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LA COPIA IMPRESA DE ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA NO CONTROLADA

REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTES PDRGA


Este reporte será completado y enviado dentro de las 24 hrs como máximo al Responsable de PDRGA

CLASIFICACIÓN DEL INCIDENTE (PERSONA)


CASI ACCIDENTE INCIDENTE CON TIEMPO PERDIDO
INCIDENTE CON PRIMEROS AUXILIOS INCIDENTE CON PERDIDA
INCIDENTE CON TRATAMIENTO MEDICO
CLASIFICACIÓN DEL INCIDENTE (MEDIO AMBIENTE)
NIVEL 1 NIVEL 4
NIVEL 2 NIVEL 5
NIVEL 3 NIVEL 6
IMPACTO / POTENCIAL IMPACTO AL
Nivel de gravedad 1 2 3 4 5 6
Potencial de gravedad 1 2 3 4 5 6
PERSONAL PATRIMONIO
AMBIENTE PROCESOS
MEDIOS DE COMUNICACIÓN LEGAL
INFORMACION DE LA OCURRENCIA
Fecha: Hora:
Unidad de Negocio: Area/lugar:
Centro de costo: Supervisor inmediato:
Servicio/actividad que se encontraba realizando:

Supervisor inmediato que acompaña al centro médico:


Nombre de quién acompaña al centro médico en caso no se encuentre el supervisor:

DATOS DE LA PERSONA/AREA AFECTADA


PROPIO TERCERO FUNCION:
Nombre del afectado: Código
Edad: Fecha de ingreso: Tiempo en la función:
Naturaleza de la lesión/ Parte afectada:
DATOS GENERALES
Descripción (¿Qué ocurrió?):

Causas inmediatas probables:(actos y condiciones sub estándar)

Acciones de bloqueo/correctiva:

¿Podría ocurrir en otra área o actividad? Sí No Si es eligió sí , difundir a los posibles


afectados.
Órganos Gubernamentales involucrados:
Sí No N/A ¿Qué órgano?

Observaciones:

Reportado por: [] VoBo PDRGA:

D-CSSMA-P-22-02
Rev.04

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