TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA (EPI)

 La EPI es el resultado de la infección ascendente de Chlamydia trachomatis, Neisseria

gonorrhoeae y Mycoplasmas causando endometritis, salpingitis, parametritis, ooforitis,
absceso tubo-ovárico y/o peritonitis pélvica. 1-5
 La EPI se presenta en una de cada 60 consultas de mujeres menores de 45 años. Si el
tratamiento inicia de forma tardía el riesgo de secuelas como infertilidad, dolor crónico y
embarazos ectópicos aumenta. 1-3
 La infección por C. trachomatis es asintomática en el 70% de las mujeres en edad
reproductiva. 6

¿Cómo debe tratarse? (prescripción) ¿Funciona? (eficacia y efectividad)

• Ceftriaxona 500 mg intramuscular dosis única más
Azitromicina 1 gr vía oral por semana por dos semanas
más Metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas por 14
días. 1-4
• Tratamiento ambulatorio inmediato ante la presencia
de mínimos signos o síntomas como: presencia de dolor
abdominal bajo o a la palpación de anexos o
movilización del cérvix y al menos uno de los siguientes
criterios: flujo vaginal, dolor abdominal de rebote,
temperatura de 38ºC o más y si se cuenta con cuadro
hemático, leucocitosis mayor de 10.500 o conteo de
neutrófilos superior al 80%. 3-5,7,8
• En casos severos remita para manejo intrahospitalario.
Los criterios de manejo intrahospitalario incluyen:
enfermedad clínicamente severa, compromiso de
hemiabdomen superior, cuando se requiera descartar
urgencia quirúrgica, absceso tubo-ovárico, EPI en el
embarazo, falla terapéutica con el tratamiento oral,
intolerancia a la terapia oral y cuando no existe
disponibilidad del tratamiento recomendado.
• No utilice de forma rutinaria laparoscopia, ecografía
transvaginal, tomografía computarizada y resonancia
magnética en el diagnóstico de EPI. 8-11
• Envíe Azitromicina 1 gr vía oral única dosis más
Cefexime 400 mg vía oral dosis única, a los contactos
sexuales. 7,8
• El manejo sindrómico propuesto es tan eficaz como
otros tratamientos antibióticos con la ventaja de que
aumenta la adherencia al tratamiento al ser única
dosis. 8
• El tratamiento cubre las causas más frecuentes de EPI
(C. trachomatis y N. gonorrhoeae) tanto para la
paciente como para los contactos. 1-5,7-9
• Si no se inicia manejo de forma temprana aumenta
el riesgo de presentar secuelas como dolor abdominal
bajo crónico, embarazo ectópico y en algunos casos
infertilidad. 8-11
• El tratamiento inmediato de los contactos disminuye
la posibilidad de recaídas en la paciente. Además, en
la mayoría de estos contactos se encuentra alguna
enfermedad de transmisión sexual. 10,11
• Las pruebas diagnósticas innecesarias aumentan el
costo de atención, no aumentan la tasa de curación y
pueden aumentar el riesgo de secuelas por inicio
tardío de tratamiento. 12-15

¿Es seguro? (seguridad) ¿Qué impacto tiene en el sistema?

• La mayoría de los eventos adversos son leves como • No se cuenta con información de costo-
malestar, dolor estomacal y vómitos que se presentan efectividad para Colombia.
más en tratamientos de larga duración. 1,4,8,10
• Recuerde aconsejar a las pacientes evitar el consumo
de alcohol por 24 posterior a la toma de metronidazol.4,
5

• En caso de alergia a las cefalosporinas se recomienda

manejo intrahospitalario.
Elaborado: JUNIO/2014
Referencias

1. Martens MG, Gordon S, Yarborough DR, Faro S, Binder D, Berkeley A. Multicenter randomized trial of ofloxacin versus cefoxitin and
doxycycline in outpatient treatment of pelvic inflammatory disease. Ambulatory PID Research Group. South Med J. 1993 Jun;
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3. Arredondo JL, Diaz V, Gaitán H, Maradiegue E, Oyarzun E, Paz R, et al. Oral clindamycin and ciprofloxacin versus intramuscular
ceftriaxone and oral doxycycline in the treatment of mild-to-moderate pelvic inflammatory disease in outpatients. Clin Infect Dis.
1997 Feb; 24(2):170-8.
4. Hemsell DL, Little BB, Faro S, Sweet RL, Ledger WJ, Berkeley AS, et al. Comparison of three regimens recommended by the Centers
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multi-center trial. The European Study Group. Acta Obstet Gynecol Scand. 1992 Feb; 71(2):129-34.
6. Carey AJ, Beagley KW. Chlamydia trachomatis, a hidden epidemic: effects on female reproduction and options for treatment. Am J
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7. Savaris RF, Teixeira LM, Torres TG, Edelweiss MI, Moncada J, Schachter J. Comparing ceftriaxone plus azithromycin or doxycycline
for pelvic inflammatory disease: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2007 Jul; 110(1):53-60.
8. Bevan CD, Ridgway GL, Rothermel CD. Efficacy and safety of azithromycin as monotherapy or combined with metronidazole
compared with two standard multidrug regimens for the treatment of acute pelvic inflammatory disease. J Int Med Res. 2003 Jan-
Feb; 31(1):45-54.
9. Simms I, Vickers MR, Stephenson J, Rogers PA, Nicoll A. National assessment of PID diagnosis, treatment and management in
general practice: England and Wales. Int J STD AIDS. 2000 Jul; 11(7):440-4.
10. Hillis SD, Joesoef R, Marchbanks PA, Wasserheit JN, Cates W, Jr., Westrom L. Delayed care of pelvic inflammatory disease as a risk
factor for impaired fertility. Am J Obstet Gynecol. 1993 May; 168(5):1503-9.
11. Lepine LA, Hillis SD, Marchbanks PA, Joesoef MR, Peterson HB, Westrom L. Severity of pelvic inflammatory disease as a predictor
of the probability of live birth. Am J Obstet Gynecol. 1998 May; 178(5):977-81.
12. Cibula D, Kuzel D, Fucikova Z, Svabik K, Zivny J. Acute exacerbation of recurrent pelvic inflammatory disease. Laparoscopic findings
in 141 women with a clinical diagnosis. J Reprod Med. 2001 Jan; 46(1):49-53.
13. Molander P, Finne P, Sjoberg J, Sellors J, Paavonen J. Observer agreement with laparoscopic diagnosis of pelvic inflammatory
disease using photographs. Obstet Gynecol. 2003 May; 101(5 Pt 1):875-80.
14. Peipert JF, Ness RB, Blume J, Soper DE, Holley R, Randall H, et al. Clinical predictors of endometritis in women with symptoms and
signs of pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol. 2001 Apr; 184(5):856-63; discussion 63-4.
15. Hakakha MM, Davis J, Korst LM, Silverman NS. Leukorrhea and bacterial vaginosis as in-office predictors of cervical infection in
high-risk women. Obstet Gynecol. 2002 Oct; 100(4):808-12.
 TRATAMIENTO SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL


Los síntomas vaginales son el motivo de consulta más frecuente en ginecología,
siendo responsables de 6 a 10 millones de visitas médicas al año en el mundo. En
Colombia, la prevalencia en Colombia de vaginosis bacteriana ha oscilado entre un
9% en mujeres gestantes embarazadas asintomáticas y un 30% en mujeres no
embarazadas provenientes de población general.1

¿Cómo debe administrarse? (prescripción) ¿Funciona? (eficacia y efectividad)

• Tinidazol 2 gr vía oral dosis única para el tratamiento
de vaginosis bacteriana e infección por Trichomona
vaginalis. Si se sospecha de infección concomitante por
Cándida albicans (se encuentra en aproximadamente
8% de las pacientes) adicione Fluconazol 150 mg vía
oral dosis única.
• En mujeres en situación de desventaja (pobreza,
trabajadoras sexuales, etc.) siempre utilice Tinidazol
mas Fluconazol a las dosis incluidas en el punto
2-4
anterior.
• En mujeres en lactancia o embarazo, utilice
Metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas por 7 días
para el tratamiento de vaginosis bacteriana e infección
por Trichomona vaginalis. Si se sospecha de infección
concomitante por Cándida albicans, adicione
Clotrimazol 100 mg, óvulo o tableta vaginal por día
durante 7 días.
• El tratamiento para el compañero sexual solo se
recomienda para pacientes con sospecha de infección
por Trichomona vaginalis e incluye tratamiento con
Tinidazol 2 gr vía oral dosis única.
• Las principales infecciones asociadas a flujo vaginal
son vaginosis bacteriana, candidiasis y tricomoniasis.
2
• Ochenta de cada cien pacientes con flujo vaginal
reportan mejoría clínica luego del tratamiento con
Tinidazol más Fluconazol dosis única, una efectividad
similar al tratamiento con Metronidazol por 7 días
más Clotrimazol por 3 días, con la ventaja de que es
única dosis lo que aumenta la adherencia al
4
tratamiento.
• El Clotrimazol es más efectivo que la Nistatina en
prevenir la infección vaginal persistente y más
5
efectivo que el placebo en erradicar la infección.

¿Es seguro? (seguridad) ¿Qué impacto tiene en el sistema?

• La mayoría de los eventos adversos son leves • No se cuenta con información de costo-efectividad
(malestar, dolor estomacal y vómitos) se presentan en para Colombia aunque el tratamiento con Tinidazol y
tratamientos de larga duración, son menos frecuentes Fluconazol en dosis única puede aumentar la
2
en terapia de unidosis. efectividad (mejor adherencia) y disminuir el costo en
• Recordar aconsejar a las pacientes evitar el consumo comparación con tratamientos de 7 a 14 días como
de alcohol por 72 horas posterior a la toma de estos los que habitualmente se utilizan.
6, 7
medicamentos.
• En las mujeres en lactancia se aconseja suspender la
lactancia 24 horas posteriores al tratamiento con
Metronidazol y 72 horas en tratamiento con Tinidazol,
7
para reducir la exposición del infante.
6, 7
• Recordar que el Fluconazol:
- Aumenta valores plasmáticos de
fenilhidantoina, astemizol, antagonista de los
canales de calcio, cisaprida, hipoglicemiantes
orales, rifampicina, zidovudina, rifabutina,
ciclosporina, solfunilureas y warfarina.
- Modifica el metabolismo de la teofilina, la
terfanadina y los anticonceptivos orales.

Elaborado: JUNIO/2014
Referencias
1. Tamayo LS, Guevara E, IB L. Vaginosis bacteriana candidiasis y tricomoniasis por citología vaginal en mujeres del régimen
subsidiado de Medellin, Colombia 2008. Revista de Salud pública Medellín 2008;4(2):87-100.
2. Lowe NK, Neal JL, Ryan-Wenger NA. Accuracy of the clinical diagnosis of vaginitis compared with a DNA probe laboratory
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2011. Int J STD AIDS. 2011; 22(8).
 SÍNDROME DE DESCARGA URETRAL

 Los signos y síntomas más frecuentes son disuria, irritación de la uretra, presencia o no de
eritema en meato urinario y secreción uretral.
 Causado por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium y
Trichomona vaginalis 1 por lo que se recomienda tratamiento combinado con tres
antibióticos.

¿Cómo debe tratarse? (prescripción) ¿El tratamiento funciona? (efectividad)

• Azitromicina 1 gr vía oral dosis única, más Ceftriaxona
500 mg intramuscular dosis única, más Tinidazol 2 gr vía
oral dosis única. 2-5
• A los contactos sexuales envíe el tratamiento con el
paciente. 2-4
• Envíe Azitromicina 1 gr vía oral dosis única, más
Cefexime 400 mg vía oral dosis única y Tinidazol 2 gr vía
oral dosis única a los contactos sexuales. 2-4
• El tratamiento con Azitromicina 1 gr dosis única cura
a 96 de cada 100 pacientes con descarga uretral
causada por C. trachomatis, una efectividad similar al
tratamiento con Doxiciclina por 7 días, con la ventaja
de que es única dosis lo que aumenta adherencia al
tratamiento. 2
• La tasa de curación con Ceftriaxona en casos de
gonorrea es de 90%, la cual es mucho más alta que la
de otros antibióticos como la Ciprofloxacina. 1

¿Es seguro? (seguridad) ¿Qué impacto tiene en el sistema?

• En aproximadamente 25% de los pacientes que reciben • No se cuenta con información de costo efectividad
Azitromicina se presentan efectos adversos. 2. La mayoría para Colombia aunque el tratamiento con una dosis
de estos eventos adversos son síntomas única puede aumentar la efectividad (mejor
gastrointestinales. 1-4
adherencia) y disminuir el costo en comparación
• Se aconseja a las pacientes evitar el consumo de con tratamientos de 7 a 14 días como los que
alcohol por 72 horas posterior a la toma de Tinidazol.2, 3 habitualmente se utilizan.
• Ceftriaxona y Cefexime están contraindicadas en
pacientes con hipersensibilidad a las cefalosporinas.
• La Azitromicina debe prescribirse con precaución en
pacientes con antecedentes de enfermedad
cardiovascular o historia familiar de muerte súbita. La
azitromicina puede incrementar el riesgo de muerte por
condiciones cardiovasculares en tratamientos de 5 días
de duración. Dado que el tratamiento sugerido es de
dosis única no se espera incremento del riesgo. 6

Elaborado: JULIO/2014

Referencias

1. MacDonald N, Wong T. Canadian guidelines on sexually transmitted infections, 2006. CMAJ. 2007 Jan 16; 176(2):175-6.
2. Lau CY, Qureshi AK. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of randomized clinical trials.
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7 days for patients with non-gonococcal urethritis. J Infect Chemother. 2011; 17(3):392-6.
4. Schwebke J, Rompalo A, Taylor S, Sena A, Martin D, López L, et al. Re-evaluating the treatment of nongonococcal urethritis:
emphasizing emerging pathogens--a randomized clinical trial. Clin Infect Dis. 2012; 52(2):163-70.
5. Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections. Ottawa: Public Health Agency of Canada; 2008 1.Edition.
6. Ray W.A., Murray K, Hall K, Arbogast P. Stein M. Azitromycin and the Risk of Cardiovascular Death. New England Journal of Medicine
2012;366;20:1881-1890.
 MANEJO DEL SÍNDROME DE INFECCIÓN CERVICAL

 El síndrome de infección cervical es causado más frecuentemente por Chlamydia

trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. 1
 Los signos y síntomas de la infección cervical incluyen flujo mucopurulento cervical,
friabilidad cervical, cérvix en fresa y flujo vaginal. Otros signos y síntomas asociados
son dispareunia y disuria.2
 La infección por C. trachomatis es asintomática en el 70% de las mujeres en edad
reproductiva.3

¿Cómo debe administrarse? (prescripción) ¿Funciona? (eficacia y efectividad)

• Evalúe el riesgo para determinar la conducta. Dos o • El tratamiento con Azitromicina 1 gr única dosis
más puntos en la siguiente tabla se considera una tiene una tasa de curación similar al tratamiento con
evaluación de riesgo positiva: doxiciclina por 7 días en casos de C. trachomatis,
- Secreción uretral (2 puntos). pero tiene la ventaja que es única dosis. 2, 5, 9
- Menor a 21 años (1 punto). • La tasa de curación en casos de gonorrea es mucho
- Más de una pareja (1 punto). más alta en pacientes tratados con Ceftriaxona que
- No tiene pareja estable (1 punto). con otros antibióticos como Ciprofloxacina. 8, 10
- Pareja reciente en los últimos 3 meses (1
punto).
• En pacientes con signos de cervicitis, sin importar si
tienen evaluación de riesgo positiva o no, dé
tratamiento con Azitromicina 1 gr vía oral dosis única y
Ceftriaxona 400 mg intramuscular dosis única. 4, 5 No
realice pruebas rápidas en estos pacientes.6
• En pacientes sin signos de cervicitis pero con
evaluación de riesgo positiva, realice pruebas rápidas y
dé tratamiento con Azitromicina 1 gr vía oral dosis
única y Ceftriaxona 400 mg intramuscular dosis única 4,
7
en caso de que las pruebas sean positivas.
• Realice el tratamiento expedito de los contactos
sexuales con Azitromicina 1 gr, vía oral dosis única más
Cefexime 400 mg, vía oral dosis única.8
• Para realizar el tratamiento expedito de los contactos
sexuales, envíe el tratamiento con el paciente. 5,7

¿Es seguro? (seguridad) ¿Es costo-efectivo? (costo-efectividad)

• La mayoría de los eventos adversos son leves como • No se cuenta con información de costo-
malestar, dolor estomacal y vómitos que se presentan efectividad para Colombia.
más en tratamientos de larga duración, por eso son
menos frecuentes en la terapia de unidosis. 9
• Ceftriaxona y Cefexime están contraindicadas en
pacientes con hipersensibilidad a las cefalosporinas. 7
• La Azitromicina debe prescribirse con precaución en
pacientes con antecedentes de enfermedad
cardiovascular o historia familiar de muerte súbita. La
azitromicina puede incrementar el riesgo de muerte
por condiciones cardiovasculares en tratamientos de 5
días de duración. Dado que el tratamiento sugerido es
de dosis única no se espera incremento del riesgo. 11
Elaborado: JULIO/2014
Referencias

1. Nunez L, Moyano L, Gaitan H, Tolosa J, Angel E, et_al. Exactitud de las pruebas rápidas para C. trachomatis, N. gonorrhoeae y
sífilis a ser aplicadas en el punto de cuidado en mujeres con signos de infección del tracto genital inferior en Bogotá, Colombia
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2. Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections. Ottawa: Public Health Agency of Canada; 2008 1.Edition.
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4. Lau CY, Qureshi AK. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of randomized clinical
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 TRATAMIENTO SÍNDROME DE ÚLCERA GENITAL

 El síndrome de úlcera comprende aquellas infecciones que se manifiestan con lesiones

genitales ulcerativas, erosivas, pustulares o vesiculares acompañadas o no con
linfoadenopatía.1

¿Cómo debe tratarse? (prescripción) ¿Funciona? (eficacia y efectividad)

• Azitromicina para Haemophilus ducreyi 1 gr vía oral
dosis única y Penicilina G Benzatinica 2.400.000 UI dosis
única intramuscular para el tratamiento de sífilis.
• No realice prueba de alergia a la penicilina pero sí una
historia clínica detallada con énfasis en reacciones
alérgicas. En caso de dudas o de existir antecedentes, no
administre este medicamento. 1-2
• Si no se puede utilizar penicilina, suministre Doxiciclina
100 mg vía oral cada 12 horas por 14 días.1
• Si se sospecha de otra infección como:2-4
- Virus Herpes Simple, adicione Aciclovir 200 mg
vía oral 5 veces por día por 6 días.
- Linfogranuloma venéreo y granuloma inguinal,
aumente dosis de Azitromicina a 1 gr vía oral
por semana por 3 semanas o Doxiciclina 10 mg
vía oral cada 12 horas por 21 días.
• Realice el tratamiento expedito de los contactos
sexuales de los últimos 90 días con Penicilina G
Benzatínica 2.400.000 UI dosis única más Azitromicina
1gr vía oral dosis única.
• La penicilina ha mostrado ser igual o más efectiva en
el tratamiento de sífilis que otros antibióticos. 2-6
• No existen diferencias en tasas de curación y
efectividad de la penicilina comparada con
doxiciclina.2
• Se han encontrado cepas resistentes de Treponema
pallidum a Azitromicina, por esto no se recomienda
que se utilice como monoterapia y se debe adicionar
penicilina o doxiciclina de ser necesario.4
• La azitromicina se adiciona también para el
tratamiento de Haemophilus ducreyi.8
• El tratamiento del compañero reduce la persistencia
de la infección, ya que en la mayoría de estos
contactos se encuentra el microrganismo causal de la
infección.3

¿Es seguro? (seguridad) ¿Qué impacto tiene en el sistema?

• El principal riesgo es la presentación de reacciones • No se cuenta con información de costo-efectividad

alérgicas con el uso de la Penicilina G Benzatinica, pero para Colombia.
es muy poco frecuente.
Elaborado: JUNIO/2014

Referencias

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2. Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF, Rompalo AM, Augenbraun MH, Chiu M, et al. A randomized trial of enhanced
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