Rev Puerto Pneumol.

2013; 19 (5): 228 232 ---

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CASO CLÍNICO

La osteonecrosis de la mandíbula asociada a bifosfonatos en pacientes con cáncer de

pulmón

Ines Neves la , * , António Morais la , b y Adriana Magalhães la

la Departamento de Neumología, Hospital de São João, EPE --- Porto, Oporto, Portugal
b Departamento de Medicina Pulmonar, Facultad de Medicina de la Universidad de Oporto, Oporto, Portugal

Recibido el 28 de enero de de 2013. Aceptado el 3 de de mayo de, 2013 disponible

en la Internet 4 de julio de, 2013

PALABRAS CLAVE resumen La osteonecrosis de la mandíbula (ONJ) ​puede ocurrir como complicac cuando el tratamiento

Osteonecrosis de la con bifosfonatos. Esta enfermedad ha sido descrita en pacientes con cáncer y se asocia con el desarrollo de su exposición
mandíbula asociado con Cuando las altas dosis de bifosfonatos prolongados. mala higiene dental,
bifosfonatos; cáncer de la historia de las prótesis de uso o extrac dentales a la quimioterapia, la radioterapia, corticosteroides y
pulmón; Factores de riesgo; Kinsale Head AE cuello Se presentan los factores de riesgo. En las primeras etapas puede ser asintomática,

tratamiento Sin embargo, posteriormente el paciente desarrolla dolor signi fi cautiva y exposiciones Cuando el hueso progresiva.

Los autores describen tres casos de osteonecrosis mandibular en pacientes con cáncer de pulmón siguientes exposiciones cuando prolongada

gada los bifosfonatos y presenc Los factores de riesgo conocidos. La ONM puede lograr serio
la calidad de vida de pacientes con cáncer. El diagnóstico precoz puede reducir o evitar las consecuencias de la lesión ósea.

© 2013 Sociedad Portuguesa de Neumología. Publicado por Elsevier España, SL Todos los derechos reservados.

PALABRAS CLAVE osteonecrosis relacionada con los bisfosfonatos de los maxilares en pacientes de cáncer de pulmón Resumen La
Bisphosphonateassociated osteonecrosis de la mandíbula (ONM) puede ocurrir como una complicación de la terapia con bisfosfonato. Esta condición ha sido
descrita en pacientes con cáncer y su desarrollo se ha asociado con la exposición prolongada a altas dosis de bifosfonatos. mala
osteonecrosis de la mandíbula; higiene dental, la historia de la prótesis dental o extracción, la quimioterapia, corticoides, radioterapia y de la cabeza y el cuello se
informan los factores de riesgo. En las etapas iniciales puede ser asintomática, pero posteriormente el paciente presenta dolor
El cáncer de pulmón;
severo y progresivo hueso expuesto. Los autores describen tres casos de osteonecrosis mandibular en pacientes con cáncer de
Los factores de riesgo;
pulmón después de la exposición prolongada a los bisfosfonatos y los factores de riesgo no eran conocidos. ONM puede afectar
terapia
seriamente la calidad de vida de pacientes con cáncer. Un diagnóstico precoz puede reducir o evitar los consequências de lesión
ósea progresiva. © 2013 Sociedad Portuguesa de Neumología. Publicado por Elsevier España, SL Todos los derechos reservados.

* Autor correspondiente.

Correo electrónico: inesneves.porto@gmail.com (I. Neves).

0873-2159 / $ - see front matter © 2013 Sociedad Portuguesa de Neumología. Publicado por Elsevier España, SL Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rppneu.2013.05.001
La osteonecrosis de la mandíbula asociada a bifosfonatos en pacientes con cáncer de pulmón 229

presen para

el metastizac Cuando ósea en pacientes con cáncer de pulmón es

un hallazgo frecuente en las presentaciones Cuando pro- o durante
A. El
La enfermedad de tiroides progresión tratamiento con bisfosfonatos tiene
eficacia demostrada en este contexto y Fi 1 --- 5 .
Desde los primeros informes en 2003, una asociación para
entre los bifosfonatos y osteonecrosis de la mandíbula (ONM) se ha descrito 6 --- 11 . El
mecanismo subyacente fi siopatológico la ONM aún no se entiende completamente,
pero un irrigac insu ciente
Cuando la sangre y d difusión a secundaria
microorganismos parecen estar implicados 12 --- 14 .
La osteonecrosis de la mandíbula se produce principalmente en pacientes con exposiciones para
las altas dosis prolongados de bisfosfonatos por vía intravenosa (IV) y el presenc
Los factores de riesgo 6 --- 11 . En pacientes con cáncer, el desarrollo de
osteonecrosis asociada a bifosfonatos es más común en el mieloma múltiple, cáncer
de mama, de próstata y de pulmón 15 --- 17 .

En las primeras etapas del paciente puede ser asintomática, pero

posteriormente desarrollar dolor y exposiciones significativa
Cuando ósea progresiva 18,19 .

casos clínicos

caso 1

A 49 años de edad con adenocarcinoma de pulmón en estadio IR ( M1 pulmón,

cerebro y hueso) diagnosticado en mayo de 2010, se ha sometido a dos líneas de
quimioterapia, radioterapia cerebro (30 Gy, 12 frac
S) y
12 tratamiento con ácido zoledrónico con 4 mg IV cada 3 semanas. Durante el curso
de la enfermedad de tiroides La cortical fue prescrito Figura 1 la cara A. CT: marcó modi fi cicatriz Cuando el trabeculac para

co-terapia sobre una base continua. El paciente tenía antecedentes de extrac
Cuando dental cicatrizac coma Cuando, dos meses antes de la
el tratamiento temprano con bifosfonatos.
en marc El 2011, después de 10 meses de exposiciones
EV zoledrónico, el paciente desarrolla trismo al dolor y tumefac
Cuando el tejido blando en la mandíbula derecha. En ese momento, al
erlotinib era de 150 mg / día como terapia de tercera línea. La fi tomografía
computarizada (TC) de la cara mostró una marcada cicatriz fi modi
Cuando el trabeculac
el hueso de la mandíbula derecha y ortopantomogra con fi rma fi Alterac
S compatible con osteonecrosis ( fig. 1 ).
El paciente fue tratado inicialmente con varios cursos de antibióticos y
analgésicos, pero mantener las exposiciones
Progresiva asociada a la hemorragia que se le ofreció tratamiento quirúrgico. En
enero de 2012 se sometió a cirugía maxilofacial, 8 meses después de la suspensión
de ácido zoledrónico. en la evaluación
El largo plazo se confirmó una
buena recuperación AO. El examen histopatológico de tejido óseo
Que no reveló signos de metástasis.
hueso del cuerpo de la mandíbula derecha, alrededor de 3,5 cm de largo. B.
Ortopantomogra fi mostrando Alterac s en
mandíbula derecha.
Cuando el ácido
Todavía celebrada pulsos de corticosteroides. El paciente tenía un historial dental de
uso que el trauma condicional de la cresta alveolar y la mala higiene oral.
para En noviembre de 2010 comenzaron las quejas de dolor asociados con la exposición
Cuando el sitio del hueso del trauma. CT de la cara y ortopantomogra fi
con fi rmaram diagnóstico. En ese momento, el paciente fue tratado con
pemetrexed, y se llevó a cabo de 26 meses de tratamiento con pamidronato IV cada
cuando el hueso
3 semanas, seguido de 9 meses de ácido ibandrónico oral diaria.
Los bisfosfonatos se suspendieron y se inició tratamiento conservador. Sin
embargo, más tarde se produjo una fractura patológica de la mandíbula derecha y el
paciente fue sometido a reconstrucción
Cuando la cirugía en mayo de 2011 ( fig. 2 ). examen
Histopatológico no mostró metástasis ósea.

caso 2
caso 3
Chico Edad 59 años con cáncer metastásico no pequeñas de pulmón de células en
etapa IV (M1 hueso) diagnosticado en enero de 2008, hicieron dos líneas de Hombre de 64 años de edad con adenocarcinoma en estadio iv ( hueso M1)
quimioterapia, radioterapia torácica (30 Gy, 12 frac diagnosticado en junio de 2011, se trató con 2 líneas de quimioterapia, radioterapia
S), con 35 tratamientos torácica (45 Gy, 18 frac
pamidronato 90 mg IV y ácido ibandrónico posteriormente por vía oral 50 mg / día. OES) 18 y tratamientos zoledrónico comácido EV a 4 mg de junio de 2012.
en asociación Cuando la quimioterapia También se prescribe corticosteroides
230 I. Neves et al.

Figura 2 A. TC 3D cara: Alterac Cuando el trabeculac Cuando el hueso del cuerpo de la mandíbula derecha a 4,2 × 1,1 cm de longitud.
B. Ortopantomogra fi antes y después de la cirugía maxilofacial: Se realizó ressecc Cuando el cuerpo del derecho menor mandíbula y fi jo
peroné con placa ósea reconstructiva.

crónica. El paciente tenía antecedentes de extrac a los dientes reportar una conclusión adicional de que el tiempo promedio de Induc
durante el tratamiento de cáncer de pulmón. Cuando las exposiciones a Cuando el hueso fue menor en los pacientes que
Durante la segunda línea de quimioterapia con pemetrexed y después de 12 ácido zoledrónico recibido 11 . Estos resultados pueden explicar la precocidad de
meses de tratamiento con ácido zoledrónico IV cada 3 semanas, el paciente se desarrollo de ONM en nuestra
refiere mandíbula disestesia. Computarizada reveló una cara cortical de la
irregularidad del derecho mandíbula y ortopantomogra imagen fi demostró
compatibles con osteonecrosis ( fig. 3 ). El tratamiento con bisfosfonatos se ha
interrumpido, y el antibiótico iniciado, dando como resultado la mejoría clínica sin
secuelas
s
documentado hasta la fecha.

discusión

La ONJ asociado con bisfosfonatos puede complicar el tratamiento de los pacientes

con cáncer y metástasis óseas. Como se ilustra por estos tres casos clínicos ONJ
ocurre principalmente emdoentes comexposic
Cuando las altas dosis prolongados de bifos-
sulfonatos EV y presenc Los factores de riesgo.

bifosfonatos

A pesar de que ONJ puede ocurrir con cualquier tipo de bisfosfonato, el riesgo
parece ácido zoledrónico es significativamente mayor en las comparaciones
para
con los demás. Bamias et al. Publicaron un estudio prospectivo de 17 pacientes con
cáncer que desarrollaron osteonecrosis de la mandíbula después del tratamiento
con bisfosfonatos, lo que demuestra que el riesgo acumulativo de desarrollar ONM
aumentó con el tiempo de exposición
Cuando el bifosfonato y
el riesgo relativo fue significativamente mayor en el grupo ácido zoledrónico 9 . BoonyapakrnFigura 3 A. 3D CT: irregularidad hueso cortical de la mandíbula derecha. B.
et al. También se han publicado los resultados con fi rmaram el estudio anterior, Ortopantomogra con fi fi rmando la Alterac s
CT de la cara.
La osteonecrosis de la mandíbula asociada a bifosfonatos en pacientes con cáncer de pulmón
Dos pacientes que recibieron ácido zoledrónico, después de meses 1012,
respectivamente, en las comparaciones Cuando 35 meses con
observado en los pacientes que recibieron pamidronato siguieron adelante
ibandronato oral.
El riesgo de desarrollar osteonecrosis de la mandíbula también parece estar relacionado con la
ruta de las administraciones AO. En la cohorte Fleisher
et al. El inicio de la ONM en pacientes sometidos a tratamiento con bisfosfonatos EV
es anterior a la media de iniciación ONM en pacientes sometidos a terapia oral 20 .
Los factores de riesgo
Una historia de RemoC Cuando dental u otro trata-
ción quirúrgica, así como el uso de prótesis dentales, se han implicado en el
desarrollo de osteonecrosis asociada a bifosfonatos 17 . Dos de nuestros pacientes
tenían antecedentes de procedimiento dental y el otro llevaba una prótesis que
causó el trauma alveolar.
Aunque la incidencia es incierta, la fuerte asociación
y la condición de intervención Cuando se resalte foro dentales
que prestar mucha atenc Para la salud oral en este
grupo de pacientes 15.21 . Mayoría de la serie muestra que ONJ se produce sobre todo
después de cirugía oral en aproximadamente 50 a 80% de los pacientes 11,15,16 .
En este asunto, la orientac OES AME
Sociedad Rica para la Investigación Ósea y Mineral Ellos sugieren que los pacientes
que toman bifosfonatos deben ser animados a mantener una buena higiene bucal.
Siempre que sea posible, el paciente debe tener una evaluación
Cuando dental antes y durante
todos los tratamientos 19 . este Grupo de Trabajo American también recomienda que el
tratamiento con bisfosfonatos sólo debe iniciarse después de la recuperación
Cuando los procedimientos
y cirugía electiva dental dento-alveolar debe evitarse durante el tratamiento 19 .
Otros factores de riesgo descritos también estuvieron presentes en tres de los
casos reportados, como los corticosteroides, la quimioterapia y la radioterapia
CABEZA! AE cuello El. debido
La diversidad de regímenes de quimioterapia y ADMINISTR tiempo
Cuando se hace imposible analizar la contribución
los diversos regímenes en el desarrollo de osteonecrosis. Lo mismo es cierto con
corticoides y radioterapia. La mayoría de los pacientes que desarrollan
osteonecrosis fue tratado con uno o más de estos tratamientos 9.11 .
tratamiento
El oncólogo debe ser consciente de ONJ inducida por bisfosfonatos, la fi MDE a
umdiagnóstico temprano. Seguimiento adicional debe ser realizado por un
especialista en la patología ondontológica 22 .
El tratamiento de la osteonecrosis en pacientes que reciben bisfosfonato es
esencialmente preventivo. Cuando ONJ desarrolla síntomas a tratar y controlado
con analgesia del dolor adecuado. Si hay evidencia de infección
Cuando el tratamiento debe incluir antibióticos 24 8,22 --- . Cuando la infección
¿Cuándo y exposiciones Cuando el hueso persisten cirúr- tratamiento
gen debe considerarse caso por caso 18,19 .
Algunos expertos sugieren que la suspensión de las administraciones
Cuando los bisfosfonatos EV en pacientes con cáncer con ONM establecido,
la situación Para los permisos de la clínica. en
Sin embargo, no hay evidencia científica de que la fi co
231
descontinuac Cuando el tratamiento promoverá la curación de
hueso necrótico. La decisión de suspender los bisfosfonatos debe evaluarse sobre
la base de un análisis riscobenefício 25 --- 18,19,22 .
conclusión
La ONM afecta seriamente la calidad de vida de pacientes con cáncer, la producción
significante morbilidad peralte y dejando secuelas permanentes. El diagnóstico
precoz de la ONM puede reducir o evitar las consecuencias de la lesión ósea. Sin
embargo, lo más importante es asegurar un enfoque preventivo y establecer
protocolos entre el oncólogo y dentista para mejorar la atención al paciente.
responsabilidades éticas
para
Protec Cuando las personas y los animales. Los autores afirman que para esta
investigación Cuando no ha habido ninguna experiencia en
seres humanos y / o animales.
La confidencialidad de los datos. Los autores afirman que han seguido los
protocolos de su centro de trabajo en la publicación
Cuando los datos de los pacientes y todos los pacientes incluidos en el
estudio recibieron INFORMACIÓN S su fi ciente
y dieron su consentimiento informado por escrito para participar en este estudio.
Derecho a la privacidad y el consentimiento por escrito. Los autores declaran
que no hay datos de los pacientes aparecen en este artículo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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