ABRIL 07 2016

9:25 HRS
1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Salazar Rosas Gabriel
Edad: 52 años
Fecha de nacimiento: Marzo 24 1964
Sexo: Masculino
Lugar de origen: Ciudad de México
Lugar de residencia: Ciudad de México
Estado civil: Casado
Escolaridad: Primaria
Ocupación: Chofer
Religión: Ninguna
Tipo de sangre: Desconoce
Alergias: Negadas
Dirección: Avenida Manuel #121, Colonia Vicente Villada, Delegación
Cuauhtémoc, Ciudad de México
Teléfono: 55973122
Familiar responsable: Trinidad Pérez García (Esposa
Domicilio del familiar: Avenida Manuel #121, Colonia Vicente Villada, Delegación
Cuauhtémoc, Ciudad de México
Teléfono del familiar: 5564088980
Médico tratante: Dr. De la Peña
Servicio: Cirugía
Cama: 330

2. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Abuela materna finada hace 3 años por complicaciones de Diabetes Melllitus,

Padre falleció hace 4 años a los 73 años por diabetes mellitus, madre finada hace
3 años por Infarto agudo al miocardio, además de tener antecedentes de diabetes
mellitus. El paciente tiene 8 hermanos, 5 hombres y 3 mujeres. El paciente tiene
un hijo de 17 años con diabetes mellitus que es tratada con metformina 1 tableta
por la mañana y una por la noche.

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

El paciente habita casa propia, construida de materiales perdurables,
cuenta con todos los servicios de urbanización, la casa que habita tiene 2
habitaciones, sala, cocina, comedor , zotehuela y un baños, el piso de la
casa es de azulejo; En toda la casa hay 4 ventanas de 2m x 1m y 5 puertas
distribuidas adecuadamente por toda la vivienda, el paciente refiere abrir las
ventanas diariamente por lo que se concluye que tiene una adecuada
ventilación e iluminación; La casa es habitada por 4 personas distribuidas 2
personas por cada habitación por lo que se concluye no hay promiscuidad
ni hacinamiento. En cuanto a su alimentación el paciente refiere comer 3
 veces al día y 2 colaciones en un horario de 6:00am, 11:00am, 2:00pm,
6:00pm, 9:00pm; En cuanto a su alimentación se interrogó por consumo a
la semana: Carne de res: 2/7, carne de cerdo:1 /7, carne de pollo:3 /7,
carne de pescado:1 /7, verduras:7 /7 (zanahoria y papa), fruta: 7/7 (papaya
y plátano), lácteos: 1/7 (queso), pan: 1 pieza de pan dulce por día, tortillas:
3 piezas al día, agua: 1.5 litros al día, té: 1 tazas de 150 ml al día de té de
limón. El paciente desconoce su esquema de vacunación. Se interrogó su
actividad física la cual es caminar 20 minutos diariamente. En cuanto a su
trabajo, se desempeña de lunes a domingo de 6:30 hrs a 20:00 hrs
diariamente, descansa de 4 a 8 hrs diariamente. El paciente refiere
practicar el baño cada tercer día, cambio de ropa interior y exterior
diariamente, lavado dental no practica frecuentemente y lavado de manos
después de orinar o defecar, y antes de comer. Durante su tiempo libre el
paciente suele ver televisión. Se interrogó zoonosis y fue negado

4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

El paciente presenta Diabetes Melllitus de 27 años de evolución, tratado con

insulina 100 unidades por la mañana y 200 unidades por la noche. El
paciente refiere tener Hipertensión arterial desde hace 15 años y es tratado
con Losartan e Hidroclorotiazida. En cuento a cirugías, se le practico la
amputación del primer ortejo del pie derecho hace aproximandamente 7
años. Refiere haber sido fumador desde los 23 años hasta los 37 años en
proporción de 1 cigarrillo con filtro al día, Alcohol desde los 23 años hasta
los 37 años en proporción de 2 cervezas de 350ml cada 8 días. Se interrogó
traumatismos, alergias, enfermedades de transmisión sexual, consumo de
drogas y transfusiones, y fueron negadas.

5. ANTECEDENTES ANDROGÉNICOS

El paciente refiere actualmente tiene vida sexual activa, no usa algún tipo de
protección con su pareja sexual. Refiere el inicio de la pubarca a los 12
años, inicio de vida sexual: 15 años y ha tenido 4 parejas sexuales.Se
interrogó disminución o aumento del libido, problemas en la eyaculación y
fueron negados.

6. PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente masculino de 52 años que actualmente presenta edema en

miembro inferior derecho, úlcera de 5 centímetros de diámentro en el dorso
del pie derecho, así como dolor tipo puntante, 7/10 en escala de EVA, sin
irradiación de este, además de fiebre de 38.2°c desde hace 3 días. El
motivo de consulta del paciente fue la presencia de la úlcera, esto el día 5
 de abril de 2016 refiere haber ido evolucionando desde hace 4 meses,
además de agregársele el edema y la fiebre.

7. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

A) SÍNTOMAS GENERALES
Fueron interrogados alteraciones en el apetito, alteraciones en la sed,
fiebre, escalofríos, diaforesis, astenia, adinamia, malestar general,
pérdida de peso, prurito y fueron negados.
B) ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
Ojo: Se interrogó agudeza visual, visión borrosa, diplopía, fosfenos,
lagrimeo, sequedad ocular, nictalopía, amaurosis, xeroftalmia y fueron
negados
Oído: Se interrogó otalgia, otorrea, otorragia, hipoacusia, acúfenos,
tinitus y fueron negados.
Nariz: Se interrogó anosmia, hiposmia, hiperosmia, epistaxis,
congestión, obstrucción y fueron negados
Gusto: Se interrogó ageusia, aleración en la percepción de los sabores
y fueron negados
Garganta: Se interrogó dolor, ardor, disfonía y afonía, y fueron negados.
C) CARDIO RESPIRATORIO: Se interrogó disnea, tos, esputo,
expectoración, hemoptisis, bronquitis, precordalgia, palpitaciones,
sibilancias, cianosis, síncope, lipotimias, edemas y fueron negados
D) VASCULAR: Se interrogó claudicación, cianosis en las extremidades
inferiores y distales, palidez, ulceraciones en miembros inferiores,
alteraciones en la pigmentación de las extremidades, tortuosidad de
venas y telangectacias y fueron negados.
E) URINARIO: El paciente refiere orina de 4 a 5 veces al día y 1 veces por
la noche, el aspecto de su orina refiere ser “amarillo claro” ; Se interrogó
dolor lumbar, disuria, alteraciones en el color de la orina, haber orinado
litos, hematuria, orina con espuma, esfuerzo a la micción, alteraciones
en el chorro de la orina, incontinencia urinaria, polaquiuria, pujo,
tenesmo, secreción uretral.
F) DIGESTIVO: Se interrogó úlceras en boca, gingivitis, halitosis, náuseas,
vómito, hematemesis, distención abdominal, reflujo gastroesofágico,
dolor en epigastrio, meteorismo y melena y fueron negados.
G) HEMOLINFÁTICO:
Se interrogó palidez, presencia de petequias, púrpura, dolor y masas en
cuellos, axilas e ingles y fueron negados.
H) GENITAL: El paciente refiere tener pene no circunciso. Se interrogó
lesiones en pene, dolor en testículos, alteraciones el en libido, dolor a la
eyaculación, cambios en el color del semen.
I) SISTEMA NERVIOSO:
 Se interrogó cefaleas, convulsiones, mareo, vértigo, confusión, cambio
en la personalidad, alteraciones en el lenguaje, marcha, equilibrio,
sensibilidad y fueron negados.
J) ENDÓCRINO:
Se interrogó variaciones de peso, polidipsia, poliuria, polifagia,
nerviosismo, ginecomastia y fueron negados.
K) MÚSCULO-ESQUELÉTICO: Se interrogó disminución o debilidad de
fuerza muscular, parestesias, edema articular, calambres, deformidad
de articulación, limitación de movimientos y fueron negados
L) PIEL Y ANEXOS: Se interrogó anomalías en el color, lesiones en piel y
prurito, sudoración excesiva, caída de cabello, uñas quebradizas y
fueron negados.

8. LABORATORIO Y GABINETE
PRUEBAS DE COAGULACIÓN:

TIEMPO DE PROTOMBINA: 11.6 SEG

INR: 1.0 SEG

BIOMETRÍA HEMÁTICA:
LEUCOCITOS: 5.0
HEMOGLOBINA: 8.7 MG/DL
HEMATÓCRITO: 26.9 %
CREATININA: 1.6 MGT/DL
GLUCOSA: 177.9 MG/DL
PAQUETAS: 245 uL
NA*: 131 MMOL/L
K: 4.6 MMOL/L
CL: 94.1 MOL/L

9. EXPLORACIÓN FÍSICA

SIGNOS VITALES:
T/A: 110/60 mmHg
FR: 21 x min
FC: 70 x min
Temperatura: 38.2 °c
 SOMATOMETRÍA

Peso: 1.79 m
Talla: 83kg
Diámetro cefálico:57 cm
Diámetro torácico: 80 cm
Diámetro abdominal 82 cm
Diámetro brazo izquierdo: 37cm
Diámetro brazo derecho: 37cm
Diámetro pierna derecha:45cm
Diámetro pierna izquierda: 45cm

Hábito exterior:
Masculino de 52 años con edad cronológica de acuerdo a la aparente, con actitud
forzada, orientado en persona tiempo y espacio, con adecuado estado emocional,
falta de modales y de léxico, de biotipo ectomórfico.

Cabeza: Normocéfalo, con cabello negro, implatantación alto y alopecia, no se

palpan exoxtosis ni hundimientos, a la palpación se palpa el pulso temporal

Cara: Simetría en pliegues frontales, párpados, narinas labios, implantación de

orejas baja. Cejas disminuidas en su volumen, pestañas normales, globo ocular
con mivmientos internos y externos. Corneas y escleróticas bien hidratadas, las
pupilas tienen buen reflejo fotomotor y consensual, la mucosa de la nariz se
muestra hidratad y rojiza, hay simetría en el conducto auditivo externo.

Cuello: A la inspección el paciente puede realizar todos los movimiento, se palpa

pulso carotideo, cartílago tiroides, tráquea y músculo esternocleidomastoideo.

Tórax: Hemitorax simétricos derecho comparado con izquierdo, con presencia de

múltiples lunares en cara anterior y posterior del tórax, los movimiento de
amplexión y amplexación son adecuados y suficientes, el tórax tiene buea
elasticidad, a la percusión en campos pulmonares anteriores, posteriores y
laterales se percibe ruido claro pulmonar, a la auscultaión pulmonar se persive
ruido murmullo vesículas, especialmente en ápices. Los focos cardiacos se
escuchas disminuidos en intensidad.

Abdomen: Abdomen plano con presencia de reflejos cutáneos abdominales

superiores e inferiores a la auscultación se escucha peristalsis normal en timbre y
cantidad, a la percusión sonido mate eh zona hepática, el resto del abdomen
timpánico.
Extremidades superiores: Piel con coloración normal, fuerza y tono de los
músculos normal, articulaciones sin limitación en los movimientos, tiempo de
llenado capilar adecuado, uñas cortas.

Extremidades inferiores: Presencia de edema en ambos miembros inferiores, en

el pie derecho el paciente tiene presencia de úlcera de más de 5 cm de diámetro
en el dorso del pie, hay disminución de la sensibilidad superficial.

Diagnóstico: Pie diabético Wagner 3

Tratamiento: Tratamiento antibiótico y si la necrosis avanza, amplutación de la

zona afectada.

Pronóstico: Bueno para la vida, malo para la función