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Sistemas de salud
I'iTRODI ' CClO'i
La o rganización para la pres tación de los se r-
vicios de salud ha reci bid o diversos no mbres ,
algun os de e llos so n: sis temas d e asiste ncia,
sislemas de ate nció n méd ica , sislemas de pres-
tació n de se rvicins d e salud , siste mas d e salud ,
e ntre otros; ta mbi n se ha evolucio nad o en la
razón de se r d e ellos, inicialm ente se e nle nd Ca
cn mo la acció n d e l - méd ico" sobre e l "e nfe r-
mo" co n el obje livo d e "curarlo ", hoy se habla
de "equipo de sa lud ", co mo aqu el conjunto
de pe rso nas que co n su accionar, contribuye n
a lograr un a mejo r "ca lid ad d e vida" p ara las
p erso nas.
Las d efini cio nes d e sis tema de sa lud , sus
límites, sus alcances y sus ohje tivos ,'arfa n de
p aís a país d e acue rdO con los va lo res socialcs;
en m uch os países estas deflnicio ncs son parle
de marcos dc re fe re ncia lega les (co ns titucio-
nes po lft lcas, leyes sobre sa lud , enlre o lros).
n siste ma de salud es e l q ue especffl ca-
me nte ace pta y afro nta la respo nsabilid ad de
mant e ne r O mejorar la situ ació n d e salud de
la po blació n, aunque no sea siempre e l único.
En el Info rm e d e Sa lud Mundi al 2 000 , la mayo-
ría de los come ntaristas estu vie ro n d e acue rdo
e n qu e los sis te mas d e salud debe n co ntribuir
con la consecució n de Otras melaS sociales ,
ade más del mejo ramie nlO d e la sa lud .
Los nu evos siste mas d e sa lud se debate n
entre brindar ate nció n o po rtun a, equ ilativa ,
digna y co n calid ad , y la neces id ad de ale nd e r
los fe nó menos fin ancieros para logra r su sos-
Icnimi ento, ante la distltinu ción de la panic i-
pación dlrecLa d el ESlado.
lJ ay varios mode los d e sistemas de salud y
al co nSid erar qu e e n e l fe nó me no d e atenció n
de sa lud pu ede n p articipar múltiples eleme n-
tos, sie mpre se man ifi esta la p arti ci pació n d e l
Estad o e n alguna medida , el papel d el Es tado
está cambiando en los países q ue bu sca n un a
Ptl!'CIU4/ J/erlllllltlo l't>rez R. I
mode rnizaCió n d e sus eSlru cturas y una reor-
ga n izació n de su, po líticas socia les.
De ac ue rd o co n e l tipo de inte rve nció n
d el Estad o , existen varia_ clasifi caciones , en
las qu e se tie ne n en cue nla, po r eje mplo , lo
p rin cipales tipos d e programas p úblicos en
qu e participa e l ES lad o , lo que equ ivale a de-
cir e l Seguro Socia l, la Asis te ncia Pública y e l
Se rvicio Universal. O tra que rea liza una d l.~ tin­
ciÓ n e ntre Asiste ncia públi ca, Seguro acio nal
de Salud )' Servicio d e Sa lud . 1.0 mejo r se ría
clasi fi car los sistemas de salud d e acue rdo con
la fue nte d e fin ancla mie nlO y la estru ctura o r-
ganizati va b á.~ i ca y co nsid erar las particularid a-
des de cad a país.
Se lie ne co nciencia d e la im po n aneia de
fo rtalecer lo, siste mas de sa lud , p ara acele rar
e l cumplim ie nto d e las me las d e sa lud , d e los
"Obj e tivos de Desarro llo d el Mile nio " (O DM) .
CO-.-CEPTO 1)[ SlSH\I.\ DE S.\l.I ' 1)
Ant es de hablar del co nce ptO de sistema d e
salud , e s bu e no re pasar breve me nte lo que
es un sis te ma , la de fini ción más sencilla d a a
e nle ncle r qu e es un conjunto d e cosas qu e se
juntan para fo rm ar un tOdO, este tod o tie ne un
ob je tivo de nnido .
La fo rm a e n qu e se junlan esas cosas se rá
d e te rm inan le, si se juntan d e una manera o r-
d en ad a y permite se r id enti fica d a e ind ividu a-
lizad a, se habla d e e le me ntos; si esas cosas se
agrupan p ara cumplir un a fun Ció n específi ca
se habla de co mpo nentes, es d eci r, la parte
más sencilla d e un siste ma es el e leme nto , e l
agrupamie nto de e le me ntos, para cumplir una
funció n en el sislema, so n los compo ne ntes o
s ubsistemas.
La teoría de sistemas dio o rige n a dos
pla nlea ml entos interesa ntes: e l análiSiS d e sis-
te mas y e l e nfo qu e s isté mico ; el prime ro busca
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la solu ción d e problemas, consid e rados éstOS,
como un siste ma; e l segundo, p o r su p arte,
es un a es tru cturació o de l pe nsa mieOlO para
abo rdar la realid ad e n Su carácter sisté mico ;
no tiene se ntido abo rd ar las pan es sin te ne r
e n cue Ola el tod o. De lo anterior . e pu ed e
concl uir, qu e un Siste ma es un conj unto d e
e le me OlOS difere ntes, relacio nados e Olre sí,
q ue co ntribu ye n (orga nizad ameote) al cum·
plimie nto d e un o bje tivo .
La re lación es interna cuand o se da e ntre
las partes d el sistema, es extern a cuando se da
e ntre el sistema y su me d io o e nto rno , es ta úl·
tim a caracte riza los siSte mas abiertOS.
La interacción exte rn a co mp re nde el si-
guie nte ciclo: im po rtació n de e ne rgía o in-
fo rm ació n, trans form ación d e dich a e nergía O
in fo rmació n , y exportaciÓn d e la nu eva e ne r-
gía o in fo rmació n ; a la impo rtació n se le de-
nom ina corrie nte de entrad a¡ a la co nversió n,
proceso de transformació n )' a la expo rtació n,
corrie nte de sa lida.
Las corrie nt es de e ntrad a pu ed e n re pre -
se nt ar element os físicos: materi as primas,
se res hum anos, recursos fin an cie ros , tecno·
logía ; tambié n e le me ntOs no físicos, co mo
cO 'l oci mie 'lt O e info rm ació n , las sa lid as re-
prese nta n bi e nes o se rvicios y tambié n info r-
mació o .
Los siste mas tiend e n hacia el d esord e n y
h acia la reorganización ; la e ntro p ía es co nsi-
de rad a una medida de desord e n )' la negue n-
tro pía O e ntro pía negativa, equivale a ord e n )'
o rga nizació n .
El siste ma es incapaz de abso rber y proce-
sar tod a la info rm ación qu e llega a sus fro n·
teras; la in fo rm ación , d efinid a como dis m inu·
ció n de la incertidumbre , implica un aum entO
de i o rde n )' de la o rga nizació n, es d eci r, un a
fu e rz a d e neguentro pía.
Los sistemas tambié n so n ohje to del prin-
ci p io de la ho meostas is, es d ecir, que los facto -
res inte rn os o exte rnos qu e tie nd e n a ame n a-
zar o a d esaj ustar e l siste ma so n o puestos p o r
fu erz as que tie nde n a restablecer el sistema, lo
más cerca posible de su estado previo.
110)' tie ne nl ás vige ncia la teo ría qu e pla'l-
lea qu e siste ma es un co njunto d e e le me OlOs
(estructura) y procesos que inte ractú an e n
funció n d e un resultado ; los e le mentos tie ne n
que hace r un trabajo en conjumo bu scand o
un resultad o . e l siste ma se va crea ndO de aba-
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jo hacia arriba; e n la medida qu e se produ ce n
las re lacio nes, se o rgan iza e l siste m a.
Pr()cc~a.nicllt() interno
Es do nd e inte ractú an tod as las unidades d e l
:t; istem aj e l proceso, al l o m ar los insumos , si es
efi ciente , d isminu ye loS COStOS de o pe ració n
y se ohtie ne un produ cto (serviciO) de bu e na
ca lid ad .
Los procesos d ebe n se r eficaces para o b-
te ner los res ultad os d eseados , tamhié 'l debe n
ser eficientes, al emplear ad ec uadam e nte los
recu rsos , igualm ente, d ebe n se r adaptab(e.~
para respo nd er a las necesid ades cambiantes.
I.as e ntrad as e n salud (I n sum os , neces i-
d ad es, recu rsos eco nó micos , med ica me n-
tos) de p e nde n d e dos ele me m os -u s uarios
y Otros secto res- )' proce d e n de fu e ra d el
sisle ma ; la mayor p arte de los pro ble mas e n
sa lud , de bid os a estas e ntrad as, ll egan de la
comun id ad ; si los usu arios, que d e mand a'l la
ate nción d el SiSteo1 3, tienen va rias form as d e
su plirl a, es tá n d e bililand o e l siSle ma )' gen e-
ran gas tos ad iCio nales.
El obje tivo d e los siste mas es d ar ca lid ad
al meno r COStO d e o pe ració n ; la calidad es el
presupu esto de la salud , no el o bje tivo n i la
me ta; e l proceso imerno es respo nsabilid ad
de l secto r salud , , e d ebe n revisa r los procesos
para d efinir los pasos necesa rios qu e lleve n a
la calidad .
Producto: I()~ producto, (,crvici()~) c,tan
cnfocado!'\ hacia la eficacia c.lt:l ,ble1l13
El gran pro ble ma de l secto r sa lud es de res-
ponsa bilid ad de l proceso )' d el pro du cto , se
d ebe lograr eficie ncia e n e l proceso y e l1cac ia
e n el pro du cto .
El siStema de sa lud liene eleme mos qu e se
relacionan para cumplir un o bjetivo dete rmina-
do , a través de accio nes que realizan los servi-
cios de salud (organ izaciones, que tambié n so n
sis temas) , luego, los se rvicios de sa lud hace n
parte de l siste ma de salud , és te a su vez hace
parte de l sector salud y éste de l sistema social.
El co nce pto de secto r salud ,'1 abarca e l
"conj unto d e val ores, norm as , instituciones,
establecim ientos, program as d e aCto res y d e
actividad es CU)'OS o bje tivos son pro move r la
sa lud , preven ir )' co ntro lar la enferm ed ad .
ate nde r a los enfe rm os e investiga r )' capaci-
tar e n estos ca mpos". El co nce pto de siste ma

de salud , como . ubsiste ma de l sec tor s alud
inclu ye un "co njunt o de arreglos instltucio-
rules, o rganizacio nales y sociales que facilit an
o e nto rpece n la preslaclón d e los servicios de
sa lud ".
De acue rdo eOr\ la mod erna teoría d e siste-
mas, existe n algunas earac te rí. tieas fundam e n-
tales de los sis te m a.~ sociales, I e llas son:
1. El paradigm a d e la mo de rn a teoría de sis-
te mas e . la re lació n entre e l siste ma y e l
ento rno .
2. El e nto rno de un siste ma siempre es mis
co mple jo qu e e l sistema.
3. n siste ma sólo pu ede instalarse y desa-
rro llarse e n su e nto rno.
.. La fi nalid ad de un sls te rna es e l nexo e ntre
el e nto rno )' e l sistema .
5. Es e n la fin alid ad e n do nde se manifies ta la
altísima co mplej idad de l ento rno .
6. La form a como se instala un . iste rn a e n Su
ento rn o , es se leCCio nand O una eS tru ctura
d e acuerdo co n s u finalid ad .
., La fin alidad mantie ne e l e ntorno abie rto
y ga rant iza su acceso al siste ma, e vita que
e l sis te ma se aísle de s u e nto rn o )' pie rda
legitimid ad .
/!. La finalid ad ayuda a dife re nciar lo qu e hay
qu e hace r co n el e nto rno y co n e l sis te ma.
9. La fin alidad po ne clarame nte de presente,
la dife rencia e ntre lo que existe, lo d ado y
lo posible .
10. El siste ma recrea perman e nte me nte sus
e le me ntos de acue rdo co n s u finalid ad .
Ento nces , la fin alid ad a ntecede al dise rio de l
siste ma , tie ne qu e se r clara y explicita porque
co nduce, lidera, o rienta )' c1arilica tod o e l de-
sarro llo de l siSte ma; no puede haber siste ma
sin Iinalid ad )' sin e nto rno legitim ado r.
Mejorar la situació n d e sa lud , es la me ta
mixi ma a la cual las sociedades espe ran que
sus sistemas d e salud conlribu ya n , según e l
puntO d e vis ta que se te nga, e l tratO digno
(responslvel1ess) y e l fin anciamie nto JUStO
(jalr f/,lOl1 clng ) pu ed e n se r conside rados me-
tas fin ales de los sistemas d e sa lud , pe ro no la
me ta fundam ental, o desd e Olro punto de vis-
ta , pu ed en se r pe rclh id as co mo atribut os de l
siste ma de salud o me tas inte rmedias.
La prestac ió n d e se n 'icios pe rsonales y no
personales, al igu al qu e las accion es intersec-
\allUl "1, J, I I
toriales, so n sólo un modo de mejorar la salud
de la pohlació n ; fa cto res vin culados a la co nd i-
ció n socioeco nó mica, e l ambie nte, la gené tica,
)' e l compo rtamie nto colectivo e individu al
tie nen un a inl1ue ncia pOd erosa sobre la salud .
Es necesario mejo rar e l conocimie nto d e
cómo es tos facto res inte ractú an, d e có mo in-
flu ye n en e l es tad o d e sa lud de los individuos
)' las po blacio nes, y de cómo co ntribu ye n al
logro de la meta fundam e ntal de l sis te ma de -
J
salud , l,or e ncima de l dese mpe ño de l siste ma
como tal.
La impo rtancia de los sistemas de salud re-
s ide , e n prim er luga r, e n que cuand o se trabaja
con la totalid ad d e los fac lOres que int e ractú an
e n el fenó me no de la , alud , la sa lud pública
tie ne un ho rizonte más amplio p ara asegurar
qu e las re fo rmas co ntribu )'an realm ente al me-
jo ramie nto de la sa lud d e la població n, po r
medio de la acció n inte rsectoriaL
En segundo lugar, cuando se trabaja con
el sistema de salud , la ve ntaj a res ide e n que la
pro fundid ad con la cual una só lid a infraestru c-
tura de salud pública pu ede contribuir e n el
diserio e implement ació n de las reform as del
sec to r sa lud , las modalidades de sistema d e
salud debe n asegurar la acció n intersecto riaL
Es impo rtante subra)'ar que e l pro pósitO
fi nal de l sec to r público y los principios que
guían a sus dl slilllos s ubsecto res (salud , edu-
cación , e ntre o tros) no camhian , lo qu e cam-
bia es la fo rm a d e o rganiza r )' geStionar e l sec-
to r para alcanzar esos principios y fi nes socia-
les , se tran sfo rm a e l e nlo rn o e n el qu e o pera
la o rganizació n, no sus fin es.
Las fun cio nes de un si te ma d e salud so n:
la prestació n de se rvicios , la ge ne ració n d e
personal )' de recursos materiales que hagan
pos ible esa prestación , la obtenció n y manejo
ele los recursos necesarios para paga r la ate n-
ció n san it.aria ; la recto ría , es decir, est.ablece r
las reglas d el juego y hace rlas cumplir, al pro-
po rcionar orie ntació n estratégica a los distin-
tOS actores involucrados.
Igualm e nte , según Julio "re nk , '1 para me-
jorar e l dese mpeño de los siste mas d e salud
es indisp ensable saber có mo fun cion an: cómo
es su fi nan cia mie nto, qué cobertura tienen ,
qué be ne fi cios o frece n , con qué pe rsonal y
recursos ffs icos cuentan , quié n establece las
reglas )' vigila Su cumplim e nto )' cuál es el gra-
do de participació n ci udad ana y SOCia l e n Su
41
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o peració n ; no d ejar d e lado qu é po líticas se
h an implam ado reciente me nt e )' cuál ha sid o
s u impactO.
ORC,,\'\IZAClÓt\ DI: LOS SISTF.M .\S
DE SALl' D
Los siste mas de sa lud han sido o bje to d e va-
rias ge neracio nes de re fo rm as s upe rp uestas,
incl u id a la creació n d e siste mas n acionales d e
atención sa nitaria y la ampli ació n de lOs pi a-
nes d e seguro socia l.
Lu ego llegó la pro moción de la ate nció n
prim ari a e n sa lud , como vla para alca nza r
un a cobe rtura universa l asequible: la me ta d e
la "salud p ara tOdos"; pese a sus num erosas
virtude. , es ta o pció n ha sid o criticad a po r no
ocuparse lo suficie nte de la d emanda de ate n-
ció n de la pobl ación y co nce ntrarse, e n ca m-
b io, casi excl usiva me nte e n SuS necesidade
percibidas.
En la década d e los oche nta d e l siglo pa-
sad o, Mill o n Te rris'" agrupó los p aíses alre-
de do r d e tres sis te mas d e ate nció n: asiste ncia
p ública, seg uro d e e nfe rm e d ad )' . ervicio na-
cio n al de sa lud ; carac terizó cad a uno d e e llos
y man ifes tó qu e esos sistemas se transform a-
ría n m á..~ ad e lante, hac ia Otras fo rm as m ás d e-
sa rro ll ad as, es deci r, a lo qu e hoy se co noce
como Segurid ad Soc ial y Sis te ma acio nal d e
Sa lu d .
° se puede n deja r de lado las fo rm as po -
pulare , fo lcló ricas o autócto nas d e resolu ció n
de los p ro hle mas de sa lud , lo mismo que la
prestaciÓ n e n forma privad a, tambié n se d ebe
consid e rar la evo lució n de l co nce pto mosófi-
co de sa lud , hasta los años 70 d el s iglo )(X, se
h ablaba d e la salud como un de recho , desde
e nto nces se pl antea como un de be r d e cad a
ciud adano y surge n eleme rHos como e l a uto -
cuid ado.
¡\ med iados d e la antes mencionad a d éca-
da d e los 80, prevalecía la noció n de q ue el
equilibrio mac roeco nó mico e ra un req uis ito
p ara el desa rro llo )' qu e los p rocesos inflacio-
narios afecl.aban co n mayor inte nsidad a ias
p ersonas d e me nos ingresos, se pe nsaba qu e
e l secto r público debía asumir la res po nsabili-
d ad de e lim inar los gastos de la ate nció n de las
p erso nas no necesitad as)' aum e nta r la eficie n-
cia en la prestació n de servicios.
42
Con e l o b jeto de m itigar los efectos d e la
crisis y de los p rogramas de aj uste e n los gru-
pos de po blación más vulnerables, se crearo n
fo ndos de e me rge ncia o in verSió n social, co n
ellos se pre tend ía compe nsar la limit ada capa-
cidad de t1 nanciamie nto d e l seclo r p úblico, si n
embargo, prOntO se constató q ue el creci mien-
to eco nó mico no d ese mboca directame nte e n
n,a)'o r equ id ad y q ue la simple rediStribució n
de la riqu eza no redund a, po r necesidad , e n
crechn ie l\lO eco nóm ico , no obstante, en los
últimos años se ha o bse rvado la conve rge ncia
de e le mentos integrantes d e dis tintas políticas
de sa lu d , como los re lativOS a las campa.ias
sa nitarias, la integración de los min iste rios d e
alud con la segurid ad soc ial, los se rvicios d e
sa lud , la ate nció n p rimaria, la descentra liza-
ción, el fo rtalecimie nto d e los sistemas loca les
de sa lud )' la foca lizació n de las accion es e n
gru pos de població n prio ritarios.
Parale lame nte, se aprecia un camhio e n
las pro puestas de o rgan izació n de los siste ma.
de salud , a d ife re ncia de la, d écad as pasadas,
cuand o las políticas lIe,'ab an el se llo de lo,
sistemas ú nicos d e salud , e n la ac tu alidad se
intenta crear sistem as mult i -ins titu cio n a l e~
gestionados con reglas un iformes, e n los cua-
les las dife re ncias e ntre prestad o res púhlicos
y privados tie nde n a ser cada vez más exigua, ;
luego d e la expansión d e los hosp itales, la
ate nción ambulato ria y e l autoc uid ado h an ga-
nad o p re po nde rancia.
Du ra nte e l último d ece nio se ha pro du ci-
do un desplaza mie nt o progresivo del inte rés
hacia e l co nce pto que la Orga n izació n Mun-
d ial de la Sa lud (OMS) d e no min a un "nu evo
un ive rsalismo" .
En luga r d e o frece r tod a la ate nción po-
sib le para todo e l mundo, o sólo la ate nció n
más simple y básica pa ra los pohres, de lo
q ue se trat a aho ra es de hace r llega r a todos
un a ate nción ese ncial de alta ca lid ad , den ni-
da fund ame ntalme nte p or crit eriOs de e fica-
cia, COStos)' acep tabilidad socia l; e llo ent raña
un a e lección explíci ta d e prioridad es e ntre
las interve ncio nes, se d ebe res petar e l p rin-
ci pio é ti cO según e l cual a veces es " ecesa rio
y encie nte racio nal izar los servicios, pe ro qu e
considera in ad misible la excluSión de grupos
e nte ros de la pohlaciÓ n .
El logro d e un a mayor equ id ad e n e l fi n an-
ciamien to'-' sólo es posible mediant e la so lida-