Cód: SG-FR-CH-012

PERMISO PARA EFECTUAR EXCAVACIONES Fecha: 20/09/2017

Versión: 03

CONTROL DE TRABAJOS DE ALTO RIESGO

Dimensiones de la
Largo (m) Ancho (m) Profundidad (m) Talud (ángulo)
excavación
Duración de las Duración Estimada
Fecha de inicio:
labores (máximo 7 días):
Ubicación de la
excavación:
Razón para la
excavación:

Compañía: Departamento:

DESPUES DE LEER EL PROCEDIMIENTO DE EXCAVACIONES Y ZANJAS COMPLETE LO QUE SIGUE ANTES DE

INICIAR CUALQUIER TRABAJO
Item Acción Si No Riesgo Específico Controles Implementados
¿Se ha revisado el plano de
1 instalaciones eléctricas subterráneas en
el lugar de trabajo?

¿Se ha revisado el plano de

2 instalaciones mecánicas subterráneas
(agua, desague, etc.)?

¿Se ha verificado con el supervisor del

3 área la existencia de líneas o
instalaciones subterráneas?
¿Se ha solicitado la asesoría de personal
de mantenimiento del área o se han
4 aplicado un equipo de detección de
detección de líneas o instalaciones
subterráneas?
¿Se ha marcado los límites de la zanja
en la superficie para guía de los
5
trabajadores y evitar el contacto con
instalaciones subterráneas?
¿En caso se detecte una línea
subterránea en el área de excavación, se
6 ha bloqueado la energía o fluido que
conduce y pudiera afectar a los
excavadores?
¿En caso se detecte una línea
subterránea en el área de excavación, se
7
ha designado un supervisor para dirigir
su descubrimiento manual?
¿Si la profundidad excede 1.5 metros, se
dispone de un plano, firmado por un
8 Ingeniero Civil o de Minas Colegiado,
indicando las necesidades de
sostenimiento de las paredes?
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PERMISO PARA EFECTUAR EXCAVACIONES Fecha: 20/09/2017
Versión: 03

CONTROL DE TRABAJOS DE ALTO RIESGO

Item Acción Si No Riesgo Específico Controles Implementados
¿Si la profundidad excede de 1.8 metros se
ha previsto la aplicación del procedimiento
9
de ingreso a espacios confinados? (Anexar
el Permiso).

¿El área periférica ha sido revisada, cercada

10
y despejada convenientemente?

¿Se ha revisado, identificado y tomado

medidas de seguridad en caso de existir
11
instalaciones aéreas? (Electricidad,
comunicaciones, etc).
¿Se tienen disponibles y se han colocado
12 suficientes elementos de señalización
(Cintas, Letreros, etc.)?

¿Se ha considerado señalización para

13 trabajar o dejar la zanja abierta durante la
noche?

¿Se ha evaluado y se tienen disponibles

14 escaleras para acceso y salida de la
excavación?

¿Se ha evaluado y se tienen disponibles

15 elementos para tránsito del personal sobre la
excavación? (pasarelas con baranda u otros)

¿Se ha considerado la remoción de rocas

16
sueltas de los bordes o las paredes?

¿Se ha demarcado la zona de acumulación

17 de material a más de 0.60 m del borde de la
zanja?
¿Se ha delimitado la zona de acercamiento
18 de equipo móvil a más de 1.0 m del borde
de la zanja?

¿Se ha comunicado claramente los riesgos y

19
acciones de control al personal involucrado?

¿Se ha informado al personal y se ha dado la

20 indicación para que este permiso
permanezca en el lugar de trabajo?
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PERMISO PARA EFECTUAR EXCAVACIONES Fecha: 20/09/2017
Versión: 03

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO

(PETAR)
AREA :

LUGAR :

FECHA :

HORA INICIO :

HORA FINAL :

NUMERO :

1.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO (Considerar al Vigía):

OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO

CASCO CON CARRILERA ARNES DE SEGURIDAD

MAMELUCO CORREA PARA LAMPARA

GUANTES DE JEBE MORRAL DE LONA

BOTAS DE JEBE PROTECTOR DE OÍDOS

RESPIRADOR C/GASES, POLVO OTRO

PROTECTOR VISUAL .................................................................

.................................................................

4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

5.-PROCEDIMIENTO:

6.- AUTORIZACION Y SUPERVISION

CARGO NOMBRES FIRMA

Supervisor responsable del Área

Supervisor responsable del trabajo

Responsable de monitoreo de atmósfera