ANEXOS FORMULARIOS

FORMULARIO Nº 1: IDENTIFICACIÓN DEL OFERENTE

“ESTUDIO DE EVALUACIÓN DE ALTERNATIVAS PARA EL SUMINISTRO DE AGUA
PARA EL CONSUMO HUMANO EN LA COMUNIDAD DE COMBARBALÁ”.
 MUNICIPALIDAD DE COMBARBALÁ

ID N° 527481-14-LQ18

1.- IDENTIFICACIÓN DEL PROPONENTE:

Razón Social

RUT

Nombre Representante
Legal
RUT

DOMICILIO

Calle

Nº

Comuna

Ciudad

Región

Teléfono

Nº Celular

Correo Electrónico

________________________________________
FIRMA Y TIMBRE PROPONENTE
O REPRESENTANTE LEGAL DEL PROPONENTE

FECHA:…………………………………….

FORMULARIO Nº 2: DECLARACIÓN DE ACEPTACIÓN DE BASES

“ESTUDIO DE EVALUACIÓN DE ALTERNATIVAS PARA EL SUMINISTRO DE AGUA

PARA EL CONSUMO HUMANO EN LA COMUNIDAD DE COMBARBALÁ”.

Secretaria Comunal de Planificación, Plaza de Armas # 438, Combarbalá

 MUNICIPALIDAD DE COMBARBALÁ

ID N° 527481-14-LQ18

El Proponente Proveedor, abajo firmante, por el solo hecho de presentar su oferta,

declara y acepta explícitamente lo siguiente:

1º. Conocer y aceptar las condiciones establecidas en los Términos Técnicos de

Referencia, Aclaraciones y demás Documentos Anexos, de la presente licitación.

2º. Haber estudiado todos los Antecedentes de la Propuesta y verificado su concordancia

entre si, y conocer todas las Normas Legales al respecto.

3º. Conocer las condiciones de seguridad necesarias para sus trabajadores y equipos.

4º. Haber verificado las condiciones de abastecimiento para el desarrollo del proyecto.

5º. Conocer las condiciones generales del proyecto, interferencia y/o restricciones para la
planificación y desarrollo de los trabajos.

6º. Haber considerado en la Oferta Económica todos los gastos necesarios para el
desarrollo del proyecto.

________________________________________
FIRMA Y TIMBRE PROPONENTE
O REPRESENTANTE LEGAL DEL PROPONENTE

FECHA:…………………………………….

FORMULARIO Nº 3: FORMATO DECLARACION JURADA

“ESTUDIO DE EVALUACIÓN DE ALTERNATIVAS PARA EL SUMINISTRO DE AGUA

PARA EL CONSUMO HUMANO EN LA COMUNIDAD DE COMBARBALÁ”.

Secretaria Comunal de Planificación, Plaza de Armas # 438, Combarbalá

 MUNICIPALIDAD DE COMBARBALÁ

ID N° 527481-14-LQ18

EN LA CIUDAD DE ……………………., REPÚBLICA DE CHILE, A .................................DE

2013, ANTE MI......................................................................,NOTARIO PÚBLICO, DE
LA CIUDAD DE………………………….., DOMICILIADO EN
CALLE........................................., CIUDAD DE, COMPARECE
DON(ÑA)..............................................................................., CÉDULA NACIONAL DE
IDENTIDAD NÚMERO .............................,DE ESTADO CIVIL …………………, DE
PROFESIÓN U OFICIO ………………………….., DOMICILIADO
EN........................................................COMUNA.........................., DE LA CIUDAD
DE………………….. , QUIEN ME HA EXHIBIDO SU CÉDULA DE IDENTIDAD Y EXPONE
LO SIGUIENTE: QUE VIENE, MEDIANTE ESTA DECLARACIÓN JURADA, EN DEJAR POR
ESCRITO Y NOTARIALMENTE QUE NO SE ENCUENTRA INHABILITADO PARA
CONTRATAR CON LA ILUSTRE MUNICIPALIDAD DE COMBARBALÁ, ACORDE A LO
PREVISTO EN EL ARTÍCULO CUARTO DE LA LEY 19.886, DE BASES SOBRE
CONTRATOS ADMINISTRATIVOS DE SUMINISTRO Y PRESTACIÓN DE SERVICIO, Y
NO ESTAR AFECTO A LAS INCOMPATIBILIDADES E INHABILIDADES SEÑALADAS
EN EL ARTICULO 54 LETRA B , DE LA LEY 18.575 , ORGÁNICA CONSTITUCIONAL
DE BASES GENERALES DE LA ADMINISTRACIÓN DEL ESTADO.

________________________________________
FIRMA Y TIMBRE PROPONENTE
O REPRESENTANTE LEGAL DEL PROPONENTE

FECHA:…………………………………….

FORMULARIO N° 4: FORMULARIO DE EXPERIENCIA.

“ESTUDIO DE EVALUACIÓN DE ALTERNATIVAS PARA EL SUMINISTRO DE AGUA

PARA EL CONSUMO HUMANO EN LA COMUNIDAD DE COMBARBALÁ”.
ID N° 527481-14-LQ18

Secretaria Comunal de Planificación, Plaza de Armas # 438, Combarbalá

 MUNICIPALIDAD DE COMBARBALÁ

NOMBRE COMPLETO DEL PROPONENTE:

…………………………………………………………………………………………………….

4.1.- EXPERIENCIA EN LA COMUNA.

N Nombre del trabajo desarrollado Año de Monto contratado

° realización

4.2.- EXPERIENCIA EN LA MUNICIPALIDAD DE COMBARBALÁ.

N Nombre del trabajo desarrollado Año de Monto contratado

° realización

4.3.- EXPERIENCIA EN EL RESTO DEL PAÍS.

N Nombre del trabajo desarrollado Año de Monto contratado

° realización

Nota: Los trabajos deben estar acreditados según lo indicado en las bases.

Trabajo señalado que no presente acreditación, no se considerará como válido.

Los trabajos que se indican no deben repetirse en las distintas experiencias, en caso
que repetirse se considerará nulo para ambos casos.

Secretaria Comunal de Planificación, Plaza de Armas # 438, Combarbalá

 MUNICIPALIDAD DE COMBARBALÁ

________________________________________
FIRMA Y TIMBRE PROPONENTE
O REPRESENTANTE LEGAL DEL PROPONENTE

FECHA:…………………………………….

FORMULARIO N° 5: FORMULARIO DE EQUIPO TÉCNICO.

“ESTUDIO DE EVALUACIÓN DE ALTERNATIVAS PARA EL SUMINISTRO DE AGUA

PARA EL CONSUMO HUMANO EN LA COMUNIDAD DE COMBARBALÁ”.
ID N° 527481-14-LQ18

NOMBRE COMPLETO DEL PROPONENTE:

…………………………………………………………………………………………………….

1.- Jefe de Proyecto.

Secretaria Comunal de Planificación, Plaza de Armas # 438, Combarbalá

 MUNICIPALIDAD DE COMBARBALÁ

Nombre
Profesión u oficio
Principales
actividades
realizadas
Años de
Experiencia

2.- Profesional 1

Nombre
Profesión u oficio
Principales
actividades
realizadas
Años de
Experiencia

3.- Profesional 2

Nombre
Profesión u oficio
Principales
actividades
realizadas
Años de
Experiencia

4.- Profesional 3
Nombre
Profesión u oficio
Principales
actividades
realizadas
Años de
Experiencia

Nota: Se debe adjuntar certificado de título de cada uno de los integrantes del
equipo técnico.
Se requerirá un curriculum resumido de la persona que se proponga (no más de 3
carillas), quien no cumpla con este requisito su propuesta quedará inadmisible.

________________________________________
FIRMA Y TIMBRE PROPONENTE
O REPRESENTANTE LEGAL DEL PROPONENTE

FECHA:…………………………………….

FORMULARIO N° 6: FORMULARIO DE PROTECCIÓN AL MEDIO AMBIENTE.

“ESTUDIO DE EVALUACIÓN DE ALTERNATIVAS PARA EL SUMINISTRO DE AGUA

PARA EL CONSUMO HUMANO EN LA COMUNIDAD DE COMBARBALÁ”.
ID N° 527481-14-LQ18

Yo __________________________________________________________ R.U.T. ____________________

representante legal de la empresa
_______________________________________________________ R.U.T. domiciliada en
_______________________________________________________, comuna de
_________________________________ me comprometo a proteger al medio ambiente, en caso

Secretaria Comunal de Planificación, Plaza de Armas # 438, Combarbalá

 MUNICIPALIDAD DE COMBARBALÁ

de alguna denuncia por este incumplimiento autorizó al mandante a cursarme una multa de
10 UF por cada evento denunciado.

________________________________________
FIRMA Y TIMBRE PROPONENTE
O REPRESENTANTE LEGAL DEL PROPONENTE

FECHA:…………………………………….

FORMULARIO N° 7: CARTA DE OFERTA ECONÓMICA.

“ESTUDIO DE EVALUACIÓN DE ALTERNATIVAS PARA EL SUMINISTRO DE AGUA

PARA EL CONSUMO HUMANO EN LA COMUNIDAD DE COMBARBALÁ”.
ID N° 527481-14-LQ18

NOMBRE COMPLETO DEL PROPONENTE:

…………………………………………………………………………………………………….

El representante legal del proponente que suscribe Certifica que el valor total de la
oferta y la vigencia de la misma, son los consignados a continuación:

Secretaria Comunal de Planificación, Plaza de Armas # 438, Combarbalá

 MUNICIPALIDAD DE COMBARBALÁ

“ESTUDIO DE EVALUACIÓN DE
ALTERNATIVAS PARA EL SUMINISTRO
DE AGUA PARA EL CONSUMO HUMANO $
EN LA COMUNIDAD DE COMBARBALÁ”.

I.V.A.
Total

Valor total de la oferta en palabras :

2.- Vigencia de la Oferta…………..……………………………Días corridos

3.- Plazo de Entrega……………………………………..Días Corridos.

________________________________________
FIRMA Y TIMBRE PROPONENTE
O REPRESENTANTE LEGAL DEL PROPONENTE

FECHA:…………………………………….

Secretaria Comunal de Planificación, Plaza de Armas # 438, Combarbalá