Fecha de solicitud:

Coordinación de Becas de la Subsecretaría

de Educación Media Superior

Nombre del plantel: CCT:

Entidad: Subsistema:

Beneficiario en ciclos anteriores: SI NO Grupo: Semestre o módulo actual:

Promedio anterior (En caso de estudiar en el No. de credencial /
Sistema No escolarizado omitir esta pregunta): Matrícula escolar:

¿E

Nombre (s): Apellido paterno:

Apellido materno: CURP: Edad:

Correo electrónico: Correo electrónico alterno:

Teléfono de casa: Teléfono celular:

Número de integrantes en el hogar: Ingreso mensual total del hogar:

nota: en caso de contar con un comprobante que contenga la información de tu domicilio,

debes anexarlo a esta solicitud y omitir responder la sección de domicilio siguiente:

Calle principal: Núm. Ext: Núm. Int.

Colonia: C.P:

Entre la calle: Y la calle: Calle de atrás:

Localidad: Asentamiento:

Entidad: Municipio:

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A continuación selecciona una opción:
1. ¿Quién va a llenar la solicitud de beca?:

Estudiante o solicitante Otro familiar

Padre Personal del plantel
Madre Otro
Tutor
2. ¿El/la estudiante tiene dificultad para ver, aún si utiliza lentes?

Ninguna dificultad Sí, mucha dificultad

Sí, cierta dificultad Imposibilidad de realizar actividades
3. ¿El/la estudiante tiene dificultad para oír, aún con aparato auditivo?
Ninguna dificultad Sí, mucha dificultad
Sí, cierta dificultad Imposibilidad de realizar actividades

4. ¿El/la estudiante tiene dificultad para caminar o subir escalones?

Ninguna dificultad Sí, mucha dificultad
Sí, cierta dificultad Imposibilidad de realizar actividades

5. ¿El/la estudiante tiene dificultad para recordar o concentrarse en la escuela o actividades diarias?
Ninguna dificultad Sí, mucha dificultad
Sí, cierta dificultad Imposibilidad de realizar actividades

6. ¿El/la estudiante tiene dificultad para encargarse de su cuidado personal, por ejemplo, para lavarse o vestirse?

Ninguna dificultad Sí, mucha dificultad

Sí, cierta dificultad Imposibilidad de realizar actividades

7. ¿El/la estudiante tiene dificultad para comunicarse, por ejemplo, para entender o hacerse entender?

Ninguna dificultad Sí, mucha dificultad

Sí, cierta dificultad Imposibilidad de realizar actividades

8. ¿Qué tipo de recursos materiales son necesarios para que el/la estudiante pueda desarrollar sus actividades
escolares? (Seleccione sólo una opción)
Impresora Braille Otros (especifique):
Computadoras adaptadas Ninguna
Libros Braille

9. ¿Con qué tipo de producto de apoyo cuenta el/la estudiante para realizar sus actividades diarias? (Seleccione sólo una opción)

Silla de ruedas Aparatos auditivos

Andadera Otros (especifique):
Muletas Ninguna
Bastón

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A continuación selecciona una opción:
1. Incluyendo al/a la estudiante, ¿cuántas personas habitan en tu vivienda?

1 4 7 10
2 5 8 Más de 10,
3 6 9 especifica cuantos:

2. ¿Cuántos cuartos usan para dormir? (Sin contar pasillos ni baños)

3. ¿De qué material es la mayor parte del piso de tu vivienda?

Cemento o firme
Tierra
Madera, mosaico u otro recubrimiento
Otro
4. ¿De qué material es la mayor parte del techo de tu vivienda?

Lámina Palma o paja

Cartón Teja
Losa de concreto Vigas
Madera Otro (especifique):
Material de desecho

5. ¿De qué material es la mayor parte de las paredes o muros de tu vivienda?

Adobe Madera
Carrizo, bambú o palma Material de desecho
Barro Tabique, ladrillo, block,
Lámina piedra, cantera, cemento o
Cartón concreto Otro (especifique):

6. En tu vivienda tienen:

Agua entubada dentro de tu vivienda Agua de pipa

Agua entubada fuera de tu vivienda pero dentro del terreno Agua de pozo, río, lago, arroyo u otro
Agua entubada de llave pública (o hidrante) Agua captada de lluvia u otro medio
Agua entubada que acarrean de otra vivienda

7. ¿Qué tipo de drenaje o desagüe de aguas sucias tiene tu vivienda?

Fosa séptica Tubería que va a dar a un río, lago o mar

Red pública No tiene drenaje
Tubería que va a dar a barranca o grieta

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8. ¿Cuál es el combustible que más usan para cocinar?

Gas de tanque Carbón

Gas natural o de tubería Electricidad
Leña Otro combustible

9. En tu vivienda, la luz eléctrica la obtienen:

Del servicio público

De panel solar
De una planta particular
No cuenta con luz eléctrica
De otra fuente

10. En el hogar, tienen y sirve:

Tiene y sirve Tiene y no sirve No tiene
Refrigerador

VHS, DVD, Blu Ray

Vehículo (Carro, camioneta o camión)

Teléfono (Fijo)

Horno (Microondas o eléctrico)

Computadora

Estufa/parrilla de gas

Calentador de agua/boiler (Gas o solar)

Internet

Teléfono celular

Aparato de televisión

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 Aparato de televisión digital

Servicio de paga (Antena parabólica, SKY o TV por cable)

1. ¿Eres madre o padre de familia? 2. ¿Tú o tu pareja están esperando un hijo?

Sí No Sí No

3. ¿Perteneces a algún grupo o comunidad indígena?

Sí No

4. ¿Hablas alguna lengua indígena?

Sí No
¿Cuál?:

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5. ¿A qué distancia de tu vivienda (en kilometros), se encuentra tu plantel?

6. ¿Cuánto tiempo (en minutos) tardas en llegar de tu vivienda al plantel donde realizas tus estudios?

7. ¿Cuál es el principal medio de transporte que utilizas para llegar al plantel?

Bicicleta Taxi/Mototaxi
Caminando Automóvil
Motocicleta Animal doméstico
Camión/Autobús/Combi Otro (especifique):

1. E Sí No
n el centro de estudios al que acudes cuentas con:
Puertas y pasillos adecuados

Rampas de acceso

Pasamanos

Estacionamientos preferenciales

Baños adecuados

Ascensores adecuados

Asientos preferenciales

Carteles de información

2. En tu casa cuentas con: Sí No

Puertas y pasillos adecuados

Rampas de acceso

Pasamanos

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 Te informamos que el llenado de la solicitud para las becas media superior, así
como la postulación no garantiza la obtención del beneficio, ya que ésta
dependerá de los procesos de selección establecidos en la convocatoria.
Declaro que todos los datos que he proporcionado en esta solicitud de beca, son
verídicos y pueden ser sujetos a revisión en el momento que así se requiera.

Nombre y firma
Este programa es público, ajeno a cualquier partido político. Queda prohibido el uso para fines distintos a los establecidos en el Programa.