GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
Prevención cardiovascular en atención primaria
F. Villar Álvarez, A. Maiques Galán, C. Brotons Cuixart, J. Torcal Laguna, A. Lorenzo Piqueres,
J. Vilaseca Canals y J.R. Banegas Banegas
Prevención Cardiovascular del PAPPS.
Al igual que en el resto de países occidentales, las enfer-
medades del aparato circulatorio tienen una enorme rele-
vancia en España, ya que producen una elevada morbi-
mortalidad, discapacidad y repercusión socioeconómica.
Mortalidad cardiovascular
Actualmente en España las enfermedades del aparato cir-
culatorio constituyen la primera causa de muerte para el
conjunto de la población. En 1998, último año para el que
hay datos publicados, causaron 134.512 muertes (61.189
en varones y 73.323 en mujeres), lo que supone el 37% de
todas las defunciones (32% en varones y 43% en mujeres),
con una tasa bruta de mortalidad de 342 por 100.00 habi-
tantes (318 en varones y 365 en mujeres)1.
Los dos principales componentes de las enfermedades del
aparato circulatorio son la enfermedad isquémica del cora-
zón y la enfermedad cerebrovascular, que en conjunto pro-
ducen cerca de un 60% de la mortalidad cardiovascular to-
tal.
Actualmente, en España la enfermedad isquémica del co-
razón es la que ocasiona un mayor número de muertes car-
diovasculares (30% en total, con un 38% en varones y el
24% en mujeres). Este fenómeno se empezó a dar en 1996,
y se debe a la mayor caída relativa del riesgo de muerte ce-
rebrovascular respecto a debida a coronariopatía. Cabe
destacar que en los varones empieza a predominar la en-
fermedad isquémica del corazón sobre la cerebrovascular
casi 10 años antes, desde 1987. En las mujeres la diferen-
cia de la enfermedad cerebrovascular sobre la coronariopa-
tía se va acortando, aunque todavía predomina con mucho
la primera. De todo el concepto «enfermedad isquémica
del corazón», la rúbrica infarto agudo de miocardio es la
más frecuente, con un 65% (68% en varones y 61% en mu-
jeres).
El segundo lugar lo ocupa la enfermedad cerebrovascular,
que representa cerca de la tercera parte (28%) de la morta-
lidad cardiovascular global. Este porcentaje es mayor en las
mujeres (31%) que en los varones (26%). De toda la enfer-
medad cerebrovascular, el 18% es hemorrágica, un 17% es
oclusiva y el 65% se cataloga como otra enfermedad cere-
brovascular y la mal definida.
En 1998 las enfermedades cardiovasculares ocasionaron en
España 232.977 años potenciales de vida perdidos
(175.043 en varones y 57.934 en mujeres)1.
Al analizar la distribución de la mortalidad cardiovascular
en las distintas comunidades autónomas (CCAA), se
23
constatan diferencias importantes en sus tasas de mortali-
dad estandarizadas por edad2. Se observa unas CCAA que
destacan por presentar unas tasas elevadas de mortalidad
cardiovascular: Andalucía, Extremadura, Comunidad Va-
lenciana, Murcia y Baleares. Las CCAA que presentan
menor mortalidad cardiovascular son: Madrid, Navarra,
Castilla y León y Aragón. Cabe reseñar la situación de Ca-
narias, que tiene la tasa más alta de mortalidad por enfer-
medad isquémica del corazón y, sin embargo, su tasa por
enfermedad cerebrovascular es de las más bajas.
Todas estas diferencias de tasas correspondientes a las
CCAA con mayor y menor mortalidad reflejarían, asu-
miendo una dependencia fundamental de factores exóge-
nos modificables, el potencial de prevención alcanzable.
En todas las CCAA la mortalidad ajustada por edad por
las enfermedades cardiovasculares es más frecuente en va-
rones que en mujeres (las tasas de mortalidad ajustadas son
un 40% mayores en varones que en mujeres en España).
Comparando las tasas de mortalidad ajustadas por edad de
España con las de otros países occidentales, se observa que,
para el total de las enfermedades del aparato circulatorio y
para la enfermedad isquémica del corazón, presenta unas
tasas relativamente más bajas; en cuanto a la mortalidad
por enfermedad cerebrovascular, ocupa una posición inter-
media-baja3,4. Parece tener un patrón de muerte coronaria
semejante al de otros países mediterráneos, claramente in-
ferior al de los países del centro y norte de Europa y Amé-
rica del Norete, y una posición media-baja en el contexto
de la mortalidad cerebrovascular occidental, al igual que
otros países mediterráneos.
Las tasas ajustadas de mortalidad por enfermedades del
aparato circulatorio han disminuido en España un 26% en
el período 1985-1995, a un ritmo anual del 2,4% (2,3% en
varones y 2,5% en mujeres)5. La mayor parte del descenso
de la mortalidad cardiovascular total se debe a una dismi-
nución media anual del 3,2% en la mortalidad cerebrovas-
cular. También se ha producido en estos mismos años una
discreta disminución de la mortalidad isquémica del cora-
zón del 0,6% anual (0,8% en varones y 0,2% en mujeres).
Esta tendencia descendente se observa en todas las
CCAA.
Por tanto, el riesgo de morir por las enfermedades del apa-
rato circulatorio está disminuyendo en España desde me-
diados de los años setenta, sobre todo debido al descenso
de la mortalidad cerebrovascular. Sin embargo, y a causa
fundamentalmente del envejecimiento de la población, ha
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aumentado la cifra de muertes por coronariopatía. Por ello,
el impacto demográfico, sanitario y social de estas enfer-
medades aumentará a lo largo de las próximas décadas.
Morbilidad cardiovascular
En España la tasa de morbilidad hospitalaria de las enfer-
medades del aparato circulatorio fue de 1.292 por 100.000
habitantes (1.470 en los varones y 1.121 en las mujeres) en
19986, originando algo más de 5 millones de estancias
hospitalarias. La tasa de morbilidad hospitalaria de la en-
fermedad isquémica del corazón fue de 329 por 100.000
habitantes (467 en los varones y 197 en las mujeres), sien-
do mucho más frecuente la rúbrica de otras formas de la
enfermedad isquémica cardíaca (225 por 100.000 habitan-
tes) que el infarto agudo de miocardio (104 por 100.000
habitantes), a diferencia de lo que ocurre con la mortali-
dad. Respecto a la enfermedad cerebrovascular, la tasa de
morbilidad fue de 239 por 100.000 habitantes (256 en va-
rones y 223 en mujeres). Por tanto, se observa que la mor-
bilidad por enfermedad isquémica del corazón es mayor
que la cerebrovascular, y en los varones esta diferencia es
mucho mayor que en las mujeres.
En los últimos años la tendencia de las tasas de morbilidad
hospitalaria de las enfermedades del aparato circulatorio
ha sido de un constante incremento tanto en varones co-
mo en mujeres, y para los casos totales y casos nuevos. En
estos años la enfermedad isquémica del corazón ha au-
mentado más que la cerebrovascular. Dentro de la enfer-
medad isquémica del corazón, el infarto agudo de miocar-
dio ha crecido menos que las otras formas de la
enfermedad isquémica cardíaca, de tal forma que desde
1982 el infarto agudo de miocardio ha dejado de ser la
causa más frecuente de morbilidad hospitalaria por isque-
mia cardíaca.
En España, se pueden obtener datos sobre la incidencia de
la cardiopatía isquémica del programa MONICA-Catalu-
ña, del REGICOR (REgistre GIroni de CORonariopa-
ties) y más recientemente del estudio IBERICA (Identifi-
cación, Búsqueda Específica y Registro de Isquemia
Coronaria Aguda). Se observa que la incidencia del infar-
to agudo de miocardio, al igual que ocurre con la mortali-
dad, es más baja que en otros países desarrollados.
La tasa anual, ajustada por edad, de episodios coronarios
en varones de 35-64 años fue en el estudio MONICA-
Cataluña de 210 por 100.000, cifra muy inferior a la me-
dia de todo el proyecto MONICA, que fue de 434 por
100.000 en el período 1985-1994. En las mujeres la tasa
fue de 35 por 100.000, la más baja de todo el MONICA
(media de 103 por 100.000)7. Igualmente la letalidad a los
28 días fue en el MONICA-Cataluña inferior a la media
del MONICA en varones y en mujeres. En los varones fue
del 37% en el MONICA-Cataluña frente al 49% de me-
dia en todo el MONICA, y del 46% en las mujeres (me-
dia del 54%). La incidencia de episodios coronarios en es-
14 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre |
te período experimentó un crecimiento anual del 1,8% en
varones y del 2% en mujeres en el MONICA-Cataluña,
cuando en el conjunto del MONICA se produjo un des-
censo del 2,1% en varones y del 1,4% en mujeres.
El REGICOR8, creado en 1987, cubre a la población de
25-74 años de 6 comarcas de la provincia de Gerona, re-
gistra los infartos de miocardio hospitalarios y, a escala po-
blacional, las muertes súbitas de origen cardíaco. En el pe-
ríodo 1990-1992 la tasa de ataque (primeros casos y
recurrentes) anual, ajustada por edad, de episodios corona-
rios en varones de 35-64 años, para que sean comparables
con el MONICA-Cataluña, es de 183 por 100.000; en
mujeres la tasa es de 25 por 100.0008.
El estudio IBERICA, que se inició en 1997, es un registro
poblacional de episodios de infarto agudo de miocardio en
los residentes de 25-74 años de edad en distintas áreas de
8 CCAA. En 1997 obtuvo una letalidad a los 28 días de
los pacientes que ingresaron en un hospital por un infarto
agudo de miocardio del 16,2%9.
Factores de riesgo cardiovascular
El conocimiento de los principales factores de riesgo mo-
dificables de las enfermedades cardiovasculares permite su
prevención. Los tres factores de riesgo cardiovascular mo-
dificables más importantes son: consumo de tabaco, hiper-
tensión arterial e hipercolesteremia. Además, se pueden
considerar otros factores, como diabetes, obesidad, seden-
tarismo y consumo excesivo de alcohol. La epidemiología
cardiovascular se caracteriza por tener una etiología multi-
factorial, los factores de riesgo cardiovascular se potencian
entre sí y, además, se presentan frecuentemente asociados.
Por ello el abordaje más correcto de la prevención cardio-
vascular requiere una valoración conjunta de los factores de
riesgo por medio del cálculo del riesgo cardiovascular.
El consumo de tabaco constituye uno de los principales ries-
gos para la salud del individuo y es la principal causa de
morbimortalidad prematura y prevenible en cualquier país
desarrollado. Las estimaciones realizadas en España seña-
lan que el tabaco fue responsable en un año de 6.703
muertes por cardiopatía isquémica y 5.803 por enfermedad
cerebrovascular10.
El tabaquismo es un factor de riesgo muy prevalente en
España. Según la Encuesta Nacional de Salud de 1997, la
prevalencia del consumo de cigarrillos en personas ≥ 16
años fue del 36%11. Esta prevalencia es algo inferior al
38% que se obtuvo en 198712. Por sexos se observa una
evolución diferente en mujeres que en varones. Mientras
que en éstos se ha reducido considerablemente el porcen-
taje de fumadores (55% en 1987 y 45% en 1997) en muje-
res ha aumentado, pasando del 23% en 1987 al 27% en
1997.
La hipertensión arterial se asocia a un incremento de la in-
cidencia de enfermedad cardiovascular, incluso cuando las
elevaciones son ligeras. La hipertensión arterial puede ser
24
 F. Villar Álvarez, A. Maiques Galán, C. Brotons Cuixart, J. Torcal Laguna, A. Lorenzo Piqueres, et al.
Prevención cardiovascular en atención primaria
tratada de forma efectiva, disminuyendo de esta forma la
presentación de enfermedades cardiovasculares, especial-
mente la cerebrovascular.
Los estudios epidemiológicos realizados en población na-
tural adulta de diversas regiones españolas en los años
ochenta y principio de los noventa muestran una prevalen-
cia de hipertensión (cifras de presión arterial ≥ 160 mmHg
de sistólica y/o 95 mmHg de diastólica) del 20-30%. Exis-
ten razones para pensar que en algunas regiones españolas,
y en diferentes grupos sociales, la prevalencia de hiperten-
sión arterial es más elevada. Ésta, además, aumenta con la
edad. A partir de la edad media de la vida la hipertensión
es más frecuente en mujeres.
Según un estudio realizado en la población española de
35-64 años, un 19,5% (21,6% en varones y el 18,1% en
mujeres) tiene hipertensión arterial (≥ 160 mmHg y/o 95
mmHg). Un 34,2% (36,4% en varones y el 32,7% en mu-
jeres) de la población española de edades medias presenta
una presión arterial ≥ 140/90 mmHg13. Si se considera
además a las personas tratadas con fármacos antihiperten-
sivos, pero con cifras de presión arterial < 140/90 mmHg,
la prevalencia de hipertensión arterial supone el 44% (45%
en varones y 43% en mujeres) de los adultos de edad me-
dia14.
La hipercolesteremia es uno de los principales factores mo-
dificables de la enfermedad cardiovascular. El estudio
Multiple Risk Factor Intervention Trial demostró la exis-
tencia de una relación continua y gradual (sin umbral para
el comienzo de esa relación) entre la colesteremia y la mor-
talidad por cardiopatía isquémica15. La reducción de la co-
lesteremia produce una disminución de la incidencia y
mortalidad por cardiopatía isquémica y enfermedad car-
diovascular en general, tanto en prevención primaria como
en secundaria16-21.
Un 18% (18,6% en varones y 17,6% en mujeres) de la po-
blación española de 35-64 años presenta una colesteremia
≥ 250 mg/dl y un 57,8% (56,7% en varones y el 58,6% en
mujeres) ≥ 200 mg/dl13.
El estudio Dieta y Riesgo de Enfermedad Cardiovascular
en España II (DRECE II) obtiene unos valores medios
para la población española de 35-64 años de edad de 221
mg/dl para el colesterol total (219 mg/dl en varones y 223
mg/dl en mujeres), 53 mg/dl para el cHDL (48 mg/dl en
varones y 58 mg/dl en mujeres), 141 mg/dl para el cLDL
(140 mg/dl en varones y 142 mg/dl en mujeres) y 135
mg/dl para los triglicéridos (155 mg/dl en varones y 116
mg/dl en mujeres)22.
Epidemiológicamente, la asociación entre la hipercoleste-
remia y otros factores de riesgo cardiovascular es frecuen-
te. De esta forma se observa un gradiente ascendente en las
cifras medias de presión arterial con el incremento de las
cifras de colesteremia13. En un estudio realizado en aten-
ción primaria se observó que un 31% de los pacientes de
35-65 años que acuden a la consulta del médico de familia
tenía 2 factores de riesgo cardiovascular y un 6% presenta-
25
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
ba 3 factores de riesgo cardiovascular, considerando hiper-
tensión arterial, hipercolesteremia y tabaquismo23.
Las prevalencias y los valores promedio son similares a los
observados en otros países europeos y en Estados Unidos,
aunque la incidencia y la mortalidad por enfermedad is-
quémica del corazón continúan siendo más bajas en Espa-
ña. Esta paradoja podría deberse a un mejor perfil lipídico
(menor índice de colesterol total/cHDL) por efecto del
mayor uso del aceite de oliva, por la influencia de la dieta
mediterránea o debido a otros factores protectores no bien
conocidos.
Estos datos epidemiológicos se han de tener en cuenta a la
hora de establecer pautas de abordaje y tratamiento de la
hipercolesteremia, ya que podría ser que el colesterol séri-
co de las personas residentes en el área mediterránea tu-
viera menos importancia como factor de riesgo de cardio-
patía isquémica que en otros países del norte de Europa.
La presencia de diabetes mellitus también se asocia a un
mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular,
siendo la prevalencia de diabetes conocida e ignorada de
alrededor del 6% en España24.
En cuanto a la dieta inadecuada, la relación entre compo-
nentes específicos de la dieta y enfermedades cardiovascu-
lares está bien establecida fundamentalmente en relación
con la aterosclerosis y la hipertensión arterial y, por tanto,
con la enfermedad isquémica del corazón y la enfermedad
cerebrovascular, respectivamente.
Diversos estudios han puesto de manifiesto que la reduc-
ción de la ingesta de ácidos grasos saturados (de 12 a 16
átomos de carbono), y en menor medida del colesterol de
la dieta, produce una reducción de los valores de colestero-
lemia, y que esta disminución (especialmente de las cifras
de cLDL) reduce el riesgo de presentar enfermedad isqué-
mica del corazón25.
La dieta de los españoles ha experimentado cambios aso-
ciados al desarrollo económico, pero todavía se ajusta al
patrón de dieta mediterránea. Desde el período 1964-
1965, en que España tenía un patrón muy próximo al re-
comendado, hasta 1990-1991 ha habido un incremento
del porcentaje de energía aportado por las grasas (del 32%
en 1964-1965 al 42% en 1990-1991), fundamentalmente
en detrimento de los hidratos de carbono, que han pasado
en este período de proporcionar el 53% al 42% de las calo-
rías totales26. Durante estos años se ha producido una dis-
minución en el consumo de cereales (pan fundamental-
mente), azúcar, aceite de oliva, patatas, legumbres, sardinas
y vino, y un aumento del consumo de fruta, carne, pescado
y lácteos. Como se puede observar, algunos de estos cam-
bios son positivos y otros negativos para la salud de los es-
pañoles, aunque la tendencia general parece ser un progre-
sivo alejamiento del patrón dietético tradicional español de
dieta mediterránea. A pesar de ello, la dieta de los españo-
les todavía es consistente con el patrón de dieta mediterrá-
nea, lo que en alguna medida puede ser responsable de las
bajas tasas de algunas enfermedades (por ejemplo, cardio-
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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Prevención cardiovascular en atención primaria
patía isquémica) que muestra España en comparación con
otros países occidentales.
Por lo que atañe a la obesidad, en distintos estudios se ha
observado que un índice de masa corporal elevado (indica-
dor de obesidad) tiene un acusado efecto sobre la presión
arterial. Además, la obesidad se acompaña frecuentemente
de otros factores de riesgo cardiovascular, como dislipemia
(niveles elevados de cLDL y bajos de cHDL), hipergluce-
mia y sedentarismo. La prevalencia de obesidad en Espa-
ña es alta. Un 24% de los españoles de 35-64 años está
obeso (índice de masa corporal [IMC] o índice de Quete-
let ≥ 30 kg/m2). La prevalencia de obesidad es mayor en
mujeres (27%) que en varones (18%)13.
Otro fenómeno que se observa es el aumento de la preva-
lencia de obesidad con la edad; de esta forma, mientras en
el grupo de edad de 35-44 años un 17% presenta obesidad,
en las personas de 55-64 años la prevalencia es del 30%.
Las cifras de obesidad han aumentado en las últimas déca-
das en un 2,2% en la población española de edades me-
dias27.
El consumo de alcohol se asocia a una mayor tasa de morta-
lidad cardiovascular en bebedores excesivos28. En distintos
estudios se ha observado que una ingestión alta de alcohol
tiene efectos acusados e independientes sobre la presión
arterial25.
Según la Encuesta Nacional de Salud de 199711, el 63% de
la población ≥ 16 años declara consumir habitualmente al-
guna cantidad de alcohol. Un 59% consume alcohol de
forma ligera o moderada, mientras que un 4% lo hace de
forma alta o excesiva. Las personas de 25-64 años son los
que consumen alcohol de forma alta y excesiva con mayor
frecuencia, un 5%. Por lo que respecta al sexo, se observan
grandes diferencias en los patrones de consumo. Mientras
que un 7% de los varones consume alcohol de forma alta o
excesiva, apenas hay mujeres en estas categorías de consu-
mo.
La tendencia en la prevalencia del consumo excesivo de al-
cohol desde 1987 hasta 1997 es claramente descendente
en varones, entre los que se ha pasado de un 7% de consu-
midores excesivos en 198712 a un 4% en 199711. Entre
mujeres, dada la baja frecuencia de este tipo de consumo,
la tendencia es menos clara.
En cuanto al sedentarismo, en España, en 1997, un 46% de
la población ≥ 16 años declaraba no realizar actividad físi-
ca alguna durante el tiempo libre11. Los varones desarro-
llan un grado mayor de actividad física que las mujeres.
Así, mientras que un 21% de los varones realiza una acti-
vidad física regular o intensa durante el tiempo libre, entre
las mujeres sólo un 11% lleva a cabo actividad física con es-
ta intensidad. Igualmente, el grado de sedentarismo es
muy superior en mujeres (52%) que en varones (39%).
La frecuencia de sedentarismo durante el tiempo libre es
mayor al aumentar la edad. De esta forma sólo un 32% de
las personas de 16-24 años son inactivos, frente al 55% de
las ≥ 65 años.
16 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre |
Eficacia del tratamiento antihipertensivo
Un 42% de las muertes por enfermedades coronarias, el
46,4% de los fallecimientos por enfermedades cerebrovas-
culares y un 25,5% de las muertes totales ocurridas en la
población española de 35-64 años se relacionan con la hi-
pertensión arterial (cifras ≥ 140/90 mmHg) y recaen, so-
bre todo, en los estadios 1 y 2 de la clasificación del Joint
National Committee VI ( JNC VI)29, desde el punto de
vista poblacional30. Individualmente, las complicaciones
mortales o no de la hipertensión arterial se relacionan de
modo muy directo con el incremento de la presión arterial
y el tiempo de evolución. Por este motivo, la mejor mane-
ra de prevenirlas es realizar el diagnóstico precoz de aqué-
lla31.
Partiendo de la combinación de los resultados de estudios
prospectivos observacionales32, se ha visto que la presión
arterial diastólica se relaciona positivamente con el riesgo
de enfermedad cerebrovascular y de cardiopatía isquémica,
no sólo entre los individuos que se deberían considerar
«hipertensos», sino también entre los que usualmente se
consideran «normotensos». En el rango de presión arterial
diastólica estudiado, 70-110 mmHg, el descenso en el ni-
vel de ésta produce una disminución del riesgo de enfer-
medad cerebrovascular y de cardiopatía isquémica. Aun-
que no es posible la extrapolación directa a niveles de
presión arterial diastólica < 70-75 mmHg, encontramos la
evidencia indirecta de que puede continuar una relación
descendente en poblaciones adultas de América del Sur y
Nueva Guinea, donde el promedio de presión arterial dias-
tólica es sólo de 62-66 mmHg y las tasas de enfermedades
cardiovascular son extremadamente bajas.
La disminución de la presión arterial mediante fármacos
reduce claramente la morbimortalidad por causas cardio-
vasculares. Se ha demostrado la protección frente a la en-
fermedad cerebrovascular, los episodios coronarios, la in-
suficiencia cardíaca, la progresión de enfermedades
renales, la progresión a hipertensión arterial más grave y la
mortalidad por todas las causas29. En cuanto al tratamien-
to no farmacológico, aunque no se dispone de evidencia
directa basada en ensayos clínicos aleatorizados que de-
muestre que la reducción de la presión arterial obtenida a
través de medidas sobre el estilo de vida reduce el riesgo de
enfermedad cardiovascular, esto parece probable teniendo
en cuenta todos los demás datos existentes que indican que
los beneficios del tratamiento antihipertensivo se produ-
cen fundamentalmente por la reducción de la presión arte-
rial en sí y no por otros efectos independientes de las dis-
tintas modalidades terapéuticas33.
En principio, hay una relación directa entre la magnitud
del aumento de la presión arterial y el beneficio que se ob-
tiene al reducirla. Los beneficios de la intervención en los
individuos con hipertensión maligna son más llamativos;
el tratamiento aumenta la supervivencia a los 5 años, des-
de casi cero (datos de controles retrospectivos) hasta un
75%34.
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Prevención cardiovascular en atención primaria
En lo referente a la hipertensión arterial grave, en el Estu-
dio Cooperativo de la Administración de Veteranos sobre
Agentes Antihipertensivos (controlado, aleatorizado, do-
ble ciego), el grupo de tratamiento con presión arterial
diastólica de 115-129 mmHg tuvo un 93% menos de com-
plicaciones que el grupo control35.
Considerando cifras más bajas de presión arterial diastóli-
ca, un metaanálisis36, que incluye 14 ensayos aleatorizados
con fármacos antihipertensivos (principalmente diuréticos
o bloqueadores beta), refleja que, con una diferencia media
de presión arterial diastólica entre los grupos de trata-
miento y placebo de 5-6 mmHg, la reducción obtenida en
el número total de episodios de enfermedad cerebrovascu-
lar fue de un 42% (IC del 95%, 33-50%; p < 0,0001), en
relación con una disminución esperada basándose en los
estudios prospectivos observacionales que era del 35-40%.
Mientras que la reducción global en el número total de
episodios de coronariopatía fue de un 14% (IC del 95%, 4-
22%; p < 0,01), frente a un 20-25% esperado según los es-
tudios observacionales. Los autores concluyen que un ries-
go suficientemente elevado de enfermedad cerebrovascular
puede ser la indicación clara para el tratamiento antihiper-
tensivo.
Por otro lado, en un metaanálisis publicado en 199737, ba-
sado en 18 ensayos clínicos realizados con diuréticos y blo-
queadores beta se observó que el tratamiento con estos úl-
timos era efectivo para prevenir la enfermedad
cerebrovascular (RR, 0,71; IC del 95%, 0,59-0,86) y la in-
suficiencia cardíaca (RR, 0,58; IC del 95%, 0,40-0,84). El
tratamiento con diuréticos a dosis altas prevenía la enfer-
medad cerebrovascular (RR, 0,49; IC del 95%, 0,39-0,62)
y la insuficiencia cardíaca (RR, 0,17; IC del 95%, 0,07-
0,41). Pero el tratamiento con diuréticos a dosis bajas, ade-
más de prevenir la enfermedad cerebrovascular (RR, 0,66;
IC del 95%, 0,55-0,78) y la insuficiencia cardíaca (RR,
0,58; IC del 95%, 0,44-0,76) prevenía la enfermedad co-
ronaria (RR, 0,72; IC del 95%, 0,61-0,85) y la mortalidad
total (RR, 0,90; IC del 95%, 0,81-0,99).
La elevación de la presión arterial es un potente factor de
riesgo cardiovascular, independiente de la presencia o au-
sencia de otros factores que predigan la probabilidad de la
enfermedad. Sin embargo, el riesgo asociado a la hiperten-
sión arterial se modifica sustancialmente según la presen-
cia e intensidad de otros factores de riesgo. Por consi-
guiente, la relación riesgo-beneficio del tratamiento
antihipertensivo se hace progresivamente mayor al aumen-
tar el riesgo absoluto. De todas formas, este razonamiento
no tiene en cuenta el valor relativo que puede tener el he-
cho de evitar episodios cardiovasculares en estadios dife-
rentes de la vida38. En este sentido, en 1995 se publicó un
metaanálisis39 basado en 7 ensayos clínicos realizados so-
bre tratamiento de la hipertensión arterial ligera o mode-
rada (90-114 mmHg de presión arterial diastólica) en per-
sonas jóvenes o de edad media. Todos los pacientes
asignados aleatoriamente para el tratamiento de interven-
27
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
ción recibieron tiazidas o diuréticos similares como fárma-
co de primera elección, a excepción de los participantes en
el grupo de propranolol del ensayo del Medical Research
Council. Concluyeron que el tratamiento antihipertensivo
ejercía una influencia favorable en la expectativa de vida en
pacientes de edad media con un riesgo basal de mortalidad
relativamente alto, mientras que el tratamiento farmacoló-
gico en los hipertensos con un nivel bajo de riesgo de mor-
talidad no tenía influencia e incluso podía aumentar la
mortalidad.
En cuanto a los beneficios del tratamiento de la hiperten-
sión arterial en el anciano, en una revisión Cochrane de
200040 encontraron 15 ensayos que incluían 21.908 perso-
nas > 60 años. Comparando los grupos de control sin tra-
tamiento y los pacientes tratados, llegan a la conclusión de
que es necesario tratar a 19 (IC del 95%, 14-32) hiperten-
sos > 60 años de edad durante 5 años para prevenir un epi-
sodio de morbimortalidad cardiovascular, a 50 (IC del
95%, 32-111) para evitar una muerte cardiovascular y a 63
(IC del 95%, 35-250) para evitar una muerte por cualquier
causa. Analizando sólo los 3 ensayos que comprendían la
hipertensión arterial sistólica aislada, los resultados confir-
man un beneficio significativo incluso mayor en algunos
apartados, pero en general con un intervalo de confianza
también mayor.
Con la terapia antihipertensiva las personas mayores se be-
nefician de una superior reducción de la morbimortalidad
absoluta que los jóvenes. Sin embargo, hay que tener en
cuenta la importancia de los demás factores de riesgo car-
diovascular, por ello los beneficios acumulativos a largo pla-
zo en las personas más jóvenes, con una esperanza de vida
mayor, pueden exceder a los obtenidos por los mayores.
Hay diversas razones para explicar por qué tiene un efecto
más favorable el tratamiento de la hipertensión arterial en
el anciano. En primer lugar, los ancianos tienen mayor
riesgo inmediato y absoluto de presentar una complicación
cardiovascular que los jóvenes, muestran mayor prevalen-
cia de cardiopatía preexistente y mayor número de factores
de riesgo, y sobre todo tienen hipertensión arterial sistóli-
ca aislada con más frecuencia, lo cual se relaciona (en estas
edades) más estrechamente con el riesgo cardiovascular
que la hipertensión arterial diastólica. En segundo lugar,
fuman más los jóvenes que los ancianos, lo que puede es-
tar en relación con los mejores resultados del tratamiento.
En tercer lugar, todos los ensayos realizados en jóvenes, a
excepción de uno, se publicaron antes de 1987, y 3 de los
grandes ensayos que han incluido pacientes ancianos se
publicaron después de 1990, y aunque se utilizaron blo-
queadores beta y diuréticos tiazídicos en la mayoría de
ellos, los ensayos en ancianos han usado dosis bajas de tia-
zidas o combinaciones con ahorradores de potasio, pu-
diendo presentar menos efectos adversos. Los autores de la
revisión Cochrane concluyen que, a pesar de las diferencias
entre las características de los participantes en los ensayos
clínicos y la población general, la evidencia de la eficacia
| Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 17

GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
TABLA Comparación de los fármacos antihipertensivos en la población general
1
Comparación
IECA frente a placebo
Antagonistas del calcio frente a placebo
IECA frente a diurético y bloqueador beta
Antagonistas del calcio frente a diurético y bloqueador beta
Antagonistas del calcio frente a IECA
↑: aumento (RR > 1,09); ↓: descenso (RR < 0,9); = : similar (RR, 0,9-1,1); S: significativo estadísticamente; NS: no significativo estadísticamente, y IECA: inhibidor
de la enzima de conversión de la angiotensina.
del tratamiento antihipertensivo para personas de 60-80
años es fuerte, consistente y convincente. Los beneficios
del tratamiento con diuréticos a dosis bajas o bloqueado-
res beta son evidentes, tanto para la hipertensión arterial
diastólica como para la sistólica aislada. Sin embargo, en la
clínica, a diferencia de los ensayos, los pacientes con enfer-
medades coexistentes importantes y que llevan regímenes
médicos complicados también tienen peor cumplimiento,
obtienen menos beneficio y presentan más efectos adver-
sos. En algunos pacientes de edad muy avanzada, con hi-
potensión ortostática y caídas reiteradas debidas al trata-
miento antihipertensivo, los riesgos pueden incluso
superar a los beneficios41.
Dada la ausencia de datos directos respecto a los efectos de
la disminución de la presión arterial en los individuos de
edad muy avanzada, y la trascendencia pronóstica limitada
de las cifras de presión arterial cuando se determinan a
edades muy avanzadas, no está clara la utilidad del trata-
miento antihipertensivo en pacientes > 80 años. Varios en-
sayos actualmente en curso están incluyendo a algunos pa-
cientes de edad superior a 80 años; los resultados de estos
ensayos deberán proporcionar finalmente una información
fiable respecto a los efectos del tratamiento de reducción
de la presión arterial en esta población de muy alto riesgo.
En espera de mejor evidencia científica, en un análisis de
subgrupos realizado a partir de un metaanálisis32, no se
observó un umbral de edad por encima del cual la hiper-
tensión no deba tratarse. No obstante, con todas las limi-
taciones del estudio, se obtienen unos resultados favorables
en la prevención de la enfermedad cerebrovascular, mos-
trando un riesgo relativo de 0,66 (IC del 95%, 0,48-0,92;
p = 0,014), asociándose con un 34% de descenso en la ta-
sa de enfermedad cerebrovascular fatal y no fatal. Sin em-
bargo, había un incremento no significativo de la mortali-
dad total, con un 6% de exceso relativo de muerte por
todas las causas (IC del 95%, -5 a 18) en el grupo de tra-
tamiento. Esta tendencia se detectó con más fuerza al li-
mitar el análisis a los ensayos doble ciego: aumento medio
del 11% para las muertes cardiovasculares (IC del 95%, -
13 a 41; p = 0,41) y del 14% para la mortalidad total (IC
del 95%, 0-31; p = 0,05).
18 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre |
F. Villar Álvarez, A. Maiques Galán, C. Brotons Cuixart, J. Torcal Laguna, A. Lorenzo Piqueres, et al.
Prevención cardiovascular en atención primaria
Ictus Cardiopatía Insuficiencia Episodios Mortalidad Mortalidad
isquémica cardíaca cardiovasculares cardiovascular total
↓S ↓S ↓ NS ↓S ↓S ↓S
↓S ↓ NS ↓ NS ↓S ↓S ↓ NS
= = = = = =
↑S ↑S ↑ NS = = =
= ↑S ↑S = = =
El beneficio de la reducción demostrada en la morbimor-
talidad cardiovascular, se obtiene por el descenso de la pre-
sión arterial elevada, más que por el hecho de que se con-
siga mediante una u otra clase de agente antihipertensivo.
Los antagonistas del calcio y los inhibidores de la enzima
de conversión de la angiotensina comparados con placebo
han demostrado una reducción de la morbimortalidad por
cardiopatía isquémica, de la enfermedad cerebrovascular y
de la mortalidad total. Los inhibidores de la enzima de
conversión de la angiotensina tienen un efecto similar, en
cuanto a la reducción de la morbimortalidad cardiovascu-
lar y total, que la terapia convencional con diuréticos y blo-
queadores beta. La comparación de la terapia convencional
con los antagonistas del calcio muestra un mayor beneficio
de éstos respecto a la reducción de la enfermedad cerebro-
vascular y una menor eficacia en la prevención de la car-
diopatía isquémica. La evaluación de la eficacia de los an-
tagonistas del calcio e inhibidores de la enzima de
conversión de la angiotensina ofrece resultados parecidos
excepto en la prevención de la cardiopatía isquémica, don-
de se muestran más eficaces los inhibidores de la enzima
de conversión de la angiotensina43 (tabla 1).
En cuanto a la situación del manejo de la hipertensión ar-
terial, los datos publicados en Estados Unidos sobre el gra-
do de detección, tratamiento y control (por debajo de
140/90 mmHg) de la hipertensión arterial, referentes al
período 1991-1994 y en población de 18-74 años de edad,
reflejan un 68,4%, 53,6% y 27,4%, respectivamente29.
En España, según los estudios poblacionales publicados
sobre la situación de la hipertensión arterial a finales de los
años ochenta, se estimaba un 67% de detectados, un 49%
de tratados, y (tomando como referencia cifras de 140/90
mmHg) hay datos que reflejan un grado de control ópti-
mo de un 10-15% de los tratados44. Los estudios más re-
cientes (Controlpres 98)45, con cifras de referencia de
140/90 mmHg, muestran una tendencia similar con nive-
les de control del 16,3% de los tratados farmacológica-
mente. En el estudio antes comentado, realizado en pobla-
ción española de 35-64 años, se muestra un porcentaje de
hipertensos conocidos del 44,5%, de los cuales se hallaban
en tratamiento un 71,9% (32% del total) y de éstos estaba
28
 F. Villar Álvarez, A. Maiques Galán, C. Brotons Cuixart, J. Torcal Laguna, A. Lorenzo Piqueres, et al.
Prevención cardiovascular en atención primaria GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS

controlado únicamente un 15,5% (ambos con cifras de re-
ferencia de 140/90 mmHg)14.
Eficacia del tratamiento hipolipemiante
Prevención primaria
En la tabla 2 se muestran las características de los diferen-
tes ensayos clínicos realizados en prevención primaria. De
éstos cabe resaltar los más recientes y que han incluido un
elevado número de participantes, y con un tiempo prolon-
gado de seguimiento: el estudio West of Scotland Coro-
nary Prevention Study (WOSCOPS)16, que en el grupo
de tratamiento utilizó pravastatina (los pacientes incluidos
no tenían historia de infarto, aunque un 5% presentaba
historia de angor), y el estudio Air Force/Texas Coronary
Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/Tex-
CAPS)17 con lovastatina.
En ambos estudios se demostró una reducción de la mor-
bimortalidad coronaria. El estudio AFCAPS/TexCAPS
incluyó mujeres (15%) posmenopáusicas de 55-73 años,
observándose, a partir de un riesgo inicial bajo, una reduc-
ción absoluta del riesgo a los 5 años del 1,2%.
Prevención secundaria
A partir de ensayos clínicos controlados se ha demostrado
que una dieta que modifique el perfil de los ácidos grasos
(aumento de los ácidos grasos poli y monoinsaturados y
descenso de los saturados) disminuye la morbimortalidad
cardiovascular en los pacientes isquémicos, y esto ocurre
además sin producirse variaciones en la colesteremia. Con-
cretamente, el estudio Diet and Reinfarction Trial
(DART)46 observó una reducción de la mortalidad coro-
naria del 29% mediante el incremento del consumo de
pescado; en el estudio de Lyon47, tras la administración de
una dieta mediterránea enriquecida con aceite rico en áci-
dos linolénico y oleico, se observó una disminución del
70% de la mortalidad cardiovascular y del 50% de la mor-
talidad total; y en el estudio Gruppo Italiano per lo Studio
della Sopravvienza nell’Infarto Miocardico-Prevenzione
(GISSI-P)48, tras una dieta enriquecida con ácidos grasos
omega-3, se demostró una reducción de la morbilidad car-
diovascular del 30% y de la mortalidad total del 20%.
Existe evidencia sobre el efecto de los fármacos hipolipe-
miantes a partir de tres grandes ensayos clínicos con esta-
tinas (simvastatina y pravastatina), en pacientes que ya han
presentado un episodio cardiovascular, en que éstas redu-
cen la morbimortalidad coronaria (y uno de ellos --estudio
Scandinavian Simvastatin Survival Study-- además la
mortalidad total)18,19,21.
Dos metaanálisis que han incluido todos los ensayos clíni-
cos tanto en prevención primaria como secundaria han de-
mostrado que no hay diferencias en los efectos consegui-
dos (disminución de la mortalidad total y coronaria) entre
las diferentes estatinas utilizadas en estos ensayos: pravas-
tatina, lovastatina y simvastatina49,50.
Se han publicado recientemente otros 2 ensayos clínicos
en prevención secundaria utilizando como intervención
terapéutica los fibratos. El estudio Veterans Affairs High-
Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial (VA-
HIT), con gemfibrozilo, demostró una disminución del
número de episodios de y de la mortalidad coronaria51, y
el estudio Bezafibrate Infarction Prevention (BIP), con
bezafibrato, demostró disminuir ligeramente la mortalidad
por infarto agudo de miocardio, el número de episodios y

TABLA Evidencia de la eficacia clínica del tratamiento hipolipemiante en prevención primaria: características y resultados
2 de los principales ensayos clínicos
AFCAPS (lovastatina) WOSCOPS (pravastatina) Helsinki (gemfibrozilo) LRC (colestiramina)

Dosis diaria 20-40 mg 40 mg 1.200 mg 24 g

Duración (media) 5,2 años 4,9 años 5,1 años 7,4 años
Pacientes (% varones) 6.605 (85%) 6.595 (100%) 4.081 (100%) 3.806 (100%)
Media de edad (rango) 57 (43-73) 55 (45-64) 47 (40-55) 48 (35-59)
Colesterol basal (mg/dl) 180-264 250-295 Colesterol no HDL ≥ 200 Media 276
(cLDL, 130-190, y cHDL < 45) (colesterol total – cHDL) (cLDL > 170)
Media de reducción del colesterol total 19% 20 % 10 % (colesterol no HDL, 14%) 10 %
Riesgo placebo* 5,5% 7,9% 4,14 % 7%
Riesgo tratamiento* 3,47% 5,5% 2,73 % 6,2%
Reducción relativa del riesgo (IC del 95%) 37% (21-50)
31% (17-43) 34% (8,2-52,6) 11%
Reducción absoluta del riesgo 2,0% 2,4% 1,4% 0,8%
NNT 50 42 71 125

*Referido a la mortalidad coronaria y al infarto agudo de miocardio no fatal a los 5 años. En el estudio AFCAPS se refiere al infarto agudo de miocardio fatal y no
fatal, angina inestable o muerte súbita..
NNT: número de pacientes a tratar para evitar un caso en 5 años.

29 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 19

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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Prevención cardiovascular en atención primaria

TABLA Evidencia de la eficacia clínica del tratamiento hipolipemiante en prevención secundaria: características y resultados
3 de los principales ensayos clínicos
4S (simvastatina) CARE (pravastatina) LIPID (pravastatina) VA-HIT (gemfibrozilo) BIP (bezafibrato)

Dosis diaria 20-40 mg 40 mg 40 mg 1.200 mg 400 mg

Duración (media) 5,4 años 5 años 6 años 5,1 años
6,2 años
Pacientes (% varones) 4.444 (85%) 4.159 (86%) 9.014 (83%) 2.531 (100%) 3.090 (91%)
Media edad (rango) 59 (35-70) 59 (21-75) 62 (31-75) 64 (< 74 años) 60 (45-74)
Colesterol basal (mg/dl) 210-310 < 240 (cLDL, 115-174) 155-270 cLDL < 140 cHDL < 40 CLDL ≤ 180 CHDL ≤ 45
Media de reducción del colesterol total 25% 20% 18% 4% 4,5%
Riesgo placebo* 28,0% 13,2% 15,9% 21,7% 15,0%
Riesgo tratamiento* 19,4% 10,2% 12,3% 17,3% 13,6%
Reducción relativa del riesgo (IC del 95%) 34% (25-41)
24% (9-36) 24% (15-32) 22% (7-35) 9,4%
Reducción absoluta del riesgo 8,6% 3,0% 3,6% 4,4% 1,4%
NNT 12 33 28 23 71

*Referido a la mortalidad coronaria e infarto agudo de miocardio no fatal a los 5 años.

NNT: número de pacientes a tratar para evitar un caso en 5 años.

la muerte súbita, pero la reducción del riesgo no fue esta-
dísticamente significativa52. En la tabla 3 se presentan las
características y los resultados de los principales ensayos
clínicos en prevención secundaria, tanto los que utilizaron
estatinas como los que usaron fibratos.
Concepto de riesgo cardiovascular
y riesgo coronario
El riesgo cardiovascular establece la probabilidad de pre-
sentar un episodio cardiovascular en un determinado perí-
odo de tiempo, generalmente 5 o 10 años. Como episodio
cardiovascular se entiende la cardiopatía isquémica o la en-
fermedad cerebrovascular. Aunque también existen coefi-
cientes que permiten calcular el riesgo de presentar una
enfermedad arterial periférica53, en términos generales, es-
ta enfermedad no se engloba dentro de las tablas para cal-
cular el riesgo coronario con los otros componentes del
riesgo cardiovascular.
Los conceptos de riesgo cardiovascular y riesgo coronario
engloban distintas enfermedades ateroscleróticas. El ries-
go coronario estima la probabilidad de presentar una car-
diopatía isquémica y el riesgo cardiovascular, además, la de
una enfermedad cerebrovascular.
Dentro del concepto de riesgo coronario se distinguen dos
apartados: el riesgo coronario total y el riesgo coronario en
sentido restringido (equivale al término inglés hard). Los
investigadores del estudio de Framingham consideran co-
mo riesgo coronario total los siguientes conceptos: la angi-
na de pecho, el infarto de miocardio silente o clínicamen-
te manifiesto, la insuficiencia coronaria o angina inestable
y la muerte por enfermedad coronaria. El término riesgo
coronario restringido equivale al riesgo coronario total
menos la angina de pecho estable.
Equivalencias entre el riesgo cardiovascular
y el riesgo coronario
Aproximadamente, se pueden establecer las siguientes re-
laciones: el riesgo coronario restringido multiplicado por
1,5 obtiene una aproximación del riesgo coronario total54,
y éste multiplicado por 1,3 estimaría el riesgo cardiovascu-
lar55.
Desde un vista pragmático, se han considerado como equi-
valentes al riesgo coronario total y al riesgo cardiovascular
y, así, los investigadores del estudio de Framingham de-
mostraron que el riesgo coronario es una aproximación ra-
zonable del riesgo cardiovascular53. Por otro lado, las guí-
as europeas56-58 utilizan el riesgo coronario total como la
variable fundamental para decidir la prioridad y la intensi-
dad de la intervención, tanto en el tratamiento de la hi-
pertensión arterial como de la dislipemia. Por lo tanto,
desde un punto de vista práctico, y siguiendo a las socieda-
des europeas, el término de riesgo coronario total será la
piedra angular para el control y tratamiento de los factores
de riesgo y se puede asimilar con el riesgo cardiovascular.
Prioridades en prevención cardiovascular
Las dos utilidades más importantes del riesgo cardiovascu-
lar son la de establecer las prioridades de prevención car-
diovascular y la de decidir la intensidad de la intervención
con la introducción o no de los fármacos antihipertensivos
o hipolipemiantes.
Son varias las circunstancias que condicionan la necesidad
de establecer un orden de prioridades dentro de la preven-
ción cardiovascular en atención primaria: la prevalencia
elevada de los factores de riesgo, la sobrecarga asistencial
que generan en un Sistema Nacional de Salud universal y
gratuito, como es el español, los discretos resultados de las

20 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 30

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Prevención cardiovascular en atención primaria
intervenciones realizadas por el personal sanitario cuando
se valora su efecto sobre el total de la población y en pa-
cientes de bajo riesgo59-62 y, por último, los resultados li-
mitados de los estudios para evaluar el control de los fac-
tores de riesgo14,63. Además, la prevención primaria de la
enfermedad cardiovascular se centra, por definición, en
personas sanas en las que una intervención con fármacos
debe meditarse cuidadosamente y dirigirse hacia las perso-
nas con mayor riesgo cardiovascular.
La forma más razonable y coste-efectiva de determinar las
prioridades de prevención es por medio del riesgo cardio-
vascular, ya que se establece una asignación de los recursos
en función de las necesidades, entendiendo como necesi-
dades el riesgo de presentar una enfermedad cardiovascu-
lar. La finalidad del establecimiento de las prioridades se-
gún el riesgo cardiovascular es actuar sobre un grupo de
población con un riesgo alto, donde el beneficio absoluto
de las intervenciones es mayor.
Adaptando las recomendaciones de las sociedades europe-
as56, las prioridades son, de mayor a menor riesgo, las que
se indican en la tabla 464.
Concepto de riesgo cardiovascular alto,
moderado y bajo
El hecho de catalogar a un paciente de riesgo alto requie-
re una intervención sanitaria más intensa caracterizada, en
la mayoría de las ocasiones, por la introducción del trata-
miento farmacológico, tanto hipolipemiante como antihi-
pertensivo. Un riesgo cardiovascular ≥ 20% a los 10 años
separa a los pacientes con riesgo cardiovascular alto del
moderado56,64.
Un riesgo cardiovascular moderado indica un grupo de pa-
cientes con un factor de riesgo elevado, fumador, hiperten-
sión arterial, hipercolesteremia, diabetes mellitus, pero sin
llegar al límite del 20% de riesgo a los 10 años64. Requie-
ren una vigilancia especial para comprobar la evolución de
su riesgo cardiovascular y un tratamiento basado en medi-
das higiénico–dietéticas. Cuando exista una elevación im-
portante de un factor de riesgo, aunque su riesgo corona-
rio no sea alto, debe considerarse el tratamiento con
fármacos si la intensidad de la elevación del factor de ries-
go supera ciertos límites.
Cuando no existe ningún factor de riesgo, se cataloga al
paciente de riesgo cardiovascular bajo64. En este paciente
son necesarias las mediadas de prevención y promoción de
la salud recomendadas para su edad y sexo.
Métodos para calcular el riesgo cardiovascular
Los métodos para calcular el riesgo cardiovascular son
múltiples y se basan en el seguimiento de diferentes po-
blaciones occidentales, pero la ecuación del estudio de
Framingham53,65 es el método de referencia de las tablas
más importantes utilizadas para obtener el riesgo cardio-
vascular o coronario. Existe en Europa una iniciativa
(proyecto SCORE) para obtener una tablas propias y
31
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
TABLA Prioridades en prevención cardiovascular
4
1. Pacientes con cardiopatía isquémica u otra enfermedad vascular
aterosclerótica
2. Pacientes con riesgo cardiovascular alto: riesgo ≥ 20% de presentar
un episodio cardiovascular en los próximos 10 años
3. Pacientes con riesgo cardiovascular moderado: presentan alguno
de los factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, hipertensión arterial,
hipercolesteremia, diabetes mellitus) y tienen un riesgo < 20%
en los próximos 10 años
4. Pacientes con riesgo cardiovascular bajo: no presentan ninguno
de los factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, hipertensión arterial,
hipercolesteremia, diabetes mellitus)
adaptadas a los países del norte y del sur, calculadas a par-
tir de 12 estudios de cohorte europeos que aportan una
población de 250.000 personas-año y 7.000 episodios
cardiovasculares fatales. Estas tablas estimarán el riesgo
de muerte cardiovascular para países del norte y del sur
de Europa, y además permitirán conocer el riesgo de
muerte por enfermedad coronaria y por accidente cere-
brovascular66.
La mayoría de las tablas calculan el riesgo coronario to-
tal56,57,65,67, sólo la tabla de Grundy54,68 y la del National
Cholesterol Education Program III (NCEP III)69 estiman
el riesgo coronario restringido, y las tablas de Nueva Ze-
landa70 y de la Organización Mundial de la Salud-Socie-
dad Internacional de Hipertensión (OMS-SIH)33 obtie-
nen el riesgo cardiovascular.
Tal como se recomendó en la Guía de prevención cardiovas-
cular64, la recomendación del Programa de Actividades
Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) es con-
tinuar con el uso de la tabla de Anderson de 1991 (tablas
5a y b)65 para calcular el riesgo coronario total. Entre las
causas de esta elección se pueden enumerar la precisión
mayor, una sola tabla sirve para todos los casos y establece
el riesgo coronario total, que es el mismo que obtienen las
tablas de las sociedades europeas56.
Las tablas publicadas en el documento de las sociedades
europeas56 calculan el riesgo coronario manteniendo cons-
tante el cHDL en valores de 39 mg/dl en varones y 43
mg/dl en mujeres, que son más bajos que los de la pobla-
ción española (48 mg/dl en varones y de 58 mg/dl en mu-
jeres)22.
Existen otros métodos, que se podrían denominar cualita-
tivos71, para calcular el riesgo cardiovascular que se basan
en la adición de factores de riesgo. La tabla cualitativa de
mayor importancia clínica es la del JNC VI29, para el tra-
tamiento de la hipertensión arterial. El principal inconve-
niente del cálculo cualitativo del riesgo cardiovascular56 ra-
dica en que establecen unos riesgos más bajos para el
tratamiento con fármacos72 o predominan fundamental-
mente las cifras del factor de riesgo para iniciar el trata-
miento farmacológico29,73,74.
| Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 21
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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Prevención cardiovascular en atención primaria

TABLA Tabla de predicción del riesgo cardiovascular del estudio Framingham

5a
Mujeres Puntos Varones Puntos cHDL Puntos Colesterol Puntos PAS Puntos Otros Puntos
Edad edad (mg/dl) total (mg/dl) (mmHg) factores

30 -12 30 -2 25-26 7 139-151 -3 98-104 -2 Tabaquismo 4

31 -11 31 -1 27-29 6 152-166 -2 105-112 -1 Diabetes varones 3
32 -9 32-33 0 30-32 5 167-182 -1 113-120 0 Diabetes mujeres 6
33 -8 34 1 33-35 4 183-199 0 121-129 1
HVI 9
34 -6 35-36 2 36-38 3 200-219 1 130-139 2
35 -5 37-38 3 39-42 2 220-239 2 140-149 3
36 -4 39 4 43-46 1 240-262 3 150-160 4
37 -3 40-41 5 47-50 0 263-288 4 161-172 5
38 -2 42-43 6 51-55 -1 289-315 5 173-185 6
39 -1 44-45 7 56-60 -2 316-330 6
40 0 46-47 8 61-66 -3
41 1 48-49 9 67-73 -4
42-43 2 50-51 10 74-80 -5
44 3 52-54 11 81-87 -6
45-46 4 55-56 12 88-96 -7
47-48 5 57-59 13
49-50 6 60-61 14
51-52 7 62-64 15
53-55 8 65-67 16
56-60 9 68-70 17
61-67 10 71-73 18
68-74 11 74 19

TABLA Tabla de predicción del riesgo cardiovascular del estudio Particularidades de la tabla para calcular
5b Framingham el riesgo cardiovascular
La tabla de Anderson de 199165 sólo se puede emplear en
Puntos y riesgo cardiovascular a los 10 años
prevención primaria de la enfermedad cardiovascular. Un
Puntos Riesgo Puntos Riesgo Puntos Riesgo Puntos Riesgo paciente de prevención secundaria tiene un riesgo alto por
1 <2 9 5 17 13 25 27 el hecho de presentar cardiopatía isquémica, enfermedad
cerebrovascular o arteriopatía periférica. Generalmente, el
2 2 10 6 18 14 26 29
riesgo superará al 20% a los 10 años.
3 2 11 6 19 16 27 31 Los pacientes con dislipemias familiares, especialmente
4 2 12 7 20 18 28 33 por su frecuencia la hipercolesteremia familiar heterocigó-
tica o la hiperlipemia familiar combinada, requieren un
5 3 13 8 21 19 29 36
abordaje diferente sin tener en cuenta el riesgo cardiovas-
6 3 14 9 22 21 30 38 cular, puesto que su diagnóstico conlleva un mayor riesgo
7 4 15 10 23 23 31 40 que el obtenido en la tabla. Esta intervención deberá aso-
ciar a las medidas dietéticas un fármaco hipolipemiante.
8 4 16 12 24 25 32 42
La presencia de factores de riesgo cardiovascular no con-
En caso de desconocer el cHDL, se emplearán valores de 48 mg/dl en varones templados en la tabla de Anderson de 199165 debería ad-
y 58 mg/dl en mujeres. Si no se tiene constancia de las cifras de glucemia vertir de un riesgo más elevado. Estas circunstancias pue-
o no se dispone de un trazado electrocardiográfico, los valores de la tabla
correspondientes a la diabetes mellitus e hipertrofia ventricular izquierda
den ser importantes para decidir la introducción de un
se asumirán como no presentes. fármaco hipolipemiante o antihipertensivo cuando el ries-

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Prevención cardiovascular en atención primaria GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS

go se encuentra en valores próximos al 20%. Entre los fac-
tores no incluidos en la tabla estarían sedentarismo, obesi-
dad o antecedentes en familiares de primer grado de en-
fermedad cardiovascular aparecida a una edad precoz,
TABLA Indicaciones y objetivos para el tratamiento farmacológico
6 de la dislipemia en el paciente con enfermedad
cardiovascular (modificada según European Task Force 1998)
Indicación para el tratamiento farmacológico* Objetivo óptimo

antes de 55 años en familiares varones y de 65 en mujeres.
Los valores más altos de los factores de riesgo, como pue-
de ser una hipercolesteremia > 300 mg/dl de colesterol to-
tal o una hipertensión arterial con valores de presión arte-
rial ≥ 160/100 mmHg, requieren una evaluación particular
y específica independientemente del riesgo coronario. En
estos valores más extremos del factor de riesgo el riesgo co-
ronario tiene menos exactitud.
La ecuación de Framingham se basa en una población
norteamericana de alto riesgo. El riesgo calculado con ta-
blas basadas en este estudio sobrestimará el riesgo de una
población de incidencia más baja de cardiopatía isquémica
como la que presentan las europeas de la zona mediterrá-
nea75. La ecuación de Framingham se ha utilizado con éxi-
to en poblaciones europeas de alto riesgo, como en la es-
cocesa del estudio WOSCOPS, donde se demuestra la
precisión de la estimación en el grupo placebo76.
Actuación en el paciente con enfermedad cardio-
vascular
La valoración inicial del metabolismo lipídico en los pa-
cientes con manifestaciones clínicas de arteriosclerosis in-
cluye la determinación, después de 12 horas de ayuno, del
colesterol total, cLDL y cHDL y los triglicéridos plasmá-
ticos. En los pacientes ingresados por un episodio isqué-
mico agudo, estas determinaciones han de realizarse den-
tro de las primeras 24-48 horas del ingreso hospitalario, o
bien transcurridas 6-12 semanas después del alta, ya que
en caso contrario se obtendrían unos valores lipídicos glo-
balmente descendidos.
En la tabla 6 se muestran los valores lipídicos de referencia pa-
ra la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular.
En todos los pacientes isquémicos sería deseable obtener
un perfil lipídico y basar el tratamiento hipolipemiante en
las cifras de cLDL. Si las medidas higiénico-dietéticas no
Colesterol total ≥ 200 mg/dl < 180 mg/dl
cLDL ≥ 130 mg/dl ≤ 100 mg/dl
Triglicéridos ≥ 200 mg/dl < 200 mg/dl
cHDL ≤ 35 mg/dl > 35 mg/dl
*Véase el texto.
son suficientes, se deberá recurrir a fármacos hipolipe-
miantes. El momento para comenzar el tratamiento de-
penderá de la magnitud de la hipercolesteremia: si el
cLDL es > 160 mg/dl, el tratamiento farmacológico pue-
de iniciarse en la primera visita. Cuando el cLDL es de
130-160 mg/dl, puede comprobarse el efecto de la dieta
después de un período de 6 semanas. Si no se ha conse-
guido reducir el cLDL a < 100 mg/dl, la indicación de tra-
tamiento con fármacos hipolipemiantes se hará de forma
individualizada, dependiendo del riesgo de cada paciente.
Si el cLDL > 130 mg/dl, o coexiste un cHDL ≤ 35 mg/dl
o unos triglicéridos ≥ 200 mg/dl, el tratamiento farmaco-
lógico se considera justificado. En las hipertrigliceridemias
y los déficit de cHDL que no se corrigen con dieta, con-
trol del sobrepeso y aumento de la actividad física, deberá
considerarse entonces el tratamiento farmacológico.
Actuación en el paciente con riesgo cardiovascular
alto y moderado
Considerando cada uno de los factores de riesgo, el objeti-
vo terapéutico ideal en el paciente con un riesgo cardio-
vascular alto es (tabla 7):
- Abandonar el tabaquismo en caso de ser fumador.
- Alcanzar unos valores de presión arterial < 130/85
mmHg en diabéticos e < 140/90 mm Hg en el resto de pa-
cientes.

TABLA Indicaciones del tratamiento farmacológico en pacientes con riesgo cardiovascular alto y moderado
7
Riesgo cardiovascular alto (≥ 20%) Riesgo cardiovascular moderado (< 20%)

Indicación tratamiento farmacológico Objetivo terapéutico ideal Indicación tratamientofarmacológico Objetivo terapéutico ideal

Presión arterial (mmHg) ≥ 140/90a < 140/90 ≥ 160/100 < 160/100

≥ 130/85 en diabéticos < 130/85 en diabéticos ≥ 140/90 con afectación < 140/90 con
orgánica afectación orgánica
< 130/85 en diabéticos
Colesterol total (mg/dl) ≥ 250b < 200 ≥ 300 < 250
CLDL (mg/dl) ≥ 160 < 130 ≥ 190c < 160

aDespués de 3-6 meses de medidas higiénico-dietéticas.

bEntre 200-249 mg/dl de colesterol total si el riesgo cardiovascular ≥ 30% o es diabético, se debe tratar farmacológicamente; si el riesgo cardiovascular es 20-30,
individualizar el tratamiento.
cEn varones < 35 años y mujeres premenopáusicas las cifras de cLDL serán > 220 mg/dl.

33 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 23

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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Prevención cardiovascular en atención primaria
- En caso de hiperlipemia, el objetivo de tratamiento ide-
al sería conseguir un colesterol total < 200 mg/dl, cLDL <
130 mg/dl, cHDL > 35 mg/dl y triglicéridos < 200 mg/dl.
El paciente con un riesgo cardiovascular alto requerirá la
instauración de tratamiento con fármacos antihipertensi-
vos si no se controlan las cifras de presión arterial durante
un período de actuación sobre la modificación del estilo de
vida. La presión arterial ≥ 140 mm Hg de sistólica o 90
mm Hg de diastólica, con un riesgo cardiovascular alto o
con la existencia de afectación de órganos diana, requiere
tratamiento con fármacos antihipertensivos. Si el paciente
es diabético, el tratamiento farmacológico debe iniciarse
con valores de presión arterial ≥ 130/85 mmHg, indepen-
dientemente del riesgo cardiovascular o de la afectación de
los órganos diana. Si la presión arterial ≥ 160/100 mmHg,
se recomienda la introducción de la terapia farmacológica
de entrada, con independencia del riesgo cardiovascular.
En los pacientes con colesterolemia total ≥ 250 mg/dl, o
un cLDL ≥ 160 mg/dl y un riesgo cardiovascular alto, que
no se modifica después de 6-9 meses de seguimiento de las
recomendaciones de cambio en la dieta y en el estilo de vi-
da, se aconseja tratamiento farmacológico hipolipemiante.
Si el colesterol total se encuentra en 200-249 mg/dl, y su
riesgo cardiovascular ≥ 30% en los próximos 10 años o
existe diabetes, estarían indicados los fármacos hipolipe-
miantes. Si su riesgo cardiovascular es de 20-30, se indivi-
dualizará el posible tratamiento farmacológico.
Si el riesgo cardiovascular es moderado, el tratamiento con
fármacos antihipertensivos se iniciará con valores de pre-
sión arterial ≥ 150/95 mmHg (en diabéticos 130/85
mmHg). Cuando los valores de colesterol total > 300
mg/dl o los de cLDL > 190 mg/dl, también se recomien-
da la introducción de fármacos hipolipemiantes.
Actuación en las personas con riesgo cardiovascu-
lar bajo
Consiste en acciones integradas en el marco de un progra-
ma de examen periódico de salud, que incluye vigilancia
sobre tabaco, hipertensión arterial, hipercolesteremia, ali-
mentación, obesidad, diabetes mellitus, ejercicio físico y
consumo de alcohol. Los tres primeros factores son priori-
tarios en la intervención cardiovascular en atención prima-
ria. A continuación se presentan las recomendaciones del
PAPPS para hipertensión arterial e hipercolesterolemia;
en el capítulo de recomendaciones sobre el estilo de vida se
detallarán las recomendaciones relativas a tabaquismo,
consumo de alcohol, obesidad y actividad física.
Hipertensión arterial
Criterio de definición
Se considera hipertensión arterial cuando la presión arte-
rial ≥ 140 mmHg de sistólica y/o 90 mmHg de diastólica.
Si la primera toma ≥ 140/90 mmHg, se debe medir la pre-
24 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre |
sión arterial por lo menos en 3 ocasiones separadas en el
tiempo. En cada visita se tomará la presión arterial como
mínimo 2 veces, separadas más de un minuto.
Recomendación PAPPS
Se recomienda tomar la presión arterial, al menos,
una vez hasta los 14 años de edad; cada 4 o 5 años
desde los 14 hasta los 40 años de edad, y cada 2
años a partir de los 40, sin límite superior de edad.
Hipercolesteremia
Criterio de definición
Se considera un paciente con hipercolesteremia límite
cuando presenta unas cifras de colesterol sérico de 200-
249 mg/dl, y se considera hipercolesteremia definida a
partir de cifras ≥ 250 mg/dl, siempre medido el colesterol
total en 2 ocasiones separadas en el tiempo.
Recomendación PAPPS
Se recomienda practicar una determinación de co-
lesterol total sérico al menos una vez en los varo-
nes antes de los 35 años y en las mujeres antes de
los 45. Después se determinará cada 5-6 años has-
ta los 75 años de edad.
En los mayores de 75 años se realizará una deter-
minación si no se les había practicado ninguna an-
teriormente.
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