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Manual Washington de Oncologia 3a Edicion
Manual Washington de Oncologia 3a Edicion
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Av. Carrilet, 3, 9. a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia
08902 L’Hospitalet de Llobregat
Barcelona (España)
Tel.: 93 344 47 18
Fax: 93 344 47 16
Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com
Revisión científica
Dr. Eduardo E. Cervera Ceballos
Director de Oncología
Médica Sur
Fundación-Clínica
México, D.F.
Director de Docencia
Instituto Nacional de Cancerología, México
México, D.F.
Traducción
Dra. M.ª Jesús del Sol Jaquotot
Lda. Medicina y Cirugía. Traductora médica, España
Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la
práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u
omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no
dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la
publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que
no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los
tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.
El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este
libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y
productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug
Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la
situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que
aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes.
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ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la
autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.
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Dedicado a nuestros compañeros del Departamento
de Oncología de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Washington
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Prefacio
Han pasado casi 13 años desde que presentamos la primera edición del Manual
Washington® de Oncología. Durante la última década, hemos sido testigos de enormes
avances en la comprensión de las alteraciones moleculares del cáncer, así como del uso
de terapias dirigidas e inmunoterapia. El tratamiento oncológico ha llegado a ser una tarea
compleja y desafiante. La edición actual se ha revisado de un modo amplio y exhaustivo
para incluir en ella estos progresos recientes. Casi todos los capítulos han sido
ampliamente revisados o redactados de nuevo. Como en ocasiones anteriores, este
manual se ha escrito pensando en los médicos en formación, al mismo tiempo que
también se proporciona una actualización rápida a los profesionales oncólogos.
Esperamos que usted, el lector, lo considere un manual práctico, útil y estimulante. Como
siempre, estaríamos muy agradecidos si pusieran en nuestro conocimiento cualquier error
inadvertido que se haya podido deslizar a lo largo de todo el proceso de revisión editorial.
No dude en enviarnos por correo electrónico sus sugerencias, impresiones y comentarios.
Ramaswamy Govindan, M. D.
Daniel Morgensztern, M. D.
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Prefacio a la primera edición
Corren tiempos emocionantes para la oncología. Las nuevas técnicas de diagnóstico por
imagen, la mejora de los cuidados paliativos y la disponibilidad de algunos nuevos
fármacos con mecanismos de acción novedosos logran que la evolución de los pacientes
sea más que prometedora. En esta época de información abrumadora, es de vital
importancia contar con un manual práctico que resulte útil a los médicos que atienden a
los pacientes oncológicos.
Los capítulos se han dispuesto siguiendo un orden lógico, empezando con la
evaluación de los síntomas y avanzando de un modo ordenado a través de los estudios,
la estadificación y el tratamiento según el estadio, para finalizar con la exposición de la
epidemiología y los objetivos actuales de investigación. Nos hemos embarcado en esta
primera edición del Manual Washington® de Oncología con el fin de proporcionar un
manual práctico y de utilidad para los residentes, especialistas en formación,
profesionales de enfermería y otros profesionales de la oncología clínica. Nuestro
propósito es publicar este libro cada dos años para poder mantener la información vigente
y actualizada.
Ramaswamy Govindan, M. D.
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Agradecimientos
En primer lugar y ante todo, estoy encantado de dar la bienvenida a mi estimado
compañero, Daniel Morgensztern, como editor para esta edición. Dan es un magnífico
médico e investigador clínico y una enciclopedia andante de Oncología médica. Su arduo
trabajo y su diligencia, dedicación y pasión han dejado verdaderamente un sello
imborrable en esta edición. No es una exageración afirmar que esta edición no estaría
hoy en sus manos sin la ayuda de Dan, a quien estoy realmente agradecido.
Lamentablemente, Jonathan Pine, Editor ejecutivo senior de Wolters Kluwer, falleció
hace un año. Jonathan trabajó conmigo durante los últimos 12 años, fue decisivo en la
dirección de las dos primeras ediciones e inició el proceso de ésta que ahora se publica.
Le echaré muchísimo de menos.
Deseo dar las gracias a cada uno de los colaboradores, todos ellos queridos y
prestigiosos colegas, por todos sus esfuerzos. Como he podido observar a lo largo de los
años, también hay personas que trabajan entre bastidores para poder llegar a la
publicación de un libro. En Wolters Kluwer, Julie Goolsby, Editora de adquisiciones, y
Emilie Moyer, Editora de desarrollo senior, fueron decisivas para mantener el proyecto
en marcha y muy persistentes en el proceso de seguimiento. Julie y Emilie tuvieron la
amabilidad de acomodarse a nuestros ajetreados calendarios y fueron
extraordinariamente pacientes con nuestros retrasos. Les estoy muy agradecido por su
comprensión, prudencia y paciencia. Mi ayudante Johanna Duke es una persona
excepcional. Con su actitud solícita, inteligente, analítica y organizada, logró que todo el
proceso de edición resultara ameno y gratificante. Su contribución es muy importante en
el éxito y acierto de esta edición.
Agradezco a todo mi personal de enfermería y de secretaría su ayuda durante el
tiempo en que estuve ocupado trabajando en este proyecto. Mi trabajo no sólo resultó
fácil y cómodo, sino también placentero, por el excelente ambiente de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Washington en St. Louis. Y tengo una deuda de gratitud
particular con la guía y autoridad proporcionadas por el Jefe del Departamento de
Oncología, John F. DiPersio, M.D., Ph.D. A pesar de que mis dos hijos, Ashwin y
Akshay, están en plena adolescencia, siguen siendo adorables (la mayor parte del
tiempo). Estaré eternamente agradecido a mi maravillosa mujer, Prabha, y a mis dos
hijos, que hacen que todo merezca la pena.
Ramanswamy Govindan, M. D.
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capítulos, a Emilie Moyer de Wolters Kluwer y a Johana Duke de la Universidad de
Washington, por sus incansables esfuerzos, a mis padres, Silvia y Felipe Morgenszten, a
mis tres adorables hijos, Alan, David y Michael, y a mi hermosa mujer, Marcela.
Daniel Morgensztern, M. D.
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Índice de capítulos
Prefacio
Agradecimientos
2 Diagnóstico molecular
Ian S. Hagemann • Christina M. Lockwood • Catherine E. Cottrell
7 Inmunoterapia oncológica
Gerald P. Linette • Beatriz M. Carreno
10 Neurooncología
Andrew Lin • Jian Campian • Michael R. Chicoine • Jiayi Huang • David D. Tran
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12 Cáncer de pulmón
Ali Mohamed • Saiama N. Waqar
13 Cáncer de mama
Foluso Ademuyiwa • Rama Suresh • Mathew J. Ellis • Cynthia X. Ma
14 Timoma y mesotelioma
Eric Knoche • Siddartha Devarakonda • Daniel Morgensztern
16 Cáncer colorrectal
Ashley Morton • Benjamin Tan
17 Carcinomas hepatobiliares
Steven Sorscher
18 Cáncer de páncreas
Andrea Wang-Gillam
19 Cáncer renal
Daniel Morgensztern • Bruce Roth
20 Cáncer de vejiga
Daniel Morgensztern • Bruce Roth
21 Cáncer de próstata
Ramakrihsna Venkatesh • Seth Strope • Bruce Roth
23 Cáncer de ovario
Sara S. Lange • Matthew A. Powell
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25 Linfoma de Hodgkin
Nancy L. Bartlett • Nina D. Wagner-Johnston
26 Linfoma no Hodgkiniano
Nina D. Wagner-Johnston
27 Leucemias agudas
Armin Ghobadi • Amanda Cashen
28 Leucemias crónicas
Rizwan Romee • Todd A. Fehniger
30 Sarcoma
Brian A. Van Tine
36 Cáncer y trombosis
Kristen Sanfilippo • Tzu-Fei Wang
38 Urgencias oncológicas
Manik Amin
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39 Medicina transfusional
Ronald Jackups • George Despotis
41 Cribado oncológico
Megan E. Wren • Aaron M. Goodman
42 Soporte nutricional
Re-I Chin • Amy Glueck • Carolina C. Javier
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implicados.
a. Hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP) y compuestos
relacionados. Estas moléculas se convierten en metabolitos
intermediarios reactivos por la acción fisiológica normal del citocromo P-
450, un proceso denominado activación metabólica. Estos productos
intermediarios reactivos son responsables del daño del ADN a través de la
formación de aductos de ADN. La variación en el equilibrio entre
activación metabólica y detoxificación influye en las tasas de cáncer.
b. Antineoplásicos. Los tratamientos específicos sobre el ciclo celular
incluyen: antimetabolitos (p. ej., 5-fluorouracilo, 6-mercaptopurina y
metotrexato) que interfieren con la producción de nucleótidos, y taxanos
(p. ej., docetaxel, paclitaxel) y alcaloides de la vinca, que interrumpen,
ambos, la formación de microtúbulos en el huso mitótico. Los fármacos
cuya acción no es específica sobre el ciclo celular son: alquilantes
citotóxicos (p. ej., ciclofosfamida, busulfán, mostaza nitrogenada y
tiotepa), que dañan el ADN mediante la formación de enlaces covalentes
que producen nucleótidos alquilados, enlaces cruzados ADN-ADN,
enlaces cruzados ADN-proteínas y roturas de cadenas de ADN;
antraciclinas (p. ej., daunorubicina, doxorubicina), que inhiben la
topoisomerasa II, y tratamientos basados en el platino (p. ej.,
carboplatino, cisplatino), que actúan fundamentalmente produciendo
enlaces cruzados dentro de las cadenas y entre ellas.
2. Radiación. El daño que la radiación causa en el ADN puede clasificarse en
daño causado por radiación ultravioleta (luz UV) y daño causado por
radiación ionizante.
a Luz UV. La radiación UV-B de la luz solar (longitud de onda de 280 nm a
315 nm) produce dímeros de pirimidina ciclobutano (debido a enlaces
covalentes entre residuos adyacentes de timina en la misma cadena de
ADN), así como fotoproductos pirimidina (6-4) pirimidona (debido a
enlaces covalentes entre dímeros TC o CC en la misma cadena de ADN).
La lesión causada por la radiación UV-A (longitud de onda de 315 nm a
400 nm) suele deberse a mecanismos mediados por ROS.
b. Radiación ionizante. Un amplio espectro de lesiones en el ADN está
causado por la radiación ionizante, entre ellas lesiones en bases concretas,
enlaces cruzados, y roturas monocatenarias y bicatenarias. La radiación
LET (linear energy transfer, transferencia lineal de energía) baja (rayos
X, rayos γ, electrones y partículas β de menos de 10 keV/µm) y la
radiación LET elevada (los protones y neutrones tienen una LET típica de
10 keV/µm a 100 keV/µm, mientras que las partículas α tienen una LET >
175 keV/µm) producen, cada una de ellas, un patrón característico de
lesión.
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(«caretakers»).
1. Vigilantes («gatekeepers»). Este grupo de genes regula directamente el
crecimiento celular al inhibir la proliferación celular o promover la apoptosis;
algunos ejemplos familiares son los productos de los genes RB1, TP53, APC,
NF1, NF2, WT1, MEN1 y VHL. Debido a que las funciones de las proteínas
codificadas por los genes vigilantes son de limitación de la velocidad del
crecimiento celular, los tumores se desarrollan sólo cuando están inactivadas
ambas copias del gen. Las personas con un síndrome autosómico dominante
de predisposición a la aparición de neoplasias heredan sólo una copia dañada,
por lo que únicamente necesitan una mutación somática para inactivar el alelo
de tipo normal o salvaje restante, e iniciar la formación del tumor. Sin
embargo, las mutaciones inactivadoras de ambos alelos de un gen vigilante
siguen siendo insuficientes para la adquisición de un fenotipo maligno
totalmente transformado. Los genes vigilantes varían según el tipo de tejido,
por lo que la inactivación de la línea germinal de un gen vigilante concreto
conduce sólo a formas específicas de predisposición oncológica.
2. Cuidadores («caretakers»). Estos genes son responsables de la reparación
del ADN y del mantenimiento genómico; por tanto, cuando se inactivan por
mutaciones, son genes que facilitan de forma indirecta la oncogénesis
promoviendo un aumento de la velocidad de mutación. Los genes que
codifican proteínas que intervienen en la reparación del ADN son los
ejemplos clásicos de genes cuidadores, entre ellos MSH2, MLH1, PMS1,
ATM, X^PA a través de XPG, y FANCA a través de FNACL.
B. Oncogenes. Los equivalentes celulares normalmente funcionantes, denominados
protoonco-genes, son reguladores importantes de muchos aspectos de la
fisiología celular, entre ellos el crecimiento y la diferenciación celular. Se han
identificado más de 75 protooncogenes, y sus productos incluyen citocinas y
factores de crecimiento extracelulares (p. ej., int-1 e int-2), receptores
transmembrana de factores de crecimiento (p. ej., c-erb2/EGFR, HER2/neu, src,
c-abl, c-ret, H-ras, K-ras y N-ras), cinasas citoplásmicas (p. ej., BRAF) y
proteínas nucleares que intervienen en el control de la replicación del ADN (p.
ej., c-myc, N-myc, L-myc, c-myb).
Los oncogenes representan formas mutadas de protooncogenes que causan
transformación neoplásica. A pesar de su diversidad, los oncogenes pueden
dividirse en dos grupos generales basándose en el mecanismo de su acción. Un
grupo induce proliferación celular continua y no regulada mediante inactivación
de señales inhibidoras del crecimiento o por activación de genes que promueven
el crecimiento, factores de crecimiento, receptores, vías de señalización
intracelular u oncoproteínas nucleares. El otro grupo inmortaliza células
rescatándolas de la senescencia y la apoptosis. Las evidencias acumuladas de
neoplasias humanas y de modelos animales transgénicos indican que la mutación
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LECTURAS RECOMENDADAS
Bozic I, Antal T, Ohtsuki H, et al. Accumulation of driver and passenger mutations during tumor progression.
Proc Natl Acad Sci USA 2010;107:18545–18550.
Campos El, Reinberg D. Histones: annotating chromatin. Annu Rev Genet 2009;43:559–599.
Jinek M, Doudna JA. A three-dimensional view of the molecular machinery of RNA interference. Nature
2009;457:405–412.
Laird PW. Principles and challenges of genome wide DNA methylation analysis. Nat Rev Genet 2010;11:191–203.
López CA, Cleary JD, Pearson CE. Repeat instability and the basis for human diseases and as a potential target
for therapy. Nat Rev Mol Cell Biol 2010;11:165–170.
Nguyen DX, Box PD, Massaqué J. Metastasis: from dissemination to organ-specific colonization. Nat Rev
Cancer 2009;9:274–284.
Pfeifer JD. DNA damage, mutations, and repair. In: Molecular Genetic Testing in Surgical Pathology.
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2006:29–57.
Schultz DR, Harrington WJ Jr. Apoptosis: programmed cell death at a molecular level. Semin Arthritis Rheum
2003;32:345–369.
Weinberg RA. Biology of Cancer. 2nd ed. New York, NY: Garland Science Publishers, 2013.
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estructural.
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AGRADECIMIENTO
Los autores dan las gracias a los Dres. John Pfeifer y Barbara Zehnbauer, autores de la
edición anterior de este capítulo.
LECTURAS RECOMENDADAS
Barik S. Silence of the transcripts: RNA interference in medicine. J Mol Med 2005;83:764–773.
Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE, et al. Towards complete and accurate reporting of studies of diagnostic
accuracy: the STARD initiative. Ann Intern Med 2003;138:40–44.
Chen EC, Miller SA, DeRisi JL, et al. Using a pan-viral microarray assay (Virochip) to screen clinical samples for
viral pathogens. J Vis Exp 2011;50:2536.
Cottrell CE, Al-Kateb H, Bredemeyer AJ, et al. Validation of a next-generation sequencing assay for clinical
molecular oncology. J Mol Diagn 2014;16:89–105.
Dieffenbach CW, Dveksler GS. PCR Primer: A Laboratory Manual. Plainview, NY: Cold Spring Harbor
Laboratory Press, 1995.
Gersen SL. The Principles of Clinical Cytogenetics. New York, NY: Springer, 2012.
International HapMap Consortium. A haplotype map of the human genome. Nature 2005;437:1299–1320.
Ladanyi M, Gerald WL. Expression Profiling of Human Tumors: Diagnostic and Research Applications. Totowa,
NJ: Humana Press, 2003.
Lewin J, Schmitt AO, Adorjan P, et al. Quantitative DNA methylation analysis based on four-dye trace data from
direct sequencing of PCR amplificates. Bioinformatics 2004;20:3005–3012.
Marsh S, McLeod HL. Pharmacogenomics: from bedside to clinical practice. Hum Mol Genet 2006;15(Spec No
1):R89–R93.
Misek DE, Imafuku Y, Hanash SM. Application of proteomic technologies to tumor analysis. Pharmacogenomics
56
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
2004;5:1129–1137.
Pfeifer JD. Molecular Genetic Testing in Surgical Pathology. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins,
2006.
Pfeifer JD, Hill DA, O’Sullivan MJ, et al. Diagnostic gold standard for soft tissue tumours: morphology or
molecular genetics? Histopathology 2000;37:485–500.
Pritchard CC, Salipante SJ, Koehler K, et al. Validation and implementation of targeted capture and sequencing for
the detection of actionable mutation, copy number variation, and gene rearrangement in clinical cancer
specimens. J Mol Diagn 2014;16:56–67.
Pritchard CC, Smith C, Salipante SJ, et al. ColoSeq provides comprehensive Lynch and polyposis syndrome
mutational analysis using massively parallel sequencing. J Mol Diagn 2012;14:357–366.
Shaffer LG, McGowan-Jordan J, Schmid M, eds; International Standing Committee on Human Cytogenetic
Nomenclature. ISCN 2013: An International System for Human Cytogenetic Nomenclature. Basel,
Switzerland: Karger, 2013.
Spencer DH, Sehn JK, Abel HJ, et al. Comparison of clinical targeted next-generation sequence data from
formalin-fixed and fresh-frozen tissue specimens. J Mol Diagn 2013;15:623–633.
Vogelstein B, Kinzler KW. The Genetic Basis of Human Cancer, 2nd ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2002.
Wu L, Williams PM, Koch W. Clinical applications of microarray-based diagnostic tests. BioTechniques
2005;39:S577–S582.
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abdomen pueden causar una mortalidad quirúrgica mayor, así como lesión de
órganos circundantes o estructuras neurovasculares importantes.
E. Biopsia del ganglio centinela. La biopsia del ganglio centinela (SLNB, sentinel
lymph node biopsy) se basa en datos que demuestran el drenaje linfático
jerárquico que se produce desde el tumor primario hacia el primer ganglio
linfático de drenaje (ganglio linfático centinela) y, a continuación, hacia el resto
de ganglios de la cuenca linfática regional. Numerosos estudios han demostrado
que los tumores malignos localizados metastatizan en el ganglio centinela antes
de afectar a otros ganglios de la cuenca de drenaje. Por tanto, la presencia o
ausencia de afectación metastásica en el ganglio linfático centinela predice el
estado de toda la cuenca de drenaje linfático regional. La biopsia del ganglio
centinela se usa actualmente para estadificar la axila en el cáncer de mama y las
cuencas de drenaje ganglionar regionales en el melanoma, y se está investigando
su uso en otros tumores malignos (ginecológicos, de cabeza y cuello). Se utilizan
dos técnicas para el mapeo (cartografiado) linfático, que pueden emplearse de
forma independiente o en combinación. La primera de ellas consiste en la
inyección alrededor de la lesión de un coloide marcado radiactivamente, que se
sigue radiológicamente y/o durante la cirugía usando una sonda gamma. En la
segunda técnica se emplea un colorante azul (azul de isosulfán y azul de
metileno), que se inyecta durante la intervención quirúrgica alrededor del tumor y
se sigue hasta filtrarse a través de los linfáticos. En ambas técnicas, se realiza una
incisión en el borde de la cuenca ganglionar y se identifica el ganglio centinela
siguiendo los conductos linfáticos azules o radioactivos hasta encontrar el primer
ganglio azul o radioactivo. Si es posible que esté afectada más de una cuenca de
drenaje ganglionar, puede realizarse una linfogammagrafía preoperatoria para
identificar las cuencas ganglionares de drenaje. En manos expertas, el
procedimiento tiene una especificidad y una sensibilidad muy elevadas. Las
ventajas de la biopsia del ganglio centinela son las disecciones de ganglios
linfáticos selectivos en los pacientes que más se beneficiarían, evitar la
morbilidad asociada a la eliminación de ganglios linfáticos en los pacientes con
escaso riesgo de enfermedad y la posibilidad de realizar tinciones
inmunohistoquímicas o reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar
afectación con micrometástasis. Los inconvenientes de la biopsia del ganglio
centinela están relacionados con la habilidad y experiencia de quien la realice,
que puede dar lugar a un índice importante de negativos falsos.
IV. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. En la planificación quirúrgica hay que tener en
cuenta el estadio y la localización del tumor, el estado general del paciente, la
morbilidad y mortalidad previstas del procedimiento, la probabilidad de éxito del
tratamiento, y la disponibilidad y la eficacia de otras modalidades terapéuticas. La
resección quirúrgica de tumores sólidos proporciona un control local excelente y es
actualmente la única opción curativa de la mayoría de los tumores sólidos.
A. Resección primaria
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puede tratar grandes volúmenes tumorales de un modo más fiable y seguro que
la RFA. Uno de los inconvenientes de la ablación con microondas es la tendencia
de la antena a calentarse excesivamente y llegar a lesionar otros tejidos a lo largo
del trayecto de la sonda.
D. Electroporación irreversible. La técnica de electroporación irreversible (IRE,
irreversible electroporation) difiere de las otras técnicas en que no induce una
lesión térmica en los tejidos tratados. La IRE usa una corriente directa pulsada
que causa daño celular irreversible que conduce a la apoptosis. Se cree que el
mecanismo por el que actúa es la rotura de la membrana celular y la inducción
de la formación de poros en la bicapa lipídica. Por ello, no sufre el efecto de
«disipación térmica» y no presenta una diseminación térmica a los tejidos
vecinos. Se ha propuesto la teoría de que esto hará de la IRE una técnica más
fiable y segura para el uso en lesiones próximas a estructuras anatómicas
esenciales o los grandes vasos sanguíneos. La electroporación irreversible es una
nueva tecnología que sigue investigándose activamente para el tratamiento de
múltiples tipos de cáncer.
VIII. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA PARA EMERGENCIAS
ONCOLÓGICAS. Aunque las verdaderas emergencias oncológicas son inusuales,
con frecuencia se consulta a los cirujanos sobre el tratamiento de complicaciones
debidas a la progresión tumoral o al tratamiento citotóxico. En los casos de
metástasis diseminadas o enfermedad irresecable, es esencial que parte de la
conversación sobre el pronóstico deba incluir los deseos del paciente para una
intervención quirúrgica en caso de que se produzca una complicación. Lo ideal es
que esto suceda cuando el paciente se encuentra relativamente bien y capaz de
manifestar sus deseos y formular las preguntas adecuadas. Sin embargo, con
frecuencia, estas conversaciones se producen sólo en el contexto de la propia
emergencia, cuando el paciente y la familia no pueden mantener una conversación
bien meditada sobre los objetivos de la asistencia. La cirugía urgente conlleva un
mayor riesgo de aparición de complicaciones que la cirugía programada y
generalmente demora la quimioterapia paliativa durante el período de recuperación.
A. Perforación intestinal. La perforación del tracto gastrointestinal en pacientes
con cáncer conlleva una morbilidad y una mortalidad elevadas. Aunque la mayor
parte de las perforaciones se deben a causas benignas (diverticulitis, apendicitis y
úlcera gastroduodenal), también pueden producirse provocadas por la
quimioterapia o la radioterapia, o como manifestación primaria de un tumor
maligno. Algunos casos de cáncer colorrectal no diagnosticados pueden
manifestarse con perforación a causa de la afectación de todo el grosor del colon
o como perforación proximal debido a una masa distal que causa obstrucción. La
respuesta de algunos tumores malignos, como los linfomas gastrointestinales, es
tan intensa a la quimioterapia que puede producirse una necrosis de toda la pared
intestinal. Los pacientes en tratamiento oncológico están con frecuencia
inmunodeprimidos y malnutridos, lo que enmascara los signos tradicionales de
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hacia delante o se recuesta. Salvo que el SVCS afecte a la vía respiratoria por
edema laríngeo (una emergencia tratada con intubación, traqueostomía o
radioterapia urgente), se debe realizar un estudio exhaustivo. La radiografía de
tórax, la TC y la biopsia pueden ser útiles en la determinación de la etiología de
la obstrucción del SVCS. El tratamiento consiste en diuréticos, elevación de la
cabeza y esteroides, así como quimioterapia o radioterapia (o ambas) para tratar
la causa subyacente. El SVCS puede ser secundario a catéteres venosos centrales
permanentes que causen trombosis y suele poder tratarse de forma satisfactoria
con trombolíticos seguidos de anticoagulación sistémica. Pueden usarse la
angioplastia con globo (balón) y la colocación de endoprótesis (stent) vascular si
los tratamientos iniciales fracasan. La última de las opciones será la derivación
(bypass) quirúrgica entre la vena innominada y la aurícula derecha.
H. Compresión de la médula espinal. La compresión de la médula espinal
constituye una emergencia. La gravedad de la alteración neurológica cuando el
paciente acude determina la posible reversibilidad de los síntomas. Es esencial el
reconocimiento precoz de esta afección para evitar el deterioro neurológico
progresivo e irreversible que puede conducir a la parálisis y a la pérdida del
control de esfínteres. Las lesiones metastásicas extradurales del cuerpo vertebral
o del arco neural son la causa más frecuente de compresión de la médula espinal
en los pacientes con tumores malignos. A medida que los tumores se expanden,
suelen ejercer compresión sobre la cara anterior de la médula espinal. Las
lesiones metastásicas de los carcinomas de pulmón, mama y próstata y el
mieloma múltiple (en sus formas osteoblástica, osteolítica o como plasmacitoma)
son las lesiones que con más frecuencia causan compresión de la médula espinal.
De ellas, el 10% se producen en las vértebras cervicales, el 70% en las vértebras
torácicas (dorsales) y el 20% en las vértebras lumbosacras. El 90% de los
pacientes acudirá con dolor en la espalda localizado; este dolor suele preceder al
inicio del deterioro neurológico en unas semanas o meses. Los pacientes
presentarán pérdida motora y debilidad, que irá seguido de pérdida sensitiva, y
suelen describir una sensación de hormigueo ascendente que empieza en la zona
distal de las extremidades. La aparición de retención urinaria, estreñimiento o
pérdida del control vesical e intestinal es una manifestación tardía y ominosa.
Además de las radiografías simples, la RM es el estudio de elección para evaluar
a los pacientes con una presunta compresión de la médula espinal. El contraste
con gadolinio proporciona imágenes óptimas de las lesiones extramedulares e
intramedulares. En los casos de compresión rápida de la médula espinal, se
deben emprender intervenciones terapéuticas inmediatas para evitar la aparición
de déficits neurológicos irreversibles. Hay que iniciar el tratamiento inmediato
con esteroides y las opciones terapéuticas son la radioterapia, la cirugía, la
quimioterapia o una combinación de las tres. La laminectomía es eficaz para
tratar a los pacientes con masas epidurales y en determinados casos puede que
sea factible la resección quirúrgica de la masa. Como se comentó anteriormente,
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Figura 4-1. Curvas profundidad-dosis para fotones (rayos X), electrones, protones y neutrones para las energías
usadas en radioterapia.
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efectos tardíos que para los efectos iniciales. Puede obtenerse una dosis
biológicamente equivalente (BED, biologically equivalent dose) usando las
ecuaciones siguientes, derivadas de la ecuación para la supervivencia celular tras
una dosis fraccionada:
Para comparar dos pautas terapéuticas (con algunas reservas), puede usarse la
fórmula siguiente:
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Figura 4-2. El cociente (ratio) terapéutico representa la relación entre dos curvas sigmoideas, las curvas de TCP
y NTCP. Cuanto más separadas estén las dos curvas, mayor será la TCP y menor la NTCP.
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comprende el GTV más las regiones que se considera que tienen una posible
afectación microscópica. El margen interno (IM) es un margen que representa
variaciones de tamaño, forma y posición del CTV debido a procesos fisiológicos,
como el llenado/vaciado vesical y el movimiento del tumor durante la
respiración, y se añade al CTV para constituir el volumen diana interno (ITV,
internal target volume). El margen de ajuste (SM, setup margin) es un margen
que explica dudas diarias (cotidianas) en cuanto a la posición del paciente y el
alineamiento de los rayos durante la planificación terapéutica. El volumen final,
es decir, el objetivo (volumen) real tratado, se denomina volumen diana previsto
o planificado (PTV, planning target volumen) y consiste en el SM añadido al
ITV. En resumen, PTV = (CTV + IM) + SM = ITV + SM. Además, los órganos
y las estructuras normales que rodean al PTV se definen como órganos de riesgo
(OR) y desempeñan un papel esencial en la fase de planificación y en la
evaluación de un plan terapéutico. El volumen previsto del órgano de riesgo
(PRV, planning at risk volumen) es análogo al volumen PTV y se define como
PRV = OR + IM + SM.
La simulación es el proceso que se usa para identificar con precisión el
volumen o volúmenes del tumor y el órgano de riesgo, con el fin de determinar
la configuración óptima de los puertos de haces de radiación necesarios para
tratar el tumor y evitar estructuras sensibles. Los sistemas modernos de
planificación de la radioterapia usan la TC para la simulación y se coloca a los
pacientes en las posturas previstas para el tratamiento usando varios dispositivos
de inmovilización. Se puede tomar imágenes de cortes concretos con la TC
varias veces durante la simulación con la TC para capturar el movimiento del
GTV y los órganos en riesgo debido al desplazamiento respiratorio y a otros
procesos fisiológicos (también conocida como simulación en 4D). Se obtienen
imágenes con la TC del área o áreas de interés, y se delimitan los contornos
(GTV, CTV, ITV, PTV, OR y PRV) a partir de las imágenes de la TC en un
ordenador. El simulador convencional ha sido el «caballo de batalla» de la
simulación en el pasado, y consiste en una mesa y una grúa con 360 grados de
rotación, así como con funciones de capacidad de radioscopia (fluoroscopia) y
rayos X diagnósticos, pero ha sido reemplazado por la simulación con TC en la
inmensa mayoría de los centros terapéuticos.
El objetivo de la planificación terapéutica es irradiar de forma adecuada los
PTV mientras, al mismo tiempo, se trata de evitar los órganos de riesgo
circundantes, con lo que se minimiza los efectos adversos inmediatos y tardíos.
Pueden adoptarse varios pasos para disminuir los efectos adversos en los tejidos
sanos, entre ellos la planificación terapéutica y las técnicas de radiación exactas,
disminuyendo selectivamente el volumen que recibe dosis mayores, así como
maniobras para excluir órganos sensibles del volumen radiado. Haciendo
hincapié en la preservación de los órganos (que se está aplicando en los pacientes
con tumores de cabeza y cuello, mama y rectosigmoides, y en los sarcomas de
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de ajuste al crear un PTV. Debido a ello, el PTV que se está radiando con una
dosis concreta puede disminuirse significativamente sin sacrificar el control
tumoral local y también puede minimizar los efectos adversos sobre el tejido
sano al disminuir el volumen radiado de los órganos de riesgo circundantes (Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2012;84(1):125). Además, existen pruebas de que la
combinación de IGRT e IMRT puede reducir más las complicaciones, en
comparación con las técnicas terapéuticas en 3D, no IGRT, más convencionales
(Radiat Oncol 2014;9:44). La IGRT también permite la regulación terapéutica,
donde el haz de radiación puede activarse y desactivarse durante la terapia
mientras el radioterapeuta y el oncólogo visualizan en la pantalla de un ordenador
cómo el tumor, o el sustituto del tumor, se desplaza hacia dentro y hacia fuera
del volumen diana debido a procesos fisiológicos normales, como el movimiento
respiratorio o el llenado y el vaciado vesical o rectal. El beneficio de la regulación
es la posibilidad de conseguir reducciones adicionales en el tamaño de los
márgenes y los volúmenes PTV.
Las continuas mejoras en cuanto a la exactitud geométrica de la aplicación de
la radiación, así como el desarrollo de técnicas terapéuticas avanzadas que
permiten una cobertura excelente de objetivos de forma irregular con gradientes
de dosis circundantes escalonados, ha conducido al desarrollo de estrategias
terapéuticas eficaces que proporcionan con seguridad dosis muy importantes de
radiación a objetivos que se encuentran muy próximos a estructuras sensibles o a
campos previamente radiados.
Un ejemplo excelente es el uso en continua expansión de la SBRT
hipofraccionada en el tratamiento definitivo y paliativo de numerosos tumores
malignos diferentes. La SBRT se desarrolló inicialmente para tratar lesiones
intracraneales con grandes dosis únicas de radiación y se conoce como
radiocirugía estereotáctica (SRS, stereotactic radiosurgery) en este contexto. El
sistema SRS que cuenta con la experiencia más prolongada consiste en una
estructura o armazón que se fija rígidamente a la cabeza del paciente con
tornillos quirúrgicos y que define un sistema de coordenadas tridimensional. La
localización de la lesión se define en ese sistema de coordenadas usando
diferentes herramientas de diagnóstico por imagen, como la TC o la RM, con la
estructura colocada. Se alinea al paciente en el aparato según la localización de la
lesión en el sistema de coordenadas con respecto a la montura rígida, en lugar de
hacerlo con respecto a sustitutos anatómicos. Usando técnicas de localización
basadas en la RM, la inmovilización proporcionada por la estructura
estereotáctica rígida permite que la radioterapia aplicada tenga una precisión de 1
mm a 2 mm (Neurosurgery 2001;48(5):1092). La precisión del sistema permite
la aplicación segura de grandes dosis de radioterapia junto a estructuras
esenciales y sensibles, como el quiasma óptico y los nervios ópticos. Se ha usado
fundamentalmente para el tratamiento de metástasis cerebrales, pero también
para adenomas/carcinomas hipofisarios, meningiomas, y patologías
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LECTURAS RECOMENDADAS
Halperin EC, Bardy LW, Perez CA, et al. Perez & Brady’s Principles and Practice of Radiation Oncology, 6th ed.
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2013.
ICRU 50, Prescribing, Recording, Reporting, Photon Beam Therapy. Washington, DC: International Commission
on Radiation Units and Measurements, 1994.
ICRU 62, Prescribing, Recording, Reporting, Photon Beam Therapy (Supplement to ICRU Report 50). Bethesda,
MD: International Commission on Radiation Units and Measurements, 1999.
Timmerman R, Paulus R, Galvin J, et al. Stereotactic body radiation therapy for inoperable early stage lung
cancer. JAMA 2010;303(11):1070–1076.
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I. INTRODUCCIÓN
A. General. Los antineoplásicos tienen un índice terapéutico estrecho y, por ello,
pequeñas variaciones de la dosis pueden causar efectos adversos inaceptables.
Las características previas al tratamiento como la edad, el estado general, los
medicamentos coincidentes, la función hepática y renal, la variabilidad de la
farmacocinética y la farmacodinámica entre los pacientes, la caquexia, la
obesidad y otras afecciones concomitantes afectan a la eficacia y al perfil de
efectos adversos de numerosos fármacos administrados. Además, muchos
antineoplásicos son metabolizados ampliamente por enzimas del sistema del
citocromo P-450, lo que conlleva posibles interacciones farmacológicas y las
consiguientes alteraciones en las concentraciones de los antineoplásicos. La
secuencia de la administración de los fármacos también puede aumentar o
disminuir el efecto antitumoral o afectar a la gravedad de los efectos adversos
que se observan con estos fármacos. Por último, el cálculo y la manipulación de
la dosis real que debe administrarse debe basarse en diversos factores, entre ellos
el tamaño corporal del paciente y el tamaño del vial comercializado del
antineoplásico, así como la respuesta previa y el propósito terapéutico. Teniendo
todo esto en cuenta, hay que considerar numerosos factores a la hora de
determinar la dosis de antineoplásicos para un paciente.
II. CÁLCULO DE LA DOSIS
A. General. La dosis de los antineoplásicos debe basarse en una dosis fija (p. ej.,
imatinib) sobre el peso corporal (p. ej., pautas de acondicionamiento para
trasplantes de células madre [progenitoras] hematopoyéticas) o, con más
frecuencia, un área de superficie corporal (BSA, body surface area) de
referencia estandarizada, con el fin de proporcionar una exposición uniforme del
fármaco a través de varios tipos corporales. Se cree que el uso de la BSA es lo
ideal debido a su relación conocida entre el tamaño corporal y funciones
fisiológicas como el volumen sanguíneo (volemia), el gasto cardíaco, el índice de
filtración glomerular (GFR, glomerular filtration rate) y el flujo sanguíneo
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LECTURAS RECOMENDADAS
Arriagada R, Le Chevalier T, Pignon JP, et al. Initial chemotherapeutic doses and survival in patients with limited
small-cell lung cancer. N Engl J Med 1993;329:1848–1852.
Calvert AH, Newell DR, Gumbrell LA, et al. Carboplatin dosage: prospective evaluation of a simple formula based
on renal function. J Clin Oncol 1989;7:1748–1756.
Colangelo PM, Welch DW, Rich DS, et al. Two methods for estimating body surface area in adult amputees. Am
J Hosp Pharm 1984;41:2650–2655.
DuBois D, DuBois EF. A formula to estimate the approximate surface area if height and weight be known. Arch
Intern Med 1916;17:863–871.
Eklund JW, Trifilio S, Mulcahy MF. Chemotherapy dosing in the setting of liver dysfunction. Oncology
2005;19:1057–1063.
Eneman JD, Philips GK. Cancer management in patients with end-stage renal disease. Oncology 2005;19:1199–
1212.
Gehan EA, George SL. Estimation of human body surface area from height and weight. Cancer Chemother Rep
1970;54:225–235.
105
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Griggs JJ, Mangu PB, Anderson H, et al. Appropriate chemotherapy dosing for obese adult patients with cancer:
American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guidelines. J Clin Oncol 2012;30:1553–1561.
Meyerhardt JA, Catalano PJ, Haller DG, et al. Influence of body mass index on outcomes and treatment-related
toxicity in patients with colon carcinoma. Cancer 2003;98:484–495.
Mosteller RD. More on simplified calculation of body surface area. N Engl J Med 1988;318:1130.
Mosteller RD. Simplified calculation of body surface area. N Engl J Med 1987;317:1098.
Rosner GL, Hargis JB, Hollis DR, et al. Relationship between toxicity and obesity in women receiving adjuvant
chemotherapy for breast cancer: results from cancer and leukemia group B study 8541. J Clin Oncol
1996;14:3000–3008.
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tumorales.
III. ANTICUERPOS MONOCLONALES
A. Generalidades. Los anticuerpos monoclonales (MAb, monoclonal antibodies)
son agentes dirigidos contra dianas (objetivos) que reconocen
proteínas/receptores de superficie celular como antígenos, particularmente sobre
la superficie de células tumorales. Existen tres clases principales de MAb: no
conjugados, conjugados y radioinmunoconjugados.
Los MAb no conjugados afectan directamente a vías de señalización
inhibiendo interacciones ligando-receptor. Se trata de MAb dirigidos contra el
receptor o su ligando. También pueden estimular indirectamente los mecanismos
de defensa del huésped, como la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos
(ADCC, antibody-dependent celular cytotoxicity) o la lisis mediada por el
complemento, causando actividad antitumoral. Son ejemplos de MAb no
conjugados: el rituximab, el obinutuzumab, el trastuzumab, el cetuximab, el
panitumumab y el bevacizumab. Los MAb conjugados son MAb combinados
con toxinas proteicas o agentes citotóxicos. Interrumpen directamente la síntesis
de las proteínas y causan la muerte de las células tumorales. Son ejemplos de
MAb conjugados el brentuximab vedotina y el ado-trastuzumab emtansina. Los
radioinmunoconjugados son MAb combinados con radioisótopos destinados a
proporcionar al tumor una dosis esterilizante de radiación, como el ibritumomab
tiuxetán.
Los anticuerpos o inmunoglobulinas son moléculas en forma de Y que
contienen cuatro cadenas: dos cadenas ligeras idénticas y dos cadenas pesadas
idénticas. Existe un fragmento de unión al antígeno (Fab) y una región o
fragmento cristalizable (Fc) del anticuerpo. El fragmento Fab contiene regiones
variables, entre ellas regiones determinantes de complementariedad (CDR,
complementarity determining region), que facilitan la unión del anticuerpo a un
antígeno específico. El fragmento Fc contiene regiones constantes que son
idénticas en todas las inmunoglobulinas del mismo isotipo (IgA, IgG e IgM) y
actúan como zonas de unión para los leucocitos y el complemento.
Los MAb pueden elaborarse a partir de múltiples «fuentes» de linfocitos B
(murinos, humanos y primates). Los MAb murinos derivan totalmente de
ratones. Los MAb quiméricos están compuestos por una región variable murina
del anticuerpo con una región constante derivada de humanos y constituyen
aproximadamente el 65% al 90% del agente de origen humano. Los MAb
humanizados constan de regiones variable y constante derivadas de humanos
con CDR derivados de ratones, constituyendo el 95% aproximadamente del
agente de origen humano. Los MAb de origen primate contienen regiones
variables de monos y regiones constantes de humanos. Los MAb humanos
derivan totalmente de humanos y suelen elaborarse mediante manipulación
genética para producir un agente humanizado. La humanización del agente
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i. Dosis aprobada por la FDA. 45 mg por vía oral una vez al día.
ii. Modificación de la dosis. Se ajustará la dosis en caso de alteración
hepática moderada o grave, efectos secundarios hematológicos o
hepatotóxicos, y respuesta hematológica o citogenética inadecuada.
iii. Se proporciona en forma de comprimidos de 15 mg y 45 mg.
B. Fusión de ALK. La cinasa del linfoma anaplásico (ALK, anaplastic lymphoma
kinase) es un receptor tirosina-cinasa asociado a membranas perteneciente a la
superfamilia de receptores de insulina. ALK se identificó por primera vez como
una proteína de fusión en líneas celulares del linfoma anaplásico de linfocitos
grandes. Se han descubierto reordenamientos cromosómicos de ALK en el
linfoma anaplásico de linfocitos grandes (50% a 60%), tumores miofibroblásticos
inflamatorios (27%) y carcinomas no microcíticos de pulmón (NSCLC, non-
small cell lung cancer; 4% a 7%).
En el NSCLC, el oncogén de fusión EML4-ALK es la mutación ALK
comunicada con más frecuencia. Esta inversión del cromosoma 2 causa una
fusión del dominio cinasa de ALK y la región de la proteína 4 asociada al
microtúbulo de equinodermo EML4, inv(2)(p21p23). La fusión EML4-ALK
media en la dimerización (independiente de ligandos) de la cinasa, lo que
conduce a la señalización posterior (anterógrada) continua de las vías PI3K-
AKT, STAT3 y Ras-Raf-ERK, que causan supervivencia y proliferación celular.
El crizotinib tiene un mecanismo de acción clásico competitivo con el ATP
con inhibición (dependiente de la dosis) de la fosforilación de ALK, así como c-
MET, lo que evita la proliferación celular e induce la apoptosis.
1. Crizotinib
a. Indicaciones aprobadas por la FDA. Tratamiento de primera línea para
el NSCLC metastásico positivo para la cinasa del linfoma anaplásico.
b. Farmacología. Inhibidor de la tirosina-cinasa.
i. Mecanismo. Se une al dominio intracelular del ATP de ALK activada,
lo que inhibe la fosforilación y la posterior señalización anterógrada.
ii. Metabolismo. Metabolismo hepático amplio, fundamentalmente a
través de CYP 3A4. Se elimina principalmente en las heces (63%) y
una pequeña cantidad en la orina (22%).
c. Efectos secundarios
i. Frecuentes. Trastorno visual (alteración visual, fotopsia, visión
borrosa, moscas volantes (vitreous floaters), fotofobia y diplopía),
mareo, neuropatía, cansancio, disminución del apetito, náuseas,
diarrea, vómitos, edema y estreñimiento.
ii. Inusuales. Neumonitis, neumonía, prolongación del intervalo QTc,
elevación de los valores de las pruebas funcionales hepáticas
(AST/ALT; bilirrubina) y hepatotoxicidad.
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d. Administración
i. Dosis aprobada por la FDA. 250 mg por vía oral dos veces al día.
ii. Modificación de la dosis. Las recomendaciones sobre el ajuste de la
dosis para QTc corregido > 500 ms sin signos ni síntomas graves de
arritmia son detener el tratamiento hasta que QTc sea < 480 ms y, a
continuación, reanudar con 200 mg por vía oral dos veces al día. El
ajuste de la dosis por elevaciones de AST/ALT de ≥ 5 veces el límite
superior de la normalidad con bilirrubina total ≤ 1 es detener hasta que
el efecto adverso mejora y reanudar con 200 mg por vía oral dos veces
al día. Hay que evaluar la posible interacción con inductores o
inhibidores potentes de CYP3A y el uso concomitante de fármacos que
prolongan el intervalo QTc.
iii. Se proporciona en forma de comprimidos de 200 mg y 250 mg.
C. Terapia dirigida a EGFR. El EGFR es uno de los cuatro receptores tirosina-
cinasa de la familia de receptores ErbB: erbB 1 (EGFR/HER1), ErbB2
(HER2/neu), ErbB3 (HER3) y ErbB4 (HER4). Se han asociado algunas
neoplasias malignas a una sobreexpresión o alteración de EGFR, entre ellas el
cáncer de cabeza y cuello, esofágico, gástrico, pancreático, colorrectal, de células
renales, de próstata, de mama, de vejiga, de ovario y cervicouterino, así como el
carcinoma no microcítico de pulmón (NSCLC) y el glioblastoma.
La activación de estas tirosina-cinasas receptores provoca la activación de
múltiples vías de señalización posteriores (anterógradas), entre ellas la vía de la
proteína-cinasa activada por mitógeno Ras/Raf (MAPK), la vía de
fosfatidilinositol 3’-cinasa (PI3K)/Akt, la vía de la proteína-cinaca C y la vía de
la Janus cinasa (JAK)/transductores de señales y activadores de la transcripción
(STAT). Estas vías afectan a la proliferación, migración y diferenciación
celulares, e inhiben la apoptosis. La activación de EGFR también causa un
aumento de la expresión del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF),
que conduce a un aumento de la angiogénesis.
Los inhibidores de tirosina-cinasas EGFR son moléculas pequeñas que se
unen al punto de fijación de ATP en el dominio tirosina-cinasa del receptor e
inhiben la actividad catalítica de la cinasa o pueden inhibir tirosina-cinasas de
fusión bloqueando la dimerización. Los inhibidores de tirosina-cinasa EGFR
disponibles son el erlotinib y el afatinib. Los MAb dirigidos contra EGFR
disponibles, el cetuximab y el panitumumab, inhiben la unión del ligando al
receptor.
1. Erlotinib
a. Indicaciones aprobadas por la FDA. Tratamiento de primera línea para
el NSCLC que expresa una deleción (pérdida) del exón 19 o una
sustitución del exón 21 de EGFR. Además, para el NSCLC que no
responde al tratamiento (refractario), localmente avanzado o metastásico,
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de los cuatro receptores ErbB que carece de ligando conocido. Las interacciones
entre los demás miembros de la familia HER y el dominio extracelular de HER2
dan lugar a la formación de complejos heterodímeros tras la unión al ligando. Por
tanto, el principal papel de HER2 es como correceptor, facilitando la
transducción de señales tras la unión del ligando a otros miembros de la familia
HER. La activación de HER2 también puede producirse mediante
homodimerización. El dominio intracelular de HER2 muestra actividad tirosina-
cinasa sobre la activación y regula el crecimiento, la diferenciación y la migración
celular. La amplificación del oncogén HER2/neu produce una sobreexpresión de
HER2, lo que sucede en aproximadamente el 20% al 30% de los tumores
malignos de mama. Los tumores malignos de mama que sobreexpresan HER2
suelen tener un peor pronóstico que los que no lo sobreexpresan. El trastuzumab
y el pertuzumab son MAb humanizados contra HER2, mientras que el lapatinib
es un inhibidor de la tirosina-cinasa contra EGFR y HER2.
1. Lapatinib
a. Indicaciones aprobadas por la FDA. Cáncer de mama metastásico
cuyos tumores sobreexpresen la proteína HER2/neu en combinación con
quimioterapia, hormonoterapia o trastuzumab.
b. Farmacología. Inhibidor de la tirosina-cinasa.
i. Mecanismo. Doble inhibidor de la tirosina-cinasa contra EGFR y
HER2 bloqueando la fosforilación y la activación de segundos
mensajeros posteriores (anterógrados).
ii. Metabolismo. Por vía hepática, ampliamente a través de CYP3A4/5
y en menor medida a través de CYP2C19 y 2C8, a metabolitos
oxidados.
c. Efectos secundarios
i. Frecuentes. Cansancio, cefalea, síndrome mano-pie, exantema,
sequedad de piel, alopecia, trastornos ungueales, diarrea, náusea,
vómito, dolor abdominal, estomatitis, dispepsia, anemia, neutropenia,
trombocitopenia, aumento de las transaminasas, aumento de la
bilirrubina, dolor de extremidades y debilidad.
ii. Ocasionales. Disfunción del ventrículo izquierdo, insomnio.
iii. Inusuales. Anafilaxia, hepatotoxicidad, neumopatía intersticial,
neumonitis y prolongación del intervalo QTc.
d. Administración
i. Dosis aprobada por la FDA. En combinación con capecitabina: 1250
mg por vía oral al día; en combinación con letrozol: 1500 mg por vía
oral al día; en combinación con trastuzumab: 1000 mg por vía oral al
día.
ii. Modificación de la dosis. Se recomienda disminuir la dosis en caso
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i. Dosis aprobada por la FDA. 5 mg por vía oral dos veces al día con o
sin alimentos, con un vaso de agua. Si se tolera la dosis durante al
menos dos semanas consecutivas, se puede aumentar a 7 mg v.o. dos
veces al día y, a continuación, aumentar (siguiendo los mismos
criterios) a 10 mg v.o. dos veces al día.
ii. Modificación de la dosis. Si aparecen efectos secundarios, se
reducirá la dosis de 5 mg v.o. dos veces al día a 3 mg v.o, dos veces al
día; puede efectuarse una reducción adicional a 2 mg v.o. dos veces al
día. Se evitará la administración coincidente con inhibidores potentes
de CYP 3A4. Si se usan estos últimos, se recomienda una reducción
del 50% de la dosis. No es necesario ajustar la dosis en caso de
disfunción renal leve o grave. Tampoco es necesario ajustar la dosis en
los casos de clase A de la escala Child-Pugh; sí se recomienda una
reducción del 50% de la dosis en la clase A de la escala Child-Pugh, y
no se ha estudiado el caso de la clase C de esta escala.
iii. Se proporciona en forma de comprimidos de 1 mg y 5 mg.
2. Pazopanib
a. Indicaciones aprobadas por la FDA. Cáncer de células renales
avanzado, sarcoma de tejidos blandos avanzado o que no responde al
tratamiento.
b. Farmacología. Inhibidor de la tirosina-cinasa (multicinasa).
i. Mecanismo. Bloquea la angiogénesis y el crecimiento tumoral
inhibiendo VEGFR 1, 2 y 3, PDGFR, FGFR-1 y 3, cKIT, cinasa de
linfocitos T inducible por receptores de interleucina 2, proteína
tirosina-cinasa específica de leucocitos (LcK) y c-Fms.
ii. Metabolismo. Hepático, principalmente a través de CYP 3A4 y, en
menor medida, a través de CYP1A2, CYP2C8 y UGT 1A1. Se
excreta fundamentalmente en las heces y una pequeña cantidad (< 4%)
por vía renal.
c. Efectos secundarios
i. Frecuentes. Hipertensión, edema, cansancio, cefalea, mareo,
decoloración capilar, síndrome mano-pie, exantema, hiperglucemia,
hipofosfatemia, hiponatremia, aumento de TSH, diarrea, náuseas,
pérdida de peso, vómitos, estreñimiento, mielosupresión, aumento de
los valores de las pruebas de función hepática, debilidad y tos.
ii. Ocasionales. Episodios trombóticos venosos/arteriales, ataque
isquémico transitorio, dolor torácico, prolongación del intervalo QTc,
insomnio, escalofríos, dispepsia y visión borrosa.
iii. Inusuales. Hemorragia cerebral, crisis cerebrovascular, síndrome de
leucoencefalopatía posterior reversible e insuficiencia cardíaca.
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d. Administración
i. Dosis aprobada por la FDA. 800 mg v.o. una vez al día con el
estómago vacío.
ii. Modificación de la dosis. Se modificará la dosis en caso de alteración
hepática mode-rada o grave.
iii. Se proporciona en forma de comprimidos de 200 mg.
3. Sunitinib
a. Indicaciones aprobadas por la FDA. GIST tras la progresión de la
enfermedad o la aparición de intolerancia al imatinib; cáncer de células
renales (RCC) avanzado, tumores neuroendocrinos pancreáticos (PNET)
metastásicos o localmente avanzados.
b. Farmacología. Inhibidor de la tirosina-cinasa.
i. Mecanismo. Inhibe múltiples tirosina-cinasas, entre ellas VEGFR 1, 2
y 3, receptor SCF (c-KIT), PDGFR α y β, y tirosina-cinasa tipo Fms 3
(Flt-3).
ii. Metabolismo. Hepático, a través de CYP 3A4, al metabolito N-desetil
activo SU12662. Se excreta principalmente en las heces (61%), y una
pequeña cantidad (16%) se excreta por vía renal.
c. Efectos secundarios
i. Frecuentes. Hipertensión, exantema, síndrome mano-pie, alopecia,
decoloración cutánea (amarillo-naranja), cambios en la pigmentación
capilar, piel seca, diarrea, náuseas, vómitos, mucositis/estomatitis,
estreñimiento, dispepsia, disnea, tos, edema, fiebre, cansancio,
hiperuricemia, aumento de las cifras de las pruebas funcionales
hepáticas (PFH), aumento de amilasa/lipasa, mielosupresión, artralgias,
mialgias, aumento de la creatinina sérica, disminución de la fracción de
eyección del ventrículo izquierdo y hemorragia.
ii. Ocasionales. Alteraciones electrolíticas, hipotiroidismo, dolor bucal,
tromboembolia, isquemia/infarto de miocardio, anorexia y neuropatía
periférica.
iii. Inusuales. Neutropenia febril, pancreatitis, síndrome de
leucoencefalopatía posterior reversible y convulsiones.
d. Administración
i. Dosis aprobada por la FDA. 50 mg v.o. una vez al día con o sin
alimentos, durante 4 semanas en un ciclo terapéutico de 6 semanas (4
semanas con tratamiento, 2 semanas sin él) para GIST y carcinoma de
células renales avanzado. La dosis para PNET es de 37,5 mg v.o. una
vez al día, con o sin alimentos; la dosis diaria máxima que se usa en
ensayos clínicos es de 50 mg.
ii. Modificación de la dosis. Debe plantearse la reducción de la dosis a
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tratamiento anti-EGFR.
b. Farmacología. Inhibidor de tirosina-cinasa multidirigido.
i. Mecanismo. Inhibe Raf-1 intracelular, B-Raf tipo salvaje y B-Raf
mutante. También inhibe varias cinasas de superficie celular, entre ellas
VEGFR1-3, PDGFRα, PDGFRβ, RET y ABl. Estos efectos
inhibidores disminuyen la proliferación de células tumorales y la
angiogénesis.
ii. Metabolismo. Metabolismo hepático principalmente mediante CYP
3A4 y glucuronidación por UGT1A9. La eliminación se produce
fundamentalmente por vía fecal (71%; 47% como fármaco intacto); el
19% de la dosis se excreta en la orina.
c. Efectos secundarios
i. Frecuentes. Hipertensión, cansancio, disfonía, dolor, cefalea, fiebre,
síndrome manopie, exantema, alopecia, hipocalcemia, hipofosfatemia,
hiponatremia, hipotiroidismo, aumento de la lipasa, diarrea, náuseas,
vómitos, elevaciones de AST/ALT y proteinuria.
ii. Ocasionales. Trastornos del gusto, xerostomía, reflujo
gastroesofágico, temblor e isquemia miocárdica.
iii. Inusuales. Fístula gastrointestinal, crisis hipertensiva, síndrome de
leucoencefalopatía posterior reversible y cáncer de piel (carcinoma de
células escamosas o queratoacan- toma).
d. Administración
i. Dosis aprobada por la FDA. 160 mg v.o. una vez al día durante los
primeros 21 días de cada ciclo de 28 días con un desayuno bajo en
grasas (< 30% de grasas).
ii. Modificación de la dosis. Se recomienda realizar modificaciones si
aparecen efectos adversos cutáneos. No se requieren ajustes en caso
de alteración renal preexistente leve o moderada; no hay estudios en
casos de disfunción renal grave. No se necesitan ajustes de la dosis en
la disfunción hepática de las clases A y B de la escala Child-Pugh; no
se ha estudiado en la clase C de la escala Child-Pugh.
iii. Se administra en forma de comprimidos de 40 mg.
3. Vemurafenib
a. Indicaciones aprobadas por la FDA. Melanoma irresecable o
metastásico con una mutación V600E en el gen BRAF.
b. Farmacología. Inhibidor de BRAF.
i. Mecanismo. Inhibe BRAF V600E y bloquea la fosforilación
anterógrada en células con mutación en BRAF.
ii. Metabolismo. El metabolismo hepático se produce a través de
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reticuloendotelial.
c. Efectos secundarios
i. Frecuentes. Síndrome de liberación de citocinas (fiebre, escalofríos,
disnea, broncoespasmo, hipoxia, hipotensión, urticaria y angioedema),
cansancio, exantema, diarrea, náuseas, neutropenia, anemia, infección,
tos y disnea.
ii. Ocasionales. Edema periférico, hipertensión, hipotensión, taquicardia,
escalofríos, insomnio, cefalea, dolor lumbar y sinusitis.
iii. Inusuales. Dolor abdominal, anemia hemolítica, hepatitis B, hipoxia,
leucoencefalopatía multifocal progresiva y trombocitopenia.
d. Administración
i. Dosis aprobada por la FDA. Dosis inicial: 300 mg i.v. la semana 1,
seguido, 1 semana después, por 2 000 mg i.v. una vez a la semana
durante 7 dosis (dosis 2 a 8), seguido 4 semanas después por 2 000 mg
i.v. una vez cada 4 semanas cuatro dosis (dosis 9 a 12).
ii. Modificación de la dosis. No hay recomendaciones específicas.
iii. Se proporciona en forma de viales de 100 mg y 1000 mg.
4. Rituximab
a. Indicaciones aprobadas por la FDA. Linfoma no hodgkiniano (LNH)
de linfocitos B CD20 positivo de bajo grado o folicular en recidiva o que
no responde al tratamiento; LNH de linfocitos B grandes difuso CD20
positivo.
b. Farmacología. MAb quimérico murino/humano.
i. Mecanismo. Se une a CD20, que regula el inicio del ciclo celular. El
rituximab induce citotoxicidad dependiente del complemento y
citotoxicidad mediada por células dependiente de anticuerpos.
ii. Metabolismo. No se metaboliza de forma apreciable. La eliminación
es dudosa, pero puede sufrir fagocitosis por el sistema
reticuloendotelial.
c. Efectos secundarios
i. Frecuentes. Síndrome de liberación de citocinas (fiebre, escalofríos,
disnea, broncoespasmo, hipoxia, hipotensión, urticaria y angioedema),
cefalea, molestias gastrointestinales (náuseas, vómitos y diarrea),
mielosupresión, debilidad, tos, rinitis, reacciones relacionadas con la
infusión (hipotensión, angioedema, hipoxia y broncoespasmo),
infecciones, exantema, artralgias, mialgias y reacciones de
hipersensibilidad (hipotensión, angioedema, broncoespasmo).
ii. Ocasionales. Edema, hipertensión, disnea, sinusitis y síndrome de lisis
tumoral.
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i. Dosis aprobada por la FDA. 1,3 mg/m2 i.v. dos veces a la semana
durante 2 semanas, los días 1, 4, 8 y 11 en un ciclo de 21 días. El
tratamiento que se extiende más de ocho ciclos puede administrarse
mediante la pauta estándar o puede administrarse una vez a la semana
durante 4 semanas los días 1, 8, 15 y 22, seguido por un descanso de
13 días (días 23 a 35). Las dosis administradas de forma consecutiva
deben separarse al menos 72 h.
ii. Modificación de la dosis. No hay que ajustar la dosis en la
disfunción hepática leve; se reducirá la dosis inicial a 0,7 mg/m2 en el
primer ciclo en caso de disfunción hepática moderada (bilirrubina > 1,5
a 3 veces el límite superior de la normalidad). No es necesario ajustar
la dosis en caso de disfunción renal. Se recomienda la administración
tras la diálisis, ya que ésta puede disminuir las concentraciones de
bortezomib. Hay que vigilar rigurosamente la aparición de efectos
secundarios.
iii. Se proporciona en forma de viales de 3-5 mg.
2. Carfilzomib
a. Indicaciones aprobadas por la FDA. Mieloma múltiple que no responde
a otros tratamientos, entre ellos el bortezomib.
b. Farmacología. Inhibidor del proteasoma.
i. Mecanismo. Inhibidor selectivo e irreversible del proteasoma 20S.
ii. Metabolismo. Se metaboliza principalmente mediante actividad
peptidasa y epóxido-hidrolasa. Se desconocen las vías de eliminación
en humanos, aunque lo más probable es que sea mediante eliminación
extrahepática.
c. Efectos secundarios
i. Frecuentes. Neuropatía periférica, trombocitopenia, anemia,
neutropenia, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, cefalea, dolor de
espalda, tos, disnea, exantema, dolor, insomnio, infecciones de las vías
respiratorias superiores, elevación de la creatinina sérica, cansancio y
pirexia.
ii. Ocasionales. Insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal
aguda, neumonía, hipertensión pulmonar, complicaciones pulmonares y
reacciones a la infusión.
iii. Inusuales. Disnea, parada cardíaca, isquemia miocárdica,
insuficiencia hepática, síndrome de lisis tumoral y neutropenia febril.
d. Administración
i. Dosis aprobada por la FDA. 20 mg/m2/día i.v. los días, 1, 2, 8, 9 y
16, a administrar cada 28 días en el ciclo 1. Si este ciclo se tolera bien,
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LECTURAS RECOMENDADAS
Arora A, Scholar EM. Role of tyrosine kinase inhibitors in cancer therapy. J Pharmacol Exp Ther
2005;315(3):971–979.
Balmer CM, Valley AW, Iannucci A. Cancer treatment and chemotherapy. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et
al, eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2005:2279–
2328.
Carmeliet P. VEGF as a key mediator of angiogenesis in cancer. Oncology 2005;69 (Suppl 3):4–10.
Ferrara N. VEGF as a therapeutic target in cancer. Oncology 2005;69(Suppl 3):11–16.
Finley RS. Overview of targeted therapies for cancer. Am J Health Syst Pharm 2003;60(9): S4–S10.
Gollob JA, Wilhelm S, Carter C, et al. Role of Raf kinase in cancer: therapeutic potential of targeting the
Raf/MEK/ERK signal transduction pathway. Semin Oncol 2006;33:392–406.
Harari PM. Epidermal growth factor receptor inhibition strategies in oncology. Endocr Relat Cancer
2004;11:689–708.
Harris M. Monoclonal antibodies as therapeutic agents for cancer. Lancet Oncol 2004;5:292–302.
Krause DS, Van Etten RA. Tyrosine kinases as targets for cancer therapy. N Engl J Med 2005;353:172–187.
Mendelsohn J, Baselga J. Epidermal growth factor receptor targeting in cancer. Semin Oncol 2006;33(4):369–
385.
O’Brien S, Albitar M, Giles FJ. Monoclonal antibodies in the treatment of leukemia. Curr Mol Med 2005;5:663–
675.
Rotea W, Saad E. Targeted drugs in oncology: new names, new mechanisms, new paradigm. Am J Health Syst
Pharm 2003;60:1233–1243.
Stern M, Herrmann R. Overview of monoclonal antibodies in cancer therapy: present and promise. Crit Rev
Oncol Hematol 2005;54:11–29.
The United States Adopted Names (USAN) Council. Monoclonal Antibodies. http://www.ama-
assn.org/ama/pub/physician-resources/medical-science. Accessed December 12, 2013.
Vlahovic G, Crawford J. Activation of tyrosine kinases in cancer. Oncologist 2003;8:531–538.
147
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debe limitarse el uso de IL-2 en dosis elevadas (600 000 a 720 000 UI/kg i.v.)
en determinados pacientes y administrarse en el entorno hospitalario por un
oncólogo con experiencia.
3. Citocinas en investigación. Las interleucinas IL-7, IL-2, IL-15 e IL-21 se
encuentran actualmente en etapas primeras e intermedias de desarrollo en
oncología, principalmente como mediadores de la activación de linfocitos T y
la homeostasis. Numerosos estudios clínicos se centran en el uso de citocinas
junto con vacunas frente al cáncer y terapias con linfocitos T/células NK
adoptivos para estimular la inmunidad antitumoral.
B. Terapias basadas en anticuerpos. El desarrollo histórico de anticuerpos
monoclonales (mAb) por Kohler y Milstein en 1975 estableció la base para el uso
de anticuerpos en oncología; sin embargo, el potencial terapéutico completo de
estos agentes no se consiguió hasta que se describió el proceso de humanización
de anticuerpos en la década de 1980.
1. Bloqueo de puntos de control inmunitarios. La activación de los linfocitos
T depende de señales proporcionadas por el TCR con especificidad antigénica
y receptores accesorios. Estos últimos no actúan independientemente, sino
que sirven para inhibir señales mediadas por el TCR. CTLA4 (antígeno 4 de
linfocitos T citotóxicos) y PD-1 (muerte celular programada 1) son receptores
accesorios expresados en linfocitos T activados que actúan como reguladores
negativos para amortiguar respuestas de linfocitos T. «El Bloqueo de puntos
de control inmunitarios» se refiere, en general, a un enfoque terapéutico que
usa anticuerpos dirigidos contra CTLA-4 o PD-1/PD-L1 para aumentar la
inmunidad por linfocitos T.
a. Anticuerpos anti-CTLA-4 (CD152)
i. El ipilimumab es un anticuerpo monoclonal (mAb) humanizado (IgG1)
que bloquea la interacción de CTLA-4 con sus ligandos, CD80 y CD86
(expresados en células inmunitarias, principalmente células
presentadoras de antígenos). Este bloqueo supera las vías inhibidoras
de linfocitos T provocadas por señalización de CTLA-4, estimulando
de forma efectiva la proliferación de linfocitos T. El ipilimumab está
indicado en el tratamiento de pacientes con melanoma irresecable o
metastásico y se le otorgó la aprobación reguladora en marzo de 2011.
Ha demostrado que prolonga la supervivencia global en pacientes con
melanoma metastásico (N Engl J Med 2010;363:711).
Con respecto al uso del ipilimumab, es importante tener en cuenta
el riesgo de aparición de episodios adversos relacionados con el
sistema inmunitario. Los médicos que tratan al paciente deben ser
capaces de reconocer, diagnosticar y tratar posibles efectos
secundarios relacionados con mecanismos autoinmunitarios, que son
característicos y diferentes de los efectos secundarios habituales
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radiológica asociada a los patrones (c) y (d) (Clin Cancer Res 2009;15:7412).
Debido a este tipo de respuestas «no convencionales» observadas, se ha propuesto
una nueva serie de «Criterios de respuesta relacionados con el sistema inmunitario»,
que incorporan la aparición de nuevas lesiones mensurables (y no mensurables) con
aumento de la carga tumoral como criterios más fiables de valoración de la
respuesta, para su uso con programas de desarrollo clínico de inmunoterapia. Los
investigadores proponen que el aparente aumento de la carga tumoral refleja una
infiltración rápida de células inmunitarias con edema en la localización tumoral, así
como un aumento transitorio del volumen del tumor antes del desarrollo de una
respuesta inmunitaria suficiente que se pueda retrasar temporalmente y tardar
semanas o meses tras completar el tratamiento con ipilimumab. En pacientes con
una leve progresión de la enfermedad y un estado general estable (ECOG 0-1) tras
un ciclo de ipilimumab, suele observarse (sin terapia añadida) y repetirse las
imágenes en 6-8 semanas, para determinar si se evidencia un patrón de respuesta (c)
o (d).
LECTURAS RECOMENDADAS
Barrett DM, Singh N, Porter DL, et al. Chimeric antigen receptor therapy for cancer. Ann Rev Med 2014;65:333–
347.
Brahmer JR, Tykodi SS, Chow LQ, et al. Safety and activity of anti-PD-L1 antibody in patients with advanced
cancer. N Engl J Med 2012;366:2455–2465.
Hamid O, Robert C, Daud A, et al. Safety and tumor responses with lambrolizumab (anti-PD-1) in melanoma. N
Engl J Med 2013;369:134–144.
Hodi FS, O’Day SJ, McDermott DF. Improved survival with ipilimumab in patients with metastatic melanoma. N
Engl J Med 2010;363:711–723.
Kantoff PW, Higano CS, Shore ND, et al. Sipuleucel-T immunotherapy for castration-resistant prostate cancer. N
Engl J Med 2010;363:411–422.
Mellman I, Coukos G, Dranoff G. Cancer immunotherapy comes of age. Nature 2011;480:480–489.
Page DB, Postow MA, Callahan MK, Allison JP, Wolchok JD. Immune modulation in cancer with antibodies. Ann
Rev Med 2014;65:185–202.
Ribas A, Kefford R, Marshall MA, et al. Phase III randomized clinical trial comparing tremelimumab with
standard-of-care chemotherapy in patients with advanced melanoma. J Clin Oncol 2013;31:616–622.
Robert C, Thomas L, Bondarenko I, et al. Ipilimumab plus dacarbazine for previously untreated metastatic
melanoma. N Engl J Med 2011;364:2517–2526.
Rosenberg SA, Yang JC, Sherry RM, et al. Durable complete responses in heavily pretreated patients with
metastatic melanoma using T-cell transfer immunotherapy. Clin Cancer Res 2011;17:4550–4557.
Topalian SL, Hodi FS, Brahmer JR, et al. Safety, activity, and immune correlates of anti-PD-1 antibody in cancer.
N Engl J Med 2012;366:2443–2454.
Weber JS, Kahler KC, Hauschild A. Management of immune-related adverse events and kinetics of response with
ipilimumab. J Clin Oncol 2012;30:2691–2697.
Wolchok JD, Hoos A, O’Day S, et al. Guidelines for the evaluation of immune therapy activity in solid tumors:
immune-related response criteria. Clin Cancer Res 2009;15:7412–7420.
159
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Trasplante alogénico
Leucemia mieloide aguda y crónica
Leucemia linfocítica aguda y crónica
Síndromes mielodisplásicos y mieloproliferativos
Linfoma de Hodgkin y linfomas no hodgkinianos
Mieloma múltiple
Anemia aplásica y otros trastornos de insuficiencia de la médula ósea
Hemoglobinopatías: talasemia mayor y drepanocitosis
Síndromes de inmunodeficiencia: inmunodeficiencia combinada grave, Wiskott-Aldrich
Errores congénitos del metabolismo: síndrome de Hurler, adrenoleucodistrofia.
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Folicular
Respuesta deficiente al tratamiento inicial
Duración de la remisión inicial < 12 meses
Primera recidiva
Transformación a linfoma difuso de células (linfocitos) B grandes
Difuso de células B grandes
Recidiva al principio o posterior
CR1 en pacientes con riesgo IPI elevado o elevado-intermedio
No hay remisión completa con el tratamiento inicial
Segunda remisión o posteriores
De células del manto
Tras el tratamiento inicial
Linfoma de Hodgkin
Sin remisión completa inicial
Primera o posteriores remisiones
Mieloma múltiple
Tras el inicio del tratamiento
Progresión al principio
IPI, International Prognostic Index; IPPS, International Prognostic Scoring System; LLA, leucemia linfoblástica
aguda; LMA, leucemia mielógena aguda; LMC, leucemia mielógena crónica; SMD, síndromes mielodisplásicos.
Prueba Comentario
Anamnesis y exploración física Valora: estado general, infección activa, disfunción
orgánica importante
Revisión de muestras histológicas Confirmación del diagnóstico
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Revisión de pruebas de estadificación inicial y nueva Valora la respuesta al tratamiento y el estado actual de
estadificación la enfermedad
Biopsia/aspirado de médula ósea Valora el estado de la enfermedad (leucemia, mieloma)
y/o el estado hematopoyético
Tipificación (tipado) de confirmación de grupo ABO y Define estado y política trasnfusional, así como
Rh en sangre y HLA de donante y receptor idoneidad del donador-receptor
(candidatos HSCT alogénicos)
Panel bioquímico sérico (electrólitos, creatinina, Una creatinina > 2 puede alterar el metabolismo de
bilirrubina, AST, ALT, fosfatasa alcalina, LDH) fármacos usados habitualmente en HSCT (algunos
antibióticos, metotrexato); cifras de AST, ALT,
bilirrubina > 2 veces los valores normales
aumentan el riesgo de enfermedad venooclusiva
Radioventriculografía o ecocardiografía Es conveniente una LVEF > 40-45%
ECG Evaluar una posible enfermedad cardiovascular
subyacente
Radiografía de tórax Evaluar una posible infección o patología pulmonar
subyacente
Pruebas funcionales respiratorias FEV1, FVC, DLCO > 50% previsto
Serologías víricas (CMV, VHS, VIH, HTLV-I, hepatitis La seropositividad para el VHS requiere profilaxis
A, antígeno core y antígeno de superficie de la antivírica; la seropositividad para la hepatitis sin
hepatits B, y hepatitis C) signos de enfermedad activa aumenta el riesgo de
enfermedad venooclusiva, pero no es una
contraindicación para el HSCT.
Evaluación de oncología radioterápica Candidatos a pauta de acondicionamiento de TBI
Evaluación nutricional
Prueba de embarazo (mujeres premenopáusicas)
Banco de semen/ovocitos
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conocida como síndrome del ojo seco, y puede manifestarse como irritación
urente, dolor, visión borrosa y fotofobia. Los síntomas digestivos son:
náuseas, vómitos, anorexia y pérdida de peso sin causa aparente. La
afectación hepática se caracteriza por un aumento de la bilirrubina y las
transaminasas. La cGVHD pulmonar puede causar un síndrome de
bronquiolitis obliterante debilitante con unas pruebas funcionales respiratorias
que a menudo muestran descensos del volumen espiratorio forzado en el
primer segundo (FEV1) y la capacidad de difusión pulmonar para el dióxido
de carbono (DLCO).
2. Diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico de cGVHD suele poder
establecerse basándose en manifestaciones clásicas de afectación cutánea, de
afectación gastrointestinal y una elevación de la concentración de la bilirrubina
sérica. Con frecuencia, el diagnóstico es menos claro y en este caso puede ser
conveniente recurrir a la confirmación histológica.
A menudo se requiere la inmunosupresión sistémica con corticoesteroides
y otros fármacos para tratar la cGVHD. Además, las medidas
complementarias y de soporte destinadas al sistema orgánico afectado son
esenciales para reducir o eliminar la necesidad de la inmunosupresión
sistémica.
B. Infecciones tardías. Los pacientes con HTC autólogo presentan una
recuperación más rápida de la función inmunitaria y un menor riesgo de
infecciones oportunistas que los pacientes sometidos a un HSCT alogénico.
Debido a los defectos de la inmunidad humoral y mediada por células y a la
alteración del funcionamiento del sistema reticuloendotelial, los pacientes con
HSCT alogénico con cGVHD tienen riesgo de sufrir varias infecciones durante
esta fase. Las infecciones tardías incluyen la enfermedad linfoproliferativa
postrasplante relacionada con el VEB, la infección por virus respiratorios
adquirida en la comunidad (extrahospitalaria) e infecciones por bacterias
encapsuladas. Además, en el período tardío pueden observarse infecciones
micóticas con especies de Aspergillus y cigomicosis, sobre todo en pacientes con
cGVHD.
C. Neoplasias malignas secundarias. Los pacientes sometidos a trasplante
autólogo y alogénico tienen riesgo de sufrir síndromes mielodisplásicos (SMD)
relacionados con el tratamiento o leucemia mieloide aguda (LMA) debida a
alquilantes en dosis elevadas y los efectos fotosensibilizantes de numerosos
fármacos relacionados con el trasplante y usados habitualmente aumentan el
riesgo de tumores malignos de piel entre los receptores. Pueden observarse
trastornos linfoproliferativos postrasplante debidos al VEB, sobre todo en
pacientes que reciben injertos que han sido sometidos a reducción de linfocitos
T.
D. Otras complicaciones. Aunque el trasplante de células madre puede lograr una
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supervivencia prolongada con una calidad de vida excelente, las secuelas tardías
del trasplante pueden causar una morbilidad importante. Por ejemplo, la TBI se
asocia a hipotiroidismo y desarrollo de cataratas. Los pacientes con tratamiento
prolongado de corticoesteroides pueden presentar debilidad muscular y pérdida
de tejido óseo. Se han publicado recomendaciones para detectar y poner en
práctica medidas preventivas en los receptores de HSCT con una supervivencia
prolongada.
LECTURAS RECOMENDADAS
Bashey A, Solomon SR. T-cell replete haploidentical donor transplantation using post-transplant CY: an emerging
standard-of-care option for patients who lack and HLA-identical sibling donor. Blood and Marrow Transplant
2014;49(8):999–1008.
Bashey A, Zhang X, Sizemore CA, et al. T-cell replete HLA-haploidentical hematopoietic transplantation for
hematologic malignancies using post-transplantation cyclophosphamide results in outcomes equivalent to
those of contemporaneous HLA-matched related and unrelated donor transplantation. J Clin Oncol 2013;
31:1310–1316.
Bray RA, Hurley CK, Kamani CK, et al. National marrow donor program HLA matching guidelines for unrelated
adult donor hematopoietic cell transplants. Biol Blood Marrow Transplant 2008;14:45–53.
Copelan E. Hematopoietic stem-cell transplantation. New Engl J Med 2006;354:1813–1826.
Dignan FL, Amrolia P, Clark A, et al. Diagnosis and management of chronic graft-versus-host disease. Br J
Haematol 2012;158:46–61.
Filipovich AH, Weisdorf D, Pavletic S, et al. National Institutes of Health consensus development project on
criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host-disease: I Diagnosis and staging working group report.
Biol Blood Marrow Transplant 2005;11:945–956.
Gerard S, Jerome R. Current issues in chronic graft-versus host disease. Blood 2014;124:374–384.
Gragert L, Eapen M, Williams E, et al. HLA match likelihoods for hematopoietic stem-cell grafts in the U.S.
registry. New Engl J Med 2014;371:339–348.
Holtan SG, Pasquini M, Weisdorf DJ. Acute graft-versus-host disease: a bench-to-bedside update. Blood
2014;124:363–373.
Jagasia M, Arora M, Flowers ME, et al. Risk factors for acute GVHD and survival after hematopoietic cell
transplantation. Blood 2012;119:296–307.
Majhail NS, Rizzo JD, Lee SJ, et al. Recommended screening and preventive practices for long-term survivors
after hematopoietic cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2012;47:337–341.
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diana. La definición clara de la población diana puede ser difícil, pero es necesaria
para el análisis estadístico frecuentista.
Una alternativa es utilizar conocimientos, creencias o suposiciones existentes
para definir una distribución previa (probabilidad) y la verosimilitud de cada
posible resultado. La distribución previa, la función de verosimilitud y los datos
observados se combinan para generar una probabilidad de distribución a
posteriori, revisada, para una medida de interés. Este razonamiento se basa en un
teorema sobre probabilidades condicionales establecido por vez primera por
Thomas Bayes, de ahí el término estadística «bayesiana». Los enfoques
bayesianos son adecuados para el modelado predictivo y la toma de decisiones
iterativa, como en los estudios de hallazgo de dosis o en la monitorización
secuencial de efectos secundarios, porque la distribución posterior proporciona una
novedad a priori para la siguiente etapa de recolección de datos. Incluso los datos
previos denominados «imprecisos» o «no informativos» pueden tener un efecto
importante sobre las conclusiones y deben elegirse con precaución. La definición de
una función de probabilidad también puede ser problemática. Los métodos
frecuentistas y bayesianos tienen una base matemática común y la mayoría de los
análisis estándar pueden llevarse a cabo usando unos métodos u otros.
En términos generales, dos sucesos son independientes si la producción de uno
no proporciona información sobre la probabilidad de que ocurra el segundo. En la
mayoría de los casos, las observaciones realizadas en organismos biológicos
separados y no relacionados se consideran independientes, mientras que
observaciones repetidas sobre el mismo organismo biológico son dependientes. Las
causas habituales de dependencia son la asociación en espacio (p. ej., niveles de
expresión de dos proteínas de un mismo individuo), en tiempo (p. ej., mediciones
en el momento del tratamiento y a intervalos semanales posteriores), función (p.
ej., presión arterial y frecuencia cardíaca en el mismo individuo) o herencia (p. ej.,
estudios genéticos de miembros de una familia). La dependencia es una cuestión de
nivel y puede modelarse.
Pueden incorporarse observaciones repetidas en el diseño experimental y los
métodos del análisis. La replicación de una medida en un individuo ayuda a
estimar mejor las diferencias en ese sujeto, mientras que la obtención de medidas
en individuos adicionales ayuda a estimar mejor las diferencias entre sujetos. La
repetición de un experimento con las mismas muestras ya analizadas (replicación
técnica) es útil fundamentalmente para el control de calidad y añade poco a
cualquier conclusión obtenida sobre la muestra o la población diana del estudio.
En general, el tamaño de la muestra efectivo es el número de observaciones
independientes, no el número de sucesos o mediciones. Cuanto más compleja o
variable sea una cantidad, mayor será el número de mediciones independientes
necesarias para describirla de forma adecuada.
III. MEDICIÓN CON ERROR. El error aleatorio se produce sólo por azar y forma
parte de la mayoría de las mediciones en un estudio clínico. Sobre una gran serie de
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mediciones, el error aleatorio tiene un valor promedio de cero, por lo que puede
reducirse por replicación. El error sistemático es un problema más importante, ya
que se debe a algunos aspectos del fenómeno biológico de interés, de la muestra que
se está estudiando o del proceso de medición. El error sistemático tiene un valor
promedio mayor o menor que cero a largo plazo, por lo que desvía (sesga) los
estimados del valor verdadero de las cantidades que se están observando. Puede
amplificarse por replicación en lugar de reducirse. Un estudio puede diseñarse para
minimizar fuentes identificadas de error, con el fin de mejorar sus estimados de las
cantidades de interés. La variabilidad biológica también contribuye a la
variabilidad global de las observaciones. La variabilidad en cantidades de interés del
estudio se consideran «señales»; las que no son de interés para el estudio
contribuyen al «ruido (noise)». Un buen estudio clínico o experimental maximiza la
captura de señal y minimiza la captura de ruidos.
La mayor parte de las mediciones clínicas son variables aleatorias (RV,
random variable), mediciones que obtienen un valor diferente para cada sujeto
experimental y cada valor tiene una distribución de probabilidad específica. Las RV
discretas se clasifican en las categorías no ordenada (nominal) y ordenada
(ordinal). Las distribuciones de probabilidad de RV discretas suelen conocerse,
como las probabilidades binomial o multinomial de clasificarse en dos o más
categorías, respectivamente. Los efectivos (counts), especialmente de sucesos por
unidad de tiempo o espacio, pueden aproximarse a una distribución de Poisson. Las
RV continuas se miden en una escala numérica real o compleja, con o sin límites
superiores o inferiores. Los valores que describen completamente una distribución
continua son sus parámetros. Los parámetros de una distribución suelen estar
relacionados con su media (localización del centro) o varianza (medida de
dispersión). Las distribuciones paramétricas habituales son generalizaciones de la
observación de procesos naturales, no meramente abstracciones matemáticas, y
muchas están relacionadas entre sí. Para un gran número de observaciones de un
suceso relativamente inusual, la binomial es una buena aproximación a la de
Poisson. Para un gran número de observaciones, tanto el método binomial como el
de Poisson se aproximan a la distribución normal/de Gauss.
Si los parámetros de una distribución pueden estimarse, también se podrá
estimar la probabilidad de que la variable aleatoria tendrá cualquier valor
determinado. Si es muy improbable que dos series de observaciones puedan
haberse obtenido de una distribución con una sola serie de parámetros, es evidente
que los grupos difieren a ese respecto. Este razonamiento es la base de la mayoría
de las comprobaciones o contraste de hipótesis frecuentistas. También explica el
importante papel de estimar medias y varianzas en el análisis estadístico.
Si las observaciones no parecen encajar en las distribuciones conocidas, pueden
ajustarse algunas «excentricidades» de forma analizando los datos en una escala
alternativa, transformando los datos a una forma con propiedades conocidas. La
transformación altera los intervalos entre las observaciones, no su orden, pues no
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cualquier resultado que se espere que se produzca con una frecuencia inferior a 5
por cada 100 veces, o 1 por cada 20 veces, se considera «improbable». Si se
realiza un gran número de pruebas, la probabilidad de obtener al menos un
resultado falso positivo puede ser importante, haciendo que sea necesario un ajuste
para el efecto de múltiples pruebas. La mayoría de estos ajustes se desarrollaron
para cantidades moderadas de pruebas en un solo análisis o modelo. No está clara
su utilidad para combinar resultados de varios tipos de análisis sobre datos
relacionados o de múltiples estudios (metaanálisis). Los estudios genómicos y
proteómicos, que pueden conllevar decenas de miles de pruebas, tampoco se han
visto favorecidos por los métodos tradicionales de corrección para múltiples
pruebas. Las correcciones por el efecto de múltiples pruebas son más útiles en
estudios de confirmación, en los que el objetivo es evitar un resultado falso
positivo, que en estudios de descubrimiento (o hallazgos), en los que la corrección
excesiva puede impedir el reconocimiento de resultados de interés. Los resultados
de estudios de descubrimiento (o hallazgos) suelen requerir la validación en estudios
totalmente independientes.
Si las condiciones de la comprobación de una hipótesis son demasiado difíciles
de cumplir o si se necesita un resultado con más información, puede que sea
preferible el uso de un procedimiento bayesiano. Éstos hacen un uso más eficiente
y exhaustivo de la información previa. El problema es que los datos previos deben
ser considerablemente precisos si se va a encontrar una función de verosimilitud y
una distribución previa fiable.
VI. MODELADO DE RELACIONES. El modelado proporciona un método más
abundante y más matizado para el análisis de datos que la simple comprobación de
la hipótesis. Los modelos lineales tradicionales, lineales o múltiples, describen la
relación entre variables independientes y variables dependientes con distribución
gaussiana. El efecto de cada variable independiente se ajusta para el efecto de las
otras, por lo que el modelo describe el efecto conjunto de varias covariables sobre el
resultado. Los modelos pueden ser estratificados, lo que permite ajustar diferentes
curvas a subgrupos de datos y comprobar sus distinciones. Los modelos lineal
generalizado, no lineal y de tiempo hasta el suceso permiten aplicar las mismas
estrategias a variables dependientes no gaussianas o no lineales, así como a sucesos
para los que se desconoce (censurados) algunos momentos del paciente. Los
modelos mixtos han extendido la estructura lineal al efecto aleatorio, variables
independientes que representan una muestra de los valores para los que se
generalizarán conclusiones. Los modelos jerárquicos permiten la inclusión de
múltiples niveles de dependencia, como múltiples observaciones obtenidas de cada
individuo y en varios puntos del tiempo o el espacio. Los métodos «robustos»
pueden acomodar algunas formas de datos distribuidos excéntricamente modelando
una curva o superficie en segmentos, estimando el valor de la variable dependiente
basándose en observaciones próximas. Los «splines» adoptan un enfoque similar
por tramos de un modo más formal, ajustando un modelo a cada segmento.
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La complejidad de las relaciones que se están modelando son tanto una potencia
como una debilidad del proceso de modelado. La confusión se produce cuando dos
o más variables independientes están relacionadas entre sí y con el resultado. La
confusión puede exagerar o enmascarar el efecto de una o más covariables sobre el
resultado, y se aborda mejor en el diseño del estudio. Un problema relacionado es
la colinearidad, en la que dos o más covariables proporcionan información
redundante sobre el resultado. Una o más parecerán menos relacionadas con el
resultado de lo que es realmente. Si es importante estimar el efecto de cada
covariable, pueden crearse varios modelos.
El efecto conjunto de varias covariables puede ser bastante diferente de sus
efectos individuales, o efectos principales. Cuando el efecto de una covariable
difiere dependiendo de la presencia o nivel de otra covariable, se dice que existe
una interacción. En este caso, no hay forma de interpretar el efecto de una sola
covariable; sólo pueden interpretarse sus efectos conjuntos.
Si se cuenta sólo con pocas observaciones, es probable que sólo se identifiquen
grandes efectos, incluso si la muestra es una buena representación de la población
diana. Algunos efectos reales pueden no ser mensurables con una muestra
determinada y suele necesitarse una difícil elección de covariables. Los valores p
indican si una covariable contribuye a un modelo, pero no son medidas sensibles de
la cantidad de información que se proporciona. Las medidas de información o
pruebas, como las pruebas de razón de verosimilitud, son mejores indicadores de
la cantidad de información que se gana o pierde con cada variable independiente. Si
un modelo se basa en la mayor parte de la variación de los datos que ingresan, con
escasas anomalías y poca información ignorada, se dice que encaja o se ajusta bien.
Cualquier cambio en el modelo puede alterar su ajuste, por lo que éste debe
examinarse de nuevo tras cada cambio. Las herramientas diagnósticas, como los
residuos, miden variabilidad no explicada, mientras que las pruebas de bondad de
ajuste estiman hasta qué punto el modelo se ajusta a los datos ingresados. Se
producen valores atípicos cuando la estimación del valor resultado del modelo
difiere del valor observado para un grupo específico de covariables. Los puntos de
influencia se aproximan estrechamente por el modelo, aunque a expensas de un
número importante de las observaciones restantes. Cualquiera de ellos puede
distorsionar el modelo y hacer que sus conclusiones sean inexactas o erróneas. Para
ajustar un modelo válido e interpretarlo correctamente, el analista debe conocer
bien los datos de entrada, entender el modelo que se está usando, comprobar el
ajuste con cuidado y examinar los resultados con detalle.
VII. PREDICCIÓN. Los modelos descriptivos bien ajustados a menudo no producen
predicciones exactas cuando reciben nuevos datos. Un modelo puede ajustarse
excesivamente a una serie de datos específicos, por lo que no acomoda diferencias
sistemáticas entre los datos sobre los que se construyó y los nuevos datos sobre los
que se hacen nuevas predicciones. El modelado predictivo puede mejorarse
dividiendo los datos en partes, una serie de entrenamiento sobre la que se
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LECTURAS RECOMENDADAS
Interés general
Hacking I. The Taming of Chance. Cambridge, England: Cambridge University Press, 1990.
Huff D, Geis I. How to Lie with Statistics. New York, NY: W.W. Norton & Co, 1993.
McGrayne SB. The Theory That Would Not Die: How Bayes’ Rule Cracked the Enigma Code, Hunted Down
Russian Submarines, and Emerged Triumphant from Two Centuries of Controversy. Yale University Press,
2012.
Salsburg D. The Lady Tasting Tea: How Statistics Revolutionized Science in the Twentieth Century. New York,
NY: Henry Holt, 2002.
Silver N. The Signal and the Noise: Why So Many Predictions Fail – But Some Don’t. Penguin Press HC, 2012.
Stigler S. Statistics on the Table: A History of Statistical Concepts and Methods. Cambridge, England: Harvard
University Press, 2002.
Fundamentos
James G, Witten D, Hastie T, et al. An Introduction to Statistical Learning. Springer, 2013.
Klein G, Dabney A. The Cartoon Introduction to Statistics. New York, NY: Hill and Wang, 2013.
Kuhn M. Applied Predictive Modeling. New York, NY: Springer, 2013.
Motulsky H. Intuitive Biostatistics: A Nonmathematical Guide to Statistical Thinking, 3rd ed. London, England:
Oxford University Press, 2013.
Rosner B. Fundamentals of Biostatistics, 7th ed. Boston, USA: Cengage Learning, 2010.
Salkind N. Statistics for People Who (Think They) Hate Statistics, 5th ed. Thousand Oaks, CA: Sage
Publications, 2013.
Aprendizaje guiado por software
Cody R. SAS Statistics by Example. Cary, NC: SAS Institute, 2011.
Delwiche L, Slaughter S. The Little SAS Book: A Primer, 5th ed. Cary, NC: SAS Institute, 2012.
Field A. Discovering Statistics Using IBM SPSS Statistics. Thousand Oaks, CA: Sage Publications, 2013.
191
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hahn B, Valentine D. Essential MATLAB for Engineers and Scientists, 5th ed. New York, NY: Academic Press,
2013.
Kohler U, Kreuter F. Data Analysis Using Stata, 3rd ed. College Station: Stata Press, 2012.
Kruschke JK. Doing Bayesian Data Analysis: A Tutorial with R and BUGS, 1st ed. New York, NY: Academic
Press, 2010.
Lutz M. Learning Python, 5th ed. O’Reilly Media, 2013.
Maindonald J, Braun J. Data Analysis and Graphics Using R: An Example-Based Approach, 3rd ed. Cambridge,
England: Cambridge University Press, 2010.
Sall J, Lehman A, Stephens M, et al. JMP Start Statistics: A Guide to Statistics and Data Analysis Using JMP,
5th ed. Cary, NC: SAS Institute, 2012.
192
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
193
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tipos de tumores inusuales: tumores de los plexos coroideos, tumores neuronales, tumores del parénquima pineal.
Neuro Oncol 2013;15:ii1-ii56; Neuro Oncol 2006;8(1):12-26.
II. GLIOMAS
A. Introducción. Los gliomas constituyen el 30% de todos los tumores primarios
del SNC y son la causa de una morbilidad y mortalidad desproporcionadas, ya
que comprenden el 80% de todos los tumores cerebrales malignos primarios.
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intraparenquimatosos o intraventriculares.
Los ependimomas a menudo recorren las vías del LCR hacia las cisternas;
por ello, en el momento del diagnóstico, el 10% al 30% de los pacientes
presentan enfermedad diseminada y han sembrado la médula espinal con
«metástasis en gotas». Debido a la elevada incidencia de la diseminación por
el LCR, en todos los pacientes con ependimomas debe recurrirse a la
obtención de imágenes de todo el neuroeje. Hay que señalar que no se ha
definido por completo el papel de la citología del LCR, ya que no está claro si
puede detectar la diseminación microscópica que no puede apreciarse en las
imágenes.
4. Tratamiento. En todos los pacientes con ependimomas la extensión de la
resección quirúrgica es un factor pronóstico importante, ya que la resección
quirúrgica completa curará a un pequeño porcentaje de casos. Puesto que
todos estos tumores recidivan con frecuencia incluso en pacientes con una
resección completa, se recomienda la radiación focal del lecho tumoral, que
ha demostrado mejorar la supervivencia. En el caso de diseminación del
LCR, la radiación de todo el neuroeje puede proporcionar algún beneficio.
En general, los niños tienen un peor pronóstico que los adultos, algo que
posiblemente está relacionado con la predominancia infratentorial. La
resección subtotal, la edad inferior a 3 años y los signos anaplásicos se
asocian a un peor pronóstico.
La recidiva tumoral suele producirse en la localización del tumor original y
el tumor recurrente suele presentar un grado similar, si bien puede producirse
progresión. En general, las tasas de supervivencia son del 30% al 40% en los
niños y del 40% al 50% en los adultos.
III. METÁSTASIS EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
A. Metástasis cerebrales
1. Epidemiología. Los tumores cerebrales secundarios que surgen de un tumor
primario localizado fuera del SNC son, de forma abrumadora, las masas
intracraneales malignas más frecuentes en los adultos. Los estudios de
autopsias han revelado la presencia de metástasis intracraneales en ≈ 25% de
los pacientes oncológicos. La mayoría de las metástasis cerebrales en los
adultos se deben a tumores malignos primarios con origen en el pulmón o la
mama y el melanoma.
2. Presentación. Los signos y síntomas iniciales de las metástasis intracraneales
son similares a los de la mayoría de las neoplasias malignas primarias
cerebrales (déficit neurológico focal, cefalea y convulsiones). Casi el 10% de
las metástasis cerebrales se manifiestan como focos de hemorragia
intraparenquimatosa, que pueden «esconder» el tumor en el momento de la
manifestación inicial, causando un retraso en el diagnóstico. En particular, el
melanoma, el coriocarcinoma, el carcinoma tiroideo y el carcinoma de células
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malignos y definir el tumor como de alto grado. La cirugía suele ser curativa.
C. Astrocitomas/gangliogliomas disembrioplásticos infantiles. Son tumores
grandes y quísticos de la corteza cerebral, que a menudo afectan a las
leptomeninges y que están compuestos por células poco diferenciadas mezcladas
con astrocitos neoplásicos o un componente neuronal. Suelen ser de gran tamaño
y causan, típicamente, macrocefalia en el lactante afectado.
D. Tumores neuroepiteliales disembrioplásicos. Son lesiones tipo hamartomas
que se han descrito en niños y adultos jóvenes y que se encuentran
predominantemente en los varones. Estos tumores se detectan con frecuencia
durante la resección de lesiones para el tratamiento de la epilepsia refractaria.
Suelen ser supratentoriales, mantienen una topografía cortical y pueden deformar
el cráneo que los cubre. También pueden asociarse a áreas de displasia cortical.
E. Neurocitoma central. Es un tumor de adultos jóvenes que se produce de forma
característica en los ventrículos tercero y laterales en la región del agujero de
Monro. Desde el punto de vista histológico, se parece a los ependimomas u
oligodendrogliomas, y se considera de grado II según la OMS. Típicamente,
causa hidrocefalia obstructiva y provoca cefalea, alteraciones visuales o letargo.
Si no se puede realizar una resección total, puede plantearse la radioterapia
postoperatoria, si bien la experiencia en estos casos es limitada.
VIII. TUMORES DE LOCALIZACIÓN ESPECIAL
A. Schwanomas vestibulares (también conocidos por el término más antiguo
de neurinoma del acústico)
1. Epidemiología. Estos tumores representan el 5% al 7% de los tumores
intracraneales, pero constituyen el 80% de los tumores en el ángulo
pontocerebeloso. Son ligeramente más frecuentes en las mujeres y
constituyen otro tipo de tumor importante en la neurofibromatosis de tipo 2
(NF2). En la NF2, se observan en el 95% de los pacientes; cuando los
schwanomas vestibulares son bilaterales, es patognomónico de este síndrome
de predisposición tumoral ya que la aparición de schwanomas vestibulares
esporádicos bilaterales es extremadamente improbable.
2. Presentación. Los síntomas iniciales son: hipoacusia, acúfenos (tinnitus) y
desequilibrio, que pueden progresar a otros déficit neurológicos debidos a
compresión del tronco encefálico si no se trata.
3. Pruebas de imagen/diagnósticas. La evaluación mediante RM demuestra la
presencia de una masa redondeada y realzada que se extiende al interior del
conducto auditivo interno. La imagen mediante TC del hueso temporal suele
mostrar expansión del meato auditivo interno. La evaluación de los pacientes
puede incluir también la realización de pruebas de audiometría para valorar
cuantitativamente la audición.
4. Anatomía patológica. En el schwanoma vestibular esporádico, como los
casos asociados a NF2, estos tumores albergan mutaciones NF2. Aunque son
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ERRNVPHGLFRVRUJ
LECTURAS RECOMENDADAS
Batchelor T, Loeffler JS. Primary CNS lymphoma. J Clin Oncol 2006;24(8):1281–1288.
Brastianos PK, Horowitz PM, Santagata S, et al. Genomic sequencing of meningiomas identifies oncogenic SMO
and AKT1 mutations. Nat Genet 2013;45(3):285–289.
Caincross G, Wang M, Shaw E, et al. Phase III trial of chemoradiotherapy for anaplastic oligodendroglioma:
long-term results of RTOG 9402. J Clin Oncol 2013;31(3):337–343.
Friedman HS, Prados MD, Wen PY. Bevacizumab alone and in combination with irinotecan in recurrent
glioblastoma. J Clin Oncol 2009;27:4733–4740.
Hegi ME, Diserens AC, Gorlia T, et al. MGMT gene silencing and benefit from temozolomide in glioblastoma. N
Engl J Med 2005;352(10):997–1003.
Kreisl TN, Kim L, Moore K, et al. Phase II trial of single-agent bevacizumab followed by bevacizumab plus
irinotecan at tumor progression in recurrent glioblastoma. J Clin Oncol. 2009;27:740–745.
Lin AL, Gutmann DH. Advances in the treatment of neurofibromatosis-associated tumours. Nat Rev Clin Oncol
2013;10:616–624.
Lu-Emerson C, Eichler AF. Brain Metastases. Continuum 2012;18(2):295–311.
Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for
glioblastoma. N Engl J Med 2005;352(10):987–996.
van den Bent MJ, Afra D, de Witte O, et al; EORTC radiotherapy and brain tumor groups and the UK Medical
Research Council. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low-grade astrocytoma and
oligodendroglioma in adults: the EORTC 22845 randomized trial. Lancet 2005;366(9490):985–990.
Weller M, Pfister SM, Wick W, et al. Molecular neuro-oncology in clinical practice: a new horizon. Lancet
Oncology 14(9):e370–e379.
216
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
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agudos a veces requiere varios meses. Además, los efectos secundarios crónicos
derivados de la radiación (sobre todo la xerostomía) son frecuentes, aunque
pueden mitigarse en parte con técnicas avanzadas. Existen diferencias regionales
en el planteamiento general de los tumores malignos en estadio inicial, vinculadas
a menudo a los avances quirúrgicos o a la experiencia con la radiación de los
miembros del equipo terapéutico. El objetivo final es lograr una tasa de curación
alta con una morbilidad mínima.
C. Tratamiento de la enfermedad local avanzada, sin metástasis (estadios II a
IVB)
1. Cirugía primaria. El tratamiento inicial del cáncer de cabeza y cuello con
afectación local avanzada puede consistir en la resección de todos los tumores
visibles. En la actualidad, cada vez son más frecuentes los abordajes
quirúrgicos endoscópicos transorales mediante resección robótica o con láser
de CO2 y disecciones cervicales selectivas. A diferencia de los procedimientos
abiertos y las disecciones radicales, estos abordajes quirúrgicos más recientes
disminuyen la morbilidad del procedimiento y mejoran la probabilidad de que
la función postoperatoria sea aceptable. Después de la resección completa, en
la mayoría de los pacientes con enfermedad local avanzada suele
recomendarse un tratamiento de radioterapia complementario. En algunos, el
cirujano extrae una biopsia del tumor primario y en los ganglios regionales
sospechosos se practica una biopsia mediante aspiración con aguja fina para
establecer el diagnóstico, tras lo cual se remite al paciente para radioterapia
definitiva. Es posible obtener información crucial sobre la delimitación del
tumor mediante procedimientos endoscópicos quirúrgicos incluso a veces en
la consulta, antes de proseguir con tratamientos no quirúrgicos definitivos.
2. Tratamiento adyuvante o complementario. Una vez resecado el tumor, los
pacientes con enfermedad local avanzada suelen recibir tratamiento
adyuvante complementario con radioterapia postoperatoria (POART,
postoperative radiation) o con radioterapia y quimioterapia postoperatoria
(POACRT, postoperative radiation and concurrent chemotherapy). También
se recomienda cuando están afectados uno o más ganglios cervicales y en
caso de afectación perineural, invasión linfovascular y márgenes quirúrgicos
positivos en el lugar de la resección del tumor primario. La dosis de
radioterapia total como tratamiento complementario es de 60-66 Gy,
administrada sobre el tumor primario y los ganglios afectados, y de 50 Gy
para disminuir el riesgo de estaciones ganglionares en el cuello. La duración
de la radioterapia es de 6-7 semanas y el momento óptimo para iniciar el
tratamiento es una vez transcurridas 4-6 semanas desde la cirugía. El
esquema de fraccionamiento exacto, los portales y el uso de una dosis de
radiación de refuerzo vienen determinados por el foco tumoral. La POACRT
se recomienda en los tumores con características anatomopatológicas de alto
riesgo: afectación de ganglios linfáticos cervicales con extensión
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que el cáncer curase sólo con QRT. Estos pacientes suelen tratarse con
cirugía, seguida de tratamiento adyuvante postoperatorio.
Los estudios actuales están investigando el uso de la quimioterapia de
inducción como método para seleccionar a los pacientes con un pronóstico
favorable para ser candidatos a una desintensificación de la QRT. El
ECOG1308 es un estudio clínico en fase II de pacientes con CEOF asociado
al VPH en el que se utiliza la respuesta tumoral a la quimioterapia de
inducción para dirigir a los pacientes hacia una dosis estándar de RT (69,3
Gy, si no se logra una respuesta completa [RC]) o a una dosis menor de RT
(54 Gy, si se logra una RC). Todos los pacientes recibieron cetuximab con la
RT. En el seguimiento inicial, las supervivencias libres de progresión al año
fueron similares en ambos grupos.
D. Tratamiento de la enfermedad con recurrencia local, regional o ambas. En
los pacientes con recurrencia local o regional debe valorarse la posibilidad de una
cirugía de rescate o de radioterapia. Cuando no es posible la primera y se ha
administrado previamente radioterapia, la quimioterapia simultánea con
repetición de la radiación puede ser eficaz en algunos pacientes. Sin embargo, la
tolerancia tisular, la magnitud de la radiación previa y los efectos secundarios
significativos limitan la recomendación sistemática de este enfoque. Los
pacientes que no son candidatos a terapias locales pueden tratarse con
quimioterapia paliativa.
E. Tratamiento de la enfermedad metastásica. La mediana de la supervivencia
global de los pacientes con CECC metastásico es de 6-8 meses. Las
localizaciones más frecuentes de estas metástasis son el pulmón, el hueso y el
hígado. El CEOF asociado al VPH puede mostrar patrones inusuales de
metástasis tardías y recurrencias multiorgánicas. Varios quimioterápicos
convencionales son activos frente al CECC y pueden paliar los síntomas, entre
ellos: cisplatino, carboplatino, 5-FU, paclitaxel, docetaxel, metotrexato,
pemetrexed, ifosfamida y gemcitabina. El tratamiento de primera línea más
frecuente es un platino combinado con un segundo fármaco, normalmente un
taxano o 5-FU. La quimioterapia combinada consigue una tasa de respuesta
tumoral mayor que la monoterapia, pero la mediana de la supervivencia global es
parecida con ambas opciones terapéuticas (J Clin Oncol 1992;10.2:257). La
quimioterapia de primera línea logra una tasa de respuesta tumoral del 20-40%.
En el estudio ECOG1395 se observaban tasas de respuesta, de supervivencia
global y de efectos secundarios similares para la combinación de cisplatino y 5-
FU o paclitaxel (J Clin Oncol 2005;23:3562) (E1395). Además, en el estudio
ECOG1393 no se demostraban diferencias entre dosis de paclitaxel altas (175
mg/m2) y bajas (135 mg/m2) cuando se combinaban con cisplatino (J Clin Oncol
2001;19:1088). La tasa de respuesta tumoral de la quimioterapia alternativa
estándar en los pacientes con CECC que no responde al platino es baja.
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como la resección endoscópica transoral con láser, por vía supraglótica abierta
o mediante hemilaringectomía vertical abierta. Estos enfoques permiten
conservar el habla, pero pueden verse limitados (sobre todo con los abordajes
abiertos) por problemas de aspiración, que pueden resultar problemáticos en
pacientes con una neumopatía crónica (problema muy común en pacientes
con alto índice tabáquico). La calidad de la voz después del tratamiento suele
ser excelente con la cirugía transoral y radioterapia, pero puede que sea peor
con los abordajes abiertos.
2. Estadios III y IV. El enfoque tradicional de los tumores locales avanzados de
laringe e hipofaringe ha sido la resección quirúrgica, con laringectomía total o
laringofaringectomía y radioterapia complementaria. Sin embargo, la QRT
también resulta eficaz y permite conservar el habla y la deglución en la
mayoría de los pacientes.
El interés en la conservación de la laringe dio paso a estudios clínicos de
quimioterapia y radioterapia, en un intento por evitar la laringectomía total y
preservar la anatomía y la función. En el estudio Veterans Administration
(VA) Larynx Trial se comparaba la laringectomía y la radioterapia adyuvante
postoperatoria con quimioterapia de inducción seguida de radioterapia
definitiva, para aquellos pacientes cuyos tumores respondían favorablemente
a la quimioterapia de inducción y la laringectomía total y la radioterapia
adyuvante, para aquellos pacientes cuyos tumores no respondían
favorablemente a la quimioterapia de inducción (N Engl J Med
1991;324:1685). Se administró cisplatino y 5-FU cada 3 semanas,
valorándose la respuesta del tumor primario después del segundo ciclo. Los
pacientes con tumores que respondían favorablemente recibieron un ciclo
adicional de quimioterapia seguido de radioterapia definitiva, mientras que los
pacientes cuyos tumores no respondieron favorablemente se sometieron a
una laringectomía total seguida de radioterapia complementaria. Los
pacientes con enfermedad local recurrente o persistente tras la radioterapia se
sometieron a una laringectomía total de rescate. Este planteamiento
terapéutico logró una supervivencia global equivalente con quimioterapia de
inducción y radioterapia comparada con la laringectomía total y radioterapia
complementaria, y permitió que un 64% de los supervivientes del grupo de
tratamiento no quirúrgico conservasen la laringe.
Un estudio de la European Organization for the Research and Treatment
of Cancer (EORTC) en tumores malignos del seno piriforme comparó los
resultados de la resección quirúrgica y la radioterapia complementaria con
una estrategia similar con quimioterapia de inducción y radioterapia (N Engl J
Med 2003;349:2091). Los pacientes fueron distribuidos al azar para
someterse a cirugía y radioterapia adyuvante o quimioterapia de inducción
con cisplatino y 5-FU, seguida de radioterapia definitiva. Los pacientes con
tumores quimiosensibles evaluados después del primer ciclo recibieron un
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respiratorio y digestivo.
1. Anatomía patológica. La histología del carcinoma de las glándulas salivales
es variable. La invasión perineural, los tumores de alto grado y las metástasis
ganglionares son rasgos de mal pronóstico.
a. Los carcinomas mucoepidermoides constituyen el tipo más frecuente,
se originan en la glándula parótida y se dividen en carcinomas de grados
bajo, intermedio o alto. Los tumores de bajo grado responden bien a la
resección quirúrgica, mientras que los de alto grado se asocian a una
invasión local más intensa y con metástasis ganglionares y a distancia.
b. El carcinoma quístico adenoideo es el tipo histológico más frecuente en
las glándulas salivales submandibulares y menores. La invasión perineural
puede provocar parálisis del nervio facial (VII par craneal) y afectar a la
base del cráneo. También se clasifica por grados y muestra una incidencia
significativa de metástasis a distancia. Los pacientes con metástasis
pulmonares tienen una supervivencia mucho más prolongada que los que
las desarrollan en el hígado o el hueso, que son menos frecuentes.
c. Los tumores mixtos malignos (carcinoma ex-adenoma pleomorfo) se
originan a partir de un tumor mixto benigno previo (adenoma pleomorfo).
d. Los adenocarcinomas se originan fundamentalmente a partir de las
glándulas salivales menores, aunque también pueden hacerlo desde las
mayores. Tienen un comportamiento agresivo y un riesgo importante de
metástasis a distancia. Los adenocarcinomas polimorfos de bajo grado se
originan en la cavidad oral y tienen un pronóstico excelente con la
resección completa.
e. Los carcinomas de células acinares suelen originarse en la glándula
parótida. Típicamente, son tumores de bajo grado y crecimiento lento,
pero pueden invadir estructuras vecinas. Impredeciblemente, un número
reducido se comportará de un modo sumamente agresivo. Pueden ser
bilaterales y también pueden producirse recurrencias tardías y metástasis a
distancia.
f. Los carcinomas de células escamosas se originan en el conducto
excretor de las glándulas salivales y tienen una evolución agresiva, con mal
pronóstico a pesar de un tratamiento agresivo.
g. La enfermedad metastásica regional a los ganglios intraparotídeos
puede derivar de tumores malignos cutáneos de la cara, el cuero cabelludo
o las orejas. Se trata sobre todo de carcinomas escamosos, melanomas y
carcinomas de células de Merkel.
2. Tratamiento. El tratamiento de los tumores malignos de las glándulas
salivales es la resección quirúrgica. Cuando se localizan en la parótida, la
resección consiste en una parotidectomía total o superficial, dependiendo de
la localización del tumor y del tipo histológico. Cuando es posible, el nervio
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LECTURAS RECOMENDADAS
Adkins D, Ley J, Trinkaus K, et al. A phase 2 trial of induction nab-paclitaxel and cetuximab give with cisplatin
and 5-fluorouracil followed by concurrent cisplatin and radiation for locally advanced squamous cell
carcinoma of the head and neck. Cancer 2013;119:766–773.
Al-Sarraf M, LeBlanc M, Shanker Giri PG, et al. Chemoradiotherapy versus radiotherapy in patient with advanced
nasopharyngeal cancer: phase III randomized intergroup study 0099. J Clin Onol 1998;16:1310–1317.
Argiris A, Ghebremichael M, Gilbert J, et al. Phase III randomized, placebo-controlled trial of docetaxel with or
without gefitinib in recurrent or metastatic head and neck cancer: an eastern cooperative oncology group trial.
J Clin Oncol 2013;31:1405–1414.
Chaturvedi AK, Anderson WF, Lortet-Tieulent J, et al. Worldwide trends in incidence rates for oral cavity and
239
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metástasis.
c. La resonancia magnética (RM) del tórax no se usa de forma sistemática
en el estudio de estadificación de los pacientes con cáncer pulmonar. Sí
resulta de gran ayuda en el contexto de una sospecha de afectación
medular, vascular, del plexo braquial o de la pared torácica. La RM
cerebral en el momento de la presentación (o en el seguimiento, sobre
todo si existen síntomas neurológicos) puede ayudar a detectar metástasis
cerebrales.
d. La tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission
tomography) con fluorodesoxiglucosa (FDG) es una técnica
complementaria de gran utilidad para completar el estudio de
estadificación en los pacientes con un CBPNM diagnosticado
recientemente. La FDG-PET ha demostrado ser mejor que la TC para
identificar la afectación ganglionar mediastínica y las metástasis a
distancia. También facilita la identificación de focos de enfermedad
adicionales en aproximadamente el 10-30% de los pacientes que no se
identificaron con el estudio diagnóstico convencional.
3. Diagnóstico anatomopatológico. La fibrobroncoscopia flexible puede
ayudar a determinar la extensión de las lesiones endobronquiales y a obtener
muestras tisulares con el fin de establecer el diagnóstico (lavados, cepillados,
lavado broncoalveolar, biopsia transbronquial). El examen citológico del
esputo a veces resulta útil para el diagnóstico del cáncer escamoso de
localización central en pacientes que no son candidatos a una biopsia con
aguja guiada con TC o a una broncoscopia.
La mediastinoscopia es de gran utilidad para determinar el estado de los
ganglios mediastínicos en los posibles candidatos a una resección quirúrgica.
La evaluación de los ganglios mediastínicos por mediastinoscopia es crucial
antes de dicha resección. Los ganglios mediastínicos de aspecto normal
pueden albergar enfermedad metastásica y, a veces, las adenopatías
mediastínicas pueden representar únicamente ganglios hiperplásicos
secundarios a una neumonía postobstructiva o una infección granulomatosa
antigua. La mediastinoscopia cervical es más precisa para la estadificación de
los ganglios mediastínicos superiores, mientras que el abordaje ampliado o
anterior (Chamberlain) es mejor para los ganglios mediastínicos anteriores.
La ecografía endoscópica y endobronquial cada vez se emplean con más
frecuencia para biopsiar los ganglios mediastínicos. Numerosos cirujanos
torácicos no realizan una mediastinoscopia preoperatoria si la TC de tórax y
la FDG-PET no demuestran la existencia de anomalías en el mediastino.
Para acceder a los ganglios periféricos, a una presunta afectación pleural y
a los derrames puede usarse la cirugía toracoscópica asistida con vídeo
(VATS, video-assisted thoracoscopic surgery).
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debe reservarse para situaciones en las que el tumor mide < 3 cm y no puede
realizarse una lobulectomía). Cuando la pared torácica está afectada, se
recomienda una resección en bloque del tumor que incluya la masa torácica
implicada y un mínimo de 2 cm de pared torácica normal en todas direcciones
más allá del tumor. En primer lugar deben obtenerse muestras ganglionares
mediastínicas sistémicas durante la resección. Si no hay ganglios afectados,
no está indicada la disección ganglionar completa. La VATS es menos cruenta
que la toracotomía abierta y se asocia a un tiempo de recuperación más
breve, así como a menos complicaciones quirúrgicas.
La radioterapia (RT) definitiva es una alternativa en los pacientes que no
son candidatos a la cirugía. La selección de los pacientes para la radioterapia
se basa fundamentalmente en la extensión del tumor primario y en los
factores pronósticos. Basándose en datos retrospectivos, los patrones de
fracaso tras la cirugía (lobulectomía/neumonectomía) o la radioterapia
corporal esterotáctica (RTET) son comparables (J Thorac Oncol
2013;2:192). La supervivencia tras la radioterapia depende del estado de
salud general del paciente, la dosis de radiación, el tamaño del tumor y la
respuesta completa a los 6 meses de haber completado la radioterapia.
La radioterapia preoperatoria no se considera adecuada en las etapas
iniciales del cáncer de pulmón. En el metanálisis PORT, que acumulaba el
análisis de 2 128 pacientes con cáncer de pulmón tratados en nueve estudios
aleatorizados entre 1966 y 1994, se evaluaba el papel de la radioterapia
postoperatoria (PORT, postoperative radiotherapy), y se demostró una
reducción absoluta del 7% en la supervivencia global a los 2 años,
observándose el efecto más perjudicial en los pacientes con enfermedad en
estadio I. En los pacientes con enfermedad en estadios N1 o N2, dos estudios
del Lung Cancer Study Group (LCSG) y el British Medical Research Council
(BMRC) llegaron a la conclusión de que la radioterapia postoperatoria podía
mejorar el control local, pero no influía sobre la supervivencia global,
posiblemente por la falta de efecto sobre la enfermedad sistémica. La
radioterapia postoperatoria no se recomienda en los pacientes con
enfermedad N0 o N1, pero puede aportar algunos beneficios en los pacientes
con enfermedad N2 y buen estado general y en pacientes con márgenes
quirúrgicos positivos.
La quimioterapia adyuvante o complementaria no se ha convertido en el
tratamiento habitual (estándar) hasta la última década, ya que los regímenes
más antiguos no lograban beneficios sobre la supervivencia. Desde 1996 a
2005 se realizaron una serie de estudios aleatorizados de quimioterapia
complementaria en CBPNM usando dobletes y tripletes de platino. En un
análisis acumulado llevado a cabo por el grupo colaborador LACE se observó
un beneficio sobre la supervivencia absoluta a los 5 años del 5,4% con la
administración de quimioterapia complementaria. Este análisis incluía los
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fusiones del gen ALK se ven sobre todo en pacientes jóvenes con
histología de adenocarcinoma, sin antecedentes de tabaquismo y con
EGFR de tipo salvaje.
El crizotinib logra una tasa de respuesta importante del 57% en los
pacientes con tumores positivos para ALK FISH. En un estudio clínico
aleatorizado de segunda línea se comparaba crizotimib con docetaxel o
pemetrexed en pacientes positivos para ALK, y el crizotinib se asoció a
una mejoría significativa de la mediana de SLP (7,7 meses frente a 3
meses; HR 0,49, p < 0,001). Entre los pacientes distribuidos al azar
para recibir quimioterapia en este estudio, el pemetrexed se asociaba a
una mejoría de la SLP comparado con el docetaxel (4,2 frente a 2,6
meses) (N Engl J Med 2013;368:2385). El crizotinib está
comparándose actualmente con una quimioterapia a base de cisplatino
más pemetrexed en pacientes con tumores positivos para ALK como
tratamiento de primera línea.
Los mecanismos de resistencia a los inhibidores de ALK pueden
subdividirse en ALK dominante, secundario a una mutación de
resistencia a ALK o a una ganancia en el número de copias de ALK, o
ALK no dominante, secundario a un segundo oncogén. El ceritinib es
un inhibidor oral selectivo de la tirosina-cinasa de ALK, con una
potencia 20 veces superior al crizotinib para inhibir ALK. El ceritinib
posee actividad tanto en los pacientes sin antecedentes a un inhibidor
de ALK (tasa de respuesta global, TRG 70%) como en los pacientes
que recibieron previamente un tratamiento con inhibidor de ALK
(TRG del 55%). El ceritinib atraviesa la barrera hematoencefálica y
puede ser una buena alternativa en los pacientes con metástasis
cerebrales, con una TRG del 54% en lesiones cerebrales dirigidas. En
vista de la impresionante TRG, ceritinib recibió rápidamente la
autorización de la FDA. Están en fase de diseño varios inhibidores de
ALK nuevos.
iii. Otras alteraciones moleculares diana en los CBPNM. Los
reordenamientos del gen ROS1 se observan en el 2% de los pacientes
con adenocarcinoma pulmonar y con más frecuencia en los pacientes
que nunca han fumado. El crizotinib es un inhibidor de ROS1, además
de MET y ALK. La tasa de respuesta al crizotinib en los pacientes
cuyos tumores llevan fusiones génicas ROS1 es del 57%. La fusión
génica KIF5B-RET se produce en el 1% de los adenocarcinomas
pulmonares y representa nuevas dianas en el adenocarcinoma
pulmonar. Los pacientes cuyos tumores llevan fusiones génicas RET
no suelen haber fumado nunca y son jóvenes, con tumores primarios
pequeños poco diferenciados y con afectación ganglionar N2. Está en
marcha un estudio en fase II del cabozantinib, un inhibidor de la
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LECTURAS RECOMENDADAS
Gerber D, Schiller J. Maintenance chemotherapy for advanced non-small-cell lung cancer: new life for an old
idea. J Clin Oncol 2013;31:1009–1020.
Govindan R, Ding L, Griffith M, et al. Genomic landscape of non-small cell lung cancer in smokers and never-
smokers. Cell 2012;150:1121–1134.
Kris MG, Johnson BE, Berry LD, et al. Using multiplexed assays of oncogenic drivers in lung cancer to select
targeted drugs. JAMA 2014;311:1998–2006.
Mok TS, Wu L-Y, Thongprasert S, et al. Gefitinib or carboplatin-paclitaxel in pulmonary adenocarcinoma. N Engl
J Med 2009;361:947–957.
National Lung Screening Trial Research T; Aberle DR, Adams AM, et al. Reduced lung-cancer mortality with
low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011;365:395–409.
Sequist LV, Yang JC-H, Yamamoto N, et al. Phase III study of afatinib or cisplatin plus pemetrexed in patients
with metastatic lung adenocarcinoma with EGFR mutations. J Clin Oncol 2013;3327–3334.
Shaw AT, Kim D-W, Nakagawa K, et al. Crizotinib versus chemotherapy in advanced ALK-positive lung cancer.
N Engl J Med 2013;368:2385–2394.
Turrisi AT 3rd, Kim K, Blum R, et al. Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited
small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide. N Engl J Med 1999;340:265–271.
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I. GENERALIDADES
A. Epidemiología. En los países desarrollados, el cáncer de mama es la neoplasia
maligna diagnosticada con más frecuencia en las mujeres y constituye la segunda
causa de muerte por cáncer. En 2013, se cifró en 232 340 el número de casos
nuevos de cáncer de mama en Estados Unidos, con 39 620 fallecimientos. Los
datos del Analysis of the Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER)
mostraban que la incidencia del cáncer de mama se mantuvo estable entre 1973
y 1980. A principios de la década de 1980, las tasas de incidencia aumentaron
bruscamente debido a un aumento de la detección en las mamografías de cribado
(tamizaje). Más recientemente, entre 2006 y 2010, la incidencia total disminuyó
en un 2,3%. La mortalidad global por cáncer de mama ha ido disminuyendo un
promedio de un 1,9% cada año durante los 10 últimos años gracias a las mejoras
en la detección y al tratamiento complementario.
B. Factores de riesgo identificables. Muchas mujeres con cáncer de mama
carecen de los factores de riesgo conocidos y a menudo los riesgos relativos
asociados a cada factor de riesgo conocido son bastante escasos. Sin embargo,
estos factores se han formulado en varios modelos para predecir el riesgo global,
siendo el modelo de Gail el más utilizado en Estados Unidos
(http://www.cancer.gov/bcrisktool/).
1. Factores demográficos. Las mujeres tienen una probabilidad de padecer
cáncer de mama 100 veces mayor que los varones. El análisis de los datos de
SEER indica que la incidencia de este cáncer aumenta bruscamente entre los
35 y los 75 años de edad, comienza a estabilizarse entre los 75 y los 80 años
y posteriormente disminuye. La incidencia de cáncer de mama en Estados
Unidos es máxima en las mujeres de raza blanca.
2. Factores hereditarios. Sólo el 10% aproximadamente de las pacientes con
cáncer de mama tiene algún familiar de primer grado afectado por la
enfermedad. El riesgo de un síndrome de cáncer de mama hereditario
verdadero, en el que los patrones de herencia sugieren la presencia de un gen
canceroso dominante, viene determinado por el número de familiares
maternos o paternos de primer o segundo grado con cáncer de mama u ovario
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puede distinguir entre tejido cicatricial y canceroso, y puede usarse para detectar
recurrencias locales y cáncer residual en pacientes con márgenes positivos.
También ayuda a evaluar la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante o
citorreductora.
El examen anatomopatológico debe consistir en: estadificación tumoral
convencional mediante el sistema TNM (tumor, ganglios, metástasis) de acuerdo
con los últimos criterios del American Joint Committee on Cancer (AJCC),
determinaciones de receptores de estrógenos (ER) de receptores de progesterona
(PgR) y de HER2, del grado tumoral mediante las escalas de Scarff-Bloom-
Richardson (SBR) o de Nottingham, y el estado de los márgenes. El ER se
expresa casi en el 75% del total de cánceres de mama y constituye un factor
pronóstico de la respuesta a los tratamientos endocrinos. Cerca del 20-25% de
todos los cánceres de mama sobreexpresan HER2 (un receptor de tirosina-cinasa
transmembrana), un factor de mal pronóstico que se asocia a enfermedad de alto
grado y una respuesta a trastuzumab y otros fármacos dirigidos contra HER2. El
estado de HER2 puede medirse mediante inmunohistoquímica (IHC,
immunohistochemistry) o mediante hibridación in situ (ISH, in situ
hybridization). La forma más frecuente de realizar la ISH es usando hibridación
fluorescente in situ (FISH, fluorescent in situ hybridization).
B. Estadificación del cáncer de mama. El sistema de estadificación del AJCC
utiliza la clasificación TNM. El estadio tumoral influye de forma notable sobre el
pronóstico y el tratamiento. La estadificación del cáncer de mama puede
resumirse del modo siguiente: T1 (≤ 2 cm), T2 (> 2 a 5 cm), T3 (> 5 cm), T4
(extensión directa a la pared torácica, úlcera cutánea o nódulos cutáneos), N1
microscópico (N1mic: > 0,2 mm o más de 200 células), N1 (1 a 3 ganglios
axilares afectados), N2 (4 a 9 ganglios axilares afectados), N3 (10 o más ganglios
axilares afectados o adenopatías infraclaviculares o supraclaviculares), M1
(metástasis a distancia). Los grupos de estadificación son IA (T1N0M0), IB
(TaN1micMO o T1N1micMO), IIA (T0-1N1M0 o T2N0M0), IIB (T2N1M0 o
T3N0M0), IIIA (T0-3N2M0 o T3N1M0), IIIB (T4N0-2M0), IIIC
(TanyN3M0), IV (M1). Las tasas de supervivencia global a los 5 años para los
estadios I, IIA, IIB, IIIA, IIIB y IV son del 95%, 85%, 70%, 52%, 48% y 18%,
respectivamente (Semin Radiat Oncol 2009;19:195).
C. Estudio para la estadificación del cáncer de mama
1. Exploración clínica. Una exploración clínica de calidad consta de una
inspección y una palpación meticulosa de los ganglios locales, incluidos los
supraclaviculares y los cervicales, de la piel, ambas mamas, el abdomen y la
columna.
2. Pruebas de laboratorio. Las pruebas de laboratorio ayudan a los médicos a
centrar su estudio en la presencia de metástasis. Un hemograma completo
anómalo debe impulsar el examen de la médula ósea ante la posibilidad de
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Supervivencia libre de enfermedad a los 5 años para VPNI de 4-6 = 100%; VPNI de 7-9 = 100%, VPNI de 10-12
= 97,6%, supervivencia libre de enfermedad a los 10 años para VPNI de 4-6 = 100%, VPNI de 7-9 = 97,7%,
VPNI de 10 a 12 = 97,6%.
Adaptado con autorización de Silverstein MJ. Ductal carcinoma in situ: USC/Van Nuys prognostic Index and the
impact of margin status. Breast 2003;12:457-471.
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quimioterapia.
V. SEGUIMIENTO. Existen datos para recomendar las autoexploraciones de la mama
mensuales, la mamografía anual de la mama preservada y de la contralateral, así
como la realización de una anamnesis y una exploración física minuciosas cada 3-6
meses durante 3 años y después cada 6-12 meses durante 4-5 años y posteriormente
con periodicidad anual. No se dispone de suficientes datos como para recomendar
gammagrafías óseas, radiografías de tórax, hemogramas, marcadores tumorales,
ecografías hepáticas o TC sistemáticas. La TC y la gammagrafía ósea sólo deben
realizarse ante la presencia de síntomas sugestivos (J Clin Oncol 1999;17:1080).
En las pacientes tratadas con tamoxifeno, se recomienda una exploración anual
de la pelvis por parte de un ginecólogo. No existen datos que avalen la realización
de un cribado de cáncer endometrial con una periodicidad regular. En las mujeres
con metrorragias irregulares o excesivas o con dolor pélvico debe realizarse una
exploración pélvica, una ecografía y una biopsia endometrial. Mientras se mantenga
el tratamiento con tamoxifeno, se recomienda una evaluación oftalmológica anual
para identificar la aparición de cambios corneales, maculares y retinianos.
En las pacientes tratadas con un IA se recomienda una gammagrafía de densidad
ósea inicial. Las que presentan una densidad mineral ósea (DMO) normal pueden
vigilarse clínicamente con gammagrafías repetidas. A las pacientes con osteopenia
se les pueden ofrecer suplementos de calcio y vitamina D y pruebas de DMO
anuales, aconsejándoles cambios en el estilo de vida que incluya el ejercicio. A las
pacientes osteoporóticas se les debe ofrecer un bisfosfonato, así como un
seguimiento riguroso. Hay que controlar los valores de lípidos en ayunas, ya que los
IA no protegen frente a la cardiopatía y en el cáncer de mama de bajo riesgo, la
enfermedad cardiovascular es la causa más frecuente de muerte.
Los médicos deben controlar también los efectos secundarios a largo plazo que
aparezcan en sus pacientes, como disfunción sexual, insuficiencia ovárica
prematura, infertilidad en las pacientes más jóvenes, disfunción cognitiva,
linfedema, disminución de la movilidad del brazo, síndrome doloroso
posmastectomía, disfunción cardíaca, estrés psicológico y segundos tumores
malignos (sarcoma de partes blandas por la radioterapia, leucemia
aguda/mielodisplasia (MDS) por la quimioterapia y, algo muy importante, el riesgo
de desarrollo de linfoma en áreas radiadas).
VI. CÁNCER DE MAMA LOCORREGIONAL RECURRENTE. La recurrencia
locorregional puede manifestarse como un bulto en la mama o en forma de
exudación por el pezón después de un TCM, un exantema en la pared torácica o la
aparición de nódulos tras la mastectomía o un aumento de tamaño de los ganglios
axilares, supraclaviculares o mamarios internos.
El cáncer de mama puede reaparecer localmente después del TCM y de la
mastectomía. En las pacientes sometidas a mastectomía, la recurrencia suele
producirse en los 3 primeros años tras la cirugía, pero en las pacientes que se
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Los isótopos radioactivos como 89Sr y 153Sm pueden usarse para paliar el
dolor óseo secundario a metástasis óseas osteoblásticas multifocales.
B. Tratamiento sistémico. El tratamiento endocrino se recomienda como terapia
de primera línea en pacientes con tumores con receptores hormonales positivos,
si tienen metástasis óseas, ganglionares, de partes blandas o viscerales
asintomáticas. La quimioterapia se recomienda en las pacientes con tumores sin
expresión de receptores hormonales o con metástasis viscerales sintomáticas. El
trastuzumab, el pertuzumab, el lapatinib o TDM-1 son opciones adicionales si el
tumor sobreexpresa HER2.
1. Tratamiento hormonal. En las pacientes premenopáusicas, las opciones son
el tamoxifeno (± antagonistas de la LHRH) y la ooforectomía (± IA). Suele
usarse un IA no esteroideo (anastrozol o letrozol) como tratamiento hormonal
de primera línea en las mujeres posmenopáusicas. Otras opciones son los IA
esteroideos (exemestano), el tamoxifeno, el fulvestrant y el acetato de
megestrol. El exemestano combinado con everolimus (Afinitor), un inhibidor
contra mTOR, mejora la supervivencia libre de progresión (10,6 meses con el
tratamiento combinado frente a 4,1 meses sólo con exemestano) en las
mujeres posmenopáusicas resistentes a IA con un cáncer de mama avanzado
ER+ HER2- que no responde a IA no esteroideos (N Engl J Med
2012;366:520), lo que condujo a la aprobación por parte de la FDA para su
aplicación en la población resistente a los IA. La administración de 2 mg de
estradiol tres veces al día en pacientes con enfermedad adquirida resistente a
IA es una opción, si bien aún no está claro cuál es el mecanismo de acción del
estrógeno.
Cuando el tumor progresa a pesar de un fármaco endocrino, se
recomienda una terapia endocrina adicional, siempre y cuando la paciente no
presente una enfermedad visceral sintomática ni una enfermedad de
progresión rápida. Se eligen fármacos para el tratamiento endocrino de
segunda y tercera línea de una clase farmacológica distinta. Con cada
tratamiento endocrino subsiguiente, disminuye la tasa de respuesta y el
tiempo hasta la progresión. La quimioterapia debe iniciarse cuando la
enfermedad desarrolla resistencia al tratamiento hormonal con el tiempo,
teniendo en cuenta el estado general de la paciente y las enfermedades
asociadas.
2. Quimioterapia. Aunque la quimioterapia combinada se asocia a una tasa de
respuesta mejor, una mejoría del tiempo hasta la progresión, no se ha
demostrado que mejore la supervivencia global y se asocia a más efectos
secundarios en comparación con la monoterapia secuencial. Por tanto, suele
preferirse esta última, salvo en el caso de metástasis viscerales rápidamente
progresivas.
Las antraciclinas (doxorubicina, doxorubicina liposomal, epirubicina,
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Ésta es una lista de algunos de los regímenes usados con más frecuencia. Se han publicado otros regímenes que
no se han incluido en ella.
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LECTURAS RECOMENDADAS
Baselga J, Cortés J, Kim SB, et al. Pertuzumab plus trastuzumab plus docetaxel for metastatic breast cancer. N
Engl J Med 2012;366:109–119.
Davies C, Pan H, Godwin J. Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5
years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomised trial. Lancet
2013;381:805–816.
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Comparisons between different polychemotherapy
regimens for early breast cancer: meta-analyses of long-term outcome among 100,000 women in 123
randomised trials. Lancet 2012;379:432–444.
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Effects of chemotherapy and hormonal therapy
for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet
2005;365:1687–1717.
Fan C, Oh DS, Wessels L, et al. Concordance among gene-expression-based predictors for breast cancer. N Engl
J Med 2006;355:560–569.
Verma S, Miles D, Gianni L, et al. Trastuzumab emtansine for HER2-positive advanced breast cancer. N Engl J
Med 2012;367:1783–1791.
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I. TIMOMA
A. Síntomas subjetivos. La presentación clínica en los pacientes con neoplasias
del timo puede oscilar desde un hallazgo radiológico accidental a un síntoma
relacionado con la extensión local o hasta una complicación grave relacionada
con diversos síndromes paraneoplásicos. Hasta un 50% de los pacientes se
presentan con una masa mediastínica anterior asintomática en la radiografía de
tórax. Los síntomas más frecuentes son: tos, dolor torácico y disnea. Otros
síntomas son: hemoptisis, ronquera y disfagia. Los signos sistémicos como
pérdida de peso, cansancio, fiebre y sudores nocturnos son menos habituales y
más típicos de los linfomas. El síndrome paraneoplásico más frecuente es la
miastenia grave, que se observa en aproximadamente un tercio de los pacientes.
En el 10% al 15% de los pacientes con miastenia grave se observa la presencia
de un timoma durante un estudio adicional. Se produce una aplasia eritrocitaria
pura (AEP) (también llamada aplasia pura de serie roja, APSR) en
aproximadamente el 5% al 10% de los pacientes con timoma, si bien la mitad de
los pacientes con AEP tiene un timoma. Este síndrome se sospecha en pacientes
con anemia aislada (típicamente normocítica-normocrómica) y un recuento de
reticulocitos bajo. Existe hipogammaglobulinemia hasta en el 10% de los
pacientes. La asociación de timoma e inmunodeficiencia de linfocitos B y T se
denomina síndrome de Good, afección que se caracteriza por un aumento de la
predisposición a sufrir infecciones por bacterias encapsuladas e infecciones
oportunistas (J Clin Pathol 2003;56:12). Se han descrito otros síndromes
paraneoplásicos asociados a timomas (Tabla 14.1)
B. Hallazgos objetivos. En una etapa inicial, la exploración física suele ser
completamente normal. La expansión torácica del tumor con invasión o
compresión de la vena cava superior puede causar los hallazgos característicos
de tumefacción facial y de extremidades superiores, mientras que la invasión de
la vena innominada causará edema del brazo izquierdo. También es posible la
invasión del nervio frénico, que puede provocar una disminución de los ruidos
respiratorios en el lado afectado. Algunos pacientes presentarán signos oculares,
como ptosis o diplopía.
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nivel monocelular. Son escasos los datos que apoyan la preocupación sobre la
diseminación de los tumores tímicos al espacio pleural durante el procedimiento
de biopsia. No se ha documentado la siembra tumoral a través del trayecto de la
aguja ni en el punto de biopsia, y el patrón de diseminación al espacio pleural
parece ser inherente a este tumor maligno, independientemente de la biopsia
previa.
C. Anatomía patológica. El término timoma debe limitarse a las neoplasias de las
células epiteliales tímicas. Por tanto, otros tumores que también pueden afectar
al timo, como los seminomas y los linfomas, no deben considerarse variantes del
timoma. La mayoría de los timomas se originan en la parte superior del
mediastino anterior, que corresponde a la localización de la glándula tímica sana.
Entre las localizaciones inusuales se encuentran el mediastino posterior, la parte
inferior del cuello, los tejidos perihiliares, el parénquima pulmonar y la pleura
(posiblemente a partir de tejido tímico ectópico, que puede distribuirse por todo
el mediastino). Macroscópicamente, los timomas son totalmente o en gran parte
sólidos, están separados en lóbulos por tabiques de tejido conjuntivo y suelen
estar bien encapsulados. Desde el punto de vista microscópico, los timomas
están compuestos por una mezcla de células epiteliales neoplásicas y un infiltrado
linfocítico. Tras muchos años de debate y varios esquemas propuestos, la
Organización Mundial de la Salud (OMS) desarrolló una clasificación estándar y
unificada de las neoplasias epiteliales tímicas en 1999 (Tabla 14-2). En esta
propuesta, se identificaron dos tipos principales de timomas, basándose en las
características de las células epiteliales malignas, que pueden presentar una forma
fusiforme u oval (parecidas a células medulares) en el tipo A o un aspecto
epitelioide (parecidas a células corticales) en el tipo B. Los tumores con ambas
características se denominaron AB. Los tumores de tipo B se subdividieron
además en tres grupos, B1 a B3, dependiendo del aumento progresivo de la
proporción epitelial/linfocítica y del grado de atipia. Una categoría adicional, el
tipo C, se reservó para los pacientes con carcinoma tímico, en los que existen
características manifiestas de malignidad. Existe una correlación importante entre
el subtipo de la OMS y los síndromes paraneoplásicos, y la miastenia grave se
observa con mayor frecuencia en el subtipo B y la AEP en el subtipo A.
D. Estadificación. El sistema de estadificación usado con mayor frecuencia es el
propuesto por Masaoka et al., en 1981 (Tabla 14-3). En este sistema, se crean
cuatro etapas o estadios clínicos basándose en el grado de invasión a través de la
cápsula y en las estructuras circundantes.
Esquema de la
Otras clasificaciones histológicas
OMS
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Estadio Descripción
I Tumor completamente encapsulado
IIa Invasión transcapsular microscópica
IIb Invasión macroscópica en el tejido adiposo o macroscópicamente adherente a la pleura
mediastínica o el pericardio, pero no a través de ellos
III Invasión macroscópica de órganos vecinos (pericardio, grandes vasos, pulmón)
IVa Metástasis pleurales o pericárdicas
IVb Metástasis linfáticas o hematógenas
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frente a 16%, p < 0,0001), la mediana del tiempo hasta la progresión (5,7
meses frente a 3,9 meses, p = 0,001) y la mediana de la supervivencia (12,1
meses frente a 9,3 meses, p = 0,02). El carboplatino combinado con
pemetrexed es una alternativa aceptable para los pacientes que no pueden
tolerar el cisplatino. Esta combinación proporcionó una mediana de
supervivencia de 12,7 meses en un estudio en fase II de primera línea (Clin
Lung Cancer 2010;11:30) y no objetivó diferencias en cuanto a la respuesta
cuando se comparó con el cisplatino con pemetrexed. Los pacientes que no
pueden tolerar el pemetrexed pueden ser candidatos a la combinación de
gemcitabina y cisplatino, con datos de supervivencia comparables (Br J
Cancer 2002;86:342). Las opciones de monoterapia son con pemetrexed o
vinorelbina como fármacos de primera o segunda línea.
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(10,8 meses frente a 5,5 meses), la supervivencia global al cabo de 1 año (40%
frente a 12%) y la supervivencia a los 2 años (14% frente a 0%). En el estudio
clínico Cancer and Leukemia Group B (CALGB), los factores de riesgo
significativos incluían: mal estado general, dolor torácico, disnea, recuento de
plaquetas > 400 000/µl, pérdida de peso, lactato deshidrogenasa (LDH) sérica >
500 UI/l, afectación pleural, anemia, leucocitosis y edad superior a 75 años
(Chest 1998;113:723). Existían seis subgrupos de pronóstico identificados con
medianas de tiempo de supervivencia que oscilaban entre 1,4 y 13,9 meses.
E. Generalidades. El mesotelioma maligno es un tumor agresivo de las serosas. La
incidencia está aumentando en todo el mundo debido a la extendida exposición al
amianto (asbesto). Se producen aproximadamente 2 500 casos nuevos al año en
Estados Unidos. El principal riesgo para desarrollar un mesotelioma es la
exposición al amianto. Aunque aproximadamente el 80% de los pacientes con
mesotelioma tienen antecedentes de exposición al amianto, sólo
aproximadamente el 10% de los expuestos desarrollará un mesotelioma.
LECTURAS RECOMENDADAS
Timoma
Detterbeck FC, Parsons AM. Thymic tumors. Ann Thorac Surg 2004;77:1860–1869.
Duwe BV, Sterman DH, Musani AI. Tumors of the mediastinum. Chest 2005;128:2893–2909.
Ettinger D, Riely GJ, Akerley W, et al. Thymomas and thymic carcinomas. J Natl Compr Cancer Netw
2013;11:562–576.
Eng TY, Fuller CD, Jagirdar J, et al. Thymic carcinoma: state of the art and review. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2004;59:654–664.
Giaccone G. Treatment of malignant thymoma. Curr Opin Oncol 2005;17:140–146.
Giaccone G, Wilmink H, Paul MA, et al. Systemic treatment of malignant thymoma: a decade of experience at a
single institution. Am J Clin Oncol 2006;29:336–344.
Johnson SB, Eng TY, Giaccone G. Thymoma: update for the new millennium. Oncologist 2001;6:239–246.
Kelly RJ, Petrini I, Rajan A, et al. Thymic malignancies: from clinical management to targeted therapies. J Clin
Oncol 2011;29:4820–4827.
Suster S, Moran CA. Thymoma classification: current status and future trends. Am J Clin Pathol 2006;125:542–
554.
Thomas CR, Wright CD, Loehrer PJ. Thymoma: state of the art. J Clin Oncol 1999;17: 2280–2289.
Mesotelioma
Ceresoli GL, Zucali PA, Mencoboni M, et al. Phase II study of pemetrexed and carboplatin plus bevacizumab as
first line therapy in malignant pleural mesothelioma. Br J Cancer 2013;109:552–558.
Curran D, Sahmoud T, Therasse P, et al. Prognostic factors in patients with pleural mesothelioma: the European
Organization for Research and Treatment of Cancer experience. J Clin Oncol 1998;16:145–152.
Dowell JE, Dunphy FR, Taub RN, et al. A multicenter phase II study of cisplatin, pemetrexed, and bevacizumab
in patients with advanced malignant mesothelioma. Lung Cancer 2012;77:567–571.
Flores RM, Pass HI, Seshan VE, et al. Extrapleural pneumonectomy versus pleurectomy/decortication in the
surgical management of malignant pleural mesothelioma: results in 663 patients. J Thorac Cardiovasc Surg
2008;135:620–626.
Herndon JE, Green MR, Chahinian AP, et al. Factors predictive of survival among 337 patients with
mesothelioma treated between 1984 and 1994 by the cancer and leukemia group B. Chest 1998;113:723–731.
307
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Krug LM. An overview of chemotherapy for mesothelioma. Hematol Oncol Clin North Am 2005;19:1117–1136.
Masaoka A, Monden Y, Nakahara K, et al. Follow-up study of thymomas with special reference to their clinical
stages. Cancer 1981;48:2485–2492.
Pistolesi M, Rusthoven J. Malignant pleural mesothelioma: update, current management, and newer therapeutic
strategies. Chest 2004;126:1318–1329.
Robinson BWS, Lake RA. Advances in malignant mesothelioma. N Engl J Med 2005;353:1591–1603.
Schirosi L, Nannini N, Nicoli D, et al. Activating c-KIT mutations in a subset of thymic carcinomas and response
to different c-KIT inhibitors. Ann Onc 2012;23:2409–2414.
Volgelzang NJ, Rusthoven JJ, Symanowsky J, et al. Phase III study of pemetrexed in combination with cisplatin
versus cisplatin alone in patients with malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 2003;21:2636–2644.
Zauderer MG, Krug LM. Novel therapies in phase II and III trials for malignant pleural mesothelioma. J Natl
Compr Canc Netw 2012;10:42–47.
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I. CÁNCER DE ESÓFAGO
A. Datos subjetivos. Los pacientes con cáncer de esófago a menudo no presentan
síntomas hasta que la luz esofágica se estrecha considerablemente. El síntoma
más frecuente es la disfagia, que la presentará el 95% de los pacientes
sintomáticos. Es típico que empiece para los alimentos sólidos, pero a menudo
progresa a una disfagia para líquidos a medida que la luz del esófago va
bloqueándose por el cáncer. Otros síntomas frecuentes son: pérdida de peso
(50%), regurgitación (40%), dolor con la deglución (20%) y tos (20%).
B. Datos objetivos. Los datos de la exploración física son variables. El paciente
puede estar normal, mostrar únicamente caquexia o pueden existir indicios de
metástasis, con adenopatías supraclaviculares, ronquera por la afectación del
nervio laríngeo recurrente, derrame pleural, hepatomegalia o dolor a la palpación
ósea.
C. Estudio diagnóstico. Los síntomas y signos sugestivos de cáncer de esófago
deben conducir a la realización de una evaluación adicional. La prueba más
importante es una esofagogastroduodenoscopia (EGD), que permite visualizar,
localizar y biopsiar cualquier lesión esofágica. Cuando se detecta un cáncer de
esófago, está indicado realizar un hemograma completo, un panel metabólico
(bioquímico) global (PMG) y una tomografía computarizada (TC) del tórax y el
abdomen.
La TC es un instrumento de estadificación inicial excelente, pero dependiendo
de los resultados y de la localización del tumor podrían necesitarse otras pruebas
especiales. Si el paciente no presenta indicios de metástasis en la TC, lo más
conveniente será solicitar una consulta con cirugía torácica y con oncología
radioterápica.
Si no existe enfermedad metastásica y si el paciente es candidato para cirugía
curativa, debe solicitarse una ecografía endoscópica. Este procedimiento, que
consiste en la introducción de una sonda de ecografía en el esófago y el
estómago, permite valorar con mayor precisión la profundidad de la afectación
tumoral, la longitud de la afectación esofágica y la magnitud de las metástasis
ganglionares, sobre todo de los ganglios paraesofágicos y celíacos. Durante esta
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LECTURAS RECOMENDADAS
Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, et al. Trastuzumab in combination with chemotherapy versus
chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer
(ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2010;376(9742):687–697.
Bang YJ, Kim YW, Yang HK, et al. Adjuvant capecitabine and oxaliplatin for gastric cancer after D2 gastrectomy
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I. PRESENTACIÓN
A. Subjetiva. El cáncer colorrectal (CCR) se diagnostica por la positividad de una
prueba de detección selectiva (cribado) o por el estudio diagnóstico de un
paciente sintomático. Los síntomas asociados al CCR son: hemorragia rectal,
dolor abdominal, cambios en los hábitos intestinales, pérdida de peso, fatiga,
anorexia y distensión abdominal. También pueden presentar obstrucción
intestinal, perforación, peritonitis o fiebre. Una anamnesis familiar minuciosa
junto con los antecedentes médicos/oncológicos permiten descartar la existencia
de síndromes de cáncer colorrectal familiares.
B. Objetiva. La exploración física debe constar siempre de un examen minucioso
del abdomen y el recto que podría poner de relieve la existencia de dolor
abdominal a la palpación, hepatomegalia, ascitis, una masa palpable, adenopatías
palpables y sangre evidente en las evacuaciones o un examen rectal positivo de
sangre oculta en heces. También deben observarse las manifestaciones
extracolónicas en los pacientes con síndromes neoplásicos rectales hereditarios.
II. ESTUDIO DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN
A. Evaluación inicial. Las muestras de pólipos o masas sésiles o pedunculadas en
el colon o el recto deben revisarse anatomopatológicamente con minuciosidad,
marcando con precisión la zona de la que se extirpó. Si se detecta un cáncer
invasivo, el estudio diagnóstico adicional debe incluir un hemograma completo,
un panel de bioquímica con pruebas funcionales hepáticas, determinación de
antígeno carcinoembrionario (ACE) y una tomografía computarizada (TC) del
tórax, abdomen y pelvis. Aunque no es habitual realizar una tomografía por
emisión de positrones (PET), puede ser de gran ayuda para valorar la extensión
de la enfermedad metastásica en un paciente candidato a una resección
potencialmente curativa. En el cáncer rectal también deben registrarse otros
factores clínicos importantes, como la distancia a la que se encuentra el tumor
del margen anal o la presencia de tumores circunferenciales, obstructivos o
fijados.
B. Principios quirúrgicos. La cirugía sigue siendo la modalidad principal para la
curación de los pacientes con cáncer colorrectal. Determinados pacientes con
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T1, el tumor invade la submucosa; T2, el tumor invade la muscular propia; T3, el tumor invade a traves de la
muscular propia hasta la subserosa o hacia los tejidos pericolicos no peritonealizados; T4a, el tumor perfora el
peritoneo visceral; T4b, los tumores invaden organos adyacentes; N0, ausencia de metastasis de ganglios
linfaticos (GL) regionales; N1, 1-3+ (GL); N2a, 4-6 + GL; N2b, ≥7+ GL; M0, sin metastasis a distancia; M1,
metastasis a distancia; SG, supervivencia global.
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pero la supervivencia global nominal a los 5 años fue un 4,7% peor con
FLOX (71,6%) que con 5-FU/ácido folínico (76,3%). Además, los efectos
secundarios y la intensidad de la dosis variaban en función de la edad. El
estudio MOSAIC incluyó pacientes menores de 75 años.
5. Los tratamientos alternativos en los pacientes que no son candidatos para una
terapia basada en oxaliplatino son la capecitabina o el 5-FU con ácido
folínico. En el estudio X-ACT, la capecitabina adyuvante logró una tendencia
hacia una mejoría de la SLE a los 3 años (64,2% frente a 60,6%) y de la
supervivencia global (77,6% frente a 81,3%), comparado con la pauta de 5-
FU/ácido folínico de la Mayo Clinic (N Engl J Med 2005;353:2696).
6. Los tratamientos basados en irinotecán no pueden considerarse para el
tratamiento complementario del CCR en estadio III según los datos de tres
estudios aleatorizados a gran escala (ACCORD, PETACC-3 y CALGB
89803), en los que no se demostraban beneficios sobre la monoterapia con 5-
FU.
7. Tratamiento complementario dirigido. La administración complementaria
de bevacizumab o cetuximab no aportó beneficio alguno en el cáncer
colorrectal en estadio III. El NSABP-08 es un estudio en fase III en el que no
se demostraba beneficio alguno al añadir bevacizumab a FOLFOX como
tratamiento complementario (J Clin Oncol 2010;29:11), mientras que en el
estudio N0147 tampoco se demostraban beneficios al añadir cetuximab al
tratamiento complementario (JAMA 2012;307:1383).
D. Cáncer colorrectal mestastásico: tratamiento de primera línea. La finalidad
del tratamiento, ya sea potencialmente curativa o paliativa, puede ayudar a
determinar la elección del régimen usado como tratamiento inicial en los
pacientes con CCR metastásico. Puede optarse por regímenes más agresivos
asociados a las mejores tasas de respuesta (TR) en pacientes con focos
metastásicos limitados, potencialmente susceptibles de resección, o en pacientes
con metástasis viscerales sintomáticas de crecimiento rápido, mientras que los
perfiles de efectos secundarios de los regímenes de la misma eficacia pueden
condicionar la elección de un tratamiento paliativo en los pacientes con
metástasis generalizadas. El estado de KRAS y BRAF también es importante
para elegir el tratamiento más conveniente.
1. Eje central de la quimioterapia.
a. Los regímenes con 5-FU basados en oxaliplatino (FOLFOX) o en
irinotecán (FOLFIRI) son los tratamientos de primera línea adecuados
para el CCR metastásico. En el estudio N9741 se demostraba la
superioridad de FOLFOX sobre el irinotecán con bolos de 5-FU (IFL) en
cuanto a la TR (45% frente a 31%) y la supervivencia global (19,5 meses
frente a 14,8 meses) (J Clin Oncol 2004;22:23). Dos estudios han
demostrado la misma eficacia con FOLFOX y FOLFIRI (J Clin Oncol
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tienen una supervivencia a los 5 años mayor del 80%, mientras que los tumores
T3 y T4 tienen una supervivencia a los 5 años menor del 50%. Las adenopatías
inguinales y el sexo masculino también se asocian a un peor pronóstico. Los
tumores en el margen anal tienen un pronóstico más favorable que los del canal
anal.
D. Tratamiento. El tratamiento estándar consiste en quimiorradioterapia según el
protocolo Nigro, con mitomicina C y 5-FU. La quimiorradioterapia logra una
supervivencia libre de enfermedad mayor (73% frente a 51%) y una tasa de
colostomías menor (9% frente a 22%) que un tratamiento a base sólo de
radioterapia. La supervivencia a los 5 años variaba entre el 64% y el 83% al
combinar ambas modalidades. Los pacientes con infección por el VIH/SIDA y
cáncer anal pueden tratarse siguiendo este mismo protocolo, aunque con ciertas
precauciones, ya que no son capaces de tolerar las dosis completas de la
quimioterapia. Los pacientes con lesiones T1 pueden ser candidatos a excisión
local, con o sin quimiorradioterapia.
E. Epidemiología y factores de riesgo
1. Epidemiología. Los cánceres anales representan aproximadamente el 1,6%
de todas las neoplasias del aparato digestivo en Estados Unidos. Son más
frecuentes en los varones que en las mujeres. Por lo general, su incidencia
aumenta con la edad, alcanzando un máximo en la sexta y séptima décadas de
la vida. La incidencia aumenta en varones menores de 40 años.
2. Factores de riesgo. Infección por el virus del papiloma humano (VPH) 16 y
18, cáncer cervicouterino asociado a VPH en mujeres, tabaquismo, infección
por VIH y receptores de sexo anal.
LECTURAS RECOMENDADAS
Andre T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al.; Multicenter International Study of Oxaliplatin/5-
Fluorouracil/Leucovorin in the Adjuvant Treatment of Colon Cancer (MOSAIC) Investigators. Oxaliplatin,
fluorouracil, and leucovorin as adjuvant therapy for colon cancer. N Engl J Med 2004;350:2343–2351.
Benson AB, Schrag D, Somerfield MR, et al. American Society of Clinical Oncology recommendations on
adjuvant chemothaerapy for Stage II colon cancer. J Clin Oncol 2004;22:3408–3419.
Nishihara R. Long-term colorectal cancer incidence and mortality after lower endoscopy. N Engl J Medicine
2013;369:1095–1105.
Ryan DP, Compton CC, Mayer RJ. Medical progress: carcinoma of the anal canal. N Engl J Med 2000;342:792–
800.
Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al.; German Rectal Cancer Study Group. Preoperative versus
postoperative chemoradiation for rectal cancer. N Engl J Med 2004;351:1731–1740.
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CARCINOMA HEPATOCELULAR
I. PRESENTACIÓN
A. Subjetiva. Los síntomas más frecuentes del carcinoma hepatocelular (CHC)
son: anorexia, pérdida de peso, aumento del perímetro abdominal e ictericia.
Hasta el 25% de los pacientes puede estar asintomático en el momento de la
presentación. También pueden manifestar síndromes paraneoplásicos, como
hipoglucemia, eritrocitosis, hipercalcemia y disfibrinogenemia, o signos de
insuficiencia hepática progresiva.
B. Objetiva. Pueden observarse hepatomegalia, ascitis, fiebre, hemorragia y
esplenomegalia.
II. ESTUDIO DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN. En los pacientes de alto
riesgo (como aquellos con cirrosis, inducida por virus o no, y los portadores de
hepatitis B sin cirrosis) debe realizarse un cribado (tamizaje) periódico con ecografía
hepática y determinación de los valores de alfafetoproteína (AFP), albúmina y
fosfatasa alcalina (Cancer 1996;78:977). Algunos datos procedentes de un estudio
de cribado en pacientes chinos con infección por hepatitis B o antecedentes de
hepatitis crónica demuestran que el cribado disminuye el número de fallecimientos
por CHC (J Cancer Res Clin Oncol 2004;130:417). Un valor creciente de AFP con
resultados negativos en las pruebas de imagen hepáticas debe conducir a la
realización de seguimientos radiográficos más frecuentes.
El diagnóstico histológico puede obtenerse mediante aspiración con aguja fina
(AAF), biopsia en sacabocados o biopsia por laparoscopia. El potencial de
«vertido» tumoral parece ser sumamente pequeño. Aunque en ocasiones los
pacientes con CHC pueden tratarse en función de los rasgos clínicos, radiológicos y
bioquímicos, por lo general debe intentarse la obtención de un diagnóstico
histológico. Por ejemplo, aunque un valor sérico de AFP > 400 a veces se
considera diagnóstico de CHC, valores tan altos sólo se observan en un número
muy reducido de pacientes con este cáncer. La American Association for the Study
of Liver Diseases (AASLD) ha dejado de incluir las pruebas de AFP como parte de
la evaluación diagnóstica. La resonancia magnética (RM) o la tomografía
computarizada (TC) de cuatro fases deben usarse para precisar más la extensión
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consiguió una supervivencia libre de progresión (SLP) a los 2 años del 33% en
pacientes concretos (Cancer 2012;118:5424). También se ha usado como terapia
puente en aquellos pacientes con CHC y cirrosis a la espera de un trasplante (J
Surg Oncol 2012;105:692; Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;83:895; Liver
Transpl 2012;18:949).
B. La quimioterapia citotóxica se ha asociado tradicionalmente a tasas de respuesta
bajas y a un control de la enfermedad cuestionable. En un estudio clínico
internacional en fase III con control de placebo en el que se asignaron al azar a
602 pacientes con carcinoma hepatocelular para recibir sorafenib, 400 mg dos
veces al día, o placebo, se demostró un beneficio en la supervivencia global en
los que recibieron el medicamento (10,7 meses frente a 7,9 meses) (N Engl J
Med 2008;359:378). Aproximadamente el 97% de los pacientes de este estudio
tenía una función hepática Child-Pugh A. Por tanto, el sorafenib debe usarse con
precaución en pacientes con función hepática Child-Pough B. Debe considerarse
la participación en ensayos clínicos con nuevos fármacos y enfoques
terapéuticos.
IV. EPIDEMIOLOGÍA. El CHC se encuentra entre las causas más frecuentes de
muerte por cáncer en todo el mundo y afecta con más frecuencia a los hombres que
a las mujeres. En Estados Unidos, el CHC es relativamente menos habitual, aunque
su frecuencia va en aumento, en parte por la infección por el virus de la hepatitis C
(Am Intern Med 2003;139:817). Cada año, entre el 1% y el 2% de los pacientes con
cirrosis inducida por la hepatitis C desarrolla un CHC. Aunque este tipo de cáncer
en los pacientes con hepatitis C aparece casi de forma exclusiva en los casos con
fibrosis avanzada o cirrosis, puede producirse inducido por la hepatitis B sin cirrosis
en una minoría de pacientes. Otros factores de riesgo para el CHC son la cirrosis
secundaria a otras causas (alcohol, aflatoxina B), la cirrosis biliar primaria, la
hemocromatosis hereditaria y la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) en pacientes
con diabetes (Hepatology 2003;37:917).
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carbohidrato 19-9 (CA 19-9) mayor de 20 μ/ml tiene una sensibilidad del 79% y una
especificidad del 79%. Aproximadamente el 93% de los pacientes con cáncer de
vesícula biliar en la que se planteó una cirugía por una enfermedad benigna tendrá
un valor de antígeno carcinoembrionario (ACE) mayor de 4 ng/ml (Int J Cancer
1990;45:821).
Una anomalía en la ecografía puede condicionar la necesidad de realizar una
TC, una RM o una colangiopancreatografía con resonancia magnética (CPRM)
para caracterizar mejor la extensión de la enfermedad. La PET puede ayudar a
identificar adenopatías regionales y metástasis a distancia (J Am Coll Surg
2008;206:57; J Gastroenterol 2010;45:560). La colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) con ecografía endoscópica puede identificar pacientes con una
enfermedad irresecable o permitir la obtención de un diagnóstico histológico. No
existe un riesgo claro de diseminación durante la obtención de muestras para
citología durante la CPRE y la ecografía endoscópica.
El diagnóstico suele establecerse en el momento de la cirugía, y en los casos
sospechosos y resecables debe plantearse una resección definitiva en lugar de una
colecistectomía. Además de las muestras para citología obtenidas durante la CPRE,
se usan la biopsia con aguja percutánea y la biopsia en sacabocados, aunque esta
última puede conllevar el riesgo de «dejar huellas» y debe reservarse para los casos
irresecables (Acta Cytol 1995;39:494). El cáncer de vesícula biliar es típicamente
un adenocarcinoma, aunque en casos infrecuentes pueden aparecer otros subtipos
histológicos. Los tumores de mayor grado se asocian a un peor pronóstico, mientras
que los tumores papilares infrecuentes se asocian a un pronóstico mejor (Cancer
1992;70:1493). Cuando no se identifican metástasis a distancia mediante
radiografía, debe considerarse la laparoscopia para completar la estadificación
preoperatoria.
III. TRATAMIENTO. En los pacientes con tumores de la vesícula biliar diagnosticados
casualmente y candidatos a resección debe considerarse una colecistectomía, una
resección hepática en bloque, linfadenectomía y posiblemente la resección del
colédoco. Está justificado un planteamiento similar en los pacientes con
estadificación radiográfica preoperatoria en la que se revela la posibilidad de
resección de todos los tumores evidentes radiológicamente. Cuando se acompañan
de ictericia, el examen puede constar de una CPRE/colangiografía transhepática
percutánea/colangiorresonancia magnética. Si la vesícula se extirpa intacta durante la
colecistectomía, y se identifica un tumor T1 con márgenes negativos, no se
recomienda ampliar la cirugía. La afectación ganglionar es sumamente inusual en el
estadio T1. En caso de T1b o mayor, se ha recomendado ampliar la cirugía, aunque
las pruebas que avalan una resección más radical en estos tumores no son definitivas
(Arch Surg 2011;146:734; World J Gastroenterol 2012;18:4736).
En revisiones retrospectivas combinadas, la supervivencia a los 5 años para los
pacientes con tumores T1 generalmente alcanza el 100%, mientras que en los T2
puede esperarse una supervivencia del 70-90% (Ann Surg 1992;215:326; Eur J
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COLANGIOCARCINOMA
I. PRESENTACIÓN
A. Subjetiva. Los pacientes suelen presentar pérdida de peso o síntomas
relacionados con obstrucción biliar, como ictericia, prurito o fiebre por infección.
B. Objetiva. La exploración física puede revelar ictericia, una vesícula biliar
palpable (signo de Courvoisier) y aumento de tamaño del hígado.
II. ESTUDIO DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN. Los colangiocarcinomas se
originan en el árbol biliar y se clasifican en tumores intrahepáticos o extrahepáticos.
Los colangiocarcinomas extrahepáticos representan al 90% de todos los
colangiocarcinomas, e incluyen los colangiocarcinomas hiliares, denominados con
frecuencia tumores de Klatskin (Ann Surg 1996;224:463). Los datos analíticos
suelen mostrar una elevación de las pruebas funcionales hepáticas, del ACE y del
CA19-9. Para definir la extensión de la enfermedad se emplean diversos estudios
radiológicos, como ecografía, TC con contraste tardío o RM, además de
radiografías del tórax. La colangiopancreatografía retrógrada con CPRE se emplea
para colocar endoprótesis (stents) y para obtener muestras para citología
diagnósticas. La citología tiene una sensibilidad del 62%. En los tumores hiliares
puede usarse la colangiografía transhepática percutánea para definir la afectación del
conducto biliar proximal. La colangiorresonancia magnética, la angiografía y la
ecografía endoscópica (que también define una masa para biopsia) desempeñan
ciertos cometidos en la definición de la extensión de la enfermedad y del
compromiso vascular. Se ha demostrado que las pruebas moleculares aumentan la
sensibilidad del diagnóstico (Gastroenterology 2006;131(4):1064).
El adenocarcinoma es la histología más frecuente y existen varios subtipos:
esclerosante, nodular y papilar. Los sistemas de estadificación revisados para los
colangiocarcinomas intrahepáticos y extrahepáticos incorporan rasgos predictivos
del pronóstico.
III. TRATAMIENTO. La cirugía es la que aporta las mejores probabilidades de
curación en los pacientes con la enfermedad confinada a una porción localizada del
hígado. La afectación de ambos lóbulos hepáticos indica por lo general una
enfermedad irresecable. La afectación ganglionar o más metástasis a distancia suelen
considerarse contraindicaciones para la cirugía curativa. En varias series, la mediana
de la supervivencia a los 5 años después de la cirugía oscilaba entre 15 y 29 meses y
entre el 13% y el 42%, respectivamente. Pueden usarse endoprótesis o cirugía para
mejorar el drenaje biliar y disminuir los síntomas, y posiblemente retrasar el
deterioro funcional. Las endoprótesis (stents) de silastic se cambian con regularidad,
mientras que las metálicas no es necesario cambiarlas, aunque pueden retirarse una
vez obstruidas.
La laparoscopia parece mejorar la detección de las metástasis hepáticas y
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LECTURAS RECOMENDADAS
Carcinoma hepatocelular
Goudolesi GE, Roayaie S, Munoz L, et al. Adult living donor transplantation for patients with hepatocellular
344
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Colangiocarcinoma
Heimbach JK, Haddock MG, Alberts SR, et al. Transplantation for hilar cholangiocarcinoma: 5-year follow-up of
a prospective phase II study. Gastrointest Endosc 2004;60:68–75.
Jarnagin WR, Fong Y, DeMatteo RP, et al. Staging resectability and outcome in 255 patients with hilar cholangio-
carcinoma. Ann Surg 2001;234:507–517; discussion 517–519.
Klatskin G, Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatic: an unusual tumor with
distinctive clinical and pathologic features. Am J Med 1965;38:241.
Lee CC, Wy CY, Chen JT, et al. Comparing combined hepatocellular-cholangiocarcinoma and
cholangiocarcinoma: a clinicopatholigic study. Hepatogastroenterology 2002;49:1487.
Rajagopalan V, Daines WP, Grossbard ML, et al. Gallbladder and biliary tract carcinoma: a comprehensive update,
part 1. Oncology 2004;18:889–896.
Sudan D, DeRoober A, Chinnakotla S, et al. Radiochemotherapy and transplantation allow long-term survival for
nonresectable hilar cholangiocarcinoma. Am J Transplant 2002;2:774–779.
345
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I. PRESENTACIÓN
A. Subjetiva. Los síntomas de presentación típicos son ictericia indolora, pérdida
de peso, dolor abdominal, dolor de espalda, náusea, vómito y prurito. Con poca
frecuencia se desarrolla una diabetes de nueva aparición antes del diagnóstico de
cáncer de páncreas.
B. Objetiva. Los signos de la exploración física pueden consistir en ictericia de
escleróticas, ictericia corporal, ascitis, adenopatía supraclavicular izquierda
(ganglio de Virchow), adenopatía periumbilical (ganglio de la Hermana María
José) o metástasis en los fondos de saco perirrectales (balda o repisa de Blumer).
II. ESTUDIO DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN. El adenocarcinoma ductal
pancreático es el tipo histológico más frecuente del cáncer de páncreas. Los tumores
neuroendocrinos en el páncreas son infrecuentes (menos del 5%) y tienen un
pronóstico mucho mejor que el del adenocarcinoma ductal. El tratamiento de los
tumores neuroendocrinos pancreáticos es completamente diferente al de los
adenocarcinomas, lo que subraya la importancia que tiene distinguir ambas
histologías en el momento del diagnóstico. Las metástasis en el páncreas son
infrecuentes.
El procedimiento diagnóstico de referencia para el cáncer de páncreas es la
punción-aspiración con aguja fina con guía ecográfica endoscópica (ECO-PAAF)
del cáncer pancreático primario, sobre todo en pacientes sin metástasis francas.
Aunque normalmente se recoge una muestra de cepillado en los pacientes que se
someten a una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica por una ictericia
obstructiva, el rendimiento de la muestra para una citología positiva es variable. En
los pacientes con enfermedad metastásica, es razonable obtener una biopsia a partir
de focos metastásicos de fácil acceso. El marcador tumoral CA19-9 no se utiliza
para el diagnóstico, ya que puede estar elevado en pacientes con procesos benignos,
como la obstrucción biliar. Además, alrededor del 10% de los pacientes con cáncer
de páncreas tiene valores de CA19-9 normales debido a los fenotipos de Lewis
negativos.
Como los síntomas son inespecíficos y no existe un método de cribado
(tamizaje) eficaz, sólo el 10-20% de los pacientes con cáncer de páncreas presentan
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progresión también fue favorable para los pacientes tratados con FOLFIRINOX
(6,4 meses frente a 3,3 meses; p < 0,001). La tasa de respuesta también fue
notablemente mayor en el grupo tratado con FOLFIRINOX (31,6% frente a
9,4%; p < 0,001); sin embargo, los regímenes agresivos de FOLFIRINOX
generan efectos secundarios moderados, como neutropenia, fatiga y diarrea (N
Engl J Med 2011;364:1817).
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ERRNVPHGLFRVRUJ
LECTURAS RECOMENDADAS
Callery MP, Chang KJ, Fishman EK, et al. Pretreatment assessment of resectable and borderline resectable
pancreatic cancer: expert consensus statement. Ann Surg Oncol 2009;250(1):96–102.
Conroy T, Desseigne F, Ychou M, et al; Groupe Tumeurs Digestives of Unicancer; PRODIGE Intergroup.
FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreatic cancer. N Engl J Med 2011;364(19):1817–1825.
Lim KH, Chung E, Khan A, et al. Neoadjuvant therapy of pancreatic cancer: the emerging paradigm? Oncologist
2012;17(2):192–200.
Oettle H, Neuhaus P, Hochhaus A, et al. Adjuvant chemotherapy with gemcitabine and long-term outcomes
among patients with resected pancreatic cancer: the CONKO-001 randomized trial. JAMA
2013;310(14):1473–1481.
Neoptolemos JP, Stocken DD, Bassi C, et al; European Study Group for Pancreatic Cancer. Adjvuant chemo-
therapy with fluorouracil plus folinic acid vs gemcitabine following pancreatic cancer resection: a randomized
controlled trial. JAMA 2010;304(10):1073–1081.
Regine WF, Winter KA, Abrams RA, et al. Fluorouracil vs gemcitabine chemotherapy before and after
fluorouracil-based chemoradiation following resection of pancreatic adenocarcinoma: a randomized trial.
JAMA 2008;299(9):1019–1026.
352
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Von Hoff DD, Ervin T, Arena FP, et al. Increased survival in pancreatic cancer with nab-paclitaxel plus
gemcitabine. N Engl J Med 2013;369(18):1691–1703.
353
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I. PRESENTACIÓN
A. Subjetiva. Los síntomas del carcinoma de células renales (CCR) pueden
deberse al crecimiento local del tumor, a síndromes paraneoplásicos o a
metástasis a distancia. La tríada clásica de dolor en el flanco, hematuria
macroscópica y masa abdominal palpable está presente en menos del 10% de los
pacientes y es sugestiva de enfermedad local avanzada. Los síndromes
paraneoplásicos aparecen en aproximadamente el 20% de los casos en el
momento de la presentación y hasta en el 40% a lo largo de la evolución de la
enfermedad. La hipercalcemia, la manifestación paraneoplásica más frecuente
del CCR, se observa en aproximadamente el 15% de los pacientes y puede
deberse a metástasis óseas o a la producción de proteína asociada a la hormona
paratiroidea o paratirina (PTHrP). La disfunción hepática no metastásica,
conocida también como síndrome de Stauffer, se caracteriza por elevación de la
fosfatasa alcalina y del tiempo de protrombina, así como hipoalbuminemia, y
algunos pacientes muestran también elevación de la bilirrubina y de las
transaminasas hepáticas. La mayoría de los pacientes presentan fiebre, pérdida
de peso, neutropenia y trombocitopenia. Los síntomas mejoran o se resuelven en
la mayoría de los pacientes que se someten a nefrectomía. Aunque hasta el 5%
de los pacientes presenta eritrocitosis secundaria al aumento de la producción de
eritropoyetina, la anemia es un signo bastante más frecuente, generalmente con
parámetros de anemia de enfermedad crónica. La hipertensión puede observarse
hasta en el 40% de los pacientes con CCR y suele deberse a la secreción de
renina por parte del tumor o bien es secundaria a la compresión parenquimatosa
y de la arteria renal (hipertensión nefrogénica). Los síntomas constitucionales,
como fiebre, pérdida de peso y fatiga aparecen en aproximadamente un tercio de
los pacientes en el momento de la presentación. Los focos de metástasis más
habituales son los pulmones, el hueso y el hígado. Las series de pacientes más
recientes han confirmado un aumento del porcentaje de pacientes asintomáticos
con diagnóstico casual durante una exploración radiológica por problemas no
relacionados.
B. Objetiva. Los hallazgos objetivos más frecuentes en el CCR son la hematuria y
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LECTURAS RECOMENDADAS
Cho E, Adami H-O, Lindblad P. Epidemiology of renal cell carcinoma. Hematol Oncol Clin North Am
2011;25:651–665.
Flanigan RC, Mickisch G, Sylvester R, et al. Cytoreductive nephrectomy in patients with metastatic renal cancer:
a combined analysis. J Urol 2004;171:1071–1076.
Heng DY, Xie W, Regan NM, et al. Prognostic factors for overall survival in patients with metastatic renal cell
carcinoma treated with vascular endothelial growth factor targeted agents: results from a large multicenter
study. J Clin Oncol 2009;27:5794–5799.
Moch H. An overview of renal cell cancer: pathology and genetics. Semin Cancer Biol 2013;23:3–9.
Topalian SL, Hodi FS, Brahmer JR. Safety, activity and immune correlates of anti-PD-1 antibody in cancer. N
Engl J Med 2012;366:2443–2454.
Vera-Badillo FE, Templeton AJ, Duran I, et al. Systemic therapy for non-clear cell carcinomas: a systematic
review and meta-analysis. Eur Urol 2014 (in press).
361
ERRNVPHGLFRVRUJ
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I. PRESENTACIÓN
A. Subjetiva. El síntoma de presentación más frecuente del cáncer de vejiga es la
hematuria, que suele ser macroscópica, intermitente y total (presente durante
todo el chorro de la orina). Prácticamente todos los pacientes con cáncer de
vejiga tienen al menos hematuria microscópica. Dado que la hematuria suele ser
intermitente, debe continuarse la evaluación adicional tras el primer episodio
incluso si los análisis de orina siguientes son negativos. En un estudio prospectivo
que evaluó 1 930 pacientes con hematuria microscópica o macroscópica, 230
(11,9%) tenían cáncer de vejiga, de los cuales 47 (4,8%) presentaban hematuria
microscópica y 183 (19,3%) hematuria macroscópica (J Urol 2000;163:524).
Los síntomas de irritación de las vías urinarias inferiores, entre ellos polaquiuria,
micción imperiosa y disuria, pueden indicar la presencia de hematuria
microscópica y deben promover un estudio diagnóstico adicional. Los síntomas
obstructivos de las vías urinarias inferiores, como el vaciado incompleto y la
disminución de la fuerza del chorro de la orina, pueden producirse en pacientes
con un tumor localizado en el cuello de la vejiga o en la uretra prostática. Los
síntomas relacionados con metástasis a distancia son inusuales en el momento de
la presentación.
B. Objetiva. La mayoría de los pacientes no presentan hallazgos específicos de la
enfermedad en la exploración física. Con la enfermedad más avanzada, puede
llegar a palparse una masa pélvica.
II. ESTUDIO DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN
A. Estudio diagnóstico. La evaluación de los pacientes con hematuria incluye el
análisis de orina, la citología y pruebas de imagen de las vías urinarias superiores.
Se considera que la hematuria es clínicamente significativa cuando existen más
de tres hematíes por campo de alta resolución (HPF, high power field). El
elemento esencial para establecer el diagnóstico de cáncer de vejiga es la
cistoscopia con resección transuretral del tumor vesical (RTUTV). La citología
urinaria, que tiene una escasa sensibilidad pero una gran especificidad, también
debe realizarse para aumentar la detección de los tumores malignos de las vías
urinarias superiores. Los estudios de imagen ayudan a definir la extensión del
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Diversos fármacos son activos en los pacientes con cáncer de vejiga y pueden
usarse en el tratamiento de segunda línea, entre ellos los taxanos, la ifosfamida, el
pemetrexed y la gemcitabina, si no se han utilizado previamente.
Los pacientes que no son candidatos para recibir tratamiento con cisplatino
pueden tratarse con combinaciones de gemcitabina, con mayor frecuencia con
carboplatino o taxanos (Int J Urol 2014;21:630).
Los agentes biológicos dirigidos al receptor del factor de crecimiento epidérmico
(EGFR), HER-2 y la angiogénesis, ya sea en solitario o en combinación con
quimioterapia, han demostrado unos resultados preliminares prometedores, pero
hasta que estén disponibles los datos de estudios clínicos aleatorizados para
demostrar su beneficio, el tratamiento estándar del cáncer de vejiga sigue siendo la
quimioterapia sola. Datos recientes han sugerido también una actividad significativa
de fármacos que inhiben la vía de la muerte celular programada (PD-1) (J Clin
Oncol 2014;32:325s) y están en marcha un gran número de estudios clínicos que
confirman los resultados preliminares.
VI. SEGUIMIENTO. Las recomendaciones para un seguimiento específico dependen
de la presentación clínica de la enfermedad. Los pacientes con cáncer de vejiga no
invasivo deben repetirse la cistoscopia y la citología urinaria a los 3 meses en el
primer año de seguimiento. A partir de ahí, en los pacientes con cTa de bajo grado
pueden aumentarse los intervalos entre las cistoscopias, mientras que en los
pacientes con T1, Tis o tumores de alto grado debe realizarse la cistoscopia y la
citología urinaria cada 3 a 6 meses durante los 2 primeros años. En los pacientes con
tumores de alto grado deben plantearse las pruebas de imagen de las vías urinarias
superiores, con PIV, urografía con TC o urografía con RM cada 1-2 años. En los
pacientes con cáncer de vejiga con invasión muscular tratados con cistectomía
radical o preservación vesical, debe realizarse citología urinaria, panel bioquímico y
pruebas de imagen de tórax, abdomen y pelvis cada 3 a 6 meses durante 2 años, con
evaluaciones adicionales cuando esté indicado. Los pacientes con Tis asociado en la
uretra prostática o vesical, se realizará citología con lavado uretral cada 6-12 meses
(J Natl Compr Cancer Netw 2013;11:446).
VII. GENERALIDADES
A. Epidemiología. El cáncer de vejiga es relativamente frecuente, con
aproximadamente 75 000 casos diagnosticados en Estados Unidos en 2014. La
mediana de edad en el momento del diagnóstico es de 65 años y se trata de una
enfermedad inusual en pacientes de menos de 40 años. Es más frecuente en los
hombres que en las mujeres (3:1) y en la raza blanca. Los tumores superficiales
constituyen el 75% de los casos en el momento del diagnóstico, mientras que los
tumores con invasión muscular suponen un 20% a un 25%.
B. Factores de riesgo. El factor de riesgo mejor definido para el cáncer de vejiga
en Estados Unidos es el consumo de cigarrillos, responsable de aproximadamente
el 50% de los casos. Otros factores de riesgo son la exposición a carcinógenos
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LECTURAS RECOMENDADAS
Brausi M, Witjes JA, Lamm D, et al. A review of current guidelines and best practice recommendations for the
management of nonmuscle invasive bladder cancer by the International Bladder Cancer Group. J Urol
2011;86:2158–2167.
Clark PE, Agarwal N, Biagioli MC, et al. Bladder cancer. J Natl Compr Canc Netw 2013;11:446–475.
Grossman H, Natale R, Tangen C, et al. Neoadjuvant chemotherapy plus cystectomy compared with cystectomy
alone for locally advanced bladder cancer. N Engl J Med 2003;349:859–866.
Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, et al. A prospective analysis of 1,930 patients with hematuria to evaluate
current diagnostic practice. J Urol 2000;163:524–527.
Meeks JJ, Bellmunt J, Bochner BJH, et al. A systematic review of neoadjuvant and adjuvant chemotherapy for
muscle-invasive bladder cancer. Eur Urol 2012;62:523–533.
Powles T. Inhibition of PD-L1 by MPDL3280A and clinical activity with metastatic urothelial bladder cancer. J
Clin Oncol 2014;32:325s.
Shipley WU, Winter KA, Kaufman DS, et al. Phase III trial of neoadjuvant chemotherapy in patients with invasive
bladder cancer treated with selective bladder preservation by combined radiation therapy and chemotherapy:
initial results of Radiation Therapy Oncology Group 98-03. J Clin Oncol 1998;16:3576–3583.
Sio TT, Ko J, Gudena VK, et al. Chemotherapeutic and targeted biological agents for metastatic bladder cancer: a
comprehensive review. Int J Urol 2014;21:630–637.
Smith ZL, Christodouleas JP, Keefe SM, et al. Bladder preservation in the treatment of muscle-invasive bladder
cancer (MIBC): a review of the literature and practical approach to therapy. BJU Int 2013;112:13–25.
Von der Maase H, Hansen SW, Roberts JT, et al. Gemcitabine and cisplatin versus methotrexate, vinblastine,
doxorubicin, and cisplatin in advanced or metastatic bladder cancer: results of a large, randomized,
multinational, multicenter, phase III study. J Clin Oncol 2000;17:3068–3077.
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I. PRESENTACIÓN
A. Subjetiva. El cáncer de próstata casi nunca causa síntomas al principio de la
enfermedad, ya que la mayoría de los adenocarcinomas se originan en la
periferia de la glándula lejos de la uretra.
En la era del antígeno prostático específico (PSA, prostate-specific antigen),
el hallazgo más frecuente es la ausencia de síntomas. La presencia de síntomas
debidos al cáncer de próstata suele sugerir que se trata de enfermedad
localmente avanzada o metastásica. El crecimiento del cáncer de próstata en
torno a la uretra o hacia su interior o la afectación del cuello vesical puede
disminuir la fuerza del chorro de la orina y producir polaquiuria, micción
imperiosa, nicturia o hematuria. Sin embargo, muchos de estos síntomas son
inespecíficos y pueden observarse también con la hiperplasia prostática benigna
y el envejecimiento. La afectación de los conductos eyaculadores puede causar
hemospermia y la afectación extraprostática de las ramas del plexo pélvico puede
causar una disfunción eréctil.
La enfermedad metastásica puede causar una amplia diversidad de síntomas
relacionados con las localizaciones de las metástasis. Los huesos son
localizaciones predilectas y el dolor es un síntoma habitual y a menudo
debilitante. Los hombres con metástasis raquídeas (vertebrales) pueden vivir
durante años; por tanto, es imperativa la realización de anamnesis y
exploraciones meticulosas y exhaustivas. Las consecuencias más devastadoras de
la afectación ósea son el dolor, las fracturas y la compresión de la médula espinal
o de raíces nerviosas. La compresión de la médula espinal suele acompañarse de
dolor de espalda que con frecuencia empeora con la tos, los estornudos y la
tensión o el esfuerzo (y otras actividades que aumentan la presión extradural). A
diferencia de lo que sucede con las causas no malignas del dolor de espalda, el
causado por el cáncer de próstata metastásico suele empeorar por la noche. Si el
tumor «pellizca» o «pinza» un nervio periférico, el dolor de la espalda puede
irradiar al tórax o el abdomen o hacia las piernas. Los pacientes con compresión
medular temprana presentarán debilidad que, por un lado, progresa a parálisis
durante semanas e incluso meses. Por otro lado, la afectación medular tardía
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final se usan tanto el PSA (< 10, ≥ 10 a < 20, ≥ 20) como la puntuación de
Gleason (G1 ≤ 6, G2 7, G3 > 7). El estadio I se define por la presencia de
T1-T2a más G1. El estadio IIA se define por T1-T2b más PSA < 20 y
Gleason ≤ 7, y el estadio IIB se define como T22c o T1-T2 con PSA > 20 o
puntuación de Gleason > 7. El estadio III se define por la presencia de T3 y
el estadio IV por la presencia de T3 y T4, N1 o M1.
2. El grado histológico se determina mejor con el sistema de puntuación de
Gleason. El grado de Gleason es una clasificación de formación glandular a
partir de una imagen de relativamente escasa potencia. No se trata de una
clasificación histológica en el sentido básico, como un comentario sobre
nucléolos, proporción nuclear/citoplasmática, etc. El patrón tumoral se
clasifica desde el 1, para el tumor bien diferenciado, hasta el 5, para el patrón
poco diferenciado. La puntuación de Gleason es la suma de puntuaciones de
los patrones de Gleason primario y secundario observados en la muestra de
biopsia o de prostatectomía. Si existe un patrón terciario 5 en una biopsia, la
puntuación se comunica como patrón secundario para describir mejor el
riesgo de la enfermedad. Debido a que el pronóstico varía según los grados de
Gleason primario y secundario, cada uno de ellos debe evaluarse junto con la
puntuación resultado de la suma. La mayoría de los hombres tienen
puntuaciones de Gleason de grado intermedio (Gleason 6 o 7) y es importante
saber que las puntuaciones de Gleason de biopsias guiadas por ecografía
transrectal pueden infravalorar un tumor. La revisión anatomopatológica de la
prostatectomía posterior puede aumentar las puntuaciones de Gleason; por
ejemplo, una puntuación «Gleason 3 + 3 = 6» puede aumentarse a una
puntuación «Gleason 3 + 4 = 7».
3. La combinación de estadio clínico, puntuación de Gleason y nivel de
PSA permite a los médicos pronosticar con más exactitud. Los pacientes
pueden clasificarse como de bajo riesgo (PSA ≤ 10, Gleason < 7 y estadio
hasta T2a), riesgo intermedio (PSA 10-20, Gleason de 7, estadio T2b) o
riesgo elevado (PSA > 20, Gleason > 7, estadio T2c). El grado histológico es
un buen factor predictivo de la evolución, pero no es tan bueno como la
puntuación sumatoria de Gleason. Los pacientes con tumores bien
diferenciados, moderadamente diferenciados y poco diferenciados tenían
tasas de fallecimiento a los 15 años por enfermedad no tratada del 9%, el
28% y el 51%, respectivamente.
III. TRATAMIENTO
A. Enfermedad localizada (T1 a T2 N0 M0). La consideración de las opciones
terapéuticas para la enfermedad localizada debe incluir los riesgos y los
beneficios de la cirugía, la radiación (externa o braquiterapia) o vigilancia activa.
La supervivencia libre de enfermedad a los 5 años para la prostatectomía radical
y la radioterapia es de aproximadamente el 60% al 70%. Recientemente, el
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B. Enfermedad localmente avanzada (T3 N0). En los pacientes de alto riesgo con
enfermedad localmente avanzada, puede usarse tanto la cirugía como la
radioterapia como tratamiento estándar.
1. Cirugía. La prostatectomía radical puede emplearse con éxito en pacientes
con estadio T3 de la enfermedad. Hay que aconsejar a los pacientes sobre la
posibilidad de hallazgos adversos en el estudio anatomopatológico final, como
márgenes positivos, enfermedad extracapsular e invasión de vesículas
seminales. Si se encuentran estos hallazgos anatomopatológicos, los pacientes
serán candidatos a recibir radioterapia adyuvante. Las directrices actuales
ASTRO/AUA recomiendan proporcionar radioterapia adyuvante a estos
pacientes, basándose en la mejoría de la supervivencia libre de recurrencia
bioquímica en tres estudios clínicos aleatorizados. Se desconoce el papel de la
radioterapia adyuvante frente a la de rescate. Sin embargo, la eficacia de la
radioterapia de rescate es máxima cuando se aplica radioterapia con un nivel
de PSA inferior a 0,5.
2. Radiación. También se ha evaluado la combinación de hormonoterapia con
radioterapia únicamente en la enfermedad localmente avanzada (enfermedad
de riesgo intermedio y alto). La combinación de radioterapia y
hormonoterapia en la enfermedad de alto riesgo ha demostrado lograr una
supervivencia superior cuando se compara con la radioterapia en solitario y
parece que también hay un beneficio de la ADT en la enfermedad de riesgo
intermedio. La duración de la ADT (4 meses frente a 36 meses) y su papel
con dosis mayores de radioterapia (mayores de 72 Gy) está por determinar.
Otra cuestión sin respuesta es el papel de la radioterapia pélvica total frente a
la radioterapia sólo sobre la próstata. La combinación de hormonoterapia con
braquiterapia en la enfermedad localmente avanzada todavía no ha
proporcionado datos convincentes de beneficios sobre la supervivencia.
3. Aumento del PSA tras la prostatectomía o la radiación. El aumento
progresivo asintomático del PSA es un problema habitual en los pacientes con
cáncer de próstata tras la radioterapia o la cirugía. Los factores pronósticos
que hay que considerar en este contexto son el tiempo de duplicación del
PSA, el tiempo desde el tratamiento definitivo hasta el aumento del PSA, la
edad del paciente y las comorbilidades. Se han usado numerosos métodos
para predecir el fracaso y la mayoría de los médicos consideran pacientes de
mayor riesgo a los que presentan afectación de las vesículas seminales,
histología agresiva (Gleason mayor de 6) y un PSA mayor de 10. D’Amico et
al. documentaron que un tiempo de duplicación del PSA de menos de 6
meses tiene un gran valor predictivo de progresión de la enfermedad en
comparación con el tiempo de duplicación de más de 10 meses.
Puede intentarse un control local tras el fracaso inicial. La radioterapia
puede proporcionar un control local adicional tras la PR, pero no ha
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LECTURAS RECOMENDADAS
Albertsen PC, Fryback DG, Storer BE, et al. Long-term survival among men with conservatively treated localized
prostate cancer. JAMA 1995;274:626–631.
Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd, et al. Prostate cancer screening in the randomized prostate, lung,
colorectal, and ovarian cancer screening trial: mortality results after 13 years of follow-up. J Natl Cancer Inst
2012;104(2):125–132.
Bianco FJ Jr, Scardino PT, Eastham JA. Radical prostatectomy: long-term cancer control and recovery of sexual
and urinary function (“trifecta”). Urology 2005;66(Suppl 5):83–94.
Bolla M, Gonzalez D, Warde P, et al. Improved survival in patients with locally advanced prostate cancer treated
with radiotherapy and goserelin. N Engl J Med 1997;337:295–300.
Catalona WJ, Carvalhal GF, Mager DE, et al. Potency, continence and complication rates in 1,870 consecutive
radical retropubic prostatectomies. J Urol 1999;162:433–438.
Catalona WJ, Partin AW, Slawin KM, et al. Percentage of free PSA in black versus white men for detection and
staging of prostate cancer: a prospective multicenter clinical trial. Urology 2000;55:372–376.
D’Amico AV, Huy-Chen M, Renshaw AA, et al. Identifying men diagnosed with clinically localized prostate
cancer who are at high risk for death from prostate cancer. J Urol 2006;176:S11–S15.
D’Amico AV, Moul JW, Carroll PR, et al. Surrogate end point for prostate cancer-specific mortality after radical
prostatectomy or radiation therapy. J Natl Cancer Inst 2003;95:1376–1383.
de Bono JS, Oudard S, Ozguroglu M, et al. Prednisone plus cabazitaxel or mitoxantrone for metastatic castration-
resistant prostate cancer progressing after docetaxel treatment: a randomised open-label trial. Lancet
2010;376:1147–1154.
Kantoff PW, Higano CS, Shore ND, et al. Sipuleucel-T immunotherapy for castration-resistant prostate cancer. N
Engl J Med 2010;363:411–422.
Messing EM, Manola J, Sarosdy M, et al. Immediate hormonal therapy compared with observation after radical
prostatectomy and pelvic lymphadenectomy in men with node-positive prostate cancer. N Engl J Med
1999;341:1781–1788.
Pagliarulo V, Bracarda S, Eisenberger MA, et al. Contemporary role of androgen deprivation therapy for prostate
cancer. Eur Urol 2012;61(1):11–25.
Pilepich MV, Caplan R, Byhardt RW, et al. Phase III trial of androgen suppression using goserelin in unfavorable-
prognosis carcinoma of the prostate treated with definitive radiotherapy: report of radiation therapy oncology
group protocol 85-31. J Clin Oncol 1997;15:1013–1021.
Ryan CJ, Smith MR, deBono JS, et al. Abiraterone in metastatic prostate cancer without previous chemotherapy.
Engl J Med 2013;368:138–148.
Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European
study. N Engl J Med 2009; 360(13):1320–1328.
Valicenti RK, Thompson I, Albersen P, et al. Adjuvant and salvage radiation therapy after prostatectomy:
American Society for Radiation Oncology/American Urological Association Guidelines. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 2013;86(5):822–828.
Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, et al. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N
Engl J Med 2012;367(3):203–213.
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I. PRESENTACIÓN
A. Subjetiva. Los pacientes con cáncer testicular suelen presentarse con una masa
testicular sólida indolora. Con menos frecuencia, la masa testicular puede
volverse dolorosa por hemorragia o infarto en el tumor. Hasta en el 25% de los
pacientes pueden observarse síntomas de enfermedad metastásica, como dolor
lumbar por afectación retroperitoneal voluminosa, dolor óseo y síntomas
pulmonares como tos, disnea y dolor torácico.
B. Objetiva. En los pacientes con un presunto cáncer testicular es esencial realizar
una exploración física detallada y exhaustiva. En esta exploración debe incluirse
la evaluación de los genitales externos y el escroto, la palpación de cada testículo
mediante la técnica bimanual, la exploración de los ganglios linfáticos, prestando
una particular atención a las zonas supraclaviculares y la exploración mamaria en
busca de la posible presencia de ginecomastia. Si la exploración revela la
presencia de una masa escrotal sugestiva, el siguiente paso es la realización de
una ecografía (ultrasonidos). Una masa hipoecoica en el parénquima testicular
debe considerarse una neoplasia hasta que se demuestre lo contrario.
II. ESTUDIO DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN
A. Enfoque práctico ante la aparición de una masa testicular. El diagnóstico
diferencial de los pacientes con una masa testicular incluye: tumor maligno,
hidrocele, varicocele, torsión testicular y epididimitis. En las masas testiculares
sospechosas, la evaluación adicional incluye la radiografía de tórax y la
determinación de las concentraciones séricas de α-fetoproteína (AFP),
gonadotropina coriónica humana β (β-hCG) y lactatodeshidrogenasa (LDH).
Estos marcadores tumorales son útiles para el diagnóstico, el pronóstico y la
evaluación de los resultados del tratamiento. Ante un presunto tumor maligno
testicular, está indicada la derivación del paciente al Servicio de Urología para
una orquiectomía inguinal radical, que debe practicarse antes de iniciar cualquier
otro tratamiento en los pacientes con una sospecha clínica importante de un
tumor de células germinales (GCT, germ cell tumor). Tanto la biopsia testicular
como el abordaje quirúrgico transescrotal están contraindicados debido a la
posible diseminación del tumor. Si se confirma histológicamente la presencia de
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criterios del IGCCCG como afectados por enfermedad con buen pronóstico,
pronóstico intermedio o mal pronóstico.
a. Pacientes con buen pronóstico. Esta categoría incluye al 56% de los
pacientes y se asocia a una supervivencia global a los 5 años del 92%. El
tratamiento recomendado consiste en cuatro ciclos de EP o tres ciclos de
BEP, que han demostrado una eficacia similar. La sustitución de
carboplatino por cisplatino tanto en EP como en BEP se ha asociado a
peores resultados.
b. Pacientes con pronóstico intermedio y desfavorable. Los no
seminomas con pronóstico intermedio y desfavorable se observan en el
28% y el 16% de los pacientes, respectivamente, con una supervivencia
global a los 5 años del 80%, en el grupo de pronóstico intermedio, y del
48%, en el grupo de pronóstico desfavorable. Los pacientes deben tratarse
con cuatro ciclos de BEP. Los estudios clínicos, si se dispone de ellos,
deben considerarse para los pacientes de riesgo desfavorable. Si existen
metástasis cerebrales, debe ofrecerse la radioterapia craneal antes de la
quimioterapia.
4. Tratamiento de las masas tras la quimioterapia. A los pacientes con tumor
no seminoma avanzado tratado con quimoterapia se les debe repetir la TC
entre 4 y 8 semanas después de completar la quimioterapia. En caso de
marcadores tumorales normalizados, la máxima reducción de la enfermedad
en respuesta a la quimioterapia puede no producirse hasta durante un año tras
completar la quimioterapia y no debe tomarse decisión alguna sobre una
resección posterior de la enfermedad residual hasta haberse producido la
reducción máxima de ésta. En ese momento, si se ha producido una
reducción volumétrica < 90% (comparando con las TC previas al
tratamiento), debe plantearse la resección de la enfermedad residual
radiológica, debido a la posible presencia de teratoma. El teratoma no
responde a la quimioterapia, no secreta marcadores tumorales y sólo se cura
quirúrgicamente. No existe una prueba diagnóstica (incluida la PET) que
pueda diferenciar entre teratoma y tejido cicatricial. En el momento de la
resección, si sólo se encuentra necrosis/fibrosis o teratoma, no se requiere
otra terapia. Si se extirpa un tumor de células germinales viable, está
justificada la quimioterapia adicional (generalmente dos ciclos adicionales de
EP).
C. Tratamiento de la enfermedad recurrente tras la terapia inicial. Los
pacientes con enfermedad en estadio inicial que presentan enfermedad recurrente
o aquellos con un estadio avanzado que recidivan tras la quimioterapia de
primera línea pueden curar con quimioterapia adicional y la supervivencia
depende de varios factores, entre ellos la localización primaria de la enfermedad,
la respuesta al tratamiento de primera línea, la supervivencia libre de progresión,
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Factores Puntos
Localización primaria
Gonadal 0
Retroperitoneal 1
Mediastínica 3
Respuesta al tratamiento de primera línea
RC o RP con marcadores séricos negativos 0
RP con marcadores séricos negativos o EE 1
EP 2
Intervalo libre de progresión después del tratamiento de
primera línea
> 3 meses 0
≤ 3 meses 1
hCG sérica
≤ 1 000 0
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> 1 000 1
AFP sérica
Normal 0
≤ 1 000 1
> 1 000 2
Metástasis hepáticas, óseas o cerebrales
No 0
Sí 1
Histología
Seminoma puro –1
No seminoma o tumores mixtos 0
AFP, alfafetoproteína; hCG, gonadotropina coriónica humana; RC, respuesta completa; RP, respuesta parcial; EE,
enfermedad estable; EP, enfermedad progresiva.
Puntuación final y supervivencia libre de enfermedad a los 2 años.
Muy baja (puntuación = – 1): 75,1%; baja (0): 51%; intermedia (1): 40,1%; elevada (2): 25,9%; muy elevada (3):
5,6%.
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LECTURAS RECOMENDADAS
Einhorn LH, Williams SD, Loeher PJ, et al. Evaluation of optimal duration of chemotherapy in favorable-
prognosis disseminated germ cell tumors: a Southwestern Cancer Study Group protocol. J Clin Oncol
1989;7:387–391.
Gilligan TD, Seidenfeld J, Basch EM, et al. American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline on
uses of serum tumor markers in adult males with germ cell tumors. J Clin Oncol 2010;28:3388–3404.
International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG). International germ cell consensus classification:
prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. J Clin Oncol 1997;15:594–603.
Kollmannsberger C, Tandstad T, Bedard PL. Patterns of relapse in patients with clinical stage I testicular cancer
managed with active surveillance. J Clin Oncol 2014;e-pub ahead of print 8/18/2014.
Motzer RJ, Agarwal N, Beard C, et al. Testicular cancer. J Natl Compr Canc Netw 2009;7:672–693.
Nichols CR, Roth B, Albers P, et al. Active surveillance is the preferred approach to clinical stage I testicular
cancer. J Clin Oncol 2013;31:3490–3493.
Oldenburg J, Fossa SD, Nuver J, et al. Testicular seminoma and non-seminoma: ESMO clinical practice
guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2013;24(Suppl 6):125–132.
398
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Estadio Definición
IA Tumor limitado a un ovario con cápsula intacta y ausencia de tumor en la superficie
IB El tumor afecta a ambos ovarios
IC Vertido quirúrgico (IC1), rotura de la cápsula o tumor sobre la superficie ovárica (IC2),
células malignas en la ascitis o lavados peritoneales (IC3)
IIA Extensión o implante sobre el útero y/o las trompas de Falopio
IIB Extensión a otros tejidos intraperitoneales pélvicos
IIIA1 Ganglios retroperitoneales positivos (IIIA1(i) ≤ 10 mm, III1(ii) > 10 mm)
IIIA2 Afectación peritoneal extrapélvica microscópica
IIIB Metástasis peritoneales extrapélvicas macroscópicas ≤ 2 cm
IIIC Metástasis peritoneales extrapélvicas macroscópicas > 2 cm
IVA Derrame pleural con citología positiva
IVB Metástasis hepáticas, esplénicas o en órganos extraabdominales incluidos los ganglios
linfáticos
E. Tratamiento postoperatorio
1. Tumores epiteliales de escaso potencial maligno (LMP, low malignant
potential). Denominados también tumores limítrofes o dudosos, este
subgrupo representa aproximadamente el 10% al 15% de todos los tumores
epiteliales de ovario. Suelen ser tumores en estadio I (80%) y se caracterizan
histopatológicamente por: estratificación de células epiteliales, aumento de
mitosis, anomalías nucleares y células atípicas sin invasión del estroma. Suele
recomendarse la estadificación quirúrgica, pero debido a que estos tumores
tienden a aparecer en pacientes más jóvenes, con frecuencia se puede
conservar la fertilidad. El tratamiento consiste en la simple resección
quirúrgica. La quimioterapia parece carecer de función en el tratamiento de la
mayoría de estos tumores. Sin embargo, se ha observado que, en raras
ocasiones, los tumores LMP tienen implantes invasivos (metástasis) y en
estos casos las pacientes deben tratarse de modo similar a la enfermedad
claramente invasiva con quimioterapia adyuvante. Sin embargo, por
convenio, el tumor sigue considerándose LMP ya que el diagnóstico se basa
sólo en el tumor primario. La enfermedad recurrente suele tratarse con
citorreducción quirúrgica repetida. El pronóstico de las pacientes sin implantes
invasivos es excelente y muy pocas fallecen a causa de la enfermedad, con un
tiempo promedio hasta la recurrencia de 10 años. El seguimiento de las
pacientes se realiza con frecuencia con determinaciones séricas del antígeno
CA-125 cada 3 a 12 meses, aunque no está claro si esto tiene algún beneficio
sobre la supervivencia. Además, se han conocido pacientes que recidivan con
enfermedad invasiva.
2. Enfermedad en estadio inicial. Las pacientes en estadio IA o IB con grado
1 o 2 de enfermedad se consideran de bajo riesgo, con posibilidades
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obra.
H. Direcciones futuras. Se ha centrado una gran atención en la identificación de
los factores genéticos implicados en la génesis tumoral del cáncer de ovario con
la identificación de biomarcadores potencialmente útiles. La inhibición del
receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y del factor de
crecimiento endotelial vascular (VEGF) se han estudiado tanto en solitario como
en combinación con quimioterapia. El tratamiento con inhibidores del VEGF
como el bevacizumab necesita optimizarse en cuanto a la duración del
tratamiento de mantenimiento y la identificación de otros fármacos activos. Los
inhibidores de poli (ADP-ribosa)-polimerasa (PARP, poly (ADP-ribose)
polymerase), como el olaparib, han demostrado efectos prometedores en
estudios clínicos en fase I y en estudios clínicos aleatorizados que comparan el
fármaco con doxorubicina liposómica. Se cree que los inhibidores PARP causan
una importante letalidad tumoral debido a la incapacidad de las células de reparar
lesiones espontáneas del ADN sin la vía de reparación PARP. La identificación
de marcadores tumorales más específicos podría usarse para identificar antes la
enfermedad, en estadios con más posibilidades de tratamiento. Los perfiles de
expresión génica en microchips parecen prometedores como herramientas
pronósticas para la identificación de dianas génicas y pueden arrojar algo de luz
sobre los mecanismos de resistencia a los fármacos. Los estudios clínicos
actuales están examinando nuevos quimioterápicos y nuevas combinaciones de
fármacos conocidos en un intento por mejorar la supervivencia de esta
devastadora enfermedad.
II. CARCINOMA DE LA TROMPA DE FALOPIO. El carcinoma de la trompa de
Falopio (carcinoma tubárico) es un tumor maligno ginecológico poco habitual, que
se comporta biológicamente como un carcinoma epitelial ovárico seroso y que se
estadifica y se trata de forma similar al carcinoma ovárico. La presentación clásica
es un flujo vaginal acuoso, profuso e intermitente (hydrops tubae profluens). El
diagnóstico casi nunca se establece preoperatoriamente, aunque se ha detectado
mediante una prueba de Papanicolaou. El pronóstico está relacionado con el estadio
de la enfermedad, con una supervivencia prolongada de aproximadamente el 50%
en los estadios I y II. Al igual que sucede con el carcinoma ovárico, en caso de
enfermedad avanzada la supervivencia prolongada es inusual.
III. CÁNCER OVÁRICO DE CÉLULAS GERMINALES. Estos tumores malignos
se producen en mujeres jóvenes, tienen una tasa de curación elevada y constituyen
aproximadamente el 3% de los tumores de ovario. La mayoría se manifiestan como
lesiones en estadio inicial confinadas en un ovario, salvo los disgerminomas que son
bilaterales en el 15% de los casos. Los tipos celulares que se observan son:
disgerminomas, tumor del seno endodérmico (tumor del saco vitelino), carcinoma
embrionario, coriocarcinoma, teratoma inmaduro (embrionario) y tumores malignos
de células germinales mixtos. Casi siempre puede realizarse una cirugía que preserve
la fertilidad. La citorreducción quirúrgica parece ser importante y probablemente se
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LECTURAS RECOMENDADAS
Armstrong DK, Bundy B, Wenzel L, et al. Intraperitoneal cisplatin and paclitaxel in ovarian cancer. N Engl J Med
2006;354(1):34–43.
Bowles EJ, Wernli KJ, Gray HJ, et al. Diffusion of intraperitoneal chemotherapy in women with advanced ovarian
cancer in community settings 2003-2008: The effect of the NCI clinical recommendation. Front Oncol
2014;34:43.
Burger RA, Brady MF, Bookman MA, et al. Incorporation of bevacizumab in the primary treatment of ovarian
cancer. N Engl J Med 2011;365:2473–2483.
Chan JK, Tian C, Fleming GF, et al. The potential benefit of 6 vs. 3 cycles of chemotherapy in subsets of women
with early-stage high-risk epithelial ovarian cancer: an exploratory analysis of a Gynecologic Oncology Group
study. Gynecol Oncol 2010;116:301–306.
Katsumata N, Yasuda M, Isonishi S, et al. Long-term results of dose-dense paclitaxel and carboplatin versus
conventional paclitaxel and carboplatin for treatment of advanced epithelial ovarian, fallopian tube, or primary
peritoneal cancer (JGOG 3016): a randomised, controlled, open-label trial. Lancet Oncol 2013;14:1020–1026.
Kauff ND, Satagopan JM, Robson ME, et al. Risk reducing salpingoophorectomy in women with a BRCA1 or
BRCA2 mutation. N Engl J Med 2002;346(21):1609–1615.
Ozols RF, Bundy BN, Greer BE, et al. Phase III trial of carboplatin and paclitaxel compared with cisplatin and
paclitaxel in patients with optimally resected stage III ovarian cancer. J Clin Oncol 2003;21:3194–3200.
Ozols RF. Challenges for chemotherapy in ovarian cancer. Ann Oncol 2006;17(5):v181–v187.
409
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Perren TJ, Swart AM, Pfisterer J, et al. A phase 3 trial of bevacizumab in ovarian cancer. N Engl J Med
2011;365:2484–2496.
Prat J. Staging classification for cancer of the ovary, fallopian tube and peritoneum. Int J Gynaecol Obstet
2014;124:1–5.
Rubin SC, Benjamin I, Behbakht K, et al. Clinical and pathological features of ovarian cancer in women with
germ-line mutations of BRCA1. N Engl J Med 1996;335:1413–1416.
Young RC. Early-stage ovarian cancer: to treat or not to treat. J Natl Cancer Inst 2003;95:94–95.
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I. NEOPLASIA UTERINA
A. Enfermedad premaligna del endometrio
1. Generalidades. La hiperplasia endometrial es un grupo de trastornos
proliferativos, sobre todo de las glándulas endometriales y en menor medida
del estroma. Durante el ciclo menstrual normal, la estimulación de estrógenos
provoca el crecimiento y la proliferación del endometrio, mientras que la
progesterona conduce a la aparición de cambios predeciduales y a la
inhibición de la proliferación endometrial. En ausencia de progesterona, la
falta de oposición de los estrógenos puede dar lugar a un grupo de neoplasias
malignas endometriales. Esto suele deberse a anovulación crónica (síndrome
de ovario poliquístico y perimenopausia), obesidad (producción elevada de
estrógenos periféricos), neoplasias de ovario productoras de estrógenos
(tumor de células de la granulosa), administración exógena de estrógenos
(tratamiento hormonal sustitutivo) y al uso de moduladores selectivos del
receptor estrogénico (SERM, selective estrogen receptor modulator), como
el tamoxifeno, que posee propiedades pseudoestrogénicas sobre el
endometrio.
2. Presentación. La mayoría de las pacientes con hiperplasia endometrial
permanecen asintomáticas y por tanto estas lesiones precursoras pueden pasar
desapercibidas durante años. Algunas se diagnostican por síntomas de
metrorragia anormal o posmenopáusica. Otras pueden diagnosticarse por
hallazgos anómalos casuales en la ecografía solicitada por otros motivos o por
la detección de células endometriales anormales en la prueba de Papanicolau
(Pap). Los ciclos menstruales normales ocurren cada 28 días (intervalo entre
21 y 35 días), con una duración normal de 2 a 7 días y una media de pérdida
de sangre inferior a 80 ml. Deben evaluarse las metrorragias fuera de estos
rangos o cualquier metrorragia posmenopáusica. Puede verse afectado
cualquier grupo de edad, pero habrá que estar especialmente preocupados
cuando la metrorragia anormal aparezca en mujeres de 35 años o más. Los
factores de riesgo conocidos son la obesidad, un antecedente de ciclos
anovulatorios, el uso de tamoxifeno, y el uso de estrógenos exógenos sin la
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Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HJ. The behaviour of endometrial hiperplasia: a long-term study of «untreated»
hiperplasia in 170 patients. Cancer 1985;56:403-412.
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de cáncer endometrial.
5. Las complicaciones son infrecuentes y menores, y suelen asociarse a
complicaciones quirúrgicas de la DyL, como los riesgos anestésicos,
infección, hemorragia y perforación uterina. Una preocupación subyacente es
el tratamiento quirúrgico inadecuado por un diagnóstico erróneo de cáncer.
6. Seguimiento. En las pacientes sometidas a tratamiento médico debe repetirse
la obtención de muestras a intervalos regulares (cada 3-12 meses) hasta la
regresión de la patología endometrial. En aquellas con una histología normal
puede suspenderse el tratamiento o bien administrar ciclos de progestágenos
con obtención periódica de muestras endometriales. El intervalo de
seguimiento de las pacientes tras la histerectomía no está definido, pero sería
adecuado realizar exploraciones anuales.
7. Focos de interés actuales. Los focos de interés actuales se centran en los
marcadores moleculares que pronostiquen la progresión a cáncer de
endometrio y factores pronósticos de importancia en el tratamiento
farmacológico que respete la fertilidad.
B. Cáncer endometrial
1. Generalidades. El cáncer de endometrio es la neoplasia maligna ginecológica
más frecuente en Estados Unidos y su incidencia está aumentando en los
últimos 5 años. En 2013 se diagnosticaron cerca de 49 560 casos nuevos, de
los que 8 190 fallecieron como consecuencia del cáncer (CA Cancer J Clin
2013;63:11). La supervivencia a los 5 años para la enfermedad localizada es
del 96%, mientras que la supervivencia relativa para todos los estadios es de
aproximadamente el 82%. Existen dos subtipos histológicos diferentes desde
el punto de vista morfológico y molecular: tipos I y II. Los factores de riesgo
para el cáncer endometrial de tipo I son la estimulación por estrógenos
exógenos sin oposición (estrógenos o tamoxifeno), la anovulación crónica, la
obesidad, la diabetes mellitus, la nuliparidad y una menopausia a edades
tardías (mayor de 52 años). La histología de tipo II suele ser más esporádica
y no se asocia a los factores clínicos y físicos mencionados anteriormente.
2. Presentación. Más del 90% de las pacientes son atendidas por primera vez
por una metrorragia anormal. Merece la pena evaluar a todas las mujeres con
cualquier metrorragia o exudación posmenopáusica. También merece la pena
evaluar a aquellas con metrorragias posmenopáusicas o perimenopáusicas
anómalas, sobre todo con antecedentes de ciclos anovulatorios, mayores de
35 años u obesas mórbidas. Las pruebas de Pap con células glandulares
atípicas de importancia indeterminada (AGUS, atypical glandular cells of
undetermined significance) en pacientes de cualquier edad debe evaluarse
con colposcopia, legrado endocervical y biopsia endometrial. También debe
evaluarse una prueba de Pap con células endometriales en una paciente
posmenopáusica.
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Estadio Descripción
IA Tumor limitado al útero, invasión del miometrio nula o inferior al 50%
IB Tumor limitado al útero, invasión del miometrio igual o mayor del 50%
II Invasión del estroma cervical
IIIA Afectación serosa uterina y de los anexos, o ambas
IIIB Metástasis vaginales y afectación parametrial, o ambas
IIIC1 Adenopatías pélvicas positivas
IIIC2 Adenopatías paraaórticas positivas (con o sin adenopatías pélvicas)
IVA Invasión de la mucosa vesical e intestinal/rectal, o de ambas
IVB Metástasis a distancia incluyendo adenopatías intraabdominales e inguinales, o ambas
Grado Descripción
1 Menos del 5% del tumor son láminas sólidas de células neoplásicas indiferenciadas
2 El 6-50% del tumor son láminas sólidas de células neoplásicas indiferenciadas
3 >50% del tumor son láminas sólidas de células neoplásicas indiferenciadas
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Estadio IIIC (afectación ganglionar Quimioterapia sistémica frente a RT pélvica con radiación de
microscópica) campo ampliado a región paraaórtica (si estuviese indicado) y
quimioterapia sistémica
Estadio IIIC (afectación ganglionar RT paliativa frente a quimioterapia sistémica frente a
macroscópica), estadio IV y hormonoterapia frente a tratamientos dirigidos o
enfermedad recurrente (extrapélvica) combinaciones
Enfermedad recurrente (pélvica) Radioterapia en pacientes sin RT anterior frente a posible
resección quirúrgica (exenteración) frente a quimioterapia o
combinaciones
Riesgo intermedio alto Factores de riesgo
Cualquier edad con tres factores de riesgo 1. Tumor con diferenciación moderada o escasa
Edad >50 años con dos factores de riesgo 2. Invasión del espacio linfovascular
Edad >70 años con dos factores de riesgo 3. Invasión del tercio externo del miometrio
RT, radioterapia; BV, braquiterapia con manguito vaginal; HIR, riesgo intermedio-alto.
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Estadio Descripción
LMS
IA Tumor limitado al útero, < 5 cm
IB Tumor limitado al útero, > 5 cm
IIA Afectación anexial
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Carcinoma escamoso
Células glandulares
Células glandulares atípicas (AGS) (especificar endocervical, endometrial o, por lo demás, no
especificada)
Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)
Adenocarcinoma
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Estadio Descripción
0 Carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial
I Carcinoma confinado al cuello uterino
IA Enfermedad microscópica. Todas las lesiones visibles en estadio IB
IA1 Invasión del estroma ≤ 3 mm de profundidad y ≤ 7 mm de anchura
IA2 Invasión del estroma > 3 mm y ≤ 5 mm de profundidad y ≤ 7 mm de anchura
IB Lesión visible confinada al cuello uterino
IB1 Lesiones visibles ≤ 4 cm
IB2 Lesiones visibles > 4 cm
II El carcinoma se extiende más allá del cuello uterino, pero hasta el tercio distal de la
vagina o la pared lateral pélvica
IIA Dos tercios superiores de la vagina, pero sin afectación parametrial obvia
IIA1 Lesión clínicamente visible ≤ 4 cm
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orgasmos.
6. Seguimiento. Más de un tercio de las pacientes tratadas sufrirán recidiva de
la enfermedad y el 80% de ellas recaerá 2 años después de completar el
tratamiento. Las pacientes deben revisarse cada 3 meses durante el primer
año, cada 3-4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durante el tercer
al quinto año y, a partir de ahí, a intervalos de 6-12 meses. El cribado con
radiografía de tórax, TC o PET puede ser de gran ayuda para evaluar a las
pacientes sintomáticas o de alto riesgo. Se recomienda considerar la PET a
los 3, 9, 15 y 21 meses y después anualmente durante 5 años. Durante la
consulta, debe prestarse una atención especial a la pérdida de peso, el dolor
abdominal, el dolor en la pierna y el edema en las extremidades inferiores. La
exploración debe constar de una exploración física completa, palpando los
ganglios supraclaviculares e inguinales, un examen pélvico bimanual, una
prueba de Pap y un examen rectovaginal. La presencia de nodularidad del
cuello uterino, la vagina o el recto debe llevar a la realización de biopsias.
7. Focos de interés actuales. Numerosos quimioterápicos y varias
combinaciones de cisplatino, carboplatino, doxorrubicina liposomal,
bevacizumab, topotecán, ifosfamida y paclitaxel están investigándose para la
enfermedad avanzada, recurrente o progresiva, ya que la evolución de la
enfermedad no suele ser favorable. Más recientemente, se han logrado
avances en tratamientos biológicos dirigidos con bevacizumab. En un estudio
en fase III con cuatro grupos, GOG 240 distribuyó al azar a 452 mujeres con
cáncer cervicouterino recurrente o metastásico para recibir uno de dos
regímenes de quimioterapia solo o combinado con 15 mg/kg de bevacizumab.
Los regímenes consistían en 1) cisplatino (50 mg/m2) más paclitaxel (135 a
175 mg/m2) y 2) topotecán (0,75 mg/m2 los días 1 a 3) más paclitaxel (175
mg/m2 el día 1). Con una mediana de seguimiento de 20,8 meses, la
supervivencia global con bevacizumab más quimioterapia fue de 17 meses
frente a 13,3 meses exclusivamente con quimioterapia (OR = 0,71, IC 95%
0,54-0,94, p = 0,0035). La SLP fue de 8,2 meses en las que recibieron
bevacizumab frente a los 5,9 meses en las que recibieron sólo quimioterapia
(identificador de ClinicalTrials.gov: NCT00803062).
III. CÁNCER VULVAR
A. Generalidades. El cáncer de vulva es la cuarta neoplasia maligna ginecológica
más frecuente, con menos de 3 000 casos diagnosticados anualmente en Estados
Unidos. Clásicamente, el cáncer vulvar ha sido una enfermedad de mujeres de
edad avanzada, con una incidencia máxima entre los 65 y los 75 años, aunque
parece que la distribución por edades es bimodal. Hay una incidencia cada vez
mayor en pacientes jóvenes que acuden con un cáncer vulvar en estadios
precoces, que suele originarse a partir de una enfermedad preinvasiva asociada al
VPH (p. ej., distrofias vulvares crónicas como la esclerosis liquenoide) y se
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Estadio Descripción
0 Carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial
I Tumor confinado a la vulva/periné
IA Lesión ≤ 2 cm de tamaño con invasión del estroma ≤ 1 mm*, sin metástasis
ganglionares
IA1 Lesión > 2 cm con invasión del estroma > 1 mm, sin metástasis ganglionares
IA2 Invasión del estroma > 3 mm y ≤ 5 mm de profundidad y ≤ 7 mm de anchura
II Tumor de cualquier tamaño con extensión a estructuras perineales adyacentes (tercio
inferior de la uretra, tercio inferior de la vagina, ano)
III Tumor de cualquier tamaño con o sin extensión a estructuras perineales adyacentes
(tercio inferior de la uretra, tercio inferior de la vagina, ano) con adenopatías
inguinofemorales positivas
IIIA(i) Con una metástasis ganglionar (≥ 5 mm) o
IIIA (ii) 1-2 metástasis ganglionares (< 5 mm)
IIIB(i) Con ≥ 2 metástasis ganglionares (≥ 5 mm) o
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Estadio Características
0 Carcinoma in situ (carcinoma intraepitelial)
I Carcinoma limitado a la mucosa vaginal
II Carcinoma con afectación del tejido subvaginal, pero sin extensión a la pared pélvica
III Carcinoma extendido a la pared pélvica
IV Extensión del carcinoma con afectación de la mucosa de la vejiga o el recto o extensión
más allá de la pelvis verdadera
IVA Diseminación a órganos adyacentes o extensión directa más allá de la pelvis verdadera
IVB Diseminación a órganos a distancia
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F. Seguimiento. Las pacientes suelen revisarse cada 3-6 meses durante los 2
primeros años después del tratamiento y anualmente a partir de ahí. La revisión
debe consistir en una exploración pélvica y una prueba de Pap. La colposcopia
vaginal y la biopsia están indicadas ante cualquier lesión sospechosa. Al igual que
en el cáncer vulvar, la disfunción sexual y la desfiguración de la imagen corporal
son temas preocupantes para las pacientes una vez completado el tratamiento y
deben valorarse en las consultas de revisión. Las recurrencias pueden tratarse
con éxito mediante exenteración pélvica.
G. Focos de interés actuales. El cáncer cervicouterino y vaginal suelen tratarse del
mismo modo debido a que los hallazgos epidemiológicos e histológicos son
comparables. Para este fin, los autores de este capítulo estaban interesados en
estudiar la utilidad y la eficacia de la PET para detectar los tumores primarios y
las metástasis ganglionares en las pacientes con cáncer vaginal. Se realizó un
estudio retrospectivo de 23 pacientes consecutivas con estadio clínico II a IVa.
De las 21 pacientes con un tumor primario intacto, 9 (43%) se estudiaron con
TC frente al 100% que se estudió con FDG-PET de todo el cuerpo. La PET
también se mostró superior a la TC para la detección de adenopatías inguinales
aumentadas de tamaño (4 frente a 3) y de adenopatías inguinales y pélvicas (Int
J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62:733).
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I. LINFOMA DE HODGKIN
A. Presentación.
1. Subjetiva. El linfoma de Hodgkin (LH) clásico suele manifestarse como una
adenopatía indolora en la región cervical, supraclavicular o ambas. Son
inusuales las adenopatías subdiafragmáticas aisladas o la afectación orgánica.
Aunque los estudios de estadificación ponen de relieve la presencia de
adenopatías mediastínicas en más del 85% de los pacientes, los síntomas de
tos, dolor torácico, disnea y síndrome de vena cava superior (VCS) son
infrecuentes, incluso en pacientes con una enfermedad mediastínica
voluminosa. Los síntomas sistémicos, o «síntomas B», como fiebre
(temperatura > 38 ºC), sudores nocturnos que empapan la ropa o pérdida de
peso (más del 10% del peso corporal basal en los 6 meses anteriores)
aparecen en el 30-40% de los pacientes con estadio III o IV, pero en menos
del 10% de los pacientes con estadio I o II. En la mayoría de las series, la
presencia de síntomas B augura un mal pronóstico. El 25% de los pacientes
con LH manifiesta prurito intenso generalizado, que suele preceder al
diagnóstico en meses, y cuya relevancia pronóstica se desconoce. El dolor
inducido por el alcohol en los ganglios afectados es un síntoma raro de LH
(menos del 1%). Los síntomas B y el prurito suelen ceder a los pocos días de
iniciado el tratamiento. Los síntomas B y la afectación intraabdominal y
extraganglionar con afectación pulmonar, de la médula ósea, el hígado o el
hueso son más frecuentes cuando el LH aparece en pacientes de edad
avanzada o en individuos con infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH). El LH debe considerarse siempre en el diagnóstico diferencial
de una fiebre de origen desconocido en un paciente de edad avanzada, incluso
sin indicios de adenopatías.
El linfoma de Hodgkin de predominio linfocítico nodular (LPHL,
lymphocyte-predominant Hodgkin’s lymphoma), que representa menos del
5% de los casos de LH en Estados Unidos y Europa, suele detectarse por
primera vez como una adenopatía solitaria de localización cervical, axilar o
inguinal. En el LPHL suele estar respetado el mediastino y, a diferencia del
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Estadio Descripción
Estadio I Afectación de una sola región ganglionar (I) o de un solo órgano o foco
extraganglionar (IE)
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Estadio II Afectación de dos o más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma (II) o
afectación localizada de un órgano o foco extraganglionar (IIE)
Estadio III Afectación de regiones ganglionares a ambos lados del diafragma (III) o afectación
localizada de un órgano o foco extraganglionar (IIIE) o del bazo (IIIS) o de ambos
(IIISE)
Estadio IV Afectación difusa o diseminada de uno o más órganos extraganglionares con o sin
afectación ganglionar asociada
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LECTURAS RECOMENDADAS
Ansell SM, Lesokhin AM, Halwani A, et al. PD-1 blockade with nivolumab in relapsed or refractory Hodgkin’s
lymphoma. New Engl J Med 2014 [Epub ahead of print].
Engert A, Haverkamp H, Kobe C, et al. Reduced-intensity chemotherapy and PET-guided radiotherapy in patients
with advanced stage Hodgkin’s lymphoma (HD15 trial): a randomized, open-label, phase 3 non-inferiority
trial. Lancet 2012;379:1791–1799.
Engert A, Plutschow A, Eich HT, et al. Reduced treatment intensity in patients with early-stage Hodgkin’s
lymphoma. N Engl J Med 2010;363:640–652.
Gordon LI, Hong, F, Fisher RI, et al. Randomized phase III trial of ABVD versus Stanford V with or without
radiation therapy in locally extensive and advanced-stage Hodgkin lymphoma: an intergroup study coordinated
by the Eastern Cooperative Oncology Group (E2496). J Clin Oncol 2013;31:684–691.
Hasenclever D, Diehl V. A prognostic score for advanced Hodgkin’s disease. N Engl J Med 1998;329:1506–1514.
Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al. ABVD alone versus radiation-based therapy in limited-stage
Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med 2012;366:399–408.
Younes A, Gopal AK, Smith SE, et al. Results of a pivotal phase II study of brentuximab vedotin for patients with
relapsed or refractory Hodgkin’s lymphoma. J Clin Oncol 2012;30:2183–2189.
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I. Linfoma no Hodgkiniano
A. Presentación
1. Subjetiva. Los síntomas de presentación del linfoma no Hodgkiniano (LNH)
varían sustancialmente en función del subtipo anatomopatológico y de la
localización o localizaciones de la enfermedad. Los linfomas indolentes, como
el linfoma folicular (FL, folicular lymphoma) o los linfomas de linfocitos
pequeños (SLL, small lymphocytic lymphoma) suelen debutar con
adenopatías periféricas indoloras o, en ocasiones, con dolor abdominal,
distensión abdominal o lumbalgia relacionada con la presencia de adenopatías
mesentéricas o retroperitoneales voluminosas. Debido a que en el 20% de los
pacientes con FL se producen regresiones espontáneas, puede que el enfermo
describa un antecedente de una adenopatía que aparece y desaparece. La
mayoría de los pacientes con linfoma indolente se encuentra bien y los
síntomas B, como fiebre, sudores nocturnos que empapan la ropa y pérdida
de peso, son infrecuentes. Los linfomas MALT (mucosa-associated lympoid
tissue, tejido linfoide asociado a mucosas) y los linfomas indolentes en focos
extraganglionares, sobre todo en el estómago y el pulmón, suelen ir
acompañados de síntomas leves relacionados con la localización de la
afectación. Los linfomas indolentes son infrecuentes antes de los 50 años de
edad.
Muchos linfomas agresivos, de los que el más frecuente es el de linfocitos
grandes difuso B (DLBCL, diffuse large B-cell lymphoma), también se
manifiestan en forma de adenopatía periférica indolora sin otros síntomas
asociados. La fiebre, los sudores nocturnos o la pérdida de peso aparecen en
aproximadamente el 20% de los pacientes con estadios avanzados. Las
adenopatías retroperitoneales voluminosas son frecuentes y pueden ser
asintomáticas o asociarse a dolor abdominal leve, distensión abdominal o
lumbalgia. Las adenopatías mediastínicas son inusuales, normalmente en
mujeres jóvenes con DLBCL con esclerosis, y pueden manifestarse con tos,
disnea, dolor torácico o, en menos ocasiones, con un síndrome de vena cava
superior (VCS).
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Estadio Descripción
Estadio I Afectación de una sola región ganglionar (I) o de un solo órgano o foco
extraganglionar (IE)
Estadio II Afectación de dos o más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma (II) o
afectación localizada de un órgano o foco extraganglionar (IIE)
Estadio III Afectación de regiones ganglionares a ambos lados del diafragma (III) o afectación
localizada de un órgano o foco extraganglionar (IIIE) o del bazo (IIIS) o de ambos
(IIISE)
Estadio IV Afectación difusa o diseminada de uno o más órganos extraganglionares con o sin
afectación ganglionar asociada
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0-1 factores de riesgo, del 75% para los pacientes con 2 factores de riesgo
y del 56-59% para aquellos con 3 o más factores de riesgo (J Clin Oncol
2010;28:2373). El subtipo de linfocitos B de centro no germinal (no-
GCB), conocido también como linfocito B activado (ABC, activated B-
cell), se asocia a un peor pronóstico comparado con el GCB. La
inmunohistoquímica aplicando los criterios de Hans (CD10, bcl-6,
MUM1) como sustituto del perfil molecular discrimina adecuadamente los
subtipos, con tasas de supervivencia global a los 5 años del 76% para el
grupo de GCB, comparado con el 34% para el grupo no-GCB (Blood
2004;103:275). Hasta la fecha no se ha adoptado un instrumento
pronóstico revisado dirigido por la expresión de un biomarcador.
c. Linfoma de Burkitt. Los linfomas de Burkitt tienen mal pronóstico con
la quimioterapia R-CHOP estándar, por lo que están indicados los
tratamientos intensivos de corta duración. La mayoría de los protocolos
vigentes prescriben cuatro a seis ciclos de quimioterapia, con dosis
intensivas de alquilantes como ciclofosfamida o ifosfamida, vincristina,
antraciclinas y metotrexato en dosis altas, alternando con dosis altas de
citarabina y etopósido. Se han mencionado tasas de supervivencia libre de
incidentes a los 2 años del 70-90% con esta estrategia. La profilaxis del
SNC con metotrexato intratecal y citarabina es un componente esencial
del tratamiento. Los pacientes con elevación de la LDH y una enfermedad
voluminosa deben ser tratados con alopurinol o rasburicasa y una
hidratación enérgica durante la instauración del tratamiento para minimizar
el riesgo de lisis tumoral.
d. Linfoma linfoblástico. El tratamiento de este linfoma infrecuente pero
sumamente agresivo debe constar de quimioterapia combinada intensiva y
de profilaxis del SNC. La mayoría de los centros usa actualmente
tratamientos modelados después de regímenes para la leucemia
linfoblástica aguda (LLA) con inducción, consolidación y mantenimiento
con una duración total del tratamiento de 2-3 años. Las tasas de
supervivencia con esta estrategia son de aproximadamente el 60%.
e. Linfoma de células del manto. El linfoma de células del manto (MCL)
se comporta a menudo de un modo agresivo y se caracteriza por múltiples
recurrencias, aunque en un subgrupo de pacientes la enfermedad sigue
una evolución más indolente. El MCL se produce con más frecuencia en
hombres de más de 60 años. Las estrategias intensivas, como R-
hiperCVAD (rituximab, ciclofosfamida en dosis altas, vincristina,
doxorrubicina, dexametasona) alternada con metotrexato en dosis altas y
ara-C se asocian a remisiones y supervivencias más prolongadas que con
R-CHOP y R-CVP, pero no se han demostrado estabilizaciones en la SLP.
El ASCT de consolidación en la primera remisión se asociaba a una SLP a
los 5 años de aproximadamente el 60% (J Clin Oncol 2009;27:6101). El
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LECTURAS RECOMENDADAS
Campo E, Swerdlow SH, Harris NL, et al. The 2008 WHO classification of lymphoid neoplasms and beyond:
evolving concepts and practical applications. Blood 2011;117(19):5019–5032.
Flinn IW, van der Jagt R, Kahl BS, et al. Randomized trial of bendamustine-rituximab or R-CHOP/R-CVP in first-
line treatment of indolent NHL or MCL: the BRIGHT study. Blood 2014;123:2944–2952.
Rummel MJ, Niederle N, Maschmeyer G, et al. Bendamustine plus rituximab versus CHOP plus rituximab as
first-line treatment for patients with indolent and mantle-cell lymphomas: an open-label multicenter,
randomized, phase 3 non-inferiority trial. Lancet 2013;381(9873):1203–1210.
Salles G, Seymour JF, Offner F, et al. Rituximab maintenance for 2 years in patients with high tumour burden
follicular lymphoma responding to rituximab plus chemotherapy (PRIMA): a phase 3 randomized controlled
trial. Lancet 2011;377(9759):42–51.
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I. PRESENTACIÓN
A. Subjetiva. La leucemia aguda suele manifestarse con síntomas o signos
asociados a pancitopenia o infiltración de órganos. La neutropenia intensa
(recuento absoluto de neutrófilos [RAN] menor de 100/ml) predispone a la
aparición de fiebre e infección, sobre todo en los senos paranasales, la zona
perirrectal, la piel, los pulmones y la orofaringe. La trombocitopenia se asocia a
púrpura, petequias, hemorragia gingival, epistaxis y hemorragia retiniana. La
anemia puede provocar fatiga, disnea, dolor torácico o mareos.
Otros síntomas de presentación menos frecuentes son adenopatías,
esplenomegalia y hepatomegalia, que aparecen con más frecuencia en la
leucemia linfoblástica aguda (LLA) que en la leucemia mielógena aguda (LMA).
Entre el 5-10% de los pacientes con LLA padecerá afectación del sistema
nervioso central (SNC), causante de cefalea, confusión y déficit neurológicos
focales o una combinación de ellos. Los subtipos monocíticos de la LMA pueden
infiltrar la piel (leucemia cutánea) o las encías, dando lugar a la aparición de
pápulas de color púrpura indoloras con la palpación o hiperplasia gingival,
respectivamente. Los tumores compuestos de blastos mieloides, conocidos como
sarcomas granulocíticos o cloromas, pueden afectar a casi cualquier órgano y
puede preceder a la afectación de la médula ósea por la LMA.
Un síndrome denominado leucostasis, aparece en el 5% de los pacientes con
LMA y un recuento de blastos absoluto (recuento de leucocitos × porcentaje de
blastos circulantes) superior a 100 000/µl. Los síntomas consisten en
compromiso respiratorio y manifestaciones del SNC como cefalea o confusión.
Una leucoaféresis de urgencia puede salvar la vida del paciente. La transfusión
de concentrados de hematíes puede aumentar la viscosidad de la sangre y debe
reducirse al mínimo hasta que pueda realizarse una leucoaféresis.
B. Objetiva. Aproximadamente la mitad de los pacientes presenta un recuento de
leucocitos elevado y la mayoría tiene blastos circulando en sangre periférica. La
trombocitopenia, la anemia y la neutropenia se deben a la supresión de la
hematopoyesis normal en la médula ósea. La aparición de hiperuricemia,
hiperfosfatemia e hipocalcemia puede indicar un síndrome de lisis tumoral (SLT).
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ICC, insuficiencia cardíaca congestiva; SNC, sistema nervioso central; VIH, virus de la inmunodeficiencia
humana; PFH, pruebas funcionales hepáticas; TP, tiempo de protrombina; TTP, tiempo de tromboplastina parcial;
PDF, productos de degradación de la fibrina; LFH, lactato deshidrogenasa; HLA, antígeno leucocitario humano.
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cromatina nuclear fina y uno o más nucléolos. Los criterios de la FAB definen la
LMA cuando el porcentaje de blastos es > 30% en el aspirado de médula ósea; la
LMA se define en la clasificación de la OMS por un porcentaje de blastos > 20%.
Hay pocas excepciones. Para el diagnóstico de leucemia mielomonocítica aguda, el
conjunto de mieloblastos y promonocitos debe suponer al menos el 20% de la
celularidad de la médula ósea. La leucemia eritroide aguda es otra excepción, en la
que existe más de un 50% de precursores eritroides en la médula ósea y los
mieloblastos deben suponer más del 20% de las células no eritroides. Además, las
anomalías t(8;21), inv(16), t(16;16) y t(15;17) son diagnósticas de LMA, con
independencia del porcentaje blastos en la médula ósea. La citoquímica puede ser
de suma utilidad para el diagnóstico de la leucemia aguda (p. ej., los blastos
mieloides son positivos para la mieloperoxidasa), pero en la actualidad, la citometría
de flujo es el método más importante para determinar el subtipo de leucemia. Las
células linfoides se identifican por la presencia de CD10, CD19 y CD20 (linfocito
B) o CD2, CD3, CD4, CD5 y CD8 (linfocito T). Los marcadores mieloides son
CD13, CD33 y CD117/c-Kit; CD14 y CD64 (marcadores monocíticos);
glucoforina A (eritroide); y CD41 (megacariocítico).
Los subtipos de LMA y LLA, definidos según el sistema FAB, tienen una
importancia pronóstica y terapéutica limitada. Por otro lado, la clasificación de la
OMS incorpora características citogenéticas y clínicas de importancia pronóstica
conocida. En el sistema de la OMS, los subtipos de LMA se organizan en cuatro
categorías: LMA con anomalías genéticas recurrentes, LMA con displasia de
múltiples líneas celulares (asociada a menudo a un síndrome mielodisplásico [SMD]
precedente), LMA asociada a tratamiento y LMA no clasificada de otro modo
(Tabla 27-2). La LMA asociada a tratamiento y la LMA con displasia de múltiples
líneas celulares suelen tener mal pronóstico y los pacientes con estos subtipos
pueden ser candidatos a trasplante alogénico precoz de células madre. En la
clasificación de la OMS, la LLA se divide en LLA de precursores de linfocitos B o
LLA de precursores de linfocitos T. La leucemia/linfoma de Burkitt se agrupa con
neoplasias malignas de linfocitos B maduros.
Debe recalcarse la importancia crucial de los estudios citogenéticos, como el
cariotipo convencional y la FISH, y los estudios moleculares para mutaciones
FLT3-ITD, NPM1, c-Kit y CEBPA, para el pronóstico y el tratamiento de la
leucemia aguda. Por tanto, en la muestra inicial de médula ósea y de sangre
periférica deben realizarse los estudios citogenéticos y los estudios moleculares
anteriormente mencionados. La detección precoz de la LPA (FAB-M3, LMA con
t[15;17]) es particularmente importante, ya que estos pacientes corren riesgo de
desarrollar CID y el tratamiento óptimo inicial consiste en ácido todo-trans retinoico
(ATRA; véase Sección III.B). Las ventajas y los inconvenientes de los instrumentos
diagnósticos de uso común para el diagnóstico de la LPA se resumen en la tabla 27-
3.
III. TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO. En ausencia de tratamiento antileucémico, la
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LMA, leucemia mieloide aguda; LPA, leucemia promielocítica aguda; SMD, síndrome mielodisplásico
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FISH, Hibridación in situ con fluorescencia; LPA, leucemia promielocítica aguda; RT-PCR, reacción en cadena de
la polimerasa con transcriptasa inversa; PML, leucemia promielocítica; RAR, receptor del ácido retinoico.
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cDe Lo-Coco F, Avvisati G, Vignetti M, et al. Retinoic acid and arsenic trioxide for acute promyelocytic leukemia.
N Engl J Med 2013;369:111–121, con autorización.
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pacientes con LMA recurrente y en los que no se logra una RC a pesar de una
quimioterapia de inducción óptima, la única opción terapéutica con potencial
curativo es el trasplante de células madre. En los pacientes con un donante con
HLA compatible, el trasplante alogénico es el tratamiento de elección en los
menores de 60 años. Resultados recientes con regímenes de intensidad reducida
sugieren que, en ausencia de problemas médicos importantes, los pacientes de
edad avanzada pueden someterse con garantías a un trasplante alogénico. Sin
embargo, la recidiva es frecuente y sólo el 20-30% de los trasplantados en la
segunda remisión completa (RC2) se cura. Los factores pronósticos más
importantes son el estado de la enfermedad en el momento del trasplante (RC2
frente a recaída) y la presencia o ausencia de enfermedad injerto contra huésped.
Los pacientes con LMA activa que son trasplantados no logran buenos
resultados, de modo que suelen realizarse intentos por lograr la RC antes del
trasplante. Los regímenes quimioterapéuticos de rescate (último recurso) para la
enfermedad refractaria o recurrente consisten en HDAC con o sin una
antraciclina, etopósido con mitoxantrona o regímenes con fludarabina. Se
recomienda fervientemente la participación en un ensayo clínico.
El gemtuzumab ozogamicina, un anticuerpo anti-CD33 recombinante
humanizado, conjugado con el citotóxico caliqueamicina, fue aprobado por la
FDA en el año 2000 para el tratamiento de la LMA recurrente en pacientes de 60
años o más. El CD33 ese encuentra en los blastos leucémicos de más del 80%
de los pacientes con LMA y también se expresa en los progenitores
hematopoyéticos comprometidos. Cuando el anticuerpo se une al CD33, la
caliqueamicina se internaliza, lo que conduce a la muerte celular. El gemtuzumab
ozogamicina se retiró del mercado en el año 2010 ante las dudas sobre su
seguridad en un estudio aleatorizado.
B. LPA. La LPA es un subtipo de LMA con características clínicas y
anatomopatológicas diferentes, caracterizado por una translocación recíproca
entre los brazos largos de los cromosomas 15 y 17. El punto de ruptura en el
cromosoma 17 altera al gen que codifica un receptor nuclear para el ácido
retinoico (RAR-α), y su translocación, sobre todo al cromosoma 15, da lugar a
una proteína de fusión, la PML-RAR-α. La detección de esta proteína se asocia
a buen pronóstico. De hecho, los pacientes con LPA que logran la RC tienen una
mejor supervivencia a largo plazo que otros pacientes con LMA. Debido a su
respuesta singular al tratamiento específico, es crucial lograr un diagnóstico
preciso y rápido. Actualmente se acepta que los indicios moleculares del
reordenamiento PML/RAR-α constituyen el sello distintivo de la enfermedad, ya
que puede observarse en ausencia de t(15,17).
En cuanto se tiene en cuenta el diagnóstico de LPA, lo más importante es
identificar y tratar la coagulopatía asociada a la LPA. Entre el 5% y el 10% de
los pacientes con LPA fallece por complicaciones hemorrágicas durante la
quimioterapia de inducción y aproximadamente la mitad de dichas muertes se
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Figura 27-1. Algoritmo propuesto para los pacientes con un diagnóstico de LPA (leucemia promielocítica
aguda) reciente. ATRA, ácido retinoico holo-trans; RC, remisión completa.
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D. Afectación del SNC con la leucemia aguda. Los pacientes con leucemia aguda
que desarrollan síntomas o signos neurológicos deben ser evaluados mediante
tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) craneal y en
ausencia de una masa proceder a la punción lumbar. El líquido cefalorraquídeo
debe enviarse para determinar el valor de glucosa y proteínas, y para realizar
cultivos rutinarios, tinción de Gram, determinación de antígeno criptococócico,
recuento y fórmula diferencial y citología. Si no existe contaminación con sangre
periférica, los pacientes con blastos en el LCR deben recibir quimioterapia
intratecal, preferiblemente a través de un reservorio Ommaya. También puede
considerarse la radioterapia craneal. El tratamiento intratecal puede consistir en
metotrexato, 12-15 mg, o citarabina, 50-100 mg. Los fármacos deben ser
estériles y sin conservantes. La citología y el recuento celular con
citocentrifugado debe repetirse con cada tratamiento intratecal hasta que
desaparezcan los blastos. El tratamiento intratecal se administra dos veces a la
semana hasta que desaparecen los blastos y luego mensualmente durante 6-12
meses.
El inicio súbito de una parálisis inexplicada de algún par craneal en un
paciente con leucemia aguda suele deberse a leucemia del SNC,
independientemente de si el LCR muestra blastos. Estos pacientes deben tratarse
como se ha descrito anteriormente. Como la recaída de la leucemia aislada del
SNC suele seguirse poco después de una recaída sistémica, deberá considerarse
la quimioterapia de rescate seguida de trasplante alogénico si la recaída afecta al
SNC.
IV. COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
A. Transfusiones. La práctica totalidad de los adultos con leucemia aguda
necesitará tratamiento sintomático con múltiples transfusiones de plaquetas y de
hematíes. Si no existe hemorragia, pueden detenerse con seguridad las
transfusiones de plaquetas hasta que el recuento sea igual o inferior a 10 000/µl.
Los pacientes que sangran o que necesitan someterse a un procedimiento
quirúrgico deben tener un recuento de plaquetas mantenido por encima de 50
000/µl (> 100 000/µl en caso de hemorragia del SNC). La menstruación debe
suprimirse para disminuir las pérdidas sanguíneas uterinas. El umbral para la
transfusión sistemática de hematíes puede variar de un paciente a otro. La
política de la Washington University consiste en transfundir sangre para mantener
una cifra de hemoglobina > 8 g/dl. Sin embargo, los pacientes más jóvenes
pueden tolerar cifras más bajas, mientras que los de mayor edad o aquellos en
estado grave pueden requerir un umbral más alto para esta transfusión. La
hipofibrinogenemia, habitualmente como resultado de CID o por el tratamiento
con L-asparaginasa, debe tratarse con crioprecipitados cuando la cifra de
fibrinógeno disminuye a < 100 mg/dl. Todos los hemoderivados deben radiarse
(2 850 cGy) para intentar evitar la enfermedad injerto contra huésped asociada a
la transfusión.
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LECTURAS RECOMENDADAS
Advani AS. New immune strategies for the treatment of acute lymphoblastic leukemia: antibodies and chimeric
antigen receptors. Hematology 2013;2013:131–137.
Burnett AK, Goldstone AH, Stevens RM, et al. Randomised comparison of addition of autologous bone-marrow
transplantation to intensive chemotherapy for acute myeloid leukaemia in first remission: results of MRC AML
10 trial. Lancet 1998;351(9104):700–708.
Byrd JC, Mrozek K, Dodge RK, et al. Pretreatment cytogenetic abnormalities are predictive of induction success,
cumulative incidence of relapse, and overall survival in adult patients with de novo acute myeloid leukemia:
results from Cancer and Leukemia Group B (CALGB 8461). Blood 2002;100(13):4325–4336.
Fenaux P, Chastang C, Chevret S, et al. A randomized comparison of all transretinoic acid (ATRA) followed by
chemotherapy and ATRA plus chemotherapy and the role of maintenance therapy in newly diagnosed acute
promyelocytic leukemia. Blood 1999;94(4):1192–1200.
Fenaux P, Le Deley M, Castaigne S, et al; European APL 91 Group. Effect of all transretinoic acid in newly
diagnosed acute promyelocytic leukemia: results of a multicenter randomized trial. Blood 1993;82(11):3241–
3249.
Frohling S, Schlenk RF, Breitruck J, et al. Prognostic significance of activating FLT3 mutations in younger adults
(16 to 60 years) with acute myeloid leukemia and normal cytogenetics: a study of the AML Study Group.
Blood 2002;100(13):4372–4380.
Hoelzer D, Thiel E, Loffler H, et al. Prognostic factors in a multicenter study for treatment of acute
lymphoblastic leukemia in adults. Blood 1988;71(1):123–131.
Jabbour EJ, Estey E, Kantarjian HM. Adult acute myeloid leukemia. Mayo Clin Proc 2006;81:247–260.
Jabbour EJ, Faderl S, Kantarjian HM. Adult acute lymphoblastic leukemia. Mayo Clin Proc 2005;80:1517–1527.
Jaffe ES, Harris NL, Stein H, et al., eds. World Health Organization Classification of Tumours: Pathology and
Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press, 2001.
Larson R, Dodge R, Burns C, et al. A five-drug remission induction regimen with intensive consolidation for
adults with acute lymphoblastic leukemia: cancer and leukemia group B study 8811. Blood 1995;85(8):2025–
2037.
Larson RA, Boogaerts M, Estey E, et al. Antibody-targeted chemotherapy of older patients with acute myeloid
leukemia in first relapse using Mylotarg (gemtuzumab ozogamicin). Leukemia 2002;16(9):1627–1636.
Levis M. FLT3 mutations in acute myeloid leukemia: what is the best approach in 2013? Hematology
2013;2013:220–226.
494
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Lo-Coco F, Avvisati G, Vignetti M, et al. Retinoic acid and arsenic trioxide for acute promyelocytic leukemia. N
Engl J Med 2013;369:111–121.
Löwenberg B, Ossenkoppele GJ, van Putten W, et al. High-dose daunorubicin in older patients with acute myeloid
leukemia. N Engl J Med 2009;361:1235–1248.
Mayer RJ, Davis RB, Schiffer CA, et al. Intensive postremission chemotherapy in adults with acute myeloid
leukemia. N Engl J Med 1994;331(14):896–903.
Paschka P, Döhner K. Core-binding factor acute myeloid leukemia: can we improve on HiDAC consolidation?
Hematology 2013;2013:209–219.
Pui CH, Evans WE. Acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med 1998;339:605–615.
Rebulla P, Finazzi G, Marangoni F, et al. The threshold for prophylactic platelet transfusions in adults with acute
myeloid leukemia. N Engl J Med 1997;337(26):1870–1875.
Sanz MA, Tallman MS, Lo-Coco FL. Tricks of the trade for the appropriate management of newly diagnosed
acute promyelocytic leukemia. Blood 2005;105:3019–3025.
Schiller G. High-risk acute myelogenous leukemia: treatment today . . . and tomorrow. Hematology
2013;2013:201–208.
Sievers EL, Larson RA, Stadtmauer EA, et al. Efficacy and safety of gemtuzumab ozogamicin in patients with
CD33-positive acute myeloid leukemia in first relapse. J Clin Oncol 2001;19(13):3244–3254.
Soignet SL, Frankel SR, Douer D, et al. United states multicenter study of arsenic trioxide in relapsed acute
promyelocytic leukemia. J Clin Oncol 2001;19(18):3852–3860.
Suciu S, Mandelli F, de Witte T, et al. Allogeneic compared with autologous stem cell transplantation in the
treatment of patients younger than 46 years with acute myeloid leukemia (AML) in first complete remission
(CR1): an intention-to-treat analysis of the EORTC/GIMEMAAML-10 trial. Blood 2003;102(4):1232–1240.
Tallman MS, Gilliland DG, Rowe JM. Drug therapy for acute myeloid leukemia. Blood 2005;106:1154–1163.
van Besien K. Allogeneic transplantation for AML and MDS: GVL versus GVHD and disease recurrence.
Hematology 2013;2013:56–62.
Wetzler M, Dodge RK, Mrozek K, et al. Prospective karyotype analysis in adult acute lymphoblastic leukemia: the
cancer and leukemia group B experience. Blood 1999;93(11):3983–3993.
Wheatley K, Burnett AK, Goldstone AH, et al. A simple, robust, validated and highly predictive index for the
determination of risk-directed therapy in acute myeloid leukemia derived from the MRC AML 10 trial. Br J
Haematol 1999;107(1):69–79.
495
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los dos fármacos más eficaces contra la LMC. Ambos logran un control
hematológico leve asociado a mielosupresión, pero sin afectar la
transformación uniforme a la fase aguda de la enfermedad. Posteriormente,
se usó interferón α, solo o combinado con citarabina, demostrándose una
mejoría de la respuesta comparado con la quimioterapia convencional
entonces en boga, y con respuestas citogenéticas mayores en el 40-50% de
los pacientes y hasta un 80% de ellos lograba una respuesta duradera
consiguiendo una supervivencia a los 10 años del 75%. Sin embargo, el
tratamiento con interferón α se complica con efectos secundarios como
síntomas pseudogripales, anorexia, pérdida de peso, depresión, trastornos
autoinmunitarios (TAI), trombocitopenia, alopecia, exantemas y neuropatías,
lo que conlleva la suspensión del fármaco en el 20% de los pacientes. Dado
que la respuesta a los inhibidores de la tirosina-cinasa es mayor y a su perfil
de efectos secundarios relativamente benigno, la quimioterapia y el interferón
no han logrado una aceptación generalizada para su uso en la LMC.
F. Tratamiento de la leucemia mielógena crónica: opciones de trasplante
1. Trasplante alogénico de células hematopoyéticas. El TCH alogénico de
donantes con y sin relación con el paciente sigue siendo el único tratamiento
curativo conocido para la LMC. El trasplante procedente de un hermano
compatible durante la fase crónica se asocia a una supervivencia del 50-70%
a los 10 años. Los resultados del trasplante de donantes sin relación con el
paciente son algo menos espectaculares, pero están mejorando con los
adelantos en las técnicas de compatibilidad y con las medidas sintomáticas. El
objetivo del TCH alogénico es curar la LMC erradicando el clon leucémico
mediante quimioterapia mieloablativa, y restaurando la hematopoyesis a
través del trasplante de células madre procedentes de un donante sano.
Además, las células inmunitarias alogénicas derivadas del donante confieren
un efecto importante de injerto contra leucemia (GVL, graft-versus-
leukemia), que actúa evitando la recurrencia de la enfermedad. El GVL se ha
relacionado íntimamente con la presencia de la enfermedad injerto contra
huésped (GVHD, graft versus host disease). La GVHD no se desarrolla en
los pacientes que reciben trasplantes de gemelos idénticos. Estos individuos
tienen, al menos, el doble de riesgo de recaída de LMC que los receptores de
hermanos con HLA idéntico.
Los mejores resultados se consiguen cuando los pacientes son
trasplantados en la fase crónica, con una supervivencia a los 5 años en torno
al 50-60%. Sin embargo, la supervivencia a largo plazo después del TCH
alogénico en la fase acelerada es sólo del 20-40%, mientras que la
supervivencia tras los trasplantes realizados en la fase blástica disminuye
más, situándose en torno al 20%. Las mayores tasas de supervivencia para el
trasplante de donantes con y sin relación con el paciente en la era previa al
imatinib se documentan en pacientes trasplantados en el año siguiente al
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posterior al centro germinal, mientras que otros pacientes tienen una IgVH no
mutada (UM-IgVH), dato de gran relevancia pronóstica. Aún no se han
identificado los equivalentes de las células de la LLC durante el desarrollo de los
linfocitos B; sin embargo, el inmunofenotipo de la LLC es parecido al de los
linfocitos B activados, maduros y sin exposición a antígenos. En experimentos de
matrices o chips (array) de expresión génica recientes se señala que tanto las
células de la LLC M-IgVH como UM-IgVH se parecen más a los linfocitos B de
memoria que a otro subgrupo de linfocitos B normales identificados. Además, la
sobreexpresión de la src tirosina-cinasa ZAP-70 en la LLC, que normalmente es
expresada en los linfocitos T y citolíticos (NK, natural killer) y no en los
linfocitos B, está íntimamente relacionada con el subgrupo UM-IgVH. Los
avances futuros sobre la definición de la relación entre las células de la LLC y el
desarrollo de los linfocitos B normales puede aportar otras dianas terapéuticas en
la LLC.
A diferencia de numerosas neoplasias malignas hematológicas, las células de la
LLC no contienen translocaciones cromosómicas equilibradas detectables
mediante las técnicas citogenéticas tradicionales. Sin embargo, en la tecnología
de hibridación in situ con fluorescencia (FISH) en células que no están en
división (es decir, citogenética en interfase) se han identificado anomalías
cromosómicas recurrentes en aproximadamente el 80% de los casos de LLC.
Las anomalías citogenéticas más frecuentes en la LLC son del(13q14), del(11q),
trisomía 12 y del(17p), que influyen sobre el pronóstico (Tabla 28-1). Los genes
implicados en la deleción (pérdida) 13q14 aún no se han identificado
definitivamente; sin embargo, el gen del retinoblastoma (Rb) se sitúa cerca de
esta región en el mapa génico. Se han cartografiado (mapeado) dos micro-ARN
(miR-15 y miR-16) en el locus 13q y también son posibles candidatos para
mediar este efecto del locus en la LLC. La del(11q22-23) engloba el locus del
gen mutado de la ataxia telangiectasia (ATM) y se han observado mutaciones en
el gen ATM en la LLC, lo que sugiere que el ATM puede ser una diana para esta
deleción. Del mismo modo, la del(17p) abarca al gen supresor tumoral
(antioncogén) p53 y también existen mutaciones puntuales de p53 en los
pacientes con LLC con mal pronóstico, lo que sugiere que p53 es el gen diana en
los pacientes con LLC y del(17p). No se han identificado los genes importantes
para los efectos de la trisomía 12. Aproximadamente el 95% de las LLC tienen
un aumento de la expresión del oncogén antiapoptótico Bcl-2 y el 70% tienen
valores de expresión equivalentes a los de las células del linfoma folicular que
contienen t(14;18). Las células de la LLC utilizan otros mecanismos para
aumentar la expresión de Bcl-2 y típicamente no contienen la t(14;18) clásica
presente en el linfoma folicular. Estudios recientes de secuenciación del genoma
oncológico han definido mutaciones somáticas recurrentes en pacientes con
LLC. Estos genes afectan a vías comunes, como el control del ciclo celular y del
daño del ADN (ATM, p53), la señalización Notch (NOTCH1, FBXW7), el corte
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ATM, ataxia telangiectasia mutada; SLP, supervivencia libre de progresión; Flu, fludarabina; ?, no identificado
definitivamente.
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Favorables Desfavorables
Estadio clínico Rai o Binet bajo Estadio clínico Rai o Binet alto
Tiempo de duplicación de linfocitos > 12 Tiempo de duplicación de linfocitos < 12 meses
meses
Infiltrado nodular o intersticial de la médula Infiltrado difuso de la médula ósea
ósea
IgVH mutada IgVH no mutada
ZAP-70 negativa (bajo) ZAP-70 positiva (alto)
CD38 negativo CD38 positivo
13q- Anomalías 17p-/p53, anomalías 11q-/ATM, +12
Aumento de valores de: β2M, LDH, sCD23
Presencia de mutaciones NOTCH1, SF3B1, TP53, ATM
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LECTURAS RECOMENDADAS
Leucemia mielógena crónica
Baccarani M, Deininger MW, Rosti G, et al. European Leukemia net recommendations for the management of
chronic myeloid leukemia: 2013. Blood 2013;122:872–884.
Bacigalupo A. Stem cell transplantation for chronic myeloid leukemia (CML): current indications and
perspectives. Curr Cancer Drug Targets. 2013;13:775–778.
Deininger M, Schleuning M, Greinix H, et al. The effect of prior exposure to imatinib on transplant-related
mortality. Haematologica 2006;91:452–459.
Druker BJ, Guilhot F, O’Brien SG, et al. Five-year follow-up of patients receiving imatinib for chronic myeloid
leukemia. N Engl J Med 2006;355:2408–2417.
Melo JV, Ross DM. Minimal residual disease and discontinuation of therapy in chronic myeloid leukemia: can we
aim at a cure? Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2011:136–142.
Osborn M, Hughes T. Managing imatinib resistance in chronic myeloid leukemia. Curr Opin Hematol
520
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2010;17:97–103.
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I. MIELOMA MÚLTIPLE
A. Presentación subjetiva. Los síntomas de presentación del mieloma múltiple
(MM) pueden incluir dolor óseo, cansancio e infecciones bacterianas recurrentes.
El letargo es un síntoma habitual que se observa hasta en un tercio de los
pacientes en el momento del diagnóstico y que suele atribuirse a anemia
progresiva y a alteraciones metabólicas. La hipercalcemia sintomática es
frecuente en el momento del diagnóstico y puede observarse en
aproximadamente el 30% de los pacientes. La pérdida de peso puede ser un
síntoma acompañante hasta en el 20% de los pacientes. Un síntoma menos
frecuente es por ejemplo la neuropatía secundaria a la paraproteína monoclonal
(proteína M), una característica de aproximadamente el 5% de los pacientes
recién diagnosticados de MM. La fiebre de origen tumoral es inusual y se trata
de un diagnóstico de exclusión; los pacientes con MM y fiebre tienen una
infección mientras no se demuestre otra cosa. Un tercio de los pacientes tiene un
diagnóstico previo de un proceso proliferativo de células plasmáticas antes del
diagnóstico de MM.
B. Presentación objetiva. En la exploración física puede detectarse palidez, dolor
óseo con la palpación, una masa subcutánea secundaria a un plasmocitoma o
signos neurológicos focales debidos a compresión de la médula espinal. La
hepatomegalia, la esplenomegalia y la linfadenopatía son signos poco frecuentes.
C. Estudio diagnóstico y estadificación
1. Datos de laboratorio. En el momento del diagnóstico, el 75% de los
pacientes presentan anemia, que suele ser normocrómica y normocítica. Los
recuentos de leucocitos y plaquetas pueden estar preservados, aunque la
sustitución de la médula ósea por el MM puede causar pancitopenia. El
examen de la extensión de sangre periférica puede mostrar la formación en
«pilas de monedas» («rouleaux»). La velocidad de sedimentación globular
(VSG) suele estar elevada en el MM. Casi el 20% de los pacientes tendrá un
nivel de creatinina > 2 mg/dl en el momento del diagnóstico. La hipercalcemia
debida a una afectación ósea extensa y la hiperuricemia pueden afectar a la
función renal. La albúmina tiene importancia pronóstica y es un componente
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aCriterios CRAB: incluye hipercalcemia 11 mg/dl o 1 mg/dl > que el límite superior de la normalidad, insuficiencia
renal con CrCl < 40 ml/min o Cr sérica > 2 mg/dl, anemia > 2 g/dl por debajo del límite inferior de la normalidad
o < 10 g/dl o lesiones óseas (lesiones líticas observadas en radiografías esqueléticas, TC o PET-TC).
bPorcentaje de células plasmáticas clonales en médula ósea ≥ 60%, cociente cadenas ligeras libres séricas
afectadas:no afectadas ≥ 100, > 1 lesión focal en los estudios de RM.
cEn ocasiones, pueden producirse algunos otros tipos de disfunción orgánica que conllevan la necesidad de
tratamiento. Esta disfunción es suficiente para apoyar una clasificación de mieloma si se demuestra estar
relacionada con éste.
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• Diferencia en los estudios FLC-κ y FLC-λ (debe ser > 10 mg/dl con un
cociente anómalo K/L).
En la actualidad no existe un tratamiento estándar para la recidiva ni para
la enfermedad que no responde al tratamiento. En los posibles candidatos que
no han sido trasplantados, la HDT/trasplante autólogo de células madre
constituye una opción. En los que han sido trasplantados previamente, puede
intentarse repetir la HDT o añadir quimioterapia convencional. Si la respuesta
anterior fue significativa y la recidiva se demora, puede considerarse la
repetición de los regímenes previos. Se han aprobado específicamente
algunos fármacos en el contexto de la recidiva y la enfermedad refractaria:
a. Carfilzomib. Se trata de un inhibidor del proteasoma de segunda
generación aprobado por la FDA para los pacientes que han sido tratados
con al menos dos tratamientos previos, incluyendo un inhibidor de
proteasoma y un inmunomodulador, y han demostrado progresión en los
60 días siguientes a la quimioterapia.
b. Pomalidomida. Es un análogo de la talidomida que ha mostrado
actividad en el MM. La combinación de pomalidomida y dexametasona
está aprobada por la FDA para pacientes que han recibido al menos dos
tratamientos previos, incluyendo lenalidomida y bortezomib, y cuya
enfermedad ha progresado en los 60 días siguientes al tratamiento.
c. Otros regímenes. Algunas combinaciones de antineoplásicos
convencionales siguen usándose con frecuencia tras el fracaso del
tratamiento con inhibidores de proteasoma e inmunomoduladores. Entre
ellos se encuentran diversas combinaciones como C-VAD ciclofosfamida,
vincristina, adriamicina [doxorrubicina] y dexametasona), D-CEP
(dexametasona, ciclofosfamida, etopósido y cisplatino), DT-PACE
(dexametasona, talidomida, cisplatino, doxorrubicina, ciclofosfamida y
etopósido) y M2 (vincristina, carmustina, ciclofosfamida y melfalán).
5. Trasplante alogénico. El trasplante alogénico mieloablativo en el MM se
asocia a una tasa reducida de posible curación, mientras que la elevada
mortalidad inicial relacionada con el tratamiento (TRM, treatment-related
mortality) limita su uso. Recientemente, varios estudios clínicos han evaluado
el trasplante autólogo en tándem con el trasplante autólogo seguido de
trasplante alogénico no mieloablativo. Aunque algunos estudios con
seguimiento a largo plazo han sugerido una mejoría de la supervivencia global
con un trasplante autólogo en tándem y un trasplante alogénico no
mieloablativo, la mayor parte de los estudios no han observado beneficio
alguno con esta estrategia y se está a la espera del seguimiento a largo plazo.
Se necesitan más estudios clínicos que evalúen el papel del trasplante
autólogo seguido de trasplante alogénico para la enfermedad que
recidiva/refractaria o como tratamiento inicial en pacientes de alto riesgo.
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G. Tratamientos complementarios
1. Bisfosfonatos. Los bisfosfonatos inhiben la resorción ósea mediada por
osteoclastos y forman parte del tratamiento de las lesiones esqueléticas en el
MM. Se ha demostrado que disminuyen los efectos sobre el esqueleto,
mejoran el control del dolor y limitan la hipercalcemia. La FDA ha aprobado
el ácido zoledrónico o el pamidronato intravenoso para esta indicación y se
administra con un esquema mensual. Las recomendaciones actuales sugieren
2 años de tratamiento continuo en los pacientes que permanecen en remisión.
Los bisfosfonatos pueden continuarse durante más tiempo en la enfermedad
que progresa o en la afectación ósea activa. Los principales efectos
secundarios que hay que controlar son la osteonecrosis mandibular y la
insuficiencia renal. El estudio clínico MRC IX demostró un efecto sobre la
supervivencia global del ácido zoledrónico en comparación con el cladronato
independiente del efecto sobre los episodios relacionados con el sistema
esquelético.
2. Eritropoyetina (epoetina). La anemia es una complicación habitual del
MM. La eritropoye-tina disminuye la necesidad de transfusiones en los
pacientes con esta enfermedad, incluidos los que presentan enfermedad que
no responde al tratamiento.
3. Radiación. El MM es un tumor radiosensible. La radiación externa puede
aliviar eficazmente áreas específicas de dolor óseo o áreas con efecto de masa
(expansivo) como la compresión de la médula espinal.
4. Cirugía. Las radiografías de los huesos largos realizadas para la
estadificación o para evaluar el dolor pueden revelar la presencia de lesiones
líticas preocupantes por posibles fracturas inminentes. La consulta con los
cirujanos ortopédicos y la colocación quirúrgica preventiva de clavos pueden
evitar parte de la morbilidad de una fractura. Los pacientes a quienes se les
coloca clavos suelen tratarse con radioterapia de la zona tras la intervención.
5. Hemodiálisis. La insuficiencia renal puede aparecer en etapas iniciales de la
enfermedad. La alteración renal puede ser reversible si el MM responde al
tratamiento y es adecuado recurrir a la hemodiálisis. El valor de la
plasmaféresis para reducir el nivel de paraproteína en esta situación es
discutible.
6. Profilaxis de infecciones. Los pacientes con MM tienen un déficit de
inmunidad humoral debido a la disminución de las cifras de inmunoglobulinas
normales. El riesgo de infección aumenta más debido a la supresión directa de
la médula ósea por la quimioterapia y por la inmunosupresión asociada a las
dosis elevadas y prolongadas de corticoesteroides. Todos los pacientes con
MM deben ser vacunados contra la neumonía por estreptococos. En los
pacientes tratados con inhibidores de proteasoma, se recomienda la profilaxis
frente al herpes zóster. Además, algunos pacientes pueden beneficiarse de la
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terapia con Ig i.v. para suplementar los niveles crónicamente bajos de IgG.
7. Profilaxis de la tromboembolia venosa. La profilaxis de la tromboembolia
venosa profunda se recomienda en los pacientes tratados con combinaciones
de fármacos inmunomoduladores con dosis elevadas de esteroides y
quimioterapia. Se cree que el ácido acetilsalicílico es suficiente en la mayoría
de los pacientes. Aquellos pacientes con riesgo elevado de sufrir
tromboembolia deben tratarse con anticoagulación completa.
H. Seguimiento. El seguimiento riguroso de los niveles seriados de la proteína
monoclonal en suero, orina o ambos permite el control sistemático del estado de
la enfermedad. La evaluación de SFLC cuantitativo debe usarse como
herramienta adicional para evaluar la respuesta en el paciente adecuado. En los
pacientes que han recibido múltiples líneas de tratamiento y presentan recidiva o
enfermedad refractaria al tratamiento, las células plasmáticas malignas pueden
desdiferenciarse y cesar la secreción de una proteína monoclonal o cadena ligera.
Las PET pueden ser útiles en el seguimiento de estos pacientes. El estudio
radiológico esquelético y la biopsia de médula ósea suelen repetirse cuando se
sospecha la progresión de la enfermedad.
I. Evolución natural
1. Supervivencia. Históricamente, el régimen MP fue el primero en demostrar
un beneficio sobre la supervivencia global desde una mediana de 6 meses a 3
años. La aparición de la quimioterapia en dosis elevadas con trasplante
autólogo proporcionó un beneficio adicional a la supervivencia, aumentando
la mediana de la supervivencia global a 5 años o más. Con la aparición del
bortezomib y los fármacos inmunomoduladores, los datos apoyan una mejora
adicional de 18 meses a 2 años en la supervivencia global. Se espera que la
reciente aprobación de la pomalidomida y el carfilzomib mejore todavía más
las tasas de supervivencia global. Además, hay nuevos fármacos en desarrollo
que parecen prometer la extensión de este beneficio aún más.
2. Factores pronósticos. Algunos factores pueden evaluarse en el estudio
diagnóstico inicial para contribuir al pronóstico. Los niveles de microglobulina
β2 sérica se correlacionan con la carga tumoral y la función renal; los niveles
elevados son un marcador importante de disminución de la respuesta al
tratamiento y empeoramiento de la supervivencia global. Otros factores de
mal pronóstico son el nivel elevado de lactatodeshidrogenasa (LDH), el PCLI
elevado, la albúmina baja, signos plasmablásticos en la médula ósea y la
presencia de células plasmáticas circulantes. Más recientemente, el cariotipo
ha surgido como el mejor factor predictivo de los resultados. Los criterios de
Mayo Stratification for Myeloma and Risk-adapted Therapy (mSMART)
dividen a los pacientes en grupos de riesgo estándar, intermedio y elevado.
Los criterios mSMART son:
• Riesgo elevado. Del 17p, t(14;16), t(14;20) o perfil de expresión génica de
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β-2M, β-2-microglobulina.
El estadio II presenta dos categorías: β-2-microglobulina sérica < 3,5 mg/l pero albúmina sérica < 3,5 g/dl, o β-2-
microglobulina sérica de 3,5 mg/l a < 5,5 mg/l independientemente del nivel de albúmina sérica.
III. AMILOIDOSIS
A. Presentación subjetiva. Los pacientes con amiloidosis AL suelen presentarse
con síntomas inespecíficos como cansancio, pérdida de peso y mareo. La
hipotensión ortostática puede ser un síntoma de presentación y puede ser
secundario a varias secuelas de la amiloidosis, como síndrome nefrótico,
disminución de volumen intravascular, miocardiopatía restrictiva o neuropatía
autónoma (vegetativa). Puede aparecer edema por un síndrome nefrótico
inducido por sustancia amiloide o cardiopatía congestiva. La infiltración de
tejidos blandos puede causar fragilidad capilar y hematomas; la equimosis
periorbitaria es un síntoma clásico de AL. Otras manifestaciones son:
macroglosia, endocrinopatías, neuropatía y síndrome del túnel carpiano.
B. Presentación objetiva. Los hallazgos físicos en la AL varían dependiendo de los
sistemas orgánicos afectados. La exploración puede revelar la presencia de
macroglosia, equimosis periorbitaria, hepatomegalia o edema. La afectación
nerviosa puede causar déficit sensitivos, motores o autónomos. El estudio de
laboratorio puede mostrar insuficiencia renal o hipoalbuminemia debida a
síndrome nefrótico. En el electrocardiograma, pueden observarse voltajes bajos
en las derivaciones de las extremidades en aproximadamente el 50% de los
pacientes. La miocardiopatía amiloidea puede observarse en la ecocardiografía
en forma de hipertrofia con un patrón de llenado restrictivo o con un aspecto
«espumoso» del miocardio. La RM cardíaca puede mostrar un patrón cebra de
realce en el interior del miocardio.
C. Estudio diagnóstico. El primer paso en el estudio diagnóstico de la AL es
sospechar el diagnóstico. Un indicio de la posibilidad de esta enfermedad es el
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LECTURAS RECOMENDADAS
Dispenzieri A. How I treat POEMS syndrome. Blood 2012;119(24):5650–5658.
Gatt ME, Palladini G. Light chain amyloidosis 2012: a new era. Br J Haematol 2013;160(5):582–598.
Gertz MA. Waldenstrom macroglobulinemia: 2013 update on diagnosis, risk stratification, and management. Am J
Hematol 2013;88(8):703–711.
Gertz MA. Immunoglobulin light chain amyloidosis: 2013 update on diagnosis, prognosis and treatment. Am J
Hematol 2013;88(5):416–425.
Giralt S, Koehne G. Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for multiple myeloma: what place, if any?
Curr Hematol Malig Rep 2013;8(4):284–290.
Landgren O, Kyle RA, Rajkumar SV. From myeloma precursor disease to multiple myeloma: new diagnostic
concepts and opportunities for early intervention. Clin Cancer Res 2011;17:1243–1252.
Oe Y, Soma J, Sato H, Ito S. Heavy chain deposition disease: an overview. Clin Exp Nephrol 2013;17(6):771–
778.
Palumbo A, Anderson K. Multiple myeloma. N Engl J Med 2011;364(11):1046–1060.
Palumbo A, Mina R. Management of older adults with multiple myeloma. Blood Rev 2013;27(3):133–142.
Treon S. How i treat waldenstrom macroglobulinemia. Blood 2009;114(12):2375–2385.
540
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
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importante.
D. Diagnóstico y estadificación. Además de la anamnesis y la exploración física
exhaustivas, la evaluación de los pacientes con sarcoma de partes blandas incluye
una biopsia así como estudios radiológicos.
1. Estudios radiológicos. Los estudios necesarios para una estadificación
adecuada varían dependiendo de la localización de la enfermedad. Para los
tumores de tejidos blandos de las extremidades y la pelvis, la resonancia
magnética (RM) es la técnica de imagen de elección. La RM permite
diferenciar el tumor de los músculos circundantes y proporciona una imagen
multiplanar. Sin embargo, para los sarcomas retroperitoneales y viscerales, la
tomografía computarizada (TC) proporciona la mejor definición anatómica
del tumor y la visualización adecuada del hígado, que es la localización más
frecuente de metástasis de los sarcomas viscerales y retroperitoneales. La
angiografía no suele estar indicada en la estadificación de los sarcomas porque
la RM define con precisión la afectación vascular. Por otro lado, la
gammagrafía ósea tiene escasa sensibilidad y especificidad para detectar la
invasión ósea y casi nunca se recomienda. La tomografía por emisión de
positrones (PET) no es una prueba sistemática para la mayoría de los
sarcomas, pero puede ser útil en los sarcomas de alto grado, los
angiosarcomas y los tumores del estroma gastrointestinal (GIST,
gastrointestinal stromal tumors).
Debido a que aproximadamente el 88% de las metástasis del sarcoma de
extremidades se producen en los pulmones, es necesario obtener imágenes
torácicas. Para las lesiones pequeñas y superficiales, puede bastar con una
radiografía de tórax preoperatoria para evaluar la presencia de metástasis
pulmonares, pero en los pacientes con tumores de alto grado o de tumores de
más de 5 cm, también debe realizarse una TC torácica de estadificación.
2. Anatomía patológica
a. Generalidades. La clasificación histológica de los tumores de tejidos
blandos se organiza en función de los tejidos sanos a los que se parece. A
diferencia de los carcinomas, los sarcomas no muestran cambios in situ,
no parecen originarse a partir de tumores de tejidos blandos benignos (con
la excepción de tumores malignos de la vaina de nervios periféricos en
pacientes con neurofibromatosis). El comportamiento clínico viene
determinado más por la localización anatómica, el grado y el tamaño que
por un tipo histológico específico. Por tanto, la mayoría de los sarcomas
de partes blandas se tratan del mismo modo a pesar de presentar
histologías distintas, con la notable excepción de los GIST y el
rabdomiosarcoma.
El grado histológico de un sarcoma es el mejor indicador pronóstico de
la aparición de enfermedad recurrente. Las características histopatológicas
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Hipocelular Hipercelular
Aumento del estroma Estroma mínimo
Hipovascular Hipervascular
Necrosis mínima Necrosis abundante
< 5 mitosis/campo de gran aumento > 5 mitosis/campo de gran aumento
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tirosina-cinasa.
3. Estadificación. El sistema de estadificación de los sarcomas de tejidos
blandos incorpora el grado histológico (G), el tamaño del tumor primario (T),
la afectación ganglionar (N, nodal) y la presencia de metástasis a distancia
(M) (Tabla 30-2). El grado del tumor es el rasgo predominante en la
predicción de la recurrencia metastásica precoz y muerte. Transcurridos 2
años de seguimiento, el tamaño de la lesión pasa a ser tan importante como el
grado histológico. Se han realizado cambios recientes en el sistema de
estadificación en lo que respecta a las metástasis ganglionares, ya que los
tumores N1 se consideran actualmente como de estadio III.
IV. ENFOQUE TERAPÉUTICO BASADO EN LA ETAPA CLÍNICA (ESTADIO)
A. Enfermedad inicial (estadio I a III)
1. Sarcomas de tejidos blandos en las extremidades
a. Cirugía. La cirugía es el elemento esencial en el tratamiento de los
sarcomas de tejidos blandos de las extremidades en etapas iniciales.
Durante los últimos 20 años, se ha producido un cambio gradual en el
tratamiento quirúrgico de los sarcomas de tejidos blandos de las
extremidades alejándose de la cirugía ablativa radical, como la amputación
y la resección compartimental, hacia la cirugía conservadora de la
extremidad. Actualmente, en la inmensa mayoría de los pacientes se
practican cirugías de conservación de la extremidad.
Al realizar una cirugía de este tipo, es importante lograr márgenes
adecuados. Antiguamente, los abordajes quirúrgicos muy conservadores
en los que el plano de disección es inmediatamente adyacente a una
pseudocápsula (un área que rodea al tumor que está compuesta por
fimbrias tumorales y tejido sano) se asociaban a una tasa de recurrencia
local del 37% al 63%. Sin embargo, una resección local amplia que
abarque un reborde de tejido sano en torno a la lesión logra mejorar el
control local, con una tasa de recurrencia local del 30% sin tratamiento
adyuvante (complementario). La resección planificada debe englobar la
piel, los tejidos subcutáneos y el tejido blando adyacente al tumor,
incluyendo la zona de biopsia previa y cualquier localización de drenaje
asociada. La extirpación del tumor debe realizarse con un mínimo de un
margen de 1 cm de tejido sano circundante.
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Adaptado de Greene F, Page D, Fleming I, et al. AJJC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York, NY: Springer-
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viscerales.
ii. Radiación adyuvante y neoadyuvante. La radioterapia adyuvante es
necesaria si el tumor es de alto grado o si los márgenes son positivos.
Suele iniciarse 3 a 8 semanas tras la cirugía para permitir la curación de
la herida. La radiación neoadyuvante puede considerarse para poder
realizar una cirugía menos radical o para transformar un tumor
previamente irresecable en un tumor operable.
iii. Tratamiento de sarcomas viscerales avanzados localmente
irresecables. Los sarcomas intraabdominales irresecables pueden
tratarse de diversos modos. Puede administrarse radioterapia como
tratamiento paliativo con la esperanza de que el tumor pueda llegar a
resecarse. Puede usarse la cirugía paliativa para reducir síntomas
locales. También puede administrarse quimioterapia.
c. Tratamiento del GIST. Al igual que con otros sarcomas, la cirugía es el
tratamiento primario para los tumores GIST no metastásicos. El imatinib
es un inhibidor de tirosina-cinasa, pequeña molécula con importante
actividad inhibidora contra c-KIT. En un estudio inicial, se trató a 147
pacientes con GIST metastásico con 400 mg/m2/día de imatinib o con 600
mg/m2/día del mismo fármaco. En el 54% de los casos se observaron
respuestas parciales y en el 28% se observó enfermedad estable (N Engl J
Med 2002;347:472). La dosis inicial de imatinib es de 400 mg al día, que
debe continuarse hasta la progresión de la enfermedad. Si la enfermedad
progresa, las opciones terapéuticas consisten en mayores dosis de imatinib
(600-800 mg/día) o el uso de sunitinib, otro inhibidor de tirosina-cinasa
que ha demostrado actividad en el GIST que no responde al imatinib. Una
opción como tratamiento de tercera línea es el regorafenib (Lancet
2013;381:295).
Si un tumor es marginalmente resecable o la cirugía causaría
morbilidad importante, puede administrarse tratamiento neoadyuvante con
imatinib durante 3 a 6 meses. Hay que señalar que puede tardarse 4
meses o más en observarse una respuesta al imatinib en la TC, aunque
pueden observarse rápidamente cambios en la FDG-PET (en días).
B. Tratamiento de la recidiva local. La recidiva local de los sarcomas de tejidos
blandos debe tratarse con resección quirúrgica siempre que sea posible. Se usa
con frecuencia la radiación adyuvante. En la recidiva irresecable de la
enfermedad se prefiere la radiación.
C. Tratamiento de los sarcomas de tejidos blandos metastásicos.
1. Generalidades. Los sarcomas de tejidos blandos metastásicos pueden
dividirse en aquellos que presentan metástasis limitadas o los que presentan
metástasis extensas. La enfermedad metastásica limitada se define como la
presencia de metástasis resecables que afectan a un solo sistema orgánico. El
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Adaptado de Greene F, Page D, Fleming I, et al. AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York, NY: Springer-
Verlag, 2002; con autorización.
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LECTURAS RECOMENDADAS
Biermann JS, Adkins DR, Agulnik M, et al. Bone cancer. J Natl Compr Cancer Netw 2013;11:688–723.
Demetri GD, von Mehren M, Blanke CD, et al. Efficacy and safety of imatinib mesylate in advanced
gastrointestinal stromal tumors. New Eng J Med 2002;347:472–480.
Demetri GD, Reichardt P, Kang Y-K, et al. Efficacy and safety of regorafenib for advanced gastrointestinal
stromal tumours after failure of imatinib and sunitinib (GRID): an international, multicentre, randomised,
placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2013;381:295–302.
Gyorki DE, Brennan MF. Management of recurrent retroperitoneal sarcoma. J Surg Oncol 2014;109:53–59.
Kolberg M, Holand M, Agesen TH, et al. Survival meta-analyses for >1800 malignant peripheral nerve sheath
tumor patients with and without neurofibromatosis type 1. Neuro Oncol 2013;15:135–147.
O’Sullivan B, Davis AM, Turcotte R, et al. Preoperative versus postoperative radiotherapy in soft-tissue sarcoma
of the limbs: a randomised trial. Lancet 2002;359:2235–2241.
von Mehren M, Benjamin RS, Bui MM, et al. Soft tissue sarcoma, version 2.2012: featured updates to the NCCN
guidelines. J Natl Compr Cancer Netw 2012;10:951–960.
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I. MELANOMA MALIGNO
A. Generalidades
1. Epidemiología. Los datos del Surveillance, Epidemiology, and End Results
Program (SEER) demuestran un aumento constante de la incidencia del
melanoma cutáneo desde 1975 y un promedio continuo del 1,8% de aumento
año a año entre 2002 y 2011. La American Cancer Society estima que en
2014 se diagnosticaron aproximadamente 76 100 casos de melanoma y que 9
710 personas fallecieron a causa de esta enfermedad. El riesgo en Estados
Unidos de ser diagnosticado de melanoma a lo largo de la vida es de
aproximadamente 1:50 en las personas de raza blanca, de 1:1 000 en las
personas de raza negra y de 1:200 en las de origen hispano. En general, entre
los nuevos casos de melanoma predominan los hombres sobre las mujeres
(27,7 frente a 16,7 nuevos casos por 100 000).
2. Factores de riesgo. Existen claros factores determinantes genéticos y
ambientales para el riesgo de sufrir melanoma. En un estudio se observó que
las mutaciones en el gen de supresión tumoral (antioncogén) CDKN2A se
encuentran en el 39% de las familias con múltiples casos de melanoma,
mientras que en otro estudio basado en la población detectó que aunque las
mutaciones en CDKN2A se asociaban a un mayor riesgo de familiares de
primer grado con melanoma, sólo una de 18 familias con tres o más familiares
de primer grado afectados portaban mutaciones en CDKN2A, lo que sugiere
que existen otros factores hereditarios. Algunas variantes génicas de escasa
penetrancia asociadas a un aumento del riesgo de melanoma incluyen el
receptor de melanocortina 1 (MC1R), la tirosinasa (TYR), la cinasa
dependiente de ciclina 4 (CDK4), el factor de transcripción de microftalmía
(MITF), BAP1 y otros. Se están describiendo nuevos factores de riesgo
genéticos con la proliferación de secuenciación de nueva generación,
incluyendo un reciente estudio que identificó un polimorfismo no génico que
afectaba a la región reguladora en la telomerasa (TERT) en una familia con
múltiples miembros con melanoma. A pesar de la identificación de factores de
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melanoma son: IA (T1b o T2a), IIA (T2b o T3a), IIB (T3b o T4a), IIC
(T4b), III (N1, N2 o N3), IV (M1). Aunque muchos de los criterios de
estadificación siguen siendo los mismos, el nuevo sistema refleja el
aumento de la utilización de la técnica de biopsia del ganglio centinela y el
aumento acompañante de la detección de micrometástasis. Hay que
destacar que la microestadificación distingue actualmente la tasa mitótica
< 1/mm2 o ≥ 1/mm2 como criterio de estadificación aparte para
determinar lesiones de T1a a T1b, respectivamente, además de los
criterios existentes con respecto a la presencia o ausencia de ulceración.
Los factores pronósticos más importantes en la estadificación del
melanoma son el grosor de la lesión primaria medido en milímetros, la
presencia de ulceración histológica, la tasa o índice mitótico y la
afectación de ganglios regionales. El grosor del melanoma primario se
denomina grosor de Breslow y se mide en milímetros desde la parte más
superior de la capa granular de la epidermis hasta la base del fondo
tumoral más profundo en la dermis. Los límites del grosor de Breslow
para la clasificación del tumor primario son 1, 2 y 4 mm, aunque la
actividad mitótica y la ulceración modifican la estadificación tumoral.
Ésta, en combinación con los hallazgos clínicos, es la que guía los
siguientes pasos de la evaluación de la estadificación.
i. Biopsia del ganglio centinela. El melanoma de estadio 0, I y II se
localiza en la piel, mientras que el melanoma de estadio III indica
presencia de metástasis a distancia, que se detecta mediante
exploración clínica o mediante biopsia del ganglio centinela. La
linfogammagrafía y la biopsia del ganglio centinela se realizan al
efectuar la escisión local amplia y proporcionan valor pronóstico a los
pacientes con melanoma primario de > 1 mm de grosor. Numerosos
estudios lo avalan y recientemente se ha reafirmado en el análisis final
del Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial-1 (MSLT-1).
Generalmente, no se recomienda la biopsia del ganglio centinela en los
melanomas primarios de menos de 0,75 mm y no existe acuerdo
general en el caso de los melanomas que miden entre 0,76 mm y 1
mm.
ii. Pruebas de imagen. En el melanoma en estadio I o II no suelen
recomendarse las pruebas de imagen sistemáticas salvo que se usen
para evaluar signos y síntomas específicos. La excepción es la
ecografía de una cuenca de drenaje ganglionar para examinar un
ganglio indeterminado, lo que puede ayudar a tomar decisiones sobre la
realización de una punción-aspiración con aguja fina (FNA, fine-needle
aspiration) o una biopsia del ganglio centinela. En el estadio II
determinado por la biopsia del ganglio centinela, ganglios clínicamente
positivos o metástasis en tránsito, se recomienda una TC con contraste
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supervivencia global.
También se están evaluando actualmente fármacos dirigidos como los
inhibidores de serina/treonina-proteína cinasa B-Raf (BRAF), en monoterapia
o en combinación con inhibidores MEK, como tratamiento adyuvante en
casos de melanoma cutáneo de alto riesgo en estadio III quirúrgicamente
extirpado mutado para BRAF V600E/K. Los estudios en fase III
aleatorizados controlados con placebo están en marcha y no se dispone de
datos en la actualidad.
a. Efectos secundarios del interferón. Los efectos secundarios y adversos
del interferón son importantes y hay que asesorar a todos los pacientes
antes de iniciar el tratamiento (Oncologist 2005;10:739). Prácticamente
todos los pacientes refieren cansancio y pueden presentar fiebre,
escalofríos y sudoración (70% de pacientes, grado 3 a 4). La
mielosupresión, la hepatotoxicidad y los síntomas neurológicos son
frecuentes. La depresión puede ser grave y hay que adoptar medidas de
precaución con la derivación adecuada del paciente a profesionales de
salud mental. Se recomienda el uso de inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS) en pacientes adecuados (N Engl J Med
2001;344:961). En aproximadamente el 50% de los pacientes se demora el
tratamiento o se reduce la dosis durante las primeras 4 semanas de
tratamiento de inducción. Los criterios de selección que se usan
actualmente en la práctica incluyen pacientes de edad igual o inferior a 60
años sin otras enfermedades importantes, que comprenden los riesgos y
los beneficios del tratamiento. Se han publicado excelentes directrices para
ayudar a tratar los efectos secundarios. Finalmente, la administración de
interferón junto con radiación no se contempla.
2. Enfermedad metastásica. Los ganglios linfáticos regionales y a distancia, la
piel, los pulmones, el hígado y el encéfalo son las localizaciones a distancia
más frecuentes de las metástasis del melanoma cutáneo. El pronóstico
depende de las localizaciones de las metástasis, siendo las cerebrales y las
hepáticas las causantes de la menor supervivencia, seguidas por las metástasis
pulmonares; las metástasis ganglionares y cutáneas son las de pronóstico más
favorable. Los pacientes con afectación ganglionar regional o una sola
localización a distancia (incluyendo cerebro o pulmón, particularmente con
neumopatía) deben considerarse para la resección quirúrgica. La resección
quirúrgica completa de los ganglios afectados puede proporcionar una
importante supervivencia a largo plazo en muchos pacientes. El análisis final
de los datos de MSLT-1 trató de orientar sobre si la linfadenectomía completa
en pacientes con melanoma y ganglio centinela positivo proporcionaba algún
beneficio a la supervivencia específica del melanoma comparado con la
linfadenectomía demorada. Los datos para los melanomas de grosor
intermedio sugieren un beneficio en la supervivencia para la linfadenectomía,
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radiación UVA y UVB. También se les debe enseñar estrategias para evitar la luz
solar como evitar el sol en las horas centrales del día y usar prendas de ropa
protectoras. Los pacientes con diagnóstico de melanoma no pueden donar
sangre, tejidos ni órganos sólidos.
El seguimiento de los pacientes con melanoma en estadio 0 debe constar de
exploraciones cutáneas de por vida. Las recomendaciones actuales para los
estadios IA a IIA sin evidencia de enfermedad indican la realización de
anamnesis y exploración física cada 6-12 meses durante los primeros 5 años y
luego cada año durante toda la vida. No se recomiendan las pruebas de imagen
sistemáticas y sólo deben considerarse cuando el cuadro clínico así lo determina.
El melanoma en estadio IIB y superior sin signos de enfermedad justifica la
exploración física cada 3-6 meses durante los 2 primeros años tras el diagnóstico,
a continuación cada 3-12 meses y luego anualmente. Se considera la evaluación
radiológica con radiografía de tórax, TC o PET-TC cada 4-12 meses, así como
una RM cerebral cada 12 meses para valorar la presencia de metástasis o
recidiva de la enfermedad. No se recomienda el cribado radiológico sistemático
en el estadio IIB y superior si no objetiva signos de enfermedad después de 5
años, salvo que los síntomas justifiquen la realización de pruebas de diagnóstico
por imagen.
F. Consideraciones especiales
1. Melanoma de origen primario desconocido. Los pacientes pueden mostrar
afectación metastásica sin un melanoma cutáneo primario identificable. Los
casos de melanoma con tumor primario desconocido representan menos del
5% del conjunto de melanomas. La mayoría de los pacientes presentan
enfermedad subcutánea o metástasis ganglionares localizadas que se
manifiestan clínicamente como linfadenopatía; sin embargo, en los pacientes
con metástasis pulmonar solitaria así como con metástasis cerebral solitaria se
observa con frecuencia que tienen melanoma metastásico tras el examen
histopatológico. En estos casos inusuales, debe solicitarse el análisis
mutacional BRAF y KIT. En todos los pacientes se efectuará una evaluación
exhaustiva con examen de la piel, el cuero cabelludo, el periné, los ojos y las
mucosas, ya que los melanocitos también se encuentran en el ojo (conjuntiva
y úvea), el intestino, el oído interno y la nasofaringe. En numerosos estudios
se ha demostrado que estos pacientes tienen la misma supervivencia que los
pacientes con tumores primarios identificados según el estadio de la
enfermedad y que deben tratarse en consonancia.
2. Melanoma de mucosas. El melanoma de mucosas es inusual y representa
menos del 1% de todos los melanomas. Puede observarse en cualquier
mucosa incluyendo nasofaringe, mucosa oral, laringe, vulva, recto y ano. En
el momento de la presentación estos tumores suelen estar avanzados, por lo
que el pronóstico es desfavorable. El tratamiento consiste en la escisión local
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A. Generalidades
1. Epidemiología. El carcinoma escamoso es el segundo tipo más frecuente de
cáncer de piel en Estados Unidos. La inmensa mayoría de los casos se
producen en piel con exposición crónica a la luz solar en personas de edad
avanzada. La probabilidad de desarrollar este tipo de cáncer es doble en los
hombres con respecto a las mujeres y su incidencia es más de 20 veces
mayor en personas de piel clara que en pacientes con piel pigmentada. La
incidencia también aumenta en latitudes más próximas al ecuador, lo que
refleja la importancia de la exposición ultravioleta (UV) en la patogenia del
carcinoma escamoso.
2. Factores de riesgo. El principal factor de riesgo para el desarrollo del
carcinoma escamoso es la radiación UV solar. Los recursos terapéuticos de
radiación UV como psoraleno más ultravioleta A (PUVA) aumentan
considerablemente el riesgo de carcinoma escamoso al igual que las fuentes
de radiación UV usadas en estética (los bronceados en cabina suponen
aproximadamente un exceso de casos de carcinoma escamoso de 72 000 cada
año (MBJ 2012;345;e5909). Otros factores de riesgo son: inmunosupresión,
especialmente en pacientes sometidos a trasplante de órganos sólidos, piel
clara, exposición a radiación ionizante, infección con determinados subtipos
de papilomavirus humano, cicatrices de quemaduras, úlceras no cicatrizadas,
aumento de la edad y trastornos hereditarios como la xerodermia pigmentaria
o la epidermólisis bullosa distrófica recesiva.
B. Diagnóstico y estadificación. El carcinoma escamoso se manifiesta en forma
de pápula o placa eritematosa, escamosa y que aumenta de tamaño en una zona
de piel expuesta al sol, que es persistente y que pueda sangrar y ser dolorosa a la
palpación. Generalmente, se cree que existe un continuo desde lesiones
precursoras, conocidas como queratosis actínica, hasta el carcinoma escamoso in
situ (enfermedad de Bowen) y carcinoma escamoso invasivo. Aunque el
carcinoma escamoso puede sospecharse por la clínica, se necesita la biopsia para
establecer un diagnóstico definitivo. Son varias las técnicas de biopsia adecuadas,
entre ellas biopsia por raspado, en sacabocados, por incisión (incisional) o por
escisión (escisional). Además, debe realizarse una exploración dermatológica
completa y palpación de los ganglios de drenaje. Si no existe evidencia de
afectación metastásica, no es necesario el estudio adicional de laboratorio ni con
técnicas de imagen. La estadificación del carcinoma escamoso mediante el
sistema TNM (tumor, ganglios, metástasis) ha sido revisada en la séptima edición
de las directrices de la AJCC para incluir el grosor tumoral, ya que puede tener
valor pronóstico. En un estudio prospectivo del carcinoma escamoso en 615
pacientes no se demostraron metástasis en tumores de menos de 2 mm de
grosor, mientras que la tasa aumentó al 4% en tumores de 2,1 mm a 6 mm y al
16% en tumores de más de 6 mm (Lancet Oncol 2008;9:713). Sin embargo, el
sistema que existe tiende a agrupar evoluciones desfavorables en tumores T2 y,
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LECTURAS RECOMENDADAS
Eggermont AM, Spatz A, Robert C. Cutaneous melanoma. Lancet 2014;383:816–827.
Fecher LA, Agarwala SS, Hodi FS, et al. Ipilimumab and its toxicities: a multidisciplinary approach. Oncologist
2013;18:733–743.
Gorantla VC, Kirkwood JM. State of melanoma: an historic overview of a field in transition. Hematol Oncol Clin
North America 2014;28:415–435.
Griewank KG, Scolyer RA, Thompson JF, et al. Genetic alterations and personalized medicine in melanoma:
progress and future prospects. J Natl Cancer Inst 2014;106:435.
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I. CARCINOMA TIROIDEO
A. Definición. El cáncer tiroideo agrupa diferentes neoplasias: cáncer diferenciado
(papilar, folicular, de células de Hurthle y variante folicular del cáncer papilar),
medular (esporádico y hereditario), poco diferenciado, anaplásico y diversas
formas de linfoma. La localización más habitual de diseminación del cáncer
tiroideo son los ganglios cervicales, siendo el más afectado el compartimento
ganglionar central.
B. Epidemiología. En 2013, se detectaron 60 220 nuevos casos de cáncer tiroideo
en Estados Unidos, con un número desproporcionado de mujeres y pacientes de
edad inferior a 55 años. Estudios realizados en Asia revelan que el cáncer
tiroideo se ha convertido en el cáncer diagnosticado con más frecuencia en
mujeres. Se calcula que en 2014, la incidencia del cáncer tiroideo en las mujeres
ha sobrepasado al de los hombres en una proporción de 4:1. A pesar de la
creciente incidencia de este tipo de cáncer, el pronóstico sigue siendo favorable,
lo que refleja la naturaleza indolente de la enfermedad. La mayoría de los casos
(90%) son carcinomas tiroideos bien diferenciados de tipo papilar, folicular o de
células de Hurthle. Las tasas de supervivencia a los 10 años en estos subtipos
son del 93%, el 85% y el 76%, respectivamente.
1. Diferenciado. Los subtipos del carcinoma tiroideo diferenciado son: papilar,
folicular, de células de Hurthle y poco diferenciado. El carcinoma papilar es el
más frecuente, supone el 85% y metastatiza habitualmente en los ganglios
linfáticos. Por el contrario, los carcinomas foliculares son más propensos a las
metástasis sistémicas.
2. Poco diferenciado. Tiende a ser más agresivo, no suele presentar avidez por
el yodo y tiene peor pronóstico.
3. Anaplásico. Estos carcinomas casi nunca se pueden curar. El tratamiento
consiste en la escisión quirúrgica, si es posible, y protocolos experimentales o
radiación paliativa. La supervivencia suele medirse en semanas a meses.
4. Carcinoma medular de tiroides (CMT). Puede aparecer como tumor
esporádico (75%) o formando parte de los síndromes de neoplasia endocrina
múltiple (MEN2A y MEN2B, 25%). Los CMT esporádicos y hereditarios
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paratiroidea benigna.
B. Epidemiología. Se producen menos de 100 casos al año en Estados Unidos. La
supervivencia a los 5 años es del 90%, mientras que la supervivencia a los 10
años es del 50%. Las tasas de recurrencia de esta neoplasia maligna indolente se
aproximan al 50% incluso con la resección en bloque. La mortalidad suele
deberse a las complicaciones metabólicas del hiperparatiroidismo maligno.
C. Presentación
1. Subjetiva. Los pacientes suelen presentarse con múltiples síntomas
asociados a hiperparatiroidismo primario, como nefrolitiasis, osteoporosis,
hipertensión, alteraciones del estado de ánimo, cansancio, debilidad muscular
u otros síntomas sutiles. Los pacientes tienden a presentar hiperparatiroidismo
grave (calcio sérico > 15 mg/dl), que puede manifestarse con síntomas más
graves o crisis hiperparatiroideas.
2. Objetiva. El carcinoma paratiroideo es extremadamente inusual y la
sospecha suele surgir durante la cirugía. Antes de ésta, los pacientes pueden
presentar una masa cervical palpable (50%) o síntomas de invasión local,
como ronquera.
D. Diagnóstico. El diagnóstico es histológico en el momento de la cirugía,
generalmente con signos de invasión macroscópica vascular o capsular o de
estructuras adyacentes.
E. Estudio diagnóstico. Es idéntico al de la afectación benigna (niveles de calcio
sérico y de hormona paratiroidea, ecografía, gammagrafía con 99mTc-sestamibi).
En los pacientes con una elevación persistente de los niveles de hormona
paratiroidea tras la cirugía debe realizarse un estudio en busca de metástasis con
pruebas de imagen del cuerpo entero mediante TC, FDG-PET, gammagrafía con
sestamibi o todas ellas.
F. Tratamiento
1. Quirúrgico. Resección radical en bloque con lobulectomía tiroidea
homolateral con ganglios linfáticos adyacentes.
2. Tratamiento sistémico. Muy poco investigado, y generalmente con malos
resultados.
3. Vigilancia y mantenimiento. El seguimiento de los pacientes debe
efectuarse con determinaciones de los niveles de calcio y de hormona
paratiroidea. Se deben efectuar pruebas de imagen en pacientes con presunta
recurrencia de enfermedad persistente.
III. TUMORES SUPRARRENALES
A. Definición. Los tumores suprarrenales benignos son muy frecuentes y se
encuentran hasta en el 9% de la población. La clasificación incluye adenomas,
lipomas, mielolipomas, quistes y feocromocitomas benignos. Los tumores
malignos de la glándula suprarrenal incluyen feocromocitomas malignos,
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LECTURAS RECOMENDADAS
Beitler AL, Urschel JD, Velagapudi SR, et al. Surgical management of adrenal metastases from lung cancer. J
Surg Oncol 1998;69:54–57.
Bradley CT, Strong VE. Surgical management of adrenal metastases. J Surg Oncol 2014;109(1):31–35.
Dreicer R. Systemic therapy for advanced adrenal cancer. J Surg Oncol 2012;106:643–646.
Kloos RT, Eng C, Evans DB, et al; American Thyroid Association Guidelines Task. Medullary thyroid cancer:
management guidelines of the American Thyroid Association. Thyroid 2009;19:565–612.
Moley JF. Medullary thyroid carcinoma: management of lymph node metastases. J Natl Compr Canc Netw
2010;8:549–556.
Schlumberger M, Bastholt H. Dralle, et al; European Thyroid Association Task. 2012 European thyroid
association guidelines for metastatic medullary thyroid cancer. Eur Thyroid J 2012;1:5–14.
Schlumberger M, Catargi B, Borget I, et al. Tumeurs de la thyroide refractaires network for the essai stimulation
ablation equivalence, strategies of radioiodine ablation in patients with low-risk thyroid cancer. N Engl J Med
2012;366:1663–1673.
Tanvetyanon T, Robinson LA, Schell VE, et al. Outcomes of adrenalectomy for isolated synchronous versus
metachronous adrenal metastases in non-small-cell lung cancer: a systematic review and pooled analysis. J
595
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
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AFP, alfafetoproteína; CK, citoqueratina; CLA, antígeno leucocitario común (common leukocyte antigen); CMT,
carcinoma medular tiroideo; EMA, antígeno de membrana epitelial (epitelial membrane antigen); β-HCG,
gonadotropina coriónica humana β; HMB, melanoma humano negro (human melanoma black); NSE, enolasa
específica de neuronas (neuron-specific enolase); PLAP, fosfatasa alcalina placentaria (placental alkaline
phosphatase); PSA, antígeno específico prostático; RE, receptor estrogénico; RP, receptor de progesterona;
TTF-1, factor de transcripción tiroideo 1 (thyroid transcription factor 1).
Fenotipo CK Tumores
CK7-/CK20- Cabeza y cuello, hígado, pulmón (escamoso), próstata, renal
CK7+/CK20- Vías biliares y páncreas, mama, cervicouterino, endometrial, pulmón
(adenocarcinoma), ovario (no mucinoso), tiroideo
CK7-/CK20+ Colon, carcinoma de células de Merkel
CK7+/CK20+ Vías biliares y páncreas, ovario (mucinoso), urotelial
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Tumor Anomalía
Linfomas
Linfoma anaplásico de células grandes t(2;5)
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Subgrupo Tratamiento
Mujeres con adenocarcinoma que sólo afecta a ganglios axilares Tratar como cáncer de mama en estadio
IIA (T0 N1) o IIIA (T0 N2)
Mujeres con adenocarcinoma seroso papilar en la cavidad Tratar como carcinoma ovárico en estadio
peritoneal III
Hombres con metástasis óseas blásticas y PSA elevado Tratar como cáncer de próstata con terapia
hormonal
Hombres con carcinoma poco diferenciado con distribución en la Tratar como tumores de células germinales
línea media extragonadales
Carcinoma escamoso de ganglios cervicales Tratar como cáncer de cabeza y cuello
localmente avanzado
Linfadenopatía inguinal aislada por carcinoma escamoso Disección ganglionar inguinal con o sin
radioterapia adyuvante
Carcinoma neuroendocrino poco diferenciado Quimioterapia basada en platino
Metástasis única Tratamiento local con cirugía o radioterapia
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LECTURAS RECOMENDADAS
Culine S, Kramar A, Saghatchian M, et al. Development and validation of a prognostic model to predict the length
of survival in patients with carcinoma of an unknown primary site. J Clin Oncol 2002;20:4679–4683.
Fizazi K, Greco FA, Pavlidis N, et al. Cancers of unknown primary site: ESMO clinical practice guidelines for
diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2011;22(Suppl 6):i64.
Kamposioras K, Pentheroudakis G, Pavlidis N. Exploring the biology of cancer of unknown primary:
breakthroughs and drawbacks. Eur J Clin Invest 2013;43:491.
Massard C, Loriot Y, Fizazi K. Carcinomas of an unknown primary origin—diagnosis and treatment. Nat Rev
Clin Oncol 2011;8:701.
Pavlidis N, Briasoulis E, Hainsworth J, et al. Diagnostic and therapeutic management of cancer of unknown
primary. Eur J Cancer 2003;39:1990–2005.
Pavlidis N, Fizazi K. Cancer of unknown primary. Crit Rev Onc Hematol 2005;54:243–250.
Pavlidis N, Pentheroudakis G. Cancer of unknown primary site. Lancet 2012;379:1428–1435.
Rubin BP, Skarin AT, Pisick E, et al. Use of cytokeratins 7 and 20 in determining the origin of metastatic
carcinoma of unknown primary, with special emphasis on lung cancer. Eur J Cancer Prev 2001;10:77–82.
Van De Wouw AJ, Jansen RLH, Speel EJM, et al. The unknown biology of the unknown primary tumor: a
literature review. Ann Oncol 2003;14:191–196.
Varadhachary R. Carcinoma of unknown primary: focused evaluation. J Natl Compr Canc Netw 2011;9:1406.
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plantearse en los pacientes que desconocen su infección por el VIH, pero desarrollan
una neoplasia maligna que aparece con más frecuencia en la infección por este virus.
Muchos pacientes con infección por el VIH desconocen sus factores de riesgo o
niegan su existencia. Se recomienda realizar pruebas de detección del VIH en todos
los individuos que se presentan con linfomas B agresivos, sarcoma de Kaposi o
carcinomas anogenitales, así como en aquellos con cualquier neoplasia maligna que
tengan riesgo de infección por el VIH superior a la media (p. ej., drogadictos,
homosexuales o bisexuales, individuos con un número elevado de compañeros
sexuales y los que proceden de países africanos, del sudeste asiático o de regiones
del Caribe donde el VIH sea especialmente prevalente). Estas personas deben poder
acceder a los servicios de asesoramiento adecuados antes y después de las pruebas.
La prueba de detección selectiva del VIH consiste en el análisis de inmunoadsorción
ligado a enzimas (ELISA), que si es positivo, se confirma mediante
inmunoelectrotransferencia Western o análisis plasmático de ARN del VIH. Las
pruebas de anticuerpos frente al VIH rápidas son una alternativa aceptable al ELISA
y su uso está muy generalizado. Si el VIH se diagnostica coincidiendo con una de
estas neoplasias malignas, puede estar indicada la evaluación clínica adicional de la
infección por el virus. Durante el estudio de las neoplasias malignas asociadas al
virus deben determinarse el ARN del VIH plasmático y el valor de CD4. Sin
embargo, es importante saber que la quimioterapia puede ocasionar fluctuaciones
importantes en el recuento de CD4, de modo que puede no constituir un parámetro
preciso del estado inmunitario en algún momento en particular en el diagnóstico y
durante el manejo médico.
III. HAART. El tratamiento antirretroviral de gran actividad suele recomendarse como
terapia simultánea para la neoplasia maligna y, en algunos casos, como profilaxis
frente a infecciones oportunistas (IO). Aunque deben tenerse en cuenta las
interacciones farmacológicas y efectos secundarios excesivos, actualmente hay
pruebas suficientes como para respaldar la administración simultánea de HAART en
todos los pacientes infectados por el VIH-1.
A. Los regímenes de HAART consisten en el uso de, al menos, tres
antirretrovirales con inhibidores nucleosídicos o nucleotídicos de la transcriptasa
inversa (zidovudina, didanosina; didesoxicitidina, estavudina, lamivudina,
abacavir y tenofovir emtricitabina) combinados con inhibidores no nucleosídicos
de la transcriptasa inversa (nevirapina, delaviridina, efavirenz, rilpivirina,
etravirina) e inhibidores de proteasa (IP) (indinavir, ritonavir, nelfinavir,
saquinavir, amprenavir, lopinavir más ritonavir, atazanavir, tipranvir,
fosamprenavir y darunavir), inhibidores de la fusión (T-20, maraviroc) o
inhibidores de la integrasa (raltegravir, dolutegravir y elvitegravir). Existen
comprimidos en los que se combinan varios nucleósidos, como Combivir®
(zidovudina más lamivudina), Epzicom® (lamivudina más abacavir), Trizivir®
(zidovudina más lamivudina más abacavir) o Truvada® (tenofovir más
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del intervalo QT, al igual que las antraciclinas, el trióxido de arsénico, dasatinib,
lapatinib, nilotinib, sunitinib y tamoxifeno. Por tanto, debido a la posibilidad de
muerte súbita, estas combinaciones deben evitarse. Los regímenes que toleran
bien los pacientes no tratados previamente con HAART que recibirán
quimioterapia pueden ser Truvada® (300 mg de tenofovir más 200 mg de
emtricitabina) una vez al día con Sustiva® (600 mg) una vez al día, o Truvada®
una vez al día con raltegavir (400 mg) dos veces al día. El régimen inicial de
elección basado en IP para pacientes no tratados previamente con HAART
consiste en ritonavir (100 mg) potenciado con darunvair (800 mg) una vez al día
con Truvada® una vez al día.
D. El inicio del tratamiento con HAART debe acompañarse de: pruebas
funcionales hepáticas; determinaciones basales de amilasa y lipasa, ya que varios
antirretrovirales (p. ej., didanosina) pueden causar pancreatitis; la prueba de
genotipo para VIH para identificar mutaciones con resistencia farmacológica;
determinaciones de glucemia en ayunas y perfil lipídico, ya que los IP pueden
ocasionar dislipidemias e intolerancia a la glucosa; pruebas serológicas para sífilis,
virus de las hepatitis A, B y C, análisis de toxoplasmosis y citomegalovirus
(CMV); pruebas para glucosa-6-fosfato deshidrogenasa en caso de que se
necesite administrar dapsona; citología de Papanicolau del cuello uterino, examen
oftalmológico y cribado para VPH anal o cervical, en caso de disponer de él;
prueba cutánea de tuberculina, radiografía de tórax y electrocardiograma, ya que
el VIH puede asociarse a miocardiopatía. También debe considerarse la
vacunación contra la gripe (influenza estacional y H1V1), las hepatitis A y B y
contra Streptococcus pneumoniae.
E. El tratamiento óptimo del paciente infectado por el VIH debe realizarse en
colaboración con el especialista en enfermedades infecciosas. Durante el
tratamiento activo, hay que evaluar los valores repetidos de ARN del VIH y, tras
la conclusión del tratamiento, debe realizarse recuento de CD4 y del ARN del
VIH.
IV. PROFILAXIS PARA LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS (IO). También
está indicada en pacientes con recuento de CD4 disminuido. Como la quimioterapia
también puede afectar temporalmente al recuento de CD4, se ha sugerido ampliar
las recomendaciones de la profilaxis de IO a los pacientes tratados con
quimioterapia. Así, si se prevé que el recuento de CD4 disminuirá por debajo de 200
células/mm3, se recomienda administrar profilaxis para la neumonía por
Pneumocystis jiroveci con bacitracina, tres veces por semana, o dapsona o
atovacuona en los pacientes alérgicos. Si se prevé que el recuento de CD4 va a
disminuir por debajo de 50/mm3, también estará indicada la profilaxis para
Mycobacterium avium intracellulare (MAI) con azitromicina semanal. En los
individuos con IO previas, con un recuento de CD4 por encima de estos valores de
corte y en los que se ha suspendido la profilaxis antibiótica, puede estar indicada la
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nutricionales (p. ej., folato, vitamina B12); infecciones (p. ej., infección por el VIH
no controlada, micobacterias, histoplasma o Bartonella henselae); afectación de la
médula ósea por el linfoma. Las causas de disminución de la supervivencia de las
plaquetas son: púrpura trombocitopénica inmunitaria secundaria a infección por el
VIH o procesos autoinmunitarios; púrpura trombocitopénica trombótica e
hiperesplenismo.
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los efectos del trasplante alogénico de células madre, con o sin células sin CCR5 en
reservorios de VIH.
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III. TRATAMIENTO. El tratamiento del PCNSL también debe incluir HAART, ya que
mejora notable-mente la supervivencia.
A. La radioterapia cerebral total aislada se usaba en la era previa al HAART, ya
que la mediana de la supervivencia de los pacientes que acudían con PCNSL era
de sólo 1-3 meses como consecuencia de infecciones oportunistas (IO).
Normalmente, se usaban 4 000 cGy en fracciones de 267 cGy cada una. La
irradiación craneal aislada logra una tasa de regresión tumoral del 53% y ligera
mejoría de la supervivencia si se compara con los individuos no tratados. Dada la
naturaleza multifocal del PCNSL asociado a SIDA, la radiación debe dirigirse
hacia todo el encéfalo y a los campos meníngeos hasta la altura de la segunda
vértebra cervical, sin irradiación vertebral. En los pacientes con un estado general
deficiente, con inmunodepresión intensa y en los pacientes con infección por
VIH multirresistente, puede ser el tratamiento más conveniente. Los estudios de
autopsia demostraban que los pacientes que no recibieron radioterapia fallecían
como consecuencia de la progresión del linfoma, mientras que los que sí la
recibían lo hacían a consecuencia de IO.
B. Metotrexato en dosis altas (2,5-3,5 g/m2 cada 14 días) con rescate con ácido
folínico lograba una RC del 50%, una mediana de supervivencia global de 10
meses y mejoría en la calidad de vida. En los pacientes con buen estado general,
sin inmunodepresión grave y que responden al tratamiento con HAART puede
ser apropiado un régimen de quimioterapia con dosis altas de metotrexato,
seguido de irradiación craneal, como en la población con PCNSL y VIH
negativo. Sin embargo, en estudios recientes se ha puesto en duda la necesidad
de irradiación craneal en los pacientes que logran la remisión completa con
quimioterapia. El tratamiento con dosis altas de metotrexato exige la
monitorización meticulosa de los valores de este fármaco y ajustar las dosis de
ácido folínico si se observa un retraso en la eliminación del metotrexato. Este
último no debe usarse en individuos con acumulación de líquido en el tercer
espacio.
C. Las dosis altas de arabinósido de citosina añadidas a las dosis altas de
metotrexato mejoraban las tasas de respuesta en el PCNSL VIH-negativo en dos
estudios aleatorizados a pequeña escala en fase 2, aunque las tasas de
mielosupresión y de infecciones neutropénicas eran mayores.
D. Los corticoides se usan para limitar el edema, pero no está clara su influencia
sobre la supervivencia.
E. El rituximab desempeña un papel en los linfomas del SNC que no se asocian a
SIDA cuando se administra por vía sistémica, pero son anecdóticas las
publicaciones para su uso en el PCNSL asociado a SIDA. La administración de
rituximab por vía intratecal sigue en fase experimental.
F. Otros fármacos (p. ej., temozolomida, topotecán, procarbazina, vincristina
ifosfamida) y el trasplante de células madre siguen evaluándose en el PCNSL
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asociado a SIDA.
IV. COMPLICACIONES
A. Las complicaciones del PCNSL incluyen el linfoma ocular que puede afectar
al vítreo, la úvea o la retina y que suele ser bilateral. Puede administrarse
irradiación ocular bilateral o citarabina o metotrexato en dosis altas, que
atraviesan el vítreo. El linfoma leptomeníngeo puede tratarse con metotrexato
intratecal o con citarabina a través de un reservorio Ommaya.
B. Las complicaciones del tratamiento del PCNSL asociado a SIDA son las
infecciones oportunistas coincidentes y la neurotoxicidad secundaria a la
radioterapia cerebral total.
V. SEGUIMIENTO. Debe realizarse mensualmente durante el primer año una vez
completado el tratamiento, con RM cerebrales cada 3 meses y con menos
frecuencia a partir de ahí.
VI. GENERALIDADES. El PCNSL asociado a SIDA ocurre en el 2-11% de los
pacientes infectados por el VIH, lo que supone una incidencia de la enfermedad 3
600 veces mayor, comparado con la población general. Las células latentes
infectadas por VEB se desarrollan en clones neoplásicos en el SNC relativamente
inmunoprivilegiado debido a la disminución de la vigilancia inmunitaria por la
disminución de linfocitos T asociada al VIH.
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vincristina, bleomicina y prednisona) logró una remisión completa del 81%, una
supervivencia global a los 3 años del 51% y una supervivencia libre de
enfermedad del 68%. Este régimen mantiene o incrementa la intensidad de la
dosis de algunos fármacos, pero reduce la dosis acumulada de bleomicina y
doxorrubicina comparado con el régimen ABVD, y puede disminuir la incidencia
de disfunción pulmonar y cardíaca.
E. El régimen BEACOPP (ciclofosfamida, doxorrubicina, etopósido, procarbazina,
prednisona, bleomicina y vincristina) logró RC en los 12 pacientes tratados y una
supervivencia a los 2 años del 83%, aunque se observó leucopenia de grado 3 o
4 en el 75% de los casos.
F. El tratamiento adaptado al riesgo se usó en un estudio de LH asociado al VIH.
Los pacientes con estadio inicial favorable recibieron 2-4 ciclos de ABVD más la
radiación del campo afectado, mientras que los pacientes con enfermedad
desfavorable en la etapa inicial recibieron cuatro ciclos de BEACOPP o una
combinación de cuatro ciclos de ABVD, seguido de radioterapia si la enfermedad
era > 5 cm o si la enfermedad residual era > 2 cm. Los pacientes con
enfermedad avanzada recibieron 8 ciclos de BEACOPP. Se consiguió la RC en el
96% de los pacientes, y la supervivencia libre de progresión fue del 92% y la
supervivencia global a los 2 años fue del 91%.
G. No se han publicado estudios de tratamiento de rescate en pacientes con
SIDA. Sin embargo, los pacientes que recaen más de 12 meses después de haber
logrado la remisión completa inicial pueden ser candidatos al tratamiento con uno
de los regímenes de primera línea ya descritos. Los pacientes que recaen en un
período más breve pueden ser candidatos a estrategias de rescate similares a las
descritas para el DLBCL asociado al SIDA. Aún está por definir el papel del
tratamiento de rescate en el LH asociado al VIH.
IV. COMPLICACIONES. Las complicaciones de la enfermedad o del tratamiento son
las descritas para el DLBCL, añadiendo una posible fibrosis pulmonar secundaria a
la administración de bleomicina. Esta complicación, caracterizada por neumonitis
aguda con fiebre, congestión, tos y disnea, se produce con mayor frecuencia
después de dosis de más de 200-400 U/m2, pero puede aparecer con dosis menores
cuando también se utiliza radioterapia torácica.
V. SEGUIMIENTO. El seguimiento debe ser el mismo que se ha descrito para los
linfomas difusos de células grandes B asociados al SIDA.
VI. GENERALIDADES. El VEB se ha identificado en el 80-100% de los casos de LH
asociado al VIH, comparado con aproximadamente el 50% en la población VIH-
negativa. Las células de RS del LH procedentes de pacientes VIH-negativos suelen
derivar de linfocitos B de CG, mientras que las de los pacientes con LH asociado al
VIH lo hacen desde linfocitos B post-CG.
VII. FOCOS DE INVESTIGACIÓN ACTUALES. La investigación actual está
centrándose en la posible sustitución de brentuximab por bleomicina en el régimen
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citocromo P450.
V. SEGUIMIENTO. La frecuencia del seguimiento puede variar desde 15 días a cada
6 meses, dependiendo de la etapa de la enfermedad, el ritmo de progresión o de
regresión y el tipo de tratamiento. Durante las visitas de seguimiento deben medirse
las lesiones indicadoras, el número de lesiones de SK en las regiones indicadoras y
el carácter de las lesiones descritas. Dependiendo de los hallazgos clínicos se
repetirán las fotografías y las radiografías de tórax.
VI. GENERALIDADES
A. El SK se produce en personas VIH-negativas como hombres de edad
avanzada del este de Europa, mediterráneos y descendientes de judíos, en
pacientes sometidos a inmunosupresión (p. ej., asociada a trasplante de órganos
o de médula ósea) y hombres jóvenes de la zona ecuatorial de África, así como
en los individuos infectados por el VIH. El SK asociado al SIDA se produce en
individuos homosexuales o bisexuales y, en muy raras ocasiones, en otros grupos
de riesgo para la infección por el VIH. La incidencia de SK asociado a SIDA ha
disminuido significativamente con el uso de HAART en Estados Unidos. Sin
embargo, en otras partes del mundo con acceso limitado al HAART, la incidencia
sigue aumentando.
B. Parece que la patogenia del SK implica la expresión, por parte de células
fusiformes, de citocinas como interleucina 6, factor de crecimiento de
fibroblastos básico, factor de crecimiento endotelial vascular (VEFG),
metaloproteinasas de la matriz, factor de necrosis tumoral α, oncostatina M,
factor de crecimiento derivado de las plaquetas e interferón γ.
C. El VHH8, denominado también VHSK, parece ser el patógeno etiológico de este
trastorno, y las células con infección latente son las que en mayor medida
contribuyen a su desarrollo. Una pequeña proporción de células con replicación
vírica del VHH8 también puede contribuir a la patogenia de la enfermedad. El
VHH8 se encuentra en el SK asociado al SIDA, así como en el SK que se
desarrolla en las poblaciones sin infección por el VIH. Varios genes víricos
implicados en la patogenia del SK son los que codifican homólogos de proteínas
antiapoptosis Bcl-2 y un inhibidor de la apoptosis mediado por Fas, interleucina
6, ciclina D, factores reguladores del inter-ferón, quimiocinas y receptores
acoplados a proteína G. Aún no se dispone de forma sistemática de pruebas
serológicas para el VHH8. La mediana de tiempo estimada para el desarrollo del
SK en las personas infectadas por el VIH-1 y con VHH8 positivo es de unos 10
años. Parece que el VHH8 se transmite sexualmente, aunque las concentraciones
del virus en el semen parecen ser muy bajas. La transmisión hematógena parece
probable, pero es ineficiente. También es posible la transmisión vertical de madre
a hijo, sobre todo a través de la saliva.
VII. FOCOS DE INVESTIGACIÓN ACTUALES
A. Los productos antiangiogénicos se han estudiado extensamente en el SK
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Aunque algunas neoplasias malignas pueden ser más frecuentes en las personas VIH-
positivas que en las VIH-negativas, las estrategias terapéuticas suelen ser similares, sobre
todo si la carga vírica está bien controlada y el recuento de CD4 no ha disminuido
intensamente.
I. CARCINOMA HEPATOCELULAR (CHC). Es cinco veces más frecuente en las
personas VIH-positivas que en la población general, sobre todo por la mayor tasa de
infección persistente por los virus de la hepatitis B y C. Sin embargo, las tasas más
altas de alcoholismo, la esteatohepatitis no alcohólica y la diabetes pueden contribuir
al desarrollo de CHC en los individuos VIH-positivos. En todas las personas con
positividad para el VIH se recomienda realizar un cribado de infección activa por el
VHB y el VHC. La vacuna contra la hepatitis B debe administrarse a todos los que
no estén inmunizados contra el VHB. El tratamiento antiviral se recomienda en los
pacientes con infección persistente e indicios de hepatopatía. Se recomienda realizar
cribado para el CHC con ecografía cada 6 meses en los pacientes con cirrosis. El
tratamiento del CHC en los pacientes VIH-positivos mediante trasplante, TACE o
sorafenib (dependiendo del estadio) es similar al de los individuos VIH-negativos.
Sin embargo, los resultados del trasplante para el CHC pueden ser peores en
aquellos con positividad para el VIH, en términos de recurrencia del VHC y del
CHC.
II. CÁNCER DE PULMÓN. Aparece con una frecuencia 2,5-5 veces mayor en los
individuos VIH-positivos que en la población general y es la neoplasia maligna no
definitoria de SIDA que se diagnostica con más frecuencia en esta población. El
riesgo de cáncer de pulmón no está relacionado con el grado de inmunosupresión
inducido por el VIH.
III. CÁNCER DE LABIO. Aparece con una frecuencia 3,1 veces mayor en los
pacientes infectados por el VIH que en la población general. Algunos de estos
tumores malignos pueden estar relacionados con el VPH.
IV. CÁNCER CERVICOUTERINO. Los tumores malignos cervicouterinos aparecen
con una frecuencia tres veces mayor en las mujeres que en la población general. En
el momento de diagnosticar la infección por el VIH se recomienda realizar citología
Pap, repitiéndola a los 6 meses en caso de que fuese normal. Si en la citología Pap
inicial o de seguimiento se demuestra la presencia de inflamación grave, debe
repetirse el estudio a los 3 meses. Si la citología Pap muestra lesiones intraepiteliales
escamosas o células escamosas atípicas de importancia indeterminada, debe
realizarse examen colposcópico y, si está indicado, la biopsia. Las infecciones por
VPH de alto riesgo se observan con más frecuencia en las mujeres sexualmente
activas infectadas por el VIH que en las mujeres no infectadas por este virus.
Cuando el cáncer cervicouterino se presenta en una mujer infectada por el VIH con
recuento de CD4 < 500/mm3, aparece a edad más temprana y con estadio más
avanzado, y se asocia a peores consecuencias que en las mujeres sin infección por el
VIH. No obstante, la incidencia y la respuesta terapéutica del cáncer cervicouterino
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LECTURAS RECOMENDADAS
Ammari ZA, Mollberg NM, Abdelhady K, et al. Diagnosis and management of primary effusion lymphoma in the
immunocompetent and immunosuppressed hosts. Thoracic Cardiovasc Surg 2013;61:343–349.
Antman K, Chang Y. Kaposi’s sarcoma. N Engl J Med 2000;342:1027–1038.
Barta SK, Xue X, Wang D, et al. Treatment factors affecting outcomes in HIV-associated non-Hodgkin
lymphomas: a pooled analysis of 1546 patients. Blood 2013;122:3251–3262.
Clark MA, Hartley A, Geh JI. Cancer of the anal canal. Lancet Oncol 2004;5:149–157.
Dunelavy K, Pittaluga S, Shovin M, et al. Low-intensity therapy in adults with Burkitt’s lymphoma. New Engl J
Med 2013;369:1915–1925.
Dunleavy K, Wilson WH. How I treat HIV-associated lymphoma. Blood 2012;119:3245–3255.
Kaplan LD. Management of HIV-associated Hodgkin lymphoma: how far we have come. J Clin Oncol
2012;30:4056–4058.
Martis N, Mounier N. Hodgkin lymphoma in patients with HIV infection: a review. Curr Hematol Malig Rep
2012;7:228–234.
Oehler-Janne C, Huguet F, Provencher S, et al. HIV-specific differences in outcome of squamous cell carcinoma
of the anal canal: a multicentric cohort study of HIV-positive patients receiving highly active antiretroviral
therapy. J Clin Oncol 2008;26:2550–2557.
Pria AD, Hayward K, Bower M. Do we still need chemotherapy for AIDS associated Kaposi’s sarcoma? Expert
Rev Anticancer Ther 2013;13:203–209.
Ratner L, Lee J, Tang S, et al. Chemotherapy for human immunodeficiency virus-associated non-Hodgkin’s
lymphoma in combination with highly active antiretroviral therapy. J Clin Oncol 2001;19:2171–2178.
Rudek MA, Flexner C, Ambinder RF. Use of antineoplastic agents in patients with cancer who have HIV/AIDS.
Lancet Oncol 2011;12:905–912.
Spano J-P, Costagliola D, Katlama N. AIDS-related malignancies: state of the art and therapeutic challenges. J
Clin Oncol 2008;26:4834–4842.
Yarchoan R, Tosato G, Little RF. AIDS-related malignancies—the influence of antiviral therapy on pathogenesis
and management. Nat Clin Pract 2005;2:406–415.
637
ERRNVPHGLFRVRUJ
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Dominio Intervención
Enfermedades asociadas (comorbilidad) Tratamiento conjunto con el médico de atención primaria
Declive funcional Consulta con fisioterapeuta
Consulta con terapeuta ocupacional
Caídas Consulta son fisioterapeuta
Consulta con terapia ocupacional para evaluar la seguridad del
domicilio
Cribado de neuropatía
Revisión de la medicación
Riesgo nutricional Consulta con un dietista
Consulta con el trabajador social para búsqueda de recursos
(comidas a domicilio, apoyo de fundaciones oncológicas para
suplementos nutricionales)
Tratamiento multifarmacológico y Reconciliación y revisión de la medicación
medicación inadecuada Enfermera domiciliaria para organizar la medicación
Consulta con el farmacólogo
Falta de apoyo social Consulta con el trabajador social
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LECTURAS RECOMENDADAS
Audisio RA, Pope D, Ramesh HS, et al. Shall we operate? Preoperative assessment in elderly cancer patients
(PACE) can help: a SIOG surgical task force prospective study. Crit Rev Oncol Hematol 2008;65:156–163.
Exterman M, Boler I, Reich RR, et al. Predicting the risk of chemotherapy toxicity in older patients: the
643
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
chemotherapy risk assessment scale for high-age patients (CRASH) score. Cancer 2012;118:3377–3786.
Gonsalves W, Ganti AK. Targeted anti-cancer therapy in the elderly. Crit Rev Oncol Hematol 2011;78:227–242.
Hurria A, Togawa K, Mohile SG, et al. Predicting chemotherapy toxicity in older adults with cancer: a
prospective multicenter study. J Clin Oncol 2011;29:3457–3465.
Lichtman SM, Wildiers H, Chatelut E, et al; International Society of Geriatric Oncology Chemotherapy Task-
force. International Society of Geriatric Oncology Chemotherapy Taskforce: evaluation of chemotherapy in
older patients—an analysis of the medical literature. J Clin Oncol 2007;25:1832–1843.
644
ERRNVPHGLFRVRUJ
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pacientes oncológicos tienen un riesgo de TEV siete veces mayor que las personas
sin cáncer y este riesgo alcanza su máximo en los 3 primeros meses tras el
diagnóstico (riesgo 53 veces mayor) (JAMA 2005;293:715). Uno de los motivos
principales para este riesgo elevado de TEV se debe a intervenciones quirúrgicas,
quimioterapia y tratamiento hormonal y puede reducirse empleando estrategias de
prevención.
A. Profilaxis de la TEV en los pacientes con cáncer en el contexto
perioperatorio. La incidencia de TEV tras la cirugía oncológica puede alcanzar
hasta un 50% sin profilaxis. Aunque la profilaxis mecánica puede disminuir la
TEV postoperatoria en casi un 50%, sus resultados son peores que con la
profilaxis anticoagulante.
Los estudios prospectivos comparando heparina de bajo peso molecular
(HBPM) en dosis profilácticas frente a heparina no fraccionada (HNF) durante
los 7-10 primeros días del postoperatorio en pacientes oncológicos han
demostrado de forma consistente la misma eficacia y seguridad, con tasas de
TEV de aproximadamente un 15% y de episodios hemorrágicos mayores de
aproximadamente un 4%. Estos datos sirvieron de base para recomendar que los
pacientes oncológicos recibiesen profilaxis de TEV postoperatoria durante 7-10
días después de una cirugía mayor.
Existen datos convincentes como para respaldar la ampliación de la profilaxis
postoperatoria durante más de 10 días después de ciertos tipos de cirugía
oncológica (p. ej., abdominal y pélvica). En el estudio ENOXACAN II, los
pacientes fueron distribuidos al azar para recibir enoxaparina profiláctica durante
6-10 días (profilaxis rutinaria) frente a 25-31 días (profilaxis ampliada) después
de una cirugía abierta curativa para neoplasias malignas abdominales o pélvicas
(N Engl J Med 2002;346:975). La incidencia de TVP fue significativamente
distinta: un 12% para la profilaxis de rutina y un 4% para la profilaxis ampliada,
mientras que las complicaciones hemorrágicas fueron equiparables (3,6% y
4,7%, respectivamente). Basándose en ello, las directrices de 2012 del American
College of Chest Physicians (ACCP) recomiendan la profilaxis ampliada con
HBPM para la TVP en los pacientes que van a someterse a cirugía oncológica
abierta abdominal o pélvica (Chest 2012;141:e227S).
No se ha alcanzado un consenso sobre los regímenes profilácticos después de
cirugías menores o menos cruentas. En los pacientes sometidos a cirugías
oncológicas laparoscópicas colorrectales, urológicas y ginecológicas se ha
documentado un aumento del riesgo de complicaciones de TEV. Por tanto, es
razonable instaurar una profilaxis de TVP postoperatoria de 7-10 días con HNF
o con HBPM hasta que estudios futuros determinen el régimen profiláctico ideal
para esta población.
Finalmente, los pacientes que se someten a una intervención quirúrgica por
una neoplasia del sistema nervioso central tienen una de las tasas más altas de
TEV postoperatoria y una de las tolerancias más bajas para complicaciones
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una relación 2:1 para recibir profilaxis con nadroparina o para integrar un grupo
tratado con placebo, empezando el día 1 de la quimioterapia hasta un máximo de
4 meses. Los pacientes que recibían nadroparina lograban una reducción
significativa del riesgo de TEV, con una incidencia del 1,4% frente al 2,9% del
grupo tratado con placebo. El estudio SAVE-ONCO fue el de mayor tamaño de
los tres, y en él se distribuyó al azar a 3 212 pacientes con cáncer avanzado local
o metastásico para recibir profilaxis con semuloparina o con placebo,
comenzando el día 1 de la quimioterapia hasta un máximo de 4 meses. El criterio
de valoración primario fue el desarrollo de cualquier TEV o cualquier
fallecimiento secundario a TEV y el estudio puso de relieve una reducción del
riesgo del 64% en los pacientes que recibieron semuloparina (cociente de riesgos
[HR, hazard ratio] 0,36; IC 95% 0,21-0,60).
A pesar de la eficacia y la seguridad de la profilaxis primaria de la TEV en la
población oncológica, actualmente no se recomienda la profilaxis sistemática de
TEV primaria con anticoagulantes durante la quimioterapia. Probablemente, esto
se debe en parte a la baja incidencia global de TEV en los estudios disponibles y
a la preocupación de que aumente el riesgo hemorrágico en los pacientes
oncológicos que reciben quimioterapia. Sin embargo, las directrices actuales
recomiendan considerar la profilaxis con HBPM de forma individualizada en
pacientes oncológicos concretos con mayor riesgo de TEV, acompañada de una
descripción detallada de los riesgos y los beneficios. Además, en los pacientes
con mieloma múltiple que reciben tratamiento a base de talidomida o
lenalidomida y/o dexametasona, se ha documentado un riesgo de TEV
sumamente elevado. Por tanto, en las directrices actuales se recomienda la
profilaxis farmacológica con 81 mg de ácido acetilsalicílico o con una dosis
profiláctica de HBPM en esta población tan singular.
V. CATÉTERES VENOSOS CENTRALES Y TROMBOSIS. Los catéteres venosos
centrales (CVC) introducidos por vía percutánea y los dispositivos con un acceso
venoso central permanente (port-a-caths) proporcionan un acceso venoso fiable
para obtener sangre y para administrar quimioterapia, medicación y hemoderivados
a los pacientes oncológicos. Sin embargo, se asocian a diversas complicaciones, una
de las cuales es la trombosis (como la obstrucción de la luz del catéter, la formación
de una lámina de fibrina externa en el catéter o la de un trombo venoso parcial u
oclusivo). La incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) sintomática en las
extremidades superiores asociada a CVC en pacientes oncológicos sin
anticoagulación profiláctica disminuyó desde aproximadamente un 38% (Ann Intern
Med 1990;112:423) en la década de los años 1990 hasta alrededor del 4% en los
últimos años (J Clin Oncol 2005;23:4057), reflejando probablemente los avances
logrados en cuanto a los materiales de los catéteres y en las técnicas de inserción.
Aunque los primeros estudios controlados aleatorizados han mostrado una reducción
significativa de las TVP de la extremidad superior confirmadas mediante venografía
con warfarina (1 mg/día) o dalteparina (2 500 UI/día), los estudios controlados
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2. Papel de los filtros de vena cava inferior. Los filtros de vena cava inferior
(VCI) se usan para evitar el desarrollo de una embolia pulmonar en los
pacientes con TVP aguda de la extremidad inferior cuando no se puede
administrar la anticoagulación con garantías. La colocación de un filtro de
VCI es una opción en los pacientes con cáncer y una TVP aguda de la
extremidad inferior y un riesgo hemorrágico inaceptable o una hemorragia
activa. Sin embargo, los filtros de VCI son trombogénicos y con el tiempo
aumentan el riesgo de TVP en la extremidad inferior. Por tanto, siempre que
sea posible se usarán filtros recuperables, reiniciando la anti-coagulación y
extrayendo el filtro una vez que se haya resuelto la hemorragia aguda.
3. Papel del tratamiento trombolítico. Las indicaciones para el tratamiento
trombolítico en los pacientes oncológicos con TEV son limitadas, debido al
elevado riesgo de hemorragia, sobre todo en los pacientes con tumores
cerebrales. Su uso debe considerarse siempre en una embolia pulmonar que
provoque una inestabilidad hemodinámica grave, en una TVP que cause
insuficiencia arterial secundaria a congestión venosa intensa, en la extensión
clínicamente significativa de un trombo a pesar de la anticoagulación
terapéutica y en un CVC obstruido que debe mantenerse permeable.
4. Tratamiento inicial de la TEV. Entre las opciones para la anticoagulación
inicial en los pacientes oncológicos se encuentran la HNF continua, la HBPM
y el fondaparinux. La estrategia tradicional consistía en una anticoagulación
inicial con HNF, usando el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa)
para la monitorización terapéutica y administrando simultáneamente warfarina
hasta lograr dos INR terapéuticos (de 2 a 3) con una separación ≥ 24 h,
momento en el que se suspenderá la HNF. El análisis de subgrupos de
pacientes oncológicos tratados inicialmente con HBPM o con HNF para una
TEV aguda demostró una eficacia similar para la recurrencia de la TEV. Sin
embargo, actualmente se prefiere la HBPM como el anticoagulante inicial en
los pacientes con cáncer, debido a su facilidad de administración, la
posibilidad de usarse en el ámbito ambulatorio, porque se elimina la necesidad
de monitorización terapéutica y porque el riesgo de trombocitopenia inducida
por heparina (TIH) es menor. En un estudio en el que se comparaba un
esquema de enoxaparina dos veces al día (1 mg/kg) o una vez al día (1,5
mg/kg) para la TEV aguda, el subgrupo de pacientes oncológicos mostraba
una incidencia de recurrencia de TEV mayor, pero no significativa, con las
dosis cada 24 h (12,2%) frente a la posología cada 12 h (6,4%) (Ann Intern
Med 2001;134:191). Existen pocos datos sobre el uso de fondaparinux en los
pacientes con cáncer. Entre sus limitaciones están su semivida larga (17-21
h), un aclaramiento 100% renal y la imposibilidad de antagonismo. Sin
embargo, en estudios a menor escala se ha demostrado la seguridad del
fondaparinux en los pacientes con TIH. En resumen, la HBPM es el
tratamiento de elección inicial recomendado para la TEV aguda en los
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LECTURAS RECOMENDADAS
Agnelli G, George DJ, Kakkar AK, et al. Semuloparin for thromboprophylaxis in patients receiving chemotherapy
for cancer. N Engl J Med 2012;366:601–609.
Agnelli G, Gussoni G, Bianchini C, et al. Nadroparin for the prevention of thromboembolic events in ambulatory
patients with metastatic or locally advanced solid cancer receiving chemotherapy: a randomised, placebo-
controlled, double-blind study. Lancet Oncol 2009;10:943–949.
Blom JW, Doggen CJ, Osanto S, et al. Malignancies, prothrombotic mutations, and the risk of venous
thrombosis. JAMA 2005;293:715–722.
den Exter PL, Hooijer J, Dekkers OM, et al. Risk of recurrent venous thromboembolism and mortality in patients
with cancer incidentally diagnosed with pulmonary embolism: a comparison with symptomatic patients. J
Clin Oncol 2011;29:2405–2409.
Falanga A. Thrombophilia in cancer: semin thrombosis. Hemostasis 2005;31:104–110.
Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:338S–400S.
Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E, et al. Development and validation of a predictive model for
chemotherapy-associated thrombosis. Blood 2008;111:4902–4907.
Lee AY, Levine MN, Baker RI, et al. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of
recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2003;349:146–153.
Lee AY. Management of thrombosis in cancer: primary prevention and secondary prophylaxis. Br J Haematol
2004;128:291–302.
Lyman GH, Khorana AA, Kuderer NM, et al. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with
cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol 2013;31:2189–
2204.
Piccioli A, Lensing AW, Prins MH, et al. Extensive screening for occult malignant disease in idiopathic venous
thromboembolism: a prospective randomized clinical trial. Journal of thrombosis and haemostasis. JTH
2004;2:884–889.
Prandoni P, Lensing AW, Buller HR, et al. Deep-vein thrombosis and the incidence of subsequent symptomatic
cancer. N Engl J Med 1992;327:1128–1133.
Prandoni P, Lensing AW, Piccioli A, et al. Recurrent venous thromboembolism and bleeding complications during
anticoagulant treatment in patients with cancer and venous thrombosis. Blood 2002;100:3484–3488.
657
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una valoración del riesgo para la aparición de fiebre neutropénica inducida por
la quimioterapia. Durante esta valoración, hay que tener en cuenta diversos
factores, como la enfermedad basal del paciente, el régimen farmacológico de
quimioterapia propuesto, el intento de tratamiento (con intento curativo,
paliativo, sintomático) y los factores de riesgo de cada paciente. Se
recomienda la profilaxis primaria para los regímenes quimioterapéuticos con
un alto riesgo (> 20%) de inducir fiebres neutropénicas. En las directrices del
NCCN se puede encontrar una lista de los regímenes farmacológicos
quimioterapéuticos asociados a un riesgo > 20% de aparición de fiebre
neutropénica con la administración de factores de crecimiento. Todos los
regímenes con dosis densas requieren un apoyo de factores de crecimiento.
Además de tener en cuenta estos regímenes, se sabe que ciertos factores del
paciente predisponen a los individuos a presentar tasas más elevadas de
fiebres neutropénicas, como la edad avanzada (> 65 años), un estado general
deficiente, un estado nutricional deficiente, la quimioterapia o radioterapia
previas y enfermedades asociadas (disfunción renal, disfunción hepática,
infección reciente y cirugía reciente). En los pacientes con características de
alto riesgo puede considerarse la profilaxis primaria en los regímenes
quimioterapéuticos con un riesgo de neutropenia febril inferior al 20%.
Finalmente, hay que tener en cuenta el intento de tratamiento, ya que el uso
de factores de crecimiento puede evitar demoras en el tratamiento en los
casos con fines curativos.
2. Profilaxis secundaria. En los pacientes que presentan una complicación
neutropénica de un ciclo anterior de quimioterapia (para el que no se
administró profilaxis primaria), se recomienda la profilaxis secundaria con
factores estimulantes de colonias en las situaciones en las que la disminución
de la dosis o su retraso pudieran comprometer la supervivencia libre de
enfermedad, la supervivencia global o los resultados del tratamiento.
3. Neutropenia afebril. Los factores estimulantes de las colonias no deben
administrarse de forma sistemática a los pacientes afebriles con neutropenia.
4. Neutropenia febril. Actualmente no se recomienda el uso sistemático de
factores estimulantes de las colonias como complemento al tratamiento
antibiótico en el contexto de una fiebre neutropénica. Las directrices del año
2005 de la ASCO respaldan el uso de CSF en pacientes con fiebre
neutropénica con riesgo elevado de complicaciones asociadas a infecciones
(neutropenia intensa y prolongada, edad > 65 años, enfermedad primaria no
controlada, neumonía, hipotensión, disfunción multiorgánica, infección
micótica invasiva o aparición de fiebre durante la hospitalización). Asimismo,
la actualización reciente de las directrices de la Disease Society of America
(IDSA) del año 2010 tampoco recomienda la administración sistemática de
CSF como complemento al tratamiento antibiótico en la fiebre neutropénica
(Clin Infect Dis 2011;427).
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ERRNVPHGLFRVRUJ
LECTURAS RECOMENDADAS
Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in
neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis
2011;52:427–431.
Levy B, Arnason JE, Bussel JB. The use of second-generation thrombopoietic agents for chemotherapy-induced
thrombocytopenia. Curr Opin Oncol 2008;20:690–696.
Rizzo JD, Brouwers M, Hurley P, et al. American Soceity of Clinical Oncology/American Society of Hematology
Clinical Practice Guideline Update on the Use of Epoetin and Darbepoetin in Adult Patients with Cancer. J
Clin Oncol 2010;28:4996–5010.
Smith TJ, Khatcheressian J, et al. Update of Recommendations for the Use of White Blood Cell Growth Factors:
An Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. J Clin Oncol 2006;24:3187–3205.
666
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I. URGENCIAS METABÓLICAS
A. Hipercalcemia
1. Fisiopatología. Las neoplasias malignas que se asocian con más frecuencia a
hipercalcemia son el cáncer de mama, el cáncer de pulmón y el mieloma
múltiple. El pronóstico de los pacientes con hipercalcemia secundaria a una
neoplasia maligna a menudo es infausto. Este trastorno metabólico puede
deberse a tres mecanismos fundamentales: 1) secreción de PTHrP (proteína
relacionada con la hormona paratiroidea), 2) actividad osteolítica local y 3)
producción anormal de 1,25-dihidroxivitamina D. La secreción humoral de
PTHrP es responsable de más del 70% de los casos de hipercalcemia en las
neoplasias y se detecta en una amplia gama de cánceres como: carcinoma
escamoso (p. ej., de cabeza y cuello, esófago, cervicouterino o pulmón),
cáncer renal, cáncer de ovario, cáncer endometrial, linfoma no Hodgkiniano y
cáncer de mama. La hipercalcemia maligna secundaria a actividad osteolítica
se observa en aproximadamente el 20% de los pacientes con hipercalcemia
secundaria a neoplasias y está mediada por osteoclastos y es una interacción
compleja entre interacción/activación RANKL/RANK y producción de
citocinas. Suele desarrollarse en pacientes con metástasis esqueléticas
extensas (p. ej., cáncer de mama, pulmón, próstata o mieloma múltiple). En
el linfoma de Hodgkin y en algunos linfomas no Hodgkinianos, los linfocitos
malignos secretan la forma activa de la vitamina D, la 1,25-dihidroxivitamina
D, provocando un aumento de la resorción ósea osteoclástica y la absorción
intestinal de calcio, condicionando la aparición de hipercalcemia.
2. Signos y síntomas. Los pacientes con hipercalcemia leve, con valores de
calcio < 12 mg/dl, suelen estar asintomáticos o manifiestan síntomas
inespecíficos como estreñimiento y fatiga. Los síntomas suelen empezar a
desarrollarse cuando los valores aumentan por encima de 12 mg/dl y
dependen de la rapidez con la que lo hagan. Los pacientes pueden tolerar bien
valores séricos de calcio entre 12-14 mg/dl que aumenten en unos meses,
mientras que las elevaciones bruscas de dichas cifras pueden manifestarse en
forma de alteración del estado mental. Los pacientes con hipercalcemia grave,
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LECTURAS RECOMENDADAS
Ahmann FR. A reassessment of the clinical implications of the superior vena cava syndrome. J Clin Oncol
1984;2:961–969.
Arrambide K, Toto RD. Tumor lysis syndrome. Semin Nephrol 1993;13:273–280.
Body JJ, Bartl R, Burckhardt P, et al. Current use of bisphosphonates in oncology. J Clin Oncol 1998;16:3890–
3899.
Cairo MS, Bishop M. Tumor lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. Br J Haematol
2004;127:3–11.
Dempke W, Firusian N. Treatment of malignant pericardial effusion with 32P-colloid. Br J Cancer 1999;80:1955–
1957.
List AF, Hainsworth JD, Davis BW, et al. The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone
(SIADH) in small-cell lung cancer. J Clin Oncol 1986;4:1191–1198.
Loblaw DA, Laperriere NJ. Emergency treatment of malignant extradural spinal cord compression: an evidence
based guideline. J Clin Oncol 1998;16:1613–1624.
Mundy GR, Guise TA. Hypercalcemia of malignancy. Am J Med 1997;103:134–145.
Peri A. Clinical review: the use of vaptans in clinical endocrinology. J Clin Endocrinol Metab 2013;98:1321–
1332.
Shepherd FA. Malignant pericardial effusion. Curr Opin Oncol 1997;9:170–174.
Silverman P, Distelhorst CW. Metabolic emergencies in clinical oncology. Semin Oncol 1989;16:504–515.
Spinazze S, Caraceni A, Schrijvers D. Epidural spinal cord compression. Crit Rev Oncol Hematol 2005;56:397–
406.
Spinazze S, Schrijvers D. Metabolic emergencies. Crit Rev Oncol Hematol 2006;58:79–89.
Spodick DH. Acute cardiac tamponade. N Engl J Med 2003;349:684.
Stewart AF. Hypercalcemia associated with cancer. N Engl J Med 2005;352:373–379.
Tanigawa N, Sawada S, Mishima K, et al. Clinical outcome of stenting in superior vena cava syndrome
associated with malignant tumors. Acta Radiol 1998;39:669–674.
Wilson LD, Detterbeck FC, Yahalom J. Superior vena cava syndrome with malignant causes. N Engl J Med
2007;356:1862–1869
Wuthner JU, Kohler G, Behringer D, et al. Leukostasis followed by hemorrhage complicating the initiation of
chemotherapy in patients with acute myeloid leukemia and hyperleukocytosis. Cancer 1999;85:368–374.
684
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anemias tratables (p. ej., hierro, folato, vitamina B12 y eritropoyetina) antes de
iniciar la transfusión de sangre.
Los riesgos, los efectos adversos y las indicaciones para la sangre y
hemoderivados están disponibles en la Circular of Information for Blood and
Blood Products, diseñada conjuntamente por la Cruz Roja Americana, los
America’s Blood Centers y la AABB y están aprobadas por la FDA
estadounidense y pueden obtenerse en los servicios de hematología hospitalarios.
La administración de sangre debe ir precedida por la confirmación de la
compatibilidad de dos identificadores singulares (como el nombre y el número de
historia hospitalaria o el número de la Seguridad Social) entre el paciente y la
etiqueta de la unidad de sangre, inmediatamente antes de iniciar la transfusión de
esa unidad. La sangre debe infundirse a través de una línea intravenosa
independiente sin que por ella se administren simultáneamente fármacos u otros
líquidos salvo ClNa 0,9% (suero salino fisiológico) cuando se requiera, y en
casos excepcionales fármacos o soluciones intravenosas aprobadas por la FDA.
Las firmas deben registrarse inmediatamente antes de la transfusión y en los 5-
10 min posteriores al comienzo; algunos centros exigen monitorizar
rigurosamente al paciente y a intervalos regulares (p. ej., cada hora o con más
frecuencia en función del estado del paciente). Cada unidad de sangre debe
administrarse en las 4 h siguientes. Para evitar la infusión de fibrina, agregados
celulares y restos se coloca un filtro de macroagregados convencional (170 μm a
260 μm).
En una solicitud para cruzar y reservar sangre debe constar el grupo
sanguíneo del paciente para los antígenos A, B y D (Rh), mientras que el cribado
de anticuerpos consiste en comprobar en suero y plasma la presencia de
aloantígenos contra otros antígenos eritrocitarios (menores). La frecuencia de
detección de estos antígenos varía en cada población (p. ej., 0,2% de donantes
sanos frente a 1-1,5% en la población general y hasta 8,4% en pacientes que
reciben sangre) y está relacionada con la exposición previa por embarazo o
transfusión. En la solicitud de pruebas cruzadas se comprueba in vitro el suero
del paciente frente a los hematíes del donante para confirmar la compatibilidad
entre la unidad de sangre seleccionada y el paciente.
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Kaufman RM, Djulbegovic B, Gernheimer T, et al. Platelet transfusion: a Clinical practice guideline from the
AABB [Epub en fase de impresión]. Ann Intern Med 2014. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25383671.
B. Complicaciones de la transfusión
1. El Servicio de Medicina Transfusional proporciona normalmente a los
médicos una lista de criterios diagnósticos distintos (p. ej., síntomas
cardiopulmonares o alérgicos, junto con signos de reacciones hemodinámicas,
respiratorias y febriles) para detectar precozmente la aparición de reacciones
transfusionales y poder alertar al personal médico sobre posibles problemas
con la transfusión. Entre estos criterios se encuentran: elevación de la
temperatura de más de 1 ºC; la aparición de síntomas (p. ej., disnea,
náusea/vómito, prurito, dolor en la zona de infusión, dolor de espalda y
palpitaciones) o signos (cambios en las constantes vitales, exantema, ampollas
o vesículas, edema o estridor) que indiquen un cambio en el estado clínico del
paciente. Cuando se sospecha una reacción transfusional, debe interrumpirse
inmediatamente la transfusión y se debe avisar al médico para que evalúe el
estado del paciente. La transfusión se finaliza si se produce un cambio
significativo en el estado del paciente durante la transfusión. En ese momento,
se enviará al banco de sangre la bolsa de sangre, muestras de sangre del
paciente y una muestra de orina, comprobándose de nuevo la identificación
del paciente y de la unidad de sangre; se repetirán las pruebas de antígenos
directos, se confirmará el grupo sanguíneo y se repetirán las pruebas de
cribado de anticuerpos; en la orina y el suero se buscarán signos de hemólisis
y, en ocasiones, se puede cultivar el contenido residual de la bolsa de sangre.
Debe extraerse una muestra de sangre para hemocultivos en caso de que
aparezca fiebre o si se producen cambios en la presión arterial durante la
transfusión.
2. Reacciones transfusionales febriles no hemolíticas (RTFNH). Se
caracterizan por la aparición de fiebre (elevación de la temperatura de al
menos 1 grado), que puede asociarse o no a otros signos o síntomas. Estos
tipos de reacciones solían producirse en el 0,5-2% de las transfusiones de
hematíes y en el 8-30% de las transfusiones de plaquetas en la era previa a la
leucorreducción de la sangre. En ciertos grupos de población como las
mujeres multíparas y en los pacientes sometidos a transfusiones frecuentes (o
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crónicas), la prevalencia puede ser incluso mayor. Suelen ser reacciones leves
y aparecen en la parte final de la transfusión. Entre los posibles mecanismos
implicados se encuentran la presencia de anticuerpos del receptor contra
antígenos leucocitarios del donante o citocinas solubles (interleucinas y factor
de necrosis tumoral) contenidas en el hemoderivado, o ambas. Los síntomas
se tratan con paracetamol (650 mg) para la fiebre y, en ocasiones, los
temblores y los escalofríos pueden obligar a administrar meperidina (25-50
mg i.v.). Aunque estas reacciones suelen ser leves y de resolución
espontánea, si la elevación de la temperatura guarda relación con la
transfusión de un hemoderivado contaminado con bacterias, puede
manifestarse de un modo más intenso con fiebre alta e inestabilidad
hemodinámica relacionada con sepsis (véanse las complicaciones infecciosas
de la transfusión).
3. Reacciones transfusionales alérgicas no hemolíticas (RTANH). Se
acompañan invariablemente de prurito, exantema o ronchas compatibles con
urticaria, y en ocasiones la liberación de histamina provoca trastornos más
importantes y a veces potencialmente mortales como broncoespasmo intenso,
angioedema con tumefacción de estructuras supraglóticas (p. ej., lengua,
epiglotis y otras estructuras faríngeas) o un compromiso hemodinámico
sustancial, como hipotensión grave con taquicardia refleja o, en ocasiones,
depresión miocárdica. Aunque las reacciones alérgicas leves aparecen en el
0,5-2% de las transfusiones de hematíes y en el 8-30% de las transfusiones
de plaquetas, las reacciones graves son mucho menos frecuentes (0,3-0,01%
de las transfusiones) y se relacionan típicamente con una o más proteínas del
plasma del donante. El tratamiento depende de la gravedad de los signos y
síntomas y consiste en una monitorización continua o, en caso de síntomas
progresivos más allá de un exantema, tratamiento antihistamínico con un
antagonista anti-H1, como difenhidramina (25-75 mg v.o. o i.v. cuando el
paciente está en ayunas), y un antagonista anti-H2, como ranitidina (50 mg).
En reacciones más graves debe considerarse la administración de adrenalina
s.c. o i.v. y glucocorticoides en aquellas reacciones graves que conlleven
alteraciones hemodinámicas, junto con tratamiento con agonistas β inhalados
para aliviar el broncoespasmo (p. ej., salbutamol) o el estridor (p. ej.,
adrenalina racémica). La transfusión puede continuarse según el criterio del
médico, sobre todo en los pacientes con transfusiones prolongadas con
reacciones dermatológicas leves. Algunos pacientes pueden beneficiarse del
tratamiento profiláctico con antihistamínicos administrados poco antes de la
transfusión, para evitar o atenuar las reacciones. Es poco habitual que se
utilicen filtros de leucorreducción a la cabecera de la cama (> 90% de la
sangre se somete a leucorreducción antes de su almacenamiento) en pacientes
con antecedentes de una o más reacciones febriles, pues sólo evitan el 50%
de las reacciones, ya que únicamente afectan a aquellos con anticuerpos
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LECTURAS RECOMENDADAS
Benjamin RJ, Kline L, Dy BA, et al. Bacterial contamination of whole-blood-derived platelets: the introduction of
sample diversion and prestorage pooling with culture testing in the American Red Cross. Transfusion
2008;48:2348–2355.
Benjamin RJ, McDonald CP. the international experience of bacterial screen test of platelet components with an
automated microbial detection system: a need for consensus testing and reporting guidelines. Transfusion
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intensidad del dolor y para establecer una referencia con la que se pueda juzgar
el éxito de los tratamientos analgésicos. En la mayoría de los adultos se usa con
facilidad una escala numérica («0 = ausencia de dolor» hasta «10 = el peor dolor
imaginable»), pero en los niños pequeños resulta más sencillo usar una escala de
caras (rostros felices o tristes). La medición de la intensidad del dolor sólo es el
punto de partida para comprender la gravedad y las consecuencias del dolor de
un paciente.
B. Evaluación integral del dolor. Abarca a los factores «PQRST»: P = factores
provocadores; Q = calidad (características) del dolor; R = región, irradiación y
distribución referida del dolor; S = gravedad (severity) de la intensidad del dolor
y T = factores temporales, como inicio, duración, tiempo hasta la intensidad
máxima, frecuencia y variación diaria. A los pacientes se les debe preguntar por
antecedentes de dolor y sobre los fármacos que resultaron eficaces o ineficaces
para su tratamiento.
C. Enfermedades asociadas. Las enfermedades asociadas pueden influir de forma
importante en el tratamiento analgésico, sobre todo en los ancianos o en aquellos
pacientes con una enfermedad avanzada. La insuficiencia renal, hepática o
ambas influirán notablemente en la elección analgésica. Una coagulopatía
intratable puede contraindicar la aplicación de tratamientos intervencionistas. Las
enfermedades médicas avanzadas pueden aumentar el riesgo de efectos adversos
de los analgésicos.
D. Valoración de los componentes del dolor. Puede ser nociceptivo, neuropático,
afectivo, conductista, cognitivo y social. El dolor neuropático puede responder
mejor a tratamientos en los que se incluyan antiepilépticos, antidepresivos o
ambos. El contexto afectivo, cognitivo y social puede condicionar notablemente
la selección y la eficacia de los tratamientos analgésicos.
E. Creencia de la autodescripción sobre el dolor. Constituye el indicador más
fiable del dolor. La probabilidad de que el paciente finja dolor oncológico es
sumamente baja. El dolor no se controlará adecuadamente si no se confía (o se
llega a la conclusión de que no se puede confiar) en la descripción que de él hace
el paciente.
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Figura 40-1. Continuo terapéutico para el control del dolor oncológico. Los tres primeros pasos se basan en
la escala analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y constan de una amplia gama de analgésicos
sistémicos (no opiáceos, complementarios y opiáceos). El paso final («más allá de la escalera de la OMS») consta
de tratamientos adicionales para el dolor que no responde a los analgésicos sistémicos.
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Las crisis comiciales casi nunca se observan con una infusión de opiáceos en dosis altas, sino que se asocian
típicamente a los conservantes. Si se usa una infusión en dosis alta, hay usar preparados de opiáceos libres de
conservantes.
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LECTURAS RECOMENDADAS
Aghayev K, Papanastassiou ID, Vrionis F. Role of vertebral augmentation procedures in the management of
vertebral compression fractures in cancer patients. Curr Opin Support Palliat Care 2011;5:222–226.
Angst MS, Clark JD. Opioid-induced hyperalgesia: a qualitative systematic review. Anesthesiology 2006;104:570–
587.
Bannister K, Dickenson AH. Opioid hyperalgesia. Cur Opin Support Palliat Care 2010;4:1–5.
Brack A, Rittner HL, Stein C. Immunosuppressive effects of opioids: clinical relevance. J Neuroimmune
Pharmacol 2011;6:490–502.
Brennan MJ. The effect of therapy on endocrine function. Am J Med 2013;126:S12–S18.
733
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Budd K. Pain management: is opioid immunosuppression a clinical problem? Biomed Pharmacother 2006;60:310–
317.
Cherny NI. Cancer pain assessment and syndromes. In: McMahon SB, Loltzenburg M, Tracey I, et al. eds. Wall
and Melzack’s Textbook of Pain, 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier, Saunders, 2013:1039–1060.
Deer TR, Prager J, Levy R, et al. Polyanalgesic consensus conference 2012: recommendations for the
management of pain by intrathecal (intraspinal) drug delivery: report of an interdisciplinary expert panel.
Neuromodulation 2012;15:436–464.
Estfan B, LeGrand SB, Walsh D, et al. Opioid rotation in cancer patients: pros and cons. Oncology 2005;19:511–
516.
Krakauer EL, Thomas EQ. Sedation and palliative medicine. In: Hanks G, Cherny NI, Christakis NA, et al. eds.
Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th ed. Oxford, UK: Oxford University Press, 2009.
Levy MH, Adolph MD, Back A, et al. Palliative care. J Natl Compr Canc Netw 2012;10:1284–1309.
Lo B, Rubenfeld G. Palliative sedation in dying patients: “we turn to it when everything else hasn’t worked”.
JAMA 2005;294:1810–1816.
Park N, Patel NK. The role of surgical neuroablation for pain control. In: Hanks G, Cherny NI, Christakis NA, et
al. eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th ed. Oxford, UK: Oxford University Press, 2009.
Penson RT, Nunn C, Younger J, et al. Trust violated: analgesics for addicts. Oncologist 2003;8:199–209.
Smith TJ, Staats PS, Deer T, et al. Randomized clinical trial of an implantable drug delivery system compared
with comprehensive medical management for refractory cancer pain: impact on pain, drug-related toxicity,
and survival. J Clin Oncol 2002;20:4040–4049.
Swarm RA, Abernethy AP, Anghelescu DL, et al. Adult cancer pain. J Natl Compr Canc Netw 2013;11:992–1022.
Swarm RA, Karanikolas M, Cousins MJ. Injections, neural blockade, and implant therapies for pain control. In:
Doyle D, Hanks G, Cherny NI, et al. eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4rd ed. Oxford, UK:
Oxford University Press, 2009.
Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patient with metastatic non-small-cell lung
cancer. N Engl J Med 2010;363:733–742.
Wareham D. Postherpetic neuralgia. Clin Evid 2005;15:1–9.
World Health Organization. Cancer Pain Relief and Palliative Care: Report of a Who Expert Committee. Geneva,
Switzerland: World Health Organization, 1990:804.
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I. PRINCIPIOS GENERALES
A. Los beneficios del cribado o tamizaje dependen de la prevalencia de la
enfermedad, de la sensibilidad y especificidad de la prueba de detección
selectiva, de la aceptación de la prueba por parte del paciente y, lo que es más
importante, de la capacidad para modificar la evolución natural de la enfermedad
con un tratamiento.
B. Los estudios sobre los beneficios del cribado son propensos a ciertas formas de
sesgo, como el sesgo del tiempo, de la duración, de sobrediagnóstico y el sesgo
voluntario.
C. En muchas ocasiones, las pruebas experimentales no han sido lo suficientemente
adecuadas como para alcanzar conclusiones definitivas respecto a cómo, cuándo,
quién y a la necesidad de realizar pruebas de cribado para diversos cánceres. Las
directrices que se comentan a continuación son un resumen de las
recomendaciones elaboradas por las organizaciones de mayor peso en cada
materia (Tabla 41-1).
II. CRIBADO DEL CÁNCER DE MAMA
A. El cáncer de mama es la neoplasia invasiva diagnosticada con más frecuencia en
mujeres estadounidenses. Aproximadamente, 1 de cada 8 mujeres (12,5%)
desarrollará cáncer de mama antes de los 90 años.
1. Muchas mujeres sobrevaloran excesivamente su riesgo de sufrir cáncer de
mama. En un estudio (Patient Educ Couns 2005;57:294), el 89%
sobrevaloraba su riesgo con un promedio estimado del riesgo de por vida del
46%.
B. La mortalidad por cáncer de mama ha disminuido aproximadamente un 30% a lo
largo de las dos últimas décadas. No está claro si este descenso guarda relación
con pruebas de cribado más intensivas o con la mejoría de las opciones
terapéuticas.
C. En las mujeres de 50 a 69 años la mamografía es la prueba en la que mejor se
demuestran los beneficios del cribado.
1. Las mujeres de 40-49 años tienen una menor incidencia de cáncer de mama
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746
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ERRNVPHGLFRVRUJ
LECTURAS RECOMENDADAS
Aberle DR, Adams AM, Berg CD, et al; National Lung Screening Trial Research Team. Reduced lung-cancer
mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011;365:395–409.
American Cancer Society Screening Guidelines. American Cancer Society recommendations for early breast
cancer detection in women without breast symptoms.
http://www.cancer.org/cancer/breastcancer/moreinformation/breastcancerearlydetection/breast-cancer-early-
detection-acs-recs.
American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Gynecologic Practice. Committee opinion
no. 477: the role of the obstetrician gynecologist in the early detection of epithelial ovarian cancer. Obstet
Gynecol 2011;117:742–746.
American College of Obstetricians-Gynecologists. Practice bulletin no. 122: breast cancer screening. Obstet
Gynecol 2011;118:372–382.
Barton MB, Harris R, Fletcher SW. Does this patient have breast cancer? JAMA 1999;282:1270–1280.
Buys SS, Partridge E, Black A, et al; PLCO Project Team. Effect of screening on ovarian cancer mortality: the
prostate, lung, colorectal and ovarian (PLCO) cancer screening randomized controlled trial. JAMA
2011;305:2295–2303.
Carter HB, Albertsen PC, Barry MJ, et al. Early detection of prostate cancer: AUA guideline. www.auanet.org.
2013. www.auanet.org/education/guidelines/prostate-cancer-detection.cfm
Detterbeck FC, Mazzone PJ, Naidich DP, et al. Screening for lung cancer: diagnosis and management of lung
cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest
2013;143(Suppl 5):e78S–e92S.
Fagerlin A, Zikmund-Fisher BJ, Ubel PA. How making a risk estimate can change the feel of that risk: shifting
attitudes toward breast cancer risk in a general public survey. Patient Educ Couns 2005;57:294–299.
Humphrey LL, Helfand M, Chan BK, et al. Breast cancer screening: a summary of the evidence for the U.S.
Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002;137:347–360.
Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, et al. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in
HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the
HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Centers for Disease Control and
Prevention (CDC); National Institutes of Health; HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society
of America. MMWR Recomm Rep 2009;58:1–207.
Levin B, Lieberman DA, McFarland B, et al. Screening and surveillance for the early detection of colorectal
cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-
Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. CA Cancer J Clin
747
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
2008;58:130–160.
Mavaddat N, Peock S, Frost D et al. Cancer risks for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: results from
prospective analysis of EMBRACE. J Natl Cancer Inst 2013; 812.
Moyer VA; on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive
Services Task Force Recommendation Statement. Annal Intern Med 2012;157:120–134.
Moyer VA; on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force. Screening for ovarian cancer: U.S. Preventive
Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. Annal Intern Med 2012;157:900–904.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast cancer screening and diagnosis (Version 1.2014).
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast-screening.pdf.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Lung cancer screening (version 1.2014).
www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/lung_screening.pdf.
Qaseem A, Barry MJ, Denberg TD, et al; for the Clinical Guidelines Committee of the American College of
Physicians. Screening for prostate cancer: a guidance statement from the clinical guidelines committee of the
American College of Physicians. Annal Intern Med 2013; 158: 761–9.
Qaseem A, Denberg TD, Hopkins RH, et al; for the Clinical Guidelines Committee of the American College of
Physicians. Screening for colorectal cancer: a guidance statement from the American College of Physicians.
Annal Intern Med 2012;156:378–386.
Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendations. Annal Intern Med
2009;151:1–44.
Smith RA, Brooks D, Cokkinides V, et al. Cancer screening in the United States, 2013: a review of current
American Cancer Society guidelines, current issues in cancer screening, and new guidance on cervical
cancer screening and lung cancer screening. CA Cancer J Clin 2013;63:87–105.
Smith RA, Durado Brooks D, Cokkinides V, et al. Cancer screening in the United States, 2013; a review of
current American Cancer Society guidelines, current issues in cancer screening, and new guidance on
cervical cancer screening and lung cancer screening. CA Cancer J Clin 2013;63:88–105.
Thomas DB, Gao DL, Ray RM, et al. Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: final results. J Natl
Cancer Inst 2002;94:1445–1457.
U.S. Preventive Services Task Force. Screening for breast cancer: U.S. Preventive Services Task Force
recommendation statement. Ann Intern Med 2009;151:716–726.
U.S. Preventive Services Task Force. Screening for colorectal cancer: U.S. Preventive Services Task Force
recommendation statement. Ann Intern Med 2008;149:627–637.
Wender R, Fontham ET, Barrera E Jr, et al. American Cancer Society lung cancer screening guidelines. CA
Cancer J Clin 2013;63:107–117.
Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy: The
National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1993;329:1977–1981.
Wolf AMD, Wender RC, Etzioni RB, et al. American Cancer Society Guideline for the early detection of prostate
cancer: update 2010. CA Cancer J Clin 2010;60:70–98.
www.cancer.org/cancer/breastcancer/overviewguide/breast-cancer-overview-key-statistics.
748
ERRNVPHGLFRVRUJ
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metabólico.
Además, debe obtenerse información detallada sobre cambios en el apetito,
ingesta alimenticia, problemas gastrointestinales y enfermedades asociadas.
B. Valoración antropométrica. Las determinaciones antropométricas suelen
usarse durante la evaluación de estado nutricional, sobre todo cuando existe un
desequilibrio crónico entre ingesta de productos energéticos y proteínas. Estos
trastornos modifican los patrones de crecimiento físico y las proporciones
relativas de los tejidos corporales, como grasa, músculo y agua corporal total.
Para realizar una estimación de las reservas de grasa se mide el pliegue cutáneo
del tríceps (PCT), mientras que el perímetro muscular del brazo (PMB) (en el
que se incluyen las medidas antropométricas básicas de peso y talla) valora la
masa magra corporal (MMC) = perímetro del brazo (cm) – 0,314 × PCT (mm).
Se han establecido estándares por edad y sexo; sin embargo, existe una gran
variación interindividual y también es considerable la variabilidad de medición
entre diferentes observadores.
Las mediciones antropométricas pueden verse considerablemente
influenciadas por factores no nutricionales y casi nunca se realizan en la práctica
clínica sistemática.
C. Valoración del estado proteico. Para valorar el grado de pérdida de proteínas
viscerales, se pueden usar las concentraciones de proteínas, como la proteína
fijadora de retinol, la transferrina, la prealbúmina y la albúmina.
La relación entre la malnutrición y los valores de proteínas séricas está
vinculada al estado de hidratación del paciente y a la semivida de cada proteína.
El estado de las proteínas viscerales se valora con frecuencia mediante la
determinación de una o varias proteínas séricas. Uno de los primeros órganos en
verse afectado por la malnutrición proteica es el hígado, ya que representa la
localización más importante de síntesis de la mayor parte de las proteínas
séricas.
La síntesis de proteínas séricas se ve alterada cuando se limita el aporte de
sustratos proteicos, lo que provoca la disminución de las concentraciones séricas
proteicas. Numerosos factores no nutricionales influyen en la concentración de
proteínas séricas y disminuyen su especificidad y su sensibilidad. La
concentración total de proteínas en suero se mide fácilmente y su valor se ha
usado como índice del estado proteico visceral en varios estudios nutricionales a
nivel nacional; sin embargo, no es un índice sensible del estado proteico. La
albúmina sérica refleja cambios en el interior del espacio intravascular y no la
reserva proteica visceral total. La albúmina en suero no es muy sensible a
cambios a corto plazo en el estado proteico; posee una semivida larga de 14-20
días (Tabla 42-1). La disminución del catabolismo compensa en gran medida la
reducción de la síntesis hepática de albúmina sérica.
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LECTURAS RECOMENDADAS
ASPEN Board of Directors and Clinical Guidelines Task Force. A.S.P.E.N. guidelines for the use of parenteral
and enteral nutrition in adult and pediatric patients. J Parenter Enteral Nutr 2001;26(1)(Suppl):22SA.
Bauer J, Capra S, Ferguson M. Use of the scored patient-generated subjective global assessment (PG-SGA) as a
nutrition assessment tool in patients with cancer. Eur J Clin Nutr 2002;56:779–785.
757
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
758
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Daily Values [Internet]. Office dietary supplements, national institutes of health: strengthening knowledge and
understanding of dietary supplements. 2013 [citado 13 noviembre, 2013]. http://ods.od.nih.gov/HealthIn-
formation/dailyvalues.aspx.
Dietary Supplements: How to know what is safe [Internet]. Am Cancer Soc 2013 [citado 20 noviembre, 2013].
http://www.cancer.org/treatment/treatmentsandsideeffects/complementaryandalternativemedicine/dietarysupplements/dietary-
supplements-toc.
FDA 101: Dietary Supplements [Internet]. U.S. Food Drug Administration: Protecting and Promoting Your Health.
2013 [citado 19 noviembre, 2013]. http://www.fda.gov/forconsumers/consumerupdates/ucm050803.htm.
Forchielli ML, Miller SJ. Nutritional goals and requirements. In Merritt R, ed. A.S.P.E.N Nutrition Support
Practice Manual. 2nd ed. Silver Spring, MD: ASPEN Publishing, 2005;50–51.
Frankenfield D, Smith JS, Cooney RN. Validation of 2 approaches to predicting resting metabolic rate in critically
ill patients. J Parenter Enter Nutr 2004;28(4):259–264.
Frankenfield DC, Rowe WA, Smith JS, et al. Validation of several established equations for resting metabolic rate
in obese and nonobese people. J Am Diet Assoc 2003;103(9):1152–1159.
Fuhrman MP. The albumin-nutrition connection: separating myth from fact. Nutrition 2002;18(2):199–200.
Halpern-Silveira D, Susin LRO, Borges LR, et al. Body weight and fat-free mass changes in a cohort of patients
receiving chemotherapy. Support Care Cancer 2010;18(5):617–625.
Health Information: Making Decisions [Internet]. Office dietary supplements, national institutes of health:
strengthening knowledge and understanding of dietary supplements. 2013 [citado 15 noviembre, 2013].
http://ods.od.nih.gov/HealthInformation/
Hoda D, Jatoi A, Burnes J, et al. Should patients with advanced, incurable cancers ever be sent home with total
parenteral nutrition? Cancer 2005;103(4):863–868.
Howell WH. Anthropometry and body composition analysis. In: Matarese LE, Gottschlich MM, eds.
Contemporary Nutrition Support Practice. 2nd ed. Philadelphia, PA: Saunders, 2002: 31–44.
Forchielli ML, Miller SJ. Nutritional goals and requirements. In Merritt R, ed. A.S.P.E.N Nutrition Support
Practice Manual. 2nd ed. Silver Spring, MD: ASPEN Publishing, 2005;50-51.
Institute of Medicine of the National Academies. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat,
Fatty Acids, Cholesterol, Protein and Amino Acids. Washington, DC: The National Academies Press,
2002/2005. Available at: www.nap.edu. Acceso Julio 2013.
Ireton-Jones C, Jones J. Why use predictive equations for energy expenditure assessment? J. Am Diet Assoc
1997;97(9): A44.
Ireton-Jones C, Turner WJ, Liepa G, et al. Status, equations for the estimation of energy expenditures in patients
with burns with special reference to ventilatory. J Burn Care Rehabil 1992;13(3):330–333.
Isenring E, Bauer J, Capra S. The scored patient-generated subjective global assessment (PG-SGA) and its
association with quality of life in ambulatory patients receiving radiotherapy. Eur J Clin Nutr 2003;57:305–
309.
Kondrup J, Allison SP, Elia M, et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003;22(4):415–
421.
Laviano A, Meguid M. Nutritional issues in cancer management. Nutrition 1996;12(5):358–371.
Loh NH, Griffiths RD. The curse of overfeeding and the blight of underfeeding. In: Intensive Care Medicine.
New York, NY: Springer-Verlag, 2009:675–682.
Mahan LK, Escott-Stump S. Intervention: enteral and parenteral nutrition support. In: Krause’s Food and
Nutrition Therapy. St. Louis, MO: Saunders, 2008:521–522.
Marra M, Boyar A. Position of the American Dietetic Association: nutrient supplementation. J Am Diet Assoc
2009;109(12):2073–2085.
Mifflin MD, St Jeor ST, Hill LA, et al. A new predictive equation for resting energy expenditure in healthy
individuals. Am J Clin Nutr 1990;51(2):241–247.
Molassiotis A, Xu M. Quality and safety issues of web-based information about herbal medicines in the treatment
of cancer. Complement Ther Med 2004;12(4):217–227.
759
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Muscaritoli M, Molfino A, Laviano A, et al. Parenteral nutrition in advanced cancer patients. Crit Rev Oncol
Hematol 2012;84:26–36.
Payne-James J, Grimble GK, Silk DBA. Nutrition support in patients with cancer. Artif. Nutr. Support Clin.
Pract. 2nd ed. New York, NY: Cambridge University Press; 2012. p. 639–680.
Raykher A, Russo L, Schattner M, et al. Enteral nutrition support of head and neck cancer patients. Nutr Clin Pr
2007;22(1):68–73.
Schwartz LM. Complementary and alternative medicine in the older cancer patient. In: Naeim A, Reuben D, Ganz
P, eds. Management of Cancer in the Older Patient. Philadelphia, PA: Saunders, 2012:195–204.
Schwartz LM. Complementary and alternative medicine in the older cancer patient. In: Dimock K, Crowley K,
eds. Manag. Cancer Older Patient. Philadelphia, PA: Saunders, 2012:195–204.
Vanitallie T. Frailty in the elderly: contributions of sarcopenia and visceral protein depletion. Metabolism
2003;52(10 Suppl 2):22–26.
Walsh D, Mahmoud F, Barna B. Assessment of nutritional status and prognosis in advanced cancer: interleukin-6,
C-reactive protein, and the prognostic and inflammatory nutritional index. Support Care Cancer 2003;11:60–
62.
760
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2012;18:287).
Se calcula que el 5-10% de cada tipo de cáncer tiene un componente genético
hereditario. Los datos de un estudio de gemelos realizado por Lichtenstein et al. sugieren
que este porcentaje puede estar infravalorado, al menos para tres tipos de cáncer
frecuentes (N Engl J Med 2000;343:78). Los autores evaluaron las tasas de concordancia
de 28 tipos de cáncer en 44 788 parejas de gemelos monocigócitos y dicigóticos a partir
de registros de gemelos de Suecia, Dinamarca y Finlandia. Calcularon el efecto de la
heredabilidad, es decir, la proporción de susceptibilidad a la enfermedad justificada por
anomalías genéticas hereditarias. Se identificaron efectos de factores heredables
estadísticamente significativos para el cáncer de mama (27%), colon (35%) y próstata
(42%) (N Engl J Med 2000;343:78). Si estas cifras se mantuviesen para otros grupos de
población, la contribución de los factores genéticos hereditarios en la predisposición
oncológica podría ser mayor que la calculada actualmente.
Las familias con enfermedades hereditarias tienen un riesgo de desarrollar cáncer
significativamente mayor que la población general. La atención debe centrarse en primer
lugar en identificar a las familias con riesgos de cáncer más elevados, permitiendo de este
modo poner en marcha una vigilancia intensificada e intervenciones médicas y
quirúrgicas, en función de su riesgo familiar.
I. VALORACIÓN. La evaluación de los antecedentes médicos personales y de los
antecedentes oncológicos familiares es imprescindible para abordar una cuestión
básica: ¿presenta el individuo o la familia características de un cáncer
hereditario?
En la anamnesis médica personal debe prestarse una atención especial a
cualquier antecedente de tumores benignos y malignos, antecedentes de cribado
oncológico, marcas de nacimiento o lesiones cutáneas inusuales, exposiciones
ambientales, historial reproductivo y enfermedades importantes (J Genet Counsel
2012;21:151). En la actualidad, la exploración física añade un valor diagnóstico
limitado, con algunas notables excepciones. Dos ejemplos son los neuromas
mucosos de los labios y la lengua, que caracterizan el síndrome de neoplasia
endocrina múltiple de tipo 2B, o las máculas de color marrón oscuro de los labios,
la boca y los dedos asociadas al síndrome de Peutz-Jeghers (Dig Dis Sci
2007;52:1924; Genet Med 2011;13:755).
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• Presentación de lesiones cutáneas inusuales (p. ej., hiperpigmentación mucocutánea de la boca y los labios)
• Combinación de cánceres sugestiva de un síndrome oncológico conocido
• Raíces étnicas asociadas a una mayor incidencia de mutaciones génicas específicas
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riesgo oncológico, es frecuente que los resultados de las pruebas genéticas sean
negativos, incluso en familias con una enfermedad claramente definida como
hereditaria. La predisposición al cáncer de mama es un ejemplo. A pesar de la
amplia investigación sobre la predisposición a desarrollar cáncer de mama, se
calcula que sólo se ha logrado explicar el 20% del riesgo de cáncer de mama
heredable (Nat Genet 2008;40:17).
El tercero es que el resultado de la prueba no sea positivo ni negativo; se ha
identificado una variante de significado clínico desconocido (VSD). Las VSD son
con frecuencia variantes génicas de sentido alterado, cambios de nucleótidos
aislados que codifican un aminoácido diferente. Debido a la ausencia de
disponibilidad de análisis funcionales, no es posible predecir el significado clínico de
una VSD con los datos actuales, si es que tuviese alguno. Este resultado no es
informativo. Los familiares de riesgo no pueden proseguir con las pruebas
genéticas, ya que no puede determinarse el significado clínico de la presencia o la
ausencia de una VSD.
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Figura 43-3. Pruebas genéticas para predisposición cancerosa. Modificado del Cancer Genetics Risk
Assessment and counseling (PDQ); Figure 2; National Cancer Institute.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
LECTURAS RECOMENDADAS
Armel SR, McCuaig J, Finch A, et al. The effectiveness of family history questionnaires in cancer genetic
counseling. J Genet Counsel 2009;18:366–378.
Banks KC, Moline JJ, Marvin ML, et al. 10 rare tumors that warrant a genetics referral. Fam Cancer 2013;12:1–
18.
Brierley KL, Blouch E, Cogswell W, et al. Adverse events in cancer genetic testing: medical, ethical, legal, and
financial implications. Cancer J 2012;18:303–309.
Cancer Genetics Risk Assessment and Counseling (PDQ). www.cancer.gov, 2014.
Church J, Simmang C, Standards Task F, et al. Practice parameters for the treatment of patients with dominantly
inherited colorectal cancer (familial adenomatous polyposis and hereditary nonpolyposis colorectal cancer).
Dis Colon Rectum 2003;46:1001–1012.
Douglas FS, O’Dair LC, Robinson M, et al. The accuracy of diagnoses as reported in families with cancer: a
retrospective study. J Med Genet 1999;36:309–312.
Fitzgerald RC, Hardwick R, Huntsman D, et al. Hereditary diffuse gastric cancer: updated consensus guidelines
for clinical management and directions for future research. J Med Genet 2010;47:436–444.
Genetic/familial high-risk assessment: breast and ovarian. 2013. www.nccn.org.
Giardiello FM, Brensinger JD, Petersen GM, et al. The use and interpretation of commercial APC gene testing for
familial adenomatous polyposis. N Engl J Med 1997;336:823.
Hampel H, Sweet K, Westman JA, et al. Referral for cancer genetics consultation: a review and compilation of
risk assessment criteria. J Med Genet 2004;41:81–91.
Li FP, Fraumeni JF Jr., Mulvihill JJ, et al. A cancer family syndrome in twenty-four kindreds. Cancer Res
1988;48:5358–5362.
Lichtenstein P, Holm NV, Verkasalo PK, et al. Environmental and heritable factors in the causation of cancer—
analyses of cohorts of twins from Sweden, Denmark, and Finland. N Engl J Med 2000;343:78–85.
Lindor NM, McMaster ML, Lindor CJ, et al; National Cancer Institute, DoCPCO, Community Oncology and
Prevention Trials Research Group. Concise handbook of familial cancer susceptibility syndromes, 2nd ed. J
Natl Cancer Inst Monogr 2008:1–93.
Mai PL, Garceau AO, Graubard BI, et al. Confirmation of family cancer history reported in a population-based
survey. J Natl Cancer Inst 2011;103:788–797.
Mehenni H, Resta N, Guanti G, et al. Molecular and clinical characteristics in 46 families affected with Peutz-
Jeghers syndrome. Dig Dis Sci 2007;52:1924–1933.
774
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Moline J, Eng C. Multiple endocrine neoplasia type 2: an overview. Genet Med 2011;13:755–764.
Moreira L, Balaguer F, Lindor N, et al. Identification of Lynch syndrome among patients with colorectal cancer.
JAMA 2012;308:1555–1565.
Murff HJ, Spigel DR, Syngal S. Does this patient have a family history of cancer? An evidence-based analysis of
the accuracy of family cancer history. JAMA 2004;292:1480–1489.
O’Daniel JM, Lee K. Whole-genome and whole-exome sequencing in hereditary cancer: impact on genetic testing
and counseling. Cancer J 2012;18(4):287-292.
Oliveira C, Senz J, Kaurah P, et al. Germline CDH1 deletions in hereditary diffuse gastric cancer families. Hum
Mol Genet 2009;18:1545–1555.
Palma MD, Domchek SM, Stopfer J, et al. The relative contribution of point mutations and genomic
rearrangements in BRCA1 and BRCA2 in high-risk breast cancer families. Cancer Res 2008;68:7006–7014.
Resta RG. Defining and redefining the scope and goals of genetic counseling. Am J Med Genet C Semin Med
Genet 2006;142C:269–275.
Riley BD, Culver JO, Skrzynia C, et al. Essential elements of genetic cancer risk assessment, counseling, and
testing: updated recommendations of the National Society of Genetic Counselors. J Genet Counsel
2012;21:151–161.
Stratton MR, Rahman N. The emerging landscape of breast cancer susceptibility. Nat Genet 2008;40:17–22.
Task F, Resta R, Biesecker BB, et al; National Society of Genetic Counselors’ Definition. A new definition of
genetic counseling: national society of genetic counselors’ task force report. J Genet Counsel 2006;15:77–83.
Vasen HF, Watson P, Mecklin JP, et al. New clinical criteria for hereditary nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, Lynch syndrome) proposed by the International Collaborative group on HNPCC. Gastroenterology
1999;116:1453–1456.
Villani A, Tabori U, Schiffman J, et al. Biochemical and imaging surveillance in germline TP53 mutation carriers
with Li-Fraumeni syndrome: a prospective observational study. Lancet Oncol 2011;12:559–567.
Volikos E, Robinson J, Aittomaki K, et al. LKB1 exonic and whole gene deletions are a common cause of Peutz-
Jeghers syndrome. J Med Genet 2006;43:e18.
Walsh T, Casadei S, Coats KH, et al. Spectrum of mutations in BRCA1, BRCA2, CHEK2, and TP53 in families at
high risk of breast cancer. JAMA 2006;295:1379–1388.
Ziogas A, Anton-Culver H. Validation of family history data in cancer family registries. Am J Prev Med
2003;24:190–198.
Ziogas A, Horick NK, Kinney AY, et al. Clinically relevant changes in family history of cancer over time. JAMA
2011;306:172–178.INTRODUCTION
775
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
776
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ERRNVPHGLFRVRUJ
LECTURAS RECOMENDADAS
Teunissen SC, Wesker W, Kruitwagen C, et al. Symptom prevalence in patients with incurable cancer: a
systematic review. J Pain Symptom Manage 2007;34:94–104.
Fisch MJ, Lee JW, Weiss M, et al. Prospective, observational study of pain and analgesic prescribing in medical
oncology outpatients with breast, colorectal, lung, or prostate cancer. J Clin Oncol 2012;30:1980–1988.
Keating NL, Beth Landrum M, Arora NK, et al. Cancer patients’ roles in treatment decisions: do characteristics of
the decision influence roles? J Clin Oncol 2010;28:4364–4370.
Harrington SE, Smith TJ. The role of chemotherapy at the end of life: “when is enough, enough?” JAMA
2008;299:2667–2678.
Laird BJ, Scott AC, Colvin LA, et al. Pain, depression and fatigue as a symptom cluster in advanced cancer J
Pain Symptom Manage 2011;42:1–11.
Temel JS, Greer JP, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung
cancer. N Engl J Med 2010;363:733–742.
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Aconsejar que dejen de fumar Urgir a todo fumador para que deje el hábito de forma clara,
firme y personalizada
Asegurarse de la disposición para dejar de ¿Está dispuesto el fumador a llevar a cabo un intento para dejarlo
fumar en este momento?
Ayudar en la tentativa de abandono del En el paciente dispuesto a intentarlo, ofrecer medicación y
hábito proporcionar o remitirle a asesoramiento o a tratamiento
adicional para ayudarle a dejarlo
En los pacientes que no están dispuestos a intentar dejarlo en ese
momento, proporcionar intervenciones diseñadas para
aumentar las tentativas futuras
Acordar el seguimiento En el paciente dispuesto a intentarlo, acordar las citas de revisión,
empezando la primera semana posterior a la fecha fijada para
dejarlo
En los pacientes que no están dispuestos a intentar dejarlo en ese
momento, valorar la dependencia del tabaco y la disposición a
dejarlo en la siguiente consulta
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sobre el abandono del hábito. Sin enfrentarse al fumador, hay que explorar las
consecuencias que serán relevantes para cada paciente (p. ej., tener niños en la casa
o los gastos que supone el hábito). Hay que comentar brevemente los riesgos que
conlleva el tabaquismo y las recompensas que supone dejarlo (p. ej., sentirse mejor
y encontrarse bien para cualquier actividad física). Si el paciente se resiste a los
intentos de asesoramiento, se retomará el tema en la siguiente consulta. Se debe
proporcionar a todos los pacientes el teléfono para solicitar consejo o asesoramiento
(1-800-QUIT-NOW).
Figura 45-1. Curva de Fletcher-Peto que muestra la disminución del volumen espiratorio forzado en 1
segundo (FEV1) en fumadores y no fumadores.
Reproducido de BMJ: Parkes G, Greenhalgh T, Griffin M, et al. Effect on quit rate of telling patients their lung
age. BMJ 2008;336:598. Adaptado de BMJ: Fletcher C, Peto R. The natural history of COPD. BMJ
1977;1:1645–1648.
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Adaptado de Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical
Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service, 2008.
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días y a continuación 150 mg dos veces al día. Este fármaco inhibe la recaptación
de dopamina y noradrenalina. El bupropión actúa disminuyendo el ansia de nicotina
y alivia los síntomas de abstinencia como ansiedad, dificultades de concentración y
estado de ánimo bajo. Está contraindicado en pacientes con crisis comiciales o
trastornos de la alimentación. Algunos efectos secundarios frecuentes son sequedad
de boca e insomnio. La eficacia a los 6 meses del bupropión para dejar de fumar
cuando se combina con modificaciones de conducta es del 24%.
La vareniclina debe empezar a administrarse 1 semana antes de la fecha elegida
para dejar de fumar. La dosis es de 0,5 mg durante 3 días, a continuación 0,5 mg
dos veces al día durante 4 días y después 1 mg dos veces al día. Es un agonista y
antagonista parcial del receptor nicotínico y actúa reduciendo al ansia de nicotina,
alivia los síntomas de abstinencia y bloquea los efectos placenteros del tabaco. La
dosis debe reducirse en pacientes con un aclaramiento de creatinina < 30 ml/min o
si presentan efectos secundarios, que suelen consistir en náusea, estreñimiento o
sueños vívidos. En 2009 se exigió que en su prospecto se colocase un recuadro
negro de advertencia, ya que se habían publicado algunos casos de depresión y de
tentativas suicidas en pacientes tratados con este medicamento. Es importante
obtener una anamnesis de enfermedades psiquiátricas antes de empezar con esta
medicación y vigilar la aparición de cambios del estado de ánimo o de conducta
durante el tratamiento. La eficacia a los 6 meses de la vareniclina para dejar de
fumar cuando se combina con modificación de conducta es del 33%.
V. TABAQUISMO EN PACIENTES ONCOLÓGICOS Y EN SUPERVIVIENTES
DE UN CÁNCER. Muchos pacientes son fumadores de cigarrillos en el momento
en que se les diagnostica un cáncer y siguen fumando durante el tratamiento y una
vez que han sobrevivido a él. Además de la dependencia a la nicotina, los esfuerzos
por dejar el hábito pueden verse dificultados por la coexistencia de depresión,
nihilismo y aumento del estrés asociado al diagnóstico del cáncer. Es importante
aconsejar a este grupo de pacientes sobre los riesgos que supone seguir fumando.
En los pacientes con cáncer, el consumo de tabaco contribuye a la mortalidad por
cualquier causa, puede disminuir la eficacia de la quimioterapia y puede generar un
fenotipo tumoral más agresivo.
La mortalidad por cualquier causa en los pacientes con cáncer se valoró en el
Surgeon General’s Report de 2014 sobre el tabaco. El riesgo relativo (RR) de
mortalidad por cualquier causa era de 1,22 en los fumadores crónicos y de 1,51 en
los que fumaban en la actualidad, comparado con los controles que no habían
fumado nunca. En conjunto, estos estudios demostraron un incremento de la
mortalidad por cualquier causa y en la asociada a cáncer en los pacientes
oncológicos que fumaban, comparado con los que no lo hacían. Se demostró que
existía una relación de dosis-respuesta entre el número de cigarrillos fumados y la
mortalidad asociada a cáncer.
El RR de recurrencia del cáncer primario fue de 1,15 en los fumadores antiguos
y de 1,42 en los que fumaban en la actualidad. También se demostró que el
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LECTURAS RECOMENDADAS
Aubin HJ, Luquiens A, Berlin I. Pharmacotherapy for smoking cessation: pharmacological principles and clinical
practice. Br J Clin Pharmacol 2014;77:324.
Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice
Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service, 2008.
Parkes G, Greenhalgh T, Griffin M, et al. Effect on quit rate of telling patients their lung age. BMJ 2008;336:598.
U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking—50 Years of Progress: A
Report of the Surgeon General, 2014. Rockville, MD: Office of the Surgeon General; 2014.
Warren GW, Kasza KA, Reid ME, et al. Smoking at diagnosis and survival in cancer patients. Int J Cancer
2013;132:401.
792
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INTRODUCCIÓN
La decisión clínica para ajustar la dosis de la quimioterapia suele basarse en múltiples
factores relacionados con el paciente. Aunque no son los únicos, entre estos factores se
encuentran la edad del paciente, los tratamientos previos, el estado general, las
enfermedades coincidentes, parámetros hematológicos, la función neurológica, y la
alteración de la función hepática, la función renal o ambas.
La excreción renal y la excreción biliar son vías habituales de eliminación de
numerosos quimioterápicos usados con frecuencia. Si alguna de estas vías de excreción
se altera, el riesgo de disminución de la eliminación de algunos quimioterápicos aumenta.
Esta disminución de la eliminación puede manifestarse como un aumento de los efectos
secundarios en el paciente o puede empeorar la función renal o hepática alterada. Por
tanto, ante una función renal o hepática disminuida, pueden existir recomendaciones para
modificar la dosis de algunos quimioterápicos. Aunque existen algunas recomendaciones
bien establecidas, otras no lo están, y pueden encontrarse variaciones en la bibliografía
publicada. Las tablas I-1 y I-2 tratan de servir de directrices para emplear modificaciones
de dosis cuando la función renal o hepática está alterada en el paciente a quien se va a
administrar la quimioterapia. Las recomendaciones que se presentan se basan en la
monoterapia y no contemplan la qumioterapia de combinación. Si el paciente está siendo
tratado con esta última, el médico debe tener en cuenta la posibilidad de efectos aditivos.
En las tablas no se incluyen directrices para dializar quimioterápicos ni sobre las dosis
durante la diálisis. El juicio clínico y la valoración de los pacientes junto con las
modificaciones recomendadas para las dosis deben dictaminar la decisión final para
cualquier modificación de dosis. Las tablas no proporcionan una lista completa de
recomendaciones y se advierte al lector para que acuda siempre a la información sobre
prescripción de cada fármaco antes de tomar cualquier decisión terapéutica o sobre ajuste
de dosis.
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Este apéndice, al que puede accederse en la versión electrónica de este libro, es una
recopilación de regímenes quimioterápicos habituales documentados en la bibliografía y
directrices nacionales para el tratamiento de los pacientes con cáncer. No es una lista
completa, y los regímenes están ordenados alfabéticamente por tipo de cáncer. La
elección de estos regímenes quimioterápicos no pretende otorgarles superioridad ni
prioridad sobre otros, sino más bien servir como referencia general y punto de partida en
la toma de decisiones. No se asumirá responsabilidad alguna por el uso del apéndice ni
por errores tipográficos. Se recomienda encarecidamente acudir a la bibliografía, las
directrices de práctica clínica y el prospecto para la información concerniente a la
población de pacientes que participa en estudios clínicos pertinentes, la confirmación de
la dosis, las pautas de administración, la duración del tratamiento y la necesidad de
medicamentos paliativos o complementarios (p. ej., factores estimulantes de colonias). Se
recomienda también la evaluación de la bibliografía y los prospectos para acceder a las
recomendaciones sobre modificación de dosis cuando exista insuficiencia hepática o renal
y ante los efectos secundarios relacionados con el tratamiento. Puede que sea necesario
alterar el tratamiento, basándose en el buen juicio clínico, para personalizarlo
dependiendo de la respuesta y la tolerabilidad del paciente.
Para acceder al Apéndice II, por favor, registre su versión electrónica de esta obra,
siguiendo las instrucciones que se encuentran en el interior de la cubierta.
800
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
801
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
mitocondrial, 3
papilomavirus humano (VPH), 241
reparación, 3-4
virus, 5
Ado-trastuzumab emtansina, 73
Advanced Palliative Care Certification, 452
Afatinib, 61
Aféresis, 405-406
Agentes con doble objetivo, 81-82
AJCC Cancer Staging Manual 7ª edición, 208
AJCC criterios estadificación TNM, 172, 175
Alemtuzumab, 71-72
Alfafetoproteína, 118, 215, 217
Alimentación enteral, 436
American Academy of Hospice and Palliative Medicine (AAHPM), 452
American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), 188
American Board of Medical Specialties (ABMS), 452
American Joint Committee on Cancer (AJCC), 172, 175, 188, 217, 313, 319, 323
American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), 240
American Society of Clinical Oncology (ASCO), 53, 194
Amiloidosis, 305-306
Analgésico/s
administración raquídea (espinal), 417-418
adyuvantes, 415-416
opiáceos, 415
específicos, 413-415
limitaciones de uso en tratamiento dolor oncológico, 412-413
principios generales de uso, 410-412
raquídeos (espinales), 417
rotación opiáceos, 415
no opioides, 409-410
Análisis
array (chip) de polimorfismos de un solo nucleótico (SNP), 16-17, 19
clases latentes, 104
componentes principales, 104
conglomerados, 104
discriminantes, 104
factores, 104
K vecinos más cercanos, 104
802
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
803
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
prueba, 207-208
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE), 410
Antineoplásicos, 1, 51-53
Antraciclinas liposomales, régimen, 363, 368
Apoptosis, 7
extrínseca, 7
intrínseca, 7
Aprendizaje
estadístico, 104
no supervisado, 104
supervisado, 104
Árbol genealógico, 442
Área
bajo la curva (AUC), 52
superficie corporal (BSA), cálculo, 51-52
ARN interferencia (iRNA), 9
análisis, 21
Aspiración aguja fina (FNA), 22, 132, 324
guiada por ecografía endoscópica (EUS-FNA), 193
Astrocitoma/s, 108-109
pilocíticos, 109-110
Astrocitoma/ganglioglioma infantil
disembrioplásico, 117
ATRA/7 + 3, 271, 273-274
Aumento vertebral, 418
Autoexploración mamaria, 424
Axitinib, 64, 200, 201
carcinoma tiroideo, 337
B
Bacilo Calmette-Guerin (BCG), 203
Baclofeno, 416
Bagging, 104
Banco de esperma, 218
Barrett, esófago, 175
BEACOPP, 253, 358
BEP, régimen, 219, 220
Bevacizumab, 66, 108, 118, 183, 200, 227, 229, 246, 368
Bicalutamida, 211
804
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
805
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
C
Cabazitaxel/prednisona, 212
Cabozantinib, 337
Calcitonina, 384
de salmón, 384
Calidad de vida, 207, 212, 213, 214
Calvert, fórmula, 52
Cáncer anal, 186-187
carcinomas asociados al SIDA, 359-360
Cancer and Leukemia Group B (CALGB), 170
Cáncer broncopulmonar microcítico (CBPM), 140-143
estudio diagnóstico y estadificación, 141
generalidades, 143
presentación, 140-141
pronóstico, 143
quimioterapia, 141
recidiva, 142-143
seguimiento, 143
tratamiento, 141-143
Cáncer broncopulmonar no microcítico (CBPNM), 133-140
ALK, reordenamientos génicos, 138
estudio diagnóstico y estadificación, 134-135
generalidades, 140
HER2, mutaciones, 139
iniciativas de investigación, 140
KRAS, mutaciones, 139
mutaciones EGFR, 137-138
presentación, 133-134
ROS1, reordenamientos génicos, 138-139
seguimiento, 140
terapia de mantenimiento, 139
tratamiento y pronóstico, 135-140
Cáncer de cabeza y cuello, 120-132
806
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
807
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
808
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
epidemiología, 144
estudio diagnóstico y estadificación, 146-148
factores de riesgo, identificables, 144-145
histopatología, 145-146
locorregional recurrente, 157-158
metastásico, 158-162
cirugía, 158
hormonoterapia, 159
metastasis ósea, 162
quimioterapia, 159, 161
radioterapia, 158
presentación, 146
seguimiento, 157
síndrome de dolor posmastectomía, 421
tratamiento y pronóstico, 148-157
cáncer de mama localmente avanzado/inflamatorio (estadio III A, estadio III B,
estadio IIIC), 156-157
locorregional, 157-158
sistémico, 156-157
cáncer invasivo estadio inicial (estadios I y II), 149-157
cirugía, 149-150
endocrinoterapia adyuvante, 151-153
quimioterapia adyuvante, 153-154
quimioterapia neoadyuvante, 156-157
radioterapia adyuvante, 151
secuencia quimioterapia y radioterapia adyuvante, 156
terapia adyuvante dirigida a HER2, 156
terapia con trastuzumab adyuvante, 156
tratamiento sistémico adyuvante, 151
tratamiento sistémico neoadyuvante, 150, 156
carcinoma ductal in situ (CDSI), 148-149
carcinoma lobulillar in situ, 149
Cáncer mucoepidermoide, 131
Cáncer nasofaringe, 129-131
Cáncer oculto, 371-32
Cáncer de origen desconocido, 341-347
estudio diagnóstico, 342
endoscopia, 342
genética, 344
809
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
immunohistoquímica, 343
marcadores tumorales, 343-344
microscopía electronica, 343
microscopía óptica, 342
pruebas de imagen, 342
generalidades, 347
presentación, 341-342
tratamiento y pronóstico, 344-346
Cáncer de ovario, 224-229
carcinoma tubárico, 229
células germinales, 229
cribado, 429-430
epitelial, 224-228
tumores del estroma, 229
Cáncer de páncreas, 193-197
direcciones futuras, 196-197
epidemiología, 196
estudio diagnóstico y estadificación, 193
metastásico, 195-196
presentación, 193
tratamiento, 193-196
Cáncer de pene, SIDA, 365
Cáncer de piel
cribado, 430
pacientes con SIDA, 365
Cáncer de próstata, 206-214
complicaciones, 213-214
cirugía, 213
privación hormonal y antiandrógenos, 214
quimioterapia, 214
terapia con bisfosfonato e inhibidor del ligando RANK, 214
cribado, 428-429
estudio diagnóstico y estadificación, 207-209
generalidades, 214
presentación, 206-207
tratamiento, 209-213
enfermedad localizada (T1 to T3 N0 M0), 209-210
enfermedad localmente avanzada (T3 N0), 210-211
enfermedad metastásica, 211-213
810
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
811
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
generalidades, 205
invasión muscular, 203-204
presentación, 189
seguimiento, 205
tratamiento, 190
Cáncer vulvar, 246-248
complicaciones, 246-247
estudio diagnóstico y estadificación, 246
foco actual, 247-248
generalidades, 246
presentación, 246
seguimiento, 247
tratamiento y pronóstico, 246
Cancerización de campo, 125
Cándida, 95-96
Cannabinoides, 417
Capecitabina, 201, 340
Capecitabina/oxaliplatino, régimen, 182
Carboplatino, cálculo de la dosis, 52
Carboplatino/paclitaxel régimen, 166, 227, 235, 326
Carcinógeno, 322
Carcinoma/s
adenoma ex-pleomorfo, 131
basocelular (CBC), 322-323, 332-333
células acinares, 131
células Merkel (CCM), 333-334
células renales (CCR), 97-201
anatomía patológica, 198
enfermedad localizada y localmente avanzada, 198-199
enfermedad metastásica, 199-201
metástasis solitaria, 199
nefrectomía citorreductora, 199
epidemiología, 201
estudio diagnóstico y estadificación, 198
evaluación de masas renales, 198
factores de riesgo, 201
generalidades, 201
presentación, 197-198
tratamiento adyuvante, 190
812
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
813
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
presentación, 341-342
tratamiento y pronóstico, 344-346
paratiroideo, 337-338
definición, 337
diagnóstico, 338
epidemiología, 337
estudio diagnóstico, 338
presentación, 338
tratamiento, 338
poco diferenciado de distribución en la línea media, hombres, 345
quístico adenoide, 131
tímico, 166
tiroideo, 335-337
anaplásico, 336
anatomía patológica, 336
cribado, 430
diagnóstico, 336
diferenciado, 336
epidemiología, 335
estudio diagnóstico, 336
presentación, 336
tratamiento, 336-337
trompa de Falopio, 229
Carcinomatosis leptomeníngea. V. Metástasis leptomeníngea
Carfilzomib, 75-76, 301
Cariotipo, análisis tradicional, 14-15
Cascada metastásica, 8
Castleman, enfermedad multicéntrica en pacientes con SIDA, 365
Categorización, 101
Catéter/es
arteriales, 33-34
implantables, 33
infusión arteria hepática (HAI), 33-34
Portacath, 33
venoso central, 374
Cateterismo, 33-34
venoso central, 33
catéteres Hickman/catéteres Broviac, 33
catéteres implantables, 33
814
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Catumaxomab, 82
CCNU, 109
CDE, régimen, 352
CDKN2A, gen supresor de tumores, 322
Célula/s
avena, 245
citolíticas naturales (NK), 79, 84
dendríticas 79
escamosas atípicas de relevancia indeterminada, 241
Hodgkin y Reed-Sternberg, 250
Hurthle, histopatología, carcinoma tiroideo 335
madre
movilización, 90
sangre periférica
obtención, 90-91
trasplantes, 89-91
presentadoras de antígenos (APC), 79
glandulares atípicas de importancia indeterminada (AGUS), 232
Center to Advance Palliative Care (CAPC), 452
Cetuximab, 61, 122, 123-124, 183, 331
Chemotherapy Risk Assessment for High Age Patients (CRASH), estudio, 369
Child-Pugh, clasificación, 188
CHOP, régimen, 351, 354, 357
Ciclo celular, 7
puntos de control, 7
Ciclofosfamida, 84
Cifoplastia, 418
Cinasa
linfoma anaplásico (ALK), 59
terapia, carcinoma tiroideo, 337
Cirugía
ablativa, modalidades, 29-30
acceso vascular, 33-34
ancianos con cáncer, 367-368
cáncer cabeza y cuello, 121
rescate, 122
carcinoma corticosuprarrenal, 340
carcinoma paratiroideo, 338
carcinoma tiroideo, 336
815
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
estadificación, 23-24
irradiación, 49-50
metástasis y enfermedad recurrente, 28-29
paliativa, 28-29
papel del oncólogo, 22
procedimientos diagnósticos, 22-23
radiocirugía estereotáctica, 112
reconstrucción, 29
torácica videoasistida (VATS), carcinoma broncopulmonar no microcítico, 135
urgencias oncológicas, 30-33
Cisplatino, régimen, 203, 245, 337
carcinoma corticosuprarrenal, 340
CECC metastásico, 123
Cisplatino/5-FU (PF), régimen, 122, 123, 128
Cisplatino/etopósido/bleomicina, régimen, 219, 220
Cisplatino/paclitaxel, régimen, 227, 246
Cistectomía radical, 203
Citaféresis, 406
Citarabina, dosis elevadas (HDAC), 272
Citocinas, 80
Citogenética, 14-17, 268
Citología Papanicolaou (Pap), 240
Citomegalovirus (CMV)
infección, 400-401
trasplante células madre, 90, 96
Citotixicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC), 55
Clasificación, 104
Clonidina, espinal, 418
CMV, régimen, 203
Coagulación en frío, 242
Coalition of Hospice and Palliative Care, 452
Cociente (ratio) terapéutico, 39
Cockcroft, ecuación, 368
Codeína, 414
CODOX-M/IVAC, régimen, 354-355
Colangiocarcinoma, 190-191
epidemiología, 191
estudio diagnóstico y estadificación, 191
presentación, 190
816
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
tratamiento, 191
Colangiopancreatografía
resonancia magnética (CPRM), 189
retrógrada endoscópica (CPRE), 189
Colgajo
dorsal ancho, 150
miocutáneo del recto transversal del abdomen (TRAM), 150
Colinearidad, 103
Colposcopia, 240-241, 246
Complejo principal de histocompatibilidad (MHC), 87-88
Complicaciones autoinmunitarias, 293-294
Compresión medular, 32-33
epidural, 389-390
Condrosarcoma, 318, 321
Confusión, 103
Conizacion con bisturí «frío» (CKC), 242
CONKO-001, 194
Consejero genético, 440
Consejo genético, 440-450
direcciones futuras, 450
evaluación, 440-444
pruebas genéticas, 444, 448-449
seguimiento a largo plazo, 449-450
síndromes de predisposición al cáncer
hereditarios, 444, 445-447
Contaminación bacteriana, 401-402
Conversión génica, 2
Convulsiones, 105
COPE (Creatividad, Optimismo, Planificación e información de Expertos), 454
COPP/ABVD, 253
Coriocarcinoma, 216, 217, 237, 238
Corticoesteroides
aGVHD, 95
sistémicos, 416
tumores SNC, 111
Costa Rica Vaccine Trial, 243
Covariables, elección, 103
Cribado oncológico, 424-430
cervicouterino, 426
817
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
colorrectal, 426-428
mama, 424-426
otros cánceres, 430
ovario, 429-430
personas asintomáticas de riesgo promedio, 425
principios generales, 424
próstata, 428-429
pulmón, 428
testicular, 430
Crioablación, 199
Crioterapia, 29
áreas hipopigmentadas, 362
cáncer de próstata, 210
carcinoma basocelular (CBC), 332
Criterios de valoración, 98-99
Crizotinib 59-60
Cromatina, modificadores, 9
CTLA-4 (antígeno linfocítico T citotóxico 4), 77-78, 80-81
Cuello uterino
adenocarcinoma, 245
cáncer, pacientes con SIDA, 365
lesiones preinvasivas, 240-243
Cuidados paliativos, 452-457
centro de cuidados paliativos, 456-457
definición, 452
domiciliarios, 454-455
evolución, 452-453
fundamentos, 453
historia, 452-453
integración en la práctica oncológica, 456
primarios y especiales, 456
principios, 453
Cushing, enfermedad, 340
C-VAD (ciclofosfamida, vincristina, daunorrubicina y dexametasona), 302
CVD (ciclofosfamida, vincristina y dacarbazina), carcinoma corticosuprarrenal, 340
CXCL12, 90
CXCR4, 90
818
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
819
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
820
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
E
E6, gen, 5
E7, gen, 5
Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), estudio clínico, 170, 325
Ecografía hepática, 188, 191
Ecuación lineal-cuadrática, 38
Edema inducido por el tumor, 107
Edmonton Symptom Assessment System (ESAS), 455
Efectos secundarios hematológicos, quimioterapia, 368
Electroporación irreversible, 30
Embolización química transhepática (TACE), 191
ENABLE, modelo, 454
Endometrio, enfermedad premaligna, 230-232
Endoscopia, 336, 342
Enfermedad/es
depósito cadenas ligeras (EDCL), 308
depósito cadenas pesadas (EDCP), 308
inflamatoria intestinal, 186
injerto contra huésped (GVHD), 91
aguda (aGVHD), 94-95
asociada a transfusión, 399-400
crónica (cGVHD), 90, 91, 97-98
profilaxis, 94-95
inmunoproliferativa intestino delgado (IPSID), 308
locorregional recurrente
cáncer cabeza y cuello, 123
cirugía, 28-29
resección, 28
premaligna del endometrio, 230-232
complicaciones, 232
estudio diagnóstico y estadificación, 231
foco actual, 232
generalidades, 230
821
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
presentación, 231
seguimiento, 232
tratamiento y pronóstico, 231-232
recurrente, 28-29, 228-229
tras tratamiento inicial, 221-223
redidiva, 96
residual minima (ERM), 280
sensibilidad hormonal, 211-212
subclínica, 37-38
trofoblástica gestacional (ETG), 237-239
estudio diagnóstico y estadificación, 238
foco actual, 239
generalidades, 237
presentación, 237-238
seguimiento, 239
tratamiento y pronóstico, 238-239
venooclusiva (EVO) hepática, 96
Enterocolitis neutropénica (tiflitis), 31, 279
Enzalutamida, 212, 213
EP, régimen, 219, 220
Ependimoma, 110
Episodios trombóticos arteriales, 185
EPOCH, régimen, ajuste de dosis, 352
EPOCH-R, régimen, 261, 263
EPOCH-RR, régimen, 352
Epstein-Barr virus (VEB), 5, 120, 354
ER-HER2, cáncer de mama, 156
Eritroleucoplasia, 126
Eritropoyetina (EPO), 302, 381-382
endógena (EPO), 381
recombinante (rHuEPO) 381
Erlotinib, 60, 124, 195, 368
Error
aleatorio, 100
sistemático, 100
escBEACOPP, régimen, 253-254
ESHAP, régimen, 263
Esofagogastroduodenoscopia (EGD), 172, 175
Estadificación, 23
822
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
American Joint Committee on Cancer (AJCC), 172, 175, 188, 217, 313, 319, 323
Ann Arbor, sistema para el linfoma de Hodgkin, 251, 351
biopsia de ganglio centinela, 24-25
enfermedad recurrente tras tratamiento inicial, 221
FIGO
cáncer cervicouterino, 243, 244
cáncer endometrial, 233, 236
cáncer ovario, 225, 228
cáncer vaginal, 248
cáncer vulvar, 246
Gleason, puntuación 209
laparoscopia, 24
laparotomía, 24
linfadenectomía, 24
mediastinoscopia, 23-24
sistema TNM (tumor, ganglios, metástasis), 172, 208
Union Internationale Contre Cancer, 188
Estadística «bayesiana», 99
Estesioneuroblastoma, 132
Esteroides, 356
Etopósido/cisplatino, régimen, 219, 220
Etopósido, 340
oral, 363
European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC), 136, 149, 170,
203, 204
European Study of Pancreatic Cancer (ESPAC), 3, 194
Evaluación geriátrica exhaustiva ancianos con cáncer, 366-367
Everolimus, 69-70
Ewing, sarcoma, 318
Exploración
clínica mamaria (ECM) 424
pélvica, 240
F
FAB, 268
Factor/es
crecimiento
autocrino, 8
derivado de plaquetas (PDGF), 8, 382
823
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
824
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fraccionamiento acelerado, 46
Fraccionamiento convencional, 40
Functional Assessment of Cancer Therapy-Lung, 455
G
Gammagrafía 99mTc-sestamibi, carcinoma paratiroideo, 338
Gammapatía monoclonal de significancia indeterminada (MGUS), 304
Gangliocitomas, 116
Gangliogliomas, 116
Gardasil, 243
GC, régimen, 204
G-CSF endógeno, 378
Gefitinib, 124
Gehan y George, fórmula, 52
Gemcitabina, 123, 194-196, 201, 340
Gemcitabina/docetaxel, régimen, 237
Gemtuzumab/ozogamicina, régimen, 273
Gen/es
cuidadores (caretaker), 6
supresores de tumores (antioncogenes), 5-6
vigilantes (gatekeeper), 6
German Hodgkin Study Group, 252
Germinomas, 119
Ginecomastia, 215
Gini, índice, 104
Gleason, puntuación, 209
Glioblastoma multiforme (GBM), 107-108
Gliomas, 107-110
astrocitomas pilocíticos, 109-110
ependimoma, 110
glioblastoma multiforme, 107-108
oligoastrocitomas, mixtos, 108-109
oligodendrogliomas, 108-109
Glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PD), 328
GM-CSF endógeno, 379
Gonadotropina coriónica humana (HCG), 118, 215, 217, 238
Goserelina, 211
Gráfica
celosía, 101
825
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
puntos, 101
Granulocitos, 79
Groupe Cooperateur Multidisciplinaire en Oncologie (GERCOR), 195
Gynecology Oncology Group (GOG), 226, 227, 228, 232, 234, 235, 239
H
Health Care Finance Administration, 452
Hematíes, 394-395
lavados 404
Hematuria, 198, 202
Hemoderivados, leucorreducción, 404-405
indicaciones, 398
Hemodiálisis, 302
Hemorragia, 32
Hemostasia, 246
Hepadnavirus, 5
Heparina, 11, 375
HER2, 62-64
Herb-fármaco, interacciones, 437-438
Herpes zóster, 421
Herpesvirus, 5
asociado a sarcoma de Kaposi, 5
humano 8 (VHH-8), 5, 364
Hibridación
genómica comparada (CGH), 16, 323
in situ con fluorescencia (FISH) 93, 323
interfase, 15-16
metafase, 16
multiplex 16
in situ tisular, 17
Hidrocarburos aromáticos policíclicos, 1
Hidrocodona, 414
Hidromorfona, 413
Hipercalcemia, 383-386
Hiper-CVAD, régimen, 354
Hiperfraccionamiento, 46
Hiperparatiroidismo, 335
Hiperplasia, 230-231, 241
atípica, 232
826
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
I
Ibritumomab tiuxetán, 74
Ibrutinib, 71
ICE, régimen, 263
Idelalisib, 261
Ifosfamida, 123, 237
Ifosfamida/MESNA, régimen, 237
Ifosfamida/MESNA/cisplatino, régimen, 237
Imatinib, 57, 284, 288, 368
IMCgp100, 82
I-Metayodobencilguanidina (MIBG), gammagrafía, 339, 340
827
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Imiquimod, 249
Immunohistoquímica, 343
IMPACT B2 Study, 181
Imputación, 99
IMRT rotacional corte a corte, 47
Independiente, 100
Inducción antigénica crónica, 354
Inestabilidad microsatélites, 443, 444
Infecciones oportunistas, profilaxis, 349
Infusión linfocitos de donante (DLI), 83, 94, 96
Inhibidor/es
apoptosis (IAP), 7
recaptación selectiva de serotonina (IRSS), 325
tirosina-cinasa, 54-55
Injerto prendido, 93
Inmunoterapia oncológica, 79-85
criterios de respuesta realacinada con la inmunidad, 85
definición, 79
modalidades terapéuticas, 80-85
sistema inmunitario, 79-80
Inserciones, 2
Insuficiencia renal, ajustes de dosis, 368
Interacción, 103
Interferón
alfa 2a, 80
alfa 2b, 80, 325
alfa n3, 80
alfa, 80, 362-363
beta, 80
gamma, 80
tipo 1, 79
α2b pegilado, 325
Interleucina
12 (IL-12), 79, 80
15 (IL-15), 80, 84
1β (IL-1β), 79
2 (IL-2), 80, 83
21 (IL-21), 80
7 (IL-7), 80, 84
828
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
J
Japanese Gynecologic Oncology Group (JGOG), 227
K
Keyes, biopsia en sacabocados, 246
KIT, mutaciones, 330
Klatskin, tumores, 191
Klinefelter (XXY), síndrome, 118
L
Labio y cavidad oral, cáncer, 125-126
pacientes con SIDA 365
Lactatodeshidrogenasa (LDH), 215, 217, 324
Lactógeno placentario humano (HPL), 237
Laparoscopia
cirugía, 28
estadificación, 24
Lapatinib, 62
829
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
830
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
citogenética, 270
linfocítica aguda, 275-277
mielógena aguda, 270-273
promielocítica aguda, 273-275
células plasmáticas, 304
crónicas 282-297. V. también tipos específicos
aguda (LLA) factores de crecimiento mieloides, 380
linfocítica aguda (LLA), 56, 275-277
presentación, 266-267
linfocítica crónica (LLC), 289-297
complicaciones, 293-294
epidemiología, 289
estadificación y pronóstico, 291-293
patogenia, 289-290
diagnóstico, 290-291
tratamiento inicio, 294-297
mielógena acelerada, 288-289
mielógena aguda (LMA), 266, 269, 380
mielógena crónica (LMC), 55, 283-289
epidemiología, 283
evolución natural, 283-284
fase blástica acelerada, 288-289
manifestaciones clínicas y datos de laboratorio, 283
patogenia, 283
tratamiento inhibidores de tirosina-cinasa
bosutinib, 285-286
dasatinib, 285
duración, 287
estudio inicial, 286-287
imatinib, 284
nilotinib, 285
ponatinib, 286
quimioterapia, 287
tratamiento trasplante alogénico de médula ósea 287-288
pacientes con SIDA, 365
promielocítica aguda (LPA), 267
coagulopatía asociada, 273
Leucoplasia, 126
Leucostasis, 266, 390-391
831
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
832
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
833
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
M
M2 (vincristina, carmustina, ciclofosfamida y melfalán), 302
Macrófagos, 79
Macroglobulinemia de Waldenström, 306-307
MAID, régimen, 316
Marcadores tumorales, 343-344
Masa intracraneal, 105-107
evaluación, 105
presentación, 105
tratamiento, 105, 107
Masaoka, sistema de estadificación del timoma, 165
Masas tras quimioterapia, 221
Mastocitos, 79
Mataloproteinasas, inhibidores tisulares de (TIMP), 8
M-BACOD, régimen, 351
MDRD, ecuación, 368
Mediastinoscopia
cáncer no microcítico de pulmón, 134-135
estadificación, 23-24
Medicaid, 456
Medicare Hospice Benefit (MHB), 452, 456, 457
Medicare, 456
Medicare-Certified Agency (MCA), 456
Medicina transfusional, 394-406
aféresis, 405-406
hematíes, 394-395
Medidas información, 103
Medroxiprogesterona, 232
Médula ósea
aspiración y biopsias, 351
fuente de HSC en trasplante, 90
trasplante, 380
Meduloblastoma, 116
MEK, inhibidores, 325, 329
Melanoma/s
cutáneos primarios, 322-324
biopsia, 322-323
dilemas diagnósticos, 323-324
exploración física, 322
834
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
835
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
836
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Morfina, 413
MOSAIC, estudio, 181
Mosteller, fórmula, 52
Motilidad celular, 8
MP (melfalán y prednisona), 301
MPR (melfalán, prednisona y lenalidomida), 301
MPT (melfalán, prednisona y talidomida), 301
mTOR, 69-71
Mucositis, 368, 419
Muestra, 99
aleatoria, 99, 103
tamaño, 99
efectivo, 100
Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial-1 (MSLT-1), 324
Muscular propia, 202
Mutación/es «pasajeras (passenger)» y «conductoras (driver)», 9
M-VAC, régimen, 204
N
Nab-paclitaxel, régimen, 196
Narcóticos, 120
National Comprehensive Cancer Network, 194
National Consensus Project for Quality Palliative Care, 452, 453, 455
National Hospice Organization, 452
National Institutes of Health (NIH), 238
National Marrow Donor Program (NMDP), 89
National Palliative Care Research Center (NPCRC), 452
National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP), 149
Nefrectomía
citorreductora, 199
radical, 198, 199
Neoplasia/s
cervicouterina, 240-246
lesiones preinvasivas cervicouterinas, 240-243
837
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
838
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Neuropatía
periférica inducida por quimioterapia (CIPN), 420-421
radiación, 421
afebril, 380
Neutropenia, 350
febril, 380
Nicotina, terapia de sustitución, 459-461
NIH, sistema de puntuación, 97
Nilotinib, régimen, 58, 285
Nilutamid, 211
Nitrógeno, metabolismo, 434
Nivel de significancia, 102
Nivolumab, régimen, 81, 200
NSABP-07, estudio clínico, 182
NTG metastásica de bajo riesgo, 239
Nutrición parenteral total (NPT), 436-437
Nutrientes, suplementos 437
O
Obinutuzumab, régimen, 72
Objetivos, 98
Obstrucción
biliar, 32
intestinal, 31
Obtener cocientes, 101
Ofatumumab, 72
OFF, régimen, 196
Olaparib, régimen, 229
Oligoastrocitomas mixtos, 108-109
Oligodendrogliomas, 108-109
Oncogenes, 6
Oncogénesis molecular, 1-9
ADN alteraciones, 1-3
genes, 5-6
mutaciones, dianas genoma oncológico y medicina personalizada, 9
reguladores epigenéticos, 8-9
vías extracelulares, 7-8
vías intracelulares, 6-7
virus, 4-5
839
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
P
p, valor, 102
Paciente ambulatorio, educación e intervenciones de apoyo, 454
Paclitaxel, régimen, 122, 123, 337, 363
Paclitaxel/doxorrubicina/cisplatino, régimen, 235
Paclitaxel/ifosfamida/cisplatino, régimen, 222
Paget, enfermedad del pezón, 145
840
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
841
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Poliomavirus, 5
células de Merkel, 5, 333
Pomalidomida, régimen, 301
Ponatinib, régimen, 58-59, 286
Prednisona, régimen, 212
Preoperative Assessment of Cancer in the Elderly (PACE), 368
Preparaciones recombinantes (rHuG-CSF), 378
Probabilidad, 99
pruebas, 103
punción, 99
Procarbazina, 109
Procedimiento/s
escisión con asa electroquirúrgica (LEEP), 242
diagnósticos, 22
biopsia abierta, 23
biopsia aguja gruesa, 23
biopsia cutánea en sacabocados, 23
citología por aspiración con aguja fina (FNA), 22
Proctosigmoidoscopia, 359
Propagación de señales, 7
Prostatectomía radical, 207, 209
laparoscópica (PRL), 209
retropúbica, 209
Proteasas, 8
Proteasoma, inhibición, 75-76
Proteínas
redirigidas de doble afinidad (DART), 82
relacionada con mesotelina sérica (SMRP), 168
Proteómica, 21
Protooncogenes, 6
Prueba/s
bilateral o de dos colas, 102
genéticas, sueceptibilidad oncológica, 444, 448-449
múltiples efectos 102
una cola, 102
Pseudoprogresión, 108
PT, régimen, 235
Punción lumbar 351
Punción transesofágica (PTE), 124
842
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Q
Quality Assurance Committee, 50-51
QUantitative Analysis of Normal Tissue Effects in the Clinic (QUANTEC), 40
QUASAR, estudio, 181
Queratosis actínica, 331
Quimiorradioterapia (QRT), 121
cáncer de cabeza y cuello, 121-123
concomitante 381
neoadyuvante, 247
Quimioterapia, 195, 213, 234
adyuvante, 50
sarcoma óseo, 203-204, 320
sarcoma tejidos blandos, 314
seminoma testicular, 219
ajuste de dosis, 463-468
insuficiencia hepática, 466-468
insuficiencia renal, 464-465
ancianos con cáncer, 367-368
cáncer cabeza y cuello 121-123, 124-125
cáncer cervicouterino, 245
cáncer de próstata metastásico, 212
cáncer endometrial, 234
carcinoma tímico, 170
citotóxica, 189
cálculo de dosis 51-53
amputados, 52
ancianos, 53
disfunción hepática, 53
disfunción renal, 53
fórmulas, 52
manipulación, 52
pacientes obesos, 52-53
cáncer endometrial, 234, 236
consideraciones especiales, 1-53
efectos secundarios en ancianos, predicción, 368-369
enfermedad trofoblástica gestacional, 239
843
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
R
Rabdomiosarcoma/s, 249, 312
embrionario, 217
Radiación
efectos secundarios agudos, 124
ionizante, 2
ultravioleta (UV), 1-2
Radiocirugía estereotáctica, 48, 112
Radiografía tórax, 134, 221
Radioinmunoconjugados, 74-75
Radioisótopos, 420
Radioterapia (RT), 193, 210, 245
adyuvante sarcoma tejidos blandos, 314, 315
ancianos con cáncer, 368
cáncer no microcítico de pulmón, 135-136
cáncer testicular, 219
carcinoma tímico, 168
carcinoma corticosuprarrenal, 340-341
conformada tridimensional (3D-CRT), 36, 47-48
estereotáctica, 46, 48-49, 189
externa, 204, 210, 337, 420
ganglios afectados, 252
guiada por imagen (IGRT), 46, 48-49
holocraneal (todo el cerebro), 111, 262, 356
intensidad modulada (IMRT), 36, 47-48, 210
intersticial con implantes (braquiterapia), 210
linfoma primario del sistema nervioso central, 115
metástasis leptomeníngeas, 113
844
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
845
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
846
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
S
Sangre
del cordón umbilical, fuente de HSC en trasplante, 91
oculta en heces, pruebas (FOBT), 186
Sarcoma/s, 235-237, 309-321
abordaje del paciente, 309
angiosarcoma, 312
biología molecular, 309-310
condrosarcoma, 318, 321
direcciones futuras, 321
epidemiología, 309
estroma endometrial, 235
estudio diagnóstico y estadificación, 236
Ewing, 318
tratamiento, 320
extremidades, 310, 312, 314-315
factores de riesgo, 309
foco actual, 237
847
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
generalidades, 235
Kaposi, 311-312, 360-364
asociado al SIDA, 360-364
facial, 360
ganglionar, 361
gastrointestinal, 361
genital, 361
oral, 361
pulmonar, 361
sarcoma tejidos blandos, 311-312
leiomiosarcoma, 235, 311
lingangiosarcomas, 309
liposarcoma, 311
óseo, 317-321
anatomía patológica, 318
condrosarcoma, tratamiento, 321
datos de laboratorio, 318
direcciones futuras, 321
enfermedad metastásica, tratamiento, 320
estadificación, 318
evolución, 317
exploración física, 317
imágenes radiológicas, 317-318
osteosarcoma, tratamiento, 319-320, 321
sarcoma de Ewing, tratamiento, 320
terapia local, principios generales, 318-319
tratamiento, 318-321
pleomorfo indiferenciado. V. Histiocitoma fibroso maligno (HFM)
presentación, 236
rabdomiosarcomas, 249, 312
retroperitoneal, 310, 315
sinovial, 312
tejidos blandos
anamnesis, 310
diagnóstico, 310-312
anatomía patológica, 311-312
estadificación, 312
imágenes radiológicas, 310-311
exploración física, 310
848
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
generalidades, 310
sarcoma de Kaposi, 311-312
terapia dirigida al estadio, enfoque, 312-316
tratamiento y pronóstico, 236-237
viscerales, 310, 315-316
Schistosoma haematobium, 205
Schwanomas, 117-118
vestibulares 117-118
Secuenciación de nueva generación (NGS), 9, 19-20
Seguimiento largo plazo, consejo genético, 449-450
Selumetinib, 330
Seminoma testicular, 216, 218-220
pacientes con SIDA, 365
Serie de entrenamiento, 103
Sesgo, definido, 99
Síndrome/s
ácido retinoico, 274-275
dolor neuropático relacionaco con el tratamiento del tumor, 420-421
dolor posmastectomía, 421
dolor posquirúrgico, 421
dolor postoracotomía, 421
dolor tras disección radical cervical, 421
geriátricos, intervenciones, 369
lisis tumoral (SLT), 267, 279, 386-387
mielodisplásicos, 380
paraneoplásicos, 124, 141
predisposición oncológica hereditarios consejo genético, 444, 445-447
secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), 124, 387-389
toxicidad por opiáceos (STO), 422
vena cava superior (VCS), 32, 140-141, 392-393
Síntesis por encima de la lesión, 4
Sipuleucel-T, 83, 212
Sistema nervioso central (SNC)
directrices terapéuticas cirugía
radiocirugía estereotáctica, 112
directrices terapéuticas
corticoesteroides, 111
quimioterapia, 112
radiación craneal total, 111
849
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
850
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
T
Tabaquismo
abandono
asesoramiento/modificación conducta, 458-459
directrices prácticas, 458
medicamentos de ayuda, 459-461
cáncer pulmonar, 140, 143
cáncer renal, 201
cáncer vejiga, 205
pacientes con cáncer y supervivientes, 461
Tacto rectal, 207
Talidomida, 299, 362
Talimogene laherparepvec (T-VEC), 85
Tamaño muestral eficaz, 100
TAP, régimen, 235
Tapentadol, 415
Taponamiento
cardíaco, 391-392
pericárdico, 32
TAX 324, estudio clínico, 122
Taxanos, 122
Telómeros, metabolismo, 7
Temozolomida, 108, 109
Temsirolimus, 70
Terapia/s
antirretroviral de gran actividad (HAART) 115, 348-349, 357, 362
adyuvante con radiación postoperatoria (POART) cáncer escamoso de cabeza y
cuello, 121
adyuvante radiación postoperatoria y quimioterapia coincidente (POACRT) cáncer
escamoso de cabeza y cuello, 121
basadas en anticuerpos, 80-82
celulares adoptivas, 83-84
complementarias y alternativas, 417
conductistas cognitivas (TCC), 417
física y ocupacional, 417
hormonal, carcinoma tiroideo, 337
851
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
plasma, 402
privación androgénica (ADT), 206, 211
vírica oncolítica, 84-85
Teratomas, 217, 221
The Cancer Genome Project (TCGA), 9
Therapy Oncology Group (RTOG), estudio, 194
Tiflitis (enterocolitis neutropénica), 31, 279
Timoma, 163-166
carcinoma tímico, 166
estudio diagnóstico y estadificación, 163-164
generalidades, 166
Masaoka, sistema de estadificación, 165
terapia dirigida, 166
tratamiento y pronóstico, 165-166
TIP, régimen, 220, 222
Tiroglobulina recombinante, 336
Tiroidectomía
profiláctica, síndrome MEN2A/MEN2B, 335
total, carcinoma tiroideo, 336
Tirosina-cinasa
BCR-ABL inhibición, 56-59, 284
Bruton, inhibidor, 71
inhibidores, 54-55
no receptores, 54
receptores, 54
Tizanidina, 416
TNM (tumor, ganglios, metástasis), sistema de estadificación, 172, 208, 217
Tomografía computarizada (TC)
cáncer cervicouterino, 244
cáncer de próstata, 208
cáncer esofágico, 172
cáncer testicular, 216, 221
carcinoma broncopulmonar no microcítico, 134
carcinoma corticosuprarrenal, 339
carcinoma tiroideo, 336
carcinoma células renales, 198
enfermedad trofoblástica gestacional, 238
linfoma de Hodgkin, 250, 252
melanoma maligno, 324
852
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
853
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento
conservador de la mama (TCM), 149
dolor, 407-423
analgésicos sistémicos, 408-417
adyuvantes, 415-416
antiinflamatorios no esteroideos, 410
no opiáceos, 409-410
opiáceos, 410-415
barreras, 408
dolor intenso, técnicas intervencionistas, 417-418
administración espinal de analgésicos, 417-418
aumento vertebral, 418
bloqueo neural neurolítico, 418-419
neuromodulación por estimulación eléctrica, 418
vertebroplastia y cifoplastia, 418
dolor oncológico resistente, técnicas especiales de tratamiento, 417-419
evaluación exhaustiva del dolor, 407
síndromes de dolor específicos, 419-422
dolor neuropático, invasión tumoral de plexos nerviosos, 420
dolor óseo, 419-420
incumplimiento, 422-423
mucositis, 419
neuralgia postherpética, 421-422
síndrome de toxicidad de opiáceos, 422
síndromes dolor neuropático relacionados con el tratamiento, 420-421
síntomas paciente ingresado, 457
sintomático, metástasis leptomeníngeas, 112
sistémico
ancianos con cáncer, 368
carcinoma corticosuprarrenal, 340
carcinoma paratiroideo, 338
carcinoma tiroideo, 337
transfusional, 394-406
complicaciones, 396-400
consideraciones generales, 395-396
hemoderivados, 404-405
infecciones, 400-402
prácticas para la transfusion de plaquetas, 402-403
refractariedad a las plaquetas, 403-404
854
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soporte en HCT, 93
tratamiento con plasma, 402
Tremelimumab, 81
Trimetoprima-sulfametoxazol, 108
Trióxido de arsénico, 274
Trombocitopenia, 350
Tromboembolia venosa (TEV), 370-377
anticoagulación en pacientes oncológicos a largo plazo, 376
cáncer oculto, 371-372
catéteres venosos centrales, 374
diagnóstico, 373
filtros de vena cava inferior, 375
fisiopatología, 370-371
heparina, 375
prevención en pacientes oncológicos, 372-373
tratamiento trombolítico, 375
Trombopoyetina (TPO), 382
recombinante (rHuTPO), 382
Trombosis venosa profunda (TVP) 206
Trombosis. V. Tromboembolia venosa (TEV)
Tumor/es
células de Leydig, 217
células germinales, 118-119
extragonadales 216, 223
testicular, 215-223
células pequeñas redondas azules, 318
células Sertoli, 217
cerebrales. V. Sistema nervioso central (SNC), tumores
clínicamente palpables 38
embrionarios, 115-116
estroma gastrointestinal (GIST), 312
tratamiento, 315-316
fungoides, 124
microscópico, 38
músculo liso de potencial maligno dudoso (STUMP), 235
nariz y senos paranasales, 132
neuroectodérmicos primitivos supratentoriales (PNET) 115
neuroepiteliales disembrioplásicos, 117
neuronales, 16-117
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U
Union Internationale Contre Cancer (UICC), 188
United Kingdom RAPID, estudio, 252
United Network for Organ Sharing (UNOS), 188
United States Adopted Names (USAN) Council, 55
Urgencias
hematológicas, 390-391
oncológicas, 383-393
cardíacas, 391-393
síndrome vena cava superior, 392-393
taponamiento cardíaco, 391-392
hematológicas, leucostasis, 390-391
intervención quirúrgica, 30-33
compresión medular, 32-33
enterocolitis neutropénica (tiflitis), 31
hemorragia, 32
obstrucción biliar, 32
obstrucción intestinal, 931
perforación intestinal, 30-31
síndrome vena cava superior, 32
taponamiento pericárdico, 32
metabólicas, 383-389
hipercalcemia, 383-386
síndrome de lisis tumoral, 386-387
síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, 387-389
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V
Vacunas profilácticas para el cáncer, 82-83
VAD (vincristina, doxorrubicina y dexametasona), 301
Vaginectomía, 249
Validación cruzada, 104
K veces, 103
Valoración subjetiva global (SGA), 434
Van Nuys, índice pronóstico modificado (VPNI), 148
Vandetanib, 337
Vareniclina, abandono del tabaquismo, 461
Variabilidad biológica, 100
Variables aleatorias, 100
continuas, 100
discretas, 100
VCD (bortezomib, ciclofosfamida y dexametasona), 299
VeIP, régimen, 220, 222
Vemurafenib, 68, 326, 327-328
Ventriculografía isotópica (MUGA), 268
Vertebroplastia, 418
Veterans Administration (VA) Larynx Trial, 128
VHB, antígeno de superficie (HBsAg), 82
VHH-8, 364
ViewRay, sistema, 35
Vigilancia
activa, 210
médica, consejo genético, 449-450
VIH (virus de la inmunodeficiencia humana), 268, 347-365, 400
anemia, evaluación, 349-350
estudios diagnósticos para infección por el VIH, 348
incidencia, 347-348
infecciones oportunistas, profilaxis, 349
leucemia aguda, 268
linfoma de Hodgkin, 250
linfoma no Hodgkiniano, 257, 263
linfoma primario del sistema nervioso central, 114-115
neoplasias malignas asociadas al SIDA, 64-365
neutropenia, evaluación, 50
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W
Women’s Health Initiative, estudio, 145
X
Xerostomía, 124
Y
Yodo radioactivo (RAI), 336-337
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Z
Ziv-aflibercept, 66-67
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Índice
Titlepage 2
Copyright 4
Dedication 6
Prefacio 9
Prefacio a la primera edición 12
Agradecimientos 15
Índice de capítulos 19
1 Biología del cáncer: principios básicos de la oncogénesis
23
molecular
2 Diagnóstico molecular 40
3 Principios y práctica quirúrgica en el tratamiento oncológico 58
4 Principios y práctica de la oncología radioterápica 80
5 Principios del tratamiento oncológico sistémico: quimioterapia
102
con citostáticos
6 Principios del tratamiento oncológico sistémico: tratamiento
107
dirigido contra dianas moleculares
7 Inmunoterapia oncológica 148
8 Principios del trasplante de células hematopoyéticas 160
9 Bioestadística aplicada a la oncología 181
10 Neurooncología 193
11 Cáncer de cabeza y cuello 217
12 Cáncer de pulmón 241
13 Cáncer de mama 260
14 Timoma y mesotelioma 294
15 Cáncer esofágico y gástrico 309
16 Cáncer colorrectal 323
17 Carcinomas hepatobiliares 338
18 Cáncer de páncreas 346
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