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Manual para La Organización de Un Departamento de Estadística Y Registros Médicos Atencion Ambulatorio Y Nivel Hospitalario
Manual para La Organización de Un Departamento de Estadística Y Registros Médicos Atencion Ambulatorio Y Nivel Hospitalario
INTRODUCCIÓN:
Una de las fuentes más importantes para este tipo de información son los
establecimientos de salud; por ello se hace necesario sistematizar la recolección de
datos y reorganizar los servicios de los establecimientos de manera que permitan
obtener datos uniformes en forma oportuna.
Este manual tiene por objeto servir de guía a los establecimientos para: 1) organizar
sus oficinas o departamentos de estadísticas;
2) dar normas y procedimientos para su funcionamiento;
3) servir de base para el funcionamiento de un sistema uniforme de
producción de datos requeridos a nivel nacional, provincial, parroquial y local.
Normas:
Las Normas han sido establecidas de acuerdo a criterios Internacionales para ser
implantadas en los Establecimientos de salud a Nivel Nacional.
En los niveles locales, especial interés tiene el Departamento de Estadística y
Registros Médicos que comprende las secciones; admisión, archivo y procesamiento
de datos, cuya Normatización permitirá implementar la Historia Clínica Única y
mantener la atención médica a un alto nivel técnico.
PRODECIMIENTOS:
Para cada una de las secciones se proporcionarán los procedimientos generales más
sencillos y experimentados, de tal forma que faciliten la ejecución de las normas
establecidas en la primera sección del Manual.
Cada establecimiento de Salud debe consultar este Manual de Procedimientos con el
objeto de lograr idéntica aplicación y evitar errores que perjudicaría la unificación
nacional de la Atención Médica.
NORMAS GENERALES
II.- Se debe mantener una Historia Clínica única y permanente para cada paciente
admitido en cada establecimiento de salud.
III.-Las Historias Clínicas son de propiedad exclusiva de cada establecimiento de
salud y deberán ser confidenciales y exactas.
IV Las Historias Clínicas estarán ubicadas en un solo lugar que se constituirá de
hecho en el Archivo Central de Historias Clínicas del Establecimiento de Salud.
FUNCIONES GENERALES
DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA
contar con una Historia Clínica adecuada que sirva de base para la realización
de una organización eficiente del archivo centralizado con historia clínica única,
que la jefatura del Departamento esté a cargo de una persona preparada especialmente
para esta función. En tal sentido el Comité Regional Asesor sobre Estadística de Salud, de
necesidad existente en América Latina de contar con un personal calificado para hacerse
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cargo de la preparación de las historias clínicas y de las estadísticas y recomendó el
OBJETIVOS
sea el sistema.
9.
DEPENDENCIA:
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El departamento de Estadística dependerá directamente del Director del establecimiento de
ORGANIZACIÓN:
Contará con una Jefatura de departamento y las secciones: Admisión, Archivo central
LINEAS DE COMUNICACION:
departamento.
- Evaluar los sistemas y métodos de trabajo, así como del rendimiento del personal.
- Coordinar las actividades del departamento con otros sectores del establecimiento.
De la Sección Admisión:
CONSULTA EXTERNA
Funciones:
- Identificar a los usuarios como nuevos o antiguos, consultando el tarjetero índice manual
o automatizado.
- Llevar el control de las historias clínicas que fueron enviadas o devueltas de los
- Llevar el control del número correlativo de las historias clínicas y de la preparación de las
previa”; y mandar al archivo central con 24 horas de anticipación la lista de las historias
- En caso de no existir cita previa se utilizará el registro del control de turnos de atención
de la consulta externa.
INTERNACION:
FUNCIONES:
- Informar en forma exacta y completa las normas del Hospital a los usuarios y a sus
familiares.
médica.
paciente.
- Legalizar el trámite de las admisiones efectuadas por emergencias fuera de las horas
laborables.
- Recibir el censo diario de pacientes de todos los servicios, y la condición del paciente
relación a: servicio, sala, número de camas disponibles, los datos de identificación de los
- Hacer el listado de las Historias Clínicas de los egresos hospitalarios que han sido
EMERGENCIAS
FUNCIONES:
(Formulario 008).
alfabético.
Funciones:
- Proporcionar y controlar las Historias clínicas solicitadas por los diferentes
servicios del establecimiento y en casos especiales, previa autorización
escrita del Director.
- Conservar en ópticas condiciones las Historias Clínicas bajo su custodia.
- Verificar la integridad de las Historias clínicas que existen y que llegan
procedentes de los diferentes consultorios del establecimiento.
- Archivar las Historias Clínicas de acuerdo al método dígito terminal simple,
compuesto o correlativo ascendente según el nivel de complejidad de la
unidad.
- Elaborar el Tarjetón de reemplazo con la información del -paciente, la
especialidad y el número de cama asignada.
- Colocar el tarjetón de reemplazo en el lugar del cual se retiró la Historia
Clínica.
- Recaudar las Historias clínicas que por cualquier motivo no regresan al
archivo.
- Incluir los informes de los servicios auxiliares de diagnóstico en las
Historias Clínicas que correspondiere.
- Supervisar el ordenamiento de las Historias Clínicas en el archivo.
- Depuración permanente de las Historias Clínicas según las normas
establecidas para el efecto.
PROCESAMIENTO DE DATOS
FUNCIONES:
Esta sección tendrá a su cargo la recolección de los informes de las actividades de todos los
área de acción
- Preparar las hojas de auditoria para someter las Historias seleccionadas al Comité de
Historias Clínicas.
investigaciones.
sistema.
- Calculará los indicadores necesarios con el fin de que el Director del establecimiento
servicios.
SECTORES COMUNES
Existen sectores dentro de los establecimientos de salud que si bien tienen funciones
Médicos.
o Información
o Secretaría Clínica
o Mensajería
INFORMACION:
Funciones:
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- Informar y orientar a los pacientes sobre las atenciones que presta el establecimiento y la
de hospitalización.
establecimiento.
Secretaría Clínica
Funciones:
o Este personal depende administrativamente del Jefe de servicio; sus funciones también
- Recibir, custodiar y controlar las Historias clínicas de los pacientes ingresados en la salas
de internación.
- Revisar diariamente las Historias Clínicas para incluir los formularios de resultados de
- Ordenar los formularios de la Historia Clínica al momento del alta del usuario
- Enviar a la Sección Admisión, sector ingreso y egreso hospitalario las Historias Clínicas
elaborado.
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Mensajería
Funciones:
sus funciones.
RECURSOS HUMANOS
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- El Departamento de Estadística debe disponer de personal con conocimientos y
Cantidad
Calidad
- Instrucción superior
- Preparación universitaria
- Conocimientos en computación
- Relaciones Humanas
RECURSOS MATERIALES
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Planta Física
Ambientes Mínimos
Admisión:
Con capacidad para el archivo activo y pasivo, el espacio requerido debe calcularse
Clínicas.
permanecer en el archivo activo durante cinco años y luego pasar al archivo pasivo
- Tarjetero Índice
PROCESAMIENTO DE DATOS
o Con espacio físico suficiente para mobiliario, ubicación de los equipos informáticos, mesa de
Equipos
Los equipos que se enuncian para las diferentes secciones deben ser considerados
como de referencia, estando sujeto como es lógico a las modificaciones dadas por la
presupuestarias.
Admisión
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- Un tarjetero índice, preferible de metal para archivar tarjetas de 9,5 cm. De
largo por 5,5 cm. de altura, el cálculo se establece en base a que 120 tarjetas
especialidades.
ADMISION A HOSPITALIZACION
- Una máquina de escribir, computador una silla y un escritorio por cada empleado
25 cm. de profundidad y 28 cm. de alto entre estante y estante y con una altura
aproximadamente 15 cm.
archivar, una repisa para apoyar sobre la mesa con diez compartimentos para
Procesamiento de Datos
- Computadoras
- Impresora a color
- Sillas giratorias
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H I S T O R I A C L I N I C A
I. INTRODUCCIÓN
atendido.
los resultados con exactitud. De esta manera la historia clínica, además de ser
externa.
única”.
sociales. Por lo tanto el documento llamado “historia clínica única” debe incluir
no solamente la documentación
su domicilio.
acorde con lo que se pretende que sea en el momento actual y que podría
DEFINICIONES:
lesiones sufridas por una persona o bien las atenciones preventivas y/o
curativas que se le brinda a un individuo. Por tal virtud la historia clínica única
todo momento a disposición del Cuerpo Médico, para que sirva como
PROPÓSITO
prestados.
OBJETIVOS
consulta externa y cada vez que ocupa los servicios de emergencia, así como
la persona.
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Proteger los intereses legales de la persona, del establecimiento y el cuerpo
médico.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Los procedimientos señalados para consulta externa son válidos para los
CONSULTA EXTERNA
Archivo Central, para que se remitan las Historias clínicas a la Sección Admisión, con
Cada vez que un consultante no presente el carné de identificación por pérdida, olvido
el tarjetero correspondiente.
quienes oficien como tal para ser llevados a los respectivos consultorios externos o
Al finalizar la consulta externa se recibirán todas las historias clínicas. Controlará que
todas las historias sean devueltas y las enviará a la Sección Archivo Central.
Con las Historias Clínicas de emergencia (formulario 008) entregados por la persona
egresos hospitalarios.
Procedimientos Generales
transferencias.
estas últimas contra el tarjetero índice. Si se comprueba que la persona tiene abierta
una Historia Clínica Única solicitará de inmediato al Archivo Central su entrega. Con
corriente.
La sección Ingresos y egresos recibirá todos los días antes de las 08H00 , las hojas
del censo diario y condición del paciente de cada una de las salas de internación
puntos:
- Que todas las salas hayan enviado dicho informe, o en su defecto reclamarlo en
forma inmediata.
- Que las defunciones ocurridas estén registradas en los formularios del censo
diario.
- Verificará que los datos del censo diario sean correctos antes de remitirlos a la
establecimiento.
- Signos Vitales
- Administración de medicamentos
Notas de enfermería
Anamnesis
Examen Físico
Autorizaciones y exoneraciones
29
Epicrisis
correspondientes.
otros (baños, ropería, bienes, etc.) según fuere el caso, el ingreso del nuevo
paciente el mismo que será enviado con su Historia Clínica, acompañado por el
Epicrisis
Anamesis
Examen Físico
Anestesia, si existiese
Obstetricia, si existiese
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Otras especialidades si existiese
Signos vitales
Notas de enfermería
Miscelánea
Egresos hospitalarios.
extraerá una lista de las historias que por cualquier motivo no hubieran llegado
pronta devolución.
EMERGENCIA
internado.
Como Se ha establecido en la Norma IV, todas las historias clínicas estarán ubicadas
Proporcionará las Historias Clínicas solicitadas por las diferentes servicios del
establecimiento.
Primera hoja
Admisión y Alta
Cuarto Block
continuación:
MÉTODO
distribuir las Historias Clínicas en 100 secciones iguales, dentro del área
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disponible del archivo. La repartición se base en el orden correlativo
Hay que reunir los dígitos del número en grupos de uno a dos dígitos. El
ubica un número en cada una de las 100 secciones. El número 45, escrito 00-0-45 va
en la sección 45.
En cada sección, hay diez posibles divisiones, o sea de 0 a 9 por ejemplo: el número
Después de ubicar la división hay que fijar los dígitos finales que van en orden
ascendente en cada división. Por ejemplo, el número 445 escrito 00-4-45, es el primer
Todas, las 100 secciones del archivo, se expanden uniformemente. Cada 100
00-0-00
00-0-01
00-0-02
00-0-03
00-0-01 00-0-99
00-1-01 00-1-99
36
....... .......
....... .......
00-9-01 00-9-99
De cada 1000 números, uno corresponde a cada dígito final de la división de una
sección.
00-0-01 00-1-01
01-0-01 01-1-01
uno. Los dos dígitos a la derecha son los dígitos primarios a los dos a la
Dado el volumen de Historias que pueden acumularse por el transcurso de los años, y
que muchas de ellas tienen anotado acciones por una sola vez, se implantará dos
NORMA INTERNA
Toda Historia Clínica con una antigüedad de cinco años o más desde la última acción
anotada debe pasarse a un archivo pasivo. Por lo tanto se deben crear en cada
ARCHIVO ACTIVO
En el que deben incluir todas las Historias Clínicas que tengan acciones
ARCHIVO PASIVO
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movimiento por espacio de cinco años o un año después del fallecimiento del
titular.
Para establecer un sistema de control del préstamo de las Historias Clínicas se deben
establecer dos sistemas de control diferente que corresponden a los dos tipos de
Al sacar las Historias Clínicas del archivo para el uso de un día dado se
Para el siguiente día se usarán los cartones de reemplazo del otro color.
día.
del préstamo.
tarjeta:
Para una mejor interpretación de los procedimientos que se deben seguir y lograr una
Estadística de Establecimientos
necesarios.
41
establecidas.
mensuales.
El último día de cada mes se realizarán las sumas totales de las hojas de
los cuatro primeros días de cada mes, conjuntamente con el resto de los
informes.
De Hospitalizaciones
uno de ellos.
Dirección.
Con los resultados de los censos diarios o registros de enfermería, según sea
sala.
Los partes diarios de los diferentes sectores que componen servicios auxiliares
los items.
Establecimiento.
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Colaborará con los trabajo científicos y de investigación para los cuales se les
Estadísticas Vitales
Nacimientos
Defunciones
formularios individuales.
ESTADÍSTICAS DE SALUD
1.- OBJETIVOS
4.- FUNCIONES
de atención periférica.
RECEPCIÓN
correspondiere.
PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS
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Tabular en forma manual los datos requeridos en los formularios 525 de
Calcular los índices necesarios con el fin de que el Director Provincial o a quien
TRANSMISIÓN DE LA INFORMACIÓN
Nivel Central.
ESTADÍSTICA DE SALUD
Coordinar las actividades del Personal del Proceso y las acciones con otros
organismos.
INTRODUCCIÓN
la información estadística, como también de una tecnología común para informes y registros,
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es conveniente utilizar las siguientes definiciones y criterios en todos los Establecimientos
y Actividades.
diseñado y usado para valorar el grado de cumplimiento de las actividades y de los objetivos
Los indicadores deben reunir una serie de elementos para que sean utilizados como
tales. En primer lugar debe considerarse su validez interna y externa, por lo tanto éstos
deben tener las siguientes características: Disponibilidad, cobertura, Calidad de los Datos
que tiene la tarea de: Normatizar, Asesorar, Coordinar y Apoyar las actividades estadísticas
en todos los organismos que ejercen actividades de salud y efectuar investigaciones en base
presente folleto, el cual tiene definiciones y fórmulas de cálculo que deben ser aplicadas en
cada uno de los Establecimientos de Salud a nivel Nacional, con el fin de alacanzar:
espera por parte de las autoridades y usuarios, las opiniones y sugerencias pertinentes con
Las definiciones y fórmulas de cálculo son de uso Internacional con aplicación a Nivel
Nacional.
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HOSPITAL:
tratamiento, rehabilitación.
CENTRO DE SALUD:
Provinciales.
emergencia.
PUESTOS DE SALUD:
recintos y anejos.
HOSPITAL GENERAL:
50
Es un establecimiento que brinda servicios de internación, tratamiento y
médica a todas las edades pero se provee al menos los servicios básicos de
de servicios especializados.
HOSPITAL ESPECIALIZADO:
estada.
estada.
51
SERVICIO:
Es la unidad ejecutiva intermedia que agrupa una o varias salas afines ya sean
SECTOR:
abarcar una o más salas o partes de ella, o bien un conjunto de piezas anexas
o no a una sala.
52
CONSULTA EXTERNA:
Fomento.
CAMA HOSPITALARIA:
normal, las camas de niño de tamaño reducido, con o sin barandas y las cunas
para pacientes que se retiran después de haber recibido atención (Por ej: las
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de metabolismo basal, rayos X, etc). Las ocupadas por pacientes en los
CAMA DISPONIBLE:
ocupadas.
2.- Que se retiren camas para reparación, desinfección, pintura del local,
Deben contarse como camas disponibles las camas oscilantes, los pulmotores,
sector correspondiente.
hospitalaria.
gencia.
adecuados para cada cama, sino también para el equipo fijo que se requiere
adjunto a una cama hospitalaria y que este espacio esté localizado en áreas
que reúnan los requisitos mínimos de seguridad y accesibilidad que una cama
hospitalaria necesita.
menores de un año.
55
Para los hospitales oficiales la dotación será propuesta por el Director del
de tiempo.
CUNAS:
DIA PACIENTE:
DIAS DE ESTADA:
56
Es el número de días de permanencia en el hospital de un paciente
día de estada.
TIEMPO DE PRE-OPERATORIO:
FÓRMULA:
durante un período.
FORMULA:
paciente egresado.
58
Se obtiene dividiendo la suma de días de estada de los pacientes egresados
FORMULA:
Periodo dado
Los datos para este cálculo se obtienen del Formulario MSP HCU form. 001
Admisión y Alta.
FORMULA:
período.
59
Se obtiene el total de Días-Paciente o Días Cama Ocupados del total del
100.
FORMULA:
Los datos para este cálculo se obtienen del Formulario MSP-HCU form. 001
Admisión y Alta.
FORMULA:
período.
60
Se obtiene el total de Días-Paciente o Días Cama Ocupados del total del
100.
FORMULA:
Los datos para calcular este porcentaje se obtienen del Censo Diario. También
GIRO DE CAMAS:
FORMULA:
INTERVALO DE GIRO:
Es una medida que indica el tiempo durante el cual una cama permanece
egresos.
FORMULA:
CONSULTA MÉDICA:
CONSULTA DE MORBILIDAD:
FORMULA:
CONCENTRACIÓN DE CONSULTAS:
FORMULA:
Período
durante un período.
FORMULA:
(Primeras + Subsecuentes)
DIAGNÓSTICO:
enfermedad por sus signos y síntomas o; de llegar a una conclusión acerca del
PACIENTE:
65
PACIENTE HOSPITALARIO:
INDIVIDUO AMBULATORIO:
INGRESO A HOSPITALIZACIÓN:
66
Se la entrada formal al hospital de acuerdo a las normas pre-establecidas de
Nota: Las mismas exclusiones que para ingresos se aplican para los
egresos.
EGRESOS DE HOSPITALIZACION:
un período.
67
Se calcula dividiendo el número de egresos durante un período dado entre el
FORMULA:
ALTA:
DEFINICIONES DE CONSULTAS
prestaciones brindadas, según normas, por primera vez a un niño comprendido entre o y 364
días de edad.
brindadas según normas, por primera vez en cada puerperio entre las 3 y 40
prestaciones brindadas, según normas, a la mujer que adopta un método anticonceptivo por
ATENCIÓN PRENATAL:
salud o en el domicilio.
ATENCIÓN POST-PARTO:
REGULACIÓN DE LA FECUNDAD:
70
Comprende las consultas primeras y subsecuentes, brindadas según normas
Son las consultas, primeras, y subsecuentes, dadas según normas a los niños
CONTROL DE PRE-ESCOLARES:
Son las consultas, primeras y subsecuentes, dadas según normas a los niños
CONTROL A ESCOLARES:
FAMILIAR.
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Durante el embarazo hasta que éste termine; durante el uso de
D.I.I. Además si luego del abandono del método por cualquier causa (ver
consulta subsecuente del método que estaba usando, o subsecuente del nuevo
CONSIDERACIONES IMPORTANTES:
menor de un año.
atendida por el médico, éste registrará su parte Diario (506) como una
NACIDO VIVO:
74
Es la expulsión y extracción completa del cuerpo de la madre,
otro signo de vida tales como palpitaciones del corazón, pulsaciones del
DEFUNCIÓN:
resurrección.
DEFUNCIÓN FETAL:
signo de vida, tales como palpitación del corazón, pulsación del cordón
de la voluntad.
NACIDO MUERTO:
75
MUERTE MATENA:
para el total del hospital. Hay quienes opinan que en circunstancias normales
FORMULA:
FORMULA:
FORMULA:
FORMULA:
77
Defunciones fetales hospitalarias X 100
Período
FORMULA:
FORMULA:
FORMULA:
Post-operatorios
Operaciones en el período
intervención policial).
FORMULA:
en el hospital X 100
TASAS DE CESAREAS:
FORMULA:
79
Número de Cesáreas X 100
El año X 100
en el puesto X 100
el área
del área
Área X 100
PÚBLICA
ocurridos vivos y muertos, se calcula tan solo en relación con los nacidos vivos
FORMULA:
** Tasa de ataque:
89
Usada en el estudio de epidemias. Es diferente de la tasa de morbilidad que
CONTACTO:
Son los individuos que tienen con el caso primario la relación necesaria para la
transmisión de la enfermedad.
CASO PRIMARIO:
investigador.
CASOS SECUNDARIOS:
1.- PROPÓSITOS
2.- OBJETIVOS
91
2.1 Producir directa e indirectamente, los datos requeridos para los programas de
Salud Pública.
3.- DEPENDENCIA
la Dirección de Planificación.
4.- ORGANIZACIÓN
siguiente forma:
niveles.
su utilización.
Estadística.
5.9 Participar en todas las tareas del Ministerio de Salud Pública relacionadas con
organismos.
Estadísticas Vitales.
Departamentos.
Revisar y aprobar los planes de trabajo propuestos por los Jefes del Departamento y
asegurar su cumplimiento.
de las mismas.
Estadísticas en marcha.
proponer su designación.
esa representación).
Coordinar las actividades del Personal de la División, las acciones con tros
organismos o instituciones.
de su ejecución.
División Nacional.
SECCION RECEPCIÓN:
control de recepción.
Departamentos y despacharlos.
SECCION DE ANÁLISIS:
SECCION INVESTIGACIÓN:
ADIESTRAMIENTO:
SECCION NORMATIZACION
información.
provinciales y locales.
P R I M E R A Ñ O
100
Dedúzcase el número a la fecha de ingreso, del número a la fecha de egreso: por ejemplo:
Si un enfermo ingresa el 11 de julio y egresó el 7 de septiembre, se busca en la tabla en la
columna de ingreso el número de días correspondiente al 11 de julio que es de 192, y en la
columna de egreso el equivalente al 7 de septiembre que es de 250, se resta o deduce el primero
del segundo ( 250 – 192 ) y obtenemos el número de días de hospitalización que es igual al 58.
en caso de que ambas fechas sean el mismo día, se anotará como 1 día.