EDWIN CAMPOVERDE MACIAS

GRUPO 7
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

CARRERA DE MEDICINA

CATEDRAS DE GERIATRIA

HISTORIA CLINICA 1

Nombre: VELEZ GARCIA FACUNDO ANTONIO

Edad: 78 años (a) 78 años

Género: Masculino

Raza o grupo étnico: Mestizo

# de hijos: 2

Estado Civil: Soltero

Religión: católica

Profesión:

Ocupación Actual: no trabaja

Ocupación Anterior: Agricultor

Lugar de procedencia: Puerto López Manabí

Lugar de residencia: Guayaquil

Presentación Clínica

paciente de 78 años que vive solo, único sustento el bono de desarrollo humano, de procedencia
urbana, que ha presentado varios ingresos hospitalarios, total de 2 en las últimas 3 semanas con
cuadro de distención abdominal, frecuente emisión de eructos después y antes de la comida, se le
manda una ecografía y recetan simeticona y es dado de alta y no se dieron recomendaciones a su
trastorno de la marcha y alucinaciones referentes a que una persona ingresa a su hogar.

Antecedentes de salud

Pacientes presenta Diabetes de 8 años de evolución. Afectación en la perdida de la visión y audición.

Familiar refiere que paciente presenta alucinaciones visuales que ella ve que un hombre todas las
noches entra su hogar. Tiene dos semanas de evolución

Examen Físico

Tienes trastornos del sueño insomnio, Frecuencia urinaria 2 veces al día, estreñimiento de 2
semanas de evolución, reflejos osteotendinosos disminuidos, estado de conciencia alerta, orientado
en tiempo, espacio, lugar y persona. Bien hidratado, tipo de respiración toraco abdominal, biotipo
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morfológico normolíneo, estado nutricional IMC 23, no hay antecedentes de alergias, y
antecedentes farmacológicos, usa simeticona, metformina, ibuprofeno.

SIGNOS VITALES

Presión arterial sentado 120-60 mmhg acostado: 110-60 Fr: 11 respiraciones por minutos Fc: 80 T:
37.2

Cabeza; normocéfalo, con buena implantación de cabello, reflejos pupilares conservados dentro de
los parámetros normales, examen de la boca abierta, perdida de 4 piezas dentarias lenga saburra, y
buena hidratación de las mucosas,

Cuello; no hay presencia de adenopatías, ni bocio, ni ingurgitación yugular.

Tórax; aparato respiratorio; simétrico, sin dolor a la palpación, percusión dentro de los parámetros
normales, a la auscultación dentro de los parámetros normales. Aparato cardiovascular; el choque
de la punta dentro de la línea media clavicular en el 6to espacio intercostal izquierdo a la
auscultación ruidos cardiacos dentro de los parámetros normales

Abdomen; simétrico. Presencia de estrías en hipocondrio derecho de dirección trasversal de

coloración blanca, no hay presencia de circulación colateral, buena implantación de vello según su
sexo, Tensión abdominal dentro de los parámetros normales, auscultación ruidos hidroaéreos
disminuidos, a la percusión hipertimpanismo en epigastrio y región umbilical

Valoración Nutricional

Familiar refiere que paciente, come solo dos veces al día. En su juventud paciente presenta
antecedentes de fumador, actualmente ha dejado de fumar. No realiza actividad física. Familiar
refiere que paciente se queda sentado mirando la ventana todo el día. IMC 23 talla 1.50m Peso 53kg

Valoración funcional

Índice de Katz ABVD

Bañarse: I

Vestirse: I

Usar el inodoro: I

Trasladarse: I

Continencia: I

Alimentarse: I

Escala de Lawton AIVD

Capacidad para usar el teléfono I

Uso de medios de transporte: A

Ir de Compras: I
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Preparación de la comida: D

Control de medicamentos: A

Manejo de sus asuntos económicos: I

Valoración del Equilibrio y la marcha

Escala de Tinetti

Silla

Sentado 2 Equilibrio 2 levantarse 2 equilibrio inmediato al levantarse 2

Parado:

Equilibrio en pie 1 empujón 1 se para en la pierna derecha sin ayuda 0 se para en la pierna izquierda
sin ayuda 0 en posición de semitandem 1 se dobla 1 se para en puntillas 0 se para en los talones 0

Marcha

Inicio para la marcha 1 trayectoria 1 pierde el paso 2 Gira 1 marcha con presencia de obstáculo 1

Valoración del estado mental y afectivo

Escala de Pfeffer

0 si es capaz

0 nunca lo ha hecho, pero podría hacerlo

1 con alguna dificultad,pero puede hacerlo

1 nunca lo ha hecho y tendría dificultad ahora

2 necesita ayuda

3 no es capaz

¿Es capaz de manejar su propio dinero? 0

¿Es capaz de hacer las compras solo? 0

¿Es capaz de calentar el agua para el café o el te y apagar la estufa? 0

¿Es capaz de preparar la comida? 2

¿Es capaz de mantenerse al tanto de los acontecimientos y de lo que pasa en el vecindario? 0

¿Es capaz de poner atención, entender y discutir un programa de radio, televisión o un articulo de
periódico? 1

¿Es capaz de recordar compromisos y acontecimientos familiares? 0

¿Es capaz de administrar a manejar sus propios medicamentos? 2

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¿Es capaz de andar por el vecindario y encontrar el camino de vuelta a casa? 0

¿Es capaz de saludar a sus amigos adecuadamente? 0

¿Es capaz de quedarse solo en la casa sin problemas? 0

No presenta déficit neurológico,5 puntos

Valoración Emocional

1. ¿Está Ud. básicamente satisfecho con su vida? Si

2. ¿Ha disminuído o abandonado muchos de sus intereses o

actividades previas? No

3. ¿Siente que su vida está vacía? No

4. ¿Se siente aburrido frecuentemente? Si

5. ¿Está Ud. de buen ánimo la mayoría del tiempo? si

6. ¿Está preocupado o teme que algo malo le va a pasar? No

7. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? si

8. ¿Se siente con frecuencia desamparado? Si

9. ¿Prefiere Ud. quedarse en casa a salir a hacer cosas nuevas? Si

10. ¿Siente Ud. que tiene más problemas con su memoria que otras
personas de su edad? No

11. ¿Cree Ud. que es maravilloso estar vivo? Si

12. ¿Se siente inútil o despreciable como está Ud. actualmente? No

13. ¿Se siente lleno de energía? No

14. ¿Se encuentra sin esperanza ante su situación actual? No

15. ¿Cree Ud. que las otras personas están en general mejor que Usted? No

Total de 4 puntos se considera normal

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Valoración Social

Desde el punto de vista macrosocial

Vive solo y a veces lo va a visitar una vecina para darle de comer, no realiza actividades laborales y
solo cobra el bono de desarrollo humano, no ha realizado de las actividades recreativas, no tiene
discapacidad. No tiene frecuencia de visitas con familiares, pertenece a un club de cartas de los
vecinos es jugador de 40

Funcionalidad y necesidades de apoyo

No tiene dificultad para su cuidado personal, ni de su domicilio, no puede transportase al menos

con ayuda, una vecina del barrio es la q lo ayuda no tiene personas con problemas de salud.

Solo se mantiene con el bono del desarrollo humano que no le alcanza para mucho confort al menos
para las necesidades básicas y las que le falta los vecinos lo apoyan

Vivienda,

El domicilio es una casa de madera sencilla. Tiene un solo dormitorio no comparte la cama con nadie,
no tiene adaptaciones para sus necesidades, necesita reparaciones en su suelo que está en desnivel
tiene todo los servicios básicos