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TRADUCCIÓN NO AUTORIZADA DEL LIBROPSYCHOLOGIE CLINIQUE ET

PSYCHOPATHOLOGIE DE CATHERINE CHABERT Y BENOIT VERDON


PARA USO EXCLUSIVO DE LA MAESTRÍA DE LA UNIVERSIDAD DEL NORTE GRUPO DE
BOGOTÁ
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Organizaciones Psicóticas en Adultos

Las organizaciones psicóticas constituyen una familia nosográfica de gran


variedad; al punto que existe un debate sobre su unicidad.

Globalmente, las organizaciones psicóticos se caracterizan por algunos hechos


comunes:
- Trastornos graves en relación con la realidad: la comprensión para el
paciente psicótico de los hechos de la vida de todos los días es
perturbada por estos trastornos que interfieren con su relación con los
códigos sociales, son juicios sobre las cosas y los eventos; el pacientes
ve u oye cosas que los otros no percibe, esta convencido de la existencia
de fenómenos que los otros no comparten. Así el ataca la realidad
insoportable para él, la niega de manera importante, y crea por su delirio,
otra realidad constituida por elementos internos que exterioriza. La
convicción delirante es la condición para lucha contra la angustia mayor
de no existir. El paciente no puede hacer la diferencia entre la realidad y
la fantasía, entre aquello que existe afuera y aquello que viene de él;
pretende escapar de la realidad, pero ésta tentativa es a menudo un
fracaso.
- Vinculado con la fragilidad en relación con la realidad exterior, se marca el
predominio de los trastornos de identidad, es decir que el sentimientos
que el paciente tiene de estar vivo, de ser real, entero, diferente y al
mismo tiempo parecerse a los demás, no está asegurado, ni es
constante. Se habla de la angustia de fragmentación, de aniquilación,
para calificar la desintegración del Yo, constituida de múltiples partes que
funcionan más o menos independientemente las unas de las otras, a
veces de manera caótica como en la disociación esquizofrénica. Los
trastornos identitarios aparecen vinculados a los trastornos de la

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representación de objeto, mal diferenciación del sí mismo, y de la relación
con este objeto, relación persecutora, fusional…
- La prevalencia en el seno del funcionamiento psicótico de mecanismos de
defensa tales como: el clivaje, la idealización, la proyección, la
identificación proyectiva, la negación y la forclusión, que muchos de ellos,
contribuyen a la construcción del delirio, medio de sobrevivir a la angustia.
Estos mecanismos de defensa, de diverso grado, pueden ser encontrados
en todas las organizaciones psicopatológicas pero están particularmente
movilizados en las psicosis, donde ellos permiten arrinconar de manera
radical aquello que es insoportable y sobre todo lo otro, la realidad. Su
dimensión patológica se debe en parte a su utilización abusiva y excesiva
y a su consecuencia: ellos atacan el contacto con el exterior y desintegran
el curso del pensamiento.
Se distinguen dos grandes familias nosográficas entre las psicosis: el grupo de
las psicosis disociativas (o esquizofrenias) y el grupo de las psicosis con delirio
crónico y sistematizado (especialmente las paranoias)
Las psicosis maniaco-depresivas es un caso particular, ya que aunque están en
el seno de las psicosis, se discute ampliamente su lugar en ellas, ya que se
presenta el interés de cuestionar las fronteras entre los modelos de
funcionamiento psíquico , así como las fronteras en termino de factores de
causalidad en juego.

La Esquizofrenia
La esquizofrenia es la mas frecuente de las psicosis crónica, da lugar a
trastornos que raramente pasan inadvertidos. La rareza de los declaraciones y
de las conductas suscitan grandes inquietudes entre las personas que
frecuentan al paciente. La esquizofrenia es con frecuencia una patología que da
miedo, delante de la cual uno se puede sentir impotente, porque aquello que
dice el paciente, aquello que hace, lo que cree es la realidad, se muestra muy

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diferente a lo que uno mismo puede sentir y comprender. Es generalmente muy
difícil de identificarse con el paciente, de entender (comprender) lo que él vive en
su interior, de acompañarlo allí donde él parece moverse, en un mundo que
parece haberse creado, presa de sus angustias o de la creencia que es uno
quien no lo puede compartir.
Clínica de las esquizofrenia
Surge principalmente en la adolescencia y los jóvenes adultos y da en ocasiones
un cuadro evolutivo caracterizado por una agravación de los trastornos que
pueden conducir a un estado deficitario, poniendo mal la capacidad del joven a
seguir su escolaridad. Es Bleuler quien le da el nombre de esquizofrenia, pues
antes se les denominada demencia precoz, pero Bleuler considera que esta
denominación, no da cuenta de la riqueza de las fantasías de estos jóvenes
pacientes, por eso le da el nombre de esquizofrenia que significa skhizein:
partido, agrietado, roto, desgarrado y phrenie: mente, corazón. La esquizofrenia
remite a la idea de ruptura de vínculos, de disociación de diversas funciones
psíquicas, de alteración mayores del pensamiento y de los afectos. Bleuler
insiste sobre la incoherencia interna, es decir rareza del funcionamiento, ligada
fragmentación de la psique y desregulación de substrato cerebral.
Según el caso, la eclosión esquizofrenia se observa por un comienzo brutal
(ruidosamente delirante, riqueza del plan sintomático) o por un comienzo
insidioso (pobre sobre el plano de los síntomas, pueden dar la impresión
engañosa de un estado depresivo ya que el sujeto se repliega sobre el mismo,
evita las relaciones con los otros). A veces no es fácil diferenciar los saltos de
humor, la agresividad, la originalidad la adhesión mística exaltada o el repliegue
sobre sí mismo de un adolescente prendado de anticonformismo, a la idea de
los ideales para defender, o presa a un malestar banal a esta edad, y de
comportamientos similares que van a participar en una descompensación
esquizofrénica. Siempre es delicado pretender dar una fecha del comienzo de
un funcionamiento psicótico; se puede con rigor a los sumo determinar el
momento donde los signos se volvieron evidentes. Pero uno no puede saber

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después de cuanto tiempo los sujetos funcionan así, sin duda después de un
largo tiempo, pero de una manera que puede ser discreta o bien compensada,
es decir equilibrada. Aunque no haya nada significativo antes, es a veces por un
evento excepcional (embarazo, traumatismo, traslado de la familia) que se
descubre la esquizofrenia. Pero no es sin razón que la esquizofrenia se
desarrolla en el periodo adolescencial o inmediatamente después de ser vivida.
En algunos, la descompensación es ruidosa y no dura mucho tiempo, se habla
entonces de bouffée delirante, en otros la descomposición revela una estructura
psicótico y da cuenta del desarrollo de una fragilidad más importante que puede
resultar más duradera.
Dos signos clínicos principales permiten cuestionarse el hecho de una
esquizofrenia: la presencia de un síndrome delirante típico y un síndrome
disociativo.

El síndrome delirante

El delirio (del latín de-lirare, "salir del surco al labrar la tierra"). En la


esquizofrenia el delirio es con frecuencia incoherente. Lo que el paciente dice
parece con frecuencia no creíble – increíble, en cuando en el fondo (él se toma
por alguien que no es, piensa que personas del pasado lo visitan, se siente
amenazado por personas que con frecuencia son imposibles de identificar), pero
también en cuanto a la forma (el discurso es difícil de comprender, las palabras
utilizadas pueden no existir, la lógica de la construcción de las frases se nos
escapa).

Es necesario diferenciar el delirio de la creencia; lo que caracteriza el delirio es


el hecho de que el paciente se adhiere a lo que dice es lo real sin que la
confrontación a la realidad externa permita cuestionar la dimensión errónea de
esta creencia y sin que el paciente pueda reconocer y tener conciencia del
hecho de que él cree en cierta cosa (la creencia religiosa no es en si un delirio).

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Su dimensión incoherente hace que uno diferencie el delirio no sistemático de la
esquizofrenia del delirio sistemático de la paranoia, mejor construido, más lógico
y mas creíble en principio. El delirio paranoico se revela muy vinculado a la
realidad mientras que aquel de la esquizofrenia tiene pocas posibilidades de
apuntalarse a esa realidad externa que parece difícil de manejar y poco fiable
para el paciente.
Por otro lado para describir un delirio se extraen los mecanismos y los temas
que los construyen en combinaciones cambiantes y complicadas a veces.
En la esquizofrenia, los temas son más o menos variados y participan a veces a
alimentar un delirio rico, dispuesto en todos los sentidos, lo que testimonia una
vivacidad (intensidad) de las fantasías (o los fantasmas). Se encuentran
regularmente:
- temas místicos o religiosos: se toman por una figura divina, creen en una
divinidad nueva, haber tenido una aparición o estar en contacto con una figura
mística.
- temas de persecución: creerse amenazados por gente, espiado por los
vecinos, estar siendo molestados por ondas que vienen de los extraterrestres,
tener el sentimiento de una amenaza inminente, sentir una atmosfera hostil.
- temas megalomaniacos: se toman por hijos de una celebridad, inventor de
cosas inéditas, dotados de poderes sobrenaturales
- temas hipocondríacos: estar preocupado por inquietudes corporales, estar
convencidos de tener una enfermedad, pensar que les falta un órgano, sentir
bestias que se mueven dentro de ellos, notar modificaciones del cuerpo que
altera su apariencia.
- temas de referencia: el paciente relaciona temas con él, pueden ser muy
banales, las cosas se organizan en función de él y le conciernen, la luna se
posiciona en el cielo para que él encuentre su camino, el paso del rojo al verde
de un semáforo significa que él va a tener un buen día.

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- temas de influencia: el paciente se siente presa de la dominación y el poder de
fuerzas externas a él, a veces diabólicas, sus pensamientos, sus actos le
parecen que son dictados por el exterior.
- temas erotomaniacos: se amado y/o haber tenido una relación sexual con
alguien, con frecuencia celebre. Esta convicción es con frecuencia anunciada
muy fácilmente con indiferencia y de forma fría, a diferencia de la erotomania
paranoica.
Además, muchos mecanismos pueden participar en la construcción de un delirio.
Es siempre difícil distinguirlos, algunos se parecen y con frecuencia están
mezclados:
- la interpretación: el paciente da un sentido erroneo a alguna cosa que le rodea,
sostiene un razonamiento falso a partir de un elemento percibido. Ej.…
- la imaginación: el paciente inventa personajes, situaciones, eventos ficticios,
inquietantes o benévolos, con los cuales él esta en relación. Ej.…
- La intuición: el paciente reivindica tener un conocimientos particular de cosas
que lo rodean, sin que en este conocimiento participe de un aprendizaje, ni de
una verificación mínima.
- La ilusión: es una deformación de la percepción de un objeto real.
- La alucinación: se distinguen habitualmente las alucinaciones psicosensoriales
y las alucinaciones psíquicas.
Las alucinaciones psicosensoriales se caracterizan por una percepción vivida
como tal por el sujeto y con frecuencia localizable en el espacio, mientras que no
hay objeto para percibir. Se puede tratar de cosas elementales (un ruido, una
luz) o de escenas complejas (una voz que tiene un discurso, una imagen
animada)
- alucinaciones auditivas
- alucinaciones visuales
- alucinaciones táctiles
- alucinaciones cenestésicas
- alucinaciones olfativas o gustativas

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Alucinaciones psíquicas son menos localizables que las alucinaciones
psicosensoriales, estas son percibidas, como imágenes mentales que funde el
paciente y que testimonian con frecuencia una angustiante convicción de estar
invadido por el medio exterior. Las cosas no pasan en el exterior sino en él, no
tanto en su cuerpo sino en su cabeza, en su mente, que siente presa de sus
perseguidores. Oye voces que están presentes en su cabeza (no se localizan en
el exterior) se siente influenciado y poseído ya que le imponen sus ideas que no
son las suyas, lo hacen actuar de una cierta forma o le impiden hacer lo que él
quiere (alguien bloquea sus pensamientos y sus gestos). Más aún, es lo que
describió finamente G de Clérambault y que llamo el automatismo mental, es la
convicción del paciente de que sus pensamientos son adivinados por los otros,
que estos pueden ser nombrados, repetidos, comentados por voces interiores en
él, pero independientes de él: no es el paciente quien habla, son voces en él que
actúan independientemente de su voluntad y de su posibilidad de controlarlas.
Se entiende como tal vivencia puede ser sentida como extremadamente
angustiante.

El síndrome disociativo

El síndrome disociativo esta muy ligado a la idea de ruptura interna evocada por
Bleuler. Los procesos mentales se revelan disarmonicos, participando de una
ruptura más o menos llamativa de la unidad del funcionamiento psíquico.
Algunos índices, muy ligados entre sí los unos con los otros, permiten darse
cuenta de esta dislocación de una unidad interna.
De una parte el campo del pensamiento y del lenguaje puede resultar ser
llamativo del sello de la desorganización: el paciente habla de una manera rara,
difluente1 y precipitada, con una elocución verbal extrañamente lenta,
detenciones de su discurso en plena frase. Puede desarrollar un discurso
impreso de perseveraciones de los mismo temas, pasar de una idea a la otra sin

1
Que se esparce o derrama por todas partes

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transición, utilizar palabras por su consonancia, utilizar neologismos y de
paralogismos2 al punto que su discurso tiene el riesgo de devenir hermético. El
paciente puede tener un discurso que no parece dirigirse a nadie, discurso
farfullante3 difícilmente comprensible y que brilla a veces por un modo impulsivo
que no garantiza la claridad en la comunicación. Se puede observar también un
repliegue mutista, a veces con la sola posibilidad de repetir las preguntas o
alguna palabras de las preguntas que le hace el clínico (ecolalia) . Las ideas
personales están llenas de referencias imaginarias, científicas, filosóficas que el
paciente parece dar por sentado, alimentan un discurso donde las metáforas
pueden parecer poco explicitas, o dos ideas contrarias pueden sustentarse sin
que la incoherencia sea notada por el paciente.

De otra parte, el campo de la vida afectiva es también el lugar de mayor


expresión de la disociación, que se ha llamado discordancia para señalar el
fracaso en la armonía de los sentimientos sentidos. Se observan
manifestaciones afectivas de todo o nada. Por ejemplo el paciente no reacciona
a una mala noticia, aunque comprendió lo que se le dijo, parece emocionalmente
indiferente, si no está en la imposibilidad de decir lo que siente. Ciertos
pacientes tienen un contacto muy frío y mecánico: parecen no interesarse por
nada, no puede identificar con algo que les cause placer, no reacciona ante algo
que ellos han dicho que esperan. Se observa por el contrario expresiones de
angustia o de cólera dando alaridos, una desadaptación frente a los eventos, o
sin un lazo aparente con el evento, risas que parecen inmotivadas, es decir
desadaptadas a la situación, adhesividad sentimental permanentes a veces
incestuosas. Se observa en ocasiones una discordancia entre los propósitos
que tienen o una situación y la expresión afectiva, lo que traduce lo que se
denomina la ambivalencia afectiva4.

2
Razonamiento falso
3
hablar rápidamente y pronunciar mal
4
Ambivalencia psicótico: En la ambivalencia neurótica, hay una capacidad de atenuar uno de los
sentimientos por el otro, de matizar lo que se siente o de resistir la realización de un deseo porque una

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Por el otro lado el campo del comportamiento y de la relación con el otro. En


efecto, ciertos pacientes esquizofrénicos muestran un comportamiento muy
extraño: en los gestos desordenados y exagerados, teatrales (manierismos), una
marcha robótica, mímicas extrañas (bizarras), ciertos gestos con hechos
reproduciendo aquellos de otros pacientes o de sus cuidadores (ecopraxia).
Entre ellos el síndrome catatónico merece especial cuidado. Con frecuencia la
adaptación social y grupal es puesta en dificultad: fugas de contacto, repliegue
sobre sí mismos, explosiones de cólera y de rabia, tanto en el plano verbal como
físico, conductas heteroagresivas y autoagresivas (automutilaciones), algunas
conductas regresivas como por ejemplo la negligencia corporal, la coprofagía, la
clinofagia o la pica. El mutismo, la indiferencia, así como los síntomas evocados
más arriba pueden participar en un riesgo mayor de la clínica esquizofrénica,
aquella del pragmatismo donde el sujeto estará psíquicamente incapacitado para
realizar actos elementales de la vida cotidiana.

La asociación del síndrome delirante y el síndrome disociativo compromete de


manera importante la adaptación del sujeto a la realidad externa, de su
reconocimiento de la dimensión patológica y de su funcionamiento, de su
capacidad de tomar cuidado de él y de poner atención a otro de manera
continua. Esta dimensión de ruptura con el otro puede llegar a ser fuente, para el
clínico, de dificultades mayores para entrar en contacto con el paciente. Esta
desvinculación en provecho de un repliegue sobre las producciones imaginarias
más o menos ricas es a veces llamado autismo (del griego autos que significa “si

parte del sí mismo se opone. Pero cuando la unidad del Yo es muy frágil, como en la esquizofrenia, la
expresión simultanea de sentimientos contrarios, de deseos y de rechazos no se hace por la templanza del
uno por el otro, o por expresión de uno de manera visible y expresión del otro de forma escondida. Los
pacientes esquizofrénicos pueden mostrar expresiones afectivas o de comportamiento hacia sí mismos o
hacia otros donde se expresa al mismo tiempo actitudes que normalmente se supone que no se expresan
así: el paciente puede agredir a quien adora, o acariciar la mano de una persona a quien está insultando.
Cada afecto o una idea y un afecto, con frecuencia muy fuerte y sin matices, son expresados al mismo
tiempo, como si esta contradicción no existiera . Por ejemplo un joven paciente durante una entrevista se
estalló en risas evocando la muerte de su madre, él podía evocar la representación, podía también decir
que eso era muy triste, pero su comportamiento mostraba la expresión de un estado interior no congruente
con aquello que decía.

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mismo”), pero no debe ser confundido con el autismo como trastorno invasivo
del desarrollo del niño.

Muchos especialistas de adolescentes, consideran que no es posible establecer


una diagnóstico de esquizofrenia antes de los 22-25 años, sobre todo por el
hecho de la reversibilidad de los trastornos en este periodo de la vida e invitan a
la prudencia en materia de etiqueta diagnóstica precoz (Brusset 1985, Jeammet
2000, Marcelli y Braconnier 1983). Para proponer con pertinencia un diagnóstico
de esquizofrenia, es importante, en todos los casos, una duración de muchos
meses sea observando las manifestaciones de los trastornos (a fin de no
considerar como esquizofrenia un paciente que ha tenido un boufée delirante) y
en ciertos causas externas sean eliminadas, tales como lesiones del substrato
cerebral (un tumor, un accidente vascular) o un toma de tóxicos (drogas, ciertos
medicamentos) que pueden dar lugar a un estado de delirio, confusión,
alucinaciones. Estas condiciones son la ocasión de recordar que los síntomas
no son la estructura: manifestaciones alucinatorias y un estado de delirio no
significa necesariamente que uno este en presencia de una persona en el cual
su funcionamiento psíquico sea psicótico. Pero exige que uno se haga la
pregunta.

Formas clínicas

Es posible distinguir algunas grandes formas de expresión de la esquizofrenia,


según la prevalencia dada a ciertas manifestaciones clínicas, y según también al
modo de descompensación y de evolución. Los progresos terapéuticos tanto
químicos como psíquicos, han permitido minimizar ciertas evoluciones
gravemente deficitarias.

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- la esquizofrenia paranoide:
se caracteriza por una sintomatología variadas tanto en el plano de los
mecanismos como en los temas que participan para construir el delirio. Se
presenta, con frecuencia, con un inicio de emergencia por un delirio ruidoso y
desorganizado, sin ejes temáticos precisos, al cual el paciente se adhiere
fuertemente, o de trastornos de comportamiento (automutilaciones, fugas
inmotivadas, crisis de risas locas o de llanto inexplicables, excentricidad en el
vestuario, violencia). El síndrome disociativo es muy evidente: los trastornos del
comportamiento y del pensamiento se caracterizan por la incoherencia y el
desbordamiento.

- la esquizofrenia hebefrénica:
Esta se caracteriza por el contrario, un comienzo insidioso y progresivo. El
adolescente se repliega sobre sí mismo, tiene dificultades para seguir sus
estudios y mantener relaciones con sus compañeros. El delirio esta raramente
presente y si lo esta es poco expansivo: el paciente puede eventualmente
parecer preocupado por temas científicos, místicos, esotéricos, ideas de
catástrofe, (guerra, polución, amenazas extraterrestres), puede permanecer
horas mirándose al espejo (temor a una transformación de su cuerpo:
modificaciones en la apariencia de la piel, del emplazamiento de los dientes o
del pelo, embarazos), puede pedir una intervención quirúrgica (dismorfofobia),
permanecer en su habitación, rechazando salir, comiendo solamente ciertas
cosas (selección por ejemplo por el color). Las personas cercanas pueden
percibir los cambios en su comportamiento, los traiciona la ansiedad por la
sensibilidad aumentada por una atmosfera de amenaza contra la cual el joven
puede buscar luchar dedicándose a conductas de alcoholismo o de uso de
drogas. A veces, de expresiones de violencia repentinas, verbales o físicas, se
pueden ver. Esta forma de esquizofrenia recuerda trágicamente la denominada
por Kraepelin, en un comienzo, “demencia precoz”. En efecto, su riesgo
evolutivo es empobrecimiento del delirio que ya estaba embotado, el despliegue

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del síndrome disociativo que compromete el mantenimiento, ya frágil de las
relaciones con los otros y favorece el repliegue sobre sí mismo, la apatía.

- la esquizofrenia simple
se caracteriza por la ausencia o la casi ausencia de alucinaciones y de delirios.
Los trastornos del pensamiento están presentes, lo mismos que los trastornos
afectivos, pero discretos, empobrecidos, pasan casi desapercibidos , mientras
que hay un síndrome disociativo que se va abriendo camino no ruidosamente.
Por el contrario se puede estar alerta por las repercusiones sociales de esos
signos clínicos: el paciente parece inerte, apático, desinviste las actividades
escolares, los vínculos con los otros; el paciente llegara a ser, con frecuencia,
incapaz de satisfacer las exigencias de una actividad profesional o escolar por
fuera de un medio protegido y tolerante.

- la esquizofrenia pseudo-neurótica
Pone en particular la cuestión de la estructura subyacente a los trastornos del
hecho de apariencia neurótica en los trastornos presentes: fobias (replique sobre
sí mismo, evitar estar con personas, en lugares o en situaciones juzgadas como
angustiantes), obsesiones, rumiaciones o trastornos compulsivos que tiene un
valor de ritual, hiperexpresividad teatral, fenómenos de conversión. Una
evaluación psicológica y a veces el tiempo dado a la evolución permiten hacer la
diferencia entre una organización neurótica de tipo histérico o de una
organización psicótica cuando fenómenos de despersonalización, estados de
confusión, de rigidez corporal se observan.

- la esquizofrenia distímica
Se caracteriza por la presencia de trastornos del humor (tristeza o euforia)
asociados a un síndrome delirante y disociativo. Pone en cuestión la relación
entre la esquizofrenia y la psicosis maniaco-depresiva. El sufrimiento depresivo
no debe ser minimizado ya que existe el riesgo de un suicidio es importante. Lo

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mismo la exaltación maniaca, el delirio de realización o de filiación grandiosa
pueden existir en la esquizofrenia; ellos cohabitan entonces con el negativismo y
la frialdad, mientras que un paciente maniaco es con frecuencia calido.

Al lado de las esquizofrenia y el desarrollo de la sintomatología y la dinámica


evolutiva, se encuentran los trastornos de personalidad caracterizados por un
funcionamiento psicótico: la personalidad esquizoide y la personalidad
esquizotipica, que pertenecen a aquello que llamamos el espectro
esquizofrénico. Si se considera la psicosis como una organización psíquica y no
solamente como una enfermedad mental, estos trastornos de la personalidad
pueden ser entendidos como psicosis más bien equilibradas, sin embargo
potencialmente sujetas a descompensaciones, a evoluciones limitadas en
medios protegidos. Estas maneras singulares de estar en el mundo, que
privilegian el repliegue sobre sí mismo y el aislamiento, así como cierta pobreza
en la expresión de los afectos, están con frecuencia identificadas en las historias
de las descompensaciones esquizofrénicas, pero su manifestación no significa la
seguridad de una evolución esquizofrénica sintomática típica (disociación,
delirio, evolución deficitaria).

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