DECLARACIÓN JURADA

Doña: HIRMA YLDA CALIZAYA CORI, identificada con DNI Nº 20327567, de

estado civil soltera, con domicilio en la Asociación de Vivienda Santa Elena Mz. Ñ
Lt. 20, del Centro Poblado de Chen Chen, del distrito de Moquegua, Provincia de
Mariscal Nieto, Departamento de Moquegua.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, la recurrente HIRMA YLDA CALIZAYA CORI, identificada con DNI Nº
20327567; declaro bajo juramento que mis nombres y apellidos según consta en
mi Acta de Nacimiento, Partida Numero: sesenta y nueve, en la que se declaró en
fecha 14/10/1957, que nací el día 30/09/1957, es HIRMA HILDA, hija de don:
ANDRES CALIZAYA y doña: JULIA CORI MEDINA, inscrito en la Oficina de
Registro de Estado Civil de la Municipalidad Distrital de Cuchumbaya; del que
declaro bajo juramento que solicitare el cambio de nombre, es decir, quedara como
señalo a continuación en mi Acta de Nacimiento:

Apellido paterno: CALIZAYA

Apellido materno: CORI

Nombres: HIRMA YLDA

Por lo que solicito a quien corresponda se inscriba en mis documentos de orden

público y privado con el nombre que cambiare al de HIRMA YLDA CALIZAYA
CORI.

Asimismo, declaro que la información consignada en la presente declaración es

verdadera, sujeta al Principio de veracidad y fiscalización posterior
establecidas en la Ley Nº 27444 Ley del Procedimiento Administrativo
General y a las sanciones previstas en los artículos pertinentes del Código
Penal.

Moquegua, 31 de enero del 2019.

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HIRMA YLDA CALIZAYA CORI
DNI Nº 20327567