En la Ciudad de Guatemala, el ____________________________ de _______________ de

dos mil once, siendo las _________________ horas con ___________________ minutos, ante

el Infrascrito Notario, a requerimiento de

____________________________________________________________________________

__ de __________________ años de edad, ____________________,

_____________________, de este domicilio, quien se identifica con la cédula de vecindad,

número de orden__________

Registronúmero__________________________________________________________

extendida por el alcalde municipal de ______________________, departamento de

______________________________, con licencia de conducir número

_______________________________________________________________ extendida por

el departamento de tránsito de la Dirección General de la Policía Nacional Civil; me encuentro

constituido en el _________________________________ Cuerpo de la Policía Nacional

Civil, ubicado en

_______________________________________________________________

donde se encuentra detenido el requirente, con el objeto de constituir su DETENCION

DOMICILIARIA y con el objeto de hacer constar lo siguiente: PRIMERO: Se encuentra

presente

________________________________________________________________________

quien se identifica con la cédula de vecindad número de orden_________________y de

registro número

_________________________________________________________________ extendida

por el alcalde municipal de ________________________, departamento de

____________________________; SEGUNDA: Me manifiesta él requirente

_____________________________________________________________ que el día de

hoy siendo las _________________________ con ______________________________

minutos transitaba por la

____________________________________________________________ conduciendo el
vehículo de uso, _______________________ marca, ________________ modelo

__________________________ Centímetros cúbicos, _________________ numero de

chasis

__________________________________________________________________, numero de

motor__________________________________________________, Tarjeta de circulación

numero ____________________________________________________________ Placas

______________________, propiedad de ______________________________________

y al llegar a la ______________________________________________________________

colisiono con el automóvil, con los siguientes datos, vehículo de uso,

_______________________ marca, ________________ modelo

__________________________ Centímetros cúbicos, _________________ numero de

chasis

__________________________________________________________________, numero de

motor__________________________________________________, Tarjeta de circulación

numero ____________________________________________________________ Placas

______________________, propiedad de ______________________________________

Por motivo de

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

______________________, habiendo resultado lesionado el

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________ del citado

vehículo. TERCERO: Continua manifestando el

____________________________________________________________________________

__ que por tal motivo constituye su detención domiciliaría en su residencia antes Indicada lugar

que señala para recibir citaciones y notificaciones prometiendo bojo juramento presentarse el

día de mañana a primera hora hábil al tribuna de transito de turno a donde se curse el parte
respectivo, obligándose a obedecer todos los requerimientos de juez que conozca del caso y

propone como su fiador al _______________________________________________ , quien

se identifica con la cédula de vecindad número de Orden __________ guión _________ y de

registro

____________________________________________________________________________

__, extendida por el alcalde municipal de ________________________, departamento de

__________________________. CUATRO: Por su parte el

__________________________________________________ manifiesta que acepta el cargo

para el que se le propuso, que se constituye fiador del

_______________________________________________ con motivo del accidente de transita

que origina esta diligencia y por su detención domiciliaria obligándose a presentar el día de

mañana al tribunal correspondiente así como a obedecer los requerimientos de juez respectivo

señalando como lugar para recibir notificaciones el lugar de su residencia ya indicando. DOY

FE: De todo lo expuesto de que tuve a la vista las cedulas de vecindad y licencia liviana ya

indetificadas. No habiendo otra cosa que hacer constar se da por terminada la presente

diligencia en el mismo lugar y fecha al inicio indicado siendo las veintitrés horas con evité

minutos, la que se encuentra contenida en dos hojas de papel sencillo, la que leída por los

comparecientes, la aceptan, ratifican y firman dando fe así mismo de que el acta queda en

poder de la Policía Nacional Civil para ser agregada al parte de consignación. DOY FE.