Anamnesis infantil

Fecha evaluación:

Lugar evaluación:

Evaluador:

Dg FA:

Antecedentes personales del menor.

Nombre:

Edad:

F. nacimiento:

Escolaridad:

Datos del acompañante.

Nombre:

Parentesco:

Antecedentes familiares.

Nombre de la Madre:

Edad:

Ocupación:

Escolaridad:

Nombre del Padre:

Edad:

Ocupación:

Escolaridad:

Con quien vive el menor:

Numero de hermanos:
Antecedentes mórbidos del menor:

Patologías crónicas:

Síndrome:

Dg medico previos:

Dg FA previos:

Terapias FA previas:

Antecedentes perinatales.

Semanas de gestación:

Tipo de parto:

Complicaciones del embarazo:

Estado emocional en embarazo:

Patologías durante el embarazo:

Consumo de sustancias durante el embarazo:

Antecedentes nacimiento:

Peso: talla: apgar:

Antecedentes del lenguaje:

Balbuceo: Primeras palabras: Primeras frases:

Atiende a su nombre:

Contacto ocular al hablarle:

Responde a preguntas simples:

Responde a órdenes simples:

Responde a órdenes complejas:

Pide lo que desea con palabras: señas:

Se comunica con palabras aisladas: frases simples: oraciones: