
personas que abusan de drogas intravenosas y este microorga-
nismo tiene una predilección por las vértebras cervicales.
CASO 11.1
Una mujer blanca de 86 años de edad se sometió a una cate-
terización cardíaca 3 meses antes de la admisión. Muchos
días después de su cateterización, notó una fiebre que duró
por 2 a 3 días. Casi 3 semanas después de su cateterización
empezó a experimentar un dolor sordo en la región lum-
bosacra que empeoraba de manera progresiva durante los
siguientes dos meses. El dolor no se aliviaba con medica-
mentos para el dolor sin receta y se volvió tan fuerte que
buscó atención médica en la sala de urgencias. Reportó una
pérdida de 11.3 kg en 3 meses.
El examen físico mostró una temperatura de 36.4°C y un
pulso de 84 latidos por minuto. Su apariencia general era
de una mujer mayor que se quejaba de dolor en espalda.
Se notó un murmullo de eyección sistólica 2/6 a lo largo
del borde esternal izquierdo (antes descrito). La palpación
sobre el área espinal L-S generaba sensibilidad moderada.
Los exámenes motriz y sensorial de las extremidades infe-
riores estaban dentro de los límites normales.
Los análisis de laboratorio de la paciente revelaron un
índice de sedimentación de eritrocitos (ESR) de 119 mm/
h; un conteo de glóbulos blancos ( WBC) de 8.1/mm3, con
52% de leucocitos polimorfonucleares (PMN), 12.8% de lin-
focitos y 10.8% de monocitos y un conteo de plaquetas de
 OSTEOMIELITIS / 275

Cuadro 11.1. La microbiología de la osteomielitis

Tipo de osteomielitis Patógenos comunes
Propagación hematogenosa (por lo general, 1 microorganismo)
Infante (< 1 año) Staphylococcus aureus
Estafilococos coagulasa-negativos
Estreptococos grupo B
Escherichia coli
Niños y adultos (> 16 años) S. aureus
Estafilococos coagulasa-negativos
Microorganismos gramnegativos:
E. coli
Pseudomonas spp.
Serratia spp.
Propagación contigua (polimicrobial)
La microbiología depende S. aureus
del sitio primario de infección Streptococcus pyogenes
Enterococcus
Estafilococos coagulasa-negativos
Microorganismos gramnegativos
Anaerobios
Pie diabético (con frecuencia polimicrobial)
S. aureus
Streptococcus spp., incluido Enterococcus
Microorganismos gramnegativos:
Proteus mirabilis
Pseudomonas
Anaerobios

537 000/mm3. Una tomografía computadorizada (CT )
mostró una descalcificación marcada de los cuerpos
vertebrales L4-L5, con una apariencia de “picadura de
polilla” del platillo vertebral en L5. No crecieron patóge-
nos en un aspirado guiado por CT, pero un aspirado repe-
tido mostró una reacción inflamatoria aguda, el cultivo
fue positivo para S. aureus. Dos cultivos de sangre no
mostraron crecimiento.
Manifestaciones clínicas
Los elementos clínicos de la osteomielitis hematogenosa en los
huesos largos incluyen escalofríos, fi ebre y malestar, re fl
ejando la propagación bacterémica de microorganismos.
Después se desarrolla dolor e infl amación local en el sitio de
infección local. Los pacientes con osteomielitis vertebral se
quejan de dolor y sensibilidad localizados en la espalda que
pueden ase- mejarse a una herniación temprana de disco, pero
la presencia de fi ebre siempre debe hacer surgir la posibilidad
de infección. Sin embargo, se debe señalar que la fi ebre tal
vez no sea evi- dente al momento de la presentación (como
se observó en el
caso 11.1), sobre todo en los casos más crónicos de osteomie-
litis. El ESR suele estar elevado y en un paciente con dolor en
espalda y un ESR o una proteína C reactiva (CRP) elevadas,
se debe considerar osteomielitis vertebral.
Diagnóstico
En la mayoría de los casos, el conteo periférico de WBC es
normal. Si la infección continúa por un período prolon-
gado, el paciente puede tener una anemia normocítica nor-
mocrómica (anemia por enfermedad crónica). El diagnós-
tico de osteomielitis suele realizarse mediante radiología.
Las películas estándar de hueso suelen mostrar desminerali-
zación 2 a 3 semanas después de la aparición de la infección (
fi gura 11.1). Por lo general, en la radiografía se requiere
una pérdida de 50% del calcio óseo antes de que se pueda
detectar una desmineralización, lo que explica la baja sen-
sibilidad en el curso temprano de la infección.
En las infecciones de hueso largo, puede desarrollarse
una elevación periosteal además de áreas de reducción de cal-
cio (lesiones líticas), y hay una infl amación aparente en tejido
blando. Más adelante en la infección (y en la osteomielitis
276 / CAPÍTULO 11 OSTEOMIELITIS, INFECCIONES DE ARTICULACIONES PROSTÉTICAS

PUNTOS CLAVE
Sobre la patogénesis, microbiología
y las manifestaciones clínicas
de la osteomielitis hematogenosa

1. Las bacterias se quedan atrapadas en los vasos termi-

nales pequeños
a) en la metáfisis de huesos largos en niños.
b) en los cuerpos vertebrales en los ancianos. También
se puede extender por medio del plexo venoso de
Batson.
2. La microbiología refleja las causas de la bacteremia:
a) Neonatos: Escherichia coli, estafilococos coagu-
lasa-negativos, Staphylococcus aureus, estrepto-
cocos grupo B, otros estreptococos
b) Adultos: S. aureus
c) Ancianos: microorganismos gramnegativos, S.
aureus
d) Con deficiencias inmunitarias: hongos
e) Personas que abusan de drogas intravenosas:
Pseudomonas aeruginosa
3. Manifestaciones clínicas:
Figura 11.1. La radiografía simple muestra cambios
a) Huesos largos: fiebre, escalofríos y malestar, ade-
de osteomielitis en el dedo gordo del pie. La flecha señala la
más de inflamación y dolor en tejido blando, por
lo general en niños. fragmentación de la articulación interfalángica distal.
Las puntas de las flechas delinean la ubicación esperada del
b) Osteomielitis vertebral: dolor en espalda y sensi-
bilidad localizada, además de un índice alto de margen medial del hueso falángico proximal. Existen áreas
sedimentación de eritrocitos o proteína C-reactiva. multifocales de destrucción cortical y áreas líticas defi- nidas
patológicamente a lo largo de la primera falange meta-
tarsiana distal y ambas falanges del primer dedo del pie. La
imagen es cortesía de Dra. Maria T. Calimano y Dr. Andres R.
crónica) también se observan áreas de mayor calcifi cación Acosta, University of Florida Medical School.
o esclerosis ósea.
En la osteomielitis vertebral, las radiografías simples osteomielitis vertebral. Si se está considerando el desbrida-
tempranas tal vez no revelen anormalidades y quizá no miento quirúrgico, con frecuencia se usa la CT para ayudar
se desarrollen cambios obvios por 6 a 8 semanas. En este a decidir la extensión del desbridamiento.
momento, la lámina ósea de la vértebra se ve erosionada También se está usando cada vez más la resonancia mag-
y tiene una apariencia irregular o de “ picadura de polilla nética (MRI) para detectar secuestro. Cuando los huesos
” . Suele observarse un colapso del espacio discal a medida largos se vuelven necróticos, se muere la médula ósea, pro-
que progresa la infección, y este evento se visualiza con duciendo una señal única en la MRI. Esta herramienta diag-
mayor facilidad en la CT. Las lesiones metastásicas de hueso nóstica guía con mucha efectividad al cirujano ortopédico
tam- bién pueden provocar erosiones del margen vertebral. y permite un desbridamiento quirúrgico más completo del
Hay un hallazgo crítico que ayuda a distinguir las últi- secuestro. La resonancia magnética también ha probado ser
mas dos enfermedades. En la osteomielitis, la infección casi más sensible que la CT para detectar osteomielitis temprana.
siempre abarca dos cuerpos vertebrales adyacentes y el espacio Se observa una menor intensidad en la señal del disco y cuer-
discal. La mayoría de los procesos neoplásicos afecta un solo pos vertebrales infectados en las imágenes ponderadas de T2
cuerpo vertebral y no se extienden a través del espacio discal. y se observa pérdida de la defi nición del platillo en las imá-
En ambas osteomielitis vertebrales y las osteomielitis de genes de T1. Se observa realce del contraste de las regiones
hueso largo, una CT es útil para defi nir la extensión del daño infectadas también (fi gura 11.3). Además, la MRI es útil
óseo y es más sensible que las películas simples. Además, para detectar la propagación de la infección vertebral hacia
la CT suele usarse para guiar la biopsia con aguja en la el espacio epidural (un evento poco común en la era anti-

Figura 11.2. Tomografía computadorizada sagital que
muestra cambios típicos de la osteomielitis vertebral. Se
observa una destrucción del espacio discal, junto con
una irregularidad y una esclerosis notables de los platillos
corticales. Imagen cortesía de Dra. Maria T. Calimano y Dr.
Andres R. Acosta, University of Florida Medical School.
biótica moderna; consúltese el capítulo 5) y para detectar la
infección contigua en tejido blando.
La exploración ósea puede ser útil para detectar la infec-
ción temprana; sin embargo, en muchas circunstancias, la
MRI ha probado ser el estudio a elegir para la osteomielitis
temprana. La exploración ósea de tecnecio de tres fases es
sensible, pero produce resultados falsos positivos en pacien-
tes con fracturas o infección suprayacente en tejido blando.
OSTEOMIELITIS / 277
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnóstico de la osteomielitis
1. Las placas simples requieren de 2 a 3 semanas para
volverse positivas (se requiere 50% de pérdida de
calcio en huesos); en la osteomielitis vertebral, la pér-
dida ósea puede tomar 6 a 8 semanas. Las radiogra-
fías pueden mostrar
a) elevación perióstica,
b) áreas de desmineralización y pérdida del margen
óseo agudo (aspecto de ―picadura de polilla‖),
c) inflamación del tejido blando y
d) áreas de etapa tardía de mayor calcificación o
esclerosis.
2. La tomografía computadorizada (CT) es más sensible.
3. La resonancia magnética puede detectar cambios
tempranos.
4. La exploración ósea puede detectar la enfermedad
temprana, pero los falsos positivos son comunes. Se
prefiere el galio para la osteomielitis vertebral.
5. Se debe obtener una muestra de tejido para cultivo
e histopatología, excepto cuando los cultivos de san-
gre son positivos.
a) la infección de huesos largos en niños puede tra-
tarse de forma empírica.
b) la infección de huesos largos en adultos suele
requerir un cultivo operatorio.
c) la osteomielitis vertebral requiere una biopsia con
aguja guiada con CT.
En ocasiones se observan resultados falsos negativos en
la infección temprana o cuando un infarto óseo acompaña
Figura 11.3. Cambios de la osteomielitis
temprana como se detectan en una
resonancia magnética. Izquierda: una
imagen T2 que muestra una mayor señal en
la médula ósea del metatarso y
el tejido blando circundante. Derecha: una
imagen T1 poscontraste que muestra una
pérdida de la señal de grasa en la médula
ósea y los márgenes corticales
en el metatarso. La imagen es cortesía de
Dra. Maria T. Calimano y Dr. Andres R. Acosta,
University of Florida Medical School.
278 / CAPÍTULO 11 OSTEOMIELITIS, INFECCIONES DE ARTICULACIONES PROSTÉTICAS
la osteomielitis. La imagen de galio es más específi ca y sensi-
ble en casos de osteomielitis vertebral y muestra una absor-
ción intensa en el espacio discal y los cuerpos vertebrales
adyacentes.
Para defi nir la microbiología, se deben extraer dos mues-
tras de sangre para cultivo durante la presentación aguda.
Sin embargo, los cultivos de sangre son positivos sólo en un
pequeño porcentaje de los casos y, por tanto, en la mayo-
ría de los pacientes se debe obtener una muestra profunda
de tejido para el cultivo aeróbico y anaeróbico (y para el
cultivo fúngico y micobacteriano, si es apropiado), para la
tinción de Gram y para el examen histopatológico.
A los niños con frecuencia se les trata empíricamente,
debido a cualquier intervención quirúrgica cerca de la lámina
epifi saria puede tener como resultado una defi ciencia en el
crecimiento óseo. Por lo general, es necesario el desbrida-
miento en el adulto con infección ocasional en hueso largo,
o la incisión y drenado de los abscesos en tejido blando (o
ambos), y estos procedimientos también requieren la obten-
ción de muestras de tejido profundo para cultivo.
En la osteomielitis vertebral, el número de patógenos
potenciales es grave y la terapia antimicrobiana efectiva nece-
sita ser guiada por medio de los resultados de los cultivos. La
biopsia con aguja guiada con CT es el procedimiento a elegir
hoy en día para obtener muestras para cultivo. Lo aspirado
con la aguja debe presentarse para la evaluación bacteriológica
y patológica paralelas. La patología es muy útil en pacientes
con terapia antibiótica previa, en los que los cultivos pue-
den ser negativos y en pacientes que se sospecha tienen una
enfermedad micobacteriana o micótica. Si la primera biopsia
se cultiva como negativa, se debe obtener una segunda biop-
sia guiada con CT. En los pacientes en los que una segunda
muestra no establece el diagnóstico, el médico se enfrenta a
tomar una decisión: empezar la terapia empírica o pedir una
biopsia quirúrgica abierta para el diagnóstico.
Tratamiento
En las infecciones de hueso largo, la administración paren-
teral de un régimen antimicrobiano puede empezarse como
terapia empírica dirigida hacia el patógeno o los patógenos
que se sospechan clínicamente. Una vez que se aísla el
microorganismo, pueden realizarse pruebas de susceptibi-
lidad in vitro para guiar el tratamiento.
El cuidado estándar actual es el tratamiento parenteral
antimicrobiano por 4 a 6 semanas (véase cuadro 11.2). Se
debe programar el inicio de la terapia a partir del día en
que se inició la terapia antimicrobiana efectiva, valorado
por medio de la susceptibilidad in vitro o a partir del día
en el que se realizó el último desbridamiento mayor.
Por lo general, no se recomienda la cobertura empírica
de la osteomielitis vertebral. La elección de un medica-
mento antimicrobiano debe guiarse por medio de los resul-
tados de los cultivos de sangre y de hueso y los especíme-
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento
de la osteomielitis hematogenosa
1. Por lo general, se evita la terapia antibiótica empírica.
El tratamiento suele continuar por 6 semanas:
a) Staphylococcus aureus, sensible a la meticilina: naf-
cilina u oxacilina; resistente a la meticilina: vanco-
micina. Se puede hacer un cambio a ciprofloxa-
cino-rifampicina oral si S. aureus es sensible.
b) Estreptococos: penicilina G
c) Microorganismos gramnegativos entéricos: cipro-
floxacino oral
d) Serratia o Pseudomonas aeruginosa: piperacilina-
tazobactam o imipenem
e) Anaerobios: clindamicina o metronidazol
2. No es necesario el desbridamiento quirúrgico con el
tratamiento temprano. Tal vez se requiera
a) remover el hueso largo necrótico
b) tratar la inestabilidad en la osteomielitis vertebral,
la compresión de médula, el drenado del absceso
en tejido blando.
nes de tejido blando obtenidos por medio de la biopsia o
el desbridamiento antes del tratamiento. Para los pacien-
tes que viajan a áreas endémicas, la serología para Brucella
suele ser útil. Dependiendo de las características farmaco-
lógicas, el medicamento seleccionado puede administrarse
por vía oral o parenteral.
Las indicaciones para cirugía en la osteomielitis verte-
bral son una falla en el manejo médico, la formación de
abscesos en tejido blando, una inestabilidad inminente
o signos neurológicos que indican una compresión de la
médula espinal. En el último caso, la cirugía se vuelve un
procedimiento de urgencia (véase la discusión sobre el
absceso espinal epidural en el capítulo 6). Por tanto, debe
monitorearse el estado neurológico del paciente a inter-
valos frecuentes. La fusión eventual de los cuerpos verte-
brales adyacentes infectados es el principal objetivo de la
terapia.
OSTEOMIELITIS SECUNDARIA
A UNA INFECCIÓN CONTIGUA
Manifestaciones clínicas e infecciones
principalmente relacionadas
En casos de osteomielitis relacionados con una fractura con-
minuta, la situación y el cuadro clínico son más complejos.
Las bacterias con frecuencia se introducen al momento del
traumatismo. Después de la cirugía correctiva, mejora el dolor
 OSTEOMIELITIS / 279

Cuadro 11.2. Tratamiento antibiótico de la osteomielitis en adultos

Microorganismos aislados Tratamiento a elegir Alternas
Staphylococcus aureus
Sensible a la penicilina Penicilina G (4 a 6 × 106 U c/6 h) Cefalosporina de 2ª generación (por ejemplo, cefu-
roxima) o clindamicina (600 mg c/6 h) o vancomicinaa
Resistente a la Nafcilina o flucloxacilina (2 g c/6 h) Cefalosporina de 2ª generación o clindamicina (600 mg
penicilina c/6h) o vancomicina,a ciprofloxacinoa (750 mg c/12 h) y
rifampicina oral (600 a 900 mg c/24 h)
Resistente a la meticilina Vancomicina (1 g c/12 h) Teicoplaninab (400 mg c/12 a 24 h, primer día c/12 h)
Múltiples estreptococos
(Streptococcus pneumoniae Penicilina G (3 × 106 U c/4 a 6 h) Clindamicina (600 mg c/6 h), eritromicina (500 mg c/6 h)
grupo A o B β-hemolítico) o vancomicina
Bastoncillos gramnegativos entéricos
Quinolona (ciprofloxacino,d 500 a 750 mg Una cefalosporina de amplio espectroc
c/12 h IV o PO)
Serratia spp., Pseudomonas aeruginosa
Piperacilinad (2 a 4 g c/4 h) y gentamicina Una cefalosporina de amplio espectro o una quinolona
iniciale (3 mg/kg diarios) (con aminoglucósidos iniciales)
Anaerobios
Clindamicina (600 mg c/6 h) Amoxicilina-ácido clavulánico (1.2 c/6 h a 2.2 c/8 h) o metro-
nidazol para los anaerobios gramnegativos (500 mg c/8 h)
Infección mixta (microorganismos aeróbicos y anaeróbicos)
Amoxicilina-ácido clavulánico (2.2 g c/8 h) Imipenemf (500 mg c/6 h)
a
Para cepas sensibles de S. aureus, una práctica común es un cambio de la terapia intravenosa a la terapia oral combinando ciprofloxacino
500 a 750 mg c/12 h y rifampicina 600 a 900 mg c/24 h.
b
La teicoplanina sólo está disponible en Europa. El papel de los nuevos glucopéptidos en la osteomielitis sigue siendo evaluado.
c
Tercera o cuarta generación (ceftriaxona, ceftazidima o cefepima de acuerdo a la sensibilidad).
d
Depende de las sensibilidades: la piperacilina-tazobactam y el imipenem son alternativas útiles.
e
Debido a la nefrotoxicidad u ototoxicidad potenciales, un régimen que contiene aminoglucósidos se usa con menos frecuencia y sólo
dura en la fase inicial del tratamiento.
f
En casos de microorganismos gramnegativos aeróbicos resistentes a la amoxicilina-ácido clavulánico.

y el paciente moviliza de manera progresiva la extremidad Causas

lesionada. Conforme el paciente empieza a cargar peso, el
dolor vuelve a aparecer. Se nota una fi ebre leve y la herida se
vuelve más eritematosa, acompañada de una secreción ligera.
No hay otros signos clínicos que apunten hacia el diag-
nóstico de la osteomielitis y ningún examen radiográfi co u
otro procedimiento de imagen es totalmente diagnóstico.
Otras formas de osteomielitis que son el resultado de
una propagación contigua incluyen
1. Sinusitis frontal purulenta aguda que se propaga al hueso
frontal produciendo edema en la frente (tumor de Pott).
2. Infección de raíz dental que lleva a la destrucción local
ósea.
3. Úlceras de presión profundas que se propagan al hueso
subyacente, por lo general el sacro. (Esta infección
suele ser polimicrobiana.)
S. aureus sigue siendo el microorganismo que se reporta con
mayor frecuencia en la osteomielitis secundaria a una propa-
gación contigua (véase cuadro 11.1). Sin embargo, también
se encuentran varios tipos de estreptococos, enterobacterias
y P. aeruginosa (esta última sobre todo en el caso de la osteo-
mielitis crónica, las fracturas conminutas o las heridas por
punción en el talón). La osteomielitis de la mandíbula y la
osteomielitis secundaria a úlceras de presión contienen una
abundancia de fl ora anaeróbica. Los anaerobios también son
patógenos comunes en la osteomielitis provocada por mor-
deduras humanas o de animal (consúltese el capítulo 10). La
osteomielitis sacral suele ser polimicrobiana, con microorga-
nismos y anaerobios gramnegativos. En todas estas condicio-
nes, la reacción infl amatoria puede ser leve y la extensión de
la destrucción ósea puede ser difícil de valorar.
280 / CAPÍTULO 11 OSTEOMIELITIS, INFECCIONES DE ARTICULACIONES PROSTÉTICAS
PUNTOS CLAVE
Sobre la osteomielitis resultante
de la propagación contigua
1. Las manifestaciones clínicas son sutiles
a) un dolor que aumenta
b) fiebre leve y drenado mínimo
2. Las pruebas de imagen suelen ser difíciles de inter-
pretar.
3. La microbiología puede revelar múltiples microorga-
nismos:
a) Staphylococcus aureus es el más común
b) Estreptococos
c) Enterobacterias
d) Pseudomonas aeruginosa
e) Anaerobios
INFECCIÓN DE PIE DIABÉTICO (OSTEOMIELITIS
SECUNDARIA A UNA NEUROPATÍA
O INSUFICIENCIA VASCULAR)
Manifestaciones clínicas
La osteomielitis secundaria a la neuropatía e insufi ciencia
renal es una entidad especial que se observa en pacientes
con diabetes o alteraciones vasculares (o ambas) y se loca-
liza casi de manera exclusiva en las extremidades inferiores.
La enfermedad comienza de forma insidiosa en un paciente
que se ha quejado de claudicación intermitente, pero a
veces no se presenta dolor debido a la neuropatía en el área
de piel traumatizada. La celulitis puede ser mínima y la
infección cava su camino hacia el hueso (por ejemplo, el
dedo del pie, la cabeza metatarsiana, el hueso del tarso).
El examen físico no produce dolor (en caso de neuropa-
tía avanzada) o produce un dolor extremo (si la destrucción
ósea ha sido aguda). Puede haber o no un área de celulitis.
En ocasiones, se puede sentir aire, que indica la presencia ya
sea de anaerobios o enterobacterias. El examen físico puede
incluir una evaluación cuidadosa del suministro vascular a la
extremidad afectada y de una neuropatía concomitante.
Causas, diagnóstico y tratamiento
Como ya se analizó, es posible aislar toda la gama de bac-
terias humanas patogénicas, con frecuencia en múltiples
combinaciones. S. aureus y los estreptococos β-hemolíticos
todavía predominan en las infecciones de tejido blando y
pueden propagarse al hueso, pero cualquier otra bacteria
grampositiva o gramnegativa, aeróbica o anaeróbica puede
verse afectada (sobre todo en las infecciones crónicas, noso-
cómicas o más graves ya tratadas (véase cuadro 11.1).
La capacidad de llegar al hueso, avanzando ligeramente
e introduciendo una sonda quirúrgica estéril, combinada
con una radiografía simple, es la mejor aproximación inicial
para el diagnóstico de la osteomielitis. Si se detecta hueso
en la sonda, se recomienda el tratamiento para la osteomie-
litis. Si no se puede detectar hueso por medio de la sonda y
la radiografía simple no sugiere osteomielitis, el tratamiento
recomendado es un curso de antibióticos dirigido a la infec-
ción de tejido blando. Debido a que puede haber una osteo-
mielitis oculta, se debe repetir la radiografía en 2 semanas. Se
recomiendan estudios posteriores tales como una resonancia
magnética nuclear en casos dudosos.
El pronóstico para la cura de la osteomielitis relacionada
con una insufi ciencia vascular es malo debido a la alteración
en la capacidad del huésped para ayudar en la erradicación
del agente infeccioso y la incapacidad de los antibióticos
sistémicos para entrar en el sitio de infección. Es impor-
tante determinar la magnitud de la afectación vascular.
Esta valoración puede realizarse por medio de la medición
de la oximetría transcutánea (una vez que se ha controlado
la infl amación) y de las presiones de pulso por medio de
una ultrasonografía Doppler. Si se sospecha una isquemia
PUNTOS CLAVE
Sobre la osteomielitis isquémica diabética
y neuropática
1. La presentación clínica más común es una úlcera
indolora que se extiende al hueso.
2. La celulitis aguda suele atribuirse a Staphylococ-
cus aureus o estreptococo β-hemolítico que puede
extenderse al hueso.
3. La úlcera crónica con celulitis y crepitación leves con
frecuencia es el resultado de la infección por anaero-
bios o enterobacterias.
4. Sondéese la úlcera. Si la sonda llega al hueso, el
paciente tiene osteomielitis.
5. La microbiología puede incluir S. aureus, microor-
ganismos mixtos gramnegativos y grampositivos, y
anaerobios.
6. Tratamiento:
a) Revascularización cuando sea posible (el oxígeno
hiperbárico no suele ser beneficioso).
b) Tal vez se requiera la amputación o el desbrida-
miento.
c) Antibióticos por 2 a 6 semanas, la duración
depende de la extensión de la amputación y de la
infección en tejido blando.

grave, se debe realizar una arteriografía de la extremidad
inferior, incluidos los vasos del pie.
El tratamiento incluye la terapia antimicrobiana, el des-
bridamiento quirúrgico o la resección y amputación. El tipo
de tratamiento que se ofrece depende de la presión del oxí-
geno en tejido en el sitio infectado, la extensión de la osteo-
mielitis y la duración del daño, el potencial para la revascula-
rización y las preferencias del paciente. La revascularización
con frecuencia prueba ser útil antes de que se considere la
amputación. No se ha desarrollado evidencia convincente
que sugiera que el oxígeno hiperbárico sea útil para el tra-
tamiento de la osteomielitis diabética. El desbridamiento y
un curso de 4 a 6 semanas de terapia antimicrobiana pueden
benefi ciar al paciente con osteomielitis localizada y buena
presión de oxígeno en el sitio de infección. En presencia
de un patógeno bien defi nido (por lo general, S. aureus), 6
semanas de terapia con un agente intravenoso inicial seguido
de un cambio a un agente oral (si es posible) puede llevar a
un índice alto de cura. Si no hay estas condiciones, la herida
no se cura y tal vez a fi nal de cuentas se requiera la resección
localizada del hueso infectado o la amputación.
Las resecciones digitales y y con rayos, las amputacio-
nes transmetatarsianas y las desarticulaciones de la bóveda
plantar permiten que el paciente camine sin una prótesis. Se
debe tratar al paciente con agentes antimicrobianos por 4
semanas cuando se haga un corte quirúrgico transversal del
hueso infectado. Se debe administrar una terapia antiinfec-
ciosa por 2 semanas cuando el hueso infectado se remueva
por completo, debido a que puede persistir alguna infección
de tejido blando. Cuando el sitio de amputación es proximal
al hueso infectado y el tejido blando, se le da al paciente una
profi laxis antimicrobiana estándar. Por el contrario, se reco-
mienda una terapia prolongada para la osteomielitis tarsiana
o calcánea, debido a que el hueso infectado se descombra y
no se remueve por completo.
PRINCIPIOS GENERALES PARA
EL MANEJO DE LA OSTEOMIELITIS
Los muchos factores patogénicos, modos de contaminación,
presentaciones clínicas y tipos de procedimientos ortopédi-
cos relacionados con la osteomielitis han imposibilitado una
aproximación muy científi ca a la terapia, con estudios muy
bien controlados, estadísticamente válidos. Hay tres princi-
pios críticos que gobiernan el manejo de la osteomielitis.
• Tejido adecuado para cultivo e En los últimos años, se han desarrollado experimentalmente
histopatología
• Régimen antimicrobiano específi
co
•
Tejido Manejo para
adecuado quirúrgico
cultivo e histopatología
apropiado
Si hay una enfermedad en la que sean importantes las mues-
tras adecuadas para bacteriología, ésta es la osteomielitis,
debido a que el tratamiento se da durante muchas semanas,
con más frecuencia por vía parenteral, después de que se
OSTEOMIELITIS / 281
obtienen los resultados del cultivo inicial. Las muestras ade-
cuadas de tejido profundo infectado son, por tanto, muy
útiles (comparadas con los especímenes superfi ciales obteni-
dos a partir de úlceras o fístulas, los cuales suelen ser enga-
ñosos). Después de la evaluación clínica, se debe realizar
una biopsia ósea y la muestra obtenida tiene que presen-
tarse para cultivo aeróbico y anaeróbico y para la evalua-
ción histopatológica. Los resultados de la tinción de Gram
y el cultivo, obtenidos de forma idónea antes de la terapia,
deben analizarse con todo cuidado.
Régimen antimicrobiano específico
Cuando sea posible, el paciente debe recibir agentes anti-
microbianos sólo después de obtener los resultados de los
cultivos y las pruebas de susceptibilidad. Sin embargo, si
se requiere el desbridamiento inmediato y existe un riesgo
signifi cativo de precipitar bacteremia o propagación de la
infección, el paciente debe recibir terapia antimicrobiana
empírica antes de que se reporten los datos de los cultivos
y después de los datos bacteriológicos. Este régimen anti-
microbiano puede modifi carse, si es necesario, en base a los
resultados de cultivo y susceptibilidad (véase cuadro 11.2).
Los modelos experimentales han clarifi cado algunos
principios básicos de la terapia antibiótica. Excepto por las
fl uoroquinolonas, las cuales penetran inusualmente bien el
hueso, los niveles antibióticos en hueso 3 a 4 horas des-
pués de la administración suelen ser un tanto bajos com-
parados con los niveles en sangre. Por tanto, se deben usar
dosis máximas de antibióticos parenterales. Debido a que la
revascularización ósea después del desbridamiento toma 3 a
4 semanas, se requiere la terapia antimicrobiana prolongada
para tratar el hueso infectado viable y para proteger al hueso
que se está sometiendo a la revascularización. Por lo gene-
ral se recomienda la terapia parenteral por 4 a 6 semanas.
En casos de necrosis ósea grave, la terapia parenteral puede
prolongarse por 12 semanas. El inicio de esta terapia suele
realizarse a partir del último desbridamiento mayor. El tra-
tamiento antibiótico temprano, dado antes de la destrucción
extensiva de hueso, produce los mejores resultados.
La quimioterapia con un solo agente suele se adecuada
para el tratamiento de la osteomielitis que es el resultado de
la propagación hematogenosa. El cuadro 11.2 proporciona
una elección convencional de agentes antimicrobianos para
los microorganismos que se encuentran con más frecuencia.
nuevas opciones de terapia antimicrobiana y se han validado
clínicamente. Por tanto, en la osteomielitis hematogenosa
en la infancia, la administración parenteral de antibióticos
puede seguirse (con el mismo índice de éxito) de una terapia
oral por varias semanas, a menos que se conozca el micro-
organismo, que los signos clínicos cedan con rapidez, que el
cumplimiento del paciente sea bueno y que se puedan moni-
torear los niveles de antibiótico en sangre. Otra aproxima-
ción que está ganando aceptación debido a su costo reducido
282 / CAPÍTULO 11 OSTEOMIELITIS, INFECCIONES DE ARTICULACIONES PROSTÉTICAS
es la administración parenteral de antibióticos, primero en el
hospital y después como paciente externo. La terapia paren-
teral como paciente externo requiere un equipo de enfer-
meras y médicos dedicados, además de condiciones sociales
de vida mínimas.
Entre las clases nuevas de medicamentos, las fl uoroqui-
nolonas han sido uno de los avances más importantes para
el tratamiento de la osteomielitis. Han mostrado ser efectivas
en las infecciones experimentales y en muchos estudios alea-
torios y no aleatorios en adultos. Aunque no se cuestiona su
efi cacia en el tratamiento de la osteomielitis provocada por
la mayoría de las enterobacterias (que son muy sensibles a
las fl uoroquinolonas), sus ventajas sobre la terapia conven-
cional en la osteomielitis producto de la infección por espe-
cies de Pseudomonas o Serratia aún están por demostrarse.
Por el contrario, un cambio de intravenoso a oral que impli-
que ciprofl oxacino (o levofl oxacino) con rifampicina para
S. aureus susceptible se ha vuelto una práctica más común.
La terapia oral a largo plazo que se extiende por varios
meses y (aunque con menos frecuencia) años, está dirigida
al ali- vio de las recaídas de la osteomielitis crónica,
refractaria. La administración local de antibióticos, ya sea
por instilación o usando microesferas de gentamicina, tiene
personas que la apoyan tanto en Estados Unidos como en
Europa, pero la técnica no se ha presentado en estudios
críticos controlados. La difusión antibiótica es limitada en
tiempo y espacio, pero puede ser más bene fi ciosa en la
osteomielitis secundaria a un foco de infección contiguo.
Manejo quirúrgico apropiado
Por lo menos se debe discutir un método combinado anti-
microbiano y quirúrgico en todos los casos. En un extremo
del espectro (por ejemplo, la osteomielitis hematogenosa),
la cirugía no suele ser necesaria; en el otro extremo (una
fractura infectada consolidada), la cura se puede lograr
con un tratamiento antibiótico mínimo a menos que se
remueva el material extraño. El manejo quirúrgico apro-
piado incluye el drenado, el desbridamiento minucioso y
la extirpación del espacio muerto. Lo ideal es que la terapia
antimicrobiana específi ca se inicie antes de que se lleve a
cabo el desbridamiento. Éste incluye el retiro de todas las
aplicaciones ortopédicas, con excepción de las que se consi-
deran absolutamente necesarias para la estabilidad. En rea-
lidad, se debe repetir el desbridamiento por lo menos para
asegurar que se removió todo el tejido no viable.
La protección de heridas también es un principio impor-
tante para el manejo quirúrgico. Se deben cubrir las heridas
abiertas para prevenir que las bacterias reinfecten el hueso.
Las fracturas postraumáticas infectadas son muy difíciles
de tratar. Una variedad de técnicas han evolucionado para
el manejo del hueso expuesto y cualquier espacio muerto
creado por el traumatismo y el desbridamiento. Algunos
ejemplos incluyen el uso de colgajos locales de tejido del
tejido vascularizado transferido desde un sitio distante.
PUNTOS CLAVE
Sobre el manejo general de la osteomielitis
1. Se debe obtener tejido adecuado para el cultivo y la
histopatología.
2. Por lo general, debe evitarse la terapia antibiótica
empírica.
a) Una vez iniciada, la terapia debe prolongarse por
4 a 6 semanas y a veces por meses.
b) Con frecuencia se utiliza terapia parenteral como
paciente externo.
c) La osteomielitis hematogenosa puede tratarse
oralmente en niños; en adultos, también puede
usarse ciprofloxacino más rifampicina para Sta-
phylococcus aureus susceptible.
3. Con frecuencia se requiere la cirugía para el drenado,
el desbridamiento, la extirpación del espacio muerto
y la cobertura de heridas.
4. La valoración de la respuesta y la cura definitiva son
difíciles. Se puede presentar una recaída.
a) Los mejores parámetros son la proteína C reactiva
y la mejora sintomática. La mejora en los estudios
de imagen puede retrasarse mucho.
b) La cura es la resolución de los signos y síntomas
por más de un año.
Entre otras modalidades experimentales empleadas se inclu-
yen, en ocasiones, los injertos porosos de hueso y la implan-
tación de microesferas acrílicas impregnadas con uno o más
agentes antibacterianos. Por último, en pacientes con osteo-
mielitis, el dispositivo de fi jación de Ilizarov permite la extir-
pación de segmentos mayores, combinados con nuevo creci-
miento óseo, para llenar el defecto de manera progresiva; sin
embargo, el proceso es lento (meses a años).
Valoración de la respuesta clínica
Puede ser difícil valorar la respuesta a la terapia, debido a
que el descanso en cama o la modifi cación de la actividad
física por sí solos pueden mejorar los síntomas de manera
temporal. Y a pesar de la terapia antibiótica apropiada, los
cambios radiológicos y en la MRI de la osteomielitis pue-
den empeorar por varias semanas. Por tanto, durante la
terapia antibiótica, no se recomiendan estudios radiológi-
cos seriales o MRI. Tal vez la respuesta clínica y la ESR o
CRP son los criterios objetivos más útiles disponibles para
monitorear la respuesta a la terapia.
Debido al curso clínico prolongado de la osteomielitis, la
cura se defi ne como la resolución de todos los signos y síntomas
de la enfermedad activa al fi nal de la terapia, y después de una
observación mínima postratamiento de un año. Por el contra-
 INFECCIONES EN LAS ARTICULACIONES PROSTÉTICAS
rio, el fracaso se defi ne como una falta de respuesta aparente a la
terapia, como lo evidencia uno o más de los siguientes puntos
1. persistencia del drenado;
2. recurrencia de una vía sinusal o una falla para cerrar
una vía sinusal
3. persistencia de signos sistémicos de infección (escalo-
fríos, fiebre, pérdida de peso, dolor en hueso), y
4. progreso de una infección ósea mostrado por medio
de métodos de imagen (por ejemplo, radiografía, CT,
MRI).
■ INFECCIONES EN LAS
ARTICULACIONES PROSTÉTICAS
PATOGÉNESIS Y MICROBIOLOGÍA
Las infecciones después de un reemplazo total de la articu-
lación de la cadera se dividen en tres categorías que refl ejan
el curso de tiempo y la patogénesis:
1. Las infecciones contiguas agudas se reconocen durante
los 6 primeros meses después de la cirugía y con fre-
cuencia son evidentes durante los primeros días o
semanas. Estas infecciones son el resultado directo de
una infección en piel, tejido subcutáneo y músculo, o
de un hematoma operatorio.
2. Las infecciones contiguas crónicas se diagnostican de 6
a 24 meses después de la cirugía, por lo general debido
al dolor persistente. En la mayoría de los casos, se cree
que la infección es el resultado de la contaminación al
momento de la cirugía con microorganismos de baja
patogenicidad. La infección progresa con lentitud a
una forma crónica antes de ser reconocida.
3. Las infecciones hematogenosas, como ya se analizó, se
diagnostican más de 2 años después de la cirugía y surgen a
partir de una bacteremia transitoria tardía con persisten-
cia selectiva de los microorganismos en la articulación.
Los esta fi lococos coagulasa-positivos y coagulasa-
tivos son los microorganismos que se aíslan con mayor fre-
nega-a partir de las articulaciones de cadera prostéticas
cuencia
infectadas, siendo responsables de tres cuartas partes de las
bacterias que se cultivan.
CASO 11.2
Un hombre blanco de 75 años de edad con antecedentes
de diabetes mellitus por 38 años se presentó con fiebre y
dolor agudo en la rodilla izquierda con 10 días de duración.
Había sufrido osteoartritis por muchos años, y 5 años antes,
se le habían colocado prótesis bilaterales de cadera, y 2 años
/ 283
después se le reemplazaron ambas rodillas. Cuatro meses
antes de la admisión, empezó a experimentar dolor en la
rodilla derecha que empeoraba de forma estable, hasta
10 días antes de la admisión, que empezó a experimentar
un dolor muy fuerte acompañado de fiebre de 38.9°C y un
mayor calor y eritema en la rodilla derecha.
Los hallazgos físicos incluyeron una temperatura de 39°C.
Su apariencia general era de un paciente pálido que se mos-
traba crónicamente enfermo. El examen de la rodilla derecha
reveló un edema, eritema y calor marcados, con una dismi-
nución en el rango de movilidad secundaria al dolor. No se
observó inestabilidad en la articulación de la rodilla.
Los hallazgos de laboratorio incluyeron un conteo de
WBC de 13 000/mm3, con 87% de PMN y 5% de bandas; un
hematócrito de 29% y un ESR que excedía los 100 mm/h. La
tinción de Gram del aspirado de rodilla mostró muchos PMN
y cocos grampositivos en cadenas. El cultivo reveló estrepto-
cocos grupo B.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
Casi ningún paciente tiene elevación en la temperatura, y la
mayoría se presenta con un dolor en articulaciones que se
encuentra como inestable por medio del examen físico o las
radiografías. Debido a la difi cultad para distinguir un afl
oja- miento de la articulación secundario a un proceso
infamato- rio no infeccioso debido a una infección, se
requiere un cul- tivo positivo de líquido aspirado del espacio
de la articulación artifi cial o del hueso de la interfaz hueso-
cemento (o ambos), como se llevó a cabo en el caso 11.2. El
cultivo del aspirado de aguja sigue siendo el método
diagnóstico a elegir. Debido a que los microorganismos
responsables de estos tipos de in- fecciones colonizan la piel,
la tinción de Gram y los cultivos cuantitativos que se
obtienen de tejidos profundos son muy útiles para distinguir
la colonización de la infección.
TRATAMIENTO
Por lo general, existen dos opciones de tratamiento. Con la
artroplastia de intercambio de una etapa, los componentes
infectados se extirpan, se lleva a cabo el desbridamiento y se
pone de inmediato una nueva prótesis. Muchas de las per-
sonas que sugieren esta técnica usan cemento que contiene
un medicamento antimicrobiano (un factor que contribuye
al alto índice de éxito reportado con respecto al procedi-
miento). Una segunda aproximación requiere retirar quirúr-
gicamente todos los cuerpos extraños, el desbridamiento del
hueso y los tejidos blandos, y un mínimo de 4 semanas de
terapia antimicrobiana parenteral. La reconstrucción se lleva
a cabo después de completada la terapia para las “ infeccio-
nes menos virulentas” , pero se retrasa por varios meses
para las infecciones que son “ más virulentas” .
284 / CAPÍTULO 11 OSTEOMIELITIS, INFECCIONES DE ARTICULACIONES PROSTÉTICAS
PUNTOS CLAVE
Sobre la patogénesis, microbiología,
las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de
las infecciones por articulaciones prostéticas
1. Las infecciones por articulaciones prostéticas toman
tres formas:
a) Infección contigua aguda (menos de 6 meses
después de la cirugía)
b) Infección contigua crónica (6 a 24 meses después
de la cirugía)
c) La propagación hematogenosa (más de 24 meses
después de la cirugía)
2. Microbiología:
a) Tres cuartas partes de los casos son provocadas
por Staphylococcus.
b) S. aureus produce una presentación más aguda.
c) Los estafilococos coagulasa-negativos son los más
comunes, con una presentación más insidiosa.
3. Las manifestaciones clínicas son difíciles de diferen-
ciar a partir del aflojamiento mecánico:
a) Dolor en articulaciones
b) No suele presentarse fiebre
4. Se prefiere el diagnóstico por medio de aspiración
de articulaciones con cultivo cuantitativo y tinción de
Gram.
En las etapas tempranas de la infección, cuando la pró-
tesis todavía está colocada con fi rmeza en su lugar, es posi-
ble intentar obtener una cura sólo con el desbridamiento
localizado y antibióticos sistémicos (por lo general, una
duración de 3 semanas para las prótesis de cadera y 6 meses
para las prótesis de rodilla), sin remover la prótesis. Sin
embargo, en general, esta infección sigue siendo difícil de
curar. La incidencia de recaída es de casi 10% a los 3 años
y de 26% después de 10 años.
■ ARTRITIS SÉPTICA (EXCLUYENDO
LA ARTRITIS REACTIVA)
GRAVEDAD POTENCIAL
Los retrasos de la terapia apropiada pueden llevar al daño
irreversible en articulaciones.
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento de las infecciones
por articulaciones prostéticas
1. En la infección aguda temprana, el tratamiento a ele-
gir es el desbridamiento local y la terapia antibiótica
prolongada. (Se debe seleccionar una combinación
antibiótica que contenga rifampicina para los estafi-
lococos susceptibles.)
2. Cuando se presenta un aflojamiento prostético, por lo
general, es necesario retirar la prótesis.
a) El procedimiento de un paso incluye cemento
impregnado de antibiótico.
b) Después de la remoción, los desbridamientos y un
mínimo de 4 a 6 semanas de terapia antibiótica,
sigue la observación.
c) Con patógenos ―menos virulentos‖, se reemplaza
la prótesis después de más de 3 meses. Con los
patógenos ―más virulentos‖, el reemplazo se rea-
liza después de hasta un año.
La artritis infecciosa es un padecimiento grave debido
a su potencial para provocar una morbilidad e incapaci-
dad signifi cativa en articulaciones si no se detecta el pade-
cimiento y se trata de forma temprana.
PATOGÉNESIS, FACTORES PREDISPONENTES
Y MICROBIOLOGÍA
La artritis séptica surge principalmente con la propagación
hematogenosa de bacterias hacia la membrana sinovial que
recubre la articulación. Una reacción infl amatoria aguda
tiene como resultado la infi ltración por parte de PMN. Las
bacterias y las células infl amatorias se extienden con rapidez
hacia el líquido sinovial, provocando una infl amación y eri-
tema en la articulación. Las citocinas y proteasas se liberan
hacia el líquido sinovial y, si no se trata rápidamente, provo-
can daño en el cartílago y, con el tiempo, hacen más estrecho
el espacio de la articulación.
Las causas de la bacteremia que llevan a la artritis sép-
tica incluyen infecciones del tracto urinario, abuso de dro-
gas intravenosas, catéteres intravenosos e infecciones de
tejido blando. Los pacientes con endocarditis bacteriana,
sobre todo cuando es provocada por S. aureus o Enterococ-
cus, pueden presentarse con artritis séptica. Los pacientes
con una enfermedad en articulaciones subyacente tienen
un mayor riesgo de desarrollar infección de la articulación
dañada. Los pacientes con artritis reumatoide y osteoar-
tritis desarrollan con más frecuencia esta complicación. El
uso de nuevos agentes supresores para controlar la artritis
reumatoide también puede predisponer a los pacientes a la
 ARTRITIS SÉPTICA (EXCLUYENDO LA ARTRITIS REACTIVA)
artritis séptica provocada por patógenos oportunistas. Los
pacientes con infección por VIH también tienen un mayor
riesgo de contraer artritis séptica y tienen más posibilidades
de infectarse con hongos o micobacterias. A veces el factor
prediponente es un traumatismo menor o una infección
del tracto respiratorio superior. Por desgracia, una causa
común inducida médicamente es la inyección intraarticu-
lar de corticoesteroides la cual provoca una superinfección
bacteriana. Las personas que abusan de drogas intravenosas
tienen un mayor riesgo de desarrollar artritis séptica en sus
articulaciones esternoclaviculares.
S. aureus sigue siendo la causa más común de artritis
infecciosa. Entre otras causas comunes se incluyen, en adultos
jóvenes, Neisseria gonorrhoeae (que a veces se presenta como
infección gonocócica diseminada) y bacilos gramnegativos
en individuos mayores (con frecuencia secundarios a una
infección del tracto urinario). Los pacientes que toman inhi-
bidores del factor de necrosis de tumor pueden desarrollar
infecciones en articulaciones con Listeria monocytogenes o
Salmonella. Las personas que abusan de drogas intravenosas
suele sufrir artritis séptica provocada por S. aureus resistente
a la meticilina o, con menos frecuencia, P. aeruginosa. Cier-
tos virus tales como el parvovirus B19, el virus de la hepatitis
B, la rubéola, las paperas y el VIH producen artritis aguda.
Las infecciones micobacterianas y micóticas con frecuencia
producen artritis monoarticular crónica, a menudo después
de la administración intraarticular de corticoesteroides.
La artritis de Lyme provocada por Borrelia burgdorferi es un
diagnóstico que debe considerarse en un ambiente epidemioló-
gico apropiado: puede presentarse como una artritis aguda
transitoria o, con menos frecuencia, como artritis crónica
tardía (consúltese el capítulo 13).
CASO 11.3
Una mujer negra de 19 años de edad se presentó con su
médico con antecedentes de 3 días de inflamación progresiva
en su rodilla izquierda. La rodilla estaba caliente al contacto y
dolía al moverse. Negó haber tenido contactos sexuales en el
último año. También negó tener fiebre o escalofríos.
En el examen físico, estaba afebril. No había erupciones
evidentes en piel. El único hallazgo positivo fue una inflama-
ción de la rodilla izquierda que estaba eritematosa y caliente
al contacto. Se palpaba líquido con facilidad. Cualquier
movimiento de la rodilla provocaba un dolor moderado.
Los análisis de laboratorio encontraron un conteo de WBC
de 7 100/mm3, con 71% de PMN. La aspiración con aguja de
la articulación reveló un conteo de WBC de 102 000/mm3,
con 95% de PMN. La tinción de Gram del aspirado mostró
muchos PMN y cocos grampositivos. El cultivo fue positivo
para S. aureus. Los cultivos de sangre fueron negativos.
/ 285
MANIFESTACIONES CLÍNICAS,
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Como se ilustró en el caso 11.3, las principales manifesta-
ciones de la artritis séptica son la infl amación y el dolor en
una sola articulación, acompañado de fi ebre. Los pacientes
de edad avanzada pueden estar afebriles al momento de la
presentación. Las enfermedades de tejido conjuntivo sue-
len manifestarse con afectación bilateral de articulaciones;
por tanto, debe considerarse que cualquier paciente con
artritis monoarticular tiene una artritis séptica hasta que se
demuestre lo contrario. Además de la infl amación, la articu-
lación infectada suele estar caliente al contacto y cualquier
movimiento de la articulación se acompaña de un dolor
agudo. Las articulaciones que se ven afectadas con más fre-
cuencia en los adultos son la rodilla (40 a 50%) y la cadera
(15 a 20%) seguidas por el hombro, la muñeca, el tobillo y
el codo. En niños, la articulación de la cadera es la que se ve
afectada con más frecuencia (60%), seguida por la articula-
ción de la rodilla (35%). Casi la mitad de los pacientes que
desarrollan artritis séptica tiene una enfermedad crónica
subyacente en articulaciones tal como la artritis reumatoide
o la osteoartritis. Tal vez el daño a la membrana sinovial
aumenta la probabilidad de invasión bacteriana.
La prueba de diagnóstico clínico es el análisis del líquido
sinovial. El conteo de leucocitos en el líquido sinovial suele
estar por debajo de 180/mm3, y un conteo que excede los
PUNTOS CLAVE
Sobre la artritis séptica
1. Por lo general, es resultado de la propagación hema-
togenosa.
2. Las causas principales son Staphylococcus aureus, in-
cluidos las cepas resistentes a la meticilina (MRSA), los
bastoncillos gramnegativos y Neisseria gonorrhoeae.
3. Los pacientes con deficiencias inmunitarias pueden
infectarse con Listeria o Salmonella.
4. La artritis monoarticular aguda es artritis séptica
hasta que se demuestre lo contrario.
5. El líquido en articulaciones suele mostrar más de
50 000 glóbulos blancos por milímetro cúbico (sobre
todo leucocitos polimorfonucleares). La tinción de
Gram y el cultivo suelen ser positivos.
6. La terapia debe incluir
a) drenado de articulaciones y
b) antibióticos sistémicos por 3 a 4 semanas (nafcilina
u oxacilina para S. aureus; una cefalosporina de ter-
cera generación o fluoroquinolona para los micro-
organismos gramnegativos; vancomicina para el
MRSA).
286 / CAPÍTULO 11 OSTEOMIELITIS, INFECCIONES DE ARTICULACIONES PROSTÉTICAS
200 por lo general se considera infl amatorio. En las infec-
ciones agudas, el conteo con frecuencia (pero no siempre)
está por arriba de 50 000, con predominancia de PMN.
La tinción de Gram revela microorganismos grampositi-
vos en 75 a 80% de los pacientes, pero tal porcentaje es
menor en presencia de una infección gramnegativa o por
N. gonorrhoeae. Los cultivos de sangre son positivos en un
porcentaje signifi cativo de casos. Cuando se sospecha una
infección por N. gonorrhoeae, puede ser útil poner en lámi-
nas muestras faríngeas, rectales, cervicales o uretrales en un
medio gonocócico seleccionado. La técnica de reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) se ha usado con éxito para
detectar DNA de B. burgdorferi y la artritis gonocócica. El
análisis de la orina para enfermedad gonocócica por medio
de PCR también puede ser útil. Se deben buscar cristales,
debido a que la artropatía de cristal puede ser infl amato-
ria en ausencia de infección o incluso puede coexistir con
la infección.
La terapia de la artritis infecciosa tiene dos compo-
nentes importantes. El primero es el drenado y el lavado
completos del exudado purulento por medio de artros-
copia cuando sea posible (por ejemplo, articulación de la
rodilla) o por medio de una cirugía cuando no sea posible
la artroscopia (por ejemplo, la articulación de la cadera),
sobre todo para la infección gramnegativa o por S. aureus.
Si se permite que los leucocitos polimorfonucleares activa-
dos se queden en el espacio articular, estas células conti-
núan mediando una respuesta infl amatoria poderosa que
puede llevar al daño cartilaginoso irreversible. El segundo
componente de la terapia es la administración del antibió-
tico más apropiado basándose en la tinción de Gram, los
resultados de los cultivos bacterianos o la presentación clí-
nica. Los regímenes antibióticos son idénticos a los que se
usan para la osteomielitis (véase cuadro 11.2); sin embargo,
la duración del tratamiento después del drenado apropiado
suele ser más corta: 3 a 4 semanas.
A pesar del desarrollo de antibióticos más efectivos, el
desenlace de la artritis séptica no ha mejorado. Una tercera
parte de los pacientes experimenta un daño residual signi-
fi cativo en articulaciones. El resultado adverso es más pro-
bable en los pacientes mayores y en pacientes con una
enfermedad articular preexistente o una infección en
una articulación que contiene material sintético.
■ INFECCIÓN GONOCÓCICA
DISEMINADA
Del 1 al 3% de los pacientes infectados con N. gonorrhoeae
desarrollan una enfermedad diseminada y la manifestación
más común de esta complicación es la artritis monoarticu-
lar o la artritis poliarticular.
PATOGÉNESIS Y FACTORES PREDISPONENTES
El progreso de una enfermedad gonocócica localizada a una
enfermedad diseminada requiere que la bacteria entre en el
fl ujo sanguíneo. El factor predisponente más importante
para la bacteremia es el retraso en el tratamiento antibiótico.
La mayoría de los pacientes que desarrollan una enferme-
dad diseminada tiene una infección mucosal, la cual es asin-
tomática. Las mujeres tienen mayor probabilidad de tener
una enfermedad asintomática que los hombres, y las muje-
res tienen tres veces más posibilidades que los hombres de
desarrollar una enfermedad diseminada. En las mujeres, la
diseminación con frecuencia se da después de la menstrua-
ción y es probable que durante el sangrado endometrial las
bacterias invadan con mayor facilidad el fl ujo sanguíneo. De
la misma manera, las mujeres infectadas asintomáticamente
que se encuentran en el período posparto tienen más posibi-
lidades de desarrollar una enfermedad diseminada.
La cascada de complemento terminal juega un papel
importante en la exterminación de las especies de Neisseria y
los pacientes que tienen defi ciencias congénitas o adquiridas
(incluidos los pacientes con lupus eritematoso sistémico) de
los componentes del complemento terminal (C5-C8) tienen
un mayor riesgo de desarrollar una infección gonocócica y
meningocócica diseminada. Es probable que los factores de
virulencia bacteriana también jueguen un papel en la dise-
minación. Las cepas de N. gonorrhoeae que no expresan la
proteína II de membrana exterior y que forman colonias
transparentes en las láminas de cultivo tienen más probabi-
lidades de diseminarse. Comparadas con las cepas que pro-
ducen uretritis, la mayoría de las cepas relacionadas con la
enfermedad diseminada son sensibles a la penicilina.
PUNTOS CLAVE
Sobre la enfermedad gonocócica diseminada
1. Se presenta con más frecuencia en pacientes con
infecciones mucosales asintomáticas.
a) Más común en mujeres
b) Mayor incidencia posparto y después de la mens-
truación
c) Mayor incidencia en pacientes con deficiencias
del complemento terminal
2. Dos síndromes clínicos se relacionan con la disemina-
ción:
a) Tenosinovitis, dermatitis, poliartritis (la tenosino-
vitis es patognómica); las lesiones pustulares en la
piel varían en número desde las 4 a las 40; periar-
ticulares
b) Artritis purulenta
3. Trátese con ceftriaxona intravenosa, seguida de
cefixima o una fluoroquinolona oral.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO
La infección gonocócica diseminada es una enfermedad
que se presenta de manera preponderante en adultos jóve-
nes o adolescentes sexualmente activos. Los pacientes suelen
presentarse con uno o dos síndromes:
1. Tenosinovitis, dermatitis y síndrome de poliartritis.
Las primeras manifestaciones de la enfermedad son la
fiebre, el malestar y las artralgias. Luego, se observa una
inflamación de los tendones de la muñeca, los dedos y
(con menos frecuencia) los tobillos y los dedos de los
pies. En el examen se observa dolor a la palpación sobre
los recubrimientos del tendón y el dolor aumenta con
el movimiento. El desarrollo de tenosinovitis en una
persona joven es patognómicamente virtual para la
gonococemia diseminada. Por lo general, la aparición
de la tenosinovitis se acompaña de lesiones pustulares,
pustulares-vesiculares y (con menos frecuencia) hemo-
rrágicas o papulares en la piel. Las lesiones suelen ser
periarticulares, relativamente pocas (por lo general, de
4 a 10, y rara vez más de 40) y transitorias, se resuel-
ven de manera espontánea en 3 a 4 días. Si no se trata
a estos pacientes, este síndrome puede progresar a la
artritis purulenta.
2. Artritis purulenta sin lesiones en la piel. La forma
purulenta de la artritis es similar a otras formas de
artritis séptica, encontrando un número alto de PMN
en el líquido sinovial.
Se deben extraer muestras de sangre para cultivo en
todos los pacientes que se sospecha tienen una enferme-
dad gonocócica diseminada. Los cultivos son positivos en
casi la mitad de todos los casos. Los cultivos de sangre son
positivos con más frecuencia en pacientes con síndrome de
tenosinovitis-dermatitis-poliartritis. Se deben llevar a cabo
cultivos y tinciones de Gram de los aspirados articulares,
pero con frecuencia no revelan nada. También se deben
obtener cultivos y tinción de Gram de los exudados cervi-
cales y uretrales, y de los raspados de las lesiones en la piel.
Donde hay una PCR de orina para gonococo disponible,
también se puede obtener esta prueba.
Debido a la mayor incidencia de cepas de N. gonorr-
hoeae resistentes a la penicilina, la infección gonocócica
diseminada suele tratarse con ceftriaxona parenteral (1 g
LECTURAS SUGERIDAS / 287
diario, intravenoso o intramuscular) que debe continuarse
por 24 a 48 horas después de la mejora clínica. Los pacien-
tes entonces pueden ser cambiados a un régimen oral tal
como ce fi xima, cipro fl oxacino, o fl oxacino o levo fl
oxacino para completar 7 a 10 días de terapia si la cepa es
sensible. También están disponibles otros regímenes
alternativos, incluida la administración parenteral de otras
cefalospori- nas de tercera generación, de una fl
uoroquinolona o espec- tinomicina (véase cuadro 9.3). El
manejo de las efusiones articulares purulentas es idéntico
al de otras formas de artritis séptica. Comparado con la
infección provocada por S. aureus y bacilos gramnegativos.
La infección por N. gonorrhoeae rara vez tiene como
resultado daño residual en articulaciones.
LECTURAS SUGERIDAS
Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Gibbons GW, Karchmer AW.
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betes. New Engl J Med. 1994;331:854-860.
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Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Prosthetic-joint infections. N Engl
J Med. 2004;351:1645-1654.
 Infecciones parasitarias 12
Tiempo recomendado para completarse: 2 días

Frederick Southwick, M.D.

PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Qué significa una infección parasitaria? 3. ¿Qué población de pacientes está particularmente
2. ¿Por qué está aumentando la incidencia de las infec- en riesgo de contraer infecciones parasitarias graves
ciones parasitarias en Estados Unidos y Europa? y que amenazan la vida?

¿A qué se refi ere un especialista en enfermedades infeccio-

sas al hablar de una infección parasitaria?
Casi todos los agentes infecciosos cumplen con la defi -
nición de un parásito: un microorganismo que crece, se ali-
menta y se alberga sobre o en un microorganismo diferente y
no contribuye en nada con el huésped. Sin embargo, la cien-
cia médica ha creado la clasifi cación de “ parásito” para
incluir un grupo complejo de patógenos humanos
eucariontes no micóticos. A diferencia de los hongos, los
parásitos no tienen pared celular y suelen ser móviles. Además,
muchos parásitos requieren dos o más especies de huésped
para completar su ciclo de vida y se reproducen tanto
sexual como asexual- mente. El huésped en el que se lleva a
cabo la reproducción sexual se llama “ huésped defi nitivo”
y en el que se presenta una reproducción asexual se llama “
huésped intermediario” .
Antes, las infecciones parasitarias eran un problema de
salud casi exclusivo de los países en desarrollo con mala salu-
bridad. Sin embargo, con el aumento notable hoy en día de
los viajes internacionales y más despliegues militares a áreas
endémicas, estas infecciones se están diagnosticando cada
vez con mayor frecuencia en Estados Unidos, Europa y otros
países desarrollados. La incidencia de infecciones parasitarias
sintomáticas también ha aumentado debido al aumento en
la población de los huéspedes con defi ciencias inmunitarias.
El trasplante de órganos, la quimioterapia para el cáncer y la
infección con VIH producen una depresión en la inmunidad
mediada por células y humoral, lo que permite que se reacti-
ven los parásitos latentes y que produzcan una enfermedad.
Más que nunca, el recabar antecedentes minuciosos de viaje
y exposición es un paso crítico para el diagnóstico preciso
de las infecciones parasitarias. Se requiere un conocimiento
sobre geografía y condiciones ambientales, además de estar
familiarizado con los ciclos de vida de los múltiples parásitos
para realizar un diagnóstico y tratamiento apropiados.
288
■ PROTOZOARIOS SANGUÍNEOS
POSIBLE GRAVEDAD
Unas cuantas horas pueden marcar la diferencia entre la
vida y la muerte. El diagnóstico y tratamiento rápidos son
críticos.
MALARIA
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Qué forma de malaria es la más peligrosa y por qué?
2. ¿A qué enfermedad se parece con más frecuencia la
malaria?
3. ¿Cómo se diagnostica la malaria? ¿Hay algún momento
en particular en el curso de una enfermedad durante el
cuál se deben realizar estudios diagnósticos?
4. ¿Por qué muchos afroamericanos son más resistentes
a algunas formas de malaria?
5. ¿Cuáles son las recomendaciones actuales para el tra-
tamiento de la malaria y cuáles son los factores que
determinan el régimen a elegir?
6. ¿Cuándo debe iniciarse la quimioprofilaxis y por cuánto
tiempo después de terminar un viaje a un área endé-
mica se debe continuar la terapia preventiva?

Prevalencia
La combinación de un deterioro en las condiciones políticas
y económicas en los países del sur de África y el desarrollo
de una resistencia a los medicamentos de cloroquina en
muchas partes del mundo ha tenido como resultado el resur-
gimiento de la malaria. Los cambios climáticos y el aumento
en la resistencia de los mosquitos a los insecticidas también
han contribuido a esta tendencia. La incidencia anual de
malaria está entre los 300 y 500 millones de casos, provo-
cando entre 1 y 2 millones de muertes. Las áreas con un
número signifi cativo de casos de malaria incluyen África,
el Medio Oriente, India, el sureste de Asia, Sudamérica,
Centroamérica y partes del Caribe.
La resistencia a la cloroquina es ahora la regla en casi
todos los países. Plasmodium falciparum en el sureste de Asia
con frecuencia es resistente no sólo a la cloroquina, sino a
la pirimetamina-sulfadoxina, a la mefl oquina y a la halofan-
trina. Las áreas en que P. falciparum sigue siendo sensible a la
cloroquina incluyen Centroamérica y el Caribe, sobre todo
Haití. En Estados Unidos, se han reportado casos secunda-
rios alrededor de los aeropuertos y hace poco se describió
una epidemia de P. vivax en Palm Beach, Florida. Debido a
que los patrones de sensibilidad de la malaria siguen cam-
biando cada año, se debe consultar a los Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) para obtener información
más actualizada (dirección Web: www.cdc.gov/travel.)
Epidemiología y ciclo de vida
Los humanos contraen malaria después de ser picados por el
mosquito anofeles hembra. Sólo el mosquito hembra ingiere
sangre, porque se requiere sangre para el desarrollo del hue-
vecillo de mosquito. Ciertas cepas parecen ser transmisoras
más efi cientes de la enfermedad. En particular, se considera
que Anopheles gambiae y A. funestus son responsables de los
altos índices de transmisión en el sur de África. Estas cepas
no están presentes en Sudamérica y el sureste de Asia donde
los índices de transmisión son más bajos. Es evidente que
cuanto mayor sea el número de picaduras de mosquito
que recibe una persona, mayor es el riesgo de contraer mala-
ria. Por lo tanto, además de la quimioprofi laxis (discutida
más adelante en esta subsección), los mosquiteros, las pla-
yeras de manga larga, los pantalones largos, el repelente de
insectos y permanecer en un ambiente protegido durante los
momentos del día en que los mosquitos están más activos
son medidas preventivas recomendadas.
Los esporozoítos introducidos en el fl ujo sanguíneo
humano por el mosquito anofeles hembra viajan con rapidez
al hígado e invaden los hepatocitos (fi gura 12.1). Los espo-
rozoítos contiene una proteína específi ca que se considera
crítica para la unión y entrada hacia los hepatocitos. Esta
proteína de circumesporozoíto se une a los receptores de
membrana específi cos de la célula huésped (proteoglucanos
de heparina sulfato y la proteína relacionada con receptores
PROTOZOARIOS SANGUÍNEOS / 289
Ciclo de vida de Plasmodium
HOMBRE MOSQUITO
Fase hepática
Esquizonte
Merozoítos
Esporozoíto
Fase eritrocítica
Trofozoíto
temprano Mosquito
Esquizonte
Merozoítos
Microgametocitos
Macrogametocitos
Figura 12.1. Ciclo de vida de Plasmodium.
de lipoproteína de baja densidad). Dentro de los hepatoci-
tos, casi todos los esporozoítos maduran a esquizontes de
tejido. Algunos esporozoítos se vuelven latentes.
Esta forma latente, llamada hipnozoíto toma de 6 a
11 meses en activarse y ser un esquizonte de tejido. Cada
hepatocito infectado por esquizontes produce entonces de
10 000 a 30 000 merozoítos que se liberan al fl ujo
sanguíneo
después de la degradación celular. Cada merozoíto puede
invadir un solo glóbulo rojo y replicarse asexualmente
cinco veces en 48 a 72 horas para producir 32 merozoítos.
Entonces, el glóbulo rojo se somete a una degradación,
liberando merozoítos acabados de formar, que pueden
infectar glóbulos rojos adicionales.
Bajo condiciones ideales, un solo esporozoíto puede ser
responsable, en teoría, de la infección de casi 1 millón de
glóbulos rojos (muchos de los merozoítos libres son inter-
ceptados por los macrófagos huésped, reduciendo así la efi -
ciencia de la infección a glóbulos rojos). Como se observó
con la entrada de los esporozoítos a los hepatocitos, una pro-
teína especí fi ca en la super fi cie de los merozoítos
(antígeno
175 que se une a eritrocitos en P. falciparum y Pv135 en P.
vivax) se une a un receptor de membrana celular del gló-
bulo rojo (glucoforina A en P. falciparum y el factor Duff y
en P. vivax) permitiendo que se peguen y entren. Una vez
que el merozoíto entra en el glóbulo rojo, madura a una
290 / CAPÍTULO 12 INFECCIONES PARASITARIAS
Trofozoíto Trofozoíto
temprano madurando Esquizonte
P. malariae P. vivax y P. ovale P. falciparum
No se observa No se observa
en la sangre en la sangre
periférica periférica
Figura 12.2. Hallazgos típicos en la extensión de sangre
para múltiples formas de malaria. (Adaptada de Schaechter
M, Engleberg NC, Eisenstein BI, Medoff G, editores.
Mechanisms of Micrzisease. 3ª edición. Baltimore,
Md.: Lippincott Williams and Wilkins; 1999.)
forma trofozoíto. Esta forma parece un anillo de sello y se
puede observar con facilidad en los glóbulos rojos infectados
después de una tinción de Giemsa o Wright (fi gura 12.2).
Conforme madura el trofozoíto, pierde su morfología de
anillo, haciéndose más grande y desarrollándose después en
una forma esquizonte, que se divide en varios merozoítos.
Al entrar en el glóbulo rojo, muchos merozoítos madu-
ran a sus formas sexuales llamadas gametocitos en vez de
hacia sus formas asexuales. La forma macho es más pequeña
y se llama microgametocito; la forma hembra más grande
se llama macrogametocito. Debido a que no hay un aparea-
miento en el huésped humano, sino sólo en el mosquito, el
mosquito se considera el huésped defi nitivo y los humanos
se consideran el huésped intermediario.
Una vez que ocurre la fertilización, se forma un cigoto
que se desarrollará hasta convertirse en un oocito, el cual,
a su vez, formará miles de esporozoítos infecciosos que
aumentan dentro de la glándula salival del mosquito, de
donde son transmitidos al cuerpo humano.
Diferencias en el ciclo de vida entre las múltiples
especies de Plasmodium
P. falciparum es la forma más común y más peligrosa de
malaria. A diferencia de los esporozoítos de otras cepas,
todos los esporozoítos de falciparum que entran en el
hígado permanecen activos y se desarrollan a la forma
de esquizontes de tejido que proceden a formar miles de
merozoítos. Y a diferencia de los merozoítos de otras cepas,
los merozoítos de P. falciparum pueden infectar los gló-
bulos rojos de todas las edades, lo que explica el alto nivel
Gametocito de glóbulos rojos infectados en la malaria por P. falciparum.
Además, en las formas no falciparum de la malaria sólo un
merozoíto entra en un glóbulo rojo determinado; en la
malaria falciparum, múltiples merozoítos pueden infectar
y madurar dentro de un solo glóbulo rojo.
Una vez que el merozoíto ha invadido el glóbulo rojo,
madura con rapidez, se divide asexualmente y en 48 horas
degrada la célula huésped. Esta rápida reproducción asexual
produce una elevación de los glóbulos rojos huésped infec-
tados, y conforme aumentan también aumenta el riesgo de
muerte o de complicaciones graves.
P. falciparum es más dañino para el huésped debido a que
la invasión de esta cepa se relaciona únicamente con la for-
mación de protuberancias en la membrana de los glóbulos
rojos, las cuales se adhieren con fuerza al endotelio vascular.
Estas protuberancias expresan la proteína 1 de membrana
eritrocítica en su super fi cie y esta proteína se une al
receptor
de complemento 1 (CR-1) en los glóbulos rojos no infecta-
dos, produciendo un aglomerado de glóbulos rojos ( “
roset-
ting” ). Estos glóbulos adherentes bloquean el fl ujo de
san-
gre en los vasos sanguíneos pequeños, provocando un serio
daño hipóxico, sobre todo al cerebro y los riñones. Debido
a que la adherencia de glóbulos rojos se desarrolla conforme
madura el merozoíto más allá de la etapa de trofozoíto tem-
prana, rara vez se ven otras etapas de maduración parasita-
ria (excepto por los gametocitos con forma de plátano) en la
sangre periférica (véanse cuadro 12.1 y fi gura 12.2).
P. vivax es la siguiente forma más común de malaria.
P. malariae es menos común y P. ovale es una infección
humana poco común. Cuando un mosquito anofeles hem-
bra pica a un humano infectado, se absorben los gametoci-
tos con la sangre. P. vivax y P. ovale pueden formar hipno-
zoítos que pueden permanecer latentes dentro del hígado
por meses antes de volver a su forma activa de esquizontes de
tejido. Este comportamiento explica la capacidad de estas
cepas para recaer 6 a 11 meses después del tratamiento
inicial. P. malariae no PUNTOS
tiene una CLAVE
fase latente en hígado, pero
Sobre el ciclo de vida de Plasmodium falciparum
P. falciparum es la forma más peligrosa de la malaria porque
1. infecta los glóbulos rojos (RBC) de todas las edades y
produce altos niveles de parasitemia.
2. induce la formación de protuberancias en la super-
ficie de los RBC que se adhiere a las paredes de los
vasos y a RBC no infectados, provocando la obstruc-
ción e hipoxia local.
3. puede producir hemólisis, insuficiencia renal, daño al
sistema nervioso y edema pulmonar graves.
 PROTOZOARIOS SANGUÍNEOS / 291

Cuadro 12.1. Diferencias entre las cepas de malaria

Cepa Características
Plasmodium falciparum No hay fase late en el hígado
Múltiples trofozoítos ―de anillo de sello‖ por célula
Alto porcentaje (>5%) de glóbulos rojos infectados
No se observan etapas de desarrollo que no sean la de trofozoíto
de anillo de sello y gametocito maduro
Plasmodium vivax y Plamodium ovale Fase latente en hígado
Un solo trofozoíto de anillo de sello por célula
Puntos de Schuffner en el citoplasma
Bajo porcentaje (<5%) de glóbulos rojos infectados
Se observan todas las etapas del desarrollo
Los glóbulos rojos suelen mostrarse más grandes en las etapas posteriores
Plasmodium malariae No hay fase latente
Un solo trofozoíto de anillo de sello por célula
Muy bajo nivel de parasitemia
Se observan todas las etapas del desarrollo
Glóbulos rojos de tamaño normal

puede persistir como una infección de bajo nivel hasta por
30 años. Los merozoítos de P. vivax y P. ovale se unen
sólo a los glóbulos rojos jóvenes, tienen más afi nidad por
los reticulocitos. P. malariae tiende a infectar los glóbulos
rojos más viejos. La incapacidad de estas cepas para infec-
tar un rango más amplio de glóbulos rojos explica su bajo
nivel de parasitemia. Además, estas tres cepas no forman
protuberancias y no obstruyen la microcirculación, lo que
explica sus manifestaciones clínicas más leves.
En Malasia, P. knowlesi, una forma de malaria que al
principio se pensaba que sólo infectaba a los monos, se ha
identifi cado en humanos. Su etapa de trofozoíto es similar
en morfología a la de P. falciparum, y su etapa esquizonte es
similar a la de P. malariae. El nivel de parasitismo puede ser
alto, teniendo como resultado infecciones graves. P. knowlesi
debe considerarse en individuos que viajan a regiones de bos-
que tropical donde se sabe que los monos están infectados.
Genética y otros determinantes
de la susceptibilidad a la malaria
En áreas en las que la malaria es endémica, la alta preva-
lencia de rasgos genéticos que reducen la susceptibilidad a
la malaria sirve como un ejemplo notable de la evolución
darwiniana. Mutaciones específi cas que afectan las proteí-
nas superfi ciales, el citoesqueleto y la hemoglobina de los
glóbulos rojos interfi eren con la invasión, supervivencia y
propagación de Plasmodium y, por tanto, proporcionan
una ventaja de supervivencia al huésped infectado. La
ausencia de un antígeno de grupo sanguíneo Duff y bloquea
la invasión de P. vivax. Esta cepa de malaria se debe unir
a este antígeno de grupo sanguíneo particular para entrar
en los glóbulos rojos. Un número signifi cativo de africanos
negros son Duff y-negativos y son resistentes a P. vivax. Los
individuos con mutación en el CR-1 muestran una formación
en rosa reducida relacionada con P. falciparum y tienen una
menor propensión a producir malaria cerebral. Los indivi-
duos con ovalocitosis, eliptocitosis y esferocitosis hereditarias
tienen defectos en proteínas específi cas del citoesqueleto de
los glóbulos rojos y estos defectos interfi eren con la entrada y
la liberación del parásito de la malaria.
Un amplio rango de hemoglobinopatías protege contra
la malaria. La alta prevalencia de la enfermedad de células
falciformes y sus características en África ilustra los poderes
selectivos muy efi cientes del parásito mortal P. falciparum. El
crecimiento del parásito se hace más lento en las células con
hemoglobina de células falciformes (Hb S). Además, cuando
los glóbulos rojos infectados contienen Hb S forman pro-
tuberancias en las membranas y se quedan atrapados en los
vasos pequeños, disminuye la tensión de oxígeno y la Hb S
se polimeriza, lo que tiene como resultado una formación de
drepanocitos de los glóbulos rojos. La polimerización de la
Hb S mata el parásito P. falciparum, evitando que la infec-
ción progrese. Como consecuencia, las personas con rasgo y
enfermedad de células falciformes son resistentes a la infec-
ción grave por P. falciparum. Debido a que las otras cepas de
malaria no forman protuberancias y no se quedan atrapadas
en los vasos sanguíneos, la Hb S no protege contra P. vivax,
P. ovale o P. malariae. Otras hemoglobinopatías incluidas
Hb C, Hb E, α-talasemia y, en un menor grado, β-talasemia
reducen la gravedad de P. falciparum, siendo responsable de
una mayor prevalencia en las áreas endémicas. Los neonatos
están protegidos de la malaria grave como consecuencia de
la hemoglobina fetal, la cual interfi ere con el crecimiento
intracelular de P. falciparum.
En áreas que tienen una incidencia alta de malaria, la
población indígena está continuamente expuesta al pará-
sito, lo que tiene como resultado un alto nivel de inmu-
nidad. En estas regiones la enfermedad grave es rara. Sin
embargo, debido a que la respuesta inmune a la malaria
tiene una vida corta, la inmunidad disminuye en regiones
292 / CAPÍTULO 12 INFECCIONES PARASITARIAS
PUNTOS CLAVE
Sobre la genética y otros factores que afectan
la susceptibilidad a la malaria
1. Proteínas superficiales en los glóbulos rojos:
a) Los individuos negativos para el antígeno del
grupo sanguíneo Duffy son resistentes a Plasmo-
dium vivax.
b) Las mutaciones del receptor de complemento 1 re-
ducen la gravedad de la infección por P. falciparum.
2. Los defectos en el citoesqueleto de los glóbulos rojos
son protectores:
a) Ovalocitosis hereditaria
b) Eliptocitosis hereditaria
c) Esferocitosis hereditaria
3. Las hemoglobinopatías confieren resistencia:
a) La enfermedad de células flaciformes y sus carac-
terísticas son resistentes a P. falciparum.
b) Otras mutaciones de la hemoglobina y la hemoglo-
bina fetal también son resistentes a P. falciparum.
4. La inmunidad de bajo nivel aumenta el riesgo de una
enfermedad grave:
a) La inmunidad de la población disminuye en áreas
con índices de ataque bajo
b) A los turistas les puede faltar inmunidad.
c) En mujeres embarazadas, la placenta se ve afec-
tada, lo que tiene como resultado un peso bajo al
nacer en infantes.
en las que se ha controlado la malaria y el índice de ataque es
bajo. Paradójicamente, el porcentaje de pacientes que desa-
rrollan una enfermedad grave aumenta en estas regiones.
Los turistas sin exposición previa a la malaria tienen el
mayor riesgo de contraer una enfermedad que amenaza
la vida (véase el caso 10.1). Las mujeres embarazadas y
sus fetos también están en riesgo. P. falciparum se une al
sulfato de condroitín A en el espacio intervelloso de la
placenta, provocando una anemia hemolítica, que produce
un peso bajo al nacer en infantes.
Presentación clínica
CASO 12.1
Una pareja casada estaba navegando por el Caribe cerca
de Jamaica con sus tres hijos. Vivían sobre todo en su bote,
pero hacían viajes de varios días a una pequeña isla en la
costa de Jamaica. Observaron que tenían algunas picaduras
de mosquito y comieron fruta mientras estaban en la isla. El
hombre y su esposa de repente tenían fiebre, escalofríos, dolo-
res musculares y pérdida del apetito. Casi 3 días después, el
hombre adquirió ictericia y empezó a presentar orina oscura.
La familia buscó tratamiento de un doctor local jamaiquino,
quien le diagnosticó hepatitis secundaria a la ingesta de un
alimento tóxico. Dos días después, el hombre entró en coma
y murió. La mujer fue referida al hospital de la universidad
para un posible trasplante de hígado. Al seguir recabando
antecedentes, el personal médico se enteró de que ninguno
de los niños estaba enfermo a pesar de que habían comido lo
mismo. La familia había empezado un curso de profilaxis para
malaria. Sin embargo, los padres habían desarrollado efectos
secundarios por la cloroquina y se había discontinuado la
profilaxis 2 semanas antes de la aparición de su enfermedad.
Las manchas delgadas de sangre de la mujer revelaron trofo-
zoítos de anillo de sello, con un nivel de parasitemia estimado
de 10%. Se le trató con quinina intravenosa y mejoró con rapi-
dez. Se determinó que su marido había muerto de malaria
hemoglobinúrica no tratada.
Como se describió en el caso 12.1, las manifestaciones clíni-
cas de la malaria son inespecífi cas. Si no se tienen antece-
dentes de exposición, la infección puede confundirse con
otras enfermedades febriles. El período de incubación por
lo general es de 9 a 40 días, pero puede prolongarse en
casos de malaria no falciparum (6 a 12 meses en P. vivax y
años para P. malariae y P. ovale).
El sello característico de todas las formas de malaria es
la fi ebre. La fi ebre puede presentarse a intervalos
regulares de 2 a 3 días en P. vivax y P. malariae, o en un
patrón más irregular con P. falciparum. La fi ebre por lo
general se pre- senta poco después de la degradación de los
glóbulos rojos y la liberación de merozoítos. Se han
descrito tres etapas clásicas de los paroxismos febriles:
1. La “ etapa fría” inicial se presenta 15 a 60 minutos
antes de la aparición de la fiebre. Durante este
período, el paciente se siente frío y tiene escalofríos con
2. temblores.
Estos síntomas son seguidos por la “ etapa caliente
”
durante la cual la temperatura del cuerpo se eleva entre
39 y 41°C. La fiebre se relaciona con astenia, pérdida del
apetito y dolores vagos en los huesos y articulaciones.
En las áreas no endémicas, estos síntomas se confunden
con más frecuencia con gripe. El clínico siempre debe
considerar la malaria en individuos que desarrollan sín-
tomas parecidos a un resfriado después de regresar de
un país en desarrollo. Otros síntomas relacionados con
la fiebre incluyen taquicardia, hipotensión, tos, cefalea,
3. dolor en espalda, náuseas, dolor abdominal, vómito,
diarrea y alteraciones en la conciencia.
Por lo general en 2 a 67 horas, los síntomas progresan a
una tercera etapa de “ sudoración ” , en la que el
paciente
desarrolla una diaforesis marcada, seguida por la resolución

Otros síntomas dependen de la cepa de malaria. En los
casos de P. vivax, P. ovale y P. malariae, hay pocos síntomas
adicionales. Sin embargo, dependiendo del estado inmune
anterior del huésped, los individuos con P. falciparum pue-
den desarrollar una enfermedad fatal grave similar a la des-
crita en el caso 12.1. Debido a que P. falciparum infecta los
glóbulos rojos de todas las edades e induce la formación de
protuberancias en la superfi cie de los glóbulos rojos que
se adhieren a las células endoteliales y obstruyen los vasos
sanguíneos pequeños, este parásito puede provocar un daño
intenso, sobre todo a los riñones, el cerebro y los pulmones.
Los turistas que no tienen inmunidad a P. falciparum y las
personas que se han sometido a una esplenectomía pue-
den desarrollar niveles muy altos de parasitemia que tienen
como resultado una hemólisis profunda. La liberación mar-
cada de hemoglobina puede exceder la capacidad metabó-
lica del hígado. La elevación resultante en la bilirrubina no
conjugada en el fl ujo sanguíneo produce ictericia. La hemo-
globina también puede excretarse hacia la orina, haciendo
que la orina se vuelva oscura. La combinación de ictericia y
hemoglobinuria se ha llamado fi ebre hemaglobinúrica.
La malaria grave comúnmente se complica por insufi -
ciencia renal. Infecciones fuertes con P. falciparum devienen
en obstrucción de arterias pequeñas en el sistema nervioso
central, llevando a hipoxia, a lo cual puede contribuir la hipo-
glucemia. El embotamiento y la confusión podrían progre-
sar rápidamente hasta coma acompañado por convulsiones.
Edema pulmonar es una complicación menos común por
infección con P. falciparum, siendo el resultado derrame de
fl uidos de los capilares pulmonares dentro de los alveolos.
Diagnóstico
El examen microscópico de una extensión de sangre con
tinción de Giemsa sigue siendo la principal forma de identi-
fi car la malaria. En P. falciparum, las extensiones de sangre
se toman mejor justo después del pico de fi ebre, cuando
las formas tempranas de anillo son más abundantes en
los glóbulos rojos periféricos. En P. vivax, P. malariae y P.
ovale, hay múltiples etapas de parásitos presentes en todo
PUNTOS CLAVE
Sobre la presentación clínica en
la infección por Plasmodium
Siempre se debe considerar la malaria en las personas
que viajan a un país en desarrollo que
1. presenten un síndrome parecido a la gripe,
2. presenten ictericia o
3. presentan confusión o disminución de la capacidad
mental
PROTOZOARIOS SANGUÍNEOS / 293
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnóstico de laboratorio de la malaria
1. Debe enfocarse en diferenciar la malaria por P. falcipa-
rum de otras formas de la enfermedad.
2. La extensión de sangre sigue siendo el método pre-
ferido, pero hoy en día está disponible el ensayo
inmunoabsorbente ligado a enzimas y el método de
reacción en cadena de la polimerasa.
3. En la malaria por P. falciparum, las formas de anillo de
sello son más abundantes en la extensión periférica
inmediatamente después de un pico de fiebre.
momento y, por tanto, se pueden tomar frotis para diag-
nóstico en cualquier momento. Debido a que los parásitos
pueden estar ausentes entre ataques, la sangre debe exami-
narse en 3 a 4 días sucesivos antes de descartar la malaria.
La presencia de un pigmento en los monocitos o neutró-
fi los periféricos debe hacer que continúe la búsqueda de
parásitos. Las extensiones delgadas deben examinarse al
menos por 15 minutos usando un microscopio de gran
aumento con objetivo de aceite (ampliación de 1 000×).
Las extensiones espesas son el método más confi able para
detectar la malaria. Por lo general se obtiene un diagnós-
tico con una búsqueda de 5 minutos.
El objetivo principal del clínico es diferenciar la forma de
P. falciparum que puede ser fatal de otras formas más benig-
nas de malaria (véase cuadro 12.1). Para este propósito, se
deben desarrollar tres nuevos ensayos: un ensayo inmunoab-
sorbente ligado a enzimas (ELISA) para el antígeno de P.
falciparum rico en histidina, un inmunoensayo para isoen-
zimas de deshidrogenasa láctica de especies específi cas de
parásitos y una amplifi cación del DNA y mRNA parasitario
por reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
La anemia, los niveles elevados de deshidrogenasa láctica
y un aumento de reticulocitos se relaciona con una hemólisis
de glóbulos rojos. También se observa un nivel elevado de
bilirrubina no conjugada sin un aumento signifi cativo en las
enzimas hepáticas cuando la hemólisis es grave. Se observa
un conteo reducido de glóbulos blancos (WBC) en un alto
porcentaje de pacientes y la trombocitopenia es común.
Se encuentra una creatinina elevada en sangre, proteinuria
y hemoglobinuria en los casos graves de P. falciparum. La
hipoglucemia también puede complicar los casos graves de
P. falciparum, por lo que se requiere un monitoreo del azúcar
en sangre durante la enfermedad aguda.
Profilaxis y tratamiento
El tratamiento medicamentoso explota los únicos blancos
en el parásito que no se encuentran en las células huésped.
294 / CAPÍTULO 12 INFECCIONES PARASITARIAS
Las aminoquinolonas, la cloroquina, la quinina, la mefl o-
quina, la primaquina y el halofantrina inhiben la hemo
polimerasa que requiere Plasmodium para la producción
del pigmento de la malaria. La inhibición de estas fun-
ciones mata al microorganismo. La pirimetamina, las sul-
fonamidas y la dapsona son antagonistas del folato (con-
súltese el capítulo 1). La atovacuona inhibe el transporte
mitocondrial del parásito. Los derivados de artemisinina se
unen al hierro en el pigmento de la malaria para producir
radicales libres que dañan las proteínas del parásito. Estos
derivados tienen una acción más rápida que la quinina y
tienen actividad contra todas las etapas del ciclo de vida
intraeritrocítico.
En años recientes, muchas áreas de África, el norte de Suda-
mérica, India y el sureste de Asia han sido pobladas con P.
falciparum resistente a la cloroquina. Estas cepas contienen un
mecanismo de afl uencia de cloroquina dependiente de ener-
gía que evita que el medicamento se concentre en el parásito.
También se ha desarrollado resistencia a la mefl oquina y la
halofantrina, observándose sobre todo en el sureste de Asia.
La quimioprofi laxis debe iniciar 2 semanas antes de
ir a un área endémica y debe continuar hasta 4 semanas
después del regreso. Debido a los cambios continuos en los
patrones de resistencia, se deben revisar los regímenes pro-
fi lácticos y de tratamiento actualizados en el sitio Web de
los CDC (www.cdc.org/travel). Para las áreas de P. falciparum
susceptible a la cloroquina, la cloroquina es el medicamento
a elegir. La dosis en adultos es de 300 mg base (500 mg de
cloroquina fosfato) oralmente por semana. En áreas de resis-
tencia a la cloroquina, 250 mg de mefl oquina (228 mg base)
oralmente por semana o 100 mg de doxiciclina orales por
día o 0.5 mg/kg base de primaquina por día o 250 mg de
atovacuona combinados con 100 mg orales de proguanilo
por día (combinado con una tableta de atovacuona-pro-
guanilo) o cloroquina en la dosis mencionada combinada
con 200 mg de proguanilo por día.
No hay una vacuna disponible y no se comprende bien
la respuesta inmune que se requiere para proteger al hués-
ped contra la malaria, haciendo que el desarrollo de una
vacuna efectiva sea una tarea formidable.
PUNTOS CLAVE
Sobre la profilaxis de la malaria
1. Se debe determinar si el viajero visitará áreas con
cepas resistentes a la cloroquina (visítese www.cdc.
org/travel).
2. Iníciese la profilaxis 2 semanas antes del viaje para
asegurarse de que no se desarrollen efectos secunda-
rios intolerables.
3. Continúese la profilaxis por 4 semanas después del
regreso.
Todos los individuos con vacunación previa que contraen
malaria por P. falciparum deben ser hospitalizados, porque
su curso clínico puede ser impredecible. Por lo general, es
posible tratar a los pacientes con cepas de P. vivax, P. ovale
y P. malariae como pacientes externos si el seguimiento es
confi able. El tratamiento para estas tres cepas y para P.
fal- ciparum susceptible a la cloroquina es el mismo: una
dosis inicial de 600 mg base de cloroquina oral (1000 mg
de clo- roquina fosfato), seguida 6 horas después por 300
mg base (500 mg fosfato), repetida en los días 2 y 3. Para
prevenir la recaída de P. vivax o P. ovale, estas infecciones
también requieren el tratamiento con primaquina oral 15.3
mg base de fosfato (26.5 mg de sal fosfatada) diarios por
14 días, o 45 mg base (79 mg sal) semanales por 8
semanas. Este agente mata los hipnozoítos hepáticos
latentes, evitando su desarrollo posterior hacia esquizontes
infecciosos. Antes de que se administre primaquina, se le
deben hacer pruebas al paciente por una defi ciencia de
glucosa-6-fosfato, debido a que los pacientes con esta defi
ciencia están en riesgo de hemólisis grave durante el
tratamiento con primaquina.
Dada la prevalencia mundial de la resistencia a la clo-
roquina, a menos que se esté por completo seguro de que
sólo se viajó a regiones con P. falciparum sensible a la cloro-
quina, se debe asumir que los pacientes tienen una cepa
resistente. El tratamiento de P. falciparum resistente a la
cloroquina está evolucionando y se ha vuelto complejo.
Aunque los derivados de la artemisinina no están disponi-
bles hoy en día en Estados Unidos, han probado tener una
mayor efi cacia para la infección por P. falciparum resistente
a la cloroquina. También reducen el transporte de gameto-
citos. Su uso, por tanto, disminuye la inefi cacia después del
tratamiento y puede eliminar la transmisión de malaria en
áreas endémicas. Estos agentes son de corta acción y deben
combinarse con una o más clases de agentes antimalaria.
La dihidroartemisinina (6.3 mg/kg diarios) combinada
con piperacina (50 mg/kg diarios) produce índices de res-
puesta superiores; sin embargo, hay varios experimentos
de múltiples combinaciones en curso. No se recomienda la
monoterapia debido al desarrollo rápido de resistencia. En
la actualidad, no es confi able la calidad de fabricación de la
artemisinina, y estos agentes, por tanto, no se recomiendan
como la terapia estándar.
En Estados Unidos, 650 mg de quinina cada 8 horas por
3 a 7 días, más 100 mg de doxiciclina dos veces al día por 7
días sigue siendo el régimen recomendado. La atovacuona-
proguanilo (tabletas de 250 mg/100 mg) cuatro veces al
día por 3 días es igualmente efi caz. Una sola dosis alta
de
mefl oquina (1 250 mg) sola se recomienda como terapia al-
ternativa; sin embargo, este tratamiento con frecuencia pro-
duce efectos secundarios intolerables, incluidos vértigo (10 a
20%), alteraciones gastrointestinales, convulsiones y (menos
con frecuencia) psicosis. Además, está aumentando la fre-
cuencia de P. falciparum resistente a la mefl oquina.
Si un paciente está muy enfermo como para tomar medi-
cinas orales, el tratamiento a elegir es la quinidina intravenosa.
Este medicamento es tres a cuatro veces más activo que la
quinina intravenosa y se pueden medir los niveles en sangre.
 PROTOZOARIOS SANGUÍNEOS / 295

PUNTOS CLAVE PUNTOS CLAVE

Sobre la elección de la quimioterapia Sobre el manejo de pacientes
para la infección por Plasmodium con Plasmodium falciparum

1. Determínese si el viajero regresó de un área resistente
a la cloroquina:
a) Para las cepas sensibles a la cloroquina, úsese clo-
roquina.
b) Para las cepas resistentes, úsese quinina o un régi-
men equivalente.
c) Los derivados de artemisinina han mejorado la
eficacia para la enfermedad grave, pero la calidad
de fabricación no es confiable. No se recomienda
la monoterapia. No está disponible en el Reino
Unido o Estados Unidos.
2. Determínese si el paciente está muy enfermo para
tomar medicinas orales (requiere quinina intravenosa).
3. Determínese si el paciente tienen Plasmodium vivax
u ovale (requiere primaquina, si no es deficiente en
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa).
4. Visítense sitios Web de autoridades de la salud para
obtener los regímenes antimalaria más actuales (cua-
dro 12.2).
Además, la quinina parenteral ya no está disponible en Esta-
dos Unidos. La dosis de carga de 10 mg/kg de sal de gluconato
de quinidina (máximo de 600 mg) en una solución normal
se debe administrar con lentitud durante 1 a 2 horas, seguida
de una infusión continua de 0.02 mg/kg cada minuto hasta
que el paciente sea capaz de tomar medicamento oral. Dados
los cambios rápidos en los patrones de resistencia de la malaria
y los nuevos ensayos clínicos reportados, los profesionales del
cuidado de la salud deben consultar excelentes sitios Web
operados por autoridades reconocidas que exponen los regí-
menes de tratamiento actualizados (cuadro 12.2).
1. Los niveles de parasitemia por arriba de 5% constitu-
yen una urgencia médica y requieren la administra-
ción inmediata del tratamiento antimalaria.
2. El hematócrito, el azúcar en sangre, el estado de volu-
men, el ritmo cardíaco, la función renal, la función
del sistema nervioso central y la oxigenación arterial
deben monitorearse de cerca.
3. En el huésped no inmune, el curso de la infección por
P. falciparum no es predecible.
4. La gravedad del daño a órganos y el riesgo de muerte
se correlacionan con el nivel de parasitemia.
El riesgo de daño terminal a órganos y muerte aumen-
tan con el nivel de parasitemia del paciente. Los niveles
por arriba de 5% constituyen una urgencia médica y los
pacientes con estos niveles requieren tratamiento inten-
sivo. Los pacientes sin inmunidad y niveles de parasitemia
de P. falciparum por arriba de 10 a 15% deben considerarse
para la transfusión de intercambio, una medida que puede
salvar la vida. Sin embargo, pacientes con niveles de para-
sitemia mayores de 50% han sobrevivido sin intercambio
de sangre. Se debe monitorear con cuidado el estado de
volumen, la función renal y la glucosa en sangre. Tal vez
se requiera el apoyo del respirador en casos de edema pul-
monar grave. Los esteroides intravenosos han mostrado
ser dañinos en casos de malaria cerebral y, por tanto, se
deben evitar tales agentes. Debido al riesgo de arritmias
relacionado con la quinina, quinidina, mefl oquina y halo-
fantrina, se debe monitorear la función cardíaca de los
pacientes tratados con tales agentes.

Cuadro 12.2. Fuentes en línea de guías actuales para la terapia antimalaria.

U.K. Health Protection Agency, Committee on Malaria Prevention in U.K. Travellers
Infectious Diseases | Malaria | Treatment Guidelines
www.hpa.org.uk/infections/topics_az/malaria/Treat_guidelines.htm
U.S. Centers for Disease Control and Prevention
Malaria | Diagnosis and Treatment | Treatment of Malaria (Guidelines for Clinicians)
www.cdc.gov/malaria/diagnosis_treatment/tx_clinicians.htm
World Health Organization, Global Malaria Programme
Global Malaria Programme | Diagnosis and Treatment | Treatment | Treatment Guidelines
www.who.int/malaria/treatmentguidelines.html
(una revisión detallada de todos los aspectos del tratamiento de la malaria)
296 / CAPÍTULO 12 INFECCIONES PARASITARIAS
BABESIOSIS
POSIBLE GRAVEDAD
Por lo general produce una enfermedad leve, pero en los
pacientes con esplenectomía puede ser fatal.
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Cómo se contrae la babesiosis?
2. ¿Por qué ha aumentado la incidencia de esta infección
en Estados Unidos?
3. ¿Cuál es la diferencia entre el ciclo de vida de Babesia
y el de Plasmodium, y cómo pueden estas diferencias
relacionarse con las relacionadas en las manifestacio-
nes clínicas?
4. ¿Qué otra infección contraen con frecuencia al mismo
tiempo los pacientes con babesiosis y por qué?
5. ¿Se trata de la misma forma a este protozoario sanguí-
neo que a Plasmodium?
Prevalencia, epidemiología y ciclo de vida
La babesiosis alguna vez se pensó que era una enfermedad
exclusiva del ganado y los animales salvajes. Sin embargo,
en los últimos 30 años este microorganismo se ha visto
que, en ocasiones, infecta humanos. Se han descrito más
de 100 casos de babesiosis humana, muchos han ocurrido
en Massachusetts en las islas de Nantucket y Martha’ s
Vineyard. Se han descrito otros casos en Nueva Inglate-
PUNTOS CLAVE
Sobre el ciclo de vida de Babesia
1. La forma pequeña de ninfa (2 mm de diámetro) de
Ixodes scapularis, transporta la Babesia del ratón
ciervo de patas blancas a los humanos.
2. En los glóbulos rojos humanos, el trofozoíto maduro
de anillo de sello se multiplica por medio de fisión
binaria, formando tétradas características.
3. La multiplicación es asincrónica y, por tanto, la hemó-
lisis nunca es masiva.
4. La babesiosis no tiene fase hepática.
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiología de Babesia
1. Endémica en áreas donde la población de ratones
ciervo es abundante.
2. Requiere la presencia del ratón ciervo blanco, que
alberga las ninfas infecciosas de Ixodes scapularis.
3. Las infecciones humanas se presentan durante el período
de alimentación de la ninfa (mayo a septiembre).
rra, Nueva York, Maryland, Virginia, Georgia, Wisconsin,
Minnesota, Washington y California.
Al igual que la malaria, Babesia es un protozoario san-
guíneo. Tiene un ciclo de vida similar al de Plasmodium;
sin embargo, Babesia se transmite por Ixodes scapularis. Lo
curioso es que Babesia no infecta a los venados. Sin embargo,
el huésped intermediario, el ratón ciervo de patas blancas,
se infecta fácilmente con Babesia microti, la cepa principal
que causa enfermedad en humanos en Estados Unidos. En
áreas endémicas, el porcentaje de estos roedores infectados
con Babesia puede alcanzar el 60%. Durante sus fases de larva
y ninfa, la garrapata Ixodes scapularis vive en el ratón ciervo,
donde obtiene su alimento de la sangre. La ninfa puede aban-
donar el ratón ciervo y pegarse a los humanos. Después, esta
pequeña garrapata (2 mm de diámetro) come sangre e intro-
duce el esporozoíto Babesia. Los esporozoítos entran en los
glóbulos rojos humanos. El trofozoíto maduro de anillo de
sello se multiplica asexualmente por medio de fi sión binaria,
formando tétradas características. Después, degrada el glóbulo
rojo huésped. Debido a que la multiplicación es asincrónica,
no se observa hemólisis masiva. También, a diferencia de Plas-
modium, a Babesia le falta la fase hepática.
La elevación en la incidencia de babesiosis se ha atribuido
a la disminución en la población de la caza de venado y el
aumento relacionado con esto en las poblaciones de venados
e Ixodes scapularis. También, la emigración a los suburbios en
Estados Unidos ha llevado a los humanos a estar más cerca de
las reservas de ratones que albergan la ninfa infecciosa Ixodes sca-
pularis. La infección la contraen los humanos durante los meses
de mayo a septiembre cuando se alimentan las ninfas.
Presentación clínica
CASO 12.2
Una mujer blanca de 65 años de edad se presentó con fie-
bre intermitente durante los últimos 2 meses, relacionada
con mialgias y fatiga intermitentes. Acababa de regresar de
unas vacaciones de verano de 2 meses en Martha’s Vineyard,
Massachusetts. Negó cualquier antecedente de piquete de
 PROTOZOARIOS SANGUÍNEOS / 297

garrapata. Un mes antes, se le había diagnosticado enfer- erupción de eritema migratorio. El Ixodes scapularis tam-
medad de Lyme. Sin embargo, a pesar del tratamiento apro- bién es el vector para Borrelia burgdorferi y en una serie de
piado, sus fiebres no se resolvieron. casos, 54% de los pacientes con babesiosis también tenían
Además de la anemia leve, sus análisis de sangre de rutina anticuerpos contra la espiroqueta Lyme, lo que sugiere que
fueron normales; sin embargo, la tinción de Giemsa de su san- estos pacientes tenían infecciones duales.
gre periférica reveló glóbulos rojos ocasionales que contenían
formas de anillo, algunos en tétradas. El tratamiento con clin-
damicina y quinina produjo una resolución rápida de la fiebre. Diagnóstico y tratamiento
La tinción de Giemsa de extensiones espesas y delgadas
de la sangre periférica debe examinarse bajo un objetivo de
inmersión en aceite. La única forma que se observa son las
formas de anillo pequeñas, con frecuencia agrupadas en
Los síntomas de la babesiosis no son específi cos, haciendo
tétradas (fi gura 12.3). La babesiosis con frecuencia se con-
que sea difícil diagnosticarla clínicamente. Por lo general, los
pacientes se presentan 1 a 3 semanas después de la exposición funde con P. falciparum. La tétrada clásica no se observa en
con una enfermedad parecida a un resfriado. Lo más común la infección por Plasmodium, y los gametocitos con forma
es la fi ebre, los escalofríos, las mialgias, las artralgias, la fatiga de plátano que se observan en P. falciparum nunca se observan
y la anorexia. La enfermedad se presenta durante los meses de en Babesia. Un título de anticuerpo inmunofl uorescente
verano como un “ resfriado de verano ” . En las áreas
endémicas, el clínico debe preguntar sobre campismo reciente
en localida- des infestadas con polillas, sobre todo en lugares Ciclo de vida de Babesia
con arbustos y pasto alto. Los pacientes con frecuencia no dan
antecedentes de mordeduras de polilla, no habiendo
detectado la ninfa pegada debido a que su tamaño es pequeño
(diámetro de una peca pequeña). En el huésped normal, la
enfermedad puede causar síntomas mínimos y resolverse de
manera espontánea. Sin embargo, en los pacientes de edad
avanzada o en aque- llos que se han sometido a una
esplenectomía, la infección puede ser más grave y persistente. Forma ninfa de Ixodes scapularis
Se han reportado casos de insufi ciencia respiratoria en el (el ratón ciervo de patas blancas es el principal receptor)
adulto y de hipotensión, y en pocas ocasiones, los pacientes Muerde humano
han muerto. En Europa, los casos afectan estrictamente a (espectador inocente)
pacientes con esplenectomía y la presentación clínica ha sido
más fulminante, relacionándose con la hemólisis grave y la Esporozoíto
muerte.
Los pacientes con babesiosis también pueden tener sín-
tomas sugestivos de enfermedad de Lyme, sobre todo la
Trofozoíto
PUNTOS CLAVE
Sobre la presentación clínica de la babesiosis Multiplicación asexual

1. Se presenta como un ―resfriado de verano‖ 1 a 3 sema-

nas después de la exposición. Tétrada
2. Antecedentes de excursionismo en las áreas infesta-
das con garrapatas.
3. Con frecuencia no hay antecedentes de picadura de
garrapata, porque la ninfa de Ixodes scapularis se con-
funde con una pequeña peca.
4. La enfermedad más grave se presenta en pacientes
con esplenectomía y en individuos mayores.
5. Los pacientes con babesiosis también pueden tener
enfermedad de Lyme, debido a que Ixodes scapularis
transmite ambas infecciones. Figura 12.3. Ciclo de vida de Babesia. El ratón ciervo de
patas blancas es el principal receptor de este patógeno.
298 / CAPÍTULO 12 INFECCIONES PARASITARIAS

indirecto que mide el anticuerpo contra B. microti, la princi-

pal forma que produce babesiosis en Estados Unidos, está
disponible por medio del CDC. Se desarrollan elevaciones
signifi cativas en el título de anticuerpo 3 a 4 semanas des-
pués de que se contrae la infección.
Se debe iniciar el tratamiento en los pacientes con
esplenectomía y en otros pacientes con enfermedades gra-
ves. Se prefi ere el régimen de clindamicina combinada con
quinina oral (véase cuadro 12.3). Otro régimen igual de
efectivo es la azitromicina y atovacuona. Esta combinación
se relaciona con menos reacciones adversas que la combi-
nación de clindamicina y quinina.
La cloroquina, que se inicia con frecuencia cuando
Babesia se confunde con P. falciparum, no es efectiva. De
forma similar, la doxiciclina, pentamidina, primaquina y
pirimetamina-sulfadoxina no son efi caces.
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnóstico y tratamiento
de la babesiosis
1. La tinción de Giemsa de la sangre periférica sigue
siendo la mejor forma de realizar el diagnóstico.
2. Sólo se observan las formas de anillo.
3. Con frecuencia se confunden con Plasmodium falci-
parum.
4. Las formas en anillo de tétradas apoyan con fuerza el
diagnóstico de babesiosis.
5. Muchos regímenes de malaria, incluidas la cloroquina
y la primaquina, no son efectivos en la babesiosis.

Cuadro 12.3. Dosis de terapia antiparasitaria

Parásito Terapia preferidaa Terapia opcionala
Babesia
Clindamicina intravenosa 1.2 g c/12 h, O Atovacuona 750 mg c/12 h por 7 a 10 días y azitromicina
Clindamicina 600 mg c/8 h por 7 a 10 días 600 mg diarios por 7 a 10 días
y Quinina 650 mg c/8 h por 7 a 10 días
Leshmania
Visceral Anfotericina B liposómica 3 mg/kg diarios en los Estibogluconato sódico intravenoso o intramuscular 20
días 1 a 5, 14, 21 μg/kg diarios por 28 días
Cutáneo Estibogluconato sódico intravenoso o intramuscular Estibogluconato sódico intracutáneo diario por 21 días
20 mg/kg diarios por Anfotericina B para las lesiones que no responden
Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas)
Nifurtimox 8 a 10 mg/kg diarios divididos c/6 h por Benznidazol 5 mg/kg diarios por 60 días
90 a 120 días
Trichuris (tricocéfalo)
Mebendazol 100 mg c/12 h por 3 días o Ivermectina 200 μg/kg diarios por 3 días o
Albendazol 400 mg c/24 h por 3 días Nitazoxanida 500 mg c/12 h por 3 días
Ascaris
Mebendazol 100 mg c/12 h por 3 días Pamoato de pirantel 11 mg/kg (máximo 1 g) c/12 h por
3 días o albendazol 400 mg una vez, o nitazoxanida
500 mg c/12 h por 3 días
Enterobius (oxiuro)
Mebendazol 100 mg una vez o
Albendazol 400 mg una vez o
Pamoato de pirantel 11 mg/kg (máximo 1 g) una vez
Repetir el tratamiento elegido después de 2 semanas
Strongyloides
Ivermectina 200 μg/kg diarios por 2 días Albendazol 400 mg c/24 h por 3 días
Para la enfermedad diseminada, continuar por 7 días
(más tiempo si se tienen deficiencias inmunitarias)
(Continúa)
 PROTOZOARIOS SANGUÍNEOS / 299

Cuadro 12.3. (Continuación)

Parásito Terapia preferidaa Terapia opcionala
Anquilostoma
Albendazol 400 mg una vez, o mebendazol 100 mg
c/12 h por 3 días, o pamoato de pirantel 11 mg/kg
(máximo 1 g) por 3 días
Trichinella
Esteroides para los síntomas graves, más meben- Albendazol 400 mg c/12 h por 8 a 14 días
dazol 200 a 400 mg c/8 h por 3 días, después 400 a
500 mg c/8 h por 10 días
Equinococcus granulosus (quiste hidatídico)
Aspiración o escisión quirúrgica, más albendazol Albendazol 400 mg c/12 h por 1 a 6 meses
perioperatoria
Echinococcus multilocularis
Excisión quirúrgica o aspiración

Taenia solium (cisticercosis)

Albendazol 400 mg c/12 h por 8 a 30 días, repetido Praziquantel 50 a 100 mg/kg diarios divididos c/8 h por
si es necesario 30 días
Esteroides concurrentes para la enfermedad del Cirugía
sistema nervioso central
Schistosomas (esquistosoma)
S. mansoni Praziquantel 40 mg/kg divididos c/12 h Oxamniquina 15 mg/kg una vez (30 mg/kg una vez para
por 1 día el este de África; 30 mg/kg c/24 h por 2 días para Egipto
S. haematobium Praziquantel al igual que para S. mansoni y Sudáfrica)
S. japonicum y Praziquantel 60 mg/kg
S. mekongi divididos c/8 h por 1 día
Clonorchis sinensis
Praziquantel 75 mg/kg divididos c/8 h por 1 día
Fasciola hepatica
Triclabendazol 10 mg/kg una vez
Paragonimus westermani
Praziquantel 75 mg/kg diarios divididos c/8 h por Bitionol 30 a 50 g/kg en días alternados por 10 a 15 dosis
2 días
Wuchereria bancrofti y Brugia malayi
Dietilcarbamazina 6 mg/kg una vez Doxiciclina 100 mg c/12 h por 3 semanas antes de la
dietilcarbamazina puede reducir las reacciones febriles y
mata las lombrices adultas
Onchocerca volvulus
Ivermectina 150 μg/kg una vez
Repetir cada 6 a 12 meses
Loa loa
Dietilcarbamazina 6 mg/kg una vez
a
Todas las terapias son orales a menos que se indique lo contrario.
300 / CAPÍTULO 12 INFECCIONES PARASITARIAS
■ PROTOZOARIOS DE TEJIDO
LEISHMANIASIS
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Cómo se contrae la leishmaniasis y dónde se encuen-
tra con más frecuencia esta enfermedad?
2. ¿Qué forma de inmunidad es la más importante para
proteger contra la Leishmania, y los pacientes con VIH
o un trasplante de órgano tienen un mayor riesgo de
desarrollar leishmaniasis?
3. ¿Cuál es la presentación clínica usual de los pacientes
con leishmaniasis visceral y qué enfermedades pueden
asemejarse a esta infección?
4. ¿Dónde suelen ubicarse las lesiones de la leishmaniasis
cutánea y por qué?
5. ¿Cuál es la terapia aprobada por la U.S. Food and
Drug Administration (Administración de alimentos y
medicamentos de Estados Unidos) para la leishmania-
sis visceral?
Prevalencia, epidemiología y ciclo de vida
Leishmania ha producido epidemias graves en el este de India,
Bangladesh y el este de África. Se han reportado epidemias
urbanas en ciudades del noreste de Brasil. Un pequeño número
de personal militar estadounidense contrajo leshmaniasis
durante la guerra del Golfo Pérsico en 1991 y en Afganistán
más recientemente. Se han reportado casos ocasionales en per-
sonas indígenas en Estados Unidos, pero casi todos los casos
en Estados Unidos son el resultado de viajes a un país tropical.
La leshmaniasis ha surgido como una infección oportunista en
pacientes con VIH o un trasplante de órgano.
El parásito de Leishmania se transmite por medio del
mosquito fl ebótomo. Estos mosquitos se reproducen en las
grietas de paredes de viviendas, en la basura y en las madri-
gueras de roedores. Debido a que no son buenos volando,
los mosquitos se quedan casi en el nivel del piso cerca de sus
sitios de reproducción, lo que tiene como resultado bolsas
de insectos infecciosos. Los humanos y otros animales infec-
POSIBLE GRAVEDAD
La leishmaniasis visceral es una enfermedad crónica que
puede producir una morbilidad grave y la muerte en hués-
pedes debilitados o con deficiencias inmunitarias
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiología
y el ciclo de vida de Leishmania
1. Se contrae en áreas tropicales donde es común el
mosquito flebótomo; poco común en Estados Uni-
dos. Se encuentra en Sudamérica, India, Bangladesh,
el Medio Oriente y el este de África.
2. El promastigote flagelado que se introduce por medio
de la mosca de la arena es ingerido por los macró-
fagos.
3. En el macrófago, Leishmania se desarrolla hasta un
amastigote no flagelado que vive felizmente dentro
del fagolisosoma del macrófago.
4. Este parásito intracelular es controlado por la activa-
ción de la respuesta inmune Th1 mediada por células
que aumenta los niveles de interferón γ.
5. La leishmaniasis puede ser una infección oportunista
en pacientes con VIH o trasplante de órganos.
tados con Leishmania sirven como receptores. El mosquito
pica al huésped infectado e ingiere sangre que contiene la
forma no fl agelada llamada amastigote. En el tracto digestivo
del insecto, el amastigote se desarrolla hacia un promastigote
fl agelado con forma de huso. Cuando el mosquito infectado
ingiere sangre de un humano no infectado es promastigote
y entra en el fl ujo sanguíneo del huésped. Entonces el
promastigote se une a los receptores de complemento
en los macrófagos y es ingerido. Dentro del fagolisosoma
el promastigote se diferencia hacia un amastigote. El amas-
tigote es resistente al daño de la lisozima y depende del pH
bajo de fagolisosoma para la absorción de nutrientes. El
parásito se multiplica por medio de la división simple y, con
el tiempo, se libera para infectar otras células.
La inmunidad mediada por células juega un papel
importante en controlar la leishmaniasis. El interferón γ
activa los macrófagos para matar el amastigote por medio
de la inducción de producción de óxido nítrico. La reso-
lución de la infección por Leishmania se relaciona con
la expresión de las células CD4+T del tipo Th1, el cual
secreta interferón e interleucina 2. El progreso de la infec-
ción se relaciona con la expansión inducida por Leishmania
de las células CD4+ del tipo Th2 que produce interleu-
cina 4, una citoquina que inhibe la producción de células
Th1 y la activación de la producción de interferón γ.
Presentación clínica
Hay tres formas de leishmaniasis: visceral, cutánea y mucosal.
Una sola especie puede producir más de un síndrome y cada
síndrome se produce por múltiples especies diferentes.

LEISHMANIASIS VISCERAL (KALA-AZAR)
En diferentes áreas del mundo, ciertas especies de Leishmania
tienden a ser relacionadas con más frecuencia con la forma
visceral de la enfermedad: L. donovani (en India), L. infantum
(Medio Oriente), L. chagasi (Latinoamérica) y L. amazonensis
(Brasil). Después de la inoculación de promastigotes en la
piel, se puede observar una pequeña pápula. Más adelante, los
amastigotes de Leishmania invaden en silencio a los macró-
fagos por todo el sistema reticuloendotelial. Por lo general
pasan 3 a 8 meses antes de que la carga de microorganismos
aumente a un nivel que produzca síntomas.
La aparición de síntomas puede ser gradual o repentina.
En casos subagudos, el paciente experimenta un agranda-
miento lento pero progresivo del abdomen como resultado de
la hepatoesplenomegalia. Hay un aumento en el tamaño del
abdomen que se acompaña de una fi ebre intermitente, debili-
dad, pérdida del apetito y pérdida de peso. Esta presentación
puede confundirse con linfoma, mononucleosis infecciosa,
brucelosis, malaria crónica y esquistosomisis hepatoesplénica.
En los casos agudos, una aparición abrupta de fi ebre y escalo-
fríos se asemeja a la malaria o la infección bacteriana aguda. En
el examen físico, el bazo puede estar masivamente agrandado,
duro y sin sensibilidad. También hay hepatomegalia presente.
La piel tiende a estar seca y delgada, y en los individuos con
piel clara, toma un color grisáceo. Esta característica es la
razón por la cual tienen el nombre hindú kala-azar, que signi-
fi ca “ fi ebre negra” . En los exámenes de laboratorio la
anemia, leucopenia e hipergammaglobulinemia son comunes.
El diagnóstico se realiza cuando una biopsia de tejido
linfático o médula espinal muestra amastigotes en la tinción
de Wright o Giemsa. Los ensayos inmunoabsorbentes liga-
dos a enzimas suelen mostrar títulos altos de anticuerpo
antileishmania. Sin embargo, esta prueba con frecuencia
tiene una reacción cruzada con los anticuerpos para otros
patógenos. Los pacientes con infección por VIH con fre-
cuencia no desarrollan títulos de anticuerpo. Tal vez no
haya esplenomegalia presente en estos pacientes y la infec-
ción puede diseminarse a los pulmones, la pleura, el tracto
gastrointestinal o la médula espinal (produciendo anemia
aplásica). En pacientes con VIH, los amastigotes pueden
identifi carse en los macrófagos provenientes de un lavado
broncoalveolar, una efusión pleural, una aspiración de
médula espinal o incluso por medio de muestras de capa
leucoplaquetaria de sangre periférica.
LEISHMANIASIS CUTÁNEA
La forma cutánea de la leishmaniasis está muy difundida
y, en especial, es un problema para los granjeros, colonos y
turistas del Medio Oriente y Centro y Sudamérica. Las
especies que se relacionan con más frecuencia con la enfer-
medad cutánea son L. major y L. tropica (encontradas en
el Medio Oriente, India, Paquistán y Asia) y L. mexicana,
L. braziliensis, L. amazonensis y L. panamensis (en Centro y
Sudamérica). L. mexicana se ha reportado en Texas.
PROTOZOARIOS DE TEJIDO / 301
PUNTOS CLAVE
Sobre la leishmaniasis visceral
1. El período de incubación es de 3 a 8 meses.
2. La aparición subaguda se presenta con una mayor
inflamación abdominal (debido a una esplenomega-
lia y hepatomegalia masivas), fiebre intermitente y
pérdida de peso que puede confundirse con un lin-
foma o una mononucleosis infecciosa.
3. La aparición aguda se presenta con una fiebre alta per-
sistente que se asemeja a la bacteremia o la malaria.
4. La anemia, leucopenia e hipergammaglobulinemia
son comunes.
5. El diagnóstico se realiza por medio de una biopsia y
una tinción de Giemsa que muestren amastigotes.
6. Los pacientes con VIH pueden tener una enfermedad
diseminada sin esplenomegalia.
Después de la picadura del mosquito, las lesiones sig-
nifi cativas en piel por lo general toman 2 semanas a varios
meses en desarrollarse. Las lesiones suelen desarrollarse
en las áreas expuestas. Éstas son el resultado de que los
amastigotes se multipliquen en las células mononucleares
dentro de la piel y provocando una reacción infl amato-
ria granulomatosa. Se puede encontrar una sola lesión o
múltiples lesiones, con morfología variante. Las lesiones
pueden estar encostradas y secas, o húmedas y exudantes.
Se pueden desarrollar úlceras circulares con bordes ele-
vados y bien defi nidos, y puede aumentar de tamaño de
manera progresiva y adquirir una apariencia en “
forma de pizza” como resultado del color de carne cruda
de la base de la úlcera combinado con el exudado amarillo.
Las lesiones pueden infectarse secundariamente con estafi
loco- cos y estreptococos.
El diagnóstico se realiza por medio de una biopsia del
borde elevado de la lesión en la piel donde los macrófagos
infectados con Leishmania son abundantes. Los amastigo-
tes se observan en la tinción de Giemsa.
LEISHMANIASIS MUCOSAL
La leishmaniasis mucosal es una manifestación menos
común, provocada sobre todo por L. braziliensis. Sólo 2 a
3% de los pacientes con lesiones en la piel desarrolla esta
complicación. Los microorganismos invaden las células
mononucleares en la mucosa. La nariz es la que se ve afec-
tada con más frecuencia, teniendo como resultado una mala
ventilación, secreción, dolor o epistaxis. Más adelante, se
destruye el tabique nasal y la nariz se colapsa. También
se ha reportado afectación de la mucosa genital y la tráquea.
El diagnóstico se realiza por medio de la biopsia.
302 / CAPÍTULO 12 INFECCIONES PARASITARIAS
PUNTOS CLAVE
Sobre la leishmaniasis cutánea y mucosal
1. Un problema para los granjeros, colonos, tropas y
turistas; el período de incubación es de 2 semanas a
2 meses.
2. Se encuentra por todo el mundo; se han reportado
casos en Texas.
3. Las lesiones se presentan, sobre todo, en las áreas
expuestas.
4. Secas o húmedas en apariencia, las úlceras tienen
bordes elevados y bien definidos; las lesiones con
―forma de pizza‖ son comunes.
5. La enfermedad mucosal es menos común, suele afec-
tar la nariz.
6. El diagnóstico se realiza por medio de biopsia, siem-
pre del borde de las lesiones de la piel.
Tratamiento
El único medicamento aprobado en Estados Unidos para
el tratamiento de la leishmaniasis es la anfotericina B lipo-
somal. Para la leishmaniasis visceral en los pacientes con de
fi ciencias inmunitarias, administrar 3 mg/kg diario los
días 1 a 5, 14 y 21. Se puede repetir si el parásito persiste.
En el huésped inmunocompetente, el régimen recomen-
dado es 4 mg/kg de anfotericina B diarios administrados en
los días 1 a 5, 10, 17, 24, 31 y 38. Las recaídas son comu-
nes en los huéspedes infectados con VIH.
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento de la leishmaniasis
1. Enfermedad visceral:
a) La anfotericina B liposomal es la única terapia
aprobada.
b) La miltefosina parece prometedora, pero no había
sido aprobada en Estados Unidos al momento de
escribir este libro.
2. Cutánea:
a) Puede sanar de manera espontánea.
b) La termoterapia es segura y efectiva.
c) En casos de afectación mucosal, de infección en un
sitio cosméticamente sensible o que no sane, se
recomienda fluconazol o antimonio pentavalente.
d) La miltefosina es efectiva para algunas especies
de Leishmania, pero no para otras.
Fuera de Estados Unidos, se sigue usando el antimonio
pentavalente; sin embargo, este tratamiento se relaciona
con muchos efectos secundarios, incluidos dolor abdomi-
nal, anorexia, náuseas y vómito, y mialgias. Los niveles de
amilasa y lipasa suelen elevarse. La miltefosina, un aná-
logo de la fosfocolina tiene una actividad antileishmania
in vitro e in vivo, y actúa interfi riendo con los caminos de
señalización de células de los parásitos y la síntesis de la
membrana. Este agente ha tratado con éxito la enfermedad
visceral india.
El tratamiento de la leishmaniasis depende de la ubica-
ción de la infección. Las lesiones pueden sanar espontánea-
mente y, así, si no hay afectación mucosal y si las lesiones
se ubican en áreas sin preocupación cosmética, se puede
administrar un seguimiento sin terapia y tratarlas tópica-
mente con puromicina a 15% y cloruro de metilbenzeto-
nio a 12%. La termoterapia (calentar la región afectada con
ondas de radiofrecuencia a 50°C para un tratamiento de
30 segundos) ha probado ser efectiva en un alto porcentaje
de casos y esta aproximación se compara de manera favorable
con 21 días de administración intralesional de antimonio
pentavalente. Los pacientes con afectación mucosal, lesio-
nes progresivas o lesiones en áreas cosméticamente sensi-
bles requieren el tratamiento con antimonio pentavalente
intravenoso o intramusuclar (20 mg/kg diarios por 20 días,
disponible a través de los CDC). El fl uconazol (500 mg
dos veces al día por 6 semanas) se ha relacionado con índi-
ces de respuesta modestos. La miltefosina ha probado ser
exitosa contra algunas formas de leishmaniasis cutánea,
pero otras especies son refractarias.
TRYPANOSOMA CRUZI
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Qué insecto es responsable de transmitir esta enfer-
medad y esta enfermedad suele transmitirse a los
turistas? ¿Por qué sí o por qué no?
2. ¿Cómo transmiten estos insectos la enfermedad al ser
humano?
3. ¿Qué órganos se ven afectados con más frecuencia
por la enfermedad crónica de Chagas?
POSIBLE GRAVEDAD
Un trastorno crónico que puede producir una cardiomio-
patía fatal.

Prevalencia, epidemiología y ciclo de vida
La enfermedad de Chagas provocada por Trypanosoma
cruzi se encuentra por todo Centro y Sudamérica. Entre
16 y 18 millones de personas en todo el mundo están
infectadas por T. cruzi y casi 0.5 millones mueren al año
por enfermedad de Chagas. Mejorando las viviendas sub-
estándar, la incidencia de esta enfermedad entre personas
jóvenes está disminuyendo.
El parásito se transmite por medio de las chinches besuco-
nas que succionan sangre de su huésped. Este insecto contiene
tripomastigotes en sus vísceras. Al mismo tiempo que pica a
su huésped, también defeca, depositando tripomastigotes en
la piel. El huésped humano entonces se rasca la picadura que
le produce comezón, introduciendo el parásito en la herida
y después en el torrente sanguíneo. Las membranas mucosas,
la conjuntiva y las roturas en la piel son sitios comunes de
entrada. Una vez que están en el torrente sanguíneo, los tri-
pomastigotes entran en las células huésped y se diferencian en
amastigotes que se multiplican, llenando el citoplasma celu-
lar. Entonces, se vuelven a diferenciar a tripomastigotes y la
célula se rompe, propagando el parásito a las células adyacen-
tes y hacia el torrente sanguíneo. La parasitemia asintomática
es común. En áreas endémicas, el parásito puede transmitirse
por medio de transfusiones sanguíneas. Debido a que las
chinches besuconas residen en las grietas de casas primitivas,
esta infección se presenta casi exclusivamente entre personas
pobres del ambiente rural. Esta enfermedad se transmite con
más frecuencia en niños pequeños. Si un miembro de la
familia se presenta con una enfermedad aguda, entonces se
debe examinar a todos los miembros pediátricos de la familia
por una posible enfermedad asintomática.
La enfermedad de Chagas no se ha reportado en turistas,
debido a que es poco probable que se expongan a grietas de
las viviendas primitivas. Las medidas de control vectorial y
los programas educacionales han ayudado a reducir la inci-
dencia de la enfermedad. El hecho de llenar de insecticida
los nidos ha probado ser una medida de control que no es
cara y que es efectiva.
PUNTOS CLAVE
Sobre el ciclo de vida de Trypanosoma cruzi
1. La transmiten las chinches besuconas, que portan el
tripomastigote en sus heces.
2. El huésped permite que el parásito entre en el flujo
sanguíneo al rascarse o frotar las heces infectadas del
insecto hacia la piel.
3. Las chinches besuconas viven en las grietas de vivien-
das con condiciones inferiores a las normales.
4. La enfermedad afecta sobre todo a las personas rura-
les pobres, no a los turistas.
PROTOZOARIOS DE TEJIDO / 303
Presentación clínica
La enfermedad de Chagas aguda con frecuencia produce sín-
tomas mínimos. Casi una semana después de que el parásito
entra en la piel, se desarrolla un área de infl amación locali-
zada llamada chagoma, con frecuencia relacionada con una
infl amación local de nodo linfático. La entrada del parásito
por medio de la conjuntiva produce edema periorbital (signo
de Romaña). Poco después de la aparición del edema local se
presentan fi ebre, malestar, anorexia y edema en cara y piernas.
En ocasiones, se puede desarrollar miocarditis o encefalitis.
Años a décadas después de la infección primaria 10 a
30% de los individuos continúan desarrollando una enfer-
medad de Chagas crónica. El corazón es el principal órgano
dañado. La cardiomiopatía grave tiene como resultado un
tromboembolismo, insu fi ciencia cardíaca congestiva y
arrit-
mias que amenazan la vida. La afectación esofágica puede
producir un megaesófago relacionado con disfagia, regurgi-
tación y neumonía por aspiración. El megacolon chagásico
es otra manifestación de la enfermedad crónica que produce
estreñimiento y obstrucción intestinal la cual puede llevar a
la perforación y a la sepsis bacteriana. En los huéspedes con
defi ciencias inmunitarias tales como los pacientes con trans-
plante de órganos y los pacientes con SIDA, T. cruzi se puede
reactivar, presentándose con manifestación de enfermedad
de Chagas crónica. A diferencia de los huéspedes normales,
los pacientes con defi ciencias inmunitarias también están en
riesgo de desarrollar abscesos cerebrales por T. cruzi.
Diagnóstico
La enfermedad aguda puede diagnosticarse examinando la
tinción de Giemsa de sangre o las extensiones de capa leu-
coplaquetaria. Los tripomastigotes (cuya longitud es casi
del doble del diámetro que un glóbulo rojo) se pueden
observar con facilidad en el microscopio.
PUNTOS CLAVE
Sobre la presentación clínica
de la enfermedad de Chagas
1. La enfermedad aguda se relaciona con áreas localiza-
das de inflamación llamadas chagomas.
2. La enfermedad crónica se desarrolla en 10 a 30% de
los casos décadas después de la infección inicial.
3. La enfermedad crónica afecta
a) al corazón, provocando una cardiomiopatía rela-
cionada con insuficiencia cardíaca congestiva,
émbolos y arritmias y
b) el tracto gastrointestinal, provocando megaesó-
fago y megacolon.
304 / CAPÍTULO 12 INFECCIONES PARASITARIAS
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnóstico y tratamiento
de la enfermedad de Chagas
1. La enfermedad aguda se diagnostica por medio de
una tinción de Giemsa de una extensión de sangre
periférica.
2. La enfermedad crónica puede diagnosticarse por
medio de un ensayo inmunoabsorbente ligado a
enzimas que detecta el anticuerpo de la inmunoglo-
bulina G para Trypanosoma cruzi.
3. La enfermedad aguda y crónica debe tratarse con
nifurtimox o benznidazol.
4. El tratamiento reduce la mortalidad y el progreso de
la enfermedad crónica.
En la enfermedad crónica, el diagnóstico se realiza detec-
tando los anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG). Hay
varias pruebas serológicas sensibles disponibles, pero con
frecuencia se obtienen resultados falso positivos. En Estados
Unidos, se han aprobado dos pruebas ELISA por parte de la
U.S. Food and Drug Administration (Administración de
alimentos y medicamentos de Estados Unidos). En épocas
recientes, se ha mostrado que un ELISA tiene una sensi-
bilidad y especifi cidad altas, y es útil para monitorear el
suministro de sangre. El método de la reacción en cadena
de la polimerasa (PCR) ha mostrado ser prometedor, pero
todavía no está comercialmente disponible.
Tratamiento
T. cruzi no es sensible a casi todos los medicamentos antipa-
rasitarios (véase cuadro 12.3). El nifurtimox cura casi 70% de
los casos agudos. Este medicamento produce efectos secun-
darios gastrointestinales y neurológicos en muchos pacientes.
El benznidazol tiene un índice de cura similar. La neuropatía
periférica, la granulocitopenia y las erupciones son los efectos
secundarios más comunes con tal agente. El tratamiento con
estos dos agentes no se recomienda para la enfermedad de
Chagas crónica. Estudios recientes han mostrado que el trata-
miento hace más lenta la progresión de la cardiopatía.
TRYPANOSOMA BRUCEI COMPLEJO
POSIBLE GRAVEDAD
En semanas a meses, esta enfermedad puede progresar
hacia coma, tras el cual viene la muerte.
PUNTOS CLAVE
Sobre Trypanosoma brucei
1. Se transmite por medio de la mosca tse tse que suc-
ciona sangre.
2. Sobrevive en el flujo sanguíneo por medio de los cam-
bios continuos en sus antígenos de la capa exterior.
3. Algunas formas producen linfadenitis y fiebre.
T. brucei complejo se refi ere a muchas subespecies de
Trypanosoma que se propagan por medio de la mosca tse
tse que succiona sangre. A diferencia de T. cruzi, que reside
dentro de las células, los tripomastigotes de T. brucei se
multiplican dentro del torrente sanguíneo, evadiendo el
sistema inmune humoral de manera indefi nida al cambiar
sus antígenos superfi ciales cada 5 días. Esta enfermedad
se confi na en África. Cada año se importa no más de un
caso a Estados Unidos. Después de la picadura inicial, la
infección progresa con lentitud, los síntomas sistémicos
de fi ebre y la in fl amación en quistes linfáticos se
observa semanas a meses después. En la forma del oeste de
África, las manifestaciones neurológicas no se desarrollan
hasta meses o años después de los síntomas iniciales. En la
tripa- nosomiasis del este de África, se pueden desarrollar
quejas sistémicas días después de la picadura del insecto y
se pue- den desarrollar quejas del SNC en semanas. Los
síntomas incluyen somnolencia, la cual explica el nombre
de “ enfer- medad del sueño ” y movimientos
coreiformes, temblores y ataxia que se parece a la
enfermedad de Parkinson. Con frecuencia se presenta el
coma y la muerte.
El diagnóstico se realiza por medio de la observación de
tripomastigotes en las extensiones espesas y delgadas con
tinción de Gram de sangre periférica. También se pueden
encontrar tripomastigotes en el líquido cefalorraquídeo.
El tratamiento para T. brucei es complejo y depende de
la especie del parásito, de si el SNC está afectado y de la
tolerancia da los efectos secundarios del régimen de trata-
miento. Los medicamentos potenciales incluyen la efl or-
nitina; la suramina sola o combinada con triparsamida
arsenical; pentamidina, y el melarsoprol arsenical.
■ HELMINTOS INTESTINALES
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Cuáles son las dos formas por medio de las cuales los
helmintos intestinales entran en el huésped humano?
 HELMINTOS INTESTINALES / 305

Huevecillos de helminto
2. ¿Cómo difiere el ciclo de vida de Ascaris del de Helmintos
Tri- churis y cómo se manifiesta clínicamente esta fecales
Trichuris Ascaris
dife- rencia? Enterobius
Adquirido
3. ¿Cómo es capaz de persistir Strongyloides en el hués-
por
ped humano por tres a cuatro décadas? ingesta
4. ¿Cuáles son las condiciones que precipitan el síndrome
de hiperinfección por Strongyloides y por qué? 50 m

5. ¿Qué helminto produce con más frecuencia la anemia Strongyloides Anquilostoma

Adquirido por
por deficiencia de hierro y por qué? penetración
de la 50 m

piel
larva rabditiforme
(no se observan huevecillos)
Paragonimus
westermani
POSIBLE GRAVEDAD Tenia Clonorchis
Helmintos sinensis
Las infecciones con frecuencia son asintomáticas. En el de tejido
huésped con deficiencias inmunitarias, Strongyloides
puede progresar a un síndrome de hiperinfección fatal.
Schistosoma Schistosoma Schistosoma
mansoni haematobium japonicum

Entre los helmintos se incluyen los ascárides (nemato-

dos), los trematodos y la solitaria (cestodos). Estos parásitos
son grandes, van desde 1 cm hasta 10 m, y con frecuencia
viven en el tracto gastrointestinal humano sin producir
síntomas. Sólo cuando la infección es muy fuerte o la
lombriz emigra a un sitio extraintestinal es que los pacien- 50 m
tes buscan atención médica. La transmisión a humanos
es el resultado en casi todos los casos del contacto con Figura 12.4. Helmintos fecales. Todos los huevecillos
desechos humanos. El diagnóstico por lo general se realiza están dibujados a escala. En Strongyloides, sólo suele obser-
examinando las heces en busca de huevecillos, larvas o varse la larva rabditiforme.
lombrices adultas (fi gura 12.4).

Nematodos adquiridos por ingesta

NEMATODOS INTESTINALES
(ASCÁRIDES)
Los nematodos pueden clasifi carse en dos grupos. Los
que entran en el huésped por medio de la ingesta de
huevecillos (Trichuris, Ascaris y Enterobius) y los que
producen larvas que penetran la piel de su huésped
(Strong yloides y anquilostoma). Los ciclos de vida del
ascáride también pueden clasifi carse en dos grupos. Un
grupo, Trichuris y Enterobius, se pega y crece en el intes-
tino poco después de ser ingerido. El segundo grupo,
Ascaris, Strong yloides y anquilostoma, primero penetran
el sistema venoso, entran en los pulmones y emigran de
los bronquios a la tráquea, donde son tragados. Enton-
ces residen en el tracto gastrointestinal (fi gura 12.5).
Estas diferencias en el ciclo de vida son responsables
de algunas de las características clínicas únicas de las
múltiples especies de nematodos.
TRICHURIS TRICHIURA (TRICOCÉFALO)
Trichuris trichiura es uno de los helmintos más prevalecientes.
Se estima que más de 2 millones de personas están infectadas en
Estados Unidos. Este parásito se encuentra con más frecuencia
en el sureste rural, sobre todo en Puerto Rico, donde la hume-
dad y la temperatura favorecen la maduración de los hueveci-
llos. En todo el mundo, esta lombriz produce infecciones, sobre
todo en las comunidades rurales pobres con mala salubridad.
Los humanos son el principal huésped y la infección es el resul-
tado de la ingesta de huevecillos con embriones.
Bajo condiciones óptimas de sombra y humedad, los
huevecillos excretados en las heces experimentan un desa-
rrollo embriónico en 2 a 4 semanas. Entonces, cuando son
ingeridos por los humanos, las larvas salen del cascarón y
penetran las vellosidades intestinales del intestino delgado.
En 3 a 10 días, emigran hacia el ciego y en uno a 3 meses,
se desarrollan en adultos que producen huevecillos.
306 / CAPÍTULO 12 INFECCIONES PARASITARIAS
Ciclos de vida comparativos
de los nematodos intestinales
Intestino
Deglutido
Lombrices adultas
La larva
pasa por
Trichuris y
Enterobius Huevecillos
Pulmones
Larvas
en el flujo
sanguíneo
Incubación
de la larva
e
st
Figura 12.5. Ciclos de vida comparativos de los
nematodos intestinales. (Adaptada de Schaechter M,
Engleberg NC, Eisenstein BI, Medoff G, editores. Mechanism
of Microbial Disease. 3ª edición. Baltimore, Md.: Lippincott
Williams and Wilkins; 1999.)
Casi todas las infecciones por Trichuris trichiura son
asintomáticas. Las infecciones fuertes pueden tener como
resultado una defi ciencia de hierro y dolor y sensibilidad
abdominal. La diarrea sanguinolenta, el retraso en el cre-
cimiento y el desprendimiento rectal son complicaciones
potenciales de la infección fuerte.
El diagnóstico se realiza por medio de un frotis fecal. El
huevecillo tiene una forma clásica de limón con extremos
en forma de tapón (fi gura 12.4). El mebendazol es un tra-
tamiento muy efectivo y rara vez se relaciona con efectos
secundarios. El albendazol también se recomienda como
una terapia de primera línea; la ivermectina o nitazoxanida
son alternativas efi caces (véase cuadro 12.3).
ASCARIS
Ascaris es la infección helmíntica más común de los huma-
nos, se estima que infecta más de mil millones de humanos
en todo el mundo. En Estados Unidos, las infecciones pre-
dominan en el sureste, donde las condiciones climáticas
favorecen la fecundación de huevecillos.
Al igual que Trichuris, Ascaris es un parásito de los
humanos, la infección se contrae por medio de la ingesta
de material contaminado con heces humanas. Bajo las con-
diciones apropiadas de temperatura y humedad, los hue-
vecillos se desarrollan en embriones infecciosos en 5 a 10
días. Cuando son ingeridos, los parásitos se incuban en el
intestino delgado. Los embriones penetran la pared intesti-
nal y entran en el torrente sanguíneo venoso. Al llegar a los
capilares del pulmón, penetran los alvéolos y se arrastran
a través de los bronquios y la tráquea, y entonces son tra-
gados, volviendo a entrar al tracto gastrointestinal, donde
maduran en un período de 2 meses. Cada hembra madura
fecundada puede producir 200 000 huevecillos al día.
Al igual que en otras infecciones por nematodos, la
mayoría de los pacientes con Ascaris están asintomáticos. Sin
embargo, los pacientes con cargas altas de lombrices pueden
experimentar obstrucción del intestino delgado, acompañada
de vómito y dolor abdominal. Los pacientes pueden vomitar
lombrices durante estos ataques, o expulsarlas en sus heces.
Las infecciones fuertes también pueden estar relacionadas
con malabsorción, esteatorrea y pérdida de peso. Una sola
lombriz Ascaris puede emigrar hacia el árbol biliar y obstruir
el conducto biliar común, precipitando síntomas de colecisti-
tis, incluidos dolor abdominal epigástrico, náuseas y vómito.
Conforme las lombrices emigran hacia los pulmones, algunos
pacientes experimentan síntomas respiratorios y desarrollan
neumonía visible en sus radiografías torácicas, acompañada de
eosinofi lia periférica (a veces llamada el síndrome de Loeffler).
En ocasiones, las lombrices emigran a otros sitios en el cuerpo,
produciendo síntomas locales.
Debido a que se excreta un gran número de huevecillos
al día, esta infección se diagnostica con facilidad por medio
de un frotis fecal (fi gura 12.4). La infección por Ascaris se
cura efectivamente con mebendazol. Algunos tratamientos
alternativos incluyen pamoato de pirantel, albendazol y
nitazoxanida (cuadro 12.3). Las mejoras en la salubridad
son muy importantes para controlar esta infección. El
lavarse las manos y el hervir el agua han mostrado prevenir
la reinfección. De forma alternativa, todos los niños de
edad escolar en áreas endémicas pueden ser tratados dos o
tres veces al año para reducir la carga de lombrices.
ENTEROBIUS (OXIURO)
El oxiuro es la infección por lombrices más común en los
países dentro de la zona de temperatura. Esta infección es
muy común en niños de todos los grupos socieconómicos
en Estados Unidos. Se estima que entre 20 y 40 millones
de personas están infectadas. Los huevecillos de este parásito
resisten la sequía y, por tanto, pueden contaminar las sábanas
y el polvo de las camas. Como resultado de esto, la infección
en un niño pequeño puede producir la infestación de toda la
familia. Después de la ingesta, los huevecillos se incuban en
el duodeno y el yeyuno, y las larvas maduran en el ciego y el
intestino grueso. En la noche, las hembras fecundadas emi-
gran al área perianal, donde dejan sus huevecillos y producen
comezón localizada. Cuando se rasca esta área, los huevecillos
se quedan atrapados debajo de las uñas y luego los ingiere el
anfi trión, lo que da como resultado autoinfección.
La principal manifestación clínica es la comezón noc-
turna en el área perianal lo cual con frecuencia interfi ere
con el sueño. Este parásito rara vez produce otros síntomas.
Debido a que Enterobius rara vez emigra a través del tejido,
esta infección no se relaciona con eosinofi lia periférica. El
diagnóstico se realiza por medio de una cinta adhesiva de

PUNTOS CLAVE
Sobre los nematodos adquiridos por ingesta
1. Tienden a causar síntomas mínimos y no amenazan la
vida.
2. Se contraen por medio del contacto con material fecal.
3. Trichuris trichiura puede producir una anemia por
deficiencia de hierro; excreta huevecillos con forma de
limón.
4. Ascaris pasa por el pulmón y, al principio, puede cau-
sar síntomas respiratorios; también puede provocar
obstrucción biliar; excreta huevecillos redondos de
pared gruesa.
5. Enterobius es común en niños y se propaga con facilidad
por medio del polvo de cama y las sábanas contamina-
das. Se diagnostica cuando la prueba de cinta adhesiva
de celofán muestra lombrices en el área anal.
6. Un tratamiento efectivo es con mebendazol o alben-
dazol.
celofán que se presiona en el área perianal por la mañana.
Pequeñas lombrices blancas en forma de hilo y algunos hue-
vecillos se quedan pegados en la cinta y pueden identifi carse
con facilidad con un microscopio de bajo poder (100×). Dos
dosis de mebendazol o albendazol tomadas con 2 semanas de
separación entre toma son curativas. Se debe tratar de manera
simultánea a todos los miembros sintomáticos de la familia.
NEMATODOS ADQUIRIDOS POR MEDIO
DE LA PENETRACIÓN DE LA PIEL
Strongyloides
PREVALENCIA, EPIDEMIOLOGÍA Y CICLO DE VIDA
La infección por Strongyloides se presenta con menos fre-
cuencia que las infecciones que afectan otros nematodos;
sin embargo, la estrongiloidiasis se distribuye ampliamente
a lo largo de los trópicos y, por lo general, infecta personas
en el sureste de Estados Unidos. Debido a que Strongyloi-
des puede producir un síndrome de hiperinfección fatal
en el huésped con defi ciencias inmunitarias, los clínicos
deben estar familiarizados con este parásito.
Las larvas fi lariformes excretadas en las heces son capaces
de penetrar la piel. Los humanos quedan infectados como
resultado de la exposición de la piel a las heces o el suelo
contaminado con heces. El caminar descalzo en suelo con-
taminado es la forma más común por la que se contrae esta
infección. Después de la penetración de la piel, las larvas
entran en el torrente sanguíneo y el sistema linfático. Des-
pués, se quedan atrapadas en los pulmones, donde entran
en los alvéolos y se tosen y después se tragan entrando en
el tracto gastrointestinal. Las larvas maduran en el tracto
HELMINTOS INTESTINALES / 307
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiología y ciclo de vida de Strongyloides
1. Endémico en áreas cálidas, incluido el sureste de Esta-
dos Unidos.
2. Las larvas en el suelo contaminado con material fecal
penetran la piel de los pies descalzos.
3. Las larvas entran en el flujo sanguíneo, invaden el
pulmón, llegan a los bronquios y a la tráquea, se
incrustan en el intestino delgado y ahí maduran.
4. Las lombrices adultas depositan huevecillos en la
pared intestinal donde se incuban.
5. Las larvas en el intestino pueden entrar en el flujo
sanguíneo provocando una autoinfección.
6. La infección puede persistir por 35 a 40 años.
gastrointestinal superior, donde las hembras son capaces de
penetrar la mucosa intestinal y depositar sus huevecillos.
Los huevecillos se incuban en la mucosa, liberando larvas
rabditiformes que ya sea que maduren dentro del intestino,
formando una larva fi lariforme capaz de penetrar la pared
intestinal y produciendo una autoinfección, o que se expul-
sen en las heces. En el suelo cálido húmedo, las larvas excre-
tadas pueden madurar hacia su forma infecciosa.
Debido a que Strongyloides puede reinfectar al huésped
humano, una infección inicial suele persistir por 25 a 40 años.
La intensidad de la infección depende no sólo del inóculo
inicial, sino también del grado de autoinfección. En el hués-
ped con defi ciencias inmunitarias, la autoinfección puede ser
intensa y producir una enfermedad diseminada grave.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
CASO 12.3
Un hombre blanco de 60 años de edad fue admitido al hospi-
tal por un trasplante elegido cardíaco y renal. Tenía diabetes
mellitus desde hace mucho tiempo y había experimentado
múltiples infartos al miocardio que le provocaron una car-
diomiopatía isquémica grave. También había desarrollado
una neuropatía diabética en etapa terminal. Después del
trasplante, recibió micofenolato mofetilo, tacrolimús y dosis
altas de metilprednisolona. Un mes después del trasplante,
desarrolló repentinamente fiebre y una mayor insuficien-
cia respiratoria, relacionada con una tos con producción de
esputo acuoso transparente. Dos días después empezó a
presentar accesos de tos con esputo sanguinolento.
En los antecedentes sociales se encontró que este paciente
nunca había fumado, que nunca había viajado fuera del
norte de Florida, habiendo vivido es esa área toda su vida.
El examen físico mostró una presión sanguínea de 133/72
mmHg, un pulso de 81 latidos por minuto, una frecuencia
308 / CAPÍTULO 12 INFECCIONES PARASITARIAS

respiratoria de 20 respiraciones por minuto y una tempe-

ratura de 37.6°C. Este paciente se mostraba agudamente
enfermo, teniendo insuficiencia respiratoria con una más-
cara ventilatoria.
Un examen de oídos, nariz y garganta no tuvo hallazgos
notables. El cuello estaba flexible, sin linfadenopatía.
Se le escuchaban ruidos respiratorios ásperos en ambos
pulmones y la herida en la línea media esternal estaba
limpia y sin drenado. El corazón mostró S1 y S2 normales,
sin soplos, roces o galopes. El abdomen estaba suave y no
estaba sensible. No se observó organomegalia y los sonidos
intestinales eran normales.
Se observó un poco de edema en la pierna (3+ en la
pierna inferior izquierda y 1+ en la pierna inferior derecha),
pero los pulsos pedales estaban intactos. Un examen neuro-
lógico no descubrió déficit focales. El paciente era capaz de
seguir instrucciones simples.
Los análisis de laboratorio mostraron un conteo de WBC A
de 3 700/mm3, con 85% de neutrófilos, 5.4% de linfocitos,
2% de eosinófilos, 0.6% de basófilos y 4.4% de monocitos. El
hematócrito fue de 29% y el conteo de plaquetas de 301 000/
mm3. El sodio en sangre fue de 137 meq/l y las pruebas de
función hepática estuvieron dentro de los límites normales.
El pH de la sangre arterial fue de 7.02, con una PaCO2 de 59
mmHg, una PaO2 de 51 mmHg, un HCO3 de 15 meq/L y una
saturación de oxígeno de 66% (FiO2 95%).
Una radiografía torácica reveló opacidad parenquimal
bilateral consistente con el edema pulmonar (figura 12.6A).
Una tomografía computadorizada (CT ) de pecho mostró
infiltrados reticulares intersticiales difusos consistentes con
el edema pulmonar (figura 12.6B) y dos exámenes poste-
riores de broncoscopia no revelaron patógenos. Se observó
una hemorragia alveolar difusa.
A pesar del tratamiento con voriconazol, ganciclovir y anti- B
bióticos de amplio espectro, el paciente se volvió hipotenso y
permaneció hipóxico, murió 7 días después de la aparición de
su enfermedad respiratoria aguda. Todos los cultivos de san-
gre y el de esputo fueron negativos para patógenos.
En la autopsia se encontraron numerosas larvas
filarifor- mes de Strongyloides stercoralis presentes en los
espacios alveolares, el tabique alveolar y el tejido
conectivo (figura
12.6C). También se observaron larvas filariformes ocasiona-
les dentro de los senos de los quistes linfáticos hiliares y se
identificaron dentro del intersticio miocárdico. Se observa-
ron larvas filariformes dentro de las paredes del esófago, el
estómago, el intestino delgado y el colon, la mayor infesta-
ción se observó en el colon.

C
Como se mencionó con respecto a otras infecciones por
nematodos, la mayoría de los pacientes con Strongyloides no
tiene síntomas cuando sólo albergan un pequeño número de
lombrices. Las infestaciones más fuertes pueden producir sín-
tomas relacionados con el ciclo de vida del parásito. Cuando
las larvas fi lariformes penetran por primera vez la piel, pueden
producir comezón y una erupción eritematosa papular.
La emigración hacia los pulmones puede producir sínto-
mas respiratorios, neumonía y eosinofi lia periférica (síndrome
de Loeffler). Una vez que Strongyloides reside en el tracto gas-
Figura 12.6. Síndrome de hiperinfección por
estrongiloidiasis. A. Una radiografía torácica muestra una
opacificación difusa de ambos campos pulmonares. B. Una
tomografía computadorizada del tórax muestra infiltrados
intersticiales difusos consistentes con el edema pulmonar.
C. La biopsia pulmonar con tinción de hematoxilina y
eosina muestra células inflamatorias dentro de los alvéolos
y una larva rabditiforme (en medio del campo).

PUNTOS CLAVE
Sobre la presentación clínica de Strongyloides
1. Muchos pacientes son asintomáticos.
2. La penetración de la piel puede producir una erup-
ción eritematosa que da comezón.
3. La invasión pulmonar puede producir un síndrome
de Loeffler (tos, jadeos, neumonía y eosinofilia).
4. La infección fuerte puede producir dolor abdominal y
eosinofilia.
5. El tratamiento con esteroides de alta dosis puede pro-
ducir un síndrome de hiperinfección fatal (autoinfec-
ción acelerada).
6. La hiperinfección produce neumonía difusa, meningitis,
dolor abdominal y sepsis gramnegativa, hemoptisis y
erupciones en la piel. La eosinofilia está ausente.
trointestinal, el parásito puede producir ardor abdominal
que se parece a la enfermedad de úlcera péptica o cólicos
abdominales que se asemejan a la enfermedad vesicular. El
dolor abdominal puede relacionarse con diarrea y el paso
de moco. También puede presentarse malabsorción, náu-
seas, vómito y pérdida de peso. Debido a que la lombriz
hembra penetra la mucosa intestinal y las larvas fi lariformes
pueden emigrar a través de la pared intestinal, el huésped
responde produciendo eosinó fi los y la eosino fi lia
periférica es un hallazgo predominante de la estrongiloidiasis.
Cuando la larva penetra el área perianal, se puede observar
una erup- ción urticarial localizada en forma de serpiente.
También se puede observar una erupción urticarial
generalizada.
Como se ilustró en el caso 12.3, cuando los indivi-
duos asintomáticos que albergan un número pequeño de
microorganismos reciben inmunosupresores como los cor-
ticoesteroides de alta dosis y desarrollan una inmunidad
mediada por células deprimida debido a la malnutrición
grave o al SIDA, el nivel de autoinfección puede aumentar de
manera notable, teniendo como resultado un síndrome
de hiperinfección. Los síntomas pueden incluir infi ltrados
pulmonares difusos, dolor abdominal agudo, meningitis y
sepsis gramnegativa, esta última manifestación es el resul-
tado de que las larvas fi lariformes alteren la integridad de
la pared intestinal. Otras manifestaciones clínicas pueden
incluir la hemoptisis y la erupción en piel. Se ha descrito
púrpura periumbilical, púrpura no palpable difusa, angio-
edema o eritroderma que se parece a una erupción alérgica
relacionada con medicamentos. Como se describió en el
caso 12.3, la eosinofi lia suele estar ausente en el síndrome
de hiperinfección. Cuando un paciente con defi ciencias
inmunitarias se presenta con esta constelación clínica y fue
criado en el sur rural o si antes vivía en una región tropical,
se debe considerar la hiperinfección con Strongyloides.
HELMINTOS INTESTINALES / 309
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnóstico y tratamiento
de la estrongiloidiasis
1. El diagnóstico es difícil. (Las heces no contienen hue-
vecillos.)
2. Las larvas se encuentran en las heces; tal vez se
requiera una endoscopia duodenal.
3. La eosinofilia periférica puede ser el único hallazgo.
4. Se deben tratar las infecciones asintomáticas.
5. La ivermectina es el medicamento a elegir.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Debido a que los huevecillos suelen incubarse en el tracto
gastrointestinal, los huevecillos de Strongyloides rara vez
se observan en el frotis fecal. El diagnóstico depende de
la identifi cación de larvas rabditiformes en las heces o el
líquido duodenal. El diagnóstico requiere la experiencia,
debido a que, por error, las larvas de anquilostoma pueden
ser diagnosticadas como Strongyloides. Se deben examinar
por lo menos tres heces bajo un microscopio de bajo poder
(100×); si los resultados son negativos, se debe considerar
la endoscopia. La prueba de sangre ELISA es sensible y
específi ca, pero no puede diferenciar la infección reciente
de la pasada. En el huésped con defi ciencias inmunitarias
infectado con Strongyloides, la prueba ELISA puede ser
negativa. Una clave importante es la presencia de eosinofi -
lia periférica, la cual puede aumentar los WBC periféricos
a entre 10 y 20%. Sin embargo, la ausencia de eosinofi lia,
sobre todo en el síndrome por hiperinfección, no excluye
el diagnóstico de estrongiloidiasis.
La ivermectina por 2 días es curativa en casi todos los
casos. El albendazol puede darse como terapia alternativa.
Debido al peligro potencial de autoinfección grave, todos
los pacientes con Strongyloides se deben tratar, incluso los
asintomáticos. Los pacientes que desarrollan un síndrome
de hiperinfección deben ser tratados por un mínimo de 7
días. Sin embargo, a pesar del tratamiento, la mortalidad
relacionada con este síndrome sigue siendo alta. Por tanto
los pacientes con antecedentes de Strongyloides o eosinofi lia
sin explicación, deben ser examinados con minuciosidad, se
les deben realizar pruebas y ser tratados antes de recibir una
terapia inmunosupresora.
Anquilostoma
PREVALENCIA, EPIDEMIOLOGÍA Y CICLO DE VIDA
El anquilostoma (Ancylostoma duodenale y Necator ameri-
canus) se ha estimado que infecta casi a una cuarta parte de
la población mundial, se encuentra a lo largo de las zonas tropi-
cales y subtropicales. La infección es prevaleciente en áreas
310 / CAPÍTULO 12 INFECCIONES PARASITARIAS

donde se permite que las heces humanas no tratadas conta-

minen el suelo y las personas caminan descalzas. Necator ame- PUNTOS CLAVE
ricanus (el “ anquilostoma del nuevo mundo ” ) se
encuentra, sobre todo, en el hemisferio occidental, pero Sobre el anquilostoma (Necator americanus
también se ve en el sur de Asia, Indonesia, Australia y y Ancylostoma duodenale)
Oceanía. Ancylostoma duodenale (“ anquilostoma del viejo
mundo” ) predomina en la región mediterránea, el norte de 1. Las larvas del suelo penetran la piel, provocando una
Asia y la costa oeste de Sudamérica. Como resultado de las erupción prurítica.
políticas de eliminación de los desechos sanitarios en
Estados Unidos, la infección por anquilostoma tiene una 2. Las larvas pasan por el pulmón y pueden causar sín-
prevalencia baja, y se encuentra, sobre todo, en el sureste. drome de Loeffler.
El ciclo de vida del anquilostoma es muy similar al de 3. Los huevecillos se incuban fuera del huésped en el
Strongyloides. Al igual que Strongyloides, las larvas del anqui- suelo (no hay autoinfección).
lostoma fi lariforme penetran la piel, entran en el torrente 4. Las lombrices adultas se pegan a la pared intestinal y
sanguíneo y el sistema linfático, pasan al pulmón, emigran a succionan sangre.
los bronquios y hacia la tráquea, son tragadas y, por último, 4. La anemia por deficiencia de hierro es la manifesta-
residen en el intestino delgado superior (fi gura 12.5). Se ción más común.
pegan por medio de una cápsula bucal que es usada para 5. El diagnóstico se realiza con facilidad por medio de la
succionar sangre del huésped. Una sola lombriz de Neca- observación de huevecillos en las heces.
tor americanus puede remover 0.03 ml de sangre diaria y
una sola lombriz de Ancylostoma duodenale, 0.2 ml. A nivel 6. El mebendazol es el tratamiento a elegir.
mundial, el anquilostoma es una de las causas principales
de anemia por defi ciencia de hierro. Es responsable de una
pérdida de sangre estimada de 7 millones de litros diarios (¡el
volumen total de sangre de más de 1 millón de personas!). dad usando un microscopio de bajo poder (100×) (fi gura
El ciclo de vida del anquilostoma también difi ere del de 12.4). La cuantifi cación del conteo de huevecillos permite
Strongyloides en muchas formas importantes y las diferencias realizar un estimado de la carga de lombrices. El mebenda-
hacen que las manifestaciones del anquilostoma sean más zol por 3 días suele ser curativo (véase cuadro 12.3).
leves clínicamente. Los huevecillos de Strongyloides maduran
con rapidez, se incuban en la pared intestinal del huésped;
los huevecillos del anquilostoma maduran más lento, requie-
ren varios días de incubación en un suelo cálido, húmedo y
con sombra. Como resultado de esto, la infestación humana ■ HELMINTOS EN TEJIDOS Y SANGRE
de anquilostoma se confi na a las áreas geográfi cas con clima
cálido. El mayor tiempo de maduración de los huevecillos
de anquilostoma también afecta que no haya autoinfección PREGUNTAS GUÍA
y que la infección con heces frescas no sea posible. 1. ¿Qué tejidos prefieren infectar Trichinella, Echinococ-
PRESENTACIÓN CLÍNICA cus y Taenia solium?
Cuando las larvas de anquilostoma penetran la piel pueden 2. ¿Por qué Trichinella no es común en Estados Unidos?
producir un prurito intenso, a veces llamado “ prurito basal 3. ¿Qué es un quiste hidatídico y cómo se trata?
” . La comezón se relaciona con el eritema local y una
erup- ción papular en el sitio de penetración. Como se 4. ¿Por qué el tratamiento con praziquantel con frecuen-
observa con Ascaris como con Strongyloides, se pueden cia exacerba las manifestaciones de la neurocisti-
desarrollar síntomas respiratorios y neumonía en forma de cercosis?
parche rela- cionados con eosinofi lia periférica (síndrome
de Loeffler) conforme la lombriz penetra el pulmón. Las
anormalida- des con más frecuencia relacionadas con el TRICHINELLA
anquilostoma son la defi ciencia de hierro y la malnutrición
proteínica. Estas anormalidades dependen de la carga de
lombrices sobre el estado nutricional del paciente. Otras POSIBLE GRAVEDAD
quejas pueden incluir dolor abdominal, diarrea y pérdida de
peso. Por lo general asintomática, pero las infecciones fuertes
pueden producir una miocarditis, neumonía y encefalitis
LasIAGNÓSTICO
D lombrices Yhembra adultas liberan entre 10 000 y 20 000
TRATAMIENTO graves que pueden ser fatales.
lombrices diarias, el diagnóstico se realiza por medio de un
frotis fecal simple. Los huevecillos se observan con facili-

Prevalencia, epidemiología y ciclo de vida
La triquinosis se encuentra en todo el mundo, donde quiera
que la carne contaminada esté poco cocida. Trichinella es
un nematodo cuyas larvas se liberan a partir de las paredes
quísticas de la carne contaminada con la digestión mediante
ácido-pepsina en el estómago. Al entrar en el intestino del-
gado, las larvas invaden las microvellosidades intestinales y
se desarrollan hasta convertirse en lombrices adultas. Las
hembras entonces liberan larvas que entran en el fl ujo san-
guíneo e invaden el músculo esquelético y cardíaco. Las
larvas crecen en fi bras musculares individuales y, con el
tiempo, se rodean con una pared quística. Una vez enquis-
tadas, las larvas pueden permanecer viables por muchos
años. Si se ingiere el músculo que contiene quistes, Trichi-
nella es capaz de residir en un nuevo huésped.
El principal animal doméstico que se infecta con Trichi-
nella es el cerdo. En muchos países, incluido Estados Uni-
dos, los cerdos son alimentados con granos, lo que explica
la baja incidencia de triquinosis. En Estados Unidos, hay
leyes que evitan que se alimente a los cerdos con basura sin
cocinar, como resultado de esto, se reportan menos de 100
casos de triquinosis al año. Casi todos los casos de triquino-
sis son el resultado de puerco procesado de forma inapro-
piada, pero también la carne poco cocinada de oso, morsa,
puma, jabalí y caballo también ha sido fuente de infección
por Trichinella.
Presentación clínica
Los síntomas se correlacionan con varias lombrices en teji-
dos. Debido a que el número de quistes ingeridos suele
ser bajo, casi todas las infecciones son asintomáticas. Las
infestaciones más fuertes pueden tener como resultado dia-
rrea, dolor abdominal y vómito durante la fase intestinal,
PUNTOS CLAVE
Sobre la triquinosis
1. Producida por la ingesta de quistes de larvas, que,
sobre todo, provienen del puerco.
2. No es común en países donde no se alimenta a los
puercos con basura no cocinada.
3. Las larvas infectan al esqueleto y el músculo cardíaco.
4. Las infecciones ligeras con frecuencia son asintomáticas.
5. La infección fuerte produce dolor abdominal y diarrea,
seguido de fiebre, edema periorbital, dolor muscular
(primero los músculos oculares) y miocarditis, relacio-
nada con una eosinofilia marcada y un aumento en la
creatina fosfocinasa.
6. El diagnóstico se realiza por medio de una biopsia de
músculo, un ELISA o por medio de los signos clínicos.
HELMINTOS EN TEJIDOS Y SANGRE / 311
seguido de 1 a 2 semanas de fi ebre, edema periorbital,
hemorragias subconjuntivales e hidropesía conjuntiva.
El dolor muscular, la infl amación y la debilidad son
comunes. Los músculos extraoculares con frecuencia son los
primeros en verse afectados, seguido por el cuello y la espalda,
los brazos y las piernas. En ocasiones, se puede observar una
erupción macular o petequial difusa en el cuerpo. Estos sín-
tomas suelen tener su pico en 2 a 3 semanas, pero puede
seguirse de un período prolongado de debilidad muscular. La
muerte no es común, pero puede ser resultado de una mio-
carditis grave que lleva a la insufi ciencia cardíaca congestiva.
También se ha reportado encefalitis y neumonía fatales.
Diagnóstico y tratamiento
Un conteo elevado de eosinófi los periféricos relacionado con
un edema periorbital, miositis y fi ebre sugieren con
el diagnóstico. Los conteos de eosinófi los con frecuencia
fuerza
son muy altos. La creatina fosfocinasa sérica también está
elevada, lo que refl eja el daño muscular. Un diagnóstico espe-
cífi co requiere una biopsia del músculo sintomático para
demostrar la presencia de larvas de Trichinella. Debido a que
los antecedentes de exposición y las manifestaciones clínicas
suelen ser distintivas, rara vez se requiere una biopsia. El
anticuerpo para Trichinella aumenta en 3 semanas y puede
detectarse por medio de un ELISA.
Se recomienda el mebendazol para el tratamiento. Se
puede reducir la miositis usando un régimen dosifi cado que
inicia con una dosis baja por 3 días y después con dosis más
altas por 10 días (véase cuadro 12.3). El albendazol puede
darse como terapia alternativa. En los pacientes críticamente
enfermos, los corticoesteroides (50 mg de prednisona diario
por 10 a 15 días) pueden ser útiles, pero no se han realizado
ensayos controlados que prueben su efi cacia. El cocinar la
carne a más de 55°C hasta que toda la carne rosa se vuelva café
mata todas las larvas enquistadas y previene la triquinosis.
EQUINOCOCOSIS
POSIBLE GRAVEDAD
Las infecciones con Echinococcus multilocularis suelen
producir una enfermedad sintomática; los pacientes infec-
tados con Echinococcus granulosus pueden permanecer
asintomáticos. La enfermedad extensa produce una morbi-
lidad y mortalidad significativas.
Prevalencia, epidemiología y ciclo de vida
Echinococcus es un miembro de la familia de los cestodos
(solitaria). Se encuentran infecciones con Echinococcus
granulosus en todo el mundo, incluidos África, el Medio
Oriente, el sur de Europa, Latinoamérica y el suroeste de
312 / CAPÍTULO 12 INFECCIONES PARASITARIAS
Figura 12.7. Una tomografía computadorizada con
contraste oral e intravenoso muestra múltiples abscesos
hepáticos equinocócicos. (Imagen cortesía del Dr. Pat
Abbitt, University of Florida College of Medicine.)
Estados Unidos. Una segunda especie, Echinococcus multi-
locularis se encuentra en el norte de Europa, en Asia y el
norte de Estados Unidos y el Ártico.
Los humanos representan un huésped intermediario
inadvertido, porque la infección se contrae por medio de
la ingesta de comida contaminada con huevecillos para-
sitarios viables. Echinococcus se transporta en las heces de
ovejas, cabras, camellos, caballos y perros domésticos que
viven alrededor del ganado. En el suroeste de Estados Uni-
dos, casi todos los casos se contraen por medio de perros
pastores. El principal huésped de Echinococcus multilocula-
ris es el zorro, y los perros y gatos domésticos se infectan de
manera secundaria. Debido a que los huevecillos son par-
cialmente resistentes a la seguía y pueden permanecer via-
bles por muchas semanas, la comida puede contaminarse
sin estar en contacto directo con los animales infectados.
Los huevecillos ingeridos se incuban en el intestino,
formando oncoesferas que penetran la pared intestinal,
entran en el torrente sanguíneo y son depositados en múl-
tiples órganos, con más frecuencia el hígado y los pulmo-
nes, y menos con frecuencia el cerebro, el corazón y los
huesos (donde se enquistan). Los quistes hidatídicos resul-
tantes consisten en una membrana germinal que produce
múltiples cabezas de cestodo y también se someten a una
germinación para formar múltiples quistes segmentados
dentro del quiste primario (fi gura 12.7). Los quistes pue-
den sobrevivir en el huésped por décadas.
CASO 12.4
Una mujer de 33 años, inmigrante de Jordania, se presentó
con una queja principal de tos sanguinolenta e insuficien-
cia respiratoria por un período de 2 semanas. A los 22
años, se sometió a una CT de abdomen como parte de
unos estudios por ovarios poliquísticos. En ese momento se
observó que tenía un quiste grande en hígado consistente
con Echinococcus. Aunque estaba asintomática, se realizó
una extirpación del lóbulo izquierdo del hígado ese año.
A pesar de la extirpación quirúrgica, experimentó quistes
recurrentes y en tres ocasiones se sometió a una aspiración
percutánea seguida de una inyección de solución hipertó-
nica. Un mes antes de la admisión y 6 años después de su
última aspiración y procedimiento de inyección, empezó a
toser sangre. Al mismo tiempo, notó insuficiencia respirato-
ria. Recibió varios tratamientos con antibióticos orales, pero
no mejoró. Su tos se hizo productiva de un líquido gelatinoso
serosanguíneo de mal olor.
El examen pulmonar reveló una disminución de los soni-
dos respiratorios y matidez a la percusión en la base dere-
cha. Se notaron sonidos al respirar y cambios de E a A en
el campo pulmonar posterior derecho medio. El hígado no
estaba palpable. Una CT torácica y del abdomen reveló una
acumulación de líquido en el domo del hígado y un absceso
de 8×5 cm en el lóbulo inferior derecho el cual contenía un
nivel de aire-líquido.
Presentación clínica
La mayoría de los pacientes con equinococosis se encuentra
asintomática, la infección se detecta incidentalmente en un
estudio de imagen. Los síntomas suelen desarrollarse cuando
el quiste hidatídico alcanza un tamaño de 8 a 10 cm y
empieza a comprimir estructuras vitales y erosiona su camino
hacia el tracto biliar o un bronquio pulmonar (como ocurrió
en el caso 12.4). Los quistes también pueden superinfectarse,
teniendo como resultado un absceso bacteriano. La fuga o
rotura del quiste puede tener como resultado una reacción
anafi láctica, produciendo fi ebre e hipotensión. También se
pueden desarrollar quistes en cerebro, corazón, riñones, ojos
y huesos. Rara vez progresa la enfermedad asintomática pro-
ducida por Echinococcus granulosus; sin embargo, en 90% de
los casos la infección asintomática por Echinococcus multilo-
cularis progresa a una enfermedad sintomática.
Diagnóstico y tratamiento
La ultrasonografía, una CT o resonancia magnética revelan
un quiste hidatídico característico con una estructura seg-
mentada distintiva que representa los quistes hijos (fi gura
12.7). Con frecuencia, también se visualizan cabezas de
cestodo. La etapa de infección puede clasifi carse basándose
en los hallazgos del ultrasonido, pero se ha encontrado que
la CT es un método diagnóstico más efectivo para delinear la
extensión de la enfermedad. El diagnóstico puede confi r-
marse por medio de un ELISA, el cual es muy sensible para
los quistes hepáticos, pero menos sensible para los quistes
en otros órganos.

Con frecuencia se recomienda la extirpación quirúrgica
completa del quiste hidatídico en la enfermedad sintomá-
tica. Se debe remover el quiste intacto, teniendo mucho
cuidado de evitar la rotura, la cual puede propagar la infec-
ción por medio de los quistes hijos. Para reducir el riesgo
de propagación, se recomienda la aspiración del quiste
(un procedimiento que afecta el retiro de una fracción de
los contenidos y la administración lenta de una solución
hipertónica (NaCl 30%), yodoforo o 95% de etanol para
matar la capa germinal y los quistes hijos. Se debe llevar
a cabo la extirpación quirúrgica 30 minutos después de
administrar la solución. En casos con comunicación biliar,
no se recomiendan agentes letales previos debido al riesgo
de inducir una colangitis esclerosante.
Comparado con el tratamiento médico solo, el remover la
masa de los quistes no mejora el resultado, pero puede aliviar
los síntomas en casos específi cos. Por lo general se recomienda
el tratamiento en el período perioperatorio con tres a cuatro
ciclos de 400 mg de albendazol dos veces al día por 4 sema-
nas, seguidos de un período de 2 semanas de descanso para
limitar el riesgo de diseminación intraoperatoria. Se reco-
mienda la misma terapia médica para los pacientes con quiste
hidatídico inoperable (véase cuadro 12.3). En casos selectos,
se ha usado una CT o un ultrasonido para guiar el drenado
de aspiración percutánea con aguja y la administración de
agentes letales (salina hipertónica o etanol) para esterilizar el
quiste, seguida de una nueva aspiración 15 minutos después
para remover el agente letal (“ PAIR” ). El tratamiento
PAIR con frecuencia es curativo y se está volviendo el
tratamiento a
PUNTOS CLAVE
Sobre Echinococcus
1. La propagación se da, sobre todo, por medio de perros
domésticos, que excretan huevecillos en sus heces.
Éstos sobreviven en el polvo y la comida contaminada.
2. Los huevecillos se incuban en el intestino y las oncoes-
feras entran en el torrente sanguíneo, donde emigran
hacia el hígado o el pulmón, o (con menos frecuencia)
al cerebro, donde forman quistes hidatídicos.
3. Los quistes hidatídicos sobreviven y crecen por déca-
das, causando síntomas cuando alcanzan los 8 a 10
cm de diámetro.
4. El diagnóstico se realiza por medio de una tomografía
computadorizada o una ultrasonografía.
5. El tratamiento afecta la administración de albendazol,
combinado con la extirpación quirúrgica precedida de
la instilación de un agente letal en la capa germinal.
De forma alternativa, el drenado percutáneo con aguja
y la instilación de un agente letal (―PAIR‖) pueden ser
curativos.
HELMINTOS EN TEJIDOS Y SANGRE / 313
elegir. Sin embargo, no se ha confi rmado la efi cacia del
PAIR
por medio de ensayos aleatorios.
CISTICERCOSIS
POSIBLE GRAVEDAD
Produce complicaciones neurológicas en un número signi-
ficativo de pacientes infectados muchos años después de la
infección inicial.
Prevalencia, epidemiología y ciclo de vida
Taenia solium es otro cestodo (solitaria) común en Centro y
Sudamérica, México, las Filipinas, el sureste de Asia, India,
África y el sur de Europa. Al igual que Echinococcus, Tae-
nia puede contraerse por medio de la ingesta de huevecillos
viables o al comer puerco crudo o mal cocido que con-
tiene larvas enquistadas. Una vez ingeridos, los huevecillos
se incuban o se liberan las larvas enquistadas en el estómago,
donde emigran hacia el intestino y se desarrollan en lom-
brices adultas que pueden alcanzar los 8 m de longitud.
Puede presentarse una autoinfección como resultado de la
regurgitación de los huevecillos hacia el estómago o por
la ingesta accidental de los huevecillos de las propias heces
del huésped.
Presentación clínica
Las lombrices intestinales adultas rara vez producen sínto-
mas. Sin embargo, las larvas pueden penetrar el intestino,
entrar en el torrente sanguíneo y, al fi nal, enquistarse en
el cerebro, provocando una neurocisticercosis. Los quistes
pueden alojarse en los ventrículos cerebrales (produciendo
hidrocefalia), en la médula espinal (causando una compre-
sión de la médula y paraplejía), en el espacio subaracnoideo
(produciendo meningitis crónica) o en la corteza cerebral
(causando convulsiones). Los quistes pueden permanecer
asintomáticos por muchos años, volviéndose clínicamente
evidentes sólo cuando mueren las larvas, un evento rela-
cionado con la infl amación del quiste y una mayor infl a-
mación. Las larvas también pueden enquistarse en otros
tejidos (piel y músculos) pero rara vez producen síntomas.
También se ha reportado afectación ocular.
Diagnóstico y tratamiento
La tomografía computadorizada o la resonancia magnética
nuclear se prefi eren como estudios diagnósticos, ya que
muestran los quistes discretos que pueden contrastarse des-
pués de la administración de medio de contraste depen-
diendo del grado de la infl amación circundante. En la
infección del SNC, por lo general se detectan múltiples
lesiones. Las lesiones más viejas suelen calci fi carse ( fi
gura
314 / CAPÍTULO 12 INFECCIONES PARASITARIAS
Figura 12.8. Tomografía computadorizada con contraste
de la corteza cerebral, muestra dos lesiones típicas
en forma de anillos realzados de neurocisticercosis (flecha).
12.8). En ausencia de edema cerebral, se puede realizar una
punción lumbar. El análisis del líquido cefalorraquídeo
suele revelar linfocitos o eosinófi los acompañados por una
glucosa baja y proteínas elevadas.
Las pruebas serológicas que detectan el anticuerpo diri-
gido contra Taenia solium pueden ser positivas, sobre todo
PUNTOS CLAVE
Sobre la cisticercosis (infección con Taenia solium)
1. Se contrae por medio de la ingesta de huevecillos
en la comida fecalmente contaminada o en las larvas
enquistadas en el puerco poco cocinado.
2. Las larvas entran en el torrente sanguíneo, enquistán-
dose principalmente en el cerebro.
3. Se desarrollan síntomas después de muchos años
cuando mueren las larvas, produciendo una mayor
inflamación.
4. Puede producir convulsiones, hidrocefalia, paraplejía
y meningitis.
5. El diagnóstico se realiza por medio de la tomografía
computadorizada, la resonancia magnética y la sero-
logía.
6. El tratamiento afecta la administración de albendazol
más corticoesteroides para la enfermedad sintomá-
tica; se puede llevar a cabo una extirpación quirúrgica
en pacientes seleccionados.
en pacientes con múltiples quistes. El tratamiento para la
neurocisticercosis es complejo y controversial. El albenda-
zol y el praziquantel pueden matar los quistes vivos, pero
la muerte de las larvas tiene como resultado una mayor in
fl amación y edema, y puede exacerbar los síntomas.
Un ensayo aleatorio reciente y un metaanálisis sugirió
que en los pacientes sintomáticos con lesiones corticales,
el albendazol combinado con dexametasona oral (2 mg
tres veces al día) o prednisona oral (40 mg diarios) faci-
lita la resolución de las lesiones y reduce la incidencia de
convulsiones. Tal vez se requiera la extirpación quirúrgica
de los quistes dependiendo de los síntomas y del tamaño y
ubicación del quiste agresor. Se deben usar medicamentos
antiepilépticos para controlar las convulsiones.
ESQUISTOSOMIASIS
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Por qué no se presenta esquistosomiasis primaria en
Estados Unidos?
2. ¿Cómo se contrae la esquistosomiasis?
3. ¿Qué cepa de Schistosoma produce la comezón de los
nadadores?
4. ¿Qué es la fiebre Katayama?
5. ¿En la enfermedad tardía, cómo produce síntomas clí-
nicos la deposición de huevecillos?
POSIBLE GRAVEDAD
Por lo general un trastorno crónico que tiene como resultado
complicaciones debilitantes. En ocasiones, fatal durante la
etapa temprana de la infección como resultado de un sín-
drome grave de enfermedad del suero.
Prevalencia, epidemiología y ciclo de vida
Schistosoma mansoni, S. haematobium y S. japonicum son
miembros de la familia de los trematodos. Se estima que los
esquistosomas infectan entre 200 y 300 millones de perso-
nas en todo el mundo. La infección primaria no se presenta
en Estados Unidos ya que el huésped intermediario crítico
(un tipo específi co de caracol de agua fresca) está ausente.
Sin embargo, se presentan casi 400 000 casos importa-
dos en inmigrantes de Puerto Rico, Sudamérica (sobre
todo, Brasil), el Medio Oriente y las Filipinas. S.
mansoni se encuentra principalmente en Sudamérica, el
Caribe, África y los países del Medio Oriente árabe. S.
haematobium se encuentra en África y el Medio Oriente, y S.
japonicum se localiza, en especial, en China y las Filipinas. En
fechas más

recientes se ha encontrado que otras dos cepas producen la
enfermedad, S. intercalatum (oeste y centro de África) y S.
mekongi (Indochina).
El parásito se contrae por medio de la exposición a agua
fresca que contiene las cercarias infecciosas. Las cercarias con
cola de tenedor pueden nadar y penetrar la piel de las per-
sonas que caminan por el agua en albercas de agua fresca
estancada infestadas o en el arroz integral. Una vez que
están dentro del huésped, las cercarias pierden sus colas y
maduran hasta convertirse en esquistosomas que entran
en el torrente sanguíneo. A partir del torrente sanguíneo,
penetran el pulmón y el hígado, donde en un período de 6
semanas, maduran a lombrices adultas. Las lombrices adul-
tas entonces emigran a través del plexo venoso a varios sitios,
dependiendo de la cepa de Schistosoma. Las lombrices de S.
mansoni residen en las venas mesentéricas inferiores respon-
sables del drenado venoso del intestino grueso; S. japonicum,
en las venas mesentéricas superiores que drenan el intestino
delgado y S. haematobium, en el plexo vesicular que drena
la vejiga urinaria.
Una vez que residen en el huésped, las lombrices pue-
den vivir por décadas, liberando huevecillos en el intes-
tino o la vejiga. El manejo inapropiado de heces y orina
contaminadas llevan a la contaminación con huevecillos
del agua. Los huevecillos se incuban en el agua fresca, for-
mando miracidios cuyos cilios les permiten nadar e infec-
tar caracoles de agua fresca. Cada especie de esquistosoma
requiere un intermediario específi co de caracol de agua
fresca, lo cual explica la distribución geográfi ca de cada
cepa. Los miracidios se multiplican dentro del caracol y en
4 a 6 semanas, liberan un gran número de cercarias capaces
de infectar humanos.
PUNTOS CLAVE
Sobre el ciclo de vida de Schistosoma
1. Las cercarias que están nadando en el agua fresca
pueden penetrar la piel humana.
2. Las cercarias maduran en un esquistosoma que entra
en el torrente sanguíneo y emigra al hígado y el pul-
món, donde madura.
3. Las lombrices maduras emigran al sistema venoso del
intestino delgado (S. japonicum) o grueso (S. mansoni) o
al plexo venoso de la vejiga (S. haematobium).
4. Las lombrices liberan huevecillos en las heces u orina
durante muchos años, lo que tiene como resultado la
contaminación del agua fresca.
5. Los caracoles de agua fresca se infectan con miraci-
dios, un paso necesario en la producción de cercaria
y la infección de los humanos.
HELMINTOS EN TEJIDOS Y SANGRE / 315
CASO 12.5
Un hombre de 32 años de edad fue evaluado por una lesión
en la vejiga urinaria. Había estado bien hasta 16 meses
antes. Poco después de regresar de unas vacaciones de
una semana en Malawi, tuvo un episodio de dolor perineal
relacionado con una eyaculación dolorosa y un eyaculado
color café. Esta condición mejoró después del tratamiento
con ciprofloxacino.
Cuatro meses antes de la evaluación, este paciente había
empezado a experimentar frecuencia urinaria, con un paso
intermitente de pequeños coágulos de sangre en la orina.
Sus síntomas no mejoraron con el tratamiento de cipro-
floxacino. En los antecedentes epidemiológicos se habló de
viajes frecuentes fuera de Estados Unidos. El más reciente
fue un viaje que el paciente hizo a Malawi con su esposa.
Mientras estaba ahí, nadó varias veces en un lago que se le
aseguró era “seguro”.
Los análisis de laboratorio mostraron un conteo de WBC
periféricos normal y diferencial. El urinálisis confirmó una
hematuria. En la citología no se encontraron células malig-
nas. Un urograma y un ultrasonido mostraron una estruc-
tura redonda, de 8×10 mm de diámetro, adherida a la pared
de la vejiga. El examen citoscópico descubrió múltiples lesio-
nes ligeramente levantadas y polipoides que tenían menos
de 5 mm de diámetro. Las lesiones eran eritematosas, con
áreas amarillas focales.
El examen con microscopio de bajo poder del material
de la biopsia de la vejiga reveló una lesión inflamatoria poli-
poide de la mucosa de la vejiga con un infiltrado inflama-
torio denso que rodeaba las agrupaciones de huevecillos
en la submucosa. En un mayor aumento, se encontró que
los granulomas contenían agrupaciones de huevecillos hel-
mínticos rodeados de histiocitos epitelioides, células infla-
matorias crónicas y eosinófilos. Los huevecillos eran ovales
y tenían una espina terminal característica del S. haemato-
bium (figura 12.9). La esposa de este paciente fue exami-
nada más adelante y se encontraron huevecillos de Schis-
tosoma en su orina. Se les trató a ambos con praziquantel y
los huevecillos desaparecieron de la orina de ambos.
Presentación clínica
Las tres etapas de la enfermedad corresponden al ciclo de
vida del parásito en el huésped humano.
La primera etapa se presenta en el momento de la
penetración y suele denominársele “ comezón del nadador”
. Se desarrolla una erupción macular papular que produce
mucha comezón 24 horas después de que las cercarias pene-
tran la piel. Las lesiones se resuelven de manera espontánea
conforme el microorganismo se propaga al torrente sanguí-
neo. Un esquistosoma aviar también es capaz de penetrar la
piel, pero no es capaz de entrar en el fl ujo sanguíneo. Esta
316 / CAPÍTULO 12 INFECCIONES PARASITARIAS
Figura 12.9. Biopsia de vejiga que muestra un hueveci-
llo de Schistoma haematobium. (Imagen de N. Eng. J. Med
343:1105-1111, 2000.)
forma benigna de comezón del nadador es común en los
Grandes Lagos en el norte de Estados Unidos y en los lagos
de agua fresca de Europa.
La segunda etapa de la enfermedad clínica se presenta 4 a
8 semanas después, cuando las lombrices maduran y empie-
zan a liberar huevecillos. Los pacientes desarrollan un sín-
drome parecido a la reacción al suero conforme reaccionan
con niveles elevados de inmunoglobulina E y eosinofi
lia
periférica a los antígenos de huevecillo. La fi ebre,
cefalea,
tos, los escalofríos y el sudor se acompañan de linfadeno-
patía y hepatoesplenomegalia. Esta constelación clínica se
ha llamado “ fi ebre Katayama” y se relaciona con más
fre-
cuencia con S. japonicum. Los síntomas suelen resolverse
de manera espontánea, pero en las infecciones fuertes, esta
reacción aguda puede ser fatal.
La tercera etapa, crónica, es el resultado de las reacciones
granulomatosas ante la deposición de huevecillos en el intes-
tino, el hígado, la vejiga y (con menos frecuencia) el pulmón
y el SNC. Las reacciones granulomatosas en el intestino pue-
den producir diarrea crónica, dolor abdominal y pérdida de
sangre. Los huevecillos pueden entrar en el sistema venoso
porta y al hígado, donde la infl amación crónica es seguida
de una fi brosis que produce hipertensión porta,
espleno-
megalia y sangrado de las varices esofágicas. Debido a que
rara vez se ve afectado el parénquima hepático, las pruebas
de la función renal suelen ser normales. Por lo general, se
encuentra eosino fi lia periférica. La
hepatoesplenomega-
lia con pruebas normales de la función renal, eosinofi
-
lia periférica y antecedentes de haber residido en un área
pulmonares, produciendo hipertensión pulmonar e insu-
fi ciencia cardíaca congestiva del lado derecho. La deposi-
ción de huevecillos en el SNC es menos común y puede
provocar convulsiones o, si los huevecillos se depositan en
la región de la médula espinal, mielitis transversa. En S.
haematobium, los huevecillos se depositan en la pared de
la vejiga, produciendo hematuria, obstrucción de la vejiga,
hidronefrosis e infecciones recurrentes del tracto urinario.
El cáncer en la vejiga también puede complicar la infección
crónica con S. haematobium.
Diagnóstico y tratamiento
La demostración de huevecillos en las heces u orina permite
que se realice un diagnóstico específi co. Los conteos cuan-
titativos de huevecillos pueden ayudar a valorar la intensi-
dad de la infección. La recolección de orina se lleva a cabo
de mejor forma entre el medio día y las 2 P.M. Al pasar
la orina por un fi ltro de 10 mm se concentran los hueve-
cillos. También se pueden identifi car los huevecillos en las
biopsias de tejido. La biopsia rectal es particularmente útil
para diagnosticar S. mansoni. Los huevecillos de S. man-
soni, S. japonicum y S. haematobium tienen morfologías
distintivas, que les permiten ser identifi cados con facilidad
usando un microscopio de bajo poder (100×) (fi gura 12.4).
En la enfermedad crónica, la carga de huevecillos puede ser
baja, haciendo que el diagnóstico sea difícil. Las pruebas de
anticuerpo antiesquistosoma están disponibles hoy en día
para detectar a los pacientes infectados crónicamente; sin
embargo, la especifi cidad y la sensibilidad de estas pruebas
limitan su valor. Además, estas pruebas no pueden usarse
en residentes de toda la vida de áreas endémicas, debido
PUNTOS CLAVE
Sobre la presentación clínica de la esquistosomiasis
1. La penetración de la piel produce ―comezón del
nadador‖.
2. Puede seguir un síndrome de enfermedad del suero
con eosinofilia y niveles altos de inmunoglobulina E.
Esta constelación de síntomas se llama fiebre Kata-
yama.
3. La reacción granulomatosa ante la deposición de hue-
vecillos produce diarrea crónica, hipertensión porta y
hepatoesplenomegalia, e hipertensión pulmonar en
Schistosoma mansoni y S. japonicum.
4. Los huevecillos depositados en la vejiga pueden pro-
ducir hematuria, obstrucción de la vejiga, hidrone-
frosis, infecciones recurrentes del tracto urinario y a
veces cáncer de vejiga en casos de S. haematobium.

a que la serología en estos individuos con frecuencia es
positiva en ausencia de una infección activa.
El praziquantel es un tratamiento efectivo para todas
las formas de esquistosomiasis (véase cuadro 12.3). Los
efectos secundarios del tratamiento son leves e incluyen
fi ebre, incomodidad abdominal y cefalea.
OTROS TREMATODOS DE TEJIDO MENOS
COMUNES
Otros trematodos que pueden infectar a los humanos tie-
nen un ciclo de vida similar al de Schistosoma, requiriendo
caracoles como su huésped intermediario. Sin embargo,
en vez de entrar por medio de la penetración de la piel
humana, las cercarias residen en otras fuentes de comida
y se enquistan. La infección se contrae cuando el huésped
humano come alimentos contaminados con cercarias.
Las infecciones por Clonorchis sinensis (trematodo hepá-
tico chino) son el resultado de la ingesta de pescado de agua
fresca crudo o mal cocido. Las infecciones se presentan en
China, Hong Kong y Vietnam. Las lombrices entran al
tracto biliar por medio de la ampolla de Vater. La infección
puede complicarse por medio de colangitis y, más ade-
lante, por el colangiocarcinoma. Las infecciones se tratan
de forma efectiva con praziquantel.
Fasciola hepatica, otro trematodo hepático, se encuentra
en áreas del mundo donde se crían ovejas, incluidos Suda-
mérica, Australia, China, África y Europa. La ingesta de
vegetales contaminados con cercarias enquistadas es la ruta
más común de infección. Este trematodo se trata con prazi-
quantel o bitionol.
Paragonimus westermani (trematodo pulmonar) se con-
trae al comer cangrejos de río o agua fresca. Este parásito se
encuentra en Centro y Sudamérica, el oeste de África, India
y el este de Asia. Este parásito primero entra en el tracto gas-
trointestinal y, más adelante, penetra a través del diafragma,
entrando en la cavidad pleural y los pulmones, produciendo
síntomas respiratorios. El praziquantel es el tratamiento
a elegir.
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnóstico y tratamiento
de la esquistosomiasis
1. La presencia de huevecillos característicos en heces
u orina (revisar entre medio día y las 2 P.M.) o en la
biopsia de tejido, es diagnóstica; considérese la biop-
sia rectal en caso de Schistoma mansoni.
2. Tal vez no se observen huevecillos en la enfermedad
crónica, el anticuerpo antiesquistosoma puede ser útil.
3. El praziquantel es el tratamiento a elegir.
HELMINTOS EN TEJIDOS Y SANGRE / 317
FILARIOSIS (WUCHERERIA BANCROFTI
Y BRUGIA MALAYI)
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Cómo se transmite la filariasis?
2. ¿Cuál es la característica clave que ayuda a diferenciar
la filariasis inflamatoria de la celulitis bacteriana?
3. ¿La elefantiasis es una manifestación temprana o tar-
día de la filariasis?
4. ¿En qué momento durante el día es más probable que
las extensiones de sangre sean positivas?
POSIBLE GRAVEDAD
Una infección crónica debilitante que puede producir com-
plicaciones desfigurantes graves al bloquear el drenado
linfático.
Prevalencia, epidemiología y ciclo de vida
La microfi laria es menos común que muchos parásitos, se
estima que infecta casi 120 millones de personas. Muchas
cepas de lombrices pueden producir esta enfermedad.
Wuchereria bancrofti se encuentra a lo largo de los trópi-
cos y Brugia malayi se restringe a las regiones del sur de
Asia. Una tercera cepa, Brugia timori se encuentra sólo en
Indonesia.
Las larvas infecciosas se transmiten por medio de la
picadura de mosquito. Las larvas pasan de la piel hacia el
sistema linfático, donde, en varios meses, maduran cerca de
los quistes linfáticos. Las lombrices adultas (40 a 100 mm
de longitud) pueden sobrevivir en el sistema linfático por 5
a 15 años. Durante este período, se aparean los machos y
las hembras, produciendo un promedio diario de 10 000
microfi larias (dimensiones: 200 a 300 mm de longitud
y 10 μ m de ancho). Las microfi larias se liberan al fl
ujo sanguíneo. El tiempo desde la picadura de insecto
hasta la aparición de microfi larias en el humano infectado
suele ser de 12 meses. En W. bancrofti, la concentración
más alta de microfi larias en la sangre suele encontrarse a
media noche, lo que explica por qué se recomiendan las
manchas de sangre a media noche para el diagnóstico.
Si un mosquito pica a un humano infectado, se ingieren
las microfi larias y, en 10 a 14 días, se desarrollan en larvas
infecciosas que pueden ser transmitidas a un nuevo huésped
humano. El porcentaje de mosquitos que contienen larvas
infecciosas se ha estimado que es sólo de 1% en las áreas
endémicas. Por lo tanto, por lo general se requieren pica-
duras repetidas de mosquito para contraer esta infección,
318 / CAPÍTULO 12 INFECCIONES PARASITARIAS
lo cual puede explicar por qué los adultos (sobre todo los
hombres) contraen esta infección con más frecuencia.
Presentación clínica
FILARIASIS ASINTOMÁTICA
Muchos individuos tienen una infección asintomática. La
eosinofi lia periférica y la linfadenopatía palpable pueden
ser la única manifestación clínica. Por lo general, los niños
no presentan síntomas, a pesar del alto número de micro-
fi larias en su sangre.
FILARIASIS INFLAMATORIA
Los adultos reaccionan con más frecuencia con reacciones
alérgicas fuertes a la invasión de lombrices que empieza casi
un año después de la exposición. La fi ebre, los escalofríos,
el vómito, la cefalea y el malestar pueden relacionarse con
la linfangitis de una extremidad, la orquitis, la epididimitis
o la infl amación escrotal. La extremidad afectada se pone
caliente, se infl ama, se pone eritematosa y produce dolor,
lo cual se asemeja a la celulitis. Estos síntomas se relacio-
nan con la leucocitosis periférica y un mayor porcentaje
de eosinófi los (6 a 25%). A diferencia de la celulitis, que
suele iniciar periféricamente y se mueve hacia arriba por la
extremidad, la fi lariasis in fl amatoria empieza
centralmente cerca de los quistes linfáticos y se extiende
periféricamente. Los ataques pueden presentarse cada mes
y no responden a los antibióticos. La respuesta
granulomatosa en el tejido linfático se piensa que es la
reacción infl amatoria del hués- ped ante las lombrices que
están muriendo. La muerte de las lombrices se relaciona
con la liberación de bacterias de Wolbachia parecidas a
las del raquitismo que viven en una relación simbiótica
dentro de las lombrices adultas.
Con el tiempo,
FILARIASIS la infl amación crónica produce fi brosis
OBSTRUCTIVA
y obstrucción permanente del fl ujo linfático. Este
síndrome es el resultado de la infección micro fi laria
continua. La obstrucción linfática persistente y el edema
producen un
PUNTOS CLAVE
Sobre el ciclo de vida de Wuchereria bancrofti
y Brugia malayi
1. Transmitido por medio de la picadura de un mosquito
infectado.
2. Se requieren repetidas picaduras de mosquito.
3. La microfilaria vive en el sistema linfático y las lom-
brices entran en el flujo sanguíneo a media noche
(excepto en el Pacífico sur).
4. Los mosquitos se infectan al picar a los humanos.
engrosamiento notable de la piel y la deposición de mate-
rial colagenoso, lo que al final provoca elefantiasis. Los
pacientes sufren de un agrandamiento debilitante de sus
piernas o de un agrandamiento masivo del tejido escrotal,
haciendo que sea difícil caminar. La celulitis provocada
por estreptococos o Staphylococcus aureus puede recurrir de
manera periódica, requiriendo el tratamiento antibiótico.
La rotura del sistema linfático hacia los riñones o la vejiga
puede tener como resultado quiluria, y la rotura hacia el
peritoneo puede producir ascitis quilosa.
Diagnóstico y tratamiento
Se deben obtener extensiones periféricas con tinción
de Giemsa o Wright a media noche en todos los casos
excepto en aquellos del Pacífi co sur. La identifi cación de
lombrices adultas en la sangre es un diagnóstico defi ni-
tivo; sin embargo, en la enfermedad temprana y tardía,
con frecuencia no se observan lombrices. Los ensayos de
anticuerpo y antígeno son muy sensibles y específi cos. Un
título de anticuerpo IgG4 se correlaciona con la enferme-
dad activa. La prueba diagnóstica a elegir hoy en día es un
ELISA para el antígeno circulante para W. bancrofti y los
títulos se correlacionan con la carga de lombrices adultas.
Se ha desarrollado una prueba de PCR para W. bancrofti,
pero no está ampliamente disponible. Por lo general no
se recomienda la biopsia de los quistes linfáticos infecta-
dos, pero cuando se realiza, puede revelar lombrices adul-
tas además de granuloma. La ultrasonografía del sistema
linfático dilatado en el cordón espermático ha revelado
lombrices móviles. En la infección temprana y durante la
etapa in fl amatoria, suele observarse eosino fi lia
periférica.
PUNTOS CLAVE
Sobre la presentación clínica de la filariasis
1. Muchas personas, sobre todo los niños, están asinto-
máticos.
2. La filariasis inflamatoria se relaciona con eritema
periódico, calor, dolor e inflamación que se asemeja a
la celulitis (relacionado con la eosinofilia periférica).
3. La enfermedad obstructiva tiene como resultado la
inflamación crónica de extremidades (elefantiasis)
debido a la fibrosis linfática.
4. La enfermedad obstructiva puede producir una celu-
litis bacteriana recurrente.
5. La rotura del sistema linfático puede producir quiluria
o ascitis quilosa.
6. La liberación de bacterias de Wolbachia parecidas a
las del raquitismo por parte de las lombrices adultas
puede ser el principal estímulo para la inflamación.

PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnóstico y el tratamiento de la filariasis
1. El diagnóstico definitivo se obtiene por medio de una
extensión de sangre que muestre lombrices.
2. En la enfermedad temprana y tardía, tal vez no se
observen lombrices.
3. El ultrasonido del sistema linfático dilatado puede
mostrar lombrices.
4. La eosinofilia periférica es común.
5. El ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas es
sensible y específico y los niveles se correlacionan
con la actividad de la enfermedad.
6. La dietilcarbamazina o la ivermectina más albenda-
zol se usan para el tratamiento. El tratamiento puede
exacerbar los síntomas.
Durante las etapas crónicas de la enfermedad, la eosinofi lia
por lo general no está presente. Si no se pueden identifi -
car las lombrices, el diagnóstico tiene que realizarse por
medios clínicos.
La terapia recomendada es una sola dosis de dietilcarba-
mazina, pero no mata las lombrices adultas (véase cuadro
12.3). Por lo general se observa una reducción en el nivel de
microfi laria en la sangre. El tratamiento puede aumentar la
inflamación y tal vez no pare el progreso a la fibrosis o
la obstrucción linfática. La ivermectina, 200 a 400 mg/kg,
combinada con albendazol, 400 mg, es otro régimen efectivo
que puede matar de forma más efectiva las lombrices adultas.
Para los pacientes infectados de forma más grave, un curso
de 3 semanas de doxiciclina mata a Wolbachia simbiótica,
produciendo esterilidad de las lombrices adultas. Este trata-
miento puede seguirse de dietilcarbamazina o ivermectina
más albendazol. Por lo general, estos agentes exacerban la
reacción infl amatoria del huésped conforme se mueren las
microfi larias, pero la erradicación de Wolbachia por parte
de la doxiciclina elimina esta complicación. Se pueden usar
agentes antiinfl amatorios para reducir la extensión de la
infl amación y las calcetas elásticas de soporte pueden ser
útiles para reducir el linfedema moderado.
DIROFILARIASIS (GUSANO
DEL CORAZÓN CANINO)
Los humanos son un huésped accidental en la dirofi laria-
sis. La enfermedad se encuentra con más frecuencia en el
sureste de Estados Unidos y es transmitida por mosqui-
tos. Después de desarrollarse en el tejido subcutáneo, la
fi laria adulta joven emigra. En los perros, emigra al lado
derecho del corazón y a los vasos pulmonares derechos,
donde sobrevive. En humanos, emigra al pulmón, pero
LECTURAS SUGERIDAS / 319
no se desarrolla. Sus muertes producen una infl amación
granulomatosa local. Casi todos los casos humanos se pre-
sentan como una lesión pulmonar asintomática en forma
de moneda la cual se asemeja a un neoplasma temprano.
El examen microscópico de la biopsia del pulmón revela
lombrices muertas. El tratamiento de los casos humanos
no es necesario.
ONCOCERCOSIS
El parásito Onchocerca volvulus se encuentra sobre todo
en África, donde infecta casi 20 millones de personas. En
ocasiones, se observan casos en Centro y Sudamérica. La
infección se transmite por medio de la mosca negra que
infesta la cara, con frecuencia pica alrededor de los ojos y
deposita larvas de Onchocerca en la piel. Estas larvas penetran
y se arrastran a través de la piel y el tejido conjuntivo. Las
lombrices dan lugar, al principio, a una erupción eritema-
tosa en la piel, que produce comezón. Más adelante, se de-
sarrollan nódulos fi brosos en la piel. Las lombrices con
frecuencia emigran hacia la cámara anterior del ojo, pro-
duciendo infl amación y ceguera. Debido a que la mosca
negra agresora suele encontrarse cerca de los arroyos, a esta
enfermedad se le ha llamado la “ ceguera de río” .
El diagnóstico se realiza por medio de cortes de piel o
la visualización de lombrices en un examen de los ojos con
lámpara de hendidura. El tratamiento a elegir es una sola
dosis de ivermectina repetida a intervalos de 3 meses hasta
que se resuelvan los síntomas (véase cuadro 12.3). Se puede
desarrollar fi ebre, comezón y una erupción urticariana como
resultado de las microfi larias que se están muriendo.
LOIASIS
La microfi laria loa loa también se transmite por medio
de una mosca, la enfermedad se encuentra en el oeste y el
centro de África. La microfi laria emigra a través de la piel,
provocando un edema localizado llamado infl amaciones
Calabar. Varias horas antes de que se presente la infl ama-
ción, se observa una comezón y dolor locales. En ocasiones
se puede observar que la microfi laria emigra a través de la
subconjuntiva, produciendo una conjuntivitis intensa. La
migración activa de la microfi laria se relaciona con una
eosinofi lia periférica notable.
El diagnóstico se realiza por medio de una extensión de
sangre durante el día. Se recomienda dietilcarbamazina o
ivermectina como tratamiento (véase cuadro 12.3). La die-
tilcarbamazina puede precipitar encefalitis en los pacientes
fuertemente infectados.
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 Infecciones zoonóticas 13
Tiempo recomendado para completarse: 2 días

Frederick Southwick, M.D.

PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Por qué ha aumentado la frecuencia de las infeccio-
nes zoonóticas?
2. ¿Cómo se contrae la enfermedad de Lyme y qué animal
es el responsable de la propagación de esta infección?
3. ¿Cuál es la importancia de los eritemas migratorios
y esta lesión de la piel requiere tratamiento?
4. ¿Se debe tratar con antibióticos a los pacientes con
un título de anticuerpos positivo para enfermedad
de Lyme y fatiga crónica?
5. ¿Qué actividades se relacionan con el mayor riesgo
de contraer leptospirosis y por qué?
6. ¿Cómo se trata la rickettsiosis exantémica y qué tan
rápidamente se debe administrar la terapia?
7. ¿Qué son las mórulas y en qué enfermedad se obser-
van con mayor frecuencia?
8. ¿Qué microorganismo produce la linforreticulosis
benigna y cómo se debe tratar esta infección?
9. ¿La piel de qué animal conlleva un alto riesgo de
desarrollar brucelosis?

Como consecuencia del aumento de las actividades al

aire libre, el aumento en las poblaciones de venados cer- ■ ESPIROQUETAS
canos a las áreas urbanas y la propagación de viviendas
en ambientes más rurales, el contacto de los humanos
con los animales y con los vectores de insectos que pro- ENFERMEDAD DE LYME
pagan enfermedades, ha aumentado de frecuencia. Por lo
tanto, la propagación natural de la infección a partir de POSIBLE GRAVEDAD
mamíferos inferiores a los humanos, llamada “ infección
zoonótica” , ha aumentado mucho desde mediados de la Puede presentarse de forma aguda o puede tener como
década de 1970. resultado una infección crónica que ocasionalmente ame-
Las infecciones zoonóticas representan una de las naza la vida.
clases más importantes de enfermedades infecciosas
emergentes. Al combinar la nueva comprensión de las
estructuras genómicas de los patógenos con métodos
de detección de la reacción en cadena de la polimerasa Epidemiología
(PCR) altamente sensibles y específi cos, se han identifi
- cado varias enfermedades zoonóticas recién descubiertas La enfermedad de Lyme es la infección más común de origen
(por ejemplo, Bartonella y Ehrlichia). en insectos en Estados Unidos. Se reportan más de 10 000

322

casos anualmente en Estados Unidos entre los meses de
mayo y septiembre. Los casos se concentran en tres áreas
de Estados Unidos: el noroeste (de Massachusetts a
Maryland), el medio oeste (principalmente Winsconsin) y el
lejano oeste (sobre todo, California y Oregon). La enferme-
dad de Lyme también se encuentra en regiones templadas de
Europa, Escandinavia, partes de la antigua Unión Soviética,
China, Corea y Japón. Los niños y los adultos de mediana
edad tienen el mayor riesgo de adquirir esta infección. Una
enfermedad diferente llamada “ exantema relacionado con
garrapatas del sur” (STARI) que puede producir una erup-
ción parecida al eritema migratorio se encuentra en Missouri
y regiones del sureste de Estados Unidos. Esta enfermedad es
producida por Borrelia lonestari.
Patogénesis
La enfermedad de Lyme es producida por la espiroqueta
Borrelia burgdorferi, el miembro más largo y estrecho de la
especie Borrelia con 20 a 30 μm de longitud y 0.2 a 0.3 μm
de ancho. Al igual que otras espiroquetas, es microaerofílica
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiología, causa
y patogénesis de la enfermedad de Lyme
1. Es la enfermedad más común de origen en insectos
en Estados Unidos. Se encuentra en
a) el noreste de Estados Unidos, Winsconsin, Califor-
nia y Oregon.
b) regiones templadas de Europa, Escandinavia, la ex
Unión Soviética, China, Corea y Japón.
2. Producida por Borrelia burgdorferi, una espiroqueta
microaerofílica, que puede crecer en un medio Bar-
bour-Stoenner-Kelly.
a) Expresa lipoproteínas en su superficie ayudando
al microorganismo a sobrevivir en los huéspedes.
b) Produce proteína de unión a la fibronectina, antí-
geno flagelar y dos proteínas de choque térmico
que tienen una reacción cruzada con las proteínas
humanas.
3. Transmitida por medio de la ninfa de las garrapatas
Ixodes. Se mueve del venado al ratón de patas blancas
y de ahí a los humanos.
a) Del tamaño de una peca, comúnmente se omite.
b) Debe adherirse por 36 a 48 horas para transmitir
la espiroqueta.
4. Empieza en la piel y después se disemina.
5. Induce una inmunidad mediada por células y humo-
ral. Puede sobrevivir por años en el líquido de las
articulaciones, el sistema nervioso central y la piel de
humanos no tratados.
ESPIROQUETAS / 323
y fastidiosa, pero puede crecer in vitro usando un medio de
Barbour-Stoenner-Kelly. B. burgdorferi expresa ciertas lipo-
proteínas en su superfi cie externa (llamadas Osp: siglas
inglés
en de “ proteínas de super fi cie externa” ) que se
piensa ayudan a que el microorganismo sobreviva dentro
de las garrapatas al igual que dentro de mamíferos y pájaros.
Tam-
bién se ha descrito una proteína de unión de fi bronectina,
un antígeno fl agelar y dos proteínas de choque térmico.
Estas últimas tienen una reacción cruzada con las proteínas
humanas y pueden jugar un papel en el desarrollo de las
quejas reumatológicas que se relacionan comúnmente con
la enfermedad de Lyme tardía.
Al igual que Babesia, B. burgdorferi es transmitida por
la garrapata Ixodes scapularis. Hay otras especies de Ixodes
responsables de la transmisión en el lejano oeste de Estados
Unidos, en Europa y Asia. Se considera que el aumento
en la incidencia de la enfermedad de Lyme desde fi nales de
la década de 1980 es resultado del aumento en la pobla-
ción de venados en las áreas suburbanas. Los venados y
otros mamíferos grandes son los huéspedes de la garrapata
adulta, pero no juegan un papel directo en la transmisión
de la espiroqueta. La garrapata Ixodes adulta no transmite la
enfermedad de Lyme a los humanos. Como se observó con
Babesia (consúltese el capítulo 12), la infección se propaga
a los humanos por medio de la ninfa joven de Ixodes.
Estas pequeñas garrapatas sobreviven, sobre todo, en el
ratón de patas blancas, pero también se pueden encontrar en
otros roedores. Se adhiere a los humanos que caminan por
arbustos o pasto alto. Debido a que la ninfa es del tamaño
de una peca pequeña, con frecuencia no se detecta y se per-
mite que permanezca adherida por 36 a 48 horas, el período
requerido para la transmisión efectiva de la infección. A
medida que se alimenta la garrapata, las espiroquetas se
escapan de las glándulas salivares del insecto hacia la piel
del huésped humano. Como se mencionó con respecto a la
sífi lis primaria, B. burgdorferi se multiplica localmente en
la piel y después de un período de incubación de 3 a 32 días,
empieza a formar una lesión eritematosa circular distintiva
de lenta expansión llamada eritema migratorio. El microor-
ganismo entonces se disemina por todo el cuerpo.
Durante la etapa de diseminación, el microorganismo
puede cultivarse a partir de sangre o líquido cefalorraquí-
deo (CSF). Inicialmente, la respuesta inmune se suprime;
sin embargo, en días a semanas, se activa la inmunidad
mediada por células y se estimula a los macrófagos para
producir las citocinas proinfl amatorias, el factor de necrosis
tumoral e interleucina 1. Durante este período, se generan
lentamente anticuerpos de inmunoglobulinas M (IgM) y G
(IgG). Los niveles de IgM usualmente tienen su pico entre 3
y 6 semanas después de la infección inicial; los niveles de IgG
se elevan gradualmente durante meses. Los sitios de infec-
ción son infi ltrados por linfocitos y células plasmáticas, y
con frecuencia la evidencia de vasculitis en los vasos peque-
ños es aparente. Sin embargo, a pesar de estas respuestas
inmunes, B. burgdorferi puede sobrevivir por años en el
líquido sinovial, el sistema nervioso y la piel del paciente
no tratado.
324 / CAPÍTULO 13 INFECCIONES ZOONÓTICAS
Manifestaciones clínicas
CASO 13.1
Un hombre joven buscó atención médica debido a una rigi-
dez en el cuello, un dolor en espalda y una erupción en su
pierna. En el examen, se observó que tenía una lesión circu-
lar eritematosa macular en su pierna. Un examen posterior
reveló una garrapata adherida en su otra pierna, lo que indi-
caba una exposición reciente a garrapatas. Posteriormente
se identificó que la garrapata era Ixodes pacificus. El ensayo
Western blot mostró anticuerpos IgG e IgM específicos para
B. burgdorferi. Se le trató con doxiciclina y se resolvieron sus
síntomas. (Adaptado de Murakami EK, Shojania N, Christi S,
reporte de caso de Internet.)
Al igual que se describió con respecto a la sífi lis (consúltese
el capítulo 9), la enfermedad de Lyme tiene tres etapas:
1. Infección localizada temprana (“enfermedad
de Lyme primaria”)
El caso 13.1 se presentó con un eritema migratorio, sello
característico de la enfermedad de Lyme, que se observa en
90% de los pacientes (figura 13.1). La lesión empieza
después de un mes de la exposición como una mácula o
pápula roja en el sitio de picadura de la garrapata. Des-
pués se expande durante varios días, formando un borde
rojo brillante y plano. Conforme se expande la lesión, se
va limpiando al centro; y en algunos casos el sitio adquiere
una apariencia de tiro al blanco. Sin embargo, en muchos
pacientes, la lesión sigue siendo difusamente eritematosa. El
eritema migratorio suele ser grande, alcanzando un tamaño
promedio de 15 cm (rango: 3 a 70 cm). Por lo general
se localizan en áreas húmedas y calientes del cuerpo en
donde las garrapatas prefi eren alimentarse (axilas, detrás de
Figura 13.1. Eritema migratorio. Obsérvese la eritematosis
oscura al centro. Véase la imagen a color en la lámina 2.
las rodillas y en la línea del cinturón). A pesar de su tamaño,
calor y color brillante, las lesiones suelen ser indoloras, pero
pueden producir dolor o comezón.
2. Enfermedad diseminada temprana (“enfermedad
de Lyme secundaria”)
Varios días después de la aparición del eritema migratorio,
se pueden observar pequeñas lesiones satelitales anulares,
lo que refl eja la diseminación temprana. También en este
momento, los pacientes suelen experimentar un síndrome
tipo viral que consiste en malestar, fatiga, mialgias, artral-
gias y cefalea. También pueden desarrollar linfadenopatía
generalizada. Una queja común es el dolor migratorio en
articulación, tendón, músculo y hueso. En un porcentaje
signifi cativo de pacientes, en esta etapa se desarrollan sín-
tomas que se atribuyen al sistema nervioso y el corazón.
Afectación del sistema nervioso. La espiroqueta con fre-
cuencia se disemina inicialmente al sistema nervioso, pro-
duciendo una cefalea generalizada grave que va y viene. Si
no se trata la enfermedad, casi 10% de los casos desarrolla
manifestaciones neurológicas más graves. La meningitis
franca puede tener como resultado rigidez en cuello y
pleocitosis linfocitaria del CSF (por lo general, casi 100
células/mm 3), en proteínas elevadas en el CSF con glucosa
normal en éste. Tal vez haya défi cit de nervios craneales
que acompañen la meningitis, siendo la parálisis de Bell la
disfunción más común de nervios craneales. La infi ltración
linfocitaria de los vasos pequeños que dan suministro a los
axones puede producir una degeneración axonal y neuritis
PUNTOS CLAVE
Sobre la enfermedad de Lyme primaria y secundaria
1. El sello particular de la enfermedad primaria es el eri-
tema migratorio:
a) Lesión eritematosa macular en expansión, lim-
pieza central.
b) Empieza un mes después del piquete de la garra-
pata.
c) Diámetro medio de 15 cm.
d) Indoloro, puede producir comezón.
2. La diseminación se relaciona con lesiones anulares
pequeñas y una enfermedad parecida a un resfriado.
a) La afectación del sistema nervioso central puede
producir una cefalea que va y viene. La linfocitos del
líquido cefalorraquídeo (100 células/mm3), los défi-
cit del nervio craneal (parálisis de Bell) y la neuritis
periférica son llamados el síndrome de Banworth.
b) En la afectación cardiovascular, las espiroquetas
infiltran el miocardio, produciendo defectos en la
conducción.

periférica. A la tríada integrada por meningitis, défi cit de
nervios craneales y radiculoneuritis se le ha denominado
síndrome de Bannworth. Se reporta con más frecuencia en
Europa que en Estados Unidos.
Afectación cardiovascular. Entre los pacientes no tratados,
5 a 8% desarrolla manifestaciones cardíacas varias semanas
después de la aparición de la enfermedad. Las espiroque-
tas pueden infi ltrar directamente el miocardio, produciendo
una infl amación linfocitaria. Los defectos de conducción son
los más comunes y se debe ordenar un electrocardiograma
en todos los pacientes con enfermedad de Lyme sintomá-
tica. El bloqueo cardíaco de primer grado es el más común,
pero también se puede desarrollar un bloqueo cardíaco de
segundo grado y completo que rara vez persiste por más de 7
días y usualmente no requiere que se coloque un marcapasos.
La miocarditis más grave acompañada de una insufi ciencia
cardíaca congestiva es poco común.
3. Enfermedad tardía (“enfermedad de Lyme terciaria”)
La enfermedad tardía se desarrolla meses a años después
de la infección primaria. Algunos pacientes nunca experi-
mentan síntomas de las etapas tempranas. Las quejas mus-
culoesqueléticas son las más comunes en esta etapa, pero
también pueden presentarse quejas neurológicas, enferme-
dad en la piel y síntomas generalizados.
Manifestaciones musculoesqueléticas. Casi 60 a 80%
de los pacientes no tratados experimenta síntomas muscu-
loesqueléticos. Artralgias migratorias o artritis franca que
produce infl amación de las articulaciones y que con más
frecuencia afecta las rodillas y otras articulaciones grandes.
PUNTOS CLAVE
Sobre la enfermedad de Lyme tardía o terciaria
1. La enfermedad sintomática se desarrolla meses a
años después de la enfermedad primaria.
2. Las quejas musculoesqueléticas son las más comunes:
a) Artritis migratoria y artralgias
b) El líquido de las articulaciones contiene 500 a 110 000
células/mm3, principalmente polimorfonucleares
c) El paciente usualmente mejora con antibióticos
3. La encefalopatía del sistema nervioso central puede
producir alteraciones cognitivas, del sueño y del humor.
a) Proteínas y anticuerpo elevados contra Borrelia
burgdorferi en el líquido cefalorraquídeo
b) La respuesta a los antibióticos es variable
4. La acrodermatitis crónica atrófica, una infección cró-
nica en la piel, contiene espiroquetas.
5. Se puede presentar un síndrome parecido a la fibro-
mialgia o como fatiga; controvertida, los antibióticos
no son útiles.
ESPIROQUETAS / 325
De forma menos común, se ven afectadas las articulaciones
pequeñas. La aspiración de articulaciones puede revelar
conteos de glóbulos blancos (WBC) de 500 a 110 000/
mm3, con predominio de leucocitos polimorfonucleares
(PMN). La presencia de espiroquetas en el líquido de las
articulaciones puede detectarse por medio de una PCR
en la mayoría de los pacientes, y la artritis suele resolverse
después de la terapia antibiótica.
Manifestaciones neurológicas. Al igual que como se men-
cionó con respecto a la sífi lis, B. burgdorferi puede invadir
la corteza cerebral y producir una encefalopatía crónica rela-
cionada con trastornos cognitivos, del sueño y el estado de
ánimo. También se pueden observar alteraciones sutiles en
el lenguaje. El CSF puede revelar niveles elevados de pro-
teínas y títulos altos de anticuerpos para B. burgdorferi. Los
pacientes también pueden desarrollar neuropatías periféricas
que producen parestesias y dolor radicular. La evaluación de
estas quejas neurológicas puede ser complicada y las quejas
neurocognitivas relacionadas con la fi bromialgia con fre-
cuencia son mal diagnosticadas como enfermedad de Lyme
del sistema nervioso central. La respuesta a la terapia anti-
biótica es variable.
Otras manifestaciones. Se puede desarrollar acroderma-
titis crónica atrófi ca años después del eritema migratorio.
Comienza como una lesión rojo brillante en la piel que
después se vuelve atrófi ca, lo cual se asemeja a un esclero-
derma localizado. B. burgdorferi puede cultivarse a partir de
estas lesiones hasta 10 años después de su aparición. Surge
un problema de manejo muy difícil en un pequeño por-
centaje de pacientes que experimentan malestares y dolores
persistentes difusos. Algunos pacientes con enfermedad de
Lyme desarrollan un síndrome parecido a la fi bromialgia;
otros pueden experimentar un síndrome de tipo fatiga. La
contribución de la infección por B. burgdorferi a estas que-
jas sigue siendo controversial y muchos pacientes con estas
quejas no mejoran después de la terapia antibiótica.
Diagnóstico
Aunque B. burgdorferi puede crecer in vitro, los cultivos rara
vez son positivos debido a que el número de microorganis-
mos en las lesiones en la piel, en la sangre y el CSF es muy
bajo. El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas
y los antecedentes de una probable exposición a garrapatas
en un área endémica, combinado con pruebas serológicas.
Al considerar el diagnóstico, es importante tener en mente
que muchos pacientes con una enfermedad de Lyme confi r-
mada niegan haber sido mordidos por garrapatas.
El ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA)
de la enfermedad de Lyme usa B. burgdorferi como antí-
geno y detecta los anticuerpos IgG e IgM dirigidos contra
las espiroquetas. Se deben recolectar títulos agudos y con-
valecientes espaciados entre 2 y 4 semanas de diferencia. En
la enfermedad temprana, se detecta un título de anticuerpo
elevado sólo en 60 a 70% de los pacientes. Por lo tanto, los
títulos negativos en esta etapa no excluyen la enfermedad de
326 / CAPÍTULO 13 INFECCIONES ZOONÓTICAS
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnóstico de la enfermedad de Lyme
1. Los cultivos rara vez son positivos y no se recomiendan.
2. El diagnóstico se realiza por medio de una combinación
de epidemiología, manifestaciones clínicas y serología.
3. Muchos pacientes con enfermedad de Lyme niegan
haber sido picados por garrapatas.
4. El ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA)
detecta los anticuerpos de inmunoglobulinas G
(IgG) y M (IgM):
a) No se recomienda en presencia de un eritema
migratorio clásico, que es patognomónico.
b) La elevación del título se evita por medio del tra-
tamiento temprano con antibióticos.
c) La IgM comienza a elevarse a las 2 semanas,
declina a los 2 a 3 meses.
d) La IgG se eleva a las 6 a 8 semanas, persiste de por
vida; el título de IgG negativo excluye la enferme-
dad tardía.
e) El índice de falsos positivos es de 3 a 65%.
5. Se recomienda el Western blot para confirmar todas
las pruebas ELISA positivas.
a) La proteína OspC 23-kDa y el antígeno flagelar 41-
kDa son los que, con más frecuencia, tienen una
reacción cruzada.
b) Se han establecido criterios estrictos para la inmu-
notransferencia positiva por parte de los U.S. Cen-
ters for Disease Control and Prevention.
Lyme. También, la terapia antibiótica puede evitar una res-
puesta de anticuerpos total, complicando más el diagnóstico
serológico. Por estas razones, no se recomiendan las pruebas
ELISA para los pacientes con un eritema migratorio clásico,
debido a que la lesión es patognomónica para la enferme-
dad de Lyme. Los títulos para la IgM comienzan a elevarse
2 semanas después, pero tal vez no se pueda detectar una
elevación signifi cativa por 6 a 8 semanas. Los niveles suelen
tener su pico a las 6 u 8 semanas y declinan en 2 a 3 meses.
Los títulos para la IgG se elevan después, se detectan por
primera vez a las 6 a 8 semanas y tienen su pico a los 4 a 6
meses. Por lo general persiste un título signifi cativo de IgG
de por vida. Se presentan pruebas falsas positivas en 3 a 5%
de los casos y son más comunes en los pacientes con sífi lis,
leptospirosis, malaria, endocarditis bacteriana, infecciones
virales y enfermedades de tejido conectivo.
Se recomienda el análisis de inmunotransferencia para
verifi car todas las pruebas ELISA positivas. Esta prueba
detecta los anticuerpos en sangre dirigidos contra com-
ponentes específi cos del polipéptido de B. burgdorferi. La
sangre del paciente infectado contiene con más frecuencia
anticuerpos dirigidos contra la proteína OspC 23 kDa y
el antígeno fl agelar 41 kDa, pero también puede tener
una reacción cruzada con las proteínas de choque térmico
Osp. Los U.S. Centers for Disease Control and Prevention
han establecido criterios estrictos de interpretación de la
inmunotransferencia.
Se han descrito otras pruebas diagnósticas, pero no se ha
respaldado su utilidad. Las pruebas serológicas tienen mayor
utilidad en quienes se sospecha una enfermedad temprana
que no tienen eritema migratorio o para el paciente con
síntomas de enfermedad tardía. La serología negativa en
la enfermedad temprana puede requerir pruebas de segui-
miento debido al retraso en la elevación de los títulos de
anticuerpo en algunos pacientes. En quienes se sospecha
tienen enfermedad tardía, un título negativo de IgG virtual-
mente excluye el diagnóstico.
Tratamiento
Para el tratamiento de la enfermedad temprana, la amoxi-
cilina o la doxiciclina por 21 a 28 días son igualmente efec-
tivas (véase cuadro 13.1). La duración ideal de la terapia no
se ha determinado y muchos médicos optan por el curso
más largo. La acetil cefuroxima es una opción efectiva. La
eritromicina oral (250 mg cada 6 horas) y la azitromicina
oral (500 mg diarios) han probado ser menos efectivas.
Para la enfermedad diseminada con parálisis aisladas del
sexto nervio craneal, múltiples lesiones de eritema migratorio
o carditis con bloqueo cardíaco de primer grado, tanto la
doxiciclina como la ceftriaxona son efectivas. Puede obser-
varse una reacción parecida a la de Jarisch-Herxheimer en
hasta 15% de los pacientes durante las primeras 24 horas
de la terapia en la enfermedad diseminada. En pacientes con
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento y la prevención
de la enfermedad de Lyme
1. Trátese la enfermedad temprana con amoxicilina o
doxiciclina por 21 a 28 días.
2. Trátese la enfermedad diseminada caracterizada por
una carditis leve (bloqueo cardíaco de primer grado)
o la parálisis del séptimo nervio con doxiciclina por 21
días o ceftriaxona intramuscular por 14 días.
3. La meningitis o carditis con un bloqueo cardíaco de
alto grado debe tratarse con ceftriaxona o penicilina
intravenosa por 14 a 30 días.
4. Trátense los casos de artritis crónica con doxiciclina o
amoxicilina por 30 a 60 días o úsese un régimen para
la meningitis.
5. El que no haya mejora con los antibióticos sugiere
otro diagnóstico.
6. Se recomiendan antibióticos profilácticos si se ha
adherido una pequeña garrapata por más de 24
horas o si se encuentra una garrapata ingurgitada.
 ESPIROQUETAS / 327

Cuadro 13.1. Tratamiento antibiótico de las infecciones zoonóticas

Infección Medicamento Dosis Eficacia relativa Comentarios
Enfermedad de Lyme Amoxicilina o 500 mg PO c/8 h por 14 a 21 días Primera línea
temprana doxiciclina 100 mg PO c/12 h por 14 a 21 días
Cefuroxima 500 mg PO c/12 h por 14 a 21 días Opcional
Temprana diseminada Doxiciclina o 100 mg PO c/12 h por 14 a 21 días Reacción común
ceftriaxona 2 g IM c/24 h por 14 a 21 días Jarisch-Herxheimer
Bloqueo del corazón Ceftriaxona o 2 g IV c/24 h por 14 a 28 días
o meningitis penicilina G 4 × 106 U IV c/4 h por 14 a 28 días
Artritis crónica (duración Doxiciclina o 100 mg PO c/12 h por 28 días
de 30 a 60 días) amoxicilina o 500 mg PO c/8 h por 28 días
el mismo que
para el bloqueo
cardíaco y la
meningitis
Leptospirosis Penicilina G o 1.5 × 106 U IV c/6 h por 5 a 7 días Reacción común
Grave ampicilina 0.5 a 1 g IV c/6 h por 5 a 7 días Jarisch-Herxheimer
(duración de 5 a 7 días) Ceftriaxona 1 g IV c/24 h por 5 a 7 días Opcional
Leve Doxiciclina o 100 mg PO c/12 h por 5 a 7 días
amoxicilina 500 mg PO c/8 h por 5 a 7 días
Rickettsiosis exantémica Doxiciclina 100 mg PO o IV c/12 h Primera línea Un curso corto de doxi-
por 3 días después de estar afebril ciclina produce un
Niños <45 kg: daño mínimo en los
2.2 mg/kg por dosis c/12 h dientes en desarrollo
por 3 días después de estar afebril
Cloranfenicol 500 mg PO o IV c/6 h Opcional Para mujeres embara-
por 3 días después de estar afebril zadas
Tifus Doxiciclina 100 mg PO o IV c/12 h Primera línea
por 3 a 5 días después de estar
afebril
Niños: la misma que para la rickett-
siosis exantémica
Cloranfenicol 500 mg PO o IV c/6 h Opcional
por 3 a 5 días después de estar
afebril
Agréguese rifam- 600 a 900 mg PO c/24 h
picina en áreas con por 3 a 5 días después de estar
cepas resistentes afebril
Ehrliquiosis y Doxiciclina 100 mg PO o IV c/12 h También se prefiere en
anaplasma por 3 a 5 días después de estar niños
afebril
La misma que para la rickettsiosis
exantémica
Fiebre Q Doxiciclina más 100 mg PO o IV c/12 h Agréguese hidroxiclo-
hidroxicloroquina 200 mg PO c/8 h roquina para la endo-
carditis
Bartonella Azitromicina o 500 mg PO una vez, después Todas son igualmente
Enfermedad linfática 250 mg efectivas
claritromicina o 500 mg PO c/12 h
doxiciclina o 100 mg PO c/12 h
ciprofloxacino 500 mg PO c/12 h
Enfermedad grave Azitromicina, más 500 mg PO c/24 h No se ha probado su
rifampicina 600 mg PO o IV c/24 h eficacia
(Continúa)
328 / CAPÍTULO 13 INFECCIONES ZOONÓTICAS
Cuadro 13.1. Tratamiento antibiótico de las infecciones zoonóticas (Continuación)
Infección Medicamento
Brucelosis Doxiciclina más 100 mg PO c/12 h
rifampicina 600 a 900 mg PO c/12 h
Doxiciclina más 100 mg PO c/12 h
gentamicina 5 mg/kg IV c/24 h
meningitis u otras anormalidades neurológicas y en pacien-
tes que experimentan carditis con un bloqueo cardíaco de
alto grado, se recomienda la ceftriaxona intravenosa por 30
días o una penicilina de alta dosis. Los pacientes con artritis
intermitente o crónica pueden ser tratados con un curso muy
prolongado de doxiciclina o amoxicilina por 30 a 60 días.
Hay un problema de manejo difícil, poco común, en el
paciente que se queja de síntomas persistentes a pesar de la
terapia apropiada. Se le debe advertir a los pacientes que
los síntomas pueden persistir hasta por seis meses después
del tratamiento. En el paciente cuyos síntomas persisten por
períodos más prolongados, rara vez se encuentra evidencia
objetiva de recaída. La repetición de la terapia antibiótica
rara vez alivia los síntomas. El curso de acción más sabio es
la nueva evaluación más que el nuevo tratamiento, debido a
que la explicación más probable para la falta de respuesta a la
terapia es un mal diagnóstico.
Prevención
Debido a la publicidad tan amplia dada a la enfermedad de
Lyme, la gente con frecuencia siente pánico cuando los pica
una garrapata. En áreas endémicas, las llamadas frenéticas a
los doctores son frecuentes durante los meses de verano. Un
tratamiento lógico en el manejo de los piquetes de garrapata
reduce la administración innecesaria de antibióticos. La valo-
ración del riesgo de contraer enfermedad de Lyme requiere
recabar cuidadosamente los antecedentes de la naturaleza del
piquete de garrapata.
Se necesita preguntar lo siguiente:
• Tamaño de la garrapata. La enfermedad de Lyme se propaga
principalmente por medio de la ninfa de Ixodes scapularis.
Esta garrapata es muy pequeña, casi del tamaño de una
peca pequeña. Las garrapatas más grandes tienen pocas
probabilidades de transmitir la enfermedad de Lyme.
• Adherencia. Si la garrapata no se adhiere a la piel no puede
transmitir la enfermedad. La probabilidad de ser mordido
por una garrapata puede reducirse usando pantalones largos
y playeras de manga larga cuando se camina en áreas con
arbustos y pasto alto. En áreas endémicas, los ofi ciales de la
salud pública recomiendan que, al regresar de un área al aire
libre, las personas deben revisar todo su cuerpo por la posible
presencia de garrapatas. El remover las garrapatas antes de
que se adhieran es una medida preventiva excelente. Si se
descubre una garrapata adherida, se debe estimar la duración
de la adherencia. Si es de menos de 24 horas, el riesgo de
transmisión de la enfermedad es bajo.
Dosis Eficacia relativa Comentarios
Primera línea Véase el texto para la
duración
Opcional No se recomienda la
terapia con un solo
medicamento
• Engorda. Si la garrapata está engordada con sangre, esto
sugiere una adherencia prolongada y un mayor riesgo de
transmisión de la enfermedad.
Los antibióticos profi lácticos que constan de una sola
dosis de doxiciclina oral (200 mg) durante las 72 horas
posteriores a la mordedura de garrapata pueden prevenir el
desarrollo de la enfermedad de Lyme. La incidencia de ésta
es casi de una en 100 en áreas en las que existe un alto por-
centaje de garrapatas con B. burgdorferi. En estas locaciones,
se debe considerar fuertemente la profi laxis. Una aproxima-
ción más específi ca para la administración de antibióticos
profi lácticos a una persona que reporta una adherencia de
una pequeña garrapata por más de 24 horas o que encuen-
tra una garrapata engordada puede ser efi caz. En pacientes
que no cumplen con estos criterios, una explicación minu-
ciosa del riesgo y el progreso natural de la enfermedad de
Lyme usualmente calma al paciente preocupado.
LEPTOSPIROSIS
POSIBLE GRAVEDAD
Puede producir una enfermedad sistémica que amenaza
la vida. El diagnóstico y tratamiento tempranos reduce la
gravedad de la enfermedad.
Epidemiología
Rara vez se diagnostica leptospirosis en Estados Unidos,
excepto en Hawai, donde se han reportado índices anuales
de 128 por cada población de 100 000. La leptospirosis
se encuentra en todo el mundo en climas templados y
tropicales. La infección suele presentarse después de hura-
canes e inundaciones en Centro y Sudamérica y las islas del
Caribe. En áreas endémicas, la incidencia de leptospirosis
es de 5 a 20% anual.
La enfermedad aguda con frecuencia produce síntomas
inespecífi cos que nunca requieren atención médica, lo que
explica la baja incidencia detectada por medio de estudios
pasivos de vigilancia. Los perros, el ganado, los roedores, los
anfi bios y los reptiles pueden infectarse. Con frecuencia alber-
gan Leptospira en su túbulos renales, excretan el patógeno en
la orina y contaminan tanto el suelo como el agua, donde

PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiología de la leptospirosis
1. Se encuentra en climas templados y tropicales:
a) Poco común en Estados Unidos, excepto en
Hawai.
b) Después de una inundación, particularmente en
Centro y Sudamérica, islas del Caribe.
2. Los perros, el ganado, los roedores y los anfibios
excretan Leptospira en la orina, contaminando el
suelo y el agua.
3. Quienes ponen trampas, los cazadores, los trabajado-
res en granjas lecheras, las personas que trabajan con
el ganado, los veterinarios, la milicia y las personas
que trabajan en alcantarillas están en riesgo.
4. Las actividades en agua fresca al aire libre predispo-
nen a esta enfermedad.
el microorganismo puede persistir por semanas a meses.
Entre los seres humanos en riesgo de contraer la infección
se incluyen quienes ponen trampas y los cazadores, los
trabajadores de granjas lecheras, las personas que trabajan
con el ganado, los veterinarios, el personal militar y las per-
sonas que trabajan en alcantarillas. La infección también
se ha relacionado con las actividades al aire libre en agua
fresca, incluidos caminar en el agua, nadar, el descenso en
balsa en aguas rápidas, el uso deportivo de canoas o kayaks.
En las ciudades, los seres humanos pueden estar expuestos
inadvertidamente a orina de rata y perro.
Patogénesis
La leptospirosis es provocada por Leptospira interrogans,
una espiroqueta con forma de espiral con 18 o más espira-
PUNTOS CLAVE
Sobre la patogénesis de la leptospirosis
1. Producida por Leptospira interrogans, una espiroqueta
en espiral, un aerobio obligado de lento crecimiento.
2. Penetra las roturas en la piel o la piel suavizada des-
pués de una exposición prolongada al agua, la conjun-
tiva o las membranas mucosas; menos comúnmente,
entra en los pulmones en una forma aerosolizada.
3. Se disemina después de viajar al sistema linfático y el
flujo sanguíneo.
4. La superficie externa está cubierta con lipopolisacá-
rido (LPS). La toxina de glucoproteína daña las células
endoteliales.
5. Induce los anticuerpos IgM e IgG dirigidos contra el
LPS; exterminados por los macrófagos.
ESPIROQUETAS / 329
les por célula. Al igual que otras espiroquetas, es estrecha,
0.1 μm de ancho y 6 a 12 μm de largo y se visualiza mejor
en un microscopio de campo oscuro. Las leptospiras son
aerobios obligados y crecen lentamente. Existen más de
200 serotipos de L. interrogans y diferentes serotipos tienen
predilección por diferentes animales.
Estos microorganismos entran en el huésped humano
por medio de cortaduras, abrasiones y piel suavizada por
una exposición prolongada al agua. Las membranas muco-
sas y conjuntivas son otros portales de entrada. La inhala-
ción de gotas aerosolizadas puede producir una invasión
pulmonar. Una vez que están en el huésped, las espiroque-
tas se propagan al sistema linfático y después entran en el
torrente sanguíneo, diseminándose por todo el cuerpo. La
pared exterior de los microorganismos tiene una capa de
lipopolisacárido (LPS) que sirve como un estímulo anti-
génico principal. La espiroqueta libera una toxina de glu-
colipoproteína que desplaza ácidos grasos de cadena larga
de las células vasculares endoteliales del huésped, produ-
ciendo una degradación de las paredes vasculares y fuga de
líquido, lo que permite que los microorganismos escapen
del fl ujo sanguíneo a los tejidos. El huésped genera anti-
cuerpos IgM e IgG dirigidos contra el LPS de Leptospira.
Estos anticuerpos son opsoninas que facilitan la fagocitosis
de los macrófagos en el sistema reticuloendotelial y facilita
el despeje de los microorganismos del torrente sanguíneo.
Manifestaciones clínicas
CASO 13.2
Un hombre de 25 años de edad se presentó al hospital con
quejas de fiebre y cefaleas de 3 días de duración. Sus sínto-
mas empezaron 3 días después de que completó una carrera
de supervivencia de 12 días con tres compañeros de equipo,
en el estado de Sabah en la isla de Borneo, Malasia. El día
anterior a su admisión, uno de sus compañeros de equipo
fue admitido al hospital con quejas similares.
El examen físico reveló una temperatura de 37.9°C y una
frecuencia cardíaca de 90 latidos por minuto (regular). Las
conjuntivas estaban hiperémicas, mas no ictéricas. Los quis-
tes linfáticos no eran palpables y no se observaba una erup-
ción en la piel. Un examen neurológico fue normal.
Los análisis de laboratorio mostraron un conteo de WBC
de 13 100/mm3, con 91% de neutrófilos; hemoglobina de
14.8 g/dl; conteo de plaquetas de 190 000/mm3 y bilirrubina
total de 0.5 mg/dl. Las enzimas hepáticas fueron 63 UI/L
[aspartato aminotransferasa (AST)] y 66 UI/L [alanina ami-
notransferasa (ALT)]. La lactato deshidrogenasa (LDH) era
de 420 UI/L; el nitrógeno en urea sanguínea (BUN), de 12.5
mg/dl y la creatina, de 0.9 mg/dl.
Se administró minociclina intravenosa en el tercer día
hospitalario y la fiebre cedió después de 48 horas. Se con-
tinuó con la minociclina intravenosa por una semana,
seguida de 2 semanas de doxiciclina oral. El suero en etapa
330 / CAPÍTULO 13 INFECCIONES ZOONÓTICAS
aguda fue negativo para el anticuerpo de Leptospira, pero
la sangre de etapa convaleciente dos semanas después
reveló un valor de 1:160 de anticuerpo dirigido contra L.
interrogans serotipo hebdomadis.
La investigación posterior reveló que 51 de los 78 parti-
cipantes habían desarrollado síntomas consistentes con la
leptospirosis. Las actividades incluyeron excursionismo en
la jungla, canotaje, canotaje en kayak, descenso en rápidos,
buceo, ciclismo de montaña y exploración de cuevas. Los
ríos locales estaban inundados al momento de la carrera.
(Adaptado de Sakamoto M, Sagara H, Koizumi N, Watanabe
H. Infect Agent Surveill Rep. 2001;22:5-6)
El período de incubación para la leptospirosis suele ser de 5 a
14 días, pero puede durar hasta 30 días. La gravedad de la
enfermedad varía ampliamente y quizá depende del grado
de exposición y del serotipo que está provocando la infec-
ción. Ciertos serotipos de vacas producen una enfermedad
leve; otros (contraídos de ratas) es más probable que pro-
duzcan una enfermedad grave. Por lo general, la enfermedad
sintomática se presenta en dos fases, la fase bacterémica y
la fase inmunológica; sin embargo, menos de la mitad de
los pacientes experimenta en realidad una enfermedad bifá-
sica. Más de 90% de los casos son autolimitantes, pero un
pequeño porcentaje experimenta una enfermedad grave (a
veces fatal) llamada enfermedad de Weil.
Como se ilustró en el caso 13.2, la aparición de la enfer-
medad suele ser repentina. Los síntomas pueden incluir
fi ebre, escalofríos, sudoración, cefalea, fotofobia y mialgias
graves acompañadas por una sensibilidad marcada en las
pantorrillas, muslos y espalda media. Otras manifestacio-
nes pueden incluir epistaxis, tos e irritación en la garganta.
El dolor abdominal agudo puede asemejarse a un abdomen
agudo. También se pueden desarrollar náuseas, vómito y
diarrea. En el examen, los vasos de la conjuntiva, con fre-
cuencia son prominentes debido a la dilatación vascular. Se
pueden observar erupciones transitorias en la piel. La fra-
gilidad capilar puede tener como resultado lesiones macu-
lares, maculopapulares, purpúricas, de urticaria o enrojeci-
miento difuso en la piel. Durante la fase aguda, se puede
cultivar Leptospira a partir de la sangre y el CSF.
La resolución de la fi ebre puede preceder la aparición de
la segunda fase inmune de la enfermedad. Esta fase puede
durar 4 a 30 días. Los cultivos de sangre pueden volverse
negativos en este momento. Se observa una conjuntivitis
prominente con o sin hemorragia, acompañada de foto-
fobia, dolor retrobulbar, rigidez en cuello, linfadenopatía
difusa y hepatoesplenomegalia. La meningitis aséptica con
o sin síntomas es característica de esta etapa y está mediada
por inmunidad. Se observan linfocitos (<500 mm3) en el
CSF, junto con una elevación moderada de proteínas (50 a
100 mg/ml) y un nivel normal de glucosa.
Se puede desarrollar la enfermedad de Weil después de
la fase aguda y consiste en hemorragia, ictericia e insufi cien-
cia renal. También se puede desarrollar neumonitis hemo-
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones
clínicas de la leptospirosis
1. El período de incubación es de 5 a 14 días, y la grave-
dad depende del inóculo y del serotipo (los serotipos
de rata son los más graves.).
2. Hay dos fases en menos de la mitad de los pacientes:
a) Fase bacterémica: aparición repentina; fiebre,
escalofríos, cefalea, fotofobia y mialgias graves;
dilatación de los vasos conjuntivales, sensibilidad
marcada en pantorrillas, muslos y la espalda media;
erupción macular.
b) Fase inmunológica (después de 4 a 30 días): conjun-
tivitis, fotofobia, dolor retrobulbar, rigidez en cue-
llo, linfadenopatía difusa, hepatoesplenomegalia
y meningitis aséptica con linfocitosis en el líquido
cefalorraquídeo.
3. La enfermedad de Weil es poco común y grave; la
mortalidad es de 5 a 40%:
a) Bilirrubina directa alta, elevación ligera en la fos-
fatasa alcalina, elevación ligera en los valores de
transaminasa, combinada con una creatina fosfo-
cinasa elevada.
b) Insuficiencia renal acompañada de trombocitopenia
c) Neumonía hemorrágica
rrágica. La ictericia es provocada por una lesión vascular a
los capilares hepáticos sin una necrosis hepatocelular sig-
nifi cativa. Los niveles de transaminasa rara vez exceden las
200 U/L y no es común un tiempo de protrombina elevado.
La creatina fosfocinasa (CPK, fracción MM) que refl eja la
miosis con frecuencia está desproporcionadamente alta en
comparación con los valores de transaminasa en sangre.
Las elevaciones marcadas en la bilirrubina conjugada son el
sello característico de la afectación hepática y puede alcan-
zar niveles de 80 mg/dl, relacionadas con las elevaciones de
leve a moderadas de fosfatasa alcalina.
La constelación de una bilirrubina directa alta, la ele-
vación ligera de la fosfatasa alcalina y la elevación ligera de
los niveles de transaminasa combinada con una CPK alta
siempre debe hacer surgir la posibilidad de enfermedad de
Weil. La biopsia de hígado revela hipertrofi a e hiperplasia
de las células de Kupff er, acompañada de colestasis. La
arquitectura hepática suele permanecer intacta y se observa
poca evidencia de necrosis hepática. La insufi ciencia renal
aguda se relaciona con oliguria y usualmente se desarrolla
durante la segunda semana de la enfermedad al mismo
tiempo que se observa ictericia. La trombocitopenia puede
acompañar la insufi ciencia renal en ausencia de una coagu-
lopatía intravascular diseminada. La biopsia renal muestra
nefritis intersticial aguda y se puede observar glomerulo-
nefritis del complejo inmune. Se puede desarrollar una

enfermedad pulmonar en ausencia de afectación hepática
o renal. Esta neumonía hemorrágica por lo general se rela-
ciona con una tos sanguinolenta, y la radiografía torácica
revela densidades nodulares en los lóbulos inferiores. La
histopatología revela daño al endotelio capilar y una hemo-
rragia intraalveolar. Se puede desarrollar repentinamente
un colapso cardiovascular. El índice de mortalidad para la
leptospirosis grave va de 5 a 40%.
Diagnóstico y tratamiento
Incluso en las áreas endémicas, el diagnóstico clínico tem-
prano de la leptospirosis es difícil de realizar debido a que
las manifestaciones suelen ser inespecífi cas. Leptospira puede
cultivarse in vitro en un medio especial (de Fletcher, Elling-
hausen o polisorbato 80). Se puede detectar un crecimiento
signifi cativo después de 1 a 2 semanas, pero puede llevar
hasta 3 meses. La sangre, el CSF y la orina son positivos
durante los primeros 7 a 10 días de la enfermedad, y la orina
sigue siendo positiva durante la segunda y tercera semanas
de la enfermedad.
La sensibilidad del cultivo es baja y, por tanto, el diag-
nóstico usualmente debe realizarse midiendo los títulos de
anticuerpo en etapas aguda y convaleciente. La prueba
de aglutinación microscópica es la prueba más específi ca
y permite la identifi cación de anticuerpos en sangre para
serotipos específi cos. Las leptospiras vivas se colocan en
una lámina y la disolución más alta de sangre en la que más
de 50% del aglutinado de espiroquetas en el microscopio de
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnóstico
y el tratamiento de la leptospirosis
1. Se puede hacer un cultivo a partir de la sangre, el
líquido cefalorraquídeo y la orina. Bajo alcance.
2. La serología es lo más útil.
a) La prueba de aglutinación microscópica (sólo en
los laboratorios de referencia de los CDC): positiva
a las 2 semanas, se eleva a las 3 a 4 semanas (una
elevación por un factor de 4 o más es diagnóstica),
un título por arriba de 1:800 además de síntomas
indica una enfermedad activa, 1:200 es sugestivo.
b) El ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas
para los anticuerpos de inmunoglobulina M está
comercialmente disponible y tiene una buena
sensibilidad y especificidad.
3. Trátese con penicilina, ampicilina o ceftriaxona intra-
venosa en la enfermedad grave, con doxiciclina o
amoxicilina oral para la enfermedad más leve.
4. Para la profilaxis en áreas endémicas úsese doxiciclina.
RICKETTSIA E INFECCIONES RELACIONADAS / 331
campo oscuro se defi ne como el título positivo. Se pueden
detectar títulos de anticuerpo tan pronto como después
de 3 días de enfermedad, pero usualmente toma 2 semanas
y siguen elevándose por 3 a 4 semanas. Una elevación en
el título por un factor de 4 o más se defi ne como una con-
fi rmación serológica de leptospirosis. Un solo título por
arriba de 1:800 combinado con los síntomas apropiados se
considera como una indicación de enfermedad activa y un
solo título de 1:200 o un título persistente de 1:100 es evi-
dencia sugestiva. Esta prueba es técnicamente demandante
y potencialmente peligrosa; se realiza sólo en laboratorios
de referencia de los CDC. Una prueba ELISA para los
anticuerpos IgM está comercialmente disponible y tiene
una sensibilidad que varía de 100 a 77% y una especifi ci-
dad de 93 a 98%. Se están desarrollando métodos que usan
una PCR, pero actualmente sólo son experimentales.
Se recomienda la penicilina G, la ampicilina o la cef-
triaxona para la enfermedad grave. En la enfermedad
grave, el tratamiento con penicilina ha mostrado reducir
la duración de la enfermedad. Como se mencionó con
respecto al tratamiento de otras espiroquetas, la terapia
puede relacionarse con una reacción Jarisch-Herxheimer.
Para la leptospirosis ligera, se puede administrar doxici-
clina o amoxicilina oral. Cuando se anticipa la exposición
en áreas endémicas, la profi laxis con doxiciclina oral (200
mg diarios) ha mostrado ser efi caz (véase cuadro 13.1).
■ RICKETTSIA E INFECCIONES
RELACIONADAS
La familia de las rickettsias abarca dos géneros: Rickettsia
y Ehrlichia. Estos microorganismos son cocobacilos gram-
negativos pequeños (formas cóccicas 0.3 μm de diámetro,
formas bacilares 0.3 × 1 a 2 μm) cuya pared celular con-
siste en una capa de peptidoglucano en forma de sándwich
entre dos membranas de lípidos. Son patógenos intracelu-
lares obligatorios.
Rickettsia entra haciendo que las células huésped los
fagociten. Algunas cepas (por ejemplo, Rickettsia rickett-
sii) producen una fosfolipasa que disuelve la membrana
del fagolisosoma que las confi nan, permitiéndoles escapar
al citoplasma. Otras cepas se multiplican y sobreviven
dentro del fagolisosoma por medio del bloqueo de la libe-
ración de enzimas tóxicas hacia el fagolisosoma (las espe-
cies de Ehrlichia, por ejemplo). Todas las enfermedades
del raquitismo se propagan a los humanos por medio de
artrópodos: garrapatas, ácaros, piojos y pulgas.
Clínicamente, la familia de enfermedades debidas a ric-
ketsias se ha clasifi cado en cuatro grupos:
1. El grupo de la rickettsiosis exantémica. Incluye R. ric-
kettsii (rickettsiosis exantémica), R. conorii (rickettsiosis
332 / CAPÍTULO 13 INFECCIONES ZOONÓTICAS
exantémica de Conor), R. australis (tifus de Queens-
land), R. sibirica (tifus del norte de Asia) y R. akari
(rickettsiosis variceliforme).
2. El grupo tifus. Incluye R. prowazekii (transmitido por
los piojos o tifus epidémica y enfermedad de Brill-
Zinsser), R. typhi (tifus murino) y Orienta tsutsuga-
mushi (trombidiasis).
3. El grupo Ehrlichia. Consta de E. chaffeensis [ehrli-
quiosis humana monocitotrópica (HME)], Anaplasma
phagocytophilum [anaplasmosis humana granulocito-
trópica (HGA)] y patógenos humanos más raros como
E. ewingii, E. muris y Neorickettsia sennetsu.
4. Una enfermedad final, fiebre Q. Que no caiga dentro
de ninguna de las categorías anteriores. Es provocada
por Coxiella burnetii.
FIEBRE MOTEADA DE LAS MONTAÑAS
ROCALLOSAS
POSIBLE GRAVEDAD
La rickettsiosis exantémica no tratada puede ser fulminante
y fatal.
Epidemiología
La rickettsiosis exantémica (RMSF) es la enfermedad más
grave en el grupo de las rickettsiosis. Se presenta en todo
Estados Unidos, México y Centro y Sudamérica. Aunque
primero se reconoció en las Montañas Rocallosas, la enfer-
medad se reporta con más frecuencia en el sureste y el sur-
centro de Estados Unidos. También hay pequeñas áreas
endémicas en Long Island y Cape Cod. Además, se han
reportado casos en parques urbanos.
La enfermedad se presenta a fi nales de la primavera
y durante el verano, las estaciones en que se alimentan
las garrapatas. En el sur, la garrapata canina (Dermacentor
variabilis) es el vector principal y en estados del oeste de
Mississippi la termita (Dermacentor andersoni) es la prin-
cipal responsable de la transmisión de la enfermedad. Una
reciente epidemia en Arizona se relacionó con la garrapata
café común canina (Rhipicephalus sanguineus).
Patogénesis
Después de que se ha adherido la garrapata al huésped por
varias horas o un día, ésta inyecta la rickettsia en la dermis.
Una vez expuesta a una temperatura más cálida y a la sangre
de mamíferos, se activa R. rickettsii y prolifera en la piel.
El microorganismo reside en el citoplasma de las células
huésped, donde se divide por medio de fi sión binaria y
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiología
y patogénesis de la rickettsiosis exantémica
1. Se encuentra a lo largo de Estados Unidos, México y
Centro y Sudamérica.
a) Más común en el sureste y la parte sur del centro
de Estados Unidos; también se encuentra en el
medio oeste.
b) Es endémica en áreas de Cape Cod y Long Island y
en algunos parques urbanos.
2. Se inyecta en la piel por medio de las garrapatas
caninas o de la madera a finales de la primavera y el
verano.
3. Prolifera en la piel y se disemina por medio del flujo
sanguíneo.
a) Sobrevive en el citoplasma de la célula huésped;
se propaga de célula a célula, produciendo placas
de células necróticas.
b) Provoca hemorragia en piel, intestino, páncreas,
hígado, músculo esquelético y riñones.
se propaga de célula a célula por un mecanismo similar al
que usa Listeria monocytogenes. Ambos microorganismos
inducen el ensamblaje de fi lamentos de actina de la célula
huésped para impulsarlos hacia la periferia de la célula, donde
son ingeridos por las células adyacentes, formando placas
de células necróticas.
R. rickettsii contiene proteínas en la membrana exte-
rior (“ Omps” ) y lipoproteínas que estimulan la inmu-
nidad mediada por células, lo que tiene como resultado
la infi ltración de linfocitos y macrófagos. Después de la
multiplicación en la piel, el microorganismo se disemina
por medio del torrente sanguíneo donde prefi ere invadir
las células vasculares endoteliales. El daño a las células de
músculo liso vasculares y endoteliales tiene como resultado
una vasculitis que puede afectar los pulmones, el cora-
zón y el sistema nervioso central. Se pueden encontrar
áreas discretas de hemorragia en estos órganos y también
en la piel, en los intestinos, en el páncreas, el hígado, en
músculos esqueléticos y en riñones. La hemorragia con
frecuencia produce un consumo de plaquetas y una trom-
bocitopenia, pero la coagulopatía intravascular diseminada
es poco común. La mayor permeabilidad vascular y la fuga
de líquido tienen como resultado edema, bajos niveles de
proteína en sangre, hipovolemia y choque. El descenso
en el volumen intravascular puede inducir la secreción de
hormona antidiurética e hiponatremia. En los casos graves,
el choque también puede precipitar una necrosis tubular
aguda e insufi ciencia renal.

Manifestaciones clínicas
CASO 13.3
Una niña de 7 años llegó a una sala de urgencias en
Oklahoma con antecedentes de 2 días de fiebre (39.3°C),
malestar, dolor abdominal, náuseas y vómito. Se le dio de
alta con un diagnóstico de gastroenteritis viral. Cuatro días
después, acudió a una segunda sala de urgencias con que-
jas de fiebre persistente, anorexia, irritabilidad, fotofobia,
tos, mialgias difusas, náuseas y vómito.
En el examen físico se observó que tenía hepatoes-
plenomegalia y una erupción papular eritematosa con
petequia diseminada en el tronco, los brazos, las pier-
nas, las palmas de las manos y las plantas de los pies. Los
hallazgos de laboratorio incluyeron un conteo elevado
de WBC de 11 400/mm3, un conteo bajo de plaquetas de
19 000/mm 3 y enzimas hepáticas elevadas (AST: 279 UI/L;
ALT: 77 UI/L). Se inició la administración intravenosa de
doxiciclina para tratar una supuesta RMSF y se le colocó
en cuidado intensivo. Su estado mental declinó y desa-
rrolló acidosis metabólica e insuficiencia respiratoria,
murió 6 días después de su primera visita a la sala de
urgencias.
Una muestra de sangre obtenida 2 días antes de su
muerte reveló un título de anticuerpo de 1:128 de IgG
anti-R. rickettsii. Se detectaron rickettsias del grupo de la
rickettsiosis exantémica por medio de una tinción inmu-
nohistoquímica de especímenes de autopsia de cerebro,
piel, corazón, pulmón, bazo y riñón. En la entrevista, los
padres reportaron que la niña jugaba con frecuencia en
áreas con pasto cerca de su casa. No habían observado una
picadura de garrapata reciente, pero habían visto garrapa-
tas con frecuencia en sus perros y a menudo las retiraban
manualmente los miembros de la familia. (Adaptado de
CDC Fatal cases of Rocky Mountain spotted fever in family
clusters—three states, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep. 2004;53:407-410).
Como ilustra el caso 13.3, el curso de una RMSF no reco-
nocida y no tratada puede ser fulminante. El período de
incubación es de 2 a 14 días después de la picadura de garra-
pata. Los signos y síntomas tempranos de esta enfermedad
son inespecí fi cos. Los pacientes se quejan de fi ebre,
cefalea, malestar, mialgias y náuseas. Algunos pacientes
experimen- tan un dolor abdominal intenso,
particularmente los niños, lo que sugiere el diagnóstico de
colecistitis, apendicitis u obstrucción intestinal (o como
en el caso 13.3 con quejas abdominales leves que se
asemejan a una gastroenteritis viral).
Por lo general se desarrolla una erupción durante los
5 días posteriores a la aparición de la enfermedad, y en el
caso 13.3, una erupción alerta a los médicos con respecto
RICKETTSIA E INFECCIONES RELACIONADAS / 333
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clínicas de
la rickettsiosis exantémica
1. El período de incubación es de 2 a 14 días.
2. Aparición aguda de síntomas inespecíficos: fiebre,
cefalea, malestar, mialgias y náuseas. El dolor abdomi-
nal puede asemejarse a la colecistitis o la apendicitis.
3. La erupción macular, petequial inicia en los tobillos
y muñecas y se propaga al tronco 5 días después de
que empiezan los síntomas,
a) Se presenta una infección ―no exantémica‖ en 10%
(por lo general, los individuos de edad avanzada y
de piel oscura).
b) La urticaria o la erupción prurítica hacen que el
diagnóstico sea improbable.
4. Entre otros síntomas se incluyen meningitis aséptica,
conjuntivitis, hemorragias oftalmoscópicas y un sín-
drome de insuficiencia respiratoria aguda en la enfer-
medad grave.
5. La muerte se da 8 a 15 días después si no se inicia el
tratamiento en 5 días.
a la posibilidad de una RMSF. Sin embargo, hasta en 10%
de los pacientes, tal vez nunca se presente una erupción.
La fi ebre “ no exantémica ” se presenta con más
frecuen- cia en los ancianos y los individuos con piel
oscura. Los pacientes con frecuencia buscan atención
médica antes de que se desarrolle la erupción y, por tanto,
como en el caso anterior, el médico tal vez no considere
este diagnóstico. Las lesiones no son pruríticas. Suelen
observarse primero en los tobillos y muñecas, propagándose
posteriormente de forma central y a las palmas de las
manos y plantas de los pies. Inicialmente son maculares o
maculopapulares, poste- riormente se vuelven petequiales.
La presencia de lesiones urticariales o una erupción
prurítica en piel hace que la RMSF sea poco probable.
Conforme progresa la enfermedad, la cefalea se puede
volver una queja más prominente. La cefalea puede estar
acompañada de rigidez en cuello y fotofobia lo que sugiere
meningitis, y el CSF puede contener linfocitos o PMN,
junto con una elevación de las proteínas; sin embargo la
glucosa baja en el CSF es inusual. Se puede observar conjun-
tivitis, y un examen oftalmoscópico puede revelar manifesta-
ciones de vasculitis de vasos pequeños (hemorragias en llama
y oclusión arterial), congestión venosa y papiledema. Las
quejas respiratorias pueden volverse prominentes y la radio-
grafía torácica puede revelar in fi ltrados alveolares o
edema
pulmonar, lo que indica el desarrollo de un síndrome de
insu fi ciencia respiratoria en el adulto. En los casos
graves,
334 / CAPÍTULO 13 INFECCIONES ZOONÓTICAS
también se puede desarrollar gangrena en los dígitos como
consecuencia de una oclusión de las arteriolas pequeñas.
Los hallazgos de laboratorio tienden a ser inespecífi cos.
El conteo periférico de WBC puede estar normal, elevado o
deprimido. La trombocitopenia es común en los casos más
graves. Se pueden observar elevaciones en el BUN y la crea-
tinina en sangre. Se desarrolla hiponatremia en los pacien-
tes con hipotensión. Los valores de transaminasa y los
niveles de bilirrubina tal vez estén elevados. Como se ilustró
en el caso 13.3, si no se da una terapia apropiada durante
los primeros 5 días de la enfermedad sintomática, la RMSF
puede progresar y provocar la muerte en 8 a 15 días.
Diagnóstico
Debido al curso rápido de esta enfermedad y la incapaci-
dad de casi todos los laboratorios para cultivar el microor-
ganismo, el diagnóstico de la RMSF suele hacerse basán-
dose en la epidemiología y las manifestaciones clínicas. Un
porcentaje signifi cativo de pacientes niega una picadura
de garrapata, haciendo que el diagnóstico sea particular-
mente difícil. En los primeros días, la RMSF se confunde
muy comúnmente con un síndrome viral. Si se receta de
forma errónea penicilina o una cefalosporina durante este
período, la erupción posterior por la RMSF puede confun-
dirse con una alergia al medicamento. Una cefalea intensa
y las anormalidades en el CSF pueden sugerir una menin-
goencefalitis viral. El desarrollo de lesiones petequiales en
la piel puede hacer surgir la posibilidad de meningococe-
mia o leptospirosis.
Durante los meses de primavera y verano, los pacientes en
áreas endémicas siempre deben ser tratados por una rickettsio-
sis exantémica dependiendo de los resultados del cultivo. La
biopsia de la piel es útil para confi rmar el diagnóstico. Tal vez
resulta útil la tinción de inmunofl uorescencia usando anti-
cuerpos dirigidos específi camente contra R. rickettsii (70% de
sensibilidad y 100% de especifi cidad). Si se tiene que iniciar
la administración de antibióticos para la RMSF, no se reco-
mienda la biopsia de piel, debido a que es difícil identifi car
los microorganismos después de iniciado el tratamiento. Los
títulos de anticuerpo en sangre en etapas aguda y convale-
ciente pueden medirse por medio de una inmunofl uorescen-
cia, una de aglutinación látex o una fi jación de complemento
y una elevación signifi cativa del título permite que se haga un
diagnóstico retrospectivo. Sin embargo, estas pruebas no son
útiles para el manejo del paciente agudamente enfermo. La
prueba Weil-Felix que detecta los anticuerpos con reacción
cruzada a Proteus vulgaris no sólo es poco específi ca, sino
también insensible, y ya no se recomienda.
Tratamiento
Debido al curso impredecible de la RMSF, los médicos
en las áreas endémicas deben tener un umbral bajo para
iniciar la terapia con doxiciclina o tetraciclina en pacientes
que tienen una enfermedad febril inespecífi ca de más de
2 días de duración durante la primavera o el verano. La
enfermedad responde rápidamente a la terapia antibiótica,
y la fi ebre de los pacientes suele ceder en 48 a 72 horas.
La terapia con doxiciclina es el tratamiento a elegir
tanto para adultos como para niños (véase cuadro 13.1).
Los cursos cortos de doxiciclina se reporta que producen un
daño mínimo a los dientes en desarrollo, pero los benefi cios
potenciales de la doxiciclina son mucho mayores que su
toxicidad potencial. El cloranfenicol se recomienda en el
embarazo. Se debe continuar la terapia antibiótica por al
menos 3 días después de que el paciente ya no tiene fi ebre.
La mortalidad en los pacientes no tratados varía depen-
diendo de la cepa y el inóculo, pero en ediciones anteriores,
era de 22% en pacientes no tratados y de 6% en los que
recibieron tratamiento durante los primeros 5 días de la
aparición de la enfermedad.
Otras ricketsiosis
Otras especies de rickettsias producen exantemas y fi ebre en
los seres humanos. R. conorii comparte 90% de su homo-
logía de DNA con R. rickettsii y muchas de las mismas
proteínas; produce rickettsiosis exantémica de Conor. Esta
enfermedad debida a garrapatas se encuentra en el sur de
Europa, África y el Medio Oriente, y es muy similar clíni-
camente a la RMSF. Se puede observar una escara negra
llamada mancha negra en el sitio de picadura de garrapata.
Esta lesión es provocada por un daño endotelial vascular que
produce necrosis dérmica y epidérmica. Se desarrolla una
erupción macular-papular durante los primeros 3 a 5 días a
partir de la aparición de la enfermedad febril; sin embargo,
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnóstico y tratamiento
de la rickettsiosis exantémica
1. Se debe realizar un diagnóstico presuntivo basado en
la epidemiología y las manifestaciones clínicas.
2. No se recomienda el cultivo.
3. La biopsia de la piel con una tinción de inmunofluo-
rescencia tiene una especificidad alta. No se reco-
mienda si se han dado antibióticos.
4. La serología proporciona un diagnóstico retrospec-
tivo: inmunofluorescencia indirecta, aglutinación de
látex o fijación de complemento.
5. Se puede confundir con un síndrome viral, una aler-
gia a medicamentos y meningococemia.
6. Los médicos en las áreas endémicas deben tener un
umbral bajo para el tratamiento:
a) Doxiciclina para adultos y niños
b) Cloranfenicol para las mujeres embarazadas
7. Se ha reportado una mortalidad de 22% en los suje-
tos no tratados, y de 6% con tratamiento.

PUNTOS CLAVE
Sobre otras formas de rickettsiosis
1. La rickettsiosis exantémica de Conor es producida
por Rickettsia conorii, que resulta clínicamente similar
a la rikettsiosis exantémica:
a) Forma una escara negra llamada mancha negra en
el sitio de picadura de la garrapata.
b) Se encuentra en Europa, África y el Medio
Oriente.
2. La fiebre por picadura de garrapata africana es provo-
cada por R. africae (antes identificada de forma erró-
nea como R. conorii).
3. La rickettsiosis variceliforme es producida por R. akari,
transmitida por medio de un ácaro succionador de
sangre del ratón.
a) Produce una erupción papulovesicular, que con
frecuencia se confunde con la varicela.
b) En Estados Unidos la enfermedad se encuentra
en Boston, Pittsburgh y Cleveland, y en Arizona y
Utah.
c) También se encuentra en México, Sudáfrica, Ucra-
nia, Croacia y Corea.
d) Es una enfermedad autolimitante, responde rápi-
damente a la tetraciclina o doxiciclina.
como se mencionó con respecto a la RMSF, algunos pacien-
tes no desarrollan una escara negra o una erupción.
R. africae también produce escaras en el sitio de la pica-
dura de garrapata, y por 60 años, esta infección fue confun-
dida con la que produce R. conorii. Esta enfermedad, lla-
mada fi ebre por picadura de garrapata africana, se encuentra
sobre todo en regiones rurales de Zimbabwe, Sudáfrica y el
Este del Caribe. Esta enfermedad suele ser leve, pero puede
relacionarse con una neuropatía persistente.
La rickettsiosis variceliforme, provocada por R. akari, se
transmite por medio del ácaro que succiona sangre y que,
por lo general, vive en los ratones; sin embargo, en raras
ocasiones también pica a los humanos. Cuando las pobla-
ciones de ratones se reducen por medio de las campañas de
exterminación, los ácaros tienen más probabilidades de infes-
tar a los humanos y producir una enfermedad. Se ha repor-
tado rickettsiosis variceliforme en áreas urbanas de Estados
Unidos, incluidos Boston, Pittsburgh y Cleveland y también
se ha observado en Arizona y Utah. Esta enfermedad no
es considerada por muchos médicos en Estados Unidos y
con frecuencia se confunde con la varicela. Esta enfermedad
también se ha reportado en México, donde puede confun-
dirse inicialmente con una fi ebre por dengue. La rickettsiosis
variceliforme también se encuentra en Sudáfrica, Ucrania,
Croacia y Corea.
El período de incubación es de 10 a 14 días y la enfer-
medad se caracteriza por el desarrollo de una escara en el
RICKETTSIA E INFECCIONES RELACIONADAS / 335
sitio de picadura del ácaro y la aparición abrupta de fi ebre,
escalofríos, mialgias y cefalea, seguido de una erupción
que inicialmente es maculopapular y después se vuelve
papulovesicular. Las lesiones después pueden encostrarse y
sanar sin cicatrices. El número de lesiones en la piel varía
y pueden afectar la cara, las membranas mucosas, las pal-
mas de las manos y las plantas de los pies. La enfermedad
se resuelve espontáneamente en 2 a 3 semanas y nunca es
fatal. El tratamiento con doxiciclina o tetraciclina se rela-
ciona con una resolución de síntomas en 24 a 48 horas. El
diagnóstico puede realizarse por medio de una tinción de
inmunofl uorescencia de material de biopsia de la escara o
por medio de los títulos de anticuerpos en etapas aguda y
convaleciente.
TIFUS
POSIBLE GRAVEDAD
Los pacientes pueden ponerse extremadamente sépticos,
desarrollando un choque y fallas de órganos, y muriendo.
Este grupo de enfermedades recibió el nombre de “ tifus
”
de Rickettsia
debido a queque se asemejan es
la enfermedad clínicamente a la filasebre
provocada por tifoi-
especies
dea (consúltese el capítulo 8).
Epidemiología, patogénesis
y manifestaciones clínicas
R. prowazekii produce la forma más grave de tifus. Esta
enfermedad se ha llamado “ tifus transmitido por piojos”
y “ tifus epidémico” . Como es de esperar, los piojos se
trans- miten de persona a persona.
Los piojos albergan altas concentraciones de Rickett-
sia en su canal alimenticio. Cuando los piojos infectados
pican a los humanos e ingieren sangre, también defecan,
liberando microorganismos de la familia de las rickettsias
en la piel. El huésped involuntario se rasca el sitio e ino-
cula las heces infectadas en la herida o en las membranas
mucosas. Esta enfermedad se halla con más frecuencia en
períodos de guerra y hambruna. Durante la Segunda Gue-
rra Mundial, el tifus transmitido por piojos fue común en
los campos de concentración del este de Europa y el norte
de África. Desde fi nales de la década de 1980, las infeccio-
nes se han reportado con más frecuencia en África y menos
comúnmente en Centro y Sudamérica. Rara vez se han
reportado casos en el este y centro de Estados Unidos. Se
considera que estos casos se han transmitido por medio de
piojos o pulgas provenientes de las ardillas voladoras.
El período de incubación es de casi una semana, tras
la cual la enfermedad empieza con el surgimiento abrupto
336 / CAPÍTULO 13 INFECCIONES ZOONÓTICAS
de una fi ebre alta, cefalea intensa y mialgias. La cefalea es
retroorbital y bifrontal, aparece repentinamente y no baja
de intensidad. Como se mencionó con respecto a la RMSF
grave, se desarrolla necrosis en tejido como resultado de
una vasculitis en los vasos pequeños, un proceso que afecta
múltiples órganos, incluidos los pulmones, el hígado, el
tracto gastrointestinal, el sistema nervioso central y la piel.
Se observa una erupción en piel en 60% de los pacien-
tes y empieza en el tronco y se propaga hacia afuera en
24 a 48 horas. Las lesiones inicialmente son maculares,
pero progresan rápidamente a una forma maculopapular
y después a petequias. Puede desarrollarse una gangrena
periférica como consecuencia de una oclusión de los vasos
pequeños. La afectación del sistema nervioso central puede
producir aletargamiento y confusión, y en los casos graves,
se pueden presentar convulsiones de gran mal y défi cit
neurológicos focales. El tifus transmitido por piojos se ha
relacionado con una mortalidad de 30 a 70%.
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiología, patogénesis
y manifestaciones clínicas del tifus
1. El tifus transmitido por piojos, provocada por Rickett-
sia prowazekii es la forma más grave.
a) Propagación de persona a persona por medio de los
piojos, común durante la Segunda Guerra Mundial.
b) Hoy en día se encuentra en África y, menos
comúnmente, en Centro y Sudamérica.
c) Ocasionalmente se encuentra en el este y el cen-
tro de Estados Unidos, transmitido por medio de
piojos o pulgas de ardillas voladoras.
d) Produce vasculitis en los vasos pequeños, una
erupción petequial en la piel del tronco, falla de
varios órganos, gangrena periférica y encefalitis;
30 a 70% de mortalidad.
2. La enfermedad Brill-Zinsser es una reactivación de
R. prowazekii, más leve, pero similar a la enfermedad
primaria.
3. El tifus transmitido por pulgas es provocado por R.
typhi. Esta forma más leve de tifus está distribuida en
todo el mundo.
4. La trombidiasis es provocada por R. tsutsugamushi y es
transmitida por medio de larvas de ácaros (garrapatas).
a) Se encuentra en Japón, el este de Asia, Australia y
algunas islas del Pacífico.
b) Tiene una aparición más gradual; hay una escara
negra en el sitio de picadura de la garrapata en la
mitad de los pacientes; la erupción es común.
Después de la infección primaria, R. prowazekii puede
permanecer latente por décadas, reactivándose por estrés
físico o psicológico, particularmente en personas mayores.
Esta forma reactivada del tifus se llama enfermedad de Brill-
Zinsser y es similar en su presentación clínica a la enferme-
dad primaria, excepto porque la enfermedad es más leve. R.
typhi, responsable del tifus transmitido por pulgas (también
llamado tifus murino o endémico) también produce una
forma más leve de la enfermedad y se encuentra en todo el
mundo. El pronóstico de la enfermedad de Brill-Zinsser y el
tifus transmitido por pulgas es mucho mejor que el del tifus
primario transmitido por piojos, la mortalidad es menor a
5% para ambas enfermedades.
Una tercera forma de tifus llamada trombidiasis es
provocada por R. tsutsugamushi. Las larvas de ácaro (por
lo general, llamadas garrapatas) transmiten esta infección.
Estos insectos se arrastran en la vegetación y después se
adhieren a mamíferos pequeños y humanos mientras pasan
por arbustos. Esta enfermedad la contraen con más frecuen-
cia trabajadores agrícolas y el personal militar en áreas endé-
micas. La trombidiasis se encuentra en Japón, el este de Asia,
Australia y en el oeste y suroeste de las islas de Pacífi co.
El
período de incubación es similar al de otras enfermedades
por raquitismo (6 a 21 días); sin embargo, la aparición suele
ser gradual más que repentina. La cefalea, la fi ebre alta, los
escalofríos y la anorexia son los síntomas más comunes. La
linfadenopatía difusa, la esplenomegalia, la conjuntivitis y la
faringitis son hallazgos físicos. Dentro de la primera semana
a partir del surgimiento de los síntomas, un porcentaje alto
de pacientes desarrolla una erupción maculopapular en
la piel. Se puede observar una escara negra en el sitio de la
picadura de la garrapata en casi la mitad de los pacientes.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico de estas enfermedades febriles es presuntivo
y se basa en los hallazgos clínicos y epidemiológicos. Pue-
den llevarse a cabo títulos de anticuerpos en etapa aguda y
convaleciente para las formas específi cas de Rickettsia y se
puede hacer el diagnóstico retrospectivamente. La tinción
de inmunofl uorescencia de la escara primaria (donde esté
disponible) puede obtener un diagnóstico más rápidamente.
Ya no se recomienda la prueba de aglutinación de Weil-Felix
para Proteus, que alguna vez fue popular, debido a su mala
sensibilidad y su falta de especifi cidad.
El tratamiento para todas las formas de tifus es idéntico
al del grupo de la rickettsiosis exantémica: doxiciclina o clo-
ranfenicol (véase cuadro 13.1). Por lo general, la terapia debe
continuarse por 3 a 5 días después que desaparece la fi ebre.
En algunas regiones en que se ha desarrollado resistencia
antibiótica, la rifampicina oral (600 a 900 mg diarios) puede
ser más efi caz. El tratamiento temprano aborta la respuesta
de anticuerpo, y como consecuencia de esto, se puede pre-
sentar una recaída después de completado el tratamiento. Los
pacientes responden bien al nuevo tratamiento.

EHRLIQUIA
POSIBLE GRAVEDAD
Puede producir una enfermedad multisistémica grave que
no suele ser fatal.
Existen dos formas de ehrliquiosis: ehrliquia monocítica
humana (HME) causada por Ehrlichia chaff eensis, y anaplas-
mosis granulocítica humana (HGA), causada por Anaplasma
phagocytophilum.
Epidemiología
Ambas especies de Ehrlichia se transmiten a los humanos
por medio de las garrapatas y la naturaleza estacional de
estas enfermedades es idéntica a la de otras transmitidas por
las garrapatas. Casi todos los casos de ehrliquiosis humana
monocitotrópica se relacionan con picaduras de la garra-
pata Amblyomma americanum. Ésta también infesta a los
venados de cola blanca, el receptor natural de E. chaff eensis.
Esta enfermedad es muy común en el sureste de Estados
Unidos y los índices de ataque se han estimado que son de
5 por población de 100 000; sin embargo, en ciertas áreas
endémicas, se han reportado incidencias tan altas como de
660 por población de 100 000. Además de los excursionistas
y las personas que trabajan al aire libre, los golfi stas están en
riesgo de contraer esta enfermedad.
La anaplasmosis humana granulocitotrópica se reportó
por primera vez en 1994 y, por tanto, está evolucionando
la comprensión de su epidemiología. Hasta la fecha, los
casos se han relacionado con las picaduras de la garrapatas
Ixodes scapularis, la misma que transmite los patógenos que
producen la enfermedad de Lyme y la babesiosis. Se han
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnóstico y tratamiento del tifus
1. Se debe hacer un diagnóstico presuntivo a través de
los hallazgos clínicos y epidemiológicos.
2. Hay títulos de anticuerpo disponibles; la tinción de
inmunofluorescencia de la lesión primaria es útil.
3. Ya no se recomienda la aglutinación de Weil-Felix de
Proteus.
4. Trátese con doxiciclina o cloranfenicol; el paciente
puede tener una recaída, por lo que requiere el nuevo
tratamiento.
RICKETTSIA E INFECCIONES RELACIONADAS / 337
informado casos en California, Minnesota, Winsconsin,
Massachusetts, Connecticut, Nueva York y Florida.
Patogénesis
Una vez que el microorganismo se inocula en la piel por
medio de la garrapata, éste entra en el sistema linfático y
el fl ujo sanguíneo. E. cha ff eensis pre fi ere invadir los
macró- fagos y los monocitos; menos comúnmente, entra
en los linfocitos y ocasionalmente en los leucocitos
polimorfonu- cleares. Una vez fagocitado por estas células,
E. cha ff eensis permanece en los fagosomas, donde
sobrevive inhibiendo la fusión de los lisosomas que liberan
los productos tóxicos que normalmente matan a los
patógenos invasores. Además, este microorganismo bloquea
los caminos de transducción de la señal que incitan la
producción de interferón γ y simultáneamente regula
hacia arriba los genes de citocina importantes para la
generación de la respuesta infl amatoria. Por último, induce
una agrupación de los receptores de transferrina en la
membrana del fagolisosoma, permitién- dole competir
efectivamente por el hierro, un nutriente vital para el
crecimiento bacteriano. Conforme las bacterias se dividen
por fusión binaria, se agrupan, formando inclusio- nes
intracelulares llamadas mórulas. Anaplasma phagocyto-
philum invade principalmente los PMN (también llamados
neutrófi los o granulocitos) y usa estrategias similares a las de
E. chaff eensis para sobrevivir dentro de tales células. Ambos
patógenos no sólo invaden los leucocitos periféricos, sino
que infectan la médula espinal, produciendo una alteración
de los procesos de maduración normales y bloqueando la
producción de leucocitos, glóbulos rojos y plaquetas.
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiología
y la patogénesis de la ehrliquiosis
1. La ehrliquiosis humana monocitotópica es provocada
por Ehrlichia chaffeensis.
a) Transmitida por medio de la garrapata Amblyoma
americanum que se encuentra en los venados de
cola blanca.
b) Común en el sureste de Estados Unidos; los excur-
sionistas, las personas que trabajan al aire libre y
los jugadores de golf están en riesgo.
2. La anaplasmosis humana granulocitotrópica es pro-
vocada por Anaplasma phagocytophilum.
a) Transmitida por Ixodes, la misma garrapata que
transmite la enfermedad de Lyme y la babesiosis.
b) Se encuentra en California, Minnesota, Wisconsin,
Massachusetts, Connecticut, Nueva York y Florida.
338 / CAPÍTULO 13 INFECCIONES ZOONÓTICAS
Manifestaciones clínicas
CASO 13.4
Un hombre blanco de 49 años de edad se presentó al
hospital con antecedentes de dos semanas de fiebre y
malestar. La fiebre surgió de forma gradual relacionada
con cefaleas generalizadas. Su médico de cuidado prima-
rio le dio trimetoprim-sulfametoxazol por una presunta
sinusitis, pero no mejoró. La fiebre aumentó a entre 39.4
y 40°C, persistió la cefalea generalizada y se desarrolló
una tos seca.
Los antecedentes epidemiológicos indicaban que el
paciente era un cazador ávido y que había estado cazando
con su padre durante varias ocasiones durante los últimos
dos meses. Reportó una gran exposición a garrapatas. Su
padre murió en el hospital debido a una “neumonía gripal”
que se había desarrollado al mismo tiempo que su enfer-
medad actual.
En la sala de urgencias, se observó que el paciente tenía
una fiebre de 39.4°C, un pulso de 96 latidos por minuto, una
frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto y pre-
sión sanguínea de 144/60 mmHg. Tenía una apariencia de
estar séptico y un poco letárgico y desatento. Presentaba
hemorragias bilaterales en la conjuntiva. Se observó una
linfadenopatía cervical sensible, pero el cuello estaba flexi-
ble. Se observaron lesiones maculares hiperpigmentadas
sobre la parte anterior de la barbilla, pero no había eviden-
cia de picadura de garrapata.
Los análisis de laboratorio mostraron un hemató-
crito de 34%, un conteo de plaquetas de 61 000/mm 3
y un conteo periférico de WBC de 3 600/mm 3, con 66%
de PMN, 17% de linfocitos y 16% de monocitos. No se
observaron mórulas en un frotis de sangre. El sodio en
sangre era de 125 mEq/L; la AST, de 185 UI/L; la ALT,
de 151 UI/L. Dos cultivos de sangre no mostraron cre-
cimiento. La fórmula del CSF era de 205 WBC (2% de
PMN, 78% de linfocitos, 20% de monocitos), 0 glóbulos
rojos, proteínas totales de 139 mg/dl y una glucosa de
153 mg/dl. Una radiografía torácica estaba dentro de
los límites normales.
Se trató al paciente con doxiciclina y la fiebre cedió en 48
horas. Una semana después de que se le dio de alta del hos-
pital, sus títulos en sangre de IgG e IgM resultaron positivos
para E. chaffeensis.
El caso 13.4 representa una presentación clásica de una ehr-
liquiosis humana monocitotrópica. Las dos formas de
ehrliquiosis tienen períodos de incubación de casi 7 días.
Ehrlichia varía en su gravedad y se han reportado índices
de fatalidad de casi 5% en ambas enfermedades. Las mani-
festaciones tienden a ser más graves en los ancianos y en
los pacientes con defi ciencias inmunitarias.
Al igual que la rickettsiosis, la ehrliquiosis es una
enfermedad multisistémica. Ambas formas de Ehrlichia
se presentan con un surgimiento gradual de fi ebre, esca-
lofríos, cefalea, mialgias, anorexia y malestar. La forma
monocitotrópica puede tener como resultado insufi ciencia
respiratoria, insufi ciencia renal y meningoencefalitis. Es
muy probable que el padre del paciente del caso 13.4 haya
muerto de complicaciones respiratorias por ehrliquiosis. La
rigidez en el cuello, el estado mental deprimido, el coma
y las convulsiones se acompañan de linfocitosis del CSF y
proteínas elevadas en el CSF. El caso 13.4 tenía un estado
mental deprimido y hallazgos típicos en el CSF. La forma
granulocitotrópica también puede relacionarse con insufi -
ciencia respiratoria. También se ha descrito rabdomiólisis.
No se ha descrito meningoencefalitis en la anaplasmosis
granulocitotrópica. Algunos pacientes con la forma HGA
han desarrollado infecciones oportunistas fatales. Se puede
desarrollar hipotensión con cualquiera de las infecciones y
puede asemejarse a otras formas de sepsis gramnegativa. Se
observa una erupción macular, maculopapular o petequial
en 30 a 40% de los pacientes con HME, pero sólo en 2 a
11% de los pacientes con HGA.
La trombocitopenia es un hallazgo prominente en ambas
enfermedades y este hallazgo combinado con la epidemio-
logía sugirió fuertemente el diagnóstico de ehrliquiosis en el
caso 13.4. El conteo de plaquetas está deprimido (50 000 a
140 000/mm3) en la mayoría de los pacientes. Los conteos
de plaquetas pueden caer por debajo de 20 000/mm3 en la
enfermedad grave y relacionarse con un sangrado gastroin-
testinal. La leucopenia (1 300 a 4 000/mm3) también es un
hallazgo frecuente, los conteos periféricos de neutrófi los y
linfocitos (o ambos) están deprimidos en la HME. En la
forma granulocitotrópica, predomina la neutropenia y se
relaciona comúnmente con un cambio izquierdo y una
linfocitosis relativa. Como se observó en el caso 13.4, se
encuentra una elevación de los valores de transaminasa
(AST y ALT) en casi todos los pacientes.
Diagnóstico y tratamiento
Si se está considerando el diagnóstico de Ehrlichia, se debe
examinar cuidadosamente la tinción de Wright de la sangre
periférica y un frotis de capa leucocítica por la presencia de
mórulas. Estas inclusiones intracelulares se observan en los
monocitos periféricos de sólo un pequeño porcentaje de
los pacientes con HME, pero en la HGA, las mórulas
de granulocitos se pueden identifi car en 25 a 80% de los
pacientes (fi gura 13.2). El porcentaje de los granulocitos que
contienen mórulas varía de 1 a 44%, con niveles más altos
de invasión intracelular en los pacientes de edad avanzada.
En estas enfermedades, las técnicas de cultivo son
imprácticas e insensibles, y los métodos de PCR siguen
siendo experimentales. Al igual que en la rickettsiosis, las
pruebas serológicas de la sangre en etapas aguda y conva-

Figura 13.2. Mórulas encontradas en una infección con
anaplasmosis granulocitotrópica humana provocada por
Anaplasma phagocytophilum. Véase imagen a color en la
lámina 2.
leciente es el método usual para el diagnóstico. Los anti-
cuerpos suelen tomar de 2 a 3 semanas en alcanzar niveles
detectables. Hay ensayos de inmunofl uorescencia dispo-
nibles en los laboratorios estatales y los CDC. Los valores
superiores a 1:64, combinados con una elevación de por lo
menos un factor de cuatro entre la sangre en etapas aguda
y convaleciente se considera como diagnóstico.
La doxiciclina es el tratamiento a elegir, y las pruebas
in vitro con fi rman que Ehrlichia y Anaplasma son
sensibles a las tetraciclinas. La experiencia clínica sugiere
que el clo- ranfenicol, ya sea oral o intravenoso (500 mg
cuatro veces al día), también es efectivo, aunque las pruebas
in vitro no han mostrado una actividad signifi cativa anti-
Ehrlichia de este medicamento. Debido a estas
preocupaciones, se pre- fi ere la doxiciclina por encima
del cloranfenicol en niños (véase cuadro 13.1).
COXIELLA BURNETII
POSIBLE GRAVEDAD
La fiebre Q suele ser una enfermedad autolimitante; sin
embargo, ocasionalmente hay pacientes que desarrollan
endocarditis por fiebre Q y mueren.
Epidemiología
Los principales receptores de C. burnetii, la causa de la
fi ebre Q, son los animales de granja: ovejas, cabras y vacas.
Las mascotas, gatos y perros, también pueden portar al
microorganismo. Los mamíferos desechan el patógeno en
RICKETTSIA E INFECCIONES RELACIONADAS / 339
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clínicas,
el diagnóstico y el tratamiento de la ehrliquiosis
1. El período de incubación es de 7 días y la mortalidad
es de 5% (principalmente en las personas mayores y
con deficiencias inmunitarias).
a) Aparición gradual de fiebre, escalofríos, cefalea,
mialgias, anorexia y malestar.
b) Forma monocítica grave: insuficiencia respirato-
ria, insuficiencia renal y meningoencefalitis (se
observa linfocitosis en el líquido cefalorraquídeo).
c) Forma granulocítica grave: insuficiencia respirato-
ria, rabdomiólisis y neutropenia que tienen como
resultado una sepsis gramnegativa.
d) Erupción macular, petequial en 30 a 40% de los
caos de la forma monocítica, pero en 2 a 11% de
los casos de la forma granulocítica.
2. El diagnóstico es presuntivo en casi todos los casos.
a) La trombocitopenia y leucopenia son comunes
(neutropenia en la forma granulocítica).
b) Se observan elevaciones moderadas de trans-
aminasa.
c) Las mórulas son poco comunes en las extensio-
nes de sangre periférica en la forma monocítica,
común en la forma granulocítica.
d) La serología retrospectiva conforma el diagnóstico.
3. Trátese con doxiciclina. El cloranfenicol no tiene acti-
vidad in vitro y, por tanto, también se recomienda la
doxiciclina en niños.
su orina, heces y productos de nacimiento. La transmisión
se presenta con más frecuencia relacionada con el alum-
bramiento, los microorganismos se aerosolizan a partir de
la placenta y son inhalados por los humanos. C. burnetii
es resistente a la sequía y puede sobrevivir por períodos
prolongados en el ambiente y se pueden inhalar partículas
producidas por el viento semanas después del parto. La
fi ebre Q es poco común en Estados Unidos, se reportan
20 a 60 casos anuales. Se presentan epidemias en todo el
mundo, pero se pueden omitir debido a los signos y sínto-
mas inespecífi cos de esta enfermedad. Se ha reportado un
número signifi cativo de casos en España, Francia, Inglate-
rra, Australia y Canadá. En algunas áreas, la incidencia de
la fi ebre Q se ha estimado que es de 50 por población
de 100 000.
Patogénesis
C. burnetii es un pequeño bastoncillo pleomórfi co (0.3
a 1 μm), cuya pared celular tiene muchas similitudes con
340 / CAPÍTULO 13 INFECCIONES ZOONÓTICAS
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiología
y la patogénesis de la fiebre Q
1. La enfermedad es poco común en Estados Unidos
y se observa con más frecuencia en España, Francia,
Inglaterra, Australia y Canadá.
2. Se transmite con más frecuencia por medio de anima-
les de granja: ovejas, cabras y vacas.
a) El microorganismo se excreta en la orina, las heces,
los productos de nacimiento de los animales.
b) La placenta es altamente infecciosa y los microor-
ganismos aerosolizados sobreviven por períodos
prolongados.
3. Coxiella burnetii es un pequeño bastoncillo gramne-
gativo pleomórfico que cambia sus lipopolisacáridos
exteriores:
a) Antígenos exteriores fase II en el ambiente.
b) Antígenos exteriores fase I cuando infectan al
huésped.
4. Entra en el huésped a través del tracto respirato-
rio y sobrevive dentro de los fagolisosomas de los
macrófagos.
a) Induce una infiltración de la célula mononuclear,
formación de granuloma en el hígado.
b) Produce áreas de necrosis focal y hemorragia.
los bastoncillos gramnegativos. Aunque este patógeno se
clasifi có originalmente en la familia de las rickettsias, la
secuenciación del DNA ha indicado que el microorga-
nismo está relacionado de forma más cercana con Legione-
lla y Francisella, y es una proteobacteria. Este microorga-
nismo es capaz de variar sus antígenos de LPS en respuesta
a las condiciones ambientales. En el ambiente externo, el
microorganismo suele tener antígenos de LPS fase II; sin
embargo, en el huésped invasor, se presenta una cambio de
los antígenos fase I.
C. burnetii infecta al huésped principalmente por
medio del tracto respiratorio. Las partículas infecciosas son
inhaladas y se fagocitan por medio de los macrófagos pul-
monares donde sobreviven y crecen dentro del ambiente
ácido del fagolisosoma. La capacidad de este microorga-
nismo para esconderse dentro de estos compartimientos
puede ser la razón por la cual es tan difícil curar la fi ebre Q
crónica con antibióticos. La infección pulmonar induce la
infi ltración por parte de las células mononucleares y puede
producir áreas de necrosis focal y hemorragia. La infección
puede propagarse al hígado, produciendo formación de
granuloma. En pacientes con válvulas cardíacas dañadas,
C. burnetii puede sobrevivir por períodos prolongados y
provocar una infección crónica.
Manifestaciones clínicas
El período de incubación es de casi 3 semanas en casi todos
los casos. Los síntomas con frecuencia son muy leves o incluso
pueden estar ausentes. Cuando se reportan síntomas, la mayo-
ría de los pacientes desarrolla una enfermedad autolimitante
parecida a un resfriado. El surgimiento de la fi ebre suele ser
abrupto y se relaciona con cefalea y mialgias. Algunos pacien-
tes se quejan de una tos seca y se pueden detectar unos cuan-
tos estertores en el examen pulmonar. La radiografía torácica
es sugestiva de una neumonía viral con infi ltrados bilatera-
les leves del lóbulo inferior. A veces, los pacientes pueden
desarrollar un síndrome de insufi ciencia respiratoria aguda
o efusiones pleurales. La hepatitis puede ser asintomática o
relacionarse con anorexia y malestar. Los valores de transami-
nasa están elevados, pero la ictericia no es común. La biopsia
hepática por lo general revela granulomas en forma de dona
que consisten en una vacuola lipídica rodeada de un anillo
fi brinoide. Otras manifestaciones menos comunes incluyen
una erupción maculopapular (10% de los pacientes), miocar-
ditis y pericarditis (1%), y meningitis o encefalitis (1%).
Se desarrolla una infección crónica que persiste por más
de 6 meses en casi 5% de los pacientes y afecta sobre todo
el corazón, produciendo síntomas de endocarditis bacteriana
subaguda. Sin embargo, los cultivos convencionales de sangre
son negativos. Casi todos los casos de endocarditis se desarro-
llan en pacientes con daño valvular o una válvula prostética.
Rara vez se observan vegetaciones en la ecocardiografía, y este
resultado negativo con frecuencia retrasa el diagnóstico. Se
pueden observar fenómenos embólicos e hipocratismo digital
en las etapas tardías de la infección. Por lo general se requiere
un reemplazo de válvula como consecuencia de una disfun-
ción valvular grave y la mortalidad en la endocarditis por
fi ebre Q es alta (65 a 45%). Con menos frecuencia se puede
desarrollar infección crónica en un aneurisma, un injerto
vascular, en hígado, pulmones, articulaciones o hueso. Si se
contrae la infección durante el embarazo, la madre puede
estar asintomática. Sin embargo, si no se trata, la infección
se relaciona con un índice alto de aborto espontáneo.
Diagnóstico y tratamiento
El microorganismo puede crecer fácilmente usando técnicas
de cultivo celular; sin embargo, no se realizan cultivos en
casi todos los lugares debido al peligro que representa para el
personal del laboratorio y a que se necesitan instalaciones de
contención P3. La prueba de PCR para esta enfermedad ha
mejorado con respecto a la especifi cidad y la sensibilidad ya
está disponible en algunos lugares. La prueba de anticuerpo de
inmunofl uorescencia sigue siendo el método principal de diag-
nóstico. Se deben hacer pruebas de los títulos de anticuerpo de
IgG antifase I y fase II, IgM e inmunoglobulina A (IgA). Los
títulos de anticuerpo elevados de IgG (por arriba de 1:200) e
IgM (por arriba de 1:50) contra los antígenos fase II indican
una enfermedad aguda. Los títulos de anticuerpo elevados de
IgG (por arriba de 1:800) e IgA (por arriba de 1:100) contra
los antígenos fase I son diagnósticos de la fi ebre Q.
 LINFORRETICULOSIS BENIGNA, ANGIOMATOSIS BACILAR Y OTRAS ENFERMEDADES POR BARTONELLA
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clínicas,
el diagnóstico y tratamiento de la fiebre Q
1. El período de incubación es de 3 semanas, usual-
mente produce una enfermedad con tos parecida a
un resfriado.
2. De forma menos común (10% de los casos) se pre-
senta una erupción maculopapular. Otras complica-
ciones menos comunes incluyen
a) afectación respiratoria grave con síndrome de
insuficiencia respiratoria aguda;
b) hepatitis con transaminasas elevadas, pero eleva-
ciones mínimas en la bilirrubina;
c) miocarditis y pericarditis;
d) meningitis, y
e) endocarditis crónica (ecocardiograma negativo
en una etapa temprana de la enfermedad, morta-
lidad alta).
3. El diagnóstico se realiza determinando los anticuer-
pos de inmunoglobulina G (IgG) y M (IgM) contra los
antígenos fase I y II (cultivos de sangre negativos):
a) IgG (título por arriba de 1:200) e IgM (título por
arriba de 1:50) anti-antígenos fase II indican una
enfermedad aguda.
b) IgG (título por arriba de 1:800) e IgA (título por
arriba de 1:100) anti-antígenos fase I indican una
enfermedad crónica.
c) La reacción en cadena de la polimerasa es sensible
y específica (está disponible en algunos lugares).
4. El tratamiento no es tan efectivo como el dirigido a
las infecciones debidas a rickettsias.
a) Trátese con doxiciclina por 2 semanas para la
enfermedad aguda; las fluoroquinolonas también
pueden ser útiles.
b) Trátese con doxiciclina e hidroxicloroquina por 18
meses a 4 años o de por vida para la endocarditis
crónica.
Los antibióticos son menos efectivos en la fi ebre Q que
en las enfermedades debidas a rickettsias, y la enfermedad
aguda suele ser autolimitante, con una duración de 2 sema-
nas. Se ha demostrado que las tetraciclinas acortan la dura-
ción de la fi ebre en la enfermedad aguda por 1 a 2 días.
La doxiciclina oral o intravenosa es el tratamiento a elegir
(véase cuadro 13.1) y las fl uoroquinolonas se consideran
una alternativa razonable. En los pacientes con endocarditis
por fi ebre Q, los índices de cura han mejorado al combinar
la doxiciclina con la hidroxicloroquina. La terapia para la
endocarditis debe ser considerablemente prolongada (entre
18 meses y 4 años) para esterilizar las válvulas. En algunos
pacientes, los antibióticos deben continuarse de por vida.
/ 341
■ LINFORRETICULOSIS BENIGNA,
ANGIOMATOSIS BACILAR Y OTRAS
ENFERMEDADES PROVOCADAS
POR BARTONELLA
POSIBLE GRAVEDAD
La linforreticulosis benigna y la angiomatosis bacilar usual-
mente son enfermedades localizadas que rara vez producen
una enfermedad grave.
EPIDEMIOLOGÍA
La linforreticulosis benigna se contrae con más frecuencia
entre personas jóvenes menores de 21 años. Esta enferme-
dad se distribuye ampliamente por todo Norteamérica y se
encuentra en todo el mundo. Se ha estimado que la inciden-
cia en Estados Unidos es de entre 9 y 10 por cada 100 000
personas. La linforreticulosis benigna es más común en
climas cálidos húmedos.
Como lo dice el nombre, la información epidemiológica
apunta hacia el gato como el vector principal para la enfer-
medad. Los gatos jóvenes son los más frecuentemente afec-
tados. Los cachorros tienen una incidencia muy alta de bac-
teremia asintomática por Bartonella henselae y éstos tienen
mayor probabilidad de rasguñar a los humanos. Además de
los rasguños de gato, esta enfermedad puede transmitirse a
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiología
de las infecciones por Bartonella
1. La linforreticulosis benigna es provocada por Barto-
nella henselae:
a) Es transmitida principalmente por medio de gatos
jóvenes y, menos comúnmente, por pulgas de gato.
b) Común en todo Norteamérica; hay una incidencia
más alta en áreas cálidas y húmedas.
2. La angiomatosis bacilar es provocada por B. henselae
y B. quintana:
a) B. quintana es transmitida por medio de piojos.
b) Se propaga en áreas con mala salubridad, entre
personas con mala higiene personal.
3. B. bacilliformis se transmite por medio de mosquitos
en los Andes, en Sudamérica.
342 / CAPÍTULO 13 INFECCIONES ZOONÓTICAS
los humanos por medio de las pulgas, y la pulga también es
responsable de la propagación gato a gato.
B. henselae no sólo produce la linforreticulosis benigna,
sino que también es una de las causas de la angiomatosis
bacilar. La otra especie que produce esta última enferme-
dad, B. quintana, también se distribuye globalmente. Se
transmite por medio de piojos en el cuerpo de los huma-
nos (Pediculus humanus) y produce la enfermedad en áreas
donde la salubridad y la higiene personal son malas. Una
tercera cepa patogénica, B. bacilliformis, produce fi ebre de
Oroya y verruga peruana, enfermedades que se encuentran
sólo en los Andes, en Sudamérica, donde la enfermedad
se transmite por medio de mosquitos. Se han identifi cado
otras especies potencialmente patogénicas de Bartonella;
sin embargo, su relación con la enfermedad se está investi-
gando activamente en la actualidad.
PATOGÉNESIS
Bartonella son bacilos pleomórfi cos gramnegativos que absor-
ben mal la tinción de Gram. Sin embargo, el microorga-
nismo se une a la plata y puede identifi carse por medio de la
tinción de Warthin-Starry. Bartonella entra en el huésped por
medio de una rotura en la piel provocada por un rasguño de
gato o una picadura de insecto. Las bacterias se multiplican
en este sitio y posteriormente se propagan al sistema linfático
local y los quistes linfáticos adyacentes. Las bacterias contie-
nen fl agelos que les permiten moverse dentro del huésped.
Las proteínas fl agelares y otras proteínas super fi ciales
median la adhesión a los glóbulos rojos y las células
endoteliales. Las bacterias adheridas pueden entrar en los
glóbulos rojos, donde suelen multiplicarse en vacuolas o en
el citoplasma. Bartonella son ingeridas por las células
endoteliales y se multiplican dentro de una vacuola,
formando agrupaciones
PUNTOS CLAVE
Sobre la patogénesis
de las infecciones por Bartonella
1. Bastoncillos pleomórficos gramnegativos. Sólo
absorbe la tinción de Gram semanalmente; se pre-
fiere la tinción de plata.
2. Entra por medio de roturas en la piel y se propaga
hacia el sistema linfático local; rara vez se disemina
excepto en pacientes con SIDA.
3. Sobrevive dentro de las vacuolas intracelulares de la
célula huésped y extracelularmente.
4. Produce un factor de angiogénesis que estimula el
crecimiento de nuevos vasos sanguíneos.
5. Induce una reacción granulomatosa y una reacción
inflamatoria aguda que atrae los leucocitos polimor-
fonucleares y evita la diseminación.
intracelulares similares a las mórulas de Ehrlichia. Ciertas
especies de Bartonella, incluidos B. bacilliformis, B. henselae
y B. quintana, inducen la formación de nuevos vasos, y se
ha identifi cado el factor de angiogénesis de Bartonella.
Debido a que Bartonella crece tanto en ambientes intrace-
lulares como extracelulares del huésped, induce tanto una reac-
ción granulomatosa que consiste en macrófagos e histiocitos,
como una respuesta infl amatoria aguda que consiste principal-
mente en PMN. Esta respuesta inmune mixta intensa usual-
mente limita la propagación de la infección, lo cual explica
por qué casi todas las infecciones por Bartonella permanecen
localizadas. En individuos con inmunidad deprimida, como
los pacientes con SIDA, estas bacterias pueden provocar bac-
teremia y pueden diseminarse por todo el cuerpo.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
CASO 13.5
Un hombre blanco de 21 años de edad se presentó a la
sala de urgencias con antecedentes de 2 horas de un dolor
abdominal inferior derecho intenso, náuseas, vómito y
heces sueltas. Su temperatura era de 39.7°C; un pulso de
133 latidos por minuto y una presión sanguínea de 101/40
mmHg. Su abdomen estaba suave y no mostraba dolor a la
palpación; se escucharon sonidos intestinales normales. Se
palpó una masa cálida, muy sensible, de 1.5 × 1.5.6 cm, en
el área inguinal derecha. Los genitales estaban normales,
sin úlceras. Una tomografía computadorizada mostró una
masa en tejido blando.
El conteo periférico de WBC del paciente fue de 12 000/
mm3 (54% de PMN, 34% de bandas) y su hematócrito fue de
43%. Los frotis uretrales fueron negativos para Chlamydia
y gonococos. La exploración quirúrgica de urgencia reveló
quistes linfáticos inguinales derechos agrandados y enma-
rañados. La histopatología mostró una respuesta infla-
matoria aguda, y una tinción de plata identificó múltiples
bastoncillos.
Tres días después de la administración oral de cipro-
floxacino, la fiebre del paciente cedió. En el interrogatorio
posterior, este estudiante universitario reportó que había
estado jugando con gatos monteses cerca de su departa-
mento durante las 2 semanas previas a su admisión, pero
dijo que no recordaba haber sido rasguñado.
Linforreticulosis benigna
La linforreticulosis benigna suele presentarse con un solo
nodo linfático engrandecido, cálido y doloroso cerca del
sitio de inoculación en la piel. La infl amación del nodo lin-
fático se presenta a las 2 semanas de la inoculación. El caso
13.5 desarrolló una infl amación inusualmente aguda de
nodo linfático que produjo el surgimiento repentino de un
 LINFORRETICULOSIS BENIGNA, ANGIOMATOSIS BACILAR Y OTRAS ENFERMEDADES POR BARTONELLA
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clínicas
de la linforreticulosis benigna
1. Se presenta con un nodo linfático caliente, sensible e
inflamado dos semanas después del rasguño.
a) El nodo axilar es el más común, pero el nodo afec-
tado depende del sitio de inoculación.
b) Con frecuencia puede identificarse el rasguño pri-
mario.
c) La fiebre de grado bajo es común.
2. Otras manifestaciones poco comunes incluyen conjun-
tivitis, encefalopatía y lesiones en el hígado y el bazo.
dolor intenso, haciendo surgir la posibilidad de una hernia
estrangulada, lo que precipitó la exploración quirúrgica.
El nodo puede crecer hasta entre 8 y 10 cm de diámetro;
sin embargo, en casi todos los casos, el nodo afectado se
expande a un diámetro de 1 a 5 cm. El agrandamiento de un
solo nodo es la regla (85% de los casos); sin embargo, como
se observó en el caso 13.5, algunos pacientes desarrollan
un agrandamiento de una agrupación de nodos o, menos
comúnmente, experimentan agrandamiento de un nodo lin-
fático en dos sitios anatómicos distintos. La linfadenopatía
generalizada es poco común.
El sitio de agrandamiento del nodo linfático depende
del sitio de inoculación. La afectación del nodo axilar es la
más común. El epitroclear, supraclavicular, submandibular
e inguinal son otros sitios probables. Además de producir
dolor, estar caliente y eritematoso, casi 10 a 15% de los quis-
tes linfáticos drena pus. La linfadenopatía suele resolverse en
un período de 1 a 4 meses, pero puede persistir por varios
años si no se trata con antibióticos.
En la entrevista minuciosa, el paciente puede reportar una
lesión en la piel en la región donde drena el nodo linfático.
En 3 a 10 días después de la inoculación, se desarrolla una
lesión vesicular que se vuelve eritematosa y después papular.
Las lesiones en la piel suelen persistir por 1 a 3 semanas, y para
el momento en el que el paciente busca atención médica, se
puede pasar por alto el sitio del rasguño. Sin embargo, si se
busca activamente, se detecta la lesión primaria en dos terceras
partes de los pacientes. No se identifi có una lesión primaria
en el caso 13.5. Cuando se les pregunta, un porcentaje signi-
fi cativo de pacientes no recuerda haber sido rasguñado por un
gato, pero casi todos los pacientes proporcionan antecedentes
de contacto con un gato o (menos comúnmente) un perro.
Una fi ebre de grado bajo y malestar pueden acompañar
la linfadenopatía en casi la mitad de los casos. Ocasional-
mente se desarrolla conjuntivitis cuando el ojo es el portal
de entrada, y a la combinación de conjuntivitis y linfadeno-
patía preauricular se le ha dado el término de síndrome ocu-
loglandular de Parinaud. Algunas manifestaciones menos
/ 343
comunes incluyen neuritis óptica, encefalopatía que puede
tener como resultado convulsiones y coma, lesiones líticas
en hueso, lesiones granulomatosas del hígado y el bazo, neu-
monía, eritema nodoso y púrpura trombocitopénica.
Angiomatosis bacilar
La angiomatosis bacilar se desarrolla predominantemente
en pacientes indigentes con SIDA que tienen pulgas en el
cuerpo, el vector principal de propagación de B. quintana.
La enfermedad también se observa en pacientes con defi -
ciencias inmunitarias y se desarrolla cuando el conteo de
CD4 cae por debajo de 100/mm3.
Las lesiones en la piel usualmente empiezan como una
agrupación de pequeñas pápulas rojas que pueden hacerse
más grandes para formar nódulos. Las lesiones parecen
vasculares y sangran profusamente cuando se traumatizan.
Pueden confundirse con sarcoma de Kaposi, granuloma pio-
génico, angiomas en cereza o hemangiomas. La biopsia de
la piel revela múltiples vasos sanguíneos pequeños, células
endoteliales engrandecidas e infi ltración de leucocitos poli-
morfonucleares. B. henselae también se ha identifi cado como
una causa de angiomatotis bacilar. B. quintana puede infec-
tar el hígado y, menos comúnmente, el bazo, teniendo como
resultado la formación de estructuras quísticas discretas lle-
nas de sangre. Esta enfermedad se llama peliosis bacilar.
Enfermedad bacterémica
B. quintana puede sembrarse en el torrente sanguíneo y
producir una fi ebre de las trincheras. Esta enfermedad era
común durante la Primera y la Segunda Guerras Mundiales,
pero hoy en día es rara, se observa principalmente en indivi-
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones
clínicas de Bartonella quintana
1. Este microorganismo es la principal causa de la angio-
matosis bacilar (con menos frecuencia, B. henselae).
a) Se observa en pacientes indigentes con SIDA que
también tienen piojos en el cuerpo (el conteo de
CD4 suele ser menor a 100/mm3).
b) Se combinan pequeñas pápulas rojizas en nódu-
los, sangran profusamente.
c) La histopatología muestra múltiples vasos peque-
ños, células endoteliales agrandadas e infiltración
de leucocitos polimorfonucleares.
2. La enfermedad bacterémica es poco común (se
observa en algunos individuos indigentes); se carac-
teriza por una fiebre recurrente de cinco días, dolor
en la barbilla, malestar.
344 / CAPÍTULO 13 INFECCIONES ZOONÓTICAS
duos indigentes con mala higiene. Se han reportado casos en
los indigentes en Seattle, Washington y Marsella, Francia.
Los síntomas de fi ebre, malestar y dolor en hueso que
afecta la barbilla anterior usualmente empiezan 5 a 20 días
después de la exposición. La esplenomegalia es común y en
algunos pacientes se puede observar una erupción macu-
lopapular. La presentación más común es una fi ebre recu-
rrente cada 5 días (fi ebre quintana), y es la base para el
nombre del microorganismo. Después del episodio primario
los pacientes siguen teniendo bacteremia asintomática que
dura semanas a meses. Tanto B. quintana como B. henselae
pueden producir endocarditis bacteriana y estos patógenos
deben considerarse en los casos de endocarditis bacteriana
con cultivos negativos.
DIAGNÓSTICO
Bartonella crece lentamente en agar con sangre fresca, agar
con infusión de corazón de conejo y agar chocolate. Si se
sospecha la presencia de Bartonella, el médico debe contactar
al laboratorio clínico de microbiología para asegurarse de que
todos los cultivos se incuben por períodos prolongados (por
lo menos 21 días) en CO2 de 5 a 10% y una humedad alta.
Debido a que el microorganismo se adhiere a los lados del
vidrio de los frascos de cultivo de sangre, el medio líquido no
se verá turbio. El índice lento de crecimiento de esta bacteria
también impide el reconocimiento por medio de métodos de
detección de CO2 estándar. Se ha usado la inoculación del
caldo de cultivo con una tinción de Warthin-Starry o anaran-
jado de acridina para superar estas limitaciones.
Las biopsias de los quistes linfáticos y las lesiones en la
piel por lo general no se requieren para el diagnóstico,
y la histopatología de una reacción mixta granulomatosa
e infl amatoria aguda no es específi ca. Comúnmente se
ven células epitelioides en forma de palizadas, y una
tinción de Warthin-Starry de plata positiva que muestre
bacilos negros proporciona evidencia fuerte para el
diagnóstico. Sin embargo, puede ser difícil detectar los
microorganismos en los quistes linfáticos crónicamente
infectados. Las lesiones de angiomatosis bacilar muestran
células endoteliales grue- sas características, neovascularidad
y agrupaciones de bacte- rias en la tinción de plata.
Hay un ensayo inmunofl uorescente indirecto y uno
inmunoabsorbente de enzimas disponibles para detectar
los anticuerpos contra Bartonella, y estas pruebas han reem-
plazado actualmente la prueba de piel con linforreticulosis
benigna. La prueba de la piel era considerada como una
herramienta diagnóstica útil, pero ya no se recomienda. A
diferencia de los títulos de anticuerpos (que no han sido
efectivos para diferenciar entre especies), se ha compro-
bado que las exploraciones con PCR son más específi cas y
hoy en día están comercialmente disponibles.
TRATAMIENTO
La azitromicina (curso estándar de 5 días) es efectiva y es el
tratamiento a elegir en pacientes con enfermedad de quis-
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnóstico y tratamiento
de las infecciones por Bartonella
1. Los microorganismos crecen en un medio convencio-
nal, pero lentamente; se le debe advertir al laborato-
rio clínico.
2. Los cultivos de sangre con frecuencia obtienen fal-
sos negativos, debido a que los microorganismos se
adhieren a los lados del tubo.
3. Las biopsias con frecuencia son innecesarias; la tin-
ción de Warthin-Starry muestra bastoncillos negros.
4. Los títulos de anticuerpo por medio de un ensayo
de inmunofluorescencia indirecta o un ensayo inmu-
noabsorbente de enzimas y una PCR son las pruebas
a elegir en la actualidad.
5. Tratamiento:
a) La azitromicina es el medicamento a elegir, 5 días;
algunas alternativas son claritromicina, doxiciclina o
ciprofloxacino. Adminístrense por 10 a 14 días.
b) En los casos graves, úsese azitromicina o gentami-
cina más rifampicina (no se ha probado su eficacia).
c) Trátese la bacteremia por B. quintana por 4 a 6
semanas, la endocarditis por 6 meses.
d) Trátese la angiomatosis bacilar por 2 a 4 meses; los
abscesos en tejido por 4 meses.
tes linfáticos (véase cuadro 13.1). La claritromicina oral, la
doxiciclina oral o el ciprofl oxacino oral por 10 a 14 días
también pueden ser efectivos. En los casos graves, la azi-
tromicina intravenosa (500 mg diario) o gentamicina (5
mg/kg diario) combinada con rifampicina oral o intrave-
nosa (600 mg diario) es probable que sea el régimen más
efectivo. Sin embargo, la efi cacia de la terapia combinada
no se ha probado. En los pacientes con bacteremia que se
atribuye a B. quintana, la terapia debe continuarse por 4 a
6 semanas, y si se ha desarrollado endocarditis, se recomien-
dan 6 meses de terapia para reducir el riesgo de recaída. Los
pacientes con angiomatosis bacilar deben ser tratados por
2 a 4 meses y se recomiendan 4 meses de terapia para los
pacientes con lesiones óseas, hepáticas o esplénicas.
BRUCELOSIS
POSIBLE GRAVEDAD
Esta enfermedad febril con frecuencia es difícil de diagnos-
ticar, pero rara vez es fatal.
 LINFORRETICULOSIS BENIGNA, ANGIOMATOSIS BACILAR Y OTRAS ENFERMEDADES POR BARTONELLA
Epidemiología
Las bacterias que producen brucelosis se transmiten a los
humanos principalmente a través de animales salvajes y
domésticos. El contacto directo con animales, con productos
animales o la ingesta de productos lácteos sin pasteurizar son
las formas más comunes por medio de las cuales los humanos
pueden contraer brucelosis. El ganado, los búfalos, camellos,
yaks, cabras y las ovejas son los animales domésticos que
con más frecuencia son responsables de la transmisión de la
enfermedad. Los animales salvajes que se han afectado son
el cerdo, el zorro, el caribú, el antílope y el alce. Las bacte-
rias entran al huésped a través de abrasiones o cortaduras, la
conjuntiva o el tracto gastrointestinal. Las personas en riesgo
son los granjeros, cazadores y las personas que comen quesos
sin pasteurizar u otros productos lácteos no pasteurizados. La
enfermedad se encuentra en todo el mundo, y es más común
en la región del Mediterráneo, la cuenca del Golfo árabe, el
subcontinente índico, México y Centro y Sudamérica. En
Estados Unidos, la brucelosis se reporta con más frecuencia
en el sur y el suroeste. Como consecuencia del monitoreo
riguroso de los animales de granja y un programa de vacu-
nación, y la pasteurización de todos los productos lácteos,
la incidencia general de la brucelosis en Estados Unidos es
baja, 0.05 por población de 100 000, casi todos los casos los
contraen personas que visitan áreas endémicas.
Patogénesis
Brucella son pequeños cocobacilos aeróbicos gramnegati-
vos. Las tres cepas que producen la enfermedad humana
con más frecuencia son B. abortis, B. suis y B. melitensis. El
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiología
y patogénesis de la brucelosis
1. Se transmite a los humanos por medio de animales
domésticos y salvajes infectados:
a) Ganado, búfalos, camellos, yaks, cabras y ovejas.
b) Cerdos, zorros, caribús, antílope y alces.
2. Más común en la región mediterránea, en la cuenca
del Golfo árabe, el subcontinente índico, México, Cen-
tro y Sudamérica. No es común en Estados Unidos; se
observa principalmente en el sur y suroeste.
3. Entra por medio de roturas en la piel o la ingesta de
productos lácteos no pasteurizados (leche, quesos).
4. El cocobacilo aeróbico gramnegativo tiene tres cepas
patogénicas: B. abortis, B. suis y B. melitensis.
5. Sobrevive en los fagolisosomas de los leucocitos
polimorfonucleares y los macrófagos produciendo
superóxido dismutasa y bloquea la fusión fagosoma-
lisosoma.
/ 345
microorganismo expresa LPS en su superfi cie y la expre-
sión de la forma lisa facilita la supervivencia intracelular,
realizando una contribución importante a la virulencia.
Brucella es un patógeno intracelular facultativo. Des-
pués de entrar en la piel, la bacteria atrae rápidamente los
PMN. Estas células ingieren el patógeno, donde sobre-
vive fácilmente dentro del fagolisosoma produciendo una
superóxido dismutasa para neutralizar los productos tóxi-
cos derivados del oxígeno. Posteriormente, las bacterias
invaden el sistema linfático y el torrente sanguíneo, dise-
minándose principalmente a los órganos con sistemas reti-
culoendoteliales ricos (hígado, bazo y médula espinal). Ahí,
las bacterias son ingeridas por los macrófagos residentes y
sobreviven en estas células bloqueando la fusión fagosoma-
lisosoma, como se mencionó con respecto a Ehrlichia.
Manifestaciones clínicas
CASO 13.6
Un hombre blanco de 40 años de edad fue visto en la sala
de urgencias por una queja de dolor en el lado derecho del
pecho durante 4 días. El dolor era agudo y muy intenso, y
empeoraba al respirar profundamente. El dolor estaba loca-
lizado en el lado derecho del pecho, en el cuadrante supe-
rior derecho, pero ocasionalmente se irradiaba al hombro.
El dolor en el pecho había estado precedido por 2 semanas
de una fiebre intermitente de grado bajo acompañada de
sudoración. El paciente notó una tos ligera con una produc-
ción mínima de esputo amarillo.
Los antecedentes epidemiológicos indicaron que el
paciente cazaba periódicamente cerdos salvajes y que había
estado cazando 5 semanas antes de su hospitalización. Los
antecedentes médicos pasados incluían una cirugía de tras-
plante renal 4 años antes; el paciente tomaba prednisona y
azatioprina.
En el examen físico se registró una temperatura de
36.7°C, una frecuencia cardíaca de 102 latidos por minuto,
una frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto
y una presión sanguínea de 126/94 mmHg. Tenía una apa-
riencia de enfermo, y estaba respirando superficialmente.
No había quistes linfáticos palpables. Se escucharon ester-
tores inspiratorios bilaterales en las bases pulmonares, con
una pequeña área de matidez en el campo pulmonar infe-
rior derecho. No se observó organomegalia o sensibilidad
abdominal. Las extremidades mostraban un edema 2+. La
radiografía torácica mostró una pequeña efusión pleural
derecha.
Los resultados del laboratorio mostraron un hemató-
crito de 37.5% y un conteo de WBC de 13 700/mm3, con 69%
de PMN, 17% de bandas. Las transaminasas eran de 84 UI/L
(AST) y 32 UI/L (ALT); la alcalino fosfatasa de 482 UI/L; la
bilirrubina total de 2.4 mg/dl (1.5 mg/dl directos). El análisis
del líquido pleural reveló un conteo de WBC de 250/mm3,
346 / CAPÍTULO 13 INFECCIONES ZOONÓTICAS
con 92% de PMN, LDH de 741 UI/L; proteínas totales de 3.8
mg/dl; glucosa de 69 mg/dl, y un pH de 7.38. Dos cultivos de
sangre fueron positivos para B. suis. El paciente fue tratado
con doxiciclina y rifampicina por 6 semanas y se recuperó
totalmente.
Por lo general se desarrolla fi ebre, escalofríos, malestar,
anorexia, cefalea y dolor en espalda 2 a 4 semanas después
de la inoculación o ingesta de Brucella. En el caso 13.6, los
antecedentes de una fi ebre intermitente de grado bajo y la
sudoración eran típicos. Estos síntomas inespecífi cos pue-
den persistir por semanas, haciendo que sea difícil acertar
en el diagnóstico. Como resultado de esto, la brucelosis
está en la lista de causas infecciosas de fi ebre de origen no
determinado (consúltese el capítulo 3).
Por lo general, el examen físico no presenta anormali-
dades; con frecuencia, los únicos hallazgos positivos son
la linfadenopatía y la esplenomegalia. Como se observó
en el caso 13.6, casi una tercera parte de los pacientes
desarrolla una infección focal. La enfermedad localizada es
más probable en pacientes que han tenido una infección
sin tratamiento por 30 o más días. La inmunosupresión
probablemente predispuso al paciente del caso 13.6 a desa-
rrollar una infección pleural localizada además de la afecta-
ción hepática moderada.
La artritis séptica se relaciona con células mononu-
cleares en el líquido articular y en la mitad de los casos
PUNTOS CLAVE
Sobre la presentación clínica de la brucelosis
1. El período de incubación es de 2 a 4 semanas; los sín-
tomas incluyen fiebre, escalofríos, malestar, anorexia,
cefalea y dolor en espalda.
2. Es una causa importante de la fiebre de origen desco-
nocido; la linfadenopatía y la esplenomegalia son los
únicos hallazgos físicos positivos.
3. La infección focal es más común si se retrasa el trata-
miento:
a) Con frecuencia se presenta osteomielitis y artritis,
sobre todo la sacroileítis.
b) La afectación hepática es común.
c) La meningitis linfocitaria es una posibilidad.
d) La endocarditis usualmente requiere un reem-
plazo de válvula.
e) El cultivo de orina positivo es común; la orquitis se
presenta en 20% de los hombres.
f ) Se puede presentar una supresión de la médula
espinal, se encuentran granulomas.
g) La enfermedad pulmonar es poco común.
puede cultivarse Brucella. La sacroileítis es muy común.
La osteomielitis es poco común y suele afectar los cuerpos
vertebrales, asemejándose a la osteomielitis tuberculosa. Se
detectan granulomas en la médula ósea hasta en 75% de
los casos. La infección de la médula puede producir ane-
mia, leucopenia y trombocitopenia.
El hígado siempre es probable que esté infectado. Se
observan elevaciones ligeras en las pruebas de función
hepática y se pueden encontrar granulomas en la biop-
sia hepática, particularmente con B. abortus. Los abscesos
purulentos son poco comunes, pero pueden observarse con
B. suis y menos comúnmente con B. melitensis. Brucella
con frecuencia puede recuperarse a partir de la orina, pero
la invasión del riñón es rara. Se reporta orquitis en hasta
20% de los hombres con brucelosis, los testículos están in
fi ltrados con linfocitos y células plasmáticas.
La meningitis es la complicación más frecuente del sis-
tema nervioso central y se relaciona con plecitosis linfo-
citaria, proteínas elevadas y glucosa normal o deprimida
en el CSF. La encefalitis y los abscesos cerebrales no son
comunes. La endocarditis es rara, pero puede ser fatal. Por
lo general el reemplazo de válvula debe combinarse con una
terapia antibiótica prolongada. La afectación pulmonar es
poco común, pero se pueden formar granulomas discretos
y ocasionalmente se produce una bronconeumonía.
Diagnóstico
Se deben extraer muestras de sangre para el cultivo en
todos los pacientes que se sospecha tienen brucelosis. Los
cultivos son positivos en hasta 70% de los pacientes. Sin
embargo, el microorganismo tiene un crecimiento lento,
tomando hasta 35 días. Sin embargo, los cultivos de sangre
suelen tomar 7 a 21 días para volverse positivos.
Se debe alertar al laboratorio clínico microbiológico
para que los cultivos sean retenidos por más de 7 días. El
cultivo de médula espinal también es una prueba diagnós-
tica de alto alcance y debe considerarse en pacientes con
cultivos de sangre negativos. La serología es el método más
común para realizar el diagnóstico. Los títulos de aglutina-
ción de sangre miden los anticuerpos de IgG e IgM con-
tra tres principales cepas patogénicas de Brucella, pero no
detecta B. canis (una causa poco común de la enfermedad).
Un título por arriba de 1:160 en presencia de los síntomas
apropiados apoya el diagnóstico, además de la elevación
en el título por un factor de cuatro entre la sangre en las
etapas aguda y convaleciente. Los métodos ELISA para
la IgG e IgM también están disponibles y muestran una
sensibilidad y especifi cidad similar a las de las pruebas de
aglutinación en sangre.
Tratamiento
Debido a que Brucella sobrevive dentro de los fagocitos,
se recomiendan antibióticos con una buena penetración
intracelular (véase cuadro 13.1). El tratamiento a elegir

PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnóstico
y tratamiento de la brucelosis
1. Los cultivos de sangre son positivos en 70% de los
casos; manténganse por 21 días.
2. Los cultivos de la médula espinal con frecuencia son
positivos.
3. El diagnóstico serológico suele ser útil:
a) Aglutinación de sangre o ensayo inmunoabsor-
bente ligado a enzimas para los títulos de anti-
cuerpo de inmunoglobulinas M y G.
b) Los títulos por arriba de 1:160 o una elevación en
el título por un factor de cuatro entre las muestras
de las etapas aguda y convaleciente son diagnós-
ticos.
4. Tratamiento:
a) Doxiciclina más rifampicina, o doxiciclina más
gentamicina o estreptomicina por 6 semanas.
b) Trimetoprim-sulfametoxazol más rifampicina es
una alternativa para los niños.
c) Para los casos con meningitis o endocarditis, la
doxiciclina más rifampicina más trimetoprim-sul-
fametoxazol debe continuarse por meses o años.
d) Nunca debe usarse un solo medicamento (alto
riesgo de recaída).
es la doxiciclina y la rifampicina por 6 semanas. No se
recomienda la terapia con un solo medicamento debido
a la alta probabilidad de recaída. La doxiciclina combi-
nada con la estreptomicina o gentamicina intramusculares
(5 mg/kg) son alternativas útiles. Para los niños, se reco-
mienda el trimetoprim-sulfametoxazol (10 a 12 mg/kg de
componente trimetoprim diario, divididos en dos dosis) y
rifampicina (20 mg/kg diario). En los casos de meningitis
o endocarditis, se ha usado un régimen de tres medicamen-
tos que consiste en doxiciclina, rifampicina y trimetoprim-
sulfametoxazol. La terapia para estas enfermedades debe
ser prolongada (varios meses a más de un año). En pacien-
tes con endocarditis, usualmente se requiere el reemplazo
de la válvula infectada para la cura.
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 Bioterrorismo
Tiempo recomendado para completarse: 1 día
Frederick Southwick, M.D.
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Cuáles son las características clave del agente bio-
terrorista ideal?
2. ¿Qué pueden hacer los médicos para ayudar en las
fases tempranas de un ataque bioterrorista?
3. ¿Cuáles son las claves clínicas que deben hacer sur-
gir la posibilidad de un ataque con ántrax?
4. ¿Cómo se transmite normalmente la peste bubónica
y cuáles son las manifestaciones clínicas usuales de
la plaga?
POSIBLE GRAVEDAD
Las armas biológicas están destinadas a matar y aterrorizar
a sus víctimas. El tratamiento debe ser inmediato y se deben
instituir medidas de salud pública rápidas y eficientes para
evitar víctimas adicionales.
Al bioterrorismo alguna vez se le llamó arma biológica,
término que debe evitarse porque sugiere que los agentes
biológicos son armas legítimas para derrotar a un enemigo
real o percibido como tal. En 1975, las guerras biológicas
fueron condenadas como inhumanas y cobardes; y en el
mundo civilizado se aceptó prohibirlas. Estos agentes pro-
ducen mucho dolor y sufrimiento, y tienen el potencial
para matar a un gran número de espectadores inocentes.
Se oponen a la ciencia que está dirigida a salvar vidas, para
matar y mutilar.
El término “ armas biológicas” se defi ne como el uso
de “ agentes… microbianos… para propósitos hostiles o en
un con fl icto armado” . Se debe esperar que los agentes
biológicos “ ideales”
5. ¿Qué grupos están normalmente en riesgo de desa-
rrollar tularemia?
6. ¿Cómo difiere la presentación clínica de la viruela de
la de varicela?
• produzcan de forma confi able una enfermedad debili-
tante o fatal en un alto porcentaje de víctimas.
• sean capaces de dirigirse de forma precisa hacia el ene-
migo y no produzcan una epidemia que pueda dañar sol-
dados o civiles de su lado.
• sean capaces de producirse en grandes cantidades a un
costo razonable.
• sean capaces de almacenarse por períodos prolongados
sin perder su potencia.
• sean capaces de aerosolizarse fácilmente para permitir el
suministro rápido sobre un área geográfi ca amplia.
Sólo un número limitado de patógenos biológicos
cumple con casi todos estos criterios. Hay cuatro agen-
tes que particularmente producen preocupación hoy en
día. Sin embargo, los nuevos “ avances ” que crean
súper patógenos genéticamente diseñados para cumplir
con las necesidades del bioterrorista es probable que
añadan nue- vos microorganismos a la lista de “ los más
buscados ” . En la actualidad, los expertos suelen
considerar al ántrax, la plaga, la tularemia y la viruela
como las cuatro princi- pales armas biológicas posibles.
Otros microorganismos que pueden usarse son
Clostridium botulinum (toxinas del botulismo), Brucella,
Coxiella burnetii (fi ebre Q), virus alfa (encefalitis equina
venezolana, encefalitis del Este y el
349
350 / CAPÍTULO 14 BIOTERRORISMO
Oeste) y las fi ebres hemorrágicas (virus Ébola y el agente
Marburg).
El personal médico debe estar consciente de las mani-
festaciones clínicas, los modos de transmisión, las pruebas
diagnósticas apropiadas y el tratamiento y las opciones pro-
fi lácticas disponibles para el manejo de un ataque biológico.
El U.S. Army Medical Research Institute of Infectious Diseases
(USAMRIID) (Instituto de investigación médica de enfer-
medades infecciosas del ejército de Estados Unidos) reco-
mienda una aproximación de 10 pasos:
1. Mantener un alto índice de sospecha. Siempre que sea posi-
ble, estas enfermedades deben tratarse en la etapa temprana
de la enfermedad, cuando los síntomas tienden a ser ines-
pecíficos. Sin un alto índice de sospecha, tal vez se retrase el
tratamiento y puede aumentar mucho la mortalidad.
2. Protegerse a sí mismo. El uso de filtros de partículas de
aire (HEPA) de alta eficacia o incluso mascarillas qui-
rúrgicas está garantizado cuando se sospecha de una
enfermedad respiratoria contagiosa o de que se haya
liberado un patógeno aerosolizado. Todos los trabaja-
dores del campo de la salud deben estar actualizados
con respecto a las vacunas apropiadas.
3. Valorar al paciente. Se deben obtener rápidamente los
antecedentes de síntomas recientes; las claves epide-
miológicas (véase punto 9); los signos vitales; un exa-
men pulmonar, cardiovascular y de la piel, y una valo-
ración de la función motriz.
4. Descontaminar, si es necesario. Los pacientes suelen pre-
sentarse varios días después de la exposición a los agentes
biológicos, haciendo que la descontaminación sea innece-
saria. La descontaminación se requiere con más frecuen-
cia después de la exposición a agentes químicos. El cloro
(0.1%) es un descontaminante efectivo que mata hasta el
agente biológico más fuerte, las esporas de ántrax.
5. Establecer un diagnóstico. Las aproximaciones diagnós-
ticas dependen del agente y se revisan más adelante en
este capítulo. Donde sea apropiado, se deben obtener
frotis nasales y de la garganta (usar rayón en lugar de
hisopos de algodón), cultivos de sangre, orina y esputo,
y se deben analizar las muestras. Actualmente se están
desarrollando pruebas diagnósticas rápidas mejoradas y se
deben proporcionar las muestras a los Centers for Disease
Control and Prevention (CDC: número de contacto de
urgencias 1-770-488-7100), al USAMRIID (1-888
USARIID) o a los Emergency Operations Centers Special
Pathogens Branch (1-301-619-4728).
6. Proporcionar el tratamiento adecuado. La terapia es más
efectiva en el período prodrómico, cuando los signos clíni-
cos no permiten que se realice un diagnóstico específico.
El retraso en el tratamiento hasta que las manifestaciones
clínicas están más desarrolladas con frecuencia tiene como
resultado complicaciones graves o la muerte. En el ambiente
apropiado, se debe considerar fuertemente la terapia empí-
rica en pacientes con una enfermedad febril indiferenciada
o neumonía. La doxiciclina es particularmente útil cuando
se está considerando un agente bioterrorista, debido a que
este antibiótico trata el ántrax, la plaga, la tularemia, la fie-
bre Q y la brucelosis. Tal vez las fluoroquinolonas también
tengan un papel en la terapia empírica.
7. Practicar un buen control de infecciones. Para casi
todos los agentes, las precauciones estándar proporcio-
nan una protección adecuada. Las tres excepciones son
la viruela (requiere precauciones estrictas de propagación
en el aire), la plaga neumónica (requiere precauciones de
gotas) y las fiebres hemorrágicas virales (requieren pre-
cauciones de contacto).
8. Avisar a las autoridades pertinentes. Se debe notificar
inmediatamente a los oficiales de la salud pública y a
los laboratorios clínicos con respecto al posible ataque
biológico. La acción rápida por parte de los oficiales de
la salud pública para entregar reservas de medicamen-
tos apropiados, para establecer el triage y los equipos de
manejo apropiados, y para valorar la extensión del ata-
que reduce el número de víctimas y salva vidas.
9. Asistir la investigación epidemiológica. Es crítico que
el personal del cuidado de la salud tenga el conoci-
miento fundamental de los principios epidemiológicos.
Siempre que sea posible, se deben obtener antecedentes
ocupacionales y de viajes, de vacunación, de exposición
a comida o agua contaminada y de amigos o compañe-
ros de trabajo que se hayan enfermado, y se deben pro-
porcionar al personal de salud pública.
10. Ser competente. Durante tiempos de mayor amenaza,
el personal del cuidado de la salud es inundado con
datos con respecto a múltiples agentes biológicos, pero
el conocimiento y la competencia pueden disminuir
con el tiempo. Es muy importante que cada persona sea
“ competente en el manejo de este problema poco pro-
bable, pero con muchas consecuencias” .
(Adaptado del manual del USAMRIID llamado Medical
Management of Biological Casualties. Váyase a www.usamriid.
army.mil/education para un entrenamiento adicional.)
■ ÁNTRAX
El ántrax es una infección natural de los animales, princi-
palmente de los herbívoros. Los humanos pueden contraer
la enfermedad a partir de animales o productos animales
infectados. Con el advenimiento de vacunas para anima-
les domésticos, esta enfermedad se encuentra rara vez en los
países desarrollados. Como consecuencia de esto, casi nin-
gún profesional de la salud está familiarizado con las mani-
festaciones clínicas de este microorganismo que puede ser
letal.

Estados Unidos, la Unión Soviética e Irak han fabricado
esporas de ántrax capaces de ser diseminadas como aero-
soles. En 2001 se usaron por primera vez en la historia las
esporas de ántrax como un arma biológica contra los ciu-
dadanos de Estados Unidos. Tal ataque acentuó la impor-
tancia del reconocimiento y el tratamiento temprano del
ántrax pulmonar y cutáneo.
MICROBIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
Bacillus anthracis es un bastoncillo grampositivo que puede
crecer fácilmente en un medio de nutrientes convencional. En
las láminas de agar sangre, las colonias no hemolíticas son de
color gris-blancuzco con bordes ásperos. Las colonias se adhie-
ren con fuerza al medio y no pueden desplazarse con facilidad
mediante un asa de cultivo. Cuando esta bacteria enfrenta con-
diciones ambientales desfavorables, fácilmente forma endos-
poras. Las esporas son muy resistentes a condiciones adversas
y son capaces de sobrevivir a temperaturas extremas, a un pH
alto y altos niveles de salinidad y a los desinfectantes.
Cuando se inhalan las esporas, su pequeño tamaño les
permite alcanzar pequeños bronquíolos y alvéolos, donde
los macrófagos las fagocitan y las transportan a los quis-
tes linfáticos hiliares y perihiliares. Bajo las condiciones
ambientales favorables en un huésped, las esporas germi-
nan y las bacterias empiezan a multiplicarse rápidamente.
Las bacterias producen tres exotoxinas: un antígeno pro-
tector, una mutación y una mutación de edema. El antígeno
protector se une a receptores específi cos en la superfi cie
celu- lar y forma un canal que facilita la entrada de las
mutaciones de edema y letal. Estos dos agentes tienen como
resultado una infl amación y muerte celular. La mutación
letal es una pro- teasa que se adhiere a cinasas cinasa específi
cas de MAP (pro- teína activada por mitógeno), bloqueando
las señales celulares importantes para la quimiotaxis de neutró
fi los, la superviven- cia de la célula macrófago y la
producción de citocinas en células inmunes. Como
resultado, el sistema inmunitario del huésped se paraliza y
las bacterias siguen creciendo con rapidez y entran de prisa
al torrente sanguíneo para producir una bacteremia, un
choque y una meningitis abrumadores.
EPIDEMIOLOGÍA
Casi todos los casos de ántrax en Estados Unidos se presentan
como resultado del contacto con productos animales impor-
tados de Asia, Medio Oriente y África. La lana, el cabello de
cabra y las pieles de animales son las fuentes más comunes
de infección. Recientemente se reportó un caso de inhala-
ción de ántrax contraído a partir de pieles contaminadas en
Pennsylvania. También se han rastreado casos hasta las cer-
das de los cepillos para aplicar crema de rasurar, abrigos de
lana, hilos, tambores y bongos de piel de cabra y preparacio-
nes de heroína.
La epidemia más grande de ántrax en años recientes se
presentó en Sverdlovsk (ahora Yekaterimburgo), Rusia, en
ÁNTRAX / 351
PUNTOS CLAVE
Sobre la patogénesis y modos
de propagación del ántrax
1. Bacillus anthracis es un bastoncillo aeróbico grampo-
sitivo, no hemolítico en las láminas de agar sangre.
2. Bajo malas condiciones nutricionales, B. anthracis
forma esporas:
a) Las esporas resisten el calor, la salinidad alta, el pH
alcalino y muchos desinfectantes.
b) Cuando las esporas aerosolizadas entran en el
pulmón, son ingeridas por los macrófagos y se
transportan al mediastino.
3. Las esporas germinan en el mediastino y las bacterias
producen tres exotoxinas:
a) El antígeno protector se une a los receptores de la
célula huésped y permite la entrada de las muta-
ciones letal y de edema.
b) Las mutaciones letal y de edema paralizan el sis-
tema inmune y producen edema y muerte celular.
4. La transmisión natural de la enfermedad se presenta
a través de productos animales infectados (por ejem-
plo lana, cabello de cabra, pieles animales).
5. Las esporas puede aerosolizarse intencionalmente
como un arma bioterrorista. El ántrax como arma
se transmitió por medio del correo en 2001. Los tra-
bajadores postales y otras personas que manejan el
correo están en alto riesgo.
1979. Los cerca de 96 casos de inhalación tuvieron como
resultado 64 muertes. Se sospechó la liberación accidental de
esporas de ántrax a partir de instalaciones de armamento
de gérmenes y un análisis reciente con reacción en cadena de
la polimerasa (PCR) de las muestras de tejido de 11 víctimas
confi rmó tal sospecha.
La introducción deliberada de esporas de ántrax en las
cartas enviadas por medio del servicio postal de Estados
Unidos en 2001 produjo 11 casos de inhalación y 11 casos
de ántrax cutáneo. Los trabajadores postales estaban particu-
larmente en riesgo, debido a las esporas liberadas a partir de
los sobres sellados durante el proceso del correo. También se
presentó una contaminación cruzada del correo.
Como consecuencia de tales eventos, se les dio instruc-
ciones a todas las personas que recibieron correo para que
evitaran abrir correo sospechoso. Si se encuentra polvo en un
sobre, la carta debe ponerse delicadamente a un lado, se debe
vaciar rápidamente el cuarto y se debe notifi car inmediata-
mente a las autoridades pertinentes. Estos eventos de 2001
enfatizaron la importancia de entrenar al personal de salud
pública y seguridad pública con respecto al manejo apro-
piado de muestras potencialmente contaminadas y sobre la
descontaminación y la profi laxis.
352 / CAPÍTULO 14 BIOTERRORISMO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
CASO 14.1
Un hombre de 63 años de edad fue llevado a la sala de
urgencias por su esposa con antecedentes de cuatro días
de fiebre, mialgias y malestar. Su esposa reportó que no
había tenido quejas de irritación en la garganta, rinorrea
A acidosis e insuficiencia renal. En el tercer día en el hospital,
B bioterrorista de 2001 en Estados Unidos, el reconocimiento
Figura 14.1. Ántrax pulmonar con diseminación
a las meninges. A. Esta radiografía torácica muestra un
mediastino extendido. B. La tinción de Gram del líquido
cefalorraquídeo muestra bastoncillos grampositivos con
forma de furgón. Véase imagen a color en la lámina 3.
u otros síntomas del tracto respiratorio superior. El paciente
se despertó confundido y desorientado en la mañana de la
admisión. Los antecedentes médicos previos de este hombre
incluían una hipertensión leve y la colocación de un stent
coronario por una cardiopatía aterosclerótica.
Los antecedentes epidemiológicos indicaron que el
paciente era un editor de fotos para un periódico grande en
Florida, donde pasaba la mayor parte del día revisando foto-
grafías entregadas por correo o por Internet. En el examen
físico, se le encontró letárgico y desorientado. Su temperatura
era de 39°C; su presión sanguínea de 150/80 mmHg; su pulso
de 110 latidos por minuto y su frecuencia respiratoria de 18 res-
piraciones por minuto. Un examen de oído, nariz y garganta no
mostró eritema o exudado faríngeo y no se observó rigidez en
la nuca. Se escucharon ronquidos bibasilares sin estertores
en los pulmones, pero no se escucharon soplos, roces o galo-
pes en el corazón. El abdomen estaba suave y no sensible, no
había organomegalia. La piel del paciente estaba despejada y
un examen neurológico no reveló déficit focales.
Los análisis de laboratorio mostraron un hematócrito
de 46% y un conteo de glóbulos blancos (WBC) periféricos de
9400/mm3, con 77% de leucocitos polimorfonucleares (PMN),
15% de linfocitos y 8% de monocitos. Una radiografía torá-
cica reveló infiltrados basilares y un mediastino expandido
(figura 14.1A). El líquido turbio de una punción lumbar conte-
nía glóbulos rojos (1 375/mm3), WBC (4 750/mm3, con 81% de
PMN y 19% de monocitos), 666 mg/dl de proteínas y 57 mg/dl
de glucosa. Una tinción de Gram del líquido cefalorraquídeo
(CSF) reveló muchos PMN y muchos bacilos grampositivos
grandes, tanto simples como en cadenas (figura 14.1B). En los
cultivos de sangre y CSF creció B. anthracis.
A pesar de la administración de penicilina de alta dosis,
el paciente sufrió convulsiones de gran mal, hipotensión,
murió por un paro cardiopulmonar asistólico. La autopsia
no reveló consolidación del parénquima pulmonar. Otros
hallazgos incluían 50 ml de sangre gruesa en el mediastino y
varios quistes linfáticos agrandados (1 a 2 cm). En el examen
de corte transversal, los quistes linfáticos estaban hemorrági-
cos. (Adaptado de Bush LM, Abrams BH, Beall A, Johnson CC.
Index case of fatal inhalational anthrax due to bioterrorism in
the United States. N Engl J Med. 2001;345:1607-1610)
Es muy importante que el personal del cuidado de la
salud esté familiarizado con las manifestaciones clínicas del
ántrax. En los pacientes con una enfermedad febril o lesio-
nes cutáneas cuya causa no es clara, los antecedentes ocupa-
cionales y de exposición pueden ser particularmente útiles
para enfocarse en la posibilidad de ántrax. Durante el ataque
temprano de un caso identifi cado (caso 14.1) en el sur de Flo-
rida por parte de un especialista en enfermedades infeccio-
sas llevó a la administración rápida de profi laxis antibiótica
y salvó muchas vidas. Desafortunadamente, muchos otros
médicos no reconocieron las manifestaciones tempranas de
la inhalación de ántrax en los trabajadores postales y tales

pacientes fueron dados de alta de la sala de urgencias sólo
para regresar más adelante con una enfermedad fatal en su
máxima expresión. El reconocimiento temprano de muchos
casos cutáneos de ántrax pudo haber alertado a las autorida-
des en Nueva York más a tiempo de que también se había
lanzado un ataque bioterroristas en tal estado.
Inhalación de ántrax (carbunco)
Es importante que los médicos estén conscientes de la presen-
tación bifásica de la inhalación de ántrax. El reconocimiento y
tratamiento durante la primera fase pueden salvar la vida.
Es muy probable que el caso 14.1 haya inhalado esporas
de una carta contaminada enviada a su periódico, y se pre-
sentó una enfermedad parecida a un resfriado por 4 días antes
de la aparición de una afectación mediastinal fulminante,
con bacteremia y meningitis. Debido a que el paciente no
buscó atención médica durante la fase temprana de su enfer-
medad, no se pudo evitar su desenlace fatal.
PRIMERA FASE
De 1 a 5 días después de la inhalación de esporas, el paciente
tiene síntomas que sugieren un síndrome viral: una tos seca,
malestar, fatiga, mialgia y fi ebre leve. Ocasionalmente, se
reporta una sensación de pesadez en el tórax. Se pueden
escuchar ronquidos en el examen, pero además de la fi ebre,
no se observan otros hallazgos físicos anormales. Como se
observó en el caso 14.1, la faringitis y la rinitis no suelen
acompañar la inhalación de ántrax.
A menos que se obtengan antecedentes minuciosos
ocupacionales y de exposición, y se incluya la inhalación
de ántrax en el diagnóstico diferencial, con frecuencia los
pacientes son enviados a su casa con antipiréticos por un
presunto síndrome viral. Es durante este período que las
esporas se transportan por medio de los macrófagos pul-
monares del parénquima pulmonar a los quistes linfáti-
cos mediastinales. En esta etapa, el tratamiento antibiótico
debe prevenir el progreso a la segunda fase.
SEGUNDA FASE
En 2 a 4 días, se resuelven temporalmente los síntomas, pero
les sigue rápidamente una segunda etapa, más grave, de la
enfermedad. En este momento, las esporas germinaron en
los quistes linfáticos mediastinales y, el antígeno protector, la
mutación letal y la de edema se están produciendo por medio
de bacilos de ántrax que se multiplican de prisa. Pronto se
desarrolla necrosis e infl amación hemorrágica, produciendo
la rápida aparición de una insufi ciencia respiratoria grave
con disnea, cianosis y diaforesis difusa acompañada de fi e-
bre, taquicardia y taquipnea. En la auscultación pulmonar,
hay estertores húmedos y crepitantes evidentes, y tal vez sean
aparentes hallazgos consistentes con las efusiones pleurales.
La radiografía torácica muestra un mediastino expandido
sin un in fi ltrado parenquimatoso de fi nitivo. Con
frecuencia también se revelan efusiones pleurales ( fi gura
14.1A).
ÁNTRAX / 353
PUNTOS CLAVE
Sobre la inhalación de ántrax
1. La primera fase se presenta como un síndrome de tipo
viral. No hay faringitis o rinitis, pero se puede descri-
bir pesadez en el tórax. El tratamiento suele evitar la
segunda fase letal.
2. La segunda fase se presenta después de un breve
período asintomático y puede incluir:
a) La aparición repentina de insuficiencia respirato-
ria grave, fiebre, taquicardia y taquipnea.
b) Hay estertores en el examen torácico. La radiogra-
fía torácica muestra un mediastino expandido con
frecuencia con efusiones pleurales.
c) La toracentesis revela líquido hemorrágico que
es positivo para Bacillus anthracis en la tinción de
Gram y el cultivo.
d) Confusión en la mitad de los casos y el líquido
cefalorraquídeo contiene leucocitos polimorfonu-
cleares y es positivo para B. anthracis en la tinción
de Gram y el cultivo.
e) En la etapa terminal, los cultivos de sangre son
positivos para bacilos de ántrax. La muerte sigue
24 horas después y puede presentarse ―a mitad de
una frase‖.
La combinación de un mediastino expandido acompa-
ñado de efusiones pleurales debe hacer surgir inmediata-
mente la posibilidad de inhalación de ántrax. La toracentesis
revela líquido hemorrágico y una tinción de Gram y un cul-
tivo suelen ser positivos. Como se describió en el caso 14.1,
puede desarrollarse confusión seguida de letargia y coma en
casi la mitad de los casos como consecuencia de una meningi-
tis. En la punción lumbar, el CSF contiene PMN y bastonci-
llos grandes grampositivos con aspecto de furgón (fi gura 14.1
B). En las etapas terminales de la enfermedad, los cultivos de
sangre suelen ser positivos para B. anthracis. La muerte suele
presentarse en 24 horas y puede acompañarse de un choque
séptico. La muerte puede ser muy repentina y se ha reportado
que los pacientes mueren “ a la mitad de una frase” .
Ántrax cutáneo
La enfermedad en la piel es la manifestación más común del
ántrax. Entre 1 y 7 días después de que se inoculan las espo-
ras en la piel, se desarrolla una pápula pequeña. Durante los
siguientes 3 a 4 días, la lesión progresa para convertirse en
una vesícula de 1 a 3 cm de diámetro. Con frecuencia un
eritema o un edema no erosionado rodea la vesícula. Ini-
cialmente, el líquido vesicular es seroso y contiene un gran
número de microorganismos. La vesícula posteriormente se
354 / CAPÍTULO 14 BIOTERRORISMO
Figura 14.2. Ántrax cutáneo. Obsérvese la escara negra
y los márgenes edematosos de esta lesión de 7 días. Véase
imagen a color en la lámina 3.
rompe y aparece una escara negra evidente en la base de la
úlcera (fi gura 14.2). El nombre “ ántrax” (griego para
car- bón) se refi ere a esta escara negra característica.
A pesar del eritema y la infl amación, las lesiones no son
dolorosas, pero pueden ser ligeramente pruríticas. Una lin-
fangitis, linfadenopatía, fi ebre y malestar pueden acompa-
ñar la infección de la piel. Después de varias semanas se
seca la lesión en la piel y se forma una cicatriz permanente.
Las lesiones se presentan principalmente en las regiones
expuestas del cuerpo. Los brazos son el sitio más frecuente
de infección; la cara y el cuello también se ven comúnmente
afectados. Por lo general se encuentra una sola lesión, aun-
que se pueden infectar múltiples sitios como resultado de
las inoculaciones simultáneas.
PUNTOS CLAVE
Sobre el ántrax cutáneo
1. Suele desarrollarse una sola lesión en un área
expuesta del cuerpo, el lugar más común es el brazo.
2. Se desarrolla 1 a 7 días después de la inoculación;
empieza como una pápula.
3. Progresa por 3 a 4 días y se convierte en una vesícula
llena de microorganismos; el margen es edematoso.
4. La lesión entonces se rompe y forma una escara negra.
5. No es dolorosa, pero pica.
6. Sana espontáneamente en varias semanas, dejando
una cicatriz.
Ántrax gastrointestinal
No se ha reportado la infección gastrointestinal en Esta-
dos Unidos y no es una consecuencia clínica esperada en
un ataque bioterrorista. Esta enfermedad ocurre principal-
mente en países en desarrollo, usualmente después de la
ingesta de carne contaminada. El período de incubación
usualmente es de 3 a 5 días. Los pacientes inicialmente tie-
nen náuseas, vómito, anorexia y fi ebre. A estos síntomas
rápidamente les sigue un dolor abdominal agudo, hemate-
mesis y diarrea sanguinolenta. Los hallazgos en el examen
sugieren un abdomen quirúrgico agudo y se observa una
leucocitosis moderada con formas de bandas inmaduras.
El progreso rápido hacia la toxemia y el choque producen
la muerte 2 a 5 días después del surgimiento inicial de los
síntomas.
También se ha descrito una forma orofaríngea de ántrax.
Se desarrollan lesiones infl amatorias que se asemejan a
lesiones cutáneas en la faringe posterior, el paladar duro y
las anginas. La necrosis y el edema en tejido se acompañan
de irritación en la garganta, disfagia, fi ebre, linfadenopatía
regional y toxemia.
DIAGNÓSTICO
Los antecedentes epidemiológicos minuciosos son el único
medio más importante para obtener el diagnóstico. En
casos de infección natural, los antecedentes de contacto
con herbívoros o productos de estos animales, particular-
mente si los productos provienen de un lugar que no sea
los Estados Unidos, deben hacer surgir la posibilidad de
ántrax. En el caso de un posible ataque bioterrorista, los
antecedentes laborales y los antecedentes de haber estado
en un área contaminada son claves importantes. Para el
momento en el que las tinciones de Gram y los cultivos de
sangre y CSF sean positivos, la enfermedad ya progresó a la
segunda fase fatal. Por tanto, el diagnóstico debe ser presun-
tivo y el umbral para el tratamiento debe ser bajo para pre-
venir el progreso de la enfermedad ligeramente sintomática
a la enfermedad que amenaza la vida.
Para propósitos epidemiológicos, se pueden obtener
muestras de la nariz y la cara usando hisopos con puntas
de rayón. Los cultivos de estos sitios son específi cos, pero
no son sensibles y, en el paciente individual, no pueden
usarse para decidir si se inicia el tratamiento. Se pueden usar
muestras nasales para determinar los perímetros físicos de
exposición y los datos resultantes pueden usarse para deter-
minar quién debe recibir antibióticos profi lácticos. La apa-
riencia física de las lesiones en la piel es característica, y con
frecuencia las tinciones Gram y los cultivos de la base de la
úlcera son positivos. Hay ensayos inmunoabsorbentes liga-
dos a enzimas (ELISA) disponibles para medir los títulos de
anticuerpo contra la toxina letal y de edema. Una elevación
en múltiples títulos por un factor de cuatro por 4 semanas
o en un solo título a 1:32 se considera positiva.

PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnóstico del ántrax
1. Los antecedentes epidemiológicos son importantes y
el diagnóstico con frecuencia es presuntivo.
2. Los frotis nasales son útiles para determinar los pará-
metros físicos de exposición, pero no para decidir el
tratamiento o la profilaxis individual.
3. Con frecuencia la tinción de Gram y el cultivo de las
lesiones en la piel son positivos.
4. Los cultivos positivos de sangre y líquido cefalorra-
quídeo suelen acompañar un desenlace fatal.
5. Se dispone de ensayos inmunoabsorbentes ligados a
enzimas para los anticuerpos contra mutaciones leta-
les y de edema.
TRATAMIENTO
Aunque se ha recomendado la penicilina como el tratamiento
a elegir para el ántrax que se presenta de forma natural, se han
reportado cepas naturales resistentes a la penicilina. También
se han creado cepas de ántrax resistentes a la penicilina como
armas bioterroristas y el protocolo militar recomienda cipro-
fl oxacino intravenoso (400 mg dos veces al día) o doxiciclina
(200 mg de dosis de carga, seguida de 100 mg dos veces al
día) como terapia de primera línea (véase cuadro 14.1). Se
recomienda la penicilina como una alternativa una vez que
se han obtenido las sensibilidades. Debido a que el trata-
miento con penicilina induce la actividad de la β-lactamasa,
se debe combinar la penicilina con un antibiótico adicional.
Otros antibióticos que muestran actividad contra el ántrax (y
que pueden combinarse con cualquiera de los agentes antes
mencionados en el paciente gravemente enfermo) incluyen
rifampicina, vancomicina, imipenem, clindamicina y clari-
tromicina. El tratamiento debe continuarse por 60 días, con
un cambio a antibióticos orales conforme mejore la condi-
ción clínica del paciente. La escisión de las lesiones en la piel
está contraindicada debido al mayor riesgo de precipitar bac-
teremia. Sin embargo, después de la terapia antibiótica apro-
piada, tal vez sea necesaria la escisión y el injerto de piel.
Antes de que los antibióticos estuvieran disponibles, la
enfermedad cutánea tenía una mortalidad de 10 a 20%.
Con el tratamiento antibiótico apropiado, menos de 1%
de los pacientes muere. A pesar de los antibióticos y el
apoyo respiratorio apropiados, la inhalación de ántrax con
frecuencia es fatal. En el ataque bioterrorista en Estados
Unidos en 2001, la mitad de los pacientes que contrajeron
inhalación de ántrax sobrevivieron, probando que la admi-
nistración rápida de antibióticos puede salvar la vida en la
segunda fase temprana del ántrax pulmonar. La enferme-
dad gastrointestinal también se relaciona con una morta-
lidad alta (25% a 100%).
ÁNTRAX / 355
PROFILAXIS
Una vacuna elaborada con microbios muertos derivada de un
componente de exotoxina de ántrax está disponible y se reco-
mienda para todos los trabajadores industriales en riesgo de
exposición a productos animales contaminados. Como resul-
tado del aumento en la preocupación con respecto a la gue-
rra biológica y el bioterrorismo, hoy en día se vacuna al per-
sonal militar. Hasta la fecha, los estudios de vigilancia no han
detectado ninguna reacción grave o inesperadamente adversa.
La vacuna, que está disponible a través de los CDC (teléfono
en Estados Unidos 770-488-7100; Web: http://cdc.gov), se
administra en seis dosis a intervalos de dos semanas.
En casos en los que se sospecha exposición a B. anthracis, se
recomienda la profi laxis antibiótica y la vacunación. El régi-
men a elegir es una fl uoroquinolona oral o, si las fl
uoroqui- nolonas están contraindicadas, la doxiciclina
(véase cuadro
14.1). La profi laxis debe continuarse hasta que se excluya la
exposición. Si se confi rma la exposición, se debe continuar
la profi laxis por 4 semanas en individuos que han recibido
tres o más dosis de la vacuna, y por 60 días en el paciente
no vacunado. De forma notable, en el ataque bioterrorista
de 2001 en Estados Unidos, sólo 44% de los individuos
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento y la prevención del ántrax
1. El umbral de tratamiento debe ser muy bajo en caso
de un ataque bioterrorista.
a) Adminístrese ciprofloxacino, levofloxacino o doxi-
ciclina orales.
b) Se recomienda la terapia combinada para el
paciente gravemente enfermo: añádase rifampi-
cina, vancomicina, imipenem, clindamicina o cla-
ritromicina al régimen básico.
c) Evítese la escisión de las lesiones en la piel, las cua-
les cargan un peligro de precipitar bacteremia.
d) Continúese la terapia por 60 días; las esporas germi-
nadas recientemente pueden producir una recaída.
2. Todos los individuos que se sospecha han estado
expuestos deben recibir profilaxis:
a) Adminístrese una fluoroquinolona (ciprofloxa-
cino, levofloxacino u ofloxacino) o, como opción,
doxiciclina por 60 días.
b) La vacuna basada en la exotoxina desactivada se
da al personal militar y trabajadores en riesgo de
exposición; se requieren 6 dosis para la inmuni-
dad, seguidas de una nueva vacunación anual.
c) Descontamínense las áreas y las pertenencias
expuestas con hipocloruro a 0.5%.
356 / CAPÍTULO 14 BIOTERRORISMO

Cuadro 14.1. Tratamiento antibiótico contra agentes bacteriológicos utilizados en el bioterrorismo

Enfermedad Medicamento Dosis Eficacia relativa Comentarios
Ántrax, profilaxis
Duración: 60 días
Ciprofloxacino 500 mg PO c/12 h Primera línea También para la enfer-
medad cutánea
Levofloxacino 500 mg PO c/24 h
Doxiciclina 100 mg PO c/12 h También para la enfer-
medad cutánea
Ántrax, tratamiento
Ciprofloxacino o 400 mg IV c/12 h Primera línea Duración: 60 días
doxiciclina 200 mg, después
100 mg IV c/12 h
En la enfermedad grave puede combinarse con:
Penicilina G o 4 × 106 U IV c/4 h Sólo si se confirma
que el ántrax es
rifampicina o 600 mg PO o IV c/24 h sensi- ble a la
vancomicina o 1 g IV c/12 h penicilina
imipenem o 500 mg IV c/6 h
clindamicina o 600 a 900 mg IV c/8 h
claritromicina 500 mg PO c/12 h
Plaga, profilaxis
Doxiciclina 100 mg c/12 h Duración: 7 días
Plaga, tratamiento
Duración: 10 a 14 días
Estreptomicina o 15 mg/kg IM c/12 h Primera línea Igualmente efectivas
gentamicina o 5 mg/kg IV c/24 h
doxiciclina 200 mg después
100 mg IV c/12 h
Ciprofloxacino 400 mg IV c/12 h Opcional Probablemente efec-
tivas, pero hay poca
experiencia clínica
Cloranfenicol 500 mg IV c/6 h Tratamiento para la
meningitis
Tularemia, profilaxis
Ciprofloxacino 500 mg PO c/12 h Duración: 2 semanas
Doxiciclina 100 mg PO c/12 h
Tularemia, tratamiento
Gentamicina 5 mg/kg IV c/24 h Primera línea Duración: 10 a 14 días
Estreptomicina 10 a 15 mg/kg IM c/12 h Opcional
Doxiciclina 200 mg después
100 mg IV c/12 h

expuestos se apegó al régimen de 60 días recomendado. El
no completar el régimen no se acompañó de ningún resultado
adverso. Sin embargo, debido a que las esporas pueden per-
manecer en el cuerpo por períodos prolongados antes de
germinar, se debe prolongar la profi laxis y se debe observar
de cerca a los pacientes después de completados los antibió-
ticos. Durante los primeros días, se debe lavar la piel amplia-
mente expuesta con jabón y agua, y las pertenencias deben
descontaminarse con hipocloruro a 0.5% (una parte de
cloro doméstico a 10 partes de agua).

■ PLAGA
Al igual que el ántrax, la plaga es una enfermedad principal-
mente de los animales. El microorganismo causante, Yersi-
nia pestis, infecta principalmente a los roedores. En Estados
Unidos, los receptores más comunes son las ardillas y los
perros de la pradera. También se reportó un caso de epide-
mia relacionado con gatos en el suroeste de Estados Unidos.
La enfermedad se transmite a los humanos por medio de
pulgas infectadas de los roedores. Se reportan casi 10 casos
en seres humanos al año en el suroeste de Estados Unidos a
fi nales de la primavera, el verano y principios de otoño. Las
epidemias de la enfermedad con frecuencia se presentan en
países en desarrollo en todo el mundo.
Y. pestis fue usada como arma biológica durante la
Segunda Guerra Mundial cuando los japoneses liberaron
pulgas infectadas con plaga en China. Sin embargo, la pro-
pagación de la enfermedad probó ser impredecible e inefec-
tiva. Posteriormente tanto Estados Unidos como la antigua
Unión Soviética desarrollaron métodos confi ables y efecti-
vos para aerosolizar este agente.
MICROBIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
Y. pestis es un bacilo gramnegativo que crece aeróbicamente
en láminas con nutrientes estándar incluido el agar sangre y
de MacConkey. El microorganismo crece lentamente, con
frecuencia requiere 48 horas para volverse aparente y las
colonias son pequeñas y grisáceas.
Cuando una pulga infectada pica a un humano, regurgita
miles de microorganismos en la piel; donde son fagocitados
por los PMN y los monocitos. Y. pestis suele exterminarse con los
PMN, pero es capaz de sobrevivir y replicarse dentro de
los monocitos, evadiendo el sistema inmunitario del huésped.
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiología
y la patogénesis de la plaga
1. Por lo general se propaga por medio de pulgas de
roedores, ocasionalmente se observan casos en el
suroeste de Estados Unidos.
2. La antigua Unión Soviética y Estados Unidos desarro-
llaron métodos para aerosolizar los bacilos.
3. Los PMN y monocitos ingeridos, son capaces de repli-
carse en monocitos.
a) Produce una inflamación aguda y una necrosis en
tejido.
b) Se propaga a los quistes linfáticos regionales, for-
mando bubones fluctuantes.
c) Entra fácilmente en el torrente sanguíneo.
PLAGA / 357
Los monocitos infectados transportan al microorganismo a
los quistes linfáticos, donde el patógeno se replica activamente
provocando una infl amación aguda y necrosis en tejido. Los
quistes linfáticos regionales se hacen más grandes, formando
bubones. Y. pestis también puede entrar rápidamente en el
fl ujo sanguíneo. Al igual que otras bacterias gramnegativas,
produce endotoxinas y también posee otros factores de viru-
lencia incluidas una coagulasa y una fi brinolisina.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La infección natural resultante de las picaduras de pulga pro-
duce peste bubónica. El período de incubación suele ser de
2 a 8 días, y termina con la aparición abrupta de fi ebre, esca-
lofríos, debilidad y cefalea. En horas, el paciente observa una
agrupación de quistes linfáticos agrandados y muy dolorosos
llamados “ bubones ” . Se observa una in fl amación
marcada, y el dolor es tan agudo que el paciente evita
mover el área infectada. Por lo general, los bubones son infl
amaciones con forma de huevo de 1 a 10 cm de longitud.
En 2 a 4 días, el paciente muere por choque séptico. Se
puede desarrollar una trombosis en los vasos pequeños,
produciendo una necrosis periférica en tejido y la gangrena
puede hacer que se requiera la amputación. En algunos
pacientes, no aparecen bubones, y el paciente se presenta en
un estado moribundo provocado por una bacteremia de alto
grado. Se puede desarrollar una meningitis en un pequeño
porcentaje de los pacientes.
Si los bioterroristas aerosolizaran Y. pestis, la principal pre-
sentación clínica sería una plaga neumónica. Después de un
período de incubación de 2 a 4 días, repentinamente se pre-
senta una fi ebre, escalofríos y mialgias. En 24 horas, los pacien-
tes empiezan a toser sangre conforme la producción bacteriana
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clínicas de la plaga
1. En la forma transmitida por pulgas de la enfermedad,
la incubación es de 2 a 8 días seguida por
a) fiebre, escalofríos, debilidad y cefalea, y
b) formación de bubones (muy doloroso).
c) En 2 a 4 días, el choque séptico produce gangrena
periférica y la muerte.
2. La forma neumónica es más probable en un ataque
bioterrorista.
a) El período de incubación es de 2 a 4 días, produ-
ciendo escalofríos, fiebre, mialgias.
b) En 24 horas, empieza la producción de esputo
sanguinolento y un dolor en pecho, seguido de
disnea y cianosis.
c) Sigue la muerte en 18 horas si no se empieza el
tratamiento antibiótico.
358 / CAPÍTULO 14 BIOTERRORISMO
de coagulasa y fi brinolisina produce una necrosis en tejido. Tal
vez el esputo también esté mucopurulento o acuoso. Otros sín-
tomas comunes son dolor en pecho, dolor abdominal, náuseas,
vómito y diarrea. Si no se empieza la administración de anti-
bióticos en 18 horas, el desenlace puede ser fatal. Los pacientes
experimentan una disnea en aumento, estridor y cianosis, segui-
dos de un paro respiratorio y un colapso circulatorio.
DIAGNÓSTICO
La posibilidad de un ataque biológico con Y. pestis debe consi-
derarse si un gran número de pacientes empieza a presentarse a
la sala de urgencias con hemoptisis y neumonía grave de
progreso rápido. La tinción de Gram de esputo con frecuencia
revela bastoncillos gramnegativos. También se puede realizar
un diagnóstico presuntivo si se encuentran bacilos en la exten-
sión de sangre periférica. El diagnóstico defi nitivo se realiza
por medio de cultivos de esputo y sangre que con frecuencia
toman más de 48 horas debido a que el microorganismo tiene
un índice de crecimiento lento. Se ha desarrollado una prueba
rápida de antígeno ELISA (toma 15 minutos) que es altamente
sensible y específi ca. La detección de una PCR está en desa-
rrollo y, en las pulgas, es específi ca y altamente sensible (puede
detectar tan pocos como 11 microorganismos).
TRATAMIENTO
Si no se considera la plaga neumónica y se empieza de forma
errónea un tratamiento antibiótico convencional para neu-
monía adquirida en la comunidad, la infección progresa,
teniendo como resultado la muerte. Los tratamientos a elegir
son la estreptomicina, gentamicina y doxiciclina (véase cuadro
14.1 para las dosis) y se deben continuar por 10 a 14 días. El
ciprofl oxacino es otro régimen potencialmente efectivo, pero
la experiencia clínica con tal agente es limitada. Se recomienda
cloranfenicol para el tratamiento de la meningitis.
No se debe realizar un desbridamiento quirúrgico de los
bubones, debido al riesgo de propagación de la infección a
otras personas. La aspiración con aguja de los quistes linfáti-
cos puede proporcionar alivio y también puede proporcionar
material para el cultivo y la tinción de Gram. Los quistes lin-
fáticos suelen encogerse lentamente bajo la terapia antibiótica.
La mortalidad general para la plaga neumónica es de 60%; sin
embargo, si se retrasa la terapia apropiada por más de 24 horas,
entonces la mortalidad es de casi 100%. El índice de fatalidad
para la peste bubónica es de 14%, pero con la terapia tem-
prana, todos los pacientes deberían sobrevivir.
PROFILAXIS
No se presenta una propagación persona a persona de Y. pes-
tis. Los pacientes con plaga neumónica pueden toser y aero-
solizar el microorganismo, produciendo casos secundarios
de neumonía. Los pacientes con enfermedad pulmonar, por
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnóstico, tratamiento y la prevención
de la plaga
1. La enfermedad se diagnostica fácilmente por medio de
una tinción de Gram del esputo o el aspirado de nodo
linfático; los cultivos usualmente requieren 48 horas. Se
está desarrollando un método de PCR sensible.
2. Trátese con estreptomicina, gentamicina o doxiciclina
por 14 días; el retraso por más de 24 horas puede pro-
vocar la muerte.
a) El ciprofloxacino puede ser efectivo.
b) Úsese cloranfenicol para la meningitis.
3. Profilaxis:
a) Se deben tomar precauciones respiratorias (gotas)
para la plaga neumónica por 48 horas después de
iniciado el tratamiento antibiótico.
b) Adminístrese doxiciclina por 7 días después de la
exposición respiratoria.
c) Se está desarrollando una vacuna.
tanto, requieren el aislamiento estricto con precauciones
para transmisión con gotas al menos por 48 horas después
de iniciada la terapia antibiótica. Quienes tienen contacto
cara a cara con pacientes con neumonía por plaga deben
recibir profi laxis con doxiciclina oral (100 mg dos veces al
día) por 7 días o durante el tiempo de la posible exposición
más 7 días. En pacientes con peste bubónica, sólo se requie-
ren precauciones estándar y la profi laxis es innecesaria. Se
deben observar los contactos por 7 días.
No hay una vacuna disponible. La producción de una
vacuna elaborada con microbios muertos autorizada se dis-
continuó en 1998. La vacuna era efectiva para la prevención
de la peste bubónica, pero no para la inhalación de la enferme-
dad. Se ha desarrollado una nueva vacuna de proteínas recom-
binantes que ha mostrado ser efectiva para la inhalación de la
enfermedad en animales, y tal vez sea aprobada por la U.S.
Food and Drug Administration en un futuro cercano.
■ TULAREMIA
Francisella tularensis es otro patógeno zoonótico que, bajo
condiciones naturales, infecta de modo incidental a humanos.
La infección usualmente se contrae después del contacto con
conejos, ratas almizcleras, castores, ardillas y pájaros. También
se reportó un caso después de una mordedura de un hámster.
Los cazadores desarrollan la enfermedad después de quitarle
la piel a animales infectados, de cocinarlos y comerlos. Con

menos frecuencia, la infección puede propagarse a seres huma-
nos por medio de garrapatas, moscas y mosquitos. Pueden pro-
ducirse gotas de aerosol de agua contaminada o lodo al podar
el pasto o al realizar otras actividades de jardinería.
La tularemia se encuentra con más frecuencia en climas
templados durante los meses de verano (transmisión por
insectos) y durante la temporada de caza. Estados Unidos
(y probablemente otros países) han convertido en arma este
agente. Se ha creado una forma seca y húmeda. Al igual que
B. anthracis y Y. pestis, F. tularensis se suministra más efi cien-
temente en dosis letales por medio de aerosol.
MICROBIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
Francisella es un pequeño cocobacilo aeróbico gramnega-
tivo que no crece rutinariamente en un medio estándar;
requiere ya sea cisteína o cistina para crecer. El agar san-
gre de glucosa-cistina fomenta el crecimiento; sin embargo,
con frecuencia se requiere un medio selectivo para aislar este
patógeno de la piel normal y la fl ora oral. La pared celu-
lar de esta bacteria tiene una cápsula con alto contenido de
ácido graso que resiste la actividad bactericida de la san-
gre. No se sabe que Francisella produzca exotoxinas, pero
expresa una endotoxina lipopolisacárida (LPS) que tiene
una milésima parte de la potencia del LPS de E. coli.
Al igual que casi todas las infecciones naturales, la tula-
remia empieza cuando F. tularensis entra en el cuerpo por
medio de una pequeña rotura en la piel. El microorganismo
es fagocitado por los monocitos, donde es capaz de sobrevi-
vir intracelularmente. F. tularensis también puede crecer en
los hepatocitos y las células endoteliales.
PUNTOS CLAVE
Sobre el modo de propagación
y la patogénesis de la tularemia
1. F. tularensis es un cocobacilo gramnegativo que
usualmente se propaga cutáneamente a partir de
conejos, ratas almizcleras, castores, ardillas y pájaros
infectados.
2. Se puede fabricar una forma aerosolizada.
3. El crecimiento en el cultivo requiere un medio com-
plementado con cistina.
4. La pared celular tiene un alto contenido de ácido
graso; produce una endotoxina de lipopolisacárido
que es considerablemente menos potente que la pro-
ducida por Escherichia coli.
5. Como un patógeno intracelular, induce una inflama-
ción aguda y la formación de granulomas.
6. Un inóculo bajo (10 a 50 microorganismos) puede
producir la enfermedad (muy peligroso).
TULAREMIA / 359
Conforme crece el microorganismo y degrada las células,
induce una reacción infl amatoria aguda y la necrosis en tejido
es seguida de una formación de granulomas. La inmunidad
mediada por células juega un papel crítico en el control de
este patógeno intracelular. Sólo se requieren 10 a 50 bacterias
para producir una infección pulmonar o en la piel, haciendo
que este microorganismo sea extremadamente peligroso para
las personas que trabajan en laboratorios.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El cuadro clínico de la tularemia es muy similar al de la
plaga. El período de incubación suele ser de 3 a 5 días, el
cual termina con la aparición abrupta de fi ebre alta, esca-
lofríos, malestar, mialgias, incomodidad en pecho, vómito,
dolor abdominal y diarrea. Con frecuencia una queja pro-
minente es una cefalea generalizada.
La enfermedad natural toma una forma ulceroglandu-
lar con más frecuencia. En el sitio de entrada bacteriana, se
desarrolla una úlcera dolorosa con bordes elevados, relacio-
nada con una adenopatía regional dolorosa. Casi 20% de los
pacientes tal vez desarrolle una enfermedad febril sin linfa-
denopatía y pueden volverse hipotensos. La diarrea acuosa
puede ser una queja prominente, lo que hace que se con-
funda la enfermedad con fi ebre tifoidea por Salmonella.
La forma neumónica es poco común bajo circunstan-
cias normales, pero puede presentarse en trasquiladores de
ovejas, granjeros y personas que trabajan en laboratorios. La
forma neumónica es la presentación esperada después de un
ataque bioterrorista con aerosol. La presentación clínica es
idéntica a la de la plaga neumónica, excepto porque la tos
suele ser leve y seca en lugar de presentar esputo. Se puede
presentar hemoptisis, pero es rara. En algunos pacientes, las
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clínicas de la tularemia
1. Es clínicamente similar a la plaga; el período de incu-
bación es de 3 a 5 días.
a) Hay una aparición abrupta de fiebre, cefalea,
malestar, mialgias, dolor abdominal y diarrea.
b) La forma ulceroglandular se presenta como una
úlcera dolorosa con bordes elevados y una linfa-
denopatía regional relacionada.
c) Casi 20% de los pacientes se presenta con una
enfermedad parecida a la fiebre tifoidea sin linfa-
denopatía.
2. Se espera bronconeumonía en un ataque bioterro-
rista: similar a la plaga excepto que la tos es leve y
seca; la hemoptisis es poco común.
360 / CAPÍTULO 14 BIOTERRORISMO
quejas respiratorias tal vez no sean prominentes, y las quejas
principales pueden asemejarse a la fi ebre tifoidea.
DIAGNÓSTICO
La presentación de un gran número de pacientes con bron-
coneumonía relacionada con una tos seca debe hacer surgir
la posibilidad de un ataque bioterrorista que afecta F. tula-
rensis. La radiografía torácica muestra cambios consisten-
tes con una bronconeumonía en 50% de los casos después
de la inhalación. Tal vez se observen efusiones pleurales en
15% de aquellos que tienen neumonía. La aspiración del
líquido pleural suele revelar linfocitos, lo que sugiere tuber-
culosis. La tinción de Gram del esputo y las heridas usual-
mente es negativa. Se puede identifi car el microorganismo
en los quistes linfáticos por medio de una tinción de plata.
Los cultivos de sangre y los cultivos de las muestras de tejido
pueden ser positivos, pero el microorganismo debe crecer
usando un medio que contenga un compuesto de sulfhi-
drilo. El microorganismo debe manejarse en instalaciones
de contención con bioseguridad de nivel 3 debido al riesgo
que representa para el personal del laboratorio.
El diagnóstico usualmente se realiza por medio de prue-
bas de anticuerpos contra el microorganismo. Se necesitan
2 semanas antes de que se desarrollen títulos signifi cativos
de anticuerpo (por arriba de 1:160).
TRATAMIENTO
Los regímenes efectivos de tratamiento incluyen estreptomi-
cina y gentamicina (véase cuadro 14.1). En un presunto ata-
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnóstico, tratamiento
y la prevención de la tularemia
1. La tinción de Gram del esputo y las úlceras en la piel suele
ser negativa; el cultivo requiere un medio especial.
2. Se puede identificar en los quistes linfáticos por
medio de una tinción de plata.
3. El diagnóstico suele ser presuntivo; los títulos de anti-
cuerpo se elevan después de 2 semanas.
4. Tratamiento:
a) La gentamicina es el medicamento a elegir; la
doxiciclina y la estreptomicina son alternativas.
b) No se requieren precauciones respiratorias.
5. Profilaxis:
a) Trátese durante las 24 horas posteriores a la exposi-
ción con ciprofloxacino o doxiciclina por 14 días.
b) Se está desarrollando una vacuna.
6. El índice de mortalidad es de 30% (menor que el del
ántrax pulmonar o la plaga).
que bioterrorista, se debe preferir la gentamicina por sobre la
estreptomicina, debido a que se desarrolló una cepa resistente
a la estreptomicina en la década de 1950 y tal vez haya sido
adquirida por otros países. (Tal cepa era sensible a la gentami-
cina). La doxiciclina es otra alternativa para el tratamiento.
La mortalidad por neumonía por tularemia es de 30%,
haciendo que Francisella como arma sea un agente menos
fatal que el ántrax o la plaga.
PREVENCIÓN
No se ha reportado la transmisión persona a persona con
la tularemia. Por tanto, las precauciones estándar son sufi -
cientes. Se debe administrar profi laxis durante las 24 horas
posteriores a la exposición. Se recomienda ciprofl oxacino
o doxiciclina por 2 semanas (véase cuadro 14.1). Hay una
vacuna experimental elaborada con microbios vivos atenua-
dos que se administra por escarifi cación. La vacuna pro-
porciona una protección signifi cativa contra las formas por
inhalación y tifoidea de la enfermedad.
■ VIRUELA
Se erradicó la viruela endémica en 1977. Como resultado de
esto, se discontinuaron las vacunas antivariólicas para civi-
les en 1980 y para los reclutas militares en 1989, dejando a
un alto porcentaje de la población mundial sin inmunidad
contra este virus mortal. Aunque se conocen dos deposi-
tarios del virus Variola (los CDC en Atlanta y el Research
Institute of Viral Preparations en Moscú), tal vez haya pro-
visiones del virus en manos de otros.
EPIDEMIOLOGÍA
La viruela se propaga de persona a persona y no tiene otros
receptores animales. El período de incubación antes de la
enfermedad sintomática es de 7 a 17 días (promedio: 12
días). El período de comunicabilidad empieza con la apari-
ción de una erupción y continúa hasta que todas las costras
se separan de la piel, 3 a 4 semanas después del surgimiento
de la enfermedad. El virus es arrojado de las lesiones en la
orofaringe y en la piel, produciendo gotas de aire y frag-
mentos de piel que pueden ser inhalados. Los pacientes
son más infecciosos si tosen o tienen una forma hemorrá-
gica de la enfermedad. La capacidad de comunicación de la
viruela es baja comparada con la de la varicela y el saram-
pión; se presentan casos secundarios con más frecuencia
en contactos domésticos y en el personal hospitalario. Los
viriones son relativamente resistentes a la sequía y a muchos
desinfectantes; pueden permanecer infecciosos por meses a
temperatura ambiente. El autoclave, las preparaciones del
cloro, los yodóforos y el amonio los desactivan.

PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiología de la viruela
1. Los humanos son el único receptor de la enfermedad.
2. El período de incubación es de 7 a 17 días.
3. Los pacientes son infecciosos desde la aparición de la
erupción hasta que se separan las costras de la piel.
a) La transmisión persona a persona se presenta por
medio de la inhalación de gotas o partículas de
piel expulsadas por el paciente.
b) Se propaga entre personas que habitan en un
mismo lugar y al personal del hospital.
c) Los viriones pueden sobrevivir en el ambiente,
pero se desactivan con el cloro, el amonio, el yodo
y el calor.
Hay varios factores que hacen de Variola un arma bio-
lógica peligrosa:
• La infección puede darse por la propagación con aerosol
y los viriones pueden sobrevivir en el ambiente.
• La transmisión persona a persona facilita la propagación
continua después del ataque inicial.
• La vacuna de rutina se discontinuó, creando susceptibili-
dad en las poblaciones civiles y militares.
• La potencia de la vacuna almacenada puede ir declinando.
• La enfermedad produce una morbilidad y mortalidad graves.
• El personal del cuidado de la salud no tiene experiencia
clínica con la enfermedad y, por tanto, se esperan retrasos
en el diagnóstico, tratamiento y prevención.
VIROLOGÍA Y PATOGÉNESIS
Variola es un virus grande con doble hélice de DNA. Se
replica en el citoplasma de las células huésped que liberan
nuevas partículas virales por medio de la formación de bro-
tes en la superfi cie celular. Las gotas de aire que contienen
virus y las partículas de polvo se inhalan. Entonces, el virus
se extiende del tracto respiratorio superior a los quistes lin-
fáticos regionales, donde entra en la sangre, produciendo
una viremia transitoria antes de que invada virtualmente
todos los tejidos del cuerpo. Las células epiteliales son par-
ticularmente susceptibles, siendo responsables de lesiones
prominentes en la piel.
Inicialmente, se desarrolla un edema en los sitios infec-
tados en la piel, acompañado de una infi ltración perivascu-
lar con células mononucleares y plasmáticas, provocando la
formación de lesiones maculares en la piel. Posteriormente,
las células epiteliales pasan por una degeneración por infl a-
mación y se forman cuerpos de inclusión esférica que con-
VIRUELA / 361
tienen agrupaciones de viriones (cuerpos Guarnieri) en el
citoplasma celular. Estos cambios se acompañan de la for-
mación de lesiones papulares en la piel. Después se presenta
necrosis celular, acompañada por la formación de vesículas
en la piel. Entonces cesa la replicación viral y las lesiones
de la piel se encostran y se secan, sanando eventualmente y
formando cicatrices prominentes.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las primeras manifestaciones clínicas de la enfermedad son
inespecífi cas y consisten en un surgimiento agudo de fi e-
bre, rigores, malestar, cefalea, dolor de espalda y vómito.
Se desarrolla delirio en casi 15% de los casos y tal vez apa-
rezca una erupción eritematosa transitoria. Este pródromo
clínico dura 2 a 4 días y es provocado por una viremia de
alto nivel. Durante este período, el virus puede cultivarse
fácilmente a partir de la sangre.
Después, el exantema se vuelve evidente. Las lesio-
nes empiezan en la cara, manos y antebrazos, después se
extienden hacia las extremidades inferiores y, durante la
siguiente semana, al tronco (véase fi gura 14.3A). La distri-
bución de las lesiones en la piel es centrifuga, es decir, pri-
mero se observan lesiones en las extremidades distales y la
cara y después progresan al tronco. Inicialmente, se obser-
van máculas que luego forman pápulas y después progre-
san a vesículas pustulares (véase fi gura 14.3B). Después de
cerca de 2 semanas, las lesiones forman costras secas que se
caen, dejando cicatrices. Las lesiones en la piel progresan de
forma sincrónica (es decir, en cualquier momento, todas las
lesiones son de una etapa similar).
El médico debe ser capaz de diferenciar la viruela de la
varicela, una infección que ocurre de forma natural. Hay
PUNTOS CLAVE
Sobre la patogénesis de la viruela
1. Variola es un virus de doble hélice de DNA.
2. Se replica en el citoplasma de las células huésped. Las
partículas infecciosas germinan a partir de la superfi-
cie celular.
3. El virus entra al pulmón en las gotas en el aire, se pro-
paga a los quistes linfáticos regionales y después al
torrente sanguíneo.
a) Se disemina a todos los tejidos.
b) Las células epiteliales son particularmente suscepti-
bles; la piel desarrolla una infiltración perivascular.
c) Hay una degeneración por inflamación y una for-
mación de hundimientos en el cuerpo seguida de
necrosis celular.
362 / CAPÍTULO 14 BIOTERRORISMO
A carse clínicamente de forma fácil. El diagnóstico puede con-
B
Figura 14.3. Viruela. A. Un adulto con lesiones graves de
la piel por viruela. (Imagen de www.coldcure.com). B. Vista
de las lesiones individuales elevadas en la piel, todas en
una etapa similar de progreso. (Imagen de Henderson DA.
Smallpox: clinical and epidemiologic features. Emerg Infect
Dis. 1999;5:537-539). Véase imagen a color en la lámina 3.
tres características clínicas que son las más útiles para dife-
renciar las dos enfermedades:
• Primero, la varicela no suele estar relacionada con un pró-
dromo signifi cativo. Los pacientes con frecuencia se sien-
ten bien antes de la aparición de las lesiones en la piel.
• Segundo, las lesiones de la varicela y de la viruela empiezan
en lugares diferentes. En la varicela, las lesiones se observan
primero en el tronco y con frecuencia no se presentan en
la cara. Posteriormente, las lesiones se extienden a los bra-
zos y piernas. Esto es, la distribución de las lesiones de la
varicela es centrípeta (es decir, primero se observan en el
tronco central y después en las extremidades distales y la
cara) en vez de ser centrífuga (como en la viruela).
• Tercero, la morfología de las lesiones de la piel difi ere.
El desarrollo de las lesiones en la piel es asincrónico en
la varicela: se pueden observar máculas, pápulas, vesículas
y costras al mismo tiempo en un solo paciente. Las
lesiones
de la varicela también son irregulares en forma y tamaño,
y suelen ser superfi ciales. Las lesiones de la viruela tienen
bordes suaves, son de tamaño similar y con frecuencia se
extienden a la dermis. Las vesículas de la viruela se sien-
ten duras; las de la varicela son suaves y se colapsan con
facilidad.
Hay una serie de criterios para el diagnóstico presuntivo
de la viruela en el sitio Web de los CDC: visítese http://
www.bt.cdc.gov/agent/smallpox/diagnosis/evalposter.asp
DIAGNÓSTICO
La enfermedad en su máxima expresión puede diagnosti-
fi rmarse por medio de un cultivo viral en la membrana corio-
alantoica. Se están desarrollando técnicas diagnósticas usando
PCR, las cuales permitirían un diagnóstico más rápido.
Un problema particular desde un punto de vista epide-
miológico es la posibilidad de que se presenten fallas en reco-
nocer los casos relativamente leves de viruela en personas con
inmunidad parcial. Estos pacientes pueden expulsar el virus
de la orofaringe en ausencia de lesiones en la piel.
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
Actualmente, no hay tratamiento disponible para la viruela
además del cuidado de apoyo. El cidofovir es activo contra los
virus de la viruela y puede considerarse para el tratamiento.
En estudios con animales, el inhibidor de la tirosina cinasa,
imatinib, también ha mostrado reducir la propagación del
virus Vaccinia estrechamente relacionado. El imatinib blo-
quea la familia Abl de las tirosinas cinasas, cuya actividad se
requiere para la liberación extracelular del virus.
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clínicas de la viruela
1. El pródromo febril de 2 a 4 días se relaciona con una
viremia de alto nivel. (No hay pródromo con la varicela).
2. Las lesiones en la piel son centrífugas (empiezan en
las extremidades y posteriormente se mueven hacia
el tronco) en la viruela, mientras que en la varicela son
centrípetas (empiezan en el tronco y después afectan
las extremidades).
3. En la viruela hay un desarrollo sincrónico mientras
que en la varicela hay un desarrollo asincrónico.
4. Las lesiones progresan al unísono de macular a papu-
lar a vesicular a costra, se sienten duras al contacto
y dejan cicatrices; las lesiones de la varicela son más
suaves y usualmente no dejan cicatrices.

Se están desarrollando dos medicamentos antivirales
adicionales. Uno interfi ere con la vía de transducción de la
señal específi ca del huésped requerida para la propagación
viral y la otra bloquea la síntesis de proteínas vitales para
los virus de la viruela. La mortalidad global para la viruela
es de 30% en los pacientes no vacunados y de 3% en los
vacunados. La mortalidad más alta se da entre los pacientes
muy jóvenes o muy viejos.
PREVENCIÓN
La identifi cación de un caso de viruela representa una urgen-
cia de salud pública y los ofi ciales de la salud pública deben
ser notifi cados inmediatamente. Se recomienda vacunar a
todos los individuos expuestos tan pronto como sea posible
y la vacuna durante los primeros 7 días después de la expo-
sición es protectora.
La vacuna contiene el virus Vaccinia (virus de la viruela
vacuna) y se administra por medio de la inoculación intra-
dérmica usando una aguja bifurcada. La vacunación exitosa
debe tener como resultado la formación de vesículas en el
sitio de inoculación, seguida de escarifi cación. En épocas
recientes se ha probado que la inmunidad es de por vida.
Los efectos secundarios incluyen una fi ebre de grado bajo y
una adenopatía axilar. Se presenta Vaccinia diseminada en
casi 3 de cada 10 000 vacunas. La vacuna está contraindi-
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnóstico, tratamiento
y la prevención de la viruela
1. La enfermedad se puede diagnosticar clínicamente
de forma fácil y puede confirmarse por medio de un
cultivo viral.
2. Los pacientes con síntomas mínimos pueden propagar
la enfermedad; se necesita reconocerlos y aislarlos.
3. Se debe aislar estrictamente a los pacientes infec-
tados; se deben usar cuartos de presión negativa y
mascarillas, guantes y batas.
4. El cidofovir puede ser útil; el imatinib hace más lenta
la propagación en los estudios animales.
5. La vacuna es protectora si se da durante los 7 días
posteriores a la exposición.
a) El virus vivo de la Vaccinia se da por medio de una
inoculación intradérmica.
b) Se contraindica en la infección con VIH, con la
inmunosupresión y con antecedentes o presencia
de eccema.
c) La globulina inmune de Vaccinia es protectora, pero
no es práctica para un gran número de pacientes.
LECTURAS SUGERIDAS / 363
cada en personas con infección por VIH, inmunosupresión
o antecedentes o presencia de eccema, o en personas que
tienen contacto cercano con individuos que tengan uno
de los padecimientos antes mencionados. Entre otras com-
plicaciones reportadas durante la vacunación reciente de
38 000 paramédicos se incluyeron miocarditis o pericardi-
tis, eventos cardíacos isquémicos y encefalitis posterior a la
aplicación. La globulina inmune de Vaccinia (VIG) puede
ser protectora, pero la gran cantidad de volumen que se
requiere para la administración muscular (0.6 ml/kg; por
ejemplo, 42 ml en una persona de 70 kg) la hace una herra-
mienta impráctica para la profi laxis masiva.
Los pacientes infectados deben aislarse estrictamente. Se
recomienda colocarlos en un cuarto con presión de aire nega-
tiva, con puerta cerrada. Se deben usar mascarillas, batas y
guantes cuando se entre al cuarto. El transporte del paciente
debe ser limitado. Todas las superfi cies y provisiones deben tra-
tarse como contaminadas. Un gran número de pacientes satu-
rarían rápidamente las instalaciones de aislamiento y necesita-
rían instalaciones temporales de aislamiento separadas.
LECTURAS SUGERIDAS
Generales
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 Enfermedades virales graves
en el paciente adulto
Tiempo recomendado para completarse: 1 día
Tiempo recomendado para completarse: 1 día
Sankar Swaminathan M.D.
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Quién tiene probabilidades de enfermarse con estas
enfermedades virales graves en el adulto?
2. ¿Cuáles son los elementos útiles de la presentación y
de las pruebas de laboratorio para realizar un diag-
nóstico?
3. ¿Cuáles son las complicaciones principales de cada
una de estas enfermedades?
4. ¿Cuáles son los tratamientos disponibles para cada
enfermedad viral?
■ VARICELA EN EL ADULTO
El virus de la varicela [también llamado virus varicela-
zoster (VZV)] es un virus de herpes de doble hélice de
DNA que produce dos enfermedades: varicela y zoster. La
varicela es una manifestación de la infección primaria; el
zoster es provocado por una reactivación de una infección
latente.
EPIDEMIOLOGÍA
Se presentaban casi 3 a 4 millones de casos de varicela y
50 000 casos de zoster cada año en Estados Unidos antes
de la introducción de la vacuna para el VZV en 1995.
Desde entonces, se han reportado reducciones dramáticas
en la incidencia de la varicela.
La varicela es, en esencia, una enfermedad de la niñez;
sin embargo, se estima que 10% de la población adulta
está en riesgo y 10% de los casos se presenta en pacientes
15
5. ¿Qué pacientes deben ser tratados?
6. ¿Cuáles son las medidas preventivas disponibles?
7. ¿Cómo difiere el virus de la gripe aviar de los demás
virus de gripe y por qué debe preocuparnos?
mayores de 13 años. Por razones todavía desconocidas, la
varicela se presenta con más frecuencia en adultos que resi-
den en regiones tropicales. El virus circula exclusivamente
en humanos y no se conocen otros receptores de la infec-
ción. La enfermedad se vuelve epidémica en la población
susceptible en el invierno y principios de primavera, afecta
a ambos sexos y a todas las razas por igual. La transmisión
se da por vía respiratoria y requiere el contacto cercano
aunque el virus es altamente infeccioso, con índices de
ataque de 70 a 90% en los miembros susceptibles de la
familia.
En contraste, el zoster afecta sobre todo a las personas
mayores. El zoster es provocado por la reactivación de un
VZV latente en personas que han tenido varicela. El zoster
se presenta hasta en 10% de las personas mayores de 60
años, y 75% de los casos se presentan en los mayores de
45 años. El desarrollo de zoster no se relaciona con la expo-
sición a otras personas con varicela o zoster, aunque los
pacientes con zoster pueden transmitir el virus a individuos
susceptibles. En ocasiones, el zoster se presenta en indivi-
duos más jóvenes, sobre todo los inmunosuprimidos.
365
366 / CAPÍTULO 15 ENFERMEDADES VIRALES GRAVES EN EL PACIENTE ADULTO
FISIOPATOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Es una creencia popular que la varicela es un rito de inicia-
ción benigno de la niñez. Sin embargo, desde 1990 hasta
1994, casi 100 muertes cada año en Estados Unidos se atri-
buyeron a la varicela y sus complicaciones. Siguen presen-
tándose muertes en adultos y niños saludables a pesar de la
disponibilidad de una vacuna. El riesgo total de muertes es
casi 15 veces mayor en adultos que en niños, se estiman de
más de 3 por cada 10 000 casos. Casi todas las muertes en
adultos son el resultado del desarrollo de complicaciones vis-
cerales como se discute más adelante en esta subsección.
La enfermedad empieza con una infección por la vía
respiratoria. El virus entonces se replica en sitios locales (los
cuales no se han identifi cado claramente) e infecta el sistema
reticuloendotelial. Le sigue la viremia, seguida por una dis-
persión difusa en la piel, los órganos internos y el sistema
nervioso. La replicación del virus ocurre en la dermis, pro-
duciendo cambios degenerativos y la formación de células
multinucleadas gigantes, que producen exantema vesicular
difuso característico. Por lo general un pródromo leve de
fi ebre y malestar de 3 a 5 días precede al exantema.
Al principio, la exantema aparece en la cara y el tronco
y se propaga hacia afuera. También puede presentarse en la
mucosa oral. Empieza como pequeñas pápulas eritematosas
de menos de un centímetro de diámetro que evolucionan con
rapidez hasta convertirse en vesículas. Conforme procede la
replicación viral y se presenta una infi ltración de leucocitos
polimorfonucleares, las lesiones son purulentas. Una marca
característica de la varicela es que se encuentran juntas lesiones
en todas las etapas de desarrollo (maculopápulas, vesículas y
costras). Conforme evoluciona, las lesiones se muestran umbi-
licadas en el centro. Se presentan cultivos de lesiones durante
varios días, con una curación completa a los 10 a 14 días, en
los casos sin complicaciones. El virus establece una infección
latente de por vida en la raíz dorsal de los ganglios.
La reactivación del VZV puede tener como resultado zos-
ter, también conocido como herpes zoster y herpes. El zoster
se presenta como un exantema localizado junto con un curso
de uno o más dermatomas, con más frecuencia torácicos o
lumbares. El exantema, que con frecuencia es precedido por
un dolor localizado, empieza como pápulas eritematosas que
se convierten en vesículas. Las vesículas pueden combinarse
para formar ámpulas grandes y confl uentes con un compo-
nente hemorrágico. La sanción se presenta en un curso de 2
semanas, aunque pueden presentarse cambios permanentes
en la piel como decoloración o cicatrices.
Cuando el zoster afecta la primera rama del nervio trigé-
mino, puede presentarse herpes zoster oftálmico, con afecta-
ción de la córnea y complicaciones que amenazan potencial-
mente la visión. Las afectaciones de otras ramas de los nervios
trigémino o facial pueden tener como resultado presentacio-
nes inusuales con vesículas intraorales. La constelación de
lesiones en el canal auditivo, la pérdida del sentido del gusto y
la parálisis facial se llama síndrome Ramsay Hunt.
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiología, patogénesis
y las manifestaciones clínicas de la varicela
1. La varicela infectaba a 3 a 4 millones de personas al
año (10% de los adultos) en Estados Unidos antes de
que estuviera disponible la vacuna; el zoster infec-
taba a 500 000 personas al año.
2. Muy infecciosa, se contagia de persona a persona por
medio de gotas en el aire; el zoster representa la reac-
tivación.
3. Es un virus de doble hélice de DNA; entra por medio
del tracto respiratorio y después se disemina.
4. La varicela infecta principalmente la piel:
a) Se precede de un pródromo leve.
b) Las lesiones tienen una distribución centrípeta,
empiezan en el tronco y después se extienden a
las extremidades.
c) Hay lesiones presentes en todas las etapas (macu-
lopápulas, vesículas, costras) al mismo tiempo.
d) Las lesiones son pruríticas.
5. El zoster es el resultado de una reactivación viral del
ganglio nervioso.
a) Afecta un solo dermatoma
b) El dolor precede al exantema.
c) El zoster oftálmico afecta la córnea; puede amena-
zar la vista.
d) La combinación de parálisis facial, pérdida del
sentido del gusto y lesiones en el canal auditivo
externo se llama síndrome Ramsay Hunt.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la varicela suele realizarse en clínica, basán-
dose en las características descritas anteriormente. A partir
de la erradicación de todos los receptores humanos naturales
conocidos de la varicela y la discontinuación de la vacuna
universal, el diagnóstico clínico de la varicela ha sido rela-
tivamente simple. No obstante, la posibilidad de la varicela
como un arma biológica y el reasumir la vacunación en
segmentos más grandes de la población puede necesitar con-
siderar la varicela o Vaccinia diseminada en el diagnóstico
diferencial de un exantema vesicular difuso en un adulto.
Ocasionalmente se presenta un exantema vesicular
difuso, un exantema variceliforme de Kaposi, en pacientes
con eccema. Este síndrome puede ser provocado ya sea por
la vacunación con el virus de Vaccinia o por el virus del
herpes simple. El diagnóstico puede realizarse por medio de
los antecedentes y la identifi cación del virus en el líquido
vesicular. Ocasionalmente, la infección enteroviral puede

producir lesiones vesiculares cutáneas difusas que se aseme-
jan a la varicela temprana. Estas lesiones con frecuencia se
encuentran en las palmas de las manos, las plantas de los pies
y la mucosa oral y no progresan como las de la varicela.
El diagnóstico de zoster a veces puede ser más difícil,
y el principal diagnóstico alterno es el virus del herpes
simple. El cultivo del virus a partir de las vesículas abiertas
sigue siendo el método más confi able para diferenciar los
agentes virales en esta situación, aunque las pruebas basa-
das en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) tam-
bién son muy específi cas y sensibles. Si están disponibles,
también son útiles los ensayos basados en anticuerpos de
lesiones que se han rascado o de líquido vesicular.
COMPLICACIONES
CASO 15.1
Una madre de dos niños, de 36 años de edad se presentó a la
sala de urgencias con quejas de insuficiencia respiratoria. La
paciente había observado la aparición de lesiones en la piel
y una fiebre de grados bajos dos días antes de su admisión.
Su hijo se estaba recuperando de un episodio reciente de
varicela. Además de la exantema, se había estado sintiendo
bien hasta el día de la admisión, cuando empezó a experi-
mentar una tos seca y una mayor insuficiencia respiratoria.
En el examen, esta mujer tenía una temperatura de 38.5°C y
una frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minutos. Se
mostraba con dificultades respiratorias moderadas. Su exan-
tema extensa en la piel afectaba sobre todo al tronco y la cara.
Las características de las lesiones eran variables; algunas eran
vesiculopustulares y, otras, nodulares. También se observaron
pocas lesiones encostradas. El examen pulmonar reveló pocos
estertores. Una radiografía torácica reveló infiltrados bilatera-
les del lóbulo inferior con un patrón reticulonodular fino. Los
gases en sangre arterial registraron un pH de 7.45, un PaCO2 de
35 mmHg y un PaO2 de 700 mmHg al aire ambiente.
Se empezó el aciclovir intravenoso. Se observaron nue-
vos cultivos de lesiones en la piel durante las primeras 24
horas; sin embargo, la fiebre de la paciente cedió y su estado
respiratorio mejoró lentamente. No requirió intubación y se
le dio de alta bajo aciclovir oral.
Las principales complicaciones de la varicela son el resultado
de la afectación de los sistemas pulmonar y nervioso. La neu-
monitis por varicela es mas común en adultos y en pacientes
inmunodefi cientes que en niños. Se ha estimado que hasta
1 en 400 adultos con varicela tienen alguna afectación pul-
monar aunque casi todos los casos parecen ser subclínicos.
Cuando se presenta una neumonitis por varicela clínica en
adultos, con frecuencia se relaciona con una morbilidad y
VARICELA EN EL ADULTO / 367
mortalidad altas. Por fortuna, el caso 15.1 respondió rápi-
damente al aciclovir y no sufrió un compromiso respiratorio
grave. La enfermedad puede ser particularmente grave en
mujeres embarazadas durante las últimas etapas del emba-
razo, tal vez debido a la defi ciencia respiratoria resultante de
un útero grávido y los cambios inmunológicos relacionados
con el embarazo. El tabaquismo y la presencia de un gran
número de lesiones en la piel se han identifi cado como fac-
tores de riesgo para el desarrollo de neumonía por varicela.
Por lo general se observa taquipnea, disnea y fi ebre con mar-
cadores nodulares o intersticiales en la radiografía torácica.
El desarrollo de encefalitis relacionada con la varicela en
adultos es relativamente poco común, ocurre hasta en 0.1
a 0.2% de los pacientes, con una mortalidad tan alta como
de 20%. Las convulsiones son comunes y se acompañan de
cefalea, fi ebre y obnubilación progresiva.
Las principales complicaciones del zoster también son
neurológicas. Casi siempre puede mostrarse la afectación
PUNTOS CLAVE
Sobre las complicaciones relacionadas
con la infección de varicela
1. La neumonía en adultos puede ser fatal.
a) La gravedad aumenta en mujeres embarazadas y
fumadores.
b) La gravedad con frecuencia se correlaciona con la
extensión de las lesiones en la piel.
2. La encefalitis es una complicación poco común rela-
cionada con convulsiones, cefalea, obnubilación y
20% de mortalidad.
3. El zoster se relaciona con múltiples complicaciones:
a) Se presenta una neuralgia posherpética hasta en
50% de los casos. Más común en pacientes mayo-
res de 50 años de edad.
b) Ocasionalmente se observa síndrome de Guillain-
Barré, mielitis transversa y encefalitis.
c) También es posible que se presente queratitis de
la rama oftálmica, iridociclitis, ceguera y angitis
cerebral granulomatosa.
4. La diseminación en los pacientes inmunosuprimidos
suele ser fatal. La mitad de estos pacientes tienen un
dolor agudo persistente en el área donde aparecieron
las lesiones. También puede presentarse encefalitis,
mielitis transversa y síndrome de Guillain-Barré relacio-
nados con un episodio de zoster. Hay una complicación
específica, sobre todo el zoster oftálmico, que es el desa-
rrollo posterior de la angitis cerebral granulomatosa,
que puede tener como resultado un accidente vascular.
El zoster oftálmico también puede producir queratitis,
iridociclitis y (en casos graves) pérdida de la visión.
368 / CAPÍTULO 15 ENFERMEDADES VIRALES GRAVES EN EL PACIENTE ADULTO
del sistema nervioso central (SNC) en los pacientes rela-
tivamente asintomáticos con zoster cuando se examina
el líquido cefalorraquídeo (CSF). La complicación más
común es la neuralgia posherpética, especialmente en per-
sonas mayores de 50 años de edad.
La varicela y el zoster suelen ser más graves en el paciente
inmunosuprimido. Los receptores de trasplante de médula
espinal y los niños con malignidades hematológicas tienen
una tendencia especial a la diseminación visceral, relacio-
nada con una mortalidad alta y requieren terapia antiviral
temprana y agresiva.
TRATAMIENTO
El principal tratamiento para VZV es el aciclovir y los aná-
logos de nucleósido relacionados que inhiben la polimerasa
del DNA viral. La terapia oral con aciclovir se recomienda
para adultos y adolescentes con varicela. El tratamiento
reduce el número total de lesiones y acorta la duración de
la formación de lesiones por casi un día. No se sabe si el
tratamiento reduce la probabilidad de las complicaciones
graves en adultos descritas anteriormente. La dosis reco-
mendada para adultos es de 800 mg cinco veces al día.
La concentración inhibitoria mínima de aciclovir para
el VZV es de 2 a 6 mmol/L, que es difícil de obtener por
medio de la administración oral. Se indica el tratamiento
intravenoso en casos de neumonía por varicela y se debe
considerar en otros casos de afectación visceral o del SNC.
La dosis usual es de 5 a 10 mg/kg cada 8 horas. Se debe
obtener una consulta adecuada con respecto a la enferme-
dad infecciosa en todos los casos de varicela con complica-
ciones o varicela en el paciente inmunodefi ciente.
El tratamiento antiviral del zoster reduce la neuritis
aguda y acelera la curación. El tratamiento en el paciente
inmunosuprimido evita la diseminación. El zoster oftál-
mico suele tratarse con aciclovir oral o con valaciclovir y
famciclovir, que son agentes más biodisponibles. El trata-
miento del zoster cutáneo también puede reducir la inci-
dencia o duración de la neuralgia posherpética, pero los
datos que apoyan estos efectos han sido cuestionados. No
obstante, el famciclovir y valaciclovir orales están aproba-
dos para esta indicación y son más convenientes que el
aciclovir, porque se administran con menos frecuencia. La
administración concurrente de corticosteroides para tratar
la neuralgia posherpética también es controversial, pero
algunos estudios afi rman que el agregar esteroides a la tera-
pia antiviral mejora la calidad de vida.
PREVENCIÓN
Desde 1995 hay una vacuna elaborada con microbios vivos
atenuados de varicela. Es casi 100% efectiva para preve-
nir una enfermedad grave y tiene una baja incidencia de
efectos secundarios. La inmunidad ha persistido durante
el período a partir de su autorización. La vacuna de vari-
cela se recomienda para todos los individuos susceptibles
mayores de 12 meses de edad. Aunque los índices de zoster
son menores con las vacunas, la cepa de la vacuna puede,
en realidad, reactivarse con más frecuencia, pero de forma
subclínica. Además, una disminución común en circula-
ción puede tener como resultado una elevación natural,
menos frecuente, de la inmunidad y, por tanto, lleva a una
mayor incidencia de zoster en los individuos infectados.
La vacuna también se vuelve más importante conforme
aumenta su índice de aceptación, debido a que disminuye
la probabilidad de infección durante la niñez, aumentando
el riesgo de la enfermedad como adulto. Las recomenda-
ciones más recientes son que los niños reciban dos dosis
de vacuna de la varicela antes de los 4 a 6 años de edad, la
primera dosis a los 12 a 15 meses de edad.
Los adultos sin evidencia de una infección previa deben
ser vacunados, y los niños y adultos que sólo han recibido
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento y la prevención
de las infecciones por varicela o zoster
1. El aciclovir se recomienda para adolescentes y adul-
tos con varicela. Aquellos con una infección grave
deben recibir una terapia intravenosa de alta dosis.
2. Se recomienda tratamiento antiviral (aciclovir, famci-
clovir o valaciclovir) para todos los casos de zoster.
a) Reduce la neuritis aguda y acelera la sanación.
b) Previene la diseminación en el huésped inmuno-
deficiente.
c) Puede reducir la neuralgia posherpética.
d) La eficacia del tratamiento concurrente con corti-
costeroides para reducir la neuralgia posherpética
es controversial.
3. La vacuna elaborada con microbios vivos atenuados
es muy eficaz para la varicela.
a) Se recomienda para todos los individuos suscepti-
bles mayores de 12 meses de edad.
b) No se ha aclarado el impacto del zoster.
4. La vacuna para zoster fue lanzada en 2006.
a) Reduce el índice de ataque en 50% y
b) Reduce la neuralgia posherpética.
5. La inmunoglobulina para la varicela-zoster es efectiva
para prevenir la enfermedad activa.
a) Adminístrese durante las 96 horas posteriores a la
exposición.
b) Recomendada para todas las mujeres embaraza-
das y los pacientes inmunodeficientes expuestos.

una dosis en el pasado deben recibir una segunda dosis de
seguimiento. La vacuna no debe administrarse a las muje-
res embarazadas.
En 2006, se aprobó una vacuna para zoster para su
uso en los pacientes mayores de 60 años de edad que han
tenido zoster. La vacuna obtuvo una reducción de casi
50% en la incidencia y una reducción de 67% en la neu-
ralgia posherpética, lo que sugiere que la vacuna puede
reducir la probabilidad de complicaciones, aunque se pre-
sente zoster.
La globulina inmune de la varicela-zoster es efectiva
para prevenir la enfermedad en individuos susceptibles
cuando se administra durante las 96 horas posteriores a la
exposición. Se debe considerar su uso en todos los pacien-
tes inmunodefi cientes y las mujeres embarazadas suscepti-
bles que han estado expuestas.
■ VIRUS DE EPSTEIN-BARR
EPIDEMIOLOGÍA
La infección por Epstein-Barr (EBV) es ubicua, 90 a 95%
de todos los adultos muestran evidencia serológica de infec-
ción pasada. En Estados Unidos, casi 50% de los niños es
seropositivo a los 5 años de edad, se presenta un segundo
período de seroconversión en la adultez temprana. Se pre-
senta una infección de forma más temprana en países en
desarrollo y en ciertas áreas de Estados Unidos. Casi todos
los casos de infección por EBV se transmiten por medio
de la presencia del virus en secreciones orofaríngeas de los
portadores asintomáticos. Las transfusiones de sangre y
los trasplantes de órganos sólidos y de médula ósea tam-
bién pueden relacionarse con la transmisión de EBV.
FISIOPATOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
CASO 15.2
Un estudiante universitario de 18 años de edad se presentó
a la oficina de salud estudiantil con fiebre e irritación en gar-
ganta por una semana. Su temperatura era de 38.9°C, sus
anginas estaban agrandadas y tenía una linfadenopatía
difusa no sensible. Esto hizo que se considerara la posibilidad
de mononucleosis y los títulos para el antígeno de cáspide
viral (VCA) de inmunoglobulinas G (IgG) y M (IgM) fueron de
1:20 y 1:80, respectivamente en ese momento. Durante la
siguiente semana, se enfermó más, desarrolló ictericia de
la esclerótica y fiebre de 40.6°C.
En el examen físico, se observó que el estudiante tenía un
hígado agrandado y sensible, y un bazo palpable. Se obser-
varon múltiples petequias en ambas piernas inferiores.
VIRUS DE EPSTEIN-BARR / 369
Los análisis de laboratorio mostraron transaminasas
hepáticas elevadas: 550 UI/L de aspartato aminotransferasa,
1 000 UI/L de alanina transaminasa, 4 000 UI/L lactato deshi-
drogenasa (LDH) y bilirrubina de 6.0 mg/dl (total) y 40.8 mg/
dl (directa). Su hematócrito era de 25% y su conteo de gló-
bulos blancos (WBC) fue de 860/mm3, con 3% de leucocitos
polimorfonucleares (PMN), 19% de bandas, 70% de linfocitos
y 10% de monocitos. Se observaron numerosos linfocitos atí-
picos en la extensión de sangre. Se midieron 23 000 plaque-
tas/mm 3 , y su índice de sedimentación de eritrocitos fue de 12
mm/h. Una serología repetida reveló una IgM VCA de 1:160 y
una IgG VCA de 1:640. Se consideró la terapia con glucocor-
ticoides; sin embargo, durante las siguientes 2 semanas, se
resolvió espontáneamente la fiebre, las pruebas de función
hepática regresaron a la normalidad, el hematócrito subió
a 35%, el conteo de WBC mejoró a 3 000/mm3 (con 70% de
PMN) y las plaquetas se elevaron a 100 000/mm3. El bazo del
muchacho siguió inflamado y se le advirtió que evitara el con-
tacto con los deportes durante los siguientes meses.
El virus de Epstein-Barr se relaciona con una variedad de
trastornos clínicos que surgen a partir de varios mecanismos
patogénicos. La infección durante la niñez con frecuencia es
asintomática o se relaciona con síntomas inespecífi cos. La
infección durante la adolescencia o adultez con más frecuen-
cia tiene como resultado un síndrome de mononucleosis
infecciosa aguda, caracterizada por una respuesta inmune
vigorosa humoral y celular ante las células B infectadas por
EBV que proliferan rápidamente. Los signos y síntomas más
comunes de la mononucleosis incluyen fi ebre, irritación en
garganta, malestar y linfadenopatía. La faringitis puede ser
exudativa o grave. Como se observó en el caso 15.2, los
quistes linfáticos agrandados no suelen estar sensibles. Otros
hallazgos, para disminuir la probabilidad, incluyen esple-
nomegalia, hepatitis, petequia palatal, ictericia y exantema.
Cuando se observa ésta, es inespecífi ca y puede ser transito-
ria. Con mucha frecuencia, la administración de ampicilina
durante la mononucleosis temprana relacionada con EBV
suele dar como resultado exantema maculopapular.
Muchos aspectos del síndrome clínico de la mononu-
cleosis infecciosa aguda (por ejemplo, la fi ebre, la linfade-
nopatía, la esplenomegalia, la linfocitis atípica) son resul-
tado de una proliferación celular vigorosa de células T y
células de destrucción natural (NK) y de una respuesta de
citocina por parte del sistema inmune, más que resultado
de la infección viral directa, la replicación y la citólisis.
Pocos individuos desarrollan una infección activa crónica
caracterizada por una replicación lítica de EBV en curso y
enfermedades que afectan varios órganos, como neumoni-
tis, hepatitis, pancitopenia e iritis.
Los individuos con una inmunodefi ciencia rara, here-
dada, ligada al cromosoma X y conocida como síndrome
370 / CAPÍTULO 15 ENFERMEDADES VIRALES GRAVES EN EL PACIENTE ADULTO
linfoproliferativo ligado al cromosoma X o síndrome de
Duncan están propensos a una infección primaria letal abru-
madora con EBV. Los sobrevivientes están en riesgo de un
desarrollo posterior de linfoma y agammaglobulinemia. El
defecto genético en estos pacientes se ha mapeado hacia una
proteína citoplásmica pequeña (Sap) que está afectada en la
regulación de la señalización de células T y NK.
Después de la resolución de la infección primaria, el EBV
persiste de por vida como una infección latente en células
B y como una infección lítica en la orofaringe. La infección
persistente por EBV se controla por medio de una respuesta
inmune específi ca del virus y la mayoría de los seres huma-
nos permanece asintomática. Sin embargo, la inmunosu-
presión relacionada con la infección por VIH, trasplantes
o inmunodefi ciencias congénitas pueden tener como resul-
tado una proliferación de células B oligoclonales o mono-
clonales descontrolada de las células infectadas de forma
latente. La infección lítica descontrolada en la orofaringe se
manifi esta como una leucoplaquia pilosa en los huéspedes
inmunosuprimidos.
La infección persistente y latente por EBV también se
relaciona con el desarrollo de linfoma de Burkitt, carcinoma
nasofaríngeo, ciertos tipos de enfermedad de Hodgkin,
adenocarcinoma gástrico y leiomiosarcomas en los huéspe-
des inmunosuprimidos. La infección de las células NK por
EBV se ha relacionado recientemente con hipersensibili-
dad a las picaduras de mosquito y el desarrollo de leucemia
de las células NK.
COMPLICACIONES
En ocasiones se presentan complicaciones graves y que
amenazan la vida de la infección por EBV. Éstas incluyen
anemia hemolítica autoinmune, síndrome eritrofagocítico,
trombocitopenia, rotura esplénica y síndromes neurológi-
cos. Los síndromes neurológicos, aunque son raros, incluyen
encefalitis y síndrome Guillain-Barré. Las causas más comu-
nes de la muerte por mononucleosis relacionada con EBV
en adultos saludables son las complicaciones neurológicas,
rotura esplénica y obstrucción de vía aérea. Se debe enfa-
tizar que la encefalitis relacionada con la mononucleosis es
rara y usualmente benigna. No obstante, cualquiera de estas
complicaciones puede ser un signo de presentación de la
mononucleosis y los casos “ atípicos” no son inusuales.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la mononucleosis suele basarse en la sos-
pecha clínica confi rmada por medio de pruebas de labora-
torio. El diagnóstico clínico en el adolescente o el adulto
joven típico no suele ser difícil. Sin embargo, se presentan
muchos casos en los que hay poco o ningún signo clásico
evidente en la presentación inicial.
Otras causas del síndrome de mononucleosis infecciosa
que deben considerarse en el adulto joven son el citomega-
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiología, patogénesis y manifestación
clínica del virus de Epstein-Barr
1. El contagio se da por medio de secreciones orales,
95% de los adultos portan el virus.
2. Infecta las células B y las manifestaciones de la enfer-
medad son el resultado de la respuesta inflamatoria
vigorosa de la célula T y la célula asesina natural (NK).
3. La tríada clásica de la mononucleosis es fiebre, irrita-
ción en garganta y linfadenopatía.
4. Las complicaciones agudas de la infección incluyen rup-
tura esplénica, síndromes neurológicos y obstrucción
de la vía aérea. Menos comúnmente, se presenta hepati-
tis, anemia hemolítica, trombocitopenia y neutropenia.
5. Entre las complicaciones de la infección crónica se
incluyen leucoplaquia pilosa, linfoma de células B,
linfoma de células NK, adenocarcinoma gástrico y
leiomiosarcoma.
lovirus, la infección aguda por VIH, herpesvirus humano 6,
toxoplasmosis, linforreticulosis benigna y linfoma. La con-
fi rmación del laboratorio de la infección por EBV se obtiene
principalmente por medio de pruebas serológicas. Los anti-
cuerpos heterófi los dirigidos contra las aglutininas de eritro-
citos de oveja son positivos en casi 90% de los casos durante
la infección primaria. La prueba monospot comercialmente
disponible para los anticuerpos heterófi los es menos sensible
en niños y las pruebas monospot secuenciales o la determi-
nación de anticuerpos específi cos de EBV están indicadas
cuando los hallazgos clínicos sugieren una infección por
EBV y la monospot inicial es negativa. La presencia de anti-
cuerpos IgM para el VCA es el indicador más sensible y
específi co de infección aguda. Los anticuerpos suelen detec-
tarse en la presentación inicial, junto con un anticuerpo
IgG para VCA (véase cuadro 15.1). A las 4 a 8 semanas,
los anticuerpos de IgM VCA declinan y desaparecen, pero los
anticuerpos IgG VCA persisten de por vida. Los anticuer-
pos para los antígenos nucleares virales para Epstein-Barr
(EBNA) no se desarrollan hasta casi 4 semanas después del
surgimiento de síntomas, pero persisten de por vida. Por
tanto, la seroconversión para la positividad anti-EBNA es
indicativa de una infección reciente con EBV. Aunque los
anticuerpos para los antígenos tempranos del EBV con fre-
cuencia están elevados durante la infección aguda, pueden
persistir por períodos variables. Estos anticuerpos ocasional-
mente son detectables en pacientes saludables convalecientes
muchos años después de la infección y, por tanto, su utilidad
es limitada para diagnosticar la infección aguda.
 VIRUS DE EPSTEIN-BARR / 371

Cuadro 15.1. Patrones típicos de resultado en las Al momento de la presentación, el anticuerpo IgM para
pruebas serológicas para el virus de Epstein-Barr VCA es positivo y el IgG VCA y el anticuerpo antígeno lítico
durante varias etapas de la infección. temprano (EA) también suelen ser positivos. Conforme pro-
cede la convalecencia, los anticuerpos EBNA se vuelven detec-
Estado clínico Ab Ab Ab Ab tables y desaparece el anticuerpo IgM VCA. Los anticuerpos
IgM EA IgG EBNA IgG EBNA y VCA permanecen detectables de por vida y los
VCA VCA EA también suelen ser detectables, incluso en títulos bajos.
La cuantifi cación de la carga de DNA del EBV en la
Susceptible – – – – sangre periférica por medio de la PCR identi fi ca
Infección aguda + + + – pacientes inmunosuprimidos que tienen o están en riesgo
de desarro- llar linfomas de células B relacionados con EBV.
Convalecencia temprana + + + +
Aunque la carga elevada de DNA de EBV en sangre está
Convalecencia tardía – + + + claramente relacionada con el desarrollo de una
enfermedad linfopro- liferativa posterior al trasplante
Infección previa – + (baja) + +
(PTLD), el valor predictivo de tales hallazgos no es
VCA = antígeno de cáspide viral; IgM = inmunoglobulina M; Ab = uniformemente alto, dado que sólo casi 50% de los
anticuerpo; IgG = inmunoglobulina G; EA = antígeno lítico tem- pacientes de trasplante de médula ósea con DNA de EBV
prano; EBNA = antígeno nuclear del virus de Epstein-Barr. elevado desarrolla una PTLD. Una carga en aumento de
DNA de EBV puede predecir el desarrollo de una PTLD,
haciendo evidente la necesidad de monitoreo serial en los
pacientes de alto riesgo.
PUNTOS CLAVE
TERAPIA
Sobre el diagnóstico del virus de Epstein-Barr El tratamiento de las enfermedades relacionadas con el
EBV está fuertemente ligado con la patogénesis subyacente
1. La prueba de aglutinación de anticuerpo heterófilo de la enfermedad. El tratamiento usual de las malignidades
es positiva en 90% de los casos de enfermedad pri- relacionadas con el EBV afectan la quimioterapia y la tera-
maria. pia de radiación para cáncer al contrario de las estrategias
2. La prueba monospot puede ser negativa, sobre todo antivirales, y tales opciones no se discuten aquí.
en una etapa temprana en el curso de la enfermedad.
3. La prueba monospot también es menos sensible en
niños y con frecuencia necesita repetirse.
Mononucleosis infecciosa
4. El título de anticuerpo de inmunoglobulina M para Más de 95% de los casos de mononucleosis infecciosa se
el antígeno de cáspide viral (VCA) es la prueba más resuelven sin complicaciones sin una terapia específi ca y, por
sensible y específica. tanto, por lo general se indica el tratamiento de apoyo. Se
a) El título con frecuencia está elevado al momento puede usar acetaminofén para reducir la fi ebre. El uso de anti-
de la presentación. bióticos concomitantes por una posible faringitis bacteriana
debe ser prudente, apoyándose en los resultados positivos de
b) Disminuye de prisa y desparece a las 4 a 8 semanas;
un título positivo indica una infección reciente.
los cultivos bacterianos, debido a que se observa una alta inci-
dencia de reacciones alérgicas a los antibióticos tales como la
c) Un título elevado de inmunoglobulina G para el
ampicilina durante la mononucleosis infecciosa aguda.
VCA persiste de por vida.
El uso de corticosteroides para la mononucleosis infec-
5. El antígeno nuclear de Epstein-Barr empieza a ele-
ciosa sin complicaciones sigue siendo controversial. Los
varse después de 4 semanas, la elevación del título
corticosteroides han mostrado reducir la fi ebre y acortar
indica una infección reciente.
la
6. Los anticuerpos para los antígenos virales tempranos duración de los síntomas constitutivos. Sin embargo, pue-
Epstein-Barr (EA) no suelen ser útiles. den surgir complicaciones adversas por los medicamentos a
7. El diagnóstico diferencial incluye una infección aguda partir incluso de cursos cortos de corticosteroides y el uso de
por VIH. corticosteroides probablemente se evita mejor en la mono-
8. Las pruebas cuantitativas de PCR de la carga viral nucleosis infecciosa rutinaria, dada su naturaleza autolimi-
pueden ser útiles para predecir el riesgo de una tante. Los corticosteroides por lo general se reservan para
enfermedad linfoproliferativa posterior en los los casos de mononucleosis infecciosa con complicaciones
pacientes de trasplante con infección por virus de por la obstrucción potencial de la vía aérea por el agranda-
Epstein-Barr. miento de las anginas, la trombocitopenia grave o la anemia
hemolítica grave. Estas complicaciones son el resultado de
una respuesta inmune excesiva más que por la infección
372 / CAPÍTULO 15 ENFERMEDADES VIRALES GRAVES EN EL PACIENTE ADULTO
viral descontrolada, y un curso corto de corticosteroides (1
mg/kg de prednisona diario) con disminución constante
por 1 a 2 semanas puede ser efectivo para el tratamiento
de la proliferación tonsilar excesiva o los síntomas autoin-
munes. También se pueden usar corticosteroides para otras
complicaciones autoinmunes relacionadas en ocasiones con
la mononucleosis infecciosa (por ejemplo, la afectación del
SNC, la miocarditis o la pericarditis). A menos que se con-
traindique, la administración concurrente de corticosteroi-
des con aciclovir es la práctica general del autor.
En general, la combinación de aciclovir y corticosteroides
para la mononucleosis infecciosa sin complicaciones inhibe la
replicación viral oral, pero no proporciona un benefi cio clí-
nico. En casos raros, con complicaciones de infección prima-
ria por EBV y mononucleosis infecciosa en la que el paciente
está inmunosuprimido o gravemente enfermo, el tratamiento
con aciclovir o ganciclovir puede ser lógico, dado el perfi l de
seguridad de estos medicamentos, su capacidad para inhibir
la replicación del EBV in vitro e in vivo, y los reportes anec-
dóticos de la respuesta clínica en casos inusuales en los que la
replicación excesiva de EBV pudo haber sido patogénica.
La rotura esplénica es rara, pero potencialmente fatal,
se presentan complicaciones de la mononucleosis infec-
ciosa en casi 0.1% de los casos. La rotura esplénica es más
común en hombres y casi la mitad de los casos son espon-
táneos (no se relacionan con traumatismo u otros factores
contribuyentes). En una revisión de 55 casos de rotura
esplénica relacionada con mononucleosis infecciosa, todos
los casos se presentaron 3 semanas después del inicio de la
enfermedad. Otro estudio de control de casos que combi-
naba exámenes físicos, de ultrasonido y de laboratorio de
los pacientes con mononucleosis infecciosa encontró que
el examen físico era un método insensible para detectar
la esplenomegalia (17%), pero se encontró que todos los
pacientes tenían esplenomegalia durante los primeros 20
días y la gravedad de las anormalidades en el laboratorio no
se correlacionaba con agrandamiento esplénico.
Aunque se han tenido avances en múltiples estrategias para
minimizar el riesgo de rotura esplénica, el incorporar los resul-
tados del examen físico y las imágenes de ultrasonido, no hay
estudios que validen la utilidad de cualquier aproximación. Por
tanto, parece prudente recomendar que el paciente evite, por
un mínimo de 4 semanas después del surgimiento de la enfer-
medad, el contacto con deportes o actividades (como levan-
tamiento de pesas) que elevan la presión intraabdominal.
Los pacientes que se están recuperando de una mononu-
cleosis infecciosa pueden albergar el virus en su saliva por un
período de varios meses después de la recuperación a pesar
de estar bien clínicamente (véase “ Epidemiología ”
anterior- mente en esta subsección). Además, es claro que
todos los humanos infectados latentemente pueden albergar
de modo intermitente el EBV en la saliva. Por tanto, es difícil
para los sujetos seronegativos evitar el riesgo de adquirir la
infección por EBV. Parece que el contacto sexual íntimo
tiene más probabilidades de transmitir la infección por EBV.
Infección activa crónica por EBV
Ocasionalmente, los pacientes tienen un curso clínico
inusual después de la mononucleosis infecciosa con enfer-
medad grave y evidencia de una infección activa crónica
por EBV, como se describió anteriormente. Estos pacientes
por lo general tienen respuestas de anticuerpos demasiado
elevadas a los antígenos tempranos de EBV, faltan anti-
cuerpos para EBNA-1, y exhiben una enfermedad grave
con afectación terminal de órganos o evidencia de un
aumento en la carga viral en los tejidos afectados. Se han
observado respuestas clínicas y fallas con el aciclovir o los
corticosteroides en reportes anecdóticos de estos pacientes
inusuales con infección activa crónica con EBV.
SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA
La infección con EBV también se ha afectado como una
causa del síndrome de fatiga. Sin embargo, los estudios
seroepidemiológicos han argumentado contra el rol patogé-
nico del EBV en el síndrome de fatiga crónica. Además,
un estudio controlado con placebo con aciclovir no mostró
efi cacia para los pacientes con síndrome de fatiga crónica.
LEUCOPLAQUIA PILOSA ORAL
La leucoplaquia pilosa oral es una lesión inusual de la len-
gua que se encuentra en pacientes infectados con VIH.
Hay una replicación lítica vigorosa de EBV en el epitelio que
PUNTOS CLAVE
Sobre la terapia para el virus de Epstein-Barr
1. A los pacientes con mononucleosis aguda por lo gene-
ral se les da un cuidado de apoyo.
a) Evítense los antibióticos cuando sea posible.
b) La ampicilina casi siempre produce un exantema.
c) Úsese prednisona para la obstrucción de vía aérea,
trombocitopenia o anemia hemolítica.
d) El aciclovir y el ganciclovir pueden ser útiles en los
casos muy graves.
2. La infección crónica activa con virus de Epstein-Barr (EBV)
a) afecta anticuerpos muy altos para los antígenos
tempranos y no hay producción de anticuerpos
para EBNA;
b) produce una afectación grave de órgano terminal y
c) puede beneficiarse de la terapia antiviral.
3. En el síndrome de fatiga crónica, la terapia antiviral no
es beneficiosa.
4. La leucoplaquia pilosa puede ser resultado de una
infec- ción lítica con EBV en los pacientes infectados con
VIH.
a) El aciclovir puede controlar la infección.
b) Existe recaída cuando se suspende el tratamiento.

prolifera excesivamente. Esta es la única situación donde
la enfermedad parece ser una consecuencia directa de la
replicación lítica de EBV y una terapia oral con aciclovir
(3.2 g diario) puede revertir temporalmente las lesiones.
Sin embargo, debido a que los análogos de nucleósido no
tienen efecto sobre la infección persistente y latente por
EBV, con frecuencia recurren la replicación lítica de EBV
y la leucoplaquia pilosa oral al retirar la terapia.
■ HANTAVIRUS
CASO 15.3
En 1993, un corredor de maratón de 19 años de edad que
tenía una excelente salud se presentó a la sala de urgen-
cias local en Nuevo México quejándose de fiebre, mialgias,
escalofríos, cefalea y malestar. No tenía disnea o tos. Su
prometida había muerto 2 días antes por una enfermedad
respiratoria que era distintivo. El paciente tenía una tempe-
ratura de 39.4°C, una presión sanguínea de 127/84 mmHg,
una frecuencia cardíaca de 118 latidos por minuto y una
frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto. El
resto de su examen físico era normal.
El examen de laboratorio reveló un hematócrito de
49.6%, un conteo de WBC de 7 100/mm3, con 66% de neu-
trófilos segmentados y 10% de formas de banda; un conteo
de plaquetas de 195 000/mm3; un nivel de creatinina de 1.1
mg/dl; un nivel de lactato deshidrogenasa en sangre de 195
UI/L; y una saturación de oxígeno de 91% en aire ambiental.
El urinálisis y la radiografía torácica fueron normales.
El paciente fue dado de alta después de tratamiento
con acetaminofén, antibióticos y amantadina; pero, 2 días
después, regresó a la clínica quejándose de síntomas per-
sistentes, que ahora incluían vómito y diarrea. Se le dio de
alta sin un cambio en el diagnóstico o la terapia. Durante el
siguiente día, desarrolló tos con esputo teñido de sangre, y
la insuficiencia respiratoria del paciente empeoró. Sufrió un
paro cardiorrespiratorio y no se le pudo resucitar.
Una radiografía torácica durante la enfermedad termi-
nal reveló infiltrados alveolares e intersticiales difusos.
El caso 15.3, que fue tomado de la descripción de una epide-
mia de síndrome pulmonar por hantavirus (HPS) en la región
fronteriza entre Nuevo México, Arizona, Colorado y Utah en
1993, ilustra de manera impactante casi todas las características
de esta enfermedad devastadora, propagada por roedores.
EPIDEMIOLOGÍA
Los hantavirus se transportan por medio de roedores cróni-
camente infectados, que albergan al virus en su saliva y orina.
HANTAVIRUS / 373
Los humanos se infectan cuando inhalan aerosoles de estos
líquidos infectados. Por tanto, los factores de riesgo incluyen
limpiar o entrar a edifi cios que alojan roedores. Ciertos rato-
nes también albergan cepas de hantavirus y entran fácilmente
en las viviendas humanas en muchas áreas de Estados Uni-
dos. Desde 1993, se han reportado casos de HPS en Nueva
Inglaterra, el medio oeste y otras áreas de Estados Unidos. Se
presentan docenas de casos anualmente.
FISIOPATOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Como ya se describió, el HPS empieza con fi ebre y mialgias
que pueden relacionarse con quejas abdominales. Inicial-
mente, el paciente no se muestra extremadamente enfermo.
Durante los siguientes días, se desarrollan síntomas respirato-
rios. Éstos son inicialmente leves y la tos y la disnea pueden
ser mínimas. Suele presentarse la fi ebre, taquicardia, hipo-
tensión leve e hipoxia. La hemoconcentración, la presencia
de glóbulos blancos inmaduros, la trombocitopenia leve, un
aumento en el tiempo parcial de tromboplastina y la lactato
deshidrogenasa son típicos. Se presenta un síndrome de fuga
vascular pulmonar y se puede desarrollar rápidamente hipoxia,
choque y edema pulmonar. Se observa poca infl amación en
las autopsias o biopsias del pulmón afectado.
DIAGNÓSTICO
La serología del hantavirus casi siempre es positiva en
pacientes al momento de la admisión. También se puede
PUNTOS CLAVE
Sobre el hantavirus
1. Se propaga por medio de roedores que albergan el virus
en su saliva y orina; el virus se inhala como un aerosol.
2. Se encuentra en el área de las Cuatro Esquinas (Nuevo
México, Arizona, Colorado y Utah), Nueva Inglaterra y el
medio oeste.
3. Empieza como una enfermedad febril leve con dolor abdo-
minal y se convierte en una falla respiratoria fulminante.
a) El virus produce un síndrome de fuga capilar pulmonar
con síndrome de insuficiencia respiratoria (ARDS).
b) La hipoxia grave, la hemoconcentración y un
aumento en el tiempo parcial de tromboplastina y
LDH son típicos.
4. Las serologías, la reacción en cadena de la polimerasa y
la tinción inmunohistoquímica están disponibles para el
diagnóstico.
5. Si el cuidado de apoyo y la administración cuidadosa
de líquidos ayudan al paciente a sobrevivir el ARDS, la
recuperación completa es posible.
374 / CAPÍTULO 15 ENFERMEDADES VIRALES GRAVES EN EL PACIENTE ADULTO
mostrar el virus en el tejido por medio de métodos basados
en la PCR y por medio de tinciones inmunohistoquímicas.
Si se sospecha HPS, se debe obtener una consulta de enfer-
medades infecciosas inmediatamente, y se debe notifi car a
los Centers for Disease Control and Prevention (Centros para
el control y prevención de enfermedades) (CDC).
TERAPIA Y PREVENCIÓN
Si el paciente es apoyado a través del período de hipoxia y
choque, la recuperación puede ser completa. Es importante
darse cuenta que en el HPS la permeabilidad vascular del
pulmón es anormal; se debe llevar a cabo la administración
de líquidos teniendo en mente lo anterior. La ribavirina
intravenosa se ha usado en protocolos experimentales de
tratamiento; sin embargo, no se ha demostrado la efi cacia
hasta la fecha.
La prevención del HPS consiste en precauciones por
parte del personal para evitar la inhalación de material
contaminado aerosolizado por roedores y medidas genera-
les para reducir la infestación de roedores.
■ SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO
GRAVE
EPIDEMIOLOGÍA
En marzo de 2003, la Organización Mundial de la Salud
(OMS) orquestó un esfuerzo a nivel mundial para contro-
lar una epidemia repentina de una enfermedad respiratoria
progresiva a la que se le dio el nombre de síndrome respi-
ratorio agudo grave (SARS). Esta epidemia surgió primero
en la provincia Guangdong, China, y se propagó de prisa.
En febrero de 2003, un empresario infectado que viajaba
desde China se quedó en un hotel en Hong Kong e infectó
a otros 10 individuos que se hospedaban en el mismo piso.
Estos individuos a su vez propagaron la enfermedad a
cinco lugares diferentes: Hong Kong, Singapur, Vietnam,
Tailandia y Canadá. La enfermedad se propaga sobre todo
por medio de gotas en el aire en espacios cerrados, como
los aviones. Los miembros de la familia y el personal del
hospital que no mantuvieron las precauciones respirato-
rias fueron los principales afectados. El virus también se
alberga en las heces, y en una epidemia regional, la infec-
ción se propagó en un complejo de departamentos como
consecuencia de un sistema de drenaje defectuoso.
CAUSA Y PATOGÉNESIS
El agente causante del SARS se identifi có rápidamente
como un coronavirus de una sola hélice de RNA. Este
virus tiene características similares a las de los virus de la
gripe y el sarampión. Sin embargo, antes de la epidemia
de SARS, se sabía que los coronavirus estaban entre las
causas más comunes de rinofaringitis (URI) en el adulto,
produciendo signos y síntomas clínicos idénticos a los pro-
vocados por los rinovirus. La cepa del SARS tiene una
secuencia genómica única, se relaciona más de cerca a los
coronavirus bovinos y aviares y de manera más distante
con otros coronavirus humanos. Este virus envuelto no
soporta la sequía, pero puede permanecer infeccioso en
un ambiente más cálido y húmedo. En promedio, el virus
sobrevive en las superfi cies y las manos por casi 3 horas.
El virus se adhiere a las células en el tracto respiratorio
y entra en el citoplasma, donde se multiplica. Entonces
se libera de las células muertas o se expulsa de las células
vivas. El daño grave a tejidos relacionado con la infección
por SARS se piensa que es en gran medida el resultado de
la respuesta inmune tan vigorosa del huésped al virus. El
coronavirus se propaga principalmente por medio de gotas
respiratorias producidas al toser. Los estudios epidemioló-
gicos sugirieron que un pequeño subgrupo de pacientes con
SARS era particularmente efectivo para propagar el virus a
toros; se les llamó “ súper propagadores ” . Estos
individuos tenían una infección grave y se sospechaba que
producían pequeñas gotas que se aerosolizaban más e fi
cientemente y permanecían en el aire por períodos
prolongados.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La infección ataca principalmente a adultos entre 25 y 70
años de edad que están sanos. Por lo general los niños no se
infectan, aunque se han sospechado algunos casos en niños
menores de 15 años de edad. El período de incubación por
lo general dura 2 a 7 días, pero puede tomar hasta 10 días.
La enfermedad usualmente empieza con un pródromo febril
grave (la fi ebre se de fi ne como una temperatura por
arriba de 38.0°C para propósitos epidemiológicos). Esta fi
ebre con frecuencia es alta y puede relacionarse con
escalofríos. La fi e- bre está acompañada de cefalea, malestar y
mialgias. Durante esta fase de la enfermedad, los síntomas
respiratorios son leves. Por lo general las erupciones y los
signos y síntomas neurológicos están ausentes. También los
síntomas gastro- intestinales suelen estar ausentes en esta
etapa, aunque se ha reportado diarrea en algunos casos. La
fase respiratoria infe- rior de la enfermedad empieza 3 a 7
días después de la apari- ción de los síntomas. Los pacientes
empiezan a experimentar una tos grave, seca y sin producción
acompañada de disnea e hipoxia. A menudo, la disnea es
grave, 10 a 20% de los pacientes requiere intubación y
ventilación mecánica.
Los hallazgos de laboratorio pueden incluir una dismi-
nución en el conteo absoluto de linfocitos. El conteo perifé-
rico total de WBC suele ser normal o menor. En el pico de
la enfermedad respiratoria, 50% de los pacientes desarrolla
leucopenia y trombocitopenia (50 000 a 150 000/μl). Las
enzimas musculares y hepáticas con frecuencia están ele-
vadas en la fase respiratoria temprana, lo que refl eja la apa-
rición de rabdomiólisis y hepatitis. Los niveles de creatina
fosfocinasa pueden ser tan altos como de 3 000 UI/L y las

transaminasas hepáticas suelen ser 2 a 6 veces mayores de lo
normal. La LDH en sangre está elevada en 70 a 80% de
los pacientes. La función renal suele seguir normal.
La radiografía torácica suele ser normal durante el pró-
dromo febril, pero cambia dramáticamente durante la fase
respiratoria. Las anormalidades iniciales que se observan
son infi ltrados intersticiales focales que progresan rápida-
mente a infi ltrados intersticiales más generalizados, con
forma de parche. En las etapas tardías, estos infi ltrados
intersticiales se desarrollan en áreas de consolidación densa.
En la autopsia, la patología pulmonar puede revelar edema
pulmonar, membranas hialinas y descamación de los neu-
mocitos tipo 2. En las etapas posteriores, se observa una
proliferación de fi broblasto en el intersticio y los alvéolos.
DIAGNÓSTICO
Para propósitos epidemiológicos, el diagnóstico debe reali-
zarse rápidamente basándose en los criterios clínicos. Para
este propósito, la OMS creó una serie de defi niciones de
caso (véase cuadro 15.2).
Se han desarrollado pruebas de PCR de transcriptasa
inversa en tiempo real para identifi car rápidamente y sensi-
blemente el coronavirus del SARS en muestras clínicas. Sin
embargo, en ausencia de una transmisión mundial en curso
del SARS, la probabilidad de que una prueba positiva sea
un falso positivo es alta. Además, la técnica de recolección
de muestras es extremadamente importante para maximizar
la sensibilidad y especifi cidad. Por tanto, se deben ordenar
pruebas sólo después de que se obtenga consentimiento del
paciente y preferentemente después de consultarlo con las
autoridades estatales de salud pública y los CDC. Se ha
desarrollado un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas
confi able para medir los títulos de anticuerpo del SARS en
la sangre del paciente. Sin embargo, por lo general no se
observan títulos detectables de anticuerpo sino hasta des-
pués de la segunda semana de la enfermedad.
Cuadro 15.2. Definiciones de caso para el síndrome
respiratorio agudo grave (SARS) de la Organización
Mundial de la Salud
Tipo de caso Características
Sospechado Fiebre por arriba de 38°C, MÁS tos o dificultad para
respirar, MÁS residencia en un área con una trans-
misión local reciente de SARS durante los siguientes
10 días posteriores a la aparición de síntomas.
Probable Un caso sospechado con hallazgos radiográficos de
neumonía o con síndrome de insuficiencia respira-
toria aguda (ARDS), O un caso sospechado con una
prueba positiva para SARS, O un caso sospechado
con una enfermedad respiratoria sin explicación
que lleva a la muerte con una autopsia que mues-
tra patología de ARDS sin una causa definida.
SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE / 375
TRATAMIENTO Y RESULTADO
No hay un tratamiento específi co para el SARS. Hoy en
día, el cuidado meticuloso de apoyo es todo los que la cien-
cia médica puede ofrecer. Varias terapias específi cas han
tratado sin tener un benefi cio claro. Los antibióticos pue-
den prevenir la superinfección bacteriana y deben conside-
rarse más adelante en el curso de la enfermedad basándose
en los hallazgos de la tinción de Gram (consúltense en los
capítulos 1 y 4). El oseltamivir, la ribavirina intravenosa y
la ribavirina combinada con corticosteroides no han mos-
trado ser benefi ciosos. Algunos pacientes han empeorado
conforme se van disminuyendo los corticosteroides.
En la epidemia de 2003, el índice de fatalidad global en
todo el mundo fue de 11%. Se relacionó un peor diagnós-
tico con una mayor edad: los pacientes de edad avanzada
de 60 años tenían una mortalidad de 43%. Una LDH alta
en sangre o un conteo alto de neutrófi los periféricos se
relacionan con un peor resultado.
PREVENCIÓN
Dado que no hay terapias curativas disponibles, las prácticas
de control de la infección son críticas para prevenir la propa-
gación de esta infección mortal. Todos los casos sospechados
deben colocarse bajo un aislamiento respiratorio estricto. Los
pacientes hospitalizados deben ser colocados en cuartos de
presión negativa. Se deben usar mascarillas de respirador (N-
95) junto con batas, guantes y protección para los ojos. Los
trabajadores del campo de la salud están en particular riesgo
PUNTOS CLAVE
Sobre el síndrome respiratorio agudo grave
1. Causado por una cepa única de coronavirus que se pro-
paga por medio de gotas aerosolizadas y se excreta en las
heces. Téngase cuidado con los ―súper propagadores‖.
2. Ataca principalmente a personas mayores de 15 años.
Casi todos los casos se presentan en personas de 25 a 70
años de edad.
3. El período de incubación es de 2 a 7 días. La enfermedad
se presenta en dos etapas:
a) Pródromo febril.
b) Fase respiratoria con infiltrados e hipoxia.
4. El diagnóstico se basa en criterios clínicos.
5. El único tratamiento actual es el cuidado de apoyo
meticuloso.
6. La mortalidad general es de 11% y de 43% en personas
mayores de 60 años.
7. Se usa el aislamiento respiratorio estricto y el aislamiento
de contacto estándar para prevenir la transmisión.
376 / CAPÍTULO 15 ENFERMEDADES VIRALES GRAVES EN EL PACIENTE ADULTO
si están presentes durante la intubación de un paciente infec-
tado. En la epidemia de Toronto, se diagnósticó erróneamente
un caso de SARS como insufi ciencia cardíaca congestiva y no
se tomaron precauciones respiratorias.
Tal vez a los pacientes infectados que no requirieron
hospitalización se les debió pedir que no salieran de casa
hasta que estuvieran asintomáticos por 10 días. Deben usar
utensilios, toallas y sábanas separadas. Los contactos pueden
abandonar su casa siempre y cuando estén asintomáticos. Se
debe evitar viajar a áreas donde la OMS ha determinado la
presencia de múltiples casos activos de SARS.
■ GRIPE
VIROLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
El virus de la gripe es una de las causas principales de
morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Las gripes A y
B producen enfermedades epidémicas, y la gripe A puede
producir pandemias tales como la de 1918-1919 en la que
murieron por lo menos 20 millones de personas. (Algu-
nos estimados sugieren que el número incluso pudo haber
alcanzado los 100 millones.)
La gripe por lo general produce epidemias cada 1 a 3
años. El número de casos siempre aumenta durante los
meses de invierno.
El virus de la gripe, un virus de RNA envuelto, tiene
ocho segmentos de genes que codifi can proteínas. Dos de
estos genes, los de la hemaglutinina (HA) y la neuramini-
dasa (NA), son mediadores importantes para la patogeni-
cidad y la inmunogenicicad. La unión del virus y la infección
requiere HA, y la liberación de viriones requiere NA. Las
respuestas de anticuerpo a la HA y la NA son críticas para
la protección contra la infección.
La nomenclatura de las cepas de gripe consiste en el tipo
(A o B), la fuente geográfi ca del aislado inicial, el número
del aislado, el año de aislamiento y los subtipos de gen HA
y NA. Por tanto, la cepa del virus de la gripe A que fue
aislada en Hong Kong en 1968 se designa como A/Hong
Kong/03/68[H3N2].
El virus de la gripe cambia la estructura de sus proteínas
HA y NA por medio de mutación genética (proceso conocido
como deriva antigénica). Ésta produce cepas variantes contra
las cuales las poblaciones humanas tienen menos anticuerpo
protector. En ocasiones, el virus de la gripe A adquiere un
grupo completamente diferente de antígenos por medio de
un proceso conocido como desplazamiento antigénico. Las
cepas únicas producidas por el desplazamiento antigénico
pueden infectar grandes segmentos de la población, debido
a que faltan anticuerpos de reacción cruzada o protectores,
lo que produce una pandemia. Se considera que el virus se
somete a un desplazamiento antigénico por medio de la recla-
sifi cación (intercambio de segmentos de genoma con especies
de gripe aviar). El proceso de reclasifi cación y producción de
especies virulentas de gripe humana se puede administrar en
cerdos, los cuales pueden infectarse tanto con especies huma-
nas como aviares de la gripe por igual.
Los índices de ataque de la gripe son mayores en las
personas muy jóvenes, pero la mayor morbilidad y morta-
lidad se observan entre los pacientes de edad avanzada. La
gripe también es particularmente peligrosa para personas
que tienen una enfermedad pulmonar subyacente o los
inmunodefi cientes. En Estados Unidos, la gripe produce
un exceso de casos de enfermedades respiratorias de 15
millones de casos al año en personas jóvenes y casi 4 millo-
nes de casos en adultos mayores. El virus se transmite con
efi ciencia por medio de aerosoles de secreciones respirato-
rias generados por medio de tos, estornudo o el habla.
En 1997, se documentó la transmisión directa de gripe
aviar de pájaros a humanos en Hong Kong. Desde 2003
se presentan casos esporádicos de transmisión pájaro a
PUNTOS CLAVE
Sobre la virología y epidemiología de la gripe
1. La gripe es provocada por un virus de RNA envuelto
que se clasifica por medio de proteínas de superficie
específicas:
a) Hemaglutininas (HA)
b) Neuraminidasas (NA)
2. Las gripes A y B producen epidemias; la gripe A tam-
bién produce pandemias.
3. Las epidemias se producen cada 1 a 3 años, principal-
mente en el invierno.
4. La ―deriva antigénica‖ se refiere a los cambios en las
proteínas hemaglutinina y neuraminidasa, que son
resultado de la mutación genética.
5. El ―desplazamiento antigénico‖ se refiere a la reclasi-
ficación (intercambio de segmentos genómicos con
otras cepas de virus).
a) Se presenta en la gripe A.
b) Produce cepas virales que producen pandemias.
c) Puede presentarse un reordenamiento en cerdos.
6. El virus se propaga por medio de secreciones respira-
torias.
7. En Estados Unidos, se presentan 15 millones de infec-
ciones anualmente en personas jóvenes y 4 millones
en adultos mayores.
8. La gripe aviar causa preocupación:
a) La cepa pandémica de 1918 pudo haber evolucio-
nado a partir de una cepa aviar.
b) La cepa H5N1 ha producido recientemente una
enfermedad humana en el sureste de Asia (propa-
gación directa a partir de pájaros; la propagación
humano a humano es mínima).

humano, principalmente en el sureste de Asia. Aunque
se ha reportado ocasionalmente la transmisión humano a
humano, aún no se presenta la propagación efi ciente de
las cepas aviares entre humanos. Datos recientes derivados
de la secuenciación de aislados obtenidos a partir de tejido
pulmonar embebido con parafi na y fi jado con formalina
de los casos de gripe de 1918 y la muestra congelada de
una víctima enterrada en permafrost desde 1918, han puesto
a la luz la naturaleza de la cepa pandémica de 1918. Las
secuen- cias sugieren que la cepa de 1918 se derivó de
una cepa aviar por medio de la adaptación a un huésped
humano más que al reordenamiento. Los experimentos en
ratones también sugieren que la cepa de 1918 posee
determinantes de virulencia fuertes y únicos. Estos
hallazgos han hecho surgir la posibilidad de que las cepas
H5N1 aviares de gripe que infectan cada tanto a los seres
humanos hoy en día pue- den mutar para hacerse más
infecciosas y transmisibles entre humanos mientras
mantienen un nivel alto de letalidad.
FISIOPATOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El surgimiento de la gripe es abrupto. El paciente con fre-
cuencia puede decir exactamente cuándo empezó a sentirse
enfermo con fi ebre, cefalea, escalofríos con temblores y
mialgias. La fi ebre puede ser bastante alta. Puede
perma-
necer elevada por al menos 3 días y usualmente se resuelve
en una semana. La fi ebre y los síntomas sistémicos predo-
minan en el cuadro clínico, pero hay una tos seca presente
de forma invariable y suele persistir después que desaparece
la fi ebre. La rinorrea, la adenopatía cervical y la
faringitis
sin exudado son comunes. La recuperación puede ser pro-
longada, toma hasta 3 semanas o incluso más; durante este
período el paciente experimenta tos y fatiga persistentes.
Una vez que el virus de la gripe infecta el epitelio respira-
torio, mata a la célula huésped mientras se replica. El virus
se multiplica rápidamente, produciendo grandes cantidades
de virus infecciosos en las secreciones respiratorias y produ-
ciendo una infl amación y daño difusos. En los casos graves,
se presenta una necrosis extensa. La función pulmonar es
anormal incluso en los huéspedes normales y puede perma-
necer anormal durante semanas después de la recuperación.
Los casos humanos de gripe aviar difi eren de la gripe
humana típica de varias maneras. Aunque la experiencia
con la gripe aviar H5N1 sigue siendo limitada, la enferme-
dad por lo general se presenta con fi ebre, tos y falla
respi-
ratoria, con frecuencia acompañadas de diarrea. Casi todos
los casos reportan contacto cercano con aves de corral, y
el virus infecta predominantemente a niños. La linfopenia
y las anormalidades en la radiografía torácica son comu-
nes. La mortalidad ha sido alta en los casos hospitalizados,
aunque el espectro clínico total de la infección no está bien
establecido. A diferencia de las cepas de gripe anteriores,
la H5N1 es particularmente virulenta en niños mayores
de 12 años sin enfermedades subyacentes (aquellos que se
GRIPE / 377
días después de la aparición de la fi ebre, muchos de estos
pacientes desarrollan disnea y mueren por falla respiratoria.
De los 23 casos reportados en el sureste de Asia en 2004,
18 (78%) murieron. Los casos iniciales se reportaron en
China, Tailandia y Vietnam. Posteriormente, se reporta-
ron casos en Azerbaiján, Djibouti, Egipto, Indonesia, Irak,
Laos, Nigeria y Turquía. La OMS está rastreando casos
nuevos, y se puede obtener información actualizada visi-
tando http://www.who.int/csr/disease/avian_infl uenza/en/.
COMPLICACIONES
Las principales complicaciones de la gripe son la neumonía
viral y la neumonía bacteriana secundaria.
En la neumonía por gripe, se presenta un progreso rápido
a disnea e hipoxia. El cuadro clínico y radiográfi co es el de
un ARDS, y los antibióticos no son efectivos. La mortalidad
en esta situación es muy alta. Los pulmones están hemorrá-
gicos y hay una afectación difusa, pero hay poca infl ama-
ción. Esta complicación fue la principal causa de muerte
entre los adultos jóvenes durante la pandemia de 1918, pero
PUNTOS CLAVE
Sobre la patogénesis y las manifestaciones clínicas
de la gripe
1. Infecta el epitelio respiratorio, produciendo una
necrosis celular y una inflamación aguda.
2. Se caracteriza por la aparición abrupta de una fie-
bre alta, escalofríos con temblores, cefalea, mialgias,
faringitis y rinorrea.
3. Las complicaciones graves son posibles:
a) Neumonía viral [puede progresar a un síndrome
de insuficiencia respiratoria aguda (ARDS) fatal y
a una hemorragia pulmonar]
b) Superinfección con Staphylococcus aureus, Hae-
mophilus influenzae o Staphylococcus pneumoniae
c) Síndrome de Reye (relacionado con el uso de
ácido acetilsalicílico)
4. La gripe aviar ataca a niños.
a) La enfermedad grave se presenta en niños mayo-
res de 12 años de edad.
b) Los síntomas incluyen diarrea y tos grave, además
de fiebre.
c) Se presenta linfopenia, con infiltrados prominen-
tes en la radiografía torácica.
d) La aparición aguda de ARDS que se desarrolla 6 a
29 días después del surgimiento de la fiebre pro-
duce 78% de mortalidad.
e) Se han observado casos en el sureste de Asia, el
Medio Oriente, Turquía y Nigeria.
378 / CAPÍTULO 15 ENFERMEDADES VIRALES GRAVES EN EL PACIENTE ADULTO
hoy en día no es común que se observe. Sin embargo, la
experiencia reciente con el virus de la gripe aviar sugiere que,
si la cepa H5N1 se adapta a los humanos, la incidencia de
esta complicación puede aumentar en gran medida.
En algunos casos de neumonía por gripe, los pacientes
inicialmente parecen estarse recuperando del virus, pero
después recaen repentinamente con fi ebre y signos típicos
de neumonía bacteriana (consúltese el capítulo 4, caso 4.1).
Como consecuencia del daño al recubrimiento epitelial
traqueobronquial, se desarrolla una neumonía bacteriana
secundaria, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae
y Streptococcus pneumoniae son los agresores más comunes
(consúltese el capítulo 4).
Como se mencionó con respecto al virus de la varicela, el
uso de ácido acetilsalicílico durante la gripe se relaciona con
el desarrollo del síndrome de Reye. El síndrome de Reye se
caracteriza por una infi ltración grasa del hígado y cambios en
el estado mental, como letargia o incluso delirio y coma. No
hay un tratamiento específi co disponible para el síndrome
de
Reye más que la corrección de las anormalidades metabólicas
y la reducción de la presión intracraneal elevada.
DIAGNÓSTICO
La característica más útil para distinguir la gripe de otras
enfermedades respiratorias es el predominio de síntomas sis-
témicos. Además, la naturaleza epidémica de esta enfermedad
en la comunidad es útil para realizar un diagnóstico. Cuando
la gripe está circulando en una comunidad, un adulto que
muestra los síntomas descritos anteriormente es muy probable
que tenga gripe. Hay pruebas rápidas de antígeno disponibles
hoy en día, y algunas pueden detectar tanto el tipo A como
B de gripe en frotis nasales y de la garganta. Sin embargo, la
sensibilidad de estas pruebas es algo variable, dependiendo de
la fuente y la calidad de la muestra y de otros factores, posi-
blemente puede ser tan baja como de 60%.
TRATAMIENTO
La amantadina y la rimantadina inhiben la infección por virus
de gripe A al unirse a una proteína de membrana del virus.
Estos medicamentos se usaron por mucho tiempo para la pre-
vención y el tratamiento de la gripe A. Sin embargo, actual-
mente la gripe A es ampliamente resistente tanto a la aman-
tadina como a la rimantadina y, por tanto, el U.S. Advisory
Committee on Immunization Practices (Comité asesor sobre las
prácticas de inmunización de Estados Unidos) recomienda no
usar la amantadina y la rimantadina para el tratamiento o la
quimioprofi laxis de la gripe A en Estados Unidos.
Hay dos inhibidores de la NA, el zanamivir y el oseltami-
vir, que son altamente efectivos para inhibir las gripes tipos A
y B por igual. El zanamivir debe administrarse por inhalación,
el oseltamivir se da oralmente. Ambos agentes pueden usarse
para la profi laxis y el tratamiento, y son más efectivos cuando
se administran rápidamente después de la aparición de la
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnóstico y tratamiento de la gripe
1. Hay un método de inmunodetección comercialmente
disponible para el diagnóstico temprano; el cultivo
viral confirma el diagnóstico.
2. Ya no se deben usar amantadina y rimantadina
debido a la amplia resistencia.
3. Los inhibidores de la neuraminidasa, zanamivir y osel-
tamivir, son efectivos para las gripes tipos A y B por
igual.
a) Adminístrense estos agentes de forma temprana.
b) Se ha reportado resistencia al oseltamivir para la
cepa H5N1 de la gripe aviar.
c) El oseltamivir se relaciona con efectos secunda-
rios neurológicos y en el comportamiento, parti-
cularmente en niños.
infección. Recientemente, se han relacionado efectos secun-
darios psiquiátricos y neurológicos poco comunes pero graves
con el oseltamivir, particularmente en pacientes pediátricos.
Estos efectos secundarios incluyen ataques de pánico, delirio,
convulsiones, depresión, pérdida de la conciencia y suicidio.
Tanto el oseltamivir como el zanamivir son activos con-
tra la gripe aviar H5N1 en modelos animales e in vitro. La
resistencia al oseltamivir ya se documentó. No se sabe si la
amplia resistencia al oseltamivir representa un obstáculo
signifi cativo en el manejo de una epidemia de gripe aviar.
PREVENCIÓN
La vacuna para la gripe es una vacuna trivalente desacti-
vada dirigida contra las gripes tipos A y B. Las cepas selec-
cionadas para la vacuna de cada año se basan en la cepa
que circuló a nivel mundial el año anterior. La efectividad
de la vacuna depende hasta cierto punto del éxito de la
correspondencia entre la vacuna y las cepas circulantes. La
vacunación disminuye tanto la gravedad de la enfermedad
como el índice de infección. Los grupos a los cuales debe
ser dirigida la vacunación contra la gripe incluyen:
A. Grupos con mayor riesgo de complicaciones por gripe;
1. Personas de 65 años o mayores.
2. Residentes de asilos u otras instituciones de cuidado
crónico.
3. Todas las personas con una enfermedad pulmonar o
cardiovascular crónica (incluida el asma).
4. Todos los niños menores de 18 años bajo terapia cró-
nica con ácido acetilsalicílico.
5. Las mujeres que estarán en el segundo o tercer trimes-
tre de embarazo durante la temporada de gripe.

B. Quienes presentan mayor riesgo de transmitir gripe a
individuos de alto riesgo:
1. Personal de cuidado médico.
2. Empleados en asilos u otras instituciones de cuidado
crónico que tienen contacto con los pacientes.
3. Asistentes de cuidado en casa y contactos domésticos
de personas de alto riesgo.
También está disponible una vacuna viva atenuada de
gripe (LAIV) que se administra como un aerosol nasal.
Esta vacuna está aprobada para su uso en pacientes de 5
a 49 años de edad. La LAIV se considera igual de efi caz
que la vacuna desactivada. Los efectos secundarios por lo
general son menores y principalmente consisten en tos
y rinorrea, que pueden ser más comunes en adultos que
en niños. Se ha observado un mayor riesgo de efectos
secundarios respiratorios en niños pequeños. Debido a los
riesgos potenciales de una vacuna viva, la LAIV no debe
administrarse a pacientes inmunodefi cientes. Debido al
riesgo potencial de expulsión y transmisión de la LAIV, los
trabajadores del campo de la salud deben evitar el contacto
con pacientes inmunodefi cientes graves durante 7 días des-
pués de la vacunación. La lista “ Poblaciones que no deben
ser vacunadas con la vacuna de microbios vivos atenuada
de gripe” que se presenta a continuación incluye a todos
los pacientes en que está contraindicada la LAIV.
El U.S. Advisory Committee on Immunization Practices
ha recomendado una política más amplia para la adminis-
tración de la vacuna (véase el cuadro Poblaciones que no
deben ser vacunadas).
POBLACIONES QUE NO DEBEN SER
VACUNADAS CON LA VACUNA DE
MICROBIOS VIVOS ATENUADA DE GRIPE
• Niños menores de 5 años o adultos mayores de 50 años
• Personas con asma, enfermedad reactiva en vía respirato-
ria u otros trastornos crónicos de los sistemas pulmonar o
cardiovascular; personas con otras condiciones médicas
subyacentes, incluidas enfermedades metabólicas como
diabetes, disfunción renal y hemoglobinopatías
• Personas que se sabe o se sospecha tienen enfermedades
de inmunodeficiencia o que están recibiendo terapias
inmunosupresoras
• Personas con antecedentes de síndrome de Guillain-Barré
• Mujeres embarazadas
• Personas con antecedentes de hipersensibilidad, incluida
anafilaxia, a cualquiera de los componentes de la LAIV o
a los huevos
• Niños o adolescentes que están recibiendo ácido acetil-
salicílico u otros salicilatos (debido a la relación entre el
síndrome de Reye y la infección con el virus de la gripe)
VIRUS DEL HERPES SIMPLE / 379
Debido al potencial de originar una pandemia a par-
tir de la gripe aviar, hay esfuerzos extensos en curso para
producir vacunas efectivas contra las cepas que están circu-
lando actualmente. Desafortunadamente, las vacunas que
se han producido hasta la fecha no han sido muy inmu-
nogénicas y tal vez requieran múltiples inmunizaciones
para alcanzar la protección adecuada. La investigación con
respecto a múltiples estrategias para mejorar y expandir los
métodos actuales continúa. Las posibles estrategias inclu-
yen rutas alternativas de administración, complementos,
vacunas recombinantes de DNA e inmunización pasiva.
■ VIRUS DEL HERPES SIMPLE
EPIDEMIOLOGÍA
El virus del herpes simple (HSV) es un patógeno humano
ubicuo con dos tipos distintos, el HSV-1 y el HSV-2. El
tipo HSV-1 produce principalmente lesiones orolabiales;
el HSV-2 produce lesiones genitales. Más de 90% de los
adultos en todo el mundo exhibe evidencia serológica de
infección con HSV-1. La prevalencia de la infección por
HSV-2 es considerablemente más baja, pero va desde 10
hasta 80% dependiendo de la población que se estudió. La
actividad sexual (número de parejas sexuales y otras STD)
aumenta la probabilidad de una infección con HSV-2.
La transmisión del HSV usualmente se da de persona a
persona, por medio del contacto directo con secreciones o
superfi cies mucosas infectadas.
FISIOPATOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Una vez que el HSV entra en una superfi cie mucosa o de la
piel, se replica en el epitelio e infecta la terminación nerviosa.
Entonces se transporta al ganglio nervioso donde establece
una infección latente que persiste de por vida en el huésped.
Los ganglios trigémino y sacro son los sitios más comunes
de latencia de HSV-1 y HSV-2. La replicación viral ocurre
en el ganglio durante la infección inicial.
A menudo, la infección inicial con HSV-1 es subclí-
nica y muchas personas nunca experimentan una reactiva-
ción clínica, a pesar de que son claramente seropositivas.
Otros experimentan gingivostomatitis (sobre todo los niños
pequeños). Las lesiones suelen ser ulcerativas y exudativas, y
muchas afectan áreas extensas de los labios, la cavidad oral,
la faringe y la piel perioral. La sanación ocurre en un período
de varios días a 2 semanas, usualmente sin dejar cicatrices.
Los episodios secundarios tienen como resultado ampollas
de fi ebre (las lesiones vesiculares y ulcerativas típicas). Éstas
se presentan con más frecuencia en el borde bermellón de los
labios, pero también pueden presentarse en otros sitios de la
cara o la boca. Muchos factores ambientales pueden disparar
380 / CAPÍTULO 15 ENFERMEDADES VIRALES GRAVES EN EL PACIENTE ADULTO
una recurrencia, tales como la exposición a la luz del sol,
el estrés y las infecciones virales. Los episodios secundarios
usualmente son menos graves.
Tanto en hombres como en mujeres, el HSV-2 produce
herpes genital. Las lesiones pueden ser vesiculares, pustulares
o ulcerativas, afectando el pene en el hombre y la vagina y el
cuello uterino en la mujer. Los síntomas típicos son dolor,
comezón, disuria y secreción vaginal o uretral. Durante la
infección primaria, los síntomas tienden a ser más graves
en la mujer. La infección primaria puede relacionarse con
meningitis aséptica y síntomas sistémicos leves como fi ebre.
Ocasionalmente, la infl amación es tan grave que lleva a la
disfunción temporal de la vejiga o el intestino.
Tanto el HSV-1 como el HSV-2 también pueden afec-
tar muchos otros sitios del cuerpo donde se han inoculado.
El “ panadizo” es una infección por HSV en los
dedos,
que es resultado de la inoculación del virus en la piel con
abrasiones. Este trastorno puede observarse en trabajadores
del campo de la salud y otras personas expuestas al virus
ya sea por la autoinoculación o la transmisión de persona
a persona. Las lesiones son vesiculares y pustulares, con
eritema local, dolor y drenado. Con frecuencia se confun-
den con infecciones bacterianas, lo que lleva a drenado y la
administración innecesaria de antibióticos. El “ herpes gla-
diatorum” es el nombre que se da a la infección por
HSV
adquirida por los luchadores, en que el virus se inocula en
aberturas en la piel durante la competencia de lucha.
COMPLICACIONES
Una consecuencia potencialmente peligrosa de la infección
por HSV es la queratitis por HSV. Esta infección puede ser
producida ya sea por el HSV-1 o el HSV-2, pero con más
frecuencia por el HSV-1. Una vez que se presenta la que-
ratitis por HSV, el paciente está en riesgo de recurrencias.
Esta infección es una de las causas más comunes de ceguera
en Estados Unidos. Los síntomas consisten en lagrimeo,
dolor, eritema e infl amación de la conjuntiva. Se visualizan
fácilmente lesiones dendríticas por medio de la tinción
de fl uorescencia (consúltese el capítulo 5, fi gura 5.2).
La afectación de estructuras más profundas o la
cicatrización de la córnea pueden producir ceguera.
Anualmente, se presenta un caso de encefalitis por HSV
por población de 250 000 a 500 000. Una preponderancia
de estos casos se atribuye al HSV-1; usualmente no hay
lesiones concurrentes en la piel. Aunque la encefalitis por
HSV puede ser el resultado de la infección primaria, la
mayoría de los pacientes pueden mostrar que se infecta-
ron antes. La enfermedad se caracteriza por fi ebre, estado
mental alterado y signos neurológicos focales. Los cambios
en la personalidad y el comportamiento bizarro son comu-
nes, y muchos pacientes experimentan convulsiones. El
proceso de la enfermedad por lo general afecta el lóbulo
temporal y suele ser unilateral. Puede progresar de forma
fulminante con necrosis hemorrágica franca de las áreas
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiología, patogénesis
y manifestaciones clínicas del virus del herpes simple
1. El tipo 1 (HSV-1) produce herpes labialis; más de 90% de
las personas en todo el mundo ha sido infectada.
2. El tipo 2 (HSV-2) produce herpes genital; la incidencia
varía de 10 a 80%, dependiendo de la actividad sexual.
3. Se transmite de persona a persona por medio del
contacto con las superficies o la mucosa infectadas.
4. La replicación viral se presenta en los ganglios nervio-
sos; el virus se reactiva periódicamente produciendo
una infección recurrente.
a) El HSV-1 reside en el ganglio trigémino.
b) El HSV-2 reside en el ganglio sacro.
5. Las lesiones son vesiculopustulares y moderada-
mente dolorosas.
6. También se presentan formas menos comunes de
infección en la piel:
a) El panadizo herpético se encuentra en trabajado-
res del campo de la salud; puede confundirse con
una infección bacteriana.
b) El herpes gladiatorum se desarrolla en luchadores
en sitios de abrasión de la piel.
7. Las complicaciones pueden ser graves:
a) La encefalitis por herpes (HSV-1) se puede mani-
festar con cambios en la personalidad, obnubila-
ción y convulsiones. La mortalidad es de 15%.
b) La queratitis por herpes es una de las principales
causas de ceguera.
c) Se puede presentar una diseminación cutánea en
pacientes con eccema, y la bronconeumonía es
una posibilidad en pacientes debilitados.
afectadas del cerebro. Con el tratamiento antiviral, se ha
reducido la mortalidad, pero sigue siendo por arriba de
15% y la mayoría de los sobrevivientes exhibe una discapa-
cidad cognitiva a largo plazo.
Se puede observar una diseminación cutánea amplia
(eccema herpético) en personas con eccema. La disemina-
ción visceral del HSV es poco común en el huésped normal,
pero con frecuencia se observa traqueobronquitis herpética
en los pacientes hospitalizados debilitados e intubados, en
los que ocasionalmente progresa a neumonitis.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico del herpes labial o genital no suele
ser difícil; sin embargo, la vesícula típica en una base erite-
matosa, la “ gota de rocío en un pétalo de rosa ” , no
siempre

PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnóstico y tratamiento
del virus del herpes simple
1. El diagnóstico se realiza clínicamente o por medio de
la inmunofluorescencia y cultivo viral. Para la encefa-
litis, una prueba de reacción en cadena de la polime-
rasa del líquido cefalorraquídeo es útil.
2. Las infecciones primarias en la piel pueden tratarse
con aciclovir, famciclovir y valaciclovir.
3. El tratamiento de episodios recurrentes es más contro-
versial. Trátese durante el pródromo; la terapia supre-
sora puede usarse para el herpes genital recurrente.
4. Úsese aciclovir intravenoso de alta dosis para la ence-
falitis o la enfermedad diseminada.
está presente. El cultivo del líquido de la vesícula es muy
sensible y específi co. La tinción directa para antígenos de
HSV puede usarse para diagnosticar la infección.
La tinción de las lesiones que se han rascado y la bús-
queda de células gigantes (la prueba de Tzanck) es rápida,
pero no es sensible ni específi ca. El diagnóstico de la ence-
falitis por HSV puede ser muy difícil en el curso temprano
de la enfermedad. Una pleocitosis linfocítica leve del es
común, además de un nivel elevado de glóbulos rojos y
proteínas. Sin embargo, ninguno de estos hallazgos es diag-
nóstico. Una prueba de PCR para HSV es muy sensible y
específi ca (la prueba de laboratorio óptima para confi
rmar el diagnóstico). La resonancia magnética del cerebro
y la electroencefalografía con frecuencia muestran
anormalida- des localizadas en las áreas temporales, incluso
en la etapa temprana de la enfermedad.
TRATAMIENTO
Los primeros episodios de todos los tipos de infección por
HSV se benefi cian del tratamiento. Tanto para el herpes
orolabial como para el herpes genital, el aciclovir, famci-
clovir y valaciclovir orales son efectivos. El tratamiento de
los episodios recurrentes de HSV-1 o HSV-2 hasta cierto
punto no es satisfactorio. Aunque el tratamiento puede
reducir de cierta manera la duración de los síntomas, espe-
cialmente en el HSV-2, los resultados no son dramáticos.
Algunos pacientes sienten que la administración temprana
de la terapia (tan pronto como aparecen síntomas del pró-
dromo como hormigueo o comezón) puede ser útil. Para
los pacientes con herpes genital frecuente y recurrente,
la terapia supresora puede ser útil. Se puede usar cuales-
quiera de estos tres antivirales antes mencionados. Para la
encefalitis por HSV, trátese cada 8 horas con 10 mg/kg de
CITOMEGALOVIRUS / 381
aciclovir intravenoso, por un mínimo de 14 días. La infec-
ción diseminada por HSV, particularmente en el huésped
inmunosuprimido, usualmente se requiere una terapia de
alta dosis con aciclovir intravenoso.
■ CITOMEGALOVIRUS
EPIDEMIOLOGÍA
El citomegalovirus humano (CMV) es una infección común
en todo el mundo. La prevalencia de la infección varía amplia-
mente basado en factores socioeconómicos, pero no hay
una relación clara con las prácticas de higiene. En Estados
Unidos, 40 a 80% de los niños se infecta en la pubertad.
Los niños pequeños pueden ser una de las principales fuen-
tes de infección para los adultos; los cuidadores de niños
pequeños pueden tener un riesgo de contraer la infección
20 veces mayor que el normal. La propagación persona
a persona puede ocurrir por medio del contacto con casi
cualquier líquido o sustancia humana: sangre, orina, saliva,
secreciones cervicales, heces, leche materna y semen. Por
tanto, el virus también puede contagiarse por medio del
contacto sexual y por transfusión de sangre y la donación
de órganos.
FISIOPATOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Casi todas las infecciones por CMV humano se piensa que
son subclínicas, pero la infección primaria en el huésped
normal ocasionalmente puede tener como resultado un
síndrome de mononucleosis. Se considera que casi 10% de
los casos de mononucleosis son provocados por el CMV,
que es una de las principales causas de mononucleosis
heterófi la negativa (monospot). La mononucleosis provo-
cada por CMV es más común en adultos de edad un poco
avanzada, pero puede ser difícil distinguirla clínicamente
de la mononucleosis relacionada con EBV. Se ha sugerido
que la faringitis y la adenopatía cervical son menos comu-
nes con el CMV, pero se pueden observar ambas con la
mononucleosis por CMV. La fi ebre en la mononucleosis
por CMV dura en promedio más de 3 semanas. Hay exan-
tema en casi 30% de los pacientes y se ha observado que
la ampicilina provoca exantema. Otras complicaciones de la
infección con CMV en el huésped normal incluyen hepa-
titis, neumonitis y síndrome de Guillain-Barré. Muchos de
los hallazgos de laboratorio de la mononucleosis por EBV
también se observan en la infección por CMV.
En el huésped inmunodefi ciente, la infección con CMV
produce la morbilidad y mortalidad más altas relacionadas
con el virus. La infección produce una enfermedad grave
en múltiples órganos, causando retinitis, hepatitis, neu-
monitis, enfermedad gastrointestinal (úlceras gástricas y
382 / CAPÍTULO 15 ENFERMEDADES VIRALES GRAVES EN EL PACIENTE ADULTO
PUNTOS CLAVE
Sobre la infección con citomegalovirus
1. La infección con citomegalovirus (CMV) es común en
todo el mundo. En Estados Unidos, 40 a 80% de los
niños son positivo.
2. Los niños pequeños son la principal fuente de infec-
ción para los adultos.
3. El virus se transmite por la sangre, orina, saliva, secre-
ciones cervicales, semen, heces y leche materna.
4. Muchas infecciones son subclínicas y el CMV es la prin-
cipal causa de mononucleosis heterófila negativa.
5. En el paciente inmunodeficiente, el virus produce
retinitis, hepatitis, neumonitis, enfermedad gastro-
intestinal (úlceras gástricas y esofágicas, y colitis) y
polirradiculopatía.
6. El diagnóstico puede realizarse si se observa una ele-
vación en el título de inmunoglobulina G (a cuatro
veces más de los niveles normales), la existencia de
un título de IgM anti-CMV en el huésped normal o
una PCR cuantitativa.
7. La enfermedad es autolimitante en el huésped nor-
mal. El paciente inmunodeficiente debe ser tratado
con ganciclovir o foscarnet.
esofágicas y colitis) y polirradiculopatía. Se discuten más
detalles con respecto a las estrategias preventivas en estos
pacientes en el capítulo 16.
DIAGNÓSTICO
El cultivo viral no es útil para el diagnóstico de la infección
por CMV en el huésped normal. Se puede arrojar el virus
por períodos largos en la orina e intermitentemente en
personas infectadas en el pasado. La prueba más confi a-
ble es una elevación en el título de IgG para CMV a casi
cuatro veces más del valor de la línea base. La detección de
IgM también es evidencia fuerte de una infección aguda,
aunque se puede ver IgM de forma ocasional en los hués-
pedes normales durante la reactivación del virus. La PCR
cuantitativa del DNA viral también está ampliamente dis-
ponible. El diagnóstico de las múltiples manifestaciones de
la enfermedad por CMV en el paciente inmunodefi ciente
se discute en el capítulo 16.
TRATAMIENTO
Casi nunca se requiere el tratamiento antiviral de la
infección por CMV en el huésped normal. La resolución
espontánea, incluso después de una enfermedad larga, casi
siempre es invariable. Sin embargo, se pueden usar corti-
costeroides para las mismas complicaciones autoinmunes o
hematológicas que se observan en la infección por EBV. Se
puede considerar el tratamiento con ganciclovir o foscarnet
en aquellos casos raros en los que parece que el CMV está
produciendo una enfermedad específi ca de algún órgano
(como la esofagitis) en el huésped normal. Se deben usar
estos agentes en el paciente inmunodefi ciente (consúltese
el capítulo 16).
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2002;73:968-973.
Staras SA, Dollard SC, Radford KW, Flanders WD, Pass RF, Cannon MJ.
Seroprevalence of cytomegalovirus infection in the United States,
1988-1994. Clin Infect Dis. 2006;43:1143-1151.
 Infecciones en el huésped
inmunodeficiente
Tiempo recomendado para completarse: 1 día
Reuben Ramphal, M.D. y Frederick Southwick, M.D.
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Cómo debe clasificarse a un huésped inmunode-
ficiente y por qué?
2. ¿Cuáles son los patógenos que infectan con más fre-
cuencia a los pacientes neutropénicos?
3. ¿Qué patógenos son responsables de la infección en
pacientes con defectos en la inmunidad mediada
por células?
POSIBLE GRAVEDAD
Se requiere una evaluación rápida y antibióticos empíricos
en el paciente neutropénico febril. La bacteremia de grados
altos que amenaza la vida es común.
■ DEFINICIÓN DEL HUÉSPED
INMUNODEFICIENTE
Los avances médicos en el manejo de las malignidades y la
insufi ciencia en órganos han dado origen a una población
de pacientes comúnmente llamados hoy en día huéspedes
inmunodefi cientes. Un huésped inmunodefi ciente es
un paciente con leucemia, linfoma o tumores sólidos que
está recibiendo quimioterapia citotóxica u otra
quimioterapia, o que ha recibido un trasplante de médula
ósea (incluido un trasplante de células madre) o un
trasplante de órgano sólido. Además, los pacientes a los que
se les aplican agen- tes inmunosupresores y moduladores
inmunes por trastor- nos infl amatorios se agregan a esta
población en expan-
384
16
4. ¿Cómo se debe clasificar a los pacientes de trasplante
de médula ósea con respecto a sus deficiencias inmu-
nes como huésped?
5. ¿Todos los huéspedes inmunodeficientes con fiebre
requieren antibióticos empíricos?
sión cuyos mecanismos principales de defensa del huésped
de cierta forma no están funcionando óptimamente para
combatir los microorganismos ambientales y endógenos.
Las fallas en el sistema inmunitario tienen como resultado
incidencias de infección no sólo de los patógenos huma-
nos normalmente aceptados y los saprófi tos humanos, sino
también de microorganismos ambientales con baja viru-
lencia intrínseca.
Uno de los ejemplos más notables del huésped inmu-
nodefi ciente es el paciente con SIDA que avanza de la sus-
ceptibilidad a microorganismos virulentos como Mycobacte-
rium tuberculosis que se controla por medio de la inmunidad
mediada por células, a la susceptibilidad a microorganis-
mos como Pneumocytis jiroveci que son relativamente avi-
rulentos, y después, conforme decae la inmunidad, a la
susceptibilidad a micobacterias saprofíticas, virus latentes
y parásitos. Muchas de las ideas analizadas en este capítulo,
excepto por el otro defecto principal que se presenta des-
pués de la quimioterapia citotóxica (la pérdida de barreras
mucosas y neutrófi los circulantes) aplica al paciente con
SIDA, aunque estos pacientes no se estudian en este capí-
tulo sino en el 17.
Otro tipo de huésped inmunodefi ciente que debe tenerse
en mente es el paciente con síndrome de inmunodefi ciencia
cuya base es genética. La mayoría de estos pacientes se hace

evidente en la niñez, presentando antecedentes de infec-
ciones recurrentes sinopulmonares o de la piel; casi todas
ellas se atribuyen a agentes bacterianos. El manejo de estos
pacientes se analiza mejor en la literatura pediátrica.
Por tanto, en el sentido más real, la población en dis-
cusión debería llamarse “ huésped con defi ciencias médicas
o yatrogénicas” , debido a que las de fi ciencias son
resul- tado, sobre todo, del tratamiento de una
enfermedad. Se debe poner especial atención al paciente con
esplenectomía cuya habilidad para despejar bacterias
encapsuladas pre- senta defi ciencias en ausencia de un
anticuerpo opsónico y que es susceptible a la sepsis
devastadora provocada por neumococos y Haemophilus in
fl uenzae.
CLASIFICACIÓN DEL HUÉSPED
INMUNODEFICIENTE
Los pacientes inmunodefi cientes se dividen en tres grupos
principales (aunque existen superposiciones en estas pobla-
ciones, como se analizará más adelante en ese capítulo):
1. Pacientes cuyo principal defecto es provocado por una
terapia citotóxica o irradiación, o ambas, siendo la neu-
tropenia y el daño a la barrera mucosal, el principal.
2. Pacientes cuyo principal defecto es la supresión de la
inmunidad mediada por células que es el resultado de
la administración de agentes inmunosupresivos para
controlar el rechazo del órgano o la inflamación.
3. Pacientes con ambos tipos de defectos principales.
Es absolutamente esencial realizar estas distinciones en
el encuentro inicial con el paciente, debido a que se deben
tomar decisiones importantes con respecto a las aproxi-
maciones diagnósticas (y la necesidad de terapia empírica
inmediata y su tipo) basándose en esta valoración. Dicho
de otra manera, se debe distinguir entre “ neutropenia
” e “ inmunosupresión” como la causa de las defi
ciencias inmunitarias del huésped, debido a que estas
condiciones predisponen a diferentes tipos de infecciones.
La fi gura 16.1 muestra la categorización de los pacien-
tes con defi ciencias médicas comunes. Algunos defectos
son temporales, hasta que la reparación de los mecanismos
regrese a la funcionalidad total (por ejemplo, las recupera-
Malignidades
Agentes citotóxicos
Neutropenia
Figura 16.1. Formas en que se produce Mucositis
un huésped inmunodeficiente.
NEUTROPENIA Y MUCOSITIS / 385
ciones de médula espinal, la regeneración mucosal completa
o que se detenga la administración de agentes inmunosu-
presores) y algunos duran toda la vida (por ejemplo, tal vez
se requiera la inmunosupresión permanente para mantener
la función orgánica o para controlar la infl amación).
Un entendimiento total de estas clasifi caciones y de su
aplicación a poblaciones específi cas proporciona una base
fi rme para el manejo del huésped inmunodefi ciente.
■ NEUTROPENIA Y MUCOSITIS
CASO 16.1
Un hombre blanco de 51 años de edad recibió una inducción
alta con citosina arabinósida para la recaída de una leucemia
linfocítica aguda. Dos días después de completado el curso
de 7 días de la quimioterapia, su conteo absoluto de neutró-
filos era de 0/mm3. Un día después, desarrolló una fiebre y se
empezó la administración de ticarcilina-clavulanato y genta-
micina. Durante las siguientes 48 horas, permaneció febril, y
desarrolló una lesión negra en la piel (2 × 2 cm) en su muslo
derecho. La lesión era negra oscura, de apariencia necrótica
y ligeramente dolorosa al tacto. La biopsia de tejido reveló
láminas de bastoncillos gramnegativos. Cuatro de los cuatro
cultivos extraídos en el momento de la aparición de la fiebre
fueron positivos para Pseudomonas aeruginosa, Escheri-
chia coli y Klebsiella pneumoniae. Su régimen antibiótico
se cambió a ceftazidima y gentamicina. Durante la siguiente
semana, aumentó su conteo de neutrófilos y su fiebre cedió.
PATOGÉNESIS
La neutropenia se defi ne como un conteo absoluto de neu-
trófi los por debajo de 500/mm3. Con frecuencia se acom-
paña de un daño a la mucosa. Como resultado de esto, las
bacterias de la boca y el tracto gastrointestinal (GI) inferior
son capaces de pasar a través de la barrera mucosa dañada sin
ser detectados por la primera línea de defensa del huésped:
Enfermedades inflamatorias
Trasplante
Agentes citotóxicos Agentes inmunosupresores
Agentes inmunosupresores
Neutropenia Defectos de célula T
Mucositis
Defectos tardíos en célula T
386 / CAPÍTULO 16 INFECCIONES EN EL HUÉSPED INMUNODEFICIENTE
PUNTOS CLAVE
Sobre la clasificación de los pacientes
inmunodeficientes
1. La neutropenia se define como un conteo de neutró-
filos por debajo de 500 mm3.
a) Aumenta el riesgo de infección conforme el
número de células disminuye por debajo de este
umbral.
b) La reducción en el conteo por lo general es pro-
vocada por la quimioterapia para el cáncer la cual
deprime la médula espinal.
2. Las deficiencias inmunes mediadas por células
a) se relacionan con los corticosteroides y
b) se presentan después de la inmunosupresión para
el trasplante de órganos.
3. Se observan defectos mixtos principalmente en los
pacientes de trasplante que
a) están neutropénicos en las etapas tempranas y
b) tienen una inmunidad mediada por células depri-
mida después de que se vuelve a poblar la médula
espinal.
los neutrófi los. Por lo general, cualquier bacteria que pasa a
través de la mucosa es fagocitada y exterminada por medio
de los productos tóxicos derivados del oxígeno, las protea-
sas y las pequeñas proteínas bactericidas catiónicas dentro
del ambiente cerrado del fagolisosoma.
El riesgo de infección aumenta conforme disminuye el
número de células, la incidencia de infección se relaciona
inversamente con qué tanto cae el número de neutrófi -
los por debajo del umbral de 500/mm3. El riesgo de una
infección grave es considerablemente más alto cuanto el
conteo de neutrófi los es menor a 200/mm3. La duración
de la neutropenia también es un determinante importante
del riesgo de infección. La incidencia de infecciones es baja
si la neutropenia dura sólo 7 a 10 días. Sin embargo, si la
Cuadro 16.1. Fuentes de bacterias que suelen infectar a los pacientes neutropénicos
Piel
Estafilococos coagulasa negativos Streptococcus viridans
Staphylococcus aureus Anaerobios orales
neutropenia continúa por más de 10 días se relaciona con
un alto riesgo de infección.
MICROBIOLOGÍA
El microorganismo infeccioso suele estar dentro de los que se
encuentran en la piel o la cavidad oral y el tracto GI, además
de cualquier contaminación cruzada introducida a partir de
fuentes ambientales. Por ejemplo, puede presentarse una
infección ambiental cruzada si se ingieren microorganismos
en la comida al momento en que las vísceras se encuentran
debilitadas debido a la quimioterapia citotóxica.
1. Bacterias. En el cuadro 16.1 se presenta una lista de
las bacterias reportadas con más frecuencia, con sus
probables fuentes. Los patógenos grampositivos han
aumentado en frecuencia en ediciones recientes, lo
que describe la bacteremia neutropénica, tal vez como
consecuencia del aumento en el uso de sondas veno-
sas permanentes y el uso excesivo de fluoroquinolo-
nas. Las bacterias grampositivas más frecuentes son los
estafilococos coagulasa-negativos, Staphylococcus aureus
y Streptococcus viridans. Los enterococos y Corynebacte-
rium están aumentando en los cultivos. Los patógenos
gramnegativos son los segundos en frecuencia, y como
se observa en el caso 16.1, suelen originarse a partir del
tracto GI. Como se describió en tal caso, la neutropenia
grave suele acompañarse de bacteremia polimicrobiana.
Los microorganismos que se encuentran con más fre-
cuencia son E. coli, las especies de Klebsiella, Pseudomonas
aeruginosa y, con menos frecuencia, Enterobacter, Proteus,
Acinetobacter, Stenotrophomonas y Citrobacter. De forma
notable, a pesar de su presencia en gran número en el
tracto GI, los bastoncillos anaeróbicos gramnegativos,
como Bacteroides, no son causa frecuente de bactere-
mia en los pacientes neutropénicos. Sin embargo, en
ocasiones se observa bacteremia con anaerobios relacio-
nada con mucositis grave.
2. Hongos. Las bacterias no son los únicos miembros de
la fl ora humana o ambiental que infectan al paciente
neutropénico. Los microorganismos que están presentes
en un menor número y que son resistentes a los agentes
Cavidad oral Vísceras
Escherichia coli
Klebsiella sp
Otras bacterias entéricas
Anaerobios viscerales
Enterococos
Pseudomonas aeruginosa

antibacterianos (por ejemplo, levaduras y moho) tam-
bién juegan un papel importante en las infecciones en
el paciente neutropénico. Sin embargo, se debe tener
en cuenta que se siguen vigilando ciertos hongos para
revisar la inmunidad mediada por células, y que estos
patógenos infectan a los pacientes con defi ciencias en
la inmunidad mediada por células.
Las infecciones micóticas suelen desarrollarse después
de que los antibióticos de amplio espectro tuvieron
tiempo para reducir la fl ora bacteriana competidora.
En pacientes sin antecedentes previos de infecciones
micóticas, no suelen observarse estos patógenos por al
menos 7 días en el episodio neutropénico febril. Por
tanto, a las infecciones micóticas con frecuencia se les
llama “ superinfecciones ” , debido a que se
presentan mientras los pacientes reciben agentes
antibacterianos.
En ocasiones, cuando un paciente ha recibido antibió-
ticos recientemente y el nivel de colonización micó-
tica en vísceras es alto, los hongos pueden emerger
como los principales patógenos en la neutropenia
temprana antes de que se den antibióticos, o pueden
infectar la sonda venosa central a partir de la piel. Tal
vez se adquieran algunos hongos de forma temprana
por medio de la inhalación del aire ambiental, pero
es probable que sólo se vuelvan sintomáticos mucho
más adelante, después que el microorganismo se ha
multiplicado lo sufi ciente en el pulmón y ha invadido
el parénquima pulmonar y los vasos sanguíneos, mos-
trándose como una superinfección. Entre los hongos
que pueden aparecer en la neutropenía temprana se
incluyen las especies de Candida (albicans, tropicalis,
PUNTOS CLAVE
Sobre las infecciones relacionadas con la neutropenia
y la mucositis
1. El riesgo se relaciona inversamente con el número de
neutrófilos por debajo de 500/mm3.
2. Los microorganismos infecciosos principalmente pro-
vienen de aquellos que se encuentran en la piel y en
la cavidad oral y el tracto gastrointestinal.
3. Las bacterias incluyen Staphylococcus epidermidis, S.
aureus, Streptococcus viridans, enterococos, microor-
ganismos entéricos gramnegativos y Pseudomonas;
los anaerobios son menos comunes.
4. Las infecciones micóticas se desarrollan después de
que la terapia antibiótica ha tenido el tiempo para
reducir la flora bacteriana (usualmente después de 7
días o más); las especies de Candida y Aspergillus son
las más comunes.
NEUTROPENIA Y MUCOSITIS / 387
krusei, glabrata y otras) y en ocasiones especies de
Aspergillus. Ciertos hongos que producen infeccio-
nes graves en otras poblaciones, como las especies de
Mucor (no se encuentran con mucha frecuencia en el
paciente neutropénico).
Patógenos que se encuentran en los pacientes
con supresión de las funciones de las células T
El número de pacientes con supresión de la función de las
células T está aumentando de forma progresiva. Al principio,
los pacientes que reciben corticosteroides eran el principal
grupo de pacientes que caían dentro de esta categoría. Cada
vez más, los pacientes con enfermedad de tejido conectivo,
como el lupus eritematoso y la artritis reumatoide, son tra-
tados con nuevos antagonistas de la citocina para controlar
su enfermedad. Estos agentes también alteran la inmunidad
mediada por células. La mayoría de los pacientes en esta cate-
goría se somete a trasplantes de órganos. Para evitar el rechazo
del órgano, reciben agentes dirigidos contra las células T.
Las infecciones posteriores al transplante se dividen en:
• Las infecciones que se presentan durante el primer mes
posoperatorio.
• Las infecciones que se presentan en los siguientes 1 a 6
meses.
Durante el primer mes, los pacientes se infectan con los
mismos patógenos adquiridos en el hospital que los demás
huéspedes. Los patógenos que son una preocupación par-
ticular durante este período son las especies de Legione-
lla y otros bacilos gramnegativos, como P. aeruginosa; los
microorganismos grampositivos, sobre todo las especies
resistentes a los antimicrobianos, como los enterococos
resistentes a la vancomicina (VRE) y S. aureus resistente
a la meticilina; y los hongos, tales como las especies de
Aspergillus y de Candida resistentes a los azoles. Debido a
que estos pacientes con frecuencia reciben antibióticos de
amplio espectro durante su recuperación posoperatoria,
también están en riesgo de colitis por Clostridium difficile.
Durante el primer mes, los pacientes de trasplante tam-
bién están en riesgo de desarrollar infecciones transmitidas
por el órgano u órganos donados. En algunas ocasiones, el
donador tenía una infección aguda (con S. aureus o neu-
mococos) o bacteremia gramnegativa antes de su muerte.
Antes de recolectar los órganos, se debe asegurar la terapia
adecuada. Aun así, en ocasiones las bacterias sobreviven en
un aneurisma vascular u otros sitios protegidos. O el donador
puede tener una infección asintomática de grado bajo que
sólo se vuelve evidente cuando se trasplanta el órgano al
receptor inmunodefi ciente. Ejemplos recientes incluyen el
virus del Oeste del Nilo, el virus de la coriomeningitis linfo-
cítica, la rabia, la leishmaniasis y la enfermedad de Chagas.
El período de 1 a 6 meses posteriores al trasplante se
relaciona con la variedad más amplia de posibles infeccio-
nes oportunistas. La inmunosupresión está en su punto más
alto durante este período para prevenir el rechazo agudo.
388 / CAPÍTULO 16 INFECCIONES EN EL HUÉSPED INMUNODEFICIENTE
BACTERIAS
Las micobacterias son una preocupación particular. Los
pacientes postrasplante que albergan M. tuberculosis latente
pueden desarrollar tuberculosis miliar (consúltese el capí-
tulo 4). Las micobacterias atípicas pueden volverse más
invasivas y producir una infección sintomática. Se puede
contraer L. monocytogenes al comer alimentos contamina-
dos y se debe instruir a los pacientes de trasplante sobre la
manera de evitar alimentos contaminados con este pató-
geno mortífero. Listeria es la tercera causa más frecuente de
meningitis bacteriana adquirida en la comunidad e infecta
casi exclusivamente a personas con inmunidad mediada
por células deprimidas (consúltese el capítulo 6). Las espe-
cies de Nocardia pueden tener como resultado infecciones
pulmonares cavitarias o nodulares, además de bacteremia
y abscesos cerebrales. Estos pacientes también tienen un
mayor riesgo de contraer L. pneumophila.
HONGOS
Las infecciones micóticas en pacientes con una función
suprimida de células T con frecuencia amenazan la vida y
pueden ser difíciles de diagnosticar. Cryptococcus neoformans
es el patógeno micótico con más frecuencia encontrado en
la población de trasplantes. Los principales sitios infecta-
dos son los pulmones y las meninges. En las meninges, el
microorganismo provoca meningitis linfocítica (consúltese
el capítulo 6). Los hongos fi lamentosos que tienen mayores
probabilidades de producir una enfermedad son las especies
de Aspergillus, las especies de Fusarium y los grupos Mucor
y Rhizopus. Dependiendo de la ubicación geográfi ca, Histo-
plasma capsulatum y Coccidioides immitis también son pató-
genos importantes en estos pacientes. Cada vez con mayor
frecuencia, se reportan hongos dematiáceos ( “ negros ” )
como causas de infección. Por otra parte, Candida rara vez
produce infección en esta población, tal vez porque estos
hongos se controlan principalmente por medio de los neutró
fi los.
Nunca estará de más recalcar el papel de las infecciones
micóticas fi lamentosas en el trasplante de órganos. Cuando
ocurren estas infecciones, la cura es muy difícil debido a
la inmunosupresión continua y la muerte es un resultado
común.
Las
V armas más importantes de los mecanismos de defensa del
IRUS
huésped contra las infecciones virales son las células T y los
anticuerpos. En casi todas las instancias, la función inmune
mediada por células y humoral previene y controla las infec-
ciones virales activas. El paciente con defectos en células T
después de la inmunosupresión es probable que tenga anti-
cuerpos contra muchos virus, a menos que haya una ablación
total de las células T existentes y se esté llevando a cabo una
reconstitución con células inmunológicamente ingenuas. Las
poblaciones donantes reconstituidas suelen contener células
de memoria para crear anticuerpos, pero tal vez la respuesta
esté mitigada. Por tanto, los pacientes de trasplante tienden
a estar más susceptibles a los virus que están latentes en el
cuerpo más que a las infecciones con nuevos virus. La pérdida
de inmunidad mediada por células permite que se reactiven
los virus latentes. Además, los pacientes pueden adquirir reac-
tivaciones de las infecciones a partir de componentes de la
sangre transfundida o del órgano trasplantado. El virus que
con más frecuencia se reactiva es el citomegalovirus (CMV).
También se puede adquirir una infección por CMV a partir
de la transfusión de sangre o el trasplante con un órgano
infectado. El riesgo de infección depende del estado de anti-
cuerpos (Ab) para CMV del receptor y el donador:
• Alto riesgo: CMV Ab ffi receptor, CMV Ab+
donador
• Riesgo intermedio: CMV Ab+ receptor, CMV Ab+
o Abffi donador
• Riesgo bajo: CMV Ab ffi receptor, CMV Ab ffi
donador
El diagnóstico de la infección activa por CMV utiliza dos
pruebas para monitorear la respuesta a la terapia: la prueba de
antígeno para CMV siempre se correlaciona con la replicación
activa y la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
del CMV detecta la infección latente y activa (un número más
alto de copia indica una infección invasiva activa).
El virus de Epstein-Barr produce menos comúnmente
una enfermedad sintomática. Sin embargo, el virus se replica
activamente en 20 a 30% de los receptores de trasplante y
PUNTOS CLAVE
Sobre las infecciones en pacientes con inmunidad
mediada por células defectuosa
1. Pueden contraer los mismos patógenos adquiridos
en la comunidad que los huéspedes normales.
2. Tienen un menor riesgo de infecciones bacterianas
con especies de Mycobacterium, Listeria monocytoge-
nes, Nocardia y Salmonella.
3. Las infecciones micóticas con frecuencia amenazan la
vida y pueden ser difíciles de diagnosticar.
a) Cryptococcus es el más común.
b) Las especies de Aspergillus, las de Fusarium y los
grupos Mucor y Rhizopus son otras posibilidades
comunes.
c) Se debe considerar la histoplasmosis y coccidioido-
micosis dependiendo de la ubicación geográfica.
d) Están aumentando los reportes de infección por
hongos dematiáceos (―moho negro‖).
4. La reactivación de infecciones virales antiguas es una
de las principales preocupaciones.
a) El citomegalovirus es el más común. Puede ser el
resultado de la reactivación, la transfusión de san-
gre o el trasplante con un órgano infectado.
b) El virus de Epstein-Barr es menos común.
5. Otros patógenos posibles son Pneumocystis, Toxo-
plasma, Strongyloides diseminado.

puede provocar un síndrome linfoproliferativo. Algunos
virus menos comunes que pueden volverse activos inclu-
yen el herpes simple, el herpes zoster, el HHV-6 y los virus
de las hepatitis B y C.
OTROS PATÓGENOS
Los parásitos latentes pueden volverse activos como conse-
cuencia de las reducciones en la inmunidad mediada por
células. Pneumocystis jiroveci, un patógeno común en el
SIDA, también puede provocar una neumonía hipóxica
grave en los pacientes de trasplante. Por tanto, durante el
período pico de la inmunosupresión, estos pacientes deben
recibir trimetoprim-sulfametoxazol profi láctico (consúltese
el capítulo 17). La toxoplasmosis es otro patógeno latente
que puede reactivarse en el sistema nervioso central
produciendo abscesos cerebrales y encefalitis (consúltese el
capítulo 17). Los pacientes con una infección con Stron-
gyloides de nivel bajo pueden desarrollar estrongiloidiosis
diseminada relacionada con la inmunosupresión (consúl-
tese el capítulo 12). Para prevenir esta complicación que
con frecuencia es fatal, todos los pacientes con eosinofi lia
sin explicación pueden someterse a un muestreo de heces y
un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas para excluir
Strongyloides antes de recibir un trasplante de órganos.
Patógenos relacionados con los déficit mixtos
que se encuentran en el trasplante de médula ósea
El trasplante de médula ósea afecta tres fases de inmuno-
supresión:
1. Fase I (días 0 a 30 postrasplante). Durante esta fase
neutropénica, los pacientes son tratados de forma simi-
lar a otros pacientes neutropénicos.
2. Fase II (días 30 a 100 postrasplante). Durante esta
fase de (principalmente) deficiencias en la inmunidad
mediada por células, el paciente es tratado de forma
similar a otros pacientes de trasplante de órganos con
deficiencias en la inmunidad mediada por células. La
infección con CMV es muy común en esta etapa y la
enfermedad del injerto contra el hospedador también
se encuentra con frecuencia durante este período.
3. Fase III (después del día 100 pos trasplante). Los
pacientes de trasplante de médula ósea con frecuencia
siguen teniendo defectos en la inmunidad mediada por
células, además de una inmunidad humoral deprimida,
lo que tiene como resultado una susceptibilidad conti-
nua al CMV, al virus del herpes zoster y a los trastor-
nos linfoproliferativos relacionados con la infección con
virus de Epstein-Barr. Estos pacientes también tienen un
mayor riesgo de infecciones con bacterias encapsuladas
de S. pneumoniae y H. influenzae. Los factores que pre-
disponen para estas infecciones incluyen hipoesplenismo
funcional después de una irradiación total del cuerpo y
una enfermedad del injerto contra el hospedador. Este
trastorno posterior vuelve disfuncionales las células B, lo
que tiene como resultado una disminución en la produc-
NEUTROPENIA Y MUCOSITIS / 389
PUNTOS CLAVE
Sobre las infecciones relacionadas con déficit mixtos
encontrados en el trasplante de médula ósea
1. Se presentan tres fases de inmunosupresión después
de un trasplante:
a) Fase I (días 0 a 30): neutropenia.
b) Fase II (días 30 a 100): principalmente una inmu-
nidad mediada por células deprimida y una enfer-
medad del injerto contra el hospedador.
c) Fase III (después del día 100): inmunidad mediada
por células y humoral deprimida, enfermedad del
injerto contra el hospedador crónica.
2. Las principales infecciones observadas son las mis-
mas que se observan en la neutropenia (temprana) y
en el trasplante de órgano sólido (tardía).
3. Los problemas con bacterias encapsuladas (Haemo-
philus influenzae y Streptococcus pneumoniae) tam-
bién son una posibilidad.
ción de inmunoglobulina G2 (IgG2) y anticuerpos neu-
mocócicos específicos. Los médicos deben tener un bajo
umbral de sospecha para iniciar la cobertura para micro-
organismos encapsulados cuando empeora la fiebre de
estos pacientes, sobre todo si se acompaña de escalofríos
(consúltese el capítulo 6).
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Aproximación general en los huéspedes
inmunodeficientes
Al aproximarse a un huésped febril con defi ciencias o aun
un huésped con defi ciencias que tiene un sitio de infec-
ción, se deben evitar las generalizaciones con respecto a la
urgencia médica requerida para el tratamiento hasta que el
paciente se clasifi que apropiadamente. El principio
es el tipo de microorganismo infeccioso; por tanto, la
guía
terapia empírica y la necesidad de urgencia es
determi- nada, en especial, por el tipo de deficiencia
ped.hués-
del No todos los huéspedes con deficiencias requieren
terapia antibiótica empírica. Por tanto se sugieren las
siguientes preguntas y algoritmos.
EL PACIENTE NEUTROPÉNICO FEBRIL
Si la neutropenia es la consecuencia de una quimiotera-
pia citotóxica reciente, entonces la aparición de una fi ebre
signifi cativa (temperatura por arriba de 38.3°C) garantiza
estudios diagnósticos y una terapia antibiótica de urgencia.
El progreso de la infección en los pacientes neutropénicos
puede ser rápido y tal vez no sea fácil diferenciar la infec-
ción de las causas no infecciosas de la fi ebre. Las mani-
festaciones usuales de la infección con frecuencia están
390 / CAPÍTULO 16 INFECCIONES EN EL HUÉSPED INMUNODEFICIENTE
ausentes. A las infecciones en la piel les falta eritema, calor
y purulencia. La radiografía torácica convencional puede
parecer normal en la neumonía bacteriana y, en la menin-
gitis bacteriana, el líquido cefalorraquídeo puede contener
leucocitos polimorfonucleares mínimos.
Los análisis iniciales por una fi ebre deben incluir
• examen físico buscando sitios de infección en pulmones,
piel, membranas mucosas;
• biopsia y cultivo de cualquier lesión en
piel;
• cultivo de sangre, orina y cualquier otro sitio sospechoso
y Sin enfermedad pulmonar obstructiva
• radiografía torácica con una tomografía computadorizada
de alta resolución en pacientes neutropénicos con fi ebre,
la tomografía computadorizada puede detectar infi ltra-
dos en la mitad de los pacientes con radiografías conven-
cionales “ normales” . Si se detecta un infi ltrado, se
debe
realizar una broncoscopia con lavado para diferenciar
entre la amplia variedad de patógenos potenciales.
Se debe iniciar la terapia antibiótica empírica de urgen-
cia. El régimen depende de la gravedad de la enferme-
• dad.
un Laconteo absoluto
gravedad baja dedefi
se neutró fi los y monocitos por
ne como
• una temperatura por debajo de 39°C ypor
debajo de 100/mm , con neutropenia unamenos de 7
3
apariencia
días y expectativa
no séptica; de recuperación por menos de 10 días;
• una radiografía torácica normal;
• función hepática y renal casi normal;
• ausencia de evidencia de infección de dispositivo intra-
vascular;
• malignidad en remisión;
• ausencia de défi cit neurológicos;
• ausencia de dolor abdominal;
• ausencia de padecimientos comórbidos (hipotensión,
vómito, diarrea, evidencia de una infección orgánica
profunda), y
• una puntuación de gravedad baja (por debajo de 21,
véase cuadro 16.2).
En estos pacientes, se pueden administrar antibióticos
orales. El ciprofloxacino (500 mg dos veces al día) más
amoxicilina-clavulanato (875 mg dos veces al día) es el
régimen recomendado.
Se deben administrar antibióticos intravenosos a los
pacientes más gravemente enfermos que no cumplen con
los criterios anteriores. (También se puede usar la admi-
nistración intravenosa para los casos de gravedad baja.) Se
pueden usar varios regímenes (véase cuadro 16.3) y todos
han tenido índices comparables de respuesta y reduccio-
nes en la mortalidad. El régimen empírico específi co debe
tomar en cuenta los patrones de resistencia antibiótica de
la institución local y los antecedentes previos del paciente
de infecciones y tratamiento antibiótico. Las dosis especí-
fi cas para cada régimen se dan en el cuadro 16.3.
En múltiples estudios, la monoterapia ha mostrado ser
comparable a la terapia dual. La monoterapia puede iniciarse
Cuadro 16.2. Índice de puntuacióna para la
identificación de pacientes neutropénicos febriles de
bajo riesgo en el momento de presentación de la fiebre
Característica Puntuación
Extensión de la enfermedad b
Sin síntomas 5
Síntomas leves 5
Síntomas moderados 3
Sin hipotensión 5
4
crónica
Tumor sólido o sin infección micótica 4
Sin deshidratación 3
Paciente externo al momento de 3
la aparición de la fiebre
Menor de 60 añosc 2
a
La puntuación más alta es 26. Una puntuación menor a 21 indica
un bajo riesgo de complicaciones y morbilidad.
b
Elegir sólo una opción.
c
No aplica en niños menores de 16 años.
Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. 2002 Guidelines for the
Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer.
Clin Infect Dis. 2002;34:730-751.
con cefepima, imipenem o piperacilina-tazobactam. Los regí-
menes de terapia dual sin vancomicina han probado ser tera-
péuticamente equivalentes e incluyen cefepima combinada
con gentamicina, tobramicina o amikacina; ticarcilina-clavu-
lanato o piperacilina-tazobactam combinados con aminoglu-
cósido; imipenem más un aminoglucósido; o piperacilina-
tazobactam más ciprofl oxacino (véase cuadro 16.2).
Un estudio reciente mostró una toxicidad reducida y
sugirió índices superiores de respuesta en pacientes que
recibían antibióticos β-lactámicos combinados con cipro-
fl oxacino comparado con un β-lactámico combinado con
un aminoglucósido. Cuando se desee una terapia dual, y el
paciente no ha recibido una fl uoroquinolona previamente,
se debe considerar en gran medida el ciprofl oxacino com-
binado con un antibiótico β-lactámico. Se deben evitar
los aminoglucósidos si el paciente está recibiendo otros
medicamentos nefrotóxicos u ototóxicos o medicamentos
que producen un bloqueo neuromuscular o si el paciente
tiene una disfunción renal signifi cativa.
No se debe administrar vancomicina para la terapia empí-
rica de rutina debido a un mayor riesgo de seleccionar el VRE
y de nefrotoxicidad. Un metaanálisis reciente reveló que el
añadir un glucopéptido como parte de la terapia empírica
no acortaba el episodio febril o reducía la mortalidad en los
pacientes neutropénicos. Pero se debe añadir un antibiótico
glucopéptido si se sospecha una infección de dispositivo intra-
 NEUTROPENIA Y MUCOSITIS / 391

Cuadro 16.3. Terapia antiinfecciosa para pacientes neutropénicos

Agente Dosis
(consúltese el texto para conocer la duración)
Antibióticos parenterales, monoterapia
Cefepima o 2 g c/8 h
Imipenem o 500 mg c/6 h
Meropenem o 1 g c/8 h
Piperacilina-tazobactam 4.5 g c/6 h
Antibióticos parenterales, terapia dual
Aminoglucósido, más Tobramicina: 5 a 6 mg/kg en la primera dosis;
gentamicina: 5 a 6 mg/kg en la primera dosis;

amikacina: 15 mg/kg en la primera dosis;

después la dosis diaria basada en los niveles (para la
antiseudomónica β-lactamasa o dosis de β-lactamasa, consúltese la sección anterior
de monoterapia)
cefepima o
carbapenem
Vancomicina parenteral (consúltese el texto para conocer las indicaciones)
Añádase vancomicina a la monoterapia o terapia 1 g c/12 h
dual sólo si se cumplen los criterios
Terapia oral (sólo adultos de bajo riesgo)
Ciprofloxacino, más 500 mg c/12 h
amoxicilina-clavulanato 875 mg c/12 h
Cobertura micótica (consúltese el texto para conocer las
indicaciones)
Caspofungina 70 mg el primer día, después 50 mg diario
Anfotericina liposomal B 5 mg/kg IV diario
Anfotericina B desoxicólica 0.6 a 1.2 mg/kg IV diario
Voriconazol 400 mg PO c/12 h o
6 mg/kg IV c/12 h en el primer día,
después 4 mg/kg c/12 h
Posaconazol 200 mg PO c/8 h

vascular, en caso de que se sepa de la existencia de una colo-
nización con S. aureus resistente a la meticilina, si los cultivos
son positivos para cocos grampositivos antes de la identifi ca-
ción fi nal y las pruebas de sensibilidad, o si el paciente está
hipotenso o si tiene otra evidencia de defi ciencia cardiovas-
cular. Se ha demostrado que la linezolida es terapéuticamente
equivalente a la vancomicina en el paciente neutropénico. Sin
embargo, combinada con inhibidores selectivos de la reabsor-
ción de serotonina, la linezolida se ha relacionado con una
mielosupresión grave en los pacientes de trasplante de médu-
la ósea.
En casi 30% de los casos, los cultivos de sangre son
positivos y en el paciente con cultivos de sangre positivos
que se vuelve afebril en 3 a 5 días, se debe ajustar la cober-
tura antibiótica al régimen menos tóxico. Sin embargo,
debe mantenerse la cobertura de amplio espectro para pre-
venir el progreso de la bacteremia. La terapia antiinfecciosa
debe continuarse por un mínimo de 7 días. La duración
también depende de la respuesta clínica y la capacidad
para esterilizar el fl ujo sanguíneo. La Infectious Diseases
Society of America (Sociedad de enfermedades infecciosas
de América) usualmente recomienda que se continúen los
antibióticos hasta que el conteo de neutrófi los esté por
arriba de 500/mm3.
Si el paciente neutropénico con un perfi l de riesgo bajo
se vuelve afebril en 3 a 5 días, y si los cultivos son negativos,
se pueden cambiar los antibióticos intravenosos a ciprofl oxa-
cino y amoxicilina-clavulanato orales. Para el paciente con
392 / CAPÍTULO 16 INFECCIONES EN EL HUÉSPED INMUNODEFICIENTE
un perfi l de riesgo alto, se deben continuar los antibióticos
intravenosos por un mínimo de 7 días y hasta que el conteo
de neutrófi los se eleve por arriba de 500/mm3.
Si el paciente sigue febril después de 3 a 5 días, se deben
evaluar de nuevo todos los hallazgos clínicos. Se deben revi-
sar minuciosamente los cultivos y se debe repetir un examen
físico completo, poniendo especial atención a la piel, las
superfi cies mucosas y los sitios de catéter intravenoso. Se
deben considerar estudios de imagen adicionales, depen-
diendo de los hallazgos físicos y de las quejas del paciente. Se
deben revisar los niveles de antibiótico en sangre (sobre todo
de aminoglucósidos) y se deben repetir los cultivos.
Si la fi ebre persiste por más de 5 días, el paciente no
parece séptico, no hay nuevos hallazgos y se espera que el
conteo de neutrófi los se restablezca con rapidez, se debe
continuar con los mismos antibióticos. Sin embargo, si hay
un detrimento clínico o si se observa una sepsis persistente,
se debe cambiar el régimen antibiótico. Se debe cambiar de
la monoterapia a la terapia dual y se debe considerar la adi-
ción de vancomicina si los criterios son apropiados, como
se describió antes. Añádase terapia antimicótica si se espera
que la neutropenia persista por más de 5 a 7 días. Existen
varios agentes antimicóticos disponibles: caspofungina
o anfotericina B liposómica (la anfotericina B desoxicólica
es una opción menos costosa, pero más tóxica) recomen-
dados por la mayoría de los expertos. Dependiendo de la
incidencia de aspergilosis y mucormicosis en la institu-
ción específi ca, se pueden usar otros agentes, voriconazol y
posaconazol (véase cuadro 16.3).
La duración de la terapia antibiótica es una considera-
ción importante dada la naturaleza tan frágil del paciente
de trasplante de médula ósea. Esta decisión debe aplicarse
en dos circunstancias principales:
1. El paciente afebril. Si el paciente está afebril después
de 3 a 5 días de terapia y si el conteo de neutrófilos ha
estado por arriba de 500/mm3 por 2 días, se pueden dis-
continuar los antibióticos después que el paciente esté
afebril por 48 horas. Si el conteo de neutrófilos sigue
por debajo de 500/mm3 y si el paciente inicialmente
era de bajo riesgo y no está séptico, entonces se pueden
discontinuar los antibióticos cuando el paciente haya
estado afebril por 5 a 7 días. Si el paciente inicialmente
era de alto riesgo, y si el conteo de neutrófilos está por
debajo de 100/mm3, o si tiene mucositis o signos vita-
les u otros hallazgos inestables, se deben continuar los
antibióticos.
2. El paciente persistentemente febril. Si el paciente sigue
teniendo fi ebre a pesar de la terapia antibiótica empírica
y si el conteo de neutrófi los está por arriba de 500/mm3,
se pueden discontinuar los antibióticos después de que el
conteo de neutrófi los haya permanecido en ese nivel por
4 a 5 días. Se debe revalorar al paciente. Por otra parte,
si el conteo de neutrófi los está por debajo de 500/mm3,
se debe continuar la terapia antibiótica por 2 semanas,
haciendo una revaloración en ese momento. Entonces,
si no hay una infección evidente y el paciente está clíni-
PUNTOS CLAVE
Sobre el manejo de los pacientes neutropénicos
1. Condúzcase un examen físico cuidadoso, especial-
mente de los pulmones, el área perirrectal y la piel.
Biopsia de las lesiones nuevas en la piel.
2. Cultivo de todos los sitios, incluida la sangre.
3. Obténgase una radiografía torácica, si se observa un
infiltrado, considérese una broncoscopia con lavado.
4. Los antibióticos empíricos pueden incluir
a) monoterapia con cefepima, imipenem, piperaci-
lina-tazobactam y
b) terapia dual con β-lactamasa más aminoglucó-
sido o una fluoroquinolona.
c) Añádase vancomicina para la infección relacionada
con catéteres o la colonización con Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina.
5. Revalúese a las 96 horas. Si la fiebre persiste, añádase
una terapia antimicótica.
6. Está aumentando la popularidad del manejo como
paciente externo de la fiebre.
7. No se recomienda la profilaxis antibiótica de rutina en
el paciente neutropénico, no séptico y afebril.
camente estable, se pueden discontinuar los antibióticos.
La terapia antiviral no es indicada en pacientes neutro-
pénicos a menos que se documente una infección viral
específi ca.
Se ha estudiado la profi laxis antibiótica en el paciente
neutropénico y se ha encontrado que tal terapia reduce la
incidencia de episodios febriles y que redujo modestamente
la bacteremia por E. coli en un ensayo. Sin embargo, la
profi laxis no ha mostrado afectar la letalidad. Además,
la profi laxis con levofl oxacino se relaciona con índices
sig- ni fi cativamente más altos de resistencia
antimicrobiana. Dados los benefi cios modestos, y el alto
riesgo de seleccio- nar patógenos resistentes a antibióticos,
no se recomienda la profi laxis antibiótica.
EL PACIENTE FEBRIL NO NEUTROPÉNICO
El número de microorganismos que pueden producir infec-
ción en la población de pacientes febriles no neutropénicos
es tan grande que no se recomienda la terapia empírica a
menos que se identi fi que un sitio especí fi co de
infección o a menos que, después de la evaluación, se piense
que un patógeno específi co sea la causa más probable.
Incluso la celulitis puede tener un origen no bacteriano. Sin
embargo, se puede administrar la terapia empírica para las
infeccio- nes de un catéter central o del tracto urinario,
debido a que los microorganismos usuales siguen
provocando estas infecciones.

Las infecciones adquiridas en la comunidad, tanto bac-
terianas como virales, son también un problema para los
pacientes susceptibles y la evaluación de una enfermedad
infecciosa debe considerar el contexto comunitario. Por
tanto, son importantes los antecedentes minuciosos (inclui-
dos los detalles sobre la aparición de la fi ebre, las enferme-
dades familiares, la causa de la inmunosupresión y la dosis
y duración de la terapia inmunosupresora). Los pacientes
que han vivido en ciertas áreas geográfi cas pueden experi-
mentar la reactivación de infecciones latentes o sucumbir
a infecciones específi cas, tales como la histoplasmosis en el
valle del río Ohio o la coccidioidomicosis en el suroeste de
Estados Unidos, pero ninguna de las infecciones específi cas
en esta población de pacientes requiere la terapia empírica
inmediata. La terapia antiinfecciosa de urgencia no suele
salvar la vida en esta población de pacientes.
Sin embargo, ciertos sitios de infección sí requieren el
diagnóstico urgente:
1. Los pacientes con cefalea u otra queja del sistema ner-
vioso central deben someterse a una punción lumbar, si
se puede realizar tal procedimiento de forma segura. La
meningitis criptocócica o por Listeria es el diagnóstico
más urgente y requiere el tratamiento inmediato.
2. Se deben hacer cultivos de sangre, orina y cualquier
otro sitio sospechoso. Un urianálisis es útil porque estos
pacientes no están neutropénicos.
3. Una línea central inflamada puede tratarse presunta-
mente por infección grampositiva.
4. Si una radiografía torácica es anormal y si el paciente
está produciendo esputo, se debe obtener una muestra
para cultivo y tinción de Gram, ácido-alcohol resistente
y de plata. Si no se produce esputo, se deben pedir
consultas pulmonares y de enfermedades infecciosas en
que debe hacerse una evaluación diagnóstica de urgen-
cia. Debido a que el número de posibles causas de la
infección pulmonar es muy grande en esta población,
no se recomienda la terapia empírica (a menos que haya
empezado una insuficiencia respiratoria).
5. Si el paciente está febril, pero ninguna de las pruebas
en curso ha obtenido un diagnóstico, se debe buscar
una consulta de enfermedades infecciosas. Las entidades
que pueden estar provocando la fi ebre en el caso de una
evaluación inicial negativa también son tan diversas que
fácilmente se puede gastar mucho tiempo y recursos.
Aunque la aproximación descrita anteriormente es la
más aplicable a la población de pacientes con trasplante,
los clínicos no deben olvidar que las personas que están
recibiendo corticosteroides representan el número más
grande de pacientes inmunosuprimidos. Se ha presentado
un gran debate con respecto a la dosis mínima de corticos-
teroides que predispone a la infección. Una regla general
útil es asumir que cualquier dosis por arriba del manteni-
miento fi siológico puede ser inmunosupresora. Dosis
bajas de hasta 10 mg de prednisona diario han provocado
asper- gilosis pulmonar invasiva. Por tanto, cuando se
presenta
NEUTROPENIA Y MUCOSITIS / 393
un paciente febril sin trasplante bajo corticoides por un
trastorno infl amatorio, se deben tener en mente los pun-
tos diagnósticos discutidos en esta subsección. También,
debido a que los agentes inmunosupresores pueden mitigar
una respuesta infl amatoria, los clínicos deben considerar
que hasta la fi ebre de grados bajos puede indicar la presen-
cia de una infección grave.
Prevención
Dada la naturaleza a largo plazo de la inmunosupresión en
los pacientes con injertos, las medidas preventivas juegan
un papel crítico para prevenir la morbilidad y la mortali-
dad. Las medidas preventivas recomendadas pueden clasi-
fi carse de acuerdo al tipo de patógeno:
• Bacterias. En el paciente con una reducción documen-
tada en el nivel de IgG por debajo de 400 mg/dl, se
puede administrar IgG intravenosa para evitar infeccio-
nes sinusales y pulmonares provocadas por una infección
por S. pneumoniae.
• Virus. El CMV sigue siendo una de las preocupaciones
más importantes y se deben obtener los títulos de IgG para
CMV en sangre de todos los pacientes de trasplante y los
donadores. Si el receptor y el donador son negativos, no se
requiere la profi laxis. Sin embargo, todas las transfusiones
de plaquetas y sangre deben ser CMV negativas o deben
eliminarse todos los leucocitos. Si el receptor o el donador,
o ambos, son CMV positivos, entonces el paciente debe
recibir profi laxis durante los primeros 100 días con valgan-
ciclovir oral (900 mg diarios). Debido a la incidencia más
baja de la enfermedad, la mayoría de los expertos prefi ere
la terapia preventiva para el receptor CMV positivo con
un donador CMV negativo. Si se elige esta estrategia, el
paciente se somete a una exploración periódica o una PCR
cuantitativa para CMV. Si estas pruebas son positivas, el
paciente debe ser tratado con ganciclovir intravenoso 5
mg/kg dos veces al día por 14 a 21 días o 900 mg de
valganciclovir oral dos veces durante las primeras 24 horas
para la inducción, y después 900 mg diarios.
Otra de las principales preocupaciones es el virus del
herpes simple. Se deben medir los títulos de IgG anti-
herpes simple en todos los receptores potenciales antes
del transplante. Los pacientes de trasplante de médula
ósea con un título positivo deben recibir profi laxis durante
la fase de inducción y durante los primeros 30 días después
del trasplante (fase I) ya sea con valaciclovir oral (1000 mg
dos o tres veces al día) o valganciclovir oral (900 mg dos
veces al día) si el paciente también requiere profi laxis
para CMV.
Debe considerarse para la profi laxis a otros pacientes de
trasplante que se someten a una inmunosupresión de alto
nivel. La reactivación del virus de la varicela puede pro-
vocar una morbilidad grave y también requiere medidas
preventivas. El receptor y todos los miembros de la familia
deben ser vacunados con la vacuna con microbios vivos
394 / CAPÍTULO 16 INFECCIONES EN EL HUÉSPED INMUNODEFICIENTE
PUNTOS CLAVE
Sobre el manejo de los pacientes con inmunidad
mediada por células deprimida
1. Por lo general no se recomiendan los antibióticos
empíricos.
2. El número de posibles microorganismos es muy
grande.
a) Se recomiendan en gran medida las muestras
para biopsia y cultivo.
b) Los antecedentes epidemiológicos minuciosos
suelen ser útiles.
3. Se requiere el manejo de urgencia para
a) síntomas del sistema nervioso central como cefa-
lea y confusión (considérese Cryptococcus y Liste-
ria).
b) líneas centrales infectadas: institúyanse antibióti-
cos empíricos.
c) infiltrado en las radiografías torácicas: búsquese
una consulta pulmonar (con frecuencia se requiere
la broncoscopia).
4. Incluso la fiebre de grados bajos en el paciente bajo
corticosteroides es un tema importante.
atenuada por lo menos 4 semanas antes del procedimiento
de trasplante.
• Hongos. Los pacientes de trasplante alogénico de
médula ósea tienen una incidencia alta de infección por
Candida albicans durante la fase I y deben recibir 400
mg diario de fl uconazol oral o posaconazol (200 mg tres
veces al día) para la profi laxis.
• Pneumocytis jiroveci. A lo largo del período de inmu-
nosupresión, los pacientes de trasplante están en riesgo
de infección con este microorganismo, y se recomienda
trimetoprim-sulfametoxazol oral (1 tableta de doble
potencia 3 veces a la semana o 1 tableta de potencia
simple diaria).
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
EN PACIENTES DE TRASPLANTE
DE ÓRGANOS SÓLIDOS O MÉDULA
ESPINAL
1. Se debe administrar inmunoglobulina G (IgG) si los
niveles de IgG caen por debajo de 400 mg/dl
2. Los receptores o donantes positivos para citomegalo-
virus deben recibir valganciclovir.
3. Los receptores de médula espinal con un título positivo
de IgG para virus de herpes simple deben recibir val-
ganciclovir.
4. Se debe administrar una vacuna para el virus de la
varicela a los pacientes o contactos domésticos antes
de un procedimiento de trasplante.
5. Los pacientes de trasplante alogénico deben recibir
fluconazol o posaconazol para prevenir infecciones
micóticas.
6. Todos los receptores de trasplante deben recibir tri-
metoprim-sulfametoxazol para evitar la infección por
Pneumocystis.
CONCLUSIONES
Los avances continuos en el tratamiento de las malignidades
y el trasplante mantendrán una población grande de hués-
pedes con defi ciencias médicas. Estos pacientes encajan en
dos categorías generales que los predisponen a infecciones
que suelen controlarse por medio de los neutrófi los o de las
células T. Los pacientes de trasplante de células madre o
de médula ósea encajan en ambas categorías dependiendo de
cuánto tiempo ha pasado desde el trasplante. El paciente
neutropénico febril puede considerarse casi como una urgen-
cia médica que requiere terapia antibacteriana empírica con
uno o dos antibióticos de amplio espectro. Por el contrario, el
paciente con supresión de la inmunidad mediada por células
requiere una evaluación minuciosa y se debe evitar la terapia
antibiótica empírica a menos que se conozca la causa de la
fi ebre en el momento de la presentación. Es recomendable
que estos pacientes reciban cuidado por parte de especialistas
en enfermedades infecciosas. Se espera que el manejo como
paciente externo de estos pacientes se vuelva cada vez más
común.
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 Infección por VIH
Tiempo recomendado para completarse: 3 días
Bernard Herschel, M.D.
PREGUNTAS GUÍA
1. ¿Cuál es el principal medio de transmisión del VIH
y cómo las úlceras genitales aumentan el riesgo de
transmisión del VIH?
2. ¿Cuáles son las principales células que infecta el
virus del VIH?
3. ¿Cuáles son los signos y síntomas de la infección pri-
maria por VIH?
4. ¿Cuál es la prueba preferida para el diagnóstico del
VIH y cómo se define el SIDA?
5. ¿Qué significa el término “período de margen”?
POSIBLE GRAVEDAD
El manejo del VIH es un reto y es complejo. A menudo, las
infecciones oportunistas relacionadas son difíciles de diag-
nosticar y con frecuencia amenazan la vida.
EPIDEMIOLOGÍA
Se originó en el este de África entre 1910 y 1950, por
medio de la transmisión de un virus precursor de un chim-
pancé, pero hoy en día la infección del VIH se ha propagado
por todo el mundo. La región sur de África sigue siendo
el epicentro de la epidemia: se presentan 3 a 4 millones
de infecciones anualmente, 30 millones de africanos están
viviendo con VIH, y más de 10 millones ya murieron. Tan
sólo Uganda ha perdido 2.5 millones de personas debido
al SIDA: 300 a 400 muertes diarias, todos los días de 1985
a 2006, en un país con una población de 20 millones de
personas. En las regiones del sur de África, la transmisión
se da, de manera predominante, por medio de las relacio-
nes sexuales entre heterosexuales, y el mismo número de
mujeres que de hombres están infectados. En promedio, las
396
17
6. ¿Cómo se monitorea la actividad del VIH?
7. ¿Cuál es el conteo de CD4 debajo del cual el huésped
empieza a experimentar infecciones oportunistas?
8. ¿Cuáles son las indicaciones para iniciar la terapia
antirretroviral?
9. ¿Cuáles son los objetivos de la terapia y cuáles los
factores que aumentan el riesgo de desarrollar resis-
tencia?
mujeres infectadas son más jóvenes que los hombres infec-
tados, pero en general, la infección predomina en la edad
más productiva, lo que contribuye a un impacto socieco-
nómico desastroso de la epidemia del SIDA.
Los problemas en Norteamérica y el oeste de Europa son
mínimos en comparación con los de África. No obstante,
el número de personas infectadas con VIH que viven en
Estados Unidos ha alcanzado casi 1 millón. Es difícil deter-
minar la incidencia, debido a que no se diagnostican todas
las infecciones recién adquiridas. A juzgar por el número
de primeras pruebas positivas (que pueden ser resultado de
una infección adquirida años antes), los índices de infec-
ción se redujeron en la década de 1990, llegando a una
meseta alrededor de 1998. Algunos reportes afirman que las
infecciones han aumentado ligeramente desde 1998, quizás
debido a un aumento del riesgo sexual relacionado con un
falso sentido de seguridad creado por la existencia de una
terapia antirretroviral muy activa (HAART). Sin embargo,
al disminuir la viremia, tal vez la HAART esté dando un
efecto positivo en la transmisión del VIH.
La probabilidad de adquirir una infección por VIH varía
dependiendo del tipo de exposición. La transfusión con
una unidad de sangre infectada con VIH es casi seguro que
infecte al receptor. En ausencia de tratamiento, el niño con
una madre VIH positiva tiene casi 30% de probabilidades de

PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiología de la infección por VIH
1. La incidencia más alta se encuentra en África donde
se originó el virus:
a) Las nuevas infecciones ocurren en un índice de 3
a 4 millones anualmente.
b) Casi 30 millones de personas viven con SIDA.
c) La transmisión se da principalmente entre hetero-
sexuales, con una incidencia casi igual entre hom-
bres y mujeres.
2. Norteamérica y Europa tienen incidencias y prevalen-
cias más bajas:
a) La prevalencia en Estados Unidos se aproxima a
1 millón.
b) La incidencia ha aumentado ligeramente desde
1998 debido a un cambio en la actitud provocado
por la terapia antirretroviral altamente activa.
3. El riesgo de infección por VIH es
a) muy alto con una transfusión de sangre conta-
minada.
b) de casi uno en 300 por pinchadura de aguja.
c) de casi 30% en un niño con una madre infectada
sin tratamiento.
d) de casi 0.01 a 1% por relaciones sexuales vaginales o
anales. Las úlceras genitales aumentan el riesgo por
un factor de 10; los condones previenen la transmi-
sión. La circuncisión reduce el riesgo en 50%.
4. Las medidas preventivas son más efectivas con res-
pecto al costo que el tratamiento.
infección. Las probabilidades de adquirir una infección des-
pués de lesión por pinchadura con aguja que implique líqui-
dos corporales infectados son de casi 1 en 300. Casi todas las
infecciones se dan por la exposición sexual, el principal deter-
minante de la capacidad de infección es el nivel de viremia, que
es muy elevado durante la infección primaria por VIH. Los
factores genitales locales modulan tal riesgo. La inflamación,
como la que puede ser provocada por enfermedades de trans-
misión sexual, atrae a los linfocitos. En una persona infectada,
éstos pueden albergar el VIH y, en el receptor, ser un recep-
tor de células vulnerables a la infección por VIH. Hace poco,
se descubrió que la circuncisión reduce el riesgo de contraer
VIH en el hombre en casi 50%.
Dependiendo del nivel de viremia, el riesgo de infección
por VIH varía de 1 a 0.01% por cada acto de relaciones vagi-
nales o anales. Comparado con los índices de infección para
otras enfermedades de transmisión sexual, el riesgo es bastante
bajo, aunque en presencia de úlceras genitales, se han repor-
tado índices de infección de hasta 10%. Estos índices se com-
paran con los índices de infección de 20 a 40% después de
la exposición a sífilis o gonorrea. No obstante, la exposición
INFECCIÓN POR VIH / 397
sexual repetida (como la que ocurre en una pareja serodiscor-
dante) conlleva un riesgo sustancial, por lo general alcanza
1% por mes. Tal vez el riesgo sea mayor durante los primeros
meses del establecimiento de relaciones sexuales en una pareja
que en momentos posteriores. De hecho, algunos estudios
muestran una respuesta inmune celular posiblemente protec-
tora específica para VIH en los compañeros sexuales seronega-
tivos de individuos seropositivos. Sin embargo, la ausencia de
infección en el pasado no es garantía del futuro: el aumento
de la deficiencia inmune y de la viremia son parte de la historia
natural de la infección por VIH no tratada, y pueden cargar
un mayor riesgo de transmisión.
El sexo anal y vaginal son casi igual de efectivos en la
transmisión del VIH. Algunos estudios (pero no todos)
han encontrado que el riesgo de transmisión de un hombre
infectado con VIH a una mujer es más alto que viceversa.
Comparado con el sexo vaginal o anal, el oral es menos ries-
goso (de manera específica, es muy bajo para ser cuantifi-
cado). Sin embargo, todo centro de atención grande de VIH
se encuentra con ejemplos de transmisión por sexo oral. Los
condones son efectivos para prevenir la transmisión. Nunca
se ha observado transmisión en una gran serie de
parejas que declaran ―siempre‖ haber usado condones. Sin
embargo, resulta difícil en la práctica cumplir a la perfección
con el uso de condón y evitar el derrame o la rotura.
Los esfuerzos preventivos han tenido un éxito variable:
• Casi se ha eliminado la transmisión de la infección por
VIH a través de productos sanguíneos infectados. Todavía
se presentan casos poco comunes (menos de una transmi-
sión por cada 500 000 transfusiones de sangre) si la sangre
se dona durante el ―período de margen‖.
• El uso de la terapia antirretroviral en la madre tiene el poten-
cial de disminuir la transmisión madre a hijo de más de
30% a menos de 1%. Tal transmisión se ha vuelto muy rara
hoy en día en el oeste de Europa y en Estados Unidos, y casi
siempre es el resultado de una falla en el procedimiento.
• Los programas de intercambio de agujas y la metadona o
incluso las sustituciones de heroína han reducido la inci-
dencia de infección por VIH en personas que usan
drogas intravenosas en más de 90%.
• Como se mencionó anteriormente, los condones son efec-
tivos para disminuir la transmisión del VIH, particular-
mente en parejas estables. Los índices de incidencia del
VIH han disminuido en comunidades homosexuales que
practican el sexo seguro. La disminución en la prevalencia
del VIH también pudo haber contribuido a una menor
incidencia de la infección entre hombres homosexua-
les más jóvenes, incluso sin adherirse necesariamente de
forma perfecta a las guías para un sexo más seguro. Tanto
entre las comunidades homosexuales como en las de hete-
rosexuales, algunos subgrupos siguen teniendo prácticas
de alto riesgo, con una mayor incidencia concomitante
de enfermedades de transmisión sexual y VIH. De 1999 a
2004, se han reportado muchos casos de pequeñas epide-
mias de sífilis en Dublín, Bristol, Baltimore, París y Cali-
fornia. Curiosamente, estas epidemias no se acompañaron
398 / CAPÍTULO 17 INFECCIÓN POR VIH
de un aumento en las infecciones por VIH. Como se men-
cionó anteriormente, al parecer la explicación de esta para-
doja puede yacer en el efecto protector de la HAART.
Cuando se contempla el uso de recursos escasos para
combatir la infección por VIH, es importante darse cuenta
de que la prevención es más efectiva en relación con el costo
que con la cura. Incluso con suposiciones favorables no realis-
tas sobre la eficacia y los costos de la HAART, los costos de los
condones por vidas salvadas al año son 20 a 100 veces meno-
res que los del tratamiento retroviral. Pero son los enfermos
quienes piden ayuda, no los sanos quienes piden condones.
PATOGÉNESIS
Tal vez los principales blancos del virus de inmunodefi-
ciencia humana son las células dendríticas en la mucosa del
tracto genital. El virus usa un receptor específico llamado
DC-SIGN para adherirse a esas células. Entonces las célu-
las dendríticas transportan el VIH a los quistes linfáticos,
donde el virus infecta los linfocitos.
Los receptores del VIH son, sobre todo, las moléculas de
CD4 en la superficie de una subpoblación de linfocitos T.
También es necesario un correceptor para la infección. Los
virus que interactúan de manera prioritaria con el correcep-
tor CCR5 son los ―virus R5‖ (o ―monocitotrópicos‖ o ―no
inductores de sincitio‖), y predominan en la infección tem-
prana. Después, el VIH con frecuencia adquiere la capaci-
dad de interactuar con el receptor CXCR4; a estos virus
se les llama ―X4‖ (―inductores de sincitio‖ o ―linfocitotró-
picos‖). Los linfocitos CD4 cuyo receptor de célula T es
específico para las proteínas del VIH proliferan y se ven
infectadas de forma preferente. Esta infección preferencial
(seguida por la destrucción) puede explicar la deficiencia
específica de la inmunidad con el VIH como se describe a
continuación.
Inmuno-
transferencia
Elisa
Ag p24
WBC CSF
ALT
Más de 98% de los linfocitos se localizan en los quis-
tes linfáticos y el bazo. No obstante, los virus producidos
por los linfocitos recién infectados con VIH inundan la
sangre y son transportados a todos los tejidos en una cues-
tión de días. La viremia alcanza niveles altos (hasta millo-
nes de genomas de VIH por milímetro cúbico). Durante
este tiempo, muchos pacientes se vuelven sintomáticos con
fiebre, lesiones en la piel, faringitis y quistes linfáticos infla-
mados. Esta enfermedad autolimitante (figura 17.1), que
suele durar unos cuantos días a unas cuantas semanas, se
llama ―infección primaria por VIH‖, ―síndrome retroviral
agudo‖ o ―síndrome de seroconversión‖. Entonces, se activa
la respuesta inmune; aparecen en la sangre los anticuerpos
dirigidos contra el VIH y proliferan las células T citotóxicas
específicas para las células infectadas con VIH. Esta respuesta
inmune para el VIH obtiene rápidamente un control parcial
de la infección por VIH. Los niveles de viremia disminuyen
en varios órdenes de magnitud, estabilizándose en un nivel
más bajo, llamado ―nivel de meseta‖. Este nivel puede variar
de menos de 50 a varios miles de copias de RNA de VIH por
milímetro cúbico y se correlaciona muy de cerca con la evo-
lución posterior con respecto a la deficiencia inmune: entre
mayor el nivel, más rápido el desarrollo del SIDA.
Una reducción progresiva del nivel de células T CD4 es el
sello característico de la deficiencia inmune inducida por
el VIH. Se presenta una caída del nivel normal de casi 1 000
células CD4 por milímetro cúbico durante la infección
aguda por VIH. Después de la seroconversión, se vuelve
a elevar el nivel de linfocitos CD4, pero rara vez regresa al
nivel normal. Después, durante la fase crónica de la infec-
ción por VIH, hay una pérdida anual progresiva de casi 70
células por milímetro cúbico. Sin embargo, la velocidad a
la cual progresa la deficiencia inmune es extremadamente
variable. En pocos individuos, el SIDA puede aparecer de
forma tan temprana como 1 o 2 años después de la infección.
Figura 17.1. Síndrome retroviral
agudo con seroconversión (de
www.aids-images.ch;). A. Aparición
de bandas en inmunotransferencias
sucesivas. Obsérvese el ensayo
inmunoabsorbente ligado a enzimas
(ELISA) negativo y el antígeno (Ag)
p24 temprano positivo, además de la
pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo
(CSF) y el nivel elevado de transaminasa
en sangre. B. Se pueden desarrollar
lesiones acneiformes. C. Máculas en
el pecho. D. Ulceración en la cavidad
oral (flecha). Véase imagen a color en
la lámina 3.

PUNTOS CLAVE
Sobre la patogénesis de la infección por VIH
1. Las células dendríticas en la mucosa transportan el
virus a las células T CD4 en los quistes linfáticos.
2. La infección temprana es provocada por un virus mono-
citotrópico (R5); la infección tardía, por un virus linfocito-
trópico (X4).
3. Las partículas virales entran en el torrente sanguíneo
durante la infección primaria alcanzando niveles de
millones por milímetro cúbico.
4. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y proliferan las
células T citotóxicas, controlando la infección. La carga
viral suele caer a un nivel de meseta de 30 000 copias
por milímetro cúbico en promedio.
5. El conteo de CD4 cae por debajo de 100/μm3 y des-
pués regresa a la normalidad. Más adelante, el conteo
de CD4 cae 70/μm3 al año.
6. La edad y los factores genéticos afectan el progreso.
Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo
de CD4 por debajo de 200/μm3.
7. La infección asintomática crónica se relaciona con la
producción de 109 a 1011 partículas virales diarias, y
una destrucción de 1011 células CD4 diarias. El riesgo
alto de mutación del virus requiere una terapia con
varios medicamentos.
Un período de incubación de 10 años es más típico, pero en
ocasiones otros pacientes, llamados ―no progresores a largo
plazo‖ o ―controladores de élite‖, no muestran evidencia de
daño al sistema inmunitario. Estos no progresores sobrevi-
ven muchos años con una viremia baja y un número normal
de células CD4.
Se han conducido una gran cantidad de investigaciones
para encontrar factores que influyen el índice de progreso.
Se piensa que cierto número de rasgos genéticos se correla-
cionan con un desarrollo más rápido o más lento de la defi-
ciencia inmune. La edad al momento de la infección juega
un papel importante: entre mayor sea el individuo, mayor
es la probabilidad de que el progreso sea rápido. (El período
fetal tardío y perinatal son una excepción; el VIH adqui-
rido neonatalmente puede progresar muy rápidamente.)
Por desgracia, ni la edad ni la herencia genética se pueden
cambiar, y hasta el momento no se han encontrado factores
que puedan influir en su avance (―Tome jugo de zanahoria
y nunca se contagiará de SIDA‖).
Las células CD4 son los directores de la orquesta inmu-
nológica; son críticas para algunas de sus funciones más
importantes, incluido el desarrollo de respuestas citotóxicas
específicas de célula T CD8 y la producción de anticuerpos
neutralizantes. Cuando el número de células CD4 declina
por debajo de un nivel crítico de casi 200/μm3, empiezan
INFECCIÓN POR VIH / 399
a aparecer las ―enfermedades que definen el SIDA‖. La lista
de estas enfermedades (véase cuadro 17.1) es relativamente
corta: neumonía por Pneumocystis jiroveci (PCP) en vez de
aspergilosis, sarcoma de Kaposi y linfoma en lugar de otros
tipos de tumores. Algunas de estas infecciones (por ejem-
plo, la PCP) sugieren con fuerza una infección por VIH,
también se presentan otras (neumonía neumocócica, esto-
matitis por Candida y tuberculosis) en pacientes con sistemas
inmunitarios normales o con deficiencias inmunes provoca-
das por otros padecimientos que no son el SIDA. Casi todas
las enfermedades oportunistas son provocadas por la reacti-
vación de virus de herpes latentes [por ejemplo, el linfoma
cerebral resultante del virus Epstein-Barr o la retinitis por
citomegalovirus (CMV)], por hongos (PCP), o por bacte-
rias (tuberculosis). Otras infecciones (como la salmonelosis
o la criptococosis) pueden ser recién adquiridas.
Como ya se describió, la respuesta inmune para VIH
naciente controla el curso de la proliferación viral observada
durante la infección aguda por VIH. ¿Cómo se puede expli-
car la falla eventual de esta respuesta inmune?
A pesar de los miles de documentos escritos sobre el
tema, no hay una respuesta clara disponible en la actuali-
dad. Los no progresores de largo plazo tienden a tener una
respuesta inmune citotóxica específica para el VIH vigorosa,
pero se traslapan con las poblaciones que muestran un pro-
greso considerable. El papel de los anticuerpos con respecto
al VIH no es claro; los casos individuales no muestran una
correlación clara entre la existencia de anticuerpos neutrali-
zantes y el progreso. Recientemente se ha cambiado la aten-
ción a los componentes no específicos del sistema inmuni-
tario tales como las células asesinas naturales y los receptores
tipo cuota. La mutabilidad extrema del VIH conduce a que
surjan cuasiespecies de VIH que ya no son reconocidas por
la respuesta inmune (el ―fenómeno del escape inmune‖).
Además, el VIH tiene preferencia por los linfocitos proli-
ferantes, pero los linfocitos que proliferan con respuesta a
la infección por VIH son precisamente los que cuentan con
receptores que reconocen los péptidos derivados del VIH.
Con el tiempo, la infección de estos linfocitos conduce a
su destrucción.
La terapia efectiva revierte casi toda la deficiencia inmune.
Dada con suficiente tiempo, se presenta una recuperación
en el conteo de células CD4 incluso en pacientes que prác-
ticamente no tienen células restantes cuando se empieza
el tratamiento. Los conteos celulares siguen aumentando
durante varios años, finalmente alcanzan una meseta de
500 a 1000/μm3. Se recupera la respuesta inmune a los
patógenos más importantes, como se puede observar por
medio de la desaparición de enfermedades oportunistas.
Pero persiste una excepción: la respuesta inmune al VIH
por sí misma se mantiene deficiente incluso después del
tratamiento exitoso.
En Norteamérica y el oeste de Europa, la mayoría de los
pacientes pide atención médica durante el período latente
400 / CAPÍTULO 17 INFECCIÓN POR VIH

Cuadro 17.1. Padecimientos indicadores en la definición de caso del SIDA en adultosa

Padecimiento n (%)
Candidiasis de esófago, tráquea, bronquios o pulmones 3 846(16)
Cáncer cervical invasivo 1 44(0.6)
Coccidiodomicosis extrapulmonar 74 (0.3)
Criptococosis extrapulmonar 1 168 (5)
Criptosporidiosis con diarrea por más de un mes 314 (1.3)
Citomegalovirus de cualquier órgano que no sea el hígado, bazo o quistes linfáticos; o del ojo 1 638 (7)
Herpes simple con úlceras mucocutáneas por más de un mes, o bronquitis, neumonitis o esofagitis 1 250 (5)
Histoplasmosis, extrapulmonar 208 (0.9)
Demencia relacionada con VIH (discapacidad cognitiva u otra disfunción que interfiere con el trabajo o las 1 196 (5)
actividades de la vida diaria)
Desgaste relacionado con VIH [pérdida involuntaria de más de 10% del peso de línea base además de 4 212 (18)
diarrea crónica (2 o más heces sueltas diarias por 30 días o más), o debilidad crónica y fiebre enigmática
documentada por 30 días o más]
Infección por Isospora belli con diarrea por más de un mes 22 (0.1)
Sarcoma de Kaposi 1 500 (7)
Linfoma Burkitt
Inmunoblástico 162 (0.7)
Principalmente el sistema nervioso central 518 (2.3)
170 (0.7)
Mycobacterium avium, diseminada 1 124 (5)
Mycobacterium tuberculosis
Pulmonar 1 621 (7)
Extrapulmonar 491 (2)
Nocardiosis − (<1)
Neumonía por Pneumocystis jiroveci 9 145 (38)
Neumonía, bacteriana recurrente (2 o más episodios en 12 meses) 1 347 (5)
Leucoencefalopatía multifocal progresiva 213 (1)
Septicemia por Salmonella (no tifoidea), recurrente 68 (0.3)
Estrongiloidiosis extraintestinal Ninguno
Toxoplasmosis de órganos internos 1 073 (4)
Síndrome de desgaste por VIH 1 980 (18)
a
Los números y porcentajes indican las frecuencias de ocurrencia en la base de datos del estudio de cohorte suizo de VIH, un registro en
curso de más de 11 000 pacientes.

o de meseta de la infección crónica por VIH, cuando los
signos y síntomas clínicos son escasos o están ausentes. No
obstante, la infección permanece activa, con la producción
de 109 a 1011 partículas virales diarias. Al mismo tiempo, se
destruyen muchos billones de células CD4 y se reemplazan
todos los días. La producción de 1011 partículas virales por
día proporciona la posibilidad de una mutación en cada
posición de nucleótido. Lo asombroso es que, bajo la pre-
sión selectiva de una respuesta inmune parcialmente efec-
tiva o una terapia parcialmente efectiva, surgen con rapi-
dez mutaciones resistentes. Para obtener un efecto antiviral
durable, se deben combinar varios medicamentos para abo-
lir por completo la producción viral. Una vez que se logra
esto, la aparición de la resistencia se vuelve mucho menos
probable y, en tales circunstancias, los pacientes pueden ser
tratados por muchos años sin un cambio viral radical. No
obstante, el virus persiste en reservas que no son accesibles
al tratamiento actual. Estas reservas pueden incluir infec-
ción no productiva en acumulaciones de linfocitos de larga
vida. Las técnicas moleculares sensibles sugieren que la vida
 EVALUACIÓN DE LABORATORIO DE LA INFECCIÓN POR VIH
media de este tipo de reservas puede alcanzar varios años,
haciendo que la erradicación por medio del tratamiento
continuo no sea realista.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA INFECCIÓN
PRIMARIA POR VIH
El período de incubación para la infección sintomática es
de 2 a 4 semanas, pero puede prolongarse hasta 10 sema-
nas. El surgimiento de la fiebre puede ser abrupto y se rela-
ciona con linfadenopatía y faringitis difusas. La garganta
suele estar eritematosa, sin exudados o anginas inflamadas.
Se pueden desarrollar úlceras dolorosas en la mucosa oral y
genital (figura 17.1). Las quejas gastrointestinales son comu-
nes, muchos pacientes experimentan náuseas, anorexia y dia-
rrea. La erupción en la piel con frecuencia empieza 2 a 3 días
después del surgimiento de la fiebre y suele afectar la cara, el
cuello y el torso superior. Las lesiones son pequeñas mácu-
las o maculopápulas rosas a rojas (figura 17.1). La cefalea es
otro síntoma prominente y se observa meningitis aséptica en
casi una cuarta parte de los pacientes. Con frecuencia la cefa-
lea es retroorbital y empeora con el movimiento de los ojos.
Los hallazgos en el líquido cefalorraquídeo (CSF) son con-
sistentes con la meningitis viral: linfocitos, glucosa normal
y proteínas ligeramente elevadas. Se ha reportado síndrome
de Guillain-Barré y parálisis del VII nervio craneal. El con-
teo de leucocitos periféricos puede ser normal o ligeramente
por debajo de lo normal, con una disminución en los linfo-
citos CD4 y un aumento en los linfocitos CD8 (la propor-
ción CD4:CD8 comúnmente es menor a 1.0). Los valores
de transaminasa en hígado pueden estar moderadamente ele-
vados. La enfermedad es autolimitante, los síntomas graves
usualmente se resuelven en 2 semanas. El letargo y la fatiga
pueden persistir por varios meses.
PUNTOS CLAVE
Sobre la manifestación clínica de la infección
primaria por VIH
1. Hay una aparición abrupta de fiebre 2 a 4 semanas
después de la exposición.
2. Se acompaña de
a) faringitis no exudativa y linfadenitis
b) erupción maculopapular en la piel de la cabeza, el
cuello y el torso superior.
c) cefalea y meningitis aséptica
d) anorexia, náuseas y meningitis
3. La enfermedad aguda dura 2 a 6 semanas. El letargo
y la fatiga pueden persistir por meses.
/ 401
■ EVALUACIÓN DE LABORATORIO
DE LA INFECCIÓN POR VIH
DIAGNÓSTICO
La infección con VIH se diagnostica por medio de la detec-
ción de anticuerpos específicos para VIH en el plasma y la
sangre. Estos anticuerpos aparecen pocas semanas después
de la infección, poco antes o después de los síntomas del
síndrome retroviral agudo. A partir de estudios en los que
se conoce con precisión la fecha de la infección (por ejem-
plo, en individuos infectados por medio de una transfusión
de sangre), se puede determinar el retraso en la aparición de
anticuerpos: casi 5% de los pacientes se seroconvierten en
7 días, 50 en 20 días y más de 95% en 90 días. Por tanto,
existe un período (llamado ―período de margen‖) durante el
cual, aunque el paciente está infectado, no se pueden detec-
tar anticuerpos en el plasma. Por unos cuantos días, el antí-
geno p24 específico del VIH es detectable solo, sin anticuer-
pos (figura 17.1A). Por tanto, las pruebas de exploración hoy
en día combinan la detección de antígeno y anticuerpo. Las
pruebas de amplificación de genes [reacción en cadena de
la polimerasa (PCR), además de otras técnicas de hibridi-
zación] para la detección de los genomas virales no deben
usarse para el diagnóstico temprano. Son mucho más costo-
sas que las pruebas de anticuerpo. Estas últimas siguen siendo
positivas de por vida en las personas infectadas con VIH,
excepto tal vez en los casos muy raros en que se inició el tra-
tamiento antes de la seroconversión.
Las pruebas de anticuerpo para el VIH están entre las
pruebas médicas más confiables, con una especificidad y
sensibilidad que excede por mucho 99%. No obstante,
en vista de la importancia del diagnóstico y la posibilidad
de errores administrativos (tubos con etiquetas erróneas y
cosas por el estilo), se recomienda la confirmación del diag-
nóstico por medio de una segunda muestra de sangre. La
confirmación es especialmente importante cuando la pro-
babilidad previa a la prueba es baja, elevando la proporción
de resultados falsos positivos.
Los verdaderos falsos positivos son mucho más raros que
los resultados ―indeterminados‖. Estos últimos aparecen
cuando hay sustancias en el plasma del paciente que interac-
túan con las impurezas en las preparaciones de antígeno de
VIH. Por lo general, la reacción de color del ensayo inmu-
noabsorbente ligado a enzimas está por arriba del umbral de
positividad, pero muy por debajo de los resultados de una
prueba positiva de rutina. Para disminuir estas reacciones
indeterminadas, los fabricantes están usando una tecnología
recombinante para purificar las proteínas de VIH. En presen-
cia de una prueba indeterminada, y sobre todo en ausencia de
factores de riesgo para la infección por VIH, se le debe ase-
gurar al paciente que el resultado es negativo, confirmando
la negatividad por medio de una segunda prueba con un
método diferente. Tal método puede afectar el uso de una
prueba de inmunotransferencia. En ésta, las proteínas VIH
402 / CAPÍTULO 17 INFECCIÓN POR VIH

PUNTOS CLAVE PUNTOS CLAVE

Sobre el diagnóstico de la infección por VIH Sobre la clasificación de la infección por VIH

1. El diagnóstico de la infección por VIH se realiza
midiendo los anticuerpos anti-VIH.
2. Después de la exposición, 5% de las personas se sero-
convierten en 7 días, 50% en 20 días y más de 95% en
90 días.
3. El período ―ventana‖ de viremia con serología nega-
tiva dura de varios días a varias semanas.
4. No se recomiendan las pruebas basadas en la amplifi-
cación de genes (por ejemplo, reacción en cadena de
la polimerasa) para el diagnóstico.
5. Las pruebas para el anticuerpo de VIH son altamente
específicas y sensibles.
6. Por lo general una prueba ―no determinada‖ es un
falso positivo; se confirma por medio de un análisis
de inmunotransferencia.
primero se separan por medio de electroforesis y después se
transfieren a una membrana de nitrocelulosa (figura 17.1).
Esta membrana se incuba con una dilución de la sangre del
paciente. Los anticuerpos específicos reparan las proteínas de
VIH respectivas, produciendo una banda de color después
de una reacción colorante. La posición de la banda permite
una deducción correspondiente a si la reacción es inespecífica
o el resultado de una proteína específica del VIH.
CLASIFICACIÓN
Las etapas de la infección por VIH se definen por los even-
tos clínicos y el conteo de linfocitos CD4 (cuadro 17.2).
1. La clasificación se basa en el conteo de CD4 y los sín-
tomas clínicos.
2. Estados Unidos y Europa tienen definiciones diferen-
tes del SIDA.
a) Estados Unidos usa un conteo de CD4 por debajo
de 200/μm3 o la presencia de una enfermedad
que defina el SIDA.
b) En Europa se usa la presencia de una enfermedad
que defina el SIDA.
Esta clasificación, establecida en 1992, indica claramente la
inmunosupresión y el estado sintomático del paciente.
El significado de la palabra ―SIDA‖ no es el mismo en
ambos lados del Atlántico. En Estados Unidos, toda per-
sona con un conteo de CD4 menor a 200/μm3 se consi-
dera que tiene SIDA (área sombreada en el cuadro 17.2);
de forma alternativa, se puede considerar que los pacientes
transcurren con SIDA si tienen una infección oportunista
que define el SIDA (cuadro 17.1). En Europa, el conteo
de CD4 no entra en la definición del SIDA, la cual sigue
siendo un sinónimo de la ocurrencia de una enfermedad
oportunista como las definidas en el cuadro 17.1. La etapa
de la infección por VIH se define por medio del conteo de
linfocitos CD4 (etapa biológica 1, 2 o 3) y los eventos clí-
nicos (A, B o C). La ocurrencia de una enfermedad tipo C
define el SIDA. Además, en Estados Unidos, el SIDA tam-
bién se define por medio de un conteo de CD4 menor a
200/μm3 (categorías C1, C2, C3, A3 o B3).

Cuadro 17.2. Etapas de la infección por VIH

Categoría Pacientes Categoría clínica
de célula CD4 (%) Aa Bb Cc
Asintomática o PGL, Sintomática Padecimientos
o infección aguda (no A o C) indicadores del SIDA
por VIH (1987)
1) >500/μm3 (≥29) A1 B1 C1
2) 200 a 499/μm 3 (14 a 28) A2 B2 C2
3) <200/μm3
(<14) A3 B3 C3
a
Los signos clínicos relacionados con la etapa A son la infección primaria por VIH, linfadenopatía generalizada persistente (PGL) o ausencia de
síntomas (pacientes asintomáticos).
b
Los signos y síntomas relacionados con la etapa B son candidiasis oral, candidiasis vaginal recidivante, herpes zoster, neoplasia localizada del
cuello uterino, cualquier otra manifestación clínica no definida por las categorías A y C.
c
Corresponde con la ocurrencia de una ―enfermedad oportunista que define el SIDA‖ como se enlistó en el cuadro 17.1.
d
Las áreas con sombra negra designan las etapas de la enfermedad que son definidas como SIDA en Estados Unidos.
 EVALUACIÓN DE LABORATORIO DE LA INFECCIÓN POR VIH
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
Pruebas de monitoreo
La infección con VIH se ha comparado con un tren acele-
rando hacia un desastre: la velocidad corresponde al nivel
de viremia y la distancia al sitio de desastre corresponde al
conteo de CD4.
Para determinar la carga viral ahora se usan pruebas genó-
micas universalmente. Estas miden los genomas de VIH/ml
de plasma. Debido a que los genomas consisten de RNA, pri-
mero se tiene que transcribir el RNA en DNA, el cual enton-
ces se amplifica, con más frecuencia por medio de una PCR.
Los pacientes con una infección no tratada por VIH por lo
general tienen 500 a 1 millón de copias de RNA de VIH/ml3;
con el tratamiento, este número se reduce hasta que ya no
puede detectarse. Dependiendo de la prueba usada, el ser ―no
detectable‖ significa menos de 5 a 50 copias de RNA de VIH.
Idealmente, después de 2 a 6 meses de tratamiento, todos los
pacientes bajo terapia antirretroviral moderna deben de tener
menos de 50 copias de RNA de VIH por milímetro cúbico.
Muchos estudios han demostrado que el pronóstico de
largo plazo para una persona infectada con VIH no tratada
depende de la viremia. Pero, desechando esta correlación,
ocurren variaciones entre pacientes que se mantienen en
buen estado de salud por muchos años desafiando la viremia
al exceder las 100 000 copias por milímetro cúbico.
Para el pronóstico a corto plazo, el conteo de CD4 es
más útil. La ocurrencia de infecciones oportunistas y tumores
no es común con conteos de CD4 por arriba de 200/μm3.
Por debajo de ésto, la incidencia de tales infecciones se eleva
exponencialmente. No es común que los pacientes mueran
de SIDA con conteos de CD4 por arriba de 50/μm3.
Pruebas de resistencia antirretroviral
Aunque la terapia antirretroviral combinada es efectiva en
la mayoría de los pacientes, se puede presentar resistencia y
tal vez se necesite ajustar el tratamiento. Para guiar la elec-
ción de terapia, se han desarrollado pruebas para medir la
resistencia antirretroviral.
PUNTOS CLAVE
Sobre las pruebas de resistencia del VIH
a los medicamentos
1. Las pruebas de genotipo detectan mutaciones espe-
cíficas y se usan para predecir la resistencia.
2. La prueba de fenotipo inserta genes virales en una
cepa viral estandarizada y mide las sensibilidades.
Consume mucho tiempo y es cara.
3. Las pruebas pueden permitir que se discontinúen
medicamentos no efectivos.
/ 403
Actualmente se usan dos tipos de pruebas:
1. Pruebas genotípicas. Determinan la secuencia de genes
virales relevantes: la transcriptasa inversa, la proteasa, la
gp-41 y los genes de integrasa. La secuencia muestra la pre-
sencia o ausencia de mutaciones que se relacionan con la
resistencia antirretroviral. Sin embargo, con pocas excep-
ciones, la presencia de una mutación específica no
predice un fenotipo de resistencia específico. Por el
contrario, se debe considerar la combinación de muchas
mutaciones. La predicción de resistencia a partir de tal
combinación de mutaciones se ha denominado como
2. ―fenotipo
Pruebas virtual‖.
fenotípicas. Remueven el gen relevante de
un virus amplificado del paciente e insertan la porción
extraída en un virus estándar con propiedades de cre-
cimiento conocidas. Este virus recombinante entonces es
expuesto a varios medicamentos y se determina su resisten-
cia. Las pruebas fenotípicas son más caras que las pruebas
genotípicas y toman 1 a 3 semanas en ser completadas.
El valor y uso de las pruebas de resistencia está sujeto a
una controversia continua. Ha sido difícil mostrar que mejo-
ran el resultado del tratamiento, pero pueden permitir que se
discontinúen medicamentos no efectivos, evitando así efec-
tos secundarios y ahorrando costos. El uso de las pruebas de
resistencia se discute más a fondo en la subsección de terapia
para el VIH más adelante en este capítulo.
Advertencias con respecto a las pruebas
de laboratorio
El tratamiento antirretroviral moderno sería imposible sin
el uso de pruebas de laboratorio. Sin embargo, los médicos
y los pacientes deben estar conscientes de los límites de las
PUNTOS CLAVE
Sobre las pruebas para monitorear el tratamiento
y el pronóstico
1. El nivel de viremia se correlaciona con la velocidad
de progreso; las copias de RNA de VIH por milímetro
cúbico usualmente se miden por medio de la reac-
ción en cadena de la polimerasa.
2. El número de copias de RNA de VIH por milímetro
cúbico varía de 500 a 1 millón; el tratamiento debe
reducir tal número a menos de 50 en 6 meses.
3. Los niveles ―no detectables‖ de RNA de VIH varían
dependiendo de la sensibilidad de la prueba usada;
las pruebas individuales varían por un factor de 2.
4. Un conteo de CD4 por debajo de 200/μm3 pone al
paciente en riesgo de infecciones oportunistas y
tumores.
5. El conteo de CD4 varía en 10 a 30% entre conteos.
404 / CAPÍTULO 17 INFECCIÓN POR VIH
pruebas y, en particular, de la necesidad de evitar una inter-
pretación exagerada de los pequeños cambios. La
preci- sión de las medidas de la carga viral es sólo de 0.3
log (un factor de 2). Esto significa que los valores de
200 a 400 copias por milímetro cúbico pueden ser en
realidad los mis- mos. Otro problema con la interpretación
de la viremia por VIH es la expresión de la viremia
―indetectable‖. La detecta- bilidad depende del ensayo que
se use. Ensayos experimen- tales con sensibilidades tan
bajas como de 1 o 3 copias por milímetro cúbico de hecho
muestran viremia en casi todos los pacientes que iniciaron
su tratamiento durante la infec- ción crónica por VIH.
Se desconoce si la viremia que es muy baja (por ejemplo,
menos de 10 copias por milímetro cúbico) es mejor para el
paciente que la viremia que es detec- table pero entre 10 y
50 copias por milímetro cúbico.
No obstante, en pacientes bajo tratamiento con
viremia baja, algunos valores exceden las 50 a 100 copias
de vez en cuando. Estos ―saltos‖ en la viremia no tienen
una impor- tancia pronóstica grande y no deben inducir
un cambio en el tratamiento. Por otra parte, los valores
que se elevan por arriba de las 500 copias por milímetro
cúbico son clara- mente predictivas de la resistencia y el
escape posteriores.
De forma similar, el conteo de CD4 no es una medida
precisa. Es el resultado de la multiplicación de dos porcen-
tajes (el porcentaje de linfocitos entre leucocitos y el de lin-
focitos CD4-positivos entre todos los linfocitos). El número
de linfocitos varía durante el día, dependiendo de la ingesta
de comida, la actividad física y los niveles de esteroides, entre
otros factores. Además, los técnicos de laboratorio varían
en su interpretación de la morfología de los leucocitos. Por
tanto, los conteos de CD4 pueden variar tanto como 10 a
30% cuando los conteos se repiten en intervalos frecuentes
en el mismo individuo.
■ TERAPIA ANTI-VIH MODERNA
INTRODUCCIÓN
Los diez principios del tratamiento antirretroviral
Desde 1996, se ha usado en gran medida el tratamiento con
la HAART, que suele consistir de dos inhibidores nucleósi-
dos de la transcriptasa inversa (NRTI) además de un inhi-
bidor de la proteasa del VIH (PI). Estos regímenes pro-
dujeron una supresión durable de la replicación viral, con
niveles no detectables de RNA de VIH, en más de la mitad
de los pacientes tratados. Se recuperó la inmunidad, y la
morbilidad y mortalidad desminuyeron en más de 80%.
Se pensaba que el tratamiento era particularmente efectivo
cuando se empezaba de forma temprana; por tanto, se reco-
mendaba la HAART esencialmente para todas las personas
infectadas con VIH dispuestas a comprometerse a una tera-
pia de por vida.
Pero además de esto éxitos, la HAART también produjo
problemas. Los medicamentos hasta la fecha no erradican
el VIH y, con frecuencia, estos pacientes no pueden cum-
plir con un tratamiento combinado a largo plazo. Además,
la HAART produce efectos secundarios no esperados y mal
comprendidos. Por tanto, se ha atacado el dogma del trata-
miento más temprano posible.
En el cuadro 17.3 se resumen los diez principios que rigen
el tratamiento antirretroviral. El inicio y mantenimiento de
una HAART son complejos. En los últimos años, ha aumen-
tado exponencialmente el número de agentes antirretrovira-
les y sus interacciones conocidas y posibles entre ellos y con
medicamentos no relacionados con el VIH, además de sus
efectos secundarios. Por lo general, se debe consultar a un
médico especializado en cuidado del VIH siempre que se
inicie o se cambie una HAART. Es el trabajo del especia-
lista garantizar que el tratamiento elegido es óptimo para el
paciente en particular. El mal manejo de la terapia
antirre- troviral puede producir toxicidades adversas y el
desarrollo de virus resistentes que ya no pueden tratarse.
ADVERTENCIAS SOBRE LA HAART
Se debe consultar a un médico especializado en VIH siempre
que se inicie o se cambie una terapia antirretroviral alta-
mente activa (HAART).
El mal manejo de la terapia antirretroviral puede llevar a
toxicidades adversas y virus resistentes.
Indicaciones para iniciar el tratamiento
El conteo de CD4 de los pacientes indica el grado de defi-
ciencia inmune y predice el riesgo a corto plazo de enfer-
medades oportunistas. Sin tratamiento, el riesgo es menor
a 1% por año cuando el conteo de CD4 está por arriba de
500/mm3, pero se eleva a 30% cuando el conteo de CD4
cae por debajo de 100/μm3. A largo plazo, el pronóstico
también se determina por medio de la carga viral (es decir,
el número de copias de RNA de VIH por milímetro cúbico
de plasma). Una carga viral elevada predice un progreso más
rápido hacia el SIDA en los estudios basados en la pobla-
ción, aunque las variaciones entre individuos son enormes.
La destrucción por parte del VIH de las células CD4 y la
arquitectura de quistes linfáticos produce una inmunodefi-
ciencia progresiva. El tratamiento antirretroviral suprime la
replicación viral, evita la destrucción posterior del
sistema
inmunitario e incluso permite una reparación considerable
en los pacientes que empiezan el tratamiento mientras están
inmunosuprimidos.
El tratamiento debe adaptarse al paciente, tomando
en cuenta la velocidad de progreso, la aceptación del tra-
tamiento por parte del paciente, la probabilidad de cum-
plimiento y los posibles efectos secundarios. Por tanto,
las recomendaciones presentadas en el cuadro 17.4 sólo
 TERAPIA ANTI-VIH MODERNA / 405

Cuadro 17.3. Diez principios para la terapia antirretroviral altamente activa

1. Indicación La presencia de una infección por VIH establece, en teoría, la indicación para el tratamiento,
pero éste sólo suele empezar hasta que la deficiencia inmune subclínica sea evidente.

2. Combinación El tratamiento antirretroviral consta en al menos tres grupos de medicamentos.

3. Primera oportunidad = La elección de medicamentos durante el primer curso de tratamiento determina qué
mejor oportunidad posibilidades hay cuando se necesita un segundo tratamiento diferente más adelante.
Las probabilidades de éxito son mejores al principio. Más adelante, las alternativas se limitan
con la selección de mutantes resistentes.

4. Complejidad El tratamiento antirretroviral es complejo, en particular debido a las interacciones de los

medicamentos y los efectos secundarios.

5. Resistencia La selección de cuasiespecies resistentes se presenta con frecuencia. Dentro de las clases de
sustancia, la resistencia cruzada es completa entre inhibidores de la transcriptasa inversa no
análogos disponibles y parcial entre los inhibidores de la proteasa y los inhibidores nucleósidos
de la transcriptasa inversa.

6. Información Empezar y mantener un tratamiento antirretroviral efectivo consume tiempo, debido a que
el médico y los pacientes necesitan tener mucha información.

7. Motivación y cumplimiento La disposición del paciente para tomar sus medicamentos de forma regular en los tiempos
y dosis recetados determina en gran medida el éxito del tratamiento. Los pacientes deben
entender la relación entre el cumplimiento insuficiente y la resistencia del medicamento.

8. Monitoreo La eficacia del tratamiento antirretroviral se establece por medio de medidas regulares del RNA
viral y los conteos de CD4.

9. Objetivos del tratamiento El objetivo del tratamiento es la supresión durable del RNA viral por debajo de 50 copias
por milímetro cúbico de plasma. Tal supresión minimiza la selección de mutantes resistentes
y ayuda en la reconstitución inmune y la evitación de morbilidad y mortalidad.

10. Estudios El tratamiento antirretroviral sigue evolucionando hacia una mayor simplicidad y eficacia.
Se debe motivar a los pacientes a participar en estudios clínicos cuyo objetivo es optimizar
la terapia.

Cuadro 17.4. Indicaciones para iniciar la terapia antirretroviral

Etapa clínica Valores de laboratorio Recomendaciones

Infección aguda por VIH irrelevantes Considerar la HAART, obtener una consulta
especializada
Conteo de Carga viral
CD4
<50 000 >50 000
Infección crónica >500 Esperar Esperar
asintomática por VIH 350 a 500 Esperar Considerar la HAART
(etapa A) <350 Tratar Tratar

Infección crónica Irrelevante Tratar

sintomática por VIH
(etapa B o C)

HAART = terapia antirretroviral altamente activa.

406 / CAPÍTULO 17 INFECCIÓN POR VIH
Cuadro 17.5. Posibles ventajas y desventajas del tratamiento antirretroviral temprano
Posibles ventajas
Supresión máxima de la replicación viral; por tanto, menos riesgo
de selección de mutantes resistentes
Prevención de la deficiencia inmune y una reconstitución inmune
más completa
Menos riesgo de efectos secundarios en pacientes cuyo estado
general de salud es excelente
Los portadores saludables son menos contagiosos cuando se tratan
(¿menor número de infecciones nuevas?)
son aproximaciones, debido a que los factores individua-
les, aunque a veces son decisivos, no se prestan a abstrac-
ciones en lo establecido en el cuadro 17.5 con respecto a
las ventajas y desventajas de un inicio temprano del tra-
tamiento.
TIEMPO PARA LA TERAPIA
ANTIRRETROVIRAL
El curso de la infección por VIH se ha comparado con un
tren que acelera hacia un accidente. El conteo de CD4 del
paciente representa la distancia al sitio del accidente y la
carga viral representa la velocidad del tren. En ausencia de
síntomas, tales factores se usan para determinar el tiempo
para la terapia antirretroviral para prevenir el SIDA.
Hay cuatro clases diferentes de medicamentos disponi-
bles hoy en día:
1. Los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa
(NRTI), como el abacavir (ABC), la didanosina (ddI),
emtricitabina (FTC), lamivudina (3TC), estavudina
(d4T), tenofovir (TDF) y zidovudina (AZT)
2. Los inhibidores no análogos de la transcriptasa inversa
(NNRTI), tales como el efavirenz (EFV) y la nevirapina
(NVP)
3. Los PI, como amprenavir (APV), darunavir (DRV),
indinavir (IDV), lopinavir/ritonavir (LPV/r), nelfinavir
(NFV), ritonavir (RTV) y saquinavir (SQV) y tipra-
navir (TPV)
4. El inhibidor de fusión enfurvitida
Hay dos clases adicionales de medicamentos en etapas
avanzadas de desarrollo: los inhibidores del receptor CCR5
Posibles desventajas
Riesgo de resistencia como consecuencia de un cumplimiento
subóptimo
La duración de la eficacia del tratamiento puede ser limitada
Pérdida de la cualidad de vida debido a los efectos secundarios
a corto plazo y una posible toxicidad a largo plazo
Costo
Transmisión de nuevas infecciones con virus resistentes a los
medicamentos
(el maraviroc es un candidato prometedor) y los inhibidores
de la integrasa (MK-0518).
La supresión óptima de la replicación viral requiere un régi-
men al cual sólo pueda volverse resistente el VIH con múltiples
mutaciones. En este momento, ningún medicamento (con la
posible excepción de los inhibidores de proteasa de potencia-
dos por ritonavir) cumple con este requisito. Es necesaria la
terapia combinada con al menos tres medicamentos: uno o
dos NRTI con uno o dos PI o con un NNRTI. La elección
de medicamentos se determina por medio de varios factores,
incluidas las interacciones de medicamentos, los intervalos de
dosis (es decir, la necesidad de acomodarse a la actividad profe-
sional), opciones terapéuticas futuras o posible embarazo.
En la actualidad, no hay criterios claros disponibles para
ayudar a elegir entre PI y NNRTI en el tratamiento inicial.
Hay mayor experiencia con el tratamiento con PI. En el
cuadro 17.7 se describen algunas ventajas y desventajas de
dos clases de medicamentos.
No se recomiendan las siguientes opciones de trata-
miento:
• La terapia con sólo uno o dos medicamentos.
• Combinaciones de zidovudina además de d4T (antago-
nismo), o TDF más ddI (se necesita un ajuste en la dosis
debido a un aumento en el área bajo la curva para la ddI),
d4T más ddI (superposición de toxicidad), ABC además
de TDF (surgimiento rápido de mutantes con la muta-
ción de resistencia K65R).
• El uso de inhibidores de la proteasa sin ritonavir conco-
mitante (niveles insuficientes de medicamento). El ata-
zanavir es una excepción a esta regla, y puede usarse sin
ritonavir a una dosis de 400 mg/día.
Monitoreo del tratamiento
TOLERANCIA Y EFECTOS SECUNDARIOS
Los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa pue-
den ser tóxicos para la mitocondria, produciendo daño hepá-
 TERAPIA ANTI-VIH MODERNA / 407

Cuadro 17.6. Medicamentos anti-VIH disponibles en el 2007

Nombre genérico Dosis usual en ausencia
(abreviación) de insuficiencia renal Clase
Abacavir (ABC) 300 mg 2 veces al día, o 600 mg al día NRTI
Didanosina (ddl) 300 a 400 mg al día* NRTI
Emtricitabina (FTC) 200 mg al día NRTI
Lamivudina (3-TC) 150 mg 2 veces al día o 300 mg al día NRTI
Estavudina (d4T) 30 mg 2 veces al día** NRTI
Tenofovir (TFV) 245 mg al día NRTI
Zidovudina (AZT) 250 mg 2 veces al día NRTI
AZT + 3-TC 1 tab 2 veces al día NRTI

AZT + 3-TC + ABC 1 tab 2 veces al día NRTI

ABC + 3-TC 1 tab al día NRTI

TDF + FTC 1 tab al día NRTI

TDF + FTC + EFV 1 tab al día NRTI

Efavirenz (EFV) 600 mg al día NNRTI

Nevirapina (NVP) 200 mg 2 veces al día NNRTI
Etravirina (ETV) 400 mg 2 veces al día NNRTI
Atazanavir (ATZ) 300 mg al día,*** o 400 mg al día PI
Darunavir (DRV) 600 mg 2 veces al día*** u 800 mg al día*** PI
Fosamprenavir (FPV) 700 mg 2 veces al día*** o 1 400 mg al día*** PI
Indinavir (IDV) 800 mg 2 veces al día*** PI
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 400/100 mg 2 veces al día*** PI
Nelfinavir (NFV) 1 250 mg 2 veces al día PI
Ritonavir (RTV) 100 mg**** PI
Gel duro de saquinavir (SQVh) 1 000 mg 2 veces al día*** PI
Maraviroc (MVC) 300 mg 2 veces al día Inhibidor CCR5
Raltegravir (RTG) 400 mg 2 veces al día Inhibidor de integrasa
Enfuvirtida (T-20) 90 mg 2 veces al día Inhibidor de fusión
NRTI = inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa; NNRTI = inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos; PI = inhibidores
de la proteasa.
*250 a 300 mg al día si el peso es <60 kg; ajústese la dosis en caso de insuficiencia renal.
**30 mg 2 veces al día si el peso es <60 kg; ajústese la dosis en caso de insuficiencia renal.
***cuando se coadministra con 100 mg de RTV.
****100 mg cuando se usa para amplificar la concentración en sangre de otros inhibidores de la proteasa.

tico, acidosis láctica, lipoatrofia y polineuropatía. Los inhi-
bidores de la proteasa pueden producir náuseas, vómito y
diarrea; elevan el colesterol y triglicéridos en sangre; inducen
resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa, y contri-
buyen, junto con los NRTI a la redistribución de tejido graso
(atrofia en la cara y las extremidades, contrastando con la acu-
mulación en grasa en senos y abdomen). El tratamiento de la
dislipidemia con estatinas es problemático debido a la posi-
bilidad de interacciones entre medicamentos.
Todos los medicamentos producen varios efectos secun-
darios específicos; el cuadro 17.8 presenta una sinopsis. En el
cuadro, las sombras grises significan que se ha reportado
el efecto secundario correspondiente en 5% o más de los
pacientes; las sombras negras designan un efecto secundario
408 / CAPÍTULO 17 INFECCIÓN POR VIH

Cuadro 17.7. PI comparados con los NNRTI en el tratamiento inicial, cuando se combinan con NRTI
Ventajas Desventajas

Inhibidores de • eficacia clínica bien documentada • carga pesada de pastillas, no hay combinación de
la proteasa • selección relativamente lenta de la resistencia cuando pastillas disponibles
el tratamiento es subóptimo • efectos secundarios GI
• sólo resistencia cruzada parcial; posible eficacia de un • elevación del colesterol y triglicéridos en sangre
segundo PI en caso de falla • intolerancia a la glucosa
• lipodistrofia
• ¿osteopenia?
No • sólo se tragan pocas pastillas • desarrollo rápido de resistencia cuando el tratamiento
nucleósidos • mejor cumplimiento es subóptimo
• tal vez menos lipodistrofia • resistencia cruzada entre los NNRTI usados
actualmente
• efectos secundarios cutáneos, incluidos casos raros
de síndrome Stevens-Johnson

Cuadro 17.8. Efectos secundarios frecuentes de los medicamentos anti-VIH

Inhibidores de la transcriptasa inversa
NRTI NNRTI Inhibidores de la proteasa

DRV**

TPV*
d4T

NVP
DdC

SQV
NFV
Síntomas
ABC

APV

RTV
AZT

LPV
EFV
3TC

IDV
ddl

clínicos
Dolor abdominal
Alteraciones en el gusto
Sangrado
Síntomas del SNC
Diarrea
Erupción por medicamento
Acumulación de grasa ? ?
Pérdida de grasa ? ?
Fatiga
Fiebre
Cefaleas
Síndrome de hipersensibilidad
Litos renales
Mialgia
Náuseas
Pancreatitis
Parestesia
Polineuropatía
Alteraciones del sueño
Estomatitis
Vértigo
Vómito
(Continúa)
 TERAPIA ANTI-VIH MODERNA / 409

Cuadro 17.8. Efectos secundarios frecuentes de los medicamentos anti-VIH (Continuación)

Inhibidores de la transcriptasa inversa
NRTI NNRTI Inhibidores de la proteasa

DRV**

TPV*
d4T

NVP
DdC

SQV
NFV
Síntomas

ABC

APV

RTV
AZT

LPV
EFV
3TC

IDV
ddl
clínicos
Pruebas de laboratorio
Amilasa ↑
Bilirrubina ↑
Colesterol ↑ ?
Creatinina ↑
Citopenias
Glucosa ↑ ? ?
GOT/GPT ↑
Lactato ↑
Macrocitosis
Triglicéridos ?
Claves: negro = principal efecto secundario, gris = efecto secundario en > 5% de los pacientes.
*El tipranavir disminuye dramáticamente las concentraciones en plasma de muchos otros medicamentos, incluidos otros inhibidores de la
proteasa.
**Al momento en que se escribía este libro, el darunavir llevaba menos de 6 meses en el mercado. Aún pueden aparecer otros efectos
secundarios poco comunes.

principal del medicamento relacionado. Debido a que los
medicamentos suelen probarse combinados, la asignación
de un efecto secundario determinado a un medicamento en
particular con frecuencia es incierto; esta situación es ver-
dadera, sobre todo, en relación con varios aspectos del sín-
drome de lipodistrofia. La lipoatrofia y la acidosis láctica se
relacionan más fuertemente con la d4T que con cualquier
otro NRTI, y la acumulación puede ser muy frecuente con
la combinación de saquinavir y ritonavir.
Estos efectos secundarios potenciales requieren visitas
regulares de los pacientes. Un horario usual requiere la con-
sulta telefónica después de tres días y visitas después de una,
PUNTOS CLAVE
Sobre el monitoreo de la toxicidad de medicamentos
1. Se debe programar una visita de seguimiento 1, 2 y 4
semanas después de iniciado el tratamiento.
2. Si todo va bien, se puede alargar el intervalo entre
visitas a cada 2 a 3 meses.
3. Las pruebas para vigilar la toxicidad deben incluir un
conteo completo de sangre, enzimas hepáticas, lacta-
tos y colesterol y triglicéridos en sangre.
2 y 4 semanas del tratamiento; si todo va bien, el intervalo
entre visitas puede alargarse a cada 2 a 6 meses. Para vigilar la
toxicidad, es útil un conteo completo de sangre, de enzimas
hepáticas, lactatos y colesterol y triglicéridos en sangre.
INTERACCIONES DE LOS MEDICAMENTOS
Los inhibidores de la proteasa y los NNRTI se metabolizan
preferentemente por medio del citocromo P3A. Por tanto, el
potencial para las interacciones de medicamentos es grande.
Los medicamentos como la rifamicina o Hypericum (hierba
de San Juan) pueden reducir las concentraciones de los PI e
NNRTI al inducir al citrocromo P3A. Otros medicamentos
pueden acumularse debido a que compiten con los NNRTI
y PI por citocromo P3A. Algunos ejemplos incluyen los alca-
loides ergot (se han publicado casos impactantes de ergo-
tismo con amputación) y muchas benzodiazepinas. Es difícil
que pase una semana sin que se reporten nuevas interaccio-
nes; se recomienda consultar recursos en la Web de informa-
ción actualizada. Entre los mejores sitios disponibles están
los que produce el Liverpool HIV Pharmacology Group of the
University of Liverpool (Grupo de farmacología del VIH de
Liverpool de la Universidad de Liverpool) (www.hiv drugin-
teractions.org) y la revista electrónica de Medscape (http://
medscape.com/hiv).
El ritonavir merece atención especial. Es el inhibidor
más poderoso del citocromo P3A que se conoce en la tera-
410 / CAPÍTULO 17 INFECCIÓN POR VIH
péutica médica. Su capacidad para inhibir el
metabolismo
de otros PI pueden ponerse en práctica: cada vez más, se
están combinando medicamentos como el indinavir, lopi-
navir, saquinavir, ripranavir, darunavir y amprenavir con
pequeñas dosis de ritonavir (100 mg dos veces al día) para
amplificar y alargar los intervalos entre dosis.
UTILIDAD DEL RITONAVIR
El ritonavir es el inhibidor más poderoso del citocromo
P3A conocido en la terapéutica médica. Puede usarse para
amplificar los niveles en plasma de otros inhibidores de la
proteasa.
CUMPLIMIENTO
Los pacientes deben adquirir una comprensión adecuada de
la patogénesis del VIH, de los objetivos del tratamiento del
VIH y la farmacocinética. Deben ser capaces de reconocer
los efectos secundarios más frecuentes y saber manejarlos.
Abundan las herramientas para mejorar el cumplimiento,
aunque pocas se han probado de forma rigurosa. Las cajas
de pastillas son populares; éstas contienen todos los medi-
camentos que se toman durante una semana en compar-
timientos separados. Se recomienda establecer un horario
detallado escrito, que muestre cómo y cuándo se deben
tomar los medicamentos recetados en relación con las
comidas y bebidas. Otros procedimientos más elaborados
y caros complican el uso de cajas de pastillas electrónicas,
que incluyen un dispositivo que graba la hora en la que se
destapa cada botella; la información puede descargarse en
una computadora y discutirse con el paciente. La terapia
directamente observada se está volviendo una
posibilidad
con regímenes una vez al día; esta aproximación puede ser
particularmente apropiada si se combina con el manteni-
miento de la metadona.
E FICACIA
La supresión viral que se mide por medio de la disminu-
ción en la carga viral, una elevación en el conteo de CD4 y
la eficacia clínica se encuentran estrechamente relacionadas.
Por arriba de las 50 copias por milímetro cúbico, el nadir de
carga viral que se alcanza por medio del tratamiento predice
la duración de la supresión viral. El tiempo de la supresión
viral óptima depende de la carga viral inicial y de la sensibi-
lidad de las pruebas para la carga viral. El tratamiento com-
binado debe producir una caída rápida en la carga viral, la
cual debe caer a menos de 400 copias por milímetro cúbico
después de 12 semanas y a menos de 50 copias después de
24 semanas. Se recomiendan las mediciones de la carga viral
y el conteo de CD4 cada 3 meses.
LOS RESULTADOS DE TRATAMIENTO
DEBEN CUMPLIR CON LAS EXPECTATIVAS
La carga viral debe caer a 400 o menos copias por milímetro
cúbico después de 12 semanas y a 50 o menos copias des-
pués de 24 semanas.
PRUEBAS DE RESISTENCIA
El tratamiento subóptimo, la falta de cumplimiento, la bio-
disponibilidad insuficiente o las interacciones de medica-
mento pueden tener como resultado períodos prolonga-
dos de concentraciones bajas de medicamento en sangre y
tejido con una replicación viral continua y la selección de
mutantes resistentes. La presencia de genotipos y fenotipos
de resistencia puede detectarse usando métodos comercial-
mente disponibles. Los estudios muestran que estas pruebas
son útiles principalmente para excluir los medicamentos a
los que es resistente el virus; son menos útiles para encon-
trar los medicamentos a los que el virus es sensible. Se reco-
miendan pruebas de resistencia en pacientes que todavía
no son tratados, pero que tienen probabilidades de haberse
infectado después de 1997, debido a que pueden albergar
variantes del VIH principalmente resistentes. También se
recomiendan pruebas de resistencia después de la falla del
tratamiento temprano.
MEDIDA DE LAS CONCENTRACIONES
DEL MEDICAMENTO EN PLASMA
En los estudios prospectivos, a través de las concentracio-
nes de PI se correlacionan bien con el grado y la duración
de supresión viral. Sin embargo, no se ha establecido la uti-
lidad de estas medidas en la práctica clínica. No se reco-
miendan en casos de toxicidad inesperada, de presuntos
problemas con el cumplimiento que no se pueden inves-
tigar de otra manera o cuando múltiples medicamentos
pueden producir interacciones farmacocinéticas
desfavo-
rables.
PUNTOS CLAVE
Sobre las pruebas de resistencia
1. Las pruebas de resistencia son principalmente útiles
para excluir los medicamentos que no son efectivos.
2. Se deben ordenar pruebas de resistencia antes de
que comience el tratamiento en pacientes que tie-
nen probabilidades de haberse infectado en 1997 o
después.

Modificación y simplificación del tratamiento
Una vez que un régimen de medicamentos complicado ha
suprimido la viremia, a los pacientes y a los médicos les gusta-
ría simplificar el tratamiento. Cuando se reemplaza un PI con
un NNRTI, la supresión viral persiste por al menos 2 años. Es
posible reemplazar la combinación de PI+2NRTI con los tres
NRTI, ABC/AZT/3TC, a menos que los pacientes no hayan
recibido medicamentos antirretrovirales antes de empezar la
terapia triple. Las interrupciones programadas del tratamiento
se han evaluado en experimentos clínicos, el más grande de
éstos (el experimento SMART) mostró un aumento de 1.6%
por año en el SIDA y la muerte entre los que interrumpie-
ron el tratamiento, comparado con aquellos que continuaron
la terapia. Estos eventos SIDA/muerte fueron más frecuentes
en aquellos con conteos más bajos de CD4. Cuando se inte-
rrumpe el tratamiento, sería prudente limitar la longitud de las
interrupciones a menos de cuatro meses y volver a empezar el
tratamiento antes de que el conteo de CD4 caiga por debajo
de 350 por milímetro cúbico.
Procedimientos en caso de fracaso
Con frecuencia debe cambiarse el tratamiento debido a la
intolerancia, a las interacciones de medicamentos o los efec-
tos secundarios. Si la viremia está por debajo de 50 copias
por milímetro cúbico, se debe reemplazar un solo medica-
mento agresor. En casos de lipodistrofia el reemplazo de esta-
vudina, ddI o AZT con tenofovir o abacavir puede ser útil; sin
embargo, se necesita paciencia, ya que el aumento de grasa en
las extremidades suele tomar más de 6 meses. Se requiere un
tratamiento diferente en casos de fracaso virológico; es decir,
cuando la viremia no disminuye a menos de 50 copias por
milímetro cúbico después de 6 meses (9 meses si la viremia
inicial excedía 1 millón de copias por mm3) o se eleva a más de
200 copias. En esta situación, se debe elegir una nueva combi-
nación, que contenga (si es posible) un medicamento de una
clase que no se haya usado. También se debe reemplazar por lo
menos un medicamento adicional por otro al que el paciente
es poco probable que sea resistente, dados los antecedentes de
medicación personal y las pruebas de resistencia.
PUNTOS CLAVE
Sobre los regímenes que fallan
1. Se debe elegir una nueva combinación, que contenga
(si es posible) un medicamento de una clase que no
se haya usado.
2. Por lo menos se debe reemplazar un medicamento
adicional con otro al que el paciente es probable que
no sea resistente.
3. En ausencia de opciones, se debe mantener un régi-
men que falla virológicamente. Este régimen con fre-
cuencia mantiene el conteo de CD4.
TERAPIA ANTI-VIH MODERNA / 411
Sin embargo, los cambios a una nueva terapia no son
automáticos, especialmente en pacientes que han experimen-
tado una falla de mucho tiempo, con exposición a muchos
medicamentos. Tales pacientes suelen mantener conteos de
CD4 a niveles relativamente altos y, por tanto, están prote-
gidos contra complicaciones clínicas. Por otra parte, los regí-
menes salvajes pueden ser inefectivos o tóxicos, y el tomarse
días libres de medicamentos puede hacer que los conteos de
CD4 disminuyan. Por tanto, la mejor opción suele ser man-
tener un régimen que falla virológicamente.
El inicio y la terminación de la profilaxis
para las infecciones oportunistas
El tratamiento antirretroviral efectivo (dependiendo de que
se empiece a tiempo) previene la deficiencia inmune y obvia
la necesidad de profilaxis para infecciones oportunistas.
Incluso si se empieza de forma tardía, la HAART es seguida
de una reconstitución inmune. Se puede discontinuar la pro-
filaxis de las infecciones oportunistas después de que el con-
teo de CD4 del paciente se haya elevado por arriba de un
nivel dado por al menos 3 meses. Este nivel es de 100/μm3
para detener la profilaxis para el CMV o las micobacterias no
tuberculosas y de 200/μm3 para detener la profilaxis para la
PJP y la encefalitis por Toxoplasma.
CONCLUSIONES Y EXPECTATIVAS
El tratamiento antirretroviral ha cambiado profundamente el
pronóstico de la infección por VIH, pero tal tratamiento es
complejo. Las posibilidades de éxito son mejores en los que
no han sido tratados previamente; por tanto, se deben reali-
zar todos los esfuerzos posibles para optimizar el primer trata-
miento que se da. Se debe consultar a un especialista cuando
se inicia o se cambia un tratamiento antirretroviral. El cum-
plimiento sigue siendo esencial para el éxito del tratamiento;
todos los medicamentos se deben tomar como se recetaron.
En pacientes asintomáticos con conteos de CD4 por arriba
de 350/μm3, es mejor abstenerse que arriesgarse a fallar por
medio de un tratamiento insuficiente. El convencer a los
pacientes que se niegan a aceptar los medicamentos no tiene
sentido; se debe respetar el que se rechace la HAART.
Los tratamientos siguen evolucionando. En 2006, se volvió
disponible la combinación de pastilla de efavirez, FTC y teno-
fovir. Seguirán medicamentos para nuevos blancos. En 5 años,
el uso apropiado de la interrupción estratégica del tratamiento
y de la estimulación inmune puede permitir la supervivencia
en algunos pacientes con buena salud, sin medicamentos.
RESPETAR LA DECISIÓN DEL PACIENTE
No tiene sentido convencer a los pacientes que se niegan
a aceptar los medicamentos; se debe respetar el que se
rechace la HAART.
412 / CAPÍTULO 17 INFECCIÓN POR VIH
■ ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
CASO 17.1
Un hombre negro de 28 años fue admitido al hospital con
antecedentes de 3 semanas de una insuficiencia respiratoria
progresiva acompañada de tos sin producción. Dos sema-
nas antes, su médico local lo había visto por las mismas
quejas y se le habían dado antibióticos orales esa vez. No
observó mejoras de sus síntomas.
En los antecedentes epidemiológicos se observó que el
paciente había reportado múltiples episodios de sexo homo-
sexual sin protección 3 años antes, pero muchos meses de
abstinencia recientemente. El paciente negó el uso de dro-
gas intravenosas y dijo que nunca había fumado cigarrillos.
Este era un hombre que se mostraba ansioso y que tenía
insuficiencia respiratoria.
En un examen físico se registró una temperatura de
38.2°C, un pulso de 120 latidos por minuto, una presión
sanguínea de 110/60 mmHg y una frecuencia respiratoria
de 34 respiraciones por minuto. No había linfadenopatía
evidente, pero se observaron placas consistentes con can-
didosis bucofaríngea. Los sonidos de la respiración eran
claros, sin estertores o ronquidos. Se notó un soplo de eyec-
ción sistólica II/VI, pero no se notaron roces o galopes. No
había organomegalia evidente en el examen abdominal, y
los genitales estaban dentro de los límites normales. La piel
estaba limpia y no se observó edema de las extremidades.
En los análisis de laboratorio, los gases de sangre arterial
midieron un pH de 7.44, un PaCO2 de 32 mmHg, una PaO2
de 62 mmHg, una HCO3 de 20 meq/L en el aire ambiente.
Las radiografías torácicas revelaron infiltrados
bilaterales,
intersticiales, difusos y algodonosos formando un patrón de
mariposa. El lavado bronquial con tinción de Giemsa reveló
P. jiroveci (figura 17.2).
Se empezó a administrar metilprednisolona intravenosa
y trimetoprim-sulfametoxazol. Su insuficiencia respiratoria
mejoró gradualmente durante los siguientes 3 días y se le
dio de alta bajo trimetoprim-sulfametoxazol. Una prueba
de anticuerpos para VIH fue positiva, posteriormente se con-
firmó por medio de una prueba de inmunotransferencia. El
conteo de CD4 del paciente era de 150/μm3.
El caso 17.1 representa un ejemplo típico de un episo-
dio primario de SIDA sintomático. Las infecciones opor-
tunistas por lo general representan la reactivación de una
infección latente o la adquisición de una nueva infección,
con frecuencia provocada por microorganismos de
virulen-
cia intrínseca baja. Toxoplasma gondii, el CMV, los virus del
grupo del herpes, el PCP de papovavirus JC (el agente de leu-
coencefalopatía multifocal progresiva) y Mycobacterium tuber-
culosis suelen adquirirse en años anteriores, pero permanecen
latentes siempre que la respuesta inmune esté intacta. Una vez
que la deficiencia inmune es profunda, estos microorganismos
pueden empezar a proliferar. Algunos de estos agentes pue-
den aislarse mucho antes de que aparezcan signos clínicos. Sin
embargo, se presentan síntomas y daño en órganos de forma
progresiva (por ejemplo, estomatitis y esofagitis sintomática
por Candida albicans).
En las etapas avanzadas de supresión inmune, agentes
que no suelen ser patogénicos pueden tener consecuencias
devastadoras. Algunos ejemplos incluyen la destrucción de
la retina por CMV o caquexia provocada por Mycobacterium
avium, presente en la sangre de 25% de los pacientes con
conteos de CD4 menores a 10/μm3. Se pueden presentar
muchas infecciones al mismo tiempo, complicando mucho
el diagnóstico y tratamiento.
Incluso antes de la HAART, la prevención de las infec-
ciones oportunistas por medio de antibióticos o antirretro-
virales prolongaba la supervivencia y mejoraba la calidad de
vida. Desde 1996, la HAART ha hecho una gran diferencia.
Las etapas avanzadas del SIDA con diarrea crónica, caquexia
y las manifestaciones del sistema nervioso central (SNC) y
pulmonares se han vuelto raras en Estados Unidos y el oeste
de Europa.
PROFILAXIS PRIMARIA Y SECUNDARIA
La profilaxis primaria previene la primera ocurrencia de una
enfermedad; la profilaxis secundaria previene las recaídas des-
pués del primer episodio. En el SIDA, se pueden prevenir
muchas infecciones oportunistas. Los pacientes que deben
recibir profilaxis se identifican por medio de su conteo de
linfocitos CD4 y a través de pruebas serológicas con eviden-
cia de exposición previa a un agente infeccioso. Por ejemplo,
la presencia de inmunoglobulina G (IgG) contra Toxoplasma
gondii en un paciente cuyo conteo de CD4 está por debajo de
100/μm3, identifica un alto riesgo de toxoplasmosis cerebral.
PUNTOS CLAVE
Sobre la profilaxis
1. Las infecciones latentes suelen reactivarse conforme
disminuye la inmunidad mediada por células.
2. Úsense pruebas serológicas y de la piel para detectar
las infecciones latentes en la evaluación inicial.
3. Se recomienda la profilaxis para un conteo de CD4
por debajo de 200/μm3.
4. Después del tratamiento de las infecciones activas, la
profilaxis secundaria suele ser necesaria para prevenir
la recaída.
5. Se puede discontinuar la profilaxis después de que
se ha instituido una terapia antirretroviral altamente
activa, cuando el conteo de CD4 está por arriba de
200/μm3 de forma durable.
 ENFERMEDADES OPORTUNISTAS / 413

Cuadro 17.9. Profilaxis de las infecciones oportunistas

Enfermedad Indicaciones Medicamentos y dosis Comentarios

Neumonía por Pneumocystis
jiroveci (PCP)
Toxoplasmosis cerebral
Mycobacterium (que no sea
tuberculosis)
Tuberculosis
Criptococosis
Retinitis por citomegalovirus
Profilaxis primaria si el conteo
de CD4 está por debajo de
200/μm3 o después de un
episodio de PCP
Profilaxis primaria si el conteo
de CD4 está por debajo de
100/μm3
Profilaxis secundaria
Profilaxis primaria si el conteo
de CD4 está por debajo de
50/μm3
Profilaxis primaria si la
induración de la piel excede los
5 mm con una prueba de 5-U
tuberculina
Profilaxis primaria si el conteo
de CD4 está por debajo de
50/μm3
Profilaxis secundaria después
de un episodio de criptococosis
Profilaxis primaria si el conteo
de CD4 está por debajo de
50/μm3
Profilaxis secundaria después
de un episodio de retinitis
Trimetoprim-sulfametoxazol
1 tableta de doble potencia 3
veces por semana o 1 tableta
de potencia simple c/24 h
Aerosoles de pentamidina 300
mg una vez al mes
Dapsona 50 mg c/24 h, más
pirimetamina 50 mg c/24 h
Trimetoprim-sulfametoxazol
1 tableta de doble fuerza
3 veces por semana o 1 tableta
de fuerza simple c/24 h
Sulfadiazina 2 g c/24 h o
clindamicina 600 mg c/8 h, más
pirimetamina 25 mg c/24 h
Azitromicina 1200 mg a la
semana o rifabutina 300 mg
c/24 h
Isoniazida 5 mg/kg c/24h
(máximo 300 mg c/24 h) por
6 meses con vitamina B6 40 mg
PO c/24 h
Fluconazol 400 mg a la semana
o 200 mg 3 veces por semana
Fluconazol 200 mg c/24 h
Valganciclovir 450 mg PO c/24 h
Más efectivo; también
protege contra la
toxoplasmosis cerebral
No protege contra la
toxoplasmosis cerebral
Añádase ácido folínico
15 mg dos veces a la semana
También protege contra la
neumocistosis
La rifabutina tiene
muchas interacciones con
medicamentos, en particular
con los inhibidores de la
proteasa
La reacción en piel es difícil
de interpretar con deficiencia
inmune moderada a
avanzada
Sólo en regiones con una
incidencia alta

Las mediciones regulares del conteo de CD4, combinadas
con pruebas serológicas en la evaluación inicial son necesarias
para un inicio a tiempo de la profilaxis.
Las infecciones oportunistas tienen tendencia a recaer.
Por tanto, hasta que no se corrija la deficiencia inmune
subyacente, la prevención secundaria es necesaria. Claro
que, la terapia preventiva tiene riesgos y efectos secunda-
rios tales como alergias, interacciones de medicamentos y
el desarrollo de resistencia, pero la proporción riesgo-bene-
ficio ha probado ser favorable, especialmente para la pre-
vención de la PCP y la toxoplasmosis cerebral por medio
de trimetoprim-sulfametoxazol. Por otra parte, una vez
que la terapia antirretroviral es eficaz y el conteo de CD4
del paciente se ha elevado de forma durable por arriba
de 200/μm3, estas medidas preventivas pueden disconti-
nuarse. El cuadro 17.9 resume los regímenes preventivos
comunes.
INFECCIONES PULMONARES
El diagnóstico diferencial de la enfermedad pulmonar en los
pacientes infectados con VIH depende de los antecedentes
epidemiológicos del paciente (presencia de abuso de dro-
gas intravenosas, episodios previos de neumonía bacteriana,
exposición a la tuberculosis, el conteo de linfocitos CD4 y el
uso de terapia preventiva (véase el cuadro 17.9).
414 / CAPÍTULO 17 INFECCIÓN POR VIH

Durante los primeros años de la epidemia de SIDA, la
PCP era la infección oportunista inicial en una tercera parte
de los casos. La infección sigue siendo frecuente, pero su
incidencia ha aumentado ampliamente debido al uso de tri-
metoprim-sulfametoxazol y la HAART. La neumonía bac-
teriana, en particular aquella provocada por Streptococcus
pneumonial, es 10 a 100 veces más frecuente en los pacientes
VIH positivos que en los pacientes VIH negativos. Se puede
presentar tuberculosis en cualquier grado de la deficiencia
inmune, pero es particularmente frecuente en pacientes que
crecieron en países en desarrollo.
Con un infiltrado lobular en un paciente con un conteo
de CD4 por arriba de 200/μm3, el presunto diagnóstico es
neumonía bacteriana. El tratamiento empírico debe empezar
con amoxicilina-clavulanato, una cefalosporina o una de las
quinolonas con actividad contra las bacterias grampositivas.
Si la deficiencia inmune es más profunda (conteo de CD4
por debajo de 200/μm3), la PCP es más probable, excepto
si el paciente ha tomado una profilaxis con trimetoprim-sul-
fametoxazol de forma constante. El patrón de la radiogra-
fía torácica es útil para reducir las posibilidades diagnósticas
(véase cuadro 17.10). Sin embargo, en todos los pacientes,
sin importar su grado de supresión inmune, un diagnóstico
definitivo usualmente requiere un lavado broncoalveolar.
Neumonía por Pneumocystis jiroveci
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Como se ilustró en el caso 17.1, la PCP es una enfermedad
subaguda. Con pocas excepciones, su ocurrencia se limita a
los pacientes inmunosuprimidos con un conteo de CD4 por
debajo de 200/μm3. Los síntomas se originan en el tracto res-
piratorio (tos seca, disnea) y se acompañan de fiebre (siem-
pre), pérdida de peso y fatiga. Un síntoma prominente es la
disnea al realizar esfuerzos. Al principio, los pacientes experi-
mentan insuficiencia respiratoria al hacer ejercicio, pero no se
quejan de ella en descanso. La acumulación de líquido alveo-
lar relacionada con la infección por Pneumocystis interfiere
con el intercambio de oxígeno y los pacientes rápidamente
superan la capacidad de sus pulmones para suministrar oxí-
geno arterial.
La auscultación de los pulmones suele ser normal. Las
radiografías torácicas, que pueden ser normales, por lo general
muestran un infiltrado bilateral reticulonodular que puede ser
asimétrico (véase cuadro 17.11 y figura 17.2). Por lo general,
los infiltrados forman un patrón de mariposa, que se asemeja
al edema pulmonar relacionado con insuficiencia cardíaca
congestiva del lado izquierdo. Ocasionalmente, una radiogra-
fía torácica estándar muestra lesiones quísticas o un neumo-

Cuadro 17.10. Enfermedades pulmonares vinculadas con el VIH

Signos Resultados
Diagnóstico y síntomas de laboratorio Radiología Tratamiento inicial
Neumonía bacteriana Aparición rápida de Leucocitis con neutrofilia; Infiltrado lobular o Amoxicilina-clavulanato
(Streptococcus fiebre, disnea, tos y los cultivos de sangre difuso o una cefalosporina
pneumoniae) producción de esputo con frecuencia son
positivos
Neumonía por Fiebre, disnea, tos Hipoxemia, lactato Infiltrado intersticial Trimetoprim-
Pneumocystis por varias semanas; la deshidrogenasa elevada; reticulonodular difuso sulfametoxazol
jiroveci auscultación suele ser diagnóstico a través
normal de un lavado
broncoalveolar
Tuberculosis Pérdida de peso, fiebre, Mancha de esputo Adenopatía mediastinal; Isoniazida, más
tos, sudores nocturnos, positiva por medio de infiltrado pulmonar rifampicina, más
linfadenopatía una tinción de Ziehl; variable; lesiones pirazinamida, más
cultivos de esputo cavitarias en el lóbulo etambutol
y sangre positivos; superior son poco
histopatología típica de comunes
quistes linfáticos
Sarcoma de Kaposi Por lo general se Se observan Infiltrados nodulares Tratamiento para el
relaciona con lesiones lesiones típicas en la con locación perihiliar VIH; rara vez requiere
en la piel o las mucosas broncoscopia radioterapia o
quimioterapia
Neumonía intersticial Fiebre y disnea No hay hallazgos Infiltrados Posiblemente
linfoide transitorias específicos reticulonodulares esteroides; diagnóstico
por exclusión
 ENFERMEDADES OPORTUNISTAS / 415

Cuadro 17.11. Resultados de la radiografía torácica

y posibles causas PUNTOS CLAVE

Radiografía Causa
Sobre las manifestaciones clínicas,
torácica1 el diagnóstico y tratamiento de la neumonía
Normal Bronquitis por Pneumocystis jiroveci
Neumonía por Pneumocystis jiroveci (PCP)
Infiltrados Neumonía bacteriana incluida 1. La neumonía por Pneumocystis jiroveci (PCP) es una
lobulares u otros tuberculosis (TB) por Rhodococcus equi enfermedad subaguda que se desarrolla en los
infiltrados focales PCP pacientes infectados con VIH con un conteo de CD4
Criptococosis por debajo de 200/μm3.
2. Los principales síntomas son fiebre, disnea al realizar
Infiltrados PCP
esfuerzos, tos seca, pérdida de peso y fatiga.
intersticiales TB
3. El examen pulmonar suele ser normal.
difusos Neumonía bacteriana
Neumonía atípica 4. La radiografía torácica puede ser normal, pero usual-
Neumonía linfocítica intersticial mente muestra un patrón intersticial de mariposa.
5. La lactato deshidrogenasa suele estar elevada y la
Efusión pleural Neumonía bacteriana
PaO2 deprimido.
TB
6. El trimetoprim-sulfametoxazol es el medicamento a
La PCP por sarcoma de Kaposi es raro
elegir para el tratamiento.
Adenopatía TB 7. Si la PaO2 está por debajo de 70 mmHg, adminístrese
mediastinal Micobacterias atípicas prednisona antes de la terapia anti-PCP.
Linfoma
Sarcoma de Kaposi
Cavidades Absceso pulmonar tórax. Cuando la profilaxis para la PCP se da por medio de
Mycobacterium kansasii la inhalación de pentamidina, la radiografía torácica con fre-
Rhodococcus equi
cuencia es atípica, con infiltrados asimétricos que se limitan al
TB
ápice del pulmón. Las pruebas de sangre periférica suelen ser
Staphylococcus aureus
inespecíficas, pero se encuentra que la lactato deshidrogenasa
Quistes o ampollas PCP (LDH) está elevada en más de 90% de los pacientes con infec-
1
Obsérvese que todos los tipos de neumonía pueden relacionarse
ción por Pneumocystis. Los valores altos y una elevación persis-
con linfadenopatía hiliar.

Figura 17.2. Neumonía por Pneumocystis

jiroveci (de www.aids-images.ch). A. La
radiografía torácica muestra infiltrados
simétricos de los lóbulos inferiores similares
en apariencia al edema pulmonar. B. La
radiografía torácica repetida después de
11 días de tratamiento. C. Muestra de un
lavado broncoalveolar con tinción de azul
tolueno, que muestra múltiples
microorganismos.
416 / CAPÍTULO 17 INFECCIÓN POR VIH

tente a pesar de la terapia apropiada se relacionan con un peor hepática o se presenta un vómito grave, es necesario un trata-
pronóstico. La placa de citrato 67Ga es muy sensible y mues- miento alternativo. En un intento por reducir la incidencia
tra una mayor absorción en las áreas infectadas del pulmón. de supresión de la médula ósea, se ha añadido ácido folínico
Sin embargo, esta prueba es costosa, consume mucho tiempo al régimen de tratamiento; sin embargo, disminuye la efica-
(por lo general, toma 2 días en completarse) y es inespecífica. cia del tratamiento y ya no se recomienda.
La exploración con galio es más útil en quienes se sospecha Hay muchas alternativas disponibles para el trimeto-
que tienen PCP con una radiografía torácica normal. prim-sulfametoxazol, pero su eficacia es en general inferior,
El diagnóstico de la PCP se establece por medio de tin- y muchos tienen otros efectos secundarios. El cuadro 17.12
ciones especiales de líquido del lavado broncoalveolar o del resume las alternativas.
esputo inducido por una inhalación de 30 minutos de NaCl Al principio de la era del SIDA, los pacientes con Pneu-
a 3%. Si la sospecha clínica de PCP es alta, se recomienda mocystis, incluso si eran tratados de forma correcta, con fre-
empezar el tratamiento antes de la confirmación del diagnós- cuencia experimentaban un aumento en la disnea y empeora-
tico, debido a que la PCP todavía puede encontrarse en el ban los infiltrados pulmonares durante los primeros días. En
líquido del lavado 1 a 3 días después. En pocos casos, puede muchos casos, este deterioro inicial requería la intubación o
que el diagnóstico necesite de una biopsia transbronquial producía la muerte. Las alteraciones respiratorias graves que
(sobre todo si se han usado inhalaciones de pentamidina). necesitan intubación pueden prevenirse si se dan esteroides (1
La modalidad de tratamiento depende de la gravedad de mg/kg de prednisona diario por 5 días, después 40 mg diario
la PCP. Los pacientes que tienen una insuficiencia respirato- por 5 días, seguidos por 20 mg diarios por 11 días) en casos de
ria fuerte, con una PaO2 de menos de 70 mm Hg, particular- neumocistosis grave con una PaO 2 por debajo de 70 mmHg.
mente si se acompaña de náuseas o vómito, usualmente son Se debe administrar prednisona antes o simultáneamente con
admitidos al hospital y tratados intravenosamente. Si los sig- el inicio de la terapia contra Pneumocystis.
nos de una enfermedad grave están ausentes, y si el paciente
no tiene náuseas, el tratamiento como paciente externo es PREVENCIÓN
posible. El medicamento a elegir es trimetoprim-sulfametoxa- En pacientes con VIH con conteos de CD4 por debajo de
zol de alta dosis, 2 tabletas de doble potencia (1 600 mg de 200/μm3, el riesgo anual de PCP es de casi 20%. El riesgo
sulfametoxazol y 320 mg de trimetoprim cada 8 horas por 21 de recaída después de un primer episodio es todavía más alto:
días), después de la profilaxis secundaria con 400 mg de sulfa- 40% después de 6 meses. La profilaxis primaria disminuye
metoxazol y 80 mg de trimetoprim diario hasta que el conteo
de CD4 del paciente exceda de forma durable los 200/μm3.
El trimetoprim-sulfametoxazol tiene varios efectos secun- Cuadro 17.12. Tratamiento de la neumonía por
darios, de los cuales la erupción por medicamento es el más Pneumocystis jiroveci: trimetoprim-sulfametoxazol
frecuente. Si las lesiones en la piel son extensas (y, en parti- y alternativas
cular, si la afectación mucosal es evidente), si la leucopenia
y la trombocitopenia son graves, o si hay toxicidad renal o Agente Dosis Efectos
secundarios
Trimetoprim- Dos tabletas de Erupción en la piel,
sulfametoxazol doble potencia náuseas y vómito,
PUNTOS CLAVE PO c/8 h, o 15 anemia, leucopenia
mg/kg IV diario
Sobre la profilaxis de la neumonía divididos c/8 h
por Pneumocystis jiroveci Dapsona más 100 mg PO Erupción, náuseas y
trimetoprim c/24 h vómito; anemia
1. En los pacientes con VIH un conteo de CD4 por debajo 5 mg/kg hemolítica en
de 200/μm3 que no están bajo profilaxis, la incidencia PO c/8 h pacientes con
anual de neumonía para Pneumocystis jiroveci (PCP) deficiencia de
es de 20%. Clindamicina 600 mg PO G6PD
Erupción, náuseas y
2. El trimetoprim-sulfametoxazol es el medicamento más prima- o IV c/8 h vómito; anemia
a elegir: es eficaz, no es caro y es igualmente activo quina 30 mg hemolítica en
para prevenir la toxoplasmosis. PO c/24 h pacientes con
3. Algunas alternativas no tan efectivas: deficiencia de
a) La dapsona no cubre la toxoplasmosis; se debe Atovacuona 750 mg G6PD en la piel,
Lesiones
añadir pirimetamina. PO c/12 h náuseas, vómito y
b) La pentamidina se relaciona con tos y asma. diarrea; menos eficaz
c) La atovacuona es cara. pero se tolera mejora
que las sulfonamidas

el riesgo de neumocistis, pero si persiste la inmunosupre-
sión grave sin la HAART, el riesgo sigue siendo de 19%
después de 3 años de profilaxis con trimetoprim-sulfame-
toxazol y de 33% después de 3 años de aerosoles de penta-
midina. Las estrategias de profilaxis primaria y secundaria
usan las mismas opciones de tratamiento:
• Una tableta de trimetoprim-sulfametoxazol de doble poten-
cia tres veces por semana, o 1 tableta simple diaria. El tri-
metoprim-sulfametoxazol tiene la ventaja de una eficacia
grande, protección contra la toxoplasmosis cerebral y un
precio bajo. Sin embargo, casi 50% de los pacientes desa-
rrolla signos cutáneos de intolerancia. La desensibilización
permite la nueva administración en casi todos los casos, pero
la desensibilización se ha usado principalmente en casos de
tratamiento, cuando las alternativas son claramente menos
satisfactorias. Los mecanismos de intolerancia al trimeto-
prim-sulfametoxazol no se entienden bien. La dependencia
de la dosis es uno de los elementos que argumenta contra la
―alergia‖. Otro es la observación de que hasta el 60% de los
pacientes que han mostrado intolerancia cutánea no recaen
cuando se vuelven a exponer.
• La dapsona, 100 mg diario, no protege contra la toxo-
plasmosis cerebral. Si hay cualquier anticuerpo IgG con-
tra Toxoplasma, añádase pirimetamina a la dapsona. Los
horarios diarios (50 mg de dapsona, más 50 mg de piri-
metamina) y semanales (200 mg de dapsona, más 75 mg
de pirimetamina) son equivalentes.
• La pentamidina por inhalación (nebulizador) 300 mg
cada 4 semanas. Algunos pacientes, particularmente los
fumadores, no pueden tolerar la pentamidina inhalada
debido a la tos y el asma. El uso preventivo de un bronco-
dilatador puede ser útil.
• 750 mg de atovacuona divididos en dos dosis diarias. Se
tolera bien, pero es cara.
Neumonía bacteriana
Como una complicación de la infección por VIH, la neu-
monía bacteriana produce los mismos signos y síntomas que
la neumonía en los pacientes VIH negativos: una aparición
rápida de fiebre, escalofríos, tos y disnea. Por mucho, la
causa
más frecuente es S. pneumoniae, pero también pueden estar
afectados por Haemophilus in fl uenzae (sobre todo en
fumado- res), Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa
y Rhodo- coccus equi. La bacteremia y las recaídas son
frecuentes. El tra-
tamiento empírico consiste en amoxicilina-clavulanato, o una
cefalosporina de segunda o tercera generación; la duración del
tratamiento es de 10 a 14 días (consúltese el capítulo 4).
Tuberculosis
La tuberculosis usualmente se presenta como una enfermedad
subaguda con pérdida de peso, tos, fiebre, sudores nocturnos
y lesiones pulmonares. Sin embargo, si la supresión inmune es
muy avanzada, la radiografía torácica puede ser atípica para la
enfermedad. Pueden predominar los infiltrados intersticia-
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS / 417
PUNTOS CLAVE
Sobre la tuberculosis por micobacterias en el SIDA
1. La tuberculosis (TB) suele ser una enfermedad sub-
aguda con pérdida de peso, tos, fiebre, sudores noc-
turnos y lesiones pulmonares.
2. Con la inmunosupresión grave, la TB puede presen-
tarse como una enfermedad miliar:
a) Afectación intersticial
b) Meningitis
c) Frotis de esputo negativos para los bacilos ácido-
alcohol resistentes pero cultivos de sangre posi-
tivos.
3. Las pruebas de susceptibilidad son críticas: la TB mul-
tirresistente se relaciona con >50% y la TB muy resis-
tente con 100% de mortalidad en el SIDA.
4. Terapia de cuatro medicamentos: isoniazida, rifam-
picina, pirazinamida y etambutol. Retrasar la terapia
HAART cuando sea posible.
les, sin lesiones cavitarias: la tuberculosis del SNC se vuelve
más frecuente; la adenopatía mediastinal es evidente en la
radiografía torácica y los cultivos de sangre con frecuencia
son positivos. El diagnóstico yace en la tinción ácido-alcohol
resistente del esputo; sin embargo, esta prueba con frecuen-
cia es negativa en la tuberculosis diseminada (miliar). Para el
cultivo, se recomiendan los medios líquidos debido a que los
resultados son más rápidos: el crecimiento suele ser evidente a
los 10 a 14 días, y se puede hacer una presunta identificación
de Mycobacterium por medio de pruebas de ácido nucleico.
Siempre se deben realizar también pruebas de susceptibili-
dad, debido a que la tuberculosis multirresistente (MDR-TB)
es una amenaza grave para el individuo VIH-positivo, con una
mortalidad que excede 50% y una tuberculosis extensamente
resistente (XDR-TB) se relaciona con casi 100% de morta-
lidad en los pacientes con VIH. El tratamiento inicial debe
incluir cuatro medicamentos: 300 mg diario de isoniazida
oral (más vitamina B6), 600 mg diario de rifampicina, 20 a 30
mg/kg diario de pirazinamida y 15 mg/kg diario de etambu-
tol. Esta terapia cuádruple debe continuarse durante los pri-
meros 2 meses, seguida de isoniazida y rifampicina durante
los siguientes 7 meses. Los pacientes responden bien al trata-
miento antituberculoso clásico, pero sin HAART y reversión
de la deficiencia inmune subyacente, el riesgo de una enfer-
medad persistente y muerte sigue siendo alto como conse-
cuencia de todas las complicaciones del SIDA. En casos de
resistencia a la isoniazida o rifampicina (o ambas), se aconseja
consultar a un especialista.
La coadministración de la HAART y el tratamiento para
la TB es un problema particular: por una parte, los PI y la
rifampicina modifican mutuamente los niveles en plasma;
por otra parte, la administración concomitante de siete o más
medicamentos puede ser tóxica para el hígado y las vísceras.
418 / CAPÍTULO 17 INFECCIÓN POR VIH

Además, la enfermedad de reconstitución inmune provocada

por la HAART es difícil de distinguir de las reacciones inflama-
torias paradójicas que a veces se observan al comienzo del tra-
tamiento anti-TB. Si la supresión inmune no está muy avan-
zada, con frecuencia es más razonable posponer la HAART
por varios meses mientras los medicamentos anti-TB tienen
efecto.

Mycobacterium kansasii
En los pacientes VIH positivos, M. kansasii produce una enfer-
medad que se parece a la TB clásica con fiebre, tos, pérdida de
peso e infiltrados pulmonares que predominan en el ápice.
Muy ocasionalmente, se observan cavidades apicales. Los
medicamentos antituberculosis clásicos como la isoniazida, la
rifampicina y el etambutol son eficaces.

Micobacterias que no llevan a tuberculosis

Mycobacterium avium intracellulare (y las micobacterias simila-
res) no suelen producir enfermedad pulmonar, sino una enfer-
medad sistémica con fiebre, pérdida de peso, sudores noctur-
nos y afectación hepática. Sin embargo, las micobacterias que
no llevan a tuberculosis (MOTT) se encuentran con frecuen-
cia en el esputo, donde su significancia patogénica sigue siendo
incierta.

Sarcoma de Kaposi pulmonar

En pacientes con sarcoma de Kaposi cutáneo obvio, la afec-
tación de las superficies mucosales es frecuente (de 30 a 50%
de los casos) y, en general, asintomática. Cuando el pulmón
está afectado, la radiografía torácica muestra infiltrados reti-
culonodulares con una distribución perihiliar, linfadenopatía
hiliar y, en ocasiones, efusiones pleurales (figura 17.3D). El
tratamiento con radioterapia o quimioterapia se indica para
el alivio de la tos o la disnea. En general, las lesiones pulmona-
res, al igual que otras manifestaciones del sarcoma de Kaposi,
mejoran bajo la terapia antirretroviral combinada.

Otras enfermedades pulmonares poco comunes

NEUMONÍA INTERSTICIAL LINFOIDE
La neumonía intersticial linfoide usualmente se diagnostica
por exclusión. Es particularmente frecuente en niños y se
presenta con fiebre y disnea. La radiografía torácica muestra
infiltrados reticulonodulares que pueden variar y desaparecer
espontáneamente. La patogénesis no está clara, el VIH por sí
solo quizás pueda estar afectado. El tratamiento yace en los
corticosteroides.
HISTOPLASMOSIS
A diferencia de la enfermedad pulmonar localizada obser-
vada en las poblaciones inmunocompetentes (consúltese el
capítulo 4), la histoplasmosis en el SIDA con frecuencia es
diseminada y se acompaña de anemia, agrandamiento del
hígado y el bazo, y cultivos de sangre positivos.
Figura 17.3. Sarcoma de Kaposi (de www.aids-images.
ch). A. Lesiones maculares en el paladar. B. Lesión en
la piel con apariencia de tumor. C. Lesiones faciales
incluidas las de la punta de la nariz (imagen cortesía de J.
Sampson). D. Radiografía torácica típica; obsérvense las
densidades nodulares centrales, con extensión periférica.
Véase imagen a color en la lámina 4.
La afectación gastrointestinal con úlceras, las lesiones
en la piel y las linfadenopatías también son frecuentes. El
diagnóstico se establece por medio de un cultivo de
sangre o médula ósea. El tratamiento consiste en
anfotericina B o fluconazol.
 ENFERMEDADES OPORTUNISTAS / 419

COCCIDIOIDOMICOSIS
La coccidioidomicosis se restringe al suroeste de Estados Uni-
dos y a Centroamérica. Los síntomas son fiebre, tos e infiltra-
dos reticulonodulares. El diagnóstico depende del cultivo de
esputo o el líquido del lavado broncoalveolar. El tratamiento
consiste en anfotericina B (0.5 a 1 mg/kg diario) o fluconazol
(400 a 800 mg diario).
TOXOPLASMOSIS DISEMINADA
Rara vez, y sólo en presencia de una inmunosupresión extrema
(conteo de CD4 por debajo de 20), Toxoplasma gondii puede
producir una enfermedad diseminada devastadora, con afec-
tación pulmonar prominente. Por lo general, la lactato deshi-
drogenasa (LDH) está extremadamente elevada. Los micro-
organismos de toxoplasma se pueden observar en el lavado
broncoalveolar. Esta forma de toxoplasmosis se trata de la
misma forma que la toxoplasmosis cerebral.
NOCARDIA ASTEROIDES
N. asteroides es una causa de neumonía crónica y lesiones pul-
monares nodulares. Otros órganos aparte del pulmón, como
el riñón y el cerebro, pueden estar afectados. La enfermedad se
diagnostica por medio de la tinción directa del esputo, donde
se detectan filamentos ramificados, delicados y gramlábiles. El
tratamiento consta de la administración prolongada de altas
dosis de trimetoprim-sulfametoxazol; algunas opciones son el
imipenem y las fluoroquinolonas más nuevas.
ASPERGILOSIS INVASIVA
La aspergilosis con frecuencia es una complicación terminal
con un pronóstico desastroso en pacientes hospitalizados que
han recibido esteroides y están experimentando neutropenia.
Las lesiones cardíacas y en el SNC pueden relacionarse con
neumonía.
RHODOCOCCUS EQUI
Rhodococcus produce neumonías cavitarias agudas que lle-
van un pronóstico muy sombrío. El contacto con caballos se
reporta en casi la mitad de los pacientes. El tratamiento con-
siste en vancomicina, la cual se puede combinar con cipro-
floxacino. Otros regímenes incluyen imipenem, amikacina
o rifampicina.

SISTEMA GASTROINTESTINAL
También consúltese el capítulo 8 para la discusión de las
infecciones que pueden infectar tanto a los individuos inmu-
nocompetentes como con deficiencias inmunitarias.

Cavidad oral y esófago

CANDIDIASIS
La candidiasis es la infección oportunista más frecuente, se
presenta virtualmente en todos los pacientes VIH positivos
con inmunosupresión grave. Por lo general, la candidiasis
oral se presenta con placas amarillas-blancuzcas en la mucosa
Figura 17.4. Lesiones de la cavidad oral por SIDA
(de www.aids-images.ch). A. Candidiasis bucal que
afecta el paladar blando y duro. B. Candidiasis de la
lengua. (Las imágenes A y B son cortesía de J. Sampson.)
C. Leucoplaquia oral. Véase imagen a color en la lámina 4.
420 / CAPÍTULO 17 INFECCIÓN POR VIH

Cuadro 17.13. Enfermedades gastrointestinales relacionadas con la infección por VIH

Ubicación Enfermedad Causa Signos y síntomas Diagnóstico
Cavidad oral Candidiasis Estomatitis por Candida Placas blancuzcas Inspección
bucofaríngea (Candida albicans)
Leucoplaquia Virus Epstein-Barr Puntos blancos con Inspección y biopsia
superficie irregular en
el margen de la lengua
Úlceras Herpes simple Erosiones dolorosas Cultivo o biopsia
aftosas Citomegalovirus (CMV), de casi 5 mm
idiopática o desconocida
Esófago Esofagitis Candida albicans Disfagia, Signos y síntomas clínicos,
por Candida dolor retroesternal con endoscopia
una estomatitis por
Candida coexistente
Úlceras y Citomegalovirus o herpes Disfagia y dolor Endoscopia (úlceras
erosiones simple retroesternal longitudinales) e histología
Estómago Gastritis Candida, Diversos signos y Endoscopia y biopsia
CMV, herpes, síntomas, con frecuencia
¿Helicobacter pylori? el pH está elevado;
malabsorción
Intestino delgado Diarrea Cryptosporidium Diarrea acuosa crónica; Examen de las heces
Isospora belli pérdida de peso;
Enterocytozoon bieneusi malabsorción
Salmonella, Diarrea y fiebre agudas Cultivo de heces y sangre
Shigella, o subagudas
Campylobacter
Linfoma maligno Pérdida de peso; Tomografía computadorizada
obstrucción intestinal; y biopsia
perforación
Sistema biliar Colangitis ¿CMV? Dolor epigástrico, Endoscopia o examen con
¿Cryptosporidium? náuseas, anorexia, radiografías que muestren
¿VIH? pérdida de peso estenosis segmental sin litos
¿Microsporidium? biliares
Hígado Hepatitis Mycobacterium avium Fiebre; pérdida de peso; Biopsia o cultivo de sangre
intracellulare dolor abdominal
Colon Colitis CMV o Diarrea; Biopsia
herpes simple dolor abdominal;
tenesmo

oral (―candidiasis bucal‖; véase la figura 17.4). Estas placas
se desprenden fácilmente, revelando una mucosa enrojecida
por debajo. La forma eritematosa de la candidiasis consta de
puntos rojos brillantes en la lengua o el paladar. También
puede presentarse como una queilitis angular o comisural.
El diagnóstico clínico suele ser evidente; los cultivos son difí-
ciles de interpretar, porque se encuentra Candida en la boca
de muchas personas sin estomatitis.
Con frecuencia, la estomatitis por Candida se rela-
ciona con la esofagitis, que puede producir disfagia y dolor
retroesternal. La esofagitis por Candida es una de las infec-
ciones oportunistas designadas para definir el SIDA; los
pacientes con esta complicación están estratificados en la
clase C. Los pacientes con estomatitis sólo se estratifican
en la clase B.
Los imidazoles orales, sobre todo el fluconazol, se han
vuelto el tratamiento a elegir. En los pacientes no tratados
antes, las dosis simples de 150 a 400 mg son efectivas. Las
opciones para el manejo posterior varían. Se pueden pre-
venir las recaídas por medio de la reversión de la supresión

PUNTOS CLAVE
Sobre la candidiasis oral
1. Se desarrolla en todos los pacientes infectados con
VIH con deficiencias inmunitarias graves.
2. Por lo general se observa como placas blancas que se
desprenden cuando se rascan, o como puntos rojos
en la lengua y el paladar.
3. Con frecuencia se acompaña de esofagitis, es una
enfermedad que define el SIDA.
4. El fluconazol es el tratamiento a elegir.
5. La faringitis recurrente es común; la supresión con
frecuencia tiene como resultado resistencia.
inmune de la HAART. Si no se puede revertir, algunos médi-
cos prefieren esperar la recaída, y entonces volver a tratar;
otros prefieren favorecer la terapia preventiva (por ejemplo,
50 mg de fluconazol diario o 150 mg a la semana).
Después de años de tratamiento o prevención intermi-
tentes, las recaídas se vuelven más frecuentes y la resistencia
de Candida es común. Tales casos pueden presentar proble-
mas difíciles en el manejo. Otros imidazoles (como la solu-
ción de itraconazol, el voriconazol o el cetoconazol) pueden
seguir siendo efectivos. En otros casos, la terapia intravenosa
con anfotericina B en dosis de 20 a 30 mg diario, es necesa-
ria. Los agentes más nuevos, como las equinocandinas (con-
súltese el capítulo 1), son más fáciles de administrar.
ÚLCERAS BUCALES Y ESTOMATITIS AFTOSA
Las lesiones superficiales de la mucosa bucal y esofágica
pueden producir dolor y disfagia. Los diagnósticos diferen-
ciales incluyen herpes simple, CMV, efectos secundarios al
medicamento (f ) y úlceras idiopáticas. Si la lesión persiste,
con frecuencia se necesita una biopsia con cultivo viral o
inmunofluorescencia para el diagnóstico.
LEUCOPLAQUIA VELLOSA ORAL
La leucoplaquia vellosa oral, una lesión blancuzca con bor-
des irregulares se localiza a lo largo de la parte lateral de la
lengua y es provocada por el virus Epstein-Barr. Con fre-
cuencia, la lesión es bilateral. La histología muestra hiperpla-
sia epitelial. Por lo general, no se requiere tratamiento, pero
en casos resistentes, la aplicación tópica de podofilotoxina
puede ser útil. También se puede administrar aciclovir, pero
suele producir sólo la regresión temporal de las lesiones (con-
súltese el capítulo 15).
TUMORES
El sarcoma de Kaposi con frecuencia afecta la cavidad oral.
Produce máculas o nódulos indoloros con una coloración
morada característica en el paladar, las encías y la lengua.
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS / 421
PUNTOS CLAVE
Sobre la esofagitis en el VIH
1. Candida albicans es la causa más común.
2. El citomegalovirus es menos común, produciendo úlce-
ras longitudinales e inclusiones virales en la biopsia.
3. El virus del herpes simple tipo 1 es moderadamente
frecuente; el tipo 2 y el herpes zoster son menos
comunes. El diagnóstico se realiza por medio de un
cultivo o una inmunofluorescencia.
4. La talidomida puede ayudar con las úlceras idiopáti-
cas esofágicas.
GLÁNDULAS SALIVARES
Las lesiones linfoepiteliales benignas y la hiperplasia quística
afectan principalmente la glándula parótida. Pueden relacio-
narse con xerostomía. El cuadro clínico es similar al del sín-
drome de Sjögren. Las lesiones parótidas son particularmente
frecuentes en niños; se atribuyen al VIH por sí solo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ESOFAGITIS
Como se mencionó anteriormente, la causa más frecuente
de esofagitis es la infección por Candida albicans. Sin
embargo, cuando los síntomas esofágicos se presentan en
un paciente que no tiene evidencia clara de estomatitis por
Candida, se deben buscar otras causas.
• El citomegalovirus produce úlceras longitudinales. La
lesión sólo puede diagnosticarse por medio de una biop-
sia: se observan inclusiones virales características en las
células endoteliales, epiteliales o de músculo liso.
• Lo más frecuente es que la afectación del esófago sea provo-
cada por el herpes simple tipo 1 y, con menos frecuencia, por
el herpes tipo 2 o el zoster. Las lesiones suelen ser pequeñas.
El diagnóstico se realiza por medio de una biopsia además de
una inmunofluorescencia, un cultivo, o ambos.
• La úlcera idiopática es un diagnóstico por exclusión. El
tratamiento con talidomida puede administrar alivio.
Intestinos delgado y grueso
DIARREA
La diarrea relacionada con pérdida de peso es uno de los sellos
característicos del SIDA, particularmente en África, donde el
SIDA, la diarrea y la pérdida de peso son prácticamente sinóni-
mos (―enfermedades adelgazantes‖). La infección de VIH por
sí sola, además de los patógenos oportunistas y los tumores,
pueden afectar el intestino delgado y grueso y producir dia-
rrea. El diagnóstico diferencial es vasto. Esta subsección habla
brevemente de las causas más frecuentes (también consúltese
el capítulo 8).
422 / CAPÍTULO 17 INFECCIÓN POR VIH
Medicamentos. Muchos de los medicamentos antirre-
trovirales pueden producir diarrea (en particular todos los
inhibidores de la proteasa y la didanosina). Debido a que
los pacientes con VIH con frecuencia reciben antibióticos,
la posibilidad de colitis relacionada con Clostridium diffi-
cile deben considerarse con frecuencia, y se debe buscar la
toxina de C. difficile en las heces.
Salmonella, Campylobacter, Shigella. Estos
microorga- nismos son causas frecuentes de gastroenteritis
aguda tanto en las poblaciones no infectadas por VIH como
en las infec- tadas por VIH. En la infección por VIH, la
bacteremia es en extremo frecuente, particularmente
como resultado de
la infección con S. typhimurium o S. enteritidis.
Tuberculosis abdominal. La tuberculosis abdominal se
presenta con fiebre, dolor, pérdida de peso u obstrucción.
Estos síntomas son difíciles de distinguir de los del linfoma
abdominal. Con frecuencia, el diagnóstico sólo se realiza
por medio de una laparoscopia.
MOTT. Las infecciones con ―micobacterias que llevan
a tuberculosis‖ con frecuencia son provocadas por M.
avium, pero otras especies de micobacterias producen sig-
nos y síntomas clínicos similares y pueden ser más difíci-
les de diagnosticar, porque crecen lentamente en el cultivo
(por ejemplo, M. genavense). Los microorganismos MOTT
producen una enfermedad sistémica con fiebre, pérdida de
peso y cultivos positivos de sangre. En las biopsias del tracto
gastrointestinal, la submucosa puede estar llena de micro-
organismos ácido-alcohol resistentes característicos. La dia-
rrea y el dolor abdominal dominan el cuadro clínico.
Colitis por citomegalovirus. Las enfermedades provocadas
por CMV por lo general son el resultado de la reactivación
de una infección latente con CMV (es decir, había anticuer-
pos IgG contra el CMV presentes antes de que empezaran los
PUNTOS CLAVE
Sobre la diarrea relacionada con el VIH
1. La diarrea puede ser provocada sólo por la infección
por VIH.
2. Los medicamentos antirretrovirales y los antibióti-
cos producen diarrea (con Clostridium difficile, por
ejemplo).
3. La gastroenteritis por salmonela se relaciona con más
frecuencia con la bacteremia en pacientes con VIH.
4. Mycobacterium tuberculosis y las micobacterias atípi-
cas pueden tener como resultado diarrea.
5. La colitis por citomegalovirus en pacientes con un
conteo de CD4 por debajo de 50/μm3 puede diagnos-
ticarse por medio de una biopsia.
6. Los protozoarios infecciosos incluyen Cryptosporidium,
Microsporidia e Isospora belli. Búsquense ooquistes y
úsese una tinción de tricromo para Microsporidia.
síntomas) en los pacientes inmunosuprimidos, por lo general
en los que tienen un conteo de CD4 por debajo de 50/μm3.
Los síntomas pueden ser graves, con diarrea, dolor abdomi-
nal, tenesmo y fiebre. La colonoscopia muestra múltiples
erosiones y las biopsias revelan las inclusiones intranucleares
características. El citomegalovirus también está afectado en
algunos casos de colangitis y pancreatitis.
Cryptosporidium. En los individuos inmunocompeten-
tes, C. parvum produce infecciones asintomáticas y diarrea
aguda. En los pacientes inmunosuprimidos, la diarrea se
vuelve crónica, produciendo malabsorción. Los ooquistes
pueden encontrarse en las heces. Ningún tratamiento ha
probado ser efectivo hasta el momento, aunque puede pro-
barse la paromomicina oral (500 a 750 mg cada 8 horas),
los macrólidos tales como la azitromicina oral (1 250 mg
diario), la claritromicina oral (500 mg dos veces al día) y
el albendazol oral (400 mg diario), además del tratamiento
sintomático de la diarrea (loperamida, analgésicos).
Microsporidia. Se encuentran tres tipos de Microsporidia
en los casos de diarrea:
• Enterocytozoon bieneusi
(más
frecuente)
• Encephalitozoon intestinalis (el cual también puede
afec-
tar el tracto biliar)
• Encephalitozoon
cuniculi
Algunos pacientes no exhiben síntomas; sin embargo, con
frecuencia, experimentan diarrea profusa, dolor abdominal y
pérdida de peso. Hasta 30% de los casos de diarrea crónica
en los pacientes VIH positivos inmunosuprimidos puede
ser el resultado de Enterocytozoon bieneusi. Una cepa espe-
cial (tinción modificada de tricromo) revela el parásito en las
heces. Los tratamientos anteriores no eran muy efectivos, y
la erradicación del microorganismo solía ser imposible. La
fumagilina (20 mg tres veces al día por 2 semanas) despeja
las esporas y previene la recaída en la mayoría de los pacientes
(véase el capítulo 8). El albendazol (400 mg dos veces al día)
es útil en casos de infección por Encephalitozoon intestinalis.
Isospora belli. Las diarreas provocadas por I. belli son fre-
cuentes en los países en desarrollo (en países africanos y en
Haití,
Recto por ejemplo). El tratamiento a elegir es el trimeto-
y ano
prim-sulfametoxazol, el cual también es efectivo en la pro-
filaxis
Muchosprimaria
pacientes infectados con VIH están en riesgo de otras
y secundaria.
infecciones de transmisión sexual como la proctitis gonocócica,
la sífilis y las verrugas venéreas. El herpes simple puede produ-
cir rectitis con tenesmo y sangrado; además, en los pacien-
tes gravemente inmunosuprimidos, el herpes simple puede
producir ulceraciones persistentes y debilitantes (véase figura
17.5). Tal vez estas lesiones requieran la admisión al hospital y
la terapia parenteral con aciclovir de alta dosis. Se puede desa-
rrollar resistencia al aciclovir; el tratamiento alternativo es el
foscarnet. Con menos frecuencia, estas ulceraciones pueden
ser provocadas por el CMV.

Figura 17.5. Infecciones del grupo del
herpesvirus (de www.aids-images.ch).
A. Virus del herpes simple 1. Estas lesiones
periorales crónicas se han vuelto resistentes
al aciclovir. B. Úlcera en el glúteo resultante
de una infección con virus del herpes
simple 2 (diámetro de 5 cm). C. Retinitis
por citomegalovirus. Izquierda: lesiones
iniciales, muestran un recubrimiento
perivascular. Derecha: lesiones posteriores,
muestran necrosis y hemorragia (imagen
cortesía de E. Baolivo). Véase imagen a color en
la lámina 4.
Los carcinomas anal y rectal son muy frecuentes en los
pacientes homosexuales. El desarrollo de este tumor se rela-
ciona con el virus del papiloma humano. Se han conside-
rado programas de exploración en pacientes homosexuales
para este virus, análogos a los de la exploración de cáncer
cervical; también se ha considerado la vacunación en ado-
lescentes, pero todavía no son parte de la práctica clínica
rutinaria.
Tumores del sistema digestivo
SARCOMA DE KAPOSI
Cuando los pacientes con sarcoma de Kaposi cutáneo se
someten a una endoscopia, se encuentra afectación gástrica
o intestinal en casi la mitad de los casos. Sin embargo, tal
afectación suele ser asintomática y la afectación del tracto
gastrointestinal sin afectación de la cara es poco común.
Las complicaciones ocasionales incluyen sangrado, obstruc-
ción, invaginación y perforaciones.
LINFOMA
Los linfomas relacionados con el SIDA preferentemente
afectan el tracto gastrointestinal (y el cerebro) produciendo
diarrea, dolor abdominal, fiebre y pérdida de peso. Por tanto,
los síntomas del linfoma son difíciles de distinguir de los de
las infecciones oportunistas. La quimioterapia es teórica-
mente efectiva, pero con frecuencia muy difícil de adminis-
trar a estos pacientes gravemente inmunosuprimidos.
Hígado
HEPATITIS VIRAL
La transmisión tanto del HCV como del VIH se da de forma
parenteral; razón por la que la coinfección VIH-HCV es
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS / 423
particularmente frecuente en las personas que abusan de
drogas intravenosas y en pacientes con hemofilia. La trans-
misión del HBV se da sexualmente y su incidencia es mayor
en hombres que tienen sexo con hombres.
En la coinfección VIH-HCV los dos virus se influyen uno
al otro. Los pacientes coinfectados tienden a tener índices pro-
nósticos desfavorables para la hepatitis C: una incidencia más
alta de infección con el HCV tipo 1, cirrosis y niveles altos de
viremia de HCV. A su vez, el HCV influye la infección por
VIH: notablemente, la respuesta del CD4 a la HAART es
menos vigorosa sólo con el VIH. La experiencia con el tra-
tamiento con interferón de la coinfección VIH-HCV antes
era desalentadora. Sin embargo, como consecuencia de la
PUNTOS CLAVE
Sobre la coinfección con VIH y el virus
de la hepatitis C
1. La coinfección es frecuente en personas que abusan
de drogas intravenosas y personas con hemofilia.
2. Los pacientes con VIH tienden a tener una hepatitis
C más grave (HCV): tienen una incidencia más alta de
cirrosis tipo 1 por HCV y niveles más altos de viremia
de HCV.
3. Los pacientes infectados con HCV tienen una menor
respuesta a la terapia antirretroviral altamente activa
(HAART).
4. La combinación de la HAART con el interferón pegi-
lado y la ribavirina está mostrando una mayor res-
puesta.
424 / CAPÍTULO 17 INFECCIÓN POR VIH
HAART para el VIH y la terapia combinada con interferón
pegilado y ribavirina para el HCV, ha mejorado la respuesta
a la terapia.
No obstante, el tratamiento para el HCV en pacientes
coinfectados sigue siendo un reto. Las interacciones entre
la enfermedad hepática y la HAART son frecuentes y desfa-
vorables, y las contraindicaciones para el uso del interferón
(por ejemplo, antecedentes de depresión) y de la ribavirina
(anemia) son frecuentes.
La lamivudina (3TC), la emtricitabina (PTC) y el tenofo-
vir (TDF) son activos contra el VIH y el HBV. En los pacien-
tes coinfectados con HBV-VIH, la HAART que incluye
lamivudina disminuye la viremia del HBV. Sin embargo,
después de años de terapia el riesgo de desarrollar resistencia a
la lamivudina es alto. El HBV resistente a la lamivudina tam-
bién es resistente a la emtricitabina. Sin embargo, el tenofovir
sigue siendo efectivo.
DAÑO HEPÁTICO INDUCIDO POR MEDICAMENTOS
ANTIRRETROVIRALES
Casi todos los agentes antirretrovirales pueden producir
daño hepático. Sin embargo, la naturaleza de tal daño varía
de acuerdo al medicamento:
• En ocasiones, los NRTI producen esteatosis grave rela-
cionada con niveles elevados de lactato en plasma. Este
efecto secundario es más frecuente con la estavudina que
con otros NRTI.
• Los PI, indinavir y atazanavir, producen hiperbilirrubine-
mia asintomática (seudosíndrome de Gilbert). El ritonavir
y nelfinavir ocasionalmente pueden provocar colestasis y
hepatitis.
• Los NNRTI también se relacionan con hepatitis tóxica.
Se han reportado casos graves, con muerte y trasplante de
hígado, después de usar nevirapina. Los factores de riesgo
incluyen sexo femenino, embarazo, obesidad y conteos
de CD4 por arriba de 400. No se han reportado casos
graves con efavirenz.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
El cuadro 17.14 resume las enfermedades del SNC que se
observan con mayor frecuencia en la infección por VIH.
También consúltese el capítulo 6 para la discusión de las
infecciones que pueden afectar a los individuos tanto inmu-
nocompetentes como con deficiencias inmunes.
Infección primaria por VIH
Casi la mitad de los pacientes con síndrome retroviral agudo
se quejan de cefaleas, y en 5% a 20% hay signos clínicos de
meningitis tales como rigidez en cuello o fotofobia evidentes.
La encefalitis, con síntomas que van desde la confusión hasta
el coma, es rara. En el CSF, predominan los linfocitos, con un
conteo celular de 5 a 200/μm3. Puede presentarse afectación
de nervio craneal. Los síntomas suelen desaparecer espontá-
neamente.
Encefalopatía por VIH
Esta enfermedad llamada encefalopatía por VIH es un sinó-
nimo de demencia por VIH o demencia relacionada con
el SIDA. Este síndrome incluye signos y síntomas cogniti-
vos, motrices y en el comportamiento. El diagnóstico con
frecuencia se da por exclusión, después de que los exáme-
nes neurorradiológicos y del CSF no pudieron mostrar una
enfermedad oportunista.
Los primeros signos suelen ser problemas de memoria,
lentitud mental y falta de precisión. La apatía y el aislamiento
pueden interpretarse como depresión. El examen clínico
muestra dificultades en la comprensión y coordinación, un
andar anormal, nistagmo y reflejos arcaicos. Sin tratamiento,
la demencia progresa en pocos meses. Pueden presentarse con-
vulsiones. La investigación neurorradiológica suele mostrar
atrofia cerebral. En la resonancia magnética (MRI) la señal
T2 está elevada en la materia blanca subcortical, de preferen-
cia en las regiones parasagitales. El CSF muestra un aumento
variable en las proteínas y células mononucleares.
Desde que se introdujo la HAART, la incidencia de
demencia por VIH ha aumentado ampliamente. En la demen-
cia establecida, el efecto de la HAART es variable, pero se
observan mejoras espectaculares en algunos pacientes. A
pesar de la HAART, muchos pacientes siguen
quejándose de síntomas sutiles, como olvido y dificultad
para concen- trarse. Esto puede representar una forma
más leve de la demencia relacionada con el VIH, quizás
relacionado con la falta de penetración de la HAART en el
SNC.
Lesiones focales en el SNC
La toxoplasmosis cerebral, principalmente el linfoma cere-
bral y la leucoencefalopatía multifocal progresiva (figura
17.6) producen 90% de las lesiones focales del SNC en la
infección por VIH. El diagnóstico diferencial depende de
la tomografía computadorizada (CT), la MRI y la ampli-
ficación de la PCR del DNA de los supuestos agentes
infec- ciosos en el CSF. La biopsia cerebral sigue siendo una
opción en casos especiales.
PUNTOS CLAVE
Sobre la encefalopatía por VIH
1. El diagnóstico se realiza por exclusión.
2. Los síntomas de demencia se acompañan de apatía y
retraimiento que pueden confundirse con depresión.
3. La resonancia magnética muestra un aumento en la
señal T2 en la materia blanca subcortical preferente-
mente en las regiones parasagitales.
4. La terapia antirretroviral altamente activa ha disminuido
dramáticamente la incidencia de demencia por VIH.
 ENFERMEDADES OPORTUNISTAS / 425

Cuadro 17.14. Afectación del sistema nervioso central en la infección por VIH
Diagnóstico Signos Hallazgos de Hallazgos Tratamiento Evolución
y síntomas laboratorio y del CSF de CT/MRI/ a elegir
PET-SPECT
Toxoplasmosis Déficit focal, Conteo de CD4 Múltiples lesiones Sulfadiazina, más Mas de 80%
cerebral cefalea, fiebre, <200/μm3; corticomedulares pirimetamina, más de respuesta al
convulsiones presencia de con realce ácido folínico tratamiento
anticuerpos de IgG de contraste; Profilaxis hasta
antitoxoplasmosis; edema, la PET que se logre la
PCR positiva si no muestra lesiones reconstitución
se trata hipodensas inmune
Linfoma cerebral Aparición lenta Conteo de CD4 Número variable Radioterapia con o Pronóstico muy
primario de conciencia <100/μm3; la PCR de lesiones; realce sin quimioterapia grave
reducida, cefalea y del CSF siempre es de contraste
déficit focales positiva para EBV; periventricular;
la citología rara vez las lesiones son
es positiva positivas en la PET
Leucoencefalopatía Disminución Conteo de CD4 Menos densidad de No hay un Ha mejorado desde
multifocal progresiva en las <100/μm3; El CSF la sustancia blanca tratamiento la aparición de la
progresiva funciones suele ser positivo en la CT, no hay específico; cidofovir HAART
cerebrales para papovavirus realce de contraste (¿?); intensificar el
superiores, lesiones JC o edema; mayor tratamiento anti-
focales señal T2 en la MRI VIH
sin facilitación del
gadolinio
Meningitis Fiebre, cefalea; Conteo de CD4 No hay información Anfotericina B con Más de 80% de
criptocócica puede haber <100/μm3; sangre útil o sin flucitosina o respuesta; profilaxis
signos meníngeos y LCR positivos fluconazol con fluconazol
presentes o para antígeno hasta que se logre
ausentes criptocócico; la reconstitución
tinción directa del inmune
CSF
Encefalopatía y Alteraciones CD4 <200/μm3; Atrofia cortical o Intensificar el Demencia
demencia por VIH cognitivas y elevación del VIH subcortical; la MRI tratamiento progresiva en
motrices en el CSF; elevación muestra una mayor antirretroviral pocos meses
moderada en las señal T2
células y proteínas
del CSF
Meningitis Cefalea, rigidez en Imunosupresión Normal No hay un Resolución
aséptica cuello, fotofobia, moderada o tratamiento espontánea
náuseas durante la ausencia de específico
infección primaria inmunosupresión;
por VIH elevación
moderada en el
conteo celular del
CSF
Encefalitis Confusión, letargo, CD4 <50/μm3; la Facilitación del Foscarnet y Mal pronóstico
por CMV parálisis de nervios PCR en el LCR es contraste ganciclovir
craneales, nistagmo positiva periventricular

CSF = líquido cefalorraquídeo; CT = tomografía computadorizada; MRI = resonancia magnética; PET-SPECT = tomografía de emisión de
positrones-tomografía computadorizada de emisión de fotones simples; IgG = inmunoglobulina G; PCR = reacción en cadena de la polime-
rasa; EVB = virus de Epstein-Barr.
426 / CAPÍTULO 17 INFECCIÓN POR VIH
A B
C toxoplasmosis. La resonancia magnética (MRI)
ENCEFALITIS POR TOXOPLASMA
La encefalitis por Toxoploma (figura 17.6) se presenta después
de la reactivación de una infección latente con Toxoplasma.
Esta infección latente está presente en 10 (en Estados Uni-
dos) a más de 90% (en países en desarrollo) de las personas
infectadas con VIH.
La encefalitis por Toxoplasma suele empezar con un défi-
cit focal (hemiplejía, por ejemplo), convulsiones, cefaleas,
fiebre o confusión. En la mayor parte de los casos, el con-
teo de CD4 está por debajo de 200/μm3, y si se llevan
a cabo pruebas para el anticuerpo IgG para Toxoplasma
son positivas. Si el anticuerpo está ausente, o si el paciente
está sujeto a profilaxis de trimetoprim-sulfametoxazol, pri-
mero se debe considerar otro diagnóstico. La CT o la MRI
muestran abscesos que suelen ser múltiples y, de preferen-
cia, localizados en la unión corticomedular y en el ganglio
basal. El contraste anular o el realce con gadolinio es típico,
además del edema marcado.
Si el anticuerpo IgG es positivo y las imágenes son típi-
cas, se garantiza el tratamiento empírico. Si el diagnóstico
está en duda, se puede amplificar el DNA de Toxoplasma
gondii a partir del CSF. El índice de positividad del DNA
Figura 17.6. Complicación neurológica
del SIDA (de www.aids-images.ch).
Cuadro superior izquierdo: Encefalitis por
con contraste muestra lesiones típicas en
forma de ―anillo realzado‖. Inserto: el quiste de
tejido de Toxoplasma gondii contiene miles de
bradizoítos (100 a 300 mm). Cuadro superior
derecho: linfoma del sistema nervioso
central. Esta MRI con contraste muestra una
lesión típica en forma de ―anillo realzado‖
(imagen de Sakaie KE, Gonzalez RG. Imaging
of neuroAIDS. NeuroAIDS. 1992;2:en línea).
cuadro inferior: leucoencefalopatía multifocal
progresiva. Izquierda: MRI T2 ponderada.
Derecha: imagen T1 sin contraste. Obsérvense
las hipodensidades, que reflejan la pérdida de
mielina. (Imagen cortesía de R. Dupasquier.)
PUNTOS CLAVE
Sobre la toxoplasmosis del sistema nervioso central
1. Suele presentarse con hallazgos focales, en presencia
de un conteo de CD4 por debajo de 200/μm3 y una
prueba positiva para anticuerpo de inmunoglobulina
G para Toxoplasma.
2. La tomografía computadorizada (CT) o resonancia
magnética (MRI) muestra múltiples lesiones con realce
de contraste de tipo anillo.
3. Se indica el tratamiento empírico si los síntomas y los
hallazgos de la MRI son típicos. La prueba de reacción
en cadena de la polimerasa del líquido cefalorraquí-
deo es confirmatoria.
4. Trátese usando una combinación de sulfadiazina y
pirimetamina, agregando ácido fólinico.
5. La CT o MRI de seguimiento a las 2 semanas debe
mostrar mejoras.
6. Después del tratamiento, se requiere la profilaxis
secundaria.

disminuyen cuando se intenta la PCR después de empe-
zado el tratamiento. El tratamiento a elegir es una combi-
nación de sulfadiazina oral (1 a 1.5 g cada 6 horas) y piri-
metamina oral (200 mg el primer día, después 50 mg cada
6 horas) combinada con ácido folínico (10 mg diario) para
prevenir la toxicidad en médula espinal. Se pueden adminis-
trar esteroides (dexametasona intravenosa 4 mg cada 6 horas)
para disminuir el edema cerebral. Se debe continuar este tra-
tamiento por 4 a 6 semanas; después de esto, se indica la
prevención secundaria usando 2 g diario de sulfadiazina oral
y 25 mg diario de pirimetamina oral. El régimen en curso
también previene la PCP. Después de 2 semanas, se espera la
mejora en la repetición de la CT o MRI.
Con frecuencia, el tratamiento de la toxoplasmosis no es
bien tolerado debido a la toxicidad cutánea, renal o hepática
de la sulfadiazina o la toxicidad en médula espinal tanto de
la sulfadiazina como de la pirimetamina. Como una alterna-
tiva, se puede combinar clindamicina (600 mg cada 6 horas
y después 600 mg cada 12 horas) con pirimetamina; la tole-
rancia de tal régimen suele ser mejor, pero se reduce la efica-
cia. Otra alternativa es la suspensión de atovacuona (750 mg
cada 12 u 8 horas) combinada con pirimetamina.
LINFOMA CEREBRAL PRIMARIO
Los pacientes infectados con VIH pueden desarrollar lin-
foma cerebral de célula B maligno que consiste en linfocitos
inmunoblásticos grandes.
El tumor siempre contiene genoma de virus Epstein-
Barr. Los signos clínicos usualmente progresan rápidamente
en varias semanas, con confusión, signos focales y cefalea.
PUNTOS CLAVE
Sobre el linfoma del sistema nervioso central
en el VIH
1. Un linfoma de célula B provocado por el virus Epstein-
Barr (EBV).
2. La cefalea, los signos focales y la confusión progresan
rápidamente.
3. La resonancia magnética o la tomografía computado-
rizada muestra 1 o 2 lesiones con realce irregular.
4. La reacción en cadena de la polimerasa del líquido
cefalorraquídeo suele ser positiva para EBV.
5. La tomografía de emisión de positrones y la tomogra-
fía computadorizada de emisión de fotones simples
son útiles para diferenciar el linfoma de la toxoplas-
mosis y la leucoencefalopatía multifocal.
6. Sensible a la radiación y la quimioterapia, pero el pro-
nóstico es malo si el conteo de CD4 del paciente está
por debajo de 200/μm3.
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS / 427
Una CT o MRI muestra una o varias lesiones con realce
de contraste irregular y preferentemente con ubicación
periventricular (figura 17.6). Ocasionalmente, se pueden
observar células linfomatosas en el CSF, donde la PCR
para el virus Epstein-Barr casi siempre es positiva. Las téc-
nicas más nuevas tales como la tomografía computadori-
zada de emisión de fotones simples y la tomografía de emi-
sión de positrones muestran hiperactividad en las lesiones
y son útiles para diferenciar el linfoma de una toxoplas-
mosis cerebral y de la leucoencefalopatía multifocal pro-
gresiva. Aunque estos tumores son sensibles a la radiación
y la quimioterapia, el pronóstico es malo. Quienes sobrevi-
ven a largo plazo son, de manera preponderante, aquellos
que tienen conteos de CD4 por arriba de 200/μm3 en el
diagnóstico.
LEUCOENCEFALOPATÍA MULTIFOCAL PROGRESIVA
La leucoencefalopatía multifocal progresiva se presenta des-
pués de la reactivación del papovavirus JC, al que 75% de la
población es seropositivo. El virus infecta los oligodendro-
citos, que se localizan en la materia blanca. Su destrucción
produce desmielinización.
La enfermedad empieza de forma insidiosa con pérdida
de memoria o disfasia, alteraciones visuales, afasia o signos
motrices (o, menos frecuentemente con convulsiones). Una
CT o una MRI muestran una o varias lesiones subcorticales
sin realce del contraste o edema (figura 17.6). Estas lesiones
son hiperintensas en la MRI en las exploraciones T2. Por lo
general, la prueba de PCR del CSF es positiva para papova-
virus JC. No hay un tratamiento específico disponible (se
ha usado el cidofovir y citosina arabinósida), con resultados
consistentes). La HAART es una espada de doble filo; des-
pués de empezar la HAART tal vez empeoren los síntomas;
sin embargo, con el tiempo puede lograrse la estabilización
e incluso la mejora clínica.
PUNTOS CLAVE
Sobre la leucoencefalopatía multifocal
progresiva
1. Provocada por un papovavirus JC reactivado, infecta
los oligodendrocitos y produce desmielinización.
2. Produce demencia, afasia y déficit motores.
3. En la MRI, se muestran imágenes T2 hiperintensas en
las regiones subcorticales.
4. La prueba de reacción en cadena de la polimerasa
del líquido cefalorraquídeo es positiva para papova-
virus JC.
5. Trátese con una terapia antirretroviral altamente
activa.
428 / CAPÍTULO 17 INFECCIÓN POR VIH
Meningitis
MENINGITIS CRIPTOCÓCICA
Cryptococcus neoformans, una levadura, es la causa más fre-
cuente de meningitis en los pacientes infectados con VIH.
La criptococosis se presenta en los pacientes profundamente
inmunosuprimidos y es particularmente frecuente en África
y en Estados Unidos.
La enfermedad usualmente empieza con cefaleas y fiebre;
curiosamente, los signos meníngeos pueden estar ausentes. El
diagnóstico puede realizarse por medio del examen directo del
CSF con tinción de tinta china, al encontrar antígeno cripto-
cócico en el CSF o en la sangre, o por medio del cultivo del
CSF o de sangre. El CSF muestra pleocitosis moderada y un
aumento en las proteínas; sin embargo, en algunos casos, la
fórmula del CSF sólo es mínimamente anormal. Una CT o
MRI no son útiles (consúltese el capítulo 6 para una discu-
sión completa).
El tratamiento en los casos graves consiste en anfotericina
B intravenosa (0.7 mg/kg) por al menos 2 semanas. Algunas
autoridades recomiendan añadir flucitosina (25 mg/kg cada
6 horas), pero tal medicamento tiene una toxicidad gastroin-
testinal y en médula espinal sustancial. Después de 2 semanas,
la anfotericina B se reemplaza con 400 mg diario de flucona-
zol por 6 a 10 semanas y después 200 mg diario hasta que se
recupere la función inmune. En los casos menos graves (sin
hipertensión intracraneal, con estado mental normal y antí-
geno criptocócico en el CSF menor a 1:1 000 en disolución),
se puede usar fluconazol en un comienzo. El itraconazol no es
una buena opción debido a que no penetra bien en el CSF.
Infección en el SNC por citomegalovirus
El citomegalovirus puede producir múltiples enfermedades
en el sistema nervioso en la infección por VIH: mielitis poli-
PUNTOS CLAVE
Sobre la meningitis criptocócica en el VIH
1. Cryptococcus neoformans es la causa más común de
meningitis en los pacientes infectados con VIH.
2. La cefalea y la fiebre son las quejas más comunes; no
hay rigidez en cuello.
3. La linfocitosis en el líquido cefalorraquídeo (CSF) es
usual, pero la fórmula del CSF puede ser mínima-
mente anormal
a) Prueba con tinción de tinta china positiva.
b) Las pruebas de antígeno del CSF o sangre son
positivas.
c) El cultivo de CSF o sangre con frecuencia es posi-
tivo.
4. Trátese con anfotericina B con o sin flucitosina por
2 semanas; seguido de fluconazol.
rradicular, neuropatía periférica y encefalitis. Los pacientes
con encefalitis por lo regular están profundamente inmu-
nosuprimidos con un conteo celular de CD4 por debajo
de 50/μm3.
El diagnóstico es difícil y usualmente se realiza después
de la exclusión de otras causas más frecuentes en pacientes
que están confundidos y letárgicos, y que muestran parálisis
de nervio craneal y nistagmo. El hallazgo típico en una MRI
o CT es el realce de contraste periventricular. Una prueba
de PCR del CSF es más de 80% sensible y específica. Aun-
que el foscarnet y el ganciclovir deberían ser efectivos en
teoría, el pronóstico es desfavorable.
Enfermedades cerebrovasculares
Los accidentes cerebrovasculares son mucho más frecuentes
en las poblaciones infectadas con VIH en comparación con
poblaciones de la misma edad. La patogénesis es incierta,
pero se sospecha la afectación directa del VIH en la vasculitis.
También se han descrito ataques isquémicos transitorios.
Otros trastornos cerebrales poco comunes
Algunas enfermedades focales poco comunes en la población
infectada con VIH incluyen el criptococoma (en estos casos,
la prueba de antígeno criptocócico en CSF y sangre puede ser
negativa), tuberculoma, encefalitis por virus de la varicela y
sífilis secundaria o terciaria. En personas que abusan de dro-
gas intravenosas, los émbolos sépticos pueden relacionarse
con abscesos cerebrales y aneurismas micóticos.
Neuropatía periférica
POLINEUROPATÍA SIMÉTRICA DISTAL
La polineuropatía simétrica distal puede producir pares-
tesia y disestesia dolorosas en manos y pies, se relaciona con
una disminución de los reflejos y debilidad motriz en piernas
y disfunción autonómica.
Estas polineuropatías pueden ser muy difíciles de mane-
jar. La amitriptilina o la carbamazepina pueden ser útiles. Las
circunstancias agraviantes incluyen deficiencias vitamínicas
concomitantes, diabetes, uso de alcohol y de medicamentos
como dapsona, vincristina e isoniazida. Entre los medica-
mentos antirretrovirales, la estavudina produce neuropatía,
además de la didanosina y la lamivudina a veces. Los medi-
camentos en curso usualmente pueden reemplazarse con
nucleósidos si es necesario.
POLINEUROPATÍA DESMIELINIZANTE INFLAMATORIA
La polineuropatía desmielinizante inflamatoria suele pre-
sentarse durante las etapas tempranas de la infección por
VIH. La presentación es similar a la del síndrome Guillain-
Barré. Con esteroides, plasmaféresis o inmunoglobulinas
intravenosas, la evolución suele ser favorable. En algunos
casos, hay una infección por CMV afectada.

MONONEURITIS MÚLTIPLE
Las parálisis repentinas de uno o varios nervios, incluidos
los nervios craneales y los nervios laríngeos, pueden presen-
tarse en cualquier etapa de la infección por VIH. El virus de
la varicela puede ser la causa en casos de inmunodeficiencia
avanzada.
MIELOPATÍA
La mielopatía se presenta con alteraciones en el andar,
ataxia, paraparesis espástica e incontinencia urinaria o
fecal. Una MRI suele ser normal, pero se puede observar
edema o incluso lesiones con realce. Los hallazgos de la
autopsia muestran vacuolización de mielina y una acumu-
lación de macrófagos. No hay un tratamiento específico
disponible, pero se pueden excluir causas potencialmente
reversibles de la mielopatía tales como el absceso epidu-
ral, la toxoplasmosis, la infección con virus linfotrópico
humano T tipo 1, herpes simple o zoster, CMV o un défi-
cit de vitamina B12.
OFTALMOLOGÍA
También consúltese el capítulo 5 para una discusión de las
infecciones que pueden afectar tanto a los individuos inmu-
nocompetentes como a los que tienen deficiencias inmuni-
tarias.
Retinopatía por VIH
La retinopatía por VIH es frecuente y benigna; no requiere
tratamiento. Los exudados ―algodonosos‖ se observan de
forma característica; éstos corresponden a lesiones focales
de isquemia. Además de los exudados, se pueden presentar
hemorragias intrarretinales, telangiectasias y microaneuris-
mas; estos padecimientos se deben distinguir de las lesiones
retinales provocadas por la diabetes o la hipertensión. La reti-
nopatía por VIH no interfiere con la visión.
PUNTOS CLAVE
Sobre las neuropatías periféricas en el VIH
1. En la polineuropatía simétrica relacionada con pares-
tesias y debilidad, los medicamentos que producen
neuropatía deben discontinuarse. Trátese con ami-
triptilina o carbamazepina.
2. Trátese la polineuropatía desmielinizante inflamato-
ria con plasmaféresis o un régimen para citomegalo-
virus.
3. La mononeuritis múltiple puede ser producida por el
virus de la varicela.
4. La mielopatía puede producir paraparesis espástica;
busque las causas reversibles.
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS / 429
Retinitis por citomegalovirus
La coriorretinitis por CMV se presenta en pacientes con inmu-
nosupresión profunda (conteo de CD4 menor a 50/μm3); los
anticuerpos IgG para el CMV están invariablemente presen-
tes. Antes de que la HAART se volviera disponible, 25 a 30%
de los pacientes con VIH desarrollaba retinitis antes de morir.
Se les debe preguntar repetidamente a todos los pacientes con
VIH sobre los cambios en la visión (vista borrosa, pérdida de
la visión central u otros puntos ciegos, miodesopsias y luces
parpadeantes).
La retinitis por citomegalovirus es una
subaguda en la que los déficit visuales progresan en pocas
enfermedad
semanas. El diagnóstico se realiza fácilmente por medio del
examen de la retina, el cual muestra una mezcla caracterís-
tica de exudados, hemorragias y atrofia. Los exudados con
frecuencia recubren los vasos. Sin tratamiento, las lesiones
progresan invariablemente hacia el desprendimiento de la
retina con una pérdida progresiva de la visión. Con frecuen-
cia, ambos ojos están afectados, además de órganos como el
colon, el esófago o el cerebro.
El tratamiento empieza con dosis altas de medicamento,
seguidas de una profilaxis secundaria con los mismos medica-
mentos en dosis más bajas. Hay tres medicamentos disponi-
bles: ganciclovir, foscarnet y cidofovir.
PUNTOS CLAVE
Sobre la retinitis por citomegalovirus
1. Antes del advenimiento de la terapia antirretroviral
altamente activa, 35 a 30% de los pacientes con SIDA
desarrollaban esta infección.
2. Los síntomas visuales (visión borrosa, escotomas,
miodesopsias o luces parpadeantes) son subagudos
en un principio.
3. Los hallazgos retinianos son característicos: mezcla
de exudados, hemorragias y atrofia; recubrimiento
vascular.
4. Se requiere el tratamiento para prevenir el progreso a
un desprendimiento retiniano y ceguera.
a) El ganciclovir es el medicamento a elegir; produce
toxicidad en médula espinal y se debe corregir la
dosis para la disfunción renal.
b) El foscarnet se relaciona con insuficiencia renal; el
NaCl intravenoso es protector.
c) El cidofovir, una terapia de una vez a la semana,
se relaciona con insuficiencia renal en 25% de los
pacientes; el probenecid y el NaCl intravenoso son
medidas protectoras útiles.
5. Se requiere una terapia de mantenimiento en pacien-
tes con un conteo de CD4 por debajo de 100/μm3; la
profilaxis primaria reduce la incidencia, pero es cara y
se relaciona con efectos secundarios.
430 / CAPÍTULO 17 INFECCIÓN POR VIH
• Se administran 5 mg/kg de ganciclovir intravenoso cada 12
horas. Sus principales efectos secundarios son la leucopenia
y la trombocitopenia. El ganciclovir se acumula en pacientes
con insuficiencia renal y se deben adaptar las dosis. El val-
ganciclovir oral (450 mg bid) tiene una buena biodisponi-
bilidad y es tan eficaz como el ganciclovir IV para el trata-
miento además de serlo para la terapia de mantenimiento.
• Se administran 60 mg/kg de foscarnet cada 8 horas. Es
nefrotóxico (es necesaria la hidratación con 1 L de NaCl
a 0.9%) y produce varias alteraciones electrolíticas (hipo-
calcemia, hipopotasemia, hipofosfatemia e hipomagnese-
mia), convulsiones y úlceras genitales.
• El cidofovir tiene la ventaja de la administración no fre-
cuente (5 mg/kg una vez a la semana por 2 semanas, des-
pués 5 mg/kg cada 2 semanas) pero también es nefrotóxico
en 25% de los pacientes y puede producir neutropenia.
Se puede disminuir la nefrotoxicidad, pero no eliminar,
administrando 2 g de probenecid oral antes del cido-
fovir y 1 g una y 8 horas después, combinada con NaCl
intravenoso. Se requiere un cuidado particular cuando se
coadministra cidofovir con tenofovir.
Después de un curso de tratamiento inicial que dura por
lo menos 2 semanas, se pueden reducir las dosis; 450 mg de
valganciclovir diario, 100 mg/kg de foscarnet diario 5 días a la
semana, 5 mg/kg de cidofovir cada 2 semanas. El tratamiento
con ganciclovir o foscarnet intravenoso (o ambos) requiere el
uso de un catéter permanente.
La profilaxis secundaria de la retinitis por CMV es one-
rosa. En pacientes con una buena respuesta a la HAART y
una elevación durable en el conteo de CD4 por arriba de
100/μm3, el tratamiento puede discontinuarse sin riesgo
de recaída.
Los pacientes con conteos persistentemente bajos de CD4
deben ser examinados de forma regular para detectar la reti-
nitis por CMV y administrar un tratamiento temprano para
prevenir la pérdida de la visión. La administración preventiva
de valganciclovir oral disminuye la incidencia de retinitis por
CMV al menos 50%. Sin embargo, debido al costo, la incon-
veniencia y los efectos secundarios, tal prevención no se usa
comúnmente. Por supuesto, la mejor prevención de todas es
la corrección de la inmunodeficiencia subyacente por medio
de la HAART efectiva.
Necrosis retiniana
La necrosis retiniana es una urgencia médica que requiere el
tratamiento a las pocas horas. Esta enfermedad es provocada
por el virus de la varicela. Se pueden distinguir dos presenta-
ciones clínicas:
• Necrosis retiniana aguda. La necrosis retiniana
aguda (ARN) produce dolor orbital e inflamación visible
en el seg- mento ocular anterior con hipopión. Al mismo
tiempo, se presenta una necrosis retiniana periférica con
vasculitis. Sin tratamiento, el progreso hacia el
desprendimiento retiniano y la ceguera es rápido.
PUNTOS CLAVE
Sobre la necrosis retiniana
1. Producida por el virus de la varicela, puede seguir un
episodio de herpes zoster.
2. La necrosis retiniana aguda se acompaña de dolor
agudo e inflamación; se puede observar un hipopión.
3. La necrosis retiniana externa es indolora, pero se rela-
ciona con una pérdida visual marcada.
4. Se debe empezar el aciclovir intravenoso de alta dosis
de emergencia (o ganciclovir si la retinitis por citome-
galovirus es posible).
• Necrosis retiniana exterior progresiva. A diferencia de
la ARN, la necrosis retiniana exterior progresiva (PORN)
no produce dolor. Sin embargo, el paciente observa una
pérdida marcada de la agudeza visual. Con frecuencia,
estos pacientes tuvieron recientemente herpes zoster. El
segmento anterior no muestra evidencia de inflamación;
sin embargo, se presentan lesiones periféricas de necrosis
retiniana. Una vez más, hay un riesgo grande de pérdida
rápida de la visión. Para ARN y PORN, el tratamiento
afecta dosis altas de aciclovir intravenoso y ganciclovir si
existe una posibilidad de retinitis por citomegalovirus.
Otras enfermedades infecciosas en ojos
En ocasiones, P. jiroveci puede afectar la retina. La meningi-
tis criptocócica puede complicarse con edema papilar. Par-
ticularmente en personas que abusan de drogas intraveno-
sas, Candida albicans y otra bacteremia pueden producir
retinitis. La uveítis puede complicar la administración de
rifabutina, particularmente cuando se amplifican los niveles
de rifabutina por la coadministración de macrólidos y PI.
ENFERMEDADES EN LA PIEL
Es importante reconocer las enfermedades en la piel durante
la infección por VIH. El desarrollo de una nueva erupción
en la piel con frecuencia garantiza la acción inmediata (véase
cuadro 17.15). Por ejemplo, nuevas lesiones acneiformes
acompañadas de fiebre sugieren una infección primaria por
VIH. La aparición nueva de una erupción maculopapular
total en el cuerpo indica una reacción por medicamento.
Nuevas cosechas de lesiones maculares, papulares, pustulares
o vesiculares pueden representar la primera manifestación de
una infección oportunista. Incluso las enfermedades benig-
nas en la piel pueden tener un gran impacto psicológico
cuando revelan el estado del VIH del paciente al mundo
exterior.
 ENFERMEDADES OPORTUNISTAS / 431

Cuadro 17.15. Enfermedades en la piel en el VIH

Enfermedad Signos y síntomas Diagnóstico Tratamiento Comentarios
Infección aguda Máculas rojizas en Elevación de la viremia HAART Las pruebas de exploración
por VIH el tronco, la cara, las y la antigenemia P24 estándar para el VIH incluso
palmas de las manos y pueden ser negativas
las plantas de los pies
Leucoplaquia oral Placas blancuzcas en Aspecto clínico No hay tratamiento Relacionada con una
el aspecto lateral de la inmunodeficiencia en progreso
lengua
Sarcoma de Kaposi Máculas, pápulas Inspección e histología HAART; tratamiento
(resultado del o nódulos de color local; crioterapia,
HHV8) morado a azul oscuro; el radioterapia y
edema y las úlceras son quimioterapia
posibles sistémica
Angiomatosis Pápula o nódulo rojo Histología (el cultivo es Antibióticos Rara, relacionada con una
bacilar (Bartonella a violeta difícil) (macrólidos, inmunodeficiencia avanzada
henselae) quinolonas y
tetraciclinas)
Herpes zoster Vesículas en una A través de la Valaciclovir o Las formas crónica y
superficie roja, inspección, famciclovir o aciclovir diseminada son posibles en la
necrosis, distribución probablemente orales; en casos inmunodeficiencia avanzada
dermatómica se confirma con graves, aciclovir IV
el cultivo y la
inmunofluorescencia
Dermatitis Placas rojas y escamosas Inspección Cetoconazol tópico Prevalencia >30%
seborreica (moho, en la cara y el tronco
¿Malassezia?)
Condilomata agudo Pápulas que parecen Inspección o histología Curetaje, podofilina, Trátese al compañero sexual al
verrugas como cresta y clasificación del HPV electrocoagulación mismo tiempo
de gallo o láser
Molluscum Pápulas umbilicadas Inspección e histología Curetaje o
contagiosum (virus electrocoagulación
de viruela)
Herpes simple Vesículas dolorosas o Inspección, cultivo e Valaciclovir o Las lesiones son principalmente
úlceras que pueden inmunofluorescencia famciclovir; perianales, vulvares o
hacerse muy grandes probablemente peribucales
aciclovir IV
Prurigo nodularis Pápulas escamosas Histología Tratamiento Probablemente con irradiación
aisladas que producen sintomático UV
mucha comezón
HHV8 = herpesvirus humano 8; HPV = virus del papiloma humano; UV = ultravioleta.

Infección primaria por VIH

La infección primaria por VIH produce máculas eritema-
tosas o pápulas con bordes enfermos definidos y una distri-
bución simétrica en la parte frontal y posterior del tronco,
la cara y a veces en las palmas de las manos y las plantas de
los pies. Las lesiones en la piel no dan comezón ni producen
dolor. Se asemejan a la pitiriasis de Gilbert o las lesiones de
la sífilis secundaria, las cuales son los principales diagnósti-
cos diferenciales. Otros diagnósticos diferenciales incluyen
el exantema viral como resultado del virus Epstein-Barr, el
CMV, la rubéola o una reacción tóxica o alérgica al medica-
mento. Las lesiones persisten por casi 2 semanas, y después
desaparecen de manera espontánea. Menos comúnmente,
se presenta úlceras mucosas dolorosas (figura 17.1).
432 / CAPÍTULO 17 INFECCIÓN POR VIH
Enfermedades oportunistas con afectación
mucosa o de la piel
HERPES SIMPLE CRÓNICO
En los pacientes inmunosuprimidos gravemente, el herpes
simple tipo I o II puede producir ulceraciones genitales,
perianales o periorales persistentes. Aunque el herpes sim-
ple es por mucho el agente causante más probable, el diag-
nóstico diferencial es amplio, incluidas infecciones por hon-
gos, micobacterias, CMV y virus de la varicela, y tumores
malignos en la piel. La confirmación se obtiene por medio
de la biopsia y la inmunofluorescencia o por un cultivo de un
virus. El tratamiento preferido son 500 mg de valaciclovir
o 125 mg de famciclovir dos veces al día. El herpes simple
se puede volver resistente al aciclovir y sus derivados, por lo
que necesita un tratamiento alternativo con foscarnet.
HERPES ZOSTER
El herpes zoster provocado por la reactivación del virus de
la varicela se presenta casi 20 veces con más frecuencia en
individuos VIH positivos que en individuos VIH negativos
de la misma edad, y el padecimiento se puede presentar en
cualquier etapa de la inmunosupresión. En el paciente gra-
vemente inmunosuprimido, el herpes zoster se puede exten-
der más allá de uno o dos dermatomas, produciendo lesiones
atípicas, ulceradas y dolorosas que son difíciles de tratar. En
casos en los que las lesiones en la piel son atípicas, la biop-
sia con inmunofluorescencia directa establece el diagnóstico.
Particularmente en casos en los que la supresión inmune es
grave, se indica el tratamiento: úsese 1 g de valaciclovir cada
8 horas o 500 mg de famciclovir dos veces al día. En paciente
con supresión inmune grave, tal vez se prefiera el aciclovir
intravenoso.
SARCOMA DE KAPOSI
El sarcoma de Kaposi es un ―tumor‖ muy inusual. La infec-
ción por un virus [herpesvirus humano 8 (HHV8)] es una
condición necesaria pero no suficiente. El sarcoma de Kaposi
aparece en pacientes que son HHV8 seropositivos y que tie-
nen un grado variable de inmunosupresión. Con mucha fre-
cuencia, el sarcoma de Kaposi es multifocal desde el prin-
cipio. No se han descrito las anomalías cariotípicas.
Las lesiones se asemejan a la hipoplasia reactiva más que
a las malignidades típicas. En Estados Unidos y Europa,
el sar- coma de Kaposi es una enfermedad esencial de los
pacientes que adquirieron su infección por VIH por
contacto homo- sexual. Aunque se pueden presentar casos
en pacientes con conteos casi normales de CD4, la supresión
inmune
ampliamente
aumenta
el riesgo.
Las lesiones del sarcoma de Kaposi son máculas, pápulas
o nódulos de un color morado característico. Las
nes preferidas son las extremidades, la punta de la nariz y
ubicacio-
el paladar. Con frecuencia, las lesiones son sólo de progreso
lento y no producen dolor. En pocos casos, el sarcoma de
Kaposi puede tener un curso agresivo con lesiones nodula-
res ulceradas; edema en extremidades; y afectación gastro-
intestinal y pulmonar. El sarcoma de Kaposi se reconoce
PUNTOS CLAVE
Sobre el sarcoma de Kaposi
1. Se relaciona con el herpesvirus humano 8; en Esta-
dos Unidos y Europa se encuentra principalmente en
hombres homosexuales infectados por VIH.
2. Se manifiesta como máculas, pápulas o nódulos de
color morado distintivo, usualmente en las extremi-
dades, la punta de la nariz y el paladar.
3. La enfermedad ocasionalmente es agresiva, con
edema en extremidades y afectación gastrointestinal
y pulmonar.
4. El examen histopatológico muestra proliferación vas-
cular y células fusiformes.
5. Puede ser refractario a la terapia.
a) La HAART suele inducir las remisiones.
b) Para la enfermedad local, se puede usar la criote-
rapia o la radioterapia.
c) En la enfermedad grave, se prefiere la doxorrubi-
cina liposomal o la vincristina más bleomicina o
un interferón-α.
fácilmente; cuando hay duda, una biopsia de la piel que
muestre proliferación vascular y células fusiformes obtiene
el diagnóstico.
La incidencia y gravedad del sarcoma de Kaposi se ve
influida de forma favorable por la HAART, la cual se ha
vuelto el tratamiento principal. Si las lesiones persisten o
se hacen más grandes, se recomienda el tratamiento
local por medio de crioterapia y radioterapia. El
tratamiento sis- témico es necesario en casos con edema
en extremidades, genitales o la cara, o en casos de
afectación visceral masiva. Muchos agentes
quimioterapéuticos producen remisiones, pero éstos rara
vez tienen una duración larga. Por razones de falta relativa
de efectos secundarios y una buena eficacia, las
preparaciones liposomales de doxorrubicina, usadas a una
dosis de 40 mg/m2 cada 2 a 3 semanas son populares en la
actualidad. La combinación de 10 mg/m2 de bleomicina y
2 mg de vincristina también es efectiva, además del inter-
ferón-α intravenoso de alta dosis (hasta 50 × 106 U cinco
días a la semana) en pacientes con un conteo de CD4 por
arriba de 200/μm3.
ANGIOMATOSIS
La angiomatosis bacilar es provocada por Bartonella hen-
BACILAR
selae, el agente responsable de la linforreticulosis benigna
(consúltese el capítulo 13). En la infección por VIH, B.
henselae produce pápulas y nódulos de color rojo a violeta.
Éstas se presentan en números variables, no son dolorosas
y pueden estar ulceradas. Los pacientes suelen estar febriles y
extremadamente inmunosuprimidos. El hígado (―peliosis
hepática‖) y el hueso pueden estar afectados.

Una biopsia con una tinción impregnada de plata puede
mostrar Bartonella y puede diferenciar la enfermedad del sar-
coma de Kaposi. También hay una prueba serológica dispo-
nible. Es necesario el tratamiento prolongado con 500 mg de
claritromicina dos veces al día, 250 mg de azitromicna diario
o 500 mg de ciprofloxacino dos veces al día.
DERMATITIS SEBORREICA
La dermatitis seborreica es frecuente en la población gene-
ral. Sin embargo, en los pacientes infectados con VIH, la
enfermedad es particularmente grave. Aparecen placas roji-
zas cubiertas de pequeñas escamas en la cara (nariz, entre las
cejas), en el cuero cabelludo y el esternón. Las cremas y los
champús con cetoconazol son eficaces.
MOLUSCO CONTAGIOSO
Las lesiones del molusco contagioso son provocadas por el
virus de la viruela. Las múltiples pápulas o nódulos umbilica-
dos, indoloros, de color de la carne aparecen particularmente
en la cara y los genitales. En los pacientes inmunosuprimi-
dos, pueden persistir por meses y volverse extremadamente
numerosas. Las lesiones se pueden destruir por curetaje, elec-
trocoagulación o crioterapia. El cidofovir puede ser efectivo
en casos extremos.
Reacciones de medicamentos
Las erupciones por medicamentos son frecuentes durante la
infección por VIH y pueden constituir una emergencia. La
conjuntivitis o las lesiones en la mucosa bucal, el eritroderma
generalizado y el desprendimiento de la piel son alarmantes;
estos signos requieren hospitalización y una consulta especia-
lizada. Sin embargo, las erupciones por medicamentos son
ligeras con más frecuencia y desaparecen si se discontinúa el
medicamento (sobre todo en el caso de reacciones tempra-
nas al efavirenz y la nevirapina). Debido a que los tratamien-
tos alternativos con frecuencia tienen desventajas, se debe
hacer un esfuerzo por ―tratar por completo‖ las erupciones
por medicamentos que no sean graves.
Enfermedades en la piel agravadas por el VIH
Muchas enfermedades comunes en la piel (por ejemplo, la
resequedad de la piel, la psoriasis, las reacciones a picaduras
PUNTOS CLAVE
Sobre las erupciones por medicamento
en los pacientes infectados con VIH
1. La conjuntivitis, las lesiones en la mucosa bucal, el eri-
troderma y el desprendimiento de la piel son signos
de alerta.
2. ―Trátense por completo‖ las erupciones más ligeras
por medicamentos.
LECTURAS SUGERIDAS / 433
de mosquitos y la dermatomicosis) parecen más graves en los
pacientes que también tienen infección por VIH.
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
La ocurrencia de las enfermedades de transmisión sexual
(también consúltese el capítulo 9) en un paciente VIH posi-
tivo es un recordatorio de las prácticas sexuales no seguras y
en ocasiones refuerza los mensajes educativos sobre la nece-
sidad de prevenir la transmisión del VIH.
Sífilis
El tratamiento de la sífilis en el individuo infectado con VIH
ha provocado mucha controversia. Al contrario de la creencia
popular, las pruebas serológicas para la sífilis son tan válidas
en las personas infectadas con VIH como en la población
no infectada. Los regímenes de tratamiento recomendados
son 2.4 × 106 U intramusculares de penicilina benzatina en
las semanas 0, 1 y 2 en casos de sífilis secundaria o terciaria
latente, y un curso prolongado de penicilina intravenosa de
alta dosis o ceftriaxona en casos de presunta neurosífilis.
LECTURAS SUGERIDAS
Algunos de los mejores recursos (y ciertamente los más
actualizados) pueden accederse vía Internet.
General
University of California-San Francisco. HIV InSite [Web page]. San
Francisco, Calif.: UCSF; 2007. [Disponible en línea en: http://
hivinsite.ucsf.edu/InSite; citado.]
Medscape. HIV/AIDS [Web page]. New York, NY 2007: Medscape; n.d.
[Disponible en línea en: http://medscape.com/hiv; citado.]
Interacciones de medicamentos
University of Liverpool. Liverpool HIV Pharmacology Group www.hiv-
druginteractions.org Página de inicio [sitio Web]. Liverpool, U.K.:
University of Liverpool; 2007- [Disponible en línea en: http://
www.hiv-druginteractions.org; citado.]
Epidemiología
United Nations, Joint UN Programme on HIV/AIDS. Página de inicio
[página Web]. Geneva, Switzerland: UNAIDS; 2007. [Disponible
en línea en: http://www.unaids.org; citado.]
Guías de tratamiento actualizadas
United States, Department of Health and Human Services. AIDSinfo,
clinical guidelines. Rockville, MD: DHHS; 2007.
[Disponi- ble en línea en:
http://aidsinfo.nih.gov/Guidelines/Default.aspx?
MenuItem?Guidelines; citado.]
 Índice alfabético
Los números de página con una f denotan fi guras, los que tienen una c denotan cuadros.

A Adenopatía inguinal, 247-248 enfermedad de Lyme, 326, 327c

Abacavir, 407, 408c Adenovirus, 121c, 185, 205 leptospirosis, 327c
Absceso Adenovirus entéricos, 205 otitis media, 128c, 131
cerebral, 157-163 Agammaglobulinemia, 152 sinusitis, 128c, 137
características clínicas, 159-160 Agentes Amoxicilina-clavulanato, 14c, 128c, 137, 238c,
caso de estudio, 157 antimicócicos, 42-49 261c, 391c
défi cit neurológicos, 160c anfotericina B, 42-45 Ampicilina, 15
diagnóstico, 160 anidulafungina, 47-48 dosis, 14c
punción lumbar, 161 azoles, 45-47 espectro antimicrobiano, 15
resonancia magnética (MRI), 160-161 caspofungina, 47-48 recomendaciones de tratamiento, 15
tomografía computadorizada, 160 dosis, 43c endocarditis infecciosa, 178c
microbiología, 158-159 fl ucitosina, 48-49 meningitis bacteriana, 147c
huésped inmunodefi ciente, 158-159 toxicidades, 43c pielonefritis, 238c
inmigrantes, 158-159 delta, 227 Ampicilina-sulbactam, 14t, 261c
patogénesis, 157-158 virales antigripales, 56 Ampolla, 262
propagación directa, 157-158 Alanina aminotransferasa (ALT), 219 Amprenavir, 408c
propagación hematogenosa, 158 Albendazol, 298-299c Anaplasma, 327c
posible gravedad, 157 Alcalosis respiratoria, 61 Anaplasma phagocytophilum, 331, 336-337,
prevalencia, 157 Alfavirus, 155c 338f
tratamiento, 161-163 ALT (alanina aminotransferasa), 219 Ancylostoma duodenale, 309-310
antibióticos, 161-162 Alteraciones ácido base, en el síndrome séptico, Anemia aplásica, 301
cirugía, 162 61 Aneurismas, 177
glucocorticoides, 162-163 Amantadina, 52c, 56, 378 micóticos, 177
en la piel, 260c, 268-269 Amblyomma americanum, 337 Anfotericina B, 42-45, 298c
epidural, 163 Amebosis, 205-207 desoxicólica, 391c
espinal epidural, 164-165 características clínicas, 206 liposomal, 391c
hepático, 214-215 ciclo de vida, 205-206 Angiomatosis bacilar, 343, 433-434
amébico, 214 diagnóstico, 206-207 Anidulafungina, 47-48
características clínicas, 215 epidemiología, 205-206 Anopheles funestis, 289
diagnóstico, 215 tratamiento, 207 Anopheles gambiae, 289
microbiología, 214 American Academy of Pediatrics, 130 Anquilostomas, 298c
patogénesis, 214 Amikacina, 24c, 111c, 391c características clínicas, 310
posible gravedad, 215 Aminoglucósidos, 23-27 ciclo de vida, 309-310
tratamiento, 215 dosis, 24c del nuevo mundo, 309-310
intracraneal, 163 espectro de actividad, 26-27 del viejo mundo, 309-310
epidural y subdural, 163 farmacocinética, 23-26 diagnóstico, 310
miocárdico, 181 nefrotoxicidad, 23 epidemiología, 309-310
orbital, 135 organismos susceptibles, 24c prevalencia, 309-310
pancreático, 215-216 ototoxicidad, 23 tratamiento, 310
perivalvular, 181 pacientes neutropénicos, 391c Antibióticos, 11-41. Véanse también medica-
pulmonar, 85 química y mecanismos de acción, 23 mentos específi cos y clases
Abuso de drogas, y riesgo de hepatitis C, 228 recomendaciones de tratamiento, 26-27 aminoglucósidos, 23-27
Aciclovir, 49-53, 51c, 368, 381 Aminopenicilinas, 15 antibiograma, 9f
Ácido láctico, 61 Aminotransferasas, 219 β-lactámicos, 3, 11-13
Ácido lipoteicoico, 58 Amoxicilina, 14c, 15 química y mecanismos de acción, 11-12
Ácido para-aminosalicílico, 111c dosis, 14c toxicidades, 12-13, 12c
Acidosis metabólica, 61 espectro antimicrobiano, 15 carbapenemas, 22
Actinomicosis, 99 recomendaciones de tratamiento, 15 cefalosporinas, 18-21
Actinomyces israelii, 99 artritis crónica, 327c cetólidos, 29-31
435
436 / ÍNDICE ALFABÉTICO

Antibióticos (cont.) ARDS (síndrome de insufi ciencia respiratoria Bartonella henselae, 341-343
clindamicina, 31-32 del adulto), 61-62 Bartonella quintana, 343-344
cloranfenicol, 34-35 Armas biológicas, 349 Benznidazol, 298c, 304
daptomicina, 39-40 ARN (necrosis retiniana aguda), 430 Biopsia de hígado, 169c
degradación o modifi cación, 3 Artemisina, 294 Bioterrorismo, 349-363
dosis, 4-5 Arteritis, 251 agentes biológicos ideales, 349
espectro de actividad, 8c Artralgias, 172 ántrax, 350-356
estreptograminas, 38-39 Artritis aproximación de manejo, 350
glucopéptidos, 27-29 crónica, tratamiento, 327c defi nición, 349
dosis, 28c de Lyme, 285 plaga, 357-358
espectro antimicrobiano, 29 purulenta, 287 posible gravedad, 349
farmacocinética, 27 séptica, 284-286 tularemia, 358-360
química y mecanismos de acción, 27 brucelosis, 345 viruela, 360-363
recomendaciones de tratamiento, 29 características clínicas, 284 β-lactamasas
toxicidad, 27 caso de estudio, 285 antiseudomonal, 391c
infecciones específi cas diagnóstico, 284-285 de espectro extendido (ESBL), 3
absceso cerebral, 161-162 factores predisponentes, 284-285 Bloqueo cardíaco, tratamiento, 327c
diarrea bacteriana, 198-200 microbiología, 284-285 Bombas de efl ujo, 4
endocarditis infecciosa, 177-180 patogénesis, 284-285 Borrelia burgdorferi, 285, 297, 322-323
enfermedades de transmisión sexual posible gravedad, 284 Borrelia lonestari, 322
(STD), 242-244c tratamiento, 285 Bradicardia, en síndrome séptico, 61
fascitis necrosante, 262-263 Ascaris, 298c, 306 Bronconeumonía, 85
infecciones Aspartato aminotransferasa (AST), 219 Broncoscopia, 169c
intravasculares relacionadas con caté- Aspergillus, 137, 387 Brucella, 344-347
teres, 184-185 Aspergilosis, 419 Brucelosis, 344-347
tracto urinario (UTI), 237-239 invasiva, 419 características clínicas, 345-346
meningitis bacteriana, 146-148 AST (aspartato aminotransferasa), 219 caso de estudio, 345
síndrome séptico, 62-63 Astrovirus, 205 diagnóstico, 346
sinusitis, 137 Atovacuona, 298c patogénesis, 344-345
zoonóticas, 327-328c Atovacuona-proguanil, 294 posible gravedad, 344
macrólidos, 29-31 Azitromicina, 28c, 29-31 tratamiento, 327-328c, 346-347
metronidazol, 40 dosis, 28c Brugia malayi, 299c, 317-319
micafungina, 47-48 espectro antimicrobiano, 31 Brugia timori, 317
modifi cación de enzimas, 3 farmacocinética, 30-31 Bubón, 357
monobactámicos, 21-22 química y mecanismo de acción, 29-30 Bunyavirus, 155c
oxazolidonas, 37-38 recomendaciones de tratamiento, 31
penicilinas, 13-18 babesiosis, 298c C
quinolonas, 35-37 diarrea bacteriana, 199c Cambios
resistencia microbiana, 2-4 enfermedad linfática por Bartonella, 327c hemodinámicos, en el síndrome séptico,
sulfonamidas, 40-42 infecciones por Mycobacterium, 414c 61
terapia antiinfecciosa, 6-10 sinusitis, 137 respiratorios, en el síndrome séptico, 61
tetraciclinas, 32-34 toxicidad, 30 Campylobacter, 192c, 193-194, 422
toxicidades, 25c Azoles, 45-47 Cáncer cervical, 401c
trimetoprim, 40-42 Aztreonam, 17c, 21-22, 147c, 238c Candida, 387, 421
Anticuerpos de creatinina cinasa, 185-186 Candida albicans, 125, 169, 183, 422
Antígenos, H, 194 B Candida krusei, 169
nucleares virales Epstein-Barr (EBNA), 370 Babesia, 296-297 Candidiasis, 401c, 420-421
O, 194 Babesiosis, 296-299 Capreomicina, 111c
protectores, 351 características clínicas, 296-297 Carbapenemas, 22
Ántrax, 350-356 caso de estudio, 296-297 dosis, 21c
características clínicas, 351-354 ciclo de vida, 296 espectro de actividad, 22
caso de estudio, 351-352 diagnóstico, 297-299 para pacientes neutropénicos, 391c
cutáneo, 352-353 epidemiología, 296 química y farmacocinética, 22
diagnóstico, 354-355 prevalencia, 296 recomendaciones de tratamiento, 22
epidemiología, 351 tratamiento, 297-299 Carboxipenicilinas, 16-18
gastrointestinal, 354 Bacillus anthracis, 351 Carbunco, 353-354
inhalación, 353-354 Bacillus cereus, 125 Carbúnculos, 268
microbiología, 351 Bacitracina, 122 Carcinomas
patogénesis, 351 Bacteremia, 58, 169-170 anal, 424
profi laxis, 355-356 Bacterias rectal, 423
tratamiento, 355, 356c gramnegativas, 58 Caspofungina, 47-48, 391c
Aracnoides, 139 grampositivas, 58-59 Catéteres, 182
Arbovirus, 155c Barrera sangre-cerebro, 18-19, 158 uretrales, 169c
 ÍNDICE ALFABÉTICO / 437
Cefaclor, 17c, 19 factores predisponentes, 258 Citocinas, 59
Cefadroxilo, 260c orbital, 135 Claforin, 17c
Cefalexina, 17c, 260c periorbital, 135 Claritromicina, 28c, 29-31, 327c, 356c
Cefalosporinas, 18-21 tratamiento, 259 Clindamicina, 28c, 31-32
alergia, 147 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dosis, 28c
clostridia, 265 (Centros para control y prevención espectro antimicrobiano, 32
cuarta generación, 20-21 de enfermedades), 246-247, 350 farmacocinética, 32
dosis, 17c Cepillado de dientes, 169c química y mecanismos de acción, 31-32
endocarditis, 177 Cerebritis, 158, 160 recomendaciones de tratamiento, 32
infecciones en oídos, nariz y garganta, 128c, Cetoconazol, 45 ántrax, 356c
137 Cetolidas, 29-31 babesiosis, 298c
organismos susceptibles, 18c espectro antimicrobiano, 31 infecciones en la piel y tejido blando, 260-
osteomielitis, 279c farmacocinética, 30-31 261c
primera generación, 18-19 organismos susceptibles, 30c osteomielitis, 279c
segunda generación, 19 química y mecanismos de acción, 29-31 toxoplasmosis cerebral, 414c
sinusitis, 137 recomendaciones de tratamiento, 31 toxicidad, 32
tercera generación, 19-20 toxicidad, 30 Clonorchis sinensis, 299c, 317
Cefazolina, 17c, 18-19, 178c, 260c Chagoma, 303 Cloranfenicol, 34-35
Cefepima, 20-21 Chancroide dosis, 28c
dosis, 17c características clínicas, 247c espectro antimicrobiano, 34-35
otitis externa, 128c tratamiento, 244c farmacocinética, 34
pacientes neutropénicos, 391c CHF (falla cardíaca congestiva), 180-181 química y mecanismos de acción, 34
pielonefritis, 238c Chlamydia pneumoniae, 96-97 recomendaciones de tratamiento, 34-35
síndrome séptico, 63c Chlamydia psittaci, 69-70 meningitis bacteriana, 147c
Cefi xima, 17c, 20 Chlamydia trachomatis, 121, 240-241 plaga, 356c
Cefotaxima, 17c, 19-20, 128c, 147c Chlamydophila pneumoniae, 31 rickettsiosis exantémica, 327c
Cefotetán, 17c, 19 Choque séptico, 58, 59-60 toxicidad, 34
Cefoxitina, 17c, 19 Cicloserina, 111c Cloroquina, 294-295
Cefpiroma, 17c, 21 Cidofovir, 51c, 53-54, 362-363, 431 Clostridium difficile, 192c, 201-204
Cefpodoxima, 128c 5-fl ucitosina (5-FC), 48-49 Clostridium septicum, 263-264
Cefprozilo, 128c 5-fl uorouracilo (5-FU), 48 Clostridium sordellii, 263-264
Cefradina, 17c Ciprofl oxacino, 35-37, 111c Cloxacilina, 14c
Ceftazidima, 17c, 128c, 147c espectro antimicrobiano, 35-37 Coccidioides immitis, 388
Ceftriaxona, 17c, 19-20 farmacocinética, 35 Coccidioidomicosis, 116-118, 401c, 419
dosis, 17c recomendaciones de tratamiento, 35-37 Colangitis, 216-217
espectro antimicrobiano, 19 agentes bacterianos bioterroristas, 356c características clínicas, 216
recomendaciones de tratamiento, 19-20 diarrea bacteriana, 199c diagnóstico, 216-217
bloqueo cardíaco o meningitis, 327c endocarditis infecciosa, 179c patogénesis, 216
diarrea bacteriana, 199c enfermedad linfática por Bartonella, tratamiento, 217
endocarditis infecciosa, 178c 327c Colecistitis, 216-217
enfermedad de Lyme, 327c infecciones características clínicas, 216
epiglotitis, 128c mordedura, 261c diagnóstico, 216-217
leptospirosis, 327c tracto urinario (UTI), 238c patogénesis, 216
mastoiditis, 128c otitis externa maligna, 128c tratamiento, 217
meningitis bacteriana, 147c pacientes neutropénicos, 391c Colitis por citomegalovirus, 422-423
pielonefritis, 238c síndrome séptico, 63c Colonoscopia, 169c
síndrome séptico, 63c tuberculosis, 111c Colquicina, 188
sinusitis, 128c Cirugía periodontal, 169c Concentración
Cefuroxima, 17c, 128c, 327c Cisticercosis, 313-314 inhibitoria mínima (MIC), 4-5
acetilo, 17c, 326 características clínicas, 313 media del bactericida (MBC), 4-5
Ceguera de río, 319 ciclo de vida, 313 Condones, uso, 398
Células diagnóstico, 313-314 Conjugación, 2
asesinas naturales (NK), 369-370 epidemiología, 313 Conjuntivitis, 120-122
B, 185 posible gravedad, 313 alérgica, 121
CD4, 399-401 prevalencia, 313 bacteriana, 121
Kupff er, 330 tratamiento, 299c, 313-314 características clínicas, 120-121
T, 185, 369-370, 387-388 Cistitis, 235 clamidial, 121
Celulitis, 257-259 síntomas, 234c diagnóstico, 121-122
anaeróbica no clostridiana, 259 tratamiento, 238c factores predisponentes, 120
caso de estudio, 258 Cistoscopia, 169c micótica, 121
clostridiana, 259 Citocromo P450, 46 parasitaria, 121
diagnóstico, 259 Citologías, 74 posible gravedad, 120
erisipela, 258-259 de sangre periférica, 74-75 tóxica, 121
438 / ÍNDICE ALFABÉTICO

Conjuntivitis (cont.) Shigella, 193 Donovanosis

tratamiento, 121-122 tratamiento, 198-200 características clínicas, 247c
viral, 121 Vibrio cholerae, 195-196 tratamiento, 244c
Conteos de glóbulos blancos (WBC), 145, 174, Vibrio parahaemolyticus, 196 Dosis, 4-5
325 Yersinia, 196 Doxiciclina, 28c, 33
Controladores de élite, 400 crónica, 205-209 dosis, 28c
Coriomeningitis linfocítica, 151 huéspedes inmunodefi cientes, espectro antimicrobiano, 33
Corticoesteroides, 64-65, 371-372 208-209 farmacocinética, 33
Corynebacterium, 386 parasitaria, 205-208 recomendaciones de tratamiento, 33
Corynebacterium diphtheriae, 127 huéspedes inmunodefi cientes, 208-209 agentes bacterianos bioterroristas, 356t
Creatina fosfocinasa (CPK), 330 infección por VIH, 422-423 diarrea bacteriana, 199c
Criptococosis, 70, 401c, 414c parasitaria, 205-208 enfermedad de Lyme, 326
Criterios amebosis, 205-207 infecciones zoonóticas, 327-328c
clínicos Centor, 127 giardosis, 207-208 rickettsiosis exantemática, 334
Duke modifi cados, 175 posible gravedad, 190 Drenado quirúrgico, 162
Cryptococcus neoformans, 153, 388, 428-429 adenovirus entéricos, 205 Drotrecogin alfa, 65
Cryptosporidium, 208-209, 423 astrovirus, 205 Duramadre, 139
CSF (líquido cefalorraquídeo), 139, 142, características clínicas, 205
146f caso de estudio, 205 E
Cuasi-especies, 228 diagnóstico, 205 E. coli
Cuerpos Guarnieri, 361 epidemiología, 204-205 enteroagregativa, 194
Cultivos, 74 norovirus, 204 enterohemorrágica, 194-195
de sangre, 74, 174-175 patogénesis, 204-205 enteroinvasiva, 194-195
posible gravedad, 204 enteropatogénica, 194
D rotavirus, 204-205 enterotoxigénica, 194
Dalfopristina, 38 tratamiento, 205 EBV. Véase infección por virus Epstein-Barr
Dapsona, 414c viral, 204-205 (EBV)
Daptomicina, 39-40 relacionada con antibióticos, 200-204 Eccema, 380
espectro antimicrobiano, 39-40 características clínicas, 201-202 Echinococcus granulosus, 299t, 311-313
farmacocinética, 39 diagnóstico, 202-203 Echinococcus multilocularis, 299c, 311-313
química y mecanismos de acción, 39 epidemiología, 201 Ecocardiografía, 175
recomendaciones de tratamiento, 39-40 microbiología, 201 transesofágica (TEE), 175
celulitis grave, 260c patogénesis, 201 transtorácica (TTE), 175
endocarditis infecciosa, 179c posible gravedad, 200 Efavirenz, 408c
toxicidad, 39 prevención, 203 Efecto Venturi, 168
Demencia relacionada con VIH, 401c, 426c tratamiento, 203 Ehrlichia, 331
Dermacentor andersoni, 332 viral, 204-205 Ehrlichia chaff ensis, 336-337
Dermacentor variabilis, 332 adenovirus entéricos, 205 Ehrliquiosis, 336-339
Dermatitis, 287 astrovirus, 205 características clínicas, 337-338
seborreica, 434 características clínicas, 205 caso de estudio, 337-338
Desbridamiento, 282 caso de estudio, 205 diagnóstico, 338-339
Desgaste relacionado con VIH, 401c diagnóstico, 205 epidemiología, 336-337
Dexametasona, 148 epidemiología, 204-205 patogénesis, 337
Diálisis peritoneal, 213-214 norovirus, 204 posible gravedad, 336
Diarrea, 190-209 patogénesis, 204-205 tratamiento, 327c, 338-339
aguda, 196 posible gravedad, 204 Eikenella corrodens, 271
bacteriana, 190-200 rotavirus, 204-205 ELISA (ensayo inmunoabsorbente ligado a enzi-
Campylobacter, 193-194 tratamiento, 205 mas), 202, 325-326
características clínicas, 196-198 Dicloxacilina, 14c, 260c Émbolos
caso de estudio, 191 Didanosina, 408c pulmonares, 73
diagnóstico, 198 Dietilcarbamazina, 299c sistémicos, 176-177
Escherichia coli, 193-194 Difteria-tos ferina-tétanos (DPT), Empiema, 101-103
patogénesis, 191-196 vacuna, 270 causas, 101-102
Campylobacter, 193-194 Dilatación uretral, 169c características clínicas, 102
Escherichia coli, 193-194 Dirofi lariasis, 319 fi siopatología, 102
Salmonella, 191-193 canina, 319 tratamiento, 102-103
Shigella, 193 Disfunción renal, 177 Encefalitis, 152-157
Vibrio cholerae, 195-196 Dispositivo de irrigación oral, 169c equina
Vibrio parahaemolyticus, 196 Disuria, 234 del Oeste, 155c
Yersinia, 196 Dolor venezolana, 155c
posible gravedad, 190 espalda, 172 grupo de California, 155c
prevención, 200 baja, 172 herpes simple, 380
Salmonella, 191-193 pecho, 83-84 infección por VIH, 426c
 ÍNDICE ALFABÉTICO / 439
japonesa, 155c Brill-Zinsser, 335 patogénesis, 322-323
meningoencefalitis criptocócica, 153-154 características clínicas, 323-325 posible gravedad, 322
Nilo del Oeste, 155c cardiovascular, 324 prevención, 326-328
por rabia, 155-156 musculoesquelética, 324-325 Slim, 422
posible gravedad, 152 neurológica, 325 Still, 70-72
San Luis, 155c sistema nervioso, 324 transmisión sexual (STD), 240-255
viral, 154-157 caso de estudio, 323 enfermedad infl amatoria pélvica, 241-
características clínicas, 155-156 cerebrovasculares, 429 246
caso de estudio, 154 Chagas, 302-304 lesiones genitourinarias papulares,
diagnóstico, 156 características clínicas, 303 254-255
epidemiología, 154-155 ciclo de vida, 303 posible gravedad, 240
tratamiento, 156-157 diagnóstico, 303-304 sífi lis, 248-254
Encefalopatía por VIH, 425, 426c epidemiología, 303 tratamiento, 242-244c
Encephalitozoon cuniculi, 423 posible gravedad, 302 úlceras genitales, 246-248
Encephalitozoon intestinalis, 423 prevalencia, 303 uretritis, 240-241
Endocarditis, 346 tratamiento, 298c, 304 tratamiento, 326
bacteriana subaguda (SBE), 69 diagnóstico, 325-326 Weil, 330
infecciosa, 167-181 epidemiología, 322 Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas
características clínicas, 171-174 etapas, 323-325 (ELISA), 202, 325-326
antecedentes, 172 gastrointestinales, en la infección por VIH, Entamoeba dispar, 207
hallazgos de laboratorio, 174 420-425 Entamoeba histolytica, 205-207
hallazgos físicos, 172-173 hígado, 423-425 Entamoeba moshkovskii, 207
caso de estudio, 171 candidiasis, 420-421 Enterobius, 298t, 306-307
complicaciones, 175-177 cavidad oral y esófago, 420-423 Enterococos resistentes a la vancomicina (VRE),
aneurismas micóticos, 177 daño por medicamentos antirretrovi- 38, 387
cardíacas, 175-176 rales, 423-425 Enterocolitis, 196-197
émbolos sistémicos, 176-177 esofagitis, 422 Enterocytozoon bieneusi, 423
neurológicas, 177 hepatitis viral, 423-425 Enterovirus, 121c, 185
renales, 177 lesiones de glándula salival, 422 Epiglotitis, 129
diagnóstico, 174-175 leucoplaquia pilosa oral, 422 posible gravedad, 129
criterios de Duke modifi cados, 175 sarcoma de Kaposi, 422 terapia antibiótica, 128c
cultivos de sangre, 174-175 úlceras en boca y estomatitis aftosa, Equinocandinas, 47-48
ecocardiografía, 175 421 Equinococosis, 311-313
epidemiología, 167-168 intestinos delgado y grueso, 422-423 características clínicas, 312
fenómenos embólicos, 173f diarrea, 422-423 caso de estudio, 312
microbiología, 170-171 linfoma, 423 ciclo de vida, 311-312
patogénesis, 168-170 sarcoma de Kaposi, 423 diagnóstico, 312-313
bacteremia, 169-170 tumores del sistema digestivo, 423 epidemiología, 311-312
factores bacterianos, 168-169 recto y ano, 423 posible gravedad, 311
factores del huésped, 168 gonocócicas diseminadas, 286-287 prevalencia, 311-312
posible gravedad, 167 características clínicas, 286-287 tratamiento, 299c, 312-313
prevención, 181 diagnóstico, 287 Ergosteroles, 42
pronóstico, 181 factores predisponentes, 286 Erisipela, 258-259
tratamiento de antibióticos, 177-180 patogénesis, 286 Eritema migratorio, 323-324
cirugía, 180-188 tratamiento, 242c, 287 Eritromicina, 28c, 29-31, 122, 128c, 260c
trombótica no bacteriana (NBTE), 168 granulomatosas, 72 Ertapenem, 22, 260c
Endoftalmitis, 125-126 infl amatorias pélvicas, 241-246 Erupción, 381
aguda posoperatoria, 125 características clínicas, 245 Erupción variceliforme de Kaposi, 366
características clínicas, 126 diagnóstico, 245-246 Escalofríos, 84
con queratitis descontrolada, 125 patogénesis, 241-245 Esofagitis, 422
diagnóstico, 126 tratamiento, 242-243c Esplenomegalia, 343
factores predisponentes, 125 linfáticas por Bartonella, tratamiento, 327c Esporotricosis, 269
hematógena, 125 Lyme, 322-328 Esporozoítos, 289
posible gravedad, 125 oculares, 120-126 Esputo, 86-88
postraumática, 125 conjuntivitis, 120-122 Esquistosomiasis, 314-317
tratamiento, 126 endoftalmitis, 125-126 características clínicas, 315-316
Endoscopia gastrointestinal superior, 169c infecciones caso de estudio, 315
Endotoxemia, 58 corneales, 122-125 ciclo de vida, 314-315
Endotoxina, 58-59 VIH, 430-431 diagnóstico, 316
Enema, 169c necrosis retiniana, 431 epidemiología, 314-315
con bario, 169c otras infecciones en ojos, 431 prevalencia, 314-315
Enfermedades retinitis por citomegalovirus, 430-431 tratamiento, 299c, 316-317
autoinmunes, 71-72 retinopatía por VIH, 430 Estatinas, 39
440 / ÍNDICE ALFABÉTICO

Estavudina, 408c Exantema relacionado con garrapatas del sur cultivos, 74

Estibogluconato sódico, 298c (STARI), 322 estudios de imagen, 75
Estomatitis, 421 Exotoxina A pirogénica estreptocócica (SPEA), procedimientos invasivas, 75-76
aftosa, 421 59 pruebas de la piel, 74
Estreptococos grupo A (GAS), 127, 256 Exotoxinas, 351 tratamiento, 76
Estreptograminas, 38-39 Exploración con galio, 415 pacientes
espectro antimicrobiano, 39 cuidado intensivo, 77-78
farmacocinética, 39 F neutropénicos febriles, 389-392
química y mecanismos de acción, 38 Factores no neutropénicos febriles, 392-393
toxicidad, 38-39 alfa de necrosis de tumor (TNF-alfa), en el Pel-Ebstein, 70
Estreptomicina, 24c, 111c, 356c síndrome séptico, 59 picadura de garrapata africana, 334
Estudios de caso letales, 351 Q, 339-341
absceso cerebral, 157 secretados, 58-59 características clínicas, 340
ántrax, 351-352 Falla cardíaca congestiva (CHF), 180-181 diagnóstico, 340-341
artritis séptica, 285 Famciclovir, 49-53, 51c, 381 patogénesis, 339-340
babesiosis, 296-297 Faringitis, 127-129 posible gravedad, 339
brucelosis, 345 terapia antibiótica, 128c tratamiento, 327c, 341
celulitis, 258 características clínicas, 127-129 quintana, 343
diarrea diagnóstico, 127 simulada, 73
bacteriana, 191 posible gravedad, 127 síndrome séptico, 60-61
viral, 205 tratamiento, 127 tifoidea, 197
ehrliquiosis, 337-338 Fasciola hepatica, 299c, 317 tratamiento, 67
encefalitis viral, 154 Fascitis necrosante, 259-263 y regulación de la temperatura, 66
endocarditis infecciosa, 171 características clínicas, 261-262 Filariasis, 317-319
enfermedades caso de estudio, 261-262 asintomática, 318
Lyme, 323 cervical, 261 características clínicas, 318
oportunistas del VIH, 412-413 diagnóstico, 261-262 ciclo de vida, 317-318
Still, 70-71 en pacientes diabéticos, 261 diagnóstico, 318
equinococosis, 312 factores predisponentes, 259-261 epidemiología, 317-318
esquistosomiasis, 315 gangrena de Fournier, 261 infl amatoria, 318
fascitis necrosante, 261-262 tipos, 261 loa loa, 121c
fi ebre de origen no determinado (FUO), tratamiento, 262-263 obstructiva, 318
68-69, 70-71 Fenitoína, 72 prevalencia, 317
huéspedes inmunodefi cientes, 385 Fenotipo virtual, 404 tratamiento, 318-319
infecciones Fibrosis quística, 133 Fimbrias, 232
articulaciones prostéticas, 283 Fiebre, 66-78 Flavivirus, 155c
corneales, 122 benefi cios, 66 Flucitosina, 48-49
intravasculares relacionadas con catéteres, debida a medicamentos, 72-73 Flucloxacilina, 279c
181-182 efectos dañinos, 66-67 Fluconazol, 46-47, 414c
Strongyloides, 307-308 endocarditis infecciosa, 172-173 Fluorodesoxiglucosa, 75
tracto urinario (UTI), 234 entérica, 197 Fluoroquinolonas para infecciones
leptospirosis, 329 hemoglobinúrica, 293 microbianas, 122
malaria, 292 Katayama, 313-314, 316 sinusales, 137
mastoiditis, 131 malaria, 292-293 Foliculitis, 266-267
meningitis mecanismos para su presentación, 66 Foscarnet, 51c, 54-55, 423, 430-431
bacteriana, 143 mediterránea, 72 Fosfatasa alcalina, 215, 219
viral, 150 meningitis bacteriana, 143 Fotofobia, 151
mionecrosis, 264 origen no determinado (FUO), 67-77 Francisella tularensis, 358-360
neumonía antecedentes, 73 Furunculosis, 267-268
aguda, 82-83 caso de estudio, 68-69, 70-71
aspiración, 97-98 causas, 68-73 G
osteomielitis hematogenosa, 274-275 enfermedad autoinmune, 71-72 Ganciclovir, 51c, 53, 430
rickettsiosis exantémica, 332-333 infección, 69-70 Gangrena de Fournier, 261
síndrome neoplasma, 70-71 Gangrena estreptocócica. Véase Fascitis
pulmonar por hantavirus (HPS), 373 relacionada con medicamentos, 72-73 necrosante
séptico, 60-61 defi nición, 67-68 Garrapata, 332
sinusitis, 133-134 en pacientes infectados por VIH, 76-77 Amblyomma americanum, 337
terapia antiinfecciosa, 10 examen físico, 73 de perro, 332
tuberculosis, 103-104 posible gravedad, 67 GAS (estreptococos grupo A), 127, 256
varicela, 367-368 pronóstico, 76 Gastroenteritis, 196-198
virus Epstein-Barr (EBV), 369 pruebas diagnósticas, 74-76 Gatifl oxacino, 35-37, 128c
Etambutol, 111c citologías, 74 Gemifl oxacino, 37
Etionamida, 111c citologías de sangre periférica, 74-75 Gentamicina, 24c, 178c, 199c, 238c, 279c, 356c
 ÍNDICE ALFABÉTICO / 441
Giardia lamblia, 207-208 D, 227 tratamiento, 389-393
Giardosis, 207-208 D + B, 219c paciente neutropénico febril, 389-392
características clínicas, 208 E, 219c, 222-223 paciente no neutropénico febril, 392-393
ciclo de vida, 207-208 viral, 218-220
diagnóstico, 208 características clínicas, 218-220 I
epidemiología, 207-208 etapas, 218 Ictericia, 219, 293
tratamiento, 208 posible gravedad, 218 IL-1 (interleucina 1), en el síndrome séptico,
Ginecomastia, 45 Hepatización 59
Gingivoestomatitis, 379 gris, 81 Imipenem, 22, 260c, 279c, 356c, 391c
Globulina inmune de Vaccinia (VIG), 363 roja, 81 Imipenem-cilastatina, 238c
Glomerulonefritis, 177 Herpes Impétigo, 266
Glucocorticoides, 162-163 gladiatorum, 380 Indinavir, 408c
Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) simple crónico, 433 Infecciones
defi ciencia, 41 zoster, 433 articulaciones prostéticas, 283-284
Gomas, 251-252 Herpesvirus humano (HHV8), 433 características clínicas, 283
Granulocitos, 337 Hidrocefalia, 313 caso de estudio, 283
Gripe, 376-379 Hidroxicloroquina, 327c diagnóstico, 283
características clínicas, 377 Hiperbilirrubinemia, 39 microbiología, 283
complicaciones, 377-378 Hipercapnia, 148 patogénesis, 283
diagnóstico, 378 Hipernefroma, 70 tratamiento, 283-284
epidemiología, 376-377 Hipnozoítos, 289 artritis séptica, 284-286
fi siopatología, 377 Hipoglucorraquia, 145 abscesos en la piel, 268-269
grupos de riesgo, 378-379 Hiponatremia, 156, 333 enfermedades de transmisión sexual
prevención, 378-379 Hipotensión, en el síndrome séptico, 61 (STD), 240-245
tratamiento, 378 Histoplasma capsulatum, 114-116, 388 infecciones del tracto urinario (UTI),
vacuna contra, 378-379 Histoplasmosis, 114-116 231-239
virología, 376-377 características clínicas, 114-115 sifi lis, 248-254
diagnóstico, 115-116 sinusitis, 132-137
H en la infección por VIH, 401c, 419 tracto urinario, 232
HAART (terapia antirretroviral altamente epidemiología, 114 tularemia, 358-360
activa). Véase Terapia antirretroviral fi ebre, 70 bacterianas, 336-339. Véanse también infec-
Hemaglutinina, 376 patogénesis, 114 ciones específi cas
Hematuria, 177 tratamiento, 116 absceso
Hemoglobinuria, 293 Hongos, 385-386 cerebral, 157-163
Hemorragia tipo astilla en uñas, 173f HPS. Véase Síndrome pulmonar por hantavirus hepático, 214-215
Heparina, 136 (HPS) antibióticos, 11-41
Hepatitis HPV (virus del papiloma humano), 254 ántrax, 350-356
A, 220-222 HSV (virus del herpes simple), 247 articulaciones prostéticas, 283-284
características clínicas, 219c, 221-222 Huéspedes inmnodefi cientes, 384-394. Véase Bartonella, 341-344
diagnóstico, 221-222 también Infección por virus de inmu- brucelosis, 344-347
epidemiología, 220-221 nodefi ciencia humana (VIH) celulitis, 257-259
patogénesis, 220-221 absceso cerebral, 158-159 conjuntivitis, 121
prevención, 222 caso de estudio, 385 corneal, 121
tratamiento, 222 clasifi cación, 385 diarrea, 190-200
B, 223-227 defi nición, 384-385 endocarditis infecciosa, 167-181
características clínicas, 219c, 224-225 diagnóstico, 389-393 endoftalmitis, 125-126
crónica, 226-227 enfermedades diarreicas crónicas, 208-209 enfermedad de Lyme, 322-328
diagnóstico, 224-225 infección por citomegalovirus, 381-382 enfermedades rickettsiales, 331-334
epidemiología, 223-224 microbiología, 386-387 rickettsiosis exantémica, 334-335
infección por VIH, 423-425 bacterias, 386 tifus, 335-336
patogénesis, 223 hongos, 386-387 epiglotitis, 129
prevención, 225-226 neutropenia, 385-394 faringitis, 127-129
tratamiento, 225-226 patogénesis, 385-386 fascitis necrosante, 259-263
virología, 223 patógenos en pacientes con supresión fi ebre de origen no determinado (FUO),
C, 228-229 de las funciones de las células T, 69-70
características clínicas, 219c, 228-229 387-388 fi ebre Q, 339-341
diagnóstico, 228-229 bacterias, 388 foliculitis, 266-267
epidemiología, 228 hongos, 388 furunculosis, 267-268
infección por VIH, 228, 423-425 virus, 388 heridas
patogénesis, 228 posible gravedad, 384 mordeduras, 270-271
pronóstico, 229 prevención, 393-394 quemaduras, 265-266
tratamiento, 229 terapia antiinfecciosa, 391c huésped inmunodefi ciente, 386
virología, 228 trasplante de médula espinal, 388-389 impétigo, 266
442 / ÍNDICE ALFABÉTICO

Infecciones bacterianas (cont.) fi siopatología, 369-370 patogénesis, 182-183

intravascular relacionada con catéter, pruebas serológicas, 371c posible gravedad, 181
181-185 tratamiento, 371-373 tratamiento, 184-185
leptospirosis, 328-331 leucoplaquia pilosa oral, 372 meningitis, 150-152
mastoiditis, 131-132 mononucleosis infecciosa, 371-372 micóticas. Véanse también infecciones específi cas
meningitis, 140-150 síndrome de fatiga crónica, 372 aspergilosis invasiva, 419
mionecrosis, 263-265 Erysipelothrix, 269 candidiasis, 420-421
neutropenia, 385 Escherichia coli, 194-195 coccidioidomicosis, 419
osteomielitis, 273-283 diarrea bacteriana, 194-195 conjuntivitis, 121
otitis enteroagregativa, 194 corneal, 123
externa, 130 enterohemorrágica, 194-195 endoftalmitis, 125-126
media, 130-131 enteroinvasiva, 195 foliculitis, 266-267
pericarditis, 186-188 enteropatogénica, 194 histoplasmosis, 419
peritonitis, 210-214 enterotoxigénica, 194 huésped inmunodefi ciente, 385-386
plaga, 357-358 epidemiología, 192c intravasculares relacionadas con catéter,
prostatitis, 239-240 sepsis, 58 183
úlcera péptica relacionada con Helico- tracto urinario, 232 meningoencefalitis criptocócica, 153-154
bacter pylori, 217-218 faringitis, 127-129 sinusitis, 137
Bartonella, 341-344 garganta, 126-129 terapia medicamentosa, 42-49
angiomatosis bacilar, 343 gripe, 376-379 miocarditis, 185-186
bacteremia, 343 Haemophilus infl uenzae, 94 molusco contagioso, 434
características clínicas, 342 conjuntivitis, 121c neumonía, 378
diagnóstico, 343-344 epiglotitis, 129 oído, 130-132
epidemiología, 341 meningitis, 141 mastoiditis, 131-132
linforreticulosis benigna, 342-343 neumonía, 94 otitis
patogénesis, 341-342 helmintos en tejido, 310-319 externa, 130
tratamiento, 344 cisticercosis, 313-314 media, 130-131
cardiovasculares, 167-188 dirofi lariasis, 319 parasitarias, 288-319
endocarditis infecciosa, 167-181 equinococosis, 311-313 helmintos de tejido y sangre, 310-319
intravascular relacionada con catéter, esquistosomiasis, 314-317 cisticercosis, 313-314
181-185 fi lariasis, 317-319 dirofi lariasis, 319
miocarditis, 185-186 loiasis, 319 equinococosis, 311-313
pericarditis, 186-188 oncocercosis, 319 esquistosomiasis, 314-317
citomegalovirus (CMV), 381-382 trematodos, 317 fi lariasis, 317-319
características clínicas, 381 triquinosis, 310-311 loiasis, 319
diagnóstico, 381-382 hepatitis, 218-229 oncocercosis, 319
en la infección por VIH, 401c, 414c, 429 herpes simple (HSV), 379-381 triquinosis, 310-311
en la supresión de las funciones de las célu- características clínicas, 379-380 helmintos intestinales, 304-310
las T, 388 complicaciones, 380 adquiridos por ingesta, 305-307
fi siopatología, 381 conjuntivitis, 121c adquiridos por penetración de la piel,
tratamiento, 53, 382 diagnóstico, 380-381 307-310
conjuntivitis, 121 epidemiología, 379 protozoarios de tejido, 300-304
corneales, 122-125 fi siopatología, 379-380 complejo de Trypanosoma brucei, 304
bacterianas, 123 infección por VIH, 401c, 433 enfermedad de Chagas, 302-304
características clínicas, 122 tratamiento, 243-244c, 381 leishmaniasis, 300-302
caso de estudio, 122 úlceras, 247c protozoarios sanguíneos, 288-299
diagnóstico, 123-124 huésped inmunodefi ciente, 388 babesiosis, 296-299
factores predisponentes, 122 intraabdominales, 209-229 malaria, 288-295
herpes simple, 380 absceso pericarditis, 186-188
micóticas, 123 hepático, 214-215 piel y tejido blando, 256-271
posible gravedad, 122 pancreático, 215-216 abscesos en la piel, 267-269
protozoicas, 123 colangitis, 216-217 carbúnculos, 268
tratamiento, 124-125 colecistitis, 216-217 celulitis, 257-259
virales, 123 hepatitis viral, 218-229 clasifi cación, 256-257
Coxiella burnetii, 339-341 peritonitis, 210-214 en la infección por VIH, 431-434
diarrea, 204-205 úlcera péptica relacionada con Helico- angiomatosis bacilar, 433-434
encefalitis, 154-157 bacter pylori, 217-218 dermatitis seborreica, 434
Epstein-Barr, virus (EBV), 369-372 intravasculares relacionadas con catéter, herpes simple crónico, 433
características clínicas, 369-370 181-185 herpes zoster, 433
caso de estudio, 369 características clínicas, 183-184 infección primaria por VIH, 431-433
complicaciones, 370 caso de estudio, 181-182 molusco contagioso, 434
diagnóstico, 370-371 diagnóstico, 183-184 reacciones a medicamentos, 434
epidemiología, 369 epidemiología, 182 sarcoma de Kaposi, 433
 ÍNDICE ALFABÉTICO / 443
fascitis necrosante, 259-263 síndrome pulmonar por hantavirus (HPS), patogénesis, 366
foliculitis, 266-267 373-374 prevención, 368-369
furunculosis, 266-267 síndrome respiratorio agudo grave (SARS), tratamiento, 368
impétigo, 266 374-376 viruela, 360-363
indoloras, 269 sinusitis, 132-137 virus
mionecrosis, 263-265 Staphylococcus aureus, 94-95 Epstein-Barr (EBV), 369-372
mordeduras abscesos en la piel, 268-269 herpes simple (HSV), 379-381
animales, 270-271 artritis séptica, 285 inmunodefi ciencia humana (VIH),
humanos, 271 conjuntivitis, 121c 397-434
quemaduras, 265-266 endocarditis infecciosa, 169, 172-173, varicela zoster (VZV), 365-369
sitios anatómicos, 257f 179-180 zoonóticas, 322-347
tétanos, 269-270 infecciones intravasculares relacionadas brucelosis, 344-347
tratamiento, 260-261c con catéter, 184 ehrliquiosis, 336-339
pulmonares, 79-118 neumonía bacteriana, 418 enfermedad de Lyme, 322-328
aspergilosis, 419 neutropenia, 386 fi ebre Q, 339-341
coccidioidomicosis, 419 piel y tejidos blandos, 256 infecciones por Bartonella, 341-344
empiema, 101-103 síndrome séptico, 59 angiomatosis bacilar, 343
en la infección por VIH, 413-419 Streptococcus pneumoniae, 90-94 linforreticulosis benigna, 342-343
aspergilosis, 419 características clínicas, 92 leptospirosis, 328-331
coccidiomicosis, 419 conjuntivitis, 121 rickettsiosis exantémica, 334-335
histoplasmosis, 419 diagnóstico, 92 tifus, 335-336
infección por Mycobacterium kansasii, factores predisponentes, 91-92 Infl amaciones de Calabar, 319
418 infección por VIH, 413, 418 Inhalación de ántrax, 353-354
infección por Rhodococcus equi, 419 meningitis bacteriana, 140 Inhibidores
micobacterias que no llevan a tubercu- patogénesis, 90-91 bomba de protones (PPI), 218
losis, 418 prevalencia, 91-92 la proteasa (PI), 408c, 425
neumonía bacteriana, 418 prevención, 93-94 neuramidasa, 56, 376
neumonía linfoide intersticial, 419 tratamiento, 31, 92-93 no análogos de la transcriptasa inversa
neumonía por Pneumocystis jirovecii, Streptococcus viridans, 169, 179-180, 386 (NNRTI), 408c, 425
414-417 Strongyloides, 307-309 Inmigrantes, 159
nocardiosis, 419 características clínicas, 307-309 Interferones, 55-56
sarcoma de Kaposi, 418-419 caso de estudio, 307-308 Interleucina 1 (IL-1), en el síndrome séptico,
tuberculosis, 418 ciclo de vida, 307 59
histoplasmosis, 419 diagnóstico, 309 Intubación, 169c
neumonía bacteriana, 418 epidemiología, 307 Isoniazida, 111c, 414c
neumonía crónica, 103-118 infección por VIH, 401c Isospora belli, 208-209, 401c, 423
coccidioidomicosis, 116-118 prevalencia, 307 Itraconazol, 47
histoplasmosis, 114-116 tratamiento, 309 Ivermectina, 298c, 299c
micobacterias atípicas, 113-114 tracto urinario (UTI), 231-239 Ixodes scapularis, 296-297, 323, 337
tuberculosis, 103-113 características clínicas, 234-235
neumonía por actinomicosis adquirida en caso de estudio, 234 K
la comunidad, 99 causas, 233 Kala-azar, 301
neumonía por aspiración, 97-99 diagnóstico, 235-237
Haemophilus infl uenzae, 94 en el embarazo, 232 L
Legionella pneumophila, 95-96 infecciones del tracto urinario (UTI), Lamivudina, 408c
neumonía atípica, 96-97 231-239 Legionella, 387
neumonía nosocómica, 100-101 manejo, 236f Legionella pneumophila, 31, 95-96
nocardiosis, 99-100 patogénesis, 232-233 Leishmania, 300-301
Staphylococcus aureus, 94-95 factores bacterianos, 232-233 Leishmaniasis, 300-302
Streptococcus pneumoniae, 90-94 factores del huésped, 232-233 características clínicas, 300-301
neumonías agudas, 79-103 posible gravedad, 231 ciclo de vida, 300
síndrome pulmonar por hantavirus (HPS), prostatitis, 239-240 cutánea, 301
373-374 terapia empírica, 238c epidemiología, 300
quemadura, 265-266 tratamiento, 237-239 mucosa, 301
características clínicas, 265-266 enfermedad del tracto inferior, 237 posible gravedad, 300
patología, 265 enfermedad del tracto superior, 237- prevalencia, 300
tratamiento, 266 239 tratamiento, 298c, 302
rickettsiales, 331-341 varicela zoster (VZV), 365-369 visceral, 301
ehrliquiosis, 336-339 características clínicas, 366 Leptospirosis, 328-331
fi ebre de origen no determinado (FUO), caso de estudio, 367-368 características clínicas, 329-330
69 complicaciones, 367-368 caso de estudio, 329
rickettsiosis exantémica, 334-335 diagnóstico, 366-367 diagnóstico, 330-331
tifus, 335-336 epidemiología, 365 epidemiología, 328-329
444 / ÍNDICE ALFABÉTICO

Leptospirosis (cont.) hallazgos en la extensión de sangre, 290f Meningoencefalitis, 152

fi ebre de origen no determinado (FUO), 69 prevalencia, 289 criptocócica, 153-154
patogénesis, 329 profi laxis, 293-295 características clínicas, 153
posible gravedad, 328 resistente a la cloroquina, 294-295 diagnóstico, 153
tratamiento, 327c, 331 susceptibilidad, 291-292 mortalidad por, 154
Leptomeninges, 139 tratamiento, 293-295 tratamiento, 153-154
Leptospira interrogans, 329 Manejo del paciente, 63-64 Meropenem, 22, 63c, 260c, 391c
Lesiones, genitourinarias papulares, 254-255 Manitol, 153 Merozoítos, 289-290
glándulas salivares, 422 Manosa, 232 Método de vórtex o ultrasonido, 184
Janeway, 173f MAP (proteína activada por mitógeno), 351 Metronidazol, 40
nodulares, 85 Mascar chicle, 169c espectro antimicrobiano, 40
Leucocitos polimorfonucleares (PMN) Mastoiditis, 131-132 farmacocinética, 40
conjuntivitis, 122 caso de estudio, 131 química y mecanismos de acción, 40
función, 81 posible gravedad, 131 recomendaciones de tratamiento, 40
infecciones del sistema nervioso central, terapia antibiótica, 128c absceso cerebral, 161-162
145-146 tomografía computadorizada, 132 diarrea bacteriana, 199c
infecciones del tracto urinario (UTI), 233 Mebendazol, 298c sinusitis, 128c
meningitis bacteriana, 142 Mediadores infl amatorios, en el síndrome toxicidad, 40
Leucocitosis, 174 séptico, 59 Mialgias, 172
Leucoencefalopatía, 401c Medical Management of Biological Casualties MIC (concentración inhibitoria mínima), 4-5
multifocal progresiva, 426c, 428 (Manejo medico de víctimas biológi- Micafungina, 47-48
Leucopenia, 34, 338 cas), 350 Miconazol, 45
Leucoplaquia pilosa oral, 372, 422 Medicamentos antirretrovirales, 49-56 Microgametocitos, 290
Levofl oxacino, 37, 128c, 199c, 238c, 356c aciclovir, 49-53 Microsporidium, 209, 423
Ley de Sutton, 74, 76 amantadina, 56 Mielopatía, 429-430
Linezolida, 37-38, 260c cidofovir, 53-54 Miltefosina, 302
Linfocitos, 399 dosis, 51c Minociclina, 28c, 33
Linfogranuloma venéreo famciclovir, 49-53 Miocarditis, 185-186
características clínicas, 247c foscarnet, 54-55 características clínicas, 185-186
tratamiento, 244c ganciclovir, 53 diagnóstico, 185-186
Linfoma, 401c, 423 inhibidores de neuramidasa, 56 patogénesis, 185
cerebral primario, 426c, 428 interferones, 55-56 posible gravedad, 185
Hodgkin, 70 ribavirina, 55 tratamiento, 186
Linforreticulosis benigna, 342-343 rimantadina, 56 Mionecrosis, 263-265
Lípido A, 58 toxicidades, 50c características clínicas, 264
Lipopolisacárido (LPS), 58-59 valaciclovir, 49-53 caso de estudio, 264
Líquido cefalorraquídeo (CSF), 139, 142, valganciclovir, 53 diagnóstico, 264
146f Meninges, 139 factores predisponentes, 263
Listeria, 388 Meningismo, 159 fi siopatología de las infecciones clostridianas,
Listeria monocytogenes, 15, 141 Meningitis, 140-152 263-264
Loa loa, 299c, 319 aséptica, 151, 426c infecciones necrosantes, 263
Loaiasis, 319 bacteriana, 140-150 piomiositis, 263
Lomefl oxacino, 238c características clínicas, 143-145 tratamiento, 265
Lopinavir, 408c caso de estudio, 143 Miositis
LPS (lipopolisacárido), 58-59 complicaciones, 148-149 necrosante. Véase Mionecrosis
diagnóstico, 145-146 tropical, 263
M epidemiología, 140-141 Mixoma auricular, 70
Macrogametocitos, 290 índice de mortalidad, 148-149 Molusco contagioso, 254, 434
Macrólidos, 29-31 manejo inicial, 145f Monobactámicos, 21-22
dosis, 28c patogénesis, 153-154 Mononeuritis múltiple, 429
espectro antimicrobiano, 31 prevención, 149-150 Mononucleosis, 381
farmacocinética, 30-31 principales patógenos, 140-141 infecciosa, 371-372
organismos susceptibles, 30c quimioprofi laxis, 150 Moraxella catarrhalis, 121c
química y mecanismos de acción, 29-31 tratamiento, 146-148 Mordeduras
recomendaciones de tratamiento, 31 vacunas, 149-150 animales, 270-271
toxicidad, 30 brucelosis, 346 gato, 270-271
Malaria, 288-295 criptocócica, 426c, 428-429 humanos, 271
características clínicas, 292-293 tuberculosis, 152 mascotas, 270-271
caso de estudio, 292 tratamiento, 327c perro, 270-271
ciclo de vida de las especies de Plasmodium, viral, 150-152 Moxifl oxacino, 37, 128c
290-291 caso de estudio, 150 MRI (resonancia magnética), 160-161
diagnóstico, 293 epidemiología, 150-151 MRSA (Staphylococcus aureus resistente a la
epidemiología, 289-290 Meningococemia, 58 meticilina), 179c
 ÍNDICE ALFABÉTICO / 445
Mucositis, 385-387 atípica, 96-97, 113-114 No progresores de largo plazo, 400
Mupirocina, 260c bacteriana, 418 Nocardia, 99-100, 388
Mycobacterium, 414c características clínicas, 82-85 Nocardia asteroides, 41, 158, 419
Mycobacterium avium, 113-114, 401c, 413, caso de estudio, 82-83 Nocardiosis, 99-100, 401c, 419
422 causas de, 79-80 Nodos de Osler, 173f
Mycobacterium avium intracellulare, 418 crónica, 103-118 Norfl oxacino, 238c
Mycobacterium kansasii, 418 coccidioidomicosis, 116-118 Norovirus, 204
Mycobacterium marinum, 269 histoplasmosis, 114-116
Mycobacterium tuberculosis, 164-165, 388, 401c micobacteria atípica, 113-114 O
Mycoplasma pneumoniae, 31, 96-97 tuberculosis, 103-113 Ofl oxacino, 238c
empiema, 101-103 Oftalmología. Véase Enfermedades oculares
N en la infección por VIH, 401c Oído de nadador. Véase Otitis externa
Nafcilina, 15-16 epidemiología, 84-85 Oliguria, en el síndrome séptico, 61
dosis, 14c escalofríos, 84 Onchocerca volvulus, 121c, 299c, 319
espectro antimicrobiano, 16 factores predisponentes, 81-82 Oncocercosis, 319
farmacocinética, 15-16 gripe, 378 Opistótonos, 270
recomendaciones de tratamiento, 16 intersticial, 85 Opsoninas, 149
celulitis, 260c linfoide intersticial, 419 Oseltamivir, 51c, 378
endocarditis infecciosa, 178-179c lobular, 85 Osteomielitis, 273-283
meningitis bacteriana, 147c malestares torácicos, 83-84 aguda vs. crónica, 273
osteomielitis, 279c micótica, 114-118 clasifi cación, 273-274
sinusitis, 128c coccidioidomicosis, 116-118 hematogenosa, 274-278
NBTE (endocarditis trombótica no bacteriana), histoplasmosis, 114-116 características clínicas, 275
168 mortalidad, 90 caso de estudio, 274-275
Necator americanus, 309-310 nocardiosis, 99-100 diagnóstico, 275-278
Necrosis nosocómica, 100-101 microbiología, 274
retiniana, 431 patogénesis, 80-81 patogénesis, 274
aguda (ARN), 431 patología, 80-81 tratamiento, 278
exterior progresiva (PORN), 431 Pneumocystis jirovecii, 414-417 microbiología, 275c
Nefrotoxicidad, 23, 42 diagnóstico, 414-417 posible gravedad, 273
Neisseria gonorrhoeae, infección de conjuntivitis, huésped inmunodefi ciente, 394 principios para el manejo, 281-283
121c infección por VIH, 401c evaluación de la respuesta clínica,
artritis séptica, 286-287 radiografías torácicas, 416f 282-283
enfermedad infl amatoria pélvica, 214-216 tratamiento, 414-417, 414c manejo quirúrgico, 282
faringitis, 127 posible gravedad, 79 muestreo de tejido, 281
gonocócica diseminada, 286-287 prevalencia, 79 terapia antimicrobiana,
uretritis, 240-241 pruebas de laboratorio, 85-88 281-282
Neisseria meningitidis, 121c, 140-141 tos, 83 secundaria a una infección contigua,
Nelfi navir, 408c tratamiento empírico, 88, 89-90c 278-280
Nematodos, intestinales, 305-310 tuberculosis, 103-113 características clínicas, 278-279, 280
adquiridos por ingesta, 305-307 Neumonitis por quemadura química, 98 causas, 279-280
Ascaris, 306 Neurocisticercosis, 313-314 diagnóstico, 280-281
Enterobius, 306-307 Neutrófi los, 337, 386 infecciones primarias relacionadas con,
Trichuris trichiura, 305-306 Neutropenia, 385-394 278-279
adquiridos por penetración de la piel, efectos secundarios de la terapia antiinfec- secundaria a una inefi ciencia vascular en
307-310 ciosa, 53 pacientes diabéticos, 280-281
anquilostoma, 309-310 ehrliquiosis, 338 tratamiento, 281
Strongyloides, 307-309 microbiología, 386-387 tratamiento, 279c
ciclos de vida, 306f paciente neutropénico febril, 389-392 Otitis
Neomicina, 122 paciente no neutropénico febril, 392-393 externa, 130
Netilmicina, 24c patogénesis, 385-386 diagnóstico, 130
Neumonía, 79-118 patógenos en pacientes con supresión de las maligna, 130
actinomicosis, 99 funciones de las células T, 387-388 terapia antibiótica, 128c
adquirida en la comunidad, 90-103 bacterias, 388 posible gravedad, 130
aguda, 79-103 hongos, 388 media, 130-131
andante, 96 virus, 388 diagnóstico, 130-131
aspiración, 97-99 prevención, 393-394 posible gravedad, 130
caso de estudio, 97-98 tratamiento, 389-393 terapia antibiótica, 128c
diagnóstico, 98-99 Nevirapina, 408c tratamiento, 131
fl ora oral anaeróbica y aeróbica, 98 Nifurtimox, 298c 304 Ototoxicidad, 23
neumonitis por quemadura química, 98 Nitazoxanida, 203, 298c Oxacilina, 15-16
obstrucción bronquial, 98 Nitrofurantoína, 238c dosis, 14c
tratamiento, 99 Nivel de meseta, 399 espectro antimicrobiano, 16
446 / ÍNDICE ALFABÉTICO

Oxacilina (cont.) Peritonitis, 210-214 posible gravedad, 239

recomendaciones de tratamiento, 16 primaria o espontánea, 210-211 tratamiento, 240
celulitis, 260c características clínicas, 210 Proteína
endocarditis infecciosa, 178-179c diagnóstico, 210-211 activada por mitógeno (MAP), 351
meningitis bacteriana, 147c índice de mortalidad, 211 C, 65
síndrome séptico, 63c microbiología, 210 C-reactiva (CRP), 275
sinusitis, 128c patogénesis, 210 de membrana externa, 332
Oxamniquina, 299c posible gravedad, 210 de superfi cie externa, 322
Oxazolidonas, 37-38 tratamiento, 211 unión de la penicilina (PBP), 4
espectro antimicrobiano, 38 secundaria, 211-214 Proteinuria, 177
farmacocinética, 38 características clínicas, 212 Proteus mirabilis, 15, 232
química y mecanismos de acción, 37-38 diagnóstico, 212-213 Proteus vulgaris, 334
recomendaciones de tratamiento, 38 microbiología, 211-212 Proxetilo de cefpodoxima, 17c, 238c
toxicidad, 38 patogénesis, 211-212 Pruebas
Oxiuro, 298c, 306-307 posible gravedad, 211 derivado de proteínas purifi cadas (PPD),
relacionada con diálisis peritoneal, 112-113
P 213-214 fenotípicas, 404
Pacientes tratamiento, 212-213 genotípicas, 404
afebriles, 392 Petequia conjuntival, 173f no treponémicas, 252
cuidado intensivo, fi ebre, 77-78 Piamadre, 139 piel, 74
diabéticos Pielonefritis, 232, 234c, 238c reagina plasmática rápida (RPR), 248, 252
fascitis necrosante, 261 Piomiositis, 263 RPR (reagina plasmática rápida), 248, 252
infecciones del tracto urinario (UTI), Piperacilina, 279c Tzanck, 381
232 Piperacilina-tazobactam, 14c, 63c, 128c, 238c, Venereal Disease Research Laboratory (Labo-
osteomielitis, 274 260c, 391c ratorio de Investigación de enferme-
esplenectomía, 385 Pirantel, pamoato de, 298c dades venéreas) (VDRL), 252
neutropénicos febriles, 389-392 Pirimetamina, 414c Pseudomonas aeruginosa, 16, 63c, 121c, 130, 418
no neutropénicos febriles, 392-393 Plaga, 357-358 Punción lumbar, 152, 161
Panadizo, 380 características clínicas, 357-358 Puntaje de Coma de Glasgow, 144c
Paquimeninges, 139 diagnóstico, 358 Pupilas Argyll Robertson, 251
Paragonimus westermani, 299c patogénesis, 357
Parásitos, 159 profi laxis, 358 Q
Paredes celulares, 58 tratamiento, 356c, 358 Quemosis, 135
Paresia general, 251 Plasmodium falciparum, 289-295 Queratitis. Véase Infecciones corneales
Paroxismos febriles, 292 Plasmodium ovale, 291c Quijada trabada, 269
Partículas parecidas a virus (VLP), 254 Plasmodium vivax, 289-291 Quimioterapia, 281
Pasteurella, 270-271 Plexo de Batson, 274 Quinidina, 294-295
PBP (proteínas de unión de la penicilina), 4 PMN. Véase Leucocitos polimorfonucleares Quinina, 294, 298c
PCN G procaína, 14c (PMN) Quinolonas, 35-37
PCR (reacción en cadena de la polimerasa), Pneumocystis carinii, 42 dosis, 36c
151 Podofi lox, 254 espectro antimicrobiano, 35-37
Penicilinas, 13-18, 147c Polimixina B, 122 farmacocinética, 35
aminopenicilinas, 15 Polineuropatía osteomielitis, 279c
benzatínica, 14c, 128c, 253 desmielinizante infl amatoria, 429 química y mecanismos de acción, 35
carboxipenicilinas, 16-18 simétrica distal, 429 recomendaciones de tratamiento, 35-37
dosis, 14c PORN (necrosis retiniana exterior progresiva), toxicidad, 35
naturales, 13-15 431 Quinupristina, 38
G, 14, 178c, 260c, 279c, 327c, 356c Posaconazol, 47, 391c Quinupristina/dalfopristina, 38-39
naturales, 13-15 PPI (inhibidor de la bomba de protones), 218
organismos susceptibles, 15c Praziquantel, 299c R
reacciones alérgicas, 13 Prechoque, 61 Reacción de dolor al golpe, 219
resistentes a la penicilinasa, 15-16 Pristinamicina, 38 Reacción en cadena de la polimerasa (PCR),
ureidopenicilinas, 16-18 Probenecid, 13 151
VK, 128c Procedimientos dentales, y endocarditis, Receptores
Pentamidina, 414c 169-170 CD14, 59
Peptidoglucano, 58 Propagación DC-SIGN, 399
Pericarditis, 186-188 directa, 157-158 toll (TLR), 59
características clínicas, 187 hematogenosa, 158 Rectitis, 423
diagnóstico, 188 Prostatectomía transuretral, 169c Regla de los tres días, 7-10
patogénesis, 186-187 Prostatitis, 239-240 Research Institute of Viral Preparations (Instituto
posible gravedad, 186 características clínicas, 239-240 de investigación de preparaciones
tratamiento, 188 diagnóstico, 240 virales), 360
tuberculosa, 187-188 patogénesis, 239 Resfriado de verano, 297
 ÍNDICE ALFABÉTICO / 447
Resistencia Sífi lis, 248-254 respuesta infl amatoria sistémica (SIRS), 58, 62
antimicrobiana, 1-4 características clínicas, 247c, 249-252 Reye, 378
cambios genéticos que produce, 2-3 cardiovascular, 251 séptico, 57-65
mecanismos biomecánicos, 3-4 diagnóstico, 252-253 características clínicas, 60-62
modifi cación del blanco del antibiótico, 4 en la infección por VIH, 434 alteraciones ácido-base, 61
alteraciones en el sitio de union ribo- epidemiología, 249 cambios hemodinámicos, 61
somal, 4 gomas tardías benignas, 251-252 cambios respiratorios, 61-62
alteraciones en los precursores de pared latente, 250, 253 fi ebre, 60-61
celular, 4 neurosífi lis, 253 caso de estudio, 60-61
cambios en las enzimas blanco, 4 ocular, 253 defi nición, 58
interferencia con la entrada antibiótica, patogénesis, 249-252 diagnóstico, 62
3-4 posible gravedad, 248 fi siopatología, 60f
producción de bombas de efl ujo, 4 primaria, 249, 253 patogénesis, 58-60
reducción de la concentración de anti- pruebas citocinas y mediadores infl amatorios,
biótico, 3-4 no treponémicas, 252 59
antirretroviral, 404 treponémicas específi cas, 252-253 factores de pared celular, 58
Resonancia magnética (MRI), 160-161 secundaria, 249-250, 253 factores secretados, 58-59
Retinitis por citomegalovirus, 414c, 430-431 terciaria o tardía, 250-251 infección, 59-60
Retinopatía, 430 tratamiento, 244c receptores de célula huésped para pro-
VIH, 430 latente, 250, 253 ductos bacterianos, 59-60
Rhipicephalus sanguineus, 332 tratamiento, 244c prevalencia, 57-58
Rhodococcus equi, 419 ocular, 253 tratamiento, 62-65
Ribavirina, 51c, 55 primaria, 249, 253 antibióticos, 62-63
Ribosomas, 4 secundaria, 249-250, 253 corticosteroides, 64-65
Rickettsia, 331 tardía, 250-251 drotrecogin alfa, 65
Rickettsia africae, 335 terciaria, 250-251 manejo del paciente, 63-64
Rickettsia akari, 335 Sigmoidoscopia, 169c terapias complementarias, 64
Rickettsia prowazekii, 335 Signos seroconversion, 399
Rickettsia tsutsugamushi, 336 en la nuca de Brudzinski, 143 Sjögren, 422
Rickettsiosis exantémica, 327c, 332-334 Kernig, 143 Sinusitis, 132-137
características clínicas, 332-333 Síndromes bacteriana, 136-137
caso de estudio, 332-333 Bannworth, 324 características clínicas, 133-134
Conor, 334 Behçet, 247c caso de estudio, 133-134
diagnóstico, 333-334 choque tóxico, 59 complicaciones, 135-136
epidemiología, 332 estreptocócico. Véase Fascitis necrosante absceso orbital, 135
patogénesis, 332 Duncan, 370 celulitis
tratamiento, 327c, 334 fatiga crónica, 372 orbital, 135
variceliforme, 334-335 Guillain-Barré, 368, 370, 381, 402 periorbital, 135
Rifabutina, 414c hombre rojo, 27 trombosis y meningitis del seno cavernoso,
Rifampicina, 111c, 147c, 178-179c, 327-328c, insufi ciencia respiratoria en el adulto (ARDS), 135
356c 61-62 diagnóstico, 134-135
Rimantadina, 52c, 56, 378 Kartagener, 133 esfenoides, 136
Ritonavir, 408c linfoproliferativo vinculado a X, 370 frontal, 136
Rosetting, 290 Loeffler, 309 esfenoide, 136
Rotavirus, 204-205 oculoglandular de Parinaud, 343 factores predisponentes, 132-133
Rotura esplénica, 372 poliartritis, 287 micótica, 137
Rugosa, 195 pulmonar por hantavirus (HPS), 373-374 microbiología, 136-137
características clínicas, 373 posible gravedad, 132
S caso de estudio, 373 tratamiento, 137
Sacroileítis, 345 diagnóstico, 373-374 micótica, 137
Salmonella, 15, 191-193, 401c, 422 epidemiología, 373 terapia antibiótica, 128c, 137
Saquinavir, 408c fi siopatología, 373 SIRS (síndrome de respuesta infl amatoria sis-
Sarampión, 121c prevención, 374 témica), 58, 62
Sarcoma de Kaposi, 401c, 418-419, 422-424, tratamiento, 374 Sistema nervioso central (SNC), infecciones,
433 respiratorio agudo grave (SARS), 374-376 139-165
SBE (endocarditis bacteriana subaguda), 69 características clínicas, 374-375 abscesos
Schistosoma haematobium, 121c, 314-317 diagnóstico, 375 cerebral, 157-163
Schistosoma japonicum, 314-317 epidemiología, 374 espinal epidural, 164-165
Schistosoma mansoni, 314-317 patogénesis, 374 intracraneal epidural y subdural, 163
Serogrupos, 149 prevención, 375-376 encefalitis, 152-157
Serratia marcescens, 121c probable, 375c viral, 154-157
Shigella, 193, 422 sospechado, 375c infección por VIH, 425-430
Shigella fl exneri, 15 tratamiento, 375 citomegalovirus, 429
448 / ÍNDICE ALFABÉTICO

Sistema nervioso central (cont.) antibióticos, 11-41 Tomografía computadorizada (CT), 160
encefalopatía por VIH, 425 caso de estudio, 10 equinococosis, 312-313
enfermedades cerebrovasculares, 429 colonización vs. infección, 10 fiebre de origen no determinado (FUO),
lesiones focales en SNC, 425-428 dosis, 4-5 75
encefalitis por Toxoplasma, 425-428 estrategias básicas, 6-10 osteomielitis, 276-278
leucoencefalopatía progresiva multifo- medicamentos antivirales, 49-56 sinusitis, 134-136
cal, 428 resistencia microbiana, 1-4 vs. resonancia magnética (MRI), 161
linfoma cerebral primario, 428 antirretroviral, 405-412 Tos, 83
meningitis criptocócica, 429 cumplimiento con, 410 Toxina 1 del síndrome de choque tóxico (TSST),
neuropatía periférica, 429-430 daño hepático por, 425 59
mielopatía, 429-430 efectos secundarios, 407-410 Toxoplasma encephalitis, 425-428
mononeuritis múltiple, 429 efi cacia, 410-411 Toxoplasma gondii, 158-159, 413
polineuropatía infl amatoria desmielini- fracaso, 411-412 Toxoplasmosis, 401c
zante, 429 indicaciones para empezar, 405-406 cerebral, 414c, 426c
polineuropatía simétrica distal, 429 interacciones de medicamentos, 410 Transducción, 2
primaria por VIH, 425 medicamentos, 407, 408c Transfusiones de sangre, 397-398
meningitis, bacteriana, 140-150 medida de las concentraciones del medica- Trasformación, 2
tuberculosis, 152 mento en plasma, 411 Trasplante de médula espinal, 388-389
viral, 150-152 modifi cación y simplifi cación, 411 Trastornos neoplásicos, 70-71
meningoencefalitis criptocócica, 153-154 principios, 405, 406c Trematodos, 317
perfi les en líquido cefalorraquídeo (CSF), 146c profi laxis para las infecciones oportunis- Treponema pallidum, 127, 249
posible gravedad, 139 tas, 412 Triazoles, 45
SPEA (exotoxina A pirogénica estreptocócica), pruebas de resistencia, 411 Trichinella, 298c, 310-311
59 tiempo, 407 Trichinella spiralis, 121c
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina tolerancia, 407-410 Trichuris, 298c
(MRSA), 179c ventajas y desventajas del tratamiento tem- Trichuris trichiura, 305-306
Staphylococcus epidermidis, 164 prano, 407c Tricocéfalo, 305-306
STARI (exantema relacionado con garrapatas y diarrea, 422 Tricomoniasis, tratamiento, 244c
del sur), 322 bloqueo antibiótico, 184 Trimetoprim, 40-42
Streptococcus bovis, 169 Termoterapia, 302 efectos en la vía bacteriana del folato, 40f
Streptococcus pyogenes, 31, 59, 127, 129 Tetanoespasmina, 269 espectro antimicrobiano, 41-42
Streptomyces, 23 Tétanos neonatal, 270 farmacocinética, 41
Succión nasotraqueal, 169c Tetraciclinas, 32-34 organismos susceptibles, 41c
Sulbactam-ampicilina, 14c dosis, 28c química y mecanismos de acción, 40
Sulfadiazina, 41c, 414c espectro antimicrobiano, 33-34 recomendaciones de tratamiento, 41
Sulfametoxazol, 41c farmacocinética, 33 conjuntivitis, 122
Sulfonamidas, 40-42 organismos susceptibles, 33c infecciones del tracto urinario (UTI),
efectos en la vía bacteriana del folato, 40f química y mecanismos de acción, 32-33 238c
espectro antimicrobiano, 41-42 recomendaciones de tratamiento, 33-34 toxicidad, 41
farmacocinética, 41 toxicidad, 33 Trimetoprim-sulfadiazina, 260c
organismos susceptibles, 41c Tiabendazol, 299c Trimetoprim-sulfametoxazol, 147c, 238c, 260c,
química y mecanismos de acción, 40 Ticarcilina, 15 414c
recomendaciones de tratamiento, 41 Ticarcilina-clavulanato, 14c, 63c, 128c, 238c, Tripomastigotes, 303
toxicidad, 41 260c, 269-270 Triquinosis, 310-311
Superantígenos, 59 Tifus, 335-336 características clínicas, 311
Superinfecciones, 387 características clínicas, 335-336 ciclo de vida, 311
Superpropagadores, 374 diagnóstico, 336 diagnóstico, 311
epidémico, 336 epidemiología, 311
T epidemiología, 335-336 posible gravedad, 310
Tache noire, 334 origen en piojos, 336 prevalencia, 311
Taenia solium, 121c, 299c, 313-314 origen en pulgas, 335 tratamiento, 311
Talitromicina, 28c, 29-31 patogénesis, 335-336 Trombidiasis, 336
Taquicardia, en el síndrome séptico, 61 posible gravedad, 335 Trombocitopenia, 34, 53, 177, 333, 338
Taquipnea, en el síndrome séptico, 61 tratamiento, 327c, 336 Trombosis de seno cavernoso, 135
TEE (ecocardiografía transesofágica), 175 Tigeciclina, 28t, 33-34 Trypanosoma brucei, complejo, 304
Teicoplanina, 27-29, 28c, 279c Tinción de Giemsa, 74 Trypanosoma cruzi, 185, 302-304
Telitromicina, 28c Tinción de Wright, 74 TSST-1 (toxina 1 del síndrome de choque
Temperatura corporal, 66 TLR (receptor toll), 59 tóxico), 59
Tenofovir, 408c TMX-sulfa, 199c TTE (ecocardiografía transtorácica), 175
Tenosinovitis, 287 TNF-alfa (factor alfa de necrosis tumoral), Tuberculosis, 103-113
Terapia 59 abdominal, 423
antiinfecciosa, 1-56 Tobramicina, 24c, 122, 391f características clínicas, 107-109
agentes antimicóticos, 42-49 Tolevamer, 203-204 caso de estudio, 103-104
 ÍNDICE ALFABÉTICO / 449
diagnóstico, 109 elaborada con microbios vivos atenuados para enfermedades en la piel, 431-434
en la infección por VIH, 418 la gripe (LAIV), 379 angiomatosis bacilar, 433-434
epidemiología, 105-107 Haemophilus infl uenzae B (HiB), 140 dermatitis seborreica, 434
medicamentos, 111c Vacunación, 378-379 en la infección primaria por VIH,
miliar, 69, 107-108 Vaginosis 431-433
patogénesis, 104-105 bacteriana, tratamiento, 244c herpes simple crónico, 433
posible gravedad, 103 tratamiento, 244c herpes zoster, 433
prevención, 112-113 Valaciclovir, 49-53, 51c, 381 molusco contagioso, 434
primaria, 107 Valganciclovir, 51c, 53, 414c reacciones de medicamentos, 434
profi laxis, 414c Vancomicina, 27-29 sarcoma de Kaposi, 433
secundaria, 108-109 dosis, 28c enfermedades en ojos, 430-431
terapia directamente observada, 111c espectro antimicrobiano, 29 necrosis retiniana, 431
toxicidades de los medicamentos, 110c farmacocinética, 27 otras infecciones en ojos, 431
tratamiento, 109-112 química y mecanismo de acción, 27 retinitis por citomegalovirus,
Tularemia, 358-360 recomendaciones de tratamiento, 29 430-431
características clínicas, 359-360 ántrax, 356c retinopatía por VIH, 430
diagnóstico, 360 celulitis, 260c enfermedades gastrointestinales,
mortalidad por, 360 diarrea bacteriana, 199c 420-425
patogénesis, 359 endocarditis infecciosa, 178-179c candidiasis oral y esofágica, 420-421
prevención, 360 meningitis bacteriana, 147c diarrea, 422-423
tratamiento, 356c, 360 osteomielitis, 279c esofagitis, 422
Tumor algodonoso de Pott, 136 pacientes neutropénicos, 391c hepatitis viral, 423-425
síndrome séptico, 63c lesiones de glándula salivar, 422
U toxicidad, 27 leucoplaquia pilosa oral, 422
Úlceras Varicela, 365-369 linfoma, 423
genitales, 246-248 características clínicas, 366 rectal y anal, 423
características clínicas, 247-248 caso de estudio, 367-368 sarcoma de Kaposi, 422, 424
causas, 246-247 complicaciones, 367-368 úlceras orales y estomatitis aftosa,
diagnóstico, 248 diagnóstico, 366-367 421
tratamiento, 243-244c, 248 epidemiología, 365 infecciones pulmonares, 413-419
orales, 421 patogénesis, 366 aspergilosis, 419
pépticas relacionadas con Helicobacter pylori, vs. viruela, 361-362 coccidioidomicosis, 419
217-218 Varicella, 121c, 151 histoplasmosis, 419
características clínicas, 217-218 Verrugas venéreas, 254 infección por Mycobacterium kansasii,
diagnóstico, 217-218 Vibrio cholerae, 192c, 195-196 418
microbiología, 217 Vibrio parahaemolyticus, 192c, 196 infección por Rhodococcus equi,
patogénesis, 217 Vibrio vulnifi cus, 263 419
posible gravedad, 217 VIH, infecciones por virus de inmunodefi cien- micobacterias que no llevan a tubercu-
tratamiento, 31, 218 cia humana, 397-434 losis, 418
Ureaplasma urealyticum, 241 características clínicas de la infección pri- neumonía bacteriana, 418
Ureidopenicilinas, 16-18 maria, 402 neumonía linfoide intersticial, 419
Uretra, 232 clasifi cación, 403 neumonía por Pneumocystis jirovecii,
Uretritis, 240-241 diagnóstico, 402-403 414-417
características clínicas, 241 enfermedades oportunistas, 412-434 nocardiosis, 419
causas, 240-241 caso de estudio, 412-413 sarcoma de Kaposi, 419
diagnóstico, 241 enfermedades del sistema nervioso central, tuberculosis, 418
gonocócica, tratamiento, 242c 425-430 profi laxis, 413, 414c
no gonocócica (NGU), 240-241, 242c en la infección primaria por VIH, sífi lis, 434
síntomas, 241 425 epidemiología, 397-399
tratamiento, 241 encefalitis por Toxoplasma, 425-428 etapas, 403c
vs. cistitis, 235 encefalopatía por VIH, 425 fiebre de origen no determinado (FUO),
U.S. Army Medical Research Institute for enfermedades cerebrovasculares, 76-77
Infectious Diseases (Instituto de 429 índices de infección, 397-398
investigación médica de la armada de infección por citomegalovirus, 429 mortalidad por, 397
E.U. para enfermedades infecciosas) leucoencefalopatía multifocal pro- padecimientos indicadores, 401c
(USAMRIID), 350 gresiva, 428 patogénesis, 399-402
Uveítis, 431 linfoma cerebral primario, 428 primaria, 399
meningitis criptocócica, 428-429 pruebas de laboratorio, 404-405
V mielopatía, 429-430 advertencias, 404-405
Vacunas, 149-150 mononeuritis múltiple, 429 monitoreo del tratamiento y el pronóstico,
antitetánica, 270 polineuropatía desmielinizante infl 404
ántrax, 355 ama- resistencia antirretroviral, 404
DPT (difteria-tos ferina-tétanos), 270 toria, 429 terapia antirretroviral, 405-412
polineuropatía simétrica distal, 429
450 / ÍNDICE ALFABÉTICO
VIH (cont.)
y hepatitis C, 228
y sífi lis, 254
Viremia, 397-398
Viriones, 361
Viruela, 360-363
características clínicas, 361-362
como arma biológica, 361
epidemiología, 360-361
patogénesis, 360-361
prevención, 363
tratamiento, 362-363
virología, 360-361
vs. varicela, 361-362
Virus, monocitotrópicos, 399
no inductores de sincitio, 399
papiloma humano (HMV), 254 Y
R5, 399 Yersinia, 192c, 196
Vaccinia, 363 Yersinia enterocolitica, 196
Variola, 360-361 Yersinia pestis, 357-358
viruela vacuna, 363
X4, 399 Z
Vitamina B6, 413c, 417 Zalcitabina, 408c
Voriconazol, 45-47, 391c Zanamivir, 51c, 378
VRE (enterococos resistentes a la vancomicina), Zidovudina, 408c
38, 387 Zoster, 365-369
características clínicas, 366
W caso de estudio, 367-368
Wuchereria bancrofti, 299c, 317-319 complicaciones, 367-368
diagnóstico, 366-367
X epidemiología, 365
Xerostomía, 422 patogénesis, 366