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NIH Acceso Público

autor Manuscrito
Clin Cuidado Crit. Autor manuscrito; disponible en PMC 2012 1 de julio.

Publicado en forma editada final como:


NIH-PA Autor Manuscrito

Clin Cuidado Crit. 2011 julio; 27 (3): 459-468. doi: 10.1016 / j.ccc.2011.05.011.

ARDS Network (NHLBI) Estudios - Éxitos y retos de la investigación clínica


SDRA

B. Taylor Thompson, MD y
Profesor de Medicina, Escuela de Medicina de Harvard, Director de la unidad de cuidados intensivos del Hospital General de
Massachusetts, Asociados pulmonar, 55 Fruit Street, BUL 148, Boston, MA 02114 hasta 2696, teléfono: 617-726-2189, Fax: 617-726-
6878

Gordon R. Bernard, MD
Melinda Owen Bass Profesor de Medicina, Vicerrector Asociado de Investigación, decano asociado de Ciencias Clínicas,
Universidad de Vanderbilt Medical Center, Escuela de Medicina de la Universidad de Vanderbilt, T-1028 MCN 2650, Nashville,
TN 37232, Número de teléfono: 615-343-0077

B. Taylor Thompson: TTHOMPSON1@PARTNERS.ORG; Gordon R. Bernard: gordon.bernard@Vanderbilt.edu


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La historia y el objetivo de ARDS Network

Con el fin de acelerar el desarrollo de una terapia efectiva para el agudo síndrome de distrés respiratorio (SDRA), el
Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y la Sangre (NHLBI) de los Institutos Nacionales de Salud, iniciaron una red clínica
para llevar a cabo ensayos clínicos de centros múltiples de tratamientos con SDRA . La Red de SDRA se estableció como
un contrato programa en 1994 tras un concurso nacional.

El ARDS Network es una red de investigación clínica de aproximadamente 42 hospitales, organizados


en 12 sitios clínicos, y un Centro de Coordinación Clínica (Hospital General de Massachusetts; David
Schoenfeld doctorado y B. Taylor Thompson MD) (Cuadro 1). Los investigadores principales de cada
sitio junto con el NHLBI científico del proyecto (Andrea Harabin Ph.D.) forman el Comité de Dirección de
Red, el principal órgano de gobierno de la Red. El Comité de Dirección (Gordon Bernard MD, Presidente
del Comité Directivo) es responsable de la identificación de nuevos agentes prometedores para el
tratamiento del SDRA, el establecimiento de prioridades de la red, el desarrollo de protocolos, lo que
facilita la realización y el seguimiento de los ensayos, y reportar los resultados del estudio. Un Comité
de Revisión de Protocolo proporciona una evaluación científica independiente para el NHLBI en cada
nuevo protocolo.
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El objetivo de la Red es poner a prueba de manera eficiente agentes, dispositivos o estrategias de gestión prometedores para

mejorar la atención de los pacientes con SDRA. El ARDS Network ha sido un importante avance fundamental en la realización de la

investigación clínica innovadora en la LPA y el SDRA, y una serie de cuestiones importantes relacionadas con el cuidado clínico

óptimo de estos pacientes han sido contestadas, y estamos a la espera de los resultados de los ensayos en curso. El éxito

significativo de esta red ensayo clínico multicéntrico para SDRA está documentado por el importante número de pacientes incluidos

en los primeros ensayos clínicos ARDSNet (Figura 7). Información completa, incluyendo los protocolos de estudios clínicos, con

respecto a todos los ensayos clínicos terminados y en curso está disponible en el sitio web en www.ardsnet.org, pero se ofrece un

breve resumen de los ensayos clínicos ARDSNet a continuación.


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Ketoconazol para SDRA / LPA

el estado del estudio: Estudio fechas completadas:


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marzo 1996 a febrero 1998

El primer ensayo clínico completado por la Red fue un ensayo aleatorio, controlado de ketoconazol versus placebo en
pacientes con lesión pulmonar aguda y SDRA. Ketoconazol fue elegido debido a sus acciones anti-inflamatorias
observadas en el laboratorio y debido fase anterior II de ensayos clínicos sugieren beneficio en pacientes con o en riesgo
de SDRA. Este ensayo se interrumpió de forma anticipada por el DSMB en enero de 1997 después de encontrar
ketoconazol ser ineficaz. 1

Menor volumen corriente de prueba

el estado del estudio: Estudio fechas completadas:

03 1996 hasta julio 1999

Este tercer ensayo de referencia examinó menor volumen tidal de ventilación contra un enfoque de volumen corriente
más grande tradicionalmente se recomienda en pacientes con lesión pulmonar aguda. Este ensayo se llevó a cabo debido
a extensos estudios en animales y dos pequeños ensayos clínicos sugieren tramo de pulmón con volúmenes corrientes
más grandes puedan lesionar el pulmón o impedir la recuperación. Sin embargo, otros dos ensayos clínicos plantearon
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preguntas acerca de esta hipótesis y el uso de volúmenes corrientes más pequeñas no siempre es fácil de hacer. El
estudio ARMA fue un estudio aleatorizado, controlado multicéntrico 2 × 2 estudio factorial que consiste en un tratamiento
de drogas (Ketoconazol frente a placebo) y una estrategia de ventilación (6 ml / kg de volumen corriente vs. 12 ml /
volumen tidal kg). El brazo de ventilación del protocolo fue diseñado para comparar diferentes estrategias de ventilación
(Cuadro 1) y su efecto sobre la mortalidad y la morbilidad. 2

Late Steroid Study Rescue (LaSRS)


el estado del estudio: Estudio fechas completadas:

agosto 1997 a noviembre 2003

La fase tardía de SDRA se caracteriza a menudo por fibroproliferación excesiva que conduce a intercambio de gases y
anormalidades de cumplimiento. Mientras que los corticosteroides no son efectivos en el SDRA temprano, varios informes de
casos y series de casos no controlados y aleatorio pequeño, ensayo controlado sugieren que los corticosteroides pueden ser
útiles en el tratamiento del SDRA de fase tardía. Para probar esta hipótesis, un ensayo aleatorizado, doble ciego comparando los
corticosteroides con placebo en el SDRA grave, de fase tardía después de siete días se llevó a cabo. El objetivo del estudio fue
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determinar LaSRS si la administración de corticosteroides, en forma de succinato sódico de metilprednisolona, ​en severas SDRA
de fase tardía, tendría un efecto positivo en este fibroproliferación, lo que reduce la mortalidad y la morbilidad. En adición, lavado
broncoalveolar y el suero se recogieron durante la primera semana del estudio para buscar marcadores inflamatorios de la
fibroproliferación. En el estudio participaron 180 sujetos. El estudio se completó en noviembre de 2003. 3 Mientras que se observó
un aumento en día libre del ventilador durante los primeros 28 días de estudio, las preocupaciones de seguridad alrededor
neuromusculares y laterales hiperglucemia efectos romos entusiasmo para recomendar esteroides para el tratamiento de rutina
de SDRA persistentes.

Lysophylline de la LPA / SDRA

estado de estudio: Completo

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fechas de estudio: Feb 1998 - Jun 1999

El estudio Larma fue un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo multicéntrico 2 × 2 estudio factorial en el que
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se asignó al azar a cada paciente entre lisofilina y Placebo. Fue diseñado para probar si la administración de lisofilina tiempo
después del inicio de la LPA o SDRA reduciría la mortalidad y la morbilidad. El estudio fue interrumpido por la Junta de Control
de Datos y Seguridad (DSMB) de inutilidad en el primer análisis intermedio programado. La decisión se basa en criterios
predeterminados, lo que requería una tendencia positiva hacia la mejoría en la supervivencia 28 días entre los destinatarios de
LSF para el juicio para continuar como un ensayo de fase III. Los resultados de este estudio fueron publicados en enero de
2001. 4

Estudio ALVEOLOS

el estado del estudio: Estudio fechas completadas:

noviembre 1999-marzo 2002

Prospectivo, aleatorizado, multicéntrico de prueba de gama más alta de la expiración volumen pulmonar / FiO2 inferior en

comparación con Extremo inferior de la expiración volumen pulmonar / FiO2 Superior de ventilación en la lesión pulmonar aguda

y síndrome de distrés respiratorio agudo.

Este estudio fue un ensayo multicéntrico controlado aleatorizado prospectivo. El objetivo fue comparar los resultados clínicos de los
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pacientes con lesión pulmonar aguda (ALI) y el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) tratados con un volumen pulmonar
espiratoria final más alta / FiO2 más bajos frente a un volumen pulmonar espiratoria final inferior / superior estrategia de ventilación
FiO2. El estudio fue nombrado alvéolos y se basó en un estudio de fase II de pacientes con SDRA que muestran una notable
mejoría en la supervivencia en los pacientes tratados con este enfoque pulmón abierto. 5

Este enfoque implicó ambos volúmenes corrientes bajos y más altos de PEEP, entre otras intervenciones, para mantener el pulmón
abierto y no estaba claro si los menores volúmenes de las mareas o los más altos niveles de PEEP, o ambos contribuyeron a la
mejora marcada. El estudio ALVÉOLOS probado volúmenes corrientes más bajas con mayor PEEP (Figura 1) y, después de
inscribirse 549 pacientes, encontró ninguna mejora en la supervivencia con mayor PEEP. 6

En ausencia de datos que demuestren superioridad de menor o mayor PEEP para la supervivencia, los médicos pueden elegir usar niveles

de PEEP más bajas para evitar la lesión pulmonar inducida por el ventilador de más de distensión en pacientes cuya presiones de la vía

aérea son elevadas. Los niveles más bajos También puede ser preferible cuando hay barotrauma abierta o cuando los niveles de PEEP

altos causan hipotensión. niveles de PEEP más altos pueden ser preferibles en pacientes que no tienen estos factores limitantes, sobre

todo si hay una clara indicación de la mejora de la oxigenación, reducción del espacio muerto, o la mejora de la distensibilidad pulmonar

cuando se aplican los más altos niveles de PEEP.


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El tratamiento con catéter de líquidos y Trial - FACTT

estado de estudio: estudio terminado fechas: junio

2000 a octubre 2005

Prospectivo, aleatorizado, multicéntrico de prueba de catéter de arteria pulmonar (CAP) vs. catéter venoso central
(CVC) para la Gestión de la lesión pulmonar aguda (LPA) y el síndrome de dificultad respiratoria aguda y SDRA
prospectivo, aleatorizado, multicéntrico de prueba de “Fluid conservadora ‘Administración” frente a’Fluid liberal
de la lesión pulmonar aguda (LPA) y el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).

Este estudio examinó dos estrategias diferentes para la gestión de fluidos intravenosos y el equilibrio de líquidos en pacientes
con lesión pulmonar aguda. Durante el SDRA, el pulmón es vulnerable a la

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acumulación de líquido en los espacios aéreos. Existe una variación considerable en las actuales
recomendaciones sobre cómo utilizar mejor y ajustar líquidos por vía intravenosa y no hubo grandes ensayos
clínicos aleatorios disponibles para guiar a los médicos. Este ensayo probó una estrategia liberal de fluido (que se
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esperaría para mejorar el estado general de la circulación) versus una estrategia conservadora de fluido (que
sería potencialmente evitar el exceso de acumulación de líquido de pulmón). Un segundo objetivo de este ensayo
fue determinar si un catéter de arteria pulmonar (PAC) es superior a una más pequeña, y el catéter venoso central
menos invasiva en el tratamiento de pacientes con SDRA. Esta importante cuestión surgió a partir de un examen
retrospectivo de la práctica en seis hospitales que sugerían que el catéter de arteria pulmonar, 7 Una conferencia
de consenso posterior revisó este y muchos otros estudios de eficacia y PAC concluyó que se necesitan con
urgencia ensayos controlados aleatorios en pacientes con SDRA y la sepsis. 8

Este ensayo intentó responder a dos preguntas importantes en un ensayo simple con un diseño factorial 2 x 2. Los
objetivos de los estudios fueron: 1) evaluar la seguridad y la eficacia de la PAC vs gestión guiada CVC en la
reducción de la mortalidad, necesidad de ventilación mecánica, y la morbilidad en pacientes con LPA y el SDRA; y
2) evaluar la seguridad y eficacia de estrategias vs. “fluido conservadores” “fluido liberales” de gestión sobre la
función pulmonar, la función del órgano no pulmonar, así como la mortalidad y la necesidad de ventilación
mecánica. Los pacientes fueron tratados con la estrategia de gestión de fluido específico (a los que se asignaron
al azar) durante 7 días o hasta que la ventilación sin ayuda, lo que ocurra primero. El estudio incluyó a 1000
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pacientes y no mostró ningún beneficio con la terapia de fluidos guiada-PAC sobre la terapia guiada menos
invasiva CVC. El estudio también mostró que el enfoque liberal, que resultó en el equilibrio de fluidos que reflejaba
prácticas UCI tradicionales (Figura 7), era inferior al nuevo enfoque conservador. El enfoque conservador
mejorado el número de días libres de ventilación mecánica y la unidad de cuidados intensivos sin dañar otro la
función del órgano, incluyendo la función renal o la necesidad de diálisis. La supervivencia fue similar con ambos
enfoques, pero los sobrevivientes gestionados con el enfoque conservador se liberó del ventilador mecánico 3,2
días más rápido (Figura 7). Además, la necesidad de transfusiones se redujo utilizando el enfoque conservador si
guiado por un CVC o un PAC (Figura 7). El enfoque conservador para la gestión de fluidos no aumentó la
incidencia de hipotensión (Figura 7) o necesidad de vasopresores (Figura 7). 910

Albuterol para el tratamiento de ALI (ALTA)

estado de estudio: Cerrado

fechas de estudio: 08 2007 hasta septiembre 2008


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Un estudio prospectivo, ensayo aleatorio de aerosol de albuterol versus placebo para probar la seguridad
y eficacia de la terapia en aerosol beta-2 agonista adrenérgico para mejorar los resultados clínicos en
pacientes con lesión pulmonar aguda. la terapia con agonistas beta-2 del aerosol se anticipó para
disminuir la formación de edema pulmonar, aumentar el aclaramiento de edema pulmonar y disminuir la
inflamación pulmonar en pacientes con lesión pulmonar aguda. Debido a que los agonistas beta-2 se ha
demostrado para reducir la permeabilidad inducida por la lesión pulmonar, se anticipó que la gravedad de
la lesión pulmonar se reduciría por la terapia agonista en aerosol beta-2. La terapia puede trabajar
mediante la mejora de la resolución de edema pulmonar por la regulación positiva de mecanismos de
transporte de fluidos epiteliales alveolares que a su vez mejorar el aclaramiento de edema alveolar.

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El diseño del estudio fue una fase II ensayo prospectivo / III, aleatorizado, doble ciego controlado con placebo
(http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00434993):

• En la Fase II, los pacientes serán tratados con albuterol en aerosol 5,0 mg frente a solución salina normal (n = 40-50)
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administrados cada 4 horas durante 10 días después de la aleatorización o hasta 24 horas después de la extubación, lo
que ocurra primero. El protocolo estipula que la dosis de 5,0 mg se reducirá a 2,5 mg si los pacientes exceden definen
límites del ritmo cardíaco.

• En la Fase III, la dosis 5,0 mg se utilizará a menos que exista evidencia de que esta dosis tiene un inaceptables reducciones

perfil de seguridad o de dosis para la taquicardia se producen en una gran fracción de los pacientes. En ese caso, se utilizará

una dosis más baja de 2,5 mg.

• Los pacientes serán seguidos durante 90 días o hasta el alta del hospital a la casa con la respiración sin
ayuda lo que ocurra primero.

Este estudio fue interrumpido por futilidad por la Seguridad de Datos y Vigilancia y los resultados del estudio se han
presentado para su publicación.

EDEN - Estudio Omega

estado de estudio: estudio abierto

fechas: Nov 2006 -


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Prospectivo, aleatorizado de la alimentación enteral trófica inicial seguida de avance para la alimentación enteral con todas las
calorías versus avance temprano para con todas las calorías alimentación enteral (http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00609180).

Este ensayo se llevará a cabo simultáneamente con una prueba de ácido graso omega-3, ácido gamma-linolénico, y la
suplementación antioxidante frente a un comparador. El juicio ARDSNet utiliza un omega 3 y suplemento antioxidante añadido a la
“habitual” alimentación (no específicamente cualquier producto disponible en el mercado). El estudio interrumpido por futilidad.
“Inutilidad” significa que no había ninguna posibilidad realista de que la intervención podría ser demostrado ser beneficiosa con el
juicio tamaño que lo previsto. No sería conveniente formular conclusiones sobre cualquier otro producto de alimentación en base a
nuestro estudio, ya que también sería apropiado concluir que nuestro tratamiento era “perjudicial”. La base de datos para este estudio
se ha analizado y el informe ha sido presentado para su publicación. ( Véase también la sección sobre la nutrición en SDRA / LPA)

La porción EDEN del diseño factorial 2 x 2 continúa, ya que no ha sido terminada por la DSMB. Esta parte del ensayo está diseñado para
determinar si la alimentación completa temprana agresiva de los pacientes con LPA se traducirá en un mejor resultado frente a una
estrategia de alimentación más conservador que proporciona sólo calorías “token” para los primeros 6 días, seguido de la alimentación
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completa en ambos brazos a partir de entonces . Se anticipa este ensayo para completar su inscripción en la primavera de 2011 con un
informe del estudio a disposición por el otoño de 2011.

Estudio VELAS

estado de estudio: estudio abierto

fechas: Mar 2010 -

Las estatinas para lesiones agudas pulmones de Sepsis (SAILS) es un ensayo de la rosuvastatina frente al comparador
placebo para el tratamiento de pacientes con LPA o SDRA. El objetivo es evaluar la eficacia y seguridad de la rosuvastatina
oral en pacientes con LPA inducida por sepsis. La hipótesis de este estudio es que los efectos anti-inflamatorios pleiotrópicos
de terapia rosuvastatina mejorarán la mortalidad en pacientes con LPA inducida por sepsis.

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Este estudio es un ensayo multicéntrico controlado aleatorizado prospectivo. A su ingreso en la UCI, la rosuvastatina
o placebo será administrado a través de un tubo de alimentación enteral o administrado por vía oral después de la
extubación cuando los pacientes son capaces de tomar de forma segura medicamentos orales. El tipo y la
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colocación de la sonda de alimentación enteral (nasogástrica, nasoentérico, PEG, orogástrica, oroenteric, etc.) y la
capacidad de tomar con seguridad los medicamentos orales serán determinados por el equipo de cabecera del
paciente. fármaco del estudio se cegada con un placebo de apariencia idéntica. La dosis de fármaco primer estudio
(rosuvastatina o placebo) será administrado dentro de las 4 horas de la aleatorización como una dosis de carga de
40 mg seguida por dosis de mantenimiento de 20 mg por día. La medida principal de eficacia es la mortalidad
hospitalaria al día 60. (http: // ClinicalTrials.

referencias
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10. El Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y la Sangre de socorro Síndrome respiratorio agudo (SDRA) Clinical Trials Network. La
arteria pulmonar frente catéter venoso central para guiar el tratamiento de la lesión pulmonar aguda. N Engl J Med. 2006; 354:
2213-2224. [PubMed: 16714768]

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Recuadro 1

Ensayos clínicos Nacional del Corazón, Pulmón y la Sangre Instituto ARDS Network investigadores principales
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y sus centros de red asociados

Jay Steingrub, MD Baystate Medical Center, Massachusetts

Hierba Wiedemann, MD Clínica de Cleveland

Neil McIntyre, MD la Universidad de Duke

Ben Deboisblanc, MD Universidad del Estado de Louisiana

Michael Matthay, MD Universidad de California en San Francisco

Marc Moss, MD Universidad de Colorado

Roy Brower, MD Johns Hopkins, Universidad de Maryland

Alan Morris, MD Universidad de Utah

Jon Truwit, MD Universidad de Virginia

Len Hudson, MD Universidad de Washington

Arte Wheeler, MD Universidad de Vanderbilt

Duncan Hite, MD Wake Forest University

Centro de Coordinación: David Schoenfeld, Ph.D., Massachusetts General Hospital


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Figura 1.
Menor volumen corriente / Tarjeta de referencia Superior PEEP para Arma y alvéolos Estudios. (De:
http://www.ardsnet.org)

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Figura 2.
El reclutamiento de pacientes en los ensayos clínicos multicéntricos ARDS Network desde 1996 hasta 2005.
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Figura 3.
El cambio en el peso corporal durante los primeros siete días de gestión de fluidos vs liberal conservadora en pacientes Ali en
FACTT. Las diferencias fueron estadísticamente diferentes de día 1 hasta el día 7. Después de siete días, los pacientes en el brazo
liberal habían ganado aproximadamente 7 kg mientras que aquellos en el brazo conservador estaban cerca de su peso basal.
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Figura 4.
Los pacientes que recibieron FACTT en el manejo de fluidos conservadores tenían aproximadamente 3 días más vivos y sin
necesidad de ventilación mecánica (días sin ventilador) durante los primeros 28 días de estudio.
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Figura 5.
Ya sea administrada con un catéter venoso central o un catéter de arteria pulmonar, los pacientes que recibieron la gestión de fluidos
conservador requieren significativamente menos transfusiones de glóbulos rojos. Las barras indican el porcentaje de pacientes que no
requiere ninguna transfusiones de glóbulos rojos durante los primeros siete días de estudio.
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La Figura 6.

Las barras muestran el porcentaje de pacientes que nunca desarrollaron hipotensión frente a los que desarrollaron hipotensión
durante los primeros 7 días de estudio en FACTT. No hubo diferencias en la incidencia de hipotensión si la administración era
con un CAP o un CVC, ni hubo una diferencia sean administrados en el grupo de tratamiento conservador de líquido versus el
brazo liberal fluido.
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La Figura 7.

el uso de vasopresores en los brazos liberales y conservadores de FACTT. No hubo diferencias significativas en los
requerimientos de vasopresores durante la primera semana de estudio.
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