LA COPIA IMPRESA DE ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA NO CONTROLADA
REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTES PDRGA
Este reporte será completado y enviado dentro de las 24 hrs como máximo al Responsable de PDRGA
CLASIFICACIÓN DEL INCIDENTE (PERSONA)
CASI ACCIDENTE INCIDENTE CON TIEMPO PERDIDO INCIDENTE CON PRIMEROS AUXILIOS INCIDENTE CON PERDIDA INCIDENTE CON TRATAMIENTO MEDICO CLASIFICACIÓN DEL INCIDENTE (MEDIO AMBIENTE) NIVEL 1 NIVEL 4 NIVEL 2 NIVEL 5 NIVEL 3 NIVEL 6 IMPACTO / POTENCIAL IMPACTO AL Nivel de gravedad 1 2 3 4 5 6 Potencial de gravedad 1 2 3 4 5 6 PERSONAL PATRIMONIO AMBIENTE PROCESOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN LEGAL INFORMACION DE LA OCURRENCIA Fecha: Hora: Unidad de Negocio: Area/lugar: Centro de costo: Supervisor inmediato: Servicio/actividad que se encontraba realizando:
Supervisor inmediato que acompaña al centro médico:
Nombre de quién acompaña al centro médico en caso no se encuentre el supervisor:
DATOS DE LA PERSONA/AREA AFECTADA
PROPIO TERCERO FUNCION: Nombre del afectado: Código Edad: Fecha de ingreso: Tiempo en la función: Naturaleza de la lesión/ Parte afectada: DATOS GENERALES Descripción (¿Qué ocurrió?):
Causas inmediatas probables:(actos y condiciones sub estándar)
Acciones de bloqueo/correctiva:
¿Podría ocurrir en otra área o actividad? Sí No Si es eligió sí , difundir a los posibles
afectados. Órganos Gubernamentales involucrados: Sí No N/A ¿Qué órgano?