FICHA DE EVALUACIÓN SOCIOECONÓMICA

(Información confidencial exclusiva para la Universidad Tecnológica del Perú)

Fecha : ___/___/___

Código : ___________________ Ciclo actual: _____________

Carrera : _________________________

Sede : ______________________

N° de horas matriculado en el ciclo actual: ___________

1. DATOS DEL ESTUDIANTE

Nombre Completo: __________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ___/___/___ Lugar de nacimiento: ________________________________

Edad: ______ DNI: __________________ Estado Civil: _____________________

Teléfono casa: ______________________ Teléfono celular: _______________________

1.1 Domicilio actual

Tipo Vía (Jr., Av., Nro. / Interior /

Calle, Pasaje, etc.) Vía (Nombre) Manzana Lote

Tipo zona (Urb., Unidad vecinal, Conjunto habitacional, A.A.H.H., Cooperativa, Residencial, etc.)

Distrito Provincia Departamento

1.2 Antecedentes académicos

 Estudios escolares

Nombre de la Institución Departamento Distrito Tipo de Nivel Monto de

educativa Colegio (*) (**) pensión
(S/.)

(*)Tipo de colegio: Particular, Estatal (**) Nivel: Primaria, Secundaria

  Estudios superiores

Si anteriormente estudio y/o ingreso a una Universidad o Instituto, marque con un aspa (X) la opción que
corresponda a su situación.

Solo ingresó
Ingreso y estudio en Universidad o Instituto anteriormente

Nombre de la Facultad
institución

Número de ciclos Último año de estudio

cursados (Indicar si egreso)
Monto de pensión Obtuvo algún beneficio
S/.__________________ estudiantil (Re categorización
- Beca)

De no haber concluido la carrera, indique la razón:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

1.3 Ingreso UTP

¿Has contado con algún tipo de descuento? De ser si, indicar cual:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

¿Ha realizado cambio de carrera?

Si (Indicar la carrera que escogió y la actual): ____________________

No

¿Ha sido sancionado por disciplina?:

________________________________________________________________________________________
(Indique periodo lectivo, año)
 2. DATOS FAMILIARES

2.1 Composición familiar (Familiares directos)

G.I ¿Vive ¿Apoya

Nombre y apellidos Edad DNI Estado (*) Parentesc Ocupación con el económi
civil o estudiant camente
e?** al
estudiant
e?**

(*)Grado de Instrucción: Primaria (P) Secundaria (SE) Superior (SU)

** Responder con “SI” o “NO”

2.1.2 Datos de los Padres / Apoderados

 Datos de la Madre

Nombre y apellidos completo: ________________________________________________________________

Edad: ________ DNI: ________________ Estado Civil: ___________ Teléfono: ____________________

Dirección actual: __________________________________________________________________________

(Av. Calle, Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanización – Distrito)

Si la madre es fallecida: Causa______________________________________________ Año:_____________

Datos laborales de la madre:

Centro de trabajo: _________________________________________________________________________

Puesto o cargo: ___________________________________________________________________________

Tiempo de servicios. _______________________________________________________________________

Dirección de trabajo: _______________________________________________________________________

En caso de cese, indicar la fecha y razón:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
  Datos del Padre

Nombre y apellidos completo: ________________________________________________________________

Edad: ________ DNI: ________________ Estado Civil: ___________ Teléfono: ____________________

Dirección actual: __________________________________________________________________________

(Av. Calle, Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanización – Distrito)

Si el padre es fallecido: Causa______________________________________________ Año:_____________

Datos laborales del padre:

Centro de trabajo: _________________________________________________________________________

Puesto o cargo: ___________________________________________________________________________

Tiempo de servicios. _______________________________________________________________________

Dirección de trabajo: _______________________________________________________________________

En caso de cese, indicar la fecha y razón:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

 Datos del Apoderado/a (Rellenar si no es ninguno de los padres de familia)

Nombre y apellidos completo: ________________________________________________________________

Edad: ________ DNI: ________________ Estado Civil: ___________ Teléfono: ____________________

Dirección actual: __________________________________________________________________________

(Av. Calle, Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanización – Distrito)

Indicar la relación/parentesco con el estudiante:______________________________________________

Datos laborales del apoderado/a:

Centro de trabajo: _________________________________________________________________________

Puesto o cargo: ___________________________________________________________________________

Tiempo de servicios. _______________________________________________________________________

Dirección de trabajo: _______________________________________________________________________

En caso de cese, indicar la fecha y razón:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
2.1.3 Datos del conyugue/ conviviente del estudiante

Nombre y apellidos completo: ________________________________________________________________

Edad: ________ DNI: ______________ Estado Civil: __________________ Teléfono: ______________

Dirección actual: __________________________________________________________________________

(Av. Calle, Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanización – Distrito)
Datos laborales del conyugue/ conviviente del estudiante

Centro de trabajo: _________________________________________________________________________

Puesto o cargo: ___________________________________________________________________________

Tiempo de servicios. _______________________________________________________________________

Dirección de trabajo: _______________________________________________________________________

En caso de cese, indicar la fecha y razón:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

2.1.4 Datos de hijos del estudiante

Usted lo apoya
Nombre y Apellidos Edad DNI Vive con su hijo(a) económicamente

2.1.5 Datos de personas dependientes (En el caso del estudiante y/o responsable de pago)

Colegio, Costo
Nombre y Apellidos Edad Ocupación universidad u
otros Mensual Ciclo

2.4 Comunicación y relación con sus familiares (Indique la relación con los familiares que vive)

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
 3. DATOS ECONÓMICOS

3.1 Condición laboral del estudiante (Marque con una X la situación que corresponda)

Realiza alguna actividad remunerada: SI NO

Indicar sobre la actividad que realiza:

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Salario (De ser variable, indique un aproximado mensual): ………………………………………………………

Horario: ……………………………………………………………………………………………………………………
Tiempo que se encuentra ejecutando la actividad: …………………………………………………………………

Condición:

Eventual Estable Desempleado Independiente formal Independiente informal

3.2 Dependencia económica

Ambos padres aportan a la economía Depende solo de terceros (Otros

familiar familiares, amigos, etc.)

Ambos padres aportan a la economía Uno solo aporta y recibe apoyo de

familiar y reciben apoyo de terceros terceros

Un solo padre aporta El alumno se mantiene solo

3.2.1 ¿El estudiante es cabeza de familia? SI NO

Si marco Si, indique los familiares a su cargo:

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….………………..

De tener hijos
Usted da una pensión a su hijo(a)
Usted recibe una pensión por su hijo (a)

En ambos casos, indicar el monto mensual: S/. ………………………………………………………………………..

 3.3 Ingresos familiares

 Indique el monto de los ingresos mensual que corresponden a su situación particular actual,
deduciendo los descuentos de ley (AFP, SNP e impuesto a la renta).En caso de tener ingresos
variables y /o extraordinarios, considerar el promedio mensual.
 En el recuadro rellenar en responsables, el parentesco con el estudiante.

Responsable Responsable Responsable Estudiante

Ingreso Neto
( ). ( ). ( ).
Sueldos y salarios

Honorarios profesionales
Trabajo artesanal o independiente
Pensión / Jubilación/ Cesantía
Negocios
Rentas de inmueble (Alquiler)
Asignación por movilidad o gasolina

Envíos del extranjero

Otro (especificar):_________________

TOTAL DEL INGRESO FAMILIAR MENSUAL: S/.

3.4 Egresos familiares

 Llenar con los montos de los gastos reales mensuales:

Concepto Monto Concepto Monto

Alquiler de vivienda Pensión UTP
Préstamo de vivienda /adquisición Pensión de estudios 1
Luz Pensión de estudios 2
Agua Pensión de estudios 3
Teléfono (Líneas móviles y/o fijo) Material de estudios
Cable Artículos de tocador y limpieza
Internet Vestido y calzado
Gas Periódicos y revista
Alimentación Deuda 1
Mantenimiento de auto Deuda 2
Movilidad general Otros 1(especificar):
Salud Otros 2 (especificar):

TOTAL DE EGRESO FAMILIAR MENSUAL: S/.

 3.4 Actividad empresarial de la familia

Razón Social Ubicación Giro

Años de funcionamiento N° de trabajadores Local (Alquiler o propio)

Ingresos mensuales aproximados: S/ .……………………………………………………………………………..

Egresos mensuales aproximados: S/ .……………………………………………………………………………..

Pago de salario mensual de trabajadores: S/ ………………………………………………………………………

3.5 Ahorros y deudas

3.5.1 Ahorros del estudiante/ padres y/o apoderado

¿Cuenta con ahorros en bancos u otra entidad SI NO

financiera?

¿Cuánto es el monto ahorrado? S/. ……………………………………………..

3.5.2 Deudas del estudiante/padre y/o apoderado

¿Tiene deudas pendientes? SI NO

La deuda la mantiene con: Entidad Bancaria y/o Financiera Persona Natural

De ser con entidad financiera, 1. ……………………………………………………………………….........

indicar el nombre de este: 2. ……………………………………………………………………………...
3. ……………………………………………………………………………..

1. ……………………………………………………………………….........
Monto de la deuda total: 2. ……………………………………………………………………………...
3. ……………………………………………………………………………...

1. ……………………………………………………………………….........
Monto del pago mensual: 2. ……………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………..

Fecha que finaliza el pago de 1. ……………………………………………………………………….........

la deuda: 2. ……………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………..
 3.5.3 Tarjetas de crédito del estudiante/padre y/o apoderado

¿Cuenta con tarjetas de SI NO

crédito?

¿Cuántas tarjetas de crédito

cuenta la familia? ……………………………………………………………………………………………...

Indicar el banco y/o entidad 1 .……………………………………………………………………….........

financiera con la que cuenta 2 ……………………………………………………………………………...
la tarjeta: 3 …………………….………………………………………………………..

1. ……………………………………………………………………………
Monto de línea de crédito 2. …………………………………………………………………………..
aprobado: 3. ………………………………………………………………………….
 4. VIVIENDA ACTUAL DEL ESTUDIANTE

4.1 Tenencia: (Marque con una X la situación que corresponda)

Propia Alquilada
Alquiler venta o préstamo hipotecario Guardianía
Alojados en casa de familiares y otros Invasión u ocupación precaria

 En caso de vivienda propia

Año de adquisición:
Forma de Herencia Compra Donación Otra
adquisición:
¿Cómo se financio?:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

Antigüedad………………………. N° de habitaciones ………… N° de pisos …………

 En caso de estar alojados en casa de familiares

Indicar el nombre y parentesco con la persona propietaria:

Tiempo residiendo en la vivienda:

De realizar algún pago por la vivienda, indicar el monto: S/.

4.2 Material: Marcar según corresponda su situación

Ladrillo Estera
Adobe Cartón
Quincha Cemento
Madera Otro: ………………

4.3 Casa multifamiliar

¿Cuántas familias habitan en el domicilio? 1 2 3 MÁS (…..)

4.4 Hacinamiento

¿Cuántas personas habitan en la vivienda?: ………………………………………………………..……………

¿Cuántas habitaciones para dormir tiene?: 1 2 3 Más (…………….)

 4.5 Servicios y electrodomésticos: Marcar según corresponda su situación:

Luz Internet Televisor Cocina eléctrica

Agua Pistas Equipo de sonido Computadora / Laptop
Desagüe Vereda DVD / Blue ray Horno eléctrico
Teléfono Vigilancia Refrigeradora Lavadora

4.6 ¿Afronta algún problema relacionado con la vivienda?

…………………………………………………………………………………………………………………………………
……….………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..……………………….…………..…….

5. PATRIMONIO

5.1 Otros inmuebles (adicional a la vivienda)

Tipo
(Casa,departamento,edificio, Ubicación (dirección) Uso
local,terreno rustico y
agrícola)

5.2 Vehículos

Tipo (auto, camión,camioneta Año Marca Uso

u otro)
 6. SALUD

6.1 Estado de salud (Marque con una X la situación que corresponda de acuerdo al alumno).

Estado de salud Si No
Goza de buena salud
Presenta alguna enfermedad crónica no grave
Presenta alguna enfermedad crónica grave

6.2 Indique que problemas de salud existen y a que miembro de la familia afecta:

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

En caso de seguir tratamiento médico: ¿Dónde sigue el tratamiento?

Clínica Hospital Essalud Médico particular

Costo mensual del tratamiento: S/. ……………………………………………………………………………………….

6.3 Seguro

¿El estudiante cuenta con algún tipo de seguro?

SI NO

De marcar SI, indicar cual: ………………………………………………………..

7. AMPLIACIÓN DE LA INFORMACIÓN

Si desea ampliar la información de la presente declaración jurada Familiar o exponer alguna situación especial
sírvase hacerlo en el siguiente espacio.

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 8. CROQUIS

Indique como llegar a su vivienda:

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CROQUIS COMO LLEGAR A SU VIVIENDA

(INDICAR CON REFERENCIAS ACTUALES Y CLARAS)

Declaro bajo juramento que toda la información contenida en la presente Declaración y la documentación
adjunta, se ajusta estrictamente a la verdad. Cualquier omisión o distorsión estará sujeta a las sanciones
establecidas por la universidad.

Lima,______ de_______________ del 201….

………………………………..………. ………………………..…………..
Firma del alumna/o Firma del madre/padre o tutor(a)

D.N.I………………………………... D.N.I………………………………...