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Código: PG – SIG – 009-F3 INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y

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1. INFORMACIÓN GENERAL

1.1. DATOS DEL EMPLEADOR

RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL:

RUC:
DOMICILIO LEGAL:
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA:
N° DE TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL:

1.2. DATOS DEL ACCIDENTADO (Completar solo en caso de que el incidente afecte a
trabajador (es)).

NOMBRES Y APELLIDOS
D.N.I. Nº
RUT N°
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
SEXO:
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIÓN
OCUPACIÓN
ÁREA
SALARIO
TIEMPO DE SERVICIO EN LA
EMPRESA
EXPERIENCIA ACUMULADA
N° DE HORAS TRABAJADAS EN LA
JORNADA LABORAL (antes del suceso).
NOMBRE DE ASEGURADORA Y
VIGENCIA DE SCTR
NOTA: de existir más de un (01) accidentado, repetir el cuadro.
:
1.3. UBICACIÓN, FECHA Y OTROS:
NOMBRE DE LA UNIDAD/PROYECTO:
UBICACIÓN DE LA UNIDAD /
PROYECTO:
LUGAR DEL INCIDENTE/ACCIDENTE
FECHA Y HORA DEL
INCIDENTE/ACCIDENTE

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TURNO
SUPERVISOR DE CAMPO (de turno)
JEFE DE ÁREA
SUPERVISOR SSOMA
JEFE DE SSOMA
RESIDENTE DE OBRA
TESTIGOS
FECHA Y HORA DE INICIO DE LA
INVESTIGACIÓN

:
2. DESCRIPCIÓN DE LA OCURRENCIA DEL INCIDENTE/ACCIDENTE
2.1. ANTES DEL SUCESO:

2.2. DURANTE EL SUCESO:

2.3. DESPUÉS DEL SUCESO:

2.4. FOTOGRAFÍAS:

3. INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE/ACCIDENTE

3.1. CAUSAS (seleccionar y adjuntar el modelo de causalidad que más se adapte).

a) FALLA O FALTA DEL PLAN DE GESTIÓN

Elemento del Sistema

Análisis
de Gestión de SSO
Política
Objetivos y metas
IPERC
Identificación y evaluación de
cumplimiento Legal
Capacitaciones
Inspecciones
Estándares, Procedimientos,
OPT y otros documentos y
registros Internos.
Documentación del Cliente
Investigación de
incidentes/Accidentes
Auditorías internas
Estadísticas
Recursos
Comité de SST

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b) CAUSAS BÁSICAS
· Factores Personales

· Factores de Trabajo

c) CAUSAS INMEDIATAS
· Actos Subestándares
· Condiciones Subestándares

3.2. CLASIFICACIÓN DEL INCIDENTE/ACCIDENTE:

El incidente/accidente se clasificará de acuerdo al D.S. N°005-2012-TR, su
modificatoria el D.S. N° 012-2014-TR y las normas del sector al que
pertenezca el Proyecto/ Obra.

INCIDENTE SIN DAÑO INCIDENTE CON DAÑO (ACCIDENTE)

4. DESCRIPCIÓN DE DESVIACIONES.

ELEMENTOS DEL SISTEMA

ÍTEM DESCRIPCIÓN DE DESVIACIONES
DE TRABAJO
1 Ambiente de Trabajo
2 Maquinarias y equipos
3 Materiales y herramientas
4 Tarea
5 Supervisión
6 Trabajador
7 Documentación
8 Otros

5. CONCLUSIONES.

6. ACCIONES CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS:

6.1. ACCIONES PREVENTIVAS (Aplicado a los Incidentes sin daño)

Acciones Responsables Plazo

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6.2. ACCIONES CORRECTIVAS (Aplicado a los accidentes)

Acciones Responsables Plazo

7. EVALUACIÓN DE PÉRDIDAS (solo para Accidentes (Incidentes con daños)):

8. ANEXOS

………..…………………………………….. ………………………………………..
Jefe de Área…………………….. Residente de Obra ………………………

………..……………………………………..
Jefe SSOMA……………………..

Revisión Fecha Cambio con respecto a la revisión anterior

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